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GUA DEL ESTUDIANTE

Responsables del Mdulo: Dr. Juan Ramn Soto y Dr. Fernando Florenzano Duracin del Mdulo: Lunes 7 de mayo hasta el Domingo 20 de mayo de 2012 Objetivos Generales del Mdulo Conocer e integrar las caractersticas etiolgicas, patognicas, epidemiolgicas, clnicas, electrocardiogrficas y de marcadores de necrosis del sndrome coronario agudo SIN elevacin del segmento ST y aplicar su tratamiento inicial de acuerdo a la estratificacin de riesgo efectuada. Conocer e integrar las caractersticas de los frmacos utilizados, en particular, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Conocer e integrar, de acuerdo a la estratificacin de riesgo, en qu situaciones clnicas el estudio angiogrfico coronario debe ser precoz.

Mdulo 1: Sndrome Coronario Agudo sin Elevacin de ST Profesores Participantes: Dr. Juan Ramn Soto y Dr. Fernando Florenzano Inicio: 7 de mayo de 2012 - Trmino: 20 de mayo de 2012 Poseer/comprender el concepto de sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Poseer/comprender el concepto de infarto agudo del miocardio sin elevacin de ST versus el concepto de angina inestable. Comprender que el sndrome coronario agudo sin elevacin de ST suele obedecer a una oclusin parcial (aunque casi completa) del vaso coronario culpable. Conocer, integrar y aplicar las medidas teraputicas generales y farmacolgicas iniciales con nfasis en la utilizacin correcta de frmacos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Conocer e integrar los criterios diagnsticos clnicos, electrocardiogrficos y de marcadores de necrosis del sndrome coronario agudo sin elevacin de ST. Poseer/comprender el concepto de sndrome coronario agudo sin elevacin de ST como un diagnstico operacional. Ser capaz de estratificar a los pacientes de acuerdo a su riesgo utilizando para ello: 1. Clasificacin de Braunwald de angina inestable; 2. Puntaje TIMI; 3. Puntaje GRACE. Conocer las indicaciones de las tcnicas de apoyo diagnstico por imgenes no invasivas e invasiva (coronariografa). Conocer/integrar cmo graduar la intensidad de la terapia mdica farmacolgica en funcin de la estratificacin de riesgo. Reconocer qu pacientes se benefician especialmente del estudio angiogrfico coronario precoz. Leer y estudiar detalladamente los contenidos entregados en forma de texto. Examinar con detencin las figuras y diagramas. Participar activamente en el foro de discusin de temas con los docentes responsables.

Aprendizajes esperados

Actividades a realizar

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Responder la prueba de seleccin mltiple y casos clnicos planteados de autoevaluacin (formativos) los cuales cuentan con retroalimentacin. Participar activamente en el foro con dudas y comentarios sobre las actividades de autoevaluacin (formativas).

Tiempo estimado de realizacin Fecha Materiales de consulta obligatoria

22 horas 7 al 20 de mayo Contenidos de texto, figuras, tablas y grficos que constituyen el mdulo 2 y que estn disponibles en la plataforma. Cannon CP, Braunwald E: Unstable angina and non ST elevation myocardial infarction. In Braunwald's Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th Edition, p.1178 1209 (Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P). Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011; 57: e215 e367. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494 502. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. (PLATO Investigators). Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045 57. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, et al. Unfractionated heparin and low molecular weight heparin in acute coronary syndrome without ST elevation. Lancet 2000; 355: 1936 42. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; 354: 1464 76. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, et al. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 347: 969 74. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 9 19. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360:216575. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 1495. Evaluacin sumativa (con nota) mediante una prueba de seleccin mltiple de 21 preguntas al final del mdulo (el

Materiales complementarios

Tipo de evaluacin

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promedio de la nota obtenida al trmino de cada mdulo, corresponder al 70% de la nota final del Diploma). Evaluacin sumativa (con nota) mediante 2 casos clnicos al final del mdulo (cada uno con 5 preguntas de seleccin mltiple asociadas). El promedio de la nota obtenida al trmino de cada mdulo, corresponder al 10% de la nota final del Diploma. Al trmino del Diploma, se efectuar una evaluacin final integrada por 10 casos clnicos; la nota obtenida corresponder al 20% de la nota final del Diploma. La nota mnima de aprobacin es de 5.0 (cinco).

SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DE ST

Dr. Juan Ramn Soto Silva / Dr. Fernando Florenzano Urzar

Introduccin
En el captulo anterior hemos revisado con relativa profundidad los aspectos referentes al sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST (SCA con elevacin ST), refirindonos a sus sntomas, signos en el examen fsico y factores de riesgo. En consecuencia, en el captulo actual no ser necesario volver a abordar esos tpicos sino que nos centraremos en la definicin, caractersticas fisiopatolgicas, clasificacin clnica (formas de presentacin), estratificacin de riesgo y tratamiento de los sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST (SCA sin elevacin ST). Por estas razones este captulo ser ms breve. Definicin de SCA sin Elevacin ST Comprende dos entidades clnicas diferentes: 1. Angina Inestable y 2. Infarto agudo del Miocardio sin Elevacin del Segmento ST (IAM sin elevacin ST). La diferencia entre una y otra condicin est dada por la ausencia o presencia, en la sangre, de marcadores de necrosis miocrdica (troponinas I o T; si no se dispone de estas ltimas, CK - MB). En casos de angina inestable no hay elevacin significativa de marcadores de necrosis miocrdica; en contraste, en el IAM sin elevacin ST s la hay (figura 1). Lo anterior enfatiza lo mencionado en el captulo 1, es decir, el diagnstico inicial que se formula de SCA es solo un diagnstico operacional o instrumental de gran utilidad prctica y de manejo, pero el diagnstico mdico preciso es establecido posteriormente.

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Figura 1

El SCA sin elevacin de ST es un cuadro clnico de dolor torcico de tipo anginoso (o un equivalente anginoso como puede ser, por ejemplo, la disnea), que se suele presentar en reposo o ante esfuerzos pequeos desde hace relativamente poco tiempo (<2 meses), con un electrocardiograma de reposo que no muestra elevacin persistente del segmento ST y cuyo pronstico es variable, pero que puede tener, como una de sus evoluciones posibles, la muerte de causa cardiovascular. Epidemiologa Ha existido un cambio en la epidemiologa de los SCA, y desde un predominio de infartos con supradesnivel de ST hace algunas dcadas atrs, actualmente, de acuerdo a datos estadsticos norteamericanos, si consideramos el total de los ingresos hospitalarios por un SCA, la mayora corresponden a SCA sin elevacin ST (1.24 millones hospitalizaciones/ao por SCA sin elevacin ST versus 0.33 millones de hospitalizaciones/ao por SCA con elevacin ST). En parte, este cambio de incidencia puede deberse a una mayor disponibilidad de biomarcadores hoy en da (Figura 2). Estas cifras enfatizan la relevancia epidemiolgica del tema de este captulo.

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Figura 2

En Chile no tenemos datos tan confiables al respecto, pero esta tendencia parece ser mundial. Por otra parte, los pacientes que se presentan con un SCA sin elevacin ST suelen ser de mayor edad, con ms frecuencia han tenido manifestaciones clnicas previas de cardiopata coronaria o han sido revascularizados, ms frecuentemente presentan diabetes mellitus y enfermedad arterial ateroesclertica en otros territorios que los pacientes que concurren por un SCA con elevacin ST. Etiologa y Fisiopatologa del SCA sin Elevacin ST Es similar a la que ya hemos descrito en relacin al SCA con elevacin ST. Sin embargo, nos parece til efectuar un breve anlisis de estos aspectos como forma de repaso y para destacar algunas diferencias relevantes. La principal causa de los SCA sin elevacin ST es la formacin de un trombo suboclusivo (casi completamente oclusivo) sobre una placa ateroesclertica que ha sufrido una ruptura (tambin denominada fractura) o erosin. Como vemos, esto es similar a lo que ocurre en el SCA con elevacin de ST con la diferencia, notable, de que en el caso de los SCA sin elevacin ST la trombosis coronaria que resulta como consecuencia del accidente de placa (ruptura o erosin) no oblitera completamente la luz del vaso coronario. Algunas variaciones sobre el mismo tema incluyen: trombosis coronaria que ocluye totalmente el lumen de la arteria pero existe algn grado, aunque insuficiente, de circulacin colateral; o bien esta oclusin es de muy corta duracin, por accin eficiente de los mecanismos trombolticos endgenos; o bien el mecanismo es el tromboembolismo hacia la microcirculacin distal desde un trombo intracoronario. Esta ltima situacin probablemente da cuenta de la elevacin de los marcadores de necrosis que se hace evidente en muchos de estos pacientes.

