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Prevalncia de Verdadeiras Crises Hipertensivas e Adequao da Conduta Mdica em Pacientes Atendidos em um Pronto-Socorro Geral com Presso Arterial Elevada
Prevalence of True Hypertensive Crises and Appropriateness of the Medical Management in Patients with High Blood Pressure Seen in a General Emergency Room Francisco das Chagas Monteiro Jnior, Fernando Antnio Costa Anunciao, Natalino Salgado Filho, Genise Mayara Alves da Silva, Jos Bonifcio Barbosa, Pedro Antnio Muniz Ferreira, Joyce Lages, Natlia Ribeiro Mandarino, Wellington Santana da Silva Jnior, Carolina Cipriano Monteiro
Universidade Federal do Maranho, So Lus, MA - Brasil

Fundamento: Presso arterial elevada motivo freqente de procura por pronto-socorro, sendo possvel que muitos pacientes recebam erroneamente um diagnstico de crise hipertensiva e, conseqentemente, um tratamento inapropriado. Objetivo: Analisar os casos de pacientes com presso arterial elevada atendidos em um pronto-socorro geral, quanto ao preenchimento de critrios para o diagnstico de crise hipertensiva e a adequao da conduta mdica. Mtodos: Dos 1.012 pacientes atendidos consecutivamente em um pronto-socorro geral privado de referncia, em So Lus, Maranho, entre agosto e novembro de 2003, 198 (19,56%) tiveram como diagnstico principal do atendimento presso arterial elevada. Destes, de apenas 169 pacientes foi possvel obter informao adequada nos boletins de atendimento, sendo 54,4% do sexo feminino, com mdia de idade de 53,3 15,2 anos. Coletaram-se dados referentes aos pacientes e aos mdicos atendentes, a fim de classificar cada caso como urgncia, emergncia ou pseudocrise hipertensiva, e a conduta mdica como adequada ou inadequada. Procurou-se ainda identificar os fatores associados conduta e ao uso de medicao anti-hipertensiva. Resultados: Em apenas 27 pacientes (16%) houve critrios para caracterizao de uma crise hipertensiva, sendo todos estes classificados como urgncias. A conduta mdica foi considerada adequada em 72 casos (42,6%), no sofrendo influncia da especialidade (p = 0,5) nem da experincia do mdico (p = 0,9). Nveis tensionais, e no a presena ou ausncia de sintomas, foram preditivos do uso de medicao anti-hipertensiva (p < 0,001). Concluso: Na populao analisada, menos de 1/5 dos pacientes atendidos em um pronto-socorro com suposta crise hipertensiva apresentou critrios definidos para tal diagnstico. A conduta mdica foi considerada adequada em menos da metade dos atendimentos. (Arq Bras Cardiol 2008; 90(4): 269-273) Palavras-chave: Crise hipertensiva, diagnstico, prevalncia, conduta mdica.

Resumo

Summary

Background: High blood pressure is a common reason for patients to seek an emergency room, and many of them may possibly be wrongly diagnosed with hypertensive crisis and, consequently, be inappropriately treated. Objective: To analyze the cases of patients seen in a general emergency room because of high blood pressure as for meeting the criteria for the diagnosis of hypertensive crisis and the appropriateness of medical management. Methods: Of the 1012 patients consecutively seen in a private referral general emergency room in the city of So Lus, State of Maranho, between August and November 2003, 198 (19.56%) had a main diagnosis of high blood pressure in that visit. Of these, proper information could only be obtained from the patient charts of 169 patients; 54.4% of them were females with a mean age of 53.3 15.2 years. Data regarding patients and the attendant physicians were collected, and each case was classified as an urgency, emergency or pseudohypertensive crisis; the medical management was classified as appropriate or inappropriate. We also sought to identify the factors associated with the medical management and with the use of antihypertensive medication. Results: Criteria for the characterization of a hypertensive crisis were present in only 27 patients (16%), and all were classified as urgencies. Medical management was considered appropriate in 72 cases (42.6%), and was neither influenced by specialty (p=0.5) nor by the physicians experience (p=0.9). Blood pressure levels, but not the presence or absence of symptoms, were predictive of the use of antihypertensive medication (p<0.001). Conclusion: In the population analyzed, less than one fifth of the patients seen in an emergency room with a presumed hypertensive crisis met defined criteria for this diagnosis. Medical management was considered appropriate in less than half of the occurrences. (Arq Bras Cardiol 2008; 90(4): 247-251) Key words: Hypertensive crisis, diagnosis, prevalence, medical management Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Francisco das Chagas Monteiro Jnior Rua Santa Luzia, 27 Qd.17, Calhau, 65.067-460, So Lus, MA - Brasil E-mail: francchagas@cardiol.br Artigo recebido em 02/07/07; revisado recebido em 19/08/07; aceito em 09/10/07.

