Manual Adicciones y Mujer

MANUAL DE ADICCIONES
para
psiclogos especialistas en psicologa clnica en foRmacin

Elisardo Becoa Iglesias Maite Corts Toms [Coordinadores] Francisco Arias Horcajadas Cesreo Barreiro Sorribas Jos Berdullas Barreiro Ioseba Iraurgui Castillo Juan Miguel Llorente del Pozo Ana Lpez Durn Agustn Madoz Grpide Jos Miguel Martnez Gonzlez Enriqueta Ochoa Mangado Carmina Palau Muoz ngel Palomares Martnez Vctor Jos Villanueva Blasco
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FINANCIADO POR:
MANUAL DE ADICCIONES PARA PSICLOGOS

ESPECIALISTAS EN PSICOLOGA CLNICA EN FORmACIN
Elisardo Becoa Iglesias Maite Corts Toms [Coordinadores] Francisco Arias Horcajadas Cesreo Barreiro Sorribas Jos Berdullas Barreiro Ioseba Iraurgui Castillo Juan Miguel Llorente del Pozo Ana Lpez Durn Agustn Madoz Grpide Jos Miguel Martnez Gonzlez Enriqueta Ochoa Mangado Carmina Palau Muoz ngel Palomares Martnez Vctor Jos Villanueva Blasco
El presente Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin ha sido nanciado por la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad) con cargo a la Orden SAS/2293/2010 de 19 de agosto.
EDITA: Socidrogalcohol TIRADA: 3.000 ejemplares PORTADA: Martn Impresores, S.L. I.S.B.N.: 978-84-933094-3-5 Depsito Legal: V-1926-2011 IMPRIME: Martn Impresores, S.L. Pintor Jover, 1. 46013 Valencia.
SOCIDROGALCOHOL Avda. Valcarca, 180 08023 Barcelona E-mail: socidrogalcohol@socidrogalcohol.org www.socidrogalcohol.org
AUTORES
Elisardo Becoa Iglesias. Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Catedrtico de Psicologa Clnica. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa, Facultad de Psicologa, Universidad de Santiago de Compostela. Maite Corts Toms. Doctora en Psicologa. Profesora Titular de Psicologa Bsica. Departamento de Psicologa Bsica, Facultad de Psicologa, Universidad de Valencia. Francisco Arias Horcajadas. Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Fundacin Hospital Alcorcn, Madrid. Cesreo Barreiro Sorrivas. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Centro de Especialidades de Coia. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Jos Berdullas Barreiro. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Coordinador de la Unidad de Salud Mental de Telde, Las Palmas. Ioseba Iraurgui Castillo. Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Mster en Salud Pblica. Director de DeustoSalud. I+D+i en Psicologa Clnica y de la Salud. Universidad de Deusto, Bilbao.
AUTORES
Juan Miguel Llorente del Pozo. Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Servicio de Toxicomanas de lava. Hospital de Da. Vitoria, lava. Ana Lpez Durn. Doctora en Psicologa. Mster en Drogodependencias. Profesora Ayudante Doctor. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa, Facultad de Psicologa, Universidad de Santiago de Compostela. Agustn Madoz Grpide. Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Psiquiatra. Centro de Salud Mental de San Blas, Madrid. Jos Miguel Martnez Gonzlez. Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Mster en Drogodependencias. Centro Provincial de Drogodependencias de Granada. Enriqueta Ochoa Mangado. Doctora en Medicina y Ciruga. Mdica Psiquiatra. Unidad de Toxicomanas. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid. Carmina Palau Muoz. Doctora en Psicologa. Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Mster en Prevencin de las Drogodependencias. Unidad de Conductas Adictivas de La Coma-Paterna, Valencia. Departamento de Salud 06, Consejera de Sanidad. Valencia. ngel Palomares Martnez. Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Mster en Salud Pblica. Centro de Atencin Integral a la Drogodependencia (CAID) de Vallecas, Agencia Antidroga. Madrid. Vctor Jos Villanueva Blasco. Psiclogo. Mster en Psicologa Clnica. Mster en Investigacin en Psicologa Clnica y Psicobiologa. Fundacin rguete-Integracin. Vigo, Pontevedra. Profesor Asociado. Departamento de Psicologa y Sociologa, Facultad de Ciencias Sociales y Humanas de Teruel, Universidad de Zaragoza.
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PRLOGO........................................................................................................................................... 13 LAS ADICCIONES 1. Introduccin..................................................................................................................................... 15 2. Caractersticas de una conducta adictiva.............................................................................. 16 3. Las adicciones con sustancia o consumo de drogas psicoactivas................................ 19 4. Uso, abuso y dependencia de drogas...................................................................................... 24 5. Las adicciones comportamentales.......................................................................................... 26 6. Referencias....................................................................................................................................... 30 NEUROBIOLOGA DE LAS ADICCIONES 1. Conceptos referidos al uso de sustancias: abuso, dependencia, tolerancia, sndrome de abstinencia y craving......................................................................... 33 2. Neurobiologa de la adiccin..................................................................................................... 34 2.1. Circuito de recompensa.................................................................................................... 34 2.2. Neurotransmisores implicados: la dopamina........................................................... 36 2.3. Cocana y psicoestimulantes........................................................................................... 38 2.4. Opiceos................................................................................................................................. 39 2.5. Alcohol..................................................................................................................................... 40 2.6. Drogas de diseo................................................................................................................. 40 2.7. Cannabis.................................................................................................................................. 40 3. Vulnerabilidad y factores de riesgo y proteccin.............................................................. 41 4. Referencias....................................................................................................................................... 42
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FACTORES PSICOLGICOS EN LAS ADICCIONES 1. Introduccin..................................................................................................................................... 45 2. El desarrollo de la dependencia a sustancias....................................................................... 46 3. La adolescencia y el paso a la adultez: una etapa del desarrollo clave en el consumo de sustancias.......................................................................................................... 47 4. Los factores de riesgo y proteccin para las adicciones................................................. 48 4.1. Factores familiares.............................................................................................................. 51 4.2. Factores comunitarios....................................................................................................... 53 4.3. Factores de los compaeros e iguales......................................................................... 54 4.4. Factores escolares............................................................................................................... 54 4.5. Factores individuales.......................................................................................................... 55 4.5.1. Factores biolgicos................................................................................................... 55 4.5.2. Factores psicolgicos y conductuales............................................................... 56 4.5.3. Rasgos de personalidad.......................................................................................... 58 5. Referencias....................................................................................................................................... 59 LOS PROCESOS DE CAMBIO EN CONDUCTAS ADICTIVAS 1. Un modelo de cambio basado en procesos......................................................................... 65 2. Descripcin de las tres dimensiones del modelo transterico.................................... 66 2.1. Estadios de cambios........................................................................................................... 66 2.1.1. Estadio de precontemplacin............................................................................... 66 2.1.2. Estadio de contemplacin..................................................................................... 67 2.1.3. Estadio de preparacin........................................................................................... 67 2.1.4. Estadio de accin....................................................................................................... 67 2.1.5. Estadio de mantenimiento.................................................................................... 68 2.1.6. El paso de unos estadios a otros......................................................................... 68 2.2. Procesos de cambio............................................................................................................ 70 2.3. Niveles de cambio............................................................................................................... 72 3. Estrategias para avanzar a lo largo de las etapas de cambio......................................... 73 4. Evaluacin de estadios y procesos de cambio. .................................................................... 75 5. Variables relevantes en el tratamiento desde el modelo transterico..................... 76 5.1. Motivacin para el cambio.............................................................................................. 76 5.2. Expectativas de autoecacia........................................................................................... 76 5.3. Toma de decisiones............................................................................................................. 77 6. Evidencias sobre la utilidad del modelo transterico...................................................... 77 7. Referencias....................................................................................................................................... 78
MANUAL DE ADICCIONES PARA PSICLOGOS ESPECIALISTAS EN PSICOLOGA CLNICA EN FORmACIN
LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN LAS CONDUCTAS ADICTIVAS 1. Aspectos generales........................................................................................................................ 81 2. Principios en los que se fundamenta la entrevista motivacional................................ 82 3. Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional con el objeto de fomentar la discrepancia. ................................................................................................................. 84 3.1. Plantear preguntas de respuesta abierta................................................................... 84 3.2. Escucha reexiva: prestar atencin sin interferir.................................................... 84 3.3. Armar..................................................................................................................................... 85 3.4. Resumir partes de la intervencin o la sesin completa...................................... 85 3.5. Reforzar las armaciones automotivadoras del paciente................................... 85 4. El afrontamiento de la resistencia........................................................................................... 86 5. Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional con objeto de fortalecer el compromiso para el cambio................................................................................. 88 6. Nuevos horizontes de la entrevista motivacional............................................................. 91 7. Referencias....................................................................................................................................... 93 PATOLOGA DUAL 1. Introduccin..................................................................................................................................... 97 2. Conceptualizacin de la patologa dual................................................................................ 98 3. Estudios epidemiolgicos.........................................................................................................101 4. Evaluacin de la patologa dual..............................................................................................102 4.1. Instrumentos de evaluacin en patologa dual......................................................104 5. Modelos de intervencin..........................................................................................................105 6. Consideraciones generales del tratamiento de los pacientes duales......................106 7. Conclusiones..................................................................................................................................109 8. Referencias.....................................................................................................................................109 LA EVALUACIN PSICOLGICA EN ADICCIONES 1. Introduccin...................................................................................................................................113 2. Diagnstico y evaluacin de los trastornos psicopatolgicos. ...................................117 2.1. Evaluacin de los trastornos mentales y del comportamiento.......................117 2.1.1. Entrevistas clnicas..................................................................................................117 2.1.2. Cuestionarios generales.......................................................................................118 2.1.3. Escalas especcas...................................................................................................118 2.2. Evaluacin de la personalidad y de los trastornos de personalidad..............119 2.2.1. Entrevistas clnicas..................................................................................................120 2.2.2. Cuestionarios autoinformados..........................................................................120 3. Evaluacin neuropsicolgica. ...................................................................................................122
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4. Evaluacin de los estadios de cambio..................................................................................123 5. Evaluacin del funcionamiento fsico y social..................................................................124 6. Evaluacin especca de las distintas adicciones.............................................................125 6.1. Dependencia del alcohol................................................................................................125 6.1.1. Cuestionarios de evaluacin del consumo de alcohol..............................125 6.1.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de alcohol..............126 6.1.3. Pruebas biolgicas..................................................................................................127 6.2. Dependencia de la nicotina...........................................................................................128 6.2.1. Cuestionarios de evaluacin de la dependencia de la nicotina. ............128 6.2.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de tabaco...............128 6.2.3. Evaluacin siolgica............................................................................................129 6.3. Dependencia de drogas ilegales..................................................................................129 6.3.1. Entrevistas para la evaluacin del consumo de drogas ilegales............129 6.3.2. Instrumentos para identicar abuso o dependencia.................................130 6.3.3. Evaluacin del craving...........................................................................................130 6.3.4. Evaluacin de la autoecacia..............................................................................131 6.3.5. Pruebas biolgicas..................................................................................................132 6.4. Juego patolgico................................................................................................................132 6.4.1. Evaluacin del juego patolgico.......................................................................132 6.4.2. Evaluacin de la comorbilidad...........................................................................133 7. Referencias.....................................................................................................................................134 PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA Y PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICOS 1. Introduccin...................................................................................................................................143 2. Modelos psicoteraputicos en trastornos adictivos......................................................144 3. Intervenciones en trastornos adictivos basadas en la evidencia...............................148 4. La gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones. Qu funciona y qu no funciona en el tratamiento psicolgico de las adicciones?............................155 4.1. La entrevista y terapia motivacional..........................................................................155 4.2. Terapias conductuales y cognitivo-conductuales..................................................156 4.2.1. Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento..................157 4.2.2. La terapia de exposicin a seales...................................................................158 4.2.3. La prevencin de recadas....................................................................................158 4.2.4. Los programas de reforzamiento comunitario. ...........................................159 4.2.5. El manejo de contingencias.................................................................................159 4.2.6. La terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento basada en la prevencin de la recada........................................................................160
4.2.7. La terapia cognitiva................................................................................................161 4.2.8. Terapia conductual familiar y de pareja.........................................................161 4.3. Terapias centradas en la familia...................................................................................162 4.4. Terapias analticas y psicodinmicas..........................................................................163 5. Principios para un tratamiento efectivo.............................................................................163 6. Ecacia vs. Efectividad. Qu primar?. .................................................................................164 7. Conclusin......................................................................................................................................166 8. Referencias.....................................................................................................................................167 FRMACOS MS UTILIZADOS EN TRASTORNOS ADICTIVOS 1. Introduccin...................................................................................................................................171 2. Acamprosato..................................................................................................................................172 3. Benzodiacepinas...........................................................................................................................173 4. Buprenorna + Naloxona..........................................................................................................175 5. Bupropion.......................................................................................................................................176 6. Carbamacepina.............................................................................................................................177 7. Cianamida o carbimida clcica................................................................................................178 8. Clonidina.........................................................................................................................................179 9. Clormetiazol..................................................................................................................................180 10. Disulram.....................................................................................................................................181 11. Gabapentina................................................................................................................................182 12. Laam: levo-alfa-acetilmetadol..............................................................................................183 13. Lamotrigina..................................................................................................................................184 14. Metadona.....................................................................................................................................185 15. Naloxona.......................................................................................................................................186 16. Naltrexona...................................................................................................................................187 17. Nicotina.........................................................................................................................................188 18. Oxcarbacepina............................................................................................................................190 19. Pregabalina. ..................................................................................................................................191 20. Tiagabina.......................................................................................................................................192 21. Topiramato...................................................................................................................................192 22. Valproato......................................................................................................................................193 23. Vareniclina....................................................................................................................................195 24. Vigabatrina...................................................................................................................................195 25. Zonisamida..................................................................................................................................196 26. Referencias...................................................................................................................................196
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PATOLOGA MDICA ASOCIADA AL CONSUMO DE DROGAS ILEGALES 1. Introduccin...................................................................................................................................199 2. Cocana. ............................................................................................................................................202 3. Herona............................................................................................................................................204 4. Cannabis..........................................................................................................................................206 5. Drogas de diseo. .........................................................................................................................209 6. Referencias.....................................................................................................................................210 LOS NIVELES DE ATENCIN SANITARIA Y LA REHABILITACIN FUNCIONAL EN DIFERENTES MBITOS DE LA DEPENDENCIA 1. Introduccin...................................................................................................................................213 2. Nivel de tratamiento ambulatorio........................................................................................214 2.1. Centros de atencin a la drogodependencia..........................................................214 2.1.1. Atencin sanitaria...................................................................................................216 2.1.2. Atencin psiquitrica.............................................................................................216 2.1.3. Atencin psicolgica..............................................................................................216 2.1.4. Atencin social.........................................................................................................216 2.1.5. Rehabilitacin funcional y reinsercin social...............................................216 2.1.6. Reduccin de daos...............................................................................................216 2.2. Recursos mviles de dispensacin de metadona..................................................217 3. Nivel de tratamiento residencial...........................................................................................217 3.1. Unidades de desintoxicacin hospitalarias.............................................................217 3.2. Comunidades teraputicas............................................................................................218 3.2.1. Comunidades teraputicas de menores.........................................................220 3.2.2. Comunidades teraputicas para mujeres con hijos...................................220 3.3. Pisos........................................................................................................................................220 3.3.1. Pisos para desintoxicacin. ..................................................................................221 3.3.2. Pisos de distinta exigencia segn la fase en que se encuentra el paciente.............................................................................................................................221 3.3.3. Pisos especializados en dependencia a la cocana.....................................221 3.3.4. Pisos especializados en patologa dual..........................................................221 4. Nivel de intervencin mnima.................................................................................................222 4.1. Centros de emergencia...................................................................................................222 4.2. Narcosalas............................................................................................................................222 4.3. Recursos mviles de atencin en ncleos de consumo......................................223 5. Recursos de apoyo.......................................................................................................................223 5.1. Recursos socioeducativos. ..............................................................................................223 5.1.1. Centros de da..........................................................................................................223
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5.2. Recursos jurdicos..............................................................................................................223 5.3. Recursos de apoyo a la reinsercin laboral.............................................................223 6. Coordinacin con recursos no especcos para la drogodependencia....................224 6.1. Servicios sociales comunitarios...................................................................................224 6.2. Salud mental........................................................................................................................225 6.3. Centros de salud................................................................................................................226 6.4. Centros de orientacin y empleo................................................................................226 6.5. Servicios de atencin a la mujer..................................................................................227 6.6. Servicios de emergencia social (albergues)..............................................................227 6.7. Organismos no gubernamentales...............................................................................227 6.8. Centros de insercin social (CIS).................................................................................228 7. Referencias.....................................................................................................................................228 ATENCIN Y REINSERCIN SOCIO-FAMILIAR Y LABORAL 1. Introduccin...................................................................................................................................229 2. Hacia la exclusin social............................................................................................................230 3. La relacin entre exclusin social y consumo de sustancias.......................................233 4. Perl del drogodependiente en situacin de exclusin . .............................................235 5. Incorporacin social en drogodependencias.....................................................................237 5.1. Planteamiento general de la incorporacin social en drogodependencias..................................................................................................................237 5.2. Dispositivos de la red formal e informal implicados en la incorporacin social de drogodependientes...................................................................238 5.3. Programas y acciones para la incorporacin social de drogodependientes...................................................................................................................240 5.3.1. Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto........240 5.3.2. Medidas de apoyo econmico...........................................................................241 5.3.3. Programas de apoyo residencial.......................................................................241 5.3.4. Programas de autonoma personal..................................................................242 5.3.5. Programas de formacin......................................................................................242 5.3.6. Programas de insercin laboral.........................................................................243 5.3.7. Programas de acceso o de mantenimiento de vivienda...........................245 5.3.8. Programas de vinculacin y apoyo sociofamiliar........................................246 5.3.9. Programas de atencin jurdico-social............................................................248 5.3.10. Programas de atencin a colectivos especcos.......................................248 6. Programa de incorporacin personalizado (PIP)..............................................................249 7. Consideracin de la perspectiva de gnero en los procesos de incorporacin sociolaboral...........................................................................................................253 8. Referencias.....................................................................................................................................254
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PROGRAMAS DE PREVENCIN DE LAS ADICCIONES A NIVEL ESCOLAR, FAMILIAR Y LABORAL 1. Introduccin...................................................................................................................................259 2. Tipos de prevencin....................................................................................................................261 3. Principios efectivos de la prevencin en drogodependencias....................................263 4. Componentes bsicos dentro de los programas efectivos en drogodependencias...................................................................................................................265 4.1. Informacin sobre las drogas y sus consecuencias...............................................267 4.2. Conocimiento de los factores relacionados con el inicio y mantenimiento del consumo de las distintas drogas..................................................267 4.3. Conocer y detectar los factores de riesgo y proteccin para todo el grupo y para ciertos individuos del grupo...................................................................268 4.4. Entrenamiento en habilidades de resistencia y rechazo de las distintas drogas.........................................................................................271 4.5. Entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana.........................................272 4.6. Toma de decisiones y compromiso de no consumo.............................................273 4.7. Promover estilos de vida saludables..........................................................................274 4.8. Ms all de la escuela: incidir en los amigos, padres y comunidad................274 4.9. Implicar en la medida de lo posible a la familia (AMPAS y padres o tutores)..................................................................................................275 4.10. Implicar a toda la escuela en el programa.............................................................275 5. Tipos de prevencin: Escolar, familiar, comunitaria, laboral y otras.........................276 5.1. Prevencin escolar............................................................................................................276 5.2. Prevencin familiar...........................................................................................................278 5.3. Prevencin comunitaria..................................................................................................279 5.4. Prevencin laboral.............................................................................................................280 5.5. Otros tipos de prevencin.............................................................................................280 6. Conclusiones..................................................................................................................................281 7. Referencias.....................................................................................................................................283 APNDICE 1. CONCEPTOS BSICOS EN ADICCIONES..........................................289 APNDICE 2. RESUMEN DE EVIDENCIAS DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS SEGN LA GUA CLNICA DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN ADICCIONES.............................................305
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PRLOGO
Es para mi una enorme satisfaccin, como presidente de Socidrogalcohol, presentar este Manual de Adicciones para Psiclogos Internos Residentes. Socidrogalcohol es una sociedad cientca de casi 40 aos de existencia que tiene como uno de sus pilares fundamentales la formacin y desarrollo continuados de sus profesionales en busca de la excelencia. Un buen ejemplo de ello son las distintas monografas y guas clnicas que hemos elaborado, las actividades formativas para los profesionales que realizamos anualmente en la Escuela de Otoo de Socidrogalcohol y la puesta al da de la investigacin ms puntera nacional e internacional en adicciones que realizamos anualmente en nuestras Jornadas Nacionales. Este manual es el segundo que elaboramos dirigido a profesionales sanitarios en formacin. El primero fue el Manual de Adicciones para Mdicos Especialistas en Formacin, el cual ha tenido una aceptacin excelente. El presente manual, se dirige a otro importante colectivo profesional como son los psiclogos clnicos en formacin, los pires, los cuales realizan una parte de su rotacin en las denominadas Unidades de Conductas Adictivas, Alcoholismo o Drogodependencias. De pilotar este proyecto se han encargado desde Socidrogalcohol Elisardo Becoa, Catedrtico de Psicologa Clnica de la Universidad de Santiago de Compostela, y Maite Corts, Profesora Titular de Psicologa Bsica de la Universidad de Valencia. Ellos han reunido a un grupo de profesionales de alta capacitacin, profesionalidad y conocimientos para el mismo, incluyendo tanto psiclogos clnicos para las temticas psicolgicas como psiquiatras para las temticas mdicas y farmacolgicas, todos los cuales tienen su lugar de trabajo en Centros de Salud Mental, Centros de Drogodependencias o Conductas Adictivas, Programas de Reinsercin o Servicios de Psiquiatra. El resultado nal del manual que ahora prologo es
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PRLOGO
un producto prctico, didctico y centrado en la realidad clnica cotidiana en adicciones. Esto va a ser uno de los valores que encontrar el lector a lo largo de sus pginas y que apreciarn especialmente los psiclogos clnicos en formacin y otros profesionales de la salud mental y de las adicciones interesados por estos temas. Otro valor de este manual es su adecuacin a los criterios de formacin de los Psiclogos Internos Residentes en su rotacin por el rea de las adicciones, como indica la Orden SAS/1620/2009, de 2 de junio (BOE de 17 de junio de 2009), lugar en donde se publica el programa formativo de la especialidad de Psicologa Clnica para los distintos campos de rotacin. Esto hace que este libro tenga un valor aadido importante. Va a permitir que estos profesionales dispongan de un manual de referencia para su formacin en los dispositivos asistenciales de adicciones a lo largo de su rotacin. Pero este libro va ms all debido a que en sus pginas se desgranan los conceptos, herramientas, tratamientos psicolgicos y recursos ms importantes que tiene el psiclogo clnico en su trabajo cotidiano en el campo de las adicciones. Por ello, estoy seguro que este ser un manual de uso y consulta para muchos psiclogos clnicos que trabajan desde hace aos en el campo de las adicciones en Espaa. Deseo aprovechar este prlogo para agradecer la nanciacin que Socidrogalcohol ha obtenido de la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, que ha posibilitado elaborar este manual y hacer una amplia difusin del mismo. La publicacin se har en forma de manual escrito que distribuiremos entre los profesionales del campo de las adicciones e, igualmente, estar disponible en formato electrnico para su consulta por cualquier profesional. Slo me queda aadir que trabajos como el presente, en la lnea de lo que venimos haciendo en esta sociedad cientca y profesional desde hace mucho tiempo, tienen como objetivo nal ayudar a mejorar la calidad de nuestros profesionales y que stos apliquen los mejores tratamientos a nuestros pacientes adictos. Con ello esperamos lograr reducir el sufrimiento, mejorar la calidad de vida, la de sus familias y, tambin, transmitir a la sociedad que estamos ante un trastorno que puede abordarse de modo ecaz dentro de los equipos multiprofesionales que trabajan en adicciones.
Julio Bobes Garca Catedrtico de Psiquiatra Presidente de Socidrogalcohol
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LAS ADICCIONES
CAPTULO 1
1. INTRODUCCIN La historia de las adicciones va unida a la historia del hombre. Fumar cigarrillos, beber alcohol, mascar hojas de coca, esnifar preparados psicoactivos, beber pcimas, fumar marihuana, utilizar el opio para el dolor, etc., son ejemplos bien conocidos de algunas de las sustancias que el hombre ha utilizado a lo largo de la historia o sigue utilizando. Ms actualmente, junto a las anteriores y sus derivados industriales o qumicos, destacan las nuevas adicciones. Unas estn derivadas de sustancias, como es el caso de la herona, la cocana, las drogas de diseo, el LSD, entre las ms importantes, y otras son adicciones comportamentales, sin sustancia, como resultado de nuestra sociedad tecnolgica, como la adiccin a Internet, al juego de azar, al telfono mvil, a los telfonos erticos, al sexo, a las compras, y a un amplio etctera de conductas que pueden llegar a ser adictivas. Por ello, en los ltimos aos se incluyen distintas conductas bajo la denominacin genrica de adicciones o conductas adictivas. Basadas inicialmente en el concepto de dependencia (fsica y psquica), y evolucionando a partir del mismo, se aplicaban inicialmente a sustancias psicoactivas que, ingeridas por un individuo, tenan la potencialidad de producir dependencia. Con el transcurrir de los aos se observ que tambin existan conductas, que sin haber sustancia de por medio, tenan la capacidad de producir dependencia y el resto de las caractersticas que tenan las dependencias a las sustancias psicoactivas. Una caracterstica comn y central a las conductas adictivas, es la prdida de control. La persona con una conducta adictiva no tiene control sobre esa conducta, adems de que la misma le produce dependencia, tolerancia, sndrome de abstinencia y una incidencia negativa muy importante en su vida, que va a ser en muchos casos la causa de que acuda en busca de
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1. LAS ADICCIONES
tratamiento o le fuercen a buscarlo. Gossop (1989) deni como elementos caractersticos de una adiccin: 1) un fuerte deseo o un sentimiento de compulsin para llevar a cabo la conducta particular (especialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal conducta no est disponible); 2) la capacidad deteriorada para controlar la conducta (especialmente, en trminos de controlar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre); 3) malestar y estado de nimo alterado cuando la conducta es impedida o la deja de hacer; y 4) persistir en la conducta a pesar de la clara evidencia de que le est produciendo graves consecuencias al individuo. El mayor problema que tienen las adicciones no son slo los efectos que producen a corto plazo. El problema est en los efectos que producen a medio y a largo plazo. As, muchos fumadores de cigarrillos morirn aos despus de fumar ininterrumpidamente de cncer de pulmn o de enfermedades cardiovasculares; muchos bebedores excesivos de alcohol o personas con dependencia del alcohol morirn de enfermedades hepticas o de accidentes; muchas personas dependientes de la herona o de la cocana morirn de enfermedades causadas por ellas, como ha ocurrido y est ocurriendo con el SIDA, la hepatitis, infecciones, etc., aparte de los problemas sociales que causan en forma de robo, extorsin, problemas legales, familiares, etc. Lo mismo podemos decir de las otras adicciones, donde en muchos casos la ruina econmica es un paso previo al resto de los problemas legales, familiares, fsicos, etc. 2. CARACTERSTICAS DE UNA CONDUCTA ADICTIVA A pesar de que hay criterios especcos para distintos trastornos, como la dependencia de sustancias psicoactivas o el juego patolgico, cuando hablamos de adiccin partimos siempre de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que adems en las adicciones, sean con o sin sustancia, se dan los fenmenos de tolerancia, sndrome de abstinencia, etc. Para el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) la dependencia de una sustancia se caracteriza por un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente signicativo, expresado por tres o ms de los sntomas, como indicamos en la Tabla 1.1, y durante un perodo continuado de 12 meses. El DSM-IV-TR tambin considera el abuso de sustancias, el cual dene como un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente signicativos, expresado por uno (o ms) de los sntomas que indicamos en la Tabla 1.2. Ntese que el juego patolgico est incluido en el DSM-IV-TR en el apartado de trastorno de control de los impulsos no clasicados en otros apartados (ver Tabla 1.4). En lo anterior, cuando hablamos de las adicciones comportamentales, con sustituir sustancia por conducta tendremos un cuadro bastante claro de qu es una conducta adictiva, aunque s es cierto que hay variaciones de unas a otras.
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En funcin de estos criterios podemos ver si las distintas conductas adictivas los cumplen, tanto las que estn producidas por una sustancia qumica como las que no estn producidas por ella.
Tabla 1.1. Criterios para la dependencia de sustancias, segn el DSM-IV-TR
A. Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente signicativo, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: 1. tolerancia, denida por cualquiera de los siguientes tems: a. una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado b. el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado 2. abstinencia, denida por cualquiera de los siguientes tems: a. el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (criterio A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especcas) b. se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia 3. la sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda 4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia 5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, una dosis tras otra) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia 6. reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia 7. se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera) Codicacin del curso de la dependencia: 0 Remisin total temprana; 0 Remisin parcial temprana; 0 Remisin total sostenida; 0 Remisin parcial sostenida; 2 En teraputica con agonistas; 1 En entorno controlado; 4 Leve/ moderado/grave o especicar si: Con dependencia siolgica: signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si se cumplen cualquiera de los puntos 1 2) Sin dependencia siolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si no se cumplen los puntos 1 y 2).
El primer aspecto que est presente en todas las conductas adictivas es la compulsin o prdida de control. Por todo lo que hemos visto hasta aqu probablemente es la caracterstica principal de este problema.
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Tabla 1.2. Criterios para el abuso de sustancias, segn el DSM-IV-TR

A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente signicativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses: 1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (por ejemplo, ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligaciones de la casa); 2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (por ejemplo, conducir el automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia); 3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (por ejemplo, arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia); 4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo, discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica). B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.
El segundo aspecto son los sntomas de abstinencia que produce la no realizacin de la conducta adictiva voluntariamente o porque le impiden hacerla al individuo. Por sndrome de abstinencia se entiende (Becoa, 2008), referido a las sustancias psicoactivas, que es un estado clnico (conjunto de signos y sntomas) que se maniesta por la aparicin de trastornos fsicos y psicolgicos de intensidad diversa (segn diferentes modos y niveles de gravedad), cuando se interrumpe la administracin de la droga o se inuye en su accin a travs de la administracin de un antagonista especco, denominndose en este caso al sndrome de abstinencia con el apelativo de sndrome de abstinencia precipitado. Lo mismo es aplicable a todas las conductas adictivas sin base qumica, como as se ha encontrado en distintos estudios sobre ellas (Echebura, 1999). El tercer aspecto es el de tolerancia. Consiste en el proceso por el que la persona que consume una sustancia tiene la necesidad de incrementar la ingestin de la sustancia para conseguir el mismo efecto que tena al principio. En las conductas adictivas se aprecia que, conforme la persona lleva a cabo esa conducta, precisa incrementar la cantidad de tiempo y esfuerzo dedicado a la misma para poder conseguir el mismo efecto. Junto a la tolerancia farmacolgica es importante considerar la tolerancia conductual y la tolerancia cruzada. La tolerancia conductual (o condicionada) se reere al efecto que tiene la sustancia en el individuo como consecuencia del aprendizaje o de los estmulos ambientales que estn presentes en el momento de la autoadministracin de la droga. En ello inuyen adems las expectativas o el estado de nimo, que pueden cambiar la intensidad de los efectos. La tolerancia cruzada atae a la disminucin del efecto de una determinada dosis de sustancia
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psicoactiva como consecuencia del consumo continuado de otra sustancia (ej., alcohol y barbitricos). Junto al concepto de tolerancia suele hablarse de neuroadaptacin, entendiendo por tal el proceso por el que la accin repetida de una sustancia psicoactiva sobre las clulas neuronales provoca en stas una serie de cambios destinados a recuperar el nivel de funcionamiento previo cuando no haba la sustancia. Funcionara como un mecanismo homeosttico; de ah que cuando se deja de consumir la sustancia se produce el sndrome de abstinencia (Pereiro, 2005). El cuarto aspecto es el de intoxicacin, que se produce en todas las sustancias qumicas, o la cuasi-disociacin, estado este ltimo que se encuentra tanto en las sustancias qumicas como en las conductas que producen adiccin. En este estado la persona parece que se encuentra fuera de si, como si fuese otra (Jacobs, 1989). El quinto aspecto que consideramos signicativo, se reere a que el individuo con una adiccin padece graves problemas en la esfera fsica y/o sanitaria, en la esfera personal, familiar, laboral y social. Estos problemas, en mayor o menor grado, estn presentes en todas las conductas adictivas. Junto a lo anterior no debemos dejar de apuntar otros dos hechos. El primero, que habitualmente no va sola una conducta adictiva, sino que suelen estar presentes varias al mismo tiempo en un mismo individuo. El fenmeno de la politoxicomana, tan frecuente en drogodependencias (tambin conocido como polidependencia o poliadiccin), indica que no se da una sola conducta adictiva sino varias al mismo tiempo. Tambin, fruto de lo anterior, o en interaccin con las conductas adictivas, suele encontrarse frecuentemente, al menos en las personas dependientes, la presencia de patologa orgnica, psicolgica y psiquitrica. Conocerlo es importante tanto para saber la causa del problema, como su evolucin y su posible tratamiento o recuperacin. 3. LAS ADICCIONES CON SUSTANCIAS, O CONSUMO DE DROGAS PSICOACTIVAS El consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) como de algunas ilegales (ej., cannabis, cocana, drogas de sntesis, etc.) se ha extendido en nuestra sociedad de modo amplio en las ltimas dcadas. Ningn pas desarrollado ha quedado atrs en el surgimiento de estos problemas, tal como lo reejan distintos estudios, encuestas y la propia realidad clnica de las personas que acuden en busca de ayuda cuando el problema les ha desbordado o les est produciendo graves consecuencias en su salud fsica, en su salud mental, en su trabajo, en la vida familiar, en su economa, etc. (Kendler et al., 2000). Para ejemplicar lo anterior veamos lo que ha ocurrido en los ltimos aos con el consumo de alcohol. En Espaa, y en los pases del entorno, el consumo clsico de las personas ha sido
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el vino y, para las ocasiones especiales, bebidas destiladas autctonas (ej., el aguardiente, brandy, ans, etc.). En las ltimas dcadas se han introducido otros productos alcohlicos, o se han generalizado otros que eran minoritarios. Nos referimos a la cerveza y a los licores, especialmente las bebidas de alta graduacin y en formas de destilados importados, como el whisky, el vodka, etc. Al mismo tiempo, en los ltimos aos, ha surgido un nuevo fenmeno que para nosotros era desconocido: el cambio en los patrones de consumo. Mientras que el llamado consumo mediterrneo de alcohol se centraba fundamentalmente en el vino, en dosis bajas pero diarias, los nuevos patrones de consumo que han surgido en estos ltimos aos en jvenes son radicalmente distintos, y casi idnticos al patrn de consumo anglosajn: consumo de bebidas de alta graduacin (y forneas a nuestra cultura de consumo tradicional de alcohol), slo en n de semana, en cantidades altas y abusivas, en muchos casos con el nico objetivo de conseguir en poco tiempo la embriaguez (Becoa y Calafat, 2006; Lorenzo, 2005). A ello se aade en los ltimos aos el fenmeno del botelln, que se ha ido extendiendo a lo largo de la dcada de los aos 90 del siglo XX por ciudades y pueblos sin parar hasta llegar a la situacin actual, donde se ha generalizado por toda la geografa nacional (Calafat et al., 2005). El botelln se caracteriza por el consumo de bebidas en la calle, plazas, zonas porticadas, etc., por parte de jvenes, muchas veces menores de edad, conseguidas a bajo coste en supermercados o en su propia casa y que, mezcladas con bebidas sin alcohol, permite conseguir muchas dosis a partir de un litro de una bebida alcohlica de alta graduacin. Este nuevo patrn de consumo acarrea nuevos problemas y exige abordajes innovadores para afrontar los mismos, as como tomar medidas para preservar la salud de las personas que se pueden ver afectadas por este nuevo tipo de consumo. Pero esto no ocurre nicamente con el alcohol. Pasa lo mismo con el tabaco (Becoa, 2006b), el cannabis (Grupo de Estudios sobre el Cannabis, 2004), las drogas de sntesis, etc. En relacin al consumo de tabaco, desde hace aos sabemos que fumar se considera una epidemia, la epidemia tabquica, especialmente a partir del estudio de Doll y Hill (1954) y los que le siguieron. Fumar cigarrillos es la principal causa evitable de mortalidad y morbilidad de los pases desarrollados, produciendo un gran nmero de muertes prematuras cada ao, unos 3 millones en el mundo, de los que corresponden a Espaa unos 50.000 (Montes, Prez y Gestal, 2004). A pesar de que en los ltimos aos venimos asistiendo en los pases desarrollados, como en Espaa, a un descenso en el consumo de tabaco (Becoa, 2006b), fundamentalmente en los varones, todava actualmente fuma en Espaa, siguiendo la Encuesta Nacional de Salud del ao 2006, de modo diario u ocasional el 29.9% de las personas de 16 o ms aos (35.8% de varones y 24.3% de mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). El consumo de cannabis, en sus distintas formas, tiene efectos psicoactivos en el individuo. Es una droga por sus propiedades de producir intoxicacin, tolerancia, dependencia, etc. (American Psychiatric Association, 2000). Su presentacin puede ser: 1) en forma de hachs, que es un compuesto obtenido a partir de la resina de la planta, 2) como triturado seco de ores y hojas y 3) como aceite. Habitualmente se consume fumndolo, y tiene un efecto bifsico,
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comenzando por una fase de estimulacin, con euforia, bienestar, aumento de la percepcin y ansiedad; y seguida por una fase de sedacin, en la que predominan la relajacin y la somnolencia, pudiendo llegarse a conciliar el sueo. Otros fenmenos habituales en el consumo de cannabis son la agudizacin de las percepciones visuales, auditivas y tctiles, la distorsin del espacio y del tiempo, la risa fcil, locuacidad y aumento del apetito. Existe paralelamente una alteracin de las funciones cognitivas, con afectacin de la atencin, alteracin de la memoria reciente y dicultades para la resolucin de problemas. El consumo habitual de cannabis durante largos perodos de tiempo se asocia a alteraciones neuropsicolgicas relacionadas con los procesos atencionales, mnsicos y de velocidad de procesamiento de la informacin, as como a dicultades psicomotrices. Algunos estudios sealan que estos dcits se normalizan progresivamente tras el abandono del consumo, llegando prcticamente a su nivel premrbido en torno a las 4 semanas de abstinencia. La utilizacin habitual de esta droga se asocia en numerosas ocasiones a un elevado fracaso escolar y al abandono de los estudios (Comisin Clnica, 2006). Algunos autores han descrito, en consumidores de cannabis de larga evolucin y grandes cantidades, la existencia de un sndrome amotivacional, consistente en anergia y abulia con importante limitacin en su actividad diaria. El cuadro remite con la abstinencia mantenida de la sustancia. La herona es un opiceo descubierto hace ya un siglo. Hasta hace unos aos se administraba fundamentalmente por va intravenosa; hoy sto slo lo hace un porcentaje reducido de sus consumidores. Tambin es posible fumarla (chinos) o esnifarla. El primer consumo de herona produce nuseas, vmitos y disforia; tras estas molestias propias de las primeras ocasiones aparecen los sntomas buscados, como placer, euforia y reduccin de la ansiedad; si el consumo contina, estos efectos placenteros se siguen produciendo durante un tiempo, conocido como la fase de luna de miel. En la siguiente fase se consume slo con el objetivo de encontrarse bien y evitar el sndrome de abstinencia. La inyeccin intravenosa produce inicialmente una sensacin de xtasis muy intensa (el ash) durante 5 a 15 minutos. Despus se experimenta una sensacin, menos intensa, de satisfaccin, euforia y bienestar, que dura de 3 a 6 horas. Despus de la misma, hay un fuerte deseo de conseguir ms droga para obtener esos efectos. La intoxicacin por herona tiene sntomas muy caractersticos, como una miosis muy intensa (pupilas en punta de aller), euforia, apata, irritabilidad o disforia, retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reduccin de la atencin y deterioro de la capacidad de juicio. Otros sntomas asociados son bradicardia, hipotensin, hipotermia, analgesia y, en muchas ocasiones, un estreimiento pertinaz. Cuando la intoxicacin es muy intensa puede desembocar en una sobredosis, que en muchos casos produce la muerte.
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El sndrome de abstinencia de la herona aparece varias horas despus de que el individuo se ha administrado la dosis, sobre las 8 horas desde el ltimo consumo. ste alcanza su punto lgido a los dos o tres das y desaparece tras siete a diez das. Los signos y sntomas ms importantes, semejantes a una gripe fuerte, son: piloereccin, sudoracin, lacrimeo, bostezos y rinorrea, al principio; luego, diarrea, dolor generalizado en las articulaciones, incremento de la frecuencia respiratoria, vmitos, dilatacin pupilar y prdida de peso. Transcurridas 36 horas desde el ltimo consumo, los sntomas de abstinencia aumentan en gravedad, pudiendo aparecer contracciones musculares incontrolables, calambres, escalofros alternando con sudoracin, aumento de la tasa cardaca y de la presin sangunea y perturbaciones del sueo. Los sntomas ms intensos duran unas 72 horas y disminuyen gradualmente durante los siguientes 5 a 10 das. El consumo regular de herona provoca niveles considerablemente altos de tolerancia. No suele ser la primera sustancia consumida que posee efectos psicoactivos, sino que previamente ha consumido otras (ej., alcohol, cannabis, etc.). Una vez establecido un patrn de dependencia o abuso de opiceos, algo que sucede rpidamente, la bsqueda de la droga se convierte en el centro de la vida del individuo. Los estudios realizados con mornmanos indican una elevacin del estado de nimo y una sensacin placentera de bienestar asociada a su consumo. Al tiempo que es un analgsico ecaz tambin es un potente depresor de los centros respiratorios y de la tos. Produce un intenso estreimiento y la caracterstica miosis o constriccin pupilar. La herona tiene efectos similares a la morna, salvo que con una dosis diez veces menor de herona se obtienen efectos comparables. Ambas sustancias son muy adictivas; desarrollan rpidamente tolerancia y dependencia. Algunos autores llegan a armar que una simple dosis de morna puede producir dependencia fsica y, en ciertas circunstancias, tambin psicolgica, aunque en este ltimo caso resulta fundamental la posibilidad de la autoadministracin. La frecuencia de enfermedades infecciosas (por ejemplo, tuberculosis, hepatitis B, SIDA) es alta entre los consumidores de herona, lo que produce una elevada mortalidad. La muerte por sobredosis es debida a depresin respiratoria. En muchos casos la sobredosis se produce al aparecer en el mercado una partida de herona con mayor nivel de pureza que la habitual. Los adulterantes ms comunes de la herona son los polvos de talco y el almidn, aunque otros adulterantes que le aaden son claramente peligrosos para la salud. En relacin a la cocana, sta se puede tomar en forma de hojas masticadas (hojas de coca), polvos de clorhidrato de cocana para esnifar o inyectarse, y el crack para fumar o mezclada con herona (speedball). En nuestro medio est comercializado el clorhidrato de cocana, que es el que recibe realmente el nombre de cocana y que se consume fundamentalmente esnifada.
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El modo ms rpido de absorcin es la va fumada, llegando en este caso por va pulmonar al cerebro en pocos segundos. En el consumo de cocana se distinguen dos tipos claramente diferenciados: el episdico y el crnico (diario o cuasi-diario). En el primer caso, el consumo se hace en nes de semana, en estas, ante una sobrecarga de trabajo, etc. A veces se produce el colocarse, consistente en consumir espordicamente pero a dosis altas. Cuando esto ocurre, la bajada suele ser intensa y en ocasiones se produce un sndrome de abstinencia que dura varios das. En el consumo crnico, diariamente o casi diariamente, en dosis moderadas o altas, a lo largo de todo el da o a unas horas determinadas, conforme trascurre el tiempo se produce el fenmeno de tolerancia, lo que exige ir incrementando la dosis. En un momento determinado la droga deja de producir efectos placenteros o stos son muy escasos, por lo que se consume ms para evitar el sndrome de abstinencia. Los principales efectos de la cocana son euforia, labilidad emocional, grandiosidad, hiperalerta, agitacin psicomotriz, insomnio, anorexia, hipersexualidad, tendencia a la violencia y deterioro de la capacidad de juicio. Como ocurre en otras drogas, el consumidor de cocana suele serlo tambin de otras sustancias, con abuso o dependencia de las mismas, como alcohol, hipnticos o ansiolticos, con el objetivo (con frecuencia) de aliviar los efectos negativos de la intoxicacin por cocana. Algunos de los efectos producidos por la abstinencia de cocana son depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa y aislamiento social. Igual que ocurre con el cannabis, puede haber disfuncin sexual, ideacin paranoide, alteraciones de la atencin y problemas de memoria. Cuando se deja de consumir cocana se produce un intenso crash (sndrome de abstinencia), caracterizado por disforia, dolores gastrointestinales y otras sensaciones desagradables como craving, depresin, trastorno de los patrones del sueo, hipersomnolencia e hiperalgesia. Distintos estudios han encontrado relacin entre trastornos afectivos y abuso de cocana, lo que sugerira un uso de la misma para controlar el estado de nimo depresivo. Esto parece claro cuando despus del sndrome de abstinencia no remite la depresin, que puede confundirse inicialmente con uno de los sntomas del sndrome de abstinencia de la cocana. Este hecho se aduce con frecuencia como apoyo de la hiptesis de la automedicacin, aunque no se ha conrmado. Los sntomas de abstinencia no dejan ninguna secuela siolgica, aunque los sntomas como disforia, falta de energa y anhedonia pueden durar de una a diez semanas. Ello facilita la recada ante el recuerdo de los efectos eufricos que produce la cocana. La cocana produce un elevadsimo grado de dependencia psicolgica y poca dependencia fsica, como ha demostrado la investigacin con animales. As, cuando se suspende bruscamente la administracin de cocana no se producen trastornos siolgicos tan graves como los observados con otras sustancias.
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Las drogas de sntesis son sustancias que, al igual que la cocana, ejercen una accin estimulante sobre el SNC. Sus principales efectos son la elevacin del estado de nimo, disminucin de la sensacin de fatiga y del apetito. Al nalizar los efectos estimulantes iniciales surge la depresin y la fatiga. La supresin sbita del consumo provoca la aparicin de signos contrarios a la intoxicacin: agotamiento, sueo excesivo, apetito voraz y depresin. Algunas personas dependientes de las anfetaminas han comenzado el consumo de las mismas con la nalidad de suprimir el apetito o controlar el peso. El consumo de anfetaminas en personas con abuso o dependencia de las mismas puede ser episdico o crnico y diario o casi diario. En el primer caso, hay un alto consumo episdico seguido por varios das sin consumir (por ejemplo, slo los nes de semana). En el segundo, el consumo puede ser alto o bajo, pero se produce a diario o casi a diario. La persona deja de consumir cuando queda fsicamente exhausta o no puede obtener ms anfetaminas. El sndrome de abstinencia de las anfetaminas, cuando la dosis es alta, dura muchos das. Los consumidores de anfetaminas tambin suelen usar otras sustancias para evitar los efectos negativos de la intoxicacin por anfetaminas tales como el alcohol, los sedantes, los hipnticos o los ansiolticos. Algunos de los efectos conductuales ms importantes que produce la abstinencia de las anfetaminas son depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa, aislamiento social y, en algunos casos, ideacin paranoide, alteraciones de la atencin y problemas de memoria. En ocasiones, se pueden producir comportamientos agresivos durante los perodos de intoxicacin. Otras drogas, como los entegenos, yah, etc., pueden verse en Becoa (2005) e informacin ms amplia sobre las distintas drogas en Bobes, Casas y Gutirrez (2011), Galanter y Kleber (2008) y Schuckit (2006), entre otros. 4. USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS Por uso de una droga se entiende el consumo de una sustancia que no produce consecuencias negativas en el individuo o ste no las aprecia. Este tipo de consumo es el ms habitual cuando se utiliza una droga de forma espordica. El abuso se da cuando hay un uso continuado a pesar de las consecuencias negativas derivadas del mismo. La dependencia surge con el uso excesivo de una sustancia, que genera consecuencias negativas signicativas a lo largo de un amplio perodo de tiempo. Tambin puede ocurrir que se produzca un uso continuado intermitente o un alto consumo slo los nes de semana. Por dependencia, o sndrome de dependencia, segn la CIE-10 (OMS, 1992), se entiende: un conjunto de manifestaciones siolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo,
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a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactivas ilegales o legales, an cuando hayan sido prescritas por un mdico. La recada en el consumo de una sustancia, despus de un perodo de abstinencia, lleva a la instauracin ms rpida de los sntomas de la dependencia, en comparacin con lo que sucede en individuos no dependientes. Segn la CIE-10, el diagnstico de dependencia de una droga, slo debe hacerse si durante algn momento de los ltimos doce meses, o de un modo continuo, han estado presentes tres o ms de los siguientes rasgos: a) deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia; b) disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo o para controlar la cantidad consumida; c) sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese; d) tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originariamente producan dosis ms bajas; e) abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos; y, f) persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales a nivel de salud fsica (ej., cirrosis heptica), salud mental (ej., depresin), deterioro cognitivo, etc. Los criterios de la CIE-10 sugieren la existencia de dependencia fsica, psicolgica y social en una persona, pero no como elementos separados sino complementarios y entrelazados. As, tendramos los factores fsicos (tolerancia, neuroadaptacin y abstinencia), los psicolgicos (aprendizaje y caractersticas personales) y los sociales (grupo de anidad, cultura de grupo y medio ambiente). Tanto las clasicaciones de la CIE de la OMS, como otros autores relevantes, han diferenciado siempre la dependencia fsica de la psquica. Dentro de la dependencia fsica los dos aspectos principales son la tolerancia y el sndrome de abstinencia. La CIE-10 dene la dependencia fsica como el estado de adaptacin que se maniesta por la aparicin de intensos trastornos fsicos cuando se interrumpe la administracin de la droga o se inuye en su accin por la administracin de un antagonista especco. Esos trastornos, esto es, los sndromes de abstinencia, estn constitudos por series especcas de sntomas y signos de carcter psquico y fsico peculiares de cada tipo de droga. Por dependencia psquica o psicolgica se entiende la situacin en la que existe un sentimiento de satisfaccin y un impulso psquico que exigen la administracin regular o continua de la droga para producir placer o evitar el malestar. Otro concepto relevante es el de potencial adictivo de una droga, entendiendo por el mismo la tendencia que tiene una sustancia de producir dependencia en aquellos que la usan. As, por ejemplo, en lo que se reere a las drogas legales, el tabaco tiene un alto poder adictivo, ya que el fumador no puede controlar su consumo ni fumar con moderacin, excepto en raras excepciones. En cambio la mayor parte de los consumidores de alcohol son bebedores sociales, que pueden controlar sin problemas su consumo y no beber nada durante das o semanas.
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Los criterios del DSM-IV-TR para la dependencia y el abuso de sustancias los hemos indicado en las Tablas 1.1 y 1.2. En la Tabla 1.3 se indican los trastornos inducidos por las distintas drogas, problemas que se presentan con frecuencia en los consumidores de las mismas.
Tabla 1.3. Trastornos mentales inducidos por sustancias, segn el DSM-IV-TR
Delirium inducido por sustancias. Demencia persistente inducida por sustancias. Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias. Trastorno psictico inducido por sustancias. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Trastorno sexual inducido por sustancias. Trastorno de sueo inducido por sustancias. Trastorno perceptivo persistente por alucingenos (ashback).
5. LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES Como ya indicamos, una adiccin consiste en una prdida de control de la persona ante cierto tipo de conductas que tienen como caractersticas producir dependencia, sndrome de abstinencia, tolerancia, vivir para y en funcin de esa conducta, etc. Aunque se han propuesto distintos tipos de adicciones, hoy podemos diferenciarlas en dos grandes grupos: aquellas producidas por sustancias qumicas y aquellas producidas por conductas. Seran las adicciones qumicas y las adicciones comportamentales. Entre las primeras tenemos la adiccin al alcohol, a la nicotina y a las drogas ilegales (herona, cocana, marihuana, drogas de diseo, etc.). Entre las comportamentales, el juego patolgico, el comer compulsivo, el sexo compulsivo, el trabajo compulsivo, las compras compulsivas, etc., junto a la adiccin a las nuevas tecnologas (Becoa, 2006a). Entendemos por adicciones solo aquellas que en el sentido clnico cumplen los criterios ms atrs comentados y que motivan al sujeto a buscar tratamiento por la incapacidad que ello les produce en su vida cotidiana, como puede ejemplicarse para la adiccin al juego, al sexo y al amor romntico, al trabajo, a las compras, a la televisin, a los videojuegos, al ordenador, a internet, a los telfonos mviles, a la religin y sectas, etc. De estas ltimas la que ms atencin est recibiendo, y que no est recogida en el DMS-IV-TR ni en el CIE-10, es la adiccin a Internet (Fitzpatrick, 2008). La adiccin al juego es la que ms atencin ha recibido desde los aos 80 del siglo XX y sus criterios diagnsticos estn en el DSM-IV-TR, siendo la nica adiccin sin sustancias recogida en el mismo aunque dentro del apartado de trastorno de control de impulsos no clasicados en otros apartados. En la Tabla 1.4 indicamos sus criterios diagnsticos. En Espaa, la adiccin al juego se relaciona sobre todo con las mquinas tragaperras, debido a las caractersticas de funcionamiento de las mismas: fcil accesibilidad, apuestas pequeas con la posibilidad
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de conseguir ganancias proporcionalmente importantes, inmediatez entre la apuesta y el resultado, y manipulacin personal de la mquina (a lo que se asocia cierta ilusin de control, y los estmulos visuales y sonoros) (Becoa, 1996; 2004; 2009b; Echebura, 1999; Echebura, Becoa y Labrador, 2010).
Tabla 1.4. Criterios diagnsticos del juego patolgico segn el DSM-IV-TR
A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. preocupacin por el juego (por ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planicar la prxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar); 2. necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado e excitacin deseado; 3. fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego; 4. inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego; 5. el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin); 6. despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo (tratando de cazar las propias prdidas); 7. se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicacin con el juego; 8. se cometen actos ilegales, como falsicacin, fraude, robo, o abuso de conanza, para nanciar el juego; 9. se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales signicativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego. 10. se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada situacin nanciera causada por el juego. B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio manaco.
La persona comienza a jugar de forma gradual, ganando algn premio ocasionalmente, a los que da gran importancia, a la vez que comienza a minimizar las prdidas. Este proceso refuerza la autoestima y su optimismo frente al juego. Progresivamente, el tiempo y el dinero dedicado al juego va aumentando, y las prdidas llegan a ser importantes. Con el n de recuperar el dinero perdido la persona se va endeudando, sin conseguir su objetivo y endeudndose ms y ms hasta que la situacin se vuelve insostenible. Habitualmente, cuando su entorno cercano se percata de la situacin, la prdida del control de impulsos y las consecuencias del juego sobre los distintos mbitos de su vida son ya bastante graves, y el intento de que el jugador deje su adiccin suele tener escasos resultados. An as no es extrao que su conducta remita temporalmente y que la familia asuma las deudas contradas. Lo ms probable es que antes o despus el jugador recaiga, buscando ocultarlo a su entorno y vindose de nuevo en
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una situacin de deudas insostenible, que mantiene la conducta de juego, con la ilusin de la posibilidad de recuperar las prdidas y volver a la normalidad, hasta que su familia o pareja se percata de lo que est aconteciendo, lo que puede tener dramticas consecuencias para el jugador y las personas allegadas. En los jugadores patolgicos son caractersticos ciertos sesgos cognitivos, como la ilusin de control sobre el propio azar, atribucin interna de las ganancias y externa de las prdidas, y una focalizacin de la atencin sobre las ganancias, minimizando las prdidas. Es habitual tambin que estas personas consuman alcohol u otras drogas mientras juegan, pudiendo llevar al desarrollo de otras adicciones; que desarrollen patologa depresiva y trastornos psicosomticos; y que su conducta les acarree diversos problemas familiares, sociales, laborales y legales (Echebura et al., 2010). Un tipo de adiccin que en algn pas, como Estados Unidos, est adquiriendo gran importancia es la adiccin al sexo. La intervencin con las personas denominadas adictas al sexo es un tema de controversia, dado que mientras que para algunos es un problema de adiccin, para otros es un problema de conducta. El adicto al sexo, para Grin-Shelley (1993), habra perdido su capacidad de eleccin o libertad. Su experiencia se convierte para muchos de ellos en obsesiva. Este autor considera que dentro del sexo y el amor habra unas personas que tienen un gran miedo y evitacin a los encuentros romnticos y/o sexuales, mientras que otros, por el contrario, estaran muy preocupados por la sexualidad y/o el amor. Esto implicara que para cualquier conducta habra un estado normal o social, un estado inexistente o de evitacin y un estado de alta implicacin que acarreara problemas, en cuyo nivel extremo puede llegar a arruinar la vida del sujeto. Por ello, para Grin-Shelley (1991, 1993) la denicin de adiccin al amor y al sexo incluye nueve elementos: colocarse (the high), la tolerancia, la dependencia, el deseo (craving), los sntomas de abstinencia, la obsesin, las conductas compulsivas, el secreto, y los cambios de personalidad. Un adicto al sexo tendra que tener al menos tres de los anteriores criterios. La adiccin al trabajo es una caracterstica de nuestra sociedad industrializada, en donde el trabajo y, consiguientemente, el dinero y el poder, estn muy asociados. Denominado trabajo compulsivo o borrachera de trabajo, este problema se detecta fcilmente cuando la persona antepone el trabajo a su familia, a sus amigos, a sus diversiones y, al nal, ante s mismo como persona. La persona con esta adiccin puede trabajar diariamente 12 14 horas durante 6 7 das a la semana. Es raro que tome vacaciones, y si las toma padece sndrome de abstinencia: est irritado, inquieto, tiene sentimientos de inutilidad y culpabilidad, llama continuamente al trabajo como si fuese imprescindible, se siente angustiado, etc. Otra caracterstica es que no hay pruebas objetivas de que tenga que hacer esas conductas para que todo siga funcionando igual en su ausencia. Curiosamente, no siempre obtienen la productividad prevista con el gran nmero de horas que dedican al trabajo. Esto les lleva a trabajar an ms, cayendo de este modo en un
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crculo vicioso en donde nunca hay lmite. Esto les lleva a ir poco a poco padeciendo situaciones de estrs, que se puede llegar a convertir en crnico. Por ello muchas personas que cumplen los criterios para el patrn de conducta tipo A son igualmente trabajadores compulsivos. Su modo de comportarse como trabajadores excesivos les lleva en muchos casos a padecer este patrn de conducta, que lleva a que tengan un alto riesgo de padecer enfermedades coronarias y, por tanto, de producirles la muerte. Quin ms sufre las consecuencias del trabajador compulsivo es su familia. No atiende a su esposa ni a sus hijos. En ocasiones el trabajador compulsivo puede quedar agotado, tanto a nivel fsico como psicolgico. En tales casos su organismo le recuerda que est sobrepasando los lmites. Otros, aguantan as muchos aos hasta que se derrumban. Tambin es frecuente que si dejan de ser adictos al trabajo cambien por otra adiccin (ej., al juego); o bien que otros adictos (ej., al juego), cuando dejan su adiccin trabajen ms horas o incansablemente y lleguen incluso a ser adictos al trabajo. La crisis suele permitirle darse cuenta del problema. Si se lleva a cabo una adecuada intervencin con estas personas se puede reorganizar su vida. La adiccin a las compras compulsivas es un nuevo problema en nuestras sociedades industrializadas (Rodrguez-Villarino, 2005). Una de sus caractersticas es que la persona que padece este problema compra cualquier cosa que vea no por su utilidad, sino por el hecho de comprarlo o por si algn da puede llegar a precisarlo, haciendo compras de lo ms disparatadas, de poco dinero la mayor parte de ellas, pero en gran nmero y variedad. Ello acarrea quedarse sin dinero, tener que pedir crditos, impagos de los mismos, etc. Suele detectarse este tipo de patrn en personas que compran en grandes almacenes, ya que en ellos encuentran los ms variados artculos y pueden realizar las compras con tarjetas de crdito. Igualmente, la utilizacin de tarjetas de crdito favorece la compra compulsiva, ya que slo se ve el refuerzo, la compra del objeto, pero no las consecuencias (quedarse sin dinero), ya que el dinero de plstico en ese momento es slo eso, plstico, y no aprecian que luego hay que hacerle frente con dinero real. Este problema se da ms frecuentemente en mujeres, por ser ellas las que suelen hacer la mayor cantidad de compras en la vida diaria, alimentacin, hogar, para la familia, etc. (Becoa, 2009a). En hombres, cuando se da, puede llevarles a la ruina econmica, especialmente si tienen una empresa y compran grandes cantidades de modo irracional respecto a la posibilidad de venta, o compras superuas que no son tiles. Otras nuevas adicciones las tenemos con la televisin, ordenador, telfono mvil, etc. (Echebura, Labrador y Becoa, 2009), en donde la persona orienta toda su vida a estar pendiente de la misma, llegando a abandonar otras actividades, especialmente en adolescentes, quienes con la excusa de su adiccin abandonan sus estudios, o para superar otro problema se refugian en la misma; las amas de casa que dejan de cumplir sus obligaciones familiares; etc. En muchas ocasiones es importante el estado emocional de esa persona. As, una persona con depresin
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puede refugiarse en la televisin para superarla. Ver la televisin le permite encontrarse en un estado semi-disociativo y, de este modo, no estar deprimida pero quizs ello le puede llevar a destruir su vida. Con el mvil se evade de la realidad, con el ordenador y el acceso a Internet se ve otra persona, etc. En estas adicciones inuye de modo importante el estar en casa, el aislamiento o el tener pocos amigos. Una adiccin que va cogiendo importancia ao a ao en los pases industrializados, y sobre todo en jvenes, son los videojuegos. Los mismos estn asociados con la adiccin a la televisin y con el juego patolgico (Estallo, 2009). Concretamente algunos padres dejan que sus hijos vean la televisin un gran nmero de horas, adquiriendo una dependencia de la misma. Con posterioridad les regalan un aparato de videojuegos y pueden adquirir una dependencia a los mismos. El retarse a uno mismo, o a otros, o el intentar superar las marcas le lleva a mantenerse en la conducta y sufrir la tolerancia, por lo que incrementan el tiempo que le dedican a los mismos. Relacionado con estas adicciones, o independientemente, est la adiccin al ordenador y ms recientemente van surgiendo casos de adiccin a Internet (Echebura, 1999; Ko et al., 2005). Puede darse en personas que cambian de una adiccin a otra, por ejemplo de ser trabajador compulsivo a adicto al ordenador, por poseer uno y poder utilizarlo todo el tiempo que quieran, o bien las personas que juegan a los videojuegos a travs del ordenador pueden adquirir tambin dependencia al mismo. Como ocurre con otras adicciones, aspectos de ocio, tiempo libre, facilidad de uso, acceso a informacin, etc., si no se saben usar adecuadamente, o dosicar la cantidad de tiempo dedicado, pueden llegar a ser adictivos y en vez de ayudar a la persona a vivir mejor pueden ser un impedimento en su vida cotidiana o personal. El fenmeno de Internet es nuevo, tan nuevo, que hace pocos aos nadie se poda imaginar que tuviese el desarrollo que ya tiene hoy. Pero tambin aparecen los adictos a Internet. Tener toda la informacin (subjetivamente, el acceso al mundo) disponible en una pantalla puede llevar a algunas personas a no diferenciar lo real (el mundo real) del mundo semi-real o representado (el de la pantalla de ordenador) y, especialmente, a no saber organizar el tiempo y creer que el tiempo se optimiza mejor accediendo a la informacin por Internet. Es un nuevo fenmeno que va a ser de gran relevancia en poco tiempo. 6. REFERENCIAS
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NEUROBIOLOGA DE LAS ADICCIONES
CAPTULO 2
1. CONCEPTOS REFERIDOS AL USO DE SUSTANCIAS: ABUSO, DEPENDENCIA, TOLERANCIA, SNDROME DE ABSTINENCIA Y CRAVING Tradicionalmente se ha venido empleando el trmino de abuso para referirse al patrn de uso de una sustancia fuera de los mrgenes social o mdicamente aceptados en una determinada cultura. Se conoce por hbito el conjunto de conductas repetitivas que un individuo realiza, en este caso el consumo de una droga, pero sin mediar todava el fenmeno de la tolerancia y dependencia, esto es, an sin llegar a la necesidad de aumento de dosis. A diferencia de este concepto, la adiccin se dene por la necesidad imperiosa de realizar una determinada accin buscando placer, euforia o alivio de ciertas sensaciones displacenteras, an sabiendo que a medio y largo plazo dicha conducta produce efectos negativos a diferentes niveles. Este concepto es equiparable, en los sistemas internacionales de clasicacin, al de dependencia. Segn el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), dependencia es un grupo de sntomas cognoscitivos, comportamentales y siolgicos que indican prdida de control del uso de una sustancia psicoactiva y en la que el sujeto contina consumiendo la sustancia a pesar de la aparicin de problemas signicativos relacionados con ella; existe un patrn de repetida autoadministracin que a menudo lleva a la tolerancia, al sndrome de abstinencia y a una ingestin compulsiva de la sustancia. El proceso bsico por el que una persona se hace adicta a una sustancia se inicia con pequeos consumos de la sustancia, que favorecen la compulsin de seguir consumiendo (efecto priming) y la aparicin del craving o necesidad imperiosa de consumo. Cuando este abuso se hace crnico, se produce en el cerebro una neuroadaptacin que hace que la persona sufra los efectos de tolerancia y abstinencia, denindose de esta manera el fenmeno de la dependencia.
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2. NEUROBIOLOGA DE LAS ADICCIONES
Se dene como craving aquella conducta marcada por la necesidad de consumo de sustancias y la falta de control sobre el mismo, asentada sobre una base neuroqumica. Recoge este trmino aspectos siolgicos (tolerancia, abstinencia, bsqueda del efecto euforizante de las sustancias) y psicolgicos (incluidos los promovidos por la interaccin social). Por tolerancia se entiende la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar el efecto deseado, o una disminucin notable de los efectos de la dosis habitual de la droga usada con continuidad. Clsicamente se haba venido hablando de tolerancia fsica y de tolerancia psquica. Hoy da no tiene sentido establecer dichas diferenciaciones, dado que en mayor o menor medida, la tolerancia implica ambos constructos. Evidentemente cada sustancia tiene su potencial diferente de crear tolerancia y dependencia, inuyendo adems las caractersticas de cada sujeto en la individualidad de dichos efectos. El sndrome de abstinencia es un conjunto de sntomas fsicos y de expresividad psquica que se produce en el sujeto dependiente de una sustancia cuando se suspende la toma de la misma de manera brusca. Obviamente su clnica, intensidad y duracin, dependen, entre otros factores, del tipo de sustancia. Generalmente se inicia dicho cuadro a las pocas horas del ltimo consumo (de ah que muchos toxicmanos aleguen necesitar una dosis para evitar el cuadro de abstinencia, vulgarmente conocido como mono) y suele perdurar con mayor o menor intensidad unos cuantos das tras ese ltimo consumo. Este cuadro, el de abstinencia, se relaciona por tanto con el mantenimiento de la conducta adictiva y tambin con la recada en la misma, si bien no es el nico factor determinante (American Psychiatric Association, 1994, 2000; Organizacin Mundial de la Salud, 1992; Miller y Gold, 1991). Estos hallazgos clnicos (abstinencia, tolerancia, dependencia, etc.) tienen en el sistema nervioso central su correlato siolgico. 2. NEUROBIOLOGA DE LA ADICCIN 2.1. Circuito de recompensa El circuito del placer o circuito de recompensa desempea un papel clave en el desarrollo de la dependencia a sustancias, tanto en el inicio como en el mantenimiento y las recadas. Se trata de un circuito cerebral existente no slo en el ser humano sino compartido con la gran mayora de los animales. Es, por tanto, un sistema primitivo. De manera natural, este circuito es bsico para la supervivencia del individuo y de la especie, ya que de l dependen actividades placenteras como la alimentacin, la reproduccin, etc. La activacin del circuito de recompensa facilita el aprendizaje y el mantenimiento de las conductas de acercamiento y consumatorias, en principio, importantes y tiles para la adaptacin y la supervivencia. De alguna manera, el consumo de sustancias no hace sino secuestrar, piratear, pervertir dicho circuito del placer, y consigue que el sujeto aprenda y tienda a realizar conductas de consumo de la sustancia, as
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como a mantener en su memoria estmulos contextuales que posteriormente pueden servir de desencadenantes del consumo. As, el circuito de recompensa es una va comn de reforzadores tanto naturales como articiales (como las drogas) (Damasio, 1994; Verdejo y Bechara, 2009). Esta misma va, parece ser comn para otro tipo de adicciones, conductuales, como son la adiccin al juego (ludopata), el uso de Internet, etc. El objetivo ltimo del sistema de recompensa es perpetuar aquellas conductas que al sujeto le proporcionan placer. El consumo de sustancias, ya sea de manera directa o indirecta, supone un incremento del neurotransmisor bsico de este circuito, la dopamina, por lo que el efecto hednico aparece amplicado. Esta sensacin placentera es la que hace que el sujeto tienda a volver a consumir (Tirapu, Landa y Lorea, 2004). La investigacin en modelos animales ha permitido aclarar que uno de los mecanismos que participa en las conductas adictivas es el sistema mesocorticolmbico, formado por estructuras del cerebro medio como el rea Tegmental Ventral (ATV) y la sustancia negra, y del cerebro anterior (amgdala, tlamo, hipocampo, corteza cingulada y corteza prefrontal) entre otras reas. Dicho sistema en su conjunto recibe el nombre de circuito del placer o de recompensa (Volkow, Fowler y Wang, 2004). Se trata de un circuito de alta complejidad que implica diferentes vas de comunicacin entre diversas reas cerebrales. As, el ATV recibe aferencias entorrinales, corticales prefrontales y otras procedentes de regiones lmbicas como la amgdala y el hipotlamo lateral. Tambin recibe proyecciones del locus coeruleus y de los ncleos del rafe, as como del hipotlamo lateral y la corteza prefrontal (a los que a su vez enva eferencias). El ATV enva proyecciones hacia el ncleo accumbens (NAc). ste a su vez se conecta mediante aferencias y eferencias con el hipotlamo lateral (inuyendo en secrecciones neuroendocrinas) y la corteza prefrontal. Igualmente este ncleo se conecta con estructuras lmbicas como la amgdala y el hipocampo, y con el tlamo dorsomedial. La funcin del NAc es la de convertir seales recibidas del sistema lmbico en acciones motivacionales a travs de sus conexiones con el sistema motor extrapiramidal. Este ncleo tambin se conecta con los ncleos simpticos y parasimpticos del tronco y de la mdula y con el ncleo plido ventral y globo plido subcomisural; es decir, integra funciones motor-viscerales y motor-somticas (Everitt y Robbins, 2005). De una manera ms sencilla, el circuito de recompensa se compone de dos grandes vas denominadas mesolmbica y mesocortical (en su conjunto denominadas mesocorticolmbica), los ncleos del rafe y la amgdala (Goldstein y Volkow, 2002). La va mesolmbica, de tono dopaminrgico, conecta el ATV (cerebro medio) con el sistema lmbico va NAc, amgdala e hipocampo, as como con la corteza prefrontal (cerebro anterior basal). El NAc recibe inervacin dopaminrgica del ATV y glutamatrgica de amgdala, hipocampo y corteza prefrontal. La parte nuclear del circuito de recompensa es la que implica
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la comunicacin entre el ATV y el NAc (o ncleo del placer) a travs del haz prosenceflico medial de la va mesolmbica. La estimulacin del ATV supone la liberacin de dopamina en el NAc, provocando euforia y placer, que es lo que hace que el sujeto quiera volver a consumir. La va mesocortical conecta el ATV con la corteza cerebral, sobre todo con el lbulo frontal (Bechara, 2005; Li y Sinha, 2008). En los ltimos aos se est contrastando que reas cerebrales, como la nsula, desempean un papel ms importante del que inicialmente se consideraba en la adiccin a sustancias.
(Imagen por cortesa del NIDA).
2.2. Neurotransmisores implicados: la dopamina La dopamina es el neurotransmisor clave en el circuito de recompensa (especialmente en las proyecciones y conexiones dopaminrgicas entre el rea Tegmental Vental y el Ncleo Accumbens). El NAc, como ya se ha descrito, es un lugar crtico dentro del circuito de recompensa ya que de l depende la sensacin de euforia y desencadena muchos de los efectos conductuales de las sustancias adictivas. La dopamina se encarga de manera directa de establecer y regular las sinapsis que componen dicho circuito. En una situacin normal, la llegada de un estmulo placentero supone
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la liberacin de dopamina al espacio presinptico, estimulando los receptores postsinpticos. Dichos receptores pertenecen a dos grandes familias, los tipo D1 y los tipo D2. Una vez que sta ha cumplido su objetivo, es reintroducida a la neurona de origen por la bomba de recaptacin de dopamina. A da de hoy no se conoce de manera completa el papel que juegan cada uno de los tipos de receptores dopaminrgicos, y su funcionamiento parece ms complejo de lo que inicialmente se propona (Koob y Blom, 1998). El consumo agudo de sustancias supone un incremento de la liberacin de dopamina y por tanto de su actividad, que conlleva una intensicacin en la sensacin de placer. No obstante, el consumo crnico ya no parece producir mayor liberacin de dopamina, sino alteraciones a nivel de los receptores del neurotransmisor, con una reduccin de los del subtipo D2 y un incremento de los del subtipo D1. Clnicamente esto se maniesta en la tolerancia, es decir, en la necesidad de un mayor consumo de sustancia para lograr un mismo efecto. La disminucin de la dopamina y los cambios neuroadaptativos consiguientes hacen que el sujeto potencie el consumo de la sustancia como manera de mantener constante el grado de estimulacin (Bardo, 1998; Kelley, 2004; Dalley et al., 2007).
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Sin embargo, la dopamina no es el nico neurotransmisor implicado en el circuito de recompensa. Otros neurotransmisores estn involucrados. As, la serotonina acta regulando este circuito a travs de su accin sobre el hipotlamo; los opiceos y el GABA lo hacen sobre el ATV y el NAc. La noradrenalina, por su parte, procede del locus coeruleus liberndose en el hipocampo (Nestler, 2005). Otra va de perpetuacin de la condicin adictiva podra establecerse a travs del efecto de las sustancias sobre los sistemas hormonales, en especial sobre el eje hipotlamo-hipsisadrenal (HHA). La hiperactivacin de dicho sistema en sujetos adictos facilitara a su vez el mantenimiento de la adiccin al deteriorar su estado fsico e inmunolgico (Sinh, Garcia, Paliwal, Kreek y Rounsaville, 2006). Un dato importante es que aunque las diversas sustancias tengan composiciones qumicas diferentes e inicialmente acten sobre sistemas distintos, todas ellas, por procesos de neuromodulacin e interaccin entre los sistemas, acaban implicando al sistema de recompensa. Es decir, en los ltimos aos se est prestando especial atencin a otros mecanismos de refuerzo independientes de la transmisin directa de dopamina. Determinadas sustancias parecen actuar sobre otras regiones del Sistema Nervioso Central a travs de otros neurotransmisores. Estos otros sistemas a su vez ejercen un efecto modulatorio sobre la dopamina y el circuito de recompensa. Entre los diversos sistemas estudiados conviene sealar la importancia que tienen, en funcin del tipo de sustancia, los relacionados con neurotransmisores GABArgicos, opioides, noradrenrgicos, serotoninrgicos o glutamatrgicos. Estos neurotransmisores podran modular los efectos de la dopamina a travs de su accin en el mismo sistema mesoestriatal o a travs de su actividad en otras reas cerebrales, que a su vez inuiran sobre el sistema de recompensa (Fernndez, 2002; Kalivas, 2009). 2.3. Cocana y psicoestimulantes La cocana y los psicoestimulantes en general actan directamente sobre el sistema de recompensa, siendo especialmente intenso su efecto sobre las neuronas del ATV y NAc. Su mecanismo de accin principal es la inhibicin de la bomba de recaptacin de dopamina (con lo que incrementan la cantidad y tiempo de exposicin de dicha sustancia). Por otra parte activan directamente los receptores dopaminrgicos postsinpticos. Todo ello conduce a una hipersensibilidad de los receptores D1 y D2 postsinpticos. Estas sustancias alteran, tambin, otros sistemas cerebrales y actan sobre otros neurotransmisores como la noradrenalina y la serotonina (a travs de la inhibicin de las bombas de recaptacin respectivas). Los lugares de accin de la cocana son el NAc, corteza prefrontal media, ncleos caudado y putamen e hipocampo (Dalley et al., 2007; Belin, Mar, Dalley, Robbin y Everit, 2008).
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2.4. Opiceos Existe una ntima relacin entre el sistema opioide y otros sistemas (GABA, dopaminrgico, serotoninrgico, noradrenrgico...), lo que explica las repercusiones que, a muy diversos niveles de funcionamiento, condicionan su dependencia. Los opiceos actan en el sistema de recompensa a travs de su accin sobre las neuronas GABArgicas del ATV. La accin sobre receptores mu inhibe dichas neuronas, lo que a su vez supone un incremento de la liberacin de dopamina en el NAc. La deprivacin de las sustancias opiceas exgenas produce un proceso de hiperactividad del locus coeruleus provocndose la clnica de abstinencia a opiceos. Los procesos ntimos que explican la dependencia estn basados en la regulacin homeosttica de las endornas y sus receptores. Parece demostrado que los cambios postsinpticos (nmero y sensibilidad de receptores, modicaciones de segundo mensajero, alteracin en los canales...) son ms marcados que los que tienen lugar en las porciones presinpticas. En general se acepta que la dependencia y abstinencia a opiceos quedan ms directamente relacionadas con sistemas de segundos mensajeros, protena G y fosfoprotenas postsinpticas; en tanto que la tolerancia parece ms marcada por cambios en el contenido de Ca++ (aumentando en el caso de administraciones crnicas de opiceos) y alteraciones del sistema AMPc-adenilciclasa. Estos cambios neurosiolgicos que provocan tolerancia transcurren parejos a las modicaciones que determinan la dependencia.
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2.5. Alcohol El alcohol acta a travs de su accin sobre sistemas GABA, glutamato, dopaminrgico y opioide endgeno, sin que se conozcan receptores especcos para esta sustancia. Estas interacciones acabaran activando el sistema de recompensa, por lo que el consumo de alcohol, al menos inicialmente, supondra una conducta placentera (Ayesta, 2002; Faingold, NGouemo y Riaz, 1998). 2.6. Drogas de diseo El efecto de las drogas de sntesis es bsicamente serotoninrgico. Sin embargo tambin actan sobre receptores dopaminrgicos. Su consumo facilitara la liberacin desde neuronas que provienen del ATV de ambas sustancias en el NAc. 2.7. Cannabis El cannabis y sus derivados ejercen su efecto principal sobre los receptores del sistema endocannabinoide, en especial receptores CB1 del ATV, que a su vez favorecera, a travs de sus proyecciones, la liberacin de dopamina en el NAc. Receptores CB1 tambin se han encontrado en los ganglios basales, hipocampo, cerebelo y corteza cerebral. El cannabis tambin interaccionara con el sistema opioide, modulndolo.
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3. VULNERABILIDAD Y FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIN Un aspecto esencial es que existe una vulnerabilidad personal hacia la adiccin. Este dato parece hoy da poco cuestionable; el problema estriba en que de momento no se puede predecir qu persona concreta tiene ese mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad adictiva. Se puede armar, por tanto, que la dependencia a una sustancia es fruto de la interaccin de factores biolgicos (la vulnerabilidad personal y susceptibilidad del sistema nervioso) y ambientales. Una exposicin mantenida a una determinada sustancia supone una adaptacin o neurorregulacin cerebral de los diversos sistemas afectados por dicha sustancia, que contribuir al mantenimiento de la conducta adictiva. Estos cambios afectan a regiones cerebrales de las que dependen funciones tan bsicas como la percepcin de recompensa, la motivacin y voluntad, la memoria, el aprendizaje, la toma de decisiones, la impulsividad, el aprendizaje de errores La vulnerabilidad personal quedara expuesta en las fases de inicio del consumo. Aquellos sujetos especialmente vulnerables presentaran ms tempranamente, y con mayor intensidad, alteraciones en dichas reas y, por tanto, en dichas funciones, lo que facilitara el paso del consumo puntual a la dependencia y el mantenimiento de la misma (Ambrosio, 2003). En los ltimos aos se est prestando especial atencin a la reversibilidad de dichos cambios. En el caso de las alteraciones producidas por algunas sustancias, como puede ser la cocana, dichos cambios no parecen del todo reversibles, por lo que actuaran como factores facilitadores de la recada. La presencia en un momento dado de determinados factores psicosociales de riesgo (estmulos) facilitara el reinicio del consumo y rpidamente el paso al estado de dependencia. De alguna manera la adiccin pasara a concebirse entonces como una enfermedad crnica en la que la posibilidad de la recada est siempre presente. Esta experiencia es frecuente, por ejemplo, en los sujetos dependientes de alcohol que, tras aos abstinentes, recuerdan que un alcohlico lo es durante toda la vida (Redish, Jensen y Johnson, 2008). Junto a los factores neurobiolgicos, cabe destacar que existen otra serie de factores, algunos protectores, otros de riesgo; algunos biolgicos, otros psicolgicos y sociales (ambientales), que condicionan la dependencia interaccionando con los factores puramente genticos. La adiccin, por tanto, no se explica slo por factores de vulnerabilidad gentica. En el paso del consumo puntual a la dependencia intervienen factores biolgicos, sociales y psicolgicos. La personalidad, el ambiente educativo, la disponibilidad y accesibilidad de la sustancia, la integracin en actividades y grupos saludables, los reforzadores negativos, etc., son algunos de los factores ambientales que condicionarn la dependencia. Igualmente, se conoce desde hace unos aos la importancia que tienen los procesos de aprendizaje en el inicio y el mantenimiento de una adiccin, as como en la recada.
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4. REFERENCIAS
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FACTORES PSICOLGICOS EN LAS ADICCIONES
CAPTULO 3
1. INTRODUCCIN El empleo de sustancias psicoactivas constituye una prctica cultural que existe prcticamente desde el inicio de los tiempos y que est profunda, y muchas veces, indisolublemente ligada a la comprensin del hombre y de la vida. La forma en que las sociedades emplean las distintas drogas, las nalidades con las que lo hacen (por ejemplo, ldica, mdico-curativa o mgicoreligiosa) y las actitudes de sus miembros hacia ellas, constituyen indicadores de su evolucin, ayudndonos a comprender su dinmica interna, tanto diacrnica como sincrnicamente. Por tanto, posiblemente no se pueda comprender adecuadamente la historia y la cosmovisin de una civilizacin si no se realiza tambin un abordaje a sus sustancias y a la idiosincrasia de su uso y abuso. Por otra parte, en el caso de nuestra civilizacin, a la que Huntington (1997) denomina Occidental, y que comprende a Europa y Norteamrica, basta ojear cualquier medio de comunicacin o publicacin de organismos ociales o cientcos para comprobar que el empleo de sustancias ilegales se considera un problema de orden mundial, causante de graves daos a nivel individual, familiar, comunitario e incluso internacional. As, los recursos polticos, sociales y, por tanto, monetarios destinados en la actualidad por los gobiernos y por entidades privadas al intento de reduccin de los efectos perjudiciales del consumo de sustancias, y de toda la dinmica econmica y poltica que lleva aparejada, ascienden a cifras astronmicas. En el caso concreto de Espaa las estimaciones hechas por Garca-Alts, Oll, Antoanzas y Colom (2002) para ese mismo ao, ascendan a una cantidad mnima de 88.000 millones de pesetas (529 millones de euros), en las que se incluan tanto los gastos directos (costes sanitarios, prevencin, educacin, investigacin, costes administrativos, costes de las
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3. FACTORES PSICOLGICOS EN LAS ADICCIONES
organizaciones no gubernamentales y costes relacionados con la comisin de crmenes) como los indirectos (prdida de productividad asociada a la mortalidad y a la hospitalizacin de las personas consumidoras) para las drogas ilegales. A esto habra que sumar el abultado coste de las drogas legales, el alcohol y el tabaco. A la Psicologa, como ciencia que estudia el comportamiento humano, para comprender sus actos y conducta observable, sus procesos mentales (cogniciones, sensaciones, pensamientos, memoria, motivacin) y todos aquellos procesos que permiten explicar la conducta en contextos concretos (Becoa, 2007), le corresponde un papel importante en la comprensin del fenmeno del consumo de sustancias, as como en la consiguiente elaboracin de programas de tratamiento y prevencin, ms ecaces y ecientes. 2. EL DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA A SUSTANCIAS Como sealamos previamente, el consumo de sustancias es un fenmeno universal a todas las culturas, y que afecta a numerosos individuos, que las utilizan en algn momento de su vida. Sin embargo, el paso del uso a la dependencia de las drogas no es un proceso inmediato, sino que supone un proceso ms complejo, que pasa por distintas etapas: 1) fase previa o de predisposicin, 2) fase de conocimiento, 3) fase de experimentacin e inicio al consumo de sustancias, 4) fase de consolidacin, 5) abandono o mantenimiento y 6) una posible fase de recada (Becoa, 2002). La fase previa o de predisposicin hace referencia a una serie de factores de riesgo y proteccin que aumentan o disminuyen la probabilidad de consumo de sustancias, y que podemos clasicar en biolgicos, psicolgicos y socioculturales. La fase de conocimiento, que est ntimamente vinculada a la disponibilidad de la sustancia en el entorno del individuo, consiste en el conocimiento de la misma, as como de sus efectos psicoactivos, tanto de forma activa como pasiva. Tras el conocimiento puede tener lugar la experimentacin e inicio al consumo de sustancias, o bien que el sujeto contine sin consumir. La eleccin de una u otra opcin est relacionada con una serie de factores de riesgo y proteccin (constitucionales, familiares, emocionales e interpersonales, e intelectuales y acadmicos) ligados a la adolescencia y a la adultez temprana, que suele ser la etapa del desarrollo en que se inicia el consumo de sustancias (Plan Nacional sobre Drogas, 2008). La fase de consolidacin es el perodo en que se da un paso del uso al abuso y a la dependencia, lo que depender fundamentalmente de las consecuencias positivas y negativas asociadas al consumo, y que estarn relacionadas con sus iguales, con su familia y con la propia persona. Es, adems, en esta fase donde puede producirse un aumento del consumo y la transicin a otro tipo de sustancias ms peligrosas. Cuando la dependencia se mantiene en el tiempo podemos hablar de una adiccin consolidada. La fase de abandono o mantenimiento requiere una conciencia del individuo de que las consecuencias negativas del consumo son ms importantes que las positivas, pudiendo producirse aqulla por
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causas externas, como la presin del entorno (familiar, pareja, legal, sanitario), o internas. Es en esta fase donde los distintos tratamientos para el abandono del consumo cobran una especial importancia en la consecucin y mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Por ltimo, existe una fase de recada, muy habitual en el proceso de abandono de las sustancias, y que puede producirse incluso aos despus del ltimo consumo. 3. LA ADOLESCENCIA Y EL PASO A LA ADULTEZ: UNA ETAPA DEL DESARROLLO CLAVE EN EL CONSUMO DE SUSTANCIAS La adolescencia es un perodo caracterizado por el cambio en las distintas facetas de la vida, y supone el paso gradual de la infancia a la adultez. En esta etapa del desarrollo, la persona tendr como una de las principales tareas la elaboracin del concepto de s misma, de su identidad, frente a la confusin reinante en su vida en ese momento (Erikson, 1977). Esta tarea puede durar hasta la edad psicolgica adulta, e implica sucesivos estados de identidad en los que el individuo ha de comprometerse activamente para solucionar las distintas crisis: difusin de identidad (ausencia de compromiso y de crisis), aceptacin sin raciocinio (ausencia de crisis, compromiso con los valores de otra gura signicativa), moratoria (situacin de crisis, valoracin de las distintas alternativas) y, por ltimo, el logro de la identidad (Marcia, 1966). El proceso de bsqueda de la identidad, que habitualmente se asocia a una progresiva independencia del grupo familiar y a una creciente inuencia del grupo de iguales (Andrews, Tildesley, Hops y Fuzhong, 2002; Hay y Ashman, 2003), hace de la adolescencia un perodo crtico en lo que se reere a las conductas de riesgo en general, y concretamente al uso de sustancias, siendo el momento en que se comienza a experimentar con ellas y donde se produce la mayor prevalencia de consumos. De todas formas, hemos de sealar que, en la mayora de los casos, el empleo de sustancias ilegales es espordico y remite al nal de la adolescencia, considerndolo, incluso, algunos autores como parte del proceso de individuacin (Aquilino y Supple, 2001). Por ejemplo, Von Sydow, Lieb, Pster, Her, Sonntag y Wittchen (2001) encontraron en su investigacin que aproximadamente la mitad de consumidores de cannabis durante la adolescencia abandonan su uso durante la dcada de los 20, y que slo un 8% de ellos llegan a presentar abuso o dependencia. El paso a la adultez, marcado principalmente por el inicio de la actividad laboral y la formacin de una familia propia, es un factor que parece fundamental en la disminucin del consumo de sustancias (Becoa y Calafat, 2006), y el retraso generalizado en nuestra sociedad de la asuncin del rol de adulto podra explicar la extensin del consumo hasta la adultez temprana (Arnett, 2005). Sin embargo, otros datos sealan que el consumo de sustancias al inicio de la dcada de los 20 est relacionado con el que se realiza al nal de la misma (p. ej., Brook, Whiteman, Finch y Cohen, 2000), y parte de los adolescentes que usan las drogas acabarn desarrollando una dependencia que condicionar de forma importante numerosos mbitos de su vida en un futuro. Por tanto, ser fundamental
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conocer las variables que aumentan y disminuyen la probabilidad de consumo de sustancias, as como aquellas que facilitan o dicultan que el mismo se mantenga a lo largo del tiempo, con el objeto de desarrollar programas dirigidos a la prevencin y tratamiento de las adicciones. 4. LOS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIN PARA LAS ADICCIONES Entendemos por factor de riesgo un atributo y/o caracterstica individual, condicin situacional y/o contexto ambiental que incrementa la probabilidad de uso y/o abuso de drogas (inicio) o una transicin en el nivel de implicacin con las mismas (mantenimiento). Y, por factor de proteccin un atributo o caracterstica individual, condicin situacional y/o contexto ambiental que inhibe, reduce, o atena la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o la transicin en el nivel de implicacin con las mismas (Clayton, 1992). Los supuestos bsicos que caracterizan la investigacin sobre los factores de riesgo en relacin con el abuso de drogas son los siguientes: 1) un simple factor de riesgo puede tener mltiples resultados, 2) varios factores de riesgo o proteccin pueden tener un impacto en un simple resultado, 3) el abuso de drogas puede tener efectos importantes en los factores de riesgo y proteccin, y 4) la relacin entre los factores de riesgo y proteccin entre s y las transiciones hacia el abuso de drogas pueden estar inuidas de manera signicativa por las normas relacionadas con la edad. Existe una serie de principios generales que Clayton (1992) arma que debemos tener presentes al referirnos a los factores de riesgo: 1) los factores de riesgo pueden estar presentes o no en un caso concreto; obviamente si un factor de riesgo est presente, es ms probable que el individuo use o abuse de las sustancias que cuando no lo est; 2) la presencia de un solo factor de riesgo no determina que se vaya a producir el abuso de sustancias, ni su ausencia implica que no se d; 3) el nmero de factores de riesgo presentes est directamente relacionado con la probabilidad del abuso de drogas, aunque este efecto aditivo puede atenuarse segn la naturaleza, contenido y nmero de factores de riesgo implicados; 4) la mayora de los factores de riesgo y de proteccin tienen mltiples dimensiones medibles y cada uno de ellos inuye de forma independiente y global en el abuso de drogas; y, 5) las intervenciones directas son posibles en el caso de algunos de los factores de riesgo detectados y pueden tener como resultado la eliminacin o la reduccin de los mismos, disminuyendo la probabilidad del abuso de sustancias. Por el contrario, en el caso de otros factores de riesgo, la intervencin directa no es posible, siendo el objetivo principal atenuar su inuencia y, as, reducir al mximo las posibilidades de que estos factores lleven al consumo de drogas. En las siguientes pginas trataremos de realizar un acercamiento a los factores de riesgo que se han demostrado relevantes en la literatura cientca, en los mbitos familiar, comunitario, del grupo de iguales, escolar e individual, siguiendo el esquema propuesto por Becoa (2002).
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Tabla 3.1. Factores de riesgo y proteccin para el consumo de drogas.