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Un segundo mecanismo, aunque menos frecuente, es el espasmo coronario. El espasmo puede comprometer un segmento de una arteria coronaria grande (epicrdica) o a pequeas arteriolas coronarias intramiocrdicas. Es interesante mencionar que el espasmo coronario puede ocurrir en segmentos arteriales libres de ateromatosis evidente como tambin en regiones de la arteria coronaria que tienen placas ateroesclerticas que reducen en grado variable la luz del vaso. Asimismo, este mecanismo es el responsable principal de los SCA que se pueden observar en personas adictas a la cocana. Un tercer mecanismo es la obstruccin mecnica progresiva del lumen de la arteria coronaria, simplemente por progresin de lesiones ateroesclerticas crnicas hasta un grado crtico. Lo mismo puede ocurrir en casos de restenosis posteriores a una angioplastia coronaria percutnea. Una cuarta alternativa etiopatognica es la inflamacin coronaria producto de alguna forma de arteritis. Este mecanismo es infrecuente. Un quinto mecanismo, aunque raro, es la diseccin coronaria espontnea (por ejemplo, en mujeres durante el perodo peri parto) o iatrognica (por ejemplo, durante una angioplastia). Por ltimo, un sexto mecanismo corresponde al concepto de angina inestable secundaria. Este se refiere a pacientes con estenosis coronarias crnicas importantes pero que en condiciones habituales o basales no causan sntomas o bien presentan una angina crnica, estable. Sin embargo, cuando sobreviene alguna condicin extracardaca que aumenta los requerimientos de oxgeno del miocardio (por ejemplo, fiebre, hipertensin sistlica acentuada, taquicardia, hipertiroidismo, entre otras) o se reduce la entrega de oxgeno al miocardio (por ejemplo, anemia, hipoxemia) o bien disminuye el flujo sanguneo coronario (cada de la presin de perfusin por hipotensin) pueden aparecer manifestaciones isqumicas en reposo tales como ngor pectoris y/o alteraciones electrocardiogrficas de isquemia miocrdica como depresin del segmento ST o inversin de las ondas T, incluso con biomarcadores positivos. Formas de Presentacin Clnica Existen varias formas de manifestacin inicial del SCA sin elevacin ST que se detallan a continuacin. 1. Angina de pecho en reposo, prolongada (frecuentemente >20 minutos). A diferencia de la angina de pecho estable, en que el sntoma es con frecuencia solo un malestar, en estos casos suele tratarse de franco dolor. A menudo, tras esta forma de presentacin hay un IAM sin elevacin ST, aunque como hemos enfatizado, esto podremos asegurarlo solo cuando estemos en posesin de los resultados de los marcadores de necrosis miocrdica. 2. Angina de pecho de reciente comienzo, esto es, de menos de 2 meses de evolucin y que se presenta ante esfuerzos fsicos relativamente menores pero NO en reposo. El umbral o nivel de esfuerzo fsico que desencadena el sntoma est definido por la clase III de la clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense: Limitaciones acentuadas ante la actividad fsica habitual. Es decir, la angina de pecho se presenta al caminar, a nivel, 1 o 2 cuadras o bien subir solo un piso de escaleras bajo condiciones normales y a paso normal. 3. Angina de pecho acelerada, se refiere a pacientes con angina de pecho crnica y estable cuya enfermedad empeora de modo que empiezan a presentar episodios de dolor ms prolongados, ms frecuentes, que ceden con ms dificultad utilizando nitroglicerina y cuyo umbral desencadenante disminuye claramente ubicndose al menos en la clase III de la clasificacin canadiense descrita ms arriba. 4. Angina de pecho post infarto agudo del miocardio, se define como un cuadro de angina inestable que se hace presente dentro de los primeros 15 das despus de un IAM. Esta forma de manifestacin es de particular mal pronstico por lo que se debe ser particularmente proactivo en su manejo y tratamiento, siendo recomendable efectuar precozmente una coronariografa en busca de la posibilidad de revascularizacin.

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5. Angina de Prinzmetal (angina de pecho variante o distinta) se caracteriza por episodios de angina en reposo, que se presentan frecuentemente en las primeras horas de la madrugada y que tpicamente se asocia a elevacin transitoria del segmento ST (no confundir con el IAM con elevacin del segmento ST en que el supradesnivel de este segmento es persistente). Su mecanismo es un intenso espasmo oclusivo de una arteria coronaria epicrdica lo que determina una isquemia transmural que se expresa electrocardiogrficamente por una elevacin del segmento ST. El espasmo coronario puede ocurrir en vasos sin o con lesiones ateroesclerticas. Si bien no es lo habitual, los episodios de este tipo de angina se pueden asociar a taquicardia ventricular o a bloqueo aurculo ventricular de alto grado, habindose reportado tambin casos de muerte sbita. Asimismo, si el espasmo es muy prolongado (lo que no es lo usual) el cuadro puede culminar en un infarto agudo del miocardio. En 1989, Braunwald propuso una clasificacin de la angina inestable basada en su forma de presentacin, similar a la que ya hemos expuesto, pero considerando adems las circunstancias clnicas y la intensidad del tratamiento en el momento de manifestacin del cuadro (tabla 1). Esta clasificacin, adems de ayudar a ordenar los conceptos, tiene valor pronstico, contribuyendo a estratificar el riesgo. Siguiendo esta clasificacin, cuando hay angina en reposo (clase II o III) el riesgo de una evolucin adversa es mayor que cuando la angina es solo de reciente comienzo o acelerada (clase I). En cuanto a la circunstancia clnica, la angina inestable post IAM tiene muy alto riesgo, mayor que la angina inestable secundaria y esta ltima, a su vez, tiene ms riesgo que la angina inestable primaria. Si prestamos atencin ahora a la intensidad del tratamiento, obviamente tiene mayor riesgo la angina inestable que se presenta pese a un tratamiento mdico anti - isqumico intensivo que aquella que sobreviene en ausencia de toda terapia. Por ltimo, la clasificacin tambin incluye las caractersticas del electrocardiograma de reposo en forma dicotmica (normal versus anormal).

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La intensidad de la angina, es decir, si se presenta antes esfuerzos leves, moderados, mnimos o incluso en reposo, ha sido sistematizada mediante una clasificacin propuesta por la Sociedad Cardiovascular Canadiense, la que se presenta en la tabla 2.

