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Esofagitis Por Reflujo

Primer Simposio Imternacional sobre el uso de la Gonadotrofina Corinica en la obesidad

Juan E. Vadra (*) Profesor Titular de Ciruga de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Miembro Emrito de la Academia Argentina de Ciruga. Miembro Correspondiente Nacional de la Asociacin Mdica Argentina. ( * ) juanvadra@ciudad.com.ar Mara P. Linares (**) Ex Jefe de Residentes del Hospital F. Santojanni (**) mplinares@intramed.com.ar English Summary Resumen Objetivo Qu debe entenderse por esofagitis por reflujo? Mecanismos Anatmicos Antirreflujo Mecanismos Fisiolgicos Antirreflujo Por qu se produce el reflujo? Cules son las complicaciones del reflujo? Conclusiones Bibliografa Summary This message is addressed in particular to young surgeons who demonstrate an interest in this field. It is an informative article, that addresses the following questions: a) What is reflux esophagitis? b) What causes it? c) What are its complications? We refer to the anatomical and physiological obstacles that prevent reflux and then we discuss the anatomical and physiopathological changes that allow it to happen. We discuss changes that occur in the lower esophagus. These range from "beginning", "mild", "serious" and "complex". We proceed then to Barret's Disease (lower esophagus covered with cylindrical mucus). We analyze complications (ulcers, shortening of the esophagus, stenosis, periesophagitis, etc.) and note that, after some time, surgeries become dangerous and complex. Finally, we stress the importance of carcinogenic probabilities caused by mucous metaplasia in Barret's Disease (adenocarcinoma). Resumen Esta comunicacin est dedicada al mdico cirujano joven que comienza a interesarse por esta entidad. Es un trabajo informativo. Intenta contestar las siguientes preguntas: a) Qu debe entenderse por esofagitis por reflujo?; b) Cules son las causas del reflujo?; c) Qu complicaciones produce?. Para ello se detallan los elementos anatmicos y fisiolgicos que impiden el reflujo y luego se encaran las alteraciones anatmicas y fisiopatolgicas que determinan dicha posibilidad. Se discurre sobre las alteraciones que se producen en el esfago inferior que configuran varios periodos denominados como inicial, leve, grave y complicado, extendindonos sobre la enfermedad de Barret (esfago inferior tapizado de mucosa cilndrica). Se analizan las complicaciones (lceras, esfago acortado, estenosis, periesofagitis, etc.), y se llama la atencin que a medida que pasa el

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tiempo las intervenciones quirrgicas suelen ser complejas y peligrosas. Por ltimo se enfatizan las importantes posibilidades carcinogenticas que condiciona la metaplasia mucosa en la enfermedad de Barret ( a d e n o c a r c i n o m a ) . Objetivo Esta comunicacin est dedicada al mdico cirujano joven que comience a interesarse sobre esta entidad. Es informativa y no casustica. Es una enfermedad ntegramente dominada por los especialistas gastroenterlogos que con encadenadas adquisiciones han erigido un gigantesco cuerpo de doctrina. Los impresionantes avances sobre la patogenia y la fisiopatologa; el coherente despliegue de mtodos complementarios de diagnstico; la abrumadora irrupcin de drogas teraputicas y el ingenioso desarrollo de elementos de dilatacin para el tratamiento de las estenosis complicantes, hacen que el gastroenterlogo logre excelentes resultados en la conduccin de estos pacientes. No obstante, no es infrecuente que el cirujano sea requerido por el gastroenterlogo ante imposibilidad o fracaso del tratamiento mdico. Por tal razn el cirujano debe conocer con profundidad este tema y enfrentarse ante los siguientes interrogantes: 1) Qu debe entenderse por esofagitis por reflujo?; 2) Cules son sus causas?; 3) Qu complicaciones produce?; 4) Cundo debe intervenirse quirrgicamente? Y 5) Qu operacin se elegir en cada caso?. En este trabajo nos ocuparemos de los tres primeros puntos. En relacin a este tema pueden consultarse los trabajos personales (J.E.V.)(1)(2) y (83)(84) Qu debe entenderse por esofagitis por reflujo? Se entiende como tal a la inflamacin del esfago producida por la agresin de los lquidos que desde el estmago u otros segmentos intestinales ascienden al mismo. Esta entidad fue descripta por Wilkenstein en el ao 1935 con el nombre de esofagitis pptica pues se consideraba que el cido clorhdrico y la pepsina del jugo gstrico eran los causales agresivos. Si bien este concepto seala una realidad frecuente, no lo es en todos los casos. Los elementos agresivos pueden ser los siguientes: A) La secrecin gstrica segn hemos dicho. Se acepta dicha agresividad por varias razones: a) Existe relacin directamente proporcional entre la intensidad de la esofagitis y los valores aumentados de la acidimetra basal y estimulada (3). Por otro lado las lceras esofgicas son frecuentes en el sndrome de Zollinger y Ellison (4); b) Los potentes anticidos como el omeprazol logran curar el 90% de las esofagitis por reflujo (5); c) Son frecuentes las esofagitis por reflujo en las estenosis pilrica con hiperclorhidrias (observaciones personales) ; d) La secrecin de saliva es considerada, en base a su alcalinidad, como un importante mecanismo defensivo ante el reflujo gastroesofgico (6)(7); e) El test de Berenstein demuestra que el cido instilado en el esfago es capaz de despertar dolor por agresin directa (8).

