Laporan Kelompok 2 Problem Solving (PS)

Appendicitis & Peritonitis

Krisna Widya B Saifullah Alfaruqi Kartika Puspa A.P Kadek Nova P.D

115070200131011 115070200131012 115070200131013 115070201131001

Dwi Setyo Purnomo Laili Rohmawati Ifmi Nurul Hidayah Masita Widiyani

115070201131003 115070201131004 115070201131005 115070201131006

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2014

Kasus Apendisitis & Peritonitis: Skenario 1: Tn. Iko, usia 55 tahun, BB 55 kg, TB 175 cm mempunyai riwayat nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang menyebar di sekitar umbilicus, disertai mual dan muntah. Keluhan tersebut diobati sendiri oleh Tn. Iko selama 1 tahun dan gejala mulai menghilang, tetapi kadang-kadang kambuh. Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan utama nyeri perut disebelah kanan bawah selama 2 minggu, diobati sendiri tidak sembuh-sembuh, demam, perut kembung, mual muntah, abdomen yang tegang dan kaku, nyeri tekan lepas. Hasil pemeriksaan didapatkan data: skala nyeri 8, suhu 38.50C, TD 100/70 mmHg, RR 25x/m, Nadi 110x/m, leukosit 30.000/dl; Hb 10.9 mg/dl. Klien direncanakan untuk pembedahan sehingga perlu persiapan. Hasil USG abdomen menunjukkan adanya pelebaran diameter.

Skenario 2: Setelah dilakukan tindakan pembedahan (2 jam setelah operasi), didapatkan data: TD 120/80, Nadi 90x/m, RR 20x/m, pasien sadar. Saat ini pasien terpasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa udara. Klien mengeluh nyeri pada area operasi, klien batuk-batuk disertai mengedan. Pada hari ke 3 post operasi didapatkan kondisi balutan luka operasi merembes, warna merah, lalu dilakukan penggantian balutan dan didapatkan data gambaran luka sebagai berikut:

PENGKAJIAN PRE-OPERASI 1. IDENTITAS KLIEN Nama Usia Jenis Kelamin : Tn Iko : 55 tahun : Laki laki

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI Keluhan Utama Lama Keluhan : Nyeri perut disebelah kanan bawah : dari 1 tahun yang lalu

Riwayat kesehatan saat ini

Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan utama nyeri perut disebelah kanan bawah selama 2 minggu, diobati sendiri tidak sembuhsembuh, demam, perut kembung, mual muntah, abdomen yang tegang dan kaku, nyeri tekan lepas. P: Q: nyeri tekan lepas R: nyeri perut di sebelah kanan bawah S: skala 8 T: nyeri dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, riwayat sebelumnya terjadi setahun yang lalu T:

Riwayat kesehatan terdahulu

Tn Iko mempunyai riwayat nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang menyebar di sekitar umbilicus, disertai mual dan muntah.

3. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

 Kesadaran Suhu: 38.5C

: Composmentis

Tanda-tanda Vital : (Tinggi) Nilai normal 36,5 37,5 C Peningkatan suhu tubuh klien dikarenakan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang TD: 100/70 mmHg Nilai normal 120/80mmHg Penurunan tekanan darah pada klien dikarenakan adanya syok septik RR: 25x/menit Nilai normal 16-20x/menit Peningkatan RR merupakan manifestasi dari syok septik Nadi: 110x/menit Nilai normal 60-100x/menit Pada umumnya peningkatan suhu tubuh 1C diikuti peningkatan RR 1015x/menit Adanya syok septik Tinggi Badan : 175 cm Berat Badan : 55 kg BMI = 55/ (1,75)2 = 55 / 3,0625 = 17,95 BMI sangat kurus 17,95 Kategori BMI (kg/m2) Resiko Comorbiditas Rendah (tetapi resiko terhadap Underweight < 18.5 kg/m2 masalah-masalah klinis lain meningkat) Batas Normal 18.5 - 24.9 kg/m2 Rata-rata (Cepat) (Cepat) (Rendah)

Overweight: Pre-obese

> 25 25.0 29.9 kg/m2 30.0 34.9kg/m2 35.0 - 39.9 kg/m2 > 40.0 kg/m2 Meningkat

Obese I

Sedang

Obese II Obese III

Berbahaya Sangat Berbahaya

B. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : perut kembung : Bising usus : perut tegang dan kaku, nyeri tekan lepas : bunyi hiperthympani