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Estratificacin de Riesgo

Los pacientes que se presentan con un SCA sin elevacin ST constituyen un grupo heterogneo en cuanto a su riesgo de mortalidad cardiovascular y de eventos isqumicos recurrentes no fatales. Por esto, mtodos que permitan una estratificacin de riesgo lo ms precisa posible tienen una gran utilidad. Especficamente, ayudan a tomar decisiones clnicas relevantes tales como: 1. Determinar el lugar de la hospitalizacin dentro del hospital si esta es considerada necesaria (por ejemplo, unidad de intensivo coronario o intermedio coronario o seguimiento ambulatorio). 2. Determinar la factibilidad y seguridad de proceder a realizar una prueba de provocacin de isquemia (por ejemplo, test de esfuerzo). 3. Determinar la necesidad de utilizar algunas terapias farmacolgicas ms complejas y costosas como bloqueadores del receptor GP IIb/IIIa (es decir, frmacos tales como tirofibn o eptifibatide). 4. Determinar la necesidad de proceder a una arteriografa coronaria y cundo efectuarla. La experiencia ha demostrado que, en general, los mismos indicadores o marcadores que indican una probabilidad alta de que los sntomas se deban a una enfermedad coronaria obstructiva subyacente tienen tambin un potente impacto en el pronstico. Varios sistemas de puntaje (scores) de riesgo han sido desarrollados para ayudar al clnico a estimar el riesgo de eventos adversos en pacientes evolucionando con un SCA sin elevacin ST. El primero que fue desarrollado y validado es el TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) risk score. Estima el riesgo de muerte por todas las causas, de infarto de miocardio nuevo/recurrente y de isquemia grave que requiera revascularizacin urgente durante los primeros das despus de un SCA sin elevacin ST. Considera 7 variables: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Edad !65 aos Tres o ms factores de riesgo cardiovascular Enfermedad coronaria conocida previamente con al menos una estenosis coronaria !50% de lumen Desviacin del segmento ST en el electrocardiograma inicial Al menos 2 episodios de angina de pecho en las ltimas 24 horas Uso de cido acetilsaliclico durante los ltimos 7 das y Elevacin de marcadores de necrosis miocrdica en la sangre.

Se asigna un punto a cada uno de los factores mencionados (tabla 3); mientras ms puntos se acumulan mayor es el riesgo de eventos adversos durante los primeros das de evolucin (figura 3). Puede resultar curioso y aparentemente paradjico que el uso previo de cido acetilsaliclico haya probado ser, en este score al menos, un indicador de mayor riesgo. Algunos expertos han adelantado la hiptesis que esta aparente contradiccin pudiere haberse dado debido a la existencia de sujetos con resistencia a este medicamento.

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El score es simple y puede utilizarse manualmente pero, adems, est disponible en el sitio de Internet www.timi.org. Figura 3

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El puntaje GRACE (global registry of acute coronary events) es un mtodo de puntuacin para estratificar riesgo (tabla 4) que ha adquirido creciente popularidad entre los clnicos, siendo su base de evidencia ms amplia que el TIMI score. Es aplicable para los cuadros clnicos que nos ocupan en este captulo pero tambin para el SCA con elevacin ST. Adolece de la desventaja relativa de una mayor complejidad al incorporar un mayor nmero de variables. Esta herramienta de estimacin de riesgo est disponible en www.outcomes-umassmed.org/grace.

CV: cardiovascular ASA: cido acetilsaliclico ECG: electrocardiograma

Observaciones recientes sugieren que el puntaje GRACE tiene mayor precisin que el puntaje TIMI para evaluar pronstico en SCA sin supradesnivel de ST (figura 4).

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Figura 4

El electrocardiograma de reposo al ingreso tiene valor pronstico. Como sabemos, un electrocardiograma de 12 derivaciones normal (figura 5) no excluye en ningn caso el diagnstico de SCA en evolucin, pero s indica un riesgo relativo ms bajo que si el trazado es anormal. Por otra parte, en el contexto de los SCA sin elevacin ST, la depresin del segmento ST (figura 6) denota ms riesgo que la inversin de las ondas T (figura 7). Este riesgo es tanto mayor cuanto ms derivaciones del electrocardiograma muestran depresin de ST y cuanto ms acentuada es esta. Es de notar que la depresin de ST no tiene la capacidad de orientar respecto de la zona del ventrculo izquierdo que est sufriendo isquemia; esto contrasta con lo que ocurre con la elevacin del segmentos ST, la que permite predecir con cierta exactitud qu regin se encuentra afectada por la isquemia. La presencia de un bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (figura 8), aparentemente nuevo en el electrocardiograma inicial, implica un riesgo de eventos adversos en la evolucin posterior elevado, comparable a la depresin del segmento ST.

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Figura 5

Figura 6

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Figura 7

Figura 8

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As como se han identificado variables que implican un pronstico ms adverso y se han integrados en scores, tambin se ha desarrollado un puntaje o score para estimar el riesgo de sangrado grave (definido como aquel que requiere transfusiones sanguneas o ciruga para su control) que se puede presentar a consecuencia del tratamiento antitrombtico que de regla se utiliza en los SCA. Las variables que predicen un mayor riesgo de sangrado grave, identificadas a partir de datos del registro CRUSADE, son: 1. Funcin renal disminuida; 2. Gnero femenino; 3. Pacientes diabticos; 4. Pacientes que se presentan con hipotensin y 5. Pacientes que exhiben frecuencias cardacas elevadas. De la experiencia hasta ahora acumulada se desprende que es muy importante ajustar las dosis de medicamentos antitrombticos a la funcin renal y al peso del paciente para reducir el riesgo de hemorragias graves. Historia Natural o Evolucin Natural del SCA sin Elevacin ST La angina inestable tiene un menor riesgo de mortalidad a 30 das que el IAM sin elevacin del segmentos ST, alcanzando para la primera alrededor de un 1.5 2%. El riesgo de mortalidad a 30 das del IAM sin elevacin de ST es menor (3 5%) que el del IAM con elevacin de ST. Sin embargo, el riesgo de sucesos cardiovasculares como muerte de origen cardaco o la recurrencia de nuevos episodios isqumicos cardacos no fatales, en los meses siguientes al evento ndice, es mayor en pacientes que han tenido un SCA sin elevacin ST que en pacientes que han tenido un IAM con elevacin de ST. Esto puede explicarse porque en el primer grupo (SCA sin elevacin ST) existe per se una mayor posibilidad de recurrencia de eventos isqumicos dado que en estos con ms frecuencia pueden persistir regiones del miocardio afectadas de isquemia residual. En contraste, en pacientes que han tenido un IAM con elevacin ST, ms a menudo el evento se ha completado sin dejar otros territorios del ventrculo izquierdo con isquemia residual, habiendo entonces menos riesgo relativo de tener otros cuadros coronarios agudos en el futuro. Adems, los pacientes que han tenido un SCA sin elevacin ST suelen ser de mayor edad, tener enfermedad coronaria ms extensa y ms enfermedades asociadas como diabetes mellitus o insuficiencia renal que su contraparte que ha experimentado un IAM con elevacin ST.

TRATAMIENTO MDICO DE LOS SCA SIN ELEVACIN DE ST

Medidas Generales Son similares a las que han sido descritas en el captulo 1 para el IAM del miocardio con elevacin de ST o SCA con elevacin de ST. Los pacientes considerados a estar en un riesgo alto o intermedio deben ser ingresados a una unidad coronaria. Aquellos que se estiman en un riesgo bajo pueden ser ingresados una Unidad de Dolor Torcico en aquellas instituciones que posean una unidad de este tipo. En cualquier caso, los pacientes deben contar con monitorizacin electrocardiogrfica continua y debe disponerse en el rea de un carro de paro para su uso inmediato en caso necesario. Se debe prescribir reposo absoluto en cama; si no hay recurrencia de los sntomas, el electrocardiograma no muestra signos de isquemia y los marcadores de necrosis sricos seriados han resultado negativos, se puede autorizar la deambulacin asistida a partir de las 12 24 horas de evolucin. Recomendamos la administracin de oxgeno suplementario si el paciente presenta signos de cianosis perifrica, signos de congestin pulmonar u oximetra de pulso con valores inferiores a 90%. Para el alivio del dolor en pacientes que persisten sintomticos pese al uso de medicamentos de accin anti isqumica tales como nitritos y " bloqueadores, se recomienda el uso de morfina endovenosa en pequeos