B) Secrecin gstrica combinada con jugos alcalinos duodeno-bilio- pancretico. Esta posibilidad es sustentada por los siguientes conceptos: a) El reflujo gstrico recibe casi siempre el aporte duodenal e incluso se considera un hecho fisiolgico (9)(10); b) Hay aportes concretos del poder agresivo de los jugos alcalinos sobre la mucosa esofgica tales como las sales biliares conjugadas, la fosfolipasa A y la lecitina consecuente, la tripsina pancretica activada en un Ph alcalino (11)(12)(13). Ms an, algunos autores consideran que la mezcla del jugo gstrico cido y los alcalinos potencian la agresividad (14)(15)(ver 11) y c) Tambin es un hecho que solamente los jugos alcalinos son los responsables en las esofagitis por reflujo que aparecen en gastrectomizados totales o en enfermedades anaclorhidricas. En resumen concluimos esta disquisicin diciendo que la esofagitis puede ser producida por reflujo cido, o alcalino o por ambos. C) Existe el reflujo gastroesofgico sin esofagitis? No hay dudas de que la contestacin es afirmativa. Ocurre ms en el recin nacido y tambin en el adulto. Se ha registrado tanto desde el punto de vista clnico como radiolgico, manomtrico y. Ph-mtrico (15). Se considera que en estos casos no se produce esofagitis por una serie de mecanismos defensivos fisiolgicos: 1) depuracin producida por el peristaltismo esofgico: dos ondas son suficientes; 2) la deglucin: 7 de ellas pueden ser suficientes; 3) La fuerza de gravedad (sta no acta en el decbito) y 4) la neutralizacin por la alcalinidad salival: 7 minutos de secrecin salival neutralizan 1 ml. de H.Cl. al 0.1 % (16)(17)(18). D) Cundo el reflujo produce esofagitis? Lo hace cuando es permanente o persistente (19)(20); cuando existe aperistalsis (esclerodermia, diabticos); por ausencia o disminucin de saliva (sndrome de Sjogren; fumadores) (21). E) Por qu se produce el reflujo permanente o persistente? El hecho de que en el estmago existe una presin de 10 centmetros de agua y en el esfago 0, indicara que el reflujo debiera ser permanente. Cuando ocurre es porque fallan los mecanismos anatmicos y fisiolgicos antirreflujos. Cuando stos fallan el reflujo pude ser incontrolable, persistente y an permanente(22).