1. Factores familiares 1.1 Factores de riesgo Consumo de alcohol y drogas por parte de los padres. Baja supervisin familiar. Baja disciplina familiar. Conicto familiar. Historia familiar de conducta antisocial. Actitudes parentales favorables hacia la conducta antisocial. Actitudes parentales favorables hacia el consumo de sustancias. Bajas expectativas para los nios o para el xito. Abuso fsico.
1.2 Factores de proteccin Apego familiar. Oportunidades para la implicacin en la familia. Creencias saludables y claros estndares de conducta. Altas expectativas parentales. Un sentido de conanza positivo. Dinmica familiar positiva.
2. Factores comunitarios 2.1 Factores de riesgo Deprivacin econmica y social. Desorganizacin comunitaria. Cambios y movilidad de lugar. Las creencias, normas y leyes de la comunidad favorables al consumo de sustancias. La disponibilidad y accesibilidad a las drogas. La baja percepcin social de riesgo de cada sustancia.
2.2 Factores de proteccin Sistema de apoyo externo positivo. Oportunidades para participar como un miembro activo de la comunidad. Descenso de la accesibilidad de la sustancia. Normas culturales que proporcionan altas expectativas para los jvenes. Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad.
3. Factores de los compaeros e iguales 3.1 Factores de riesgo Actitudes favorables de los compaeros hacia el consumo de drogas. Compaeros consumidores. Conducta antisocial o delincuencia temprana. Rechazo por parte de los iguales.
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3.2 Factores de proteccin Apego a los iguales no consumidores. Asociacin con iguales implicados en actividades organizadas por la escuela, recreativas, de ayuda, religiosas u otras. Resistencia a la presin de los iguales, especialmente a las negativas. No ser fcilmente inuenciable por los iguales. 4. Factores escolares 4.1 Factores de riesgo Bajo rendimiento acadmico. Bajo apego a la escuela. Tipo y tamao de la escuela (grande). Conducta antisocial en la escuela.
4.2 Factores de proteccin Escuela de calidad. Oportunidades para la implicacin prosocial. Refuerzos/reconocimiento para la implicacin prosocial. Creencias saludables y claros estndares de conducta. Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro. Clima institucional positivo.
5. Factores individuales 5.1 Factores de riesgo Biolgicos. Psicolgicos y conductuales. Rasgos de personalidad. 5.2 Factores de proteccin Religiosidad. Creencia en el orden social. Desarrollo de las habilidades sociales. Creencia en la propia autoecacia. Habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes. Orientacin social positiva. Poseer aspiraciones de futuro. Buen rendimiento acadmico e inteligencia. Resiliencia.
Fuente: Becoa (2002).
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4.1. Factores familiares El grupo familiar es uno de los temas ms estudiados en las adicciones, al ser el mbito en el que la persona crece y va desarrollando su personalidad y valores, a travs de la experiencias vividas en el seno de este primer agente socializador. Uno de los principales factores a tener en cuenta es la relacin de apego con los padres, que inuye de forma destacada en la conformacin de la personalidad y en la adquisicin de los recursos necesarios para el afrontamiento de las dicultades que irn apareciendo a lo largo de la vida. Leveridge, Stoltenberg y Beesley (2005), en un estudio realizado con una muestra de edades comprendidas entre los 18 y los 51 aos, encontraron que la existencia en la familia de origen de un estilo evitativo se asocia con la presencia de una personalidad de caractersticas ms defensivas, con quejas de tipo somtico, tendencia al aislamiento social, prdida de cohesin y evitacin de conictos en el mbito familiar. El estilo de apego ansioso/ ambivalente se relaciona con elevadas puntuaciones de los sujetos en ansiedad y depresin. Y en el caso del apego seguro existe una relacin inversa con depresin, ansiedad, aislamiento social y evitacin familiar de los conictos. Zimmerman y Becker-Stoll (2002) sealan que los adolescentes que crecen en una familia con un apego seguro, con posibilidad para tratar abierta y directamente los conictos, tendrn ms probabilidades y facilidades para llegar al estadio de logro de identidad, mientras que la existencia de un apego inseguro se asocia al estado de difusin de identidad. En lo que se reere al consumo de sustancias en la adolescencia, ste puede interpretarse como una estrategia de afrontamiento inadecuada frente al estrs emocional, y se relacionara con la existencia de un apego no seguro (temeroso-evitativo) (Schindler, Thomasius, Sack, Gemeinhardt y Kstner, 2007). La ausencia de estrategias ms adecuadas para la reduccin del estrs emocional facilitara el empleo de drogas, legales o ilegales, convirtindolas en una alternativa atractiva en distintas situaciones, entre las que destacaran las de carcter interpersonal, en las que los sujetos se encontraran ms inseguros. De hecho, las familias en las que los dos padres son especialmente temerosos son las que presentan un peor funcionamiento familiar y una mayor comorbilidad con patologa psiquitrica. En los casos en que la madre es segura y el padre preocupado las dicultades son mucho menores, presentando un mejor funcionamiento individual. Un segundo factor de gran relevancia es el tipo de crianza, dentro de la que debemos diferenciar dos dimensiones: control y calidez paterna. Juntas, estas dimensiones conguran los cuatro posibles estilos de crianza: autoritario, con elevado control y baja calidez; permisivo, con bajo control y elevada calidez; democrtico, con alto control y alta calidez; e indiferente, con bajo control y baja calidez (Shaer, 2000). Craig (1997) seala que las familias en que los padres son autoritarios darn lugar a hijos apartados y temerosos, y que en la adolescencia se pueden volver agresivos y rebeldes en el caso de los varones, o pasivas y dependientes en el caso de las mujeres. Por otra parte, la presencia de padres permisivos aumentar las probabilidades de
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que los hijos sean autoindulgentes, impulsivos y socialmente ineptos, o bien activos, sociables y creativos, o tambin rebeldes y agresivos. Los hijos de padres con un estilo democrtico tienden a tener conanza en s mismos, un mayor control personal y son ms competentes socialmente. Por ltimo, la existencia de padres indiferentes ser el predictor de peor pronstico para los hijos. Por tanto, el predominio de un estilo parental u otro, y la percepcin que el adolescente tenga del mismo, aumentarn o disminuirn las probabilidades de uso, abuso y dependencia de sustancias en la adolescencia, as como su mantenimiento posterior (Latendresse, Rose, Viken, Pulkkinen, Kaprio y Dick, 2008). El clima familiar es otro factor importante a tener en cuenta, especialmente en lo que a emocionalidad negativa se reere. Sabemos, por ejemplo, que las dicultades de control emocional de las madres, que suelen ser las que pasan ms tiempo con sus hijos, se relacionan de forma directa con un mayor consumo de sustancias por parte de stos (Brook, Whiteman, Finch y Cohen, 2001). Por otra parte, la presencia de conictos interparentales de carcter destructivo inuye tambin de forma importante en la relacin con los iguales, aumentado el riesgo de presentar problemas conductuales y emocionales, as como psicopatologa, en un futuro (David y Murphy, 2007). Adems, la investigacin muestra que a medida que aumenta la importancia que se otorga a la familia y a los valores que la rodean, especialmente a la proximidad y a la intimidad con los padres, incrementa la supervisin paterna sobre las actividades y amistades de los hijos y disminuyen en general las conductas de riesgo de los mismos, y particularmente el consumo de sustancias (Coley, Votruba-Drzal y Schlinder, 2008; Romero y Ruiz, 2007). Una variable ntimamente ligada a las presentadas previamente es la disciplina familiar. En este sentido, la inconsistencia en su aplicacin, la ausencia de implicacin maternal y las bajas expectativas de los padres facilitan el consumo de sustancias. En familias con una elevada emocionalidad negativa es ms probable que aparezcan problemas conductuales y emocionales en los hijos, que pueden desbordar a las madres con baja competencia en su manejo, facilitando un elevado empleo de la agresin como estrategia disciplinaria (Ramsden y Hubbard, 2002). En cuanto a la estructura familiar, la ausencia de uno de los progenitores, especialmente cuando no es localizable, se relaciona con un mayor grado de caractersticas antisociales en los distintos miembros de la familia, incluidos los hijos (Pner, McBurnett y Rathouz, 2001). Adems, los adolescentes que conviven con un nico progenitor tienen una mayor probabilidad de consumir sustancias, tanto legales como ilegales (Longest y Shanahan, 2007; Oman et al., 2007). El consumo de sustancias por parte de los padres y sus actitudes hacia el mismo constituyen otro factor fundamental en el uso y abuso de sustancias. As, una actitud ms favorable y una conducta de mayor consumo por parte de los padres se asociar a un mayor consumo de drogas por parte de los hijos. En este sentido, la existencia de normas explcitas respecto al consumo de sustancias ilegales constituye un factor de proteccin hacia ellas, aunque podra llegar a
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constituirse como un factor de riesgo para el consumo de tabaco y alcohol si no son rechazadas tambin de forma explcita por los padres (Muoz-Rivas y Graa, 2001). La presencia de psicopatologa en los padres es un factor de alto riesgo para la aparicin de problemas psicolgicos y psicopatolgicos en los hijos, lo que correlaciona con el uso de sustancias en la adolescencia (Brook et al., 2001). A su vez, el consumo de sustancias aumenta la probabilidad de desarrollar problemas de salud mental, establecindose una relacin bidireccional que se retroalimenta, siendo la patologa dual un fenmeno relativamente frecuente (Kamon, Stanger, Budnay y Dumenci, 2006). 4.2. Factores comunitarios Tal y como se sealaba en la introduccin, existe una relacin importante entre la comprensin del hombre y del mundo que una sociedad tiene, y el empleo que la misma hace de las distintas sustancias psicoactivas. Los valores predominantes, los estilos de vida y las creencias que el conjunto de la comunidad tenga acerca de las drogas inuirn, por tanto, en la eleccin de las sustancias y en los patrones de consumo de las mismas, constituyndose como factores de riesgo y proteccin para el uso, abuso y dependencia por parte de sus individuos. La deprivacin social y la desorganizacin comunitaria, que pueden estar especialmente presentes en los barrios marginales de las grandes ciudades, son variables que, an siendo insucientes para explicar el consumo de sustancias, se constituyen en facilitadores del mismo en presencia de otros factores de riesgo. Tanto una como otra suelen llevar asociadas una mayor probabilidad de que la persona se vea implicada en conductas delictivas y en el consumo de sustancias, que debido al entorno pueden llegar a cronicarse y convertirse en un estilo de vida, ligado en algunas ocasiones al desarrollo de una personalidad antisocial (Becoa, 2002). La aculturacin, fenmeno ligado ntimamente a la emigracin y, sobre todo, los conictos y el estrs asociados a la misma, tambin implica un mayor riesgo de uso de drogas, en muchas ocasiones como estrategia de manejo del estrs ante las dicultades que supone para el individuo abandonar su ambiente y tratar de ajustarse a una cultura y, muchas veces, incluso a una lengua diferente a la propia (Flix-Ortiz y Newcomb, 1999). Las creencias que la propia sociedad tenga acerca del uso de sustancias y la percepcin de riesgo acerca de las mismas tambin es un factor importante en el riesgo asociado al uso, abuso y dependencia (Martnez-Gonzlez, Trujillo y Robles, 2006). En este sentido est ampliamente demostrada la existencia de una relacin inversa entre el riesgo percibido de una droga en particular y el consumo de la misma. As, a mayor riesgo percibido, menor consumo, y viceversa. Por otra parte, la percepcin social de una sustancia y el riesgo asociado, tendr una plasmacin en las normas legales, que contribuirn a reforzar dicha imagen o a promover la transformacin social. La despenalizacin del consumo privado o el hecho de que las leyes sean ms duras con
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los delitos asociados a la herona o a la cocana respecto al cannabis, son slo dos ejemplos de esta relacin (Becoa, 2002). Por ltimo, otro factor fundamental en el consumo de sustancias es la accesibilidad a las mismas, y dentro de sta su precio, de tal forma que cuando el precio es bajo existe un mayor consumo, que disminuye cuando la droga se encarece (Chaloupka, Cummings, Morley y Horan, 2002). 4.3. Factores de los compaeros e iguales En la adolescencia el grupo de iguales va adquiriendo una importancia mayor en la vida del individuo, a la vez que se produce una progresiva independencia de la familia. En este sentido su papel como factor de riesgo y/o proteccin para las conductas desviadas en general, y el consumo de sustancias en particular, est ampliamente probado, tanto en su inicio como en su mantenimiento, especialmente cuando existen otras conductas antisociales (Friedman y Glassman, 2000). De hecho, las investigaciones sealan que el 12% de los consumidores reeren que el grupo de iguales ha ejercido sobre ellos una presin directa hacia el consumo de sustancias (Swadi, 1989). Pero adems de este posible efecto directo, existe tambin una inuencia indirecta, relacionada con los procesos de socializacin y seleccin a la hora de integrarse en un grupo (Simons-Morton y Chen, 2006). Swadi (1989) encuentra que en el 24% de los casos el mejor amigo de los adolescentes consumidores tambin realiza un uso de sustancias, frente a tan slo el 3% de los de los sujetos no consumidores. Como era de esperar, las actitudes de los compaeros hacia el consumo de sustancias, y la percepcin que el adolescente tenga sobre aqullas, tambin es un factor de riesgo para el mismo, al incidir en las propias actitudes y conductas. As, el uso percibido de alcohol por parte de los iguales predice el uso de alcohol y cannabis en el propio sujeto, y el uso percibido de cannabis en los iguales predice el de alcohol (DAmico y McCarthy, 2006). Pero no slo el pertenecer a un grupo puede incrementar el consumo de sustancias, sino que tambin el rechazo por parte de los iguales puede aumentar el riesgo de problemas emocionales y conductuales, as como de psicopatologa y de consumo de sustancias (Repetti, Taylor y Seeman, 2002). Por ltimo, sealar que el grupo y el apego a los iguales tambin pueden ser un potente factor de proteccin cuando estos no consumen drogas, fomentando el desarrollo de un estilo de vida saludable y de unos valores y actitudes prosociales. 4.4. Factores escolares Junto con la familia, la escuela es uno de los primeros agentes socializadores desde la infancia temprana, y en ella los nios y adolescentes pasan gran parte del da. Es por esto que su
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papel en la proteccin contra el uso, abuso y dependencia de sustancias resulta fundamental. As, cuando en el centro escolar se promueve una educacin integral de calidad, existe un adecuado seguimiento personal de los alumnos y sus necesidades, y un ajuste a las mismas, se est fomentando una mayor autonoma y un sentido de la responsabilidad, que se asocian a una menor probabilidad de desarrollo de conductas problema, entre las que se encuentra el consumo de sustancias. Otro factor que resulta importante para el uso de drogas es el rendimiento escolar, aumentando el riesgo de consumo cuando existe un fracaso escolar, independientemente de cules sean sus causas, y constituyndose como uno de los principales factores de proteccin cuando los resultados son altos, lo que puede deberse a la experiencia de xito que supone para el nio y el adolescente (Piko y Kovcs, 2010). Tambin parece ser relevante el tamao de la escuela, ya que en centros grandes el control y apoyo de los profesores hacia los alumnos es menor, as como la motivacin e implicacin en el proceso global de la educacin. En el sentido contrario, el percibir y tener disponibilidad por parte del profesorado para hablar de los problemas personales tiene ciertos efectos protectores. Mientras que la satisfaccin con la escuela y encontrarse bien en ella facilita el desarrollo de conductas normativas y disminuye las probabilidades de uso de sustancias (Piko y Kovcs, 2010), el bajo apego a la misma es un factor de riesgo. Las constantes faltas al centro escolar aumentan de forma importante las posibilidades de que el adolescente se implique en conductas inadecuadas para su edad o de carcter antisocial, entre las que se encuentra el consumo de drogas (Gottfredson, 1988). Adems, esta variable puede asociarse a problemas como el fracaso escolar, un bajo apego familiar, etc., que podran tener un efecto sinrgico sobre los problemas y el desajuste del adolescente y, por tanto, sobre las probabilidades de desarrollar un uso, abuso o dependencia de sustancias. 4.5. Factores individuales Dentro de los factores de riesgo individual podemos distinguir los biolgicos, los psicolgicos y conductuales y los rasgos de personalidad. 4.5.1. Factores biolgicos La mayor parte de los estudios en este campo se corresponden con los denominados factores genticos y estn relacionados con el consumo de alcohol de los padres y el que realizan los hijos. Los estudios genticos muestran que los hijos de alcohlicos en adopcin tienen un mayor riesgo (1,6 3,6) de desarrollar alcoholismo que los hijos de no alcohlicos en adopcin (McGue, 1994). En los estudios realizados con gemelos, se encuentra una mayor concordancia entre los dicigticos que entre los monocigticos, tanto en lo que se reere al consumo de
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alcohol como del resto de sustancias. Adems parece haber una mayor heredabilidad en la dependencia que en el abuso (Pickens, Svikis, McGue, Lykken, Heston y Clayton, 1991). Los clsicos estudios de Cadoret (1992) y Cadoret, Yates, Troughton, Woodworth y Stewart (1996) sealan que los factores genticos juegan un papel ms importante en la transicin del uso de drogas al abuso, que en su propio uso. Identican dos patrones biolgico-genticos diferenciados en el desarrollo del abuso de sustancias de los sujetos adoptados: el primero, relacionado con el abuso de sustancias por parte del padre biolgico y que se limita al abuso y dependencia en el sujeto adoptado; y el segundo, que parece ser expresin de una agresividad subyacente y que se relaciona con la criminalidad en el padre biolgico. El Yale Family Study encuentra que: existe una gran relacin familiar entre el abuso de sustancias entre padres e hijos; que hay alguna especicidad de agrupacin familiar con respecto a drogas de abuso especcas, e independencia entre alcoholismo y los trastornos por uso de sustancias; que los factores familiares se asocian en mayor medida con la dependencia que con el abuso de sustancias; y que los trastornos psiquitricos estn asociados de forma importante con el desarrollo de trastornos por uso de sustancias, tanto como factores de riesgo premrbidos, como en cuanto a secuela (Merikangas y Avenevoli, 2000, p. 814). Dentro de los factores biolgicos, el sexo y la edad son dos variables especialmente relevantes en el uso de sustancias, ya que como se puede observar en los datos recogidos en la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en Espaa 2007-2008 (Plan Nacional sobre Drogas, 2008), en todas las sustancias ilegales existe una mayor prevalencia de consumo en los varones y en el grupo de menor edad, especialmente en los de 15 a 34 aos. De hecho, como se seal previamente, la adolescencia es un momento de especial riesgo en lo que a uso de drogas se reere, disminuyendo su consumo con la entrada en la adultez. 4.5.2. Factores psicolgicos y conductuales La comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias con otros trastornos psiquitricos ha recibido una importante atencin en los ltimos aos, establecindose la patologa psiquitrica como un claro factor de riesgo para el consumo de drogas, especialmente en el caso de la dependencia (Roberts, Roberts y Xing, 2007). En este sentido, como se seal previamente, parece haber una relacin bidireccional entre ellos dado que la aparicin de problemas psicolgicos y psicopatolgicos aumenta la probabilidad del uso de sustancias en la adolescencia (Brook et al., 2001). Adems, el consumo aumenta la probabilidad de desarrollar algn problema de salud mental (Kamon et al., 2006). Los datos indican que la existencia de estado de nimo depresivo en la adolescencia temprana aumenta la probabilidad del uso de sustancias y que el consumo de cannabis podra ser una estrategia de alivio de los sntomas (Paton, Kessler y Kandel, 1977). En el sentido contrario tanto el abuso como la dependencia aumentan el riesgo de sufrir trastornos afectivos, mientras que en el caso de los trastornos de ansiedad slo la dependencia se constituye como un factor de riesgo. Por otro lado, debemos sealar que las patologas ms
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asociadas habitualmente al consumo de drogas son el trastorno de conducta y el trastorno por dcit de atencin con hiperactividad (TDAH). As, el 52% y el 50% de los adolescentes en tratamiento que cumplen criterios de trastorno de conducta y TDAH, respectivamente, lo hacen tambin para algn trastorno por uso de sustancias (Reebye, Moretti y Lessard, 1995; Horner y Scheibe, 1997). Adems, los pacientes con TDAH comienzan a consumir antes, presentan abusos ms severos y tienen mayores probabilidades de presentar trastornos de conducta. La conducta antisocial es otro factor de riesgo ntimamente relacionado con el consumo de sustancias y, de hecho, existe una relacin entre ste ltimo y otras conductas delictivas. Distintos estudios muestran que la agresividad fsica en la infancia y adolescencia es un predictor de uso y abuso de sustancias (Ohannessian y Hesselbrock, 2008; Timmermans, Van Lier y Koot, 2008). Cuando la conducta agresiva se convierte en una estrategia de afrontamiento habitual, puede irse congurando un estilo de personalidad que derive en un trastorno antisocial de la personalidad, en el que el consumo de sustancias es frecuente (American Psychiatric Association, 2002). El consumo temprano de drogas incrementa las probabilidades de consumo posterior, existiendo una relacin entre el realizado al inicio de la dcada de los veinte y el presente al nal de la misma, con un riesgo creciente de que el uso se transforme en abuso o dependencia y que las drogas se conviertan en un elemento del estilo de vida (Brook et al., 2000; Newcomb y Bentler, 1988). Adems, el consumo de tabaco y alcohol, de inicio ms temprano, puede servir de puerta de entrada hacia las drogas ilegales. Tambin el consumo de cannabis en la adolescencia es un factor de riesgo importante para el consumo de otras sustancias ilegales (Fergusson, Boden y Horwood, 2008). La existencia en la infancia de eventos traumticos, como pueden ser el abuso fsico o sexual, se asocia con la aparicin de trastornos mentales, especialmente con depresin y trastorno de estrs postraumtico, y con el abuso de sustancias. Los sujetos que sufrieron en la infancia alguna experiencia de este tipo, tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar una dependencia (Kendler, Bulik, Silberg, Hettema, Myers y Prescott, 2000), llegando a ser entre siete y diez veces mayor en caso de haber tenido cinco o ms experiencias traumticas (Dube, Felitti, Dong, Chapman, Giles y Anda, 2003). En un reciente anlisis de los datos del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, en el que se examin una muestra de ms de 43000 individuos, se encontr que aquellos que haban experimentado en la infancia dos o ms acontecimientos adversos (divorcio de los padres, muerte de un padre biolgico, vivir con una familia de acogida, vivir en una institucin) tenan 1,37 veces ms probabilidades de desarrollar una dependencia al alcohol que aquellos que slo haban vivido uno o ninguno (Pilowsky, Keyes y Hasin, 2009). Por ltimo, dentro del apartado de factores psicolgicos y conductuales, hay que hacer referencia a las actitudes hacia el consumo de drogas. En este sentido se han encontrado
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resultados que apuntan a que una actitud ms favorable hacia el consumo se relaciona con una mayor experimentacin, con una distorsin en la percepcin de riesgo y en las creencias errneas acerca de los efectos de las drogas, una menor resistencia a la presin grupal y una mayor disposicin conductual al consumo y, por tanto, con una mayor probabilidad del mismo (Villa, Rodrguez y Sirvent, 2006). 4.5.3. Rasgos de personalidad Una constante en la investigacin en adicciones es el intento de descubrir una posible relacin entre el consumo habitual de sustancias y la personalidad de los individuos que las usan, con el objetivo de predecir la posible aparicin posterior de abuso y dependencia, as como mejorar el tratamiento y la prevencin de los mismos, teniendo en cuenta las hipotticas caractersticas distintivas de dichos individuos. Algunas investigaciones se han dirigido a la obtencin de un perl de personalidad, mientras que otras lneas se han centrado en variables ms concretas. Dentro de las primeras, los modelos ms utilizados son: a) el Modelo de los Cinco Grandes de Costa y McCrae Neuroticismo, Extraversin, Apertura, Amabilidad y Responsabilidad; b) el Modelo Alternativo de los Cinco Factores, como pueden ser el de Zuckerman y sus colaboradores; y c) los Modelos de Tres Factores, entre los que destacan el de Eysenck Neuroticismo, Extraversin y Psicoticismo y el de Cloninger Evitacin del Dolor, Dependencia de la Recompensa y Bsqueda de Novedad (Sher, Bartholow y Wood, 2000). Por ejemplo, en lo que se reere al modelo de Costa y McCrae, los estudios muestran consistentemente que los adultos y los adolescentes, que presentan abuso o dependencia de sustancias, tienen un patrn caracterizado por altas puntuaciones en Neuroticismo y bajas en Amabilidad y Responsabilidad (p. ej., Anderson, Tapert, Moadab, Crowley y Brown, 2007; Ball, Poling, Tennen, Kranzler y Rousanville, 1997). Una caracterstica de personalidad clsicamente asociada a las investigaciones en adicciones es la impulsividad, dentro de la cual podemos distinguir dos dimensiones. La primera de ellas estara ms relacionada con las dicultades para demorar la recompensa y con la necesidad de reforzamiento inmediato, y parece tener mayor relevancia en el inicio del consumo y en la conducta de adquisicin del consumo de la sustancia. Por otro lado, la denominada impulsividad no planeada, se asocia a una respuesta rpida, espontnea e incluso temeraria, y se relaciona con el mantenimiento del consumo y con la presencia de psicopatologa, a la que puede subyacer un dcit a nivel de lbulos frontales (Dawe, Gullo y Loxton, 2004; Dawe y Loxton, 2004; Hayaki, Stein, Lassor, Herman y Anderson, 2005). Los estudios muestran una clara relacin entre el uso y el abuso de sustancias y una alta impulsividad, as como con una mayor presencia de conductas de riesgo y, consecuentemente, con un nmero ms elevado de eventos vitales estresantes. Adems, parece que el consumo de un mayor nmero de sustancias est asociado con un aumento de la impulsividad y con una
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menor percepcin de riesgo (Clark, Robbins, Ersche y Sahakian, 2006; Hayaki et al., 2005; Ryb, Dischinger, Kufera y Read, 2006). Marvin Zuckerman dene la Bsqueda de Sensaciones como la necesidad que tiene el individuo de tener experiencias y sensaciones nuevas, complejas y variadas, junto al deseo de asumir riesgos fsicos y sociales para satisfacerlas (Zuckerman, 1979). Este constructo est compuesto por cuatro dimensiones: a) Bsqueda de Emociones, que supone una tendencia a implicarse en deportes y pasatiempos fsicamente peligrosos; b) Bsqueda de Excitacin, que hace referencia a cambios en el estilo de vida y estimulacin de la mente; c) Desinhibicin, relacionada con conductas de extraversin social; y d) Susceptibilidad hacia el aburrimiento, que es la incapacidad para tolerar experiencias repetitivas y la monotona. Existe clara evidencia de la relacin existente entre la bsqueda de sensaciones y el consumo de sustancias, pudiendo incluso predecir su presencia o ausencia, siendo un factor de riesgo para el uso y el abuso (Fergusson et al., 2008). Algunos estudios sugieren incluso una relacin diferencial segn el tipo de sustancia (Adams, Heath, Young, Hewit, Corrley y Stallings, 2003). As, los individuos con baja puntuacin en bsqueda de sensaciones tenderan a consumir ms alcohol y cannabis, mientras que los que puntan alto buscaran sustancias con efectos estimulantes. Tambin las motivaciones para el consumo seran diferentes, ya que mientras los primeros tratan de evitar el malestar, los segundos procuran la obtencin de placer a travs de la estimulacin. 5. REFERENCIAS
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LOS PROCESOS DE CAmBIO EN CONDUCTAS ADICTIVAS
CAPTULO 4
1. UN MODELO DE CAMBIO BASADO EN PROCESOS Tradicionalmente se ha denido el cambio de la conducta adictiva como el paso de una situacin de consumo a otra de no consumo, desestimando los procesos que precisamente hacen posible esa transicin. Desde esa concepcin se han realizado evaluaciones centradas exclusivamente en la dicotoma consumo/no consumo de drogas asumiendo que el sujeto que demanda tratamiento, o simplemente maniesta querer cambiar, est ya preparado para ello. Sin embargo la realidad clnica de las drogodependencias es bien distinta, tal como lo demuestra el que gran parte de los pacientes que asisten a los recursos asistenciales no disponen de una predisposicin adecuada que garantice poder iniciar y mantener cambios en su conducta adictiva. Con el tiempo, esta situacin clnica ha quedado reejada en los diferentes acercamientos conceptuales (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986; Marlatt, Baer, Donovan y Kivlahan, 1988; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Rosen y Shipley, 1983; Schneider y Khantzian, 1992; Shaer, 1992) los cuales han pasado a describir el cambio como un continuo en el que se pueden perlar y distinguir una serie de etapas. De los modelos que se han desarrollado desde la perspectiva del cambio como proceso el que ms apoyo ha tenido ha sido el modelo transterico de Prochaska y DiClemente (1992). Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los aos ochenta (Prochaska y DiClemente, 1982, 1983, 1985), es un modelo tridimensional que proporciona una visin global y al mismo tiempo diferenciada del cambio a partir de la integracin que realiza de estadios, procesos y niveles de cambio. Los estadios identican los diferentes niveles de predisposicin al cambio que puede mostrar una persona cuando se plantea modicar su conducta adictiva. El situar a la persona en
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4. LOS PROCESOS DE CAmBIO EN CONDUCTAS ADICTIVAS
el estadio ms representativo de los cinco que se proponen, permite evaluar cundo es posible que ocurran determinados cambios de intenciones, actitudes y conductas (Tejero y Trujols, 1994). Los procesos permiten comprender cmo suceden esos cambios, cmo va incrementndose el nivel de predisposicin al cambio. Estos procesos incluyen el conjunto de actividades encubiertas o maniestas que una persona suele realizar para modicar o consolidar su nivel motivacional. Finalmente, los niveles de cambio ponen de maniesto hasta qu profundidad es necesario trabajar con una persona para que pueda iniciarse y consolidarse el cambio, o lo que es lo mismo qu cambios se necesitan para abandonar o reducir la conducta adictiva. 2. DESCRIPCIN DE LAS TRES DIMENSIONES DEL MODELO TRANSTERICO 2.1. Estadios de cambio Segn el modelo, existen cinco estadios a travs de los que evolucionan los drogodependientes desde que se plantean un posible cambio hasta que dejan denitivamente de consumir: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento. En el estadio de precontemplacin la persona no tiene intencin de cambiar (habitualmente evaluado para los prximos 6 meses); en el de contemplacin la persona tiene la intencin de cambiar a medio plazo (en los prximos 6 meses); en el de preparacin para la accin tiene la intencin de cambiar a corto plazo, en los prximos 30 das y ha hecho un intento serio de abandono en el ltimo ao, estando al menos un da abstinente de consumir en el ao previo; en el de accin la persona deja de consumir, durante al menos 24 horas y menos de 6 meses; y, en el estadio de mantenimiento la persona lleva al menos 6 meses sin consumir la sustancia. 2.1.1. Estadio de precontemplacin a. El drogodependiente que se encuentra en esta fase no se cuestiona su situacin, puede que ni siquiera vea el problema, por lo que invierte muy poco tiempo y energa en plantear un posible cambio de su conducta. b. No es consciente de las consecuencias que tiene, para s mismo y para las personas que le rodean, su conducta adictiva, porque cree que lo que hace y su estilo de vida no suponen problema alguno. Experimenta menos reacciones emocionales ante los aspectos negativos de su problema, en comparacin a la reactividad observada en fases posteriores. c. En esta fase lo graticante del consumo de drogas tiene para l ms peso que los aspectos negativos. d. Es probable que la persona permanezca en esta fase porque no dispone de la suciente informacin sobre su conducta adictiva.
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e. Dado que no consideran tener ningn problema, cuando acuden a tratamiento lo hacen presionados, de modo que si lo inician lo hacen con el nico objetivo de reducir la presin bajo la que se encuentran. Si no se trabaja su nivel motivacional, cuando disminuye la presin externa suelen reinstaurar su estilo de vida previo. f. Es probable que, en esta fase, la persona se muestre a la defensiva ante cualquier presin externa hacia el cambio. En esta etapa es importante que el terapeuta sepa manejar la resistencia del paciente, siendo una buena tcnica para ello la entrevista motivacional. 2.1.2. Estadio de contemplacin a. En esta etapa los drogodependientes son ms conscientes de los problemas derivados de su conducta adictiva, lo que le ayuda a reevaluarse a nivel cognitivo y afectivo, estando ms abiertos a recibir feedback sobre su consumo de drogas. Incluso pueden valorar la posibilidad de dejar de consumir, aunque no han elaborado un compromiso rme de cambio. El cambio se plantea a nivel intencional, pero no se observa ninguna conducta que manieste de manera objetiva esa intencin cognitiva. b. Comienzan a equilibrarse las consecuencias positivas y negativas del consumo de drogas y, como consecuencia de ello, empiezan a plantearse dejar de consumir, aunque bsicamente mantienen su ambivalencia en este balance. c. Los drogodependientes en esta etapa se caracterizan por la necesidad de hablar sobre su problema, tratando de comprender su adiccin, sus causas, consecuencias y posible tratamiento. d. El drogodependiente puede permanecer en esta etapa aos. 2.1.3. Estadio de preparacin a. Es el momento en que el drogodependiente toma la decisin (intencin) y realiza pequeos cambios en su conducta adictiva (conducta maniesta), destinados a abandonar el consumo de drogas. Entre los cambios que realiza destaca, por ejemplo, el disminuir la cantidad que se consume. b. El progreso hacia la siguiente etapa requiere cambios respecto a cmo se siente y cmo valora el estilo de vida vinculado al consumo de drogas. 2.1.4. Estadio de accin a. Se produce un cambio importante en su conducta problema. El drogodependiente deja de consumir drogas. b. El paciente cambia su conducta encubierta y maniesta en relacin al consumo de drogas, as como los condicionantes que afectan a la conducta de consumo.
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c. Representa los cambios ms maniestos y requiere por parte de la persona un compromiso importante que le exigir un gran esfuerzo y tiempo. d. Como consecuencia de la abstinencia, que es la conducta maniesta ms llamativa para el entorno, la persona obtiene apoyo y refuerzo social, lo que refuerza todos los cambios que est realizando. e. El estadio de accin hace referencia a los 6 primeros meses de cambio. 2.1.5. Estadio de mantenimiento a. En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y prevenir una recada. El estadio de mantenimiento se inicia a los 6 meses de iniciado el cambio. b. Puede tener miedo no solo a la recada, sino tambin al cambio en s mismo, porque puede creer que cualquier cambio puede llevarle a una recada. La consecuencia inmediata en estas circunstancias es el retraimiento y bsqueda de la mxima estructuracin en su nuevo estilo de vida. c. Probablemente en esta etapa lo ms importante para el paciente es su sensacin de que se est convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser. 2.1.6. El paso de unos estadios a otros Una de las aportaciones ms signicativas del modelo guarda relacin con el modo en que se conceptualiza el avance dentro del proceso de cambio. Es sabido que los drogodependientes no avanzan a travs de las distintas fases de forma lineal, sino que suelen pasar varias veces por la misma fase hasta que consiguen mantenerse abstinentes. Esto viene a reejar que los pacientes recaen, en la mayora de ocasiones, varias veces hasta que consiguen dejar de consumir drogas denitivamente. Hay distintos modos de representar grcamente el modelo para explicar precisamente esta cuestin, pero probablemente la gura que mejor representa lo que sucede es una espiral, porque aunque los pacientes pasan varias veces por las fases, ninguna de esas experiencias es exactamente igual a la anterior (Figura 4.1). Esto es, los periodos de consumo y abstinencia son diferentes entre s, de modo que es precisamente el anlisis de estas diferencias lo que le permite al paciente identicar su posicin y avance respecto a periodos anteriores por los que ya ha pasado. Dentro del estadio de accin y mantenimiento, el paciente puede recaer, entendiendo la recada como el regreso a un estadio motivacional inferior. En este caso, si la persona se encuentra en el estadio de accin regresara al de preparacin, contemplacin o precontemplacin. Si la persona estuviese situada en el estadio de mantenimiento podra regresar al de accin, preparacin, contemplacin o precontemplacin.
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Figura 4.1. Estadios del Modelo transterico del cambio de Prochaska y DiClemente (1982).
La recada ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su estado de abstinencia del consumo de drogas fallan. Generalmente, en esta fase presenta sentimientos de culpa, de fracaso y posible desesperanza, lo que suele afectar negativamente a su autoecacia. Se sabe que las recadas en el consumo de drogas son una parte del proceso de cambio antes de lograr el abandono denitivo del consumo de drogas. Afortunadamente, la recada no siempre lleva a los pacientes a abandonar el tratamiento, sino que los sita en una fase que les permite continuar reciclndose y preparndose para continuar nuevamente el cambio iniciado. Son muy pocos los pacientes que regresan al estadio de precontemplacin. No cabe duda que para que esto suceda deben proporcionarse las mejores condiciones en la relacin teraputica, de modo que paciente y terapeuta desarrollen su trabajo coordinadamente y de acuerdo con objetivos ajustados a la fase en que se encuentra el paciente. Para el enfoque de Prochaska y DiClemente (1992, 1993), es poco probable que una persona pueda desvincularse completamente de todo lo que implica su conducta adictiva, ya que para ellos la nalizacin se alcanza cuando se cumplen dos criterios: 1. Cuando ya no existe deseo de consumir drogas en cualquier situacin problema. 2. La autoecacia (entendida como la conanza y seguridad de no consumir drogas en cualquier situacin) es del 100%.
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Si los drogodependientes se diferencian entre s en el nivel de predisposicin motivacional que muestran al inicio de un tratamiento, es lgico que requieran de intervenciones diferenciadas para poder ayudarles a progresar y a alcanzar el nivel motivacional ptimo. En el siguiente apartado se recogen las diferentes actividades (procesos de cambio) que segn Prochaska y DiClemente suelen realizar las personas que se encuentran en los diferentes estadios aludidos y que permiten orientar a los terapeutas de cara a trabajar con pacientes situados en diferentes niveles de predisposicin. Mientras que en las primeras fases la intervencin gira en torno al incremento de la motivacin de cambio, en fases posteriores el objetivo se circunscribe ms a estrategias concretas que puedan facilitarle al paciente el abandono denitivo del consumo de drogas. 2.2. Procesos de cambio Prochaska y Prochaska (1993) denen los procesos de cambio como una actividad iniciada o experimentada por un individuo que modica el afecto, la conducta, las cogniciones o las relaciones interpersonales. Estos procesos, que incluyen tanto actividades cognitivas como conductuales, ayudan a los sujetos a avanzar en el proceso de modicacin de su hbito adictivo. Los procesos enunciados en el modelo son: 1. Aumento de concienciacin. El paciente intensica el anlisis que realiza en torno a los problemas asociados a su conducta adictiva y los benecios que obtendra si modica esos hbitos. 2. Autorreevaluacin. Consiste en una valoracin afectiva y cognitiva de la conducta adictiva en torno a cmo afecta esa conducta a sus valores y manera de ser, as como tambin en lo relativo a los benecios que se derivaran del abandono de la conducta adictiva. 3. Reevaluacin ambiental. Consiste en una valoracin del impacto que est teniendo el consumo de drogas en la gente que le rodea y en las relaciones interpersonales y cmo cambiaran si dejara de consumir drogas. 4. Alivio dramtico. Hace referencia a la experimentacin y expresin de las reacciones emocionales derivadas de la concienciacin de las consecuencias negativas que se derivan del consumo de drogas. 5. Autoliberacin. Representa un compromiso personal caracterizado por un aumento de la capacidad de elegir y tomar decisiones, desde la creencia de que uno mismo es un elemento esencial en el proceso de cambio. Implica tambin la creencia de que se pueden adquirir las habilidades necesarias para cambiar. 6. Liberacin social. La capacidad de toma decisiones aumenta tambin por la toma de conciencia de la representacin social de la conducta adictiva y de la voluntad social de combatirla.
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7. Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que consiste en hacer aumentar o disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta a travs del refuerzo o del auto-refuerzo. 8. Relaciones de ayuda. Consiste en la utilizacin del apoyo social con el que cuenta la persona para superar su adiccin. El paciente confa en alguna persona del entorno para abordar su problema. 9. Contracondicionamiento. Consiste en la modicacin de las respuestas condicionadas al consumo de drogas de tipo conductual, cognitivo y siolgico. Lleva consigo la emisin de conductas alternativas al consumo de drogas. 10. Control de estmulos. Se caracteriza porque la persona evita la exposicin a situaciones de alto riesgo para el consumo. En trminos generales, los procesos de cambio de carcter cognitivo se asocian con los primeros estadios de precontemplacin, contemplacin y preparacin aumento de la concienciacin, alivio dramtico, reevaluacin ambiental, autorreevaluacin, autoliberacin-, siendo ms pronunciada la inclusin de los procesos de cambio de carcter conductual en los estadios de accin y mantenimiento -manejo de contingencias, relaciones de ayuda, contracondicionamiento- (Tabla 4.1). De este modo se ofrece una gua orientativa de cmo trabajar con los pacientes en funcin del momento temporal o estadio en el que se encuentran (Becoa et al., 2008) (ver Tabla 4.2).
Tabla 4.1. Interrelacin entre estadios y procesos de cambio. Precontemplacin
Aumento de la concienciacin Alivio dramtico Reevaluacin ambiental Auto-reevaluacin Auto-liberacin Manejo contingencias Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estmulos Fuente: Prochaska, DiClemente y Norcross (1994).
Contemplacin
Preparacin
Accin
Mantenimiento
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Tabla 4.2. Procesos de cambio que maniestan los sujetos en funcin del estadio motivacional en el que se encuentran.
Para pasar de la etapa de pre contemplacin a contemplacin Aumento de la concienciacin Alivio dramtico Auto reevaluacin Reevaluacin ambiental Balance decisional Auto reevaluacin Reevaluacin ambiental Balance decisional Autoecacia Autoecacia Autoliberacin Control de estmulos Contra condicionamiento Autoecacia Autoliberacin Control de estmulos Contra condicionamiento Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Liberacin social Fuente: Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001). Relaciones de ayuda Autoecacia Autoliberacin Control de estmulos Contra condicionamiento Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Liberacin social De la etapa de contemplacin a preparacin De la etapa de preparacin a la etapa de accin De la etapa de accin a mantenimiento Para permanecer en la etapa de mantenimiento
Etapas de cambio
Procesos de cambio ms relevantes
2.3. Niveles de cambio El modelo de Prochaska y Diclemente (1992, 1993) propone cinco niveles de intervencin que se encuentran interrelacionados de modo que los cambios en uno de ellos repercuten en el resto. Los niveles son: sntoma/situacin, cogniciones desadaptativas, conictos interpersonales actuales, conictos sistmicos/familiares y conictos intrapersonales. Los distintos niveles de cambio de los problemas psicolgicos susceptibles de ser tratados siguen una organizacin jerrquica.
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Se recomienda desde este modelo comenzar a intervenir por el primer nivel, sntoma/ situacin por varias razones: el cambio en este nivel es ms fcil de conseguir, habitualmente corresponde con la demanda principal de los pacientes convirtindolo en el objetivo principal por el que acuden a tratamiento, es un nivel de intervencin que le exige al paciente menos inferencias y por tanto es un nivel de cambio con ms conciencia por parte del paciente. No obstante, aunque se comience por intervenir en el primer nivel por las razones expuestas, las intervenciones teraputicas deben dirigirse a todos los niveles de cambio para incrementar el xito de las mismas. 3. ESTRATEGIAS PARA AVANZAR A LO LARGO DE LAS ETAPAS DE CAMBIO En el modelo transterico, los clnicos tratan de provocar una buena disposicin al cambio en los pacientes e incrementar la motivacin a travs de una serie de tcnicas dependiendo de la fase en la que se encuentre. Una parte importante del modelo es reconocer que la motivacin es inuenciable. As, los pacientes deben sentir que parte de la responsabilidad del cambio est en ellos mismos, debiendo ser conscientes de que tienen una capacidad inherente con potencial para cambiar. Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001) analizan cmo determinadas tcnicas teraputicas pueden ayudar a los pacientes a progresar a lo largo de los estadios de cambio. Lo particular de la propuesta teraputica de estos autores radica en que se relacionan las herramientas y estrategias teraputicas con procesos particulares de cambio. La probabilidad de que los pacientes utilicen los procesos de cambio, y por tanto avancen a lo largo de las etapas, se incrementa si se utilizan tcnicas que mejoran la utilizacin de los procesos de cambio que son relevantes en determinados momentos del tratamiento. El empleo de estas tcnicas ayuda a los pacientes a entender y participar en los procesos de cambio y de esta manera progresar a lo largo de las etapas de cambio. Las tcnicas teraputicas son las siguientes: 1. La psicoeducacin. Incrementa el proceso de cambio de toma de conciencia, control de estmulos y liberacin social, porque proporciona informacin con respecto al uso de sustancias y sus potenciales efectos. 2. La claricacin de valores. El objetivo de la tcnica es que el paciente dena sus valores as como las cosas que ms valora en la vida, para analizar la discrepancia con el consumo de drogas. Con ella, se consigue incrementar el proceso de cambio de autorreevaluacin. 3. Solucin de problemas. Muchos pacientes pueden carecer de esta habilidad y con su uso se incrementa la autoecacia. 4. Establecimiento de metas. Se trata de que los pacientes diferencien entre objetivos realistas y no realistas. Es usada para incrementar el proceso de autoliberacin.
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5. Planicacin de la prevencin de recadas. Durante la fase de accin, la conducta proactiva de bsqueda de situaciones que provocan tentacin para consumir mejora el proceso de cambio de autoliberacin, fomentando en el paciente el compromiso con el cambio. 6. Tcnicas de relajacin. Sustituir la ansiedad por la calma a travs de esta tcnica incrementa el proceso de cambio de contracondicionamiento. 7. Entrenamiento en asertividad. Permite al paciente aprender a responder con xito a los ofrecimientos de consumo de drogas. Incrementa los procesos de contracondicionamiento proporcionando respuestas saludables en lugar de consumir drogas. 8. Role-playing. Con la prctica de nuevas conductas se mejora el proceso de cambio de contracondicionamiento sustituyendo las conductas de consumo por alternativas saludables. 9. Tcnicas cognitivas. Son tiles tanto para los procesos de cambio experienciales como conductuales. Incrementa los procesos de aumento de la concienciacin, autorreevaluacin, reevaluacin ambiental, autoliberacin, contracondicionamiento y manejo de contingencias. 10. Reestructuracin ambiental. Se trata de que alteren determinados ambientes o eviten situaciones de alto riesgo. La tcnica incrementa procesos de cambio de control de estmulos para ayudar a los pacientes con alternativas. 11. Claricacin del rol. Es una tcnica utilizada para abordar los conictos entre compaeros de trabajo cuando alguno de ellos es tambin consumidor de drogas. El paciente aprende a identicar el rol que ocupa y cmo el consumo de drogas puede afectarle en este aspecto. La tcnica incrementa el proceso de cambio de reevaluacin ambiental. 12. Reforzamiento. Esta tcnica ejemplica el manejo de contingencias. 13. Habilidades sociales y mejora de las habilidades de comunicacin. El aprendizaje de las habilidades incrementa el proceso de cambio de relaciones de ayuda, expandiendo de ese modo sus apoyos. 14. Claricacin de necesidades. La claricacin de necesidades pretende ayudar al paciente a reevaluar varias reas de su vida y detectar cul de ellas necesita mejorar. Incrementa los procesos de cambio de liberacin social. 15. Evaluacin y feedback. La evaluacin en s misma no es una tcnica teraputica pero sumada al hecho de proporcionar feedback le ofrece a los pacientes la oportunidad de observar de forma ms realista la verdadera extensin de su consumo de drogas. Mejora los procesos de cambio de aumento de concienciacin de la verdadera extensin de su problema.
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4. EVALUACIN DE ESTADIOS Y PROCESOS DE CAMBIO Es importante incidir en la evaluacin continua del nivel de motivacin por su utilidad en diferentes momentos del tratamiento. Inicialmente, permite valorar la adecuacin de plantear o no algunos objetivos teraputicos con un paciente determinado -cambios ms o menos acentuados y ms o menos rpidos en su consecucin-. Conforme se progresa en la intervencin cualquier disminucin del nivel de motivacin en un momento en el que los cambios son maniestos advierte de la mayor probabilidad de que ocurra una recada en el consumo o de un incumplimiento de cualquiera de los objetivos psicosociales propuestos (Corts et al., 2009). Los estadios de cambio pueden evaluarse de diferentes maneras: una medida categorial o discreta del estadio en el que se encuentra el sujeto a partir de preguntas excluyentes entre s, o una medida continua obtenida a partir de escalas o instrumentos como el URICA (McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983; Trujols, Tejero y Bauls, 2003) o el SOCRATES-7D (Miller et al., 1990; Miller y Tonigan, 1996). Se presta especial atencin a la evaluacin continua o evaluacin de la motivacin como un proceso, al ser acorde con el planteamiento motivacional actual. Adems, tal como la evidencia cientca permite referenciar los niveles motivacionales no son categoras independientes: Nivel de evidencia 2 (Becoa et al., 2008), lo que viene a conrmar la necesidad y adecuacin de no limitar esta informacin a un nivel dicotmico por ser demasiado restrictivo o simple. A todo ello hay que aadir el que la perspectiva procesual proporciona al profesional ms informacin para poder planicar el trabajo clnico a realizar. La principal diferencia entre los dos instrumentos enunciados radica en que el SOCRATES7D incluye cuestiones especcas sobre uso de alcohol u otras drogas, mientras que el URICA pregunta de una manera ms general sobre el problema del cliente y su posible cambio. Existen otros cuestionarios ms breves que los anteriores tambin diseados para identicar estadios de cambio, pero que se cuestionan por diferentes razones. Uno de estos instrumentos es el RCQ (Readiness to Change Questionnaire) de 12 tems, en el que se clasica el nivel motivacional de los pacientes en tres niveles: precontemplacin, contemplacin y accin. Pero en este caso destaca especialmente la dicultad que maniestan los pacientes en la comprensin de enunciados as como las dicultades que presenta su sistema de correccin, lo que hace desaconsejable su utilizacin (Rodrguez-Martos et al., 2000). En estos momentos tan slo se dispone de un instrumento que permite evaluar los procesos de cambio, el cual se ha realizado para dependientes de opiceos (IPC-AH, Trujols, Tejero y Casas, 1997). A pesar de ello, varios profesionales lo utilizan con carcter general, con las limitaciones metodolgicas que esto puede suponer. Consta de 40 tems en los que cada proceso queda representado por 4 tems. En Tejero y Trujols (2003) pueden encontrarse algunos de estos instrumentos adaptados a cocainmanos.
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5. VARIABLES RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DESDE EL MODELO TRANSTERICO 5.1. Motivacin para el cambio La motivacin para el cambio es un proceso extraordinariamente importante a lo largo de todo el tratamiento. La ausencia de motivacin para cambiar no debe entenderse como resultado de algn rasgo de personalidad inherente a la persona drogodependiente, sino como una caracterstica propia de cualquier persona que se plantea hacer un cambio importante en su vida. No obstante, cuando se quiere conocer el estadio de cambio en que se encuentran los pacientes, y por tanto identicar de ese modo el nivel de motivacin de cambio, deben distinguirse los sntomas propios de la psicopatologa concomitante, si es el caso, de las caractersticas cognitivo-conductuales propias de la fase. Debe hacerse esta distincin porque en ocasiones pueden confundirse los sntomas derivados de la psicopatologa con la falta de motivacin para abandonar el consumo de drogas, confusin que suele darse con cierta frecuencia cuando se tratan pacientes con trastorno de la personalidad (Martnez-Gonzlez y Trujillo, 2003). Adems, todo parece indicar que los procesos motivacionales para el cambio a lo largo de estadios con pacientes que presentan patologa dual deberan tener en cuenta que probablemente estos pacientes no cuenten con las mismas capacidades que el resto para gestionar las tareas destinadas a incentivar los procesos de cambio (DiClemente, Nidecker y Bellack, 2008). 5.2. Expectativas de autoecacia La autoecacia podra entenderse como un mediador entre el conocimiento y la accin. Las expectativas, que se dividen en expectativas de autoecacia y de resultados (Bandura, 1977), tienen un peso muy importante a lo largo de las etapas de cambio, porque existen diferencias signicativas entre las personas dependiendo de la etapa en la que se encuentren. Puede decirse que la autoecacia reeja la posicin dentro de cada etapa, lo que nos ayuda a comprender el potencial de cada persona en un momento dado, aunque si bien es cierto que esta capacidad predictiva es ms evidente en los estadios nales. La autoecacia es una variable de gran impacto en el desarrollo y fundamentalmente como precipitante de conductas motivadas para la superacin del problema. Tal es as que la magnitud de la tentacin para consumir drogas es inversamente proporcional a la autoevaluacin de ecacia. La autoecacia y tentacin evolucionan a lo largo de los estadios interaccionando, pero alternndose la importancia de ambas. Esto es, mientras que en las etapas iniciales pueden registrarse niveles ms elevados de tentacin, se invierte el peso a lo largo del tiempo convirtindose la autoecacia en la variable que ms pesa en la etapa de mantenimiento.
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La percepcin de ecacia personal afecta a la motivacin y a la conducta, de modo que la baja autoecacia se relaciona con la dicultad que tiene la persona para lograr la abstinencia, as como con los problemas relacionados con la recada (Marlatt y Gordon, 1985; Marlatt y Donovan, 2005). En relacin a las etapas, los precontempladores son los que muestran menos autoecacia, mientras que los que se encuentran en la fase de mantenimiento presentan los niveles ms altos del proceso. Esto implica que, en estas etapas del proceso, interpretan de diferente forma su propia capacidad para superar su adiccin. 5.3. Toma de decisiones La toma de decisiones es una variable muy relevante para comprender cmo evolucionan las personas a lo largo de los estadios. La toma de decisiones bsicamente gira en torno a criterios de pros y contras de la conducta adictiva, siendo criterios ortogonales. Prochaska y Prochaska (1993) describen ocho categoras en relacin a la toma de decisiones para comprender cmo cambian los individuos: 1) benecios instrumentales para uno mismo; 2) benecios instrumentales para los dems; 3) aprobacin de uno mismo; 4) aprobacin de los dems; 5) costes instrumentales para uno mismo; 6) costes para los dems; 7) desaprobacin de uno mismo; y, 8) desaprobacin de los dems. Estas categoras que entran en juego en los procesos de decisin tienen ms peso en las fases de precontemplacin, contemplacin y preparacin; sin embargo, no tienen tanta importancia en las fases de accin y mantenimiento. 6. EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIDAD DEL MODELO TRANSTERICO Uno de los aspectos que ms inuyen en el xito del tratamiento de las drogodependencias es la permanencia del paciente en el mismo (Caballero, 1993), y al parecer es el tipo de dinmica de la relacin entre terapeuta y paciente la que afecta positiva o negativamente en la adherencia al tratamiento. En cierta medida, los pacientes continan asistiendo a terapia si consideran que estn siendo ayudados, lo que suceder si terapeuta y paciente parten de la misma etapa de cambio. Por este motivo, si el terapeuta utiliza estrategias teraputicas adecuadas para una etapa diferente a la que se encuentra el paciente aparecern resistencias que afectarn negativamente a la evolucin del tratamiento y har ms probable el abandono por parte del paciente. En la gua clnica de Becoa et al. (2008), en la que se revisan las evidencias cientcas del modelo transterico clasicadas de acuerdo con los Niveles de Evidencia y los Grados de Recomendacin, se extraen sobre su utilidad las conclusiones que se indican en la Tabla 4.3.
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Tabla 4.3. Niveles de evidencia del modelo transterico.

Nivel de evidencia 1 Los principios del Modelo Transterico del Cambio son aplicables a una amplia variedad de conductas relacionadas con la salud. La utilizacin de los procesos de cambio diere entre los estadios de cambio. La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede generalizarse a todas las reas de intervencin. Nivel de evidencia 2 Los procesos de cambio de carcter cognitivo son ms utilizados por sujetos que progresan de precontemplacin a contemplacin. No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las personas que avanzan y las que no lo hacen desde el estadio de contemplacin al de preparacin. Los estadios no son categoras independientes. Nivel de evidencia 3 El xito en la progresin entre estadios se relaciona con la correcta utilizacin de los procesos de cambio en cada momento. Se ha constatado que es ms til utilizar los procesos de cambio de componente cognitivo en las etapas de precontemplacin a preparacin, mientras que los conductuales a partir del estadio de accin. Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios. Existe disparidad entre la clasicacin de estadios y su denicin operativa. En la prediccin del abandono del tratamiento entre adolescentes consumidores, slo destaca el estadio de precontemplacin. Los procesos de cambio conductuales en el estadio de accin no permiten predecir por s mismos la aparicin de una recada. Nivel de evidencia 1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien, metaanlisis. Nivel de evidencia 2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas. Nivel de evidencia 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles. Fuente: Becoa et al. (2008).
7. REFERENCIAS
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NOmBRE DEL CAPTULO
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LA ENTREVISTA mOTIVACIONAL EN
LAS CONDUCTAS ADICTIVAS
CAPTULO 5
1. ASPECTOS GENERALES La Entrevista Motivacional (EM) (Miller y Rollnick, 2002) representa un estilo de relacin entre paciente y terapeuta. Con l se trata de promover la motivacin en el cliente, animndole a explorar las razones y valores propios que justican y pueden promover el cambio de su conducta adictiva, todo ello en un clima de empata y cordialidad, exento de juicios moralizantes. Consiste en una evolucin de la terapia centrada en el paciente que combina un estilo teraputico emptico y de apoyo (Rogers, 1959) con un mtodo claramente directivo que trata de resolver la ambivalencia que muestra el paciente ante cualquier cambio. Tambin asume la teora de la autopercepcin de Bem (1972), segn la cual las personas tienden a comprometerse con lo que ellos mismos deenden, motivo por el cual la EM explora las razones que da el paciente para cambiar (Hettema, Steele y Miller, 2008), enfatizando su autonoma, el cmo, cundo o si es adecuado cambiar. Es un mtodo especialmente til con pacientes que muestran baja motivacin o que estn poco predispuestos o preparados para afrontar un cambio en su conducta adictiva y en los que es frecuente la reticencia, oposicin o ambivalencia ante el mismo. Con la EM se pretende ayudarles a resolver la ambivalencia, generando una apertura hacia el cambio y preparando el terreno para un trabajo teraputico posterior. Se puede utilizar como una intervencin nica, pero lo ms frecuente es aplicarla de forma adicional, previo al inicio de cualquier tratamiento (Hettema et al., 2008). De esta manera se consigue un efecto ms prolongado en el tiempo que suele explicarse por el inujo que la EM ejerce sobre la abstinencia (Ball et al., 2007; Brown y Miller, 1993; Burke, Arkowitz y Menchola, 2003; Daley, Salloum, Zucko, Kirisci y Thase, 1998; Hettema et al., 2008), la retencin y la
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5. LA ENTREVISTA mOTIVACIONAL EN LAS CONDUCTAS ADICTIVAS
adherencia al tratamiento (Aubrey, 1998; Bien, Miller y Boroughs, 1993; Carroll et al., 2006). En el caso del alcohol, drogas y ejercicio-dieta su ecacia ha llegado a mantenerse incluso cuatro aos despus del tratamiento (Burke et al., 2003). En la EM el terapeuta no asume un rol autoritario, pero s directivo, lo que lo diferencia del enfoque ms tradicional centrado en el cliente. Aunque se deje en manos del paciente la responsabilidad del cambio, en todo momento el terapeuta gua de manera consciente al sujeto hacia determinados objetivos, sirvindose para ello de estrategias y habilidades concretas. Por este motivo, se dice que las estrategias utilizadas en la EM son ms persuasivas que coercitivas, ms de apoyo que de discusin. En lneas generales, el espritu colaborador, evocativo y favorecedor de la autonoma del cliente que subyace a la EM (Rollnick y Miller, 1995), puede resumirse en las siguientes premisas: 1. La motivacin para el cambio no se impone, se obtiene del cliente. Se pone el nfasis en la evaluacin objetiva de la conducta y sus consecuencias, tratando de fomentar la discrepancia en el paciente a n de aumentar su conciencia de necesidad de cambio. 2. Es el cliente quien debe articular y resolver su ambivalencia. 3. El terapeuta es directivo, ayudando al paciente a examinar y resolver su ambivalencia. La persuasin directa no es ecaz para resolver la ambivalencia. El terapeuta analiza y devuelve las percepciones del paciente sin etiquetarlas ni corregirlas. 4. La resistencia se considera un patrn de conducta interpersonal inuida por la conducta del terapeuta. 5. El estilo de asesoramiento es tranquilo y facilitador de reexiones. La resistencia se trabaja a partir de la reexin. 2. PRINCIPIOS EN LOS QUE SE FUNDAMENTA LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Se plantean cuatro grandes principios clnicos que subyacen a la EM y que estn presentes a lo largo de las dos fases que la conforman: el incremento de la motivacin de cambio y la consolidacin del compromiso de cambio (Miller y Rollnick, 2002). La Fase I suele ser lenta y con muchos altibajos, mientras que la fase II, aunque puede contar con imprevistos, suele mostrar un ritmo ms rpido y agradable. Los cuatro principios clnicos son: 1) Expresar empata. Con la escucha respetuosa y reexiva el terapeuta trata de comprender los sentimientos y la perspectiva del paciente evitando juzgarle, criticarle o culpabilizarle. Es importante matizar que aceptar o comprender a un paciente no implica validar lo que dice.
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Diversos estudios experimentales han mostrado el inujo positivo que tiene que el terapeuta exprese empata sobre el resultado del tratamiento, incluso a largo plazo (Miller y Baca, 1983; Miller y Rose, 2009; Valle, 1981). 2) Fomentar la discrepancia. Un objetivo importante en la EM es aumentar la motivacin intrnseca del paciente, de manera que el cambio surja de dentro ms que se imponga desde fuera. Para poder conseguirlo se intenta crear y potenciar, en el paciente, una discrepancia entre la conducta actual y la consecucin de objetivos personales en un futuro ms o menos inmediato. Esta concienciacin es la que permite incrementar la probabilidad de que ocurra el cambio. En un plano secundario quedan las motivaciones externas (p. ej., presin de la pareja, amenaza de desempleo o controles judiciales). 3) Trabajar la resistencia. La EM trata de evitar los enfoques que provocan o incrementan la resistencia por parte del paciente. Por este motivo, aunque se trata de un enfoque intencionalmente directivo, no es confrontativo. Se asume desde un principio que ante cualquier cambio la persona suele mostrar bloqueo, dudas y ambivalencia, considerndose un estado normal y no un rasgo patolgico o defensivo. Si ante esta actitud el terapeuta opta por la discusin directa o por una postura autoritaria se refuerza la oposicin o resistencia al cambio por parte del paciente. Si por el contrario, el terapeuta opta por la escucha emptica y la conversacin basada en la mutua colaboracin, facilitar que el paciente piense y decida si necesita abandonar o modicar su conducta adictiva. Es por este motivo por el que se asume que la resistencia est en parte motivada por la conducta del terapeuta (Miller y Sovereign, 1989), estando en sus manos el poder reconducirla. Aceptar la resistencia supone implicar al paciente de forma activa en el proceso de resolucin de sus problemas al considerarlo una persona capacitada para ello. As, el terapeuta no impone su punto de vista, ni sus objetivos, ni da soluciones a lo que plantea el paciente. La tarea del terapeuta consiste en formular preguntas, dudas, que permitan al paciente llegar a considerar alguna informacin que hasta el momento no tena un peso relevante dentro de sus decisiones. 4) Reforzar la autoecacia. La autoecacia es un elemento clave en la motivacin para el cambio (Bandura, 1977, 1982, 1997; Rogers y Mewborn, 1976) y un buen predictor del resultado favorable a obtener en cualquier tratamiento de la conducta adictiva (Condiotte y Lichtenstein, 1981; DiClemente, 1981; DiClemente, Prochaska y Gilbertini, 1985; Godding y Glasgow, 1985; Solomon y Annis, 1990; Wilkinson y LeBreton, 1986). Con los cuatro principios anteriores (Miller y Rollnick, 2002), el terapeuta puede ayudar a una persona a ser consciente de que tiene un problema, pero si sta no tiene esperanza de lograr cambiar, no har ningn esfuerzo. Por este motivo uno de los objetivos de la EM, y de cualquier enfoque teraputico, consiste en aumentar la percepcin del paciente sobre su capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xito en el cambio (Miller, 1983).
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3. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON OBJETO DE FOMENTAR LA DISCREPANCIA Para crear el adecuado clima de empata que permita una comunicacin uida con la que se consiga explorar a fondo la situacin sin despertar resistencias (evocar los aspectos positivos que derivan del consumo y tambin los motivos para no abandonarlo), el terapeuta puede servirse de diferentes estrategias. La mayora de ellas, concretamente las cuatro primeras, derivan de la terapia centrada en el cliente, aunque en este caso persiguen un objetivo comn: ayudar a los pacientes a analizar su ambivalencia y expresar sus razones de cambio. La ltima de las estrategias es propia de la EM. 3.1. Plantear preguntas de respuesta abierta Durante la primera fase de la EM la principal funcin del terapeuta es escuchar y alentar la expresividad del paciente. Para estimular el habla del cliente puede servirse de preguntas abiertas, sin opcin de respuesta corta, de contenido ms neutral (p. ej., De qu le gustara hablar? Qu es lo que le trajo aqu? Por qu no empieza desde el principio y me pone al da?) o centradas en los aspectos positivos y negativos derivados del consumo actual. En cualquier caso, estas preguntas slo abren el tema y proporcionan la oportunidad para utilizar otras estrategias. Hay que evitar caer en una rutina en la que el terapeuta formule preguntas y el paciente responda con frases cortas. Para ello se evitar el uso de preguntas con respuesta dicotmica (si-no), as como utilizar preguntas abiertas que no vayan seguidas por una escucha reexiva suciente. No hay que establecer una interaccin entre un experto activo y un paciente pasivo. 3.2. Escucha reexiva: prestar atencin sin interferir Lo importante de la escucha reexiva es que con ella se intenta deducir lo que la persona realmente quiere decir, plasmando esta deduccin en una frase. Esta estrategia incluye tanto el saber estar callado como el saber responder adecuadamente a lo que dice el paciente. Gordon (1970) ofrece una relacin de respuestas no indicativas de escucha reexiva, como indicamos en la Tabla 5.1.
Tabla 5.1. Respuestas no indicativas de escucha no reexiva
- Ordenar, dirigir o encargar. - Alertar o amenazar. - Dar consejo, realizar sugerencias. - Persuadir con lgica, discusin o enseanza. - Moralizar, sermonear o decir al paciente lo que debera hacer. - Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar. Fuente: Gordon (1970). - Estar de acuerdo, aprobar o rogar. - Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar. - Interpretar o analizar. - Rearmar, simpatizar o consolar. - Cuestionar o poner a prueba . - Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema.
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Todas estas respuestas suponen un tipo de relacin desigual entre terapeuta y paciente, fomentando una actitud pasiva por parte del paciente ante el cambio de su conducta. En todos los casos, en lugar de fomentar que el paciente resuelva su ambivalencia, se le exige enfrentarse al obstculo y tomar de manera prematura una solucin. La reexin no es un proceso pasivo, ya que el terapeuta la utiliza para reforzar algunos aspectos de lo que una persona dice e ignorar otros, o para modicar levemente su signicado. Adems, al transmitir en una frase lo que se cree que ha dicho la persona se comprueba, y no se asume, que es eso lo que ha querido decir el paciente. En este caso hay que tener cuidado con la trampa del nfasis prematuro. Si el terapeuta presiona con demasiada rapidez a n de centrar la discusin, o si el paciente y terapeuta se centran en diferentes temas, el paciente puede distanciarse y ponerse a la defensiva. Una posible solucin a esta trampa es empezar con las preocupaciones del paciente. Otro obstculo frecuente en esta etapa es centrarse en la bsqueda de culpables de la situacin que se vive. Habitualmente esto se afronta con la reexin y la reformulacin y dejando claro que lo que interesa no es saber quin es el responsable de lo ocurrido sino ms bien qu es lo que le est preocupando al paciente y lo que considera que puede hacerse para resolverlo. 3.3. Armar Es til armar y apoyar al paciente durante el proceso teraputico utilizando comentarios positivos y frases de aprecio y comprensin. 3.4. Resumir partes de la intervencin o la sesin completa Realizar resmenes de manera peridica refuerza lo que se ha dicho, conrma que el terapeuta ha escuchado con atencin y prepara al paciente para seguir progresando. El contenido de estos resmenes puede proceder no slo de los comentarios del paciente, sino tambin de diferentes fuentes de informacin como la evaluacin objetiva, la informacin de juzgados u otras instituciones e incluso la de los miembros de la familia. Es posible y adecuado unir diferentes resmenes a lo largo de una o ms sesiones ya que este procedimiento permite evidenciar la ambivalencia al ofrecer una visin simultnea de los aspectos positivos y negativos. Al nalizar una sesin es til ofrecer un resumen general que le recuerde al paciente que debe decidir qu es lo que hay que incluir y qu es lo que se debe destacar. 3.5. Reforzar las armaciones automotivadoras del paciente Una de las tareas del terapeuta es promover y reforzar la expresin de armaciones automotivadoras por parte del paciente (Miller, 1983). Estas armaciones pueden ser de
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carcter cognitivo (reconocimiento, optimismo), afectivo o emocional (preocupacin) y conductual (intencin de actuar): 1. Reconocimiento del problema (p. ej., tal vez he asumido unos riesgos innecesarios, nunca me di realmente cuenta de lo que llegaba a beber). 2. Optimismo sobre el cambio. Estas armaciones reejan autoecacia en el rea problemtica (p. ej., creo que lo puedo hacer; voy a superar este problema). 3. Expresin de preocupacin por los problemas. La preocupacin puede expresarse de manera no verbal (lgrimas, gestos). Si se verbaliza pueden encontrarse armaciones del tipo: Estoy realmente preocupado por esto; no me lo puedo creer!, etc. 4. Intencin de cambiar maniesta o implcita. Se puede expresar haciendo que la persona lleve a cabo una accin como si se tratara de un paso inicial para cambiar (p. ej., tomar disulram), o a travs de verbalizaciones de claras intenciones de hacerlo as (p. ej., creo que ha llegado el momento de que tome una decisin para cambiar; creo que debo hacer algo con esto). Pero, cmo puede el terapeuta provocar estas armaciones automotivadoras en sus pacientes ambivalentes? Son diversas las posibilidades emitidas por Miller y Rollnick (2005) destacando entre ellas el formular preguntas abiertas que permitan analizar la percepcin y preocupaciones del paciente (p. ej., Qu cosas le hacen pensar que esto sea un problema? Qu le lleva a pensar que podra cambiar si lo desease? Qu cosas le hacen pensar que debera continuar consumiendo de la manera que lo ha hecho hasta ahora? Cules seran las ventajas de realizar un cambio?); el pedirle al paciente, una vez que el tema motivacional ha surgido, que lo elabore, que lo detalle sirvindose de ejemplos o situaciones concretas (en este caso se pretende que clarique por qu, en qu grado y de qu manera una situacin representa un problema para l); el balance decisional (comentar los aspectos positivos y negativos de su conducta actual); el utilizar los extremos (imaginar las consecuencias ms negativas); el mirar hacia atrs (recordar el perodo previo a la aparicin del problema y compararlo con la situacin actual); el mirar hacia delante (que se imagine a s mismo despus de un cambio) o el analizar objetivos (enunciar cules son las cosas que considera ms importantes en su vida y descubrir cmo la conducta adictiva es incompatible o acta en contra de estos objetivos). 4. EL AFRONTAMIENTO DE LA RESISTENCIA La resistencia es una conducta observable que indica que el paciente no est siguiendo el curso normal de la terapia. Es la forma que el paciente tiene de decirle al terapeuta no estoy de acuerdo con usted, de modo que surge en gran parte debido al tipo de interaccin que se establece entre terapeuta y paciente. Cuando no se maneja bien la interaccin con el paciente, es frecuente la aparicin de resistencias. stas pueden aparecer en cualquier momento de la
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relacin, pero es muy frecuente al inicio cuando se intenta establecer una relacin emptica adecuada. En cualquier caso, su presencia es el resultado de que el terapeuta haya asumido la responsabilidad del cambio, dejando al paciente en un plano pasivo. En este caso, cuanto ms confronte el terapeuta al paciente, ms resistencia y reactancia al cambio se observar por su parte (Miller y Sovereign, 1989), manifestndolo en forma de comentarios de no problema. Existen diferentes conductas de resistencia, que suelen presentarse de manera combinada: -- Argumentar o poner a prueba la habilidad, conocimientos o integridad del terapeuta: cuestionar lo que dice, su autoridad o sus conocimientos. -- Interrumpir mientras el terapeuta todava est hablando o cortarle de manera intencionada. -- Negarse a reconocer que se tiene un problema o no aceptar la responsabilidad ante el mismo. En estos casos es frecuente culpabilizar a los dems de sus problemas; mostrar desacuerdo con la sugerencia pero no ofrecer ninguna alternativa; sugerir que el terapeuta exagera los riesgos; expresar claramente la intencin de no cambiar -- Ignorar al terapeuta dando respuestas no audibles, no verbales, no ajustadas a lo que se pregunta e incluso llegar a cambiar la direccin de la conversacin. La manera en que acta el terapeuta determina en gran medida que la resistencia permanezca estable o, por el contrario, desaparezca, porque se sabe que el cambio de estilo relacional del terapeuta provoca un cambio en la resistencia del paciente. A continuacin se presentan algunas de las estrategias que en el contexto de la EM se proponen para trabajar y manejar la resistencia. Es precisamente el modo en que responde el terapeuta a las resistencias lo que diferencia este enfoque de otros: 1) La devolucin simple. Consiste en responder a la resistencia con otra resistencia, porque el hecho de reconocer su desacuerdo permite un anlisis posterior. Esto evitar tambin caer en la trampa de la confrontacin-negacin. 2) La devolucin amplicada. Se trata de retornar al paciente lo que ha dicho pero de forma ms amplicada o exagerada. Esto no debe hacerse en tono sarcstico o demasiado extremista ya que puede provocar una reaccin hostil en el paciente. Esta estrategia le permite al paciente retroceder, facilitando poder realizar un anlisis diferente de su ambivalencia. 3) La devolucin de los dos aspectos de la ambivalencia. Consiste en reconocerle lo que ha dicho a la vez que incorporando, en base a informacin previa de la que disponemos del paciente, la otra parte de la ambivalencia.
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4) Cambio de tema. Cuando la sesin gira en torno a un tema muy difcil que facilita la resistencia, en ocasiones merece la pena desviar la atencin del paciente, dndole la vuelta al problema en lugar de saltar por encima de l. 5) Acuerdo con un giro. Ofrecer un acuerdo inicial pero con un leve giro o cambio de direccin. 6) Reforzar la eleccin y control personales. Cuando la resistencia se fundamente en la percepcin de prdida de libertad lo mejor es dejar claro que al nal es el propio paciente quien decide sobre qu hacer en cada momento. 7) Reformulacin. Si el paciente expresa argumentos para negar su problema, es particularmente til reconocer la validez de las observaciones generales que hace, pero mostrndole un nuevo signicado o interpretacin, de manera que la informacin sea ms til y contribuya al cambio. Es precisamente la reformulacin lo que podra mostrarle una interpretacin ms objetiva de la conducta. 5. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON OBJETO DE FORTALECER EL COMPROMISO PARA EL CAMBIO Una vez que la persona llega al nal del estadio de contemplacin o de determinacin, sera conveniente no dejar pasar mucho tiempo sin que iniciase el cambio. Hay que tener en cuenta que el reconocimiento de una discrepancia importante es demasiado incmodo para mantenerlo durante mucho tiempo. Si el cambio no se inicia, es probable que la persona empiece a utilizar defensas que le permitan disminuir ese malestar (racionalizacin, minimizacin, negacin, olvido, proyeccin, etc.). Para detectar cundo es el momento de proponer el cambio y cambiar de la Fase I a la II pueden tenerse en cuenta una serie de seales, aunque es importante advertir que no aparecen siempre, ni lo hacen en todos los sujetos (Miller y Rollnick, 2002): 1. Disminuye la resistencia. El paciente deja de discutir, interrumpir, negar o realizar objeciones. 2. Disminuyen las preguntas sobre el problema. Parece tener informacin suciente sobre su problema y deja de preguntar. 3. Realiza armaciones automotivadoras. Realiza armaciones directas que indican un reconocimiento del problema, de preocupacin, de apertura al cambio o de optimismo. 4. Se incrementan las preguntas sobre el cambio. Pregunta qu es lo que podra hacer con el problema, cmo cambian las personas si as lo deciden, o algo similar.
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5. Imagina el futuro. Empieza a hablar sobre cmo podra ser la vida despus del cambio, o a prever dicultades que podran surgir o comentar las ventajas de un cambio. 6. Experimenta diferentes vas. Es posible que pruebe algunos enfoques posibles (p. ej, estar sin beber algunos das, leer un libro de autoayuda). Las estrategias apropiadas para fortalecer el compromiso, una vez el paciente ha entrado en la ltima etapa de contemplacin y parece tener la motivacin suciente para seguir hacia la etapa de accin, son todas las que oscilan entre los dos extremos a evitar: sobreprescripcin directividad insuciente. El objetivo de estas estrategias es canalizar su motivacin a travs de un plan de cambio que sea moldeable y fortalecer su compromiso para llevar a cabo el plan. Son varias las estrategias de las que se puede servir el terapeuta en la Fase II: 1) Recapitulacin. Resumir la situacin actual del paciente, tal como ha sido explicada y consensuada hasta ese momento. Se recomienda iniciar el resumen con un comentario que informe del objetivo que se tiene: integrar todo lo que se ha comentado, a n de plantearse qu hacer a continuacin. Se tratar de incluir el mayor nmero de razones al tiempo que se reconoce la resistencia o ambivalencia. Deberan incluirse todos los elementos que sea posible de los que se enumeran a continuacin: -- Un resumen de las percepciones del paciente sobre el problema tal y como se expresa en sus armaciones automotivadoras. -- Un resumen de la ambivalencia incluyendo lo que contina viendo como positivo o atractivo de su conducta-problema. -- Una revisin de todos los datos objetivos que tiene con respecto a la presencia de riesgos y problemas. -- Una repeticin de los indicadores que ha referido sobre el deseo, la intencin o la consideracin de cambiar. -- Su propia evaluacin de la situacin del paciente, particularmente en temas en los que coincide con las preocupaciones propias de ste. La recapitulacin se aplica como una preparacin nal para la transicin hacia el compromiso y lleva directamente a la formulacin de unas preguntas clave. 2) Preguntas clave. Cuando el paciente est en el punto lgido de la concienciacin del problema se le pregunta lo que quiere hacer.
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Las preguntas clave son preguntas abiertas que hacen que el paciente piense y hable sobre el cambio (p. ej., qu es lo que usted cree que tiene que cambiar? Cmo le gustara que fueran las cosas a partir de ahora? ). El tema central de estas preguntas es aclarar el paso a seguir. Normalmente estas preguntas se formulan inmediatamente tras la recapitulacin, pero pueden ser tiles a lo largo de toda la fase II. Las respuestas del paciente a estas preguntas surgen con la reexin. Esto sirve tanto para claricar sus pensamientos y estimular un anlisis posterior, como para reforzar sus armaciones automotivadoras y para hacer frente a la resistencia que pueda surgir. 3) Informacin y consejo. El terapeuta tiene que esperar a que se le solicite de forma directa. Adems, tiene que moderar todas las sugerencias intentando, si es posible, dar un consejo no personal para que el paciente juzgue cmo se ajusta a su situacin. Tambin puede ofrecer un conjunto de opciones y no slo una. 4) Negociar un plan. A travs de las respuestas del paciente a preguntas clave y el aporte de informacin y consejo por parte del terapeuta, se puede empezar a disear un plan para cambiar que implica: establecer los objetivos, considerar las opciones y trazar un plan. - Establecer los objetivos. Empezar por objetivos hacia los que el paciente se muestre ms entusiasta para continuar progresando. Pueden sugerirse unos objetivos adicionales que se considere importantes para su bienestar o para los esfuerzos por cambiar. - Considerar las opciones de cambio. Presentar al paciente todas las opciones teraputicas que existen y prepararle para que si escoge una estrategia no apropiada y fracasa no se desaliente y lo vea como parte normal de la recuperacin. Es importante preguntarle al paciente si tiene alguna pregunta sobre cada opcin pero reservar la negociacin y eleccin hasta que se haya revisado el conjunto de enfoques posibles. - Trazar un plan. Es til rellenar una hoja de plan de cambio que resuma las respuestas del paciente ante temas como: Plan de Accin / Cundo / Persona y posibles formas de ayuda. Tras especicar esto se resume un plan que se adecue al mximo a los objetivos, necesidades, intenciones y creencias del paciente. 5) Provocar el compromiso. Esto implica conseguir la aprobacin del paciente y la aceptacin del plan y tambin decidir los pasos inmediatos que hay que dar para llevarlo a cabo. Es importante preguntar qu reticencias tiene con este plan y utilizar las estrategias de la Fase I para resolver la ambivalencia. El compromiso para con el plan se puede potenciar hacindolo pblico. Si el cnyuge participa en las sesiones, se negociarn los pasos especcos para delimitar cul puede ser su papel a la hora de introducir el plan. Lo importante es llegar a un plan claro, obtener la decisin verbal del paciente de seguir el plan, potenciar la decisin de ste e iniciar los pasos inmediatos para introducir el plan. Si un paciente no est preparado para realizar
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un compromiso, no se le debera presionar, pero s mantener un rol de terapeuta activo para facilitar que no abandone. 6. NUEVOS HORIZONTES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL La EM ha mostrado efectos signicativos comparada con no tratamiento o placebo, pero no ha producido efectos signicativos respecto a otros tratamientos (Becoa et al., 2008; Burke et al., 2003). Aunque originalmente fue desarrollada para tratar los trastornos por consumo de sustancias (Miller, 1983), la EM ha sido probada en una amplia gama de cambios de comportamiento. Se ha comprobado su ecacia tanto en la reduccin de conductas inadaptadas como en los problemas con la bebida o el juego, como tambin en la promocin de un cambio de comportamiento saludable como el seguimiento de una dieta, el ejercicio, o el cumplimiento de la medicacin (Burke, Arkowitz y Dunn, 2002; Dunn, DeRoo y Rivara, 2001; Noonan y Moyers, 1997). En mbitos como la deshabituacin tabquica o las conductas de riesgo de VIH, se requiere de mayor investigacin porque los resultados obtenidos son contradictorios o negativos (Pieiro, Mguez y Becoa, 2010). Adems, no puede obviarse que existe gran heterogeneidad en los resultados obtenidos al aplicar la EM al mismo problema pero en diferentes centros, poblaciones y con diferentes terapeutas. En el proyecto MATCH, un estudio sobre el tratamiento de los trastornos por abuso de alcohol realizado en nueve centros, la ecacia relativa de una intervencin basada en la EM vari signicativamente segn los emplazamientos y los terapeutas, a pesar de los esfuerzos por estandarizar la formacin y los procedimientos del tratamiento (Project MATCH Research Group, 1998). Por tanto, parece que la variacin en la manera de realizar la EM puede tener un impacto sustancial sobre su resultado (Hettema et al., 2008). La investigacin ha girado recientemente hacia la bsqueda de ingredientes activos y aspectos del desarrollo de la EM que inuyan en los resultados. Sin embargo, esta bsqueda se ha visto dicultada porque pocos estudios detallan cmo preparan a los terapeutas, y no proporcionan informacin sobre el procedimiento mediante el cual se lleva a cabo la EM (Burke et al., 2002). En las dos dcadas desde que se introdujo la EM, los datos han perlado una teora emergente acerca de los mecanismos centrales de esta estrategia. De la forma ms simple, la teora se expresa en tres hiptesis (Miller y Rose, 2009): 1. Los terapeutas obtendrn mayores niveles de cambio en el lenguaje utilizado por el paciente y un menor nivel de resistencia que cuando se utiliza un estilo teraputico ms directivo o un estilo de confrontacin. 2. El grado en el que los pacientes verbalizan argumentos contra el cambio (resistencia) durante la EM est en relacin inversa con el nivel posterior de cambio de conducta.
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3. El grado en el que los pacientes verbalizan comentarios de cambio (argumentos para el cambio) durante la EM est en relacin directa con el nivel posterior de cambio de conducta. Se ha encontrado fuerte apoyo para la primera de estas hiptesis. Aproximadamente la EM dobla la tasa de comentarios de cambio y reduce a la mitad la tasa de resistencia relativa a la accin enfocada al apoyo psicolgico o la confrontacin (Miller y Hester, 1980; Miller, Beneeld y Toningan, 1993; Miller y Baca, 1983; Truax y Carkhu, 1967; Valle, 1981). Tambin se ha visto que la frecuencia de la resistencia del paciente predeca el continuar bebiendo despus del tratamiento (Miller et al., 1993). Donde se ha tenido ms problema es en el contraste de la tercera de las hiptesis -el aumento del comentario de cambio por el paciente predecira una conducta de cambiodebido principalmente al mtodo de recogida de informacin utilizado. La colaboracin con el psicolingista Paul Amrhein condujo a un modo diferente de analizar el discurso de paciente. ste diferenci dentro del concepto cambio diversos trminos: deseo, capacidad, razones, necesidad y compromiso y analiz ms de cien sesiones completas codicando el discurso del paciente en funcin de todas estas categoras (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer y Fulcher, 2003). Adems de estimar su frecuencia de aparicin valor tambin la fuerza de la motivacin reejada en el discurso del paciente. Por ejemplo, decir lo pensar o lo intentar reeja un nivel de compromiso mucho menor que lo prometo o lo har. Slo uno de los subtipos de conversacin de cambio -compromiso- predijo el cambio de conducta. Adems, no era la frecuencia sino ms bien la fuerza del lenguaje del compromiso, y ms particularmente, el patrn de compromiso a lo largo de la sesin, la que predeca los resultados de conducta, en este caso, ausencia de drogas. Deseo, capacidad, razones y necesidad no predecan cambio, pero todos predijeron la emergencia de compromiso que a su vez pronosticaba el cambio. Sus hallazgos psicolingsticos fundamentaron la prematura distincin intuitiva entre dos fases de EM (Miller y Rollnick, 1991). En la fase I de la EM el objetivo es aumentar la motivacin al cambio obteniendo las armaciones del paciente de deseo, capacidad, razones y necesidad para el cambio. Posteriormente, en la fase II el objetivo se desplaza a fortalecer el compromiso de cambio. Estos datos psicolingsticos apoyan la conexin entre el discurso del paciente durante la sesin y los resultados post tratamiento. El nivel de motivacin del paciente al inicio de una sesin de EM no se relacionaba con el resultado; era la fuerza del compromiso durante los minutos nales de la sesin la que predeca ms fuertemente el cambio de conducta (Amrhein et al., 2003).
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7. REFERENCIAS
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PATOLOGA DUAL
CAPTULO 6
1. INTRODUCCIN El trmino de patologa dual hace referencia a la coexistencia de un trastorno mental y un trastorno por consumo de drogas. La coexistencia de ambos trastornos es una realidad entre los pacientes drogodependientes, lo que exige intervenciones que atiendan debidamente a ambos trastornos a su vez. Aunque se acepta ampliamente el trmino de patologa dual para referirnos a la coexistencia de la drogadiccin y otra u otras psicopatologas, el trmino en sentido estricto hace referencia slo a la concomitancia de dos trastornos, cuando la realidad muestra que pueden darse a la vez una adiccin a ms de una droga, como tambin pueden presentarse ms de una psicopatologa tanto del Eje I, del Eje II o de ambos. Por este motivo cabe pensar que sera ms apropiado utilizar para referirnos a esta concomitancia de trastornos el trmino de comorbilidad (Becoa y Lpez, en prensa; Kavanagh y Connolly, 2009; Weiss, Mirin y Frances, 1992). Histricamente, los pacientes con patologa dual eran rechazados en algunos dispositivos o derivados de un dispositivo asistencial a otro sin una indicacin clara al considerar que no era un caso susceptible de tratarse en una Unidad de Salud Mental si consuma o haba consumido alguna droga en la cantidad y frecuencia que fuese, o bien si presentaba alguna psicopatologa aadida a la drogadiccin en el caso de los Centros de Atencin a las Drogodependencias. Esta concomitancia no siempre ha recibido la oportuna atencin y dedicacin de los profesionales de los centros de tratamiento, lo que ha dado lugar a intervenciones claramente inadecuadas. Algunas consecuencias de esta desatencin son: 1) que el paciente no siga las indicaciones teraputicas; 2) prescindir de intervenciones psicofarmacolgicas que podran, en ciertos casos, resultar necesarias; 3) errores en la eleccin de estrategias teraputicas; 4) consumos
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6. PATOLOGA DUAL
de drogas aparentemente inexplicables; 5) consumos abusivos de otras drogas diferentes a la que constituye la adiccin principal; 6) el deterioro progresivo de la relacin entre paciente y terapeuta; 7) no rentabilizar determinados programas teraputicos; y, 8) abandono del tratamiento. Los profesionales que atienden a personas con patologa dual deben ser muy sensibles en la utilizacin de instrumentos para la evaluacin de esta concomitancia, en el empleo de estrategias de intervencin adecuadas a las peculiaridades de la psicopatologa concomitante a la drogadiccin y a la posibilidad de establecer los cauces de coordinacin oportunos con otros servicios. Por otro lado, el perl de los pacientes con patologa dual que acuden a los servicios de salud mental y drogodependencias es diferente. Los pacientes que acuden a los servicios de urgencias de salud mental suelen presentar una psicopatologa en su fase aguda que probablemente no se observe en un Centro de Drogodependencias. No es probable que un drogodependiente con un trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo acuda al Centro de Salud Mental demandando ayuda para ganar en exibilidad. Acudir, previsiblemente, cuando presente un trastorno del Eje I que le lleve a una situacin personal lmite. Esto es lo que sucede en drogodependencias, ya que la mayora de los drogodependientes acuden exclusivamente a pedir ayuda para dejar de consumir drogas, no siendo conscientes de la relacin que tiene ese problema con la psicopatologa concomitante. Solo a travs de una evaluacin adecuada puede detectarse la patologa dual. 2. CONCEPTUALIZACIN DE LA PATOLOGA DUAL Un paciente drogodependiente que no presenta patologa dual probablemente pueda seguir las instrucciones del terapeuta y beneciarse de una intervencin motivacional en el contexto de un programa de prevencin de recadas ms o menos estandarizado. Esto no es generalizable para los casos con patologa dual porque, por ejemplo, los acontecimientos estresantes que en otros casos no alteran el funcionamiento de la persona, en casos de patologa dual pueden impactar considerablemente, lo que convierte a estos pacientes en personas ms vulnerables a la hora de afrontar determinadas dicultades que pueden inuir negativamente en la atencin a la patologa dual (Guardia, Iglesias, Segura y Gonzalvo, 2003). Atender esta comorbilidad es importante por varias razones: 1) es una clnica frecuente en la poblacin de drogodependientes; 2) tiene un impacto signicativo en el pronstico del tratamiento siendo claramente necesario un programa de tratamiento individualizado; y, 3) realizar un buen diagnstico dual es un paso imprescindible para implantar intervenciones ecaces.
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La importancia de esta dualidad psicopatolgica es capital tanto en el tratamiento de pacientes de las Unidades de Salud Mental como en los atendidos en los Centros de Atencin a las Drogodependencias. Se sabe que: 1) la presencia de un trastorno mental junto a la drogodependencia no es por azar; 2) los drogodependientes que acuden a los dispositivos de tratamiento presentan en su mayora patologa dual; 3) un trastorno mental es un factor de riesgo importante para el desarrollo de una drogadiccin; 4) la drogodependencia es un factor de riesgo a su vez para presentar algn trastorno mental; 5) los pacientes duales presentan ms recadas en el consumo de drogas si no se aborda esta cuestin debidamente -, presentan ms dicultades para establecer una adecuada adherencia al tratamiento y, como consecuencia de todo esto, un peor pronstico en ambos trastornos; 6) estos pacientes hacen un mayor uso de los servicios asistenciales de ambas redes -salud mental y drogodependencias -; y, 7) en algunos casos existe un riesgo mayor de suicidio (Santis y Casas, 1999). A lo largo de los aos han ido cambiando las aproximaciones conceptuales relativas a la relacin entre la drogadiccin y el trastorno mental a travs de tres etapas (Torrens et al., 2005): la primera, hace referencia al momento temporal en que aparecen ambos trastornos y est caracterizada por utilizar los trminos primario secundario para explicar la relacin de causa efecto entre ambos trastornos, entendiendo que el primer trastorno es independiente del segundo. El problema de esta clasicacin radica en que no permite distinguir si el segundo trastorno es independiente del primero, desconociendo cmo se relacionan ambos trastornos; la segunda etapa se caracteriz por utilizar los criterios RDC, DSM-III y DSM-III-R, y la relacin entre ambos trastornos se estableca dependiendo de la etiologa de la psicopatologa, era orgnico no orgnico. Los estudios que se hicieron atendiendo a estos criterios presentaban escasa abilidad y validez para la mayora de los diagnsticos psicopatolgicos; la tercera, en la que el DSM-IV abandona el uso de la dicotoma orgnico- no orgnico para utilizar las siguientes tres categoras: 1) Primario, para denominar los trastornos que no son inducidos por sustancias ni derivados de una enfermedad mdica (por ejemplo, un trastorno del estado de nimo, de ansiedad o un trastorno de la personalidad). La distincin de esta psicopatologa vendra dada porque: a) los sntomas del trastorno psicopatolgico aparecen antes de que se inicie el consumo de drogas; b) la psicopatologa persiste despus de cuatro semanas de que se produjera la intoxicacin o abstinencia; c) la psicopatologa es excesiva con respecto a la esperable segn la cantidad y tipo de sustancia consumida; y d) existen episodios previos no vinculados con el consumo de sustancias. Debe tenerse en cuenta que el uso de drogas puede alterar la psicopatologa previa al inicio del consumo, como puede suceder con la esquizofrenia, los trastornos del estado de nimo y particularmente con los trastornos de la personalidad cuya etiologa, como se sabe, es independiente del consumo de drogas aunque posteriormente queden vinculadas.
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6. PATOLOGA DUAL
2) Efectos esperados, para hacer referencia a los efectos siolgicos que cabe esperar del abuso y la dependencia de sustancias. Estos efectos son, por tanto, los sntomas de la intoxicacin y abstinencia descritos para cada sustancia segn el DSM-IV-TR (APA, 2002). Los sntomas derivados de la intoxicacin o abstinencia ceden cuando desaparecen los efectos de la sustancia o remite el sndrome de abstinencia. En ocasiones, estos sntomas son idnticos a los que presenta la psicopatologa primaria, lo que puede llevar a error, como por ejemplo sucede con el insomnio, la disminucin para concentrarse o las alucinaciones. Esta psicopatologa, en la mayora de los casos, con excepcin de cuadros de agitacin o psicticos, no precisa intervencin al remitir el cuadro con la abstinencia.
Tabla 6.1. Trastornos inducidos por el consumo de sustancias.
Delirium por intoxicacin Delirium por abstinencia Demencia Amnsicos Psicticos Estado de nimo Ansiedad Sexuales Sueo
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I I I
I/W I* I
I/W I I/W
I/W I I I
I/W
I/W I
I I I I P
I I I I I/W I I
I I/W I I I I/W
I I W P P
I I/W
I I/W W
I I
I/W I/W
I/W
I(W
I/W
I/W
1 Alcohol; 2 Alucingenos; 3 Anfetaminas; 4 Cafena; 5 Cannabis; 6 Cocana; 7 Fenciclidina; 8 Inhalantes; 9 Nicotina; 10 Opiceos; 11 Sedantes, hipnticos o ansiolticos; 12 Varias sustancias; 13 Otros. *Tambin trastorno perceptivo persistente por alucingenos (ashbacks). NOTA: I, W, I/W o P indican que la categora es reconocida en el DSM-IV-TR. Adems, I indica que puede sealarse el especicador con inicio durante la intoxicacin (exceptuando el caso de delirium por intoxicacin); W, indica que puede sealarse el especicador con inicio durante la abstinencia (exceptuando el delirium por abstinencia); I/W, indica que puede sealarse el especicador con inicio durante la intoxicacin o con inicio durante la abstinencia, y P, indica que el trastorno es persistente.
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3) Inducido por sustancias, que son los sntomas considerados excesivos en relacin a como se presentan por intoxicacin o abstinencia de la sustancia. Se trata de aquellos casos en que: a) se cumplen los criterios para el trastorno segn el DSM-IV-TR (APA, 2002); b) la psicopatologa aparece en un periodo de consumo de sustancia o en las cuatro semanas posteriores a la interrupcin del consumo, como por ejemplo algunos cuadros psicticos; c) la droga puede provocar sntomas idnticos a los del trastorno evaluado; y, d) los sntomas descritos son claramente excesivos de acuerdo con lo esperado por la intoxicacin o abstinencia del consumo de esa droga. En la Tabla 6.1 se esquematiza la psicopatologa inducida por el consumo de sustancias, debiendo distinguir entre aquella que es consecuencia directa del efecto de las sustancias y aquella que aparece a lo largo del sndrome de abstinencia. En ambos casos la psicopatologa desaparece, aunque existen trastornos que pueden presentarse de forma persistente an teniendo un inicio con sintomatologa aguda intensa como consecuencia de la intoxicacin de una droga. Se sabe que el abuso de drogas puede ocasionar psicopatologa que asume posteriormente entidad propia. Cuando los sntomas duran ms de cuatro semanas despus de terminar el consumo, deben considerarse sntomas de un trastorno mental independiente no inducido por el consumo o de un trastorno persistente inducido por sustancias. Teniendo en cuenta la diversidad de modelos explicativos de la asociacin entre consumo de drogas y psicopatologa, podemos armar que las hiptesis explicativas del vnculo entre ambos trastornos debe hacerse en cada caso de forma individualizada (Kavanagh y Connolly, 2009). 3. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS De los estudios epidemiolgicos sobre patologa dual pueden extraerse algunas conclusiones (Garca-Campayo y Sanz, 2001): 1) los estudios de investigacin sobre epidemiologa de la patologa dual son metodolgicamente complejos; 2) el diagnstico en estos pacientes es complejo; 3) la prevalencia de estos casos es elevada en todos los niveles asistenciales sanitarios, aunque la gravedad de la psicopatologa aumenta conforme aumenta la especializacin del servicio que lo atiende; 4) los pacientes duales son un grupo psicopatolgicamente heterogneo; 5) los trastornos psicopatolgicos se agrupan segn presentan o no su etiologa en el consumo de drogas; y, 6) la comorbilidad puede ser mltiple segn se trate de psicopatologa en el eje I, eje II, en ambos ejes o una enfermedad mdica (eje III). La metodologa seguida en muchos estudios, en relacin a la formacin de las muestras o los instrumentos utilizados para el diagnstico dual, nos muestra un rango muy amplio de incidencia de la psicopatologa concomitante al consumo de drogas. El diagnstico ms comn en consumidores de drogas son los trastornos de personalidad (TP). En un trabajo de Becoa et al. (2008) se revisan algunas fuentes que han analizado la incidencia en diferentes contextos y en todos los casos parece existir un consenso generalizado al armar que la psicopatologa comrbida mayoritaria a la drogadiccin son los trastornos de la
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personalidad, situndose entre el 34.8% y el 73% de los casos. Mientras que la incidencia de TP en poblacin normal se encuentra entre el 10 y 15%, en muestras de drogodependientes estos porcentajes giran en torno al 50%, si bien es cierto que el rango de incidencia en los estudios es muy amplio. Un ejemplo de ello lo encontramos en un trabajo de San Molina y Casas (2002) que tras analizar diferentes estudios establece un rango de incidencia entre el 30 y el 80%. La incidencia de TP en poblacin heroinmana es difcil de precisar en parte porque es la poblacin que acuda mayoritariamente a los centros de tratamiento hace dcadas cuando probablemente no se haban desarrollado, en el nivel actual, las tcnicas de evaluacin ms apropiadas para diagnosticar estos casos. Esto sumado a la inexperiencia de los profesionales, en general, hizo que los rangos de incidencia encontrados en diferentes estudios fuesen tan elevados. Si tomamos como dato orientativo la media de los porcentajes de los estudios referenciados en la publicacin de Martnez-Gonzalez y Trujillo (2003), que en su mayora eran estudios realizados en poblacin de heroinmanos, los porcentajes de incidencia seran los siguientes: lmite 24.9%, evitacin 16.9%, obsesivo-compulsivo 27.4%, dependencia 11%, histrinico 12.4%, narcisista 11.3% y antisocial 34%. Particularmente en pacientes en tratamiento por adiccin al alcohol se observa que el 62.5% de ellos presenta patologa dual. El 44.3% de los pacientes presentan trastornos de la personalidad y el 20.3% psicopatologa exclusivamente en el eje I, de los que el 53.2% corresponden a los trastornos del estado de nimo y el 33.1% a los de ansiedad (MartnezGonzlez, Graa y Trujillo, 2009). En relacin a los TP los ms frecuentes en este trastorno son el obsesivo-compulsivo (12%) seguido del antisocial (8.9%), paranoide y dependiente (7%), narcisista (6.3%), lmite e histrinico (5.1%) (Bravo, Echebura y Azpiri, 2008). La comorbilidad ms frecuente entre consumidores de cocana son: trastornos del estado de nimo, psicosis cocanica, trastornos de ansiedad, trastornos por dcit de atencin residual, trastornos del control de impulsos, trastornos de la personalidad, estados disociativos, alteraciones cognitivas y disfunciones sexuales (Caballero, 2005). En cocainmanos los trastornos de la personalidad ms frecuentes son el lmite, antisocial, histrinico, narcisista, pasivo-agresivo y paranoide (Lpez y Becoa, 2006). A tenor de los datos puede decirse que la incidencia de patologa dual en drogodependientes al iniciar el tratamiento gira en torno al 75% de los casos. Alrededor del 20-25% de los casos la psicopatologa corresponde al eje I, y alrededor del 50% al Eje II, de los que el 12% presentan tambin psicopatologa en el eje I. 4. EVALUACIN DE LA PATOLOGA DUAL Gran parte de los problemas a los que se enfrentan tanto los profesionales de salud mental como los de drogodependencias, al abordar los pacientes con patologa dual, parten de las
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dicultades inherentes a la evaluacin de sntomas y trastornos, porque en muchas ocasiones los sntomas de la psicopatologa se solapan con los efectos que produce una droga o algunos trastornos asociados al consumo son muy semejantes entre s. La ansiedad, la impulsividad, la tristeza generalizada, no seguir normas, el engao, las conductas explosivas, y un largo etc., conforman un abanico que en el mejor de los casos no puede delimitarse hasta que el drogodependiente ha dejado de consumir la droga. La similitud de los sntomas puede inducirnos a error si no se toman algunas precauciones durante la evaluacin. En el DSM-IV-TR (APA, 2002) pueden encontrarse las especicaciones para diferenciar los trastornos inducidos por el consumo de sustancias de los que no lo son. Se sabe que los sntomas vinculados a la intoxicacin por algunas sustancias son similares a los observados por la abstinencia de otras, y mientras que algunos sntomas esperados por el efecto de una sustancia nos indican su vinculacin con el consumo de esa sustancia, ese mismo sntoma puede indicarnos que se trata de un trastorno primario porque esos sntomas no son esperables si lo que consume esa persona es otra sustancia. Para discernir esta relacin debe rastrearse detalladamente la historia toxicolgica del paciente. Igualmente sucede con algunos sntomas derivados del efecto secundario de la toxicidad de frmacos, que podra inducir a error en el diagnstico dual en drogodependencias si no se identican debidamente (pueden consultarse en Santis y Casas, 1999). Debe hacerse tambin una puntualizacin en relacin a sntomas como la impulsividad o la agresividad, porque han sido histricamente asociados signicativamente a drogodependientes con patologa dual. La impulsividad puede derivarse del efecto directo del consumo de drogas como la cocana u otros estimulantes, constituirse en un trastorno psicopatolgico independiente del consumo de drogas o ser un sntoma de los trastornos de la personalidad del grupo B. La agresividad, por otro lado, no es una conducta claramente extendida entre estos pacientes teniendo en cuenta que se trata de una respuesta, en la mayora de los casos, puntual. Generalizar por tanto la agresividad o la impulsividad como un patrn asociado claramente a los pacientes con patologa dual es una imprecisin que puede llevarnos a error en el diagnstico y tratamiento de estos pacientes. Por la complejidad que conlleva discernir si la psicopatologa es inducida por el consumo de drogas, se recomienda seguir una serie de pasos: 1) identicar la relacin temporal entre la psicopatologa y el uso de drogas para determinar si el inicio de la psicopatologa est claramente vinculado al consumo de una droga; 2) diferenciar si los sntomas aparecen habitualmente durante la intoxicacin o abstinencia del consumo o se trata de sntomas inducidos (en la mayora de los casos esta diferenciacin la puede hacer el terapeuta cuando cuenta con la suciente experiencia clnica); y, 3) establecer una cronologa de los trastornos para saber en qu momento aparece.
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San-Molina (2003) indica que los datos de la historia clnica que sugieren que la psicopatologa es independiente al consumo de drogas son los siguientes: 1) la psicopatologa ha comenzado antes que el consumo regular de sustancias; 2) los sntomas y problemas que el sujeto presenta suelen ser distintos a los que presentan las personas que muestran abuso o dependencia de drogas; 3) si el trastorno contina tras varias semanas de abstinencia es posible que no sea inducido; 4) la existencia de antecedentes familiares con el mismo trastorno; 5) el fracaso teraputico tanto en reducir la conducta adictiva como con otros trastornos psiquitricos; y, 6) pueden observarse tambin efectos secundarios excesivos del uso de frmacos tras un periodo de abstinencia, respuesta inexistente cuando se trata de un trastorno no inducido. Al parecer, muchos clnicos sobrediagnostican trastornos psiquitricos en personas que abusan de sustancias, mientras que el abuso de drogas no se identica habitualmente entre pacientes psiquitricos (Weiss, Najavits y Mirin, 1998). Se sabe que los pacientes usuarios de salud mental que consumen algn tipo de droga no verbalizan con facilidad ese consumo. Es ms, debido a las connotaciones sociales del problema, los pacientes pueden ocultar al personal sanitario su consumo, complicando considerablemente el diagnstico y tratamiento. Existen indicios sobre el posible consumo de drogas en estos pacientes (Solomon, 1996): 1. El fracaso teraputico constituye un indicador de diagnstico dual. 2. La ecacia y cumplimiento de la toma de medicacin. Tngase en cuenta que el consumo de sustancias puede anular el efecto de la medicacin (como por ejemplo sucede con el consumo de cocana que disminuye el efecto de la toma de antipsicticos) o por el contrario ocasionar un efecto excesivo (como sucede con el consumo de alcohol y sedantes). 3. Absentismo del puesto de trabajo, especialmente los lunes o a primera hora. 4. Las conductas poco coherentes, como sucede con la desinhibicin experimentada por el paciente con una intoxicacin leve. 5. La ausencia de profundidad y de vitalidad en la sesin de psicoterapia, presenta ansiedad o implicacin inadecuada con los sucesos de la vida. 6. Los sucesos vitales del paciente, que son acontecimientos que dieren de otra persona que no consume drogas. 7. La aparicin de conicto de forma sbita entre el personal de la unidad y el paciente, pudiendo por ejemplo confundir determinadas respuestas propias de pacientes con trastorno lmite de la personalidad con el efecto del consumo de algunas sustancias. 4.1. Instrumentos de evaluacin en patologa dual Los cdigos diagnsticos DSM y CIE han realizado un esfuerzo para diferenciar los trastornos inducidos por el consumo de drogas. Lo que sucede es que el modo en que se solapan los
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sntomas y peculiaridades de algunas psicopatologas en drogodependientes requiere la utilizacin de la entrevista estructurada como nico medio para analizar adecuadamente cada uno de los sntomas. En poblacin clnica, se suelen emplear para el diagnstico de la patologa dual la Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV (PRISMIV, Torrens et al., 2004) y la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I) (Torrens et al., 2005), fundamentalmente para el eje I y el IPDE (Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad, Loranger, 1995; versin espaola de Lpez-Ibor, Prez Urdniz y Rubio, 1996) y la SCID-II para la evaluacin del eje II. Existen evidencias sucientes para armar que el diagnstico de los trastornos de la personalidad en drogodependientes debe hacerse usando la entrevista clnica para sortear las dicultades inherentes al diagnstico en esta poblacin. Adems, la informacin que se obtiene de familiares del paciente es clave para contrastar la presencia de determinados sntomas, el inicio temporal de la psicopatologa y la evolucin de los mismos en abstinencia. Las caractersticas que hacen de la PRISM un instrumento especco para el estudio de la comorbilidad, fundamentalmente del eje I en drogodependientes, son: 1) tiene en cuenta a lo largo de toda la entrevista variables como la frecuencia y duracin de los sntomas, los criterios de exclusin y las guas de resolucin en caso de dudas; 2) sita las secciones sobre alcohol y otras drogas al inicio de la entrevista; 3) a travs de una anamnesis ms estructurada sobre el alcohol y otras drogas, permite el contexto adecuado para hacer un seguimiento de la comorbilidad. Evala 20 trastornos del eje I y 2 del eje II. En denitiva, es un instrumento que permite diferenciar entre sntomas inducidos por el consumo de drogas y aqullos considerados como primarios porque no son consecuencia del consumo de drogas. 5. MODELOS DE INTERVENCIN Como se sabe, existen dos redes paralelas en muchas ocasiones no bien coordinadas. Por un lado los Centros de Tratamiento de las Drogodependencias, que pueden depender funcionalmente de diversas instituciones tanto pblicas como privadas, y por otro, los Equipos de Salud Mental de los servicios pblicos de salud. De esta organizacin se derivan algunos problemas que afectan al modelo de intervencin que se sigue en cada zona geogrca. El tratamiento de la patologa dual debe llevarse a cabo mediante un modelo de intervencin integral, en el que se atienda simultneamente el trastorno por consumo de drogas y la psicopatologa concomitante, lo que conlleva que un solo equipo teraputico aplique un solo tratamiento para la doble patologa. Los tratamientos no siempre se han basado en este modelo sino que se sustentaban en el modelo secuencial o en paralelo. En el modelo secuencial se quera primar el tratamiento en uno de los trastornos segn el criterio del profesional de referencia, para posteriormente derivar al paciente a otros servicios donde pudieran ocuparse del resto. Este modelo desatiende a la comorbilidad en s misma, toda vez
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que la patologa dual no puede conceptualizarse como la suma de dos trastornos sin ms. Tal es as que la intervencin basada en este modelo suele fracasar. Otro modelo consista en intervenir en paralelo, de modo que cada servicio se ocupa del trastorno para el que est diseado. La pretensin sera que los Centros de Tratamiento de las Drogodependencias se ocuparan exclusivamente del tratamiento de la drogadiccin, mientras que los Centros de Salud Mental atenderan paralelamente la psicopatologa. Sin duda esta modalidad obvia aspectos fundamentales de la patologa dual tan importantes como es la inuencia de cada trastorno sobre el otro. Con esto se desatienden variables de gran impacto para el mantenimiento de la patologa dual, lo que incrementa los riesgos de fracaso teraputico en ambos trastornos. En ocasiones, la eleccin de la modalidad teraputica depende de los profesionales que componen los equipos teraputicos, si bien es cierto que tanto los Servicios de Salud Mental como los Centros de Atencin a las Drogodependencias cuentan con plantillas con capacidad de llevar a cabo un tratamiento multiprofesional. El problema de la intervencin integral surge cuando no se identican previamente los casos que quedan bajo la responsabilidad de cada uno de los servicios. La consecuencia directa de esta falta de concrecin ha sido una derivacin incesante entre servicios que ha propiciado el abandono del tratamiento. Un modo de resolver esta cuestin consiste en disear un protocolo que recoja el modo en que ambas redes van a atender los casos de patologa dual. Ya hay experiencia en este sentido a travs del diseo de un protocolo que distribuye la responsabilidad del tratamiento de cada caso entre las dos redes de atencin en funcin de la clnica que puede presentarse. Sin duda este mtodo ha supuesto una disminucin notable de derivaciones innecesarias entre servicios (Alameda et al., 2002). 6. CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES DUALES Los tratamientos integrados han sido los que han evidenciado mejores resultados (Santis y Casas, 1999), tanto en la reduccin del consumo, como en la reduccin del nmero de hospitalizaciones y mejoras en diversos indicadores de adaptacin personal y social (Becoa et al., 2008). Todo parece indicar que la mayor efectividad teraputica en los casos de patologa dual viene dada porque el equipo de profesionales est bien entrenado en el campo de las drogodependencias y de la salud mental (Guardia, Iglesias, Segura y Gonzlez, 2003). El abordaje de la patologa dual debe contemplar los siguientes aspectos (Alameda et al., 2002): 1. La comorbilidad en drogodependencias debe esperarse, no siendo una situacin clnica excepcional sino habitual, por lo que debe detectarse y abordarse precozmente. 2. Cada trastorno debe ser valorado y diagnosticado, para desarrollar un tratamiento especco a cada caso. Ningn trastorno debe minimizarse an tratndose de un trastorno
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inducido o un efecto esperable por el consumo de la droga. Se deben tratar de forma ecaz ambos trastornos. 3. La valoracin de ambos trastornos debe comenzar tan pronto como sea posible para evitar que el retraso en la evaluacin repercuta negativamente en el tratamiento. 4. Los recursos deben prepararse para abordar a pacientes con diferentes niveles de motivacin y diferentes tipologas de patologa dual. 5. La naturaleza de la drogadiccin y especialmente cuando coexiste con otra psicopatologa, necesita abordarse a largo plazo, primando el vnculo teraputico entre paciente y profesionales, porque la adherencia cobra especial relevancia. 6. En los casos en que los pacientes sean atendidos por las dos redes asistenciales a la vez, a travs de un modelo en paralelo, los profesionales que intervienen en el caso deben mantener una estrecha coordinacin. La relacin teraputica debe cuidar diversos aspectos con la nalidad de incrementar la adherencia al tratamiento. Debe construirse a partir de que el paciente goce de una situacin de tranquilidad, que confe en la condencialidad de la informacin, que reciba un constante feedback para que conozca la evolucin, que el paciente sea consciente de que el tratamiento es llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, que la familia del paciente con patologa dual tenga acceso al equipo teraputico para abordar en el momento ms adecuado los conictos o dudas en relacin a la comorbilidad y disear objetivos de intervencin con una celeridad en la consecucin de esos objetivos adecuados a la psicopatologa concomitante. Por esta razn, el empleo de normas rgidas y la utilizacin de estrategias de confrontacin estn desaconsejadas en el tratamiento de los pacientes con patologa dual. Particularmente, debemos destacar las diferencias observables en el tratamiento de las drogodependencias cuando se trata de un paciente que presenta un trastorno de la personalidad. Fundamentalmente, se trata de adecuar las variables que inuyen en el desarrollo de la intervencin a las peculiaridades de la psicopatologa del eje II (Tabla 6.2). Las investigaciones sobre el tratamiento de la drogadiccin cuando sta coexiste con un trastorno de la personalidad (TP) muestran evidencias de que (Martnez-Gonzlez, en prensa): los drogodependientes con TP pueden ser tratados con efectividad si bien es cierto que existen diferencias importantes en la intervencin con respecto a otros casos; la evolucin del TP establece un determinado ritmo que exige adecuar las estrategias teraputicas a los cambios que se producen en la persona; se ha visto que los pacientes con TP pueden presentar un patrn de consumo diferente al resto, lo que puede afectar a los programas de prevencin de recadas; el tratamiento diere de otros en los que no coexiste con esta psicopatologa, porque estas intervenciones deben estar guiadas por la personalidad; se sabe que el tratamiento debe ser largo, para lo que es necesario que el paciente presente una buena adherencia al tratamiento;
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Tabla 6.2. Diferencias en el tratamiento de las drogodependencias cuando coexisten con un trastorno de la personalidad.
-- La latencia entre sesiones, siendo recomendable que sea la menor posible. -- La duracin de las sesiones depende del trastorno de personalidad, porque mientras que una persona con trastorno lmite previsiblemente demandar sesiones ms largas, los que presentan un trastorno antisocial tienen dicultades para implicarse en sesiones de ms de veinte minutos. -- Los familiares de estos pacientes necesitan mayor nivel de instruccin, para colaborar activa y ecazmente en el tratamiento. -- Se requiere ms tiempo para hacer la evaluacin. -- El uso de psicofrmacos es necesario en muchas ocasiones. -- Dependiendo del tipo de trastorno de la personalidad, la relacin entre paciente y terapeuta debe establecerse cuidando diferentes aspectos. -- Necesita un mayor grado de dedicacin y especializacin del profesional. -- El impacto de consumos espordicos sobre la evolucin del tratamiento porque con ellos se incrementa la probabilidad de que se reagudice la psicopatologa concomitante. -- Los tratamientos sern ms largos aunque se haya logrado con prontitud la abstinencia. -- En comparacin con los casos que no presentan patologa dual, el consumo de alcohol tiene en estos pacientes peores consecuencias. -- Las sesiones de seguimiento tras el alta teraputica son muy importantes, en especial si el drogodependiente presenta un trastorno de la personalidad lmite o dependiente. -- La clara inadecuacin de recomendaciones estndar. -- La familia tendr que implicarse ms. -- Los programas de prevencin de recadas deben adaptarse en estos casos en relacin a: el manejo de la presin social, el afrontamiento de estados emocionales negativos, los mecanismos de prevencin de respuestas, las alteraciones cognitivas asociadas al deseo de consumo, la identicacin de factores de riesgo para la recada y las estrategias de control de las mismas. Estos pacientes se diferencian, entre otras cuestiones, por las situaciones ante las que suelen comportarse de un modo desadaptado o consumir algn tipo de droga. El drogodependiente con trastorno de la personalidad antisocial se caracteriza por responder de forma desadaptada cuando se ve obligado a adecuarse a los valores y cumplir las normas, porque ve las normas como algo que limita la satisfaccin de sus necesidades; para el paciente con trastorno lmite de la personalidad, el desencadenante de estas respuestas son los objetivos personales y las relaciones con otras personas; en el caso del paciente con trastorno histrinico de la personalidad, son las relaciones heterosexuales; el drogodependiente con trastorno narcisista de la personalidad, muestra respuestas desadaptadas cuando se enfrenta a su propia autoevaluacin; en el caso del paciente dependiente, el desencadenante de respuestas desadaptadas y, por tanto, tambin de probable consumo de drogas, viene dado por el hecho de depender de s mismo o estar solo; el drogodependiente con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, tiene dicultad para relacionarse con otras personas con cierto grado de intimidad, las situaciones desestructuradas y la autoridad; el evitativo tiene mucha dicultad para tener relaciones interpersonales ntimas o aparecer en pblico. Estas situaciones se constituyen en factores de riesgo muy potentes para los drogodependientes que presentan alguno de estos trastornos, porque habitualmente afrontan estas situaciones consumiendo drogas. Fuente: Martnez-Gonzlez y Trujillo (2003).
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existen evidencias sucientes para armar que el tratamiento cognitivo-conductual es efectivo para el tratamiento de la drogadiccin cuando el paciente presenta un TP; y para evaluar la efectividad de la intervencin deben tenerse en cuenta variables vinculadas a la adiccin, a los rasgos de la personalidad y a la calidad de vida. En el trabajo de Becoa et al. (2008) se muestran algunas evidencias en relacin al tratamiento integrado de la patologa dual: 1) el diagnstico dual determina la posibilidad de intervenir certeramente, lo que inuye en la evolucin y pronstico, si bien es cierto que el tratamiento en estos casos es ms complejo; 2) los tratamientos psicosociales son un componente esencial del tratamiento integral; 3) los tratamientos cognitivo-conductuales muestran su utilidad para tratar adolescentes consumidores de alcohol con tendencia al suicidio; 4) el tratamiento cognitivo-conductual es ecaz a corto plazo con independencia de la psicopatologa concomitante asociada; y, 5) las terapias de baja intensidad, baja exigencia y poco estructuradas, como las intervenciones motivacionales, facilitan la reduccin del consumo y la mejora de sntomas psicopatolgicos en poblaciones con carencias extremas (por ej., los sin hogar). 7. CONCLUSIONES Los casos de patologa dual son una realidad clnica, tanto en los Centros de Atencin a las Drogodependencias como en los Centros de Salud Mental. En drogodependientes, se han encontrado porcentajes elevados de psicopatologa concomitante y, en particular, de trastornos de la personalidad que, como se ha dicho, exigen una adecuacin del tratamiento segn cada caso. El xito del tratamiento de estos casos pasa por realizar un buen diagnstico dual y un tratamiento integral, que debe asumir un solo equipo asistencial para evitar en lo posible los tratamientos en paralelo, ya que son los tratamientos integrados los que han evidenciado mejores resultados. 8. REFERENCIAS
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EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS
CAPTULO 7
1. INTRODUCCIN La evaluacin psicolgica es una disciplina de la psicologa que se centra en el estudio cientco del comportamiento (a los niveles de complejidad necesarios) de un sujeto con el objetivo de describir, clasicar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta (FernndezBallesteros, 1999). La evaluacin tiene como objetivo fundamental describir el problema por el que acude una persona a tratamiento de forma que pueda llegarse no slo a diagnosticar su trastorno o trastornos y la gravedad de los mismos, sino tambin a planicar el tratamiento ms ajustado a las necesidades detectadas y poder valorar los resultados que se van obteniendo con el tratamiento. El continuo de evaluacin sigue una serie de fases secuenciales que suelen agruparse en cinco pasos: 1. Descripcin de las conductas que constituyen el problema y de las variables que lo mantienen. 2. Formulacin de hiptesis explicativas del problema. 3. Establecimiento de objetivos teraputicos. 4. Seleccin de las tcnicas de tratamiento. 5. Valoracin de los resultados de la aplicacin del tratamiento. En las ltimas dcadas, con la implantacin de las tcnicas conductuales y cognitivoconductuales, por su ecacia y efectividad, la evaluacin conductual ha cobrado una gran relevancia. La evaluacin conductual ha permitido ampliar la tradicional evaluacin psicolgica
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7. EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS
(de tipo psicomtrica y descriptiva), que se sigue utilizando, con otros mtodos y tcnicas ms observacionales (ej., autorregistros, entrevista conductual, medidas psicosiolgicas). Tambin en los ltimos aos destaca la necesidad de utilizar sistemas diagnsticos establecidos en el campo de la salud mental (DSM-IV-TR y CIE-10, actualmente), e integrar estos sistemas en la propia evaluacin, as como otros procedimientos de evaluacin psicolgica (ej., evaluacin neuropsicolgica) o de otras reas (ej., mdica, social, etc.). En la evaluacin conductual se diferencian dos niveles en el campo de las drogodependencias: 1. Evaluacin especca centrada en la amplitud y circunstancias del consumo de drogas: drogas y dosis consumidas, va de administracin, momentos de mayor consumo o circunstancias en que se consume, etc. 2. Evaluacin de otros aspectos relacionados con el consumo de drogas que pueden ser causa o consecuencia del consumo. Aspectos a considerar seran las condiciones psicolgicas o posibles conductas problemticas: ansiedad, depresin, distorsiones cognitivas, trastornos del sueo, dcits en habilidades sociales y disfunciones sexuales, entre otras; el estado de salud general, atendiendo a enfermedades como VIH, hepatitis B y C, tuberculosis, etc.; el grado de cohesin familiar y social; la situacin econmica; o la situacin ante la ley que inuye notablemente en la motivacin para participar en un programa teraputico. En lneas generales, en cualquier tipo de evaluacin psicolgica en el campo de las adicciones es imprescindible obtener informacin sobre aspectos relacionados con: 1. Nivel de gravedad de la conducta adictiva. Se reere a problemas que se han desarrollado en un perodo de tiempo ms o menos grande y que se clasican en el DSM-IV-TR (APA, 2000) dentro de la categora de trastornos por consumo de sustancias (ver captulo 1 y 6). 2. Problemas agudos que se presentan durante la intoxicacin o la abstinencia y que aparecen detallados en la seccin de trastornos inducidos por sustancias en el DSM-IVTR (APA, 2000) (ver captulo 1 y 6). 3. Trastornos psicopatolgicos. Trastornos mentales de los ejes I y II distintos al trastorno de abuso o dependencia de sustancias. 4. Estado psicolgico del individuo. 5. Evaluacin neuropsicolgica. 6. Evaluacin de los estadios de cambio. Para la obtencin de esta informacin disponemos de la entrevista conductual, la autoobservacin y los instrumentos de evaluacin estandarizados (entrevistas y autoinformes).
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La entrevista es el primer contacto que tiene el cliente con el terapeuta y el objetivo fundamental de la misma es obtener informacin relevante que permita conocer el problema de la persona, las causas del mismo y poder planicar un adecuado plan de tratamiento. La autoobservacin mediante autorregistros es un procedimiento barato, que lleva a cabo el propio individuo y que resulta fcil de adecuar a las condiciones naturales de su funcionamiento cotidiano. El autorregistro es uno de los instrumentos de evaluacin conductual que ms utilidad tiene en el desarrollo de la formulacin clnica, ya que permite la inclusin de instrucciones detalladas para que el paciente haga registros especcos de diversos aspectos de su comportamiento adictivo, no solamente en trminos de descripcin de respuesta, sino tambin de relaciones con otras variables de estmulo que se relacionan con el problema. En los siguientes apartados describimos los instrumentos ms adecuados y que hemos seleccionado por ser los que tienen mejor abilidad (capacidad de obtener resultados consistentes en mediciones sucesivas del mismo fenmeno, o grado de precisin con la que un instrumento de medida mide lo que mide), validez (certeza del signicado de lo medido, o grado en que un instrumento de medida mide lo que pretende medir) y utilidad (nalidad del mismo, brevedad, sencillez, bajo coste, etc. ) en la evaluacin de cada uno de los distintos trastornos. Ellos son los que ms frecuentemente se utilizan para llevar a cabo una adecuada evaluacin psicolgica (Gonzlez, Iraurgi y Carulla, 2002). Tambin es importante considerar en cada instrumento de evaluacin la sensibilidad, o probabilidad de clasicar a un individuo con la caracterstica A con un resultado positivo en la prueba (proporcin de aciertos positivos), y la especicidad, o probabilidad de clasicar correctamente a un individuo con la caracterstica A con un resultado negativo en la prueba (proporcin de falsos positivos). No nos vamos a detener en tcnicas de evaluacin conductual como la observacin, la autoobservacin, la entrevista conductual o los registros psicosiolgicos, por ser conocidas y precisar un tratamiento monogrco, aunque pueden verse de manera detallada en Labrador (2008). De modo semejante, no analizaremos la formulacin clnica de los trastornos como elemento integrador de toda la informacin recogida a lo largo de la evaluacin para planicar el tratamiento (ver Labrador, 2008). Pero, para tener un esquema conceptual claro de todo el proceso, en la Figura 7.1 indicamos la relacin mutua entre evaluacin y tratamiento, y cmo dentro de la evaluacin hoy tenemos que considerar, evaluar e integrar el anlisis descriptivo, el anlisis funcional y la formulacin del caso y el diagnstico (Muoz, 2003). Nunca debemos olvidar que el objetivo de la evaluacin clnica es conocer cul es el problema del individuo, causas y factores de mantenimiento, recursos de que dispone, diagnstico, qu tratamiento se le adecua mejor y cmo poner en prctica el mismo. De igual modo, la evaluacin continuar a lo largo de todo el proceso de tratamiento, dado que evaluacin y tratamiento van muy unidos en el trabajo del psiclogo clnico. A continuacin se presentan instrumentos de diagnstico y evaluacin psicolgica. stos han sido seleccionados entre los instrumentos que cuentan con mayor abilidad, validez y utilidad, as como un adecuado respaldo tanto en el campo de la investigacin como de la clnica.
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EVALUACIN
ANLISIS FUNCIONAL Y FORMULACIN Primeras hiptesis
ANLISIS DESCRIPTIVO Exploracin inicial
DIAGNSTICO
Impresin diagnstica Diagnstico (DSM-IV-TR y CIE-10) - Criterios de cada trastorno - Datos epidemiolgicos (curso, comorbilidad, contextos sociales, variables personales, etctera)
Identicacin de problemas Secuencia de cada problema Desarrollo de cada problema y esquema narrativo del caso Variables de la persona Variables del contexto
Hiptesis de trabajo Dinmica del funcionamiento psicolgico
Anlisis funcional de cada problema: etiologa, curso y mantenimiento (generacin y contraste de hiptesis para cada problema)
Modelos tericos y psicopatolgicos de trastornos
Formulacin del caso (etiologa, curso, mantenimiento y pronstico) y contraste de la formulacin
Programas estandarizados de tratamiento
TRATAMIENTO
Diseo de tratamiento
Evaluacin continuada del cambio durante el tratamiento Evaluacin de la efectividad de la intervencin
Figura 7.1. Relacin entre la evaluacin y el tratamiento. Fuente: Muoz, M. (2003). Manual prctico de evaluacin psicolgica clnica. Madrid: Editorial Sntesis, pg. 30. Editorial Sntesis. Reproducido con autorizacin.
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2. DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS Los estudios epidemiolgicos y clnicos muestran una elevada presencia de trastornos psicopatolgicos (trastornos depresivos, de ansiedad, de personalidad y psicticos) en pacientes con diagnstico de abuso/dependencia de sustancias. A la hora de hacer la evaluacin de este tipo de trastornos es necesario tomar en consideracin la relacin temporal entre el momento del consumo y la aparicin y curso de estos sntomas as como su persistencia o no tras la interrupcin del consumo, ya que pueden confundirse los sntomas con el sndrome de abstinencia o la intoxicacin producidos por el consumo de drogas. 2.1. Evaluacin de los trastornos mentales y del comportamiento Para evaluar la posible existencia de trastornos mentales y del comportamiento comrbidos se pueden utilizar instrumentos genricos, que realizan una exploracin ms o menos amplia de los trastornos mentales y del comportamiento ms frecuentes. Si ya se tuviesen indicios que hicieran sospechar de la presencia de uno o varios trastornos concretos lo ms adecuado sera utilizar instrumentos especcos para ese cuadro. 2.1.1. Entrevistas clnicas Pueden utilizarse de dos formas distintas: para conrmar o rechazar una hiptesis diagnstica o administrarla de forma completa para garantizar una evaluacin sistemtica de todos los diagnsticos principales. Las ms importantes se indican a continuacin. Todas ellas cubren todos los trastornos mentales y del comportamiento del eje I y eje II. -- Entrevista Clnica Estructurada para trastornos del Eje I del DSM-IV (Structured Clinical Interview, SCID I; First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1998a). Diagnstico con criterios DSM-IV. -- Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Robins et al., 1988). Diagnstico con criterios CIE-10. -- Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN; Organizacin Mundial para la Salud, 1992). Diagnsticos con criterios CIE-10. -- Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM; Hasin, Trautman, Mele, Samet, Smith y Endicott, 1996, adaptacin en espaol de Torrens, Serrano, Astals, Prez-Domnguez y Martn-Santos, 2004). Entrevista semiestructurada para detectar trastornos por uso de sustancias y otros trastornos mentales. Facilita el diagnstico diferencial entre primario o inducido por sustancias ya que comienza por la historia del consumo de drogas para obtener un cronograma de episodios de consumo y abstinencia en el que se intercala la informacin obtenida para otros trastornos.
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2.1.2. Cuestionarios generales -- Cuestionario de 90 Sntomas Revisado (Symptom Check List Revised, SCL-90-R) (Derogatis, 2002). Evala nueve escalas sintomticas (ansiedad, depresin, ansiedad fbica, somatizacin, obsesin-compulsin, sensibilidad interpersonal, hostilidad, ideacin paranoide y psicoticismo) y tambin incluye tres ndices globales de psicopatologa. -- Cuestionario de Salud General (General Health Questionnaire, GHQ-28; Golberg y Hillier, 1979; validacin espaola en Lobo, Prez-Echeverra y Artal, 1986). Ofrece resultados en cuatro reas: sntomas somticos de origen psicolgico, ansiedad/angustia, disfuncin social y depresin. 2.1.3. Escalas especcas Para evaluar depresin (no hacen diagnstico del trastorno depresivo) las escalas ms utilizadas son: -- Escala de Hamilton para la Depresin (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS; Hamilton, 1960). Consta de 17 tems que ofrecen una puntuacin global de la gravedad del cuadro depresivo y una puntuacin en cada uno de sus cuatro factores: melancola, ansiedad, sueo y vitalidad. -- Inventario para la Depresin de Beck II (Beck Depression Inventory II, BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996). Evala la presencia de sintomatologa depresiva en las ltimas dos semanas y cuantica su intensidad. Consta de 21 tems diferenciados en dos factores: 1) subescala afectiva (pesimismo, los errores del pasado, los sentimientos de culpa, los sentimientos de castigo, el no gustarse uno mismo, la autocrtica, los pensamientos suicidas y la inutilidad), 2) subescala somtica (tristeza, prdida de placer, llanto, agitacin, prdida de inters, indecisin, prdida de energa, alteracin de los patrones de sueo, irritabilidad, alteracin del apetito, dicultad en concentrarse, cansancio y/o fatiga y prdida de inters sexual). -- Otras escalas que tambin evalan depresin son el CES-D (Radlo, 1977) orientada a la realizacin de estudios epidemiolgicos, la Escala de depresin de Montgomery-Asberg (Montgomery y Asberg, 1979) o la Escala Autoaplicada para la Medida de la Depresin de Zung (Zung, 1965), entre otras. Para evaluar la ansiedad disponemos, entre otras, de: -- Escala de evaluacin de la ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS; Hamilton, 1959). Evala ansiedad cognitiva y somtica pero carece de baremos estandarizados. Todos los tems son manifestaciones inespeccas de ansiedad, no mostrndose tiles para evaluar un trastorno de ansiedad concreto.
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-- Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (Stait-Trait Anxiety Inventory, STAI; Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971). Evala nicamente sntomas psicolgicos relacionados con la ansiedad pero es uno de los ms utilizados principalmente por su brevedad, fcil correccin y por disponer de baremos estandarizados para poder comparar al sujeto con su grupo normativo. Para la esquizofrenia o alguna otra forma de psicosis disponemos de: -- Escala Breve de Valoracin Psiquitrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS; Overall y Gorhan, 1962). Permite realizar evaluaciones rpidas y altamente ecientes de los cambios producidos en los sntomas de las personas con este trastorno. Actualmente se utiliza preferentemente como una medida de la gravedad e incluso de subtipicacin (positivo o negativo) del trastorno esquizofrnico. -- Escala para el Sndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS; Kay, Fiszbein y Oplercols, 1987). Clasica el trastorno esquizofrnico en positivo, negativo o mixto y evala la gravedad del sndrome positivo, del negativo y de la patologa general del trastorno. Se diferencian cuatro escalas: 1) Positiva (evala los sntomas sobreaadidos a un estado mental normal), 2) Negativa (evala los dcits respecto a un estado mental normal), 3) Compuesta (evala la predominancia de un tipo sobre el otro) y, 4) Psicopatologa general (evala la presencia de otros tipos de sntomas como depresin, ansiedad, orientacin, etc.). Y, para la evaluacin del riesgo autoltico: -- Escala de Ideacin Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI; Beck, Kovacs y Weissman, 1979). Evala la intencionalidad suicida o grado de seriedad e intensidad con el que alguien pens o est pensando suicidarse. -- Escala de Desesperanza (Beck Hopelessness Scale; Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974). Evala la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras, uno de los tres componentes de la trada cognitiva de Beck. 2.2. Evaluacin de la personalidad y de los trastornos de personalidad Hay mltiples estudios que indican la existencia de una alta comorbilidad de los trastornos de personalidad entre la poblacin drogodependiente, as como la cada vez ms clara inuencia de los mismos en el curso y el resultado del tratamiento. Se han realizado numerosos estudios intentando detectar aquellos rasgos de personalidad que pueden obrar como predisponentes de los trastornos adictivos, llegndose a identicar algunos aspectos frecuentes como la necesidad de graticacin inmediata y baja capacidad de control, baja tolerancia a la frustracin, tendencia al establecimiento de
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relaciones interpersonales graticantes y placenteras de carcter supercial y sin ningn tipo de compromiso, aplanamiento de la autoexigencia, responsabilidad y deber. El conocimiento de las caractersticas de personalidad del individuo permite al clnico comprender ms acertadamente sus conductas y motivaciones, establecer una comunicacin teraputica ms ecaz y adecuar las intervenciones a sus necesidades y capacidades. 2.2.1. Entrevistas clnicas -- Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV (SCID II; First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1998b). Permite al clnico el diagnstico de los trastornos de personalidad con criterios DSM-IV. -- Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad (International Personality Disorder Examination, IPDE; Loranger, 1995). Los criterios descriptivos del trastorno son evaluados mediante preguntas que hacen referencia a 6 reas de la vida del paciente: trabajo, yo, relaciones interpersonales, afecto, prueba de realidad y control de impulsos. Este instrumento proporciona dos tipos de informacin diagnstica: categorial (es decir, si cada uno de los trastornos de personalidad explorado est ausente, probable o presente) y dimensional (de cada trastorno de personalidad proporciona una medida de la intensidad con la que est presente). 2.2.2. Cuestionarios autoinformados -- Inventario Clnico Multiaxial de Millon III (MCMI-III; Millon, 1994). Evala 11 patrones clnicos de personalidad: esquizoide, evitativo, depresivo, dependiente, histrinico, narcisista, antisocial, agresivo (sdico), compulsivo, negativista (pasivo-agresivo) y autodestructivo; y tres patrones graves de personalidad: esquizotpico, lmite y paranoide. Evala tambin una serie de sndromes del eje I (trastorno de ansiedad, trastorno somatomorfo, trastorno bipolar, trastorno distmico, dependencia del alcohol, dependencia de sustancias, trastorno de estrs postraumtico, trastorno del pensamiento, depresin mayor y trastorno delirante). -- Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota 2 Reestructurado (MMPI-2 RF; BenPorath y Tellegen, 2008). Evala varios factores o aspectos de la personalidad y contiene 8 escalas de validez, 3 escalas de segundo orden (dimensiones globales), 9 escalas clnicas reestructuradas, 23 escalas de problemas especcos (5 escalas somticas, 9 de internalizacin, 4 de externalizacin, 5 de relaciones interpersonales), 2 escalas de intereses y 5 escalas de personalidad psicopatolgica (agresividad, psicoticismo, falta de control, emocionalidad negativa / neuroticismo e introversin/escasa emocionalidad positiva). Respecto a versiones anteriores (el MMPI y el MMPI-2), destaca por la reduccin importante del nmero de tems y del tiempo de aplicacin, as como por
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incluir un nuevo conjunto de escalas que permiten una evaluacin ms eciente, centrada en el contenido y coherente en su estructura y organizacin. -- Cuestionario Exploratorio de la Personalidad (CEPER, Caballo, 1997). Fue construido formulando los criterios del DSM-IV a modo de preguntas e incluye los criterios de los diez trastornos de personalidad del DSM-IV, ms el pasivo-agresivo y depresivo, as como los dos que han desaparecido en el paso del DSM-III al DSM-IV (sdico y autodestructivo). -- 16 PF-5 (Cattell y Cattell, 1995). Tiene 185 tems y mide, con algunas variaciones y mejoras, las mismas 16 escalas primarias que las versiones previas. Las 5 dimensiones superiores se denominan ahora dimensiones globales (extraversin, ansiedad, dureza, independencia y autocontrol) y estn en la lnea de los cinco grandes medidos por otros instrumentos que se recogen a continuacin. -- Inventario NEO de Personalidad - Revisado (NEO-PIR, Costa y McCrae, 1992). Desde un enfoque dimensional evala los siguientes factores: neuroticismo, extraversin, apertura, amabilidad y responsabilidad. -- El Cuestionario Big Five (BFQ; Caprara, Barbaranelli, Borgogni y Perugini, 1993). Evala cinco factores denominados energa, afabilidad, tesn, estabilidad emocional y apertura mental. -- Inventario del Temperamento y Carcter Revisado (TCI-R; Cloninger, 1999). Evala cuatro dimensiones del temperamento (bsqueda de novedad, evitacin del dao, dependencia de recompensa y persistencia) y tres de carcter (autodireccin, cooperatividad y autotrascendencia). El temperamento implica las respuestas automticas a estmulos emocionales, determina hbitos y emociones y se mantiene estable a lo largo del tiempo, mientras que el carcter es lo que hacemos por nosotros mismos de manera intencional y bsicamente se construye a travs del proceso de socializacin. -- Cuestionario de Personalidad de Eysenck- Revisado (EPQ-R; Eysenck y Eysenck, 1985). Considera, al igual que la versin previa, que hay tres dimensiones bsicas de la personalidad: extraversin, emotividad y dureza y otra complementaria de disimulo/ conformidad. Fue diseado para corregir las deciencias psicomtricas de la escala original de dureza en el EPQ. -- Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1989). Es un autoinforme que presenta una medida global y unidimensional de la autoestima. Consta de 10 tems y la puntuacin mnima es de 10 y la mxima de 40. A mayor puntuacin menor autoestima. -- Escala de Impulsividad de Barratt BIS 11 (The Barratt Impulsiveness Scale 11, BIS-11; Patton, Stanford y Barratt, 1995). Cuestionario de 30 tems, con cuatro opciones de
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respuesta, que estn agrupados en tres subescalas: impulsividad cognitiva, impulsividad motora e impulsividad no planeada. -- Escala de Bsqueda de Sensaciones V (Sensation-Seeking Scale, SSS V; Zuckerman, Eysenck y Eysenck, 1978). Cuestionario de 40 tems con formato de respuesta dicotmico formado por cuatro subescalas con diez tems cada una: bsqueda de emociones, bsqueda de excitacin, desinhibicin y susceptibilidad al aburrimiento. -- Inventario de Asertividad de Rathus (Rathus, 1973). Consta de 30 tems, pudiendo puntuar cada uno de ellos desde +3 (muy caracterstico en m), hasta 3 (muy poco caracterstico en m). Una puntuacin positiva alta indica una alta habilidad social, mientras que una puntuacin negativa alta indica una baja habilidad social. -- Cuestionario de Esferas de Control (Paulhus y Christie, 1981). Evala el locus de control (interno/externo) en tres reas: ecacia personal, control interpersonal y control sociopoltico. 3. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA En los ltimos aos, se ha puesto en evidencia la necesidad de realizar evaluaciones neuropsicolgicas en el campo de las adicciones al describirse algunos procesos cognitivos alterados, en especial las funciones ejecutivas. Entre el conjunto de dcits localizados en los lbulos frontales destacan (Verdejo-Garca y Bechara, 2010): 1) dicultades para iniciar, interrumpir y/o reiniciar la conducta; 2) problemas en la focalizacin, el mantenimiento y la alternancia de la atencin; 3) desinhibicin y dicultad para resistirse a las interferencias; 4) inexibilidad para generar hiptesis alternativas ante los problemas; 5) dcit en el establecimiento y el mantenimiento de planes de accin orientados a metas; 6) falta de regulacin de la conducta basada en los feedbacks; 7) dicultades en la abstraccin y la categorizacin de conceptos; 8) disminucin en la produccin uda del lenguaje; 9) dicultades en la recuperacin guiada de la informacin almacenada; y, 10) alteraciones en el razonamiento social. Estas alteraciones pueden explicar algunas de las dicultades que presentan los consumidores de drogas a la hora de asimilar algunos de los componentes de los procesos de intervencin y tratamiento que tienen una importante carga cognitiva educativa (Ruiz Snchez de Len et al., 2009; Verdejo-Garca, Orozco-Gimnez, Meersmans, Aguilar de Arcos y Prez-Garca, 2004). Hay escalas de valoracin psicomtrica orientadas a describir el funcionamiento en la vida cotidiana de los individuos y, en su caso, detectar problemas en ella derivados de presentar sintomatologa disejecutiva. Estn validados en poblacin espaola:
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-- La Escala de Comportamiento del Sistema Frontal (Frontal System Behavior Scale, FrSBe; Grace y Malloy, 2001, validacin espaola de Pedrero, Ruiz Snchez de Len, Llanero, Rojo, Olivar y Puerta, 2009). -- El Cuestionario Disejecutivo (Dysexecutive Questionnaire, DEX; Wilson, Alderman, Burgess, Emslie y Evans, 1996, validacin espaola de Llanero, Ruiz Snchez de Len, Pedrero, Olivar, Bouso, Rojo y Puerta, 2008). La evaluacin de las funciones ejecutivas es compleja, posiblemente por la escasa operatividad de la descripcin de este constructo (Alexander y Crutcher, 1990), as como por la estructura de los tests empleados. Resulta prcticamente imposible disear un test que valore exclusivamente funciones ejecutivas, ya que, por denicin, este concepto abarca una compleja red de funciones y procesos cognitivos. Por otra parte, en la vida cotidiana la resolucin de situaciones novedosas implica no slo procesos cognitivos sino tambin aspectos sociales y emocionales, tales como comprender la intencionalidad del otro o responder a la informacin que proviene del entorno. Esta situacin ha motivado que diferentes investigadores (ver Tirapu, Garca, Luna, Roig y Pelegrn, 2008) consideren que la forma ms prctica y operativa para evaluar las funciones ejecutivas es analizar de forma separada los procesos implicados en el funcionamiento ejecutivo. Los procesos ms analizados son la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo, la uidez verbal fonolgica y semntica, la inhibicin o control de la interferencia, la exibilidad cognitiva, la planicacin y toma de decisiones. Para ello contamos con diversos instrumentos entre los que podemos destacar: Stroop, tareas Go/NoGo o Stop signal, Test de Hayling, Test de Torre de Hanoi, Test de Clasicacin de Tarjetas de Wisconsin y el Iowa Gambling Task. 4. EVALUACIN DE LOS ESTADIOS DE CAMBIO Otro aspecto a evaluar a la hora de iniciar un tratamiento es el nivel de motivacin o predisposicin al cambio que muestra el paciente al inicio de cualquier intervencin (se requiere de un nivel mnimo de predisposicin a cambiar) y a lo largo de la intervencin (si desciende el nivel de predisposicin se paraliza la consecucin de objetivos teraputicos). Algunos de los cuestionarios diseados para ello son: -- Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island (The University of Rhode Island Change Assesment Scale, URICA; McConnaugy, Prochaska y Velicer, 1983). Es un cuestionario de 32 tems que proporciona puntuaciones en cuatro escalas que se corresponden con los estadios de cambio: precontemplacin, contemplacin, accin y mantenimiento.
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-- SOCRATES (Stages of Change and Treatment Eagerness Scales; Miller y Tonigan, 1996). Surgi como una alternativa al URICA en poblacin con dependencia del alcohol. Sin embargo, este instrumento tambin se ha utilizado para la evaluacin de la preparacin para el cambio en tabaquismo y en la adiccin a otras drogas. Consta de 19 tems y contiene tres escalas: ambivalencia, reconocimiento y emprendimiento de cambios, que representaran el proceso motivacional distribuido en un continuo. -- Cuestionario de Preparacin para el Cambio (Readiness to Change Questionnaire; Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1992, adaptacin espaola de Rodrguez-Martos et al., 2000). Consta de 12 tems y en l se describen tres estadios motivacionales (precontemplacin, contemplacin y accin), cada uno de los cuales est representado por 4 tems. En la versin espaola se han sealado dicultades de comprensin. Tambin contamos con cuestionarios que evalan los estadios de cambio centrndose en una sustancia en concreto, la droga principal consumida por el sujeto, como el Cuestionario de Procesos de Cambio para Adictos a la Cocana (PCQ; Martin, Rossi, Rosenbloom, Monti y Rohsenow, 1992) que evala 10 procesos de cambio de Prochaska y Diclemente. La informacin aportada por este instrumento permite que el terapeuta conozca de forma mucho ms sistemtica qu procedimientos tiene que aplicar y/o ensear para que la persona desarrolle los procesos de cambio que le permitan progresar hacia el prximo estadio. Por tanto, resulta til cara a la adecuacin de los diferentes procedimientos de intervencin en cada momento del cambio individual. 5. EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO FSICO Y SOCIAL Adems de todos los aspectos previos que hemos visto de la evaluacin, desde el punto de vista psicolgico, no podemos olvidar que el consumo de drogas tiene con frecuencia consecuencias negativas en otros mbitos del individuo, tales como la salud fsica, el mbito familiar, laboral, econmico, problemas con la justicia, etc. Con la evaluacin obtenemos una valoracin global del individuo, que permite establecer un pronstico de qu se puede hacer, cmo y cundo. De este modo, la evaluacin se convierte en un punto esencial de todo el proceso teraputico al permitir denir y ajustar el mejor tratamiento interdisciplinar para cada caso. Como un ejemplo, en el DSM-IV-TR se consideran cinco ejes en los que hay que evaluar al individuo (Tabla 7.1), lo que muestra la necesidad de tener en cuenta tanto los aspectos del funcionamiento psicopatolgico como los del funcionamiento cotidiano y adaptativo-desadaptativo del individuo. Con toda la informacin obtenida en la evaluacin tenemos que proceder a seleccionar el mejor tratamiento para nuestro paciente. En ocasiones es suciente aplicarle slo un tratamiento psicolgico (ej., en la dependencia de la nicotina, cannabis, cocana, juego patolgico,
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etc.), el cual debe estar fundamentado en la psicologa basada en la evidencia (Becoa et al., 2008; Labrador, Echebura y Becoa, 1998; Secades-Villa y Fernndez-Hermida, 2001), pero no podemos olvidar la necesidad de una evaluacin completa en todas las reas que se han podido ver afectadas por el consumo de drogas, ya que en otros casos el tratamiento tiene que ser multidisciplinar dadas las mltiples reas que puede tener afectadas por su dependencia (ej., mdica, laboral, econmica, legal, familiar, etc.). Especialmente, como ya hemos visto en el captulo anterior, la comorbilidad es un importante problema que tienen la mayora de las personas con adicciones. Por esta razn el trabajo interdisciplinar es clave en el abordaje de las conductas adictivas.
Tabla 7.1. Ejes del DSM-IV-TR.
Eje I Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica Eje II Trastornos de personalidad Retraso mental Eje III Eje IV Eje V Enfermedades mdicas Problemas psicosociales y ambientales Evaluacin de la actividad global (escala de 0-100 para la evaluacin del funcionamiento global)
6. EVALUACIN ESPECFICA DE LAS DISTINTAS ADICCIONES 6.1. Dependencia del alcohol 6.1.1. Cuestionarios de evaluacin del consumo del alcohol -- Evaluacin General del Alcoholismo Crnico (CAGE; Mayeld, McLeod y Hall, 1974, validacin espaola de Rodrguez-Martos, Navarro, Vecino y Prez, 1986). Es un instrumento de cribado que permite detectar pacientes con posible dependencia al alcohol. Consta de 4 preguntas con formato de respuesta dicotmica (si-no), que ha mostrado amplia especicidad (100% o cercano al mismo) y un valor predictivo del 93% (San y Torrens, 1994). Es muy utilizado en Atencin Primaria para el screening de alcoholismo por su brevedad (4 tems) pero se deben intercalar las preguntas dentro de una entrevista ms amplia para evitar que la persona ponga en marcha resistencias para reconocer el problema. -- Test de Identicacin de Trastornos por el Uso de Alcohol (AUDIT; Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993, adaptacin espaola de Contel, Gual y Colom, 1999). Cuestionario elaborado bajo los auspicios de la OMS para disponer de un instrumento
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de deteccin de consumo abusivo de alcohol, rpido, fcil, able y comparable entre pases. Consta de 10 tems con cuatro alternativas de respuesta y evala la presencia de consumos de riesgo de alcohol y la sospecha de dependencia. Existe una versin reducida que recoge los tres primeros tems del AUDIT: el Alcohol Use Disorders Identication Test - Consumption questions (AUDIT-C) (Bush, Kivlahan, McDonell, Fihn y Bradley, 1998). -- Cuestionario Breve para Alcohlicos (CBA, Feuerlein, 1976, adaptacin espaola de Rodrguez-Martos et al., 1986). Evala la presencia de sntomas fsicos, pensamientos sobre el consumo de alcohol, posibles antecedentes de la ingesta y consecuencias de la misma. Es ms amplio que los anteriores pero no evala la frecuencia de consumo. -- Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohlicos (ISCA; Gual, Contel, Segura, Ribas y Colom, 2001). Diseado en nuestro medio, el objetivo es la deteccin precoz de bebedores de riesgo en Atencin Primaria. Consta de 3 preguntas del tipo cantidadfrecuencia para evaluar los consumos de alcohol teniendo en cuenta tanto los patrones regulares como irregulares de consumo semanal. La primera pregunta explora el consumo de alcohol, la segunda la frecuencia de consumo y la tercera las variaciones de consumo entre das laborales y festivos. -- Test de Alcoholismo de Munich (Munich Alcoholism Test, MALT) (Feuerlein, Kfner, Ringer y Antons, 1979; adaptacin espaola de Rodrguez-Martos y Surez, 1984). Es un instrumento que sirve para hacer diagnstico diferencial y para conrmar las sospechas de alcoholismo despus de haber utilizado instrumentos ms cortos como el CAGE o el CBA. Consta de dos partes. El MALT-O es la parte objetiva del instrumento, que completa el mdico durante la exploracin del paciente. Consta de siete tems que se cubren a partir de la exploracin clnica, anlisis de laboratorio y anamnesis. La otra parte, el MALT-S, es la parte subjetiva del cuestionario. Consta de 24 tems en el cuestionario original y de 26 en la versin espaola de Rodrguez-Martos y Surez (1984). En ellos se evala la conducta de consumo de alcohol, aspectos psicolgicos, somticos y sociales referidos a la dependencia alcohlica y centrados en los ltimos dos aos. Es un instrumento con una sensibilidad del 100% y una especicidad del 80%. 6.1.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de alcohol -- Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA; Guardia et al., 2004). Consta de 12 tems agrupados en dos factores denominados: desinhibicin conductual y deseo. El craving, o deseo de consumo, es un concepto clave en drogodependencias y su evaluacin permite tanto el diseo de la intervencin dirigida al cese del consumo como la planicacin de la prevencin de recadas.
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-- Obssessive Compulsive Drinking Scale (OCDS, Anton, Moak y Latham, 1995, validado en Espaa por Rubio y Lpez, 1999). Consta de 14 preguntas que se agrupan en torno a la preocupacin por la bebida (componente obsesivo) y consumo (componente compulsivo). Sin embargo, el anlisis factorial del instrumento no reeja esos dos factores en nuestro medio. -- Perl Global del Bebedor (Comprehensive Drinking Prole; Miller y Marlatt, 1984, validacin espaola de Garca-Gonzlez, 1991). Consta de 3 mdulos: 1) variables de identicacin (edad y residencia, estatus familiar, estatus laboral, historia educativa), 2) patrn y conductas relacionadas con el consumo de alcohol (inicio del problema, factores desencadenantes, hbitos familiares, pautas de consumo, bebidas preferidas, expectativas ante el alcohol, problemas bio-psico-sociales derivados del consumo, etc.) y, 3) motivaciones hacia el tratamiento y expectativas ante el resultado de la terapia. -- Inventario de Situaciones de Bebida (Annis y Graham, 1992). Son 100 tems que recogen diferentes situaciones de alto riesgo clasicadas en las dimensiones del modelo de prevencin de recadas clsico de Marlatt y Gordon (1985): a) determinantes intrapersonales: emociones desagradables, malestar fsico, estados emocionales positivos, comprobacin de control personal, urgencias y tentaciones; y b) determinantes interpersonales: conictos con otros, presin social para beber y situaciones agradables con los dems. Se obtiene un perl del paciente en el que se indica el tipo de situaciones de alto riesgo a las que se tiene que prestar una mayor atencin porque indican una mayor inseguridad por su parte para hacerles frente. -- Inventario de Habilidades de Afrontamiento (Litman, Stapleton, Oppenheim y Peleg, 1983, adaptado en Espaa por Garca y Alonso, 2002). Listado de 36 estrategias utilizadas para evitar la recada. Se agrupan en cuatro factores: estrategias conductuales de evitacin, de distraccin, de bsqueda de apoyo social y otras estrategias cognitivas como pensar en las consecuencias negativas que pueden derivarse del consumo o pensar en las consecuencias positivas derivadas del mantenimiento de la abstinencia. Se exploran conductas cognitivas y conductuales de carcter personal as como las referidas a recursos del medio como las redes de apoyo social. Al sujeto se le pide que indique la frecuencia con la que ha utilizado cada una de las estrategias para afrontar las diferentes situaciones de riesgo en el ltimo ao. 6.1.3. Pruebas biolgicas Existen varios ndices para evaluar el nivel y gravedad del consumo de alcohol. Entre los marcadores biolgicos en plasma se utiliza la gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT), la transaminasa glutamitocooxalactica (GOT o AST), la transaminasa glutamicopirvica (GPT o
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ALT), el volumen corpuscular medio (VMC), el colesterol HDL, los triglicridos, el cido rico y el cociente GOT/GPT < 1, entre los ms importantes (Ponce, Jimnez-Arriero y Rubio, 2003). Tambin se puede detectar el nivel de alcohol en aliento y saliva. 6.2. Dependencia de la nicotina 6.2.1. Cuestionarios de evaluacin de la dependencia de la nicotina -- Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991). Est formado por 6 tems con dos o cuatro alternativas de respuesta de fcil correccin. Tiene la peculiaridad de que tambin ha sido validado con medidas siolgicas del contenido de nicotina en sangre. Por tanto, esta caracterstica le permite ser utilizado para medir el grado de dependencia siolgica. La relacin entre este cuestionario y las medidas siolgicas de fumar es alta (Becoa y Garca, 1995). -- Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS, Shiman, Waters y Hickcox, 2004, validacin espaola de Becoa, Fernndez del Ro, Lpez y Mguez, 2009). Sigue la lnea de los criterios del DSM-IV-TR y con 19 tems permite evaluar un factor general de dependencia de la nicotina a partir de cinco aspectos centrales: impulso (drive), que captura el craving y el sndrome de abstinencia y el sentido subjetivo de la compulsin a fumar; prioridad, que reeja la preferencia conductual de fumar por encima de otros reforzadores; tolerancia, que evala la reduccin de la sensibilidad a los efectos de fumar; continuidad, que se reere a la regularidad de fumar; y estereotipia, que evala la invarianza o monotona de fumar. Tambin existe una escala corta de la misma con un factor general de dependencia de la nicotina, la NDSS-S (Becoa et al., 2011). 6.2.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de tabaco -- Escalas para evaluar la motivacin. Se han utilizado habitualmente los estadios de cambio de Prochaska y Diclemente (Escala URICA) o la escala de Abrams y Biener (1992), de un solo tem con 10 alternativas de respuesta en funcin de la motivacin que tiene el fumador. -- Escala de pros y contras de fumar (Prochaska, DiClemente, Velicer, Ginpil y Norcross, 1985; Velicer, DiClemente, Prochaska y Brandenberg, 1985). Consta de dos subescalas, una de 10 tems pros y otra de 10 tems contras, con cinco alternativas de respuesta y es til para resolver la ambivalencia basndose en el balance de los pros y contras de seguir fumando o dejarlo. -- Autoecacia: Cuestionario de conanza en situaciones de fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981). Evala la ecacia que percibe el sujeto de estar abstinente en aquellas
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situaciones en las que tiene ms probabilidad de fumar; es decir, los sujetos indican su resistencia a la urgencia de fumar. Dicha escala consta de 48 tems (situaciones), con 10 alternativas de respuesta, en una escala de 100 puntos con intervalos de 10. -- Escala de autoecacia para evitar fumar de Diclemente (1981). Consta de 12 tems (situaciones), con siete alternativas de respuesta y evala el grado en que el sujeto evita fumar en 12 situaciones que son frecuentes para cualquier fumador, es decir, evala la percepcin de ecacia del sujeto respecto a su habilidad para evitar fumar y mantenerse abstinente. 6.2.3. Evaluacin siolgica Adems de los instrumentos estandarizados, en el tratamiento del tabaquismo contamos tambin con medidas siolgicas que evalan el nivel del consumo o, cuando dejan de fumar, si estn o no abstinentes realmente. Las medidas que se utilizan con ms frecuencia son el monxido de carbono en el aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva u orina y, en menor grado, la carboxihemoglobina y la nicotina en sangre (Becoa, 1994). 6.3. Dependencia de drogas ilegales 6.3.1. Entrevistas para la evaluacin del consumo de drogas ilegales -- ndice de Severidad de la Adiccin (ASI 6; McLellan, Cacciola, Alterman, Rikoon y Carise, 2006, validacin espaola de Diaz et al., 2010). Evala el grado de severidad del problema en siete reas: estado mdico general, situacin laboral y nanciera, consumo de alcohol, consumo de drogas, problemas legales, familia y relaciones sociales, y estado psicolgico. -- EuropASI (Bobes et al., 2007). Es la versin europea de la 5 versin del ASI (McLellan et al, 1992). -- Indicador de Tratamiento de la Adiccin a Opiceos (OTI; Darke, Ward, Hall, Heather y Wodak, 1991). Elaborado especialmente para la evaluacin de resultados en los tratamientos de la adiccin a opiceos. Se estructura en 6 reas: consumo de drogas, conductas de riesgo para el VIH, funcionamiento social, actividad delictiva, estado de salud y situacin psicolgica (que consiste en los 28 tems del Cuestionario de Salud General, GHQ-28 de Goldberg y Hillier, 1979). El OTI tiene como ventaja frente al ASI que se administra de 20 a 30 minutos. El ASI en 45-60 minutos. -- Perl de Adiccin del Maudsley (MAP; Marsden et al., 1998, validacin espaola de Torres y Fernndez, 2004). Entrevista de 60 items que cubre cuatro reas: abuso de sustancias, inyeccin y conductas sexuales de riesgo, salud y contexto vital y funcionamiento social. Respecto al tiempo de aplicacin es ms breve que las anteriores, de 10 a 15 minutos.
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6.3.2. Instrumentos para identicar abuso o dependencia -- Test de Evaluacin para el Consumo de Drogas (Drug Abuse Screening Test, DAST; Gavin, Ross y Skinner, 1989). Es una adaptacin del MAST (consumo de alcohol) para detectar problemas de abuso de drogas. Ofrece un ndice cuantitativo de la medida en que se padecen problemas o consecuencias por el abuso de drogas. Su cumplimentacin requiere aproximadamente 5 minutos. -- Cuestionario de Severidad de la Dependencia a Opiceos (Severity of Opiate Dependence Questionnaire, SOPQ; Sutherland et al., 1986). Es una adaptacin del SAQD (Severity of Alcohol Dependence Questionnaire). Incluye preguntas relativas a cinco dimensiones 1) cantidad, va de administracin y patrn de consumo de opiceos; 2) sntomas fsicos de abstinencia; 3) sntomas afectivos de abstinencia; 4) consumo de opiceos y otras drogas para aliviar la sintomatologa de abstinencia; y 5) rapidez en la instauracin de los sntomas de abstinencia despus de reiniciar el consumo de opiceos tras un perodo de privacin de la droga. -- Severity of Dependence Scale adaptada al cannabis (Martin, Copeland, Gates y Gilmour, 2006; adaptacin espaola de Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanas, 2009). -- Cannabis Abuse Screening Test (CAST; Leglye, Karila, Beck y Reynaud, 2007; adaptacin espaola de Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanas, 2009). Evala el consumo problemtico de cannabis, es decir, el consumo que tiene consecuencias sociales y de salud negativas para el consumidor o para quienes lo rodean. Son 6 tems basados en los criterios DSM- IV que evalan los problemas derivados del consumo. -- Abuse of Marijuana Scale basado en los criterios DSM-IV (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2005; adaptado por Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanas, 2009). 6.3.3. Evaluacin del craving -- Cuestionario de Craving de Cocana (Cocaine Craving Questionnaire, CCQ; Tiany, Singlenton, Haertzen y Henningeld, 1993). Es uno de los instrumentos ms utilizados y sealados en la medicin del craving. Los componentes que evala el cuestionario son los siguientes: deseo de consumir cocana, intencin y planicacin del consumo de cocana, anticipacin de los efectos positivos del consumo, anticipacin de una mejora de los sntomas de abstinencia y prdida de control sobre el consumo. El cuestionario es autoadministrado, consta de 45 tems y se centra en el momento presente o en los ltimos siete das.
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-- Cuestionario de Craving (Weiss, Grin y Huord, 1995). El craving es considerado por parte de estos autores como un fenmeno multidimensional, dinmico y episdico. Consta de cinco tems en los que se evalan los siguientes aspectos: la intensidad del craving, la intensidad del craving durante las 24 horas previas, la frecuencia del craving, la reactividad del craving ante estmulos ambientales relacionados y la probabilidad de consumir si est en un ambiente con disponibilidad de la sustancia. Todos los tems se centran en la evaluacin del craving en el momento presente y la respuesta se sita en una escala tipo Likert que va de cero a nueve. El anlisis factorial conrma que tiene una estructura unidimensional. -- Cuestionario de Evaluacin del Craving (Lpez y Becoa, 2006). Cuestionario de 10 tems, basado en los cuestionarios de Tiany et al. (1993) y Weiss et al. (1995). Esta escala presenta una estructura factorial de un solo factor y una adecuada abilidad, de 0.85. -- Escalas unidimensionales de tipo analgico visual, en las que se pregunta al sujeto directamente por su deseo de consumir, como la Cocaine Craving Scale (Gawin y Kleber, 1984), la Minnesota Cocaine Craving Scale (Halikas, Kuhn, Crosby, Carlson y Crea, 1991) o la Simple Test of Cocaine Craving and Related Responses (Voris, Elder y Sebastin, 1991). En uno de los extremos de la lnea se sita la ausencia de deseo y en el otro deseo muy intenso. Pero este tipo de escalas analgico-visuales han sido relegadas por sus limitaciones y en la actualidad se utilizan las escalas ms amplias. 6.3.4. Evaluacin de la autoecacia -- El Cuestionario de Autoconanza para el Consumo de Drogas (Drug-Taking Condence Questionnaire; DTCQ , Annis y Martn, 1985) es un instrumento de 50 tems basado en el autoinforme. El DTCQ fue diseado para evaluar la autoecacia o conanza en uno mismo para resistir al deseo de consumir drogas en una serie de situaciones particulares de riesgo. Como instrumento de evaluacin, el DTCQ tambin fue diseado para hacer posible la monitorizacin de la autoecacia para resistir al consumo de drogas ante determinadas situaciones de riesgo durante el curso del tratamiento. Existe una evidencia relativamente consistente en el campo del tratamiento por abuso de drogas, sealando que el desarrollo de autoecacia est asociado con un resultado favorable del mismo (Llorente, 1997). En otras palabras, el DTCQ evala las creencias o expectativas que el cliente tiene acerca de su capacidad para afrontar determinadas situaciones crticas para una recada sin consumir dichas drogas. En su aplicacin al consumo de herona, el DTCQ-H fue validado para la poblacin espaola (Llorente, 1997; Llorente, Fernndez, y Vallejo, 2002). -- El Cuestionario de Autoconanza de Consumo de Drogas (CACD; De Len, Prez, Oropeza y Ayala, 2001). Es el mismo instrumento validado en Mxico y adaptado para la poblacin adicta a la cocana, habindose complementado con 10 items ms (un total de 60) y manteniendo la misma distribucin factorial que el validado en Espaa para herona.
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6.3.5. Pruebas biolgicas Adems de todos estos instrumentos de evaluacin, tambin existen pruebas biolgicas que evalan la existencia de consumos y que son utilizadas con frecuencia dentro de la atencin sanitaria que se presta a estos pacientes. La analtica en la orina, o urinoanlisis, es el test biolgico ms ampliamente usado, aunque el perodo de deteccin de las sustancias por este mtodo es relativamente corto (de 1 a 3 das en la mayora de las drogas), estando en funcin de la dosis administrada y la va de administracin empleada. Los anlisis de orina no slo tienen una nalidad meramente evaluadora, sino que tambin tienen una utilidad teraputica, como la de proporcionar un indicador objetivo para el paciente y el terapeuta sobre la evolucin del tratamiento y la de reforzar la habilidad del paciente para resistir y afrontar el deseo de consumir drogas. Las muestras de orina se pueden recoger de forma continua (por ejemplo, cada 2 3 das en el transcurso del tratamiento), de forma intermitente (por ejemplo, cuando se den circunstancias especiales que incrementen la probabilidad de recada), o de forma aleatoria. Es importante recordar que resultados positivos en los anlisis de orina slo indican un uso reciente de drogas; no indican necesariamente abuso o dependencia. 6.4. Juego patolgico El juego patolgico est clasicado en los trastornos del control de los impulsos no clasicados en otros apartados del DSM-IV-TR (APA, 2000). Son muchos los clnicos e investigadores que lo consideran como una adiccin. Por ello, lo ms probable es que en el prximo DSM-V aparezca junto al resto de las adicciones. La evaluacin de este trastorno sigue los mismos pasos que para el resto de las adicciones (a nivel de diagnstico, entrevistas diagnsticas, entrevistas clnicas, auto-registro, estadios de cambio, autoinformes, escalas de personalidad, etc.). En Becoa (1996), Fernndez-Montalvo y Echebura (1997) y Ochoa et al. (1994) pueden verse varios de estos instrumentos en castellano. 6.4.1. Evaluacin de juego patolgico Aparte de los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y de las entrevistas clnicas para su diagnstico (ej., SCID, CIDI, SCAN), se han utilizado varios instrumentos para evaluar el juego patolgico como indicamos a continuacin. -- SOGS (South Oaks Gambling Screen; Lesieur y Blume, 1993). Es el instrumento que hasta ahora ms se ha utilizado para la evaluacin del juego patolgico. Tiene 20 tems con un punto de corte de 5 o ms para probable jugador patolgico. Existe adaptacin espaola del mismo (Echebura, Bez, Fernndez y Pez, 1994) y versin corta de 4 tems (Fernndez-Montalvo, Echebura y Pez, 1995). Actualmente se considera que sobreestima al menos el doble el nmero de jugadores patolgicos dado que sus criterios se basan en el DSM-III y DSM-III-R.
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-- NODS (NORC DSM-IV Screen for Gambling Problems; Gernstein et al., 1999). El NODS se ha desarrollado con el objetivo de disponer de un instrumento de evaluacin able del juego patolgico y que se adecue a los criterios del DSM-IV. Existe versin castellana del mismo (Becoa, 2004). Consta de 17 tems que cubren los 10 criterios del DSM-IV para juego patolgico. El punto de corte es de 5 o ms criterios para el probable jugador patolgico. Es actualmente, junto con el SOGS, el instrumento ms utilizado en los estudios de juego patolgico. -- NODS-CLiP (NODS, Control, Lying, and Preocupation; Toce-Gerstein, Gerstein y Volberg, 2009). Es la versin corta del NODS, de slo 3 tems, para poder ser utilizada como un rpido instrumento de screening. -- The Diagnostic Interview for Gambling Severity (DIGS; Winters, Speaker y Stinched, 2002). ste es un instrumento que tiene por objetivo conocer tanto los problemas de juego como otras reas del funcionamiento y consecuencias relacionadas con la implicacin en el juego por parte del individuo. Incluye sntomas psiquitricos, dicultades nancieras y problemas legales. Utilizado por un clnico puede obtenerse tambin el diagnstico de juego patolgico. -- Junto a los anteriores cuestionarios disponemos de otros instrumentos como las 20 Cuestiones de Jugadores Annimos, para identicar jugadores problema; el Massachussets Gambling Screen (MAGS) tambin para identicar jugadores problema; el Gambling Assesssment Module (GAM-IV); el Gambling Behavior Interview (GBI); el Lie/Bet Questionnaire; el Addiction Severity Index (ASI) - Gambling Severity Index, entre otros (Petry, 2005; Stincheld, Govoni y Frisch, 2004). Tambin disponemos de otros instrumentos para evaluar los pensamientos sobre el juego patolgico, creencias sobre el juego, variables dependientes del juego, etc. 6.4.2. Evaluacin de la comorbilidad En el caso del juego patolgico es de gran importancia evaluar varios trastornos que son comrbidos con el mismo en muchos casos. Destacan especialmente los relacionados con el abuso de sustancias, tanto tabaco, como alcohol y drogas ilegales. Para stos se utilizarn los instrumentos comentados anteriormente. De igual manera, es de gran relevancia evaluar el estado de nimo, mediante su diagnstico, as como utilizar escalas como puede ser el BDI-II. Lo mismo es aplicable para los trastornos de ansiedad. En los ltimos aos, tambin ha cobrado una gran relevancia la evaluacin de la impulsividad en los jugadores patolgicos, as como de los trastornos de personalidad. En ambos casos utilizaremos los cuestionarios y escalas que expusimos en la parte correspondiente de este captulo.
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PROGRAmAS DE PSICOTERAPIA Y PROCEDImIENTOS