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bolos de la forma descrita en el captulo 1. Los beneficios de la morfina no se limitan solo al alivio del dolor sino que adems posee propiedades ansiolticas y dilatadoras del sistema venoso. Estas ltimas son particularmente tiles en casos de congestin pulmonar y, a travs de una reduccin de la precarga ventricular izquierda, puede contribuir a disminuir el grado de isquemia. Nitritos Tienen una gran utilidad para el alivio del dolor de origen isqumico actuando a travs de 2 mecanismos: 1. Vasodilatacin coronaria y 2. Disminucin del consumo de oxgeno del miocardio (reducen el estrs parietal del ventrculo izquierdo al reducir la precarga y postcarga de este). Inicialmente se utilizan por va sublingual (comprimidos de 0.6 mg) dados cada 5 minutos hasta por 3 dosis o hasta que se haya producido alivio de los sntomas. Si esto no ha ocurrido, se suele continuar con una infusin continua de nitroglicerina endovenosa (utilizando idealmente una bomba de infusin continua) partiendo con una dosis inicial de 5 a 10 g/min. Los incrementos de dosis se pueden efectuar cada 5 minutos a razn de 5 10 g/min cada vez hasta lograr un control de los sntomas o hasta que aparezca hipotensin (presin arterial sistlica <100 mmHg). Rara vez es necesario superar una dosis de 200 g/min. para obtener el alivio de los sntomas isqumicos. Las contraindicaciones al uso de nitritos son tres: 1. Hipotensin (presin sistlica inicial o de ingreso <100 mmHg), 2. Sospecha de infarto agudo del ventrculo derecho en evolucin y 3. El uso, por parte del paciente, de sildenafil u otro frmaco similar (inhibidores de la fosfodiesterasa 5) en las ltimas 24 o 48 horas, puesto que en tal caso se puede precipitar una hipotensin profunda y refractaria. Como sabemos, el uso continuo de nitritos durante 24 horas puede inducir tolerancia o taquifilaxia, por lo que una vez que el paciente est estabilizado, es prudente dejar un perodo de unas 10 horas al da libres de ellos para as poder seguir obteniendo sus beneficios hemodinmicos y anti isqumicos. Informacin derivada del ensayo clnico ISIS 4 sugiere que los nitritos no conceden un beneficio en la sobrevida de los pacientes, siendo s muy tiles en el tratamiento sintomtico inicial por las razones ya expuestas. Por esto, cuando se considere apropiado, pueden ser retirados del esquema teraputico gradualmente. Beta Bloqueadores Se ha demostrado su beneficio para prevenir que sobrevenga isquemia recurrente o un infarto/reinfarto. En pacientes evolucionando con un infarto agudo del miocardio, sea sin o con elevacin del segmento ST, reducen el riesgo de fibrilacin ventricular y, por ende, de muerte sbita. En pacientes sin manifestaciones de insuficiencia cardaca, sin gasto cardaco bajo ni con alteraciones er significativas de la conduccin aurculo ventricular, tales como PR >240 ms, bloqueo AV de 2 o 3 grado, recomendamos iniciar un " - bloqueador oral en dosis bajas dentro de las primeras 24 horas del ingreso. En esta etapa inicial, conviene seleccionar un " - bloqueador de vida media ms bien corta tal como es propranolol en dosis de 10 20 mg cada 8 horas evaluando la tolerancia. El antecedente de enfermedades bronquiales obstructivas (asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica) constituyen contraindicaciones solo relativas que deben ser evaluadas cuidadosamente, caso a caso, para evitar privar a veces injustificadamente a los pacientes del beneficio potencial de estos medicamentos; en estos casos, probablemente es preferible seleccionar algn " - bloqueador "1 selectivo como atenolol, bisoprolol o metoprolol (cabe recordar que propranolol no es selectivo).

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En pacientes que luego de ingresar continan evolucionando con manifestaciones de isquemia miocrdica pese al uso de nitroglicerina endovenosa en dosis apropiadas, est indicado el uso de un " - bloqueador endovenoso: en nuestro medio contamos con propranolol el que debe utilizarse en dosis inicialmente bajas (por ejemplo, 0.5 mg IV) y en ausencia de las contraindicaciones ya mencionadas.

En el caso de pacientes que hayan ingresado con manifestaciones de insuficiencia cardaca y, en consecuencia, no se haya podido iniciar " - bloqueo dentro de las primeras 24 horas, sugerimos iniciarlo cuando se estime que estn estabilizados. En estos casos es especialmente importante utilizar aquellos " bloqueadores que han demostrado un beneficio de sobrevida en ensayos clnicos que han incluido pacientes con disfuncin ventricular e insuficiencia cardaca: carvedilol, metoprolol y bisoprolol, teniendo especial cuidado en utilizar dosis iniciales bajas (por ejemplo, carvedilol 3.125 6.25 mg cada 8 horas y observando la tolerancia). Los " - bloqueadores, salvo contraindicaciones, deben ser incluidos entre los medicamentos que se indican al alta hospitalaria del paciente. Bloqueadores de los Canales de Calcio Farmacolgicamente, pueden dividirse en dos grandes grupos (figura 9): 1. Dihidropiridnicos (nifedipina, amlodipina, felodipina, otros) y 2. No dihidropiridnicos (diltiazem, verapamilo). Figura 9 Bloqueadores de los Canales de Calcio

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Figura 10 Tratamiento Antitrombtico

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Ambos grupos tienen efecto vasodilatador arterial y coronario, y reducen la presin arterial. Los del grupo 2, es decir los no dihidropiridnicos, disminuyen la frecuencia cardaca y la contractilidad del miocardio, este ltimo efecto es ms acentuado en el caso de verapamilo que de diltiazem. Los calcio - antagonistas pueden disminuir la isquemia miocrdica y probablemente la evolucin hacia un infarto o reinfarto miocrdico. Son tiles en pacientes que persisten con manifestaciones de isquemia pese al uso de dosis mximas de nitritos y " - bloqueadores; en este caso, recomendamos el uso de calcio antagonistas del tipo dihidropiridnico de accin prolongada (como amlodipina o felodipina), puesto que los no dihidropiridnicos podran disminuir excesivamente la contractilidad del miocardio al ser agregados sobre " - bloqueadores ya en uso. Otra situacin clnica en que pueden resultar tiles, aunque menos frecuente, es en pacientes con funcin sistlica ventricular izquierda conservada, con una contraindicacin al " - bloqueo del tipo bronquial obstructivo. En esta situacin los calcio antagonistas no dihidropiridnicos como diltiazem o verapamilo estn especialmente indicados ya que pueden reducir el consumo de oxgeno miocrdico dados sus efectos reductores sobre la frecuencia cardaca y la contractilidad. Es interesante notar que los calcio- antagonistas de tipo dihidropiridnico de accin prolongada (amlodipina, felodipina) pueden utilizarse con seguridad en pacientes evolucionando con un SCA sin elevacin ST y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. Finalmente, calcio- antagonistas dihidropiridnicos de accin corta, como nifedipina de formulacin habitual, han demostrado ser deletreos en pacientes coronarios, por lo que sugerimos evitarlos tanto en pacientes con angina de pecho estable como inestable. Tratamiento Anti Trombtico El tratamiento anti trombtico se compone de 2 grandes clases de frmacos: A. Medicamentos Antiagregantes Plaquetarios. B. Medicamentos Anticoagulantes. A continuacin, analizaremos en detalle los frmacos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes tiles en el tratamiento de los SCA sin elevacin ST.