4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan lab: Leukosit 30.000/dl (Tinggi)

Nilai normal: 4500-10000 sel/mm Karena adanya infeksi bakteri (eg :E. Coli, Sreptococus atau Pneumococus) leukosit meninggi Hb 10.9 mg/dl (Rendah)

Nilai normal dewasa pria 13.5-18.0 gram/dL, wanita 12-16 gram/dL, wanita hamil 10-15 gram/dL Hemoglobin rendah menunjukkan kekurangan oksigen dalam darah, tubuh mencoba untuk meningkatkan daya kerja jantung. Hal ini menimbulkan gejala seperti jantung berdebar dan nyeri dada. Gejala yang di tampilkan adalah

mudah lelah. Karena sel dalam tubuh tidak mendapatkan pasokan oksigen. Pasien sesak. Dan RR cepat, Nadi Cepat

Hasil pemeriksaan radiologi: USG: hasil pemeriksaan abdomen menunjukkan adanya pelebaran diameter 13 mm

5. Diagnosa Medis: Apendisitis Perforata

PENGKAJIAN POST-OPERASI 1. IDENTITAS Biodata - Nama - Usia / tanggal lahir - Jenis kelamin - Alamat ( lengkap dengan no.telp ) - Suku / bangsa - Status pernikahan - Agama / keyakinan - Pekerjaan / sumber penghasilan - No. medical record - Tanggal masuk - Tanggal pengkajian : Tn. Iko : 55 tahun : Laki-laki : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI - Keluhan utama: Tn. Iko mengeluh nyeri pada area operasi - Lama keluhan: nyeri dirasakan 2 jam setelah operasi - Kualitas keluhan: tidak terkaji - Faktor pencetus: tindakan pembedahan - Faktor pemberat: tidak terkaji - Upaya yang telah dilakukan: tidak terkaji

3. RIWAYAT KESEHATAN - Riwayat Kesehatan Saat Ini Saat ini pasien terpasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa udara. Klien mengeluh nyeri pada area operasi, klien batuk-batuk disertai mengedan. Pada hari ke 3 post operasi didapatkan kondisi balutan luka operasi merembes, warna merah - Riwayat kesehatan Lalu Operasi: Pembedahan (apendiktomi, 3 hari yang lalu)

Penyakit kronis: Apendiksitis dan Peritonitis

- Riwayat kesehatan Keluarga: Tidak terkaji 4. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum :

a. Tingkat kesadaran: Compos Mentis b. TTV: TD: 120/80 mmHg (120/80 mmHg) N: 90 x/menit (60-100 x/menit) RR: 20 x/menit (12-20 x/menit) S: tidak terkaji

c. TB: 175 cm; BB: 55 kg Pengukuran BMI BMI = BB / TB2 (m) = 55 / (1,75)2 = 17,96 kg/m2 (Underweight) Klasifikasi BMI Menurut WHO (1998)

Kategori

BMI (kg/m2)

Resiko Comorbiditas Rendah (tetapi resiko terhadap

Underweight

< 18.5 kg/m2

masalah-masalah klinis lain meningkat)

Batas Normal Overweight: Pre-obese

18.5 - 24.9 kg/m2 > 25 25.0 29.9 kg/m2 30.0 34.9kg/m2 35.0 - 39.9 kg/m2

Rata-rata

Meningkat

Obese I

Sedang

Obese II

Berbahaya

Obese III

> 40.0 kg/m2

Sangat Berbahaya

Abdomen

: terdapat luka bekas operasi, terlihat kondisi balutan

luka operasi merembes, warna merah Kondisi luka

Kondisi luka di kaki Tn. Iko : a. Terdapat luka operasi di bagian perut kanan bawah berwarna merah dengan bagian tengahnya berwarna kuning b. Menurut kedalamannya, luka ini masuk klasifikasi superficial yaitu terbatas pada lapisan epidermis yang terdiri dari empat lapisan terluar kulit dan termasuk derajat pertama c. Berdasarkan pengkajian luka Bates-Jensen, luka klien termasuk luka skor 1 pengkajian luka Bates- Jensen skor 1= terdapat kerusakan jaringan skor 2= terdapat lubang superfisial skor 3= kawah luka yang dalam tanpa terowongan

skor 4= adanya lapisan jaringan bukan nekrosis skor 5= tampak jaringan penyokong tendon dan sendi. 5. Pemeriksaan Diagnostik 6. Pemeriksaan Penunjang 7. Terapi: Dipasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa udara 8. Aldrete Socre: 10 (dapat dipindahkan ke ruang rawat) Activity: 2 Respiration : 2 (batuk mengejan) Circulation: 2 Level of Conscious: 2 (sadar) Color: 2 : tidak terkaji : tidak terkaji