DE INTERVENCIN Y TRATAmIENTO PSICOLGICOS
CAPTULO 8
No puedo ensearos nada, solamente puedo ayudaros a buscar el conocimiento dentro de vosotros mismos, lo cual es mucho mejor que traspasaros mi poca sabidura Scrates (470-399 a.C.)
1. INTRODUCCIN La frase que introduce este captulo no ha sido elegida al azar, sino que cumple dos objetivos. Por una parte, dar a entender que lo que se proponga en las pginas que siguen no ser nada que el lector no conozca ya; sin embargo, nos daramos por satisfechos si despertara su curiosidad y nos acompaara en su recorrido. La segunda razn por la que hemos acudido a la frase de Scrates es porque, tratndose la temtica del captulo sobre programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolgicos, nos parece que la reexin de este pensador bien puede servir como denicin de Psicoterapia; porque, a nuestro entender, un psicoterapeuta es un gua entrenado, conocedor y facilitador de medios y tcnicas, que pone su conocimiento a disposicin de otro para que ste vea favorecido su esfuerzo de encontrar soluciones a su problema. Dicho esto, ah va la primera deliberacin: no creemos en el papel del psiclogo clnico como salvador o curador. Ms bien hemos de considerar que nuestro papel es el de un tcnico sanitario -en tanto que tratamos trastornos psicolgicos y comportamentales- de cuya preparacin y cualicacin depender nuestra mayor tasa de xitos teraputicos, que no de curaciones. Tambin asumimos que, en nuestro quehacer, cuando no hay ciencia prevalece la opinin; y nuestra disciplina es lo sucientemente seria y
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8. PROGRAmAS DE PSICOTERAPIA Y PROCEDImIENTOS DE INTERVENCIN Y TRATAmIENTO PSICOLGICOS
de responsabilidad como para que nuestros juicios y decisiones teraputicas tengan una slida base conceptual y emprica. Existe un considerable nmero de publicaciones en castellano sobre los tratamientos psicolgicos en adicciones (Becoa, 1997; Becoa et al., 2008; Carrol, 2001; Gil-Roales-Nieto, 2003; Graa, 1994; Graa y Muoz-Rivas, 1997; Llorente e Iraurgi, 2008; Snchez-Hervs, 2002, 2004; Snchez-Hervs et al., 2001, 2004; Secades-Villa y Fernndez-Hermida, 2001, 2003; Trujols et al., 2007) que pueden ser consultadas para un estudio en mayor profundidad. Una parte de stas nos servirn de gua en las pginas que siguen. 2. MODELOS PSICOTERAPUTICOS EN TRASTORNOS ADICTIVOS Independientemente de aceptar o no la reexin socrtica expuesta al inicio como denicin de psicoterapia, se hace obligado constatar una denicin reglada para saber a qu atenernos. La OMS (2001) dene la psicoterapia como un conjunto de intervenciones planicadas y estructuradas, que tienen el objetivo de inuir sobre el comportamiento, el humor y patrones emocionales de reaccin a diversos estmulos, a travs de medios psicolgicos, verbales y no verbales; y matiza que la psicoterapia no comprende el uso de ningn medio bioqumico o biolgico, para diferenciarla del quehacer mdico. A nuestro entender, para ser una denicin de una alta institucin sanitaria nos parece demasiado vaga e inespecca. Y, curiosamente, en ocasiones encuentras deniciones ms operativas en referentes ms insospechados, como la que ofrece la organizacin Centros de Integracin Juveniles (2003), que dene la psicoterapia como un tratamiento para problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada, establece deliberadamente una relacin profesional con un paciente, con el objeto de eliminar, modicar o retardar sntomas existentes, cambiar patrones alterados de conducta y promover el crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad. En esta misma referencia se desarrollan pormenorizadamente los componentes de la denicin y, lo que es ms, aborda tres de los principales marcos tericos (cognitivo-conductual, sistmico y psicodinmico) utilizados en el tratamiento de los problemas de abuso y dependencia de drogas, as como algunas de las modalidades psicoteraputicas ms utilizadas. Por otra parte, desde la perspectiva psicolgica, es ms correcta la denominacin de tratamiento psicolgico, que podemos denir como una intervencin profesional, basada en tcnicas psicolgicas, en un contexto clnico (Centro de Salud Mental, Hospital, consulta privada, Asociaciones de personas afectadas, etctera). En ella un especialista, habitualmente un psiclogo clnico, busca eliminar el sufrimiento de otra persona o ensearle las habilidades adecuadas para hacer frente a los diversos problemas de la vida cotidiana. Ejemplos de esto son ayudar a una persona a superar su depresin o reducir sus obsesiones, trabajar con una
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familia con conictos entre sus miembros para que sepan comunicarse mejor, o ensear a un adolescente a relacionarse con otros compaeros de modo ms sociable y menos agresivo. Un tratamiento psicolgico implica, entre otras cosas, escuchar con atencin lo que el paciente tiene que decir y buscar qu aspectos personales, sociales, familiares, etc., son responsables del problema. Tambin supone informar al paciente sobre cmo puede resolver los problemas planteados y emplear tcnicas psicolgicas especcas tales como, por ejemplo, el entrenamiento en respiracin o relajacin, la resolucin de problemas interpersonales, el cuestionamiento de creencias errneas, el entrenamiento en habilidades sociales, etc. El empleo de frmacos no es parte del tratamiento psicolgico, aunque pueden combinarse ambos tipos de terapia cuando se considera oportuno. En resumen, los tratamientos psicolgicos son aplicados por psiclogos clnicos, que son los especialistas en los problemas del comportamiento humano y que utilizan tcnicas especializadas de evaluacin (una entrevista, una historia clnica, tests y cuestionarios, etctera), y de tratamiento, cuya ecacia ha sido contrastada en diversas investigaciones cientcas. (Labrador, Vallejo, Matellanes, Echebura, Bados y Fernndez-Montalvo, 2003, p.18).
Tabla 8.1. Enfoques en Psicoterapia.

Modernos Psicodinmico -- Psicoanlisis (Freud) -- Otros enfoques del psicoanlisis (Jung, Adler, Lacan, Kemberg) Post-Modernos Construccionista -- Terapia sistmica- estructural (Minuchin) -- Terapia estratgica (Watzlawick, Haley, Grupo de Palo Alto) -- Terapia sistmica (Selvini, Grupo de Miln) Cognitivo-Conductual -- Conductismo (Watson, Skinner) -- Terapia de conducta (Kazdin, Wolpe) -- Terapia contextual (Hayes, Kohlemberg) -- Terapia cognitiva (Beck) -- Terapia racional emotiva (Ellis) -- Terapia conductual y biorretroalimentacin Humanista -- Terapia centrada en el cliente (Rogers) -- Logoterapia (Frankl) -- Terapia gestltica (Perls) -- Transaccional (Berne) Constructivista -- Terapia cognitivo-procesal sistmica (Guidano) -- Psicologa de los constructos personales (Kelly) -- Mindfulness (Linehan, Teasdale)
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Tabla 8.2. Qu ocurre en el tratamiento y por qu mejoran nuestros pacientes?

Por el momento, baste decir que en todos y cada uno de los distintos enfoques teraputicos han destacado terapeutas que han utilizado su conceptualizacin terica para explicar los substratos subyacentes al uso, abuso y dependencia de drogas y sus tcnicas para el tratamiento de trastornos adictivos. Y si bien cada uno de ellos ha hecho aportaciones interesantes para la explicacin del fenmeno y han conseguido ayudar a un mayor o menor nmero de personas a encontrar solucin a su problema adictivo, ninguno de ellos ha conseguido ofrecer una solucin nica, verdadera al fenmeno. Todo lo contrario, los partidarios de unos modelos frente a los defensores de otros se han esforzado mucho, y en muchas ocasiones, en argumentar que su modelo es ms exitoso y que el de los adversarios no logra encontrar un modelo claro de intervencin. Consideramos que unos y otros estn equivocados. Por el momento slo quiero hacer una apreciacin basada en mi experiencia clnica, que a falta de evidencias ha de ser considerada slo como una opinin. He tratado a personas con una trayectoria de consumo de drogas de decenas de aos que se han sometido durante su proceso a cuantiosos tratamientos para su problema. He tenido la suerte, en algunos casos, de poder ayudarles a lograr una abstinencia sostenida durante largo tiempo y alcanzar objetivos de salud y psicosociales que podran clasicarse como de recuperacin. En otros casos, he ofrecido mi labor y apoyo, y el proceso se ha resuelto fallido. Pero en aquellos que han resultado exitosos, he podido apreciar que el logro no slo es fruto del ltimo proceso teraputico emprendido en el que yo particip sino la suma de los muchos procesos que ese individuo ha ido experimentando y del que han participado otros tantos equipos teraputicos con similar o distinta orientacin psicoteraputica a la ma. Creo que las personas que buscan soluciones a sus problemas van acumulando las diferentes estrategias que se le van proponiendo, pero hacen uso de ellas o no en funcin de muchos factores que gran parte de las veces no tienen que ver con el contexto teraputico sino con la oportunidad vivencial de poder ponerlas en prctica o con su capacidad en ese momento para asumirlas. De este modo, una tcnica apropiada para un determinado problema puede no ser operativa simplemente porque falta un componente, llmese motivacin, apoyo social, sobresaturacin de las consultas, falta de conexin consultor-consultante, Ante tal diversidad de posibles factores intervinientes, tambin cabe pensar que el logro obtenido puede deberse simplemente al azar o bien a la propia maduracin del sujeto, es decir, le tocaba ya dejar el problema y reorientar su vida. A este respecto, la frase de Voltaire que plantea que El arte del mdico (de la medicina) consiste en mantener entretenido al paciente mientras la naturaleza va curando su enfermedad podra ser completamente acertada. Por mi parte, si bien existen procesos en los que nuestra labor es pura y simplemente de acompaamiento, dejando que la naturaleza curse su rumbo, en otros considero que podemos ofrecer recursos altamente ecaces y efectivos para la solucin de problemas psicolgicos y comportamentales. La cuestin es cmo conocer cul es el recurso teraputico ms apropiado para determinado problema; cmo reconocer cul es perl de afectado que se adaptara mejor a determinada lnea de intervencin; cmo apreciar tempranamente que la eleccin teraputica adoptada es la ms conveniente a ese caso. La solucin, consiste en evaluar nuestras intervenciones y mostrar y debatir las evidencias alcanzadas; investigar no slo los resultados de salud, sino tambin los procesos psicoteraputicos en los cuales est la clave del xito y del fracaso de los resultados. Y esta perspectiva de evaluacin debera ser comn y ser aplicada por todos y cada uno de los modelos psicoteraputicos. Fuente: Iraurgi (2011).
Existen diversas formas de psicoterapia que se basan en diferentes marcos tericos, a los que comnmente se les denomina enfoques o modelos. Bsicamente, se han reconocido cinco grandes grupos (Tabla 8.1), clasicados en funcin de su aparicin en la historia de la psicoterapia como modernos (psicoanlisis y sus derivaciones psicodinmicas, el conductismo
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y cognitivismo y el humanista) y post-modernos (modelos construccionistas y constructivistas). No nos detendremos en la explicacin de los mismos, por todos conocidos, aunque ms adelante indicaremos aquellos sobre los que existe o no evidencia de su ecacia. Otro aspecto importante, desde la perspectiva clnica, es cmo los psiclogos clnicos ven el proceso teraputico en relacin a su trabajo cotidiano, a la aplicacin de las distintas tcnicas de tratamiento psicolgico en sus pacientes y el resultado que obtienen con las mismas y de cmo, en unos casos mejoran de modo inesperado y, en otros, recaen cuando no se prevea que eso ocurriese. Lo que indicamos en la Tabla 8.2, de Iraurgui (2011), reeja lo que la mayora de Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. los clnicos hoy consideran como un aspecto central de su trabajo clnico, de la evolucin de sus pacientes y de su trabajo cotidiano con los adictos.
Snchez-Hervs E, et al. Un modelo de tratamiento psicoteraputico en adicciones
Acogida Precontemplacin Evaluacin general Individual Familiar Social
Psicoeducacin Motivacin
Informacin Generar alternativas Paciente Familia Informacin Alternativas de tratamiento Tcnicas de tratamiento Paciente Familia
Contemplacin
Psicoeducacin Concienciacin
Informacin Recursos Intervencin Atribuciones Motivacin
Evaluacin psicopatolgica Preparacin
Men/recursos
Diagnstico diferencial Trastornos por consumo Otros trastornos
ESTADIOS DE CAMBIOS
Intervenciones en crisis
Counseling
Evaluacin toxicolgica
Estrategias de contencin Accin Manejo del craving Prevencin de recadas
Control estimular (paciente) Educacin (familia) Tcnicas: Cognitivas y conductuales Entrenamiento: ansiedad, depresin, habilidades sociales Gestin del estilo de vida Coordinacin con otros recursos Hbitos Actitudes Asistencia: social, legal laboral, educativa
Estado Intoxicacin Desintoxicacin Deshabituacin Mantenimiento
Evaluacin motivacional
Mantenimiento
Prevencin de recadas
Figura 1. Modelo de tratamiento psicoteraputico en adicciones.
Figura 8.1. Modelo Integrado de Intervencin en Adicciones. Fuente: Snchez-Hervs, E. et al. (2004). Un modelo de tratamiento psicoteraputico en adicciones. Trastornos Adictivos, 6, 159-166. Elsevier Espaa y Sociedad ductuales. Ello puede estar indicando que en las prira los mecanismos y las habilidades necesarias para Espaola de Toxicomanas. Reproducida con autorizacin. meras fases de la intervencin podra ser adecuado que se produzca ese cambio. Sin embargo, en numerocentrarse en la psicoeducacin sobre la sintomatologa sas ocasiones las personas se plantean una abstinencia negativa y el distrs emocional que presenta el pacientemporal e incluso un uso controlado de la sustancia, te, con el objetivo de conseguir un mayor nivel de biepor lo que resulta adecuado plantear una modificacin nestar psicolgico que permita una mayor adherencia de las actitudes hacia el consumo y los efectos de la al tratamiento45. En las ltimas fases adquieren mayor sustancia a travs de la consolidacin de los perodos 147 importancia los programas de prevencin de recadas de abstinencia46. La mayor parte de los individuos que deciden realiy las estrategias de gestin del estilo de vida, incluzar un intento para dejar el consumo de sustancias psiyendo la coordinacin con otros recursos (tabla 1).
Para concluir este epgrafe sobre los modelos psicoteraputicos, comentar la existencia de un movimiento integrador de la psicoterapia que pretende, ms que generar nuevos modelos tericos, integrar elementos de los diferentes enfoques o escuelas psicolgicas (Labrador, Echebura y Becoa, 2000). Para ello se plantean iniciativas en la lnea de complementar teoras y enfoques epistemolgicos, mediante la aplicacin de un eclecticismo tcnico (usar las tcnicas ecaces sin atender a su origen terico) o incluso seleccionar directamente qu perspectivas son tiles para qu tipo de problemas o diagnsticos. A este respecto, en el mbito de los trastornos adictivos ya han surgido algunas iniciativas dignas de consultarse, como la de Snchez-Hervs et al. (2004), la cual puede verse esquemticamente en la Figura 8.1, sobre la estructuracin del modelo integrado de intervencin en adicciones. 3. INTERVENCIONES EN TRASTORNOS ADICTIVOS BASADAS EN LA EVIDENCIA Existe un largo repertorio de intervenciones especcas para el abordaje de problemas asociados a los trastornos adictivos que han sido ampliamente utilizadas y de las cuales se cuenta con suciente evidencia que muestra su competencia y efectividad. El NIDA (Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de EE.UU.) ha recogido y descrito en una gua (NIDA, 1999; 2009a; 2009b) un conjunto de intervenciones que en ese pas han sido corrientemente utilizadas y positivistamente probadas. Son todas las que estn, pero no estn todas las que son ya que como se indica en la propia gua (NIDA, 1999; 2009a), son tratamientos que han sido desarrollados y examinados para medir su ecacia a travs de investigaciones apoyadas por esta institucin. Para una revisin de tales intervenciones y acceso a las referencias que avalan su efectividad puede consultarse la gua referida, ya que es de fcil acceso a travs de la web. No entraremos aqu en el detalle de sus caractersticas. Nos parece, sin embargo, ms interesante recurrir a la revisin realizada por SecadesVilla y Fernndez-Hermida (2001; 2003) sobre los tratamientos empricamente validados en adicciones. En la Tabla 8.3 se presentan las conclusiones de este trabajo, donde se muestra para cada tipo de adiccin, en funcin de la sustancia que la genera, qu intervencin teraputica ha mostrado su ecacia mediante criterios cientcos. Puede apreciarse que prcticamente todas las intervenciones psicolgicas se hallan encuadradas bajo el enfoque cognitivo conductual, no reconocindose como ecaces otras modalidades de intervencin o tcnicas adscritas a otros modelos psicoteraputicos. No obstante, en la revisin de estos autores tambin se matiza que, si bien las tcnicas conductuales son las que han mostrado empricamente una mayor ecacia en el tratamiento de los trastornos adictivos, estas tcnicas muestran mejores resultados cuando no son utilizadas de forma aislada, sino dentro de programas multimodales o multicomponentes ms amplios y donde el recurso a la farmacoterapia es necesario en muchos casos -recordemos que las adicciones presentan un componente biolgico altamente relevante y denitorio de su expresin y evolucin- (Pereiro, 2010).
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Tabla 8.3. Tratamientos empricamente validados en Trastornos Adictivos

Tipo de Adiccin Tabaco Modalidad de Tratamiento Programas conductuales multicomponentes Sustitutivos de nicotina Alcohol Aproximacin de reforzamiento comunitario Entrenamiento en habilidades sociales Prevencin de recadas (PR) Terapia conductual familiar y de pareja Disulran y Naltrexona Cocana Programa de reforzamiento comunitario + terapia de incentivo Terapia cognitivo-conductual Herona Manejo de contingencias + tratamiento farmacolgico Metadona Naltrexona Manejo de contingencias Aproximacin de reforzamiento comunitario Terapia Cognitivo-Conductual (PR) Exposicin a seales o indicios Grados de evidencia: Tipo 1 Tratamiento bien establecido Tipo 2 Tratamiento probablemente ecaz; Tipo 3 Tratamiento en fase experimental Fuente: Secades-Villa y Fernndez Hermida (2003). X X X X X X X X X X X X Grado de Evidencia 1a X X X X 1b 2 3
Los datos que arrojan estas revisiones son alentadores para el enfoque cognitivoconductual, ya que le destacan respecto a otros enfoques psicoteraputicos, y suponen un referente que los gerentes de la salud tienen en cuenta cuando han de optimizar los servicios y las polticas sanitarias. Cabe citar, sin ir ms lejos, cmo la revisin sistemtica sobre la validez emprica de las terapias psicolgicas en trastornos mentales en adultos (Tabla 8.4) realizada por el Departamento de Salud del Gobierno Britnico (Roth y Fonagy, 1996), inclin la balanza de los polticos a la hora de priorizar qu tipo de intervenciones psicolgicas iban a incluirse en la cartera de servicios sanitarios pblicos. No obstante, hay que destacar que en esta revisin los
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autores cuando denieron el criterio de falta de evidencia sobre la ecacia de una determinada modalidad psicoteraputica, aclaraban que ello no necesariamente quera decir que fuera inecaz, sino que a la luz de la revisin de las evidencias realizadas y accesibles en el mbito de la difusin del conocimiento emprico, dichas pruebas no fueron halladas.
Tabla 8.4. Validez emprica de las terapias psicolgicas en trastornos mentales en adultos.
CognitivoConductual Depresin Ataque de Pnico / Agorafobia Trastorno de Ansiedad Generalizada Fobias Especcas Fobia Social Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastornos de Estrs Post-Traumtico Trastornos de la Alimentacin Algunos Trastornos de la Personalidad Esquizofrenia Trastorno Bipolar Juicio sobre el grado de ecacia ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ? o Interpersonal Humanista ++ o o o o o o ++ o o o Familiar o o o o o o o ? o ++ o Psicodinmica ? o o o o o ? o ? o o Counselling Consejo o o o o o o o o o o o
++ = Claramente ecaces ? = Prometedoras o limitada evidencia sobre su ecacia o = Actualmente sin evidencia de su ecacia
Fuente: Roth y Fonagy (1996).
En la Tabla 8.5 se indican las caractersticas de los tratamientos ms importantes que se utilizan en las distintas adicciones.
Tabla 8.5. Ejemplo de programas de tratamiento cognitivo-conductuales que vienen utilizndose en drogodependencias.
Tratamiento Aproximacin de reforzamiento comunitario (Hunt y Azrin, 1973). Componentes y estrategias -- Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas. -- Anlisis funcional. -- Plan de automanejo. -- Entrenamiento en habilidades de rechazo.
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Aproximacin de reforzamiento comunitario (Hunt y Azrin, 1973).
-- Cambios en el estilo de vida. -- Manejo del tiempo. -- Asesoramiento social / facilidades de ocio. -- Entrenamiento en solucin de problemas. -- Asesoramiento vocacional. -- Entrenamiento en habilidades sociales. -- Prevencin de VIH. -- Asesoramiento de relaciones de pareja. -- Consumo de otras drogas. -- Manejo de otros trastornos: depresin, ansiedad, insomnio, etc.
Prevencin de recadas (Marlatt y Gordon, 1985; Marlatt y Donovan, 2005).
-- Identicacin de situaciones de alto riesgo para la recada. -- Autorregistro y anlisis funcional del uso de drogas. -- Entrenamiento en habilidades cognitivo-conductuales de afrontamiento ante situaciones de riesgo. -- Evitar situaciones de riesgo (sobre todo en las primeras semanas). -- Escape (abandonar situaciones de riesgo). -- Distraccin. -- Estrategias cognitivas: imaginacin, reestructuracin cognitiva y autoinstrucciones. -- Estrategias comportamentales: relajacin, actividad fsica, comportamientos alternativos ms adecuados y habilidades asertivas. -- Retrasar el deseo de consumo. -- Recordar cadas o recadas que haya tenido en el pasado. -- Estrategia para afrontar el craving y los pensamientos asociados al consumo -- Afrontamiento de cadas o consumos aislados. -- Entrenamiento en solucin de problemas.
Terapia cognitiva (Beck et al., 1999)
-- Establecer el rapport con el paciente. -- Educar a los pacientes en el modelo cognitivo (ej., que el paciente comprenda la relacin causal entre cogniciones, afecto, conducta, craving y consumo de drogas). -- Establecer metas realistas y especcas. -- El manejo del craving y los impulsos de consumo: centrarse en la importancia de manejar los impulsos y el craving, comprender mejor la experiencia subjetiva del paciente y describirle tcnicas que puedan ayudar al paciente a afrontar mejor sus impulsos y su craving. -- Prestar atencin a las creencias por su enorme inuencia en los sentimientos y conductas: evaluar, examinar y probar la veracidad de las creencias adictivas con el paciente con el objetivo de poder reemplazarlas por creencias de control. -- Utilizar estrategias para la prevencin de recadas. -- Manejo de los problemas vitales generales.
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NOmBRE DEL CAPTULO
Terapia cognitiva (Beck et al., 1999)
-- Intervencin ante la crisis: en la medida en que los pacientes afronten las crisis con xito sin tomar drogas, aumentar su autoconanza y habilidades futuras de afrontamiento (ej., identicacin de signos de alarma). -- La atencin a otros trastornos del Eje I y/o II concomitantes. -- Utilizacin de tcnicas cognitivas (tcnica de la echa descendente, reatribucin de responsabilidad, registro diario de pensamientos, etc.). -- Utilizacin de tcnicas conductuales (programacin y control de la actividad, experimentos conductuales, repaso conductual, entrenamiento en relajacin, asignacin de actividades entre sesiones o resolucin de problemas).
Programa cognitivoconductual para el tratamiento de la cocana (Carroll, 1998).
-- Incrementar la motivacin para el tratamiento (ej., armaciones de automotivacin, escucha emptica, afrontar resistencias, sealar la incongruencia, apoyar la libertad de eleccin, revisar consecuencias de la inaccin). -- Afrontamiento del craving. -- Comprender la experiencia del craving como una experiencia normal. -- Describir el craving. -- Identicar los desencadenantes en las ltimas semanas. -- Identicar y evitar estmulos desencadenantes. -- Afrontar el craving con tcnicas de control de sensaciones. -- Aumento de la motivacin y el compromiso para dejar de consumir. -- Aclarar y jerarquizar los objetivos. -- Afrontar la ambivalencia en el contexto de la alianza de trabajo. -- Identicar los pensamientos distorsionados en los que se justica el consumo. -- Entrenamiento en asertividad y habilidades para rechazar el consumo. -- Evaluar la disponibilidad de cocana y los pasos para reducirla de manera segura y ecaz. -- Analizar las estrategias para interrumpir los contactos con las personas que suministran cocana. -- Aprendizaje y prctica de habilidades de rechazo de cocana. -- Revisar las diferencias entre respuesta pasiva, agresiva y asertiva; el control del lenguaje corporal y seales no verbales; la anticipacin de consecuencias negativas. -- Identicacin y control de las decisiones aparentemente irrelevantes. -- Comprender la importancia de las decisiones aparentemente irrelevantes y su relacin con las situaciones de alto riesgo. -- Identicar ejemplos personales de decisiones aparentemente irrelevantes. -- Practicar la toma de decisiones segura. -- Plan de afrontamiento general. -- Anticipar situaciones futuras de alto riesgo. -- Desarrollar un plan de afrontamiento personal general (telfono de ayuda, recuerdo de consecuencias negativas del consumo, lista de acontecimientos positivos, etc.).
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Programa cognitivoconductual para el tratamiento de la cocana (Carroll, 1998).
-- Entrenamiento en solucin de problemas. -- Manejo del caso. -- Revisar y aplicar las habilidades de solucin de problemas psicosociales que suponen una barrera para el tratamiento. -- Desarrollar un plan de apoyo concreto para enfocar los problemas psicosociales. -- Controlar y apoyar los esfuerzos de los pacientes para llevar adelante el plan. -- Reducir el riesgo de infeccin por VIH.
Programa de reforzamiento comunitario ms incentivos para el tratamiento de la adiccin a la cocana (Budney y Higgins, 1998)
-- Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas. -- Cambio en el estilo de vida (relaciones sociales, tiempo de ocio y rea laboral/ ocupacional). -- Asesoramiento en el rea de pareja. -- Consumo de otras drogas (especialmente alcohol y cannabis). -- Tratamiento de la psicopatologa asociada. -- Terapia de incentivo: procedimiento de manejo de contingencias para reforzar sistemticamente la abstinencia. -- Los pacientes ganan puntos a cambio de resultados negativos en las analticas de orina y el nmero de puntos se incrementa por cada anlisis negativo consecutivo. -- Los puntos se canjean por determinados reforzadores (servicios o bienes). -- Este componente se aplica durante los primeros seis meses del tratamiento. -- Informacin sobre el tabaco. -- Autorregistro y representacin grca del consumo. -- Tcnica de desvanecimiento: Reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn. -- Tcnica de control de estmulos. -- Estrategias para controlar el sndrome de abstinencia de la nicotina. -- Feedaback siolgico del consumo (monxido de carbono en el aire espirado). -- Estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asercin, entrenamiento en solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento).
Programa cognitivoconductual para el tratamiento de la adiccin al tabaco (Becoa, 2007)
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Entrenamiento en habilidades sociales en el tratamiento de la dependencia del alcohol (Monti, Abrams, Kadden y Cooney, 1989)
-- Entrenamiento en habilidades de comunicacin. -- Habilidades de rehusar beber. -- Proporcionar feedback positivo. -- Proporcionar crtica. -- Recibir crticas sobre el uso de alcohol/drogas. -- Habilidades de escucha. -- Habilidades de conversacin. -- Desarrollar apoyos de personas sobrias. ------Habilidades de resolucin de conictos. Comunicacin no verbal. Expresin de sentimientos. Introduccin en asertividad. Rechazar peticiones. Recibir crticas en general.
-- Entrenamiento en el manejo cognitivo-conductual del estado de nimo. -- Manejo de pensamientos sobre el alcohol. -- Conciencia de los pensamientos negativos. -- Manejo de los pensamientos negativos. -- Conciencia de la ira. -- Manejo de la ira. -- Decisiones aparentemente irrelevantes. -- Planicacin para emergencias. -- Afrontamiento de problemas persistentes. -- Entrenamiento en relajacin. -- Solucin de problemas. -- Incremento de actividades placenteras. -- Afrontamiento de las urgencias a beber. -- Retraso pasivo y retraso como una estrategia cognitiva. -- Consecuencias negativas de beber. -- Consecuencias positivas de la sobriedad. -- Imaginacin de la reduccin de la urgencia. -- Comida y bebida alternativa. -- Conductas alternativas. -- Armacin del dominio a nivel cognitivo. -- Distraccin cognitiva.
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4. LA GUA CLNICA DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN ADICCIONES. QU FUNCIONA Y QU NO FUNCIONA EN EL TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LAS ADICCIONES? Por su relevancia en nuestro medio, y por recoger y actualizar la informacin de que disponemos sobre qu tratamientos psicolgicos son o no ecaces, a continuacin vamos a analizar monogrcamente las conclusiones ms importantes que se extraen de la Gua Clnica de Intervencin Psicolgica en Adicciones. Esta gua ha sido elaborada por un grupo de expertos en adicciones de nuestro pas, revisada adicionalmente por otros expertos, y publicada por Socidrogalcohol (Becoa et al., 2008). La ventaja de la gua es que utiliza, por una parte, niveles de evidencia y, por otra, grados de recomendacin. As, considera cuatro niveles de evidencia: 1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien, metaanlisis. 2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas. 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles. 4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de las autoridades sanitarias y series de casos. Y, como grado de recomendacin, de acuerdo a los grados de evidencia que existen: a. Grado de recomendacin A (mxima), para el nivel de evidencia 1. b. Grado de recomendacin B (alta), para el nivel de evidencia 2 y 3. c. Grado de recomendacin C (media), para el nivel de evidencia 4. A continuacin se revisan los niveles de evidencia 1 y 2 y los grados de recomendacin A y B de los tratamientos. En el apndice 2 indicamos todos los niveles de evidencia y grados de recomendacin. 4.1. La entrevista y terapia motivacional Se centra en evitar la confrontacin con el paciente, especialmente en aquellos casos en los que existe ambivalencia a la hora de plantearse el cambio de conducta (en el caso que nos ocupa que deje el consumo de drogas) y en facilitar que ponga de maniesto los motivos de preocupacin por su conducta. Fue diseada por Miller y Rollnick (1991) para personas con problemas con el consumo de alcohol y posteriormente su uso se ha extendido a otros mbitos dentro del tratamiento psicolgico (Rollnick, Miller y Butler, 2008). Esta terapia parte de aspectos bsicos de la terapia centrada en el cliente aplicados a los estadios de cambio de Prochaska y DiClemente (1983), de
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tal forma que el terapeuta sepa seleccionar las estrategias de intervencin ms adecuadas en funcin del estadio de cambio en que se encuentra el paciente. Frente a intervenciones ms directivas, desde la terapia motivacional se trabaja junto con el paciente en la identicacin de los problemas, se estimula la motivacin en la bsqueda de soluciones, se acepta que exista ambivalencia y que el paciente tenga puntos de vista diferentes. El objetivo es que el paciente avance a travs de los distintos estadios de cambio acompaado por el terapeuta (ver captulo 5). Los estudios indican que las intervenciones motivacionales son tiles para incrementar la motivacin dirigida a producir cambios, pero esta motivacin disminuye con el paso del tiempo. Dentro del tratamiento de las adicciones este tipo de intervenciones no son sucientes por s mismas para abandonar el consumo de drogas, pero s son tiles para incrementar la participacin, adherencia y retencin en el tratamiento. Por lo tanto, las intervenciones motivacionales son un complemento de otros tratamientos ms estructurados y son los pacientes con menores niveles de motivacin los que resultan ms beneciados del uso de este tipo de tcnicas.
Tabla 8.6. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de la entrevista y terapia motivacional.
Nivel de evidencia 1: -- Sus efectos decaen con el tiempo. Ecacia pequea pero signicativa a los 12 meses. -- Est ms indicada cuanto menor sea la motivacin para el cambio antes de iniciar el tratamiento. -- La Entrevista Motivacional es ms ecaz que el no tratamiento. Nivel de evidencia 2: -- Puede estar ms indicada para algunos perles de pacientes. -- Incrementa la participacin, la adherencia y la retencin de los pacientes durante la fase inicial del tratamiento incluida en tratamientos estructurados y duraderos. -- Su utilidad parece que radica ms en potenciar variables importantes en el proceso como la participacin, la adherencia o la satisfaccin que en los resultados del tratamiento en s. Grado de recomendacin B: -- Parece ms indicada para el consumidor con un mayor deterioro cognitivo. -- Este tipo de terapia de baja intensidad, baja exigencia y poco estructurada facilita la disminucin del consumo de drogas y la mejora de sntomas psicopatolgicos en personas con carencias extremas como personas sin hogar o consumidores que se inyectan droga y no tienen intencin de abandonar el consumo.
4.2. Terapias Conductuales y Cognitivo-Conductuales Las terapias conductuales y cognitivo-conductuales han sido las ms estudiadas y utilizadas en el tratamiento de los trastornos adictivos. Tambin las que ms apoyo emprico han recibido. En la Tabla 8.6 indicamos los niveles de evidencia y niveles de recomendacin. A continuacin indicamos las terapias conductuales y cognitivo-conductuales que han recibido mayor apoyo emprico en el campo de las drogodependencias.
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Tabla 8.7. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de las terapias conductuales y cognitivo-conductuales.
Nivel de evidencia 1: -- Las terapias de orientacin cognitivo-conductual son ecaces en el tratamiento de las conductas adictivas. -- Las terapias cognitivo-conductuales son ms efectivas que otras modalidades psicoteraputicas y farmacolgicas por separado y su ecacia aumenta en tratamientos multicomponentes. -- Respecto al formato de tratamiento, la terapia cognitiva-conductual ha mostrado su efectividad tanto en formato grupal como individual. -- Respecto a la duracin, a mayor tiempo de exposicin a la terapia cognitivo conductual mejores resultados a largo plazo. -- Respecto a la duracin de los efectos, con la terapia cognitivo conductual los efectos se extienden ms all del tratamiento pero con el tiempo decaen. -- La combinacin de terapia cognitivo-conductual con otras modalidades psicolgicas o farmacolgicas es ms ecaz que cada uno de los componentes de forma aislada. Nivel de evidencia 2: -- Es ecaz a corto plazo para reducir el consumo de drogas y mejorar las relaciones familiares en adolescentes con psicopatologa asociada. -- En solitario o con terapia farmacolgica produce cambios signicativos en pacientes con trastornos del estado de nimo, pero estos cambios decaen tras el tratamiento. Grado de recomendacin A: -- En los tratamientos cognitivo-conductuales es importante disear programas de seguimiento para procurar la consolidacin de los cambios obtenidos durante el tratamiento. -- En el tratamiento con sustitutivos opiceos (ej., metadona) se obtienen mejores resultados cuando se acompaan de intervenciones psicolgicas cognitivo-conductuales. Grado de recomendacin B: -- Es ecaz con adolescentes consumidores de sustancias pero es recomendable incluir a familiares junto a la aplicacin de la terapia cognitivo conductual para mantener en el tiempo los cambios alcanzados. -- Los grupos de adolescentes deben disearse teniendo en cuenta determinadas limitaciones para evitar un sobreaprendizaje de conductas antisociales y desadaptativas. -- La combinacin de la terapia farmacolgica con interdictores del alcohol junto con terapia cognitivo conductual (fundamentalmente) mejora los resultados del tratamiento de dependencia de alcohol y cocana. -- Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en funcin de las caractersticas del paciente.
4.2.1. Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento (Coping/Social Skills Training) El objetivo del entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento es que el sujeto adquiera o refuerce las habilidades de afrontamiento y autocontrol necesarias para enfrentarse a situaciones de alto riesgo de consumo, mejorando sus estrategias cognitivas y conductuales. Se basa en que la persona no tiene las habilidades adecuadas para afrontar situaciones sociales o interpersonales, lo que le puede llevar a una situacin de estrs que puede dicultar su afrontamiento ante situaciones de alto riesgo de consumo. Algunos de los componentes del tratamiento que se incluyen dentro del entrenamiento en habilidades sociales
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son: el entrenamiento en habilidades para rechazar el consumo, desarrollo de habilidades de escucha y conversacin, entrenamiento en solucin de problemas, comunicacin no verbal, entrenamiento en asertividad, rechazo de peticiones, expresin de sentimientos, aceptacin y realizacin de crticas o aprender a reforzar la conducta de los dems.
Tabla 8.8. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) del entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento.
Nivel de evidencia 1: -- El entrenamiento en habilidades de afrontamiento es efectivo en el tratamiento de conductas adictivas cuando va integrado en programas amplios y multidisciplinares. Grado de recomendacin A: -- El entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento en personas con dependencia del alcohol y/o cocana dentro de programas multimodales ms amplios, es uno de los elementos ms ecaces en la evolucin y el resultado del tratamiento.
4.2.2. La terapia de exposicin a seales La terapia de exposicin a seales parte de los principios del condicionamiento clsico que sealan que estmulos neutrales que preceden a la conducta de consumo de sustancias pueden, despus de asociarse repetidamente con la conducta de consumo, llegar a provocar respuestas condicionadas de consumo. Es decir, los estmulos asociados pueden provocar respuestas de craving (deseo de consumo) y, como consecuencia, la persona puede acabar consumiendo. Esta terapia se orienta a reducir la reactividad a las seales (estmulos asociados al consumo) mediante procedimientos de exposicin y control de los estmulos. As, el paciente debe exponerse a los estmulos asociados a la conducta de consumo pero sin llegar al consumo. De la misma forma que seales neutras se convirtieron en condicionadas al consumo, ahora se trata de hacer el proceso al contrario. En la actualidad la utilizacin de la realidad virtual est promoviendo el uso de esta terapia en el tratamiento de las conductas adictivas, con frecuencia dentro de programas de tratamiento ms amplios (ej., Garca-Rodrguez, Pericot-Valverde, Gutirrez y Ferrer, 2009). 4.2.3. La prevencin de recadas La prevencin de recadas parte de que el sujeto vuelve a consumir una sustancia porque ante una situacin de riesgo no dispone de las estrategias de afrontamiento adecuadas para mantener la abstinencia. Si ante una situacin de riesgo el sujeto emite una respuesta adecuada que evita el consumo, la sensacin de control y de autoecacia percibida se incrementarn y, con ello, la probabilidad de futuros consumos se reducir. La intervencin se basa en aprender a identicar las situaciones, pensamientos y/o emociones que pueden llevar al consumo y cmo afrontarlos adecuadamente para evitar la recada, aprender a identicar las seales que
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anuncian una posible recada y aprender a enfrentarse a una recada antes y despus de que se produzca el consumo (Marlatt y Donovan, 2005; Marlatt y Gordon, 1985). De forma ms concreta, las principales tcnicas cognitivo-conductuales que se incluyen en los programas de prevencin de la recada son (Marlatt y Donovan, 2005): identicacin de las situaciones de alto riesgo de consumo, autorregistro y anlisis funcional del consumo de drogas, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante el consumo, estrategias para el afrontamiento del craving, diferencia entre cada (consumos aislados) y recada, detectar y afrontar los pensamientos asociados al consumo y entrenamiento en solucin de problemas (Marlatt y Donovan, 2005). Ms que como una tcnica de tratamiento en s misma, se ha utilizado con frecuencia la prevencin de la recada como un mtodo de afrontamiento de las recadas en general dentro de otros programas ms amplios.
Tabla 8.9. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de la prevencin de la recada.
Nivel de evidencia 1: -- La prevencin de recadas es efectiva en el tratamiento de las conductas adictivas. Grado de recomendacin A: -- La prevencin de la recada debe utilizarse en los tratamientos de las conductas adictivas.
4.2.4. Los programas de reforzamiento comunitario Los programas de reforzamiento comunitario se basan en proporcionar al sujeto contacto con refuerzos naturales que hay en su entorno social para incrementar la probabilidad de que se mantenga abstinente. Son tratamientos conductuales multicomponentes que tienen unos elementos clave: 1) abordaje de aspectos que pueden limitar la adherencia al tratamiento como las causas pendientes con la justicia o no tener un lugar en donde dormir; 2) los que no tienen trabajo o aquellas personas en las que su trabajo incrementa el riesgo de consumo de drogas, reciben asesoramiento vocacional; 3) identican antecedentes y consecuentes del consumo, y seleccionan alternativas saludables a las consecuencias positivas que encuentran en el mismo; 4) se ofrece terapia de pareja; 5) se realizan entrenamientos en habilidades para trabajar los dcits que dicultan alcanzar la abstinencia o que aumentan la probabilidad de que sufra una recada; y, 6) se oferta tratamiento para problemas con otras sustancias (Higgins, Heil y Plebani, 2004). 4.2.5. El manejo de contingencias El manejo de contingencias se basa en que el consumo de drogas es una conducta operante que es mantenida por sus consecuencias y por lo tanto puede ser modicada. Consiste en aplicar reforzadores o castigos de forma contingente a la presencia o ausencia de la conducta objetivo.
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La intervencin realizada con ms frecuencia en el tratamiento de las conductas adictivas es en la que los sujetos reciben vales (vouchers) canjeables por bienes o por servicios de forma contingente a la ausencia de consumo de drogas (terapia de incentivo). Tambin se han utilizado como conductas objetivo la retencin en el tratamiento o la asistencia a las sesiones. La terapia de incentivo ha sido utilizada con xito en combinacin con el Programa de reforzamiento comunitario para el tratamiento de la adiccin a la cocana y en combinacin con el programa de mantenimiento con metadona o naltrexona (agonistas o antagonistas opiceos) para el tratamiento de la adiccin a la herona. Un ejemplo de los componentes del Programa de reforzamiento comunitario ms terapia de incentivo es el siguiente (Budney y Higgins, 1998): manejo de contingencias con vales (vouchers), asesoramiento vocacional, hbitos de sueo, entrenamiento en rechazo del consumo, prevencin o consejo de VIH, asesoramiento en actividades de ocio, entrenamiento en habilidades sociales, orientacin profesional, relaciones sociales y entrenamiento en relajacin. Su uso en Espaa est obteniendo tambin buenos resultados.
Tabla 8.10. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) del manejo de contingencias.
Nivel de evidencia 1: -- Las terapias basadas en el manejo de contingencias son estrategias ecaces cuando se combinan con el tratamiento con frmacos agonistas como la metadona. -- El Programa de Reforzamiento Comunitario ms terapia de incentivo incrementa las tasas de retencin en programas ambulatorios y reduce el consumo de cocana. Nivel de evidencia 2: -- El manejo de contingencias mediante vales canjeables por bienes y servicios (vouchers) mejora la adherencia y reduce las tasas de recada en el tratamiento del alcohol. -- El empleo de vouchers sin el uso de medicacin coadyuvante, mejora la retencin y reduce el consumo. -- El manejo de contingencias tiene mejores resultados que la terapia cognitivo conductual para reducir el consumo de cocana dentro de programas de mantenimiento con metadona. Grado de recomendacin A: -- Los tratamientos con agonistas o con antagonistas se deben combinar con terapias con manejo de contingencias. Grado de recomendacin B: -- Las tcnicas de manejo de contingencias son altamente recomendables cuando se utilizan dentro de programas de tratamiento ms amplios.
4.2.6. Terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento basada en la prevencin de la recada El objetivo de la terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento basada en la prevencin de la recada es que las personas aprendan conductas alternativas a las
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relacionadas con el consumo de cocana y estrategias de autocontrol. Sus dos componentes principales son el anlisis funcional y el entrenamiento en habilidades. El tratamiento ms destacado en esta lnea es el de Carroll (1998), que consta de: anlisis funcional del consumo, entrenamiento en solucin de problemas, deteccin y afrontamiento del craving, habilidades de afrontamiento, deteccin de cogniciones relacionadas con el consumo, identicacin de las situaciones de riesgo y su afrontamiento. Secades y Fernndez (2003) indican que la misma es un tratamiento probablemente ecaz para la adiccin a la cocana, frente al programa de refuerzo comunitario ms terapia de incentivo que se considera como un tratamiento ecaz. 4.2.7. La terapia cognitiva La Terapia Cognitiva de Beck, Wright, Newman y Liese (1999) se basa en que el modo en que el individuo estructura cognitivamente sus experiencias va a determinar en buena medida cmo se siente, cmo acta y las reacciones fsicas que experimenta. Por lo tanto, establece una clara relacin entre cogniciones, emociones y conductas. Aplicada al campo de las drogodependencias, se basa en que los estmulos que llevan al consumo de drogas no son externos al sujeto (ambientales), sino que se encuentran en su sistema de creencias. Las cogniciones de dicho sistema de creencias se pueden detectar y modicar. Es una de las terapias ms conocidas y ampliamente utilizada, aunque en ocasiones se utiliza parte de los componentes de la misma (ej., para el manejo del craving) ms que toda en su conjunto.
Tabla 8.11. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de la terapia cognitiva.
Nivel de evidencia 2: -- La terapia cognitiva de Beck es superior al no tratamiento en las conductas adictivas, aunque no es superior a otras modalidades psicoteraputicas.
4.2.8. Terapia conductual familiar y de pareja La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de comunicacin y en incrementar el refuerzo positivo dentro de las relaciones familiares (Winters, Fals-Stewart, OFarrell, Birchler y Kelley, 2002). Por lo tanto, se trata de programas multicomponentes, siendo los componentes ms destacados: el contrato conductual, el control estimular, la identicacin de aquellas relaciones familiares conictivas que provocan el deseo de consumo, la asignacin de tareas, el entrenamiento en solucin de problemas y en habilidades de comunicacin.
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Tabla 8.12. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de las terapias conductuales y cognitivo-conductuales.
Nivel de evidencia 1: -- La terapia conductual de pareja que est dirigida a mejorar las relaciones familiares ayuda a incrementar las tasas de abstinencia. Grado evidencia B: -- Con los pacientes que conviven con una pareja que no consume drogas debe aplicarse terapia conductual familiar y/o de pareja.
4.3. Terapias centradas en la familia El anlisis de la ecacia de las terapias centradas en la familia presenta dicultades por los problemas metodolgicos que tienen los estudios controlados realizados. Es en la intervencin en adolescentes con problemas con el consumo de drogas donde este tipo de terapias han mostrado mejores resultados. Las que se han investigado ms en el campo de las conductas adictivas son la Terapia Familiar Breve Estratgica, la Terapia Familiar Multidimensional y la Terapia Familiar Multisistmica. En ellas se da un peso importante o central a la familia como parte de la solucin del problema del consumo por la interrelacin que existe entre sus miembros, por ser a veces el consumo una seal del malestar del funcionamiento familiar, por vivir muchos adictos en el seno de una familia, etc. Es especialmente til en adolescentes o en adultos que viven con sus padres. En la Tabla 8.13 indicamos los niveles de evidencia y de recomendacin de las mismas.
Tabla 8.13. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de las terapias centradas en la familia.
Nivel de evidencia 1: -- La terapia basada en la familia (terapia familiar multidimensional y multisistmica) junto a programas de dispensacin de metadona, mejora la retencin en los pacientes que tienen un peor pronstico inicial. Nivel de evidencia 2: -- La terapia familiar multidimensional tiene mayor ecacia que la terapia de grupo de iguales en la disminucin de riesgos y la promocin de procesos de proteccin en las reas individual, familiar, escolar y grupo de iguales y reduce el consumo de drogas durante el tratamiento. Grado de recomendacin A: -- La Terapia Familiar Estratgica Breve favorece el compromiso de las familias para participar activamente en el proceso de tratamiento en adolescentes con problemas con el consumo de drogas. Grado de recomendacin B: -- La Terapia Familiar Estratgica est indicada para familias desestructuradas de adolescentes que consumen drogas. -- La Terapia Familiar Estratgica centrada en una sola persona del ncleo familiar puede ser tan efectiva como la inclusin de todo el ncleo familiar en la terapia. -- Las terapias individuales que tienen como objetivo la estructura familiar producen mejores resultados que las individuales, que tienen como diana el cambio individual. 162
4.4. Terapias analticas y psicodinmicas En la actualidad no hay sucientes estudios controlados y aleatorizados para poder concluir que este tipo de tratamientos son ecaces en el abordaje de las conductas adictivas. Las dos terapias que han sido ms estudiadas dentro de este grupo son la terapia de soporte expresivo y la terapia interpersonal, pero aplicada a otros trastornos (ej., la terapia interpersonal en la depresin). Qu repercusiones tiene esto en el mbito de los trastornos adictivos?; quiere esto decir que tenemos que priorizar las tcnicas cognitivo-conductuales sobre otras alternativas cuando hayamos de intervenir en este rea? Pasamos a contestar a estas preguntas en las pginas siguientes. 5. PRINCIPIOS PARA UN TRATAMIENTO EFECTIVO En la gua del NIDA (1999; 2009a) antes aludida, los autores de la misma, a partir de las investigaciones y evidencias halladas, identican hasta un total de 13 principios clave que deberan formar la base de cualquier programa de tratamiento para ser efectivo. stos son: 1. La adiccin es una enfermedad compleja que se puede tratar y que afecta al funcionamiento del cerebro y al comportamiento. 2. No hay un solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas. 3. El tratamiento debe estar fcilmente disponible en todo momento. 4. El tratamiento efectivo debe abarcar las mltiples necesidades de la persona, no solamente su uso de drogas o su adiccin. 5. Para que el tratamiento sea efectivo, es esencial que el paciente lo contine durante un perodo adecuado de tiempo. 6. La terapia individual y/o de grupo y otros tipos de terapias conductuales constituyen componentes crticos del tratamiento efectivo y son las modalidades de tratamiento para la drogadiccin usadas con ms frecuencia. 7. Para muchos pacientes, los medicamentos forman un elemento importante del tratamiento, especialmente cuando se combinan con los diferentes tipos de terapia. 8. El plan de tratamiento del paciente y los servicios que recibe deben ser continuamente evaluados y, de ser el caso, modicados para garantizar que se ajusten a cualquier cambio en sus necesidades. 9. En el caso de individuos con problemas de adiccin o abuso de drogas que al mismo tiempo tienen trastornos mentales, se deben tratar los dos problemas de una manera integrada.
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10. El manejo mdico de la desintoxicacin es apenas la primera etapa del tratamiento para la drogadiccin y por s solo hace poco para modicar el abuso de drogas a largo plazo. 11. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. 12. Se debe mantener una vigilancia continua para detectar posibles recadas (uso de drogas) durante el tratamiento. 13. Los programas de tratamiento deben incluir exmenes para el VIH/SIDA, la hepatitis B y C, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente con la terapia necesaria para ayudar a los pacientes a modicar o cambiar aquellos comportamientos que les ponen a ellos o a otros en riesgo de ser infectados. 14. La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y frecuentemente requiere mltiples rondas de tratamientos. Los principios propuestos por la gua son 13 en cada una de las versiones editadas, si bien podemos apreciar que hemos listado un total de 14. La razn es que el primero ha sido introducido en la segunda versin de la gua (NIDA, 2009a), mientras que el decimocuarto formaba parte de la primera versin (NIDA, 1999), pero ha sido omitido en la segunda. Este ltimo sigue siendo perfectamente viable a da de hoy, por lo que se ha mantenido en el listado. Hecha esta aclaracin, queremos llamar la atencin del lector(a) sobre los principios 2, 4, 7, 9 y 14, y de manera especial sobre el principio nmero 8. Los primeros plantean la idiosincrasia del proceso de tratamiento de un trastorno adictivo, aspectos en los que usualmente el clnico de trincheras se ve reconocido en su prctica cotidiana, y cuestionara la rotundidad con la que algunos ensayos clnicos presentan sus resultados. S nos parece de importancia esencial en su previsin y obligado en su ejecucin el octavo principio, el que hace mencin a la necesidad de evaluar el programa y los servicios, de evaluar el proceso y los resultados de la accin teraputica, ya que aqu radica, mal que nos pese, la norma bajo la cual se rige la eleccin de lo que es un tratamiento ecaz. 6. EFICACIA VS EFECTIVIDAD QU PRIMAR? Por qu esta pregunta? Ecacia y efectividad son conceptos equivalentes? La respuesta es que no. La distincin entre ecacia y efectividad del tratamiento fue popularizada por Seligman (1995) en su artculo The eectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports Study en el que se aluda indirectamente a los conceptos metodolgicos de validez interna y validez externa respectivamente. Siguiendo a Seligman (1995), los estudios sobre la ecacia comparan un grupo teraputico contra un grupo de control en condiciones de mximo control experimental, utilizando para ello lo que en el mbito de la investigacin sociosanitaria se denomina ensayo clnico (Torrens et al., 2007). En los estudios de ecacia priman los aspectos de validez interna y control de variables que garantizan la estimacin insesgada de los efectos
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producidos por el tratamiento. Si los estudios de ecacia sealan que los pacientes del grupo de terapia consistentemente logran mejores resultados que los del grupo control, entonces la intervencin queda identicada como tratamiento con apoyo emprico, y este tipo de estudios son los seleccionados cuando se realiza una revisin sistemtica sobre el grado de evidencias. Sin embargo, inmediatamente surge la duda acerca de la posible generalizacin de los hallazgos (del ensayo clnico) al mundo de la intervencin real, habitual, al quehacer clnico cotidiano. Que una intervencin sea ecaz, no es garanta suciente de utilidad o de importancia prctica. Los ensayos clnicos aleatorizados o estudios de ecacia son necesarios pero no sucientes para garantizar la eciencia o efectividad del tratamiento. Por tanto, y como se planteaba ms arriba, la ausencia de un tratamiento en los listados de psicoterapias basadas en la evidencia no signica que no sea ecaz sino que hasta el momento no ha aportado las pruebas sucientes que apoyen su ecacia. El elemento clave que diferencia a los tratamientos bien establecidos de los tratamientos probablemente ecaces no es otro que la calidad de la evidencia emprica que los sustenta; es decir, el tipo de diseo metodolgico mediante el que se ha obtenido la evidencia emprica, y la mayor o menor anidad por comunicar los resultados de las evaluaciones a travs de los procedimientos metodolgicos y los canales de difusin cientcamente establecidos. Y aqu aparece una cuestin de importancia denitoria. Los diferentes modelos o enfoques psicoteraputicos asumen un corpus conceptual que dene el modo cmo se llega y recogen los datos, de modo que nos encontraramos ante dos dominios de la ciencia, lo que Windelband en el siglo XIX denomin ciencias nomotticas vs idiogrcas. Las ciencias nomotticas son aquellas que tienen por objeto las leyes lgicas, es decir, las ciencias de la naturaleza (fsica, biologa,), que buscan estudiar procesos causales e invariables. Por contra, las ciencias cuyo objeto es el estudio de los sucesos cambiantes, como la economa, el derecho o la historia, son ciencias idiogrficas. As, mientras lo nomottico utiliza un amplio nmero de elementos muestreados con el objeto de obtener un resultado promedio o tpico, lo ideogrco se ocupa de entidades nicas, realizando descripciones diferenciadoras y, frecuentemente, no generalizables de los acontecimientos y sus consecuencias (nicas, pero al mismo tiempo, signicativas). Veamos una aproximacin ms prctica para comprender lo que queremos decir. Gordon Allport revis estos enfoques en sus estudios sobre la personalidad. En general, concluy que cuando se intenta estudiar la personalidad idiogrcamente se emplea el constructo tipo, y cuando se le intenta estudiar nomotticamente, se utiliza el constructo rasgo. Un psiclogo idiogrco dira: Todos los seres humanos son nicos y no pueden situarse en ningn punto concreto del continuo de un rasgo o aptitud, en tanto que un psiclogo nomottico dira: Que existan diferencias implica tambin que existan similitudes, por tanto ambas, deben situarse
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sobre una dimensin medible en uno de cuyos polos estar la similitud igual a la identidad, y en el otro polo, la disparidad. Al primer tipo de conocimiento se adscriben enfoques como las corrientes psicodinmicas y humanistas, al segundo las aproximaciones cognitivo-conductuales. Estas ltimas, siendo ms anes al modelo positivista de la ciencia, exploran los hechos y los explican con esa metodologa y, lo que es ms importante, los difunden en los espacios donde los revisores de las evidencias buscan sus datos. Pero ahondemos un poco ms y busquemos un punto de encuentro. Haciendo nuestro el discurso de Rojas-Malpica (2003), las disciplinas asociadas a la psique (psicologa y psiquiatra) han sido denidas como ciencias heterclitas y heterolgicas. Heterclito, segn el Diccionario de la Real Academia Espaola, es un adjetivo que sirve para designar lo irregular, lo extrao y fuera de orden, y se asigna a todo paradigma que se aparta de lo regular. Lo heterolgico consiste en admitir los conocimientos en el discurso terico. La cuestin es que la psicologa y la psiquiatra se nutren al mismo tiempo de los conocimientos de las ciencias naturales y de las ciencias culturales. Ello signica asumir el mtodo cuantitativo del positivismo lgico, con el que construyen su saber las ciencias naturales, en el mismo rango epistemolgico del mtodo cualitativo propuesto por la fenomenologa, el psicoanlisis y la analtica existencial. Por tanto, el conocimiento adscrito a la psicoterapia, es idiogrco o nomottico? Vayamos por partes. Lo individual no equivale a lo idiogrco sino a un conjunto de rasgos nomotticos que se maniestan en los distintos individuos en una cuanta diferente. Por ello, la psicologa no slo se encarga de describir la variabilidad individual, sino que trata de explicarla a travs de hiptesis, teoras y modelos generales. Dicha explicacin puede alcanzar una formulacin de ley, porque sta se dirigir a un proceso del individuo que provoca la conducta por la accin combinada de los estmulos y las caractersticas particulares del mismo. Por tanto, en psicoterapia se persigue alcanzar el conocimiento idiogrco del individuo desde un acercamiento metodolgico nomottico. A nuestro parecer -y es una opinin que puede ser aceptada o no pero que en cualquier caso s ha de ser debatida- los psiclogos clnicos debemos hacer un esfuerzo por comunicar nuestra experiencia teraputica e intentar que esa experiencia quede recogida y analizada mediante procedimientos que permitan una mayor homogeneidad en la aproximacin al proceso y los resultados teraputicos. 7. CONCLUSIN Dado que el abuso de drogas tiene tantas dimensiones y altera tantos aspectos de la vida de una persona, el tratamiento no es sencillo. Los programas ecaces de tratamiento suelen incorporar muchos componentes, cada uno dirigido a un aspecto particular de la enfermedad y sus consecuencias. El tratamiento para la adiccin debe ayudar al paciente a dejar de usar drogas, a mantener un estilo de vida libre de ellas y a lograr un funcionamiento productivo en la familia, el trabajo y la sociedad. Puesto que tpicamente la adiccin es un trastorno o
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una enfermedad crnica y recidivante, las personas simplemente no pueden dejar de consumir drogas por unos das y curarse; la mayora de los pacientes requieren cuidados a largo plazo o varios episodios de tratamiento para obtener logros teraputicos. Buscar y disponer de los mejores recursos teraputicos adaptados a las necesidades del sujeto y de su momento vivencial; poder discriminar qu modalidad teraputica sera ms propicia para afrontar determinados problemas, o discriminar qu perl de usuario se beneciara en mayor medida de qu enfoque psicoteraputico, son objetivos que tenemos que examinar y alcanzar. En denitiva, en el mbito de las adicciones, al igual que para cualquier otra patologa de la esfera psquica y conductual, los profesionales de la Psicologa Clnica deben tomar decisiones sobre el diagnstico, el pronstico o la intervencin psicolgica ms adecuada para el paciente que acude a su consulta. La decisin ante el problema no es fcil y la solucin debe tener en cuenta tanto el juicio clnico o experiencia del experto como la evidencia que aportan los datos y las preferencias del paciente concreto, que adems se encuentra inmerso en un contexto social determinado. Estas consideraciones guan lo que se conoce como Psicologa Clnica Basada en la Evidencia (Becoa et al., 2004; Fras, Pascual y Garca, 2002) cuyo objetivo es difundir la aplicacin de los tratamientos psicolgicos que han sido sometidos a prueba cientca. El xito nal de la terapia psicolgica est, por supuesto, modulado por la adecuada relacin teraputica que se establezca con el paciente. Seleccionar el tratamiento psicolgico que ha demostrado su ecacia en situaciones de mximo control con una metodologa experimental no signica que la experiencia del profesional y sus habilidades para establecer una conexin con el paciente deban ser olvidadas. La ciencia psicolgica avanza con evidencias y la prctica de la psicologa necesita del saber hacer del profesional. La ciencia y la prctica tienen un mismo deseo: comprender la conducta y aliviar el sufrimiento humano. Deca Voltaire, Los doctores son hombres que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermedades que conocen menos, en seres humanos de los que no saben nada. Nuestra labor, como tcnicos o profesionales sanitarios y estudiosos de la psique humana, es hacer que esta mxima se aleje de su enunciado. Debemos esforzarnos en conocer a las personas que tratamos, para entender y saber ms sobre los problemas o enfermedades que les aquejan, para as poder ofrecer las soluciones y tratamientos ms idneos, para lo cual debemos tener sucientes evidencias como para basar con justicia nuestras decisiones teraputicas. 8. REFERENCIAS
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FRmACOS mS UTILIZADOS
EN LOS TRASTORNOS ADICTIVOS
CAPTULO 9
1. INTRODUCCIN Presentamos un breve resumen por orden alfabtico de los frmacos que se utilizan en los trastornos adictivos. En primer lugar se presenta la denicin de una serie de conceptos farmacolgicos bsicos: -- Aclaramiento: volumen de plasma del que es eliminado el frmaco totalmente, por unidad de tiempo (Cl, ml/min). -- Biodisponibilidad: Porcentaje de la dosis administrada disponible para realizar el efecto farmacolgico. -- Fijacin a protenas: porcentaje del frmaco que circula en plasma jado a protenas. -- Tiempo mximo: tiempo transcurrido desde la administracin, hasta que el frmaco alcanza la concentracin plasmtica mxima (Tmax, h). -- Vida media de eliminacin: tiempo en el que se reduce a la mitad la concentracin plasmtica del frmaco (t1/2, h). -- Volumen de distribucin: volumen de agua corporal en el que el frmaco se encuentra disuelto (Vd, l/kg). En la Tabla 9.1 se presenta el signicado de las abreviaturas que se utilizan en este captulo.
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9. FRmACOS mS UTILIZADOS EN LOS TRASTORNOS ADICTIVOS
Tabla 9.1. Abreviaturas