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A. Tratamiento Antiagregante Plaquetario Se conoce que la activacin plaquetaria posee un rol protagnico en la etiopatogenia de los SCA sin elevacin ST. 1) cido Acetilsaliclico

Acta mediante la acetilacin irreversible de la enzima ciclooxigenasa - 1 (COX 1) de las plaquetas impidiendo, en consecuencia, la sntesis y liberacin de tromboxano A2 necesario para la agregacin plaquetaria y la formacin de un trombo arterial. Dada la irreversibilidad del proceso, este efecto se mantiene durante todo el intervalo de vida de la plaqueta, es decir, 7 a 10 das. Mltiples ensayos clnicos han demostrado la utilidad del cido acetilsaliclico en la evolucin de todo el espectro de los SCA, esto es, desde la angina inestable hasta el infarto agudo del miocardio con elevacin de ST. El riesgo de muerte cardiovascular y de progresin a infarto/reinfarto es reducido en un 25% aproximadamente. Adems, el medicamento tiene un rol importante en evitar las recurrencias de cuadros coronarios agudos en el largo plazo luego de un evento ndice, es decir, su papel en prevencin secundaria es hoy incuestionable. La dosis inicial recomendada en un paciente que se presenta con un SCA, sin estar recibiendo previamente cido acetilsaliclico, es de 500 mg a masticar, de una formulacin sin recubrimiento entrico por una vez. En los das sucesivos una dosis de mantencin apropiada puede ser de 100 mg/da. Dosis ms altas no han demostrado un efecto antiagregante plaquetario mayor pero s la desventaja de elevar la posibilidad de dao a la mucosa gstrica con el consecuente riesgo de hemorragias digestivas altas. En pacientes que presentan una alergia genuina al cido acetilsaliclico o que no lo toleran desde el punto de vista digestivo, clopidogrel parece ser la alternativa ms apropiada. Finalmente, se ha descrito que una proporcin relativamente alta de los pacientes pueden presentar resistencia al cido acetilsaliclico durante el curso del tratamiento. Esta resistencia se expresa por una ausencia casi completa de interferencia en la agregacin plaquetaria y un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares. Las causas de este fenmeno no estn definitivamente aclaradas, pero pueden ir desde razones genticas hasta mala adherencia al tratamiento. Tampoco est claro si es til el monitoreo rutinario de la agregacin plaquetaria durante el curso de la terapia ni que conducta tomar si se detecta resistencia; una opcin podra ser un incremento de la dosis. Sin embargo, sern necesarios estudios clnicos futuros para dilucidar estas interrogantes. 2) Bloqueadores del Receptor Plaquetario P2Y12 (Tienopiridinas y Ticagrelor) Las tienopiridinas (incluyen a: ticlopidina, clopidogrel y prasugrel) pertenecen a una clase de antiagregantes plaquetarios cuyo mecanismo de accin es bloquear irreversiblemente el receptor P2Y12 dispuesto sobre la superficie plaquetaria para as impedir la unin de ADP (adenosindifosfato) al receptor. Esto disminuye la formacin de trombos plaquetarios dentro de las arterias. Por su parte, ticagrelor tambin bloquea el receptor plaquetario P2Y12 pero en forma reversible, no siendo considerado una tienopiridina. La primera tienopiridina introducida en la prctica clnica rutinaria fue ticlopidina. Si bien se trata de un antiagregante plaquetario efectivo, ciertos efectos hematolgicos adversos que se presentaron ocasionalmente (neutropenia y prpura trombocitopncio trombtico) han hecho que haya sido casi completamente reemplazada por clopidogrel. Este ltimo frmaco es el ms utilizado de este grupo actualmente, por lo que en esta seccin nos referiremos principalmente a l. En el ensayo clnico CURE (N Engl J Med 2001; 345:494), se incluyeron alrededor de 12.500 pacientes evolucionando con un SCA sin elevacin ST los que fueron asignados aleatoriamente a recibir cido acetilsaliclico ms clopidogrel versus cido acetilsaliccilico solo. Ambos grupos

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recibieron por lo dems tratamiento farmacolgico habitual incluyendo tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. Se observ una reduccin de un 20%, estadsticamente significativa, en cuanto a muerte cardiovascular, infarto del miocardio y ataque vascular cerebral en el grupo asignado a terapia antiagregante plaquetaria dual (es decir, cido acetilsaliclico ms clopidogrel) versus cido acetilsaliclico solo (figura 11). El efecto beneficioso de la terapia antiagregante dual se observ muy precozmente (desde las 2 horas de la asignacin de tratamiento) y persisti durante la duracin del ensayo clnico (1 ao). Adems, en aquellos pacientes que fueron tratados con una intervencin coronaria percutnea y recibieron tratamiento previo con clopidogrel, se observ una disminucin de alrededor de un 30% en muerte cardiovascular o infarto del miocardio despus de la angioplastia versus aquellos que no recibieron esta tienopiridina previamente. Figura 11

Fundamentalmente estas observaciones han llevado a la conducta clnica actual de utilizar de entrada tratamiento antiagregante plaquetario dual en los pacientes con SCA sin elevacin de ST sin contraindicaciones para ello. Asimismo, se considera ptimo mantener la antiagregacin dual por hasta 1 ao luego del evento ndice. Para obtener un efecto teraputico ms precoz, se utiliza una dosis de carga de clopidogrel, que en general, es de 300 mg por una vez, continuando en los das siguientes con una dosis de mantencin de 75 mg/da. En pacientes que van a ir a una intervencin coronaria percutnea se recomienda una dosis de carga ms elevada, de 600 mg antes del procedimiento.

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En algunos pacientes que han requerido ciruga de revascularizacin miocrdica (ciruga de bypass) precozmente, estando bajo efecto de clopidogrel, se han observado significativamente ms sangrados graves en los perodos intra y postoperatorio, habiendo sido necesario, en ocasiones, reintervenciones quirrgicas para efectos de lograr la hemostasia. Esto ha llevado a que algunos grupos demoren el inicio del clopidogrel hasta contar con la informacin angiogrfica de la anatoma coronaria, para asegurarse de que el paciente no requerir una ciruga de revascularizacin miocrdica de urgencia y evitar que tenga que enfrentar esta situacin estando bajo efecto de clopidogrel. Nosotros recomendamos, ms bien, iniciar rpidamente la terapia antiagregante plaquetaria dual dados sus grandes beneficios, en circunstancias que la situacin clnica de requerir ciruga de revascularizacin urgente hoy en da es ms bien excepcional. Aun as, de requerirse ciruga de todos modos, en general basta con suspender el clopidogrel 5 das antes. En caso de no ser factible esperar 5 das, una alternativa es recurrir a transfusiones de concentrados de plaquetas. Es de inters sealar que clopidogrel es una pro-droga, es decir, debe ser metabolizada en el hgado para la generacin del metabolito activo que bloquea el receptor plaquetario P2Y12. Ciertos polimorfismos genticos en el sistema enzimtico heptico, conocido como citocromo P 450, determina que haya pacientes que pueden ser hipo - respondedores o no respondedores a clopidogrel. Estos pacientes pueden no ser infrecuentes, pudiendo constituir hasta un 30% de los enfermos de raza blanca y un porcentaje an mayor en los de origen asitico. Estos pacientes tienen una peor evolucin durante los SCA y, claramente, un mayor riesgo de trombosis de los stents implantados durante las intervenciones coronarias percutneas. Esta inquietante situacin ha llevado al desarrollo de pruebas de laboratorio que evalan la respuesta plaquetaria en pacientes tratados con el frmaco. Estas pruebas estn disponibles ms bien excepcionalmente en nuestro pas. Asimismo, el hecho que clopidogrel sea tan dependiente de este proceso de biotransformacin heptico, ha llevado al desarrollo de frmacos menos dependientes de este paso metablico como la tienopiridina prasugrel o el frmaco, que no requiere biotransformacin heptica para su activacin, conocido como ticagrelor. Este ltimo frmaco se encuentra ya disponible en nuestro pas, exhibiendo una mayor rapidez en el comienzo de su accin, y mayor probabilidad de cesar en forma rpida su accin, una vez suspendido. Ticagrelor debe iniciarse con una dosis de carga de 180 mg, siendo la dosis de mantencin de 90 mg dos veces al da. En el estudio PLATO, ticagrelor ms cido acetilsaliclico tuvo menos eventos isqumicos al cabo de 12 meses de observacin, que los SCA tratados con la asociacin clopidogrel ms cido acetilsaliclico, sin un aumento significativo de los eventos de sangrado graves (figura 12).