9. Diagnosa Medis: Komplikasi Post Operasi Apendiktomi

Analisa Data Pre-Operasi No 1 DS : Pasien mengatakan Data Etiologi Faktor Resiko Obstruksi pada lumen appendiks Mukus tersumbat Tekanan intralumen appendiks Menghambat aliran limfe mengatakan Edema, ulserasi mukosa Appendisitis Respon syaraf terhadap inflamasi Nyeri tekan lepas, Nyeri kuadran ini pasien kanan bawah Nyeri hilang timbul, diobati sendiri tidak sembuh, kadang menyebar disekitar umbilicus Nyeri skala 8 DO :

Masalah Nyeri Kronis

riwayat nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan

Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang menyebar umbilicus Pasien di sekitar

Keluhan tersebut diobati sendiri selama 1 tahun dan gejala mulai tetapi

menghilang, kadang-kadang kambuh. Saat

mengatakan nyeri perut disebelah kanan bawah selama 2 minggu, diobati sendiri tidak

sembuh-sembuh.

Perut tegang dan kaku RR, Nadi

Nyeri tekan lepas Perut tegang dan kaku

Skala nyeri 8 RR 25x/menit Nadi 110x/menit

Nyeri Kronis

DS : DO : S = 38,5oC N = 110 x/menit RR = 25 x/menit Leukosit = 30.000/dl Mengeluh demam

Etiologi dan faktor resiko Parasite, Hyperplasia folikel limfoid submucosa, Sekresi normal dari appendiks meningkat Mucus mengalami bendungan Keterbatasan elastis dinding appendiks Tekanan intralumen/ dinding appendiks meningkat Menghambat aliran limfe Edema, Diapedesis bakteri, ulserasi mukosa Apendisitis Respon sistemik Penaikan suhu tubuh hipertermi

Hipertermia

DS : Mengeluh mual dan muntah Mengeluh abdomen tegang dan kaku Mengeluh nyeri

Etiologi Obstruksi lumen apendekeal Sekresi normal dari mukosa apendiks meningkat Mukus mengalami bendungan Keterbatasan elastisitas dinding appendiks

Mual

DO : Nyeri tekan lepas TTV TD: 100/70 mmHg RR: 25x/menit N: 110x/menit T: 38,5C

menghambat aliran limfe Edema, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa Gangguan gastrointestinal Mual, muntah, kembung

DS : Pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan utama nyeri perut disebelah kanan bawah selama 2 minggu, abdomen yang tegang dan kaku, klien mengeluh mual dan muntah
RESPON NEUROLOGIS INFLAMASI MENDESAK JARINGAN SEKITAR

ETIOLOGI APENDISITIS INFLAMASI

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

GANGGUAN PENCERNAAN

MERANGSANG MEDULA OBLONGATA

DO : Nyeri tekan lepas BB = 55kg TB = 175 cm [BMI klien = 55 / (1.75)2 = 17.95 (> 18 Hb 10.9 mg/dl kg/m2)]

SAMPAI KE OTAK

GEL. PERISTALTIK NAIK KE USUS HALUS

NYERI TEKAN LEPAS

ISI USUS HALUS KEMBALI KE LAMBUNG

OTOT ABDOMEN TEGANG DAN KAKU

MUAL

NAFSU MAKAN KLIEN BERKURANG

DORONGAN EKSPULSI KE MULUT MUNTAH

KLIEN MALAS MAKAN

BB TURUN

NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Post-Operasi No 1 DS: Klien mengeluh nyeri sejak 1 tahun yang lalu pada perut kanan bagian bawah Pasca Operasi klien mengeluh nyeri pada area pembedahan Data Etiologi Riwayat nyeri perut bagian kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu ternyata Appendicitis Penangan yang tidak baik Terbentuk massa berisi pus (Abses) Abses pecah, Pus keluar DO: Tanda-tanda vital 2 jam pasca operasi adalah : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/menit, RR : 20 x/menit Kesadaran Composmentis (Perforasi) Bakteri menyebar ke Cavum Peritoneal Infeksi peritoneal Peritonitis Tindakan pembedahan Terdapat perlukaan pembedahan Inflamasi pada luka MK. Nyeri Nyeri Akut Masalah Nyeri Akut

