Hematuria

Wahjoe Djatisoesanto

Dibidang kedokteran hematuria atau haematuria adalah ditemukannya sel darah merah (eritrosit) di dalam urine. Hematuria bisa dilihat secara mikroskopis (apabila jumlahnya sedikit dalam urine) atau secara makroskopis urine sudah terlihat kemerahan. Definisi mikroskopis hematuria beragam, American Urological Association mendefinisikan apabila ditemukan 3 atau lebih sel darah merah per lapangan pandang dalam urine. Kondisi ini bisa terjadi tanpa diketahui penyebabnya (idiopatik), atau karena ditemukannya batu di sepanjang traktus urinarius (mulai dari sistem pielokaliks sampai di uretra), atau pada kondisi maligna ditemukan tumor pada traktus urinarius. Apabila ditemukan eritrosit bersamaan dengan lekosit dalam urine maka kemungkinan terdapat infeksi pada traktus urinarius. Warna merah pada urine tidak selalu disebabkan oleh adanya eritrosit dalam urine, terdapat beberapa keadaan yang dapat menyebabkan urine berwarna merah selain sel darah merah yaitu hemoglobin (hanya ditemukan pigmen warna merah dalam urine dan disebut hemoglobinuria), myoglobinuria karena lepasnya myoglobin dari otot, porphyria setelah minum porphyrins, betanin setelah makan bit atau setelah minum obat obatan seperti rifampicin atau phenazophyridine.

Epidemiologi Prevalensi hematuria mikroskopis berkisar antara 1 20% tergantung pada populasi yang dilakukan pemeriksaan. Penemuan kasus hematuria yang berhubungan dengan penyakit

penyakit urologi juga bervariasi, diantaranya adalah: Usia 40 tahun Lebih banyak pada penderita laki laki Riwayat merokok Riwayat terpapar dengan bahan kimia (cyclophosphamide, benzenes, aromatic amines) Riwayat pernah mendapat radiasi terutama didaerah pelvis Ada keluhan gejala iritatif saat miksi (urgensi, frekwensi, disuria) Sebelumnya pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan urologi

Meskipun dari penelitian menunjukkan bahwa 10% pasien yang mengalami mikroskopis hematuria terdeteksi menderita keganasan urologi, tetapi saat ini tidak direkomendasikan untuk melakukan skrening secara rutin pada pasien hematuria mikroskopis yang asimtomatis.

Etiologi Sumber perdarahan pada kasus hematuria dapat ditemukan pada daerah sepanjang traktus urinarius mulai dari glomerulus sampai ke meatus uretra. Penyebab hematuria secara umum dikelompokkan berdasarkan tempat asalnya yaitu glomerular atau nonglomerular. Kasus kasus glomerular penyebabnya berasal dari ginjalnya sendiri, sedangkan penyebab untuk yang nonglomerular dibedakan berdasarkan lokasinya yaitu traktus urinarius bagian atas (ginjal dan ureter) atau traktus urinarius bagian bawah (buli buli dan uretra). Secara umum ahli urologi menangani kasus hematuria yang terlihat secara patologis dan struktural melalui pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan endoskopis, sedangkan untuk kasus hematuria glomerular ditangani oleh dokter ahli penyakit dalam (spesialis nefrologi). Kasus hematuria glomerular pada pemeriksaan mikroskopis biasanya ditemukan red cell casts, dysmorphic red blood cells dan proteinuria yang bermagna. Pada umumnya penyebab hematuria glomerular adalah nefropati IgA (Bergers disease), glomerular basement membrane disease dan nefritis herediter (Alports syndrome) Bergers desease merupakan penyebab yang paling sering pada kasus glomerular mikroskopis hematuria asimtomatis dan tidak ditemukannya proteinuria yang bermakna menunjukkan bahwa kasus tersebut benigna. Tidak ada terapi yang spesifik untuk kondisi tersebut

walaupun pemberian minyak ikan dapat menghambat progresifitas penyakitnya. Penyebab hematuria nonglomerular biasanya diklasifikasikan berdasarkan lokasi penyakitnya yaitu traktus urinarius bagian atas atau bagian bawah. Penderita dengan mikroskopis

hematuria asimtomatis dapat ditemukan pada kasus kasus benigna seperti infeksi traktus urinarius, batu di traktus urinarius atau pembesaran kelenjar prostat jinak (BPH), tetapi juga dapat ditemukan pada kasus maligna dan yang paling sering adalah karsinoma sel transisional buli buli. Penyebab yang sering pada penderita hematuria nonglomerular adalah: Traktus urinarius bagian atas, terdiri dari:

Urolithiasis Pyelonefritis Tumor Grawitz (renal cell cancer) Tumor epitel traktus urinarius (transitional cell carcinoma) Obstruksi traktus urinarius Hematuria benigna Traktus urinarius bagian bawah, diantaranya adalah: Sistitis bakterial Pembesaran kelenjar prostat jinak (BPH) Oleh karena olahraga yang berat (pelari maraton) Tumor epitel traktus urinarius (transitional cell carcinoma) Instrumentasi Hematuria benigna