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Figura 12

3) Bloqueadores del Receptor Glicoprotena IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) Estos potentes agentes antiagregantes plaquetarios interfieren la agregacin plaquetaria por impedir la formacin de los puentes de fibringeno entre ellas al bloquear el receptor GP IIb/IIIa ubicado en la superficie plaquetaria. El mecanismo descrito interfiere la va final comn del proceso de la agregacin plaquetaria, es decir, el que es inducido por todos los estmulos: trombina, tromboxano A2, colgeno, ADP y serotonina. Existen 3 frmacos de este tipo: a. Abciximab (un anticuerpo monoclonal). b. Eptifibatide. c. Tirofibn. Todos ellos son de uso endovenoso, administrndose un bolo seguido de una infusin continua. Abciximab se utiliza solo en el laboratorio de hemodinamia durante intervenciones coronarias percutneas. Cuando se prob en pacientes en que se haba programado una estrategia conservadora inicial (es decir, tratamiento mdico, sin coronariografa precoz) se observaron ms eventos adversos en los pacientes que recibieron este agente. En cambio, eptifibatide y tirofibn pueden utilizarse tanto en pacientes en que se ha planificado una estrategia conservadora inicial como invasiva inicial.

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No todos los pacientes con un SCA sin elevacin ST deben ser tratados con estos agentes. Se reservan, ms bien, para pacientes cuya estratificacin de riesgo los ubica en un nivel alto. Es en este subgrupo donde estos medicamentos han demostrado su mayor beneficio y utilidad. As, podra ser apropiado usarlos en pacientes con un SCA sin elevacin de ST cuyo electrocardiograma muestra depresin del segmento ST, en aquellos que presentan elevacin de marcadores de necrosis miocrdica y en quienes son diabticos. La racionalidad tras estas recomendaciones est en que estos subgrupos, de riesgo alto, suelen presentar una carga trombtica mayor en la coronariografa, teniendo en consecuencia un mayor grado de embolizacin de material aterotrombtico hacia la microcirculacin. Dado que son pacientes de riesgo alto los que tienen indicacin de estos medicamentos, la mayora son sometidos a coronariografa precoz. La utilidad de estos agentes se ha comprobado cuando se utilizan junto a cido acetilsaliclico, clopidogrel y heparina, observndose una reduccin del riesgo relativo de muerte o infarto a 30 das del orden de 9%. El precio que se paga por esta terapia antitrombtica enrgica es un mayor riesgo de hemorragias graves (2.4% versus 1.4%). Adems, hay ms riesgo de presentar trombocitopenia grave (definida como <50.000/mL). Por esto, mientras se mantiene la infusin del bloqueador GP IIb/IIIa es necesario efectuar recuentos de plaquetas diariamente. En suma, la decisin de utilizar estos frmacos como parte del tratamiento antitrombtico en los SCA sin elevacin de ST no es simple puesto que debe sopesarse cuidadosamente la relacin beneficio/riesgo. En nuestra experiencia, la mayora de las veces es el hemodinamista quien toma la decisin de emplearlos al encontrar, durante la arteriografa coronaria, una carga trombtica elevada. En estos casos, la angioplastia subsecuente suele tener mejor resultado si se utilizan estos medicamentos. B. Tratamiento Anticoagulante La terapia antitrombtica en los SCA sin elevacin ST se compone de antiagregantes plaquetarios (ya descritos) y anticoagulantes. Uno de ellos, es decir un anticoagulante, debe ser incorporado al tratamiento a la brevedad posible. 1) Heparina no Fraccionada El valor de los anticoagulantes en estos cuadros es enfatizado por un estudio que evidenci una disminucin del orden del 30% en el riesgo de muerte o infarto cuando el tratamiento incluye heparina no fraccionada y cido acetilsaliclico versus cido acetilsaliclico solo. Sin embargo, una de sus desventajas es la variabilidad de su efecto anticoagulante. Esta es atribuida a la heterogeneidad molecular que posee como a factores que antagonizan sus efectos, algunos de ellos originados en las propias plaquetas. Dada esta variabilidad de su efecto, su accin anticoagulante no es fcilmente predecible por lo que es necesario controlar la terapia mediante el TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activado). El objetivo del tratamiento es prolongar el TTPA a un valor entre 50 a 70 segundos o 1.5 a 2.5 veces el valor de TTPA basal o normal. Mientras se logra este fin se sugiere efectuar mediciones de TTPA cada 6 horas. Una vez alcanzado el valor teraputico los controles de TTPA se pueden distanciar y realizarse cada 12 o 24 horas y de acuerdo a los resultados obtenidos mantener o modificar la velocidad de la infusin endovenosa. Para estandarizar las dosis, se sugiere utilizar dosis ajustadas de acuerdo al peso corporal. Es as, como se recomienda administrar un bolo inicial de 60 U/kg y proseguir con una infusin a razn de 12 U/kg/hora.

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Los efectos adversos que se pueden presentan son 2: Hemorragias (particularmente si el TTPA se ha prolongado en exceso). Trombocitopenia inducida por heparina (ms probable cuanto ms se prolonga el tratamiento). Esto implica efectuar, en forma rutinaria, recuentos de plaquetas especialmente en tratamientos largos.

La principal ventaja de la heparina no fraccionada es su menor costo y amplia disponibilidad. Sin embargo, por varias razones que analizaremos a continuacin la mayora de las veces, y siempre y cuando sea posible, es preferible la utilizacin de heparinas de bajo peso molecular. 2) Heparinas de Bajo Peso Molecular Este tipo de anticoagulantes ofrecen varias ventajas sobre la heparina no fraccionada. Entre estas se cuentan: - Inducen trombocitopenia con menor frecuencia. - Su biodisponibilidad superior, permite su administracin por va subcutnea. - Su efecto anticoagulante es ms predecible. - No es necesario medir el grado de actividad anticoagulante; sin embargo, de ser necesario es posible hacerlo. No obstante, tienen tambin algunas desventajas respecto a la heparina no fraccionada: - Utilizando protamina, la reversibilidad de su efecto es ms dificultosa. - En presencia de insuficiencia renal, presentan ms riesgo de hemorragias. Por esto, en presencia de insuficiencia renal es preciso reducir la dosis de heparinas de bajo peso molecular. La asociacin de enoxaparina con cido acetilsaliclico reduce en un 66% el riesgo de muerte o infarto del miocardio respecto a cido acetilsaliclico solo (Eikelboom JW, et al. Lancet 2000; 355: 1936 42). El beneficio de la enoxaparina en cuanto a reducir muerte y eventos isqumicos recurrentes es significativo en pacientes manejados inicialmente con una estrategia conservadora y que reciben enoxaparina o heparina no fraccionada por al menos 48 horas. Sin embargo, esta diferencia no se observa en pacientes tratados mediante una estrategia invasiva inicial, es decir, sometidos a una arteriografa coronaria dentro de las primeras 24 horas. 3) Fondaparinux Se trata de un pentasacrido sinttico que acta inhibiendo, indirectamente, al factor Xa (activado). El ensayo clnico OASIS 5, que incluy ms de 20.000 pacientes, lo compar contra enoxaparina en pacientes con SCA sin elevacin ST estratificados como de riesgo alto. Durante los primeros 9 das no se observaron diferencias en cuanto a muerte, infarto miocrdio o isquemia refractaria entre ambos grupos. Sin embargo, el riesgo de sangrado grave fue significativamente menor en el grupo asignado a fondaparinux (figura 13).