Click para ampliar Mecanismos Anatmicos Antirreflujo Pueden ser extrnsecos o intrnsecos:

Extrnsecos (Fig 1A y 1B) ( Click sobre

la imagen para ampliar) 1) Hiato esofgico Algunos autores consideran que la contraccin de las fibras musculares del hiato esofgico del diafragma, aprietan, descienden e incurvan el esfago, impidiendo el reflujo (23)(24). De all nacen las tcnicas que se han propuesto para estrechar el hiato (25)(26). Algunos prefieren estrechar por detrs del esfago (operacin de Harrington)(ver 25); otros por delante (operacin de Barray)(27); otros por el costado (op.de Madden)(28); otros desplazan el hiato hacia adelante incidiendo el ngulo anterior del mismo (op. De Mammoni)(28) y Wangeenstein(29), efecta un nuevo hiato en la parte ms alta del diafragma. En la actualidad se considera que el estrechamiento hiatal es beneficioso pero necesita de otros gestos complementarios. 2) Mesoesfago posterior Este meso fue estudiado por Boutelier y Lefort (30). Es considerado como un potente y vigoroso anclaje del esfago cardial que se contina hacia abajo con la hoz de la coronaria estomquica. En base a ello Hill(31) propone su operacin que intenta recomponer el mencionado meso. 3) Ligamento frenogstrico Este ligamento fija el fundus gstrico al diafragma. Al tirar del estmago hacia arriba contribuye a la configuracin del ngulo de His, cuyo representante mucoso es la vlvula de Gubaroff, del cual hablaremos ms adelante. Boerema (32), propone para evitar el reflujo lo que l llama gastropexia geniculada Para ello recompone el vencido ligamento frenogstrico y fija la curvatura menor del estmago a la pared anterior. Entre ambas tracciones divergentes, dice el autor, se recompone el ngulo de His. 3) Ligamento frenoesofgico.(Fig. 1B) Se lo denomina habitualmente como lmina de Laimer-Bertelli(33). Otros nombres registrados son: Vaina de Treitz, Manguito periesofgico de Dalmas y Roux. Es una estructura muy enfatizada bibliogrficamente por lo que merece ser conocida con precisin. Se compone de un tejido fibro-celulo-elstico-muscular que fija el cardias al hiato. Es circunferencial y al corte frontal se expone como dos tringulos. Uno a cada lado del cardias, con el vrtice en el hiato y la base en el cardias. Por su elasticidad permite el ascenso y descenso del cardias en cada deglucin (34) y por su fibrosidad se opone al ascenso del cardias hacia el trax. Se describieron en su interior fibras musculares que configuran el msculo de Rouget y el de Juvara que se solidarizan a los pilares del hiato (sus funciones no son claras). Si bien algunos dudan del verdadero valor de este ligamento frenoesofgico (Boerema ya citado) y Belsey (35), otros, por el contrario, le otorgan gran importancia a la necesidad de su reconstruccin (ver (36)(37). Intrnsecos 4) Angulo de His (38) El esfago desemboca en el estmago en forma oblicua, de tal manera que entre el borde izquierdo del esfago y el derecho del fundus gstrico se configura un ngulo agudo que se mantiene as porque el fundus est fijo al diafragma por el ligamento frenogstrico (ver ms arriba) y el