Abreviatura Amp Cps Compr Env H Iny L Mg Min Ml Recub Sol Susp Signicado Ampolla Cpsulas Comprimidos Envase Hora Inyectable Litro Miligramo Minuto Mililitro Recubierto Solucin Suspensin
2. ACAMPROSATO Su utilizacin se centra en el campo de la dependencia alcohlica, aunque su uso es escaso por su ecacia moderada y una posologa compleja. El principal aspecto positivo es la buena tolerancia, predominando la diarrea como efecto adverso. Farmacocintica: Presenta muy baja biodisponibilidad, ausencia de metabolismo heptico, falta de unin a protenas plasmticas, una vida media de eliminacin de 20 horas, un tiempo hasta alcanzar los niveles plasmticos mximos de 5 horas y la excrecin es renal. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los receptores NMDA y agonista GABA. Disminuye el deseo de consumo de alcohol y la respuesta a estmulos condicionados a la abstinencia de alcohol. Indicaciones: Dependencia de alcohol. Efectos secundarios: Diarrea en los primeros das, prurito, cefalea, nuseas y disfuncin sexual. Interacciones farmacolgicas relevantes: No presenta.
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Contraindicaciones y Precauciones: Embarazo, lactancia, insuciencia renal, litiasis renal, hipercalcemia, diabetes, asma, hipotiroidismo y epilepsia. Posologa: 1998 mg /da en 3 tomas (6 compr. diarios) (4 compr. en 3 tomas si el peso es inferior a 60 kg). Duracin del tratamiento: habitualmente ms de un ao. Administrar antes de las comidas. Alcanza los niveles plasmticos estables a los 7 das. Presentaciones: -- CAMPRAL compr. recubierto 333 mg. Env. de 84 compr. -- ZULEX compr. laqueado 333 mg. Env. de 84 compr. 3. BENZODIACEPINAS Dado el amplio nmero de principios activos dentro de esta categora se considerarn en conjunto, reseando los aspectos ms relevantes del grupo. Las benzodiacepinas son ampliamente utilizadas en el campo de las adicciones pero, dado su potencial de abuso, su manejo ha de ser ms cuidadoso que en otros trastornos mentales. Es recomendable limitar al mximo su tiempo de utilizacin y las situaciones en que se usan. Su principal indicacin es la desintoxicacin de las diversas drogas, fundamentalmente alcohol, administradas durante 1-2 semanas. Tambin pueden utilizarse con precaucin en presencia de sntomas de ansiedad o insomnio en adictos, aunque hay otras alternativas farmacolgicas para estos sntomas. En los adictos se recomienda utilizar las benzodiacepinas con menor potencial adictivo: son aquellas de menor potencia, de vida media ms prolongada, de absorcin ms lenta y con menos mercado ilegal de la sustancia. En adictos a drogas puede observarse la presencia concomitante de una dependencia de sedantes que puede requerir una desintoxicacin con benzodiacepinas de vida media larga en pauta progresivamente descendente o con alguno de los anticonvulsivantes comercializados. Farmacocintica: En lneas generales se consideran dos tipos de benzodiacepinas: aquellas de vida media larga como diacepam, cloracepato, clordiacepxico, halacepam o ketazolam, que se metabolizan a nivel heptico produciendo un metabolito activo (el nordiacepam) de vida media larga (una excepcin sera el clonacepam que tiene vida media larga aunque sin metabolito activo). Por otro lado, estn las benzodiacepinas de vida media corta que, en general, no tienen metabolitos activos, como el loracepam o el oxacepam. El alprazolam es una benzodiacepina de vida media corta aunque s presenta metabolito activo. Las benzodiacepinas que se utilizan con nes hipnticos suelen pertenecer al grupo de vida media corta como lormetazepam, triazolam, unitracepam o midazolam. El bromacepam, benzodiacepina ampliamente utilizada, tiene una vida media intermedia, con un metabolito de actividad menor al producto original.
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Mecanismo de accin: las benzodiacepinas tienen efecto ansioltico, sedante, hipntico, anticonvulsivante y miorrelajante actuando sobre el complejo receptor Gaba-benzodiacepina. Indicaciones: Desintoxicacin, insomnio y trastornos de ansiedad comrbidos en dependientes. En adictos son preferibles de primera lnea las benzodiacepinas de vida media prolongada. Efectos secundarios: Sedacin, amnesia, falta de concentracin, reacciones paradjicas, depresin respiratoria, dependencia y sndrome de abstinencia con la supresin brusca. Hay que vigilar el riesgo de cadas en ancianos. Interacciones relevantes: las interacciones farmacocinticas son poco relevantes desde el punto de vista clnico: la cimetidina y algunos antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS), como uoxetina o paroxetina, pueden producir una inhibicin metablica y aumentar los niveles de benzodiacepinas. Las principales interacciones a considerar son de tipo farmacodinmico, potenciando el efecto sedante y depresor del SNC de otros depresores como el alcohol u opiceos y otros psicofrmacos. Contraindicaciones y Precauciones: Embarazo y lactancia: aunque no se asocian con malformaciones relevantes, pueden pasar la barrera placentaria y a travs de la leche materna, produciendo efectos sedantes en el feto o en el recin nacido; e igualmente se puede producir un sndrome de abstinencia en el nio en el momento del parto. Se han descrito malformaciones congnitas menores por su utilizacin durante el primer trimestre del embarazo, por lo que se recomienda evitar su uso en ese periodo. Por sus efectos cognitivos, hay que tener especial precaucin cuando se conduce o se utiliza maquinaria pesada bajo los efectos de las benzodiacepinas. Si existe insuciencia heptica son recomendables las benzodiacepinas de vida media corta sin metabolismo heptico. Posologa: depender del tipo de benzodiacepinas. Las de vida media prolongada se pueden dar en una toma diaria nica, aunque es prctica habitual dividirla en ms dosis para evitar picos plasmticos elevados. Las benzodiacepinas de vida media corta requieren de una administracin tres veces al da. Duracin del tratamiento: Es altamente recomendable utilizarlas durante pocos das o semanas. Presentaciones: Existen mltiples presentaciones farmacocinticas, vamos a sealar las ms ampliamente utilizadas: -- ALPRAZOLAM: TRANKIMAZIN compr 0.25, 0.5, 1 y 2 mg. TRANKIMAZIN RETARD. 0.5, 1, 2 y 3 mg. ALPRAZOLAM genricos. -- BROMAZEPAM: LEXATIN caps 1.5, 3 y 6 mg.
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-- CLONACEPAM: RIVOTRIL compr. 0.5 y 2 mg, gotas 2.5 mg/ml, amp 1 mg. -- CLORACEPATO: TRANXILIUM caps 5, 10 y 15 mg, compr. 50 mg, amp 20, 50 y 100 mg, DORKEN compr 5, 10 y 25 mg. -- DIAZEPAM: VALIUM compr 5, 10 mg, amp 10 mg/2 ml. Otras presentaciones: ANEUROL, ANSIUM, GOBANAL, PACIUM, STESOLID, TEPAZEPAM, TROPARGAL, VINCOSEDAN, DIAZEPAM genricos. -- HALACEPAM: ALAPRYL 40 mg. -- KETAZOLAM: SEDOTIME Y MARCEN, caps 15, 30 y 45 mg. -- LORACEPAM: ORFIDAL compr 1 mg. IDALPREM compr 1 y 5 mg. Otras presentaciones: PLACINORAL, genricos. 4. BUPRENORFINA + NALOXONA La buprenorna es un agonista parcial de los receptores opioides, ecaz para la deshabituacin de opiceos. La asociacin con naloxona, antagonista de dichos receptores, impide el abuso de buprenorna por va intravenosa, dado que la naloxona bloqueara los efectos subjetivos de la buprenorna. Farmacocintica: La buprenorna tiene buena absorcin sublingual. Unin del 96% a las protenas plasmticas. Presenta metabolismo heptico a travs del citocromo P-450 (CYP3A4). Eliminacin por va biliar en forma de glucurnidos. La naloxona es excretada principalmente por va urinaria. Mecanismo de accin: Agonista opiceo parcial. Sobre el receptor opioide, la buprenorna muestra una alta anidad y una actividad intrnseca relativamente baja. Por va sublingual, la naloxona tiene una biodisponibilidad prcticamente nula y un marcado efecto de primer paso heptico, siendo metabolizada principalmente por glucuronoconjugacin. La combinacin de buprenorna y naloxona en un mismo comprimido sublingual tiene por objetivo mantener la ecacia de los comprimidos a dosis equivalentes de buprenorna sola, al tiempo que disminuye su potencial de abuso en caso de autoadministracin por va parenteral (por precipitacin de sntomas de abstinencia a opiceos). La adicin de naloxona no modica signicativamente el perl farmacocintico de la buprenorna. La combinacin de 4 partes de buprenorna y una de naloxona (4/1) permite mantener la ecacia de la dosis correspondiente de buprenorna y, a la vez, inducir un sndrome de abstinencia suciente pero seguro. Indicaciones: Tratamiento de sustitucin de la dependencia de opiceos. Efectos secundarios: Efectos de tipo agonista (estreimiento, nuseas, retencin urinaria, sedacin, etc.), como los debidos a una cierta abstinencia (cefalea, insomnio, dolor abdominal
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o malestar subjetivo). Mayor seguridad frente a una potencial depresin respiratoria central que la metadona. Interacciones relevantes: Todos los frmacos que acten como sustratos del CYP3A4 van a producir interacciones farmacolgicas de signicacin clnica variable: uvoxamina, antirretrovirales como el ritonavir o el indinavir. Por interaccin farmacocintica, produce sndrome de abstinencia a opiceos (SAO) si se administra en consumidores de opiceos agonistas totales. Situaciones especiales: No hay datos que sealen que la buprenorna produce efectos nocivos sobre la gestante, el feto o el neonato (excepto sndrome de abstinencia de menor intensidad que los descritos con los agonistas opioides). Se desaconseja el uso de buprenorna en pacientes con insuciencia heptica severa. Intoxicacin: En caso de sospecha de depresin respiratoria por sobredosis de buprenorna, la utilidad de la administracin de naloxona es limitada, ya que la duracin del efecto de la buprenorna es muy superior a la del antagonista. Por ello, se recomienda una estrecha vigilancia clnica por si fuera necesario el empleo de ventilacin mecnica hasta la recuperacin de la estabilidad. Posologa: Administracin sublingual. Inicio con 2mg/0.5mg cada 24h y se puede aumentar hasta 8mg/2mg al da. Iniciar la primera dosis al aparecer sntomas de abstinencia en adictos a herona, pero no antes de 6h del ltimo consumo. En usuarios de metadona, reducir esta hasta 30mg/da y administrar buprenorna al aparecer signos de abstinencia y no antes de 24h del ltimo consumo de metadona. Ajuste de dosis individual hasta un mximo de 24/6 mg/da. Presentaciones: -- SUBOXONE compr 2mg/0.5mg y compr 8mg/2mg. (envases de 7 y 28 compr.) 5. BUPROPION El bupropion es un antidepresivo que acta fundamentalmente sobre la dopamina y tambin sobre noradrenalina y que ha demostrado su ecacia en la deshabituacin de tabaco. En Espaa se comercializ inicialmente para la dependencia de tabaco y ms recientemente, en una presentacin distinta, para la depresin. Farmacocintica: Metabolismo fundamentalmente por CYP450 2B6 (metaboliza pocos frmacos), pero tambin por 1A2, 2A6, 2C9, 3A4, 2E1. Inhibe el citocromo CYP 2D6. Presenta un elevado efecto de primer paso heptico. Su metabolismo da lugar a tres metabolitos activos. Presenta una elevada unin a protenas plasmticas. Su vida media de eliminacin es de 20 horas. El tiempo hasta alcanzar niveles plasmticos mximos es de 2.5-3 horas. Presenta una alta biodisponibilidad.
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Mecanismo de accin: Inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y dopamina. Indicaciones: Deshabituacin de tabaco. Depresin. Efectos secundarios: Cefalea, sequedad de boca, insomnio, temblor, nuseas, crisis convulsivas (dosis dependiente), disgeusia. Casos de aumento de tensin arterial. Escasas disfunciones sexuales. Evita aumento de peso por abstinencia de tabaco. Interacciones relevantes: antidepresivos de tipo Inhibidores de la Mono-Amino Oxidasa (IMAO), alcohol (aumenta riesgo convulsivo), antipsicticos (aumenta riesgo convulsivo), carbamacepina (disminuye los niveles de bupropion), cimetidina (aumenta los niveles de bupropion), fenitoina, fenobarbital, antidepresivos tricclicos, uoxetina, paroxetina, valproato, beta bloqueantes, antiarrtmicos, frmacos dopaminrgicos como levodopa o amantadina. Precauciones: Cuando existe riesgo de crisis convulsivas: antecedentes de crisis convulsivas o situaciones que las favorezcan como la dependencia de alcohol, antecedentes de traumatismo craneal, diabetes mellitus, trastornos de la conducta alimentaria y uso de frmacos que disminuyan el umbral convulsivo. En presencia de insuciencia renal, heptica o en ancianos, usar la mitad de la dosis. Evitar su uso en caso de lactancia y embarazo. Posologa: 300 mg/da en dos tomas (compr. de liberacin retardada). Inicio 150 mg por la maana, a los 3 das: 300 mg en dos tomas. Hay que tener precaucin con ms de 300 mg/ diarios, no siendo recomendable dar ms de 150 mg en la misma toma. Iniciar el tratamiento de 7 a 15 das antes del cese del consumo de tabaco. La duracin del tratamiento es de 7-9 semanas. No presenta interacciones relevantes con la comida. Presentaciones: -- ELONTRIL compr. liberacin modicada 150 mg; 300 mg. Env. de 30 compr. Indicacin para la depresin. -- GERONPLASE compr. recub. liberacin prolongada 150 mg. -- QUOMEM compr. recub. retard 150 mg. Env. de 30, 60 y 100 compr. -- ZYNTABAC compr. retard 150 mg. Env. de 30, 60 y 100 compr. 6. CARBAMACEPINA La carbamacepina es un antiepilptico y como la mayora de estos, tiene un amplio uso en psiquiatra, tanto como estabilizante del nimo para pacientes con trastorno bipolar como para el control de la impulsividad, adems de ser un grupo de frmacos ampliamente utilizado en el campo de las adicciones. Sin embargo, existen escasas indicaciones aprobadas de los antiepilpticos para la desintoxicacin o deshabituacin de drogas.
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Farmacocintica: Presenta metabolismo heptico a travs del citocromo CYP450 3A4 (presenta frecuentes interacciones farmacolgicas). Es un importante inductor enzimtico y autoinductor de su propio metabolismo. Presenta un metabolito activo: 10, 11-epxido de carbamacepina. La unin a protenas plasmticas es del 75%. La vida media de eliminacin es de 36 horas. El tiempo para alcanzar los niveles plasmticos mximos es de 4-24 horas. Presenta una alta biodisponibilidad. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio voltaje-dependientes y un modulador gabargico. Indicaciones: Sndrome de abstinencia al alcohol. Existen estudios en la deshabituacin de alcohol, de sedantes y de cocana, adems de mejorar las conductas impulsivas. Efectos secundarios: Problemas hematolgicos (leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis) y hepticos (hepatitis txicas). Sedacin, mareo, nuseas, sequedad de boca, diplopia, ataxia, cefalea, hiponatremia, rash cutneo. Teratgeno. Interacciones relevantes: Es un potente inductor enzimtico y presenta una elevada unin a protenas plasmticas: disminuye los niveles de haloperidol, antipsicticos atpicos, anticonceptivos orales, antidepresivos tricclicos, benzodiacepinas, fenitoina, metadona o inhibidores de la proteasa. Aumenta los niveles de carbamacepina: valproato, antidepresivos tricclicos, cimetidina, uoxetina, uvoxamina, inhibidores de la proteasa o isoniacida. Algunos frmacos disminuyen los niveles de carbamacepina como el fenobarbital. Precauciones: en situaciones de bloqueo aurculo-ventricular, insuciencia heptica y renal o embarazo. Posologa: 600-1200 mg/da. Han de monitorizarse los niveles plasmticos que deben permanecer entre 6 y 10 microgramos/ml. Requiere una monitorizacin de la situacin heptica y hematolgica. Presentaciones: -- TEGRETOL compr. 200 mg (env. de 50, 100 y 500 compr.), 400 mg. (env. de 30, 100 y 500 compr.). -- CARBAMACEPINA Alter y Normon, 200 y 400 mg. 7. CIANAMIDA O CARBIMIDA CLCICA La cianamida junto al disulram se engloban dentro de lo que se denominan frmacos aversivos o interdictores y son utilizados en la deshabituacin de alcohol. Comparten un mismo mecanismo de accin, que es la interferencia en el metabolismo del alcohol produciendo la acumulacin de acetaldehdo lo que ocasiona la denominada reaccin disulram o acetaldehdica. El temor a
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dicha reaccin, que es desagradable e incluso peligrosa para la salud, tiene un efecto disuasorio sobre el consumo de alcohol. Es importante que el paciente sepa que lo est tomando y conozca bien las consecuencias de dicha interaccin con el alcohol. Se recomienda que estos frmacos se tomen bajo supervisin de la familia. Aunque en los ensayos clnicos han demostrado una ecacia no muy superior al placebo, en la prctica clnica son frmacos ampliamente utilizados y de efectividad demostrada. Farmacocintica: Presentan una absorcin rpida; los valores de tiempo mximo (Tmax) para alcanzar la concentracin mxima en sangre (Cmax) oscilan entre los 10 y 15 minutos. La biodisponibilidad oscila entre un 53% y un 70%, esto sugiere que tiene lugar un efecto de primer-paso heptico. Se transforma a travs de un mecanismo enzimtico de acetilacin en un metabolito inactivo, la N-acetilcianamida, que se elimina por la orina. La semivida de eliminacin es inferior a una hora. Mecanismo de accin: Inhibe la aldehidodeshidrogenasa. La acumulacin de acetaldehdo produce rubefaccin, nuseas y vmitos. El principal mecanismo es un efecto cognitivo disuasorio. Indicaciones: Dependencia de alcohol. Efectos secundarios: En general es mejor tolerado que el disulram, aunque tiene mayor potencial hepatotxico. Riesgo de hepatopata, leucocitosis e hipotiroidismo. Interacciones relevantes: Benzodiacepinas, metronidazol. Precauciones: En caso de insuciencia heptica o hipotiroidismo o con el uso de alimentos o frmacos conteniendo etanol. Posologa: Inicio del efecto a las 1-2 horas de su administracin. El efecto es reversible. La duracin del efecto es de 12-24 h. Dosis habitual de 90 mg, en forma de 30 gotas diarias (15g/12h). Existe la posibilidad de uso puntual en situaciones de riesgo de consumo. Recomendable la supervisin familiar de la ingesta del frmaco. Es necesaria una informacin adecuada del efecto y riesgos del frmaco, y la rma de un consentimiento informado que advierta de dichos riesgos. Presentaciones: -- COLME Gotas orales en solucin 3 mg/gota; 60 mg por ml. Frasco goteador. Caja con 1 ampolla de 15 ml, caja con 4 ampollas de 15 ml. 8. CLONIDINA La clonidina es un agonista alfa2-adrenrgico y se utiliza en la desintoxicacin de opiceos. Farmacocintica: Biodisponibilidad del 80%. Las concentraciones plasmticas mximas se obtienen a las 3.5 h. Es metabolizado en un 50% en el hgado, siendo eliminado mayoritaria-
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mente con la orina, el 35-55% del frmaco en forma inalterada. Su semivida de eliminacin es de 7-20 h (aumentando a 30-40 h en caso de insuciencia renal). Mecanismo de accin: Agonista alfa2-adrenrgico; al actuar sobre receptores presinpticos disminuye la noradrenalina liberada en la sinapsis, atenuando la hiperactividad noradrenrgica presente en la abstinencia a opiceos. Indicaciones: Tratamiento de la desintoxicacin de opiceos. Efectos secundarios: Hipotensin, boca seca, somnolencia, mareos y sedacin. Interacciones relevantes: Con frmacos bloqueantes beta adrenrgicos y con antidepresivos tricclicos. Contraindicado en caso de enfermedades del ndulo sinusal o con infarto de miocardio reciente. Intoxicacin: Disminucin del nivel de conciencia, hipotona, miosis, bradicardia e hipotermia. El tratamiento es sintomtico de soporte cardio-respiratorio. Posologa: Dosis de 0,150 mg/8h. Presentaciones: -- CATAPRESAN compr. de 0,150 mg. Env. con 30 compr. 9. CLORMETIAZOL El clormetiazol es un anlogo de la vitamina B1 que se utiliza en la desintoxicacin del alcohol y como agente hipntico. Farmacocintica: Metabolizacin heptica. Mecanismo de accin: Fraccin tiazlica de la vitamina B1. Potencia la inhibicin gabargica. Indicaciones: Sntomas de abstinencia de alcohol. Efectos secundarios: congestin nasal, nuseas, cefalea o sedacin excesiva. Interacciones relevantes: Propanolol y cimetidina. Precauciones: en el sndrome de apnea del sueo, insuciencia respiratoria aguda o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se excreta por la leche materna. Posologa: En sntomas de abstinencia de alcohol: inicialmente 384-768 mg/da (2-4 compr). Da 1 (primeras 24h): 1920-2304 mg/da (10-12 compr.); da 2: 1152-1536 mg (6-8 compr); da 3: 768-1152mg (4-6 compr); das 4 al 6: reducir hasta su suspensin. Presentaciones: -- DISTRANEURINE caps. 192mg. Env. con 30 compr.
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10. DISULFIRAM El disulram junto a la cianamida es un agente aversivo del alcohol. Su efecto es ms prolongado que el de la cianamida. Farmacocintica: Presenta una rpida absorcin oral, pero se requieren de 3 a 8 horas para la produccin de su efecto; ste puede perdurar hasta 2 semanas. Muy liposoluble, con una vida media de 6 a 120 horas. Produce una inhibicin irreversible de la aldehdo deshidrogenasa llevando a una acumulacin de acetaldehdo hasta 10 veces ms elevada de lo usual (por alteracin del metabolismo oxidativo del alcohol) y produciendo una reaccin displacentera instantnea que puede durar hasta 30 minutos. Tambin inhibe la dopamina-beta-hidroxilasa. Inhibidor de varios subtipos del citocromo CYP450 (1A2, 2E1, 3A4). Mecanismo de accin: Efecto cognitivo disuasorio por inhibir la aldehdo deshidrogenasa de forma irreversible. Al consumir alcohol bajo su efecto, aumentan los niveles de acetaldehdo y provoca la reaccin acetaldehdica: cefalea, nuseas, vmito, rubor, sed, disnea, hiperventilacin, taquicardia, hipotensin, sudoracin, vrtigo, visin borrosa, ansiedad y confusin. La mayora son reacciones leves y autolimitadas, siendo ms graves en presencia de patologa mdica. Se puede revertir esta reaccin por el incremento gradual del consumo de alcohol. El inicio del efecto es a las 12 h, con un bloqueo efectivo a los 5 das de tratamiento y presentando un efecto prolongado de hasta 15 das. Indicaciones: Dependencia de alcohol. Estudios en dependencia de cocana. Efectos secundarios: Somnolencia inicial, sabor metlico, fatiga, cefalea y disfuncin sexual. Riesgo de hepatopata y neuropata (relacin con la dosis utilizada y su uso durante ms de un ao). Presenta una peor tolerancia que la cianamida pero es menos hepatotxico. Interacciones relevantes: Inhibe el metabolismo de diferentes frmacos: anticoagulantes, fenitoina, isoniacida, warfarina, teolina, antidepresivos tricclicos, benzodiacepinas de vida media larga, cafena o antidepresivos IMAO. Aumenta los niveles de cocana (posiblemente por aumento de absorcin). Precauciones y contraindicaciones: Cardiopata, hepatopata grave y epilepsia (por los riesgos de la reaccin acetaldehdica). Se ha sugerido que produce un incremento en el riesgo de psicosis, pero no existe suciente evidencia al respecto y no ocurrira con las dosis habituales. Precaucin con el uso de alimentos o frmacos conteniendo etanol. Posologa y manejo: 250 mg diarios. Algunos pacientes pueden requerir de 400-500 mg/d. Administrar 1-2 compr. diarios. Una dosis menor no suele producir la reaccin. Mayor dosis aumenta el riesgo de efectos secundarios. Se requiere de revisiones analticas peridicas (control de transaminasas). Si es posible se debe limitar el tiempo de tratamiento para disminuir el riesgo de hepatotoxicidad y de polineuropata. Se recomienda supervisin familiar de la toma,
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informacin adecuada del mecanismo de accin y la rma de un modelo de Consentimiento Informado. No se debe de administrar sin el conocimiento del paciente. Es necesaria una exploracin mdica y valorar la motivacin para la abstinencia total de alcohol previo al inicio del tratamiento. Interrumpir el tratamiento si empeora la funcin heptica o existe riesgo de ingesta alcohlica. El paciente no puede consumir alcohol tras 1-2 semanas de la supresin del tratamiento. Presentaciones: -- Implantes subcutneos de biodisponibilidad dudosa. -- ANTABUS Compr. 250 mg. Env 40 compr. 11. GABAPENTINA La gabapentina es otro agente antiepilptico con un potente efecto sedante y buena tolerancia utilizado en la deshabituacin de drogas y alcohol por dicho efecto sedante y ausencia de potencial adictivo. Al igual que la mayora de los antiepilpticos no tiene indicaciones aprobadas en el campo de las adicciones. Farmacocintica: Tiene una vida media de eliminacin de 6-8 h. Presenta metabolismo heptico sin metabolitos activos. La excrecin es renal. No presenta unin a protenas plasmticas. La biodisponibilidad es del 55-65% y el tiempo para la concentracin plasmtica mxima es de 2 h. Mecanismo de accin: Tiene una estructura similar al neurotransmisor GABA pero no se une a sus receptores. Es un antagonista de los canales de calcio voltaje dependientes y aumenta los niveles de GABA a travs de mltiples mecanismos enzimticos y de transportadores de aminocidos, adems de ser tambin un antagonista del glutamato. Indicaciones: Existen estudios clnicos con su uso en desintoxicacin de alcohol y de opiceos, en deshabituacin de alcohol, cocana y benzodiacepinas, en trastornos del control de los impulsos y en el trastorno lmite de personalidad. Efectos secundarios: Presenta una buena tolerancia, predominando como efectos adversos la sedacin, un leve aumento de peso, cefalea y temblor. Interacciones relevantes: No presenta. Los anticidos disminuyen su absorcin. Precauciones: Hay que disminuir la dosis en ancianos y en presencia de insuciencia renal. Posologa: Dosis de 900-3600 mg/da. Inicio con 300 mg/da o cada 12 horas. La dosis es preferentemente nocturna. Presentaciones: -- NEURONTIN cps. dura 300 mg y 400 mg. Envases de 30 y 90 cps.
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-- NEURONTIN compr. recub. con pelcula 600 mg y 800 mg. Envases de 90 compr. -- GABAMERCK Cps. dura 300 mg; 400 mg. -- GABATUR Cps. dura 300 mg , 400 mg, GABATUR Compr. recub. con pelcula 600 mg y 800 mg. -- GABEPINA Cps. dura 100 mg, 300 y 400 mg. -- GABMYLAN Compr. recub. con pelcula 600 mg y 800 mg. -- GABAPENTINA ALTER, APHAR, BEXALABS, BEXAL, CINFA, COMBINO PHARM, COMBIX, COLORKERN, KERN PHARMA, ACOST, EDIGEN, FARMAPROJECTS, FLUOXCOMB, KORKHISPANA, NORMON, OTIFARMA, PENSA, PHARMAGENUS, QUALIGEN, QUALITEC, RANBAXY, RATIOPHARM, STADA, QUASSET, SANDOZ, TARBIS, TECNIGEN, TEVA, TEVAGEN, TOSICINA, UR, UXA, VITELAX, WINTHROP Cps. dura 300 mg; 400 mg. -- GABAPENTINA BEXAL, COMBINO PHARM, DERMOGEN, FARMALIDER, FLUOXCOMB, KERN PHARMA, MELITA, PENSA, PLIVA, PREMIUM PHARMA, RANBAXIGEN, RANBAXY, RATIOPHARM, STADA, TECNIGEN, TEVA, UR, VITELAX, GEPREM Y COMBIX WINTHROP Compr. recub. con pelcula 600 mg. y 800 mg. -- GABAPENTINA COMBAXONA, COMBINO PHARM, KORKHISPANA, OTIFARMA, QUALIGEN, QUALITEC, QUASSET, TARBIS, TECNIGEN, TEVA, WINTHROP, EDIGEN EFG Cps. dura 100 mg. 12. LAAM: LEVO-ALFA-ACETILMETADOL El LAAM es un opiceo de vida media larga utilizado, al igual que la metadona para la deshabituacin de herona. Farmacocintica: Presenta una rpida absorcin; un metabolismo heptico por medio del citocromo P-450 en su isoforma CYP3A4, ocasionando 2 metabolitos activos: el nor-LAAM y dinorLAAM. Su vida media es de 96 horas. La excrecin es fundamentalmente fecal. Mecanismo de accin: Es un agonista opiceo del receptor mu opioide. Indicaciones: Para la deshabituacin en la dependencia de opiceos. Actualmente retirado por el riesgo de aumentar el intervalo cardaco QT. Efectos secundarios: Puede dar lugar a un cuadro pseudogripal. Produce insomnio, astenia, dolor abdominal y estreimiento. Puede prolongar el intervalo QT. Interacciones relevantes: Con otros frmacos que puedan prolongar el intervalo QT o producir hipopotasemia e hipomagnesemia.
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Situaciones especiales: Contraindicado en situaciones que predispongan a la prolongacin QT. Posologa: 3 dosis semanales en el centro dispensador. Dosis de inicio: 20-40 mg/toma, con incrementos de 5-10 mg/toma hasta la estabilizacin con dosis generalmente de entre 60-100 mg. Presentaciones: No comercializada. 13. LAMOTRIGINA La lamotrigina es otro agente anticonvulsivante, utilizado como estabilizador de nimo, mostrndose ms ecaz para prevenir las recadas de las fases depresivas y usado igualmente para controlar la impulsividad y el consumo de drogas. Farmacocintica: Presenta una elevada absorcin, una biodisponibilidad del 98%, una concentracin plasmtica mxima entre 1-3 h tras la administracin, una unin a protenas plasmticas del 55-68%, con metabolismo a travs de N-glucuronidacin heptica, que no produce metabolitos activos. La vida media es alrededor de 25 h. La excrecin es renal. Mecanismo de accin: Antagonista de los canales de sodio y de calcio voltajedependientes. Indicaciones: Estudios clnicos en impulsividad, trastorno lmite de personalidad, dependencia de cocana o trastorno bipolar con dependencia de drogas. Efectos secundarios: Requiere especial atencin la posibilidad de aparicin de un exantema grave, incluido un sndrome de Stevens-Johnson, en un 0,1% de los pacientes tratados, siendo ms frecuente en nios, con uso de dosis elevadas o cuando es coadministrado con valproato. Puede dar lugar a mareos, ataxia, cefalea, diplopia, nuseas y disfuncin sexual. Tiene menor riesgo de alteraciones cognitivas o aumento de peso que otros antiepilpticos. No presenta potencial teratgeno, aunque pasa a la leche materna. Interacciones relevantes: Presenta escasas interacciones, fundamentalmente con carbamacepina, fenitoina, fenobarbital y anticonceptivos orales que disminuyen los niveles de lamotrigina. El valproato y sertralina aumentan los niveles de lamotrigina. La lamotrigina disminuye los niveles de valproato. Precauciones: Se produce una disminucin del aclaramiento en los ancianos y pacientes con insuciencia heptica. Posologa: Inicio con 25 mg/d. Despus incrementar de 25-50 mg cada dos semanas, hasta unas dosis de mantenimiento de 200 mg/da. Se puede administrar en el momento de las comidas o fuera de estas.
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Presentaciones: -- CRISOMET Compr. dispersable 2 mg (envase de 30 compr.), 5 mg (envase de 56 compr.), 25 mg (envase de 21, 42 y 56 compr.), 50 mg (envase de 42 y 56 compr.), 100 mg (envase de 56 compr.), 200 mg (envase de 30 compr.). -- LABILENO Compr. dispersable 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg (retirado del mercado). -- LAMICTAL Compr. dispersable 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg. -- LAVINOL Compr. dispersable 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg. -- SIMOLAN Compr. 100 mg y 200 mg, compr. dispersable 5 mg, 25 mg, 50 mg. -- LAMOTRIGINA ACOST, ACOSTGEN, COMBIX, DAVUR, EDIGEN, KERN PHARMA, KORHISPANA, MERCK, NORMON, QUALIGEN, RANBAXY, RATIO, RATIOMED, RATIOPHARM, SANDOZ, STADA, TEVAGEN, WINTHROP Compr. dispersable 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg. 14. METADONA La metadona es un agonista opiceo de larga vida media utilizado ampliamente para la deshabituacin de herona por su elevada ecacia en el control de su consumo. Al unirse a los receptores opiceos disminuye el deseo del adicto por consumir herona. Farmacocintica: Presenta un metabolismo heptico a travs de las isoenzimas del citocromo P-450 (CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2). Mecanismo de accin: Agonista de los receptores opiceos. Indicaciones: Tratamiento sustitutivo de la dependencia de opiceos. Efectos secundarios: Los ms frecuentes son sudoracin, nuseas o vmitos. Interacciones relevantes: Presenta interacciones con los frmacos que inhiben o activan al citocromo P-450: alcohol (la intoxicacin aguda disminuye el metabolismo de la metadona), disulram (puede producir la aparicin de sntomas de abstinencia), benzodiacepinas (potencia los efectos sedantes), omeprazol (aumenta los niveles de metadona), carbamacepina, fenitoina, rifampicina, antiretrovirales como los inhibidores de la proteasa y de la transcriptasa inversa (disminuyen los niveles de metadona), antidepresivos tricclicos (ADT) (aumenta los niveles de stos), interferon (disminuye los niveles de interferon) y muchas ms. Situaciones especiales: Indicada en embarazadas con dependencia de opiceos. La intoxicacin produce miosis, depresin respiratoria y coma. Contraindicado en la insuciencia respiratoria grave.
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Posologa: Se comienza con dosis de alrededor de 40 mg, con incrementos de 5-10 mg/ da hasta alcanzar la dosis adecuada, habitualmente entre 80-120 mg. El tratamiento es a muy largo plazo. Presentaciones: Solucin: la ms habitualmente utilizada en el tratamiento de sustitucin de la dependencia de opiceos. METASEDIN compr. 5, 30 y 40 mg. Iny de 10 mg. EPTADONE 5 mg/ml solucin oral. Envase multidosis de 1000ml, con vaso dosicador. Cada frasco contiene 5000mg.
15. NALOXONA Es un antagonista opioide de vida media muy corta utilizado en los casos de intoxicacin por opiceos o para detectar el consumo reciente de opiceos antes de iniciar el tratamiento con un antagonista de vida media ms larga que provocara un sndrome de abstinencia ms grave. Farmacocintica: No es activo por va oral. El volumen de distribucin de 1,8 L/kg, depuracin 30,1 ml/kg/min, vida media de eliminacin terminal promedio en plasma (T beta) de 64 min. Duracin: es dosis dependiente; 20-60 min. Eliminacin: metabolismo heptico en un 95%, eliminacin renal predominantemente. Mecanismo de accin: Antagonista opiceo por unin a receptores mu, epsilon y kappa. Indicaciones: Intoxicacin por opiceos. Prueba de naloxona previa a la induccin con naltrexona. Efectos secundarios: Pueden aparecer arritmias cardacas y convulsiones en caso de una reversin rpida de los efectos opiceos. Interacciones relevantes: Con los opiceos, por la aparicin de un sndrome de abstinencia. Precauciones: Reversin de la analgesia producida por opiceos; incremento de la actividad del sistema nervioso simptico, incluyendo taquicardia, hipertensin arterial sistmica, edema pulmonar y arritmias cardacas; nusea y vmito relacionados con la rapidez de administracin y la dosis. Posologa: Va intravenosa a dosis sucesivas de 0,4-2,0 mg cada 2-3 minutos hasta obtener respuesta en sobredosis de opiceos. 0.8 mg subcutneo (sc) en la prueba de naloxona. Presentaciones: -- NALOXONE sol. iny. 0,4 mg, 10 amp.
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16. NALTREXONA La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides de vida media larga, utilizado para la deshabituacin de opiceos (al producir el bloqueo de los receptores opioides impide los efectos subjetivos de la herona y, por tanto, lleva a la extincin de la conducta de bsqueda de opiceos por falta de refuerzo positivo) y para la deshabituacin de alcohol (impide el refuerzo positivo asociado al consumo de alcohol que en parte est mediado por el sistema opioide). Farmacocintica: Presenta una absorcin rpida, baja biodisponibilidad, metabolismo heptico con importante efecto de primer paso heptico y produciendo un metabolito activo. El pico plasmtico se produce a la hora de su administracin. La vida media de eliminacin es de 10 h. La unin a protenas plasmticas es del 20%. Mecanismo de accin: Es un antagonista competitivo de los receptores mu opioides y menos potente de los receptores kappa y delta opioides. Produce un bloqueo de los efectos de los opiceos a nivel de los receptores. Bloquea el efecto reforzador positivo del alcohol y presenta un efecto anti-priming. Disminuye el deseo inducido por estmulos condicionados al consumo. Indicaciones: Dependencias de opiceos y de alcohol. Utilizacin en bebedores excesivos y en programas de bebida controlada. Efectos secundarios: Nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, ansiedad, sedacin, insomnio y anorexia. Presenta riesgo de hepatotoxicidad con dosis elevadas. Interacciones relevantes: Fundamentalmente con los agonistas opiceos. Hay que tener precaucin con frmacos hepatotxicos. Precauciones: Embarazo, insuciencia heptica o hepatitis, consumo actual de opiceos, hipersensibilidad a la naltrexona. Posologa: 50 mg diarios va oral. Es recomendable que se administre acompaado de medidas para mejorar su cumplimiento. Se recomienda la monitorizacin de la funcin heptica, sobre todo en presencia de una hepatopata de base, aunque en general es bastante seguro y no estn descritos efectos adversos hepticos relevantes con las dosis habituales. Tericamente si se sobrepasa el bloqueo de los receptores producido por la naltrexona con el consumo de agonistas opioides se podra producir una intoxicacin fatal, pero hasta la fecha no hay casos descritos. a. En la dependencia de opiceos: iniciar el tratamiento tras 3-5 das de abstinencia de herona, o tras 5-7 das de abstinencia de opiceos de vida media prolongada. Realizar una prueba de naloxona previa al inicio del tratamiento. Se pueden utilizar pautas de 50 mg/diarios o 3 tomas semanales (100 mg lunes y mircoles y 150 mg el viernes). La duracin del tratamiento debe ser al menos de 12 meses.
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b. En la dependencia de alcohol: puede iniciarse el tratamiento antes de la abstinencia de alcohol. Se administra la dosis de 50 mg diariamente durante al menos 12 meses de tratamiento. Presentaciones: -- ANTAXONE 25 mg (14 Cpsulas), 50 mg (14 y 28 cpsulas), solucin (50 mg por frasco de 10 ml, 14 y 20 unidades). -- REVIA 50 mg (14 y 28 compr.). -- CELUPAN 50 mg (14 y 28 compr.). 17. NICOTINA La nicotina se utiliza como tratamiento sustitutivo para la deshabituacin de tabaco, existiendo una amplia variedad de presentaciones como aerosol, chicle, parches o comprimidos. Farmacocintica: a. Aerosol: los niveles plasmticos se alcanzan ms rpidamente que con las presentaciones tipo chicle, alcanzando dos tercios de los niveles conseguidos por el cigarrillo, con el pico plasmtico a los 10 minutos. b. Chicle: permite la absorcin oral evitando el efecto de primer paso heptico. El pico mximo plasmtico es a los 30 minutos de tomarlo. Las concentraciones venosas de nicotina son de un tercio a dos tercios del obtenido por el cigarro. c. Parche: presenta una fcil absorcin de nicotina a travs de la piel. Hay una demora de horas para su deteccin en plasma y alcanza niveles plasmticos estables a los 2-3 das. Niveles plasmticos: la mitad de los obtenidos por el cigarro. Mecanismo de accin: Evita los sntomas de abstinencia de la nicotina. Indicaciones: Dependencia de tabaco. El aerosol se suele utilizar cuando son necesarias dosis altas y rpidas de nicotina, en caso de una dependencia grave. Efectos secundarios: a. Aerosol: irritacin nasal, rinitis, tos, lagrimeo y obstruccin nasal. Se han descrito casos de abuso. b. Chicle: dolor mandibular, quemazn de boca, irritacin farngea, nuseas, cefalea e insomnio. La ingesta de bebidas cidas como el caf o los zumos disminuyen la absorcin del chicle. c. Pastillas: nuseas, ardor gstrico e irritacin farngea.
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d. Parches: irritacin cutnea, insomnio, nuseas, vmitos y sueos vvidos. No produce alteraciones cardiovasculares. Contraindicaciones: a. Aerosol: con enfermedades de las fosas nasales. b. Chicle: en presencia de problemas dentarios. c. Parches: con enfermedades cutneas generales. Posologa: a. Gotas: Una dosis de 1 mg de gotas por administracin, en cada oricio nasal cada 1-2 horas, produce un alivio ms rpido del craving que el chicle. Usar cuando sea necesario sin pasar de 40 aplicaciones diarias y con una reduccin progresiva de la dosis. b. Chicle: dosis individualizada, 1 chicle de 2 mg cada 2 horas, o de 4 mg para consumidores elevados. Mximo 60 mg/da. Ensear la tcnica: debe de masticar hasta que aparezca un gusto picante, entonces dejar de masticar para favorecer la absorcin de la nicotina y despus reiniciar la masticacin. La duracin del chicle es de 30-45 minutos. La duracin del tratamiento de 6-12 semanas, con reduccin gradual de la dosis. c. Pastillas: deben chuparse, no morder ni masticar. Usar 1-2 mg cada 1-2 horas, mximo 60 mg/da. d. Parche: Pueden ser de una duracin de 16 o de 24 horas. Poner al inicio del da, en una zona sin pelos, cambiando la posicin diariamente, y retirar al acostarse los de 16 h y al da siguiente los de 24 horas. La dosis inicial depende del grado de consumo y la duracin del tratamiento es de 6-12 semanas, con una disminucin gradual de la dosis. La efectividad es similar al chicle, presenta un mejor cumplimiento y es ms recomendable por una mayor facilidad de uso. El uso de dosis altas, de 15-21 mg, es para fumadores intensos. Las dosis intermedias de 10-14 mg para fumadores de menos de 15 cigarros/ da. Los parches de 24 horas alivian el deseo de fumar matutino. Presentaciones: a. Aerosol nasal: gotas que se instilan en fosa nasal: 0.5-1 mg nicotina. b. Chicle: 2-4 mg de nicotina. Comprimidos para chupar: 1-2 mg. Compr sublingual: 2-4 mg. c. Parches: 24 horas dosis alta, media y baja: 21, 14 y 7 mg. Parches 16 horas: 15, 10 y 5 mg. -- NICOTINELL Parche transdrmico 7 mg/24 h; 14 mg/24 h; 21 mg/24 h. -- NICOPATCH Parche transdrmico 7 mg/24h; 14 mg/24 h; 21 mg/24 h. -- NIQUITIN Parche transdrmico 7 mg, 14 mg, 21 mg.
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-- NIQUITIN CLEAR Parche transdrmico 7 mg/24 h; 14 mg/24 h; 21 mg/24h. -- NICORETTE 10 Parche transdrmico 16,6 mg. -- NICORETTE 15 Parche transdrmico 24,9 mg. -- NICORETTE 5 Parche transdrmico 8,3 mg. -- NICOTINELL Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg. -- NICOTINELL FRUIT Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg. -- NICOTINELL MINT Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg. -- NICOTINELL MINT Compr. para chupar 1 mg. -- NICOTINELL REGAMINT Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg. -- NICOTROL Compr. sublingual 2 mg; 4 mg. -- NIQUITIN Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg. 18. OXCARBACEPINA La oxcarbacepina es un derivado de la carbamacepina. Es un antiepilptico al igual que ella pero con mejor tolerancia y sin necesidad de controles de sus niveles plasmticos. Farmacocintica: Es un cetoanlogo de la carbamacepina, con un metabolismo distinto a sta: el derivado 10-mono-hidroxi-carbazepina, su metabolito activo, evita las interacciones de la carbamacepina y tiene un perl de efectos adversos ms favorable. La unin a protenas plasmticas es del 40%. La vida media de eliminacin es de 2-9 horas. El metabolismo es por medio del citocromo CYP 3A4. La excrecin es renal del 95% del frmaco. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio, antagonista de los canales de calcio voltaje-dependientes e inhibe la liberacin de glutamato. Indicaciones: Existen estudios clnicos en desintoxicacin y deshabituacin de alcohol (dosis altas de hasta 1800 mg diarios presentaban mejores resultados que dosis bajas), y en impulsividad. No tiene indicaciones aprobadas en psiquiatra o adicciones. Efectos secundarios: Puede producir hiponatremia, mareo, sedacin y aumento de peso. No riesgo de discrasias sanguneas a diferencia de la carbamacepina. Interacciones relevantes: Menores que la carbamacepina. Es un inductor enzimtico a dosis elevadas: induce el citocromo CYP 3A3/4, y puede disminuir los niveles de lamotrigina y otros anticonvulsivantes. Precauciones: Embarazo e insuciencia renal.
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Posologa: Dosis de 600-2400 mg diarios. Inicio con 300 mg diarios. Despus realizar ajuste de dosis segn la respuesta clnica. En general la dosis es un 50% mayor que la de la carbamacepina. Presentaciones: -- EPILEXTER Compr. 150 mg, 300 mg, 600 mg. Compr. ranurados. Envase de 100 unidades. -- EPILEXTER Susp. oral 60 mg/ml., env 250 ml. -- OXCARBAZEPINA MYLAN EFG Compr. recub. con pelcula 150 mg, 300 mg, 600 mg. -- TRILEPTAL Compr. 150 mg, 300 mg, 600 mg. Compr. ranurados. Envase de 100 unidades. -- TRILEPTAL Susp. oral 60 mg/ml., env. 250 ml. 19. PREGABALINA La pregabalina es otro antiepilptico utilizado en la deshabituacin fundamentalmente de sedantes. Farmacocintica: La absorcin es rpida, aunque es ms lenta en presencia de alimentos si bien no alteran los niveles plasmticos; la concentracin plasmtica mxima se alcanza en 1 h, la biodisponibilidad es del 90%, su vida media es de 6 h, el equilibrio plasmtico se obtiene en 1-2 das; presenta escaso metabolismo heptico, no tiene unin a las protenas plasmticas y su excrecin es renal. Mecanismo de accin: Aunque presenta una estructura similar al GABA, no acta sobre los receptores GABA ni sobre otros mecanismos gabargicos. Es un antagonista de los canales de calcio voltaje-dependientes y disminuye la liberacin de glutamato y de otros neurotransmisores excitatorios. Indicaciones: En el trastorno de ansiedad generalizada. Existen estudios en la dependencia de benzodiacepinas y de cannabis, y en el trastorno lmite de personalidad. Efectos secundarios: Mareo, sedacin, ataxia, cansancio, cefalea, edema perifrico y aumento de peso. Interacciones relevantes: No presenta. Los anticidos disminuyen su absorcin. Precauciones: En caso de embarazo, en el anciano y con insuciencia renal. Posologa: 150-600 mg/da, en 2-3 tomas. Iniciar con dosis de 100-150 mg en dos tomas. Presentaciones: -- LYRICA Cps. duras 25 mg, 150 mg, 300 mg. Envases de 56 cps. -- LYRICA Cps. duras 75 mg. Envases de 14 y 56 cps.
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20. TIAGABINA Es un antiepilptico de aparicin ms reciente y de escasa utilizacin por ahora en el campo de las adicciones. Farmacocintica: Es metabolizado por el citocromo CYP3A4. Su vida media es de 7 h. La biodisponibilidad es del 90%. La concentracin plasmtica mxima se produce a la hora de la administracin. La unin a protenas plasmticas es del 96% y la excrecin es biliar. Mecanismo de accin: Es un modulador directo del GABA e inhibidor selectivo del transportador de GABA. Indicaciones: Existen estudios que sugieren su ecacia en la dependencia de cocana. Efectos secundarios: Mareo, astenia, sedacin, nuseas, nerviosismo, temblor, dcits cognitivos y depresin. Interacciones relevantes: Son escasas: disminuye los niveles plasmticos de valproato, y otros frmacos pueden disminuir los niveles de tiagabina como la carbamacepina, fenitoina o fenobarbital. Precauciones: En ancianos y con insuciencia heptica. Posologa: 4-32 mg/da, en 2-4 tomas diarias. En la dependencia de cocana se recomiendan dosis de 20-24 mg/da. Presentaciones: -- GABITRIL Compr. recub. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg y 15 mg. (envases de 100 compr.) 21. TOPIRAMATO El topiramato es el antiepilptico que dispone de ms cantidad de estudios y de mayor calidad metodolgica en el campo de las adicciones, de ah su creciente uso en ese terreno. Sin embargo, hay que ser cautelosos con su uso por el riesgo de efectos adversos de tipo cognitivo, principalmente si se instaura la dosis teraputica de forma rpida. Farmacocintica: Presenta una absorcin rpida, una biodisponibilidad del 80%, la concentracin plasmtica mxima se produce a las 2-4 horas, una escasa unin a las protenas plasmticas (un 15%), un escaso metabolismo heptico (20% del frmaco), una vida media de 19-23h y excrecin renal como frmaco inalterado en su mayor parte. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio voltaje-dependientes. Inhibe los canales de calcio, inhibe la anhidrasa carbnica y modula la funcin dopaminrgica mesocortical. Es un agonista del receptor GABA-A y un antagonista del receptor AMPA/Kainato.
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Indicaciones: Los estudios apoyan su ecacia en las dependencias de alcohol y de cocana, en el control de los impulsos y el trastorno lmite de personalidad. Efectos secundarios: Puede producir alteraciones cognitivas, enlentecimiento psicomotor o falta de concentracin (debe realizarse un incremento gradual de la dosis). Adems ocasiona sedacin, cansancio, oligohidrosis, litiasis renal, parestesias, prdida de peso o disgeusia. Interacciones relevantes: Son escasas. Inhibe el citocromo CYP 2C19. Disminuye los niveles de valproato y anticonceptivos orales. Algunos frmacos disminuyen los niveles de topiramato: carbamacepina, fenobarbital, valproato o fenitoina. Hay que tener precaucin con frmacos que predispongan a una nefrolitiasis (alopurinol, furosemida y acetazolamida) y con la digoxina. Precauciones: En caso de insuciencia renal y nefrolitiasis. Posologa: Inicio con dosis de 25 mg/da, aumentos de 25 mg por semana hasta una dosis de mantenimiento de 300 mg/da. Presentaciones: -- ACOMICIL Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. (envase 60 compr.) -- EPILMAX Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. -- TOPAMAX Compr. recub. 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. TOPAMAX DISPERSABLE Cps. 15 mg, 25 mg, 50 mg. -- TOPIBRAIN Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. -- TOPIMYLAN Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. -- TOPIRAMATO ACTAVIS, ALTER, ANGENERICO, ARAFARMA GROUP, BEXAL, CINFA, COMBIX, DAVUR, GEPREM, GERARD, KERN PHARMA, MYLAN, NORMON, NOVAFARM, PENSA, PHARMAGENUS, PREMIUM PHARMA, QUASSET, RANBAXY, RATIOPHARM, SANDOZ, STADA, TEVA, UR, WINTHROP Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. -- TOPIRAMATO RATIO Compr. recub. con pelcula 15 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. 22. VALPROATO El valproato es un antiepilptico de amplio uso en el trastorno bipolar que tambin se utiliza en la deshabituacin de alcohol y cocana por disponer de bastantes estudios en estas patologas, aunque sin indicaciones aprobadas.
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Farmacocintica: La concentracin plasmtica mxima se produce a las 4 h. La vida media es de 15 h., los niveles plasmticos estables se producen a los 3-4 das. La biodisponibilidad es mayor del 90%. Presenta una elevada unin a protenas plasmticas, su metabolismo es heptico y la eliminacin renal. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio voltaje-dependientes y aumenta los niveles de GABA. Indicaciones: Existen investigaciones en las dependencias de alcohol y de cocana. Diversos estudios sugieren su utilidad en la abstinencia de alcohol, en el trastorno bipolar con consumo de drogas asociado, en la dependencia de cannabis, y en el trastorno lmite de personalidad. Efectos secundarios: Temblor, aumento de peso, sedacin, molestias digestivas (nuseas, vmitos, diarrea), alteraciones menstruales, ovario poliqustico, alopecia (por descenso de zinc y selenio). Riesgo de pancreatitis, hepatotoxicidad y trombocitopenia. Es teratgeno. Interacciones relevantes: Es un inhibidor enzimtico. As pues aumenta los niveles plasmticos de diversos frmacos como son la carbamacepina, lamotrigina, antidepresivos tricclicos y warfarina. Por otro lado, pueden aumentar los niveles de valproato algunos frmacos como son la cimetidina, fenotiacinas, uoxetina, cido acetil-salcilico (AAS), ibuprofeno o topiramato. Otros frmacos disminuyen los niveles de valproato: carbamacepina, rifampicina o fenobarbital. Tambin presenta interacciones con los antipsicticos y las benzodiacepinas. Precauciones: En embarazo y con insuciencia heptica. Posologa y manejo: Dosis inicial de 15 mg/kg en dos tomas, alrededor de 250-500 mg el primer da. La dosis mxima es de 60 mg/kg en dos tomas. Los niveles plasmticos deben de estar entre 50-100 microgramos/ml. Hay que realizar monitorizacin de la situacin heptica. Existe una frmula de liberacin prolongada que presenta menos oscilaciones plasmticas, menos efectos secundarios, una absorcin ms rpida y prolongada y una biodisponibilidad similar. La valpromida es un profrmaco del cido valproico, que presenta diferencias farmacocinticas relevantes. Presentaciones: -- ACIDO VALPROICO GENFARMA y GES EFG Polvo y disolv. para sol. iny. 400 mg. -- DEPAKINE CHRONOSPHERE (pendiente de comercializacin) Granulado de liberacin modicada 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg. DEPAKINE Compr. gastrorresistente 200 mg (envase de 40 y 100 compr.) y 500 mg. (envase de 20 y 100 compr.) DEPAKINE CRONO Compr. recub. 300 mg y 500 mg. (envase de 100 compr.) DEPAKINE Polvo y disolv. para sol. iny. 400 mg. DEPAKINE Sol. oral 20 g/100 ml.
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-- MILZONE Cps. dura de liberacin prolongada 150 mg y 300 mg. MILZONE Granulado de liberacin prolongada 500 mg y 1000 mg. MILZONE Sol. iny. 100 mg/ml. -- VALPROATO SODICO CRONO WINTHROP EFG Compr. de liberacin prolongada 300 mg y 500 mg. -- DEPAMIDE Compr. recub. 300 mg. 23. VARENICLINA La vareniclina es un agonista nicotnico utilizado en la dependencia de tabaco. Farmacocintica: Las concentraciones mximas en plasma son alcanzadas a las 3-4 h. Presenta una farmacocintica lineal. Su metabolismo es mnimo, con una semivida de eliminacin de aproximadamente 24 h y eliminacin renal. Mecanismo de accin: Agonista parcial del receptor nicotnico. Indicaciones: Dependencia de nicotina. Efectos secundarios: Aumento de apetito, insomnio, cefalea y dispepsia. Interacciones relevantes: Con la cimetidina. Precauciones: En la insuciencia renal grave. Posologa: Iniciar el tratamiento 1-2 semanas antes de dejar de fumar, 0.5mg una vez al da durante los das 1-3, 0.5mg/2 veces al da los das 4-7 y del da 8 hasta el n de tratamiento, 1mg/2 veces al da. Se recomiendan 12 semanas de tratamiento. Presentaciones: -- CHAMPIX compr. recub. 0,5-1mg (envase con 11 de 0,5 + 14 de 1mg). Compr. recub. 0,5mg (envase 56) y compr. recub. 1mg (envase 28, 56, 112). 24. VIGABATRINA La vigabatrina es otro anticonvulsivante de escasa utilizacin en la actualidad en la dependencia de drogas. Son necesarios ms ensayos clnicos y mayor experiencia con el frmaco en la prctica clnica. Farmacocintica: Presenta una biodisponibilidad del 90%, una vida media de 5 horas y ausencia de unin a protenas plasmticas. Mecanismo de accin: Derivado sinttico del GABA. Indicaciones: Existen estudios en la dependencia de cocana.
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Efectos secundarios: Sedacin, agitacin, insomnio, defecto del campo visual perifrico irreversible, aumento de peso, psicosis, depresin e irritabilidad. Interacciones relevantes: Con la fenitoina. Precauciones: En el embarazo, en los ancianos o con insuciencia renal. Posologa: Dosis inicial de 1g/da, incrementar 0.5 g diarios a intervalos semanales, hasta una dosis mxima de 3 g/da. Es necesario el control del campo visual. Presentaciones: -- SABRILEX sobres y compr. 500 mg. 25. ZONISAMIDA Se trata de otro antiepilptico que puede ser de inters para la dependencia de cocana y alcohol, pero del que se disponen de escasos ensayos clnicos y experiencia por ahora. Farmacocintica: Presenta una larga vida media y un metabolismo heptico a travs del citocromo CYP3A4. Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio voltaje-dependientes. Inhibe los canales de calcio y es un agonista del receptor GABA-A. Indicaciones: Se disponen de estudios en la dependencia de cocana, para la deshabituacin y desintoxicacin de alcohol y para el trastorno lmite de personalidad. Efectos secundarios: Anorexia, agitacin, irritabilidad, confusin, ataxia, mareo, somnolencia, diarrea, nusea y prdida de peso. Precauciones: Con riesgo aumentado de clculos renales. Posologa: Inicio con 50 mg dividido en 2 dosis al da, aumentando progresivamente hasta 200-40 mg/da. Presentaciones: -- ZONEGRAN caps. 25, 50 y 100 mg. Env. de 14, 28 y 56 compr. respectivamente. 26. REFERENCIAS
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Bobes, J., Casas, M. y Gutirrez, M. (2003). Manual de evaluacin y tratamiento de drogodependencias. Barcelona: Ars Mdica. Casas, M., Collazos, F., Ramos-Quiroga, J. A. y Roncero, C. (2002). Psicofarmacologa de las drogodependencias. Barcelona: Promedic. Salazar, M., Peralta, C. y Pastor, J. (2005). Tratado de psicofarmacologa. Madrid: Editorial Mdica Panamericana.
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PATOLOGA mDICA ASOCIADA AL

CONSUmO DE DROGAS ILEGALES
CAPTULO 10
1. INTRODUCCIN Aunque los problemas mdicos derivados del consumo de drogas legales como tabaco y alcohol son ms prevalentes y conllevan una mayor mortalidad, la patologa mdica de las drogas ilegales constituye igualmente un problema sanitario relevante. Segn datos de la OMS (citados en Brugal y Rodrguez-Martos, 2006), en Espaa el tabaco explicara el 16.8% de la mortalidad, el alcohol el 3% y las drogas ilegales el 0.6%. El consumo de tabaco se relaciona fundamentalmente con la patologa respiratoria y con la oncolgica, mientras que el consumo de alcohol lo hara con la patologa digestiva, cardaca y oncolgica, habindose descrito ms de 60 patologas relacionadas con dicho consumo. Durante el inicio de la epidemia de consumo de herona, el problema mdico ms relevante y de mayor mortalidad fue el Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida (SIDA) producido por la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), para el cual la principal poblacin de riesgo en nuestro pas fue en aquellos aos el grupo de adictos a drogas por va parenteral (ADVP), a diferencia de otros pases del entorno occidental cuyo principal grupo de riesgo era la poblacin homosexual. En la actualidad, el panorama ha cambiado radicalmente y dichos adictos ya no son la principal poblacin de riesgo, sino que la principal va de transmisin del VIH son las relaciones heterosexuales y la mortalidad asociada a dicha enfermedad ha disminuido de forma notable, debido en parte a la existencia de tratamientos antirretrovirales altamente ecaces, al menos para evitar la progresin de la enfermedad. La generalizacin de los programas de reduccin de daos y el descenso en el uso de la va intravenosa han contribuido al descenso en la incidencia de la enfermedad. El descenso en el uso de la va intravenosa de drogas ha disminuido en general el riesgo de complicaciones
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10. PATOLOGA mDICA ASOCIADA AL CONSUmO DE DROGAS ILEGALES
infecciosas, aumentando los problemas respiratorios por el uso de la va inhalatoria. Por lo tanto, la va de administracin de la droga es relevante en el tipo de patologa mdica asociada (Brugal et al., 2009; Friedman, Pross y Klein, 2006). En segundo lugar, la patologa mdica tambin va a depender del tipo de droga consumida, aunque la prctica habitual es el policonsumo de drogas. Adems es habitual que el consumo de drogas ilegales se asocie al consumo de tabaco y alcohol, que por s mismos producen una gran variedad de problemas mdicos y que, por otro lado, empeoran los problemas mdicos asociados al consumo de drogas ilegales. En la actualidad, es especialmente preocupante el incremento de problemas cardacos y cerebrovasculares relacionados con el consumo de cocana. Por ltimo, existen una serie de condicionantes sociales y mdicos asociados a dicho consumo que inuyen en la patologa mdica asociada. As, por ejemplo, el estado de desnutricin que era frecuente en adictos a opiceos o en alcohlicos favorece la morbimortalidad, aunque en la actualidad el consumo de cocana o de drogas de diseo no se asocia con dicho estado de desnutricin. La marginacin social, igualmente asociada al prototipo de dependiente de herona de hace unos aos, tambin favoreca la aparicin de enfermedades infecciosas y otras patologas mdicas, pero en la actualidad es menos relevante. Por otro lado, los contaminantes habituales en las drogas que se consumen tienen una repercusin negativa en la salud del consumidor. La mortalidad asociada al consumo de herona se considera al menos 6 veces superior al resto de la poblacin, fundamentalmente por cuatro motivos: sobredosis, enfermedades mdicas, suicidio y accidentes. En la actualidad, se sospecha que un porcentaje destacado de mortalidad asociada a enfermedades cardacas o cerebrovasculares est relacionado con el consumo de drogas ilegales, fundamentalmente cocana, pero este hecho no se tiene en cuenta y puede pasar desapercibido (Pereiro, 2006). A continuacin, vamos a enumerar las patologas mdicas ms frecuentes en relacin con el consumo de cada droga (Tablas 10.1 y 10.2).
Tabla 10.1. Problemas mdicos asociados al consumo de drogas ilegales.
Problemas mdicos Respiratorios Neumotrax Pulmn de crack Edema pulmonar Neumonitis intersticial Bronquiolitis obliterante Neumomediastino Neumopericardio Droga Cocana, cannabis Crack Cocana Cocana Cocana Cocana, cannabis Cocana, cannabis Mecanismo Inltrado intersticial y alveolar
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Problemas mdicos Cardiovasculares Sndrome coronario agudo Arritmias y muerte sbita Confusin, convulsiones, coma Depresin respiratoria Hiponatremia Cocana
Droga
Mecanismo Vasoconstriccin alfaadrenrgica, agregacin plaquetaria. Bloqueo canales de sodio. Hiperactividad simptica Sedacin Edema cerebral (exceso consumo lquidos y liberacin ADH) Estimulacin SNC Abstinencia Deshidratacin, aumento temperatura ambiental, alteracin muscular. Contraccin de msculos antagnicos Necrosis por presin
Cocana, anfetaminas, cannabis Opiodes, GHB MDMA
Convulsiones Hipotermia Con agitacin Hiperpirexia por aumento de ejercicio
Cocana, anfetaminas Opioides, GHB Cocana MDMA
Sndrome serotoninrgico Rabdomiolisis Coma Con excesiva contraccin muscular Traumtica
MDMA Opioides, GHB MDMA Cualquiera
MDMA: 3,4-metilenodioximetanfetamina, GHB: gamma hidroxi-butirato. ADH: Hormona antidiurtica. Fuente: Adaptado de Devlin y Henry (2008).
Tabla 10.2. Sndromes txicos por consumo de drogas ilegales.

Sndrome Adrenrgico Sedativo Alucinatorio Narctico Epileptgeno Clnica Hipertensin, taquicardia, midriasis, diaforesis, agitacin, sequedad de mucosas Estupor, confusin, coma Alucinaciones, psicosis, ebre, hipertermia Alteracin del estado mental, depresin respiratoria, miosis, bradicardia, hipotensin, hipotermia Hipertermia, hiperreexia, temblor, crisis convulsivas Droga Cocana, anfetamina, fenciclidina Opiceos Anfetaminas, cannabis, cocana Opiceos Cocana, fenciclidina
Fuente: Adaptado de Devlin y Henry (2008).
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2. COCANA La cocana es la droga ilegal que ms se asocia con morbimortalidad en los ltimos aos y es la principal droga ilegal detectada en los servicios de urgencias. Aunque en gran parte las visitas a urgencias se relacionan con alteraciones conductuales, un porcentaje destacado se asocia con problemas mdicos agudos, principalmente cardiovasculares y neurolgicos. La va de administracin, como hemos sealado, es relevante en el tipo de patologa mdica que ocasiona. La administracin por va intravenosa favorece la patologa infecciosa; adems se ha descrito que el riesgo es mayor que para la herona, pues comparten jeringas con ms frecuencia. De cualquier forma, es frecuente el consumo intravenoso conjunto de herona y cocana (speedball) (Schoener, Hopper y Pierre, 2002). El consumo de cocana inhalada o fumada va a favorecer la aparicin de problemas respiratorios. La patologa cardiovascular y cerebrovascular no est asociada a una va de administracin en concreto. El consumo inhalado puede favorecer la aparicin de sntomas como tos o dolor torcico, afectacin del tabique nasal, puede producir episodios de broncoespasmo, hemoptisis, neumotrax, cuadros de neumonitis intersticial y brosis pulmonar (descritos histolgicamente). El consumo de cocana afecta negativamente a la funcin pulmonar, interriendo en el intercambio gaseoso alveolar y favoreciendo lesiones en la vasculatura pulmonar que puede llevar a un cuadro de hipertensin pulmonar. Se han descrito una amplia variedad de complicaciones pulmonares debidas al consumo de cocana, la inhalacin de cocana en forma de crack y los contaminantes usados para su uso por va respiratoria (Tabla 10.3) (Restrepo et al., 2007). Los problemas mdicos ms graves asociados al consumo de cocana son los cardiovasculares, con efectos nocivos tanto agudos como crnicos, como son el infarto de miocardio, arterioesclerosis, hipertensin, miocardiopata, arritmias, endocarditis o diseccin artica (Tabla 10.4). El consumo de cocana incrementa las catecolaminas lo que produce vasoespamo y aumento de la frecuencia cardaca, adems de un incremento en la demanda de oxgeno en el miocardio, lo que favorece la isquemia miocrdica. Adems, la cocana promueve la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos y, a largo plazo, acelera la produccin de ateroesclerosis. As, el consumo de cocana es la causa ms comn de dolor precordial en jvenes y se calcula que es la causa del 25% de infarto de miocardio en menores de 45 aos (Devlin y Henry, 2008; Phillips, Luk, Soor, Abraham, Leong y Butany, 2009). Se han descrito diversos tipos de arritmias cardacas en relacin con el consumo de cocana, como son la taquicardia sinusal, arritmias supraventriculares, bloqueos de rama o cuadros mucho ms graves como la taquicardia ventricular o la brilacin ventricular. La miocardiopata dilatada se considera debida a la toxicidad directa de la cocana sobre el corazn por destruccin de bras miocrdicas y aparicin de brosis intersticial, adems del estado hiperadrenrgico inducido por dicho consumo. Los cambios vasculares
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producidos por la cocana tambin incrementan el riesgo de accidentes cerebrovasculares entre los consumidores (OConnor, Rusyniak y Bruno, 2005).
Tabla 10.3. Complicaciones pulmonares debidas al consumo de cocana.
Dolor de pecho. Lesin de la va area. Neumotrax. Neumomediastino y neumopericardio. Edema pulmonar. Exacerbacin del asma. Hemorragia pulmonar. Bronquiolitis obliterante. Fuente: Adaptado de Restrepo et al. (2007). Pulmn de crack. Enfermedad pulmonar eosinoflica. Atelectasia. Neumona. Ensema. Hipertensin pulmonar. Infarto pulmonar.
Tabla 10.4. Consecuencias cardiovasculares debidas al consumo de cocana.

Infarto agudo de miocardio. Miocardiopata dilatada. Infarto y hemorragia cerebral. Arritmias. Insuciencia cardaca congestiva. Endocarditis infecciosas. Diseccin artica. Trombosis vascular. Hipertensin arterial. Miocarditis. Shock hipotensivo.
Adems se han descrito otros problemas neurolgicos como son las alteraciones del movimiento, con distonas, cuadros coreicos o temblor, o alteraciones de la sustancia blanca ocasionando una leucoencefalopata. De forma aguda se pueden producir crisis convulsivas y accidentes cerebrovasculares. Tambin se han descrito cuadros de hipertermia y hepatitis. Adems el consumo de cocana produce cambios renales, con lesiones glomerulares, intersticiales y tubulares, daos constatados experimentalmente en modelos animales (Jae y Kimmel, 2006). En los ltimos aos se est destacando el dao neuropsicolgico que produce el consumo continuado de cocana, con fallos de atencin, memoria, velocidad de procesamiento y de las funciones ejecutivas, algunos de los cuales parecen no ser reversibles, al menos en su totalidad, a pesar de una abstinencia sostenida. Respecto al potencial teratgeno de la cocana parece menor del que inicialmente se atribua, pero los efectos vasculares de la cocana afectan al feto y se han descrito una serie de
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complicaciones como aborto o desprendimiento prematuro de placenta. Lo ms preocupante es la posibilidad de cambios conductuales a largo plazo en el hijo o la posibilidad de que sea ms susceptible al desarrollo de una adiccin en la vida adulta. El consumo conjunto con alcohol lleva a la aparicin de un metabolito heptico, el cocaetileno, con una vida media mayor que la cocana, que agrava los efectos perjudiciales a nivel cardiocirculatorio y neurolgico de sta. Igualmente, el consumo conjunto con herona es ms peligroso a nivel fsico que el consumo aislado de cocana (Balcells, 2001). 3. HERONA El consumo de herona por va intravenosa durante la dcada de los aos 80, con frecuencia conjuntamente con el de cocana, estuvo ntimamente relacionado con la epidemia del SIDA. Se considera que sobre tres cuartas partes de los ADVP estaban infectados por el VIH y la mayora de los casos de SIDA en nuestro pas se dieron en este grupo de riesgo. En la actualidad, los ADVP no constituyen el principal grupo de riesgo de infeccin por VIH. En los pacientes con SIDA aparece un amplio abanico de enfermedades infecciosas y no infecciosas, como la tuberculosis, neumona por Pneumocystis carinii, candidiasis esofgicas, toxoplasmosis, sarcoma de Kaposi o linfomas no Hodgkin. La transmisin del virus se debe fundamentalmente al hecho de compartir material utilizado en la venopuncin (jeringuillas) o materias empleadas en la preparacin de la sustancia. El descenso en la utilizacin de la va intravenosa y la implantacin de diversas medidas preventivas y de disminucin de daos ha disminuido la prevalencia de infeccin por VIH. Adems el tratamiento antirretroviral es cada vez ms ecaz, menos complejo y mejor tolerado, descendiendo la mortalidad asociada al SIDA de forma destacada, y pasando a considerarse en la actualidad una enfermedad crnica. La otra patologa infecciosa de relevancia asociada al consumo intravenoso es la hepatitis vrica. La ms frecuente en ADVP es la hepatitis producida por el virus de la hepatitis C (VHC), seguida por la producida por el virus de la hepatitis B (VHB). Estas infecciones han estado infravaloradas por la del VIH, pero la infeccin por el VHB puede estar presente en al menos una cuarta parte de los adictos por va intravenosa y en el 5-10% de los adictos que no usan la va intravenosa, mientras que la infeccin del VHC puede afectar a un 65-90% de los adictos va intravenosa, siendo especialmente frecuente la coinfeccin VHC y VIH. En la mayora de los casos la infeccin aguda por el VHC pasa inadvertida, sin sntomas perceptibles. Slo un 2030% de los sujetos pueden presentar sntomas como cansancio, molestias digestivas o dolores musculares. Si la infeccin persiste, se habla de hepatitis C crnica que, igualmente, puede resultar asintomtica. En caso de aparicin de sntomas, los ms frecuentes son cansancio, prdida de apetito o molestias abdominales. El mayor riesgo de la hepatitis C crnica es su posible evolucin a cirrosis heptica y a carcinoma heptico.
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Dada la escasez de manifestaciones clnicas, el proceso diagnstico se basa en pruebas serolgicas, bioqumicas e histolgicas. Para el diagnstico de hepatitis B es necesario demostrar la presencia del virus en sangre mediante la determinacin de los antgenos vricos como el antgeno de supercie (HbsAg) o de los anticuerpos generados por el organismo en respuesta a la infeccin. Para el diagnstico del VHC se utiliza la identicacin de anticuerpos anti-VHC y la determinacin del ARN del VHC que permite calcular la viremia o carga vrica. Para el tratamiento de la hepatitis B existen varios antivirales que intentan frenar la progresin a cirrosis, el ms usado es el interfern pegilado. En el caso de la hepatitis C, el tratamiento ms utilizado es la combinacin de interfern y ribavirina, que presenta frecuentes efectos adversos neuropsiquitricos como son fallos de concentracin, irritabilidad, sntomas depresivos o ideas suicidas, estando contraindicado en pacientes con riesgo suicida o enfermedades psiquitricas graves. En los adictos por va intravenosa son habituales otros cuadros infecciosos como son las infecciones cutneas y de partes blandas, las infecciones seas y articulares, oculares, endocarditis, infecciones pulmonares y las enfermedades de transmisin sexual. Los microorganismos proceden de la droga contaminada, del material utilizado para la inyeccin, por contaminacin a partir de la ora bacteriana de la piel del adicto (como son las infecciones producidas por Staphylococcus aureus o Streptococcus), por contaminacin a travs de la sangre de otros adictos al compartir el material de inyeccin (de esta forma se transmiten los mencionados VIH, VHC, VHB y otros virus como citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y con menor frecuencia protozooos o bacterias como el Treponema pallidum). La promiscuidad sexual, la malnutricin, las condiciones sociales adversas (marginacin, indigencia) y los efectos depresores de algunas drogas consumidas favorecen las infecciones (Rondinelli et al., 2009). Los cuadros infecciosos ms frecuentes se producen en la piel y los tejidos blandos: celulitis, abscesos o procesos necrotizantes del tejido subcutneo. Respecto a los huesos y las articulaciones, pueden presentarse artritis sptica y osteomielitis, habitualmente son infecciones bacterianas. La endoftalmitis (inamacin de tejido del interior del ojo) es una complicacin grave del consumo intravenoso que puede ser de origen bacteriano o fngico (por Cndida). Entre las infecciones pulmonares predominan las neumonas por aspiracin, as como neumonas causadas por Neumococo, Haemophillus inuenzae, Staphilococcus aureus o Klebsiella pneumoniae y, por ltimo, la tuberculosis. Entre las infecciones vasculares destacan las endocarditis infecciosas, la tromboebitis sptica, los aneurismas micticos y las sepsis. El aumento entre los adictos de las prcticas sexuales de riesgo favorecen las enfermedades de transmisin sexual como las producidas por Gonococo, Chlamydia, Mycoplasma, slis, Virus del Papiloma Humano o Herpes tipo 2 (Friedman et al., 2006). El consumo por va inhalatoria se relaciona con la aparicin de broncoespasmos e hiperreactividad bronquial, agravando los cuadros de asma. En la Tabla 10.5 se recogen otros
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problemas mdicos descritos con el consumo de esta sustancia. El consumo de herona se ha asociado al igual que el de cocana, con leucoencefalopata espongiforme, una complicacin poco frecuente, consistente en lesiones de la sustancia blanca cerebral asociado a un grave deterioro neurolgico (Devlin y Henry, 2008). Se han descrito nefropatas en relacin con el consumo de herona, pero se considera debido a otros factores ms que a las propiedades farmacolgicas de la droga, ya que no se han podido reproducir en modelos animales (Jae y Kimmel, 2006). El consumo de herona durante el embarazo se ha relacionado con retardo en el crecimiento intrauterino. El efecto ms peligroso es el riesgo de un sndrome de abstinencia en el recin nacido que tambin se presenta en las adictas en programa de mantenimiento con metadona.
Tabla 10.5. Problemas mdicos no infecciosos descritos con el consumo de herona.