DS : DO : Klien menjalani operasi laparotomi, balutan luka kondisi operasi berwarna

Etiologi Apendisitis Dilakukan bedah laparotomi Mengoyak jaringan sekitar apendiks Terbentuk luka setelah operasi Kerusakan integritas jaringan

Kerusakan integritas jaringan

merembes, merah

Ds : -

Faktor resiko

Resiko Infeksi

Do : Klien baru saja mendapatkan tindakan laparotomi Kondisi balutan luka merembes

obstruksi pada lumen appendiks mukus tersumbat tekanan intralumen appendiks menghambat aliran limfe edema, ulserasi mukosa appendicitis Dilakukan tindakan bedah Kondisi balutan luka merembes Resiko infeksi

Prioritas Diagnosa Keperawatan: Pre-Operasi: 1. Nyeri Kronis b.d ketunadayaan fisik kronis (peradangan pada appendiks) d.d keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun lalu, nyeri hilang timbul, kadang menyebar disekitar umbilicus, skala nyeri 8, perut tegang, RR 25x/menit, nadi 110x/menit. 2. Hipertermia b/d proses penyakit Apendisitis ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas normal 3. Mual b.d nyeri (inflamasi pada appendiks) d.d mengeluh mual muntah, abdomen kaku dan tegang serta nyeri 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (appendicitis) d.d kram abdomen, nyeri abdomen,BB 55kg, TB 175cm, mual, dan muntah, Hb = 10.9 mg/dl

Post-Operasi: 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik pasca tindakan pembedahan ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada area operasi 2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (koyakan/ robekan) d.d terbentuk luka, luka berwarna merah, dan balutan luka merembes 3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pasca tindakan laparotomi)

Rencana Asuhan Keperawatan Pre-Operasi: 1. Nyeri Kronis b.d ketunadayaan fisik kronis (peradangan pada appendiks) d.d keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun lalu, nyeri hilang timbul, kadang menyebar disekitar umbilicus, skala nyeri 8, perut tegang, RR 25x/menit, nadi 110x/menit. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : NOC : Pain Level No Outcomes 1 2 3 4 5 Reported pain Length of pain episode skala 8- skala 5 v v v v 1 2 3 4 v 5

Respiratory rate (16-20x/menit) Radial pulse rate (80-100x/menit) Muscle tension (perut tegang)

1. Severe 2. Substantial 3. Moderate 4. Mild 5. None NIC : Pain Management 1. Lakukan pengkajian komprehensif nyeri meliputi (lokasi, karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, intensitas, dan factor presipitasi) 2. Monitor vital sign 3. Kolaborasi pemberian analgesic (morfin sulfat) 4. Evaluasi tanda dan gejala nyeri (bertambah atau berkurang) setelah pemberian analgesic 5. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi nafas dalam 6. Berikan kompres hangat untuk mengurangi tegang pada perut klien

Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di beri analgesik Klien mengatakan tekhnik relaksasi nafas dalam yang diajarkan dapat mengurangi nyerinya O: A: P: Intervensi no 1,3,4,6 Masalah teratasi sebagian yakni masalah TTV sudah normal kembali Skala nyeri berkurang dari skala 8 menjadi skala 5 RR 20x/menit Nadi 100x/menit Perut klien sedikit membaik

2. Hipertermia b/d proses penyakit Apendisitis ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas normal. Tujuan : stelah diakukan tindakan keperwatan selama 2x24 jam, Hipertermi klien dapat teratasi. Kriteria hasil: NOC : Thermoregulation Indicator Respiratory rate (20x /menit) Radial Pulse rate (80x/menit) Hyperthermia (36,5oC) Reporte thermal comfort Ket: 1. Severely Compromised 2. Substantially Compromised V 1 2 3 4 V V V 5

3. Moderately Compromised 4. Mildly Compromised 5. Not Compromised / none NIC: Fever Treatment 1. Memonitor tanda tanda vital seperti, RR, Nadi, dan juga tekanan darah 2. Memonitor suhu tubuh sesering yang dibutuhkan. 3. Menganjurkan pengobatan / penatalaksanaan untuk mengatasi penyebab timbulnya panas pada klien 4. Kaji perubahan suhu klien dan catat perubahan suhunya.