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Introduo
A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma doena altamente prevalente que atinge de 15% a 20% da populao adulta, sendo considerada um dos mais importantes fatores de risco cardiovascular. Apesar dos notveis avanos que tm ocorrido nas ltimas dcadas no que tange ao seu tratamento, os ndices de controle adequado da HAS ainda so muitos baixos em vrios pases, inclusive no Brasil, sendo comum a procura por servios de pronto-atendimento motivada por presso arterial elevada, decorrente, em geral, de um controle ambulatorial inadequado, no necessariamente configurando uma crise hipertensiva1-3. Por crise hipertensiva entende-se uma elevao aguda e sintomtica da presso arterial, o que torna necessria a reduo imediata desta para evitar danos agudos em rgos-alvo e morte4. Apesar de teoricamente simples, a abordagem das crises hipertensivas na prtica diria tem sido objeto de muitas controvrsias, relacionadas principalmente ao diagnstico correto, definio de emergncia e urgncia, bem como escolha da teraputica adequada e sua aplicao correta nas diferentes situaes em que ocorrem. Tal fato assume maior importncia quando se considera que o diagnstico correto e o tratamento adequado previnem as graves complicaes decorrentes dessa situao mdica. No entanto, tem-se verificado que muitas vezes as recomendaes dos organismos internacionais no tm sido efetivamente empregadas na prtica clnica. Alm disso, so escassas as informaes disponveis em nosso meio relativas prevalncia e s condies de atendimento da crise hipertensiva5. comum em muitos servios de sade a inexistncia de padronizao do diagnstico e tratamento da crise hipertensiva. Tal situao agravada pela omisso freqente do diagnstico quando ocorre outra situao clnica concomitante, o que dificulta uma estimativa real da prevalncia de crise hipertensiva. Em situaes caracterizadas como pseudocrises hipertensivas, o uso de medicamentos e a reduo intempestiva da presso arterial podem acarretar danos ao paciente5. Diante da magnitude das variveis clnico-epidemiolgicas envolvidas no manejo da hipertenso e principalmente da crise hipertensiva, considerou-se oportuna a realizao desta pesquisa, no intuito de conhecer a real prevalncia do problema em nosso meio e como os mdicos esto lidando com essa situao clnica. Foram coletados dados constantes nos boletins de atendimento referentes aos pacientes e conduta mdica, a fim de classificar cada caso como urgncia, emergncia ou pseudocrise hipertensiva, e a conduta mdica como adequada ou inadequada. As informaes anotadas nos boletins de atendimento e a prescrio de medicamentos ficaram inteiramente a cargo dos mdicos plantonistas do servio, os quais no tinham conhecimento da pesquisa em andamento. Os dados foram coletados durante todos os turnos de funcionamento do referido pronto-socorro. As informaes referentes aos mdicos atendentes (especialidade e tempo de formao) foram obtidas com o servio de recursos humanos da instituio-sede da pesquisa. Analisaram-se as seguintes variveis: sexo, idade, classificao do caso (urgncia/emergncia/no-crise hipertensiva), nveis de presso arterial (PA) admisso, presena de sintomas, conduta mdica (adequada/ inadequada), especialidade do mdico atendente (cardiologista/no-cardiologista), tempo de formao do mesmo (menor que 10 anos/maior ou igual a 10 anos) e uso de medicao anti-hipertensiva. Conforme os nveis tensionais, a hipertenso foi classificada como: leve ou estgio I (presso arterial 140 x 90 e < 160 x 100 mmHg), moderada ou estgio II (presso arterial 160 x 100 e < 180 x 110 mmHg) e grave ou estgio III (presso arterial 180 x 110 mmHg). A crise hipertensiva foi definida, segundo critrio de Mesquita6, como a elevao acentuada (em geral, igual ou maior que 180 x 110 mmHg) e sintomtica da presso arterial, sendo classificada como emergncia se houvesse evidncia de risco iminente de morte ou perda de funo orgnica, e como urgncia se no fossem caracterizados esses riscos. A conduta mdica foi considerada adequada quando o mdico prescreveu medicao anti-hipertensiva ante as crises hipertensivas (sendo via oral/sublingual para as urgncias e parenteral para as emergncias) e deixou de prescrev-la na ausncia de critrios para caracterizao de uma verdadeira crise hipertensiva. Os dados coletados foram submetidos anlise estatstica por meio do programa Stata verso 6.0, utilizou-se o teste quiquadrado para comparao de propores, e foi considerado significativo um p <0,05. Representaram-se as variveis categricas por freqncia absoluta (n) e relativa (%), e as variveis contnuas foram expressas como mdia e desvio padro.