Cardiovasculares Bradicardia, hipotensin. Aumento intervalo QTc por metadona. Broncoespasmo. Alteracin difusin pulmonar. Depresin respiratoria. Respiratorias Neumotrax espontneo. Reagudizacin de asma. Fibrosis pulmonar. Edema pulmonar no cardiognico por sobredosis. Glomerulonefritis focal y segmentaria. Renales Insuciencia renal secundaria a rabdomiolisis. Sndrome nefrtico (por adulterantes). Endocrinolgicos Hipogonadismo: descenso de testosterona y FSH. Impotencia en varones, alteraciones menstruales y galactorrea en mujeres.
4. CANNABIS Los principales efectos adversos del consumo de cannabis son de tipo neuropsiquitrico, siendo una de las drogas menos nocivas para la salud fsica, si bien lo es ms de lo que habitualmente se considera. Se han descrito diversas complicaciones mdicas en relacin con su consumo, pero de la nica que existe ms evidencia cientca es la referente a los problemas respiratorios. El cannabis provoca cambios histolgicos pulmonares, favoreciendo la inamacin de la mucosa
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y cambios celulares. Se asocia a un incremento de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, siendo ms controvertido su papel como carcingeno pulmonar. El uso concomitante con el tabaco, que es frecuente, diculta conocer el papel exacto del cannabis en los problemas pulmonares de los fumadores, pero diversos autores sugieren que el consumo conjunto de ambas sustancias es ms nocivo que el de una de estas drogas de forma aislada. El consumo de cannabis se ha asociado tambin con ms riesgo de broncoespasmo e hiperreactividad bronquial (Aldington et al., 2007, Tan et al., 2009). (Tabla 10.6).
Tabla 10.6. Efectos fsicos del consumo de cannabis.
Consecuencia clnica Efectos centrales Cognitivos Efectos sobre rendimiento psicomotor Efectos sobre la conduccin de vehculos Efectos sobre el sueo Efectos sobre el apetito Analgesia Efectos sistmicos Efectos cardiovasculares Efectos respiratorios Efectos oculares Efectos gastrointestinales Efectos sobre msculo estriado Efectos inmunolgicos Efectos endocrinos Efectos en el embarazo y lactancia Aumento de la frecuencia cardaca. Aumento de presin arterial. Aumento gasto cardaco. Ligera broncodilatacin. Exposicin al humo y sustancias cancergenas del tabaco. Enrojecimiento conjuntival. Reduccin presin intraocular. Sequedad de boca. Antiemesis. Relajacin muscular. Alteracin de la inmunidad celular. Disminucin hormonas sexuales. Aumento de la prolactina (galactorrea). Mayor riesgo de bajo peso al nacer. Paso de cannabinoides a la leche. Alteracin de la memoria a corto plazo, dicultad de concentracin. Empeoramiento tiempo de reaccin y atencin. Incoordinacin motora.
Empeoramiento de conduccin. Mayor riesgo de accidentes. Somnolencia. Aumento de apetito. Disminucin del dolor.
Fuente: Adaptado de Comisin Clnica (2009).
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Igualmente, se han descrito cambios cardiocirculatorios asociados al consumo de cannabis, como taquicardia e hipertensin y se ha sugerido un incremento de riesgo de infarto agudo de miocardio, aunque no est claramente constatado (Reece, 2009). El consumo de cannabis produce una serie de complejos cambios en la inmunidad celular y humoral. Sus efectos inmunosupresores se han utilizado para la investigacin en diversos tipos de tumores. Sin embargo, en el consumidor habitual no se ha objetivado unos efectos nocivos sobre la salud a pesar de describirse estos cambios en el sistema inmune (Hall y Degenhardt, 2009). Otro cuadro descrito asociado al consumo de cannabis es arteritis, al menos como factor agravante. Dada la extensin del sistema endocannabinoide y su implicacin en mltiples funciones siolgicas se han investigado sus posibles utilidades teraputicas, siendo importante diferenciarlas de su uso recreativo y las consecuencias mdicas de dicho uso, al igual que sucede con los opioides. En la actualidad, dado el reciente descubrimiento del sistema endocannabinoide, hay muchas lneas de investigacin sobre su uso teraputico y es de suponer que en el transcurso de los prximos aos, con el desarrollo de compuestos adecuados y de ensayos clnicos bien diseados, se vaya perlando su utilidad teraputica real. Las principales indicaciones teraputicas aprobadas en algunos pases son para el uso como antiemtico en pacientes en tratamiento quimioteraputico resistentes a otras medidas y como orexgeno y agente anablico para los cuadros de prdida de peso y desnutricin de pacientes con SIDA o cncer. Los preparados utilizados son: la Nabilona (un anlogo sinttico del THC para uso oral), el dronabinol (otro anlogo del THC disuelto en aceite de ssamo para su uso oral), el levonantradol (otro anlogo sinttico menos empleado) o el Sativex, un extracto estandarizado de cannabis que contiene THC y cannabidiol y se administra va sublingual en spray, usado para el dolor neuroptico en la esclerosis mltiple. Las principales lneas de investigacin para el uso teraputico del cannabis son: glaucoma por el descenso de la presin intraocular, el dolor agudo y crnico (de origen canceroso, neuroptico, postoperatorio), nuseas y vmitos tras quimioterapia, anorexia y desnutricin de distinto origen (SIDA, cncer, demencia), alteraciones motoras de la esclerosis mltiple, Corea de Huntington y enfermedad de Parkinson, como broncodilatador en asma, enfermedad inamatoria intestinal, neuroproteccin, antineoplsico (gliomas), anticonvulsivante o antiinamatorio, entre otras lneas. De cualquier forma, las complicaciones ms frecuentes y graves debidas al consumo de cannabis son las psicopatolgicas. El uso de esta sustancia puede provocarlos por s misma o facilitar su aparicin en sujetos predispuestos. Entre este tipo de consecuencias clnicas, los trastornos de ansiedad y los depresivos son los ms frecuentemente encontrados. En sujetos diagnosticados de trastorno bipolar el consumo de cannabis puede facilitar fases depresivas pero, sobre todo, manacas, as como favorecer la aparicin de clnica psictica. Est igualmente demostrada su relacin con los trastornos psicticos. As, puede aparecer ideacin referencial
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transitoria como efecto agudo, y son tambin relativamente habituales los episodios psicticos breves o psicosis inducidas por cannabis y es consistente la relacin entre esquizofrenia y consumo de cannabis. Se calcula que el riesgo de padecer psicosis se duplica cuando se consume cannabis. Otros cuadros psicopatolgicos relacionados con el consumo de cannabis son el sndrome amotivacional, los episodios de intoxicacin y delirium, la aparicin de fenmenos de ashback, as como cambios conductuales y de personalidad. Merecen especial atencin tambin las consecuencias neuropsicolgicas del consumo. Su uso puntual puede producir alteraciones cognitivas. En consumidores habituales se han descrito alteraciones de memoria, fallos de atencin, enlentecimiento psicomotor y fallos de las funciones ejecutivas. Este tipo de daos favorecen, en poblacin estudiantil, un rendimiento escolar bajo y el consiguiente fracaso escolar. Su consumo durante el embarazo es menos nocivo que el del alcohol (que se asocia al denominado sndrome alcohlico fetal) y que el de otras drogas, pero a pesar de ello, siempre hay que recomendar la abstinencia durante el embarazo, dado que su elevada liposolubilidad hace que se transmita a travs de la placenta y, posteriormente, a travs de la leche materna. Se han descrito una serie de cambios menores en el feto como bajo peso al nacer o retardo en el crecimiento pero lo ms destacado son los hallazgos que sugieren que el consumo durante el embarazo de cannabis, al igual que el de otras drogas, pueden inuir en la aparicin de alteraciones conductuales posteriores en el hijo. 5. DROGAS DE DISEO Las drogas de diseo incluyen una amplia variedad de sustancias con efectos farmacolgicos muy diferentes entre s, incluyendo psicoestimulantes, sustancias alucingenas o sedantes. Los efectos en general ms nocivos de estas drogas son los neurotxicos. El consumo de anfetaminas produce consecuencias similares al de la cocana por sus efectos catecolaminrgicos. Adems puede producir hemorragia cerebral, mientras que con la cocana es ms frecuente la trombosis cerebral (Devlin y Henry, 2008). En este grupo de drogas, la ms conocida es el xtasis o MDMA (3,4-metilenodioximetanfetamina), que es un derivado anfetamnico, por lo que presenta una actividad simpaticomimtica que puede ocasionar problemas cardiovasculares, como hipertensin arterial y arritmias cardacas. Se ha descrito un alargamiento del intervalo QTc con su consumo. Otro cuadro relacionado con su consumo es la hipertermia debido al efecto directo de la droga, agravado por las condiciones de consumo en lugares cerrados con exceso de calor y excesiva actividad fsica, que puede ocasionar rabdomiolisis y llevar a fallo renal y heptico, e incluso a la muerte del sujeto. Otro sndrome hipertrmico relacionado con su consumo es debido al denominado sndrome serotoninrgico, caracterizado por hipertona muscular, mioclonas,
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temblor, hiperreexia y confusin, teniendo una mortalidad del 10-15% (Devlin y Henry, 2008). Se han descrito hepatitis aguda por el xtasis, siendo una causa relevante de fallo heptico en jvenes, cuadros de hiponatremia (que pueden conducir a edema cerebral), espasticidad muscular, parkinsonismo y problemas cerebrovasculares como hemorragias o isquemia cerebral. Sin embargo, considerando la extensin de su consumo, parece que la prevalencia de complicaciones graves es escasa, siendo las complicaciones ms preocupantes las producidas a nivel neuropsiquitrico por sus efectos adversos cognitivos y el riesgo de sntomas emocionales y psicticos (Ojeda, Martnez-Raga, Castellano, Prez-Glvez, Sabater y Cervera, 2003). 6. REFERENCIAS
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LOS NIVELES DE ATENCIN SANITARIA Y
CAPTULO 11
LA REHABILITACIN FUNCIONAL EN DIFERENTES mBITOS DE LA DEPENDENCIA
1. INTRODUCCIN Uno de los factores que hace compleja la atencin a los pacientes con adiccin a drogas es la variedad de situaciones vitales a las que les ha llevado su consumo. No es posible establecer de la misma forma una adherencia al tratamiento con un paciente en situacin de calle que con otro que todava conserva su trabajo, su domicilio y sus relaciones familiares. Tanto su entrada en el sistema de atencin, como el tratamiento y el objetivo teraputico van a ser distintos en los dos casos. Por ello se han ido desarrollando diferentes recursos para cubrir las distintas necesidades de los pacientes, en funcin de condicionantes histricos de las instituciones existentes en cada Comunidad Autnoma. Sin embargo, a pesar de las diferencias interautonmicas, los niveles de atencin sanitaria y de rehabilitacin funcional tienen en comn una serie de actuaciones y de recursos. En este captulo se exponen los distintos niveles de atencin y se describen los recursos que dan respuesta a las necesidades de tratamiento, entendiendo que la concrecin en la realidad variar de unas Comunidades a otras. Existen tres niveles de atencin sanitaria y de rehabilitacin funcional: tratamiento ambulatorio, tratamiento residencial e intervencin mnima. Adems, existen otros recursos que no forman parte de la red de servicios asistenciales de la red en drogodependencias pero que intervienen coordinadamente en el tratamiento (Atencin Primaria, Salud Mental, etc.).
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11. LOS NIVELES DE ATENCIN SANITARIA Y LA REHABILITACIN FUNCIONAL EN DIFERENTES mBITOS DE LA DEPENDENCIA
Figura 11.1. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbitos de las drogodependencias.
2. NIVEL DE TRATAMIENTO AMBULATORIO 2.1. Centros de Atencin a la Drogodependencia Los Centros de Atencin a la Drogodependencia (CAD) constituyen el eje del tratamiento de la persona toxicmana en la mayora de las Comunidades Autnomas de nuestro pas, al ser el recurso desde el que se establece el diseo del programa de tratamiento adaptado a las caractersticas del paciente, tanto personales como sociales. En otras Comunidades Autnomas la denominacin vara: Unidades de Conductas Adictivas (UCA), Centros de Atencin Integral a la Drogodependencia (CAID), Unidades Asistenciales de Drogodependencias (UADS), etc. Desde el CAD se toma la decisin de la necesidad o no de ingreso en un recurso residencial, en funcin de las necesidades e idiosincrasia del paciente. En la mayora de las Autonomas el CAD mantiene la direccin y ejecucin del tratamiento, incluso cuando el paciente se encuentra en un recurso residencial, salvo en el caso de las Comunidades Teraputicas.
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El acceso a estos servicios se realiza de forma directa, aunque generalmente con un criterio de sectorizacin, es decir, el CAD en el que se atiende al paciente suele ser el de mayor cercana a su domicilio habitual. El CAD consta de un equipo multidisciplinar en el que suelen incluirse Mdicos, Psiquiatras, Psiclogos Clnicos, D.U.E.s, Trabajadores Sociales, Educadores, Auxiliares de Enfermera y, en ocasiones, otros profesionales como Farmacuticos o Maestros. Una vez que la persona drogodependiente accede a un CAD, recibe informacin de los servicios disponibles en el centro y, si acepta ser atendido, es citado con los diferentes profesionales. stos recaban informacin sobre el caso, tanto de aspectos personales, como familiares y sociales, hasta que los datos permitan establecer el recorrido del tratamiento, as como los factores facilitadores y los obstculos que pueden surgir en el mismo. En este proceso se utilizan pruebas diagnsticas mdicas y psicolgicas, cuestionarios y cualquier instrumento estandarizado o no, que contribuya a completar una evaluacin biopsicosocial, permitiendo realizar la planicacin del tratamiento. Una vez realizada la evaluacin y si se ha decidido como objetivo el abandono total, se valora por el equipo si es necesario el ingreso en algn recurso convivencial para conseguir interrumpir el consumo o, si es posible, realizar una desintoxicacin ambulatoria. En el primer caso se decide el tipo de recurso (unidad de desintoxicacin hospitalaria, piso de apoyo a la desintoxicacin, seguido de comunidad teraputica, piso de apoyo al tratamiento, piso de apoyo a la estabilizacin, etc.), se prepara al paciente para el ingreso y para las normas que deber seguir en el recurso y se redacta el informe de solicitud, razonando los motivos y los objetivos para ese paciente. Tanto si la desintoxicacin ha sido ambulatoria como en recurso residencial, a partir de ese momento se inicia la rehabilitacin funcional del paciente, pasando progresivamente de un control externo inicial a un autocontrol del paciente, tanto en rutinas diarias, como en planicacin del tiempo y del dinero. Tambin se trabajan diferentes reas en funcin de las necesidades de cada caso, y que suelen incluir, entre otras, la mejora de las relaciones familiares, el establecimiento de nuevas relaciones fuera del ambiente de la droga, la prevencin de recadas, el reciclaje profesional y la bsqueda de empleo. Si el equipo valora que no es posible establecer como objetivo la abstinencia total y se considera apropiado el tratamiento con sustitutivos opiceos controlados sanitariamente (metadona), se le incluye en la administracin de metadona y sigue los pasos descritos en el apartado correspondiente a ese servicio. Para efectuar el recorrido descrito, los CADs ofertan una serie de servicios dirigidos a las personas drogodependientes y a sus familias, incluyendo en la mayora de los casos los que se indican a continuacin.
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2.1.1. Atencin sanitaria Consistente en realizar la evaluacin y tratamiento del proceso de abandono del consumo (desintoxicaciones ambulatorias, prescripciones de antagonistas, etc.), as como de otros aspectos sanitarios del paciente (anlisis, vacunaciones, deterioro de la salud asociado al consumo,...). 2.1.2. Atencin psiquitrica Se encarga de la evaluacin y tratamiento de los trastornos mentales que tan frecuentemente acompaan al consumo de sustancias psicoactivas y que necesiten el manejo especializado de medicacin que hay que prescribir al paciente, bien por la patologa mental previa o inducida por el uso de las sustancias, o bien por la complejidad de la interaccin de los frmacos utilizados como apoyo al abandono del consumo con los prescritos para el trastorno mental. 2.1.3. Atencin psicolgica Incluye todo lo concerniente a la evaluacin, diagnstico y tratamiento de los procesos y fenmenos psicolgicos, conductuales y relacionales que inciden en el proceso adictivo, as como del asesoramiento y orientacin de los comportamientos de los familiares, parejas o personas que convivan con el paciente (incluido el personal de los recursos residenciales). El tratamiento que realiza el Psiclogo Clnico en un CAD puede materializarse en sesiones individuales o de grupo y conlleva as mismo la interconsulta y coordinacin con otros recursos no especcos del tratamiento de la drogodependencia. 2.1.4. Atencin social Los problemas de tipo social, econmico y legal que suele acarrear la drogodependencia son evaluados por los Trabajadores Sociales del CAD, quienes posteriormente realizan la intervencin en los mismos, en algunos casos orientando y facilitando las gestiones a realizar por el paciente, y en otros realizndolas ellos mismos. 2.1.5. Rehabilitacin funcional y reinsercin social En este programa participan todos los profesionales del CAD en mayor o menor medida, dependiendo de las caractersticas del paciente, pero habitualmente los Educadores y los Trabajadores Sociales tienen actuaciones ms intensas, especialmente en las reas de gestin del tiempo, del dinero y en el rea laboral. 2.1.6. Reduccin de daos Lo constituyen todas las acciones de carcter individual o grupal, se realicen en el mbito social o teraputico, encaminadas a reducir las consecuencias adversas para la salud del paciente
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toxicmano. En los CADs se llevan a cabo, entre otras actuaciones, las dos que a continuacin se describen brevemente, si bien se debe sealar que ambas estn presentes en otros recursos, como los recursos mviles de administracin de metadona o los existentes en el nivel de intervencin mnima, con las caractersticas apropiadas a cada recurso. 2.1.6.1. Intercambio de jeringuillas Se trata de facilitar a la persona drogodependiente el material estril (jeringuillas, agua destilada, desinfectante,...) necesario para minimizar la posibilidad de infecciones asociadas al consumo de drogas (VIH, sida, hepatitis,..). Tambin se facilitan preservativos para evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual. 2.1.6.2. Administracin de metadona En el CAD la administracin de metadona se lleva a cabo como forma de evitar el consumo de opiceos y los perjuicios que suele llevar asociados. Al incluir al paciente en el programa de administracin de metadona, se lleva a cabo una primera fase de prescripcin y ajuste de la dosis, para pasar despus a una fase de mantenimiento en la que se facilita y motiva al paciente hacia la normalizacin de diversas reas de su vida (reduccin o abandono del consumo de otras sustancias, relaciones familiares, formacin prelaboral,...), y posteriormente se pasa a una tercera fase en la que se va reduciendo la dosis de metadona hasta su abandono. 2.2. Recursos mviles de dispensacin de metadona Se trata de vehculos que tienen como misin acercar la metadona a las personas drogodependientes que estn en tratamiento, con prescripcin por un mdico de un CAD, y que por algn motivo justicado no les es posible acceder a un centro dispensador. La principal diferencia con los recursos de intervencin mnima que dispensan metadona es que la poblacin que atienden estos ltimos no est en tratamiento en ningn CAD. 3. NIVEL DE TRATAMIENTO RESIDENCIAL 3.1. Unidades de Desintoxicacin Hospitalarias Son dispositivos asistenciales sanitarios dentro de un servicio hospitalario, habitualmente ubicados en Salud Mental o Psiquiatra, aunque en algunos casos pueden pertenecer a Medicina Interna. En ellos se realizan ingresos, de carcter voluntario y programado, que tienen como objetivo general la realizacin de tratamientos de desintoxicacin. Dicha intervencin ha de enmarcarse dentro de un plan teraputico individualizado y, por tanto, ha de programarse desde los CAD, dispositivos que constituyen el eje central de toda intervencin y a donde ha de regresar el paciente tras el alta hospitalaria, que suele producirse tras una estancia breve (10-15 das).
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La desintoxicacin en el mbito hospitalario se valorar cuando las condiciones del usuario y de su contexto diculten de forma signicativa su realizacin de forma ambulatoria. As, la existencia de fracasos repetidos, un importante desarraigo familiar, un ambiente familiar y/o social de elevado riesgo y la coexistencia de trastornos orgnicos o psicopatolgicos relevantes para la desintoxicacin, son factores que pueden aconsejar el ingreso en este dispositivo. En ocasiones, el ingreso hospitalario puede estar motivado por la existencia de una posible patologa dual, buscndose un mejor diagnstico y tratamiento en un entorno controlado y en condiciones de abstinencia de sustancias. En algunos hospitales existen unidades especcas para la desintoxicacin del alcohol. 3.2. Comunidades Teraputicas Son centros de carcter residencial, cuyo objetivo es la deshabituacin, rehabilitacin y reinsercin de las personas con problemas de drogodependencias. Dentro de las mismas se lleva a cabo un tratamiento integral, que comprende intervenciones psicolgicas, mdicas y educativas, dirigidas, en ltimo trmino, al desarrollo de un estilo de vida adecuado a un entorno social normalizado. Este dispositivo est dirigido a pacientes que habitualmente presentan una importante desestructuracin psicolgica, familiar y/o social que diculta de forma notable el desarrollo de un tratamiento exitoso en su medio habitual y que han fracasado de forma repetida en el mbito ambulatorio. Hay que sealar que se requiere un elevado grado de motivacin por parte del usuario, debido a la amplitud y profundidad del cambio planteado, dirigido no slo al abandono del consumo de sustancias, sino a la modicacin de un estilo de vida a travs de las experiencias que proporciona el contexto interpersonal de la propia comunidad teraputica. La prevencin de recadas ser un punto fundamental a trabajar, de cara al mantenimiento del cambio una vez el sujeto regrese a su medio habitual. Siguiendo a Comas (2008) podemos sealar como rasgos fundamentales de las comunidades teraputicas los siguientes: -- Son centros de carcter residencial, con atencin las 24 horas y presencia continua del equipo de profesionales. -- El tiempo de estancia es limitado, en funcin de acuerdos establecidos previamente o de la evolucin del paciente. -- El ingreso en el dispositivo es voluntario, aunque en ocasiones puede haber usuarios sujetos a medidas judiciales (menores, tratamientos alternativos u obligatorios a personas con trastorno mental).
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-- Presencia de un equipo multidisciplinar: psiclogos, trabajadores sociales, educadores, mdicos, etc. -- Se pretende que la vida cotidiana en la comunidad teraputica, as como las dinmicas de la misma, se constituyan en un entrenamiento para el regreso al medio habitual. A este objetivo responde la existencia de unas normas que los residentes han de asumir previamente a su entrada en el dispositivo, y que han de cumplir a lo largo de toda la estancia. El nmero de plazas existente, que habitualmente oscila entre 20 y 40, debe posibilitar y contribuir al desarrollo de esta losofa subyacente. -- El papel del aprendizaje social se combina con distintos procedimientos teraputicos individuales y grupales. -- Las dinmicas complejas hacen preciso la existencia de una serie de procedimientos que faciliten su gestin de forma ordenada: historias clnicas, reuniones del equipo tcnico para la toma conjunta de decisiones, diarios de acontecimientos, organigramas de responsabilidades, contratos teraputicos, reglamento de rgimen interno, etc. -- El objetivo de toda intervencin debe ser ayudar a la persona a desarrollar un proyecto y un estilo de vida alternativo, que minimice sus dicultades y facilite su adaptacin a un ambiente social normalizado. -- Ha de procurarse que los sujetos vayan asumiendo responsabilidades de forma progresiva en el funcionamiento de la comunidad, de tal forma que puedan extrapolar las habilidades y actitudes aprendidas a su medio habitual. -- La comunidad teraputica no pretende ser una institucin total, que resuelva todos los problemas de los residentes, sino que promover su independencia, a travs de los recursos propios de la comunidad social (sistema sanitario, servicios sociales, sistema educativo, etc.). -- La evaluacin ha de ser continua y debe realizarse por parte del equipo tanto durante el proceso como al nal del mismo. Como en el resto de las intervenciones en adicciones, ha de primar el principio de continuidad teraputica, decidindose y programndose el ingreso en comunidad desde los centros ambulatorios (CAD), a los que regresar el paciente tras el alta del dispositivo que nos ocupa. Dentro del proceso desarrollado en la comunidad teraputica se pueden distinguir tres fases, en funcin del momento y de los objetivos planteados: fase de acogida, fase de tratamiento y deshabituacin y fase de insercin social (Consellera de Sanitat, 2006). El tiempo de estancia puede oscilar entre varios meses y tres aos, en funcin del punto de partida, de la evolucin, de los objetivos planteados y del dispositivo concreto.
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Las actividades desarrolladas abarcan un amplio rango, buscando responder a necesidades de tipo sanitario (p. ej., patologas orgnicas y psiquitricas, educacin para la salud), psicolgico (p. ej., extincin de conductas desadaptativas y adquisicin de hbitos ms saludables, autocontrol, habilidades sociales y asertividad, prevencin de recadas) educativasocupacionales (p. ej., formacin acadmica y laboral, ocio y tiempo libre) y social (p. ej., coordinacin con otros recursos, orientacin, gestiones administrativas) (Arenas, Del Valle, Lpez, Martn y Tirado, 2002). 3.2.1. Comunidades Teraputicas de menores Tal y como se recoge en la Ley Orgnica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la responsabilidad penal de los menores, el internamiento teraputico se prev para aquellos casos en los que los menores, bien por razn de su adiccin al alcohol o a otras drogas, bien por disfunciones signicativas en su psiquismo, precisan de un contexto estructurado en el que poder realizar una programacin teraputica, no dndose, ni, de una parte, las condiciones idneas en el menor o en su entorno para el tratamiento ambulatorio, ni, de otra parte, las condiciones de riesgo que exigiran la aplicacin a aqul de un internamiento en rgimen cerrado. Las comunidades teraputicas de menores tratarn de responder a la problemtica de la adiccin procurando adaptarse a las necesidades de los adolescentes. Por ser una etapa crtica en el desarrollo, se prestar una especial atencin a las reas educativa y de formacin laboral, as como al empleo del ocio y tiempo libre, buscando promover unos valores que le permitan una adecuada adaptacin al contexto social. 3.2.2. Comunidades Teraputicas para mujeres con hijos En los ltimos aos, y asociado a una mayor preocupacin por las diferencias de gnero, ha ido surgiendo un modelo de comunidad teraputica que permite que las mujeres con problemas de adicciones convivan con sus hijos a lo largo del proceso teraputico. Esto facilita el mantenimiento y desarrollo adecuado de su rol como madres, promoviendo y favoreciendo la relacin afectiva y de apego con sus hijos cuando stos son pequeos (habitualmente hasta los 3 4 aos de edad) y constituyndose stos como una fuente de motivacin fundamental para el abandono de las sustancias y el desarrollo de nuevos patrones de funcionamiento. 3.3. Pisos Los pisos son dispositivos tambin residenciales y de convivencia que, a diferencia de las comunidades teraputicas, se sitan en edicios o zonas de viviendas normalizadas y se caracterizan por un rgimen abierto. En ellos convive un reducido nmero de personas, habitualmente acompaados y supervisados por miembros del equipo tcnico, que tiene
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una presencia continua en el domicilio. Su objetivo principal, adems del tratamiento de los problemas de abuso y dependencia de sustancias, es facilitar la reintegracin del sujeto a la sociedad, de una forma autnoma y normalizada. Los candidatos para este recurso son personas drogodependientes cuyo entorno familiar y/o social dicultan de forma notable un adecuado tratamiento en su medio habitual. Nuevamente, la residencia del paciente en un piso ha de considerarse dentro del plan individualizado de tratamiento, diseado por el CAD. Las caractersticas del dispositivo concreto, as como sus objetivos y tipos de actuaciones, estarn en funcin de las necesidades del perl de usuario al que est dirigido. 3.3.1. Pisos para desintoxicacin Su objetivo es alojar y apoyar a personas sin apoyo familiar en la primera fase del tratamiento: la desintoxicacin. En numerosas ocasiones supone la preparacin para la entrada en Comunidad Teraputica o en Centro de da. 3.3.2. Pisos de distinta exigencia segn la fase en que se encuentra el paciente Tal y como sealamos previamente, la entrada de un usuario en un piso puede producirse en distintos momentos del proceso teraputico. A grandes rasgos podemos distinguir entre pisos de apoyo al tratamiento y pisos de apoyo a la reinsercin. Los primeros estn orientados a proporcionar apoyo en las fases iniciales, con una importancia central de los esfuerzos dirigidos a conseguir una estabilizacin del paciente y una adecuada adhesin al tratamiento ambulatorio, o como paso previo a la entrada en comunidad teraputica. Los pisos de reinsercin juegan un importante papel en fases ms avanzadas del tratamiento, en muchas ocasiones como dispositivo intermedio entre la comunidad teraputica o el piso de apoyo al tratamiento y una vida plenamente normalizada e integrada en la sociedad. Su funcin principal ser promover y apoyar la progresiva integracin social. 3.3.3. Pisos especializados en dependencia a la cocana El creciente consumo de cocana producido en Espaa en los ltimos aos y las caractersticas distintivas de dicha sustancia, cuyo tratamiento es principalmente psicolgico, ha derivado en la creacin de pisos especializados en dependencia a la cocana. Ha de tenerse en cuenta que en numerosas ocasiones el patrn de consumo de esta sustancia va acompaado de importantes ingestas de alcohol y se asocia a un uso ms recreativo que en el caso de otras drogas. 3.3.4. Pisos especializados en patologa dual Son dispositivos para personas con problemas de drogodependencias asociados con algn otro diagnstico psiquitrico comrbido (habitualmente un trastorno mental grave), que
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se encuentran en una etapa avanzada del tratamiento de la adiccin y que precisan de un importante apoyo por su situacin familiar y/o social. En el caso de estos recursos es de especial importancia disponer de los servicios de profesionales especializados en psicologa clnica y psiquiatra, y, en todo caso, mantener una adecuada coordinacin con los servicios de salud mental de la red sanitaria. Son pacientes que suelen requerir un especial seguimiento tanto a lo largo del proceso teraputico como al alta del dispositivo concreto. 4. NIVEL DE INTERVENCIN MNIMA En este nivel situamos una serie de recursos cuya funcin es minimizar los efectos negativos relacionados con el consumo de drogas, as como llevar a cabo una vigilancia sobre enfermedades emergentes en la poblacin drogodependiente que no desea comenzar un tratamiento. Estos objetivos se persiguen a travs de actuaciones sanitarias y sociales variadas, que abarcan desde la provisin de lugares donde pernoctar y estar protegido de las inclemencias del tiempo, hasta la facilitacin de prcticas de inyeccin ms seguras en adictos por va parenteral, o cuidados sanitarios bsicos. En todos estos recursos se busca, adems de la reduccin del dao, la captacin del drogodependiente hacia los dispositivos de tratamiento. Aunque pueden variar de unas comunidades a otras, se van a citar aqu los que han parecido ms signicativos: Centros de emergencia, Narcosalas y Recursos mviles de atencin en ncleos de consumo. 4.1. Centros de emergencia Son establecimientos cuyos objetivos son cubrir las necesidades bsicas de las personas drogodependientes que se encuentran en situacin de calle (aseo, descanso, vestido, alimentacin), y reducir los daos asociados al consumo mediante la facilitacin de material estril para la venopuncin, atencin sanitaria o derivacin en los casos que as lo requieran, asesoramiento jurdico si es preciso y captacin del paciente hacia la red de tratamiento. 4.2. Narcosalas Son dispositivos dirigidos a la poblacin de adictos por va parenteral que no desean acudir a los centros asistenciales. Generalmente estn ubicados dentro o en las proximidades de los ncleos de provisin y consumo de drogas. Los objetivos que persiguen son la reduccin de infecciones y el nmero de fallecimientos asociados a las reacciones agudas a las sustancias, favorecer el cambio hacia vas de consumo menos perjudiciales, motivar al adicto hacia su autocuidado y hacia los dispositivos de tratamiento y, tambin, amortiguar el impacto social que provoca el consumo intravenoso en espacios pblicos.
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4.3. Recursos mviles de atencin en ncleos de consumo Son vehculos que se desplazan a lugares de venta y consumo de drogas menos establecidos y ms itinerantes que en los que se encuentran las narcosalas. Su funcin es tratar a la poblacin drogodependiente que no contacta con otros recursos y captarlos para su derivacin posterior a la red de tratamiento. Para esta labor cuentan con equipos compuestos por Mdicos, D.U.E.s y Trabajadores Sociales. As es posible la prescripcin y dispensacin de sustitutivos opiceos, el tratamiento sanitario que sea posible realizar en medio abierto, o la derivacin a la red de salud y la orientacin y ayuda al drogodependiente en gestiones con instituciones. 5. RECURSOS DE APOYO 5.1. Recursos socioeducativos Son recursos dirigidos a personas drogodependientes que estn en tratamiento en la red y que buscan facilitar al paciente la consecucin de un nivel educativo, cultural y de ocio que le permita su desarrollo personal y su incorporacin al entorno comunitario. En ocasiones se incluyen en los dispositivos de la red y en otros casos en centros dedicados especialmente a ello. A menudo se trata de asociaciones que no forman parte de la red de tratamiento. 5.1.1. Centros de da Los recursos socioeducativos frecuentemente funcionan como Centro de Da, donde los pacientes acuden para lograr una nivelacin educativa mediante la adquisicin de habilidades intelectuales y/o una nivelacin curricular que les permita incorporarse a los dispositivos que el sistema educativo mantiene para los adultos. Adems de lo anterior, tambin se fomenta el aprendizaje de la utilizacin adecuada del ocio y el tiempo libre (Instituto de Adicciones de Madrid Salud, 2007). 5.2. Recursos jurdicos Suelen ser recursos de atencin, informacin, orientacin, asesoramiento y mediacin dirigidos a personas drogodependientes detenidas o con causas judiciales pendientes y a sus familias. Generalmente son servicios creados mediante colaboracin entre Consejeras y, en algunos casos, conveniados con otras organizaciones. La derivacin a estos servicios se suele realizar a travs de los CADs. 5.3. Recursos de apoyo a la reinsercin laboral Se trata de recursos de las administraciones pblicas o de otras organizaciones que facilitan la incorporacin de la persona con drogodependencia al circuito de reciclaje laboral y la bsqueda de empleo. Su objetivo es que el paciente pueda adquirir conocimientos tcnicos
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de la profesin elegida, desarrollar hbitos de trabajo, habilidades de relacin social en el medio laboral y tcnicas de bsqueda de empleo. El acceso es por derivacin desde el CAD que lleva el tratamiento del paciente y, entre los servicios que suelen ofertar estos recursos, se cuentan los siguientes: orientacin sociolaboral, talleres de diversas profesiones, bolsa de empleo, acompaamiento en el empleo y apoyo al autoempleo (Instituto de Adicciones de Madrid Salud, 2005). 6. COORDINACIN CON RECURSOS NO ESPECFICOS PARA LA DROGODEPENDENCIA El tratamiento de las drogodependencias y adicciones exige en numerosas ocasiones que el psiclogo clnico de la red de atencin a las drogodependencias se coordine con profesionales de otros servicios diferentes. Debemos tener presente la enorme cantidad de problemas, en ocasiones perentorios, que presentan estos pacientes: el alto porcentaje de ellos que presenta a su vez un trastorno mental, la necesaria coordinacin con Atencin Primaria para la prescripcin de medicacin y solicitud de pruebas diagnsticas, la alta tasa de desempleo, problemas de maltrato y personas que carecen de vivienda, etc. Es, por todo ello, que los profesionales de los centros de atencin a las drogodependencias frecuentemente deben coordinarse con otros servicios para lograr una intervencin integral. En todos los casos que vamos a comentar probablemente no sea el psiclogo el profesional que lleve a cabo la coordinacin directa, en lo que se reere al contacto telefnico o a travs de informes, pero el trabajo en equipo lleva consigo la valoracin y puesta en marcha de estrategias que requieren de la participacin de recursos no especializados en adicciones. 6.1. Servicios sociales comunitarios Los Servicios Sociales Comunitarios constituyen un recurso muy cercano al ciudadano que atiende demandas muy diversas. En ocasiones, los problemas que demanda el ciudadano en este recurso estn relacionados con trastornos adictivos, por lo que los profesionales de estos recursos suelen tener la oportunidad de realizar una deteccin precoz de los problemas de drogodependencia. Esta deteccin permite que las personas afectadas de este problema puedan recibir informacin sobre los recursos especializados en adicciones, facilitndole el contacto con los dispositivos asistenciales para el inicio del tratamiento. Por otro lado, se hace imprescindible la coordinacin con estos recursos cuando en los centros de atencin a las drogodependencias se detectan graves carencias sociales que afectan al paciente y a la familia en su conjunto. En los Centros de Servicios Sociales Comunitarios se les proporciona informacin a los usuarios y a sus familias sobre prestaciones sociales y cualquier tipo de ayudas que puedan mejorar la situacin familiar de los pacientes.
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6.2. Salud mental La atencin a las drogodependencias se lleva a cabo a travs de una red asistencial de centros especializados independientes de la red de Salud Mental, lo que ha dado lugar histricamente a numerosos problemas en la coordinacin y atencin a drogodependientes con patologa dual o usuarios de los servicios de salud mental consumidores de drogas. La alta incidencia de patologa dual requiere, por tanto, que los profesionales de los Centros de Drogodependencia se coordinen con servicios de Salud Mental como son: los Equipos de Salud Mental de Distrito, las Unidades Hospitalarias de Salud Mental, las Unidades de Rehabilitacin de Salud Mental, etc. Se sabe que el tratamiento de los pacientes con patologa dual debe ser integral, de modo que cada una de las redes debera responsabilizarse y tutelar en su conjunto las actuaciones teraputicas dirigidas a superar la drogadiccin y psicopatologa concomitante de forma simultnea. A pesar de ello, la experiencia muestra que la indeterminacin de competencias de cada una de las redes asistenciales lleva consigo la desatencin o atencin inadecuada de las personas que acuden a uno y otro servicio. Cada distrito sanitario ha resuelto este problema potenciando la coordinacin entre centros aunque, si bien es cierto que no es una tarea fcil si tenemos en cuenta la enorme casustica descrita en esta poblacin. Para evitar los problemas derivados de la existencia de dos redes paralelas, en Andaluca, por ejemplo, se ha desarrollado un Protocolo de actuacin conjunta entre los Equipos de Salud Mental de Distrito y los Centros de Atencin Ambulatorios de las Drogodependencias (Alameda et al., 2002). La pretensin de este protocolo de coordinacin entre ambas redes ha sido aumentar el grado de conocimiento de los distintos recursos y programas asistenciales que se llevan a cabo en ambos dispositivos, y fundamentalmente protocolizar las actuaciones conjuntas entre servicios que permitan una respuesta integrada y coordinada a los usuarios con patologa dual. Con la nalidad de asignar la responsabilidad y tutela asistencial de cada paciente a cada servicio en funcin de la tipologa psicopatolgica, el protocolo se desarroll en base a la severidad y curso psicopatolgico (Ries, 1992), establecindose cuatro categoras: 1. Dependencia qumica complicada (leve psicopatologa, dependencia grave), que seran pacientes atendidos por la red de drogodependencia (trastornos psiquitricos inducidos y exacerbados por consumo de sustancias e incluye los trastornos por ansiedad, ataques de pnico, depresin o hipomana, psicosis o confusin, trastorno por estrs postraumtico, tentativa de suicidio, sntomas ligados a la desaparicin o prescripcin de medicamentos y trastornos de personalidad). 2. Enfermo mental abusador de sustancias (grave psicopatologa, dependencia leve), constituyndose en un grupo de pacientes que seran atendidos en la red de salud mental (esquizofrenia, trastorno afectivo mayor con psicosis y trastorno por estrs postraumtico severo).
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3. Enfermo mental dependiente de sustancias (grave psicopatologa, grave dependencia), que seran pacientes atendidos por cualquiera de las dos redes (enfermos con trastornos psicopatolgicos similares a la categora 2 y adictivos graves; requieren tratamiento especco para ambos trastornos que debe incluir la abstinencia, la cual mejorara el trastorno psiquitrico). 4. Abuso de sustancias y ligera psicopatologa (psicopatologa leve, dependencia leve), personas que reciben ayuda en Atencin Primaria (pacientes en tratamiento ambulatorio que presentan una combinacin de sntomas de la esfera depresiva y/o conictos familiares, junto con trastornos por abuso o dependencia no severos). Con el protocolo descrito se ha mejorado considerablemente la coordinacin y se ha evitado la desatencin de pacientes, toda vez que la clasicacin que establece el protocolo de coordinacin asigna a cada servicio el tipo de paciente que debe atender. Debemos destacar que, en el protocolo citado, se considera a los centros de atencin a las drogodependencias servicios vlidos para el tratamiento integral de drogodependientes con patologa dual. 6.3. Centros de salud Dependiendo de la zona geogrca, los servicios de atencin a las drogodependencias pueden estar adscritos a la red de Salud Pblica o a la Consejera de Bienestar Social. En los casos en que los centros de atencin a las drogodependencias no dependan de la red pblica de salud la coordinacin con los centros de salud puede constituirse en un aspecto de enorme importancia para la consecucin de los objetivos teraputicos. Cuando el servicio de drogodependencias forma parte de la red asistencial del sistema pblico de salud se evitan los problemas que se derivan de esta dinmica, la prdida de tiempo y molestia para los usuarios. Adems, existen una serie de pruebas mdicas diagnsticas tiles para la atencin de la drogodependencia que se realizan en los servicios pblicos de salud y que se solicitan, a peticin del centro de drogodependencia, por medio de los procedimientos estandarizados de atencin primaria para la realizacin de pruebas diagnsticas. 6.4. Recursos de orientacin y empleo Muchos de los pacientes drogodependientes se encuentran en paro. El perl profesional o formativo de estas personas es muy diverso por lo que se utilizan diferentes recursos de orientacin para la bsqueda de empleo o realizacin de actividades formativas. En todos los casos, es muy importante que las decisiones en relacin a qu hacer y cmo llevar a cabo las actuaciones se tomen en equipo, toda vez que existen caractersticas individuales que trascienden del hecho de la abstinencia y que matizan considerablemente la idoneidad de uno u otro recurso o programa. Se sabe que hay casos que por su psicopatologa concomitante requieren de la utilizacin de ciertos recursos y no de otros. Cuando existe una buena
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coordinacin con estos recursos, los procesos de orientacin laboral pueden adaptarse de algn modo a las caractersticas de cada paciente. 6.5. Servicios de atencin a la mujer El tratamiento de la drogadiccin lleva consigo, en ocasiones, la coordinacin con servicios especializados en atencin a la mujer, por encontrarnos ante situaciones de malos tratos. Generalmente son mujeres drogodependientes que son objeto de malos tratos o por el contrario son las parejas de pacientes atendidos en centros de drogodependencia, las que solicitan informacin relativa a sus derechos, procedimientos, medios con los que cuenta para tomar la iniciativa de separarse de su pareja, etc. Este tipo de asesoramiento pueden obtenerlo de profesionales especializados porque adems del asesoramiento ms general, los equipos de profesionales de los Centros de la mujer cuentan con abogados, trabajadores sociales y psiclogos para orientar a la persona y atenderla no slo en lo que a derechos legales se reere, sino tambin en lo que respecta al impacto psicolgico que supone para la persona dar el paso de la separacin cuando preceden experiencias de malos tratos. 6.6. Servicios de emergencia social (Albergues) En ocasiones, los albergues y centros de acogida cuentan entre sus usuarios con un alto porcentaje de personas con problemas de drogodependencia. Estos servicios, que atienden a personas sin hogar, facilitan una atencin de urgencia proporcionando una estancia de pocos das como medio para acceder a otros servicios, recursos o la propia autogestin de la persona. La deteccin de problemas de drogodependencia es inmediata, por lo que es un recurso que puede facilitar a los usuarios el contacto con un centro especializado en la atencin a las drogodependencias. En ocasiones, el albergue trata de vincular su atencin al seguimiento que el usuario tenga en el centro de drogodependencias, lo que facilita de algn modo la permanencia del paciente en tratamiento. Este aspecto es muy importante si tenemos en cuenta la enorme dicultad que presentan estos casos para establecer una buena adherencia teraputica. 6.7. Organismos no gubernamentales Tanto por el tipo de problemtica social, laboral o personal de los pacientes atendidos en los centros de atencin a las drogodependencias, como por la idoneidad de la participacin en actividades que ayuden al paciente a consolidar un cambio de estilo de vida, las actuaciones teraputicas conllevan poner en contacto a los usuarios con determinadas asociaciones, facilitando de ese modo el desarrollo de determinados objetivos teraputicos. Con esta nalidad los profesionales del centro de drogodependencias suelen coordinarse con asociaciones de ayuda a personas necesitadas, voluntariado, asociaciones juveniles, etc.
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6.8. Centros de Insercin Social (CIS) Estos centros tienen el objetivo de facilitar el trnsito de una persona que cumple una pena en prisin a la insercin social, benecindose del tercer grado penitenciario. Aplican programas y penas alternativas, como trabajos en benecio de la comunidad, y cuentan con los llamados talleres productivos para formar a nivel laboral a los internos. Cuando el interno ha tenido o tiene un problema de drogodependencia, el equipo de seguimiento de ese recurso, solicita el seguimiento de la persona en un centro de atencin de las drogodependencias a nivel ambulatorio. Los pacientes, por tanto, mientras permanecen en tercer grado, asisten regularmente a las sesiones para tratamiento de su drogodependencia. La coordinacin con el equipo de seguimiento del CIS permite intervenir en estos casos que de otro modo no acudiran a tratamiento por iniciativa propia. 7. REFERENCIAS
Alameda, J., Arenas, F., Blanco., F., del Ro, F., Ramrez, J. F., Sanz, S.,Zambrana, J. M. (2002). Protocolo de actuacin conjunta entre los Equipos de Salud Mental de Distrito y Centros de Atencin Ambulatorio de las Drogodependencias. Sevilla: Consejera para la Igualdad y Bienestar Social. Junta de Andaluca. Arenas, F., Del Valle, M., Lpez, R., Martn, J. y Tirado, P. (2002). Programa de intervencin en comunidad teraputica en Andaluca. Junta de Andaluca, Consejera para la Igualdad y Bienestar Social. Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/igualdadybienestarsocial/opencms/system/ modules/com.opencms.presentacionCIBS/paginas/detalle.jsp?listar=true&tipoContenido=/ Publicacion/&sector=/Sector/Drogodependencia/&contenido=/Drogodependencia/ Publicacion/PROGRAMA_INTERVENCION_CT. Comas, D. (2008). La metodologa de la comunidad teraputica: una apuesta de futuro. Revista Espaola de Drogodependencias, 33, 238-254. Consellera de Sanitat (2006). Plan estratgico sobre drogodependencias y otros trastornos adictivos en la Comunitat Valenciana 2006-2010. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat. Disponible en: http://www.san.gva.es/docs/plan_estrat_drogo_val.pdf. Instituto de Adiccciones de Madrid Salud. (2005). La integracin Sociolaboral en Drogodependencias. Madrid: Autor. Instituto de Adicciones de Madrid Salud. (2007). Programa de Integracin Social a Travs del Ocio. Madrid: Autor. Disponible en: http://www.madridsalud.es/publicaciones/adicciones/doctecnicos/ ProgramaIntegracionS.pdf. Ries R. K. (1992). Serial, parallel, and integrated models of dual-diagnosis treatment. Journal of Health Care for Poor and Underserved, 3, 173-180.
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ATENCIN Y REINSERCIN SOCIOFAmILIAR Y LABORAL
CAPTULO 12
Te coloqu en medio del mundo para que pudieras contemplar mejor lo que el mundo contiene. No te he hecho ni celeste, ni terrestre, ni mortal, ni inmortal, a n de que t mismo, libremente, a la manera de un buen pintor o de un hbil escultor, remates tu propia forma. Pico de la Mirandola Oratio de hominis dignitate
1. INTRODUCCIN El uso que se hace del trmino drogodependencias en el lenguaje coloquial nos permite conocer cul es la visin de cada sociedad al respecto de las drogodependencias. Todava hay un amplio sector de la sociedad que sita a la persona consumidora de drogas como el eje sobre el que pivota el uso de la sustancia, es decir, como nico responsable de ste y de sus consecuencias, sin mostrar atencin a situaciones y contextos que inuyen en el consumo de sustancias o, de manera muy relevante, en el abuso y la dependencia que son corresponsables, en alguna medida, de este fenmeno social personalizado a travs de comportamientos individuales. Sirva la cita de Antonio Machado Todo lo que se desconoce, se desprecia, para intentar articular una explicacin, tal vez no la nica, sobre esta visin que tiene la sociedad sobre las drogodependencias, o ms concretamente sobre el drogodependiente.
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12. ATENCIN Y REINSERCIN SOCIOFAmILIAR Y LABORAL
Es posible que el mayor reto al que nos enfrentamos en el caso de las drogodependencias no sea la superacin del consumo de la sustancia y sus efectos, salvo en caso de graves afectaciones a la salud fsica y psicolgica de las personas, o en supuestos de fallecimiento, sino la marca o estigma social que el abuso y/o dependencia de sustancias pueda ejercer y condicionar en la trayectoria vital de una persona como consecuencia de los prejuicios sociales existentes. Estos prejuicios activan en algunos miembros de la sociedad comportamientos de distanciamiento, rechazo, referencias negativas que ahondan en las diferencias. En denitiva, activan interacciones sociales en las que el individuo, en este caso el drogodependiente, es vctima de un proceso de marcada diferenciacin en reas relevantes de la vida (familia, amistades, empleo, salud) donde la interaccin social est presente y se traduce en un desplazamiento desde zonas de integracin hacia zonas de vulnerabilidad y exclusin. Como veremos en el presente captulo, trabajar por la insercin de las personas drogodependientes es abordar y gestionar todos los elementos posibles de las interacciones sociales, que se reproducen en las distintas reas o espacios de convivencia en que est presente la persona. Es ms, cualquier medida dirigida a la insercin sociolaboral de una persona o colectivo que contemple la modicacin del propio sistema de relacin social para hacerlo ms inclusivo, puede ser considerada como una medida que repercute en benecio de la sociedad, de todos los que la integran. Estamos hablando, en denitiva, de un planteamiento de accin multidimensional, integral, estructural y coordinado que facilite no slo la insercin del individuo y su desempeo normalizado en los sistemas de relacin social, sino que tambin promueva los cambios oportunos en stos para prevenir nuevos casos de exclusin, ya que la mejor inclusin es la prevencin de la exclusin. 2. HACIA LA EXCLUSIN SOCIAL Es esencial, para orientar el proceso de insercin, delimitar y comprender el proceso en sentido contrario que ha vivido la persona hacia la exclusin. Al referirse a la exclusin social, diversos autores (Castel, 2004; Sen, 2000; Tezanos, 2001) la denen como un continuo, como un trayecto que puede trazarse entre la inclusin y la exclusin, con grados de intensidad y de extensin diferentes, posiblemente de carcter acumulativo, pero no lineal, sometido a mltiples factores e inuencias. En cada contexto social, los factores que generan inclusin o exclusin son distintos y, en consecuencia, de cara a la comprensin y posterior intervencin, es importante ubicar a la persona en su contexto espacio-temporal, hay que identicar qu factores estn presentes y actan a favor de su exclusin, y cules a favor de su inclusin. Estos factores se denominan factores de riesgo o exclusin y factores de proteccin o integracin, respectivamente (Tabla 12.1).
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Tabla 12.1. Principales factores de equilibrio en el continuo integracin-exclusin.

FACTORES DE INTEGRACIN LABORALES Empleo jo o estable. Buen nivel de ingresos. Condiciones de empleabilidad razonables. Experiencia laboral. Paro. Subempleo. Temporalidad. Precariedad. Carencia de experiencias laborales previas. ECONMICOS Ingresos regulares. Fuentes alternativas de ingresos. Vivienda propia. Ingresos insucientes o irregulares. Endeudamiento. Infravivienda. Sin vivienda. CULTURALES Integracin cultural. Perles culturales aceptados e integrados. Alto nivel de instruccin, posesin de cualicaciones demandadas. PERSONALES Capacidad e iniciativa personales. Cualidades personales valoradas socialmente. Buena salud. Motivaciones fuertes. Optimismo, voluntad de realizacin. Facilidad de trato. Buen aspecto. SOCIALES Apoyo familiar. Intensa red social, relaciones. Pertenencia a asociaciones y grupos sociales. Residencia en zonas en expansin. Integracin territorial. Fuente: Adaptado de Tezanos (2001). Minusvalas y enfermedades. Adicciones. Enfermedad mental. Violencia, malos tratos. Antecedentes penales. Handicaps personales. Dcits motivacionales. Actitudes negativas. Carencia de vnculos familiares fuertes. Carencia de redes sociales de apoyo. Entorno residencial decado. Aislamiento. Pertenencia a grupos estigmatizados. Analfabetismo o baja instruccin. FACTORES DE EXCLUSIN
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Los factores de riesgo se corresponden con circunstancias, eventos o caractersticas internas y externas del individuo, cuya aparicin en la trayectoria de vida de la persona aumenta la probabilidad de que desarrolle determinadas conductas que favorecen la posibilidad de que se produzca un problema. Subirats (2004) indica que los espacios bsicos de la vida de las personas en los que se pueden desencadenar ms fcilmente procesos de exclusin social, corresponden al mbito econmico, el laboral, el formativo, el sociosanitario, el relacional y el mbito de la ciudadana y la participacin. Dentro de cada uno de estos espacios, se pueden identicar un conjunto de factores, que pueden darse solos o en combinacin con otros, de modo tal que los riesgos ms potentes estaran en funcin del nmero de factores de riesgo, aumentando as la vulnerabilidad cuando lo hace el nmero de factores de riesgo. Desde este punto de vista, disminuye la importancia concedida a la naturaleza del factor de riesgo, mientras que el nmero total de factores presentes es ms relevante en la vulnerabilidad del individuo. Este proceso de acumulacin, combinacin y retroalimentacin de factores es el que va situando a la persona como ms o menos vulnerable, dependiendo de los recursos psicolgicos, fsicos y sociales de que disponga (Bendit y Stokes, 2004), hacia uno u otro lado del continuo entre la inclusin y la exclusin. Esto permite hablar de sujetos en zonas de riesgo (Tabla 12.2) o sujetos vulnerables (Escudero, Gonzlez y Martnez, 2009), desde una perspectiva en la que la vulnerabilidad es una consecuencia de la desventaja estructural y personal, donde determinados factores sociales, econmicos, culturales, biolgicos y epidemiolgicos representan entornos de vulnerabilidad y riesgo que condicionan decisiones y comportamientos individuales. El modelo de vulnerabilidad calica como factores de riesgo ms relevantes los problemas econmicos graves, el desarraigo social y personal, el abuso de alcohol y drogas, los problemas de salud propios y de personas cercanas, la enfermedad mental y hospitalizaciones psiquitricas, los ingresos en instituciones de todo tipo, los problemas legales, el bajo nivel de educacin, las dicultades de acceso a la atencin, vivir en entornos degradados, los estigmas asociados a condiciones sociales o de salud fsica y/o mental, la inmigracin, las enfermedades, la discapacidad, el sinhogarismo y la pobreza. Es decir, la situacin social de una persona puede inuir negativamente en su capacidad para ejercer control sobre su trayectoria de vida, cuando sta no dispone de recursos sucientes para gestionar efectivamente las dicultades y retos que dicha situacin social le plantea. Slo as se entiende la exclusin social, como indica Subirats (2005), como un fenmeno estructural, relacional, dinmico, multifactorial y multidimensional, que se genera desde distintos parmetros y se concreta en diferentes mbitos o esferas de la vida interconectados entre s.
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Tabla 12.2. Zonas bsicas identicables en el continuo integracin-exclusin.

ZONA DE INTEGRACIN SITUACIN LABORAL MBITO ECONMICO Empleo estable o jo y de calidad Empresas y actividades estables y con futuro. ZONA DE VULNERABILIDAD Empleo precario o inestable Empresas o actividades econmicas en crisis. Economa desregulada o sumergida. Fragilidad relacional, individualismo, aislamiento. Miedos, incertidumbres. Desconanza, inseguridad. Crisis familiares, ruptura de solidaridad de grupo, fracaso escolar, inadaptacin cultural, minusvalas. Recualicacin profesional, movilidad, motivaciones, etc. ZONA DE ASISTENCIA Desempleo Aportaciones pblicas reglamentadas o beneciencia. ZONA DE EXCLUSIN Inempleabilidad Aleatoriedad de ingresos.
SITUACIN RELACIONAL
Fuertes redes familiares y de sociabilidad.
Carencias relacionales compensadas por iniciativas asistidas de insercin. Fatalismo, falta de perspectivas. Protesta, resignacin. Alcoholismo, drogadiccin, depresin, aislamiento, clausura social, etc.
Aislamiento social.
SENTIMIENTOS
Seguridad, conanza en el futuro. Conformismo, emulacin. Inestabilidad econmica, enfermedades, incertidumbres ante la vida, etc.
Desesperacin, anomia. Desviacin, pasividad, violencia, rebelda. Enfermedades, accidentes, delitos, suicidio, etc.
ACTITUDES BSICAS FACTORES DE RIESGO
POSIBLES INICIATIVAS PREVISORAS Y COMPENSATORIAS
Eciencia econmica, seguros privados, etc.
Formacin, inserciones sociales secundarias, estmulos para la no aceptacin pasiva de vivir del Estado o la beneciencia.
Modelo de asistencia social integral, reorientaciones sociales y econmicas, etc.
Fuente: Tezanos (1999).
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3. LA RELACIN ENTRE EXCLUSIN SOCIAL Y CONSUMO DE SUSTANCIAS La relacin entre exclusin social y consumo de sustancias puede establecerse a travs de dos vas: una en la que la vulnerabilidad o exclusin acta como factor de riesgo para el abuso o dependencia de sustancias; y otra en la que el abuso o dependencia de sustancias es el que acta como factor de riesgo para la vulnerabilidad o exclusin. Es decir, ambos sucesos tienen capacidad para actuar como factor de riesgo el uno del otro. Sin embargo, la relacin entre la drogodependencia y la exclusin social no es de carcter causal, ya que la exclusin social no afecta a todos los consumidores de drogas (Tomas, 2001) y, a pesar de que en algunos casos es posible mantener el consumo de drogas con la integracin social, lo habitual es que se produzca un deterioro psicosocial que acerque a la persona hacia zonas de exclusin (Tezanos, 1999). Desde este planteamiento bidireccional, tratar la drogodependencia y resolverla facilitara la reduccin de un factor de exclusin; y viceversa, la reduccin de la exclusin facilitara el tratamiento y superacin de la drogodependencia, as como la prevencin de recadas. Incluso podramos sugerir que las drogodependencias y la exclusin comparten factores de riesgo comunes, por lo que la vulnerabilidad a uno podra implicar vulnerabilidad al otro, o la reduccin de la vulnerabilidad para uno tambin podra serlo para el otro.
Figura 12.1. La relacin entre exclusin social y consumo de drogas. Fuente: EMCDDA (2003).
En concordancia con estas dos vas, Subirats (2005) ha establecido tres perles de drogodependientes en exclusin: 1) aquellos que parten de una situacin previa de marginacin o exclusin; 2) aquellos que, fruto del consumo de drogas, han entrado en el proceso de
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deterioro psicosocial que lleva a la exclusin; y 3) los que estn institucionalizados en la red asistencial, a los que en trminos individuales podemos considerar excluidos en la medida en que se mantienen todava dependientes de un sistema asistencial. Estas tipologas pueden ayudarnos a denir si lo que vamos a realizar es una insercin o una reinsercin social y/o laboral de la persona con problemas de drogas, o si estamos ante una intervencin asistencialista. La diferencia entre insercin y reinsercin podramos establecerla en que, en la primera estaramos hablando de personas que su trayectoria de vida viene marcada desde sus inicios, por estancias en zonas de exclusin y, por tanto, podramos decir que nunca llegaron a estar insertados. Por el contrario, en la reinsercin estaramos hablando de personas que, en su trayectoria de vida, han sufrido en algn momento un suceso vital que los ha ido desplazando de zonas de inclusin hacia zonas de vulnerabilidad y exclusin. Por tanto, en la reinsercin sera posible hallar unos factores de proteccin de base que habra que recuperar; mientras que en la insercin esa base no existira, o sera ms dbil, por lo que habra que crearla y esto no siempre es fcil ni posible. 4. PERFIL DEL DROGODEPENDIENTE EN SITUACIN DE EXCLUSIN El grupo de drogodependientes de mayor vulnerabilidad o riesgo de exclusin sera aquel que ya parte de una situacin de exclusin previa, o aquel que presenta un elevado deterioro psicosocial, con un perl de politoxicomana o problemtica de herona, con las reas mdica, de empleo, judicial, familiar, social y psquica muy afectadas (Garca, Collado, Gmez y Arias, 2006), especialmente cuando adems son presos, inmigrantes, personas sin hogar, personas en prostitucin y jvenes que ya arrastran factores de vulnerabilidad (EMCDDA, 2003). La gravedad de este perl puede explicarse, en parte, a travs de la interrelacin que tienen unas reas con las otras, pues la integralidad del ser humano hace complicado parcelar los sucesos de su trayectoria vital como si stos no estuviesen interconectados. Subirats (2005), en su matriz de indicadores de exclusin, contempla como factores de riesgo en el mbito sociosanitario enfermedades que provocan exclusin social, entre las que seala las adicciones estigmatizadas socialmente (abuso o dependencia de opiceos y/o alcohol), los trastornos mentales estigmatizados socialmente (en particular las psicosis) y las enfermedades infecciosas estigmatizadas socialmente (como tuberculosis respiratoria, hepatitis B y/o VIH/SIDA). En relacin a la patologa dual, el EMCDDA (2003) indica que, por ejemplo, en Dinamarca entre el 50% y el 60% de los pacientes de los servicios de psiquiatra es drogodependiente. Adems, las personas que tienen patologa dual tienen menos probabilidades de completar los programas de tratamiento de drogodependencias (Beattie, McDaniel y Bond, 2006). Quiz una de las razones sea el no contar con un suciente nmero de recursos y apoyos de carcter familiar, social y laboral. En denitiva, todas son patologas frecuentes en la poblacin drogodependiente que presenta mayor deterioro social y de
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salud, con largas trayectorias de consumo y de vida desestructurada. As mismo, aparte de las consecuencias directas para la salud, los consumidores de drogas pueden tener dicultades para acceder a la atencin mdica, debido a su renuencia a tratar con los servicios o por falta de educacin, falta de aceptacin por parte de los servicios mdicos generales y por tener problemas de salud especcos para los que no existen servicios adecuados (EMCDDA, 2003). En el rea socioeconmica, debido a sus precarias condiciones sociales, los consumidores de drogas tambin tienen problemas con su situacin laboral. Sus ndices de desempleo son muy elevados en relacin con los de la poblacin en general, un 45,8% entre los pacientes consumidores de drogas en comparacin con el 8,2%, respectivamente (Eurostat, 2002), por lo que tienen dicultades para encontrar trabajo y es raro que mantengan un empleo durante largo tiempo o que desarrollen una carrera profesional (DrugScope, 2000). Esta situacin precaria puede provocar problemas econmicos, por lo que a menudo tienen una renta baja o carecen de recursos. Entre el 32% y el 77% de los pacientes en tratamiento en Europa sobreviven con subsidios sociales (EMCDDA, 2003). Por todo ello, las condiciones de vida de los consumidores de drogas a menudo son muy malas: un 10,4% de los pacientes sufre inestabilidad en materia de vivienda, un 17,5% vive en un asilo y hasta un 29% son personas sin hogar (EMCDDA, 2003). Dinamarca, Francia, Pases Bajos y Reino Unido sealan que hasta el 80% de las personas sin hogar que viven en refugios son consumidores de drogas y las tasas de prevalencia son incluso ms elevadas entre las personas que viven en la calle o entre las personas sin hogar que tienen otros problemas sociales. Hickey (2002) hall que en Irlanda el 67% de los expresidiarios sin hogar son drogodependientes. Dentro de la prisin, el consumo de drogas est extendido hasta en un 54% de los presos que dice consumir drogas durante su condena y hasta un 34% arma consumir drogas por va parenteral en la crcel (Stoever, 2001). Los datos en crceles espaolas indican que en los ltimos 30 das han consumido en prisin el 27.7% cannabis, el 4.8% herona y el 2.9% cocana (Oorbe, Silvosa, Barrio y Sanz, 2007). Entre las personas en prostitucin, el consumo de drogas constituye a menudo un motivo para la prostitucin pero tambin puede ser su consecuencia, variando las pautas del consumo de drogas en funcin de si la prostitucin es anterior o posterior a la drogodependencia. Un estudio cualitativo italiano realizado entre prostitutas que ejercan en la calle ha puesto de maniesto que, si los trabajadores sexuales comienzan a consumir drogas para hacer frente a los problemas relacionados con la prostitucin, generalmente consumen alcohol, tranquilizantes u otros medicamentos psicoactivos; en cambio, si la drogodependencia es el principal motivo de la prostitucin, la principal droga consumida es la herona (Calderone et al., 2001). Estos datos muestran cmo las personas con problemas por abuso de sustancias suelen presentar varias reas de su vida afectadas. Su problema no es nica y exclusivamente el abandonar el consumo, sino otras circunstancias: policonsumos, enfermedad mental, precariedad econmica, desarraigo social, laboral y/o familiar y, en general, ruptura o inexistencia de vnculos sociales integradores (Plan Nacional sobre Drogas, 2009). Hacer frente a necesidades sociales
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como la vivienda, el bienestar, etc., hace que el empleo sea fundamental para un tratamiento exitoso (EMCDDA, 2010). En denitiva, justicamos que el proceso de incorporacin requiere necesariamente un abordaje integral de las problemticas que presenta la persona, y no nicamente del consumo de la sustancia. 5. INCORPORACIN SOCIAL EN DROGODEPENDIENTES 5.1. Planteamiento general de la incorporacin social en drogodependientes La Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 (Plan Nacional sobre Drogas, 2009), indica que se hace necesaria una atencin integral y coordinada dirigida a la incorporacin social de la persona, al acceso y disfrute de los derechos sociales bsicos (vivienda, empleo, educacin, salud, proteccin social, etc.) que, adems, tenga en cuenta los distintos perles de las personas, no slo desde las carencias sino, sobre todo, desde sus potencialidades y capacidades, lo que exige la diversidad y personalizacin en la atencin, acompaamiento y tratamiento. Por su parte, el NIDA (1999) establece, entre sus recomendaciones para proveer tratamientos ecaces contra las adicciones, que stos han de atender no slo a las reas relativas al abuso de sustancias. Es decir, reconoce la necesidad de esa atencin integral. As, la incorporacin social de la persona con problemas derivados del consumo de drogas, en respuesta a esa necesidad de atencin integral, abarca actuaciones y metodologas que inciden sobre aspectos teraputicos, del medio familiar y social, formativos, laborales y judiciales, a travs de un proceso dinmico, multidimensional, que se articula de manera exible y personalizada para ofrecer ayuda y acompaamiento individual en el desarrollo de las competencias personales, sociales y laborales que precisa cada persona para ir situndose en zonas de menor vulnerabilidad o riesgo. Desde esta perspectiva, el Plan Nacional sobre Drogas y los Planes Autonmicos, establecen sus correspondientes objetivos para el rea de incorporacin social. Por ejemplo, la Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 (Plan Nacional sobre Drogas, 2009) contempla los siguientes objetivos generales relacionados con esta rea: 1. Promover una conciencia social sobre la importancia de los problemas, los daos y los costes personales y sociales relacionados con las drogas, sobre la posibilidad real de evitarlos y sobre la importancia de que la sociedad en su conjunto sea parte activa en su solucin. 2. Garantizar una asistencia de calidad y adaptada a sus necesidades, a todas aquellas personas directa o indirectamente afectadas por consumo de drogas. 3. Reducir o limitar los daos ocasionados a la salud de las personas que consumen drogas y, en general, los efectos sociales y sanitarios indeseables relacionados con su uso. 4. Facilitar la incorporacin a la sociedad de las personas en proceso de rehabilitacin, a travs de programas de formacin integral y de preparacin e insercin laboral.
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Estos objetivos generales pueden operativizarse en otros objetivos especcos que denirn las lneas estratgicas a seguir durante el periodo de vigencia de cada Plan, y que permitirn as mismo determinar la consecucin o no, y en qu medida, de los objetivos propuestos. Para el EMCDDA (2003), en incorporacin social, las tres principales lneas estratgicas se vertebran sobre la educacin (que incluye formacin profesional), la vivienda y el empleo. Para el Plan Nacional de Accin para la Inclusin Social 2008-2010 (Ministerio de Educacin, Poltica Social y Deporte, 2008), existe un primer nivel de factores que constituyen elementos clave para explicar la situacin o el riesgo de exclusin: se trata de la carencia o dicultad de acceso al empleo, la educacin, la formacin y la vivienda. Es decir, cuando hablamos de procesos de incorporacin social, indistintamente de la poblacin destinataria, los elementos clave son los mismos. Por tanto, las medidas a adoptar en el colectivo de drogodependientes respecto de su proceso de incorporacin son similares a las de cualquier otro colectivo, salvo las destinadas a la reduccin del consumo de la sustancia o sus repercusiones directas, la posibilidad de recadas y algunos factores especcos muy vinculados al consumo de drogas y el contexto relacional-espacial en que stos se dan. 5.2. Dispositivos de la red formal e informal implicados en la incorporacin social de drogodependientes Existe una serie de dispositivos, formales e informales, que ofrecen una cartera de servicios ms o menos amplia, encuadrados en las lneas estratgicas de los planes, destinados a atender la multidimensionalidad del proceso de incorporacin: establecer contacto y motivar el acercamiento a la red con personas desvinculadas de los servicios asistenciales, satisfacer las necesidades bsicas e inmediatas derivadas de la situacin de exclusin, disear y supervisar los proyectos de itinerarios personalizados de recuperacin personal, social y laboral, ofrecer apoyo a las familias, establecer puentes entre personas afectadas y el medio laboral, etc. En este sentido es importante aprovechar sinergias entre administraciones, instituciones, profesionales, asociaciones y la comunidad, para promover mejoras, no duplicar acciones y trabajar por la normalizacin en la incorporacin de las personas drogodependientes en los recursos destinados a la poblacin general (Tabla 12.3).
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Tabla 12.3. reas de la incorporacin social y recursos y programas de la red general de servicios pblicos y especca de drogodependencias para la intervencin integral con drogodependientes en exclusin.
REA Acceso a la red Cobertura de necesidades bsicas RECURSOS / PROGRAMAS -- Unidades de Captacin Activa e Intervencin en Medio Abierto. -- Centros de Emergencia Social. -- Albergues. -- Comedores Sociales. -- Prestaciones y ayudas econmicas. Tratamiento -- Unidades de Atencin al Drogodependiente. -- Centros de Salud. -- Hospitales. -- Unidades de hospitalizacin breve. -- Unidades de media estancia. -- Unidades de desintoxicacin hospitalaria. -- Unidades de alcoholismo. Apoyo residencial -- Centros de Acogida. -- Comunidad Teraputica. -- Centros de Insercin. -- Pisos tutelados. -- Acogimiento familiar. Autonoma personal -- Centros de Acogida. -- Comunidad Teraputica. -- Centros de Insercin Social. -- Pisos tutelados. -- Centros de Da. -- ONGs de apoyo al drogodependiente. -- Dispositivos de Insercin Laboral. Formacin -- Educacin reglada (ESO, FP) y no reglada (cursos, autoescuela). -- Talleres ocupacionales. -- Talleres profesionales. -- Talleres de empleabilidad. -- Prcticas en empresas. Empleo -- Dispositivos de Insercin Laboral. -- Unidades de promocin y desarrollo. -- Agentes de empleo. -- Programas especiales de empleo. -- Empresas de Insercin.
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REA Vivienda -- Pisos de Insercin.
RECURSOS / PROGRAMAS
-- Programas de acceso o mantenimiento de vivienda. Vinculacin y Apoyo SocioFamiliar -- Centros de Da. -- ONGs de apoyo al drogodependiente y sus familias. -- Asociaciones de familiares de drogodependientes. -- Asociaciones culturales, deportivas, etc. Jurdico-Social -- Unidades de Apoyo Jurdico al drogodependiente. -- Servicios jurdicos normalizados. Atencin a colectivos especcos -- Centros de Insercin Social Penitenciaria. -- Servicios de Salud Mental. -- Programas de Atencin a Personas en Prostitucin. -- Programas de Atencin a Inmigrantes y Minoras tnicas.
Existe una serie de dispositivos, formales e informales, que ofrecen una cartera de servicios ms o menos amplia, encuadrados en las lneas estratgicas de los planes, destinados a atender la multidimensionalidad del proceso de incorporacin: establecer contacto y motivar el acercamiento a la red con personas desvinculadas de los servicios asistenciales, satisfacer las necesidades bsicas e inmediatas derivadas de la situacin de exclusin, disear y supervisar los proyectos de itinerarios personalizados de recuperacin personal, social y laboral, ofrecer apoyo a las familias, establecer puentes entre personas afectadas y el medio laboral, etc. En este sentido es importante aprovechar sinergias entre administraciones, instituciones, profesionales, asociaciones y la comunidad, para promover mejoras, no duplicar acciones y trabajar por la normalizacin en la incorporacin de las personas drogodependientes en los recursos destinados a la poblacin general (Tabla 12.3). 5.3. Programas y acciones para la incorporacin social de drogodependientes 5.3.1. Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto La labor realizada desde los programas de captacin activa e intervencin en medio abierto, est orientada hacia aquellos drogodependientes que no pueden superar su adiccin y que han ido desarrollando un funcionamiento al margen de la red asistencial y social normalizada. Este proceso de desestructuracin personal y social ha ido situando a estas personas en condiciones de exclusin que van incidiendo en un progresivo deterioro fsico y psicolgico de su persona. Por este motivo, adems de proporcionar asistencia, las intervenciones realizadas desde este tipo de programas pretenden motivar al drogodependiente a acercarse hacia la red asistencial y a demandar cualquier tipo de atencin como mecanismo para la toma de contacto, y posible
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enganche, hacia el tratamiento y la atencin integral de su problemtica. En ocasiones, el trabajo motivacional no es suciente como para facilitar el acceso de las personas a la red, por lo que el acompaamiento se postula como un mecanismo adecuado y complementario a la derivacin. El acompaamiento se centra en la persona y no en el consumo, permitiendo adaptar el itinerario de integracin al ritmo de los procesos de cambio de la propia persona. Por tanto, no todo momento es adecuado para intentar un acompaamiento. Para que se produzca un proceso de cambio que demande acompaamiento, es preciso que se den al menos tres elementos por parte del drogodependiente (Caballol y Morales, 2003): 1) reconocimiento de la necesidad de cambio; 2) visualizacin de la alternativa (aunque luego sta se modique o desaparezca); y 3) capacidades personales y elementos de apoyo para iniciar el proceso de cambio. El acompaamiento de un usuario por parte de un profesional acta, pues, como un elemento central del proceso de cambio durante la etapa de accin del Modelo Transterico del Cambio de Prochaska y DiClemente (1982), que determina la intencin del usuario de avanzar hacia su integracin dentro de la red asistencial normalizada. A travs del acompaamiento se facilita que el profesional pueda trabajar la motivacin de la persona por incorporarse a los distintos recursos, guiarle en su utilizacin y adaptacin a las caractersticas funcionales de los mismos, as como ayudarle en la superacin de los posibles obstculos que encuentre desarrollando conjuntamente estrategias y habilidades para resolverlos. 5.3.2. Medidas de apoyo econmico Las medidas de apoyo econmico son medidas de proteccin social para hacer frente a gastos de necesidades bsicas (alimentacin, vivienda, etc.). Estas medidas van desde las pensiones y subsidios no contributivos y asistenciales, a las ayudas ms puntuales, como las becas de comedor o a las medidas de proteccin ms propias de la exclusin, como las Rentas Mnimas de Insercin (RMI). Garantizar estos recursos econmicos mnimos resulta clave, tanto para mejorar la situacin de las personas ms desfavorecidas, como para prevenir futuras situaciones de exclusin social. La percepcin de estas ayudas econmicas lleva aparejado el apoyo personal y la atencin individualizada por parte de los Servicios Sociales o de servicios especcos, as como el compromiso por parte del receptor de respetar el destino de la ayuda a la nalidad para la que ha sido otorgada, y participar en las actividades denidas como necesarias para su insercin social, tales como: -- La inscripcin, en su caso, como demandante de empleo. -- La participacin en cursos de educacin, formacin o reciclaje y cualicacin profesional. -- La realizacin de actividades especcas de bsqueda de empleo.
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-- Permitir y facilitar la evaluacin de su situacin y la comprobacin de la aplicacin de la ayuda a la nalidad para la que se concedi. 5.3.3. Programas de apoyo residencial Los programas de apoyo residencial se establecen como mecanismos teraputicos de apoyo para disminuir las patologas relacionadas con el modo de vida derivado de la interaccin entre consumo de drogas y exclusin social. Es decir, para evitar o poner freno a los procesos de deterioro fsico y mental de algunos drogodependientes que se hallan en situacin de exclusin. As mismo, estos programas suelen implementar talleres de educacin para la salud y autonoma personal. 5.3.4. Programas de autonoma personal Como ya hemos indicado con anterioridad, en el proceso de vulnerabilidad y exclusin intervienen factores externos a la persona y acontecimientos vitales que le exigen echar mano del repertorio de capacidades y competencias de que dispone para superarlas. Dependiendo de los recursos psicolgicos, fsicos y sociales de que disponga, las posibilidades de afrontamiento sern mayores o menores. Se ha visto que aquellas personas que tienen una peor autoecacia, con ms tiempo libre empleado en actividades relacionadas con la sustancia, solteras y con ingresos ms bajos, tenan ms probabilidades de recaer en el alcohol y, algo semejante, ocurra con otras drogas (Walton, Blow, Bingham y Chermack, 2003). Los programas de autonoma personal pretenden, a travs de la promocin y fortalecimiento de dichos recursos, aumentar las capacidades y el desempeo de la persona frente a situaciones generadoras de vulnerabilidad y exclusin, a travs de dos lneas de accin preferentes: 1) actuaciones que faciliten los aprendizajes necesarios para favorecer el nivel de independencia social suciente que les permita acceder a los recursos normalizados; y, 2) promocin de actividades orientadas a la incorporacin y permanencia en el entorno familiar, social y laboral prximo. Para ello, algunas de las acciones contempladas son: 1) pautas y entrenamiento de comportamiento socialmente efectivo, 2) pautas y entrenamiento para la convivencia familiar, 3) pautas y entrenamiento para la adaptacin social en el medio laboral, 4) pautas y entrenamiento para el control de los impulsos, 5) pautas y entrenamiento para la resolucin de conictos, 6) pautas para la prevencin de recadas, 7) pautas para el manejo de situaciones de desnimo, 8) pautas para el mantenimiento del equilibrio psicolgico, 9) pautas para la claricacin de metas, 10) educacin para la salud (pautas para la prevencin y el autocuidado en aspectos de salud) y 11) formacin psico-afectiva y afectivo-sexual. As mismo, se complementa esta oferta formativa con servicios de orientacin y apoyo, tales como counselling, trabajo motivacional, intervencin en situaciones difciles y de crisis (frustracin, sntomas depresivos, de agotamiento emocional, cuadros de ansiedad, etc.),
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gestin de las emociones, entre otros servicios que puedan considerarse beneciosos para el desempeo personal. 5.3.5. Programas de formacin La educacin adquiere un papel de especial relevancia como factor de vulnerabilidad, ya que su funcin es otorgar competencias que faciliten la adaptacin y desarrollo personal, social y laboral de las personas. Una deciente formacin podra tener repercusiones en la trayectoria de vida de las personas. En el caso de drogodependientes con perl de vulnerabilidad o exclusin, es frecuente encontrar un bajo nivel formativo. Diversos pases europeos han informado al EMCDDA de que la relacin entre consumidores problemticos de drogas y mercado de trabajo es mala (Kavounidi, 1996; Stauacher, 1998; Uunk y Vrooman, 2001). Por tal motivo, el EMCDDA (2003) seala que las intervenciones destinadas a mejorar las capacidades formativas, tcnicas o prcticas de las personas drogodependientes mejoraran las oportunidades de stas en el mercado laboral. En el diseo e implementacin de esta formacin hay que considerar que las acciones estn orientadas a la integracin de la persona en su medio social, pues existen casos en los que la formacin que se oferta no es susceptible de verse rentabilizada en el medio donde se pretende incorporar a la persona. Este hecho implica haber destinado unos recursos de manera ineciente, pero sobre todo, puede generar sentimientos de incapacidad y frustracin en la persona que inuirn en su motivacin, llegando incluso a mostrarse escpticos o renuentes a los servicios de incorporacin. Por eso es muy conveniente establecer lneas de coordinacin y sinergias entre los distintos dispositivos implicados en la formacin y los implicados en la insercin social y laboral. Se ha de tener, de manera constante y actualizada, informacin sobre la realidad social y laboral en que se pretende realizar la incorporacin para que las acciones formativas estn orientadas hacia posibilidades reales, objetivas. Entre los programas o acciones formativas ms frecuentes en esta rea podemos referir tres tipos: 1) los destinados a la consecucin de certicados o ttulos acadmicos de la educacin reglada (graduacin en ESO, FP, Universidad); 2) cursos y ofertas formativas de la educacin no reglada (idiomas, autoescuela, etc.) y de aprovechamiento del tiempo libre (talleres ocupacionales); y 3) los que contemplan una oferta formativa orientada hacia la capacitacin profesional y la empleabilidad (talleres profesionales, prcticas en empresas, etc.). Estos ltimos, los programas de formacin orientados a la incorporacin laboral, estn destinados especialmente a drogodependientes en tratamiento, o que ya han superado su adiccin, y contemplan la adquisicin o mejora de habilidades y hbitos sociales y laborales normalizados, tcnicas de bsqueda de empleo y habilidades y conocimientos para aumentar la empleabilidad. Se considera que este tipo de formacin es un paso previo y necesario a las acciones destinadas a la incorporacin al empleo.
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5.3.6. Programas de insercin laboral La insercin laboral consiste en ofrecer orientacin, asesoramiento y acompaamiento a personas que estn en situacin de exclusin social y laboral, con el objetivo de facilitar su acceso al empleo y, a travs de su incorporacin al mercado laboral, favorecer distintas reas de la incorporacin social, como puedan ser el acceso a la vivienda, la cobertura de necesidades bsicas, el acceso a relaciones sociales en ambientes normalizados, etc. El desempleo en general, y en especial el de larga duracin, provoca la privacin de bienes y servicios esenciales, a la vez que un deterioro de las capacidades formativas y profesionales previas, actuando de este modo como factor de vulnerabilidad y exclusin que merma las capacidades cognoscitivas, las expectativas, la motivacin y la autonoma de las personas. Se ha observado que cuando la drogodependencia va acompaada de precariedad o ausencia de empleo, en los procesos de orientacin laboral a personas con problemas graves de dependencia, esta orientacin obtiene resultados muy pobres, pues estas personas suelen presentar unas deciencias muy importantes (Kemps y Neale, 2005). Cuando se ha comparado la situacin laboral entre heroinmanos en activo con empleo a tiempo completo y heroinmanos parados, se ha constatado como estos ltimos tenan menos capital social y humano y presentaban, adems, un mayor abuso de drogas (Koo, Chitwood y Snchez, 2007). En un estudio de seguimiento a 6 meses, aquellos pacientes que tenan empleo experimentaban ms cambios positivos en su vida que los desempleados, concretamente en su situacin psiquitrica, situacin legal y consumo de drogas (Sterling, Gottheil, Glassman, Winstein, Serota y Lunday, 2001). En denitiva, el hecho de tener un trabajo remunerado que garantice unos ingresos y el acceso a los recursos bsicos, permite a la persona una autonoma a partir de la cual afrontar mejor la afectacin que presenta en otras reas. Adems, el desempeo laboral implica la integracin y desenvolvimiento en espacios de relacin social, lo que puede potenciar y reforzar la integracin de la persona. En este sentido, Fernndez-Montalvo y Echebura, (1998) indican que la realizacin de un trabajo es la condicin para integrarse en el medio sociocultural, para ser aceptado por los dems y para conseguir la independencia econmica que posibilite la libertad personal. La insercin laboral contempla itinerarios personalizados, sistemas de formacin profesional, talleres de aumento de la empleabilidad, medidas de accin positiva hacia este colectivo para facilitar el acceso al empleo, como pueden ser las contrataciones de insercin donde se prestan ayudas econmicas a las empresas que contratan a estas personas, la reforma del sistema de bonicaciones o pago de cuotas a la Seguridad Social, apoyo a la creacin de servicios especcos de orientacin y apoyo en la bsqueda de empleo, centros especiales de empleo y empresas de insercin socio-laboral, etc. Para articular de manera coherente y atender a los principios de complementariedad e integralidad, las acciones destinadas a la insercin laboral se agrupan y estructuran a travs de
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los denominados itinerarios de insercin laboral. Estos Itinerarios parten de una evaluacin inicial de las necesidades y capacidades de la persona, as como de la disponibilidad de recursos y programas de insercin laboral existentes en su entorno que puedan satisfacer, a travs de sus acciones, los objetivos que se contemplen en el diseo del Itinerario. Consisten en un acompaamiento personalizado que incluye actividades de informacin, orientacin, formacin, seguimiento y evaluacin, as como prestacin de servicios para el empleo, con el objetivo de que la persona recupere y fortalezca unos hbitos laborales indispensables para su integracin y mantenimiento en el mercado laboral. Los objetivos del itinerario de insercin laboral se establecen conjuntamente entre la persona y el agente de empleo, de tal modo que el itinerario se disea e implementa teniendo en cuenta la opinin del beneciario, adaptndose a sus necesidades y a su ritmo, y apoyndole con medidas especcas ante las dicultades o limitaciones que ste tenga. Estos objetivos deben estar escalonados de modo que se ajusten a la idea de la insercin como proceso. Son, adems, susceptibles de ser reformulados en funcin del desarrollo del Itinerario, o ante variaciones contextuales que as lo sugieran. As mismo, los programas de insercin laboral, deben contemplar estructuras puente, en colaboracin con los distintos agentes sociales, hacia el mercado de trabajo normalizado. Estas estructuras puente pueden ser los centros especiales de empleo o empresas de insercin. Se trata de organizaciones sociales que desarrollan actividades productivas con funcionamiento empresarial. Tienen como principal objetivo la insercin laboral de personas en situacin de exclusin (desempleados de larga duracin, personas con adicciones, personas privadas de libertad, etc.). Las caractersticas que denen una empresa de insercin son su objeto social, el tipo de colectivo con el que trabaja, y el compromiso de acompaamiento personalizado (itinerario de insercin) a las personas que atiende. 5.3.7. Programas de acceso o mantenimiento de vivienda Determinadas exclusiones en el mbito de la vivienda pueden ser generadoras de exclusin en otros aspectos o mbitos de la vida de las personas (Subirats, 2005). Por ejemplo, estudios realizados en Irlanda (Hickey, 2002) muestran que un 79% de las expresidiarias y un 76% de los expresidiarios manifestaron que encontrar una vivienda adecuada era su principal problema y la causa de su exclusin social. As mismo, el aseo y la higiene, la vestimenta, la dieta, el descanso y el sueo, son acciones cotidianas y esenciales que se circunscriben a la disposicin de una vivienda y, ante su carencia, estos aspectos se ven descuidados, precarizados o desatendidos. Si consideramos su relevancia en la interaccin social, en la bsqueda de empleo o en el desempeo laboral, incluso en la autopercepcin que de s mismas desarrollan las personas que se ven privadas de ello, es incuestionable la importancia que adquiere la disposicin de una vivienda en los procesos de insercin social y laboral. Adems, hay que tener en cuenta que el deterioro biopsicosocial derivado de la situacin de vivir en la calle, en combinacin con el derivado del consumo, genera una paulatina desestructuracin de los hbitos de cuidado e
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higiene. Por eso, una vivienda es un elemento esencial para recuperar y consolidar todos esos hbitos que, en denitiva, inuyen sobre la autopercepcin de la persona y sobre la percepcin social que de ella se tiene, facilitando la aparicin de estigmas y prejuicios que dicultan su insercin social y laboral. Entre las medidas para el acceso o mantenimiento de la vivienda, se contemplan las prestaciones econmicas destinadas para tal n, la informacin y facilitacin de viviendas de alquiler de renta baja, programas de mediacin y acompaamiento social, informacin y asesoramiento para el acceso a la vivienda, incrementar tanto el nmero como la tipologa de viviendas protegidas o los pisos de insercin que proporcionan alojamiento temporal. La oferta de vivienda puede ser una intervencin por s misma, que permite introducir cierta estabilidad en el proceso de incorporacin social y laboral de la persona, pero a menudo va complementada de asistencia psicosocial y cierto nivel de supervisin dentro de un planteamiento integral. Por ejemplo, en Blgica, Habitations Protges ofrece tanto alojamiento como asistencia psiquitrica (EMCDDA, 2003). 5.3.8. Programas de vinculacin y apoyo sociofamiliar El aislamiento social y/o familiar tiene consecuencias tanto psicolgicas como materiales que pueden colocar a quienes lo padecen en una situacin de vulnerabilidad extrema, desplazndolos rpidamente hacia el terreno de la exclusin (Subirats, 2005). As, tanto la familia como los vnculos comunitarios ejercen de soporte frente a las situaciones de riesgo y/o vulnerabilidad; mientras que la escasez de contacto interpersonal, de espacios para este contacto y una escasa red de amistades, puede conllevar un aislamiento relacional. En el caso de los drogodependientes, las redes sociales de proximidad suelen estar bastante afectadas. Durante el periodo de consumo activo se prioriza la interaccin social, aunque no totalmente, con personas que tambin son consumidoras de drogas o se mueven en espacios de consumo, que suelen ser tambin espacios generadores de exclusin. Por tal motivo, la creacin de espacios de inclusin y de participacin activa para las personas drogodependientes es esencial para su integracin social. Es conveniente que dichos espacios no sean segregadores, es decir, que no sean preferentemente para drogodependientes, exdrogodependientes o personas en situacin de exclusin, sino que sean espacios abiertos a poblacin general que favorezcan relaciones heterogneas y una integracin normalizadora. Para promover y facilitar este proceso integrador, es preciso trabajar con la propia red social, y no slo con la persona drogodependiente, para dotar a esta red de elementos que permitan a sus miembros desarrollar actitudes y comportamientos que favorezcan la integracin y disminuyan los prejuicios, al tiempo que se les ofrezca orientacin y apoyo para superar el desgaste emocional y social que supone convivir con esta problemtica.
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La familia es una pieza estratgica esencial en el proceso de incorporacin social, tanto por el apoyo en la cobertura de necesidades bsicas como por el apoyo afectivo que ofrece a la persona afectada. Papel similar, aunque en menor medida, cumple la red social prxima. Es por esto que ambas, pero especialmente la familia, tienen que disponer de formacin o pautas para actuar convenientemente en el proceso de incorporacin. Y porque el rol de cuidador implica un desgaste fsico, pero sobre todo emocional, que conviene prevenir a travs del fortalecimiento de la propia red social y el desarrollo de estrategias y competencias de afrontamiento y gestin emocional. Al tiempo que se consideran medidas de apoyo excepcionales para cuando sea necesario, por ejemplo cuando la familia necesita una atencin teraputica para reorganizar el sistema a travs del cambio conductual de sus miembros. La drogodependencia de un miembro de la familia suele vivirse con una elevada carga emocional, afectando a la salud psicolgica y fsica de algunos de sus miembros. Esto llega incluso a provocar disfunciones en sus relaciones sociales como consecuencia de la merma de autoestima, los sentimientos de vergenza y culpa, de indefensin, depresin u otras consecuencias. Por eso atender a la familia es tan importante como atender al drogodependiente. Primeramente, porque restituir en sus miembros unos niveles ptimos de salud y funcionalidad, es una responsabilidad social y sanitaria, adems de que con ello disminuimos la posible vulnerabilidad que puedan estar desarrollando como consecuencia de la vivencia de este suceso vital estresante. Respecto al proceso de incorporacin del miembro drogodependiente, disponer de una familia funcional va a ser uno de los apoyos ms importantes, y sobre todo duraderos, de que podr disponerse durante el proceso de insercin y despus de ste. En muchas ocasiones, la integracin de la persona drogodependiente y su mantenimiento en un proceso teraputico est directamente relacionada con la actitud e implicacin familiar en el mismo. Por tanto, ha de realizarse un trabajo de recuperacin y fortalecimiento de estas relaciones, siempre y cuando se consideren beneciosas para el sujeto y su proceso de insercin. En ocasiones estas relaciones estn deterioradas como consecuencia, no de los actos del sujeto, sino de conductas y actitudes de la propia familia, o de algn miembro signicado de sta, hacia el sujeto, como puede ser el caso del maltrato fsico o psicolgico. Algunas de las medidas que podemos adoptar de apoyo sociofamiliar son: 1. El asesoramiento y formacin a las familias, dotndolas de conocimientos y aptitudes necesarias que ayuden al fomento de la autonoma de la persona drogodependiente y de cada uno de los miembros del ncleo familiar, y a mejorar las dinmicas de relacin dentro de la familia. 2. Potenciar programas de orientacin y mediacin familiar y puntos de encuentro; facilitar intervenciones teraputicas, de carcter individual o grupal, que fomenten su autoestima y asertividad, la descarga emocional y gestin de las emociones negativas, la
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desculpabilizacin y la asuncin del derecho a una vida propia que no se vea supeditada a la resolucin del problema. 3. Sensibilizar a la comunidad con medidas de informacin y visibilizacin de la problemtica de vulnerabilidad y exclusin de una parte de los consumidores de drogas. 4. Implementar programas comunitarios que desarrollen acciones en las reas relacional, socioeducativa y formativo-laboral, donde los drogodependientes y sus familias puedan participar activamente. 5.3.9. Programas de atencin jurdico-social La regularizacin de la situacin jurdica de las personas drogodependientes, as como las actuaciones que favorecen la adopcin de medidas alternativas al cumplimiento de penas de prisin, disminuyen los factores de vulnerabilidad y favorecen el proceso de incorporacin social. Estas actuaciones consisten, mayoritariamente, en: el asesoramiento de jueces y scales; la localizacin y revisin de diligencias y expedientes; la identicacin de los abogados asignados de ocio y entrevistas con stos para establecer la defensa; la elaboracin de informes psicosociales y clnicos; apoyo y asistencia a los juicios; coordinacin con personas o entidades que tengan relacin con el drogodependiente, tales como centros de tratamiento o insercin, centros penitenciarios, etc. 5.3.10. Programas de atencin a colectivos especcos 5.3.10.1. Programas de atencin a personas privadas de libertad Las personas que pasan por prisin tienen ms dicultades para encontrar vivienda (Hickey, 2002) y un empleo. Si adems son drogodependientes, entonces ambas cosas se complican an ms. La inclusin de estrategias orientadas al empleo en programas de tratamiento de drogas en prisin pueden mejorar los resultados de obtencin de empleo por esta poblacin (OConnell, Enew, Martin y Inciardi, 2007) y, en consecuencia, el acceso a una vivienda a travs de los ingresos econmicos que ste les reporte. Estas estrategias consisten en: desarrollar programas de insercin socio-laboral dirigidos a internos en tercer grado y en libertad condicional; establecer con las administraciones y empresas pblicas y privadas contrataciones de insercin laboral para internos de tercer grado y en libertad condicional; propiciar plazas de acogida para personas en tercer grado que no tengan acogida familiar; y, colaboracin con las administraciones y las ONGs para desarrollar programas para el cumplimiento de medidas alternativas a la prisin. 5.3.10.2. Programas de atencin a personas con patologa dual Lo cierto es que no existen apenas programas que atiendan de manera integral la patologa dual, sino que ms bien consisten en protocolos de coordinacin entre los dispositivos de Salud Mental y Drogodependencias, con el objetivo de mejorar la atencin de los pacientes con patologa dual, mejorar su implicacin y adherencia teraputica, minimizar las consecuencias de ambas enfermedades y, en consecuencia, mejorar su calidad de vida. As mismo, establecen tambin colaboraciones con otros dispositivos sociosanitarios de apoyo (Unidades de
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Hospitalizacin breve, Unidades de media estancia, Unidades mviles de reduccin del dao, Asociaciones de atencin al drogodependiente y sus familias, Centros de da, pisos de insercin, Comunidades Teraputicas, Unidades de desintoxicacin hospitalaria y Unidades de alcoholismo) para promover y facilitar la rehabilitacin y los procesos de insercin social y laboral, as como facilitar el apoyo y asistencia a las familias. Sin embargo, en la prctica existe un grupo de pacientes con patologa dual que transitan de unos dispositivos a otros buscando una atencin integral que nunca encuentran, dado que la coordinacin entre dispositivos no implica necesariamente una atencin integral, y lo que la persona halla es una atencin a su problemtica de consumo en los dispositivos de Drogodependencias, una atencin a su problemtica mental en los Servicios de Salud Mental, y para el resto de problemticas acude al circuito de recursos que las atienden. Esta parcelacin de la atencin es, en gran medida, restrictiva para el acceso pero, sobre todo, para la adherencia a los recursos y, por supuesto, no posee un carcter integral, mxime cuando estamos hablando de una poblacin cuyas problemticas, la drogodependencia y el trastorno mental, limitan su autonoma considerablemente. Y no digamos en aquellos casos en los que adems hay presente una situacin de exclusin social, hecho nada inusual dada la acumulacin de factores de vulnerabilidad y riesgo. 5.3.10.3. Programas de atencin a personas en prostitucin La intervencin con personas drogodependientes que estn en prostitucin se desarrolla a travs de: -- Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto con dispositivos mviles que se desplazan a las zonas de ejercicio de la prostitucin, donde se facilita material preventivo y folletos informativos, se ofrece asesoramiento y se informa de los servicios de otros dispositivos y programas, as como de las posibilidades de derivacin. -- Espacios de encuentro y acogida a donde acuden estas personas en busca de atencin, descanso y asesoramiento, material preventivo y establecimiento de relaciones sociales de apoyo, en donde se les ofertan actividades de Educacin para la Salud, talleres de empoderamiento, formacin como agentes para programas de pares, entre otros servicios. 5.3.10.4. Programas de atencin a inmigrantes y minoras tnicas Este tipo de programas realizan acciones de orientacin y derivacin a los servicios normalizados de la red asistencial, facilitando en muchos casos acompaamiento y mediacin, e implementan algunas de las actuaciones referidas anteriormente sobre Educacin para la Salud o acciones formativas para el empleo, atendiendo en todas estas intervenciones a la especicidad cultural y social del grupo social al que pertenecen.
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6. PROGRAMA DE INCORPORACIN PERSONALIZADO (PIP) El Programa de Incorporacin Personalizado es una propuesta metodolgica para una mejor estructuracin y coherencia de las acciones contempladas en los procesos personalizados de incorporacin social. Puede ponerse en marcha desde el rea social de distintos dispositivos de la red de atencin a drogodependientes, especialmente de las Unidades Asistenciales de Drogodependencias, Unidades de Da y Comunidades Teraputicas. A travs de la gura referente de un tutor, se analiza conjuntamente con la persona drogodependiente cules son las posibilidades existentes para establecer un proyecto de insercin diseando un itinerario social, formativo, laboral y/o judicial, acorde a sus necesidades, contemplando medidas de apoyo para el desarrollo de sus capacidades y el uso efectivo de recursos, preferentemente normalizados, que le permitan alcanzar los objetivos contemplados. Este proyecto de insercin, aunque tiene unos objetivos y unas actuaciones propias, delimitadas y diferenciadas respecto de las de los servicios sanitarios y de tratamiento, est coordinado con ellos y con el resto de servicios sociales, en busca de la complementariedad, la no duplicidad y la bsqueda de sinergias que favorezcan la atencin integral de las problemticas que presenta la persona, facilitando la transicin y la coordinacin de la atencin ofrecida a la persona en los distintos recursos especcos y generales, promoviendo un papel activo de los recursos normalizados en la insercin de las personas con problemas de drogas. En el diseo del proyecto de insercin, se parte de la realizacin de un diagnstico social consistente en la compilacin de una serie de datos signicativos socialmente (Tabla 12.4) sobre los que fundamentar la intervencin social. A continuacin, se establecen y operativizan los objetivos (Tabla 12.5) que se desprenden del diagnstico en actuaciones concretas. stas se enmarcarn de manera gradual, coherente y temporizada en un itinerario de insercin (Portela, 2002).
Tabla 12.4. Datos signicativos para la realizacin del diagnstico social.
Recursos personales -- Ajuste y madurez de la personalidad. -- Habilidades sociales y nivel de autoestima. -- Capacidad de responsabilizacin y de autocontrol. -- Flexibilidad para entender y asumir encuadres normativos. -- Capacidad de introspeccin, de abordaje de problemticas y conictos propios. -- Afectividad. -- Creatividad. Antecedentes -- xitos y fracasos de intervenciones anteriores.
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Situacin actual
-- Hbitos cotidianos. -- Consumo de drogas. -- Autonoma.
Recursos socioeconmicos y autonoma econmica
-- Ingresos sucientes para la cobertura de necesidades. -- Situacin de desempleo o empleo normalizado. -- Empleo precario. -- Mendicidad. -- Cargas familiares. -- Economa sumergida. -- Vivienda.
Recursos formativos y capacidad laboral
-- Nivel educativo. -- Formacin laboral. -- Especializacin y experiencia laboral. -- Hbitos laborales. -- Motivacin y habilidades personales para la bsqueda de empleo. -- Motivacin para la incorporacin laboral a corto plazo.
Indicadores bsicos para medir la actitud frente al empleo
-- Inters por trabajar, por buscar empleo (predisposicin, disponibilidad, actividad). -- Valor que se le concede al trabajo. -- Comportamiento segn las normas sociales (aspecto fsico, disciplina, tolerancia). -- Opinin sobre s mismo (autoestima). -- Inters por aprender (predisposicin, realizacin de actividades).
Red familiar de soporte
-- Roles, comunicacin y lmites familiares. -- Aspectos afectivos, relacionales y de apoyo material.
Red social de soporte
-- Identicacin y anlisis de los sistemas de apoyo en la comunidad: conocimiento de recursos, participacin social, ocio y tiempo libre, amistades, vecindario. -- Estado de salud. -- Problemtica de drogodependencias. -- Problemtica psiquitrica. -- Hbitos saludables.
Capacidad fsica y salud
Problemtica judicial Motivacin
-- Procesos judiciales pendientes. -- Participacin, responsabilidad, compromiso, expectativas.
Fuente: Adaptado de Portela (2002).
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Tabla 12.5. Listado de objetivos de un Proyecto de Insercin, segn nivel de exigencia.