Evaluasi : S: O: A: P: Intervensi : 1,2,4 diulang kembali Suhu tubuh klien berkurang dari 38.5 menjadi 36.5 Untuk nadi dan RR belum kembali normal RR menjadi 20x/ menit N menjadi 80x/menit S menjadi 36.5 oC Klien mengatakan suhu tubuhnya sudah tidak demam lagi Klien mengatakan merasa nyaman dengan kondisi suhu tubuhnya

3. Mual b.d nyeri (inflamasi pada appendiks) d.d mengeluh mual muntah, abdomen kaku dan tegang serta nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam keluhan mual dan muntah pasien berkurang/teratasi Kriteria hasil : NOC (Nausea & Vomiting Control) No Indicator 1 Recognize onset of nausea 2 3 Describe causal factor Uses antiemetic medication as recommended 4 Report nausea and vomiting controlled V V V 1 2 3 4 V 5

NIC (Nausea Management) Identifikasi faktor yang menjadi penyebab mual Lakukan pengkajian mual secara lengkap (frekuensi, durasi dan keparahan) Ajarkan pasien memonitor mual secara mandiri Berikan informasi tentang mual ( penyebab dan berapa lama mual akan berlangsung) Tingkatkan frekuensi istirahat dan tidur untuk mrngurangi mual Kolaborasikan pemberian obat antiemetic yang efektif Monitor tanda dan gejala mual (meningkat/berkurang)

NIC (Vomiting Management) Menilai emesis terkait warna, konsistensi, waktu, dan keparahan Mengkaji vomiting (frekuensi dan durasi muntah) Identifikais faktor yang menjadi penyebab muntah Monitor efek dari manajemen muntah (meningkat/berkurang)

Evaluasi S: O: A: P: Mempertahankan intervensi pada pasien Masalah mual muntah pasien berkurang TTV menunjukkan rentang normal Nyeri tekan lepas masih ada tetapi skala sudah berkurang Keluahan mual dan muntah pasien teratasi Abdomen tidak terasa tegang dan kaku

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (appendicitis) d.d kram abdomen, nyeri abdomen,BB 55kg, TB 175cm, mual, dan muntah, Hb = 10.9 mg/dl Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan Kriteria Hasil:

NOC: Nutritional Status No Outcomes 1 2 3 4 Food intake Fluid intake Weight/height ratio (bb= 56kg) Hemoglobin (Hb= 12 mg/dl) v v 1 2 3 4 v v 5

Ket : 1. Severe deviation from normal range 2. Substantial deviation from normal range 3. Moderate deviation from normal range 4. Mild deviation from normal range 5. No deviation from normal range

NIC: NUTRITION THERAPY 1. Lengkapi pengkajian tentang status nutrisi klien 2. Kolaborasi dengan dietitian untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan klien 3. Tentukan pemilihan makanan dengan pertimbangan budaya dan agama yang dianut klien 4. Siapkan makanan dan minuman dengan tinggi kalori, tinggi protein dan nutrisi yang mudah di konsumsi 5. Pilihkan makanan lembut dan tidak asam 6. Dukung keluarga untuk membantu membawakan makanan dari rumah 7. Monitor berat badan klien 8. Monitor hasil lab klien (misal kadar Hb)

EVALUASI Subjektif (S) Klien tidak mengeluh mual dan muntah lagi Klen menyatakan bisa atau mampu untuk makan dan minum

Objektif (O) Berat badan klien bertambah Nilai Hb klien meningkat

Assesment (A) Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Planning (P) Meneruskan intervensi nomor 4,5,6,7,8

Post-Operasi: 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik pasca tindakan pembedahan ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada area operasi. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 24 Jam rasa nyeri dan ketidaknyamanan pada klien pasca pembedahan segera membaik dengan kriteria hasil sebagai berikut : NOC : Pain Control NO. 1. 2. 3. 4. Kriteria Hasil Recognizes pain Onset Described Causal Factors Reports pain controlled Reports changes in pain symptoms to health professional 5. 6. 7. 8.
*Note : 1 : Severe deviation from normal range 2 : Substantial deviation from normal range 3 : Moderate deviation from normal range 4 : Mild deviation from normal range 5 : No deviation from normal range