vrtice del ngulo es traccionado hacia abajo por un msculo del estmago llamado corbata Suiza, asa de Willis o collar de Helvetius. Esas fibras oblicuas han sido estudiadas con detalle por Liebermann y Meffer(39) que le atribuyen el valor de un esfnter. Si se abre el estmago para observar por dentro el ngulo de His se observa un espoln mucoso que segn hemos dicho acta como una vlvula que cierra el hiato ante aumentos tensionales intragstricos (vlvula de Gubaroff) 5) Orificio cardial El cardias es el lmite entre el esfago y el estmago. No es una lnea sino una franja de 10 a 15 mm. en la que se produce la transicin entre el epitelio pavimentoso del esfago y el cilndrico del estmago. El color blanquecino del esfago se transforma en el rosado del estmago. Esta es una franja de avances mutuos del epitelio del esfago al estmago y viceversa, hecho que configura lo que se ha aceptado en denominar como ora serrata, roseta de Nautao lnea ZZ(40). Viendo el cardias desde el estmago se observa que la mucosa configura un orificio puntiforme con mltiples pliegues que actan como una jareta (ver 23), al parecer con tonismo esfintrico(42). Mecanismos Fisiolgicos Antirreflujo 1) Esfinter esofgico inferior (EEI). Llamado esfnter anatmico de Lerche(43) o funcional de Vantrappen(44). Algunos niegan su existencia (ver 23)(45). No obstante, la funcin ha sido observada tanto por radiocinematografa como por electromiografa(46)(47)(48). Este sistema se encuentra aproximadamente a 2 cm. por encima del hiato diafragmtico del esfago, cuatro centmetros ms arriba del cardias en el que tambin existe otro sistema funcional esfintrico tampoco comprobado anatmicamente. 2) Vestbulo pregstrico.(Fig. 1C). Cuando ambos sistemas esfintricos funcionales actan se forma un una zona de alta presin (ZAP), que registra una presin de 20 a 25 cm. de agua. Esta presin se interpone entre la presin gstrica de 10 cm. y la esofgica de 0, hecho que atena o impide la posibilidad del reflujo. Este vestbulo tiene una porcin emergente o torcica y otra sumergida o abdominal.. Slo acta si parte de l se encuentra en el abdomen. Se anula su funcin en las hernias hiatales por deslizamiento en donde todo el complejo se sita en el trax. Por qu se produce el reflujo? Siguiendo el planteo anterior diremos que el reflujo se produce por alteraciones anatmicas o fisiolgicas Alteraciones Anatmicas 1) Malformacin esfago-cardiotuberositaria de Lortat Jacob(49). Se trata de una alteracin anatmica congnita en la cual el estmago pende del esfago en forma de campana hecho que condiciona la ausencia del ngulo de His. Tal situacin permite el reflujo en el recin nacido que tiene dos modalidades: a) o se corrige espontneamente (hecho comn) y b) o persiste indefinidamente. En ste ltimo caso se requiere intervencin quirrgica que consiste simplemente en confeccionar el ngulo faltante, suturando el borde

izquierdo del fundus gstrico al derecho del esfago (operacin de Lortat Jacob)(49). Esta operacin se efecta tambin en el adulto cuando el ngulo de His ha desaparecido 2) Calasia de Robins(50). Consiste en la relajacin permanente del cardias, tambin de origen congnito, que permite libremente el reflujo. Tambin puede ser interpretado como una alteracin funcional. Muchas veces retrogradan espontneamente. 3) Destruccin quirrgica anatoma regional de la

Se produce cuando se moviliza el esfago abdominal con el fin de realizar operaciones tales como la cardiomiotoma extramucosa de Heller en el cardioespasmo o vagotomas para el tratamiento de la lcera duodenal. La liberacin del esfago abdominal no slo altera el ngulo de His sino que destruye el mesoesfago (vide supra). En un estudio personal de investigacin hemos llegado a la conclusin que en la operacin de Heller no solamente se moviliza el esfago sino que la seccin muscular del estmago, cuando es muy extendida, puede sacrificar las fibras de la corbata suiza. Por tal razn hemos recomendado que al incindir el estmago no se sobrepase los 6 cm. a contar desde el cardias. Si eso ocurre es preferible terminar la operacin con una operacin antirreflujo (funduplicatura por ejemplo) (Vadra J.E. y cols. XII Congreso Argent. de Gastroenterologa. Resmenes. Pag 11;1975). 4) Hernia hiatal por deslizamiento La concomitancia con el reflujo es frecuente. La causa descansa en el hecho de que en esta entidad el cardias pasa al trax con lo que desaparece el ngulo de His y la zona de alta presin (ZAP), que, segn hemos dicho, es el mecanismo ms importante contra el reflujo. En la hernia parahiatal, o por rolamiento, o paraesofgica, no ocurre lo mismo pues el cardias permanece en el abdomen y slo el fundus asciende por una brecha al lado del esfago. En estos casos no existe reflujo, pero puede aparecer si esta hernia se combina con la de deslizamiento (hernia mixta). 5) Oclusin o suboclusin del ploro Pedrana(51), acota que el 30 al 50% de las esofagitis por reflujo se combina con retardo funcional en la evacuacin gstrica. Esta situacin puede revertirse con el uso de proquinticos. El problema se complica en la suboclusin u oclusin orgnica que implica la intervencin quirrgica cuando la situacin es irreversible., hecho que ocurre en el cncer antropilrico, en la lcera con cicatriz fibrosa o en la hipertrofia pilrica del adulto (52). La solucin debe obedecer a las tres premisas siguientes: a) aplicacin de ciruga ablativa o derivativa; b) contraindicacin absoluta de efectuar operaciones antirreflujo pues se creara un atrapamiento entre la operacin antirreflujo y la patologa pilrica y c) no decidir la realizacin de una operacin antirreflujo si no se descarta estenosis no solamente pilrica, sino tambin duodenal o del intestino delgado. Alteraciones Fisiolgicas Hemos hablado ms arriba de que entre el esfnter esofgico inferior (EEI)