1. Fomentar el contacto con el mbito sanitario-teraputico. 2. Promover hbitos que permiten prevenir enfermedades. 3. Promover el abandono de actividades delictivas. 4. Mejorar las vinculaciones y relaciones familiares. 5. Hacer creble la propia insercin social. 6. Estimular, animar el contacto con redes sociales y de salud. 7. Cubrir necesidades bsicas: alojamiento, manutencin, etc. 8. Asesorar sobre un mejor abordaje de la problemtica legal. 9. Evitar actitudes autoexcluyentes. 10. Proponer la mejora de habilidades personales. 11. Cuestionar o reducir la identidad y autoimagen arraigada de drogodependiente. 12. Proyectar, con el apoyo del tutor, un itinerario de insercin. 13. Promover la incorporacin de hbitos positivos y saludables. 14. Aumentar la responsabilidad y capacidad de decisin. 15. Facilitar el conocimiento de las propias potencialidades y conductas. 16. Fomentar la utilizacin y accesibilidad a recursos comunitarios. 17. Facilitar la integracin en el medio, a travs de la inclusin en grupos normalizados. 18. Conseguir una red de relaciones sociales y familiares adecuadas. 19. Elevar la formacin acadmica. 20. Aumentar y disfrutar de actividades de ocio y tiempo libre. 21. Fomentar habilidades y conocimientos para la incorporacin en el mercado laboral. 22. Capacitar profesionalmente para desempear una actividad laboral remunerada. 23. Promover la consecucin de un empleo. Fuente: Adaptado de Portela (2002).
Estas acciones de incorporacin social contempladas en el Itinerario de Insercin, se estructuran o catalogan sobre las reas principales contempladas en la Tabla 12.3: acceso a la red, cobertura de necesidades bsicas, tratamiento, apoyo residencial, autonoma personal, formacin, empleo, vivienda, vinculacin y apoyo sociofamiliar, jurdico-social y atencin a colectivos especcos. De tal modo que los itinerarios pueden ser muy especcos y centrados en unas determinadas reas o ms diversicados abarcando varias. En el momento de denir el tipo de recurso o programa idneo para la facilitacin de las acciones de incorporacin social contempladas en el itinerario de insercin, Portela (2002)
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indica que hay que tener en cuenta algunos aspectos centrales que pueden determinar la inclusin en determinados programas especcos para colectivos concretos: edad, sexo, invalidez, patologa psiquitrica, problemtica judicial, inmigracin, etc. Para este autor, cada tipologa es preferentemente candidata a un determinado tipo de recursos o programas, por ejemplo: -- Programas de alto nivel de exigencia: programa Labora, prcticas en empresas, autoempleo, formacin permanente. -- Recursos para personas con algn tipo de dicultad: talleres de empleo, ayudas a la contratacin, formacin en bsqueda de empleo. -- Medidas para personas con dicultades graves: prestaciones econmicas (PNC, rentas de insercin), talleres protegidos, recursos residenciales. -- Medidas para personas con problemtica judicial: cumplimientos alternativos, benecios penales, etc. A partir de la eleccin de los recursos ms idneos, hay que tener en cuenta la disposicin de medidas de intermediacin o enlace con stos, establecer medidas de acompaamiento y tutorizacin para facilitar y apoyar a la persona en la aplicacin del itinerario de insercin, establecer una buena coordinacin con los diferentes agentes sociales o recursos implicados en los procesos de incorporacin, orientar a la familia y/o al entorno prximo de la persona; y, nalmente, realizar el seguimiento, evaluacin y reformulacin del PIP, teniendo en cuenta que un proyecto de insercin es un proceso dinmico y multifactorial. 7. CONSIDERACIN DE LA PERSPECTIVA DE GNERO EN LOS PROCESOS DE INCORPORACIN SOCIOLABORAL Existen factores de vulnerabilidad y riesgo asociados al consumo de drogas y a la exclusin que muestran una especicidad de gnero. Por ejemplo, algunos factores de vulnerabilidad que afectan en mayor grado al desarrollo de la adiccin en la mujer son: -- Alta incidencia de malos tratos y abusos sexuales dentro y fuera del ncleo familiar. -- El comienzo del consumo suele tener lugar prevalentemente con la pareja, lo que genera una relacin simbitica de co-dependencia. Esta dependencia relacional es utilizada normalmente para que sea la mujer el medio de procurarse dinero para consumir los dos miembros de la pareja, siendo uno de los recursos ms utilizados la prostitucin, que constituye otro factor de vulnerabilidad y riesgo de exclusin. -- La mujer es presionada ms severamente por parte de la familia para terminar cualquier tratamiento de deshabituacin, internamiento, etc., con el n de regresar a sus
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obligaciones y/o responsabilidades en el mbito del hogar (madre, esposa, pareja) lo ms rpido posible. Siendo esto as, es de entender que en los procesos de superacin de la adiccin y la exclusin, esas especicidades actuarn como hndicaps. Por ello, consideramos que las medidas de incorporacin han de tener en consideracin la perspectiva de gnero. Obviar este hecho merma la capacidad y potencialidad de las estrategias implementadas en las que esta diferenciacin resulta signicativa y, en consecuencia, acta en detrimento de la calidad de la atencin prestada. Entre las propuestas que pueden establecerse en consideracin a la perspectiva de gnero, para el desarrollo de programas y acciones de incorporacin socio-laboral especcos para la mujer drogodependiente, consideramos de inters los siguientes: 1. Promocin de una red de informacin y asesoramiento especco que contribuya a favorecer la autonoma personal, el acceso a los recursos sociales y la participacin en la vida comunitaria de las mujeres. 2. Desarrollo de estrategias para la prevencin de situaciones de exclusin de las mujeres. 3. Ampliacin de la red de centros de alojamiento temporal para mujeres con factores de vulnerabilidad y riesgo de exclusin. 4. Potenciar el acceso y uso de los recursos sociales del entorno prximo, especialmente en las mujeres ms desfavorecidas por procesos de vulnerabilidad y exclusin. 5. Apoyo psicolgico que contribuya a lograr la autoestima y autonoma personal. 6. Actuaciones encaminadas a la sensibilizacin de los profesionales cuyo trabajo tiene relacin con mujeres en cuyas trayectorias de vida hay factores de vulnerabilidad y riesgo de exclusin. 7. Actuaciones de sensibilizacin a la opinin pblica sobre la corresponsabilidad social en los fenmenos de exclusin de las mujeres. 8. REFERENCIAS
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PROGRAmAS DE PREVENCIN DE LAS ADICCIONES A NIVEL ESCOLAR, FAmILIAR, COmUNITARIO, LABORAL Y OTRAS
CAPTULO 13
1. INTRODUCCIN Las consecuencias que acarrea el consumo de drogas y otras adicciones como el juego patolgico, son de gran relevancia, tanto en la esfera individual, como sanitaria, familiar, econmica y social. No hay ninguna duda de que la mejor solucin para que los nios y adolescentes no se hagan adictos o tengan enfermedades fsicas en el futuro por fumar cigarrillos, beber abusivamente alcohol, consumir cannabis, cocana, drogas de sntesis, herona, etc., es prevenir dicho consumo. La prevencin de las drogodependencias ha tenido un avance enorme en los ltimos aos y por ello actualmente disponemos de principios empricos sobre la misma (Becoa, 1999, 2002, 2006, 2007; Center for Substance Abuse Prevention, 1997; Gardner, Brounstein, Stone y Winner, 2001; Plan Nacional sobre Drogas, 1996, 2000; Robertson, David y Rao, 2003; Faggiano, Vigna-Taglianti, Versino, Zambon, Borraccino y Lemma, 2008). El haber conseguido desmenuzar relativamente bien los factores de riesgo y proteccin relacionados con el consumo de las distintas sustancias psicoactivas, disponer de adecuados modelos tericos, as como programas preventivos con buenos niveles de calidad cientca, entre las razones ms importantes, han propiciado el enorme avance del campo de la prevencin de las drogodependencias en estos ltimos aos. Son varios los objetivos que pretende conseguir la prevencin de las drogodependencias, sea de drogas legales o ilegales, aunque la mayora de los programas preventivos se centran en exclusiva, o predominantemente, en el alcohol y en el tabaco. Entre dichos objetivos podemos listar los siguientes (Becoa, 2006): 1. Retrasar la edad de inicio en el consumo de drogas. Hay sustancias, como el alcohol y el tabaco, que tienen una alta probabilidad de que los jvenes lleguen a probarlas, pero
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13. PROGRAmAS DE PREVENCIN DE LAS ADICCIONES A NIVEL ESCOLAR, FAmILIAR, COmUNITARIO, LABORAL Y OTRAS
cuanto ms se retrase dicha prueba menor probabilidad habr de que consuman otro tipo de sustancias. 2. Limitar el nmero y tipo de drogas utilizadas. Una de las caractersticas que tiene el consumo de drogas en la actualidad, relacionado principalmente con el ocio nocturno, es el policonsumo de sustancias. Este aspecto tiene, con frecuencia, consecuencias ms graves a nivel de salud. 3. Evitar la transicin de la prueba de drogas al abuso y a la dependencia. Tal y como apuntbamos en el primer punto, es probable que el joven llegue a probar determinadas sustancias, pero debemos evitar que esa prueba se convierta en un consumo ms problemtico, como sera en el caso del abuso y an ms en el de la dependencia de sustancias. 4. Disminuir las consecuencias negativas del consumo de drogas en aquellos jvenes que ya consumen drogas o que tienen problemas de abuso o dependencia. En este caso ya no sera una prevencin dirigida a toda la poblacin (prevencin universal), sino a los que empiezan a tener problemas derivados del consumo de drogas. 5. Educar a los individuos para que tengan una relacin madura y responsable con las drogas. El alcohol es una sustancia que forma parte de nuestra cultura, por lo que el individuo debe aprender a convivir con ella, diferenciando entre un consumo maduro y responsable y un consumo daino para la salud. 6. Potenciar los factores de proteccin y disminuir los factores de riesgo para el consumo de drogas. 7. Proporcionar alternativas saludables. Aunque no es la llave para solucionar todos los problemas relacionados con el consumo de drogas, que los jvenes dispongan en su entorno sociocultural de alternativas al consumo de drogas, es fundamental para el desarrollo de una adecuada prevencin. El objetivo de la prevencin no es que nadie consuma drogas. Este sera un objetivo idealista y utpico. Pero s es un objetivo realista el que las personas retrasen el consumo, hagan solo consumos espordicos o que una parte importante de ellos no lleguen a consumir nunca drogas. Realmente, lo que se pretende con los programas preventivos es alterar las caractersticas psicolgicas de los individuos para incrementar los factores de proteccin y disminuir los factores de riesgo para que las personas no consuman, cambiar el contexto ambiental que se relaciona con el consumo de drogas y modicar la interaccin entre estas variables. Las principales razones para trabajar en el mbito de la prevencin de las drogodependencias son tres (Becoa, 2007):
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1. Si los jvenes no consumen tabaco, cannabis o beben abusivamente alcohol, evitaremos que en el futuro sean dependientes de esas sustancias. 2. Si las personas no consumen esas sustancias, evitaremos un nmero importante de enfermedades fsicas que estn relacionadas con dicho consumo (cncer, problemas respiratorios, hepticos, cardiovasculares, etc.) y reduciremos la probabilidad de que tengan algn trastorno mental. Actualmente, conocemos que el consumo de drogas est altamente relacionado con la presencia de determinados trastornos mentales (Becoa, 2003; Comisin Clnica, 2006; Grant et al., 2004). 3. Si prevenimos que los jvenes consuman tabaco y alcohol, tambin estamos previniendo que consuman en el futuro otras drogas como cocana, cannabis o drogas de diseo. Hoy en da sabemos que los jvenes que consumen drogas ilegales han consumido previamente alcohol y tabaco (aunque no todos los que consumen alcohol y tabaco acaban consumiendo drogas ilegales). As, de los estudios realizados (ver Becoa, 1999; Kandel, 2002; Kandel y Jessor, 2002; Sussman y Ames, 2008) podemos concluir que existe una relacin signicativa entre el consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) y el posterior consumo de cannabis, y entre el consumo de cannabis y el posterior consumo de otras sustancias como cocana o herona. Aunque existe relacin, no se puede confundir relacin (estadstica) con causalidad, ya que tambin existen otras variables relacionadas con el consumo que deben ser tenidas en cuenta. La prevencin debe, por ello, centrarse tanto en poner en marcha acciones para frenar el consumo de drogas, o el surgimiento de otras adicciones, como en mejorar todas aquellas variables que se relacionan con el inicio, progresin y mantenimiento del consumo de las distintas drogas, centrndose en las variables del individuo (ej., incrementar sus estrategias de afrontamiento) y del sistema social (ej., que tenga oportunidades), as como en otras conductas relacionadas con el consumo de drogas (predisposicin, conductas delictivas, baja autoestima, etc.). 2. TIPOS DE PREVENCIN Hasta hace unos aos se haca la diferenciacin de la prevencin en tres tipos, a partir de la propuesta hecha por Caplan (1980): la prevencin primaria, secundaria y terciaria. Eran equivalentes a prevencin (prevencin primaria), tratamiento (prevencin secundaria) y rehabilitacin (prevencin terciaria). La prevencin primaria se orienta a tomar medidas para que las personas no consuman drogas, evitando los factores de riesgo y desarrollando los factores de proteccin; la secundaria se orienta a que, si surge un problema con las drogas, se pueda frenar su avance y evitar que se convierta en un problema mayor; y, la terciaria, se centra en el tratamiento y rehabilitacin de la dependencia de las drogas.
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En los ltimos aos una nueva terminologa se ha ido imponiendo. Es la que diferencia la prevencin en tres tipos: universal, selectiva e indicada (Gordon, 1987). Por ejemplo, si la prevencin la dirigimos a adolescentes, la prevencin universal se dirige a todos los adolescentes, benecindolos a todos por igual. Los programas universales son ms amplios, menos intensos y menos costosos que los otros dos tipos. Se incluiran aqu la mayora de los programas preventivos escolares, como los que tratan de fomentar habilidades y claricar valores, habilidades para la vida, etc. La prevencin selectiva es aquella que se dirige a un subgrupo de adolescentes que tienen mayor riesgo de ser consumidores que el promedio de los adolescentes. Se dirige a grupos de riesgo. Finalmente, la prevencin indicada es ms intensiva y ms costosa. Se dirige a un subgrupo concreto de la comunidad que suelen ser consumidores o que ya tienen problemas de comportamiento, dirigindose tanto a los que ya son consumidores como a los que son experimentadores. Se dirige, por tanto, a individuos de alto riesgo.
Tabla 13.1. Tipos de prevencin segn la conceptualizacin clsica y la ms actual en drogodependencias.
Conceptualizacin Clsica Tipo de prevencin Primaria Denicin Se interviene antes de que surja el problema. Tiene como objetivo impedir el surgimiento del problema. Secundaria El objetivo es localizar y tratar lo antes posible el problema cuya gnesis no ha podido ser impedida con las medidas de prevencin primaria. Se lleva a cabo una vez que el problema ha aparecido y su objetivo es evitar complicaciones y recadas. Es aquella que va dirigida a todo el grupo diana sin distincin (ej., chicos de 12 a 14 aos de edad). Es aquella que va dirigida a un subgrupo de la poblacin diana que tienen un riesgo mayor de ser consumidores que el promedio de las personas de esa edad. Se dirige, por tanto, a grupos de riesgo. Es aquella que va dirigida a un subgrupo concreto de la comunidad, que suelen ser consumidores o que tienen problemas de comportamiento. Se dirige, por tanto, a individuos de alto riesgo.
Terciaria
Actual
Universal
Selectiva
Indicada
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3. PRINCIPIOS EFECTIVOS DE LA PREVENCIN EN DROGODEPENDENCIAS A partir de los resultados obtenidos en las diversas investigaciones realizadas, desde el National Institute on Drug Abuse (NIDA) se han sealado cules son los principios que deben guiar la prevencin en drogodependencias. En primer lugar, apuntan como conceptos clave los factores de riesgo y de proteccin. El objetivo es reducir los primeros e incrementar los segundos. La prevencin debe de abordar el consumo de todas las drogas y sus formas de abuso teniendo siempre en cuenta las caractersticas de la poblacin objeto de la intervencin. Tambin apuntan cules son los componentes que deben tener los programas preventivos comunitarios, familiares y escolares. Respecto a los principios a seguir en la implantacin de los programas de prevencin sealan que deben de tener una continuidad en el tiempo. De nada sirve una intervencin puntual en uno de los cursos de Educacin Primaria, si en Educacin Secundaria no se va a seguir abordando el tema. Adems, desde la investigacin se consideran ms ecaces los programas preventivos basados en una metodologa interactiva, junto con una mayor formacin del profesorado en tcnicas de manejo del alumnado que faciliten el refuerzo de aquellas conductas que son apropiadas en el mbito escolar y que se consideran como factores de proteccin frente al consumo de drogas. Por ltimo, destacar que los programas que estn basados en la evidencia cientca pueden llegar a ser coste-efectivos. Los principios del NIDA los indicamos en la Tabla 13.2.
Tabla 13.2. Los principios de la prevencin en drogodependencias del National Institute on Drug Abuse (NIDA).
Factores de riesgo y proteccin 1. Los programas preventivos deberan ser diseados para realzar los factores de proteccin y revertir o reducir los factores de riesgo. 2. Los programas preventivos deberan incluir todas las formas de abuso de drogas, solas o en combinacin, incluyendo el consumo de drogas legales (tabaco y alcohol) en los menores de edad; el consumo de drogas ilegales (ej., marihuana o herona); y el consumo inapropiado de sustancias obtenidas legalmente (ej., inhalantes), medicamentos de prescripcin, o medicamentos que se pueden comprar sin receta. 3. Los programas preventivos deberan dirigirse al tipo de problema de abuso de drogas en la comunidad local, a los factores de riesgo que son modicables, y a fortalecer los factores de proteccin identicados. 4. Los programas preventivos deberan estar orientados a los riesgos especcos de una poblacin o a las caractersticas de la audiencia, tales como edad, gnero y etnicidad para mejorar la efectividad de los programas.
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Planicacin de la prevencin Programas preventivos familiares 5. Los programas preventivos familiares debern mejorar el apego familiar y las relaciones dentro de ella e incluirn habilidades de crianza; prctica en el desarrollo, discusin y cumplimiento de reglas familiares sobre el abuso de sustancias; e informacin y entrenamiento en educacin sobre drogas. El apego a la familia es el fundamento de las relaciones entre padres e hijos. El apego puede fortalecerse a travs del entrenamiento en habilidades sobre el apoyo de los padres a sus hijos, comunicacin padre-hijo e implicacin parental. 6. Los programas preventivos pueden ser elaborados para intervenir tan tempranamente como en los nios de preescolar para centrarse en los factores de riesgo para el abuso de drogas, tales como la conducta agresiva, escasas habilidades sociales, y dicultades acadmicas. 7. Los programas preventivos para los nios de la escuela elemental deberan centrarse en mejorar el rendimiento acadmico y el aprendizaje socio-emocional para dirigirse a los factores de riesgo para el abuso de drogas, tales como la agresin temprana, el fracaso escolar y el abandono de la escuela. La educacin debera centrarse en las siguientes habilidades: autocontrol, conocimiento de las emociones, comunicacin, solucin de problemas sociales y apoyo acadmico, especialmente en lectura. 8. Los programas preventivos para los estudiantes de la escuela secundaria deberan incrementar el rendimiento acadmico y la competencia social con las siguientes habilidades: hbitos de estudio y apoyo acadmico; comunicacin; relaciones con iguales; autoecacia y asertividad; habilidades de resistencia a las drogas; reforzamiento de actitudes antidroga; y fortalecimiento de las armaciones personales contra el abuso de drogas. Programas preventivos comunitarios 9. Los programas preventivos dirigidos a la poblacin general en puntos claves de transicin, como el paso a la escuela secundaria, pueden producir efectos beneciosos incluso entre familias y nios de alto riesgo. Tales intervenciones no reducen simplemente el riesgo de esta poblacin sino que promueven el apego a la escuela y a la comunidad. 10. Los programas preventivos comunitarios que combinan dos o ms programas efectivos, tales como los programas basados en la familia y en la escuela, pueden ser ms ecaces que la aplicacin de uno solo de estos programas. 11. Los programas preventivos comunitarios que llegan a las poblaciones en mltiples lugares -por ejemplo, en escuelas, clubs, asociaciones y medios de comunicacin de masas- son ms ecaces cuando los mismos estn presentes consistentemente, con mensajes para toda la comunidad en cada uno de esos lugares.
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Implantacin del programa preventivo 12. Cuando las comunidades adaptan programas para cubrir sus necesidades, normas de la comunidad, o requerimientos culturales diferentes, se deberan retener los elementos centrales de la intervencin preventiva original basada en la investigacin, que incluye: -- Estructura (cmo fue organizado y estructurado el programa). -- Contenido (la informacin, habilidades y estrategias del programa). -- Implantacin (cmo es adaptado, implementado y evaluado el programa). 13. Los programas preventivos deberan llevarse a cabo a largo plazo con intervenciones repetidas (ej., programas con sesiones de recuerdo) para reforzar los objetivos preventivos iniciales. La investigacin muestra que los benecios de los programas preventivos de la escuela primaria disminuyen sin programas de seguimiento en la escuela secundaria. 14. Los programas preventivos deberan incluir el entrenamiento de los profesores acerca de prcticas de buen manejo de las clases, tales como el apropiado refuerzo de la conducta de los estudiantes. Dichas tcnicas ayudan a fomentar las conductas positivas de los estudiantes, el rendimiento, la motivacin acadmica y el apego a la escuela. 15. Los programas preventivos son ms efectivos cuando emplean tcnicas interactivas, tales como grupos de discusin entre iguales y role-playing de los padres, que lleva a una implicacin activa en el aprendizaje sobre el abuso de drogas y en las habilidades de reforzamiento. 16. Los programas preventivos basados en la investigacin pueden ser coste-efectivos. De modo similar a las investigaciones previas, la reciente investigacin muestra que por cada dlar invertido en prevencin se ahorran hasta 10 dlares en el tratamiento del abuso del alcohol o de otras sustancias. Fuente: Robertson, David y Rao (2003).
4. COMPONENTES BSICOS DENTRO DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN DE LAS DROGODEPENDENCIAS Adems de sealar cules son los principios efectivos dentro de la prevencin de las drogodependencias, la investigacin sobre los factores de riesgo y proteccin nos ha permitido conocer cules son los componentes bsicos que deben tener los programas preventivos y que, por ello, debemos tener en consideracin a la hora de disearlos (Becoa y Martn, 2004). Son los siguientes: 1. Cognitivo: es la informacin que se le facilita al alumno sobre las consecuencias del consumo de drogas, sus efectos y los datos reales de prevalencia del consumo. 2. Autoimagen y autosuperacin: se basa en cmo el joven va formando una imagen de s mismo y el desarrollo de un proyecto de autosuperacin. 3. Solucin de problemas y toma de decisiones: es el entrenamiento en las habilidades necesarias para abordar los problemas que se presentan a lo largo de la vida de una
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forma ecaz. Adems, se trabaja en el desarrollo de un pensamiento crtico y en la identicacin de las distintas tcticas que se utilizan para inuir sobre nuestras propias decisiones (ej., la publicidad y la presin de los medios de comunicacin). 4. Control emocional: consiste en entrenar a los jvenes en el control de la ansiedad y en el manejo de la ira. Consiste tanto en aprender a detectar el momento en el que hay un incremento de la ansiedad o de la ira, como en aprender distintas estrategias para afrontarlas (ej., relajacin, ensayo mental, etc.). 5. Entrenamiento en habilidades sociales: se basa en el aprendizaje de habilidades generales para la vida (ej., habilidades de comunicacin) y de habilidades especcas para el rechazo del consumo de drogas (ej., entrenamiento en asertividad). 6. Alternativas de ocio saludable: buscar alternativas de ocio y tiempo libre en donde no se consuman drogas. 7. Tolerancia y cooperacin: se trabaja en el respeto y reconocimiento de las diferencias, junto con las ventajas del trabajo cooperativo dirigido a fomentar las actitudes prosociales. 8. Intervencin familiar: se trabaja con las familias en el entrenamiento en habilidades de comunicacin y en el establecimiento de normas y lmites dentro del mbito familiar. Cuando ponemos en marcha un programa preventivo lo primero que tenemos que tener claro son los objetivos de los que partimos. A partir de ellos pondremos en marcha toda una serie de procedimientos o tcnicas para conseguir con ellas unos resultados. Con ms frecuencia de lo que parece, muchos programas se ponen en prctica sin tener en cuenta que hay que saber de qu objetivos partimos y qu es lo que esperamos conseguir con la aplicacin del programa preventivo (Becoa y Martn, 2004). Los principios para un programa preventivo de drogas son semejantes, o iguales, a los que se utilizan en otras conductas (ej,. violencia, seguridad vial, salud bucodental, etc.). En distintas publicaciones (ej., Becoa, 2002, 2006; Becoa, Palomares y Garca, 1994; Centers for Disease Control and Prevention, 1994; Donaldson et al., 1996; Hansen, 1992; Orleans y Cummings, 1999; Sussman, 2002; Sussman y Ames, 2008; Sussman, Dent, Burton, Stacy y Flay, 1995; Tobler, Roona, Ochshorn, Marshall, Streke y Stackpole, 2000; U. S. D. H. H. S, 1994, 2000) pueden verse los principios ms importantes para los programas preventivos del consumo de drogas. stos se basan en el modelo que conocemos con el nombre de modelo de inuencia social, siendo el que ha proporcionado hasta el momento los mejores resultados en todo tipo de programas preventivos de drogas (Becoa, 2002). Dentro de este modelo se pueden considerar dos tipos de programas, los basados en el entrenamiento en habilidades de resistencia y los basados en el entrenamiento en habilidades sociales. Sin embargo, actualmente, se combinan estos dos tipos de entrenamiento en los programas para optimizar la ecacia de los mismos, junto con
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otros que se venan utilizando desde hace dcadas (ej., informacin). La idea que subyace es que tenemos que poner en prctica el mejor posible de los programas preventivos basado en lo que funciona (o lo que es lo mismo la prevencin basada en la evidencia). A continuacin describimos los principales componentes de los programas preventivos ecaces. (Becoa, 2006). 4.1. Informacin sobre las drogas y sus consecuencias Hoy sabemos que la informacin es necesaria pero no suciente. Aquellos programas informativos y de apelacin al miedo que se pusieron en prctica hace varias dcadas no conseguan que con dicha informacin las personas dejasen de consumir drogas (Caulkins, Pacula, Paddock y Chiesa, 2002). Pero, aunque es cierto esto, tambin lo es que tenemos que proporcionar en cualquier programa preventivo cierta cantidad de informacin sobre la sustancia, sus efectos y sus consecuencias. La informacin tiene que ser objetiva, organizada al nivel de comprensin para las edades a las que va dirigida y, cuando ello es posible, acompaada de una buena didctica, ejercicios interesantes, etc. (Calafat, Amengual, Farrs, Mejas y Borrs, 1992). El tipo de informacin que se proporciona en un programa preventivo va desde por qu las personas comienzan a fumar cigarrillos, beber alcohol, consumir cannabis, qu factores llevan a continuar consumiendo, a hacerse dependientes, a las dicultades que luego tienen cuando se hacen adictos a la sustancia, hasta las enfermedades y mortalidad que producen las distintas drogas, especialmente el tabaco y el alcohol. Analizar distintos mitos sobre las drogas (ej., el de la libertad, el cuerpo es de uno), el engao de la publicidad, etc., son aspectos que deben incluirse y que hay que trabajar en las sesiones iniciales. 4.2. Conocimiento de los factores relacionados con el inicio y mantenimiento del consumo de las distintas drogas Cualquier conducta precisa ser explicada, en nuestro caso consumir una droga (tabaco y alcohol especialmente, as como cannabis, cocana y drogas de sntesis). Tambin es importante explicar los factores que llevan a algunas personas a realizarla. En el caso del tabaco y del alcohol hay que explicarles varios de los factores ms importantes que se relacionan con la prueba, o primeras pruebas, y con el posterior mantenimiento y dependencia de la sustancia conforme contina el consumo. Algunos de los hechos importantes que hay que explicar son el papel de la publicidad de las compaas tabaqueras que hacan hasta hace poco para que los jvenes fumasen, y que siguen haciendo las compaas alcoholeras, sus intereses econmicos y otros ocultos, el bajo precio y disponibilidad de los cigarrillos y del alcohol, los efectos que tienen las distintas drogas en el cerebro (tolerancia, dependencia, sndrome de abstinencia), en el estado de nimo, en la regulacin del peso, etc. (Calafat, 2006; Lorenzo, 2006; Pereiro, 2005). Y, los efectos de los componentes de los mismos en la salud (ej., alcohol, alquitrn, monxido de carbono, distintos
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carcingenos, aditivos, etc.), enfermedades que produce (ej., cirroris, cncer de pulmn), mortalidad que acarrea, etc. Ms importante para ellos es explicarles por qu comienzan a fumar o a beber alcohol (verse como adultos, presin a consumir de los iguales, asociacin con otras drogas, etc.), qu factores hacen que sigan consumiendo (bajo precio, verse como adultos, presin de los amigos, etc.) o los que aumentan la probabilidad de que se hagan dependientes (ej., fracaso escolar, bajo estado de nimo, problemas personales, problemas en casa, falta de control paterno, etc.). Hoy sabemos que los jvenes tienen una gran cantidad de informacin sobre cualquier droga, muchas veces errnea. En este sentido, es muy importante corregir la distorsin perceptiva que tienen sobre el nmero de personas que ellos creen que fuman, que se emborrachan o que fuman cannabis. A esto tambin se le ha denominado sobreestimacin de la prevalencia. Habitualmente los jvenes, a los 12, 14, 16 18 aos, tienen una distorsin en el nmero de personas que piensan que consumen las distintas drogas, que hace que en muchos casos crean que las personas de su edad las consumen el doble, el triple, o an ms de lo que lo hacen realmente (Becoa et al., 1994). Conocer y corregir estas distorsiones perceptivas es de gran importancia. La utilizacin de encuestas con el nmero real de personas que han probado las distintas drogas en su clase, o de encuestas de su comunidad autnoma o pas, ayuda a corregir esta distorsin cuando se les hace ver que el nmero de personas que piensan que consumen drogas es muy distinto al nmero real de personas que lo hacen. 4.3. Conocer y detectar los factores de riesgo y proteccin para todo el grupo y para ciertos individuos del grupo Conocer cules son los ms importantes factores de riesgo y proteccin para el consumo de las distintas drogas ha facilitado conocer mejor todas las distintas conductas adictivas, tanto las relacionadas con el uso de sustancias como con otros comportamientos adictivos y tambin con otras conductas problema, como la violencia, la agresividad, etc. Para la prevencin del consumo de las distintas drogas es importante detectar las personas de mayor riesgo de consumo, as como los factores que favorecen dicho consumo. Esto es de enorme relevancia porque conocindolos podemos intervenir sobre ellos y as poder conseguir que las personas no consuman drogas o lo hagan en un grado menor. Dado que los programas preventivos se aplican en colegios, poblaciones y comunidades concretas, dicho programa tiene que tener siempre en cuenta esos factores de riesgo y proteccin especcos para el lugar donde lo aplicamos. Al conocerlos podremos adaptar el programa a los mismos con el objetivo de reducir los de riesgo y potenciar los de proteccin. La deteccin tenemos que comenzar a hacerla al inicio del programa, en la evaluacin, y a lo largo de la aplicacin del mismo. A travs de los componentes del programa que subyacen a las actividades del mismo tenemos que potenciar los factores de proteccin y disminuir los
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de riesgo. De ellos, hay que prestar una especial atencin a los de tipo personal (ej., ansiedad, depresin, introversin, etc.). stos se relacionan, en muchos casos, directamente con el consumo de las distintas sustancias (especialmente alcohol y tabaco). Adems de los relacionados con los amigos y la escuela otros, no menos importantes, son los factores de riesgo y proteccin familiares. Finalmente, tenemos los factores sociales, los sociodemogrcos, las creencias y comportamientos de salud y otros como pueden ser las salidas con amigos y las salidas nocturnas. En la Tabla 13.3 se recogen los factores de riesgo y proteccin ms destacados en los distintos mbitos de intervencin.
Tabla 13.3. Factores de riesgo y proteccin para el consumo de drogas.
DOMINIO FACTORES DE RIESGO -- Genticos. Biolgicos -- Ser varn. -- Temprana edad. -- Enfermedad crnica. -- Trastornos de conducta y salud mental. -- Conducta antisocial. -- Alienacin y rebelda. Individual Psicolgicos y Conductuales -- Agresividad. -- Impulsividad. -- Consumo temprano de drogas. -- Consecuencias del abuso fsico, sexual o emocional. -- Actitudes favorables hacia el consumo de drogas. -- Ausencia de valores tico-morales. -- Relaciones negativas con los adultos. -- Religiosidad. -- Creencia en el orden social. -- Habilidades sociales. -- Autoecacia. -- Habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes. -- Orientacin social positiva. -- Aspiraciones de futuro. -- Inteligencia. -- Resiliencia. -- Actitudes negativas hacia el consumo de drogas. -- Relaciones positivas con los alumnos. -- Apego a los iguales que no consumen drogas. -- Asociacin con iguales que estn implicados en actividades en la escuela, recreativas, de ayuda, religiosas, etc. -- Resistencia a la presin de los iguales. -- No ser fcilmente inuenciable por los iguales. FACTORES DE PROTECCIN
-- Actitudes favorables de los compaeros hacia el consumo de drogas. -- Compaeros que consumen drogas. Iguales -- Compaeros con conducta antisocial o delincuencia temprana. -- Rechazo por parte de los iguales. -- Susceptibilidad a la presin negativa de los iguales.
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DOMINIO
FACTORES DE RIESGO -- Consumo de alcohol y drogas por parte de los padres. -- Baja supervisin familiar. -- Baja disciplina familiar.
FACTORES DE PROTECCIN -- Apego familiar. -- Oportunidades para la implicacin en la familia. -- Creencias saludables. -- Claros estndares de conducta. -- Altas expectativas para los hijos. -- Sentido positivo de conanza en s mismo. -- Dinmica familiar positiva. -- Escuelas de calidad. -- Oportunidades para la implicacin prosocial.
Familia
-- Conicto familiar. -- Historia familiar de conducta antisocial. -- Actitudes parentales favorables hacia el consumo de drogas. -- Bajas expectativas para los nios. -- Abuso fsico.
-- Bajo rendimiento acadmico. Escuela -- Bajo apego a la escuela. -- Tamao de la escuela. -- Conducta antisocial en la escuela.
-- Refuerzos y reconocimiento por la implicacin prosocial. -- Creencias saludables. -- Claros estndares de conducta. -- Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro. -- Clima institucional positivo. -- Sistema de apoyo externo
-- Deprivacin econmica y social. -- Desorganizacin comunitaria. -- Cambios y movilidad de lugar. -- Creencias, normas y leyes favorables hacia el Comunidad consumo de drogas. -- Disponibilidad y accesibilidad a las drogas. -- La percepcin social de riesgo de cada sustancia. -- Mensajes pro-uso de drogas en los medios de comunicacin.
positivo. -- Oportunidades para participar como miembro activo de la comunidad. -- Descenso de la accesibilidad a las sustancias. -- Normas culturales que proporcionan altas expectativas para los jvenes. -- Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad.
Adaptado de CSAP (2001) y Becoa y Martn (2004).
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En ocasiones la deteccin de importantes factores de riesgo exigir que se haga un especial seguimiento a ese alumno, o remitirlo a otros profesionales cuando tiene problemas concretos (ej., personales, familiares, de higiene, de falta de cuidados, etc.). La prevencin lo que hace es prevenir pero la prevencin en accin tambin lleva a detectar problemas y poder actuar sobre los mismos. La aplicacin de un programa preventivo es una buena ocasin para hacerlo e ir hacia la solucin del problema que pueda tener esa persona. 4.4. Entrenamiento en habilidades de resistencia y rechazo de las distintas drogas Desde hace unos aos sabemos de la importancia que tiene entrenar a las personas jvenes en habilidades de resistencia, siendo una de las estrategias ms efectivas (Botvin y Grin, 2003). El objetivo de este entrenamiento es que sean capaces de rechazar el consumo de las distintas drogas. Hoy los cigarrillos, el alcohol y el cannabis, estn presentes en la vida cotidiana de los jvenes a partir de cierta edad, en la escuela y especialmente el instituto. Por ello, una buena estrategia es entrenarles en hacer frente a las presiones que van a sufrir, o a los ofrecimientos que les van a hacer para que las consuman. A partir del primer ciclo de la E. S. O. (13 aos) esto va a ser habitual. Estos aos coinciden con un mayor nivel de libertad, empezar a salir con los amigos y amigas, mayor libertad dentro del recinto escolar, menor control parental, comienzo de la etapa de la adolescencia, etc. Cuanto antes se entrene a las personas en este tipo de habilidades mucho mejor. De ah que siempre se insista en que los programas preventivos comiencen a aplicarse antes de que surja el problema, antes de las edades de comienzo de los consumos, y mejor si el programa se puede mantener en el tiempo (ej., lo ideal sera desde que empiezan la escuela, sobre los 6 aos, hasta que nalizan el bachillerato, a los 18 aos) (Tolan, Szapocnik y Sambrano, 2008). El entrenamiento en habilidades de resistencia consiste en reconocer cuando a uno lo presionan para consumir cigarrillos, beber una copa, participar en el botelln, probar un porro, etc., tanto por parte de amigos o compaeros como de los medios de comunicacin de masas (publicidad sobre todo), y hacerle frente rechazando el ofrecimiento o la presin al consumo. Se les entrena en habilidades de resistencia o en habilidades de rechazo. Este entrenamiento suele complementarse con el rechazo pblico de las sustancias en la situacin del aula, para que luego se generalice a la situacin cotidiana (Caulkins et al., 2002). Hoy la mayora de los programas preventivos incluyen el entrenamiento en el rechazo de cigarrillos, alcohol y cannabis que le puedan ofrecer (ej., Calafat et al., 1992). Esta habilidad es especialmente importante para aquellos jvenes que tienen amigos que han comenzado a probar cigarrillos o que ya fuman, para los que beben alcohol o para los que han probado
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cannabis. De todos modos, el entrenamiento en esta habilidad hay que unirlo, para que sea efectivo, al conocimiento y anlisis de la inuencia de sus amigos e iguales, presiones de grupo y efecto de conformidad. Unir estas habilidades al cambio de las expectativas normativas sobre el consumo de las distintas drogas, al darse cuenta que consumen muchos menos de lo que creen, ayuda a mejorar la aplicacin de este tipo de habilidad. 4.5. Entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana Desde hace unos aos la mayora de los programas preventivos tienen un componente de entrenamiento en habilidades sociales. Ms actualmente, sabemos que este entrenamiento tiene que abarcar tanto el entrenamiento en habilidades sociales como en otras habilidades para la vida. Este componente se ha hecho imprescindible dado que no es suciente el entrenamiento en rechazo de una sustancia para que no se consuma. Con el mismo se incrementa la ecacia de los programas preventivos (Faggiano et al., 2008; Tobler et al., 2000). Hoy se sabe que tanto el consumo de tabaco, como el de alcohol o de otras drogas, cumple diversas funciones en algunos de sus consumidores, como reducir la ansiedad, mejorar el estado de nimo, sentirse mejor consigo mismo, estar bien con las personas que le acompaan, etc. (Becoa, 2003; Comisin Clnica, 2006). Basado conceptual y tcnicamente en el entrenamiento en habilidades sociales y en el entrenamiento en asercin, el entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana incluye actualmente estos componentes y en ocasiones otros ms. De ah que se le suela denominar entrenamiento en habilidades para la vida, para la vida cotidiana o entrenamiento en habilidades generales (Botvin y Grin, 2003). Algunos de los componentes especcos que se incluyen en este tipo de entrenamiento pueden verse en la Tabla 13.4. El entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana es de una enorme utilidad para el individuo, no slo para rechazar el ofrecimiento de distintas drogas, sino para otros muchos aspectos del da a da. As, una vez dominado este tipo de entrenamiento y aplicado a las situaciones cotidianas, estar ms seguro de s mismo, se incrementar su autoecacia y autoestima, se sentir ms maduro y valorar mejor el mundo en el que vive.
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Tabla 13.4. Habilidades para la vida que deberan incorporarse en los programas preventivos de drogas.
Habilidades sociales -- Habilidades de comunicacin -- Habilidades de negociacin -- Habilidades asertivas -- Habilidades interpersonales y de empata -- Habilidades cooperativas -- Habilidades analticas Habilidades cognitivas -- Habilidades de toma de decisiones y de solucin de problemas, habilidad para analizar una situacin desde diferentes perspectivas para llevar a cabo aproximaciones y resultados alternativos -- Responsabilidad para los propios actos -- Habilidades de pensamiento crtico -- Anlisis crtico de la inuencia de los padres y del impacto de la comunicacin -- Autoanlisis de las creencias y normas -- Autoevaluacin Habilidades de manejo emocional -- Control del estrs -- Control sobre las emociones, especialmente la ira -- Desarrollo de habilidades para el autocontrol Fuente: Givauday y Pick (2003).
En ocasiones, a estos entrenamientos se le han aadido otras tcnicas como entrenamiento en relajacin, entrenamiento en el manejo del estado de nimo u otras. En todos los casos subyace un intento por adecuar los mejores recursos para que la persona pueda vivir sin consumir drogas ilegales, ni tabaco ni alcohol. 4.6. Toma de decisiones y compromiso de no consumo La toma de decisiones es una estrategia de gran relevancia en cualquier tipo de programa preventivo (Tobler et al., 2000). Cuando la persona llega conscientemente a una decisin concreta, y la verbaliza, es ms probable que la mantenga que si no ha llegado a ella. En el caso del tabaco, del alcohol y del cannabis, la idea es que la persona, despus de toda la informacin que se le ha proporcionado, que ha trabajado, que ha analizado y comprobado por s mismo y con
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los dems compaeros del curso, tome la decisin de no consumir y la haga pblica. Ejercicios, psters, trabajos en grupo, etc., facilitan llegar a esta conclusin y a este compromiso. El trabajo activo es aqu muy importante, ya que sabemos que los programas interactivos son mucho ms ecaces que los no interactivos o didcticos, en los que el profesor lo dice todo, pero los nios apenas interactan (Tobler et al., 2000). La metodologa interactiva implica una relacin uida entre todos los alumnos entre s, y entre stos y el profesor. Ese compromiso al que llegan para no fumar tabaco o cannabis y no beber alcohol suele ser colectivo, llegando toda la clase a esa conclusin y rmando todos un documento en el que se comprometen a no hacerlo. En algunos programas escriben cartas de protesta a las empresas tabaqueras, a las alcoholeras, animan a otros a no fumar cigarrillos, a que reduzcan el consumo de alcohol, especialmente a sus padres, o medidas semejantes (ej., Sussman et al., 1995). 4.7. Promover estilos de vida saludables Subyacente a todo programa preventivo, ya est orientado a que las personas no consuman drogas o a otras conductas problema, est la conviccin y los datos contundentes de la investigacin epidemiolgica y clnica de que lo mejor que puede hacer una persona para preservar su salud a corto, medio y largo plazo, es que opte por estilos de vida saludables (Botvin y Grin, 2003; Tolan et al., 2008). Algunos de los ms importantes van desde no fumar ni beber, o beber moderadamente cuando se es adulto, hasta dormir un nmero adecuado de horas (ms importante an en los nios y nias), desayunar todos los das, tener una dieta equilibrada en la que se incluyan todos los nutrientes bsicos y adecuadas cantidades de frutas, verduras y pescado, que el nivel de estrs sea reducido o inexistente, saber cmo organizar adecuadamente el tiempo, hacer regularmente ejercicio fsico, hacer revisiones mdicas peridicas, etc. Lo que hoy est tan de moda en los adultos, los estilos de vida saludables, hay que aprenderlos desde nios. De adultos es ms difcil aprenderlos o son mas difciles de adquirir en algunas personas que tienen que cambiar conductas poco saludables. La escuela es el lugar idneo para hacer este aprendizaje. Por ello, en todo programa preventivo, debe indicarse que no fumar cigarrillos ni cannabis, no beber alcohol ni tomar otras drogas, se asocia a disfrutar de una mejor salud ahora y en el futuro, pero que ello tiene que ir unido a otras conductas positivas. Un estilo de vida saludable incide positivamente ya no slo en la salud fsica sino tambin en la salud mental (Hernn, Fernndez y Ramos, 2004). 4.8. Ms all de la escuela: incidir en los amigos, padres y comunidad Sabemos que los programas preventivos que mejor funcionan en la escuela son aquellos que se ven favorecidos al mismo tiempo por acciones en la familia, comunidad, trabajo, medios de comunicacin, etc., dirigidas a que se deje de fumar o a que se restrinja el consumo de tabaco,
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se deje de beber alcohol, se controle su venta, se reduzcan los puntos de venta de cannabis y de otras drogas, etc. (Sussman y Ames, 2008). Los programas preventivos de inuencia social se orientan precisamente a contrarrestar los efectos indeseables que otros pueden tener sobre el individuo. Y, a su vez, a que el individuo pueda incidir sobre otras personas para que mejoren sus conductas. El nivel ms cercano son sus compaeros y amigos con los que convive en la escuela, sale con ellos, se relacionan con otros grupos, etc. Varias de las estrategias que hemos comentado anteriormente se orientan a contrarrestar los efectos de los compaeros y amigos. Pero no debe quedar aqu. El programa preventivo tambin tiene que incidir en su medio familiar ms cercano, como son sus padres y hermanos, sobre todo para que dejen de fumar, reduzcan el consumo de alcohol y no consuman otras drogas si lo hacen. Lo mismo es aplicable a sus hermanos mayores, otros familiares y otros adultos. Para ello se pueden utilizar otros materiales para los padres (ej., folletos, videos, etc.). En ocasiones, algunos de los programas preventivos tienen un componente para que los chicos y chicas puedan incidir en toda la comunidad, elaborando psters, haciendo pblicos sus trabajos, enviando cartas a la prensa, etc. Son actividades que les facilitan tomar un papel activo, conocer mejor el contexto social y saber cmo incidir en su comunidad. 4.9. Implicar en la medida de lo posible a la familia (AMPAS y padres o tutores) No es suciente con que el centro escolar est implicado en la puesta en prctica de un programa preventivo. Se precisa un apoyo adicional, tanto de los profesores del centro, como de todos los padres o tutores de los nios, especialmente a travs de las Asociaciones de Madres y Padres de Alumnos (las AMPAS). A travs de las AMPAS se puede llegar ms fcilmente a todos los padres y, a su vez, los nios pueden llegar ms fcilmente con sus sugerencias sobre el tema del tabaco y del alcohol a sus padres, como una actividad escolar ms. De este modo se trata de transferir y generalizar lo aprendido en la escuela a los contextos donde el nio pasa el resto de su tiempo (amigos, barrio, padres, etc.). Si esta transferencia no se produce de poco va a servir el programa preventivo. Hoy sabemos que lo ideal para que funcione bien un programa preventivo es que haya actividades con dicho programa no slo con los alumnos en la escuela, sino tambin en la familia y en la comunidad (con normas claras de no consumo sobre las distintas sustancias) (Garca-Rodrguez, 2000). Tener esto en cuenta en cualquier programa preventivo escolar es bsico para que el mismo tenga efecto y se mantengan los cambios positivos a lo largo del tiempo. 4.10. Implicar a toda la escuela en el programa Una poltica escolar clara sobre el consumo de drogas, especialmente sobre el consumo de alcohol y tabaco, facilita que los profesores se impliquen activamente en la misma. Lo mismo es aplicable para otras drogas o para otras conductas sobre las que se hace prevencin en la
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escuela (Botvin y Grin, 2003). Por este motivo es de gran relevancia que los profesores no fumen, no huelan nunca a alcohol, no minusvaloren los efectos negativos del cannabis, no consuman otras drogas y tengan comportamientos claramente saludables. Por ello tienen que ser un ejemplo para sus alumnos. Como profesores que son, los alumnos estn para aprender de ellos, tanto en los contenidos que les explican en clase como en los comportamientos que llevan a cabo ante ellos. 5. TIPOS DE PREVENCIN: ESCOLAR, FAMILIAR, COMUNITARIA, LABORAL Y OTRAS Los mbitos en los que se puede llevar a cabo la prevencin son mltiples. La prevencin puede hacerse en el mbito escolar, en el familiar, el laboral, a nivel comunitario, con grupos especcos, etc. En la prctica, el tipo de prevencin que ms se ha desarrollado ha sido la prevencin escolar. Ello ha venido dado porque es en la escuela e instituto donde est el grupo con mayor riesgo de consumir drogas y desarrollar otras adicciones. De ah que si podemos aplicarles a todos ellos un programa preventivo (de tipo universal), conseguiremos a bajo coste un impacto importante, ya que llegamos a todos. Sin embargo, aunque la prevencin escolar es muy importante, y necesaria, es insuciente en muchos casos si no va acompaada de una prevencin ms intensiva a nivel familiar, comunitario, etc. Sera necesario, por tanto, implicar al propio ambiente social para que con ello se facilite el no consumo y una vida saludable. 5.1. Prevencin escolar En los ltimos aos ha cobrado ms relevancia, con la generalizacin de la prevencin, la prevencin escolar. sta permite llegar a los jvenes escolarizados, los cuales tienen la edad de mximo riesgo para el consumo de las distintas drogas. Esto ha llevado a que muchas intervenciones preventivas se realicen en exclusiva en la escuela y es en sta donde hay ms programas preventivos evaluados (Botvin y Grin, 2003; Faggiano et al., 2008; Tobler et al., 2000). El problema es que, con frecuencia, una parte de los jvenes que ms precisan intervenciones para prevenir el consumo de drogas no asisten a la escuela o la han abandonado antes de tiempo. Estos son elementos negativos para la persona y al mismo tiempo factores de riesgo para el consumo de drogas. Por ello, no siempre la prevencin escolar es suciente para evitar el consumo de drogas (Alonso, Freijo y Freijo, 1996). Adems dentro de la prevencin escolar hay que implicar a todos los miembros de la comunidad escolar: los alumnos, los profesores y los padres. En Espaa la prevencin escolar se hace a travs de la educacin para la salud, de modo transversal, en distintas materias escolares. En otros pases hay una asignatura especca de
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educacin para la salud, drogodependencias, o similar. La actividad preventiva es realizada por el profesorado, habitualmente entrenado para ello, que aplica elementos preventivos en sus asignaturas o componentes de los programas preventivos de drogas. Tambin, en ocasiones, se aplican programas preventivos concretos, en el sentido en el que los conocemos, en las clases de tutora. Muchos programas preventivos se han evaluado de este modo en Espaa (Becoa y Martn, 2004). El objetivo de la prevencin escolar es que los jvenes no consuman drogas o retrasen la edad de inicio. Pero aunque los programas universales son tiles para todos los alumnos, en algunos casos sera conveniente aplicar programas selectivos, o bien remitir a las personas con problemas de drogas, o problemas de otro tipo (psicopatolgicos, familiares, sociales, etc.), a los servicios sociales, sanitarios o de salud mental, para paliar los mismos o poder, an mejor, solventarlos. Por ello, es necesario que los profesores tengan el suciente apoyo tcnico y profesional para los problemas que vayan surgiendo al poner en prctica las intervenciones preventivas. Desde el Center for Substance Abuse Prevention norteamericano (2001) se especican los principios efectivos de la prevencin de las drogas en la escuela: 1. Evitar conar nicamente en las intervenciones basadas en el conocimiento diseadas para proporcionar informacin sobre las consecuencias negativas del consumo. 2. Corregir las concepciones errneas sobre prevalencia del consumo junto con otras aproximaciones educativas. 3. Implicar a los jvenes en intervenciones con iguales o con intervenciones que tienen componentes que utilizan a los iguales. 4. Hay que proporcionar a los estudiantes oportunidades para practicar las nuevas habilidades adquiridas a travs de aproximaciones interactivas. 5. Ayudar a los jvenes a retener las habilidades adquiridas a travs de sesiones de recuerdo. 6. Implicar a los padres en las aproximaciones basadas en la escuela. 7. Conseguir que exista un compromiso para la prevencin del abuso de sustancias en la poltica de la escuela. Los componentes clave dentro de los programas de prevencin escolar son (Becoa, 2006): informacin sobre drogas, conocer los factores relacionados con el inicio y mantenimiento del consumo, saber detectarlos y hacer frente a los mismos (ej., publicidad), entrenamiento en habilidades de resistencia y rechazo de drogas, entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana, deteccin de problemas personales y familiares que puedan incidir en el consumo, toma de decisiones y compromiso de no consumo y promover estilos de vida saludables, entre otros.
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5.2. Prevencin familiar El estudio de los factores de riesgo y proteccin y su importancia en la etiologa del consumo han hecho que la prevencin familiar tenga cada vez mayor importancia (Hawkins, Catalano y Miller, 1992; Velleman, Templeton y Copello, 2005). La familia constituye un elemento esencial en la socializacin del nio y del adolescente. Por ello una familia estructurada facilita mejor los trnsitos y la adaptacin a nuestra sociedad actual. Otro hecho que ha provocado que la familia sea un aspecto clave dentro de las intervenciones preventivas ha sido que los programas preventivos escolares suelen tener un componente dedicado a ella. Los programas preventivos que se centran en la intervencin en la familia (ej., GarcaRodrguez, 2000) tienen como objetivos: fomentar las habilidades educativas y de comunicacin en el seno familiar, incrementar el sentido de competencia de los padres y su capacidad para la resolucin de problemas y concienciarlos de la importancia que tienen como agentes de salud para sus hijos. El mayor problema que tienen los programas preventivos a nivel familiar es la escasa participacin de los padres, sobre todo de aquellos que ms lo precisan (Errasti et al., 2009). Con frecuencia, las familias ms desestructuradas tienen menos tiempo para poder acudir a los mismos. Por ello, ya en el ao 1997, desde el Center for Substance Abuse Prevention norteamericano (1997) se sugiere que se facilite la asistencia de los padres adaptndose los horarios e incluso nanciando la asistencia a los mismos. Los principios preventivos efectivos en el mbito familiar segn el Center for Substance Abuse Prevention (2001) son: 1. Se debe incluir a toda la familia. 2. Ayudar a desarrollar el apego entre los pares en los programas. 3. Ayudar a las familias de minoras tnicas a responder a las cuestiones culturales y raciales. 4. Desarrollar en los padres habilidades de crianza de los hijos. 5. Enfatizar el apego familiar. 6. Ofrecer sesiones en las que los padres y los jvenes aprendan y practiquen las habilidades que se les han enseado. 7. Entrenar a los padres para que escuchen e interacten con sus hijos. 8. Entrenar a los padres a utilizar la disciplina de modo positivo y consistente. 9. Promover nuevas habilidades en la comunicacin de la familia utilizando tcnicas interactivas. 10. Emplear estrategias para vencer las dicultades que tienen los padres para asistir a los programas (ej., problemas con el horario, transportes, etc.).
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11. A travs de un apoyo intensivo mejorar las habilidades de crianza y la conducta de los nios. 12. Mejorar el funcionamiento familiar a travs de la terapia familiar cuando sea necesario. 13. Si es preciso, realizar los programas en locales comunitarios alternativos a la escuela. 14. La utilizacin de videos para el entrenamiento y la educacin pueden ser procedimientos efectivos y coste-ecientes para ensear habilidades de crianza de los hijos. Una intervencin importante es aquella orientada especcamente a familias problemticas donde los padres o los hijos consumen drogas o tienen un riesgo muy alto de consumir (Daz y Ferri, 2002). Facilitar su acceso a dichos programas o combinarlos con otras intervenciones de tipo comunitario facilita la adherencia a los mismos. 5.3. Prevencin comunitaria La prevencin en su sentido ms amplio debiera ser comunitaria. Sin embargo, como lo comunitario es un concepto tan extenso, y con frecuencia difcil de abarcar, suele optarse por tipos de prevencin ms realistas y parcializados. La prevencin comunitaria en drogodependencias pretende prevenir el consumo de drogas en una comunidad concreta poniendo en marcha distintos recursos para lograr este n. El objetivo es reforzar los mensajes y normas de la comunidad en contra del abuso de drogas y a favor de la preservacin de la salud. Implica poner en marcha distintos recursos y medios comunitarios y, con ello, la participacin y movilizacin de distintas instituciones, organizaciones, colectivos, grupos y personas de la comunidad (Pentz, 2003). Esto indica que un programa comunitario es global y puede abarcar cualquier aspecto de la comunidad. Cuantos ms participen, siempre que haya un adecuado nivel de coordinacin, ms fcil ser conseguir el objetivo preventivo. Hacer la prevencin desde una perspectiva comunitaria tiene claras ventajas, como que se puede incidir en ms factores de riesgo en distintos niveles, podemos conseguir una mejor consistencia en los mensajes, poder conseguir una mejor difusin al disponer de ms canales, etc. Por ello, es muy importante en este tipo de programas que haya una buena planicacin, coordinacin, puesta en prctica y medios para el mismo. Habitualmente un programa comunitario incluye otros subprogramas, o programas que a su vez funcionan independientemente, como la prevencin escolar, la familiar, la laboral, etc., pero que si se coordinan dentro de un programa comunitario pueden funcionar sinrgicamente. De ah la relevancia de adecuar todo programa comunitario a las necesidades concretas de esa comunidad y de las personas que tienen mayor problema de consumo de drogas.
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5.4. Prevencin laboral En los ltimos aos otro tipo de prevencin que ha cobrado relevancia es la prevencin laboral. Esto viene dado por el alto nivel de consumo de drogas, tanto legales como ilegales, entre algunos sectores profesionales (ej., Navarro y Rodrguez, 2002). Esto ha propiciado que tanto desde las administraciones, como desde los sindicatos y asociaciones patronales, se hayan puesto en marcha distintos programas para prevenir el consumo abusivo de drogas en el mbito laboral. La prevencin en el mbito laboral se ha centrado de modo importante en el alcohol y el tabaco (Cook, 2003), aunque sin dejar de lado las drogas ilegales. Esto se debe a la relevancia que tiene el consumo de alcohol, tanto por sus consecuencias en la salud como por la accidentabilidad laboral relacionada con dicha sustancia (Calafat, 2002). En el caso del consumo de tabaco, las consecuencias para la salud tambin son claras (U. S. D. H. S. S., 2004). Estos programas habitualmente incluyen informacin, sensibilizacin y orientacin y, con frecuencia,facilitan el tratamiento a los trabajadores con problemas derivados del consumo de sustancias psicoactivas. Por lo tanto, aunque los programas preventivos tienen su mxima relevancia en los adolescentes y adultez temprana (por ser la etapa en la que con frecuencia se inician los consumos de drogas), la prevencin tambin debe dirigirse hacia otras etapas de la vida. 5.5. Otros tipos de prevencin Destacan los programas preventivos realizados en los medios de comunicacin social, en el mbito militar, en el mbito de la salud y los realizados en centros de reclusin o cerrados (ej., centros penitenciarios, centros de proteccin y reforma de menores, campamentos, etc.). La prevencin dentro del mbito de los medios de comunicacin social es importante pero slo realizable desde organismos a nivel estatal o desde las comunidades autnomas. El objetivo es que los medios de comunicacin social participen en los esfuerzos preventivos proporcionando mensajes objetivos, claros, ables y que consigan crear en su audiencia unas opiniones preventivas adecuadas y, al tiempo, corrijan falsas creencias, mitos o falacias sobre las drogas en general, el consumo de drogas, los consumidores, los tracantes, etc. Con frecuencia los medios de comunicacin social se utilizan como una parte de otro tipo de programas preventivos, como ocurre especialmente en la prevencin comunitaria. En este caso pueden servir claramente de apoyo a la misma y de reforzamiento de las distintas acciones y programas preventivos que se estn llevando a cabo. La prevencin en el mbito militar es importante debido a que con frecuencia son jvenes los que participan en la vida militar, especialmente en los pases en los que hay servicio militar obligatorio, por lo que se encuentran en una etapa de la vida en la que la probabilidad de consumir drogas es alta. De todas formas parece que el nivel de consumo de drogas en este colectivo no es muy distinto al del resto de los jvenes (Bobes, Siz, Gonzlez y Bascarn, 2001).
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Respecto a la prevencin en el mbito de la salud, sta abarca a todos los profesionales sanitarios, estn trabajando en atencin primaria, en hospitales, en consultas especializadas o en cualquier servicio sanitario. Se orienta, este tipo de prevencin, a la educacin para la salud (Gavidia, 2003). El objetivo es formar a los profesionales sanitarios para la deteccin precoz de los problemas relacionados con el consumo de alcohol, tabaco, y las drogas ilegales, y as poder intervenir tanto a nivel preventivo como para la realizacin de un tratamiento concreto. Otro tipo de prevencin es el que se realiza en centros de reclusin, como centros penitenciarios o centros de proteccin y reforma de menores. En estos casos el consumo de drogas es muy importante y se precisan programas especcos de tipo preventivo (prevencin selectiva e indicada) y en muchos casos hay que tener programas formales de tratamiento debido a la alta presencia de consumidores de drogas (ej., programa de metadona en crceles) (Oorbe, Silvosa, Barrio y Sanz, 2007). La prevencin tiene una especial relevancia en los centros de proteccin y reforma de menores. En stos, al tratarse de jvenes, tienen un mayor riesgo de consumo de drogas, o bien ya las estn consumiendo, y adems suelen proceder de familias desestructuradas y con problemas en el mbito escolar, por lo que el riesgo de consumir drogas es mayor que en el resto de jvenes de su edad. Al ser personas altamente vulnerables hacia los consumos de drogas, este tipo de programas son imprescindibles en los centros de proteccin y reforma de menores, y suelen ser una parte de su proceso educativo en dichos centros (Gonzlez, Fernndez y Secades, 2004). Tambin, en los ltimos aos, empieza a cobrar relevancia la prevencin en contextos recreativos nocturnos (Calafat y Members of the Pompidou Group Prevention Platform, 2010). 6. CONCLUSIONES Solemos entender por prevencin aquellas medidas que ponemos en marcha para que un problema no aparezca o para que podamos retrasar el inicio del mismo. Por tanto, sabemos que ciertos problemas existen, que es probable que surjan en ciertas personas y, por ello, ponemos medidas en marcha para evitarlos, porque en muchos casos el hecho de ponerlas o no en marcha va a depender el que la persona padezca o no graves problemas o incluso le lleve a la muerte a corto, medio o a largo plazo, dependiendo de a qu problema, trastorno o enfermedad nos estemos reriendo. Esta es la diferencia fundamental entre prevencin y tratamiento (ver Tabla 13.5). Hoy podemos armar que la ciencia de la prevencin aplicada a las drogodependencias y adicciones ha dado enormes pasos en poco tiempo (Institute of Medicine, 1994). Disponemos de los medios tericos, cientcos y tcnicos para poder hacerla. La prevencin en drogodependencias es efectiva (Becoa, 2002; Faggiano et al., 2008), aunque sigue siendo necesario hacer ms investigacin sobre muchas cuestiones que slo conocemos en parte. La prevencin se lleva a cabo en distintos mbitos, como son principalmente el escolar, el familiar y el comunitario. Cualquier otro mbito de la vida humana es un medio en el que se puede hacer prevencin. Sin embargo, la prevencin en drogodependencias tiene una gran relevancia en la etapa adolescente, que es cuando comienza el consumo de drogas y el objetivo es que la persona no consuma o se retrase la edad de inicio.
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Tabla 13.5. Diferencias entre la prevencin y el tratamiento en drogodependencias.

Prevencin Objetivos Prevenir la aparicin de un trastorno o retrasar el inicio del mismo Tratamiento Buscar una solucin, habitualmente a la persona ante el problema por el que demanda nuestra ayuda, habitualmente en la esfera biolgica y en menor grado en la mental Personas que abusan o tienen dependencia de una sustancia Concretas, dirigidas a que la persona deje de consumir y se mantenga abstinente. Si ello no es posible se aplica un programa de reduccin de daos Que consiga la abstinencia y se mantenga abstinente o que mejore en su nivel de salud Caro por persona tratada Alta Medios-altos Medios-bajos Psiclogos clnicos y mdicos junto a trabajadores sociales Alto S Baja-media S Alta (contencin) Alta
Destinatarios
Fundamentalmente nios y jvenes; en menor grado personas o grupos en riesgo de distintas edades Diversas, orientadas a entrenar a las personas en habilidades especcas para que no consuman drogas
Tcnicas utilizadas
Meta
Que no consuma la sustancia o que retrase el inicio del consumo Barato por persona Baja-Media Escasos Medios Varios Medio No Media-alta Parcial Baja Media
Coste Valoracin social Medios disponibles Resultados (a largo plazo) Tipo de profesional Prestigio profesional Integrado en el sistema sanitario Presin para la evaluacin de resultados Formacin especca Asuncin de su ecacia -- Profesional -- Pblica
Categoras: Baja, media y alta. Fuente: Becoa (2002, pg. 95-96).
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Por ltimo, no podemos nalizar este apartado sin lanzar una mirada hacia el futuro de la prevencin. En nuestro pas ha habido un notable avance en este campo en los ltimos aos pero es preciso continuar avanzando para mejorar la ecacia de los programas preventivos y extender su uso ms all de actuaciones puntuales. Las lneas que deben marcar el futuro de la prevencin son (Becoa, 2007): 1. Proporcionar ambientes que promocionen la salud fsica y mental. 2. La prevencin de drogas no debe de ser vista aisladamente, sino junto a una serie de conductas problema que ocurren simultneamente (ej., la violencia en la escuela, la discriminacin por gnero o por lugar de procedencia, etc.). 3. Acompaar los programas de prevencin de drogas de otros programas de prevencin de la delincuencia, salud mental y suicidio, ya que todos ellos son problemas importantes que existen en nuestra sociedad. 4. No limitar el trabajo de la prevencin de las drogodependencias a la adolescencia. Este trabajo debe empezar en los primeros aos del desarrollo teniendo presente la importancia que tiene el papel de la familia. 5. Contemplar la necesidad de realizar una inversin social en el desarrollo saludable de los jvenes, ya que esto producir notables benecios en el futuro. 6. Realizar ms investigaciones en el mbito del abuso de drogas, la salud mental y la delincuencia con el objetivo de conocer mejor la relacin existente entre ellas y as mejorar las actuaciones preventivas. Concluimos con las palabras de Swisher (2000) que dice que a pesar de existir algunas razones para el optimismo en la situacin actual, es importante para el campo desarrollar un punto de vista ms estratgico y a ms largo plazo sobre cmo sostener los programas preventivos efectivos que estn siendo ahora implementados de modo ms amplio que en el pasado (p. 967). Por lo tanto, hemos mejorado mucho en el campo de la prevencin de las drogodependencias pero todava hay mucho que hacer en el futuro. 7. REFERENCIAS
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CONCEPTOS BSICOS EN ADICCIONES
APNDICE 1
Abuso de drogas. Ver abuso de sustancias psicoactivas. Abuso de sustancias psicoactivas. Se produce cuando hay un uso continuado de una sustancia con poder psicoactivo a pesar de las consecuencias negativas (fsicas, psicolgicas, sociales, econmicas, familiares o de otro tipo) que ello acarrea al individuo. Adiccin. Denominacin general para referirnos a toda una serie de sustancias psicoactivas o a ciertos comportamientos que producen cambios cognitivos, conductuales y siolgicos que llevan a que algunas personas puedan desarrollar abuso o dependencia de las mismas y otros efectos (ej., prdida de control, intoxicacin, sndrome de abstinencia, grave afectacin en su vida personal, profesional o familiar). Adiccin a drogas. Consumo repetido de una droga psicoactiva que produce en el consumidor intoxicacin por esa droga, muestra un deseo compulsivo de consumirla, tiene enorme dicultad en interrumpir voluntariamente su consumo, procura conseguir dicha sustancia por cualquier medio a su alcance y tiene sndrome de abstinencia cuando no la consume. Agonista. Sustancia que acta en el receptor neural para producir efectos similares a los de la droga (ej., la metadona se comporta como un agonista frente a los receptores opiceos; de ah que se puede utilizar para el tratamiento de la dependencia de opiceos). Alcaloide. Es un compuesto qumico con sustancias alcalinas que contienen nitrgeno y que representan los principios activos, desde un punto de vista farmacolgico, de numerosas plantas y compuestos sintticos. Tienen estructuras qumicas variadas. Los alcaloides se caracterizan por producir claros efectos farmacolgicos sobre el organismo. Contienen alcaloides algunas de las sustancias de abuso conocidas, como herona, cocana, nicotina, etc.
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APNDICE 1. CONCEPTOS BSICOS EN ADICCIONES
Alcohol. Sustancia que se obtiene por fermentacin (ej., vino, cerveza) o destilacin (ej., aguardiente, brandy, ron, etc.) cuyo principal compuesto es el etanol. Su consumo a partir de cierta dosis altera el estado de conciencia. Es un sedante/hipntico. Su consumo excesivo o crnico produce intoxicacin, dependencia y sndrome de abstinencia. Esto lleva al individuo a padecer un gran nmero de trastornos mentales, fsicos y orgnicos. Alcoholismo. Trmino genrico para referirse a una persona con dependencia del alcohol. Alucingenos. Conjunto de sustancias psicoactivas (ej., LSD, mescalina, peyote, etc.) que tienen la propiedad de producir alucinaciones. Tambin otras drogas, como el cannabis o el xtasis, pueden llegar a producir alucinaciones. Anfetaminas. Sustancias psicoestimulantes que pueden ingerirse por distintas vas (oral, fumada, intravenosa). Producen intensos efectos estimulantes. En personas dependientes produce ansiedad intensa pero temporal, as como ideacin paranoide y episodios psicticos parecidos a los de la esquizofrenia tipo paranoide. Antagonista. Denominacin que recibe una sustancia que contrarresta los efectos de otra por bloquear su receptor. Esto ocurre porque el antagonista interacciona con un receptor para inhibir la accin de la sustancia (ej., la naltrexona en personas dependientes de opiceos) y sta deja de tener el efecto psicoactivo. Automedicacin. Teora que sostiene que muchos individuos consumen drogas como un modo de conseguir a travs de ellas solucionar o compensar los efectos de una enfermedad, trastorno mental o problema emocional. Al estar fcilmente disponibles las sustancias, si el consumo de una droga concreta hace que el individuo se encuentre mejor, ello lleva a que aumente la probabilidad de seguir consumiendo esa droga. Benzodiacepinas. Conjunto de sustancias que se utilizan con nes mdicos, con funciones sedantes, hipnticas y relajantes. Su consumo reiterado suele producir dependencia y su abandono brusco sndrome de abstinencia. Por ello debe utilizarse adecuadamente y siempre bajo supervisin mdica. Es una sustancia que tiene tambin un amplio abuso fuera del contexto mdico. Cafena. Sustancia del grupo de las xantinas que se encuentra en el caf, t, bebidas de cola y cacao. Es un estimulante del SNC. Su consumo disminuye la sensacin de fatiga y mejora la realizacin de tareas. En altas dosis produce dependencia y sntomas caractersticos (ej., excitacin, insomnio). En personas dependientes su abandono brusco produce sndrome de abstinencia (ej., cefaleas, sueo). Cannabis (Cannabis sativa). Planta con efectos psicoactivos de la que se pueden fumar sus hojas (marihuana) o fumar su resina (hachs). El componente psicoactivo ms impotante del cannabis es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). Produce, como otras drogas, intoxicacin
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(ej., euforia, ansiedad, desconanza, etc.), dependencia, sndrome de abstinencia, tolerancia, etc. Es la droga ilegal actualmente ms consumida. Celotipia alcohlica. Trastorno psictico crnico inducido por el alcohol en el que la persona tiene delirios de que su pareja le es inel. Circuito de recompensa. Circuito cerebral responsable del placer o recompensa en los seres humanos. Regula funciones bsicas como la comida o la reproduccin. Tambin regula el efecto producido por el consumo de drogas dado que stas inuyen en el incremento del neurotransmisor bsico de este circuito, la dopamina. El circuito de recompensa se compone de dos grandes vas, la mesolmbica y la mesocortical (en su conjunto denominadas mesocorticolmbica rea tegmental ventral, sustancia negra, amgdala, tlamo, hipocampo, corteza cingulada, los ncleos del rafe y corteza prefrontal). Cocana. Sustancia que se extrae del arbusto de la coca (Erythroxylum coca). Se toma, a nivel tradicional en algunos pases, en forma de hojas de coca mascadas. En su estado manufacturado se consume su alcaloide cocana (clorhidrato de cocana) y otros preparados con impurezas (ej., el basuco). El crack se prepara con pasta base de cocana amalgamada con bicarbonato sdico. La cocana es un poderoso estimulante del SNC que produce euforia, alerta, insomnio, etc. En nuestro medio la cocana suele consumirse esnifada. Comorbilidad. Es la coexistencia en un mismo individuo de una dependencia de sustancias psicoactivas junto con otro trastorno psiquitrico. Tambin se le denomina patologa dual o diagnstico dual. Consumo abusivo. Patrn de consumo que excede el estndar de un consumo moderado o de un consumo social. Suele ser aplicable al alcohol. Consumo de riesgo. Consumo de una sustancia que hace muy probable que dicho consumo tenga consecuencias nocivas para el individuo. Consumo experimental. Consumo que se produce las primeras veces de una sustancia, o consumo infrecuente y no repetido de una sustancia. Consumo moderado. Aplicable habitualmente a un consumo de alcohol bajo que no acarrea problemas fsicos ni psicolgicos al individuo. Consumo perjudicial. Consumo de una sustancia que acarrea consecuencias negativas en el individuo. Consumo social. Consumo que se considera normal en una sociedad concreta. En unos casos puede ser un consumo moderado y en otros puede ser un consumo perjudicial. Control, deterioro del. Disminucin de la capacidad de una persona para controlar su consumo de una sustancia psicoactiva, ya sea el comienzo, el grado o la terminacin. El
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deterioro de la capacidad para controlar el consumo es uno de los criterios del sndrome de dependencia tipicado en la CIE-10. El deterioro del control se diferencia de la prdida de control en que sta ltima implica que el fenmeno predomina en todo momento y en todas las circunstancias. Control, prdida del. Incapacidad para controlar la cantidad y la frecuencia del consumo de sustancias psicoactivas; incapacidad para suspender el consumo de sustancias, como el alcohol o la cocana, una vez experimentados sus efectos iniciales. En los debates ms recientes sobre el sndrome de dependencia, el trmino prdida del control ha sido reemplazado por deterioro del control. Crash. Denominacin que recibe la rpida aparicin de los sntomas de abstinencia de una droga. Crack. Ver cocana. Craving. Deseo intenso e irresistible de consumir una sustancia psicoactiva o de experimentar los efectos que produce la intoxicacin por la misma. Chino. Nombre que recibe la herona fumada. En ese caso la herona se calienta sobre un papel de aluminio, aplicando la llama por debajo del papel. Con ayuda de algn instrumento, como un rulo -cilindro hueco hecho de papel de aluminio-, se inhalan sus vapores por la nariz o la boca. Delirium tremens. Sndrome orgnico cerebral que se produce en algunas personas con dependencia del alcohol cuando abandonan su consumo y se caracteriza por confusin, desorientacin, ideas paranoides, delirios, ilusiones, alucinaciones, inquietud, distraccin, temblor, sudor, taquicardia e hipertensin. Dependencia de drogas (o sustancias psicoactivas). Grupo de sntomas cognoscitivos, comportamentales y siolgicos que indican que el individuo contina consumiendo la sustancia, a pesar de la aparicin de problemas signicativos relacionados con ella. Existe un patrn de repetida autoadministracin que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestin compulsiva de la sustancia. Dependencia cruzada. Capacidad de una droga para suprimir el sndrome de abstinencia producido por otra droga. As, la metadona puede suprimir el sndrome de abstinencia de la herona; los tranquilizantes el sndrome de abstinencia del alcohol. La utilizacin de la dependencia cruzada es la base de la mayora de los mtodos de desintoxicacin. Dependencia fsica. Estado de adaptacin que se maniesta por la aparicin de intensos trastornos fsicos cuando se interrumpe la administracin de la droga o se inuye en su accin por la administracin de un antagonista especco. El sndrome de abstinencia de cada
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sustancia est constituido por series especcas de signos y sntomas de carcter psquico y fsico peculiares de cada droga. Dependencia psquica o psicolgica. Situacin en la que existe un sentimiento de satisfaccin y un impulso psquico que exigen la administracin regular o continua de la droga para producir placer o evitar malestar. Depresor. Sustancia que suprime, inhibe o reduce algunos aspectos de la actividad del SNC (como los sedantes/hipnticos, opiceos y neurolpticos). Dentro de las sustancias psicoactivas son depresores el alcohol, los opiceos y sus anlogos sintticos. Desintoxicacin. Proceso por el que se le retira a una persona, de modo seguro, una sustancia para reducir al mnimo los efectos del sndrome de abstinencia de la misma (ej., la desintoxicacin del alcohol con benzodiacepinas). Diagnstico dual. Trmino que se reere a la existencia en un mismo individuo de un trastorno por consumo de sustancias y un trastorno mental o del comportamiento. Ver comorbilidad. Dopamina. Neurotransmisor clave en el circuito de recompensa cerebral. El consumo de sustancias psicoactivas incrementa la liberacin de dopamina, lo que conlleva una intensicacin de la sensacin de placer. Cuando el consumo se hace crnico no hay mayor liberacin de dopamina sino alteraciones a nivel de los receptores del neurotransmisor, por lo que la persona tiene que incrementar la cantidad consumida de la sustancia (tolerancia) para lograr los mismos efectos anteriores. Droga. Toda sustancia que introducida en el organismo vivo, puede modicar una o ms funciones de ste. En el mundo anglosajn se distingue bajo la denominacin de droga tanto a los medicamentos como a las drogas ilegales. En Espaa, cuando hablamos genricamente de drogas nos referimos a las drogas legales e ilegales, aunque la poblacin suele considerar como drogas nicamente a las ilegales. Droga de abuso. Cualquier droga que tiene la potencialidad de producir dependencia. Actualmente se diferencian en drogas legales (alcohol y tabaco) e ilegales (ej., herona, cocana, cannabis, drogas de sntesis, LSD, etc.). Otras clasicaciones las agrupan en depresores del SNC (por ejemplo, alcohol), estimulantes o simpatomimticos del SNC (por ejemplo, cocana), opiceos, cannabinoles, alucingenos, solventes, drogas para contrarrestar otros efectos y otras. El DSM-IV las agrupa en 11 clases: alcohol; anfetaminas o simpaticomimticos de accin similar; cannabis; alucingenos; inhalantes; opiceos; fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de accin similar; y, sedantes, hipnticos o ansiolticos. Se considera tambin a la nicotina, pero dentro de la categora de trastorno por consumo de nicotina slo se considera la dependencia de la nicotina (no existe el diagnstico de abuso de la nicotina).
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Drogas de diseo o sntesis. Son metanfetaminas y derivados de las mismas que se han combinado con otros productos qumicos. Son fciles de fabricar en un laboratorio poco sosticado a partir de la metanfetamina. Drogodependencia. Trmino genrico utilizado para referirnos a todas las drogas o sustancias con poder psicoactivo o psicotropo. Entrenamiento en habilidades para la vida. Es uno de los principales componentes de los programas preventivos de drogas efectivos. Incluye entrenamiento en asercin, establecimiento de metas, entrenamiento en la toma de decisiones, entrenamiento en solucin de problemas, entrenamiento en el manejo emocional, resistencia a la presin de los iguales, etc. Escalada. Proceso de consumo de drogas progresivo y ascendente en cuanto a cantidad, frecuencia e intensidad. Se busca prolongar o aumentar la intensidad de los efectos esperados en el consumo de drogas. Tambin se plantea la progresin desde drogas legales (alcohol y tabaco) hacia drogas ilegales (ej., cannabis, cocana, drogas de sntesis, herona, etc.), como parte del proceso. Estadios de cambio. Son los diferentes niveles de predisposicin al cambio que puede mostrar una persona con una conducta adictiva. Prochaska y Diclemente han propuesto cinco: precontemplacin, contemplacin, preparacin para la accin, accin y mantenimiento. Estimulante. Sustancia psicoactiva que tiene la propiedad de producir activacin, mantener ms fcilmente despierto al individuo, mejorar el estado de nimo, etc. (ej., el caf, la cocana, el xtasis). Estupefaciente. Denominacin aplicada a las drogas ilegales. Exclusin. Proceso multifactorial y multidimensional de separacin de un individuo o grupo de la participacin y disfrute en los mbitos laboral, econmico, poltico, cultural y /o relacional en un contexto social delimitado. xtasis o MDMA (metilenodioximetanfetamina). Derivado de tipo anfetamnico, con los mismos efectos estimulantes que las anfetaminas junto con otros efectos sobre la percepcin. Es una sustancia con un perl entre la anfetamina y el LSD. Factor de riesgo. Atributo y/o caracterstica individual, condicin situacional y/o contexto ambiental que incrementa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas (inicio) o una transicin en el nivel de implicacin con las mismas (mantenimiento). Factor de proteccin. Atributo y/o caracterstica individual, condicin situacional y/o contexto ambiental que inhibe, reduce o atena la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o la transicin en el nivel de implicacin con las mismas. Fenciclidina (PCP). Sustancia psicoactiva que tiene efectos depresores del sistema nervioso central, estimulantes, analgsicos y alucingenos. Se introdujo en medicina clnica
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como anestsico disociativo, pero ha dejado de usarse debido a que con frecuencia provoca un sndrome agudo consistente en desorientacin, agitacin y delirio. Como droga ilegal, la PCP puede consumirse por va oral, intravenosa o por inhalacin, pero normalmente se fuma; los efectos aparecen en 5 minutos y alcanzan su nivel mximo al cabo de una media hora. Flashbacks. Denominacin popular que recibe el sndrome de abstinencia condicionado. Consiste en la aparicin espontnea de distorsiones visuales y alucinaciones que la persona experimenta sin consumir en este momento la sustancia, pero que experiment previamente cuando la haba consumido. Suelen ser episdicos y breves. Se pueden dar despus del consumo de alucingenos, marihuana, cocana, alcohol, etc. Grupo de autoayuda. Trmino que designa dos tipos de grupos teraputicos, pero que se utiliza sobre todo para referirse a los grupos de ayuda mutua, que es un nombre ms correcto. Tambin hace referencia a los grupos que ensean tcnicas cognitivas y conductuales y otras tcnicas de autoayuda. Grupo de ayuda mutua. Grupo en el cual los participantes se ayudan mutuamente a recuperarse o a mantener la recuperacin de la dependencia del alcohol u otra droga, de los problemas relacionados o de los efectos de la dependencia de otra persona, sin tratamiento ni orientacin profesional. Los grupos ms destacados en la esfera del alcohol y otras drogas son Alcohlicos Annimos, Narcticos Annimos y Al-Anon (para familiares de alcohlicos), que forman parte de una amplia variedad de grupos de doce pasos basados en un mtodo espiritual y no confesional. En jugadores destaca Jugadores Annimos. Los mtodos usados por algunos de estos grupos permiten la orientacin profesional o semiprofesional. Algunos centros de rehabilitacin o pisos protegidos en el caso del alcohol y las comunidades teraputicas para las personas drogodependientes pueden considerarse grupos de ayuda mutua residenciales. Habituacin. Efecto de acostumbrarse a una sustancia por su consumo continuado. Suele ser un fenmeno habitual en las personas dependientes de sustancias psicoactivas. Herona (diacetilmorna). Principal opiceo consumido ilegalmente. Ver opiceos. Incorporacin social. Trmino utilizado en el campo de las drogodependencias que indica el conjunto de programas disponibles para que la persona que ha superado su adiccin pueda de nuevo incorporarse a su vida social normal y se evite la estigmatizacin, marginalidad y aislamiento social. Con ello tambin facilitamos el mantenimiento de la abstinencia. Inhalantes, inhalables o sustancias voltiles. Sustancias (habitualmente disolventes) contenidas en algunos de los siguientes productos: laca de uas, disolventes, insecticidas, quitamanchas, pinturas, pegamentos, colas, gasolina de coches, barnices, desodorantes, cementos plsticos y aerosoles. Algunas de las sustancias que pueden contener estos productos son la acetona, el alcohol butlico, el tolueno o la bencina. Estas sustancias tienen efectos psicoactivos y se consumen por aspiracin, generalmente por medio de bolsas de plstico, con
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nes embriagantes. Su consumo suele darse en nios, adolescentes y en personas de zonas pobres o marginales que no pueden acceder al consumo de otras drogas. Son sustancias muy txicas y producen lesiones fsicas graves en poco tiempo. Intoxicacin. Estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado de nimo, del comportamiento o de otras funciones o respuestas siolgicas y psicolgicas. La intoxicacin depende del tipo de sustancia y de la dosis consumida as como de la tolerancia del individuo. Juego de azar. Tipo de juego en el que la persona, haga lo que haga, no puede inuir en el resultado del mismo porque est regulado por un programa aleatorio. Juego patolgico. Trastorno del control de impulsos no clasicado en otros apartados, segn el DSM-IV, pero que otros consideran como una adiccin. Consiste en una conducta de juego desadaptativa, persistente y recurrente, que altera la continuidad de la vida personal, familiar o profesional. Ello es debido a la gran cantidad de dinero que se gasta la persona en el juego lo que acarrea su prdida de control ante el mismo, la necesidad de recuperar las prdidas y dejar abandonadas sus obligaciones laborales, escolares, familiares, etc. LSD. La dietilamida del cido lisrgico (LSD) es un alcaloide que se sintetiza del cornezuelo del centeno. Es una droga con propiedades psicoactivas, siendo principalmente conocida por sus propiedades alucingenas. Metadona. Es un opiceo sinttico que se utiliza en los programas de mantenimiento de personas dependientes de opiceos. Por su semivida prolongada puede administrarse una sola vez al da por va oral. Naloxona. Es un bloqueante de los receptores opiceos que antagoniza la accin de los opioides. Revierte los efectos de la intoxicacin por opiceos y por ello se utiliza en el tratamiento de la sobredosis de herona. Narctico. Trmino para referirse a los opiceos u opioides. Neuroadaptacin. Proceso consistente en las alteraciones neuronales asociadas a la tolerancia y a la aparicin de un sndrome de abstinencia que se da en los consumidores crnicos de una sustancia. Consiste en una serie de cambios adaptativos a nivel cerebral que tratan de restaurar la funcin normal al ingerir el individuo una sustancia de forma repetida. Uno de los efectos es la reduccin del nmero de receptores, de ah que si el individuo reduce o deja el consumo precipita un sndrome de abstinencia; igualmente, el individuo tiene la necesidad de incrementar el consumo de la sustancia (tolerancia) para obtener el mismo efecto por el intento del cerebro de lograr una funcin normal.
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Nicotina. Alcaloide y principal sustancia psicoactiva contenida en el tabaco. Es la responsable de la dependencia del tabaco. Tiene tanto efectos estimulantes como relajantes. El principal modo de consumo de tabaco es en forma de cigarrillos. Tambin se puede consumir en forma de puro y tabaco en picadura para pipa o tabaco de liar. Es la droga (legal) que acarrea mayores problemas de morbilidad y mortalidad. Opiceos. De la planta del opio (Papaver somniferum) se derivan un gran nmero de sustancias opiceas. La morna es el principal alcaloide del opio. Otros son la diacetilmorna (diamorna, herona), hidromorna, codena y oxicodona. La metadona es un opiceo semisinttico. Su consumo, como las otras drogas, produce una caracterstica intoxicacin, tolerancia, sndrome de abstinencia, craving, etc. Su principal efecto es una sensacin de euforia placentera con un alivio de todas las tensiones y ansiedades, as como del dolor. El sndrome de abstinencia se caracteriza, en la herona, por inquietud, irritabilidad, bostezos, temblores, secrecin de moquillo y lgrimas, sudoracin, estornudos incontrolados, dolores en las extremidades, dilatacin pupilar, escalofros, ebre, calambres, espasmos musculares, diarrea, vmitos, etc. Patologa dual. Ver comorbilidad. Politoxicomana, poliadiccin o uso de sustancias mltiples. Nombre que recibe el comportamiento de aquellas personas que, al tiempo que tienen un diagnstico de dependencia de una sustancia, tambin consumen otras sustancias o tienen dependencia de otras (ej., las personas que tienen dependencia de la cocana, del alcohol y de la nicotina; el jugador patolgico que tambin es dependiente del alcohol y de la nicotina). Popper. Nombre genrico que designa a un tipo de drogas que se toman porinhalaciny que estn compuestas por nitritos (nitrito de amilo, de butilo o de isobutilo). Se trata de un lquido incoloro y con un fuerte olor caracterstico. Inicialmente fue usada como vasodilatador inhalado para aliviar la angina de pecho. Comenz a ser utilizado a principios de losochenta como sustancia ilegal en discotecas. Dado que dilata los msculos del esfnter del ano y de la vagina se utiliza tambin en las relaciones sexuales tanto homosexuales como heterosexuales. Posologa. Es la rama de la farmacologa que se encarga del estudio de la dosicacin de los frmacos (dosis teraputica). Potencial adictivo de una droga. Propensin que tiene una sustancia de producir dependencia en aquellos que la usan. Potencial teratgeno. Capacidad que tiene un agente ambiental o una sustancia (frmaco, drogas, planta, alimento, etc.) de producir un dao en el feto o en el embrin de la madre causando, directa o indirectamente, anomalas estructurales o funcionales (alteraciones
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bioqumicas, metablicas, hormonales, inmunolgicas, del crecimiento y del comportamiento) en el embrin, en el feto o, incluso, en el nio despus del nacimiento. Prevencin de la recada. Conjunto de procedimientos psicolgicos orientados a que la persona, cuando abandona el consumo de sustancias, no recaiga de nuevo en su consumo. Est basada en el modelo de Marlatt y Gordon, y algunos de sus conceptos centrales son efecto de violacin de la abstinencia, autoecacia, estrategias de afrontamiento, etc. Algunas de las tcnicas cognitivas y conductuales que utiliza son: deteccin de situaciones de alto riesgo, escape, distraccin, reestructuracin cognitiva, autoinstrucciones, relajacin, actividad fsica, habilidades asertivas, retraso del consumo, afrontamiento del craving, entrenamiento en solucin de problemas, etc. Prevencin de las drogodependencias. 1. Puede denirse en sentido amplio como la accin y el efecto de las intervenciones diseadas para cambiar los determinantes individuales, sociales y ambientales del abuso de drogas legales e ilegales, incluyendo tanto la evitacin del inicio al uso de drogas como la progresin a un uso ms frecuente o regular entre poblaciones en situacin de riesgo. 2. Proceso activo de implementacin de iniciativas tendentes a modicar y mejorar la formacin integral y la calidad de vida de los individuos fomentando el autocontrol individual y la resistencia colectiva ante la oferta de drogas. 3. Todas aquellas acciones encaminadas a reducir los factores de riesgo que se relacionan con el consumo de drogas y a incrementar los factores de proteccin o de resiliencia. 4. En los ltimos aos suelen diferenciarse tres tipos de prevencin: la universal, la selectiva y la indicada. Prevencin indicada. Tipo de prevencin que va dirigida a un subgrupo concreto de la comunidad, que suelen ser consumidores o que tienen problemas de comportamiento. Se dirige, por tanto, a individuos de alto riesgo para el consumo de drogas. Prevencin selectiva. Tipo de prevencin que va dirigida a un subgrupo de la poblacin diana que tiene un riesgo mayor de ser consumidores que el promedio de las personas de esa edad. Se dirige, por tanto, a grupos de riesgo para el consumo de drogas. Prevencin universal. Es aquella que va dirigida a todo el grupo diana sin distincin (ej., a chicos de 12 a 14 aos). En el caso del consumo de drogas la prevencin que se hace en la escuela para todos los alumnos es prevencin universal. Programa preventivo. En la prevencin del consumo de drogas, un programa preventivo es el conjunto de actividades coordinadas, realizadas en funcin de unos recursos previamente establecidos, que tiene por objeto el logro de objetivos generales y especcos relacionados con la reduccin de los problemas asociados a las drogas y a sus usos. Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto. Son programas de intervencin mvil que se desplazan a zonas de consumo de drogas o de frecuentacin de
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usuarios de drogas, para establecer contacto con ellos y realizar distintas modalidades de intervencin, preferentemente de reduccin del dao y de acercamiento a la red asistencial. Programas de intercambio de jeringuillas. Son programas que proveen a los usuarios de drogas por va parenteral de material de inyeccin estril y recogen las jeringuillas usadas para evitar su reutilizacin y posibles infecciones y reinfecciones. Suelen estar integrados en programas de reduccin de daos. Receptores. Son los elementos bsicos en el sistema de comunicaciones qumicas que coordina la funcin de todas las clulas del cuerpo. Los mensajeros qumicos son las hormonas o las sustancias transmisoras. En el caso de las drogas de abuso stas ejercen su funcin sobre clulas especcas por el reconocimiento de receptores especcos sobre la supercie celular por tener la conguracin celular que se ajusta al dominio de unin del receptor. Reduccin de daos. Son las polticas o programas que se dirigen a reducir las consecuencias negativas resultantes del consumo de drogas (tanto legales como ilegales), tanto sobre el individuo como sobre la comunidad en general, sin requerir necesariamente la abstinencia. Ejemplos de programas de reduccin de daos son el intercambio de jeringuillas (en herona, fundamentalmente), uso de vasos de plstico inastillables (alcohol), etc. Reduccin de daos y riesgos. Es el concepto equivalente a reduccin de daos. Ver reduccin de daos. Reduccin de riesgos. Es el concepto equivalente a reduccin de daos. Tambin se ha denido como el conjunto de polticas y prcticas cuyo objetivo es prevenir o reducir contextos, situaciones o comportamientos asociados al uso de drogas que pueden suponer riesgos para la salud de la persona. Ver reduccin de daos. Rehabilitacin. Proceso mediante el cual una persona con un trastorno debido al consumo de sustancias alcanza un estado de salud, una funcin psicolgica y un bienestar social ptimos. La rehabilitacin tiene lugar despus de la fase inicial de tratamiento (que puede requerir desintoxicacin y tratamiento mdico y psiquitrico). Engloba diversas estrategias, tales como la terapia de grupos, terapias conductuales especcas para evitar la recada, participacin en un grupo de ayuda mutua, ingreso en una comunidad teraputica o un piso protegido, formacin profesional y experiencia laboral. Se espera lograr la reinsercin social en la comunidad. Reinsercin social. Proceso planicado, dinmico y multidimensional, constituido por acciones que pretenden promover y facilitar la autonoma personal y la participacin social de las personas que presentan vulnerabilidad o han sido excluidas. En el campo de las drogodependencias se considera ms adecuado el trmino de incorporacin social. Ver incorporacin social. Reinsercin laboral (en drogodependencias). Consiste en ofrecer orientacin, asesoramiento y acompaamiento a personas que estn en situacin de exclusin social
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y laboral, con el objetivo de facilitar su acceso al empleo y, a travs de su incorporacin al mercado laboral, favorecer distintas reas de la incorporacin social. Resiliencia. Capacidad del individuo para recuperarse y mantener una conducta adaptativa despus del abandono o la incapacidad inicial despus de haber sufrido un hecho traumtico o estresante (ej., muerte del padre o de la madre, divorcio de los padres, abandono, pobreza extrema, padre alcohlico, malos tratos, abuso sexual, guerra, violencia, accidente, enfermedad, etc.). Las personas resilientes consumen menos drogas legales e ilegales. Rush. Efecto inmediato placentero e intenso tras la inyeccin intravenosa de ciertas drogas (ej., herona, morna, cocana, anfetaminas, etc.). SIDA (Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida). El SIDA est producido por el virus del VIH. Este virus ataca al sistema inmune y deja al cuerpo vulnerable a una gran variedad de enfermedades. Estas enfermedades estn causadas por hongos, bacterias y virus muy comunes que ordinariamente no ocasionan enfermedad a las personas sin VIH. Ver VIH. Sndrome alcohlico fetal. Sndrome que se produce en hijos de mujeres con dependencia del alcohol caracterizado por defectos craneales, faciales, cardiovasculares y de las extremidades. Esto provoca dcits de crecimiento prenatal y postnatal, microcefalia, retraso en el desarrollo o retraso mental, etc. Sndrome amotivacional. Conjunto de caractersticas que a veces se encuentran en los consumidores de cannabis como apata, disminucin de la capacidad de hacer planes complejos a largo plazo, baja tolerancia a la frustracin, problemas de concentracin, dicultades para seguir rutinas, etc. Sndrome de abstinencia. Conjunto de signos y sntomas que aparecen en una persona dependiente de una sustancia psicoactiva cuando deja bruscamente de consumirla o la cantidad consumida es insuciente. Los sntomas y signos del mismo varan de unas a otras sustancias. El sndrome de abstinencia es una caracterstica que se produce en las personas con dependencia de sustancias. El sndrome de abstinencia es el polo opuesto de la intoxicacin aguda. Sndrome de abstinencia agudo (en opiceos). Conjunto de signos y sntomas fsicos y psquicos que aparecen inmediatamente despus de interrumpir el consumo de un opiceo cuando la persona es dependiente del mismo. Este sntoma de abstinencia puede ser espectacular, pero poco peligroso para el individuo, a diferencia de otros sndromes de abstinencia como el del alcohol. Sndrome de abstinencia condicionado (en opiceos). Es la aparicin de la sintomatologa tpica de un sndrome de abstinencia agudo en un individuo que ya no consume, al ser reexpuesto, incluso meses ms tarde, a los estmulos ambientales que fueron condicionados, a
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travs de un proceso de aprendizaje de tipo pavloviano, al consumo de la sustancia de la que era dependiente. Sndrome de abstinencia tardo (en opiceos). Aparece despus del sndrome de abstinencia agudo (despus de 4-12 das de la aparicin del sndrome de abstinencia). Se caracteriza por un conjunto de disregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y de las funciones psquicas bsicas, que persisten durante un largo perodo de tiempo, meses o aos, despus de conseguirse la abstinencia. Esto, cuando se da, acarrea mltiples problemas al individuo. Sndrome de abstinencia prolongado. Es la presencia de sntomas del sndrome de abstinencia, normalmente leves pero molestos, que se mantienen en el tiempo durante semanas o meses tras la remisin del sndrome de abstinencia agudo. Se da en algunos casos de personas con dependencia de alcohol, sedantes y opiceos. Sndrome de dependencia. Conjunto de manifestaciones siolgicas, comportamentales y cognitivas en el cual el consumo de una droga adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tenan el valor ms alto para el individuo (ej., su familia, el trabajo, el dinero, etc.). Una manifestacin caracterstica del mismo es el craving o deseo intenso e irrefrenable de buscar, conseguir y consumir la sustancia. Ver dependencia de drogas. Sobredosis. Consumo de una droga en una cantidad que produce efectos adversos agudos fsicos o mentales. La sobredosis puede producir efectos pasajeros o prolongados e incluso la muerte (ej., en opiceos). Speedball. Combinacin de un estimulante y un opiceo (ej., cocana y herona; anfetamina y herona). Sustancia psicoactiva. Trmino utilizado por el DSM-IV y CIE-10 para referirse al abuso y dependencia de drogas. Se entiende por sustancia psicoactiva aquella sustancia (o droga) de origen natural o sinttico que al introducirse por cualquier va en el organismo ejerce un efecto sobre el Sistema Nervioso Central, modicando el estado fsico y mental del individuo (ej., el estado de nimo, la percepcin, la tolerancia al dolor, la sociabilidad, etc.), y que produce dependencia, sndrome de abstinencia y necesidad de su consumo por parte del individuo. Sustancia psicotropa. Equivalente a sustancia psicoactiva. Ver sustancia psicoactiva. Sustancias voltiles. Ver inhalantes. Tabaco. Producto que se extrae de la planta Nicotiana Tabacum y del que se elaboran los cigarrillos, los puros y el tabaco para pipa y tabaco de liar, entre los ms importantes. Su consumo produce dependencia y sndrome de abstinencia al dejar de consumirlo. Su principal alcaloide es la nicotina. Tiene propiedades tanto estimulantes como sedantes. Es la sustancia
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psicoactiva que produce el mayor nivel de mortalidad prematura por las sustancias nocivas que van en el humo que se inhala. Ver nicotina. Tabaquismo. Trmino derivado del francs tabagisme que se reere al estado del fumador que tiene una profunda dependencia de la nicotina y, por consiguiente, maniesta sntomas de abstinencia intensos. Equivalente a sndrome de dependencia del tabaco. Tolerancia. Es uno de los criterios del sndrome de dependencia. Es el estado de adaptacin caracterizado por la disminucin de la respuesta a la misma cantidad de droga o por la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto farmacodinmico. Este estado exige tomar mayor cantidad de la droga inicial para conseguir los mismos efectos que antes se conseguan con una dosis ms baja. La tolerancia puede ser fsica, psicolgica o conductual. Tolerancia aguda. Es la adaptacin rpida y temporal al efecto de la sustancia tras la administracin de una sola dosis. Tolerancia conductual o condicionada. Cambio en el efecto de la sustancia producido como consecuencia del aprendizaje o de los estmulos ambientales que estn presentes en el momento de la autoadministracin de la sustancia. Tolerancia cruzada. Fenmeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no slo a esa droga, sino tambin a otra del mismo tipo o a veces de otro conexo aunque nunca se haya tomado (p. ej., la herona provoca tolerancia cruzada a la morna, y viceversa), cuando el consumo es crnico, y en menor grado el consumo intenso de bebidas alcohlicas produce tolerancia cruzada a los frmacos del tipo de los barbitricos. Tolerancia disposicional. Capacidad que tiene el organismo de convertir la droga circulante por el torrente sanguneo en compuestos inactivos que son excretados. Tolerancia farmacodinmica. Se produce por los cambios adaptativos de las clulas afectadas por la accin de una droga determinada. En este caso las clulas desarrollan mecanismos intrnsecos moleculares, enzimticos, de regulacin de receptores especcos y otros, mediante los cuales las clulas se adaptan a la accin de una droga determinada y no responden con la misma intensidad a la accin de sta. Estos cambios producen que una misma cantidad de droga provoque un efecto menor que antes. Tolerancia funcional. Disminucin de la sensibilidad del sistema nervioso central a la sustancia. Tolerancia inversa. Tambin conocida por sensibilizacin, es un estado en el cual la respuesta a la sustancia aumenta con el consumo repetido. Tolerancia metablica o farmacocintica. Es cuando al aumentar el metabolismo de la sustancia el organismo es capaz de eliminarla con mayor rapidez.
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Toxicomana. Trmino de origen francs parar denir la adiccin a las drogas. Trastorno por consumo de sustancias psicoactivas. Denominacin que se aplica a los distintos trastornos que produce el consumo de sustancias psicoactivas (intoxicacin, dependencia, sndrome de abstinencia). Unidad de Bebida Estndar (UBE). Es el volumen de alcohol que contiene una bebida en gramos de alcohol. En Espaa una UBE equivale a 10 gramos de etanol (ej., 1 vaso de vino, o 1 cerveza de 33 cl.); dos UBEs a 20 gramos (ej., una copa de una bebida destilada). Va parenteral. Introduccin de un frmaco o droga en el organismo a travs de una aguja que penetra la piel o las membranas mucosas para llegar al torrente circulatorio. En el caso de las drogas ilegales el objetivo es mediante una jeringa inyectar en una vena la sustancia psicoactiva. Vas de administracin de las drogas. Hay seis vas de administracin: oral, en forma de ingestin, mascada o sublingual; la pulmonar, inhalada y/o fumada; la nasal, esnifada; la intravenosa; la intramuscular o subcutnea; y la rectal. La va de administracin es la que facilita que la sustancia llegue con mayor o menor rapidez al cerebro. VIH. Virus de la Inmunodeciencia Humana. Es el responsable de la aparicin del SIDA (sndrome de la inmunodeciencia adquirida). El consumo de drogas por va parenteral, cuando no estn esterilizadas las jeringuillas y se comparten entre consumidores, es una fuente de contagio. Vulnerabilidad. Se reere a una mayor probabilidad de dao en unas personas que en otras a causa de factores sociales, econmicos, culturales, biolgicos y/o epidemiolgicos, que condicionan decisiones, comportamientos y trayectorias de vida. Zoopsia. Visin de animales (ej., serpientes, insectos) que normalmente forma parte de un delirium tremens o de otros estados de confusin o alucinacin inducidos por sustancias.
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RESUmEN DE EVIDENCIAS DE LA EFICACIA DE LOS

TRATAmIENTOS PSICOLGICOS SEGN LA GUA CLNICA DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN ADICCIONES1
APNDICE 2
CRITERIOS UTILIZADOS Niveles de evidencia: 1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien, metaanlisis. 2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas. 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles. 4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de las autoridades sanitarias y series de casos. GRADO DE RECOMENDACIN De acuerdo con los niveles de evidencia descritos:
Grado de recomendacin
A (mxima) B (alta) C (media)
Nivel de evidencia
1 2y3
1 Becoa, E., Corts, M., Pedrero, E. J., Fernndez Hermida, J. R., Casete, L., Bermejo, M. P., Secades, R. y Toms, V. (2008). Gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones. Barcelona: Socidrogalcohol.
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APNDICE 2. RESUmEN DE EVIDENCIAS DE LA EFICACIA DE LOS TRATAmIENTOS PSICOLGICOS SEGN LA GUA CLNICA DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN ADICCIONES
1. ESTADIOS DE CAMBIO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL Estadios de cambio -- Los principios del Modelo Transterico son aplicables a cualquier conducta que se quiera modicar. Nivel de evidencia 1. -- La utilizacin de los procesos de cambio diere entre los estadios de cambio. Nivel de evidencia 1. -- La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede generalizarse a todas las reas de intervencin. Nivel de evidencia 1. -- Los procesos de cambio de carcter cognitivo son ms utilizados por sujetos que progresan de precontemplacin a contemplacin. Nivel de evidencia 2. -- No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las personas que avanzan y las que no lo hacen desde el estadio de contemplacin al de preparacin. Nivel de evidencia 2. -- El xito en la progresin entre estadios se relaciona con la correcta utilizacin de los procesos de cambio en cada momento: procesos cognitivos en los primeros estadios y procesos conductuales a partir del estadio de accin. Nivel de evidencia 3. -- Los estadios no son categoras independientes. Nivel de evidencia 2. -- Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios. Nivel de evidencia 3. -- Existe disparidad entre la clasicacin de estadios y su denicin operativa. Nivel de evidencia 3. -- En la prediccin del abandono del tratamiento entre adolescentes consumidores, tan slo destaca la subescala de Precontemplacin. Nivel de evidencia 3. -- Los procesos de cambio conductuales en el estadio de accin no permiten predecir por s mismos la aparicin de una recada. Nivel de evidencia 3. Entrevista y terapia motivacional -- La Entrevista Motivacional permite una elevada tasa de cumplimiento. Nivel de evidencia 3. -- La Entrevista Motivacional ofrece mejores resultados -reduccin del consumo abusivoen consumidores jvenes que el no tratamiento. Nivel de evidencia 3.
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-- Los efectos de la Entrevista Motivacional decaen con el tiempo. Tiene una ecacia pequea pero signicativa a los 12 meses. Nivel de evidencia 1. -- La Entrevista Motivacional puede estar ms indicada para algunos perles de pacientes. Nivel de evidencia 2. -- La Entrevista Motivacional no presenta mejores resultados que otras intervenciones breves o poco estructuradas. Nivel de evidencia 3. -- Una de las principales utilidades de la Entrevista Motivacional es incrementar la participacin, la adherencia y la retencin de los pacientes durante la fase inicial del tratamiento en modalidades ms estructuradas y duraderas en el tiempo. Nivel de evidencia 2. -- La Entrevista Motivacional parece ms indicada para el consumidor con mayor deterioro cognitivo. Grado de recomendacin B. -- La Entrevista Motivacional puede estar ms indicada para algunos perles de pacientes. Nivel de evidencia 2. -- La Entrevista Motivacional est ms indicada cuanto menor sea la motivacin para el cambio en la lnea base. Nivel de evidencia 1. -- Ms que en los resultados del tratamiento, su utilidad parece focalizarse en la potenciacin de otros tratamientos a travs del incremento de variables de proceso (adherencia, retencin, participacin, satisfaccin). Nivel de evidencia 2. -- La Entrevista Motivacional es ms ecaz que el no tratamiento. Nivel de evidencia 1. 2. TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES Entrenamiento en habilidades de afrontamiento -- Las terapias de orientacin cognitivo-conductual son ecaces en el tratamiento de las conductas adictivas. Nivel de evidencia 1. -- El abordaje del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y estrategias de afrontamiento para personas con dependencia de alcohol y/o cocana dentro de programas multimodales ms amplios, es uno de los elementos ms ecaces en la evolucin y el resultado del tratamiento. Grado de recomendacin A. -- El entrenamiento en habilidades de afrontamiento es efectivo en el tratamiento de conductas adictivas cuando va integrado en programas amplios y multidisciplinares. Nivel de evidencia 1.
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Prevencin de recadas -- El Modelo de Prevencin de Recadas es efectivo en el tratamiento de las conductas adictivas. Nivel de evidencia 1. -- La prevencin de la recada debe utilizarse en los tratamientos de las conductas adictivas. Grado de recomendacin A. Manejo de contingencias -- El manejo de contingencias mediante vales canjeables mejora la adhesin y reduce las tasas de recada en el tratamiento de la adiccin al alcohol. Nivel de evidencia 2. -- Las terapias basadas en el manejo de contingencias (en particular, el empleo de incentivos contingentes a analticas negativas, a la asistencia a las sesiones o a la implicacin en actividades alternativas) son estrategias ecaces cuando se combinan con frmacos agonistas (metadona). Nivel de evidencia 1. -- El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios, en combinacin con naltrexona, reduce el consumo de herona, mejora la retencin e incrementa la adhesin a la medicacin. Nivel de evidencia 1. -- Grado de recomendacin A. Los tratamientos con agonistas o con antagonistas se deben combinar con terapias de manejo de contingencias. -- El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso coadyuvante de la medicacin, mejora la retencin y reduce el consumo de herona. Nivel de evidencia 2. -- El Programa de Reforzamiento Comunitario ms terapia de incentivo incrementa las tasas de retencin en programas ambulatorios y reduce el consumo de cocana. Nivel de evidencia 1. -- El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso coadyuvante de la medicacin, mejora la retencin y reduce el consumo de drogas. Nivel de evidencia 2. -- Grado de recomendacin B. Las tcnicas de manejo de contingencias son altamente recomendables, sobre todo cuando se utilizan dentro de programas de tratamiento ms amplios. Terapia cognitiva -- La terapia cognitiva de Beck se ha mostrado superior al no tratamiento en las conductas adictivas, aunque no superior a otras modalidades psicoteraputicas. Nivel de evidencia 2.
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Modelos multicomponentes -- El Modelo Matriz, que incluye elementos propios de la prevencin de la recada, terapia familiar y grupal, educacin sobre drogas y participacin en actividades de autoayuda es efectivo en el tratamiento de conductas adictivas. Nivel de evidencia 3. Comunidades teraputicas -- Las Comunidades Teraputicas son modelos multicomponentes de tratamiento de las conductas adictivas que han mostrado efectividad principalmente en los primeros meses tras el abandono del consumo. Nivel de evidencia 2. -- Principalmente, el tratamiento en CT est indicado para pacientes con dependencia grave, pobre control de impulsos, con historia de fracasos en tratamientos menos intensivos y con escaso apoyo social. Nivel de evidencia 1. -- El perl recomendado para el tratamiento en CT es el de pacientes con dependencia grave, policonsumidores, con historial largo de abuso de drogas con mltiples recadas, con bajo apoyo social y orientados a la abstinencia. Grado de recomendacin A. -- Los componentes activos de cambio de las CCTT son: control estimular, modelado, reforzamiento de conductas adaptativas, manejo del tiempo, entrenamiento en habilidades, prevencin de recadas, toma de decisiones, manejo de cogniciones y emociones, y feedback y reforzamiento de los progresos. Nivel de evidencia 2. -- El porcentaje de usuarios que abandonan el tratamiento en las CCTT es elevado y la mayora de los abandonos se produce durante las primeras semanas de la admisin. Nivel de evidencia 1. -- Es recomendable desarrollar estrategias para incrementar la retencin de los pacientes ya que el aumento de las tasas de retencin est asociado a la reduccin del consumo de drogas. Grado de recomendacin B. -- Las CCTT son tratamientos ecaces para la adiccin a la herona, siempre y cuando el paciente permanezca en el programa durante un tiempo suciente. La permanencia en el programa es un buen predictor del xito del tratamiento, de tal forma que los sujetos que completan seis meses de tratamiento tienen signicativamente mejores resultados que aquellos que permanecen menos tiempo, y aquellos que nalizan el tratamiento obtienen mejores resultados que los que lo abandonan prematuramente. Nivel de evidencia 2. -- Las CCTT obtienen mejoras signicativas en el estado clnico general del paciente: consumo de drogas, conducta delictiva, psicopatologa asociada y situacin laboral. Nivel de evidencia 2.
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-- Los logros obtenidos por los tratamientos en CCTT se mantienen en seguimientos a largo plazo (de uno a cinco aos). Nivel de evidencia 2. Comparacin con otros enfoques teraputicos -- Las terapias cognitivo-conductuales son generalmente ms efectivas que otras modalidades psicoteraputicas y farmacolgicas por separado. Nivel de evidencia 1. Formato individual vs. grupal -- La terapia cognitiva-conductual ha mostrado su efectividad tanto cuando se administra en formato individual como cuando se aplica en un contexto grupal. Nivel de evidencia 2. Duracin del tratamiento -- Aunque en algunas circunstancias y para algunos pacientes las intervenciones breves pueden resultar ecaces, un mayor tiempo de exposicin a la terapia cognitivaconductual est relacionada con mejores resultados a largo plazo. Nivel de evidencia 1. Duracin de los efectos -- Los efectos de la terapia cognitiva-conductual se extienden ms all del tratamiento, pero decaen con el tiempo. Nivel de evidencia 1. -- Sera importante disear programas de seguimiento tras el alta para procurar la consolidacin de los cambios obtenidos mediante la terapia cognitivo-conductual. Grado de recomendacin A. Aplicacin a poblaciones especiales: adolescentes -- La terapia cognitivo-conductual es ecaz con adolescentes consumidores de sustancias. Es recomendable incluir a familiares junto a la aplicacin de terapia cognitiva conductual en adolescentes para prolongar en el tiempo los cambios suscitados por el tratamiento. Nivel de evidencia 2. -- Los grupos de adolescentes deben disearse teniendo en cuenta determinadas limitaciones si se quiere evitar un sobreaprendizaje de cuestiones antisociales y desadaptativas. Grado de recomendacin B. Tratamientos combinados -- La combinacin de terapia cognitivo-conductual con otras modalidades teraputicas (psicoteraputicas o farmacolgicas) es ms ecaz que la aplicacin de cada uno de los componentes de forma aislada. Nivel de evidencia 1.
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-- La combinacin de terapia farmacolgica (interdictores del alcohol) y terapia psicolgica fundamentalmente cognitivo-conductual mejora los resultados del tratamiento para la dependencia de alcohol y cocana. Grado de recomendacin B. -- Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en funcin de las caractersticas del paciente adicto. Grado de recomendacin B. -- Los tratamientos de sustitutivos opiceos ofrecen mejores resultados cuando se acompaan de un abordaje psicoteraputico. Grado de recomendacin A. Nuevas direcciones -- La terapia dialctica es efectiva en pacientes con trastornos adictivos y trastorno lmite de la personalidad comrbido. Nivel de evidencia 2. 3. TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA -- Las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas aumentan el compromiso de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento; reducen el uso de drogas post-tratamiento y mejoran el funcionamiento familiar y la normalizacin e incorporacin social. Nivel de evidencia 3. -- Los tratamientos basados en la familia son ecaces en el abordaje de adolescentes con consumo de drogas. Grado de recomendacin B. Breve terapia familiar estratgica -- La Terapia Familiar Estratgica Breve favorece el compromiso de las familias para participar activamente en el proceso de tratamiento de las conductas adictivas en adolescentes. Grado de recomendacin A. -- La Terapia Familiar Estratgica Breve mejora la dinmica de funcionamiento familiar y los efectos persisten en el tiempo. Grado de recomendacin B. -- La Terapia Familiar Estratgica Breve est especialmente indicada para las familias de adolescentes abusadores de drogas con mayor nivel de desestructuracin. Grado de recomendacin B. -- La Terapia Familiar Estratgica Breve centrada en una sola persona del ncleo familiar puede ser tan efectiva como la inclusin de todo el ncleo familiar en la terapia. Grado de recomendacin B. -- Las terapias individuales que tienen como diana la estructura familiar producen mejores resultados que las terapias individuales, que tienen como diana el cambio individual. Grado de recomendacin B.
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Terapia familiar multidimensional y multisistmica -- La terapia basada en la familia, sumada a programas de dispensacin de metadona, mejora la retencin, especialmente en pacientes con peor pronstico inicial. Nivel de evidencia 1. -- La terapia familiar multidimensional muestra mayor ecacia que la terapia de grupo de iguales en la disminucin de riesgos y la promocin de procesos de proteccin en las reas individual, familiar, escolar y grupo de iguales, adems reduce el consumo de drogas durante el tratamiento. Nivel de evidencia 2. -- Los tratamientos basados en la familia con adolescentes, comparados con aquellos que no se focalizan en la familia, muestran benecios en la adherencia y retencin, mejores resultados en la reduccin de consumo y problemas de conducta, mejora de la dinmica familiar y menor adscripcin a grupos de iguales consumidores. Nivel de evidencia 3. -- Consolidar una alianza duradera entre adolescente, profesional y familiares correlaciona con el xito de la terapia. Nivel de evidencia 3. Terapia conductual familiar y de pareja -- La terapia conductual de pareja, dirigida a mejorar las relaciones familiares, ayuda a incrementar las tasas de abstinencia. Nivel de evidencia 1. -- Con los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de drogas debe aplicarse terapia conductual familiar y/o de pareja. Grado de recomendacin B. 5. TERAPIAS ANALTICAS Y PSICODINMICAS -- Las terapias de corte psicodinmico son efectivas para el tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias. Nivel de evidencia 4. Terapia de soporte expresivo -- La terapia de apoyo expresiva aporta mejoras clnicas en pacientes de larga evolucin. Nivel de evidencia 4. Terapia interpersonal -- La Asociacin Americana de Psiquiatra recomienda la terapia interpersonal en trastornos adictivos con un grado de recomendacin C, igual que el resto de terapias psicodinmicas. Grado de recomendacin C.
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6. COMORBILIDAD Y TRATAMIENTO INTEGRADO EN PACIENTES CON TRASTORNOS POR ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS -- Los trastornos por abuso o dependencia de sustancias se acompaan, en un porcentaje variable pero elevado segn los mtodos diagnsticos empleados, por otros trastornos mentales y del comportamiento. La existencia de criterios para la clasicacin de ambos trastornos (diagnstico dual) determina una evolucin y un pronstico ms complejo, que requieren, a su vez, un abordaje teraputico ms complejo. Nivel de evidencia 3. -- El tratamiento integrado para la patologa dual es el ms adecuado, ya que facilita la adherencia, disminuye el nmero de ingresos hospitalarios y reduce el consumo de drogas. Grado de recomendacin C. -- Los tratamientos psicosociales son componentes esenciales de un programa de tratamiento integral de los trastornos por consumo de sustancias. Grado de recomendacin A. -- La terapia cognitivo-conductual ha mostrado su utilidad en adolescentes abusadores de alcohol con tendencia al suicidio. Nivel de evidencia 3. -- La terapia cognitivo-conductual es ecaz a corto plazo para reducir el consumo de drogas y mejorar las relaciones familiares en el tratamiento de adolescentes con doble diagnstico, con independencia de la psicopatologa asociada. Nivel de evidencia 2. -- La terapia cognitivo-conductual, en solitario o en combinacin con terapia farmacolgica, produce cambios signicativos en pacientes con trastornos del estado de nimo, pero los logros decaen tras la fase de tratamiento. Nivel de evidencia 2. -- El manejo de contingencias ofrece mejores resultados que la terapia cognitivoconductual en la reduccin del consumo de cocana en el contexto de un programa de mantenimiento con metadona. Nivel de evidencia 2. -- La terapia dialctica es ecaz en el tratamiento de sujetos con abuso de sustancias y trastorno lmite de personalidad concurrente. Nivel de evidencia 3. -- Las terapias de baja intensidad, baja exigencia y poco estructuradas (por ej., intervenciones motivacionales) facilitan la reduccin del consumo y la mejora de sntomas psicopatolgicos en poblaciones con carencias extremas (por ej., personas sin hogar, inyectores en activo sin intencin de abandono del consumo). Grado de recomendacin B.
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-- La combinacin de entrevista motivacional, terapia cognitivo-conductual e intervenciones familiares mejora la evolucin de pacientes diagnosticados de esquizofrenia con trastornos por abuso de sustancias. Grado de recomendacin B. -- Diversas modalidades de tratamiento psicoteraputico pueden mejorar la evolucin de pacientes con abuso de sustancias y estrs postraumtico concurrente. Nivel de evidencia 3.
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MUJER Y ADICCIN
MUJER Y ADICCIN
INSTITUTO DE ADICCIONES
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Asistencia
INSTITUTO DE ADICCIONES
Asistencia
DOCUMENTOS TCNICOS DEL INSTITUTO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID
MUJER Y ADICCIN
Aspectos diferenciales y aproximacin a un modelo de intervencin.
Este documento ha sido realizado por profesionales de la red de atencin a drogodependientes del Instituto de Adicciones de Madrid Salud. Los tcnicos que han elaborado el presente documento son: Mara ngeles Barreda Marina Psicloga. Convenio Cruz Roja Asamblea de Madrid. Mercedes Daz-Salazar Martn de Almagro Psicloga. Convenio Cruz Roja Asamblea de Madrid. Sol de Ena de la Cuesta Psicloga. Ayuntamiento de Madrid. Mara del Carmen Lpez Jimnez Enfermera. Ayuntamiento de Madrid. Mercedes Rodrguez Prez Psicloga. Ayuntamiento de Madrid. Susana Snchez Vallejo Psicloga. Convenio Cruz Roja Asamblea de Madrid. Begoa Zulaica Calvo Psicloga. Ayuntamiento de Madrid. La propuesta del proyecto inicial y la supervisin del proceso ha sido realizada, desde el Instituto de Adicciones MADRID SALUD, por: Carmen Mosteiro Ramrez. Psicloga. Adjunta a la Seccin de Programas Asistenciales. Mercedes Rodrguez Prez. Psicloga. Jefa del Departamento de Asistencia. Diseo y maquetacin: Doblehache Comunicacin Impresin: Depsito Legal: Edicin: 2005
El Instituto de Adicciones de Madrid Salud cuenta con centros de atencin ambulatoria y dispositivos de apoyo al tratamiento y a la reinsercin, conformando una red slida y estable en la atencin a personas con abuso o dependencia a sustancias psicoactivas. El importante nmero de personas atendidas en los centros ambulatorios, la diversidad de problemticas que se tratan y la larga trayectoria de atencin que tiene su origen en 1988, configuran a la red del Instituto de Adicciones como un lugar de privilegio que permite identificar precozmente nuevas necesidades en los diferentes colectivos de poblacin consumidora y adoptar medidas tcnicas que faciliten el desarrollo de actuaciones y programas para mejorar la accesibilidad y la calidad de la atencin. El Instituto de Adicciones de Madrid Salud ha priorizado como una lnea bsica de actuacin, la mejora de la calidad de la atencin en todos sus centros, haciendo especial hincapi en aquellos colectivos que presentan caractersticas y necesidades especficas. Consecuentemente, durante los ltimos aos se han empeado esfuerzos tcnicos y materiales para dotar a la red de nuevos programas y servicios que han venido a reforzar la atencin a personas que presentaban una mayor vulnerabilidad en todos los mbitos de su persona. Un valor fundamental para el desarrollo de esta lnea bsica de actuacin son sus profesionales, que cuentan con una importante calidad tcnica, experiencia y motivacin para abordar esta tarea. La presente publicacin sobre Mujer y Adiccin: Aspectos diferenciales y aproximacin a un modelo de intervencin es una muestra clara de la confluencia de esfuerzos para mejorar la asistencia de un sector importante de la poblacin atendida en la red. El 20% de las personas en tratamiento son mujeres, este dato resulta estable a lo largo del tiempo. Se ha venido observando en el desarrollo de los procesos de atencin que las mujeres parecen presentar caractersticas diferenciales que requieren ser valoradas. Este documento es un espacio de reflexin sobre estas caractersticas y dinmica diferencial de las mujeres drogodependientes, desde los diferentes mbitos de la persona. Aporta adems informacin relevante extrada de diferentes estudios e investigaciones, entre ellos el estudio exploratorio con pacientes de la red municipal que sobre esta cuestin se realiz en el ao 2003 y disea una aproximacin a un modelo de intervencin complementario a las actuaciones desarrolladas en los programas existentes; con objeto de facilitar el acceso, mejorar la adherencia al tratamiento y realizar intervenciones con una mayor adecuacin. Adems, facilita el proceso de sensibilizacin y especializacin tanto de los profesionales de la red como de aquellos que prestan sus servicios en otras Administraciones o entidades.
Es una satisfaccin para mi, como Presidente del Consejo Rector de Madrid Salud presentar este documento tcnico que es pionero en el desarrollo de procesos comprensivos y de intervencin destinados a facilitar el acceso, mejorar la adherencia a tratamiento de las mujeres y disear una intervencin ms prxima y adecuada a las necesidades de la mujer, aunque no siempre puedan ser expresadas. Quiero destacar que la metodologa utilizada, a travs de un grupo de trabajo de tcnicos y la colaboracin de un nmero mayor de profesionales, si bien ha supuesto un esfuerzo suplementario, ha permitido sistematizar su experiencia, difundir e implementar actuaciones, con eficiencia. Se avanza as, activamente en el proceso de reflexin e incorporacin por parte de los tcnicos de nuevos enfoques en el tratamiento ya existente. Inaugura adems este documento tcnico una lnea de publicacin de Madrid Salud que editar peridicamente contenidos de inters en las diferentes reas de su competencia. En ltimo trmino, quiero expresar mi reconocimiento a todos los profesionales de la red del Instituto de Adicciones que han colaborado en el presente trabajo por el esfuerzo e inters empeado en esta tarea y mi satisfaccin por este camino comn hacia la mejora de la calidad de la atencin prestada a los ciudadanos de Madrid.
Pedro Calvo Poch Concejal de Gobierno de Seguridad y Servicios a la Comunidad y Presidente del Consejo Rector de Madrid Salud
Presentacin y agradecimientos
El Ayuntamiento de Madrid ha sido pionero en la puesta en marcha de programas asistenciales adaptados a las necesidades de la poblacin adicta, desde 1988. En estos diecisis aos de desarrollo de programas y servicios, se ha ido identificando la importancia del gnero en el tratamiento diferencial de las personas tratadas. La planificacin y programacin de contenidos y estrategias de la intervencin, fueron concebidas en origen sin contemplar el gnero como una variable diferencial que hiciera disear intervenciones especficas. El hecho de contar a lo largo del tiempo, en las redes de atencin a drogodependientes, con un porcentaje estable de 80% de varones y un 20% de mujeres, favoreci un diseo nico de intervencin basado en la problemtica y dinmica del varn, mientras subyaca una dinmica diferenciada en la mujer adicta, de difcil escucha y visualizacin y con una sintomatologa silenciosa. Progresivamente comienzan a considerarse las caractersticas diferenciales que presentan la mujer y el varn drogodependiente con respecto al gnero, desde la propia experiencia de los profesionales. La constatacin de este hecho y la cada vez mayor sensibilizacin frente a las caractersticas diferenciales de las mujeres adictas, ha promovido que el Instituto de Adicciones de Madrid Salud impulse esta publicacin sobre las caractersticas diferenciales de la mujer drogodependiente y la aproximacin a un diseo de intervencin que contemple las diferencias de gnero y se adapte especficamente a las necesidades de mujeres y varones. Se trata de la dinmica oculta de la mujer, que se detecta cuando se pregunta o cuando el propio profesional cuestiona criterios que han permanecido invariables a lo largo del tiempo. Esta publicacin se sustenta en una revisin bibliogrfica, sesiones de trabajo en base a la experiencia de los profesionales de la red y la realizacin de un estudio exploratorio sobre diferencias de gnero. Todo ello, permite poner a disposicin de los profesionales o personas interesadas en general un material a nuestro juicio valioso para la reflexin, tambin impulsa un proceso progresivo de sensibilizacin frente al problema de gnero lo que resulta ser un avance en el conocimiento de las diferencias y sus consecuencias especficas. Esta publicacin se encuadra adems en las directrices marcadas por la Ley 5/2002 de 27 de Junio sobre Drogodependencias y otros Trastornos Adictivos. En el ttulo II, Captulo I, artculo 14.8 Actuaciones en materia de Asistencia, que recoge la potenciacin de programas y recursos dirigidos especficamente a mujeres drogodependientes con cargas familiares no compartidas y con otros factores aadidos de riesgo. Las aportaciones que se realizan sobre el diseo de una intervencin especfica para la mujer drogodependiente, han sido elaborados por una comisin de profesionales que trabajan en diferentes centros de la red de atencin a drogodependientes de la ciudad de Madrid.
Asimismo, ha colaborado un nmero ms amplio de profesionales que han entrevistado a los usuarios/as, con objeto de cumplimentar los cuestionarios que permitieron llevar a efecto el estudio exploratorio. Queremos dejar constancia de que acometer un anlisis como el actual, desde la propia red asistencial, supone un compromiso desde todos los niveles y mbitos de la organizacin. Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los profesionales de la red, tanto los que han colaborado directamente en la publicacin, como los que no habiendo estado directamente implicados, han permitido con un esfuerzo suplementario liberar, durante algn tiempo, a aquellos integrados en la comisin para permitir la realizacin de este trabajo. Del mismo modo agradecemos la colaboracin de los y las pacientes.
PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 CAPTULO 1. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA MUJER ADICTA 9
sumario
1. ASPECTOS GENERALES 11 1.1. CONSUMO DE DROGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2. ROL Y GNERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2.1. Conceptos Bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2.2. Identidad de Gnero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2.3. Roles Sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2. FACTORES Y CONSECUENCIAS IMPLICADOS EN EL CONSUMO DE DROGAS EN LA MUJER 15 2.1. REA SOCIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.2. REA DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.3. REA PSICOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.4. REA FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.4.1. Caractersticas y dinmica de la familia de origen con una mujer drogodependiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.4.2. Caractersticas y dinmica de la relacin de pareja . . . . . . . . . 31 2.4.3. Caractersticas y dinmica en relacin a la crianza de los hijos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.5. REA SOCIO-LABORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3. PERFILES DE MUJERES EN RELACIN CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSCICOACTIVAS 39 3.1. MUJERES JVENES EXPERIMENTADORAS O CON ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.2. MUJERES CON CONSUMOS ABUSIVOS O ADICCIN A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, INVISIBILIZADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.3. MUJERES CON SIGNOS MANIFIESTOS DE ADICCIN . . . . . . . . . . . . . 41 CAPTULO 2. APROXIMACIN A UN MODELO DE INTERVENCIN 1. ACTITUDES DEL TERAPEUTA Y DEL EQUIPO INTERDISCIPLINAR 43 45
49 2. VALORACIN E INTERVENCIN EN LAS DIFERENTES REAS 2.1. REA SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.1.1. Intervencin individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.1.2. Intervencin sanitaria grupal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 2.2. REA PSICOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.2.1. Evaluacin psicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.2.2. Intervencin psicolgica individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.2.3. Intervencin grupal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 2.3. REA FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2.3.1. Familia de origen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2.3.2. Intervencin con la pareja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 2.3.3. Intervencin en relacin con la crianza de los hijos . . . . . . . . 77 2.4. INTERVENCIN SOCIAL E INTEGRACIN SOCIOLABORAL . . . . . . . . . 79 3. COORDINACIN INSTITUCIONAL 4. PROPUESTAS 5. BIBLIOGRAFA 83 85 87
Captulo 1. Aspectos diferenciales de la mujer adicta