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Figura 13

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Creemos til mencionar que en aquellos pacientes tratados con fondaparinux que fueron sometidos a coronariografa, hubo una incidencia relativamente alta de formacin de trombos en los catteres. Este inconveniente puede ser superado mediante la utilizacin de heparina no fraccionada suplementaria durante la intervencin coronaria percutnea. En sntesis, fondaparinux parece ser un anticoagulante efectivo en el contexto de los SCA sin elevacin ST y estara indicado particularmente en pacientes que tienen un riesgo de hemorragia elevado. 4) Warfarina (cumarnicos)

Se ha demostrado, en ensayos clnicos con asignacin al azar, el beneficio en cuanto a la prevencin de muerte, (re)infarto y ataque cerebral vascular isqumico (ACV), de la asociacin de warfarina y cido acetilsaliclico despus de un sndrome coronario agudo. En el ensayo clnico escandinavo WARIS (The Warfarin, Aspirin,Reinfarction Study) que incluy 3630 pacientes que fueron seguidos por 4 aos, la incidencia de estos eventos adversos (muerte, reinfarto y ACV isqumico) fue de un 20% aproximadamente en los pacientes asignados a cido acetilsaliclico solo como terapia antitrombtica en tanto que alcanz a solo un 15% (p = 0.001) en el brazo que recibi cido acetilsaliclico y warfarina. La desventaja fue que en el grupo tratado con el antiagregante y el anticoagulante hubo una incidencia significativamente mayor de hemorragias graves (0.62% versus 0.17%; p = 0.001). La racionalidad de esta conducta est en los beneficios que cabra esperar si prolongamos la anticoagulacin que se efecta en el hospital con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular ms all del perodo intrahospitalario. Sin embargo, en la prctica clnica habitual esta situacin es infrecuente dado que se obtiene un beneficio clnico similar al adicionar a cido acetilsaliclico, clopidorgrel o warfarina, estando las ventajas a favor del primero (clopidogrel) por cuanto no requiere controles de INR peridicos, adems del hecho que muchos de los pacientes con un SCA reciben un stent en cuyo caso la utilidad de clopidogrel para prevenir la trombosis del stent est firmemente establecida.

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Figura 14

Por otra parte, en pacientes con un SCA sin elevacin ST que no han recibido un stent y tienen una indicacin clara de anticoagulacin a largo plazo como lo es una fibrilacin auricular permanente o una indicacin ms dbil como puede ser una disfuncin sistlica grave del ventrculo izquierdo, la asociacin cido acetilsaliclico y warfarina es claramente preferible a utilizar el primero combinado a clopidogrel. En algunos casos es necesario utilizar una terapia antitrombtica triple integrada por cido acetilsaliclico, clopidogrel y warfarina, como ocurre en pacientes que han tenido un SCA sin elevacin ST, han sido sometidos a angioplastia con implante de stent como parte del tratamiento del SCA y tienen adems una fibrilacin auricular paroxstica o permanente. Evidentemente, en estos casos existe un riesgo relativamente elevado de sangrado grave, por lo que debe utilizarse cido acetilsaliclico en dosis bajas (no ms de 100 mg/da), warfarina con un INR objetivo entre 2.0 y 2.5 vigilado cuidadosamente y utilizar el clopidogrel por el menor tiempo posible, tiempo que, a su vez, est determinado por el tipo de stent que se ha implantado. 5) Inhibidores Orales del Factor Xa (activado) Se trata de frmacos de biodisponibilidad alta, lo que permite su administracin por va oral, que inhiben en forma directa el factor Xa (activado). Se han desarrollado varias molculas con estas propiedades, teniendo ribaroxabn resultados en fase III en el campo de los SCA.

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Un ensayo clnico reciente, doble ciego, placebo controlado, incorpor ms de 15.000 pacientes que haban presentado un SCA reciente y los asign, al azar, a rivaroxabn o placebo (ms la terapia farmacolgica usual). Con rivaroxabn se observ una significativa disminucin en la incidencia de un punto de trmino compuesto por muerte de origen cardiovascular, infarto y ACV (8.9% versus 10.7%, p = 0.008). Sin embargo, en el grupo tratado con rivaroxabn hubo una incidencia significativamente mayor de eventos hemorrgicos graves, aunque la frecuencia de sangrados fatales fue similar en ambos brazos de tratamiento. Es importante mencionar que la dosis de rivaroxabn utilizada fue baja (figura 15). Figura 15

Este ensayo clnico nos muestra cmo an queda un considerable espacio para perfeccionar la terapia antitrombtica de mediano o largo plazo despus de un SCA. Revascularizacin Coronaria Hoy da se acepta que, en los SCA sin elevacin de ST en general, la revascularizacin coronaria resulta en una disminucin de los sntomas y de los eventos recurrentes, acorta la estada hospitalaria y mejora el pronstico. Sin embargo, esta condicin es esencialmente heterognea, por lo que es perfectamente posible que en los grupos de menor riesgo, una conducta inicialmente conservadora sea ampliamente eficaz en asegurar una buena evolucin. Por otra parte, la presencia de co-morbilidades y los mismos hallazgos

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coronariogrficos (extensin y severidad de las lesiones) pueden determinar la oportunidad de la indicacin de revascularizacin. Nuevamente, el rol de la estratificacin precoz del riesgo es un factor crtico para decidir si se indica una conducta activa, y en qu momento. Estrategia invasiva vs. Conservadora A pesar de ser uno de los temas mas estudiados de la cardiologa, existiendo mltiples estudios y metanlisis, no ha resultado fcil tener respuestas definitivas debido a varios factores: el llamado moving target effect, en el sentido de una rpida obsolescencia por la introduccin permanente de tecnologas mas innovadoras (angioplastia simple - stent- stent medicado); alto crossover desde la entrategia conservadora a la invasiva (desde 28 a 58%); sesgo de seleccin en muchos estudios en que no se ingresaron a pacientes de muy alto riesgo. Con todo, podemos destacar que un metanlisis reciente, de buena calidad metodolgica, compar los datos individuales de los mayores estudios que evaluaron una estrategia rutinariamente invasiva, versus una estrategia invasiva selectiva: estudios FRISC-2, ICTUS y RITA-3. La estrategia invasiva rutinaria, mostr una reduccin en la incidencia de muerte e infartos a 5 aos de seguimiento, siendo esta reduccin leve en el grupo de riesgo leve e intermedio, y mucho ms importante (11,1 % de reduccin de riesgo relativo), en los pacientes de mayor riesgo. Las variables de riesgo que resultaron relevantes fueron: diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica y edad. En suma, los pacientes de riesgo moderado alto parecen beneficiarse de una estrategia invasiva rutinaria. En cambio, los de riesgo bajo pueden manejarse mdicamente y ser sometidos, una vez estabilizados, a una prueba de provocacin de isquemia como por ejemplo una prueba de esfuerzo convencional o a pruebas de provocacin de isquemia complementadas por imgenes como puede ser un ecocardiograma de estrs o un cintigrama miocrdio SPECT. As, estos pacientes de bajo riesgo van a coronariografa solo si alguna de estas pruebas de provocacin resulta anormal o si vuelven a presentar isquemia en forma espontnea, no provocada. Hoy en da algunos pacientes de este grupo, apropiadamente seleccionados, podran ser tambin evaluados mediante una angiografa coronaria no invasiva por tomografa computada multicorte. Oportunidad (timing) del estudio angiogrfico y de la intervencin Los pacientes de muy alto riesgo, tales como aquellos evolucionando con angina refractaria, arritmias ventriculares malignas, o inestabilidad hemodinmica franca no fueron incluidos en los estudios antes mencionados, por el temor de restar a los pacientes una intevervencin estabilizadora que mejore su sobrevida. Aunque no existan estudios que lo demuestren, existe el consenso de expertos que este tipo de pacientes deben ser derivados de inmediato a un laboratorio de hemodinamia. En los pacientes de algo menor riesgo que los recientemente descritos, una intervencin precoz potencialmente puede prevenir eventos recurrentes; sin embargo, un pre tratamiento con terapia antitrombtica intensiva puede disminuir la carga trombtica, y puede preparar mejor al paciente que va a ser intervenido. Es as como recientemente se han publicado varios ensayos clnicos en que los que se compara una estrategia muy precoz versus una con un leve retardo en el momento del estudio invasivo. La informacin global que se puede extraer de estos estudios es que aquellos pacientes con SCA sin supradesnivel de ST con ndice de GRACE de 140 o ms, podran beneficiarse de un estudio bastante precoz (dentro de las primeras 24 horas del ingreso). Recomendaciones e Indicaciones al Alta El alta del paciente constituye un momento especialmente oportuno y apropiado para la educacin y entrega de informacin sobre hbitos de vida saludables que permitan cambiar conductas, y as, reducir la probabilidad de eventos isqumicos recurrentes en el futuro. Esto se explica, en parte, por la alta receptividad del enfermo que est evolucionando con el estrs emocional que implica un sndrome coronario agudo. Es decir, esta oportunidad de educar al paciente no debe ser desaprovechada.