y el cardias se configura una zona de alta presin (ZAP) que se opone al reflujo. Este hecho es considerado como el mecanismo ms importante para evitar el reflujo. La accin antirreflujo se produce cuando el cardias se encuentra sometido a la presin positiva del abdomen (ver 16)(53)(55)(56). Cuando el cardias asciende al trax como ocurre en la hernia hiatal por deslizamiento el reflujo es casi constante. Esta es la razn por la cual la mayora de los cirujanos consideran necesario ubicar el cardias en el abdomen. Por otro lado la zona de alta presin (vestbulo pregstrico), desaparece si el EEI pierde su tonismo. A continuacin tabularemos las condiciones que aumentan el tonismo y las que lo disminuyen. Estudiando las mismas surgirn lgicas conclusiones teraputicas.

Disminuyen el tono
Secretina Alimentos grasos ChocolateTabaco Alcohol Caf Anticolinrgicos Relajantes musculares Sueo Gastrina Alcalinos Metocopramida Cisapride

La enumeracin de los factores anteriores nos permiten suponer los beneficios teraputicos que pueden obtenerse con alcalinos, proquinticos (cisapride) y con la alimentacin hipograsa e hipohidrocarbonada y los perjuicios derivados de la alimentacin grasa, del tabaco, alcohol, caf, chocolates. Se enfatiza tambin la necesidad de prohibir los anticolinrgicos tan usados y los relajantes musculares. Cules son las complicaciones del reflujo? En la figura 2A puede observarse esquemticamente el compendio de las complicaciones. ( Click sobre la imagen para ampliar) La evolutividad anatomopatolgica nos permiten llegar a las complicaciones. La esofagitis por reflujo atraviesa por 4 periodos: Inicial Ismail y cols.(57) sealan las lesiones iniciales caracterizadas por: a) Engrosamiento de la membrana basal del esfago; b) Adelgazamiento de la capa estratificada; c) Las papilas se aproximan a la superficie epitelial; d) Infiltrado neutrfilo. Leve En esta etapa aparecen otras lesiones que se exponen a continuacin: a) Edema, hiperemia y erosiones (58); b) dilatacin vascular y disqueratosis (59)(60). Severa Se identifica por: a) hipertrofia muscular; acartonamiento del esfago; c) cambio mucoso progresivo (metaplasia cilndrica o columnar). Dada su importancia trataremos el ltimo punto ms adelante al referirnos a la enfermedad de Barret. Hasta este punto evolutivo, si la operacin es indicada (imposibilidad del control mdico), una combinacin de operaciones

simples tales como el estrechamiento del hiato (Harrington), reconstruccin del ngulo de His (Lortat Jacob) y la funduplicatura ( Nissen) suele ser suficiente.