Resultados
Dos 1.012 pacientes atendidos no servio, durante o perodo do estudo, 198 (19,5%) apresentam como queixa principal presso arterial elevada. Destes, 169 preencheram os critrios para incluso na pesquisa (o que corresponde a uma perda de 14,65% do total), constituindo a amostra objeto deste estudo. A mdia de idade foi de 53,3 +/- 15,2 anos, e 92 pacientes (54%) eram pertencentes ao sexo feminino. As queixas mais freqentemente atribudas PA alta foram cefalia (54,4%), tonturas (22,4%) e precordialgia (28,4%). Outros sintomas, como nervosismo, nuseas, vista turva, mal-estar e dores no corpo, foram referidos em menores porcentagens, totalizando 35,5% dos casos. Em apenas 27 pacientes (16%), foram constatados critrios para caracterizao efetiva de uma crise hipertensiva, sendo

Mtodos
Trata-se de um estudo transversal, descritivo e analtico que inclui pacientes adultos (idade 18 anos), de ambos os sexos, atendidos consecutivamente em um pronto-socorro geral privado de referncia, em So Lus, Maranho, entre agosto e novembro de 2003, cujo diagnstico principal do atendimento foi hipertenso arterial ou uma de suas complicaes agudas (edema agudo de pulmo, disseco artica, acidente vascular cerebral etc.). Excluram-se do estudo pacientes cujos boletins de atendimento no continham os dados clnicos mnimos que permitissem a classificao do caso e a anlise da conduta mdica.

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todos estes classificados como urgncias hipertensivas. A PA sistlica mdia de apresentao foi de 160,2 +/- 24 mmHg, enquanto a PA diastlica mdia foi de 97,9 +/- 13,9 mmHg. Apenas 59 pacientes (34,9%) apresentaram PA maior ou igual a 180 x 110 mmHg. A tabela 1 apresenta a freqncia com que os pacientes se apresentaram em cada faixa de PA (sistlica e diastlica). Os medicamentos mais utilizados no atendimento inicial foram o captopril, por via sublingual (em 112 pacientes), e a nifedipina, tambm por via sublingual (em 24 pacientes) (Grfico 1). O estudo demonstrou tambm que o uso de medicao anti-hipertensiva correlacionou-se com os nveis tensionais (p< 0,001) (Grfico 2), mas no com a presena ou ausncia de sintomas (p = 0,72) (Grfico 3).

Tabela 1 - Distribuio dos pacientes de acordo com as faixas de nveis de PA admisso.

Faixas de nveis de PA (mmHg) PA sistlica 130-139 140-159 160-179 180 PA diastlica 85-89 90-99 100-109 110 31 22 60 56 18,3% 13,0% 35,5% 33,1% 27 22 61 59 15,9% 13,0% 36,1% 34,9% N de pacientes Freqncia

Discusso
A queixa de presso arterial elevada como motivo de procura por atendimento de urgncia neste estudo foi relativamente freqente, correspondendo a quase 20% de todos os atendimentos mdicos, o que corrobora os achados de outros autores5,7,8. Os resultados desta pesquisa, assim como os de Nobre e cols.8, tambm demonstram uma freqncia relativamente alta com que pacientes que chegam a um servio de pronto-socorro so, inapropriadamente, diagnosticados como apresentando crise hipertensiva. Neste estudo, apenas uma minoria dos pacientes (16%) preenchia critrios para um diagnstico de verdadeira crise hipertensiva, no tendo sido registrado um nico caso de emergncia hipertensiva. Convm enfatizar, no entanto, que quase 15% dos pacientes inicialmente elegveis para o estudo foram excludos por causa da documentao inadequada nos boletins de atendimento. A conduta mdica foi considerada inadequada em mais da metade dos atendimentos, principalmente em decorrncia do uso inapropriado de medicamentos, ou seja, em pacientes que no apresentavam critrios para o diagnstico de crise hipertensiva, achado semelhante ao de Gus e cols.9. Chama a ateno que, apesar de o tratamento para reduzir rapidamente a presso arterial ter sido efetuado nos valores mais elevados de PA, houve ainda uma menor parcela de casos de aumento leve ou mesmo de PA dentro dos limites da normalidade, os quais foram tratados com medicao anti-hipertensiva. Esses dados podem decorrer da falta de padronizao do atendimento ao paciente com presso arterial elevada, bem como da no-adeso dos mdicos a ela. Esse fato preocupante, uma vez que evidncias recentes sugerem que o aumento isolado da PA, na ausncia de sintomas, raramente requer terapia especfica de emergncia9, e, o que mais grave, a reduo intempestiva da PA por meio do uso de medicamentos em pacientes com PA elevada mas sem crise hipertensiva pode ser danosa, acarretando queda da perfuso e, eventualmente, leso de rgos-alvo. No estudo de Almeida10, por exemplo, verificou-se que a reduo da PA, durante 45 minutos, de nveis severamente aumentados para valores em torno de 140 x 90 mmHg determinou queda de 44,7 +/- 6,8% da funo renal, o que no ocorreu quando a PA foi reduzida para os mesmos nveis em hipertensos moderados, demonstrando o grau de desajuste da auto-regulao renal em hipertensos severos. Outra conseqncia indesejvel do diagnstico incorreto da crise hipertensiva e do uso abusivo de medicamentos a sobrecarga dos servios de pronto-socorro e os gastos desnecessrios, como frisam Nobre e cols.8 .