Catatan: 1: Never Demonstated 2: Rarely Demonstated 3: Sometime Demonstated

Uses analgesic as recommended *Blood pressure (120/80 mmHg) *Radial Pulse Rate (90x/menit) *Respiratory rate (20x/menit)

4: Often Demonstated 5: Constantly Demonstated

Intervensi Keperawatan NIC : Pain Management 1. Monitor tanda-tanda vital, dan mengusahakan tanda-tanda vital tetap normal

2. Melakukan pengkajian komprehensive pada nyeri termasuk lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekunsi, kualitas, intensitas / keparahan nyeri, dan faktor pencetus nyeri 3. Meggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menanggapi perasan nyeri 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic yang sesuai 5. Dukung pasien agar menggunakan pengobatan nyeri yang adekuat 6. Berikan informasi tentang nyeri, penyebab nyeri, berapa lama sembuhnya, dan mengantisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 7. Evaluasi tanda dan gejala nyeri (bertambah atau berkurang) setelah pemberian analgesic

Evaluasi: Subjective Klien mengatakan nyeri telah berkurang Objective Keadaan tanda-tanda vital normal, klien terlihat nyaman. Analysis Telah terjadi perubahan indikator rasa nyeri. Nyeri telah teratasi, dan tanda-tinda vital dalam rentang normal Plan Mempertahankan semua intervensi agar kriteria hasil tercapai dengan nilai indikator 4 maupun 5

2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (koyakan/ robekan) d.d terbentuk luka, luka berwarna merah, dan balutan luka merembes Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 7x24 jam luka operasi klien memperlihatkan tanda penyembuhan yang baik dengan kriteria hasil :

NOC: WOUND HEALING : SECONDARY INTENTION No Outcomes 1 2 3 4 Granulation Scar formation Decreased wound size Purulent drainage 1 2 3 v v v V* 4 5

Ket : 1. None 2. Limited 3. Moderate 4. Substantial 5. Extensive *4. Limited

NIC: INCISION SITE CARE 1. Inspeksi daerah luka jika ada kemerahan, bngkak atau tanda-tanda eviserasi 2. Bersihkan area sekitar insisi dengan cleansing solution 3. Berikan salep antiseptik di sekitar luka 4. Ganti dressing jika sudah terlalu lama 5. Berikan dressiing yang sesuai dengan jenis luka yang dialami klien untuk melindungi daerah insisi 6. Catat karakteristik drainase 7. Bersihkan area drainase atau tube drainase 8. Ajarkan keluarga untuk merawat luka insisi

Evaluasi Subjektif (S) Objektif (o) Drainase pada luka klien berkurang Klien mengatakan rasa nyeri di daerah luka berkurang

Luka klien menunjukkan tanda granulasi

Assesment (A) Klien merasa lebih baik dengan kondisi luka insisi nya dan luka menunjukkan tanda penyembuhan yang baik Planning (P) Lanjutkan intervensi nomor 2,3,4,5

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pasca tindakan laparotomi) Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam resiko infeksi pada klien dapat dicegah. Kriteria hasil : NOC: Risk Control : infectious process Indikator : 1. Identifies personal sign and symptoms that indicate potential risk 2. Monitors environment for factors associated with infection risk 3. Maintains a clean environment 4. Practices infaction control strategies 5. Monitors changes in general health status Keterangan : 1. Never demonstrated 2. Rarely demonstrated 3. Sometimes demonstrated 4. Often demonstrated 5. Consistenly demonstrated 1 2 3 4 5

NIC: Infection Control 1. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah setiap kali digunakan pasien 2. Gunakan sarung tangan steril 3. Pelihara lingkungan di sekitar luka bersih atau terbebas dari bakteri. 4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai kepada pasien 5. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya ke penyedia layanan kesehatan 6. Lakukan tehnik perawatan luka aseptik 7. Lihat insisi dan balutan, catat kerakteristik drainase luka dan adanya eritema.

Evaluasi : S: klien mengatakan luka oprasinya membaik setelah dilakukan perawatan luka tehnik aseptik Klien dapat menyebutkan kembali tanda-tanda infeksi. O: Tidak ada lagi cairan luka yang merembes A: luka sudah membaik setelah dilakukan perawatan P: melanjutkan intervensi yang ke 1,2,3,6,7