Click

para ampliar Complicada

Esta forma es el corolario de la persistencia del reflujo. Se caracteriza por la aparicin de los siguientes componentes: a) Ulcera marginal de Wolf (61) Son prdidas de substancia ubicadas en el lmite superior del cambio mucoso (Fig. 2C). La profundidad llega a la submucosa. El reborde superior est tapizado por epitelio estratificado y el inferior por cilndrico.( Click sobre la imagen para ampliar) b ) Ulcera de Barret(62)( Fig. 2E). Se ubica en pleno epitelio cilndrico; son profundas y generalmente grandes, y al igual que la lcera gstrica puede penetrar, perforarse o sangrar. El msculo subyacente es fibrtico, esclertico. Es caracterstica la aparicin de flebitis, arteritis y neuritis. c) Acortamiento esofgico. (Fig.2) Los brotes inflamatorios provocados por la esofagitis persistentes o recidivantes concluyen con retracciones cicatrizales sucesivas que determinan el acortamiento esofgico, hecho que tracciona del estmago trasponiendo el hiato diafragmtico. Cuando esto ocurre se configura la tpica imagen radiolgica en reloj de arena. Como puede advertirse existen dos entidades bien definidas: el esfago acortado o esfago corto adquirido y el , e sfago corto congnito . En el adquirido, los vasos del estmago ascendido le llegan desde el abdomen y existe un saco herniario circundante. En cambio en el congnito dichos vasos le llegan directamente desde la aorta torcica y el saco no existe. El acortamiento puede ser reductible o irreductible. La mayora son reductibles segn informan Hayward de Australia(ver 34), Hill de EEUU (63), Larrain de Chile (64), Borreti (65) y Olacireghi (ver 53), en Argentina. Slo se considerar irreductible si an no se puede descender luego de liberar ampliamente el esfago subartico, con o sin vagotoma complementaria. En los casos de verdadera irreductibilidad, se han intentado diversos procedimientos como la funduplicatura intratorcica (Nissen-Rossetti)(66) o la operacin de Collis(67). d) Estenosis esofgica. (Fig. 2). As como el acortamiento esofgico es una retraccin cicatrizal longitudinal, la estenosis es una retraccin cicatrizal circular. Su ubicacin es variable. Gmez de Ecuador(68) clasifica las estenosis en tres tipos: 1) Estenosis pptica como resultado de enfermedad primaria del reflujo (Tipo I A) que totaliza el 75% de los casos. El reflujo persistente produce primero el cambio mucoso (ver ms arriba), y la estenosis se ubica a nivel del mismo. Son estenosis generalmente altas y mejoran o curan con operaciones antirreflujo como la funduplicatura antedicha. 2) Estenosis ppticas como resultado de una enfermedad secundaria (Tipo I B) Tales como

la esclerodermia, oclusin pilrica o intestinal etc. En estos casos no suelen existir cambios mucosos por lo que la estenosis es baja o terminal y ocurre en el 22.3% de los casos. Segn hemos dicho, la funduplicatura est absolutamente contraindicada en las estenosis pilricas e intestinales. En la esclerodermia, al tratarse de una enfermedad sistmica, los resultados no suelen ser satisfactorios. 3) Estenosis pptica como resultado de la secrecin cida local (intraesofgica) (Tipo II). Corresponde a los casos en los cuales la mucosa cilndrica del esfago inferior produce cido y pepsina pues el epitelio no es ms que una ectopia congnita de la mucosa gstrica. Segn nuestro criterio, en estos casos la funduplicatura est tambin contraindicada y si se requiere tratamiento quirrgico la reseccin con interposicin visceral debera ser la aconsejada. Las estenosis pueden a su vez ser dilatables y no dilatables. Se considera dilatable cuando la estenosis logra adquirir el calibre 50 de la escala francesa (16.66 mm. de dimetro) . Las formas dilatables son las ms frecuentes (69). Obtenido el mencionado calibre estn indicadas las tcnicas comunes y simples como la funduplicatura por ejemplo. Hemos visto luego de ella que la estenosis disminuye progresivamente. Cuando no son dilatables y adquieren la forma tubular, moniliforme y con gran componente de periesofagitis, requieren operaciones mayores de gran riesgo tales como la de Merendino (interposicion de asa yeyunal)(70). e) Esfago inferior tapizado de mucosa cilndrica. Barret en el ao 1950(71), en 1957(72) y en 1962(73) demostr una entidad caracterizada por la existencia del esfago inferior tapizado por epitelio columnar o cilndrico. Corresponde al llamado endobraquiesfago de Lortat Jacob(74) y a la denominada anomala de Allison Johnstone(73). Barret la consider como una enfermedad congnita en la cual la mucosa gstrica asciende o invade embriolgicamente el esfago inferior. Se apoyaba en el hecho de la frecuente asociacin con otras malformaciones congnitas como el labio leporino, fisura palatina, polidactilia, etc.. Allisson y Johnstone en 1953(ver 75) intuyeron el origen adquirido y Hayward(ver 34), en 1961, explic detalladamente la real condicin de enfermedad adquirida y responsabiliz al reflujo gastroesofgico como factor causal en el determinismo de esta metaplasia defensiva. Hoy ya no caben dudas en aceptar la enfermedad como adquirida despus de los elocuentes aportes experimentales de Bremner (76)(77) y clnicos de Goldman(78). Esta metaplasia se compone de epitelio cilndrico con clulas caliciformes productoras de mucus y algunos autores han demostrado en el humano clulas parietales productoras de cido: Burger en 1971 (78) public 10 casos, Olacireghy en 1972 aport 16 casos (ver 53) y Gomez y Siewers en 1981 (ver 68) registraron 3 casos. Tambin las clulas principales productoras de pepsina han sido demostradas. El cambio mucoso se produce en forma progresiva. Aparecen islotes que luego confluyen aumentando sus proporciones. El cambio mucoso puede adquirir la histologa de la mucosa intestinal o formar islotes dentro de la mucosa cilndrica. Relacin del cambio mucoso con la temible displasia. La displasia (cambios estructurales celulares), suele aparecer en el esfago tapizado de mucosa cilndrica . Hagitt(79) la encuentra en 10 de 12 casos estudiados y Smith (80) en 9 de 9 casos (100%). Hammetman (81) y Hamilton (82), refieren que la displasia leve se transforma en severa y luego en cncer. Para constatar este hecho se requieren observaciones reiteradas de 1 a 4 aos o ms. Por nuestra parte hemos descubierto