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Indicaciones Generales

El primer punto, es que se debe procurar que los pacientes fumadores abandonen este hbito, dedicando un tiempo a explicarles por qu el tabaco daa al sistema cardiovascular. La mayora de los pacientes, dado lo que les ha ocurrido, se mostrarn dispuestos a seguir esta recomendacin. En los pacientes en que se perciba de entrada que abandonar el hbito de fumar ser particularmente difcil, se puede recurrir a parches de nicotina, o a frmacos especficos como bupropin o vareniclina. Es indudable que las posibilidades de xito aumentan cuando un equipo multidisciplinario, que incluya tambin a profesionales entrenados en salud mental, est involucrado. El segundo punto se refiere a la dieta. Es un punto crucial por cuanto los pacientes que han sobrevivido a un sndrome coronario agudo deben tener un colesterol LDL ptimo, esto es, <70 mg/dL. La dieta recomendada es rica en vegetales, baja en cidos grasos saturados y colesterol y procurando evitar las ms de las veces los alimentos procesados dado que son ricos en sodio y altos en su contenido de cidos grasos trans. Si el paciente presenta sobrepeso u obesidad, el rgimen alimentario ser hipocalrico. Nuevamente, el equipo de salud multidisciplinario que incluya una nutricionista es de gran ayuda. El tercer punto es recomendar la prctica rutinaria de ejercicio fsico aerbico en forma regular, empezando gradualmente a partir de la tercera semana post alta y contando con un test de esfuerzo normal realizado tambin alrededor de la tercera semana post alta. Incluso en pacientes que hayan sido sometidos a angioplastia y no tengan vasos coronarios con lesiones obstructivas, recomendamos efectuar la prueba de esfuerzo para otorgar seguridad al paciente, el cual muchas veces presenta inseguridad y temos despus de haber sufrido un cuadro coronario agudo. El cuarto punto es obtener un peso corporal ptimo o lo ms adecuado posible en aquellos pacientes que presenataban sobrepeso u obesidad. La dieta y el ejercicio fsico mencionado en los prrafos previos ayudan a concretar este aspecto. El quinto punto, dice relacin con obtener ptimos niveles de presin arterial en aquellos pacientes con antecedentes de hipertensin arterial. Dado que estos pacientes presentan un elevado riesgo de eventos cardiovaculares futuros el objetivo es ambicioso: menos de 130/80 mmHg en la mayora de los casos. Ayudan a obtener este objetivo una dieta pobre en sodio y el ejercicio fsico. En pacientes diabticos debe recomendarse un control metablico apropiado, el que puede ser evaluado mejor con hemoglobina glicosilada. Es frecuente entre los diabticos la hipertrigliceridemia. Si no logra controlarse con dieta, y los triglicridos sanguneos estn sobre los 300 mg/dL, puede considerarse la prescripcin de un fibrato. Como todos los pacientes despus de un SCA estn recibiendo estatinas, debe controlarse cuidadosamente la enzima muscular creatinfosfokinasa, para prevenir el dao sobre el msculo esqultico que puede ocurrir como efecto colateral. Indicaciones Farmacolgicas Especficas Estatinas Todos los pacientes deben recibir estatinas en dosis suficientes para lograr un colesterol LDL idealmente menor a 70 mg/dL. El ensayo clnico PROVE IT TIMI 22, publicado en 2004, ha mostrado que la terapia intensiva con estatinas utilizando atorvastatina 80 mg, es superior al tratamiento menos exigente representado en este estudio por pravastatina 40 mg. La terapia con estos frmacos debe iniciarse desde el ingreso del paciente con un SCA utilizando dosis relativamente altas. El paciente debe proseguir recibiendo estatinas luego del alta, a largo plazo. La dosis puede moderarse, pero ha de ser suficiente para mantener un colesterol LDL menor a 70 mg/dL.

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Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (iECA)

Es til indicarlos mientras el paciente est hospitalizado, una vez que se alcanza la estabilidad hemodinmica, partiendo con un frmaco de accin corta y en dosis bajas, como captopril. Estos frmacos, en general, deben ser incluidos en las indicaciones de alta del paciente que egresa luego de haber sufrido un SCA. Sus efectos positivos parecen ser contribuir a estabilizar la placa ateroesclertica y limitar la progresin del proceso ateroesclertico. Su beneficio es an mayor si existe algn grado de disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. En los enfermos que no toleren los iECA por tos u otra reaccin adversa ms infrecuente como el angioedema, pueden ser reemplazados, con efectos similares, por un bloqueador del receptor de la angiotensina II tal como valsartn, de acuerdo a resultados derivados de ensayo clnico VALIANT. " - bloqueadores Como se ha indicado antes forman parte de la terapia del SCA en el hospital. Los pacientes deben ser dados de alta, en general, con uno de estos medicamentos dados sus efectos anti isqumicos, la estabilidad elctrica que conceden y su proteccin contral eventuales factores gatillantes de infarto. Para no indicarlos debe existir una contraindicacin formal importante. El paciente con disfuncin sistlica del ventrculo izquerdo, ya estabilizado, tiene especial indicacin para su uso, prefiriendo en este caso frmacos como el carvedilol, metoprolol o bisoprolol dado su buen desempeo en ensayos clnicos de disfuncin sistlica e insuficiencia cardaca. Terapia antiagregante plaquetaria Los pacientes deben ser dados de alta con terapia antiagregante plaquetaria dual, constituida por cido acetilsaliclico y un inhibidor del receptor plaquetario de ADP, como es clopidogrel. Esta terapia de doble antiagregacin debe ser mantenida, idealmente, por al menos 1 ao. En el caso de pacientes de alto riesgo de recurrencia de eventos isqumicos o que han recibido un stent medicado el tratamiento antiagregante doble puede ser prolongado todava ms, no estando definido el tiempo exacto de su duracin. El cido acetilsaliclico suele mantenerse por un tiempo indefinido. Bibliografa y Contenidos Complementarios (lecturas opcionales) 1. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011; 57: e215 e367. 2. Cannon CP, Braunwald E: Unstable angina and non ST elevation myocardial infarction. In Braunwalds th Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine, 9 Edition, p.1178 1209 (Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P). Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012. 3. Aragam KG, Tamhane UU, Kline-Rogers E, et al. Does simplicity compromise accuracy in ACS risk prediction? A retrospective analysis of the TIMI and GRACE risk scores. PLoS One 2009; 4: e7947. 4. Eggers KM, Kempf T, Venge P, et al. Improving long term risk prediction in patients with acute chest pain: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score is enhanced by selected non necrosis biomarkers. Am Heart J 2010; 160: 88 94. 5. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, et al. Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril: V HeFT III. Vasodilator Heart Failure Trial (V HeFT) Study Group. Circulation 1997; 96: 856 63. 6. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494 502.

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