Quanto conduta mdica, ela foi considerada adequada em apenas 71 casos (42%). No houve correlao entre a conduta mdica (adequada/ inadequada) e a especialidade (cardiologista/ no-cardiologista) (tab. 2).

Tabela 2 - Relao entre a especialidade do mdico atendente e a adequao da conduta.

Especialidade Cardiologista No-cardiologista p - 0,5 Conduta adequada (n de pacientes) 39 (23,0%) 32 (18,9%) Conduta inadequada (n de pacientes) 49 (28,9%) 49 (29%)

A conduta tambm no demonstrou correlao com o tempo de formao do mdico atendente (tab. 3).

Tabela 3 - Relao entre o tempo de formao do mdico atendente e a adequao da conduta.

Tempo de formao < 10 anos 10 anos p - 0,99 Conduta adequada (n de pacientes) 24 (14,2%) 46 (27,2%) Conduta inadequada (n de pacientes) 34 (20,1%) 65 (38,4%)

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Grco 1 - Frmacos utilizados no atendimento inicial na unidade de emergncia.

Grco 2 - Freqncia do uso de medicao anti-hipertensiva, de acordo com o nvel da presso arterial apresentado durante a consulta.

ao longo de horas, e o das urgncias, com drogas por via oral, com o propsito de controle da PA ao longo de 24 horas2. Apesar da falta de embasamento cientfico, por motivos circunstanciais, comum em nosso meio o uso de medicamentos por via sublingual, principalmente o captopril e a nifedipina, dando-se preferncia ao primeiro por causa de sua ao mais gradual 5,11. Apesar de sua comprovada eficcia em reduzir a PA12,13, a nifedipina de curta ao tem sofrido severas crticas em relao ao seu emprego no tratamento das crises hipertensivas, em razo da imprevisibilidade da rapidez e da intensidade da reduo da PA promovida por ela, o que pode acarretar isquemia de rgos nobres. De fato, a droga tem sido apontada como causa de complicaes graves e mortes, especialmente em idosos e coronariopatas14-16, sendo atualmente proscrita para uso em crise hipertensiva, conforme diretrizes vigentes5. Apesar dessas evidncias, observou-se, neste trabalho, ainda o uso da nifedipina em muitos pacientes, e, o que mais preocupante, muitas vezes na ausncia de critrios para definio de crise hipertensiva. Os dados aqui apresentados demonstram o despreparo dos mdicos no manuseio de pacientes atendidos com PA elevada, no contexto de uma unidade de emergncia. Alm disso, a conduta mdica (adequada vs. inadequada) no foi influenciada pela especialidade (cardiologistas vs. no-cardiologistas) nem pela experincia do profissional. Um outro achado interessante foi que a anlise de fatores preditivos do uso de medicao anti-hipertensiva revelou que os nveis tensionais, e no a presena ou ausncia de sintomas, que influenciaram a deciso de usar ou no uma droga hipotensora. Pelo exposto, tornam-se necessrias a instituio e a ampla divulgao de diretrizes especficas para o manuseio das crises hipertensivas, adaptadas s peculiaridades dos servios de emergncia em nosso pas, de forma a proporcionar um atendimento de melhor qualidade, evitando-se, assim, complicaes e custos desnecessrios. Potencial Conflito de Interesses Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.

Grco 3 - Freqncia do uso de medicao anti-hipertensiva, de acordo com a presena ou ausncia de sintomas.

O uso de medicamentos para controle da PA em pacientes com diagnstico de crise hipertensiva tem sido motivo de debates e controvrsias. Em geral, aceita-se que o tratamento das emergncias deva ser feito com drogas por via parenteral, com o objetivo de reduzir a PA

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Fontes de Financiamento O presente estudo no teve fontes de financiamento externas. Vinculao Acadmica No h vinculao deste estudo a programas de psgraduao.

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