displasias desde que usamos sistemticamente la tincin con colorantes, mtodos preconizados por propuestos con la cromoscopa de Sanchez y cols(83), con el uso del Lugol (Olacireghi y cols.)(84) y con el azul de metileno (Tatsuta y cols.)(85). La displasia, si es severa, configura para Shield (86) y Fekete (87) un altsimo riesgo carcinogentico, a tal punto que preconizan en estos casos efectuar esofagectomas profilcticas. Relacin del cambio mucoso con el cncer (adenocarcinoma esofgico). La aparicin de un cncer en la enfermedad de Barret ha despertado un inters mundial. Bremner, a quien ya hemos mencionado, arroja cifras de transformacin neoplsica que varan entre el 10 y el 75%. Fekete (ver 87) refiere que la incidencia del cncer cuando existe el cambio mucoso es 30 a 40 veces superior que en la poblacin normal. Pueden las operaciones Antirreflujo revertir esta situacin?.Hamilton (ver 82), trata extensamente el tema y concluye diciendo que las mismas no garantizan ni la regresin del epitelio columnar al pavimentoso, ni la imposibilidad de desarrollar displasia o un adenocarcinoma. A pesar de todo este tema es controversial. Conclusiones 1) La esofagitis por reflujo se produce cuando los lquidos digestivos ascienden desde el estmago al esfago. 2) La agresividad se produce tanto por reflujo cido, alcalino, o ambos. 3) Existen mecanismos anatmicos y fisiolgicos antirreflujo que cuando se alteran condicionan esta enfermedad. 4) Cuando el reflujo es persistente produce alteraciones inflamatorias preferentemente ubicadas en el esfago distal comenzando con congestin, edemas, erosiones y metaplasia cilndrica de la mucosa esofgica (enfermedad de Barret). 5) Aparecen luego compilaciones graves y muchas veces invalidantes tales como las lceras, el acortamiento esofgico, la estenosis y las periesogafitis que agravan el pronstico de la enfermedad. 6) Cuando las esofagitis por reflujo no pueden ser controladas con el tratamiento mdico gastroenterolgico (falta de respuesta a la medicacin; intolerancia a las drogas, crisis subintrantes; etc.), el enfermo debe ser sometido a una intervencin quirrgica. 7) Si las operaciones son efectuadas antes de las complicaciones, la tcnica operatoria es sencilla y segura (estrechamiento del hiato a lo Harrington; recomposicin del ngulo de His a lo Lortat Jacob, funduplicatura a lo Nissen). Si por el contrario ya se han producido las complicaciones (lceras, esfago acortado, estenosis irreversibles), las operaciones suelen ser complejas, peligrosas y muchas veces inefectivas. 8) El cambio mucoso del esfago inferior predispone a la formacin de displasia y aumenta significativamente la posibilidad carcinogentica (adenocarcinoma de esfago). Bibliografa

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