1. Aspectos generales 2. Factores y consecuencias implicados en el consumo de drogas en la mujer 3. Perfiles de mujeres en relacin con el consumo de sustancias psicoactivas
Captulo 1
Aspectos diferenciales de la mujer adicta
Aspectos generales
1.1. Consumo de drogas
a) Experimentacin
En relacin con el consumo de sustancias psicoactivas y de acuerdo con la encuesta sobre drogas a poblacin escolar 2002 publicada por la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, pueden destacarse los siguientes aspectos: No existen diferencias significativas por sexo en las edades de inicio al consumo de las distintas drogas. Las prevalencias de consumo habitual de drogas entre estudiantes de 14 a 18 aos son diferentes segn el sexo: - Las prevalencias son similares en alcohol (55,9% en varones frente al 54,3% en mujeres). - En relacin al tabaco, son ms altas las de las mujeres (33,1% frente a 24,2%). - Resultan menores en las mujeres para el resto de sustancias (cnnabis, cocana, xtasis, speed/anfetaminas, alucingenos, y sustancias voltiles). - Resultan ms altas en las mujeres que en los varones en los tranquilizantes (3,1% en las mujeres frente al 1,7% en los varones). El consumo de las sustancias legales, especialmente el tabaco y los tranquilizantes, est ms extendido entre las chicas (en el caso del tabaco con diferencias importantes), mientras que todas las drogas ilegales son ms consumidas por los chicos. Si tomamos como referencia la Encuesta sobre drogas a la poblacin escolar de 2002 de la Comunidad de Madrid, encontramos en relacin al gnero, los siguientes aspectos relevantes: La proporcin de consumidores es mayor en las chicas que en los chicos para el tabaco, alcohol y tranquilizantes. Tambin obtienen prevalencias superiores en el consumo de cocana, xtasis, speed, anfetaminas y alucingenos en determinados indicadores de consumo (principalmente alguna vez y ltimos 12 meses) mientras que los chicos obtienen mayores prevalencias en el cnnabis y sustancias voltiles de un modo ms claro0. Asimismo, de acuerdo con el estudio publicado por el Plan Municipal contra las Drogas Factores de riesgo y proteccin de carcter social relacionados con el consumo de Drogas, cruzando variables de gnero y edad, para todas las sustancias tanto en varones como en mujeres el consumo se incrementa desde los 15 a los 19 aos, siendo la prevalencia de consumo en los varones superior a la de las mujeres, salvo en el consumo de tabaco y alcohol en fin de semana (PMCD 2001).
0 Encuesta sobre drogas a la poblacin escolar del 2002 Comunidad de Madrid
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Captulo 1
b) Abuso y adiccin
Tomando como referencia el periodo 2003 (Memoria PMCD, 2003), se han tratado en todos los centros de la Red de Atencin a las Drogodependencias de la ciudad de Madrid 8.958 drogodependientes, de los cuales 7.256 pacientes (81%) han sido varones y el 1702 pacientes (19%) mujeres. Las mujeres en tratamiento en la red tienen una edad media de 35 aos, dos aos menos que la de los varones, Hay un porcentaje mayor (5%) de mujeres emparejadas frente a los varones. Y el 50% de estas mujeres tienen hijos, frente a un 35% de los varones. Viven en menor medida con las familias de origen (un 41% de las mujeres frente a un 51% de los varones) y conviven un nmero mayor de ellas con la familia propia en relacin a los varones (32% de las mujeres, frente a un 22% de los varones). Existe una diferencia muy significativa en relacin al nivel de ocupacin en el mbito laboral: el 28% de las mujeres, frente al 41% de los varones. Asimismo tambin aparece un nivel socioeconmico ms bajo en el caso de las mujeres y presentan menos incidencias policiales o judiciales. Los datos reflejados durante este periodo, se han mantenido estables a lo largo de los aos. Se identifica por tanto la necesidad de realizar un estudio que nos permita conocer las variables significativas que integran las caractersticas diferenciales de las mujeres adictas, encargndose la realizacin de un estudio sobre el tema a FACTAM bajo la supervisin y apoyo de una comisin de seguimiento de profesionales de la red.
1.2. Rol y gnero

Desde mediados de la dcada de los 70 y hasta los aos 80 se produce en Espaa y fundamentalmente en las grandes ciudades como Madrid una progresiva incorporacin de los jvenes al consumo de drogas (Arroyo, P. 1.987). Durante la segunda mitad de los aos 80 aparece un incremento de la poblacin adicta y disminuyen las edades de inicio de consumo (Arroyo, P. 1.987). La respuesta institucional a este problema en la mitad de la dcada de los 70 hasta 1.984 fue limitada y local, no existiendo prcticamente servicios para el tratamiento y la insercin social (Arroyo, P. 1.987). La ausencia de un anlisis sistemtico de cmo el gnero afectaba al consumo y ms concretamente, cmo las mujeres con abuso o dependencia a sustancias psicoactivas sentan y perciban, y las especficas consecuencias que ello produca en su entorno, provoc una parcial ocultacin de la situacin de la mujer consumidora. Adems gener que en las actuaciones asistenciales y preventivas se establecieran anlisis y criterios de actuacin en base a la dinmica del varn drogodependiente, que supona el 80% de la poblacin adicta, y que se obviara la dinmica de la mujer.
1.2.1. Conceptos Bsicos

Antes de continuar, vamos a definir los siguientes conceptos que van a ser frecuentemente utilizados: Se utiliza el trmino sexo para referirnos a los aspectos biolgicos que se derivan de la diferencia sexual. Se usa el trmino gnero para definir el conjunto de caractersticas sociales, culturales, psicolgicas, econmicas, polticas, jurdicas... asignadas a cada sexo y que conforman lo que llamamos la feminidad y la masculinidad. Rol o papel social es el conjunto de tareas y funciones derivados de una situacin o estatus de la persona en un grupo social. Estereotipo es una idea preconcebida, generalmente simplificada o distorsionada sobre conductas o cualidades de un grupo o un colectivo determinado1.
1 La identidad femenina, los grupos de mujeres, metodologa y contenido para el trabajo grupal de la autoestima, Instituto de la Mujer, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
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Captulo 1
Adiccin. En el documento se utiliza drogodependencia y adiccin. Aludimos al trmino adiccin como un concepto ms amplio, dando a entender con ello la existencia de conductas patolgicas que producen dependencia, con o sin la intervencin de sustancias qumicas exgenas, de acuerdo con la definicin de Vallejo Ruiloba.2 El contexto social incide en los valores y expectativas de varones y mujeres, generndose los roles sociales de gnero, que manifiestan niveles diferentes de flexibilizacin y adaptacin a diversas circunstancias. Para pertenecer al grupo propio un sujeto debe mostrar comportamientos acordes a los roles de gnero que define el grupo (Fernndez, J. 1998) y estos roles son distintos en el varn y en la mujer, de acuerdo con la teora del rol social del gnero (Eagly, 1987), habiendo constatado por un lado que varones y mujeres desempean y asumen estatus sociales diferenciados y por otro, la influencia que la ocupacin de roles sociales y estatus diferenciados ejerce sobre la conducta.3 El proceso de socializacin que se inicia desde el nacimiento del nuevo individuo permite la interiorizacin de las creencias sociales y los roles de su entorno en funcin del gnero. Fernndez J., seala que se han podido encontrar diferencias en tres reas (tipificacin social de gnero, disciplina y expresin del afecto). Un ejemplo de socializacin diferencial en relacin a la expresin del afecto lo refieren Noller, Snow y otros: los padres y las madres inician un mayor nmero de interacciones con las hijas; y el padre muestra mayor proximidad fsica, inicia ms acercamientos y da ms juguetes a las hijas que a los hijos (Noller, 1978, Snow, Jacklin y Maccoby, 1983).4 Diferentes autores sealan que los varones son educados focalizando ms en el desarrollo de tareas instrumentales y relaciones con grupos exteriores y las mujeres son socializadas focalizando ms en el desempeo de papeles expresivos relacionados con el vnculo afectivo y las tareas emocionales, y de mantenimiento y estabilizacin de las relaciones internas, donde se incluye un mayor peso en la crianza de los hijos. (Walters, M.1988).
1.2.2. Identidad de Gnero

La identidad de gnero se construye en un contexto social y cultural. Se crean modelos de lo femenino y lo masculino, que van a incidir en el desarrollo psicolgico y social del varn y de la mujer. Ambos van recibiendo mensajes sobre expectativas y modelos diferenciales. En la medida que estos mensajes se cumplen la mujer y el varn son ms valorados y con mayor prestigio social. Por ello, la percepcin de las personas sobre la adecuacin al modelo social relativo al gnero, est relacionada con la autoestima y el autoconcepto. Siguiendo a Tajfel y Turner, la identidad social es definida como parte del autoconcepto, que se deriva de la percepcin de su pertenencia a una categora social (Tajfel y Turner, 1986). Los roles sociales sobre genero estn en funcin de las caractersticas personales, familiares y sociales, evolucionando a lo largo del tiempo con la incorporacin de nuevas generaciones de individuos y nuevas realidades sociales. Se transmiten inicialmente a travs de la familia y el entorno social, gestando comportamientos actitudes y conductas diferenciales. No slo inciden en la estructuracin y organizacin de la vida de los individuos, sino que efectan una importante funcin normativa.
1.2.3. Roles Sociales

Definen normas diferenciales, siendo por tanto mecanismos de control que determinan lo que es adecuado y lo que es desadaptativo de forma diferente en cada uno de los sexos. La transgresin de la norma no es neutral y tiene diferente peso para varones y mujeres, ya que es valorada en funcin de los roles asignados. Las mujeres y los varones no tienen tampoco las mismas oportunidades ni opciones para acceder a los recursos que les permitan desarrollarse. Las mujeres se encuentran con ms limitaciones derivadas del impacto diferencial de la transgresin (Walters, M. 1998).
2 Vallejo Ruiloba Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra p606, Masson Salvat 3 Esther Barber Psicologa del gnero pg. 127 4 Fernndez, J. Gnero y Sociedad pg. 93
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Captulo 1
Factores y consecuencias implicados en el consumo de drogas en la mujer

2.1. rea Social
Iniciamos el anlisis de factores y consecuencias desde el rea social porque es fundamental para la comprensin de las caractersticas y dinmica que presenta la mujer adicta. Lo social es el marco e influye como antecedente y como consecuente. Como antecedente porque las creencias sociales y estereotipos definen la diferente percepcin social de las personas en funcin del gnero. Y como consecuente porque incide de forma especfica en cmo van a ser las relaciones con este colectivo. A propsito de las consecuencias y factores sociales implicados en el consumo queremos destacar lo siguiente: A pesar de que la mujer con consumo de experimentacin viene progresivamente igualando el inicio y la prevalencia de consumos en relacin a los varones, detecta las consecuencias negativas del consumo de sustancias antes que ste, Encuesta sobre drogas a la poblacin escolar del 2002 Comunidad de Madrid, Informe Final sobre todo si se trata de sustancias ilegales, lo cual resulta por una parte ser un factor de proteccin para el conjunto de mujeres en relacin a las adicciones, pero excluye ms a aquellas que se incorporan al circuito del abuso de sustancias. En relacin con esta cuestin y respecto a las drogas ilegales, la percepcin de riesgo por parte de las mujeres jvenes permite que desarrollen estrategias de control y limitacin de estas situaciones. Esta cuestin es corroborada por la Encuesta Escolar del ao 2000 elaborada por el Plan Nacional sobre Drogas donde se indica que: No existen diferencias significativas por sexos en las edades de inicio al consumo de las distintas drogas, si bien la proporcin de consumidores es superior en los chicos para todas las drogas ilegales. Este aspecto es tambin corroborado en 2002. La actitud de los padres hacia los consumos es ms restrictiva en los escolares de menor edad y en las chicas, salvo en el tabaco donde los padres se mostraran ms permisivos con stas. La mujer con consumo abusivo o dependencia a sustancias psicoactivas, adems de la prdida de recursos personales, familiares y sociales comn a todos los consumidores, soporta un diferente juicio social por la asignacin del rol de gnero; de hecho, el uso de drogas ilegales es visto en la sociedad con mayor desviacin en la mujer que en el varn. (Inciardi et al 1993). El consumo abusivo de sustancias y/o la drogodependencia no es un fenmeno homogneo; los recursos y capacidades personales, familiares y sociales mantienen una perspectiva individualizada de los problemas tanto en varones como en mujeres. Pero tambin es cierto que las creencias sociales sobre los sexos y el proceso de
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Captulo 1
socializacin diferencial del nio y de la nia, genera una presin social hacia la mujer significativamente homognea, que segn diferentes autores se concretara en los siguientes aspectos: Soporta mayor presin social, al valorarse con mayor prejuicio su abuso o dependencia a sustancias. E. Etorre (1998) refiere en relacin con las mujeres, que existe a nivel social reprobacin y rechazo. El estudio exploratorio realizado por el Instituto de Adicciones en el ao 2003 sobre caractersticas diferenciales de la mujer drogodependientes recoge que: - El 90% de las mujeres perciben que se les culpa ms que a los varones del consumo de drogas, aspecto que ratifican el 28 % de los varones. - El 84% de las mujeres perciben que las consecuencias del consumo son ms negativas para ellas que para los varones. Mantiene mayor sentimiento de culpabilidad, al haber interiorizado la valoracin social, incidiendo de forma significativa en su autoconcepto y autoestima. La negativa valoracin de s misma, incide directamente en la percepcin de su imagen corporal. Asimismo, presenta un bajo concepto de autoeficacia y una actitud pesimista de la posibilidad de cambio (NIDA 1994). El reconocimiento del consumo provoca un mayor coste social en comparacin con el varn, poniendo en duda la competencia en su rol como mujer, madre, pareja, etc En este sentido E. Etorre (1998) indica que socialmente la mujer bebedora ha fracasado como mujer, ha perdido su feminidad. La valoracin especficamente negativa de la conducta de consumo en la mujer, facilita el desarrollo de estereotipos. En el caso de la mujer drogodependiente, adems de los que habitualmente se imputan a los adictos, se ponen en marcha algunos especficos que generan en ella una mayor vulnerabilidad: - Conducta valorada como moral o ticamente inaceptable. - Prdida de la valoracin positiva y estima social inherente al cumplimiento de su rol (pareja, madre, etc.). - Percepcin social distorsionada en relacin con la conducta sexual, falta de autocontrol, etc. - La percepcin de que una mujer adicta al consumo de sustancias psicoactivas es una persona marcada o rota de forma permanente, que no puede asumir el rol de mujer socialmente aceptable. Un ejemplo de esta cuestin es cmo la mujer drogodependiente raramente se empareja con un varn no consumidor, mientras que hay un porcentaje muy alto de varones adictos que se emparejan con mujeres no consumidoras La menor permisividad social con que cuenta la mujer en el marco de su rol, ha supuesto un menor acceso de las mujeres a tratamiento, y menor capacidad de las redes de atencin para objetivar la problemtica de la mujer y generar una respuesta adecuada. Silenciamiento del problema por parte de la mujer. Los valores masculinos han sido asociados a estatus y roles en la esfera pblica, mientras que los de las mujeres se presentan en la esfera privada. (Reed, 1985), lo que dificulta la expresin del problema, quedndose recluida en dicha esfera. El retraso o la no demanda de solicitud de ayuda, negando en muchas ocasiones activamente la existencia del problema. La mujer drogodependiente se encuentra en clara desventaja a la hora de acceder a tratamiento o a algn tipo de ayuda, por el riesgo colateral que supone de fracaso, aislamiento y prdida de la valoracin positiva en relacin al rol de gnero. Peor situacin econmica, laboral y con familiares a su cargo (Memoras PMCD 2000, 2001, 2002, 2003; De la Cruz Godoy, 2001).
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Captulo 1
2.2. rea de Salud

Aunque la investigacin sobre la influencia del gnero respecto al consumo de drogas es reciente, los resultados revelan diferencias orgnicas y de conducta en la respuesta de varones y mujeres respecto a ellas. El principal origen de esta disparidad se sita en las diferencias hormonales ligadas al sexo, tanto las asociadas al ciclo menstrual como las que ocurren a lo largo de la vida de la mujer, que parecen modular los efectos fsicos y la capacidad de refuerzo de algunas sustancias sobre la conducta. Queda mucho por estudiar en las consecuencias orgnicas del consumo en la mujer. La investigacin sugiere una mayor vulnerabilidad femenina, si bien no podemos perder de vista que la alteracin de la salud como efecto del abuso de las sustancias, depende no slo del efecto directo de la droga, sino del estado previo del organismo sobre el que acta en las tres dimensiones de la salud: biolgica, psicolgica y social. A este respecto, la mujer adicta en general, parte de peor situacin que el varn en las tres. No es privativo del sexo femenino que tanto las consecuencias inmediatas como las tardas del consumo, sean mayores cuanto menor sea la edad de inicio del mismo; pero s aparecen en algunos estudios sobre los efectos de alcohol y tabaco, datos que apuntan a una mayor afectacin del organismo adolescente femenino respecto del masculino. Por ltimo, la muy frecuente situacin de policonsumo, acumular diferentes repercusiones negativas sobre la salud de la mujer.
1.- EFECTOS A NIVEL ORGNICO 1.1. ALCOHOL

El abuso del alcohol repercute en todos los sistemas orgnicos. Produce lesiones en todos los tramos del aparato digestivo: estomatitis (inflamacin de la mucosa de la boca), esofagitis y gastritis aguda o crnica; en el intestino delgado provoca malabsorcin de nutrientes, que unida a la disminucin del apetito, el reemplazo de la ingesta de alimentos por alcohol, la frecuente diarrea y las alteraciones metablicas, ocasionan importantes trastornos nutricionales. Son particularmente importantes las alteraciones en las glndulas anejas del aparato digestivo: la pancreatitis aguda o crnica y lesiones hepticas tales como la hepatitis alcohlica, el hgado graso y la cirrosis, que pueden cursar de forma leve a mortal. En el sistema nervioso destacan las enfermedades debidas al dficit de Vitamina B; la polineuropata alcohlica, que produce alteraciones de la sensibilidad y prdida de fuerza, sobre todo en extremidades inferiores, y el sndrome de Wernicke-Korsakoff (fase aguda o encefalopata de Wernicke y fase tarda o psicosis de Korsakoff). En el sistema cardiovascular causa arritmias, infarto, arteriosclerosis, hipertensin arterial, accidentes cerebrovasculares y afectacin del msculo cardiaco. Como alteraciones metablicas destacan el aumento de los niveles sanguneos de cido rico y triglicridos; y como hematolgicas, las anemias de diversos tipos, alteracin de los glbulos rojos y disminucin de plaquetas y glbulos blancos. Tambin ocasiona prdida de masa sea que se refleja en una mayor incidencia de fracturas. Se ha establecido relacin entre el consumo excesivo de alcohol y el cncer esofgico y, especialmente en asociacin con el tabaco, con el cncer bucal y larngeo (Pars, A. et al. 2002). Si bien a largo plazo los efectos descritos afectan a ambos sexos, hay que precisar que tras establecerse el consumo crnico, la repercusin a nivel orgnico es mayor en la mujer. Es ms vulnerable a los efectos deletreos del alcohol y desarrolla lesiones hepticas ms graves que los varones, pese a que comparativamente tanto el tiempo de consumo como la cantidad de ingesta sean menores ( Gual, A. et al. 1999).
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De igual modo, hay diferencias en el corto plazo; si un hombre y una mujer ingieren igual cantidad de alcohol por kilogramo de peso, la concentracin de alcohol en sangre ser ms alta en el caso femenino. Una de las razones de este hecho radica en el menor porcentaje de agua en la composicin corporal de la mujer en comparacin con la masculina, lo que provoca que el etanol se diluya en menor volumen lquido, alcanzando as una concentracin mayor. Otra causa es la menor capacidad de la mujer para metabolizar el etanol, debido a la menor cantidad de enzima alcoholdeshidrogenasa presente en su organismo. La investigacin acerca de la influencia de las variaciones hormonales del ciclo menstrual sobre el metabolismo del alcohol, encuentra de momento resultados contradictorios. Y por lo que respecta a la relacin entre cncer de mama y alcohol, aunque numerosos estudios establecen asociacin, difieren en la cuantificacin del riesgo, que valoran desde mnimo aumento hasta incrementos del 50% (Bagnardi, V. et al. 2001), (Pars, A. et al. 2002, Thun, M.J. et al. 1997, Garca-Sempere, A. et al. 2002).
1.2. TABACO
El tabaquismo es una enfermedad adictiva, crnica y recidivante que en ms del 80% de los casos se inicia antes de los 18 aos de edad y que produce la muerte prematura en ms de la mitad de los que la padecen. Los fumadores de cigarrillos pierden 5,5 minutos de expectativa de vida por cada cigarrillo fumado5. Las estadsticas de nuestro pas respecto al consumo de tabaco referidas al ao 2001, muestran un aumento de la prevalencia en el consumo diario entre las mujeres, que pas del 27,7% en 1995 al 30,1% en 2001 (Observatorio Espaol sobre Drogas 2003). Este incremento, previsiblemente tendr repercusiones sanitarias a medio y largo plazo en la mortalidad por cncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias6. A continuacin nos referiremos a algunos aspectos especficos del tabaquismo en la mujer. Tumores cancergenos Aunque la investigacin empez a sugerir en los aos 80 una mayor susceptibilidad femenina al cncer de pulmn generado por al consumo de tabaco, estudios recientes cuestionan esa diferencia (Bain, C. et al. 2004) (Blot, W.J. 2004). Pero independientemente de que exista o no mayor vulnerabilidad femenina, lo cierto es que alrededor del 90% de las muertes por cncer de pulmn en mujeres fumadoras estadounidenses, pueden atribuirse al tabaco. (US Surgeon General 2001). En dicho pas, desde 1950 se ha producido un incremento del 600% en las cifras de mortalidad por cncer de pulmn en la mujer, y desde 1987 supera ya al de mama. (US Surgeon General 2001). La asociacin entre tabaquismo y riesgo de padecer cncer de mama es confusa. Los estudios epidemiolgicos sugieren que el fumar no disminuye el riesgo como en principio se sugiri debido al efecto antiestrognico del tabaco (Terry, P.D. et al. 2002). En cuanto a si lo aumenta, de momento no hay evidencia epidemiolgica que lo asocie (U.S. Surgeon General 2001); no obstante, se encuentra un aumento de riesgo significativo a partir de los 30 aos de consumo (Bennicke, K. et al. 1995) y se manejan variables como el inicio temprano de la adiccin o el comienzo de sta en los cinco aos previos al primer embarazo a trmino, como factores que pudieran aumentar el riesgo (Reynolds, P. et al. 2004). Tambin son objeto de investigacin cmo afecta el tabaquismo a la mujer, segn est en la edad frtil o en la menopausia, la susceptibilidad gentica a padecer sus efectos, las consecuencias sobre las fumadoras pasivas y los mecanismos moleculares responsables del efecto del tabaco en la gnesis del cncer de mama. Respecto al cncer de cuello de tero, numerosos estudios encuentran asociacin positiva entre fumar y determinados tipos de ste; no as respecto a otros. El grado en el que esta asociacin es independiente de la infeccin
5 Martnez Ruiz, M. Manual de Drogodependencias para Enfermera. Ed. Daz de Santos. Madrid 2002. Pginas 189-192 6 Plan Nacional de Prevencin y Control del Tabaquismo 2003-2007. Ministerio de Sanidad y Consumo
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por el Virus del Papiloma Humano es incierto. (Berrington de Gonzalez A. et al. 2004), (Lacey, J.V. et al. 2001), (Plummer, M. et al. 2003), (Boyd, J. 2000). La posibilidad sugerida respecto a que el consumo de tabaco disminuya el riesgo de cncer de endometrio, no justificara en ningn caso su consumo. Se reconoce al tabaco como causa principal del cncer de orofaringe y vejiga en la mujer. Tambin hay evidencia de aumento del riesgo en ellas en los de pncreas y rin. La relacin es ms limitada para los de laringe y esfago (U.S. Surgeon General 2001). Enfermedades respiratorias A falta de conclusiones slidas respecto a la correlacin entre el gnero, el tabaquismo y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), lo demostrado, como ocurre en el caso del cncer de pulmn, es la relacin causal entre el tabaquismo y la aparicin de la EPOC. De hecho, el 80-90% de los casos de EPOC son atribuibles al tabaco (Martnez, M. 2002), aumentando el riesgo con la cantidad de cigarrillos fumados. El inicio del hbito en la adolescencia puede impedir el completo desarrollo de la funcin pulmonar, produciendo una reduccin del calibre de las vas respiratorias, ms marcada en las muchachas que en los muchachos (Gold, D. R. 1996). Enfermedades vasculares El tabaquismo afecta al sistema vascular tanto a nivel perifrico como cardiaco y cerebral. Entre otros efectos, favorece el desarrollo de arteriosclerosis y aumenta el riesgo de cardiopata isqumica y accidentes cerebrovasculares. En la mujer el riesgo de alteraciones circulatorias aumenta cuando se asocia el uso de anticonceptivos hormonales. Estos efectos, aumentan en relacin al nmero de cigarrillos fumados, precocidad del hbito y profundidad de la inhalacin. La incidencia de osteoporosis es mayor en las mujeres postmenopasicas fumadoras, siendo la frecuencia de fracturas de cadera 4 veces mayor que en no fumadoras (Alonso Viteri, S. 2001). Los estudios sobre diferencia de gnero en el hbito tabquico no han llegado a conclusiones definitivas. Los aspectos diferenciales se centran en la quiz distinta capacidad adictiva de la nicotina, la mayor influencia en el hbito femenino de los estmulos externos del tabaco (presencia del cigarrillo encendido, olor del humo) y los ms apreciados efectos de recompensa que el fumar proporciona a las mujeres respecto a los varones y que refuerzan la conducta de consumo (Perkins, K. A et al. 1999), (Swan, N. 1997). Hemos de resaltar la presin sociocultural que existe en la actualidad sobre la mujer para que se mantenga delgada. Esta preocupacin por el peso corporal predispone al inicio del consumo en las adolescentes y, una vez establecida la adiccin, es aducida por las mujeres como motivo para mantenerla. Tampoco son concluyentes los estudios que abordan los resultados de los tratamientos para dejar de fumar segn sexos; en la actualidad parecen obtenerse similares resultados, aunque a largo plazo suele aparecer mayor dificultad para la abstinencia en la mujer (Jan, M. et al. 2001), (Cepeda-Benito A. et al. 2004). Lo cierto es que las mujeres se enfrentan a unos factores especficos que dificultan el abandono del hbito. Al ya comentado motivo del control del peso, se unen la presin de la publicidad y el hecho de usar el tabaco como instrumento para afrontar los estados de nimo negativos como ansiedad, tristeza o soledad y estrs (Ayesta et al. 2001). Por ltimo, la falta de apoyo durante el tratamiento a nivel grupal o individual, y posteriormente del entorno (familia, amigos), sera otro factor obstaculizador. Todo lo anterior nos lleva a concluir que al disear programas dirigidos a mujeres habra que aadir al comn de ambos sexos intervenciones dirigidas a la gestin del propio estilo de vida, programas nutricionales para control del peso y estrategias de manejo del estrs7.
7 Becoa Iglesias, E.; Vzquez Gonzlez, F.L. Las mujeres y el tabaco: caractersticas ligadas al gnero. Rev. Esp. Salud Pblica N.1 2000 74 13-23
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1.3. COCANA
El consumo de cocana tiene una amplia repercusin orgnica. Entre sus mltiples efectos, hay que resaltar los cardiovasculares, por la alta frecuencia con la que se presentan, y por afectar principalmente a consumidores jvenes sin antecedentes de enfermedad coronaria o factores de riesgo cardiovascular. Estas alteraciones pueden aparecer tanto en los primeros consumos como durante el uso crnico de la sustancia (Vecino Santos, C. 2002). Los accidentes cerebrovasculares, ya sean por falta de riego o por hemorragia, afectan tambin en mayor medida a jvenes, y ocurren habitualmente en la hora siguiente al consumo, aunque pueden diferirse en el tiempo (Ballcells Oliver, M. 2001). Se han descrito complicaciones en diversos rganos, muchas de las cuales tienen como agente etiopatognico comn la isquemia debida a la vasoconstriccin arteriolar producida por la cocana. A los efectos producidos por la sustancia en s, cabe aadir los generados por la va de administracin. Segn los datos de la Red Municipal respecto a 2004 (hasta 30 de Septiembre) la va pulmonar es utilizada por el 24% de las usuarias; la intranasal por el 66% y el 5% restante utiliza la va parenteral. Si la administracin es intranasal, pueden aparecer lesiones de la mucosa y del tabique. Las consecuencias sern congestin nasal, dolor de cabeza e incluso prdida del olfato. Si la va usada es la pulmonar, veremos alteracin de la funcin respiratoria, cuadros asmticos, hemorragias de distinta intensidad y complicaciones resultantes de las profundas inspiraciones que se realizan para inhalar, tales como neumotrax. Uno de los cuadros ms graves es el sndrome del pulmn de cocana, que puede ser mortal. Segn recoge Vecino, C. (2002), diversos autores adjudican a esta va similares consecuencias orgnicas que las causadas por la intravenosa, y en ambos casos de mayor gravedad que las generadas por el uso de la va intranasal. Las complicaciones asociadas a la va parenteral las abordaremos en el siguiente apartado. Por la trascendencia que puede tener con relacin al consumo femenino, citamos el efecto anorexgeno de la cocana. Esta propiedad, que comparte con otros estimulantes, es motivo en no pocas ocasiones del inicio y mantenimiento del consumo, al ser usada por parte de la mujer como herramienta para el control del peso corporal. Los estudios sobre los efectos de la cocana con relacin al gnero, exploran diversas vas, como por ejemplo: Diferencias en la farmacocintica de la cocana en funcin del sexo. Su consecuencia sera la obtencin de distintos niveles sanguneos de cocana ante igual dosis administrada a varones y mujeres. Mayor sensibilidad de la mujer a los efectos cardiovasculares de la cocana. Supondra una mayor vulnerabilidad fsica a los efectos de la sustancia. Papel protector de los estrgenos frente a la toxicidad cerebral de la cocana. Se basa en la observacin de que durante la fase del ciclo menstrual en la que el nivel de estrgenos es ms alto, no hay cambios en el flujo sanguneo cerebral tras la administracin de cocana; s ocurren en cambio, cuando se administra la sustancia en la fase en la que el nivel estrognico es menor (Williams, J. 2002). Estos efectos, a largo plazo, podran conducir a una respuesta diferente en el sexo femenino en cuanto a la severidad de la posible disfuncin cerebral generada por el abuso crnico de cocana. Actuacin de los estrgenos como factor modulador de los efectos psquicos de la cocana. El hecho de que en estudios animales las hembras adquirieran la conducta de autoadministracin intravenosa de cocana ms rpidamente que los machos, y que este hecho se asociara a la presencia de estrgenos, sent la base para enunciar la hiptesis de la capacidad de stos para producir aumento de los efectos subjetivos y reforzantes sobre la conducta de administracin (Lynch, W.J. et al. 2001), (Sell, S.L. 2002). 20
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1.4. HERONA
Las complicaciones que pueden aparecer a consecuencia del abuso de herona se deben tanto a las causadas por la propia sustancia, como a las derivadas de la va de administracin. Respecto a las primeras, son especialmente importantes las asociadas a los cuadros de sobredosis. Pueden incluir hipotermia debida a vasodilatacin, rabdomiolisis (muerte de clulas musculares) que puede abocar a una insuficiencia renal aguda, convulsiones (ms frecuentes cuando el opiceo es metadona), coma con o sin secuelas por depresin del sistema nervioso central, as como depresin del centro respiratorio, capaz esto ltimo de provocar primero el edema agudo de pulmn, y la parada cardiorrespiratoria despus, si no se aplica el tratamiento mdico adecuado. En cuanto a las vas de administracin intranasal y pulmonar, a las que ya nos hemos referido al hablar de la cocana, nicamente mencionaremos como efecto caracterstico del consumo de herona por va pulmonar, las crisis de broncoespasmo que pueden producirse incluso meses despus del consumo por esta va (Cabrera, R. et al. 2004). La va parenteral ha estado tradicionalmente ligada en nuestro pas al consumo de herona, habitualmente asociada a un gran deterioro bio-psico-social del consumidor. Entre los aos 1991 y 2001 su uso ha descendido del 50,3% al 17,5% entre los heroinmanos que iniciaron tratamiento por primera vez y que consuman la droga principalmente por esta va, con un aumento en el 2002 hasta el 18,1% (Plan Nacional Sobre Drogas, Informe 2002). Los datos de la Red Municipal hasta el 30 de Septiembre de 2004, sealan el uso de esta va por el 12,6% de las mujeres adictas a la herona frente al 74% que utiliza la va pulmonar. En cualquier caso, pese a la disminucin en el porcentaje de uso y sea para la administracin de herona o cocana, sigue siendo fuente de severas alteraciones de salud, debidas directa o indirectamente a procesos infecciosos, algunos de los cuales son: Partes blandas: flebitis, abscesos (sobre todo en el punto de inyeccin). Sistema cardiovascular: endocarditis infecciosa, tromboflebitis sptica. Infecciones pulmonares: secundarias a embolismos spticos, tuberculosis, neumonas por aspiracin. Infecciones osteoarticulares: artritis sptica y osteomielitis que afectan en mayor medida a la columna vertebral. Infecciones del sistema nervioso central: meningitis, abscesos cerebrales Infecciones provocadas por los virus de la Hepatitis B, Hepatitis C y el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Nos referiremos a continuacin a este ltimo grupo de enfermedades infecciosas por su trascendencia y alta prevalencia en la poblacin adicta por va parenteral y cuyo mecanismo de transmisin se debe al hecho de compartir el material de inyeccin, conducta que la mayora de autores encuentra ms frecuente en las mujeres usuarias de la va parenteral que entre los varones (LLpis, J.J. et al. 2000). En relacin con la Hepatitis B, dado que existe vacuna de eficacia acreditada, nuestras actuaciones irn dirigidas a conseguir la inmunizacin del mayor nmero de adictos posible. La Hepatitis C es la infeccin de mayor prevalencia en usuarios de droga por va parenteral. El informe 2003 del Observatorio Europeo de la Droga y las Toxicomanas (OEDT) aporta ndices de infeccin de entre el 40% y el 90% para los usuarios de esta va. La prevalencia de infeccin por VIH entre los que iniciaron tratamiento y se haban inyectado drogas en los 12 meses previos entre los aos 1996 y 2002, ha pasado del 37,1% al 33,4% mantenindose siempre un porcentaje mayor entre las mujeres de entre un 7,5% a un 9% respecto a los varones (Plan Nacional Sobre Drogas, Informe 2002). La investigacin respecto a la influencia del gnero en la infeccin por VIH, estudia la posibilidad de que las mujeres infectadas tengan mayor riesgo de progresar a SIDA que los varones seropositivos. Aunque no todos los resultados son coincidentes, parecen existir diferencias en la respuesta a la infeccin, de modo que pese a que al inicio de la infeccin presentan cargas virales ms bajas que los varones, los ndices de progresin a SIDA son similares.Por mayor vulnerabilidad a la infeccin?, porque en la mujer, al contrario que en el hombre, la carga 21
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viral no es til para calibrar la probabilidad de progresin a SIDA? (Farzadegan, H. et al.1998), (Sterling, T. R. et al. 2001). Adems de las diferencias respecto a la carga viral, tambin se estudian las existentes en el nmero de CD4 en varones y mujeres as como la influencia que los estrgenos, progestgenos, ciclo menstrual y embarazo puedan ejercer tanto sobre los niveles de carga viral como en el recuento de CD4 a lo largo de la vida de la mujer (Ross, G. et al. 2001). La investigacin animal muestra, al igual que ocurre con la cocana, que las hembras adquieren antes que los machos la conducta de autoadministracin y lo hacen con mayor cantidad de droga. La gnesis de esta conducta tambin se orienta hacia los estrgenos (Roth, M. E. et al. 2002). En este sentido, Meneses (2001) recoge referencias de diversos autores sobre el desarrollo ms rpido de la adiccin y la necesidad de mayor cantidad de opiceo por parte de la mujer, pero no encontramos unanimidad al respecto (Llpis, J.J. 1997). En nuestro estudio citamos una frase recogida de las mujeres participantes, y que se repite en otras investigaciones: las mujeres somos ms viciosas. A la vista de la actual investigacin, ser esta su manera de expresar que necesitan administrarse ms droga que los hombres para conseguir los mismos efectos? O que, efectivamente, los efectos de refuerzo sobre la conducta de las drogas son en ellas ms intensos que en los varones?
1.5. PSICOFRMACOS
La dependencia a psicofrmacos se caracteriza por la falta de conciencia de su existencia, tanto por parte de la mujer que la padece como generalmente del entorno. Esto conlleva que acudan en menor medida a los centros de tratamiento para las drogodependencias, salvo que asocien este consumo al de otra sustancia de las catalogadas socialmente como drogas. Al hablar de psicofrmaco, nos referimos a frmacos que modifican la actividad psquica por su accin sobre el sistema nervioso central. En la actualidad los ansiolticos-hipnticos son los ms extensamente usados, seguidos de los antidepresivos. Aunque la categora ansioltico-hipnticos (tambin se denomina tranquilizantes a los ansiolticos y somnferos o pastillas para dormir a los hipnticos) incluye distintos tipos de frmacos, las benzodiacepinas son las ms representativas del conjunto debido a su consumo masivo. En contraste con las drogas ilcitas, las mujeres consumen ms psicofrmacos que los hombres en todos los grupos de edad, tanto bajo prescripcin mdica como tomados sin control sanitario; aunque tal como ocurre a veces con el alcohol, pueden ser consumos invisibilizados. Las causas de este consumo en las mujeres se relacionan con la necesidad de huir de los problemas familiares, el estrs provocado por la jornada laboral dentro y fuera de casa, la angustia, el nerviosismo o el insomnio, segn recogen De la Cruz M.J. et al. (2002) en el estudio Adicciones ocultas. Parece que tanto por parte de la mujer como del entorno, se catalogan las reacciones emocionales (ansiedad, tristeza, enojo) ante las condiciones de vida como enfermedad y por tanto se recurre a los frmacos para curarla. Pero hay que tener muy presente que los psicofrmacos ni suprimen la causa del malestar, ni por s solos tienen accin curativa, pudiendo impedir el reconocimiento de la causa que produce el malestar contribuyendo as a la resignacin ante condiciones de vida insatisfactorias.8 Los efectos del consumo a nivel fsico y mental generan consecuencias en la vida diaria de la mujer. En el estudio Adicciones en mujeres (De la Cruz M.J. et al. 2002), los efectos son relatados por ellas mismas (Grupo Focal de Discusin). Enumeran dependencia fsica y psquica, tolerancia, sndrome de abstinencia, decaimiento fsico y psquico, aumento de peso y disminucin del deseo sexual. Tambin refieren cambios en la personalidad, no ser t misma, abandono del cuidado personal y disminucin de la capacidad de concentracin. Sealan tambin desentendimiento del cuidado de los hijos, reduccin de las actividades sociales y prdida de trabajo.
8 Mujer y drogas. Madrid 2003. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Ministerio del Interior. Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Instituto de la Mujer
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La investigacin sobre los efectos de los psicofrmacos en razn del sexo, estudia las diferencias existentes en los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de stos. Una consecuencia de estas diferencias, parece ser la necesidad de una dosis menor de psicofrmaco en la mujer, de modo que la misma dosis que tendra efectos teraputicos en el varn, resultara excesiva en la mujer. sta puede ser la razn de que las mujeres experimenten hasta el doble de efectos secundarios que los hombres durante el tratamiento con frmacos psicotropos.9
1.6. CNNABIS
En nuestro medio, la principal forma de consumo del cnnabis es el haschs mezclado con tabaco en forma de cigarrillo, por lo que sobre sus efectos a nivel respiratorio nos remitimos a lo ya expuesto en el apartado del tabaco. A sus efectos sobre la fertilidad nos referiremos en el captulo correspondiente, as como en lo concerniente a sus efectos sobre la salud mental.
2.- EFECTOS SOBRE LA SALUD REPRODUCTIVA 2.1. FERTILIDAD

No conocemos en su totalidad los mecanismos por los que las drogas alteran el sistema reproductor femenino, pero s sabemos que algunas de ellas actan sobre el eje hipotlamo-hipofisario-gonadal, generando disfuncin ovrica y alteraciones menstruales. Tambin se admite la posibilidad de que determinadas sustancias ejerzan un efecto txico directo sobre los ovarios. Por otra aparte, debemos considerar tambin que la malnutricin puede estar presente como efecto de abuso de drogas y repercutir negativamente en la capacidad reproductiva. Los efectos del alcohol sobre el sistema reproductor femenino pueden deberse tanto al efecto de ste sobre la regulacin hormonal, como a las consecuencias indirectas asociadas al abuso, como malnutricin, hepatopata, etc. El resultado es la aparicin de ciclos menstruales irregulares, con ausencia de ovulacin, mayor riesgo de aborto y menopausia temprana (Gordis, E.1994). Incluso con cantidades de alcohol no suficientes para daar otros rganos, se pueden producir alteraciones del ciclo menstrual (Emanuele, M.A. 2004). El tabaco altera la fertilidad a travs de mltiples mecanismos. En primer lugar, reduce el nmero de aos frtiles, retrasando la aparicin de la primera menstruacin si el inicio del consumo es precoz y adelantando la menopausia. A esta menor duracin del periodo frtil, aade mayor dificultad para concebir (Bobo, J. 2002), y aumento del riesgo de embarazo tubrico (Stergachis, A. 1991). Por ltimo, propicia una mayor frecuencia de problemas en la implantacin del vulo fecundado as como una ms alta prevalencia de abortos precoces y embarazos ectpicos (Alonso, S. 2001). La cocana tambin se asocia a la disfuncin reproductiva. La experimentacin animal muestra efectos sobre el eje hipotlamo-hipofisario-gonadal (Walker Q. D., 2001), y estudia tanto un posible efecto txico directo sobre las clulas ovricas (Thyer A. C., 2001), como el aumento de los niveles de prolactina como factor causal de infertilidad (Saso, L. 2002), (Honore, G. M. 2001). El efecto final es la alteracin de los ciclos menstruales, amenorrea, disminucin del nmero de ciclos ovulatorios y galactorrea. Los opiceos, entre otros efectos hormonales, provocan aumento de la prolactina y disminucin de la hormona luteoestimulante (Rubio, G. 2003). Ambos hechos, por separado, ya disminuyen la fertilidad de por s. Tanto la ausencia de menstruacin como las alteraciones de sta, son frecuentes compaeras de la mujer que consume opiceos, ya sea de forma ilegal o bajo prescripcin mdica como en el caso de la metadona.
9 Robinson G. E. Women and Psychopharmacology. Medscape General Medicine 4(1), 2002
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El cnnabis acta sobre el sistema hormonal produciendo disminucin de los niveles de las hormonas foliculoestimulante, luteinizante y prolactina. Como consecuencia, pueden presentarse trastornos menstruales, ciclos anovulatorios, aumento de abortos y embarazos ms prolongados. Estos efectos revierten si se suspende el consumo (Pascual, J. et al. 2003).
2.2. PATOLOGA INFECCIOSA: Enfermedades de Transmisin Sexual (E.T.S.)

La relacin sexual desprotegida puede tener dos consecuencias importantes para las mujeres: el embarazo y las enfermedades de transmisin sexual. Las ETS tales como la sfilis, gonorrea o la infeccin por cndida pueden padecerse repetidamente, ya que no generan proteccin y carecemos de vacunas contra ellas, aunque cada episodio puede ser curado con los frmacos adecuados. En las mujeres, la presencia de las ETS aumenta el riesgo de infeccin por VIH, puede producir enfermedad inflamatoria plvica con esterilidad como una de sus posibles consecuencias y, si existe embarazo, puede afectar al feto intra tero o en el momento del parto. El hecho de que numerosas ETS no generen sntomas apreciables al inicio de la infeccin hace frecuente esta circunstancia, as como que la mujer enferma pueda seguir propagando la enfermedad durante mucho tiempo sin ser consciente de ello. Entre los virus causantes de ETS, se encuentran el del papiloma humano y el del herpes simple. Este ltimo, aumenta el riesgo de contraer la infeccin por el VIH, ya que las lceras que origina facilitan su entrada. Por ltimo, nos referiremos a los virus de la Hepatitis B, Hepatitis C y VIH. Aunque ya los hemos citado como responsables de las ms importantes enfermedades infecciosas transmitidas por el uso de la va parenteral, los mencionamos aqu porque tambin pueden ser transmitidos sexualmente. De hecho, la disminucin del uso de la va parenteral, hace que actualmente sea esta su principal va de transmisin entre drogodependientes. La principal va de transmisin de la Hepatitis C es la sangunea y por eso no suele incluirse entre las ETS, pero s la mencionamos en este apartado porque la transmisin por va sexual toma importancia si existen relaciones sexuales promiscuas o si existen lesiones genitales como las producidas por otras ETS. La infeccin por va sexual del VIH afecta en mayor medida a mujeres que a varones. Los datos respecto a los casos de SIDA diagnosticados en nuestro pas en el ao 2003, atribuyen un 50,2% de infecciones a la va de transmisin heterosexual en la mujer, frente a un 22,2% en el varn (Centro Nacional de Epidemiologa, datos a 30 de Junio de 2004). En la mujer toxicmana, cabe distinguir distintas circunstancias que la hacen especialmente vulnerable a la infeccin pro esta va: Segn recogen Insa, P. et al. (1999), de diversos autores, la mujer es ms susceptible a la infeccin por va sexual que el varn. Se debe entre otros factores, al mayor tiempo de exposicin al virus por la permanencia del semen en tracto genital femenino tras el coito, la mayor capacidad infectiva del semen frente a las secreciones vaginales por su distinto PH y la mayor vulnerabilidad de la mucosa vaginal a la infeccin por el VIH en comparacin al pene. La presencia de otras ETS o de episodios inflamatorios en el tracto genital, que aumentan la vulnerabilidad de los tejidos a la infeccin. Prctica de sexo desprotegido. Los efectos del consumo de drogas sobre la conducta sexual, que dificultan tanto la percepcin del riesgo de contagio como la asuncin de medidas protectoras. Promiscuidad sexual. Tener compaero sexual seropositivo, circunstancia ms frecuente en la mujer adicta que en el varn. Mantener relaciones sexuales con usuarios de drogas por va parenteral con prcticas de riesgo, debido a la mayor probabilidad de stos de estar infectados por el VIH. Este hecho es tambin ms usual en la mujer drogodependiente que en el varn adicto. 24
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2.3. EMBARAZO
Es frecuente que la mujer toxicodependiente no conozca su embarazo de forma inmediata; este hecho se debe a la frecuente presencia de trastornos menstruales, la creencia de que el consumo les protege del embarazo por la menorrea que este puede conllevar y el desconocimiento de su ritmo menstrual. El rechazo a la maternidad por la forma de vida precaria, razones socioeconmicas, etc, se plasma en un mayor nmero de interrupciones voluntarias de embarazo entre heroinmanas respecto a la poblacin general (LLpis, J.J. et al. 2000). Cuando el embarazo sigue adelante, ya sea por eleccin materna o por haber superado el tiempo lmite legal para su interrupcin, puede ser vivido de forma ambivalente, ser ignorado o ser visto por la madre como una oportunidad para el abandono del consumo, adjudicando al nio la capacidad de originar esta conducta. Aunque este pensamiento tiene mucho de fantasa, lo cierto es que est comnmente constatado que el embarazo conlleva cambios en la conducta adictiva de la mujer; genera pautas de descenso de consumo, inicio de tratamiento o cambios en el estilo de vida entre otras. La respuesta a la demanda de tratamiento de una adicta embarazada es inmediata. Se les ofrece, al igual que ocurre en los pases de nuestro entorno, una va de acceso rpida a los servicios de tratamiento. Desde el punto de vista obsttrico, a causa del mayor riesgo de complicaciones, se realiza un seguimiento muy cercano, catalogando habitualmente el embarazo como de alto riesgo. Algunos aspectos caractersticos del embarazo en mujeres adictas son: Conocimiento tardo del embarazo, lo que retrasa la atencin obsttrica. Mayor frecuencia de infecciones: Hepatitis B, Hepatitis C, VIH, Toxoplasmosis, Citomegalovirus y enfermedades de transmisin sexual. La nutricin deficiente y el peculiar estilo de vida provocan mayor frecuencia de anemias, partos prematuros y neonatos con bajo peso Si persiste el consumo pueden presentarse complicaciones debidas a los efectos de las sustancias: abortos, rotura prematura de membranas, desprendimiento de placenta, hemorragias, etc. As como las mujeres toxicodependientes son vistas cada vez ms como una poblacin que requiere una atencin especializada y apoyo, la mayor parte de los pases de la UE reconocen que los nios nacidos de estas madres necesitan tambin una atencin especial.10 Los efectos negativos del consumo materno sobre el nio se pueden producir por: Alteraciones del curso de la gestacin que provocarn partos prematuros. Alteraciones morfolgicas y/o del crecimiento fetal generadas por las sustancias, como el menor peso que presentan los hijos de fumadoras o el sndrome alcohlico fetal. Sufrimiento fetal intraparto y tras el nacimiento por el sndrome de abstinencia del neonato, con riesgo aumentado de mortalidad perinatal. Transmisin de infecciones, riesgo que est presente tanto durante el embarazo como en el parto. Estilo de vida que conlleva la adiccin; desde la falta de condiciones higinicas adecuadas, pasando por la ausencia de cuidados perinatales, hasta la deficiente nutricin materna. El puerperio es un magnfico momento para iniciar el tratamiento de la adiccin, si hasta entonces no ha sido posible, por la motivacin que supone para la madre la presencia de su hijo. Como en el resto de la poblacin, la lactancia ha de favorecerse salvo que alguna circunstancia orgnica o tratamiento farmacolgico lo contraindique, como sera el caso de la infeccin por VIH o el tratamiento con metadona.
10 Merino, P.P. Mujeres Toxicodependientes en la Unin Europea. I Symposium Nacional sobre Adiccin en la Mujer. Madrid 2000
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3.- EFECTOS SOBRE LA SEXUALIDAD

Tanto el consumo de alcohol como el de estimulantes tiene un efecto inicial desinhibidor sobre la conducta sexual; es facilitador de los encuentros sexuales y su uso posibilita la justificacin posterior de conductas que no hubieran sido aceptadas de no estar bajo sus efectos. Asimismo disminuye la probabilidad de practicar sexo seguro, aumentando el riesgo de embarazo y de enfermedades de transmisin sexual. En la mujer, el alcohol produce aumento del deseo, pero tambin disminuye la respuesta de excitacin; inhibe e incluso suprime la lubricacin vaginal y la respuesta orgsmica. A largo plazo produce disfuncin sexual tanto por su efecto depresor como por su accin sobre el sistema endocrino. La insatisfaccin sexual resultante puede ser a su vez generadora de consumo como modo de afrontamiento. La disminucin del deseo sexual tambin est descrito por las mujeres que abusan de los tranquilizantes con frases como no tengo ganas; me duermo; me cuesta un montn disfrutar (De la Cruz, M.J. et al. 2002). Los efectos de la herona sobre la respuesta sexual femenina se describen como disminuidores del deseo e incluso generadores de anorgasmia. Podemos concluir que a largo plazo, el efecto del consumo de drogas en la mujer sobre el ciclo deseo-excitacinorgasmo, es negativo.
4.- EFECTOS SOBRE LA SALUD MENTAL

La relacin entre el uso de drogas y los trastornos psicopatolgicos es de mutua influencia, pudiendo ser cualquiera de ellos elemento favorecedor de la aparicin del otro. Centrndonos en los efectos de las drogas como origen de alteraciones psiquitricas, Rubio, G. et al. (2002) describen el proceso explicando que el abuso de drogas sera el generador de cambios a nivel biolgico, psicolgico y social que facilitaran la aparicin del trastorno. A nivel biolgico, los efectos txicos de las drogas sobre la neurotransmisin cerebral o sobre otros rganos, pueden representar un riesgo para los trastornos depresivos, de ansiedad o psicticos. Se sabe que el consumo continuado de alcohol, cocana o herona produce disminucin del funcionalismo de los sistemas de neurotransmisin dopaminrgica, serotoninrgica y noradrenrgica similar al encontrado en las depresiones11. Estos cambios a nivel orgnico pueden producir alteraciones emocionales que, unidas a las consecuencias que a nivel social puede tener el consumo, como problemas laborales, familiares o de pareja, son terreno abonado para la aparicin de cualquier disfuncin mental. El consumo crnico de alcohol produce deterioro cognitivo de distinto grado, alteracin de la memoria y de la expresin emocional; trastornos psicticos, sntomas depresivos y de ansiedad; trastornos del sueo y de la conducta que producen desadaptacin social. La demencia alcohlica y la psicosis de Korsakoff son las principales enfermedades psiquitricas. En la mujer, la dependencia alcohlica aparece asociada ms frecuentemente a trastornos de ansiedad y del estado de nimo. En el caso de la cocana, no es necesario llegar a la administracin crnica, ya que incluso en los consumos iniciales puede producir sntomas psicticos; desde la frecuente paranoia transitoria que los usuarios describen como rayarse, hasta la psicosis cocanica que cursa con gran componente de agresividad y agitacin. La depresin, irritabilidad, ansiedad y distimia, acompaan tambin a la dependencia cocanica. La dependencia de la herona no se ha establecido como origen de la aparicin de trastornos psiquitricos; Cabrera et al. (2004) refieren, s se ha mencionado, por algunos autores, cierto deterioro intelectual y trastornos psquicos leves12. Se describe una especial predisposicin en los dependientes a la herona para la presentacin de episodios depresivos, pero admitiendo que el origen puede ser tanto secundario al consumo como previo a ste (DSM-IV, 1995).
11. Rubio Valladolid, G.; Escobar Dez, Y. Manual de Drogodependencias para Enfermera. Ed. Daz de Santos. Madrid 2002. Pgina 259 12. Cabrera Bonet, R.; Del Ro Muoz, P.A. Manual de Drogodependencias. Madrid 2004. Pgina 43. Comunidad de Madrid. Consejera de Sanidad y Consumo. Agencia Antidroga
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Las reacciones adversas ms frecuentes que puede originar el consumo de cnnabis son la ansiedad y los ataques de pnico; la probabilidad de que ocurran aumenta con la dosis y disminuye con la experiencia en el consumo. La disminucin del rendimiento intelectual (atencin, memoria) es la consecuencia que ms comnmente relatan los abusadores de cnnabis y que se confirma en la investigacin (Solowij, N. et al. 2002). Es frecuente la apata, falta de inters y motivacin. Si existen factores previos o predisponentes, pueden desencadenarse cuadros psicticos por intoxicacin aguda o precipitar una psicosis esquizofrnica (Sopelana, P. 2000). En cuanto al tabaco, su uso se relaciona con una mayor predisposicin para padecer depresin.
2.3. rea Psicolgica

Las diferencias recogidas en la literatura cientfica respecto a las caractersticas encontradas en la mujer drogodependiente parecen coincidir en la existencia de una mayor tendencia a la depresin, baja autoestima, sentimientos de ineficacia, de culpabilidad y dependencia emocional con la pareja. En su historia personal aparece un alto porcentaje de abusos sexuales, vivencias de maltrato y mayor prevalencia de trastornos duales. AUTOESTIMA La autoestima es el conjunto de percepciones, pensamientos, juicios y afectos sobre uno mismo. Es un sumatorio de la autoeficacia percibida en situaciones concretas. La baja autoestima es un factor de riesgo para el abuso de sustancias. Segn Bonet (1994) una persona con alta autoestima est dispuesta a defender sus ideas y valores y puede modificarlos si nuevas experiencias indican que estaba equivocada; confa en su propio criterio sin sentirse culpable; tiene confianza en su capacidad para resolver los problemas y es capaz de pedir ayuda cuando la necesita; no se considera inferior ni superior a los otros, no se deja manipular por los dems, aunque est dispuesta a colaborar; reconoce y acepta de s misma diferentes emociones y sentimientos, tanto positivos como negativos y tiene capacidad para expresarlos. Disfruta con distintas actividades y respeta las opiniones de las otras personas aunque no comparta sus ideas y valores. A las mujeres adictas les cuesta valorarse porque han asumido una cultura que como plantebamos en el marco terico, castiga ms la transgresin que supone el consumo en la mujer. En su proceso de socializacin se les dificulta sutilmente la vivencia de experiencias que implican autovaloracin, autoafirmacin, experimentacin y el enfrentamiento de dificultades, as como vivir situaciones que no responden a lo que se espera de ellas. A estas dificultades se aade que el modelo de identificacin de la mujer con problemas de adiccin es otra mujer, la madre, que frecuentemente presenta importantes dficits de autoestima. ABUSOS SEXUALES Orte, C. (2000), basndose en los estudios que el National Institute of Drug Abuse (NIDA) realiza desde 1996 sobre la incidencia del maltrato/abuso recibido en la infancia en las personas drogodependientes, seala problemas relacionados con la sexualidad, una mayor tendencia a conductas de riesgo, autodestructivas y de problemas psicolgicos. Otros autores sealan que el abuso sexual durante la infancia es un factor de riesgo de conductas autodestructivas entre las mujeres. (Winfield et al. 1.990). Las cifras que aporta C. Meneses (2002) sobre otras investigaciones sitan la incidencia de abusos sexuales en la infancia en mujeres drogodependientes entre el 23% y el 74%. Asimismo Copeland (1992), respecto a los ndices de retencin en el tratamiento, relaciona la existencia de abusos sexuales con la vinculacin al proceso terapeutico, en el caso de centros de tratamiento especializados para mujeres. Segn plantea C. Orte, refirindose a los estudios de Finkelhor, la drogodependencia podra ejercer de antecedente o de consecuente de la historia de abuso o violencia sexual:
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Como antecedente, estara relacionado con la implicacin de la adolescente en conductas de alto riesgo, mayor vulnerabilidad por falta de apoyo y supervisin parental, menor capacitacin para discriminar seales de peligro y peores condiciones para afrontar con xito un nuevo intento de abuso. Como consecuente, los abusos sexuales podran llevar al alcoholismo y/o drogadiccin como mecanismo de afrontamiento de ese suceso estresante o como consecuencia del estigma llevara a la vctima a relacionarse con grupos marginales. MALTRATO Respecto a la incidencia de los malos tratos, el Instituto de la Mujer en la publicacin La atencin sociosanitaria ante la violencia contra las mujeres indica que los malos tratos producen efectos en todos los mbitos de salud. Distintas investigaciones sealan que el maltrato mina la autoestima y crea dependencia emocional y, por tanto, inseguridad para tomar decisiones, sentimientos de indefensin, incapacidad e impotencia para salir de la situacin. Asimismo, como consecuencia del miedo y el terror, sufren dificultades para concentrarse, problemas de ansiedad, ataques de pnico, fobias y reviven la violencia de forma intrusiva en pesadillas o ante estmulos que les recuerdan las experiencias. El clima de terror que genera produce sntomas fsicos como dificultades respiratorias, taquicardias, angina de pecho, diarreas y dolores de cabeza. En la lnea de las repercusiones que produce la violencia contra las mujeres, Groenveld y Shain (1.988) encontraron que un 74% de las mujeres maltratadas tomaban tranquilizantes y que un 40% ingera somnferos, otras mujeres consuman alcohol y otras sustancias adictivas. Por todo ello se puede plantear que el maltrato es un factor de riesgo de padecer abuso o dependencia de sustancias psicoactivas, pero a su vez, se puede considerar que las mujeres adictas, al vivir ms situaciones de riesgo y tener menos capacidad para cuidarse, pueden ser ms proclives a sufrir una experiencia de maltrato. Hay investigaciones que refieren que en el uso de alcohol y de tranquilizantes el maltrato es primario y consumen para adormecer su dolor y su rabia. En el caso de drogas ilegales, encuentran que su consumo coloca a la mujer en un mayor riesgo de sufrir violencia por el estilo de vida asociado (acudir a poblados, prostituirse, etc.) MAYOR PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES Cuando en un paciente se suma un trastorno por abuso de sustancias y otro trastorno psiquitrico, hablamos de patologa o diagnstico dual. Si nos referimos a la presencia de dos o ms trastornos psiquitricos en el mismo paciente, hablaremos de comorbilidad. Puede darse la presencia inicial del trastorno psiquitrico y que el paciente use las sustancias como forma de alivio a los sntomas del trastorno (teora de la automedicacin) o puede darse como situacin primaria el consumo de drogas y como secundaria la aparicin del trastorno psiquitrico a consecuencia de dicho consumo. Tambin puede suceder que ambos trastornos se den juntos o separados en el tiempo sin ningn tipo de implicacin causal. OBrien y Mcllelan (1.996) sealan una ms alta prevalencia de problemas mentales en la mujer consumidora. Un estudio norteamericano (Nacional Comorbidity Survey), concluye que la prevalencia de patologa dual en mujeres adictas se sita entre el 57,9% y el 71%, llegando al 72,4% entre las que abusan del alcohol y el 86% de las dependientes a dicha sustancia. Este estudio encontr que los trastornos de ansiedad y del estado de nimo eran los ms frecuentes entre las mujeres. El estudio Epidemiological Catchment Area (ECA) destaca la existencia de mayor comorbilidad psiquitrica en mujeres alcohlicas. Las mujeres presentan ms problemas interpersonales, como discusiones familiares o crisis de ansiedad, en relacin con los varones. Estos presentan ms problemas de comportamiento, de dinero, legales y conductas antisociales (Robbin 1.985).
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La prevalencia de suicidios es mayor en las mujeres drogodependientes que en las mujeres no drogodependientes. El Estudio de Barcia y otros alcoholismo femenino: estilo de beber, calidad de vida y autoconcepto con una muestra de mujeres jvenes (26,9 aos y 4,8 aos de consumo), mujeres mayores (46,4 aos y 8,2 aos de consumo) y varones con caractersticas similares encuentra los siguientes aspectos: Las mujeres presentan mayores sentimientos de culpa, remordimiento personal, autocompasin y vergenza que los varones. Las mujeres en general presentan ms sntomas somticos pero menor problemtica laboral y degradacin social. Las mujeres mayores presentan peor calidad de vida. Las mujeres alcohlicas tienen peor autoconcepto o imagen de s mismas. Aparecen en las historias de vida ms episodios de violencia y existencia de familias multiproblemticas en las mujeres (Togliatti 1998). En un reciente estudio realizado en un Centro de Atencin a Drogodependencias de Madrid (2004)13 con una muestra de 475 usuarios (343 varones y 132 mujeres), que solicitaron tratamiento por abuso o dependencia de sustancias psicoactivas (herona, cocana, alcohol y cnnabis), se observa que las mujeres presentan ms patrones de personalidad de tipo agresivo y una mayor prevalencia del trastorno negativista de personalidad.
2.4. rea Familiar

2.4.1. Caractersticas y dinmica de la familia de origen con una mujer drogodependiente
Un gran nmero de mujeres drogodependientes o con abuso a sustancias vienen solas a tratamiento, (Memorias PMCD) refiriendo que no quieren implicar a la familia. En la propia red municipal se constata que viven un mayor nmero de varones drogodependientes con la familia de origen que de mujeres adictas (Memorias PMCD). Este dato no solo es constatado en la propia red municipal, expresado en las diferentes memorias anuales, sino que en el Estudio Eldred y Washington, referido en el libro de Stanton y Todd de Terapia Familiar del Abuso y Adiccin a las drogas (1.985) seala que: - El 73% de varones viven con los padres y solo el 42% de las mujeres al comienzo del consumo. - El 57% de los varones viven con los padres y el 33% de las mujeres al iniciar el tratamiento. Las mujeres drogodependientes salen de su casa a una edad ms temprana y an viviendo en casa manifiestan un mayor nivel de autonoma. (Rodrguez, M., 2001). La familia no suele enterarse directamente por la hija del consumo, sino a travs de situaciones lmite o hechos fortuitos. En algunas situaciones an mostrando sntomas claros de deterioro (prdida de peso, de hbitos de higiene y alimentacin, hbitos de vida irregular) no se produca la peticin de ayuda ni la deteccin por parte de los padres del problema (Rodrguez M. 2001). Es habitual encontrarnos con mujeres drogodependientes que no cuentan a su madre el problema (sienten vergenza, ven a su madre muy sobrecargada, etc.) y a madres que no detectan el consumo de sus hijas o a quienes les resulta ms difcil tolerar la adiccin. Ambas refieren frecuentemente falta de una relacin ntima y de confianza. La madre suele vivir el consumo como una transgresin que afecta a su rol en los aspectos de educacin y crianza y a la continuidad de la familia, ya que ambas (madre e hija) comparten la misin de estabilizar las relaciones intrafamiliares (Walters, M. 1988). El consumo de drogas es vivido adems por la madre, como un fracaso muy grave en la crianza y educacin de su hija.
13 Pedrero, E. y De Ena, S. Diferencias de gnero en personalidad en consumidores de drogas en tratamiento, rasgos, trastornos y variables interaccionales (en prensa)
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La madre suele ser reprochada por el resto de la familia, incluida la hija drogodependiente, sobre su responsabilidad en el consumo. Ello provoca un nivel de conflictividad mayor en las relaciones familiares con la mujer consumidora. A travs del proceso de socializacin que inicia el individuo desde su nacimiento, va interiorizando el sistema de valores, creencias sociales y roles de su entorno en funcin del sexo con el que nace. Diferentes autores sealan que los varones son socializados para desarrollar tareas instrumentales y relacionadas con los grupos exteriores y las mujeres son socializadas para desempear papeles expresivos relacionados con el vnculo afectivo y las tareas emocionales, tales como mantener las relaciones y criar a los hijos en el grupo interno (Walters, M. 1988). El consumo de la hija hace disfuncionar esta tarea, generando una relacin de mayor conflictividad y falta de confianza, fundamentalmente con la madre. La relacin con el padre suele estar marcada por la ambivalencia. Presentndose, en ocasiones, una relacin de coalicin frente a la madre. Al igual que en el caso de la madre, el rol social asignado al padre dificulta su participacin en el tratamiento. La definicin de padre perifrico ha sido utilizado con mucha frecuencia como si se tratara de una decisin individual o un desajuste particular del padre, cuando podra entenderse como consecuencia de rol. Del mismo modo que a la madre se la responsabiliza de la crianza de los hijos, al padre se le encarga que ponga orden en la familia reprochndole que no tome medidas. Las actitudes paternas de alejamiento o desconocimiento del problema que se presentan con frecuencia, podran tener que ver con una necesidad de eludir ese reproche proveniente desde el mbito social. Con relacin al padre, se mantienen tambin diferencias significativas: los varones drogodependientes habitualmente manifiestan poca o nula relacin con el padre, actuando la madre de mediadora. En el caso de las mujeres, existe una mejor relacin con el padre, pero ello no facilita el que ste desarrolle una relacin de ayuda. Este aspecto podra apuntar a que el padre no tiene asignado en su rol articular esta relacin de ayuda aunque, en un nmero importante de mujeres drogodependientes, se encuentre ms prximo y ms vinculado afectivamente. Si comparamos las familias de varones y mujeres drogodependientes (aunque se trate de la misma), nos encontramos con los siguientes aspectos diferenciales: - Con el varn drogodependiente, la madre suele hacerse cargo de forma ms clara de la problemtica del hijo, incluso puede asumir como suyas la responsabilidad y consecuencias del consumo del varn, la tendencia es centrpeta, se tiende a dar respuesta al problema en el seno de la familia. - Con la mujer drogodependiente, la madre tiene ms dificultades para conocer o percibir el consumo de la hija, existe una mayor tendencia a que se provoque la salida del entorno familiar de la mujer consumidora o a que sta se autoexcluya. La tendencia es centrfuga, de salida de la mujer consumidora de la familia de origen. Sealaramos por tanto una significativa diferencia en la dinmica familiar en funcin del gnero: Puede valorase que, sin tener en cuenta la dinmica concreta de cada familia, existen menos recursos familiares para ayudar a una mujer con problemas que a un varn. Si adems el problema es una drogodependencia, se genera un sentimiento de mayor culpabilizacin y vergenza en la mujer y en la familia, lo que dificulta la prestacin de ayuda a la mujer adicta; adems, la mujer presenta mayor dificultad para solicitarla debido a las consecuencias negativas del reconocimiento del consumo. Podra deducirse que las creencias y prejuicios sociales se operativizan a travs de la dinmica familiar y especialmente en la relacin madre/hija, dificultando la comunicacin y la comprensin del problema, y permitindola ms en el varn. Ambos posicionamientos generan factores de vulnerabilidad a la hora de facilitar el cambio del drogodependiente, pero es importante tener en cuenta estos factores valorando los aspectos diferenciales para identificarlos e incorporarlos adecuadamente a las actuaciones preventivas y de tratamiento.
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2.4.2. Caractersticas y dinmica de la relacin de pareja

Inicio de consumo El Instituto de la Mujer en su estudio de 1.996 sobre Mujer y Drogas indica que muchas mujeres heroinmanas empiezan a consumir a travs de su pareja, para sentirse unidas a l, o porque se sienten presionadas para sentir tambin esa experiencia. Asimismo indica que la existencia de pareja adicta incide negativamente en la evolucin del trastorno e incrementa el riesgo de patologas secundarias al consumo de drogas en la mujer. Llopis seala en 1.997 que a diferencia de los hombres, el uso inicial de herona en la mujer est influenciado por el hombre, especialmente por su pareja sexual que suele ser un adicto a la herona. Asimismo, Llopis y Rebollida indican que posteriormente el varn drogodependiente no quiere que la mujer siga consumiendo por las implicaciones econmicas, sociales y afectivas. El estudio realizado por Irefrea con una muestra de 80 mujeres con adiccin a opiceos en todo el territorio nacional seala que la influencia de la pareja drogodependiente es fundamental para la reanudacin del consumo de herona en la mujer drogodependiente. En la publicacin Women drug abuse in Europe: Gender Identity Irefrea recoge de diferentes autores que el inicio en el consumo de opiceos de la mujer es inducido por su pareja, y cita a los siguientes: Hser (1987) indica que el uso inicial de la herona en las mujeres est influido por la pareja, que generalmente es heroinmano. Taylor (1993), apunta al papel del varn en la iniciacin de la mujer en el uso de drogas y a la dependencia de la mujer en el consumo con la pareja. Llopis (1997) indica el importante papel de la pareja varn, tambin drogodependiente, en las diferentes etapas de la adiccin a sustancias psicotrpicas de la mujer, en lo relativo al inicio de consumo, la evolucin de la adiccin, el tratamiento, las recadas y el riesgo de contraer enfermedades. Bononato (1.996) habla de una situacin de doble dependencia: en ambos la dependencia a la sustancia y a la pareja, que en el caso de la mujer incide en las recadas. Autores franceses indican que la mujer, a menudo, consume drogas para seguir a la pareja. En las memorias del Plan Municipal contra las Drogas aparece el dato de inicio del consumo en la mujer a travs de la pareja en mayor porcentaje que en los varones. En los dos ltimos periodos analizados, encontramos: AO 2002 GNERO VARON MUJER 2003 VARON MUJER PERSONA QUE INICI EN EL CONSUMO AMIGOS PAREJA AMIGOS PAREJA AMIGOS PAREJA AMIGOS PAREJA % 78 1,40 54 22 79 1,37 58 19
Como podemos observar, la influencia de la pareja en el inicio del consumo en la mujer, supone en el ao 2003 un 19% frente a un 1,37% en el varn, cifra similar al ao 2002 y anteriores. En el estudio exploratorio realizado en 2003 en los centros de la Red Municipal a Drogodependientes se encuentra que el 60% de las mujeres tenan pareja consumidora al iniciar el tratamiento, frente al 16% de los varones.
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Estructura y dinmica en la relacin de pareja cuando la mujer es adicta Como veremos posteriormente en el estudio que presentamos en la presente publicacin, se refleja que la mujer drogodependiente tiende con ms frecuencia que los hombres a mantener relaciones de pareja y le es ms difcil que a ellos encontrar y establecer relaciones con personas no consumidoras. De hecho en el estudio exploratorio citado anteriormente, el 68% de las mujeres mantenian relacin con una pareja consumidora frente al 16% de los varones. Una explicacin plausible, adems de las expuestas hasta ahora relacionadas con las diferencias de educacin y transmisin de valores entre hombre y mujer, sera que teniendo en cuenta el eje individuacin-pertenencia (Bowen, M, 1991), en la mujer las necesidades de pertenencia son mayores que las necesidades de individuacin, con lo cual, tiende con ms probabilidad que los hombres, que estn ms cerca del polo de la individuacin, a mantener relaciones de pareja incluso poco gratificantes y a pasar de relacin en relacin, sin que transcurra el tiempo necesario para realizar la pertinente elaboracin de la separacin. Estas necesidades estn relacionadas con las vivencias experimentadas y los valores transmitidos en la familia de origen de la mujer drogodependiente. Diversos autores han afirmado que la drogodependencia sera una pseudoindividuacin de la familia de origen (Stanton, M. D. y Todd, T.C. 1985) y el establecimiento de la relacin de pareja sera un intento fallido de separacin de su familia, o siguiendo a Cancrini un intento de autoterapia frente a una situacin personal o interpersonal dolorosa, buscando en la sustancia el aliviar dicho sufrimiento (Cancrini, L. 1984). Del mismo modo, la mujer tiende con ms frecuencia que el hombre a sacrificar aspectos personales de su propia vida relacionados con sus posibilidades de autonoma y de individuacin, para mantener la relacin de pareja. En el momento que hace intentos de cambiar, si la actitud de su pareja no es favorable y ve amenazada la relacin, rpidamente da un paso hacia atrs volviendo a los mismos comportamientos que mantenan una relacin insatisfactoria. La mujer tiende a atribuir las dificultades de la relacin a factores internos, de su personalidad, justificando o minimizando los comportamientos del hombre, con lo cual aumenta el sentimiento de culpa y la dependencia a la relacin. En cambio el hombre suele hacer atribuciones al exterior, lo cual hace que el sentimiento de culpa sea inferior al que presenta la mujer. Aadido a esto, es un factor importante, como anteriormente hemos expuesto, el que en la educacin de los hombres a diferencia de las mujeres, se enfatiza menos la afectividad y el cuidado de los otros. Se unen dos dependencias significativas, la emocional y la de la sustancia. Cuando en la relacin hay una crisis o una amenaza de ruptura, se aumenta el consumo como una forma de anestesiarse del propio sufrimiento, crendose de este modo un crculo vicioso, se consume porque existen dificultades en la relacin y hay dificultades porque se consume, de esta forma la dependencia emotiva de la relacin se intensifica con la sensacin producida por la dependencia fsica. Por otra parte, continuar con el consumo permite soportar y mantener la relacin insatisfactoria, privndose de la determinacin necesaria para cambiar. Se imputa a la relacin la culpa del consumo y al consumo la culpa de la relacin. Cada una sirve para mantener a la otra y de esta forma la mujer es cada vez ms dependiente de ambas cosas y se encuentra ms entrampada. Como afirma Norwood, las soluciones se convierten en el problema, se consume para aguantar el dolor de una relacin insatisfactoria y al consumir se aumenta las dificultades de la pareja (Norwood, R. 1989) La dependencia a la sustancia y la dependencia a la relacin sirven para no afrontar los sentimientos de insatisfaccin personal, de baja autoestima, depresivos, de heridas del pasado, relacionados con las experiencias vividas por la mujer en la familia de origen. No queremos decir con esto que el pasado condicione el presente o el futuro de una persona, sino que se es fruto de una historia y que debe conocerse para comprender el momento actual y los significados que se atribuyen a los comportamientos tanto individuales como relacionales. Teniendo en cuenta que cada situacin es nica, s que podemos trazar ciertas caractersticas especficas de la
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familia de la mujer drogodependiente, que son factores que influyen a la hora de elegir pareja como por ejemplo, patrones relacionales aprendidos; necesidades no cubiertas; abandono tanto fsico como emocional; sobreimplicacin con la madre; educacin con clara diferenciacin entre los hijos y las hijas, con expectativas o mandatos diferentes (la mujer aguanta y el hombre acta); maltrato fsico y/o psicolgico, sea sufrido por la madre o por la hija; abuso sexual. Relacionado con este ltimo aspecto, la mujer drogodependiente tiende a elegir y mantener parejas con conductas de maltrato y/o abusos sexuales. El estudio exploratorio Municipal recoge la existencia de maltrato en el 32% frente a un 9% de los varones y respecto a la presencia de abusos sexuales se produce en el 17% de las mujeres drogodependientes. Del mismo modo que el drogodependiente cuando inicia su abstinencia siente un enorme vaco, lo mismo ocurre cuando la relacin entra en crisis y se comienza a enfrentar los conflictos de la misma y la dependencia de una relacin infeliz y dolorosa. Centrada en el consumo y en conseguir la sustancia no se presta atencin a cmo es la relacin. La sustancia cumple la funcin de mantener una situacin poco gratificante y de mantener determinadas pautas de relacin, anestesindose del dolor de la misma. La abstinencia implica afrontar de manera diferente la relacin y la aparicin de otros conflictos, cambia el tipo de relacin, las necesidades y lo que se pide tanto al otro miembro de la pareja como a la relacin, con lo cual aumenta la probabilidad de recadas para preservar el vnculo. De esto se deriva la importancia de trabajar con la pareja, para que el proceso de cambio de ambos miembros y de la relacin se de en paralelo. En contraste con nuestro estudio Stanton y Todd afirman basndose en su investigacin, que la dinmica de las mujeres es parecida a la de los varones y no presenta caractersticas diferenciales significativas. La diferencia que encuentran la sitan a nivel familiar donde el apego excesivo suele ser entre padre-hija, a diferencia de los varones que suele ser madre-hijo (Stanton, M. D. y Todd, T.C. 1985). Perfiles de parejas Podemos diferenciar las relaciones en funcin de si estn basadas en la diferencia (complementariedad) o en la igualdad (simetra). Las relaciones complementarias son relaciones basadas en la diferencia. Es el grado en que las necesidades y actitudes de ambos cnyuges se corresponden o complementan entre s. En las relaciones simtricas se tiende a igualar la conducta de ambos cnyuges (Watzlawick, P. 1981). La mujer drogodependiente tiende a mantener relaciones basadas en la complementariedad (diferencia). Acostumbradas y educadas en complacer ms a los dems que a ellas mismas, en satisfacer necesidades afectivas y en cuidar a los dems, se emparejan con un hombre que satisfaga dichas necesidades y que por ende necesite tambin sentirse cuidado, atendido o necesite alguien a quin controlar. En cambio, en los conflictos tienden a mantener relaciones simtricas, convirtindose en escaladas que tienen como resultado grandes enfrentamientos y conflictos abiertos pudiendo llegar en algunos casos hasta el enfrentamiento fsico. Normalmente despus de la tormenta llega la calma con reconciliaciones y promesas de cambio. Desde la experiencia clnica, podramos realizar una descripcin de los perfiles de conducta que encontramos en las parejas que la mujer drogodependiente establece, en funcin de si el compaero elegido presenta o no un problema de drogodependencia. En primer lugar definiremos perfil de conducta, como aquellos factores que determinan las interacciones cruciales de la pareja. En la relacin de pareja cada integrante adopta una manera caracterstica de relacionarse con el otro, una modalidad principal que constituye su impronta personal, durante cualquier perodo, si bien puede variar con cierta fluidez ante diversas situaciones14 (Sager, C. 1980). Toda pareja constituye un sistema nico con sus propias creencias, valores, mitos, que son la combinacin de las creencias y valores individuales que cada conyuge ha aprendido en su familia de origen. A cada tipo de pauta conductual corresponde una serie de necesidades.
14 Sager, C. 1980. Contrato matrimonial y terapia de pareja. Amorrortu
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Por otro lado, dichos perfiles de conducta no son estticos o rgidos, sino que se pueden modificar debido a factores, tanto externos como internos, ya que en los sistemas humanos existe siempre una tendencia al cambio. Los perfiles de conducta que se pueden observar en parejas de drogodependientes en funcin de la eleccin del cnyuge son los siguientes: Salvador-salvado: si ella es drogodependiente y l no. La pareja representa un encuentro pseudoteraputico bilateral. l tiene necesidad de salvarla, as como ella tiene necesidad de ser salvada. Cada uno de los dos asigna al otro el rol que cada uno piensa que el otro necesita. En este perfil podemos encontrar, aunque no exclusivamente, parejas con una mujer consumidora que ha ejercido la prostitucin y ha conocido al compaero, no consumidor, cuando se prostitua. De esta forma se desarrolla un vnculo en el que l intenta ayudarla para que se cure y darle la posibilidad de tener otra vida y ella ve en l la posibilidad de que la saque de la miseria en la que esta sumida. Se establece de este modo un contrato implcito de pareja, de deudas- agradecimientos en los que la mujer se somete a situaciones insostenibles, para pagar la deuda contrada con la persona que le permiti cambiar su vida. Los estereotipos sociales se agudizan, pasando la mujer a una situacin de sumisin y el hombre a una posicin de controlador y de ejercer el poder en la relacin. Adems se aade el contravalor de la sexualidad como una forma de la mujer de pagar la deuda contrada con el hombre. Cuidador-cuidado: si ambos miembros de la pareja son drogodependientes. Nos encontramos ante una situacin, tambin basada en la diferencia, en la cual la mujer ejerce el papel de cuidar del hombre y este de ser cuidado por ella, tanto en el proveer la sustancia como en los cuidados ms afectivos y domsticos o, en el caso de la existencia de hijos, de crianza. El poder es ejercido por el hombre y ella permite que esto sea as. En ambas situaciones, el equilibrio emotivo de la pareja oscila entre el polo de la fusin y el de la diferenciacin. Cuando la cercana afectiva es percibida como excesiva o amenazadora el consumo acta como regulador, distanciando a la pareja hasta que de nuevo hay un acercamiento, probablemente unido a un intento de mantener la abstinencia y se reinicia de nuevo el ciclo. Una mujer con necesidad de cuidar o de ser salvada, lo podr hacer slo con un hombre que lo permita o que estimule justo dichos comportamientos, ya que por su historia, sus vivencias y carencias, experimentadas del mismo modo en su familia de origen, necesita tener a su lado alguien que lo cuide y lo proteja o alguien a quin salvar. Independientemente del rol que se desempee, existe un miedo a la intimidad y la sustancia cumple la funcin de ser el regulador de la cercana-distancia afectiva de la pareja. En parejas de mujer adicta-varn no adicto, aparecen serias dificultades en el varn para apoyar el tratamiento de la mujer. Al igual que en el caso del padre, al varn no consumidor se le puede reprochar socialmente que permita esa situacin, afectando de forma importante a su prestigio social. Ello lleva consigo, en muchos casos el silenciamiento tcito y expreso del problema, donde varn y mujer adicta no hablan sobre ello ni lo resuelven, agravndose las consecuencias y el deterioro de la mujer y la dinmica familiar, y solo saliendo a la luz en situaciones extremas o de gravedad. El perfil que describiremos en el prximo captulo respecto a mujeres con consumos invisibilizados en muchos casos responde a esta dinmica familiar.
2.4.3. Caractersticas y dinmica en relacin a la crianza de los hijos

Actualmente el 50% de las mujeres y el 34% de los varones drogodependientes de la red municipal de atencin tienen hijos. Los hijos de personas drogodependientes son considerados como un grupo de riesgo. En esta lnea Cloninger indica que en los hijos de alcohlicos es de tres a cinco veces ms frecuente el alcoholismo que en personas que no cuentan con antecedentes familiares (Cloninger et al, 1981). Numerosos estudios indican que el deseo de maternidad se relaciona con la disminucin del consumo de drogas en la mujer y/o el inicio de tratamiento. En el varn, sin embargo, la futura o actual paternidad no supone un estmulo para la demanda de tratamiento; sus principales razones para iniciarlo son la estabilidad laboral y el deseo de no delinquir. 34
Captulo 1
Paradjicamente los hijos se perciben como una dificultad en la decisin de comenzar tratamiento en las mujeres por la falta de recursos adaptados. En el estudio exploratorio de la Red Municipal el 21% de las mujeres y el 5% de los varones perciben que tener hijos a su cargo es una dificultad para realizar tratamiento. En cuanto a la crianza de los hijos, Etorre indica que las alcohlicas clandestinas en general amas de casa con hijos, han abordado la crianza de los mismos desde el ocultamiento y la vergenza (Etorre, 1998). De forma general, la mujer alcohlica tiende a atender a sus hijos sin efectuar delegaciones en otros familiares, y ejerce un mayor control sobre su consumo para realizar las tareas bsicas del hogar, mientras que las mujeres, adictas a herona, mantienen en general una conducta ms inestable que se mueve en los polos de atencin/desatencin a lo largo del tiempo con respecto al proceso de crianza. En muchas ocasiones, deben afrontar la crianza de los hijos solas, con dificultades y en situaciones muy precarias. Pueden producirse periodos de abandono cclico en funcin de si se encuentra en un periodo de abstinencia o consumo activo y delegan con mayor frecuencia el cuidado, en sus familias de origen. Algunas caractersticas de la crianza de hijos de madres adictas son: Crecimiento de los hijos, frente a un problema, el de la madre, del que no se habla. Organizacin familiar para que pueda darse la ingesta de alcohol o consumo de otras drogas por parte de la madre (Etorre, 1998). Ocultamiento o negacin por parte de la pareja varn del problema, y/o asuncin de la responsabilidad del problema de adiccin materna por parte de alguno o algunos de los hijos. Sentimiento de vergenza frente al entorno social, que es mayor cuando es la madre la consumidora. Posible desproteccin de los menores en algunos casos. Apoyo o asuncin total del rol de padres por parte de los abuelos. Parece destacarse que es la madre drogodependiente la que generalmente se hace cargo de los hijos, y por ausencia o delegacin, los abuelos, en mayor porcentaje los maternos. La mujer drogodependiente refiere un sentimiento, comn entre ellas, que indica que sin tener en cuenta lo efectiva que sea en la crianza de sus hijos, siempre mantiene el sentimiento de responsabilidad frente a los mismos, siendo crticas con la pareja que creen que no mantienen esta corresponsabilidad. Es importante apoyar el establecimiento del vnculo entre el hijo y la madre drogodependiente, dado que es favorable para ambos, evaluando siempre la capacidad de cuidado del menor para que stos estn adecuadamente protegidos. De acuerdo con los resultados de algunos estudios, los nios muestran una adaptacin y vnculo ms favorable de lo que caba esperar, si bien estos estudios se han realizado en contextos protegidos de comunidades teraputicas (Vizziello, F. et al, 1998). En la experiencia clnica y de investigacin con madres toxcomanas y sus hijos (Fava Vizziello, G.; Simonelli, A 1999), se recogen las siguientes caractersticas: Necesidad acuciante de que el nio est en estrecho contacto con ellas, buscan el contacto fsico con gran intensidad, a veces estimulando al nio de forma excesiva. Los autores refieren que la relacin corporal sustituye a la mental. Necesidad de anteponer su actividad como drogodependientes frente a su papel de madre. Cuando no es posible el establecimiento de un vnculo estable entre madre e hijo suelen ser los abuelos quienes se hacen cargo de la crianza de los hijos de la mujer drogodependiente. An sin ser indicado de forma expresa, y recabando expresiones de la madre drogodependiente, parecera que la crianza de los hijos puede reforzar la salida de la madre de la familia de origen, percibiendo que el cuidado de sus propios hijos la excluye a ella, a no ser que asuma el rol exclusivo de hija.
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Captulo 1
Sin embargo, se percibe mayor facilidad en la convivencia de un hijo y su padre drogodependiente. Podra entenderse que a un padre drogodependiente le resulta ms fcil vivir en su familia de origen como hijo, incluyendo tambin a su propio hijo, sin que esto genere conflicto. Estas cuestiones, deben ser contempladas a la hora de disear una intervencin especfica en relacin a la mujer drogodependiente y obviamente tambin en relacin a los abuelos que acogen a nietos y que por segunda vez abordan la crianza de un nio (que perciben en ocasiones como un hijo) teniendo una experiencia negativa en la evolucin de su hijo/hija drogodependiente.
2.5. rea Socio-Laboral

Cuando se plantea la problemtica de la mujer adicta, se pretende como objetivo su rehabilitacin e integracin social, que pueda relacionarse con unos derechos y deberes como ciudadana de pleno derecho en su medio social. Para ello, debe tener cubiertas sus necesidades bsicas econmicas, de vivienda y salud, as como poseer relaciones afectivas que le permitan su incorporacin a redes sociales y comunitarias. El reto de la integracin socio-laboral de las mujeres drogodependientes implica no resignarse ante las mayores dificultades que presentan. Como ya se ha comentado, se produce un proceso de exclusin desde la misma sociedad, caracterizado por mayor severidad y rechazo. Un proyecto de integracin socio-laboral ha de tener en cuenta el gnero, ya que el hecho de ser mujer se establece como una variable de desigualdad en el acceso al empleo y, con ello, a la posibilidad de autonoma, de toma de decisiones y mayor autoestima, de valoracin social y de logro de un estatus econmico. Esta diferencia, motivada por el gnero, se produce en la sociedad general con una distribucin del poder y de los recursos desigual entre hombres y mujeres. En el mercado laboral se evidencian desigualdades en la tasa de actividad y tasa de desempleo, en el tipo de empleo, en salarios y en el tipo de contrataciones. La memoria del Plan Municipal contra las Drogas de 2003 recoge los siguientes datos: Respecto al empleo El 41% de los varones tienen empleo frente al 28% de las mujeres. De las mujeres sin empleo, el 55% busca trabajo sin encontrarlo. Respecto al apoyo o dificultades para la integracin El 51% de los varones vive con su familia de origen frente al 41% de las mujeres; El 32% vive con su propia familia en el caso de las mujeres, frente al 22% de los hombres. Un 50% de las mujeres tiene hijos/ as. Nivel socioeconmico ms bajo en las mujeres que en los varones. Un 50% de mujeres tienen nivel bajo y un 44% nivel medio. Un 39% de las mujeres tiene incidencias legales. De forma diferenciada, se encuentran aquellas con un importante deterioro bio- psico-social. - De una muestra de 95 pacientes del Programa de Sustitutivos Opiceos en uno de los Centros de la Red, el 19% son mujeres y de ellas el 35% ha ejercido la prostitucin de forma profesional. Estos datos se aproximan al estudio realizado por IREFREA, asociacin que ha analizado el abuso de drogas femenino en Europa por las mujeres, financiado por la Comisin Europea. En el estudio realizado en el ao 2000 Mujer y Drogodependencias sobre una muestra de 80 mujeres en tratamiento, el 37,3% haban ejercido la prostitucin. Estos datos obtenidos en la mujer adicta evidencian que la intervencin socio-laboral es una de las reas ms necesitada de atencin:
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Formacin Destaca la peor formacin, propiciada por la mayor inestabilidad en su vidas, en la que incide la salida temprana del ncleo familiar y un mayor nmero de entradas y salidas, las diferencias en la socializacin respecto a los hermanos y el mayor nmero de acontecimientos traumticos. Mayor imprecisin en sus objetivos de formacin y laborales. No se identifican con un oficio o profesin. Aunque en la sociedad se han producido cambios, todava encontramos una interiorizacin del estereotipo femenino de mayor pasividad, poco inters por el poder, miedo a la competitividad y valoracin de s mismas ms centrada en aspectos afectivos- relacionales que profesionales. Mayor dificultad en el acceso y mantenimiento de cursos de capacitacin socio-laboral, motivados por el menor apoyo de la familia de origen, cargas familiares y peor nivel socio-econmico. Dificultades en el logro de empleo Debido a la menor cualificacin profesional, sus trayectorias vitales estn marcadas por muchas incidencias que han motivado experiencias laborales ms discontinuas. En este aspecto, las mujeres que se han prostituido se encontraran con mayores dificultades. Por la situacin del mercado laboral ms desfavorable para las mujeres. Restriccin en la seleccin de empleos En una bsqueda rpida de dinero, marcada por la precariedad econmica y las cargas familiares, optan por el empleo domstico o como operarias no cualificadas, como salida a corto plazo ms rentable. Alternativas de empleo ms restringidas en horarios, desplazamientos y ubicacin, determinadas por el cuidado de los hijos/as, a lo que debemos aadir la necesidad de conciliar dicho empleo con la asistencia al tratamiento. Es una realidad que hacer compatibles todas estas responsabilidades se hace muy difcil para la mujer en el momento de la insercin socio- laboral. La habitual peticin de ayuda a los abuelos/as para el cuidado de los hijos/as mientras se trabaja se ve dificultado por unas relaciones ms problemticas en el 50% de las mujeres drogodependientes. Al no poder plantearse actualizar conocimientos en cursos de formacin, mantendrn a largo plazo peores trabajos, con condiciones ms precarias, con dificultades para plantearse el desarrollo de un itinerario profesional. Ambivalencia frente al empleo El tener hijos tiene una mayor repercusin en la vida de la mujer adicta que en la del varn consumidor. Las mujeres asumen responsabilidades familiares, en muchos casos, no compartidas. En una gran mayora de ellas, uno de los objetivos principales en la deshabituacin es la recuperacin del vnculo con los hijos/as y poder proporcionarles cuidados. Cuando el proceso teraputico avanza, se vive con gran ambivalencia el acceso al empleo porque vuelve a significar una nueva ausencia en la relacin con los hijos/as, muchas veces cargada de culpa. Mantenimiento del empleo El desempeo satisfactorio de un puesto de trabajo puede verse dificultado si se producen recadas, las cuales son ms frecuentes si la pareja de la mujer es drogodependiente. Por otro lado, el trabajo puede ser valorado como una estabilidad apreciada en el caso de que sean responsables de hijos/as. Precariedad en la vivienda Respecto al apoyo de la familia como elemento de apoyo para la insercin, el hecho de que slo el 33% de las mujeres vivan con sus familias se traduce no slo en un menor apoyo econmico, sino tambin en una mayor precariedad en el alojamiento.
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Captulo 1
Menor disponibilidad para ocio y tiempo libre Van a disponer de menos dinero y tiempo para actividades deportivas y culturales. Red social Relaciones sociales ms limitadas con un entorno no consumidor, por el mayor rechazo percibido. Hay que cuidar que cuando inicien un trabajo, la dedicacin al mismo no se convierta en una barrera en el mantenimiento de las relaciones sociales, motivado por la falta de tiempo. Son aspectos que en la intervencin se han de tener en cuenta si queremos alcanzar unos objetivos eficaces y efectivos en la integracin socio-laboral, debindose tener en cuenta que se trata de un largo proceso que supera el problema de la dependencia personal de la mujer y trasciende a lo social.
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Captulo 1
Perfiles de mujeres en relacin con el consumo de sustancias psicoactivas

Las situaciones descritas anteriormente, se refieren fundamentalmente a mujeres que tienen relacin de abuso o dependencia con las drogas. No obstante, la mujer consumidora no presenta un perfil nico, la intensidad y nmero de diferentes variables de orden orgnico, psicolgico y social evidencian situaciones muy diferentes, como son: El grado de abuso o dependencia, el grado de conciencia de que existe un problema con las drogas y la motivacin para modificar su conducta. Sus caractersticas personales, sociales y familiares. Sin embargo la participacin en un contexto social homogneo y las tambin similares consecuencias del consumo en la mujer, nos permite aproximarnos a diferentes grupos de mujeres con consumos experimentales, abusivos o adictas que manifiestan caractersticas y dinmicas homogneas. La identificacin de diferentes perfiles de mujeres consumidoras facilita la comprensin, el anlisis y el diseo de estrategias especficas preventivas y/o de tratamiento para promover la reduccin del dao o la abstinencia en relacin con los consumos. Se describen tres tipologas de mujeres que presentan diferentes caractersticas: 1. Mujeres jvenes experimentadoras o con abuso de sustancias psicoactivas. 2. Mujeres con abuso o adiccin invisibilizados a sustancias psicoactivas. 3. Mujeres con signos manifiestos de adiccin.
3.1. Mujeres jvenes experimentadoras o con abuso de sustancias psicoactivas

Se integraran en este grupo las mujeres jvenes de 16 a 25 aos cuyas pautas de consumo se aproximan cada vez ms a la de los varones, no percibiendo diferencias por razn de gnero. Consumen para divertirse en los tiempos de ocio. No tienen conciencia de que consumir alcohol u otras drogas (cnnabis, drogas de sntesis, espordicamente cocana) sea un problema, y piensan que si se lo propusieran abandonaran el consumo. Creen que las consecuencias del consumo son similares para los varones y para las mujeres, sin que tengan conciencia de las especficas consecuencias que ocasiona el consumo en las mujeres, aunque las mujeres mantienen restricciones y lmites respecto al consumo de drogas ilegales. No suelen acceder a los centros de atencin especficos, salvo por problemticas concretas: multas por consumo en la calle, crisis de ansiedad, estados depresivos o episodios de tipo psictico asociado al consumo de sustancias. Es ms factible que sean los padres u otros familiares los que lleguen a los centros para solicitar orientacin.
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Aunque no existen muchos datos de la repercusin del consumo en las mujeres jvenes, algunos estudios indican que presentan mayores sentimientos de culpa, remordimiento personal, autocompasin, vergenza, peor autoconcepto, as como mayor presin social para controlar el consumo que los varones jvenes. A veces aparecen asociados desordenes alimentarios (Blume 1.994, Cirsettu 1996). En relacin con el consumo experimental y/o de abuso en las jvenes, resulta imprescindible profundizar en el anlisis de las caractersticas diferenciales en los hbitos de consumo, e introducir contenidos informativos en el marco del trabajo de prevencin en drogodependencias, que sensibilicen a la poblacin joven de las consecuencias especficas que sufre la mujer con relacin al consumo de drogas: diferente tolerancia social a los consumos, problemas de salud especficos, percepciones y sentimientos diferenciados. En relacin con este ltimo aspecto las mujeres perciben antes el riesgo del consumo y tambin promueven estrategias de proteccin y control para reducir ese riesgo, comparativamente con la de los varones, asimismo se detectan diferentes actitudes y consecuencias familiares y sociales. Ello supone abordar el nuevo estereotipo que parece consolidarse, de la igualdad ficticia que se percibe en la poblacin joven en fase de experimentacin. Complementariamente a estas actuaciones, deben desarrollarse estrategias que permitan identificar las conductas diferenciales que generan las familias de los jvenes experimentadores, ya que definen normas ms restrictivas con las mujeres que con los varones, siendo ms permisivos, sin embargo, en las mujeres con los consumos de tabaco. (Observatorio Nacional sobre drogas, informe nm. 5).
3.2. Mujeres con consumos abusivos o adiccin a sustancias psicoactivas, invisibilizados

Mujeres, con edades comprendidas entre los 35 y los 60 aos con consumos de alcohol u otras sustancias psicoctivas a las que pueden ir asociadas conductas adictivas como el juego patolgico, etc. Este grupo de mujeres participa de las caractersticas de los otros grupos, pero se tratara, siguiendo la clasificacin de Bogani, de consumidoras clandestinas. Pueden ser amas de casa, madres de familia o mujeres con autonoma profesional. El conflicto se encuentra en la solicitud de ayuda, ello significa perder status social e identidad en su rol, pueden ocultar el consumo y su entorno ms prximo participar en la negacin, raramente se habla del consumo de forma expresa con el marido, hijos, amigos, salvo en situaciones extremas. Durante aos pueden justificar el consumo o desviar voluntaria o involuntariamente los sntomas del abuso o adiccin hacia otras problemticas (conflictos familiares, depresiones, ansiedad, etc.) cortinas de humo. En ocasiones aparecen asociados desordenes alimentarios (Blume 1994, Corsetti 1996). Segn el estudio epidemiolgico de comorbilidad de los Estados Unidos (Nacional Comorbidity Survey), existen elevadas tasas de comorbilidad entre las drogodependencias y la bulimia y tambin entre anorexia restrictiva y abuso de drogas pero no entre anorexia y alcoholismo (Casas, M. et al 2002). Sntomas somticos, quejas depresivas, demanda de medicacin psicoactiva, cuyos lmites pueden ser traspasados mediante la automedicacin. El consumo se da de forma individual o en crculos muy restringidos aislados de su entorno habitual; puede conseguir niveles de autocontrol para poder mantener una eficacia bsica en las tareas de la casa y/o en el trabajo, y favorecer as el silenciamiento. El nivel de sufrimiento es muy alto, dado que no suelen hablar con nadie de su problema. Y sus energas van encaminadas a organizar sus pautas de consumo y de vida para que ambas sean compatibles. Raramente llegan a los centros de atencin, salvo que exista una situacin crtica como desentendimiento de los hijos, problemas econmicos muy serios, grave deterioro fsico o psicolgico o bajo rendimiento laboral detectable. Es ms factible que venga algn familiar a consultar y orientarse. 40
Captulo 1
Parece incorporarse a este perfil un grupo de mujeres ms jvenes con consumo de alcohol y cocana: - Mujeres amas de casa con o sin hijos. - Mujeres trabajadoras que compatibilizan una doble jornada laboral (trabajo fuera de casa y tareas domsticas). - Mujeres que experimentaron o abusaron de sustancias solas o con la pareja y que actualmente, al pasar a asumir un rol de adultas (consolidacin de la pareja, maternidad, etc.), provoca el paso del uso de sustancias a abuso o a la adiccin. Las actuaciones prioritarias iran encaminadas a abordar la atencin a aquellas mujeres que poseen diferentes grados de conciencia del problema de abuso o adiccin, que este conocimiento les produce un sufrimiento con consecuencias negativas sobre la autopercepcin y el estado de nimo y que por mltiples razones ocultan su consumo y por tanto su problema queda invisibilizado. Estas actuaciones tambin deben abordarse para aquellas jvenes con un consumo abusivo a sustancias ya instalado, que no es percibido por la joven. Se trata, por tanto, de sumar actuaciones para conseguir los siguientes objetivos: Articular estrategias que permitan facilitar el acceso a las mujeres con consumos abusivos o drogodependientes que muestran dificultades para demandar ayuda en los centros de atencin. Formar a los profesionales a quienes se dirigen para que detecten precozmente a estas mujeres. Orientar a las familias para que mantengan una actitud de ayuda que promueva el acceso de la mujer al tratamiento. Para conseguir el acceso de estas mujeres a los centros de atencin es necesario desarrollar protocolos de deteccin precoz desde los profesionales de atencin primaria o de los servicios sociales generalistas.
3.3. Mujeres con signos manifiestos de adiccin

Un grupo de mujeres ms jvenes, entre 25 y 40 aos, que accedieron a partir de la dcada de los aos 70, fundamentalmente a travs de la pareja, al consumo de opiceos. Son policonsumidoras. Existe reconocimiento del consumo, aunque pueden pensar que son capaces de resolver este problema solas, sin necesidad de ayuda familiar o profesional. Pese a que sea un tema silenciado, tienen experiencia de las restricciones y consecuencias que ha supuesto la incorporacin como mujer al policonsumo y su dificultad para asumir el rol de mujer aceptada socialmente. Acuden de forma mayoritaria solas a tratamiento, indicando que no desean que se entere la familia o con precario apoyo familiar. El conflicto se encuentra en aceptar su problema, identificando las consecuencias especficas de ser mujer drogodependiente sin que la culpa y las conductas autodestructivas generen deterioro y exclusin social y bloqueen, por tanto, la posibilidad de cambio. El conflicto tambin se encuentra en tolerar las restricciones que su vida de consumo puede provocar en el proceso de insercin social. Las mujeres con signos manifiestos de adiccin en tratamiento en la red son el objeto de la presente publicacin. Se intenta comprender su problemtica y adecuar ms la intervencin. El hecho de centrar este documento en la tipologa referida no limita el compromiso de este Instituto de Adicciones para abordar en el futuro el estudio de la problemtica de mujeres incluidas en otros perfiles.
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Captulo 2. Aproximacin a un modelo de intervencin

1. Actitudes del terapeuta y del equipo interdisciplinar 2. Valoracin e intervencin en las diferentes reas 3. Coordinacin institucional 4. Propuestas 5. Bibliografa
Captulo 2
Aproximacin a un modelo de intervencin
Actitudes del terapeuta y del equipo interdisciplinar