Evaluasi Seperti pada penyakit yang lain evaluasi penderita dengan hematuria juga harus dilakukan dengan teliti mulai dari anamnese yang cermat sampai ke pemeriksaan fisik yang teliti dan dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang yang sesuai. Pada anamnese perlu ditanyakan apakah ada riwayat menderita penyakit urologi sebelumnya, atau pernah dilakukan intervensi pada traktus urinarius seperti pemasangan kateter atau double-J stent. Juga perlu ditanyakan tentang riwayat nyeri pinggang, demam atau gejala gejala gangguan miksi seperti disuria, frekwensi, dan urgensi. Apakah terdapat aktivitas lainnya seperti olahraga, atau sedang menstruasi. Penderita dengan sistitis hemoragis perlu dilakukan anamnese apakah sedang atau pernah dilakukan radiasi daerah pelvis, pemakaian obat obatan sitostatika terutama cyclophosphamide dan mitotane. Juga perlu dilakukan anamnese tentang kebiasaan

merokok, riwayat pekerjaan yang berhubungan dengan pemakaian bahan kimia seperti aniline dan aromatic amines, karena mereka sangat beresiko menderita tumor buli buli. Bila pada pemeriksaan fisik ditemukan edema mungkin berhubungan dengan sindroma nefrotik, sedangkan bila ditemukan nyeri ketok sudut kostovertebral mengindikasikan obstruksi pada ureter yang seringkali penyebabnya adalah batu yang terdapat pada ureter

tersebut.

Nyeri ketok sudut kostovertebral yang disertai demam menunjukkan terdapat

infeksi sekunder akibat obstruksi yang tidak ditangani dengan baik, sehingga harus segera ditangani infeksi dan obstruksinya secara bersamaan. Urine yang berwarna merah belum tentu karena hematuria, bisa karena dietnya atau obat obatan seperti phenazopyridine sehingga pemeriksaan urinalisis mutlak harus dikerjakan. Pemeriksaan urinalisis selain untuk menentukan jumlah sel darah merah per lapangan pandang juga untuk melihat adanya red cell casts, dysmorphic red blood cells. Disamping itu apabila ditemukan sel darah putih dan bakteri pada pemeriksaan urinalisis mencurigakan terjadi infeksi sehingga harus dilakukan pemeriksaan kultur urine dan pemeriksaan urinalisis harus diulang setelah mendapatkan terapi yang sesuai untuk mengevaluasi hasil terapi. Penderita dengan hematuria glomerular yang persisten segera dirujuk ke dokter spesialis nefrologi untuk mendapatkan evaluasi selanjutnya. Berdasarkan anamnese, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan (urinalisis), penderita dengan hematuria non glomerular dikelompokkan menjadi penderita resiko tinggi dan resiko rendah menderita penyakit urologi sebagai penyakit dasarnya. Penderita resiko tinggi seperti disebutkan sebelumnya yaitu usia lebih dari 40 tahun, laki laki, perokok, terpapar bahan kimia, radiasi daerah pelvis, gejala gejala iritatif dan pernah menderita penyakit urologi. Pada kelompok ini harus dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk menemukan penyakit dasarnya. Sedangkan kelompok resiko rendah adalah penderita yang tidak mempunyai faktor resiko tersebut diatas. Pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan untuk kelompok resiko tinggi tersebut adalah IVP (intravenous pyelography), USG (ultrasonografi), CT-Scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) terutama untuk mengevaluasi traktus urinarius bagian atas, sedangkan kelainan traktus urinarius bagian bawah dapat dievaluasi dengan pemeriksaan sitologi urine, uretroskopi maupun sistoskopi tergantung diagnosa sementara yang ditemukan saat itu. Untuk penderita resiko rendah cukup dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan sitologi urine. Dengan pemeriksaan ultrasonografi ginjal dapat ditemukan massa dengan diameter 1 cm, batu ginjal juga dapat terdeteksi dengan alat ini. Bila ditemukan hidronefrosis pada pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan adanya obstruksi di ureter yang seringkali penyebabnya adalah batu sehingga perlu dilakukan pemeriksaan IVP. Pemeriksaan sitologi urine membantu untuk mendeteksi tumor urotelial, tetapi untuk tumor urotelial dengan gradasi rendah (low grade urothelial cancer) seringkali hasilnya negatif palsu (false negative). Sebaliknya apabila ditemukan sitologi urine positif hampir selalu terdapat tumor

urotelial dan diperlukan pemeriksaan endoskopi untuk menegakkan diagnosanya, menentukan lokasi tumornya dan stadiumnya. Penderita gross hematuria dan termasuk kelompok resiko tinggi harus dilakukan pemeriksaan radiologis dengan menggunakan kontras, disamping pemeriksaan sistouretroskopi dan sitologi urine seperti telah disebutkan di atas. IVP merupakan pemeriksaan standar untuk traktus urinarius bagian atas pada kasus hematuria, namun demikian saat ini perannya sudah banyak digantikan oleh CT-Scan abdomen dan pelvis. Pemeriksaan CT-Scan lebih baik dalam mendeteksi batu ginjal dan dapat membedakan antara kista dengan massa padat dalam ginjal bila dibandingkan dengan IVP. Sebelim dilakukan pemeriksaan radiologis dengan kontras harus dipastikan dulu bahwa fungsi ginjalnya normal dan penderita tidak alergi terhadap bahan kontras. Dengan strategi pemeriksaan seperti yang disebutkan di atas, lebih dari 80% kasus hematuria dapat terdeteksi penyebab utamanya sehingga dapat diterapi dengan benar. Lebih dari 20% kasus hematuria mikroskopis asimtomatis ditemukan tumor traktus urinarius sebagai penyakit dasarnya tetapi juga tergantung pada faktor resikonya.

________________