Susana Snchez Vallejo
Actitudes del terapeuta En general, los componentes fundamentales para la satisfaccin del paciente son una buena comunicacin y el mantenimiento de una relacin respetuosa y cordial, dirigida a mejorar el grado de comprensin y colaboracin del paciente en el tratamiento. Con respecto a la comunicacin, tener mayor conocimiento acerca de algo no mejora necesariamente el cumplimiento. Sobre la importancia de las actitudes del terapeuta, mantener una actitud emptica se ha relacionado con una mejor adhesin al tratamiento adems de ser un elemento fundamental para el cambio teraputico (Rogers, C. 1957). La actitud de ayuda y colaboracin del terapeuta puede aumentar la adhesin al tratamiento en la medida que mejora las expectativas del paciente respecto a su drogodependencia o a los beneficios del tratamiento. Duncan, B. L. y colaboradores (2003) mencionan aspectos de la psicoterapia que son efectivos y que contribuyen al xito de la misma. Cuatro factores inciden en el resultado teraputico: Los factores del cliente: Variables extrateraputicas, que se dan en el ambiente del paciente, o en l mismo; las capacidades de ste para desarrollarse personalmente, para conseguir ayuda de otros, sucesos que ocurren durante el tratamiento, etc. La incidencia de estos factores en el xito de la terapia puede ser de aproximadamente un 40 %. Los factores de la relacin: Aspectos comunes de las diferentes terapias (independiente de la orientacin terica) que se dan en la relacin terapeuta-paciente. Su incidencia sera del 30%. En este punto lo ms importante son las percepciones del paciente sobre la relacin, ms que las percepciones del terapeuta. J. D. Frank dice que la relacin de confianza, una fundamentacin convincente y la fe en que el tratamiento ser beneficioso son elementos importantes implicados en el xito teraputico (Safran, J. D. y Segal, Z. V. 1994). Los factores tcnicos del modelo terico: Aspectos propios de cada enfoque teraputico desde el que se est interviniendo. Inciden en un 15% de los cambios ocurridos y su importancia es relativa. Los factores de placebo: Estn relacionados con la expectativa creada en el paciente por estar en tratamiento. Valor de un 15 % en el resultado teraputico.
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Captulo 2
Para que la terapia se desarrolle adecuadamente varios autores afirman que entre el paciente y el terapeuta debe: Existir un acuerdo sobre los objetivos a conseguir durante la evaluacin y el tratamiento. Aceptar la realizacin de una serie de tareas para la consecucin de dichos objetivos. Establecer vnculos positivos de confianza y confidencialidad. Duncan, B. L. et al. (2003) describen como aspectos fundamentales en el xito teraputico para el paciente, aquellos relacionados con la alianza teraputica, la calidez, la ayuda, el inters y la implicacin emocional del mismo, junto con los esfuerzos por explorar el material relevante para el paciente. Najavits, L. M. y Weiss, R. D. (1994) realizaron una revisin sobre la efectividad del terapeuta en el tratamiento de personas con problemas de abuso de sustancias, concluyendo que independientemente del conocimiento y experiencia del terapeuta, o de las caractersticas del paciente, la posesin de unas buenas habilidades de relacin interpersonales por parte del terapeuta son fundamentales en los resultados de la terapia (Arribas Martnez, J. A. 2003). Actitud en la intervencin con mujeres drogodependientes Sobre la intervencin con mujeres adictas, desde la acogida se debe actuar con una actitud teraputica activa, prxima y de refuerzo, esto es fundamental para que no se produzca un abandono precoz. Estas mujeres buscan generalmente ayuda antes que tratamiento, es decir, una actitud de comprensin, no culpabilizadora frente al problema. Una actitud neutral por parte del terapeuta ante el gnero del paciente puede producir un percepcin incompleta del problema al no incluir elementos de evaluacin especfica de la mujer y no poner en marcha herramientas adaptadas a la misma. Acogida y contencin emocional El momento de la acogida es vital para la continuidad del tratamiento de la mujer. Establecer empata desde el inicio es fundamental para cualquier drogodependiente. En la mujer drogodependiente la escucha comprensiva desde el inicio se configura como la clave del acceso a la intervencin. Una actitud de escucha y de aceptacin, es decir, la comprensin de su punto de vista, favorecen el desarrollo del vnculo teraputico y facilita tambin la mejora en la autoestima de la mujer. Se ha observado en diferentes trabajos de investigacin que las estrategias de confrontacin y ms an si hablamos de fases iniciales, son especialmente perjudiciales en personas con baja autoestima. Debe reconocerse que la mujer que tiene una mayor dificultad para solicitar ayuda en el problema de consumo. Debe aceptarse que exista una mayor ambivalencia frente al proceso de dejar las drogas, dado que algunos aspectos de ese proceso son ms difciles para la mujer. Es importante para una mejor intervencin: Utilizar un estilo teraputico diferente, donde la comunicacin sea primordial, ya que en muchos casos les cuesta opinar. Tampoco resulta conveniente mantener actitudes rgidas, ya que la tendencia es a reaccionar negativamente. Para realizar un abordaje eficaz de la adiccin en la mujer deberamos, no tanto detenernos en las tcnicas, sino considerar ciertos aspectos que van a definir la figura del terapeuta como elemento importante del proceso teraputico. En este sentido, no es tan importante el gnero del terapeuta como prestar atencin a los prejuicios y las actitudes. Es fundamental tambin en el caso de mujeres adictas el manejo adecuado de la distancia emocional y de la propia afectividad.
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Captulo 2
La adaptacin del terapeuta ante la mujer consumidora se debe realizar en base a ciertas caractersticas especficas como son: Mantener una actitud todava ms cuidadosa e imparcial que ante los hombres con problemas similares, evitando posiciones de superioridad o culpabilizacin. Contrarrestar la marginacin y la ocultacin de los problemas con una actitud ms atenta. En muchas ocasiones, la idea que la paciente tiene sobre sus problemas es parecida a la que se tiene sobre un capricho o vicio. Por eso le ayudar encontrar a alguien que la considera una persona digna con un problema de salud. Transmitir optimismo y una adecuada conciencia del problema como eje durante toda la intervencin.
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Captulo 2
Valoracin e intervencin en las diferentes reas

M del Carmen Lpez Jimnez
2.1 rea sanitaria

2.1.1. Intervencin individual
Como ya se ha descrito, la actitud del profesional debe ser de empata para establecer un vnculo de confianza con la paciente, respetando sus valores y pautas culturales de forma que pueda expresarse libremente sin sentirse juzgada. Hay que tener presente que la valoracin/diagnstico desde el rea sanitaria es un continuo, y que al avanzar en el proceso de atencin pueden aflorar trastornos que estaban ocultos por el consumo y todo tipo de alteraciones de salud que cobran importancia tras el abordaje y estabilizacin de lo que es en este caso el problema principal: la dependencia. La toma de decisin sobre la opcin de tratamiento mdico ms adecuado se basa en:
1. Valoracin del estado fsico

La historia clnica, junto a la exploracin fsica y las pruebas complementarias aportan una visin global de la situacin somtica de la paciente. Adems de la analtica general de sangre y orina, se establecer de forma rutinaria la presencia o ausencia de: Hepatitis vricas Anticuerpos VIH Tuberculosis Sfilis Si se detectan signos y/o sntomas de maltrato/abuso se discriminarn las situaciones que impliquen adopcin de medidas inmediatas.
2. Embarazo
Su existencia hace que la atencin sea inmediata, siendo el tratamiento preferente en cualquiera de sus modalidades. Si la paciente necesita ser desintoxicada, se har a nivel hospitalario, preferiblemente durante el segundo trimestre de embarazo, ya que si se realiza durante el primero aumenta el riesgo de aborto, y durante el tercero, la probabilidad de parto prematuro. Puede ser necesario facilitar el acceso a la atencin obsttrica para establecer el primer contacto, ya que aparte del posible desconocimiento por parte de la embarazada de dnde dirigirse, hay que considerar tambin el posible
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Captulo 2
miedo a la condena social de los profesionales15 como factor limitante por parte de la mujer adicta para acudir a la consulta obsttrica. Posteriormente, se apoyarn el seguimiento y cumplimiento de las pautas marcadas por el equipo obsttrico. Las intervenciones de Educacin para la Salud que habitualmente se realizan en los Centros (nutricin, sexualidad, higiene, etc.) adquieren especial relevancia en esta situacin porque la mejora de hbitos facilitar el buen curso del embarazo y harn consciente a la mujer de su papel, para que pueda asumir el protagonismo que le corresponde en el desarrollo adecuado de la gestacin. Si la paciente est en tratamiento con sustitutivos opiceos, se harn los ajustes de dosis necesarios a medida que avance el embarazo. Si mantiene el consumo, la intervencin ir dirigida a la reduccin de daos y riesgos, manteniendo como objetivo el acercamiento de la paciente a la red asistencial. En la atencin ambulatoria a una usuaria embarazada, al equipo de tratamiento en los Centros de Atencin se aaden las figuras del obstetra, matrona, internista por lo que es necesaria la coordinacin y actitud colaboradora por parte de los profesionales para hacer asequible el tratamiento a la paciente. No olvidemos que est viviendo una situacin que por una parte es alegre y motivadora, pero por otra desconocida y generadora de una responsabilidad que muy probablemente no este en condiciones de asumir. La intervencin en el CAD desde el rea Social, ir dirigida a mejorar las condiciones de vida de la embarazada facilitando el acceso a los recursos que se requieran segn la situacin.
3. Evaluacin global del estado de salud mental

La sospecha de la existencia de un trastorno dual o su confirmacin diagnstica, condicionan la eleccin del tipo de tratamiento a aplicar. Por ejemplo, su presencia implica que la fase de desintoxicacin se haga a nivel hospitalario. La valoracin de la salud mental debe ser una constante a lo largo de todo el proceso de tratamiento, pudiendo darse tres situaciones en relacin al diagnstico del trastorno, si lo hubiere: Paciente ya diagnosticada y que est en tratamiento psiquitrico: la asistencia se presta en coordinacin con su psiquiatra. Paciente ya diagnosticada pero que no tiene seguimiento psiquitrico: la actitud es intentar la estabilizacin y si es necesario remitir a psiquiatra para hacer un seguimiento coordinado. Paciente sin diagnstico previo a la que se detecta alteracin: el tratamiento, tanto a nivel farmacolgico como psicolgico, se hace en el Centro salvo que la patologa, como en los casos de esquizofrenia, trastorno bipolar o depresin mayor refractaria a tratamiento, requiera mayor nivel de especializacin, en cuyo caso se remitir a psiquiatra y se seguir de forma coordinada.
4. Historia toxicolgica
- Edad de inicio. - Sustancias utilizadas. - Vas de administracin. - Dosis actual y frecuencia de la administracin. - Hbitos de consumo. - Reacciones anmalas y/o sobredosis (nmero, dosis, consecuencias). - Sndromes de abstinencia padecidos (motivo, sntomas). - Existencia de desintoxicaciones/tratamientos previos; tipo y resultado de stos.
15 Meneses Falcn, C. Una atencin especfica para Mujeres? Reflexiones para el debate. Rev Proyecto Hombre, n 43. Sep. 2002
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Captulo 2
El policonsumo requiere una correcta jerarquizacin de las sustancias consumidas para determinar cul es la droga principal y cules las secundarias, y poder establecer el abordaje ms adecuado. Debemos tener en cuenta la posible tendencia a minimizar los consumos ante el profesional, al igual que a veces se pretenden hacer invisibles cara a la familia o entorno, procurando que no interfieran en las obligaciones de su vida cotidiana como cuidado de la casa, hijos, etc. Es conveniente preguntar explcitamente sobre el consumo de psicofrmacos.
5. Valoracin del nivel de motivacin y actitud frente al tratamiento

Debemos tener presente en este apartado algunas caractersticas especficas de la mujer drogodependiente, tales como: su mayor ambivalencia de la mujer frente al proceso de abandono del consumo de drogas; sus mayores dificultades de partida para iniciar el tratamiento; la estigmatizacin que supone el hecho de solicitar tratamiento cara a ella misma y a su entorno y sus creencias de omnipotencia frente a la superacin de la drogodependencia. En base a lo anterior, pueden tener lugar peticiones de tratamiento que no siempre van seguidas de conductas coherentes con la demanda expresada.
6. Valoracin del entorno cercano: pareja y familia

La pareja y la familia, tanto la de origen como la formada por la mujer adicta, constituyen un elemento fundamental para el buen resultado del tratamiento, aunque tambin pueden actuar como factor desestabilizador del mismo. Su colaboracin resulta muy valiosa cuando se implican en el tratamiento farmacolgico, colaborando con el rea sanitaria cuando ste es necesario.
7. Existencia de hijos y responsabilidad respecto a ellos

Puede constituir un factor limitante para determinar el tipo de tratamiento; as por ejemplo, en caso de plantearnos un ingreso hospitalario o en comunidad teraputica, la falta de apoyo para su cuidado o el hecho mismo de la separacin fsica, a la que la madre adicta es remisa, puede plantear dificultades insalvables. Por otra parte, si la opcin de tratamiento es ambulatoria, el hecho de tener que combinar el cuidado de los hijos y las tareas domsticas con el tratamiento farmacolgico, en caso de que sea necesario, hace que ste deba especialmente ser ajustado. Adems de los aspectos anteriormente mencionados, que son el punto inicial para el diseo del abordaje desde el punto de vista sanitario, tambin son objeto de intervencin las siguientes reas:
8. Inmunoprofilaxis
Se revisar el calendario de vacunas administrando las que, segn el caso, estn indicadas.
9. Salud reproductiva
Anticoncepcin Se debe indagar si la paciente utiliza un mtodo anticonceptivo adecuado a su situacin personal. Es importante evaluar tanto los conocimientos que la mujer posee, como sus actitudes, creencias y dificultades respecto a la anticoncepcin y la profilaxis de las enfermedades de transmisin sexual. En el CAD la intervencin va dirigida al uso del preservativo. Otros mtodos anticonceptivos se indicarn en la consulta ginecolgica.
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Captulo 2
Control ginecolgico Lo habitual en la mujer adicta es la falta de atencin, en especial, a esta parte de su salud, agravada por la frecuente inestabilidad en la que vive, lo que dificulta un seguimiento sistemtico. No es fcil incluir en sus hbitos el control ginecolgico peridico, por lo que se trabajar con la paciente la asuncin de esta conducta por la importante repercusin que tiene en su salud; en este sentido, informar a la usuaria de los mltiples aspectos que evaluarn en la consulta ginecolgica, facilitar el acceso a sta si es necesario y reforzar la conducta de cumplimiento teraputico tras la visita, son factores que tienen un evidente efecto positivo. El control ginecolgico abarca: Diagnstico y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual (ETS). Estudio y tratamiento de las alteraciones menstruales, tales como la amenorrea, tan frecuentemente asociada al consumo de opiceos o tratamiento con metadona, aunque no es exclusiva de este grupo de sustancias. Deteccin precoz del cncer de cuello de tero. De especial inters es el control en las mujeres seropositivas, ya que las lesiones que se producen si hay infeccin por determinados tipos del Virus del Papiloma Humano, pueden tener una evolucin ms trpida que en no infectadas (Ellerbrock, T.V. 2000). Alteraciones de la sexualidad (vaginitis, anorgasmia) con base orgnica. Deteccin precoz del cncer de mama. Aunque con las limitaciones ya expuestas respecto a la asociacin entre el consumo de algunas sustancias y la mayor frecuencia de aparicin de cncer de mama o de crvix, podemos asumir que estamos ante una poblacin con un cierto factor de riesgo aadido para la incidencia de estas patologas.
10. Seguimiento de patologas ya conocidas o diagnosticadas a raz de la intervencin sanitaria

El seguimiento clnico se har en el Centro de Atencin a Drogodependientes, en el hospital o por el especialista que corresponda, asumiendo que la mujer tiene una mayor dificultad para acudir a las revisiones, puesto que al componente psquico que determina su relacin respecto a la situacin de enfermedad, se unen la falta de hbito de autocuidado y la mayor carga de quehaceres (hogar, hijos). Ello le exige un esfuerzo organizativo para el que no suele disponer de habilidades, por lo que el apoyo desde el Centro de Atencin a Drogodependientes facilitar la continuidad de los seguimientos y la asuncin de responsabilidad respecto a su salud.
11. Valoracin del estado nutricional

La frecuente asociacin entre consumo de drogas y presencia de deficiencias nutricionales hace que, una vez conseguida una mnima estabilizacin de la paciente, sea este aspecto un motivo importante de intervencin. El consumo conlleva alteracin del patrn de ingesta; se toman alimentos preferentemente del grupo de hidratos de carbono y de forma irregular, cuando apetecen o, segn la situacin, cuando se pueda disponer de ellos. La medida del ndice de Masa Corporal, la encuesta alimentaria y los resultados de la analtica sangunea, nos aportan una valoracin objetiva de la situacin. A esto aadiremos la percepcin de la autoimagen corporal, la actitud y conocimientos (generalmente todos errneos) sobre alimentacin, as como la disponibilidad econmica de la paciente. La valoracin conjunta de todos estos elementos nos permitir determinar las prioridades y los aspectos a trabajar para mejorar los hbitos alimentarios. Al abordar este aspecto, pueden detectarse trastornos de la conducta alimentaria. Suelen ser previos al trastorno adictivo y en numerosas ocasiones detonantes de la conducta de abuso. Sobre todo en pacientes con larga dependencia a la herona, es muy frecuente el mal estado de la dentadura; faltan numerosas piezas y las que quedan no estn sanas, lo que dificulta an ms la adecuada ingesta. En este caso, adems de la intervencin sanitaria, desde el rea Social se abordar la bsqueda de recursos para el tratamiento dental.
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Captulo 2
12. Valoracin de los hbitos relacionados con la salud

Entre otros hbitos relacionados con la salud estan: higiene, ejercicio, descanso, sexualidad, etc. El abordaje de estos aspectos se har de forma progresiva a lo largo del tratamiento. El momento adecuado vendr determinado generalmente por una situacin anmica y fsica estable as como una mejora en la sensacin subjetiva de autoeficacia, que generarn inters y receptividad por parte de la usuaria. Aparte del efecto positivo que para la mujer representa la mejora de los hbitos de salud, no podemos olvidar que esta mejora tendr efecto multiplicador debido a su papel como modelo de hbitos en la familia.
13. Reduccin del dao y disminucin de riesgos

Es el hilo conductor de todas nuestras intervenciones, en todas las fases de tratamiento y en todos los programas. Si la paciente no se plantea abandonar el consumo, la intervencin, sin renunciar en el futuro a objetivos ms ambiciosos, tendr como metas inmediatas reducir los efectos nocivos del consumo de drogas, disminuir la incidencia de enfermedades infectocontagiosas y mejorar la calidad de vida desde el punto de punto de vista sanitario.
2.1.2. Intervencin sanitaria grupal

Los contenidos a abordar ne la intervencin sanitaria grupal se encuadran en el rea de la Educacin para la Salud. Su objetivo es la mejora de sta desde dos aspectos distintos. El primero es el preventivo, que se logra facultando a los individuos para evitar los problemas de salud mediante el control de las situaciones de riesgo o sus consecuencias. El segundo es la promocin de la salud, que pretende conseguir la adopcin de hbitos de vida saludables. Contamos como herramienta de trabajo con los diseos de talleres editados por la Subdireccin General de Drogodependencias del Ayuntamiento de Madrid, para la intervencin grupal en Educacin para la Salud. De entre los posibles temas a abordar (Salud-Enfermedad, Sustancias de Abuso, Sexualidad, Nutricin, Higiene General y Primeros Auxilios), creemos que en la intervencin dirigida a la mujer tienen especial trascendencia las reas de sexualidad y nutricin, por lo que nuestra propuesta es hacer talleres dirigidos especficamente a ellas sobre estos temas. A continuacin comentamos las caractersticas diferenciales que nos parece importante tener en cuenta en el abordaje de los citados talleres, e incluimos esquemticamente sus objetivos y contenidos. En el captulo dedicado a la crianza de los hijos nos referiremos tambin a los talleres sobre maternidad e hijos.
INTERVENCIN GRUPAL: SEXUALIDAD

Aspectos especficos a tener en cuenta en la intervencin grupal sobre sexualidad en la mujer drogodependiente: 1. Distinta vivencia de la sexualidad condicionada por: Posibles antecedentes de abuso sexual y/o maltrato. Consideracin instrumental de la sexualidad en el contexto del consumo de drogas. Posible ejercicio de la prostitucin. Frecuente relacin de pareja con consumidor. 2. Mayor riesgo de contagio de ETS por: Diferencias anatmico-histolgicas del aparato genital que le hacen ms vulnerable que al varn. Posible presencia de otras ETS. Tienen con mayor frecuencia compaero sexual seropositivo (sabindolo o no).
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Captulo 2
3. Ausencia de control ginecolgico rutinario por: Sentimientos de vergenza, temor... Desconocimiento de los mltiples aspectos que abarca y su importancia para la salud. Dificultad para acceder a la consulta ginecolgica, debido a: - Desconocimiento del modo de acceso. - Demora en la cita. Estilo de vida inestable. 4. Dificultades especficas para la prctica de sexo ms seguro por parte de la mujer adicta: Perciben menos el riesgo de infeccin que el de embarazo, y creen que estn protegidas de este ltimo por la menorrea que en ocasiones acompaa al consumo. Demanda o imposicin del cliente en las relaciones sexuales de tipo comercial. En relacin a la pareja principal: - Es frecuente la creencia de que la monogamia temporal imposibilita la transmisin de infecciones. - Las relaciones afectivas pueden ser frgiles y plantear el uso del preservativo podra sugerir desconfianza y generar un conflicto en la relacin. Percepcin de menor poder en la decisin de usar preservativo respecto a su pareja. Falta de habilidades para sugerir y negociar el uso del preservativo con la pareja sexual. Coaccin por parte de la pareja para no usarlo.
ESQUEMA DEL DISEO DE LOS TALLERES SESIN 1 La Sexualidad y sus Mitos

Objetivo general Aumentar la informacin acerca de diferentes formas de vivir la sexualidad, aportando un modelo amplio que sirva para cuestionar algunos de los mitos sexuales existentes en la sexualidad occidental. Contenidos tericos a trabajar 1. Sexualidad en general: normalidad tabes dificultades para hablar y mitos. 2. Homosexualidad: conceptos, evolucin histrica y mitos.
SESIN 2 Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) y su repercusin en la pareja

Objetivo general Aumentar la informacin sobre cmo las ETS pueden afectar a la salud y a la vida sexual, favoreciendo una actitud preventiva hacia ellas. Contenidos tericos a trabajar 1. Definicin de ETS, clasificacin y consideraciones bsicas acerca de ellas: sntomas, consecuencias, prevencin, tratamiento y conductas de riesgo (NO GRUPOS DE RIESGO). 2. La aparicin de una ETS como agente estresante en la pareja: evaluacin de la situacin, respuesta emocional, valoracin de s mismo y afrontamiento.
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Captulo 2
SESIN 3 Uso del preservativo

Objetivo general Incrementar la adopcin de conductas sexuales preventivas. Contenidos tericos a trabajar 1. Modelo de Cambio y adopcin de comportamientos sexuales preventivos; 1.1. Por qu se mantienen las conductas: las consecuencias 1.2. Cmo se adoptan nuevos comportamientos: las actitudes y la intencin de accin 1.3. Momento de cambio 2. Normas de utilizacin del preservativo
SESIN 4 Sexualidad y drogas

Objetivo general Aumentar la informacin de los efectos de las drogas sobre la respuesta sexual y sobre la planificacin de los encuentros sexuales. Contenidos tericos a trabajar La respuesta sexual humana: Fases de deseo, excitacin, meseta, orgsmica y de resolucin. Disfunciones sexuales. Efectos de las drogas sobre la respuesta sexual.
SESION 5 Recursos comunitarios

Objetivo general Incrementar la informacin acerca de los recursos comunitarios y los servicios sociales y favorecer su utilizacin. Contenidos tericos a trabajar 1. Servicios asistenciales generales: direcciones de servicios generales, direcciones personales (Mdico de cabecera, consultas monogrficas), prestaciones sanitarias y direcciones de inters. 2. Planificacin familiar y atencin interdisciplinar. 2.1. La decisin responsable de la maternidad. 2.2. Importancia de conocer el estado de salud antes de la concepcin, tanto para la mujer como para el futuro hijo.
INTERVENCIN GRUPAL: NUTRICIN

Algunos de los aspectos diferenciales que justifican la necesidad de trabajar esta rea en la intervencin con la mujer son: 1. El, en general, mayor deterioro fsico que presenta a consecuencia de la dependencia, sobre todo cuando nos referimos a consumidoras de herona y en especial por va parenteral. 2. La trascendencia de la malnutricin como consecuencia del alcoholismo y como causa de la patologa orgnica originada por el abuso de ste y que la mujer tiene ms riesgo de padecer. 3. La nutricin adecuada favorecer una ptima respuesta del sistema inmunolgico y por tanto una mejor situacin de partida para responder a determinadas alteraciones de salud respecto a las que la mujer es 55
Captulo 2
ms vulnerable. Por ejemplo, el aumento del consumo de frutas y verduras es una de las estrategias aconsejadas para la prevencin del cncer en general (Boyle, P. 2000) y del de cuello de tero en particular (Atalah, E. 2001). 4. Embarazo y postparto. Adems de la importancia objetiva de la adecuada alimentacin en esta etapa, al ser una fase extremadamente motivante para la mujer adicta es tambin un momento idneo para la adquisicin de hbitos ms saludables. 5. Preocupacin por el peso corporal. Como hemos visto, puede ser motivo de inicio y mantenimiento de conductas adictivas (tabaco, estimulantes). El facilitar a la mujer herramientas y apoyo para el control del peso, ya ha demostrado su importancia como factor determinante del xito del tratamiento deshabituador. 6. La frecuente presencia de trastornos de la alimentacin en la mujer adicta. 7. En nuestra sociedad generalmente es la mujer la responsable de la alimentacin familiar. Las consecuencias de los hbitos no saludables no slo repercutirn en la salud propia sino tambin en el grupo familiar, y especialmente en los hijos, que asumirn para su futuro el modelo de alimentacin en el que hayan sido educados.
ESQUEMA DEL DISEO DE LOS TALLERES SESIN 1 Generalidades sobre alimentacin. Necesidades nutricionales
Objetivo general Reflexionar sobre la importancia que tiene la nutricin equilibrada para mantener la integridad y buen funcionamiento del organismo. Aclarar errores frecuentes y mitos respecto a la nutricin. Contenidos tericos a trabajar 1. Alimentacin, nutricin, diettica y dieta. 2. Funciones de los distintos nutrientes. 3. Funciones de la energa en el organismo. 4. Importancia de la alimentacin en la nutricin. 5. Alimentos sanos vs. alimentos insanos. 6. Alimentacin: modernidad y progreso. 7. Agua 8. Micronutrientes: sales minerales y vitaminas 9. Macronutrientes: glcidos, grasas, protenas y fibra
SESION 2 Anatoma del aparato digestivo. Fisiologa del proceso digestivo. El metabolismo
Objetivo general Aportar informacin sobre los rganos que intervienen en la digestin, anatoma y funciones, y entender cmo se realiza el proceso de digestin de los alimentos Contenidos tericos a trabajar 1. Anatoma del aparato digestivo: tubo digestivo y glndulas anexas. 2. Fisiologa de la digestin: bucal, estomacal e intestinal. 3. El metabolismo.
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Captulo 2
SESIN 3 Dieta equilibrada. Aporte energtico adecuado y equilibrio nutritivo

Objetivo general Ofrecer las herramientas necesarias para la elaboracin de una dieta equilibrada a partir de las necesidades energticas individuales. Concienciar sobre la importancia de la alimentacin equilibrada en calidad y cantidad. Contenidos tericos a trabajar 1. Alimentacin equilibrada. 2. Necesidad calrica diaria. 3. Clasificacin de los alimentos. 4. Pirmide de los alimentos.
SESION 4 Consecuencias de la mala nutricin

Objetivo general Reflexionar sobre las consecuencias que acarrea la mala nutricin y aportar informacin sobre los diferentes requerimientos nutricionales a lo largo de la vida y en diversas situaciones especiales. Contenidos tericos a trabajar 1. Alteraciones de la nutricin: malnutricin, desnutricin, obesidad, alcohol y nutricin, anorexia y bulimia. 2. Diferentes necesidades nutricionales a lo largo de la vida: embarazo y lactancia, crecimiento y vejez. 3. Enfermedades causadas por la malnutricin. 4. Estilos de vida.
SESIN 5 Otros conceptos relacionados con la nutricin

Objetivo general Reflexionar sobre el comportamiento alimentario individual en relacin a los requerimientos nutricionales. Obtener informacin sobre otros conceptos relacionados con la nutricin por su importancia en relacin al comportamiento alimentario adecuado. Contenidos tericos a trabajar 1. Calidad alimentaria: alteraciones de los alimentos, toxiinfecciones de origen alimentario, alergias, intolerancias y aditivos alimentarios. 2. Higiene, conservacin y manipulacin de los alimentos. 3. Tcnicas culinarias. 4. Alimentos funcionales y transgnicos. 5. Otros tipos de alimentacin: vegetariana, macrobitica e higienista. 6. Hbitos alimentarios: frecuencia de ingesta, actividad fsica, factores que influyen en la conducta alimentaria, educacin nutricional, polticas nutricionales.
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Captulo 2
2.2. rea psicolgica

Sol de Ena de la Cuesta Begoa Zulaica Calvo
2.2.1. Evaluacin psicolgica

Se trata de disear un proceso de intervencin en el que se preste una atencin especfica a las caractersticas diferenciales de las mujeres drogodependientes. La evaluacin es el primer paso que nos va a facilitar una planificacin del tratamiento. Es el procedimiento que nos va a permitir conocer los signos y sntomas de abuso o dependencia, (segn los criterios nosolgicos del DSM IV-R o del ICD-10) y el grado de afectacin que el consumo ha producido sobre un conjunto de reas de funcionamiento del sujeto como estado general de salud, problemas sociales, familiares, legales, psicolgicos, etc. Tambin nos permitira establecer hiptesis sobre los condicionantes que han favorecido el consumo de txicos, as como aspectos relacionados con la intervencin como sus expectativas o el tipo de motivacin. Destacar que el proceso de valoracin y diagnstico con las mujeres drogodependientes no se debe limitar slo a un primer momento. A lo largo del proceso podran aparecer otros trastornos, despus de haber logrado la abstinencia, como bulimia o, en mujeres que han sufrido violencia, el trastorno por estrs postraumtico, ya que en este ltimo caso con la abstinencia aparecen los recuerdos de los malos tratos sufridos. Los objetivos que nos podemos plantear en una valoracin inicial de tratamiento son: Determinar aspectos relacionados con el tratamiento como son su demanda y sus expectativas. Analizar sus motivaciones para la abstinencia y el estado de cambio (modelo transterico). Valorar los factores desencadenantes de la conducta adictiva en el inicio y en la actualidad, y los tratamientos anteriores de una forma cualitativa. Evaluar las caractersticas psicolgicas. Establecer empata y buen clima de comunicacin que favorezcan el logro de una buena alianza teraputica. En el proceso de valoracin psicolgica creemos conveniente el uso de una entrevista semiestructurada y abierta que profundice en los siguientes aspectos: Actitud ante el tratamiento: motivacin, expectativas, creencia irrealista de poder salir sin apoyo. Historia biogrfica: presencia de malos tratos y adicciones en la familia de origen. Historia de adicciones: inicio, proceso y recadas. Relacin con sus parejas. Maternidad como motivacin para dejar las drogas, pero tambin como impedimento para acudir a tratamiento, por el temor a perder la custodia de los hijos/as. Sexualidad: trastornos del deseo, anorgasmia, vaginitis. Presencia de trastornos psicopatolgicos. Deteccin de situaciones de maltrato, discriminando situaciones de urgencia que aconsejen la adopcin de medidas inmediatas. Conocer las estrategias de seguridad que utiliza. Para la deteccin de situaciones de maltrato, tendremos en cuenta: Estado anmico: sentimientos de impotencia y desesperanza sobre el tratamiento, depresin, ansiedad, baja autoestima, trastorno por estrs postraumtico, pensamientos de suicidio o homicidio. Sntomas fsicos: golpes, relatos confusos de heridas y hematomas, evitacin de la atencin mdica. Pareja controladora en exceso, actitudes despectivas o minimizadoras sobre la mujer. 58
Captulo 2
Historia confusa de lesiones pasadas: accidentes, abortos, dolores crnicos. Existencia de estrategias de seguridad: ej. vueltas al domicilio de la familia de origen por perodos cortos de tiempo. En el uso de otros instrumentos de evaluacin, (autorregistros y autoinformes respecto a la adiccin), no se considera que haya diferencia con la valoracin en el hombre. En relacin con las escalas de valoracin y diagnstico para evaluar la afectacin de diferentes aspectos de un forma unidimensional, s cabran mencionar la importancia de las siguientes escalas de valoracin y diagnstico: Escala de Gravedad de Sntomas del Trastorno de Estrs Postraumtico (Echebura, Corral, Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997); Escala de Inadaptacin (Echebura, Corral, 1997); Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970); Inventario de Depresin (BDI) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979); Escala de Autoestima (Rosenberg, 1965); Escala de Percepcin Global del Cambio (Echebura y Corral, 1987); la escala de desesperanza de Beck (Beck Hopelessness Scale) (Beck et al., 1974) para valorar la conducta suicida., SCL 90 (Derogatis 1975) Estas escalas nos ayudarn a descartar la presencia de trastornos mentales. En el caso de los trastornos de personalidad, mencionar el Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota (MMPI, Morey et al., 1985) o el MCMI-II, versin del Inventario Clnico Multiaxial de la Personalidad Millon, adaptada a nuestro pas para poblacin drogodependiente (vila Espada et. al., 1996). En cuanto al uso de tcnicas proyectivas, se suelen utilizar el test desiderativo, test de relaciones objetales (Phillipson) y test de la familia, entre otros. Otro apartado, ser la valoracin de los aspectos motivacionales, de los procesos de cambio y de las expectativas de autoeficacia en relacin con su adiccin. Mencionar el Inventario de Procesos de cambio (Tejero y Trujols, 1994) y el Cuestionario de Balance Decisional (Tejero y Trujols, 1994). , entre otros muchos instrumentos que existen en la actualidad.
2.2.2. Intervencin psicolgica individual

La experiencia demuestra que la intervencin individual es bsica en los procesos de cambio de las personas drogodependientes. En el caso de las mujeres favorece la comprensin de experiencias, que tienen una difcil intervencin en otros contextos. Se ha demostrado el inters de compatibilizar el trabajo individual con la intervencin grupal. Es complicado diferenciar lo que se va a trabajar en una modalidad de intervencin o en la otra ya que, si la mujer acude al grupo y sale movilizada, es normal que en su sesin individual mencione y elabore esas vivencias. Como aspectos importantes en la intervencin individual destacamos los siguientes: Establecer una buena alianza de trabajo psicolgico Para ello, es importante contrarestar una posible desconfianza inicial, producida por el temor a ser juzgadas por el profesional como mala madre o mala mujer, la repeticin de un rechazo social o familiar o por una mayor exigencia. En la relacin que se establezca deber perdurar una vivencia de confianza bsica recproca, que facilite una apertura comprensiva. Encuadre del tratamiento Plantear un marco de trabajo en el que se explicite: La confidencialidad acerca de su tratamiento. La posibilidad de firmar una autorizacin para poder informar familiares de aspectos del proceso (consumos, recadas, indicaciones...), pero no de otros temas personales. El modo de informar tambin conviene establecerlo para no romper la confianza con el profesional y evitar manipulaciones de la paciente o de familiares. Se explicita que se realizar en la consulta, en presencia de la paciente, y que esta va a saber de antemano lo que se va a tratar. 59
Captulo 2
Se define el modo de trabajar de acuerdo al modelo terico adoptado por el profesional. Es importante explicar que la intervencin psicolgica proporciona un espacio para que la paciente piense sobre ella misma. Se da valor a la palabra, que permite ordenar e identificar sentimientos y bloquear las conductas actuadoras. Por tanto, se trata de rescatar lo interno frente a la sobrevaloracin externa. Frecuencia y duracin de las sesiones. Aclarar que es su responsabilidad el pedir las citas y, si falta, avisar e intentar cambiarlas.; que comprenda que no acudir supone un ataque a s misma, motivado incluso porque ella se coloca en ltimo lugar respecto a otras obligaciones que tiene. Se le avisar con tiempo de las vacaciones de los profesionales. Con ello, se proporciona un modelo diferente de separacin a otras separaciones vividas. Se intenta establecer unos lmites en los que ella se puede sentir segura. Demanda y expectativas Trata de la identificacin de factores que motivan a la paciente para iniciar el tratamiento y el refuerzo en la toma de decisiones hacia la consolidacin de la abstinencia. Se apoyan las razones que favorecen en el cambio y se contrastan con su conducta a fin de que identifique las contradicciones existentes. Se disean los objetivos y estrategias de acuerdo con la mujer, sern adaptados a su caso, realistas, positivos, y subceptible devaloracin cuando se produzca el cambio. Es importante incidir en la autoeficacia, y favorecer la creencia de que la paciente tiene habilidades para lograr los objetivos. Intervencin especfica sobre gnero y adiccin En relacin con este aspecto conviene: Identificar los factores de gnero que han influido en su etiologa adictiva o en sus procesos de recada. Definir estereotipos en las mujeres drogodependientes (yo puedo sola, las mujeres somos ms viciosas), creando discrepancias y favoreciendo la crtica de aquellos elementos cognitivos que bloquean el inicio o la evolucin del proceso. Ayudar a verbalizar sentimientos y conductas silenciadas por la vergenza o la culpa acrecentada por ser mujer. Contener de los sntomas de ansiedad o depresivos, identificando las creencias que subyacen a estos sentimientos, buscando lecturas alternativas. Reflexionar sobre el modelo femenino recibido en la familia y en la sociedad. Valorar la dinmica del consumo de una forma concreta y no con parmetros generales. Prevencin de recadas Es importante profundizar en sus emociones y en sus pensamientos irracionales, determinados por la baja autoestima. Adems, se realizar el anlisis habitual respecto a otras situaciones de riesgo externas, la bsqueda de alternativas a las conductas de consumo, y el refuerzo de un proyecto de vida arraigado en la deshabituacin. Como comentbamos en otro apartado, respecto a las relaciones de pareja, el hecho de que suelan escoger a un hombre que tiene o ha tenido problemas de drogas, implica una mayor posibilidad de recadas. Tiene que saber poner lmites para evitar consumir, aunque esto suponga aceptar una separacin entre ambos. Otro aspecto es el eventual reencuentro con su familia, en el que se originan sentimientos ambivalentes e intensos que pueden provocar consumos si no se logra una correcta canalizacin. Se explicitarn las conductas ambivalentes o de abandono de hbitos motivados por vivencias frustrantes en el proceso de salida del consumo y del logro de sus objetivos. En conclusin, hay que identificar precozmente las situaciones de crisis, revisando especialmente aquellas que tienen que ver con vnculos afectivos dependientes o ruptura de relaciones afectivas. 60
Captulo 2
Favorecer la autonoma Se busca lograr un proceso de autoafirmacin en el que se posicionen los lmites frente a los otros, con una defensa adecuada de los propios intereses y motivaciones. Puede aprender a decidir con responsabilidad sobre s misma, an a costa de aceptar la soledad. Aprender a comunicarse de forma asertiva Identificar sus sentimientos, las vivencias silenciadas, en una comunicacin consigo misma que no lleve al autoengao, a partir de la cual pueda relacionarse con mayor claridad con las dems personas. Favorecer la verbalizacin de los sentimientos de prdida y de miedo, en relacin con su drogodependencia. Autoestima El objetivo es que aprenda a valorarse a s misma sin que exista tanta necesidad de ser valorada desde lo externo. Esto implica dejar de estar tan pendiente de otros ya que dificulta el conocimiento de una misma y estructura personalidades dependientes. Se trata de: Facilitar el autoconocimiento. Identificar creencias y valores. Identificar aspectos satisfactorios e insatisfactorios de su vida. Valorar deseos y necesidades y darles importancia. Adquirir una adecuada capacidad de planificacin Fomentaremos el desarrollo de la iniciativa personal y la capacidad para afrontar la demora en la obtencin de sus metas. Es importante que la mujer adicta sea capaz de asumir las frustraciones inherentes a todo proceso de rehabilitacin e integracin. Se trata de que se haga responsable de las consecuencias positivas y negativas de sus acciones. Son aspectos que la van a ayudar a salir de la vivencia de indefensin, tan relacionada con lo depresivo, y a mejorar su sensacin de autocontrol. Que pueda reconocer que es ella quien tiene los recursos personales para salir de la adiccin. Intervencin sobre el maltrato y abusos sexuales En esta intervencin, se incluir la realizada sobre las mujeres que han ejercido la prostitucin, por entenderlo como otro tipo de violencia que se da no slo en la pareja sino tambin en lo social. Las mujeres que han vivido de la prostitucin se enfrentan a una doble marginalidad. Con el proceso de atencin psicolgica, mdica y la orientacin socio-laboral se trata de infundir motivacin sobre las posibilidades de cambio que van a encontrar con el tratamiento. Son mujeres en las que las experiencias de abuso y maltrato se entremezclan. No han aprendido a cuidarse o a respetarse. Tienen sentimientos arraigados de culpa y rabia, que no han podido elaborar. Por ello, la intervencin teraputica, en inicio, se vive con recelo como la posibilidad de un nuevo maltrato o, por el contrario, con expectativas exageradas de crear una dependencia con el/la terapeuta (que va a proporcionarles la solucin a sus problemas). El trabajo teraputico ha de ser constante, cuidando los lmites, trabajando el sufrimiento y la rabia contenida contra los dems y contra ella misma. Es muy frecuente que aparezca trastorno por estrs postraumtico, una vez que consolidan la experiencia y recuperan los recuerdos. Es el momento en el que empiezan a ser conscientes del dao que han sufrido. En relacin con el maltrato, tendremos que articular una intervencin especfica caracterizada por el respeto a la mujer. Es importante poder acompaarla en sus ciclos de maltrato- recada- reacercamiento a la pareja, y nuevo maltrato.
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Captulo 2
Lo primero ser determinar si est en situacin de riesgo vital, para poder tomar las medidas necesarias en su red social o en la red de atencin a las vctimas de maltrato, buscando un lugar al que pueda acudir. Es una bsqueda difcil, ya que comenta Chait, L. y Zulaica, B.16, las relaciones con su familia suelen estar deterioradas y en la red existente contra el maltrato de gnero se ponen objeciones si consumen o estn con una abstinencia reciente. Podemos afirmar que existe una ausencia de dispositivos convivenciales para las mujeres que sufren esta doble problemtica. Si la mujer prefiere volver con su pareja, con o sin riesgo, tanto se separe como si no, trabajaremos en la planificacin de unas medidas de seguridad. Para que estas medidas puedan llevarse a cabo, el primer requisito ser el compromiso de mantener la abstinencia, incluso en situaciones de gran angustia. Bajo los efectos de las drogas, no se puede cuidar. La mujer tiene que ser consciente de la interaccin entre el maltrato y su historia de consumo. Le tendremos que informar sobre el maltrato en lo social, desculpabilizndola, y concluyendo que no hay justificacin para el mismo que la agresin no tiene relacin con sus consumos o con los de su pareja. Tambin conviene explicar los diferentes tipos de maltrato, y cmo evolucionan en el tiempo. Respecto a la dependencia afectiva con su pareja, la intervencin realizada quedar recogida en el captulo especfico que trata del mismo. Decidiremos tambin en las dificultades sobre su sexualidad, as como en la eleccin que realizan de compaero y en el reconocimiento de las relaciones abusivas tanto pasadas como actuales, para que no repitan estas experiencias traumticas. Intervencin en salud mental Como ya hemos expuesto, la mujer que inicia tratamiento por abuso/dependencia de drogas presenta alteraciones psicopatolgicas en mayor cuanta que los varones. Los trastornos ms frecuentemente asociados a la drogodependencia femenina son los del estado de nimo depresivos, los de ansiedad y los trastornos de personalidad, sin olvidar la presencia de los trastornos de la conducta alimentaria. La intervencin respecto a la salud mental pasa por la correcta valoracin y discriminacin de la patologa concomitante con el trastorno adictivo Este punto requiere una evaluacin a lo largo de todo el proceso de tratamiento dada la interrelacin entre los trastornos psiquitricos y el consumo de drogas. La deteccin de una alteracin psicopatolgica al inicio del tratamiento precisar de un seguimiento por su influencia sobre el curso de la intervencin en la adiccin, y por la necesidad de control psiquitrico si el trastorno persiste una vez conseguida la abstinencia. Puede darse tambin la situacin de que, sin diagnstico psicopatolgico previo, tras mantener abstinencia se detecte una alteracin psiquitrica. Una mujer no va a avanzar en su proceso si no se logra la atencin de los trastornos duales que presente ya sean estos primarios, secundarios o paralelos a su adiccin. En el caso de las mujeres con trastornos de personalidad se requiere una intervencin adecuada al tipo de trastorno. As, por ejemplo, cuando presentan un trastorno negativista de la personalidad, Pedrero E. y De la Ena, S. proponen que la tarea teraputica debera centrarse en dotar a la mujer de recursos cognitivos y de instrumentos educativos para estimular la transformacin en su estilo de comunicacin. Respecto al tipo de intervencin, podemos plantear la coexistencia de un modelo integrado con un modelo de tipo secuencial o paralelo:
16 Chait, L. y Zulaica B. Maltrato en mujeres drogodependientes: Anlisis para la intervencin (En fase de valoracin para la revista Trastornos Adictivos).
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Captulo 2
Modelo integrado: Implica que el abordaje teraputico del trastorno mental y del abuso/ dependencia de drogas son simultneas y realizados por el mismo equipo profesional. Por ejemplo, cuando la adiccin es simultnea con un trastorno afectivo de ansiedad, y la mujer es tratada desde los Centros de Atencin a Drogodependencias. Modelo secuencial: Implica el tratamiento de un trastorno primero en un recurso y luego la intervencin sobre otro trastorno en otro recurso diferente. Por ejemplo, cuando han realizado la desintoxicacin en ingreso por urgencias, van al Centro de Salud Mental y luego son derivadas al Centro. Modelo paralelo: Se acude simultneamente a dos recursos. Se produce en presencia de patologa psiquitrica grave como trastornos psicticos o esquizofrenia. La desventaja de este modelo consiste en la dificultad de la coordinacin y, en ocasiones, la menor comprensin de los procesos adictivos por los profesionales de la salud mental. En todos estos tipos de intervencin es necesario que se produzca: Alianza teraputica entre el profesional y la parte sana de la paciente que acude a tratamiento y quiere dejar de sufrir. Un abordaje motivacional no confrontativo. Consentimiento escrito para informar: va a facilitar la buena relacin con el paciente que acepte la coordinacin de su equipo teraputico con la condicin de que si existe un riesgo de intento autoltico, de agresin a otros o de abandono y negligencia en el cuidado de menores motivado por su trastorno mental, nos pongamos en contacto con quien corresponda. Intervencin por fases: con el planteamiento de objetivos. Educacin sobre consumo de drogas y sobre la enfermedad mental. Vigilancia del estado clnico. Prevencin de recadas: tendrn que aprender a reconocerse en situacin de riesgo como consecuencia de un malestar emocional que se deriva de su propio trastorno. Como estrategia de afrontamiento es importante que logre un manejo de sus estados emocionales negativos y alteraciones cognitivas. Tratamiento farmacolgico de estados de intoxicacin, abstinencia y sntomas psiquitricos. Objetivos a largo plazo con una amplia variedad de recursos sociales y ocupacionales para conseguir un estilo de vida equilibrado. El cambio se produce en la medida en que deja de consumir y es capaz de mejorar los sntomas que configuran sus trastornos.
2.2.3. Intervencin grupal

La intervencin grupal se orienta hacia el crecimiento personal, siendo su centro de atencin el descubrir los recursos internos de las personas que forman parte del grupo, proporciona la empata necesaria para crear un clima de confianza capaz de promover cambios en las actitudes, conductas, emociones y hbitos a travs de la reflexin conjunta, el intercambio de experiencias, el autoconocimiento, la autovaloracin y el apoyo mutuo. Los grupos de terapia son una modalidad de tratamiento muy utilizada y eficaz en el campo de las drogodependencias ya que incrementa la motivacin para mantenerse abstinente. Adems, aumenta la capacidad de encontrar alternativas a aquellas situaciones que pueden producir una recada, facilitan el dar adecuada respuesta a las condiciones emocionales que se dan con la adiccin y posibilita el enfrentamiento de una manera mas realista el trastorno adictivo aprendiendo nuevas destrezas de manejo para reforzar los cambios efectuados en el proceso de rehabilitacin. El grupo facilita que las mujeres adictas tomen mayor conciencia de su situacin actual; se consideren ms valiosas; promueve la autoaceptacin, el autoconocimiento; la autoconfianza y el respeto a si misma; teniendo en cuenta los acontecimientos pasados y los mltiples aspectos que han contribuido a conformar su identidad, (influencias en la niez, mensajes de genero recibidos, malos tratos fsicos o psicolgicos, historia de 63
Captulo 2
consumo, etc.). El grupo tambin ayuda a resolver su problema de adiccin posibilitando un cambio en el estilo de vida al adquirir mayor firmeza y confianza en alcanzar sus objetivos personales otorgando valor a aquellas cualidades que consideren positivas y no hayan podido desarrollar por estar mediatizadas por los mensajes de genero y su vivencia de feminidad. Los grupos de mujeres aportan un fuerte apoyo afectivo y un aprendizaje por modelos, ya que al conocer otras situaciones y como otras personas han vivido situaciones parecidas se estimula el deseo de cambio produciendo fuerte motivacin y energa. En ellos se produce un intercambio de percepciones, ideas, sentimientos y proyectos. Permite salir del aislamiento y participar en un espacio de escucha, donde compartir experiencias y percibir que su situacin vital tiene mucho en comn con las dems, aprendiendo a crearse un espacio propio, a dejarse cuidar y a cuidarse ellas mismas. De igual forma aprenden habilidades sociales ms efectivas y clarifican los valores propios decidiendo si modificarlos y cmo hacerlo y por ltimo ensean a vivir con expectativas propias. Por tanto el grupo es un medio de prevencin y de promocin de la salud, espacio de expresin individual, autovaloracin , reflexin colectiva y apoyo mutuo que se centra en la superacin de los obstculos que impiden el crecimiento y promueve un estilo de pensar, sentir y comportarse ms maduro, eficaz y feliz. A continuacin, explicaremos distintos aspectos en la intervencin grupal: Gnero del terapeuta del grupo Existe controversia sobre las ventajas y desventajas de tener un terapeuta femenino o masculino: TERAPEUTA FEMENINO VENTAJAS Ofrece un modelo de identificacin Favorece la confianza Proporciona mayor comprensin
DESVENTAJAS Ausencia de un modelo masculino TERAPEUTA MASCULINO VENTAJAS Ofrece un modelo masculino diferente al existente en las historias de las participantes DESVENTAJAS Puede dificultar el clima de confianza.
Se estima que no es tan importante el gnero, sino la capacidad para desarrollar las funciones de contencin, empata y comprensin en un espacio grupal destinado a pensar en ellas. Es posible que lo ms conveniente fuera una pareja de terapeutas hombre mujer. Tipo de grupo Diferentes estudios no se ponen de acuerdo sobre la conveniencia de que sea un grupo mixto de hombres y mujeres o un grupo especfico de mujeres. La inclusin como herramienta teraputica de un grupo de mujeres (no sera excluyente a los de varones y mujeres) enriquece la intervencin y favorece la identificacin de factores socioculturales y problemas especficos por parte de las mujeres drogodependientes. En la literatura consultada se considera que en estos grupos de mujeres se logra un clima de intimidad y cohesin con mayor profundidad y rapidez. Grupo Especfico de mujeres El grupo teraputico que aqu se propone se inscribe dentro del marco de actuacin de los CAD con el objetivo de integrar y ampliar los beneficios teraputicos de los programas especficos del tratamiento integral de las mujeres con problemas de adiccin. Este grupo forma parte del programa de terapia grupal que el Centro proporciona a las usuarios que demandan tratamiento por su adiccin a sustancias psicoactivas para aprender a manejar mas eficazmente aquellos demandas vitales que estn matizadas por el hecho de ser mujer.
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Captulo 2
En el estudio exploratorio de la Red Municipal se recogen que un 53,4% de las mujeres creen que ayudara en el proceso de tratamiento incorporar actuaciones especficas para la mujer. Objetivo El objetivo bsico del grupo es integrar y ampliar los beneficios teraputicos de los programas especficos del tratamiento integral de las mujeres con problemas de adiccin. Se trata de promover un mayor crecimiento personal de las mujeres implicadas en el mismo. Caractersticas del grupo Seleccin Antes de formar el grupo, es conveniente realizar una entrevista personal con cada uno de sus miembros para conocer los datos ms importantes de su historia biopsicosocial, valorar el momento de la relacin teraputica, evaluar la motivacin para seguir el tratamiento, cual es su demanda explicita, (que espera ella del grupo), indagar los posibles miedos o resistencias, a formar parte del mismo, aclarando todas aquellas dudas o temores que pueden darse por no haber participado en un grupo de estas caractersticas. Todas las usuarias previamente han tenido o tienen citas con los distintos profesionales del centro y estn recibiendo atencin psicolgica a nivel individual. El grupo se reunir semanalmente y se mantendr abierto durante dos o tres sesiones hasta que quede definitivamente formado. Se descartaran mujeres que presenten patologa mental evidente o no estabilizada. Encuadre Para incluir a las mujeres en este grupo se les indica que la puntualidad, la regularidad y la discrecin son normas generales y que la abstinencia es una condicin necesaria (al menos 15 das) para el buen funcionamiento del grupo. Si se diera algn consumo espordico su profesional de referencia evaluar si es preferible que acuda al grupo o que demora unos das su incorporacin. Metodologa Las tcnicas de dinamizacin grupal se realizan para conseguir mltiples objetivos: aumentar la participacin, promover la confianza, provocar un punto de vista diferente ante un problema, resolver un bloqueo, profundizar en el tema. Con las tcnicas de presentacin y animacin se pretende general confianza y cohesin en el grupo, las ms utilizadas son: Presentacin de uno mismo, La rueda de nombres, Cesta revuelta, Presentaciones creativas en grupo o por parejas. Tormenta de ideas, dilogo por parejas, resolucin de casos prcticos, y lectura de textos son tcnicas para promover una discusin y relacionar o analizar un tema, y tienen como objetivo el fomentar la participacin y el dialogo entre las participantes del grupo. Las tcnicas dramticas permiten analizar las diferentes actitudes y reacciones frente a situaciones o hechos concretos de forma espontnea y creativa. Destacamos entre ellas el cambio de papel, la tcnica del espejo, la tienda mgica, etc. Por ultimo las tcnicas corporales se utilizan cuando se quiere fomentar el contacto con el propio cuerpo y la comunicacin entre los miembros del grupo; son juegos donde se rompen las distancias y se fomenta la creatividad entre las participantes. Evaluacin El grupo tiene una vida propia que evoluciona y pasa por momentos caractersticos: En la fase de inclusin y formacin se recuerdan la normas, se aclaran los objetivos para que estamos aqu, es clave saber cuales son sus expectativas, fomentando un adecuado conocimiento y creando un clima adecuado. En la segunda fase (desarrollo/estucturacin) se empieza a trabajar la confianza en el grupo, se fomenta la comunicacin, expresin de 65
Captulo 2
afectos y definicin de problemas, para evolucionar a la fase de interrelacin /solucin de problemas donde suele surgir la inseguridad, desconfianza ante el cambio, incidiendo en resolver tensiones y conflictos. En esta fase la comunicacin se centra en el intercambio de emociones y sentimientos para que las integrantes se sientan capaces de poder contar sus problemas y dificultades. La ltima es la fase de finalizacin/disolucin donde se lleva a cabo la evaluacin (tanto por parte de las participantes como del coordinador) y la valoracin de lo aprendido en el grupo, expresando los aspectos descubiertos acerca de las participantes: planes a medio y largo plazo, etc. Contenidos Se puede planificar de antemano los contenidos de cada una de las sesiones o trabajar a partir de lo que en el grupo emerge: roles de mujeres, la familia, el trabajo, la sexualidad, las perdidas. Los contenidos a trabajar por mdulos, serian: - La Identidad femenina y violencia de genero - Autoestima y Conocimiento - Habilidades Sociales y Afabilidad
LA IDENTIDAD FEMENINA Y VIOLENCIA DE GNERO

Se trabajara en grupo cmo se va construyendo la identidad femenina (que se espera de la mujer y lo que significa ser mujer) es importante revisar y cuestionar las creencias y los modelos que se han transmitido sobre lo que supone ser mujer. Se profundizar en el aprendizaje recibido y la transmisin de roles a travs de la familia y la socializacin as como la incidencia que tiene el cumplimiento de este rol en la vida de la mujer Grupalmente, se retomarn los estereotipos, para analizarlos, cambiar sus contenidos y otorgar valor a aquellas cualidades asociadas a la feminidad que son importantes, reforzando otros valores y capacidades que se consideran positivas para las mujeres y que no han sido permitidas. Este mdulo tiene como objetivo tambin reflexionar en grupo sobre las situaciones en las que las mujeres se sienten culpables por no cumplir con los imperativos de gnero. Si en el grupo de mujeres hubiera personas con situaciones de malos tratos, es importante detectar los pensamientos y sentimientos que permanecen y promover en el grupo la reflexin dirigida a la promocin de la salud para que puedan hablar de su experiencia y fortalecerse para paliar la experiencia de maltrato. Reconocerse mujer maltratada es muy doloroso. Se sienten responsables, culpables o avergonzadas de no haber sido capaces de evitar la violencia, pararla, o cambiar el comportamiento de su pareja. Crecer como mujer va a implicar no solo superar dificultades individuales para creer en s mismas, sino tomar conciencia de que estas dificultades tienen que ver con la pertenencia al gnero femenino. El poder de la mujer reside en su capacidad para creer en s misma, en sus conocimientos, experiencias y creatividad. Como actividades prcticas se proponen realizar los siguientes: Ejercicio sobre los mensajes recibidos en la niez, analizando las creencias de sus padres, teniendo en cuenta la visin de los roles por ellos interiorizados. Se comentan por parejas y en grupo se extraen las conclusiones. Anlisis de las influencias de la niez donde se escriben los nombres de los familiares que tuvieron influencia negativa y positiva en la autoestima de la mujer con problemas de adiccin, con el poder actual que la paciente otorga en el presenta a cada uno. Descubrir qu modelo de mujer que se ha interiorizado: Yo como mujer soy ....
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Captulo 2
AUTOESTIMA Y AUTOCONOCIMIENTO
Este mdulo tiene como objetivo evaluar y mejorar el concepto de s mismas de forma grupal, para conseguir un mayor desarrollo personal, asumir responsabilidades adecuadas a sus habilidades, aprender a tomar decisiones eficaces, y proyectar metas realistas para lograr un mayor control en su vida. Para un adecuado desarrollo de la autoestima como punto de partida en el grupo hay que fomentar el autoconocimiento de las propias necesidades, deseos y objetivos personales. Se trata de identificar pensamientos, creencias, deberes, valores o principios; necesidades y deseos; formas de comportarnos; afectos, sentimientos, emociones y miedos; cualidades , habilidades y recursos personales . El siguiente paso es la aceptacin de todo aquello que se ha identificado anteriormente (puntos fuertes y dbiles) para conseguir una mayor Autoafirmacin, que implicara una nueva descripcin de si misma afirmando su vala como persona. El ltimo paso es asumir la responsabilidad de la propia vida, de su tiempo, trabajo, salud, en definitiva de nuestro bienestar. Implica no esperar que otras personas hagan realidad sus propios sueos, sino afrontar la responsabilidad de su propia vida. Hay que trabajar grupalmente las distorsiones cognitivas que son las armas que la critica dirige contra la autoestima. Las principales son la hipergeneralizacin (utilizacin de trminos como nunca, siempre, todo, nadie, todos, etc.); la designacin global (se utilizan etiquetas en lugar de reglas); el filtrado (atencin activada solamente por determinados estmulos); pensamiento polarizado (blanco o negro); la autoacusacin, personalizacin, etc. Las mujeres pueden sentirse culpables cuando entre otras razones: - Anteponen una necesidad propia a una de los dems - Expresan o sienten rabia o enfado - No responden cuando alguien espera algo de ellas En el caso de las mujeres con problemas de adiccin se acumula la culpa si han ejercido la prostitucin, abandono de los hijos por el consumo, deterioro de la relacin familiar por su problemtica, pequeos hurtos o delincuencia, etc. siendo importante trabajar estos conflictos y que aprendan a perdonarse. Ser importante aprender grupalmente que la culpa puede ser compatible con la madurez y la autoestima si se asume el error y se perdona, y si se centra en el dao causado a la otra persona, generando deseos de reparacin. Ellis, en la Terapia Racional Emotiva propone utilizar el sentido del humor que genera el grupo al reirse no tanto de si mismos, como de sus pensamientos de auto-condena. El analizar grupalmente las dificultades en la tarea de ser madre (rol definido en muchos casos por un conjunto de prescripciones y prohibiciones que pueden provocar sentimientos de culpa, sentimientos contradictorios ante el crecimiento de los hijos, dificultad para educar, poner limites), libera mucha angustia y da pistas ms saludables y satisfactorias para la mujer. Cabe destacar, en este espacio grupal, la expresin de las propias necesidades de la mujer, confiando en sus criterios y capacidades: aprender a ser menos exigentes con ella misma y con los hijos as como iniciar cambios para recuperar espacios propios. La expresin adecuada de afectos contribuye tambin a aumentar la autoestima. Para ello ser necesario aprender a reconocer las propias emociones y expresar las positivas y negativas de forma adecuada y controlada. Tambin se trabajar en clarificar el tipo de vnculo que mantiene con su pareja actual, asimtrico de dominiosumisin, o bien de equilibrio. En esta la mujer demanda a su pareja gratificacin afectiva, se proponen ideas sociales que le permite participar en el mundo de lo pblico y donde el estudio y el trabajo creador pasan a formar parte de su proyecto personal.
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Asimismo se analizar especficamente la relacin madre hija, los afectos, el proceso de diferenciacin, sentimientos que se viven (rivalidad, rabia). Este vinculo conviene revisarlo a partir de los mandatos y las prescripciones sociales para la mujer, para relativizar los efectos negativos y poner lmites a aquellas situaciones de desgaste. Dentro de este mdulo tiene especial relevancia revisar los sentimientos y pensamientos ante las prdidas afectivas (separacin o muerte de personas queridas, as como perdida de ideales e identificaciones). Una vez admitidas y expresadas las emociones, se debe resaltar que estas crisis que se producen con las perdidas representan una oportunidad de cambio y la posibilidad de dar un giro positivo en la vida. Se trabajar tambin la importancia de asumir la imagen corporal, es decir conocer, valorar y querer al cuerpo. El espacio grupal es un buen entorno para que la mujer con problemas de adicciones aprenda a disfrutar de las diferentes posibilidades que otorga el cuerpo como caminar, sentir placer, bailar. Como actividades prcticas se pueden realizar: el dibujo creativo de una misma, inventario del concepto de mi misma, heridas a la autoestima, el rbol de mis logros, aprender a hacer y recibir elogios, mis valores, mis necesidades- resistencias, la historia de mi vida, inventario de recursos a mi disposicin, mis nuevos valores, listado de automensajes y pensamientos negativos, analisis de nuestros defectos, autoimagen, me regalo a mi misma. Para mejorar las relaciones con su pareja, familia y amigos se puede proponela realizacin de registros de las conductas agradables de su pareja e hijos y comentarlo en el grupo mediante ejercicios de expresin de estados emocionales agradables en personas significativas y representar en grupo las situaciones en las que las participantes tienen dificultad en expresar un sentimiento negativo.
HABILIDADES SOCIALES Y AFABILIDAD

El objetivo es fomentar grupalmente una adecuada comunicacin y la mejora de las relaciones y sensibilizarse ante las necesidades y sentimientos de una forma asertiva, mejorar el grado de cooperacin, cordialidad y empata facilitando el iniciar nuevas relaciones con personas normalizadas. En el grupo se plantear el derecho a un tiempo y espacio personal para evitar que se sientan aisladas y sin apoyo social. Se trabajar grupalmente el adecuado manejo de emociones positivas y negativas, peticin de cambios, aceptacin de criticas, expresin de opiniones, seales no verbales, derechos de la persona, aprender a pedir clara y directamente lo que desea, aprender a ser asertiva sin llegar a ser agresiva, y aprender conductas mas efectivas para manejar las situaciones de estrs y enfado. Todo ello con el fin de reflexionar sobre la incidencia que la comunicacin tiene en sus relaciones, analizar las dificultades y logros en sus relaciones actuales y su repercusin en la satisfaccin personal. Al analizar las relaciones de pareja se trabajar qu aspectos son importantes en la eleccin de la pareja (para la mujer, sentirse deseada y ser elegida constitua la base de su autoestima a la vez que el amor era considerado el gran asunto de la vida de una mujer. Para el varn, la valoracin y autoestima dependan de sus logros frente a sus iguales). En una relacin de pareja debe haber un equilibrio entre el dar y el recibir y por ello es importante que la mujer sepa expresarse y escuchar y que exista respeto mutuo hacia las diferencias y gustos particulares. Es preciso ensearlas en algunos casos a poner lmites al otro y recordarlas que tienen derecho a no asumir toda la responsabilidad familiar y, que no tienen que acceder continuamente a las peticiones de los dems. Aprender a decir No sin culpabilizarse. Tambin se trabaja grupalmente la dificultad que tienen para expresar claramente sus deseos y necesidades, as como a negociar cambios. En este grupo ser importante que la mujer se plantee establecer relaciones de pareja en entornos alejados de su antiguo estilo de vida. Grupalmente se reforzar el comportamiento que fomente la afabililidad, confianza y apertura a los dems. Para ello, se motivar en el grupo a recuperar antiguas amistades, muchas veces abandonadas por
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haber iniciado una relacin de pareja, descubrir que cumplen muchas funciones positivas como ofrecer intimidad, compartir afecto y sentimientos personales, nuevas experiencias, apoyo emocional, consejos y ayuda para resolver problemas. Una buena amistad distancia a las personas de la dependencia afectiva y potencia la expresin de los propios sentimientos, siendo una oportunidad para iniciar proyectos juntos y ayuda a restablecer la individualidad. En definitiva, fomentar en el grupo la importancia de las actividades de desarrollo personal y de ocio ya que proporcionan contactos sociales (claves para salir del aislamiento), alivia tensiones, fomenta la salud y produce gran satisfaccin. Iniciar nuevas relaciones de amistad o recuperar a las amigas produce emociones positivas. Tambin, incidir en la practica de algn deporte. En grupo se practicarn estrategias adecuadas para aprender a decir no (Sencillamente, Di no: Alternativas: Dale largas, Puede ser, Actuar de espejo, Di lo que piensas, Enfrntate). La tcnica del Disco rayado, aprender a formular criticas, a aceptarlas, listado de amigas a recuperar, Las mujeres trabajan en... El trabajo domestico... Nuestra distribucin del tiempo, La necesidad de un espacio propio, Actividades de ocio, Los recursos de mi barrio... son tcnicas a utilizar en este mdulo. El objetivo general de la intervencin grupal es posibilitar que las mujeres con problemas de adiccin reflexionen sobre las dificultades para producir un cambio en su estilo de vida, analizen los factores psicolgicos que condicionan el malestar y el bienestar para que puedan adquirir una autonoma personal que les permita el control de sus propias vidas y la toma de sus propias decisiones en libertad. El grupo, adems convierte a cada mujer en agente de salud activo de sus compaeras de tratamiento, creando un clima propicio para el crecimiento mutuo.
2.3. rea familiar

M Angeles Barreda Marina Mercedes Rodrguez Prez
2.3.1. Familia de origen

La intervencin familiar resulta ser una pieza clave en el abordaje y avance del proceso de tratamiento de las drogodependencias. La participacin de la familia en el tratamiento es considerada por Coleman como un indicador de evolucin ms favorable frente a la intervencin sin apoyo familiar. Como fase previa a la intervencin debe realizarse la valoracin familiar desde la perspectiva de gnero. Recabar informacin acerca de las especficas percepciones, sentimientos, conductas familiares en funcin del gnero debe ser algo incorporado naturalmente en la valoracin y el seguimiento del proceso teraputico para as articular intervenciones ms adaptadas a las necesidades de las personas adictas. La informacin debe ser recogida de forma progresiva. Una gran parte de los contenidos propuestos para valoracin no pueden ni deben ser recogidos al inicio (acogida, primera entrevistas); el profesional debe dar el tiempo necesario a la mujer drogodependiente y a su familia para que la informacin fluya sin presiones innecesarias. No urge recabar la informacin, sta solo resulta operativa para la intervencin cuando la mujer drogodependiente la facilita, lo que indica que se encuentra receptiva para el cambio en relacin con dichos contenidos. La evaluacin y la intervencin forman parte de un continuo, que adems debe adaptarse y respetar los tiempos y espacios que paute la mujer y/o la familia.
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Algunos beneficios derivados de valorar y realizar una intervencin incorporando el gnero como una variable diferencial son: - Se valora e interviene sobre la dinmica de consumo de forma real, no con parmetros generales. - Se verbalizan los sentimientos y conductas silenciados. - Favorece que la mujer reflexione sobre como afecta el gnero a la dinmica de consumo. Habitualmente la mujer no lo identifica con claridad. - Facilita que la familia escuche y pueda reflexionar sobre esta cuestin especfica.
Contenidos para la valoracin especfica sobre gnero

Existen enfoques e instrumentos que pueden utilizarse en la valoracin de las personas adictas, sin embargo no se da la misma circunstancia para la valoracin especfica de gnero dado que no existe, en el mbito de las drogodependencias, documentacin abundante al respecto. No obstante, a travs de diferentes estudios como el presentado en esta publicacin, y la propia experiencia clnica, podemos identificar aspectos de la historia familiar que se recogen a continuacin y que presentan diferencias en relacin a ambos sexos. Se trata de una primera aproximacin a los elementos que debera recoger una entrevista familiar integrando las diferencias segn genero. Demanda y situacin actual Anlisis de la demanda; Valoracin de los estereotipos que presente en relacin a ser mujer. Razones que la llevan a solicitar tratamiento. Percepcin de su consumo e incidencia en su vida. Identificacin de carencias bsicas y apoyos con los que cuenta. Datos sobre la historia Con relacin a la historia de los padres realizaremos, al igual que en la valoracin familiar del varn drogodependiente, una descripcin de la forma en que se vivi la adolescencia, emparejamientos, etc., por parte de los padres. Cmo fue su proceso de inclusin social: trabajo, estudios. Con la mujer adicta incidiremos en el rol social de la madre antes y despus de casarse, si existieron dificultades para sus padres, abuelos de la paciente. Se har consciente el distinto rol social entre las expectativas familiares y la realidad de la paciente. Contenidos relevantes de la valoracin Relacin con la madre: nivel de confianza, apoyo percibido durante el proceso de crecimiento. Percepcin de la madre con relacin al crecimiento de la hija y su relacin con el rol de gnero. Canales de comunicacin familiar, calidad de interaccin. Cmo es el modelo femenino en la familia. Cmo acta, percibe a la madre en relacin al rol de gnero asignado socialmente. Cules son las normas diferenciales que ha adoptado la familia con relacin al gnero. Distribucin de colaboraciones en las tareas domsticas entre los hermanos. Relacin padre e hija. Cmo ha percibido la mujer adicta la relacin con el padre. Actitud frente a los momentos de crisis. Definicin del rol de genero del padre. Papel que desempea la hija drogodependiente en la relacin de los padres.
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Hbitos de consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas por parte de los padres. Existencia de mitos y secretos familiares, es una tarea complementaria pero igualmente importante en la terapia. Identificacin de pautas de interaccin que provocan la salida o expulsin de la mujer de la casa y la llevan a la exclusin, alienamiento y marginalidad Relaciones con los iguales, relaciones de pareja. Dinmica y calidad de las relaciones con respecto al gnero. Inicio y evolucin de las relaciones sexuales. Dinmica y calidad de las relaciones Si existi maltrato fsico, psicolgico o abusos sexuales entre los miembros de la familia durante el proceso de crecimiento. Aparicin durante la adolescencia de trastornos de la alimentacin. Aspecto fsico o imagen percibida por la mujer, malestar o aceptacin de alguna caracterstica de su imagen corporal durante la adolescencia . Primera salida y salidas sucesivas de casa de los padres; motivos, si fue igual en los hermanos varones. Cuando conocieron sus padres/pareja el consumo y qu actitudes y medidas adoptaron, qu hubiera pasado en su familia si hubiera sido un varn. Situacin relacional asociada al consumo Relacin actual con los padres: aspectos fuertes de la relacin y aspectos que generan conflicto, en relacin con el gnero. Relacin con los hijos, si los hubiere: desarrollo del rol de madre Proyectos de salida del mundo de consumo y proyectos de futuro de cara a su incorporacin social: educativa, laboral, etc. Expectativas de salida y miedos a la recada.
FASES DE LA INTERVENCIN. INTERVENCIN INDIVIDUAL

Acogida La fase de acogida es el momento clave para conseguir la vinculacin al tratamiento. En esta fase donde la meta sera la vinculacin de la mujer y su familia al tratamiento, se consideran los siguientes objetivos: Las actuaciones deben estar regidas por la realizacin de una buena acogida, manifestando una actitud de escucha activa. Debe realizarse una escucha que permita que la familia exponga su problema tal como lo percibe y lo siente, sin priorizar ni precipitar la recogida de informacin acerca del consumo. Favorecer el establecimiento de un vnculo que facilite la confianza de la mujer y/o su familia, respetando sus valores y pautas culturales. Ofrecer una informacin ajustada y veraz, clarificando qu tipos de alternativas existen y qu recursos. Valorar suficientemente la mayor culpabilidad y dificultad que siente la familia y la propia mujer para solicitar tratamiento y devolver como una accin positiva su presencia en el centro. Interesarse por la existencia de carencias bsicas en la mujer, si procede. Pueden darse los siguientes tipos de acogida: Acogida de familias sin la presencia de la mujer adicta Acogida de familias con la presencia de la mujer adicta Cuando la mujer adicta no viene a tratamiento, debe favorecerse adems la contencin y deben promoverse estrategias que ayuden a aproximar a la mujer al tratamiento. 71
Captulo 2
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS DE LA INTERVENCIN

Bsqueda de apoyos Es necesario focalizar en la bsqueda de apoyos en el entorno familiar y social de la mujer. La inexistencia de recursos de contencin y apoyo familiar o social acelera en las mujeres drogodependientes el camino hacia el aislamiento y la exclusin social. Favorecer que la mujer drogodependiente permita la implicacin de su familia en el tratamiento mejora el pronstico y la evolucin en el proceso. Por ello, es fundamental vincular y consolidar el apoyo de la familia de origen Para ello, detectaremos qu miembros de la familia estn ms prximos a ella y favoreceremos su participacin y apoyo en el proceso de cambio, respetando en cualquier caso la toma de decisiones de la mujer. Es fundamental para establecer la relacin de ayuda, trabajar en la lnea de que la mujer adicta y su familia participen de los beneficios de unirse en el objetivo comn del tratamiento. Intervencin sobre las pautas de interaccin que provocan la salida de la persona adicta de su familia Se debe intervenir con los siguientes objetivos: Identificar y prevenir el desarrollo de pautas de interaccin que provoquen la salida de la mujer del entorno familiar y que la llevan a la exclusin, aislamiento y marginalidad. Es necesario facilitar una comunicacin comprensiva que permita entender la percepcin y vivencia del otro. Facilitar que la familia hable de los miedos en torno a la recada en el consumo de la mujer drogodependiente, favoreciendo la comprensin y la complejidad de la dinmica de consumo y las dificultades de la salida de la adiccin. Facilitar la comunicacin familiar y motivar la relacin de ayuda Facilitar la comunicacin y la expresin de las vivencias de la mujer drogodependiente y su familia. Esta comunicacin debe fomentarse desde la valoracin. Bsqueda de los recursos familiares Reforzar la comunicacin sobre los aspectos fuertes de la familia y de la mujer consumidora promoviendo la desactivacin de los estereotipos en torno a la adicta y focalizando sobre los aspectos positivos Facilitar el acuerdo de los padres a la hora de negociar las normas de funcionamiento de la hija Favorecer la coherencia entre lo que los padres verbalizan a la hija y la conducta que mantienen. Acompaar a la familia en el proceso evolutivo de la hija en el tratamiento, apoyando en momentos de conflicto o recada. Favorecer el proceso de autonoma e insercin cuando la mujer evoluciona favorablemente Apoyar a la familia en el proceso de normalizacin, motivando la recuperacin o incorporacin de actividades habituales (ldicas, educativas, de ocio, etc).
INTERVENCIN FAMILIAR GRUPAL

No veramos necesario el desarrollo de grupos familiares especficos de mujeres adictas, pero s resulta de gran importancia incorporar en los grupos familiares contenidos y dinmicas que permitan identificar las diferencias de percepcin y las vivencias diferenciales que los padres sienten respecto a sus hijos/hijas en relacin al gnero. En funcin de la dinmica del grupo podra plantearse alguna sesin monogrfica respecto a las caractersticas y dinmica diferencial en funcin del gnero.
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Facilitar la relacin de ayuda Es necesario establecer las bases para que exista una relacin de ayuda por parte de la familia. A fin de que pueda facilitar esta relacin es preciso intervenir para que la familia de origen, identifique la presin social que percibe la familia por el hecho de tener una mujer adicta en su seno. Es difcil para una madre traspasar a la hija drogodependiente un legado de competencia y autoconfianza, cuando sta se siente devaluada Las actuaciones clave en la intervencin con los padres, cuyos contenidos tambin permiten el trabajo individual son: Ayudar a pensar y vivenciar a la madre desde ella misma y no desde el lugar del hijo/a. Este aspecto es especialmente relevante y vuelve a vincularse a todo lo comentado en relacin al rol de la mujer. La madre suele relegar sus intereses y motivaciones y posicionarse en lugar del hijo, viviendo casi en primera persona su problemtica. Como se ha mencionado anteriormente, esto sucede ms claramente entre madre/varn y con mayor conflicto en el caso de la mujer adicta. Este desplazamiento incide en la generacin de una importante presin en la madre del drogodependiente que no puede resolver, dado que no est en su mano tomar decisiones respecto al consumo de su hijo y no est en disposicin de devolver la responsabilidad de sus actuaciones al mismo. Rescatar los aspectos positivos de la actitud de la madre, reforzar y apoyar la intervencin en los aspectos fuertes, permiten potenciar el apoyo funcional de la madre a la hija y mejorar la autoestima de ambas. Acompaar a la madre en el desarrollo de la autoestima, dando espacios para facilitar el autoconocimiento, autoaceptacin, afirmacin y responsabilizacin de su propia vida Buscar activamente la colaboracin y participacin del padre. Apoyar y reforzar firmemente la presencia del padre cuando sta se produzca, ya que habitualmente es ms difcil conseguir su colaboracin. Facilitar una relacin de ayuda desde el lugar que le corresponde, devolviendo la responsabilidad al hijo Promover la desactivacin de las pautas de expulsin o autoexclusin, a nivel grupal Facilitar los espacios cotidianos compartidos por las mujeres. Desde la experiencia, puede observarse cmo cuando madre e hija retoman una relacin cotidiana y prxima, mejora la buena evolucin de la mujer adicta en el tratamiento. Reforzar todas las conductas dirigidas al cuidado personal en todos los mbitos y la normalizacin e integracin social, tanto referido a la mujer adicta, como a la propia familia. Una vez identificados los mensajes sociales, es imprescindible que el terapeuta reconozca la especial dificultad de esta ayuda y apoye a la familia para extinguir el peso de los estereotipos que subyacen en los mensajes sociales y focalice en los vnculos afectivos que sustentan la relacin con la familia.
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2.3.2. Intervencin con la pareja

Mercedes Daz-Salazar En los tratamientos de drogodependientes la intervencin prioritaria ha sido la terapia individual y grupal, tanto con usuarios como con las familias. Desde hace unos aos tambin se ha ido incorporando como parte importante del tratamiento la terapia familiar en aquellos casos en los que exista familia de apoyo y no mostraba resistencias. La terapia de pareja siempre ha sido relegada a un segundo plano, y ha sido una intervencin poco realizada o inexistente. Quizs por la idea que anteriormente se tuvo tambin con las familias, la tendencia ha sido a tratar por separado a ambos miembros de la pareja ya que se pensaba que el trabajar conjuntamente era perjudicial para los cnyuges y poda incidir negativamente, retrasando u obstaculizando la abstinencia de cada miembro o de uno de ellos. Est demostrado que el tratamiento conjunto es efectivo y que lejos de retrasar el proceso teraputico puede incidir positivamente en el mismo. La especificidad de la intervencin con la pareja, se centrara en tener en cuenta: Aquellos aspectos caractersticos y diferenciales relacionados con los roles de gnero y su influencia en la drogodependencia. Las variables relevantes que influyen en el mantenimiento del consumo, y su relacin con la dinmica establecida por la pareja. De esto se deriva, que el proceso de cambio de ambos miembros y de la relacin se debe dar en paralelo, incluso como una forma de prevenir recadas y de garantizar la abstinencia. Terapia de pareja, terapia individual o terapia familiar? La mayora de las veces, a diferencia de lo que ocurre a nivel individual o incluso familiar, no suele haber una demanda explicita, por parte del usuario, de una intervencin con la pareja, sino que es el profesional quien observa dicha necesidad. Es necesario evaluar qu tipo de terapia es ms conveniente realizar, una terapia individual, una terapia de pareja, una terapia familiar o una combinacin de ellas. Estudios realizados demuestran que cuando los problemas a tratar estn estrechamente relacionados con la dinmica de la pareja y se tratan de forma individual, el ndice de separacin de stas es mucho mayor. Esto no quiere decir que las parejas necesariamente tengan que permanecer unidas, pero es importante valorar si para los miembros de la pareja, el vnculo a mantener es lo primordial; y adems, la sustancia juega un papel importante (tiene una funcin en la dinmica relacional), suele ocurrir que se siga consumiendo como una forma de preservar el vnculo. La abstinencia implica normalmente una crisis conyugal ya que, como anteriormente decamos, aparecen conflictos soterrados por los consumos, necesidades y demandas, tanto al cnyuge como a la relacin, diferentes. Aunque tambin puede ocurrir que iniciado un cambio, como puede ser la abstinencia, la pareja sea capaz de promover ulteriores cambios, sin necesidad de que haya una recada. Si se trabaja individualmente se corre el riesgo de no tener en cuenta un aspecto fundamental implicado en el mantenimiento de los consumos. Interviniendo con la pareja se puede abordar la dependencia emocional, la dependencia a la sustancia y el papel que esta juega en el funcionamiento y mantenimiento de la relacin de pareja. Otro aspecto importante a valorar teniendo en cuenta todo lo expuesto, seran aquellas situaciones de ingreso en comunidad teraputica de uno de los dos miembros de la pareja. En estas situaciones, es conveniente trabajar de manera individual, en coordinacin con el recurso, con el cnyuge que no realiza tal proceso. De esta forma, se pueden abordar aspectos contingentes con la relacin de pareja y el mantenimiento de los consumos, garantizando que el cambio se d en ambos miembros de forma conjunta, con el objetivo de prevenir una recada a la salida de la comunidad. El comportamiento de una persona afecta e influye en el comportamiento de otra; las relaciones son circulares, si uno de los miembros realiza cambios y el otro no est preparado para responder de forma diferente, lo ms probable es que o bien se de una recada o bien se interrumpa el vnculo. Si estos aspectos se trabajan individualmente, cualquiera de las situaciones que ocurran, contaremos con los elementos necesarios para que tanto la mujer como el cnyuge puedan dar un significado diferente a sus comportamientos, actitudes y sentimientos. 74
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En casos de abuso o de maltrato, en los que no hay un deseo de separacin o de ruptura, se puede optar por hacer intervenciones individuales por separado con la mujer y el hombre, alternando con sesiones conjuntas. El objetivo sera trabajar, tanto los aspectos de dependencia emocional que impiden un proyecto individual, como los mecanismos relacionales que mantienen dichos comportamientos e impiden que la pareja pueda experimentar otras alternativas y la conexin con patrones aprendidos en las respectivas familias de origen. Por otra parte, en situaciones en las que adems de un conflicto de pareja aparece tambin una problemtica familiar, algunos autores (Cannevaro, A. 1988; Cirillo, S. 1996) proponen combinar sesiones de familia con cada cnyuge, con sesiones de pareja. Basndose en el presupuesto que es prioritario solucionar los conflictos familiares que han influido en la eleccin de pareja y en el mantenimiento de la drogodependencia, para, en un segundo momento poder afrontar la dinmica especfica de la pareja. Valoracin Podemos diferenciar tres reas importantes en la pareja: social, afectiva y sexual. Los aspectos a explorar en la intervencin de pareja, estn estrechamente relacionados con estas reas, con cmo influyen los roles de gnero en ellas y la relacin de ambas con el consumo. El buen funcionamiento de la pareja depende de un equilibrio entre las diferentes reas. No siempre es fcil delimitar que aspectos se incluyen en una u otra. A modo descriptivo y explicativo, incluimos unos aspectos en una categora determinada, dejando constancia de la flexibilidad de los mismos, ya que perfectamente podran pertenecer a otra rea. rea social Fases de la relacin de pareja: enamoramiento, compromiso y desarrollo de la vida en comn. Incidiendo en: como se han ido constituyendo y manteniendo los roles de gnero y su relacin con el consumo de la mujer o de ambos cnyuges, as como la fase en la que se inici el consumo de sustancias. Expectativas respecto a la relacin de pareja, cmo han ido evolucionando y qu relacin tiene con el consumo. Relacin con las familias de origen y con la transmisin de lo femenino y masculino. En caso de la existencia de hijos, implicacin de los mismos en los conflictos de la pareja y reparto de funciones en las tareas de crianza y educacin. Influencia de condicionantes o agentes externos que estn afectando directa o indirectamente en los conflictos de la pareja (familia de origen, dificultades econmicas,...) tanto para perpetuar determinados roles como para dificultar la abstinencia rea afectiva Comunicacin y capacidad para expresar las propias ideas, emociones y creencias. Teniendo en cuenta tanto las diferencias comunicacionales entre el hombre y la mujer, como el deterioro en la comunicacin debido al mantenimiento de los consumos. Distribucin y reparto de las responsabilidades domsticas y el manejo del poder, haciendo hincapi en como esto se distribuye en funcin de los roles de gnero. Presencia de malos tratos o de abuso sexual. rea sexual Sexualidad y cmo influyen en ella ciertos estereotipos sociales donde se le atribuye a la mujer la pasividad y sumisin y al hombre la actividad y el poder o control de la relacin. Haciendo tambin hincapi en como ha afectado el consumo a las relaciones sexuales. Objetivos teraputicos Teniendo en cuenta lo expuesto hasta ahora, tanto a nivel descriptivo de la dinmica relacional de la pareja como a nivel teraputico, podemos diferenciar, grosso modo, unos objetivos generales y otros especficos. 75
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Objetivos generales Relacionar la dinmica relacional de la pareja con el consumo de sustancias, explicitando la funcin de la misma en dicha relacin. Conflictos que se mantienen ocultos gracias al consumo: de qu se protegen con el consumo y qu aspectos tendran que enfrentar si no se presentase la adiccin. Redefinir en positivo los conflictos de cada miembro y de la relacin, reforzando los aspectos fuertes de la pareja. Modificar las interacciones que mantienen el consumo, creando alternativas que les hagan ampliar tanto su repertorio de conductas, como sus creencias y emociones. Cambio de imagen y de rol tanto de la mujer como del hombre; bsqueda de una identidad nueva, tanto individual como de pareja, que implica el dar cabida a nuevas necesidades y a formas de comportarse en la relacin diferentes, sin que esto sea una amenaza para la relacin y sin que siga siendo necesario el consumo para mantener el vnculo. Objetivos especficos Convertir las reas conflictivas en reas congruentes y llegar a acuerdos satisfactorios en los que ambos se comprometan a modificar ciertos aspectos de su conducta. Ciertas discrepancias debern ser aceptadas y toleradas, a no ser que impliquen un riesgo para la integridad fsica o psicolgica. Favorecer y legitimar espacios de autonoma y espacios propios donde la mujer pueda desarrollarse personal y profesionalmente, sin que el hombre lo viva como una amenaza, equilibrando, de esta forma, la pertenenciaindividuacin de la relacin, claramente desequilibrada hacia la pertenencia por parte de la mujer. Promover una relacin de pareja ms igualitaria, dando alternativas a situaciones de desigualdad del tipo dominio/sumisin; cuidador/cuidado; salvador/salvado; vctima/verdugo. Hacer consciente a la pareja de la diferencia entre identidad y rol, ya que no es slo a travs del rol como se estructura la identidad, ampliando el repertorio de conductas ms all de los estereotipos habituales en los roles de gnero. Acrecentar la flexibilidad de cada cnyuge con respecto a dar y recibir cuidados en la relacin, cuestionando los estereotipos sociales donde la mujer es la que da afecto y el hombre el que lo recibe. Reequilibrar el poder, claramente ejercido por el hombre promoviendo una justa distribucin en todas las reas de la relacin, viviendo y viendo las diferencias entre hombre y mujer no como impedimento o enfrentamiento sino como una posibilidad de aprender del otro, para un enriquecimiento personal y de la pareja. Establecer buenos niveles de comunicacin, hacindoles conscientes de las diferencias comunicacionales del hombre y de la mujer. Crear lmites sanos con las respectivas familias de origen. Analizar y modificar como influye el gnero y los consumos en las relaciones sexuales, con el objetivo de que puedan vivir la sexualidad desde la afectividad y desde una relacin igualitaria. Indicaciones teraputicas Inicialmente el terapeuta tena como nico objetivo la desaparicin del sntoma y la intervencin se construa en negativo, sobre la descripcin de la problemtica presentada, en la bsqueda de los aspectos disfuncionales. Actualmente la orientacin teraputica se ha modificado y la intervencin se centra en los aspectos positivos mostrados por la pareja, de los cuales ella misma a veces no es consciente, y en promover nuevos estados evolutivos. La atencin se centra no slo sobre los individuos sino tambin sobre lo que ocurre entre ellos, es decir, su relacin. Como venimos afirmando, trabajar con la pareja permite observar la interaccin de los cnyuges y su relacin con el mantenimiento de los consumos. Existen diferentes ideas sobre si en la terapia de pareja hay que intervenir primero sobre la dependencia a la sustancia o sobre la relacin, dejando el consumo para un segundo momento. Los primeros afirman que lo prioritario es conseguir la abstinencia y en un segundo momento trabajar sobre la relacin. Los segundos se 76
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basan en la idea de que si la pareja es consciente de las dinmicas relacionadas con el consumo, este desaparecer al no seguir siendo funcional en la relacin. Nuestra idea es trabajar en paralelo sobre ambos aspectos, sobre la dependencia a la sustancia y sobre la dependencia emocional, haciendo ver a la pareja como se relaciona el uno con el otro. Ms que hablar sobre tcnicas concretas o formas de intervencin, que depende de la orientacin de cada profesional, lo importante y fundamental es que el terapeuta tenga en cuenta una filosofa de intervencin que contemple las caractersticas propias de la pareja en relacin con el gnero y en relacin con los consumos, tanto de la mujer como de ambos miembros. Formulando una estrategia de intervencin que tengan en cuenta estos factores y que ample la visin de la pareja. El terapeuta tambin esta marcado por el gnero y la pareja se relacionar con l de diferente forma en funcin de si es varn o mujer. Esto lejos de ser una dificultad puede ser una herramienta teraputica y una posibilidad para ofrecer alternativas y una visin y vivencia diferente. Obviar este aspecto dificulta la intervencin. El cambio en la pareja implica una crisis de los viejos modelos, aceptados por la sociedad donde se le atribuyen a la mujer y al hombre unos roles bien definidos, y la adquisicin de un nuevo modo de vivir la pareja y de lo que significa ser pareja. Si la intervencin con la pareja ha sido eficaz, tanto el hombre como la mujer habrn modificado su representacin tanto de s mismos como de la relacin. El hombre podr expresar sus sentimientos y compartir los de la pareja; podr implicarse emotivamente, mostrando sus propios afectos sin sentirse por ello ms dbil. La mujer podr reconocer y defender sus propias necesidades, buscar conseguir sus propios objetivos individuales, sin sentirse culpable y sin avergonzarse. Ambos podrn afrontar sus conflictos y necesidades abiertamente, sin miedo a la ruptura o al abandono y sin la necesidad de recurrir al consumo como modo de comunicar sus dificultades o sus carencias, tanto individuales como relacionales.
2.3.3. Intervencin en relacin con la crianza de los hijos

Mercedes Rodrguez Prez La relacin padre/madre drogodependiente con su hijo ha sido un aspecto sobre el que apenas se ha reparado desde las redes especificas de atencin a drogodependientes, por ello la intervencin respecto a la crianza de los hijos no ha sido realizada de forma sistemtica en los centros de atencin. Cabe el debate sobre si deben ser los centros de atencin a drogodependencias quienes se hagan cargo del seguimiento especfico de la relacin padres drogodependientes/hijos o si bien esta rea de intervencin debera ser abordada desde el inicio por las redes de atencin y proteccin a la infancia. En el primer caso, la actuacin consistira en la deteccin de los dficits en la crianza y la derivacin cuando sea necesaria a las estructuras especficas de menores, para que sean estas las que doten a la mujer y al varn adicto de herramientas personales para mejorar la crianza de sus hijos. Es imprescindible que los centros especficos de atencin a drogodependientes mantengan una coordinacin slida con los programas y dispositivos de atencin a la infancia y hagan las derivaciones a dichos programas. Los profesionales de drogodependencias deben considerar la relacin padre-madre drogodependiente/hijos como un elemento importante; deben valorar la situacin en todos los casos diseando estrategias, o bien de intervencin-coordinacin con otros recursos, o bien de derivacin, teniendo en cuenta que la intervencin que vayan a realizar siempre va a producirse en el marco de un centro de atencin a drogodependientes. En cualquier caso, la intensidad de la asistencia en drogodependencias permite que pueda intervenirse para facilitar la identificacin de los problemas derivados de la relacin padre-madre/hijo y evitar de este modo la cronificacin de los conflictos. Con respecto a la situacin de un menor, debemos tener presentes las siguientes circunstancias: 1. El bien del menor debe prevalecer sobre cualquier otro planteamiento, este aspecto est recogida en la Ley Orgnica 1/96 de 15 de enero de Proteccin Jurdica del Menor de modificacin parcial del Cdigo Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil. 77
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2. Siempre que haya menores y uno de los padres sea drogodependiente, deber valorarse el grado de proteccin del menor. 3. Existe una red de proteccin al menor. 4. La simple sospecha o la evidencia de desproteccin de un menor se debe poner inmediatamente en conocimiento de los correspondientes servicios y programas de menores, para que valoren la situacin e intervengan si procede. 5. Las actuaciones relativas a menores deben coordinarse con las de los profesionales que actan en este mbito dentro del mismo territorio, mediante el desarrollo de programas integrales.
INTERVENCIN INDIVIDUAL
Teniendo en cuenta lo anterior, cuando se realiza intervencin individual con un progenitor drogodependiente, deben plantearse los siguientes objetivos especficos: Orientar y asesorar sobre las fantasas de los beneficios para el consumo de drogas de ser padres, o lo que es lo mismo, consecucin de una abstinencia fcil y permanente durante el embarazo y la maternidad. Orientar y acompaar a la mujer drogodependiente durante la gestacin. Efectuar el acompaamiento en la crianza y educacin de los hijos y favorecer un proceso de seguimiento ms sistemtico por parte de los dispositivos especficos (sanitarios, sociales, educativos). Favorecer el vnculo estable de la madre con los hijos, apoyando una progresiva comunicacin y acercamiento entre ellos cuando sea posible. Intervenir precozmente y/o derivar a recursos especializados, en aquellas situaciones de riesgo o sufrimiento del menor provocadas por el consumo de la madre o del padre. En los casos de los abuelos que acogen y se ocupan de la educacin de sus nietos, y siempre que ello mejore las condiciones del menor, debe apoyarse la progresiva asuncin de responsabilidades de la hija/hijo drogodependiente respecto de sus propios hijos, en coordinacin con los otros dispositivos implicados, si los hubiere. Favorecer la comunicacin y la negociacin entre madre y abuela en lo que a la educacin de los hijos se refiere, delimitando y clarificando roles, unificando normas y lmites y aclarando a los hijos las circunstancias del cuidado de los abuelos, todo ello en coordinacin con los otros recursos implicados, si los hubiere. Si se valoraran por parte de los profesionales de la red de drogodependencias situaciones de desproteccin, debe recabarse informacin y pautas orientativas que desde la red de proteccin de menores nos puedan facilitar. En relacin a la madre drogodependiente, debe favorecerse su comprensin y colaboracin en la evaluacin de la situacin del menor y la ulterior posible intervencin.
INTERVENCIN GRUPAL
La intervencin a nivel grupal sobre la maternidad/crianza de los hijos la contemplamos desde una perspectiva amplia con dos posibilidades de abordaje. Una va de actuacin sera la implementacin de talleres de abordaje de la maternidad/paternidad en los centros de atencin a las drogodependencias. Estos talleres estaran compuestos por diferentes mdulos que serian llevados a cabo por profesionales de reas especificas (salud, psicolgica, educativa...) que trabajaran contenidos relativos a su especialidad. El otro camino seria la derivacin a los centros y/o programas de atencin a menores. Esta va nos facilitara el acercamiento e inclusin de la mujer drogodependiente y su hijo en la red social y sanitaria general como parte del fin que pretendemos: la integracin social en todos los mbitos. Al escoger esta opcin, cabe la posibilidad de realizar en el CAD un abordaje grupal centrado en reas especificas de interrelacin drogas/embarazo y maternidad, tales como la percepcin de la paternidad/maternidad, los conflictos que plantea en los progenitores drogodependientes, las expectativas respecto a la influencia en la abstinencia de la maternidad, etc.
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2.4. Intervencin social e integracin sociolaboral

Begoa Zulaica Calvo Cuando se plantea la problemtica de la mujer adicta, se pretende como objetivo su rehabilitacin e integracin social, que pueda relacionarse con unos derechos y deberes como ciudadana de pleno derecho en su medio social. Entendemos la insercin como un proceso de socializacin que se produce desde el inicio del tratamiento hasta el final. Se trata de lograr la vinculacin activa de la mujer drogodependiente con su familia, con su comunidad y con la sociedad. Las reas bsicas que se plantean en la reinsercin son (Nieva, P. 1987)17: Relacional: con el restablecimiento de las relaciones con la familia, con la pareja e hijos/as, al tener como objetivo la normalizacin de la mujer con sus responsabilidades y compromisos Salud: con el desarrollo de una vida saludable Formativa Laboral Ldico- recreativa Para ello, es tan importante tener cubiertas sus necesidades bsicas econmicas, de vivienda y de salud, como poseer capacidades afectivas que le permitan su incorporacin en redes sociales y comunitarias. En este apartado, vamos a centrarnos en las reas sociales, formativas, laborales y ldico-recreativas, ya que la intervencin en el rea relacional y de la salud se aborda en otros captulos. Dentro de la insercin socio-laboral, vamos a diferenciar la intervencin en el rea social y en el rea de la integracin socio-laboral.
REA SOCIAL
Como hemos recogido en el marco terico, el menor apoyo familiar, el mayor rechazo social y las cargas familiares que la mujer adicta sostiene, justifican que la intervencin en el rea social se constituya como un aspecto fundamental en el tratamiento de la mujer adicta. Dentro de este rea, nos vamos a plantear como objetivos: Detectar situaciones sociales de precariedad. Informar y realizar un seguimiento sobre la demanda y la obtencin de prestaciones econmicas, de vivienda, recursos de la comunidad o asociaciones de mujeres. Lograr una coordinacin fluida con los Servicios Sociales Generales. Destaca la ayuda que pueden recibir con la concesin de becas de guardera, apoyo psicopedaggico, escuela de padres, educadora familiar, etc., entre otras medidas. Incrementar la red natural de apoyo social. Es muy importante que sea capaz de romper con situaciones de aislamiento social. Esta situacin se producira, sobre todo, en aquellas mujeres en las que existe dependencia afectiva con su pareja. La ausencia de una red de apoyo puede obstaculizar su reinsercin social. Para ello, es fundamental la relacin que establezca con la comunidad modificando su estilo de vida, con una actitud positiva hacia entornos no consumidores, antiguas amistades o familiares que puedan apoyar. Para ello, como en otros apartados se ha expuesto, tendremos que trabajar el temor a ser rechazada y a ser juzgada por ser mujer y consumidora de drogas.
17 Nieva Lafuente, P. (1987) La reinsercin Social en el marco municipal. (En Reinsercin social y Drogodependencias ). Ed Asociacin para el Estudio y la Promocin del Bienestar Social. Madrid, pg. 219.
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Organizar un ocio y un tiempo libre en el que participe de forma activa. La mujer adicta suele llegar con carencias en el uso de su tiempo libre. Es necesario motivar en el disfrute de este tiempo con actividades gratificantes que mejoren su autoestima. Conviene que no caiga en una vivencia del ocio con sentimientos de culpa o como algo improductivo. Es importante encaminar a la mujer para que conozca los recursos disponibles y sea capaz de planificarse metas en la ocupacin del mismo. Derivar a servicios de asesoramiento legal en el caso de que presente incidencias legales y realizar los informes pertinentes. Incidir en la mayor responsabilidad que suponen para el equipo profesional los casos en los que hay menores por medio. Consideramos que la mujer puede constituirse como un agente de salud que facilitara la prevencin en el consumo de drogas, con el aprendizaje de factores de proteccin familiar en la educacin de sus hijos/as. Pero hay situaciones muy problemticas como son aquellas situaciones familiares en las ambos padres son drogodependientes o slo hay un progenitor (habitualmente la mujer) con problemas de adiccin y se dan situaciones de recadas. En estas ocasiones, el equipo tiene el deber de informar a los Servicios Sociales correspondientes. Esta accin, que puede suponer la prdida de la guarda y/ o custodia de los nios/ as, se debe realizar anteponiendo el bien del menor, pero con el mayor tacto posible con los padres. Habra que cuidar el modo de hacerlo, respetando la relacin profesional y el proceso teraputico del drogodependiente. La existencia de comunidades teraputicas que admiten madres con nios/ as ayuda a ofertar una alternativa de tratamiento muy vlida, cuando la red natural de la mujer no aporta la contencin adecuada a esta difcil situacin.
REA DE INTEGRACIN SOCIO-LABORAL

Un proyecto de integracin social y laboral ha de tener en cuenta el gnero, ya que el hecho de ser mujer se establece como una variable de desigualdad en el acceso al empleo y, con ello, a la posibilidad de autonoma, de toma de decisiones y mayor autoestima, de valoracin social y de logro de un estatus econmico. Hemos analizado los datos que refieren cmo estas mujeres presentan dificultades especiales para incorporarse al mercado laboral. Necesitan unos servicios adecuados a sus caractersticas que ayuden a compensar sus diferencias y hagan posible la igualdad de oportunidades para la insercin. Como modelo metodolgico plantearamos el itinerario de insercin socio-laboral, dentro del programa individualizado de integracin familiar, comunitaria y social. Pretendemos singularizar el proceso, con un apoyo personal en el que se identifican y seleccionan prioridades, se motiva y proporciona seguridad, participando la mujer en la gestin de su itinerario con unos derechos y unos deberes. Los objetivos que nos propondramos son: Conocer sus intereses y dificultades para lograr y mantener un empleo. Incentivar en su propia valoracin y autoestima el logro de un empleo, que puedan vivenciarlo compatible con otras necesidades afectivas como es el cuidado de la familia. Fomentar el significado del empleo como independencia, desarrollo personal, seguridad y estabilidad, como relacin con otras personas, reconocimiento social y ocupacin del tiempo. Mejorar su percepcin de autoeficacia en la consecucin de un empleo. Lograr un conocimiento del entorno socio-laboral de otras mujeres sin problemas de adiccin y del mercado laboral en general, que ayude a una seleccin realista de empleo. Desarrollar una autoevaluacin de su perfil personal y profesional en conocimientos, habilidades, actitudes y otros aspectos en relacin con las caractersticas del empleo como son su ubicacin, la disponibilidad horaria y de movilidad o la retribucin deseada, que sirva para definir sus objetivos en la bsqueda del trabajo. Mejorar las competencias para afrontar las entrevistas de seleccin de personal.
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Apoyar en el mantenimiento del empleo con el fomento de su automotivacin, autocontrol, habilidades sociales y solucin de problemas. Plantear un proceso en el que se tenga en cuenta su mayor dificultad en la conciliacin de la intervencin con el cuidado y los tratamientos de los hijos/ as y el mantenimiento del trabajo. Estos objetivos se articularan en la intervencin en torno a tres planos de insercin (Frago, E. et al. 1996)18 que son: PARADIGMA EDUCATIVO-FORMATIVO: Centrado en el dominio de contenidos tcnicos, conocimientos y habilidades propias de la formacin bsica y prelaboral y en la capacitacin laboral. En relacin con la formacin prelaboral, destaca el Aula de Actividades de los Centros de Atencin a Drogodependientes. En este Aula se proporciona un marco de trabajo para la asuncin de aptitudes como la organizacin, la disciplina, la asuncin de normas, la puntualidad y la mejora de las capacidades cognitivas que puedan haber sufrido deterioro con el consumo. Asesoramiento en una formacin que capacite para el logro de un trabajo en el mercado laboral. Derivacin a cursos. PARADIGMA LABORAL: Centrado en conocer y aprender las dinmicas del mundo laboral. Desde el rea de trabajo social, se plantear la gestin de los documentos necesarios que permitan el empleo posterior (DNI, cartilla de desempleo, etc). Se derivara a recursos especializados en la orientacin laboral y apoyo en la bsqueda de empleo. Es importante que sepa asumir rechazos en entrevistas de trabajo. Se podr trabajar la bsqueda de empleo por cuenta propia, en empleo protegido o en autoempleo. PARADIGMA PSICO-SOCIAL: Enfocado a la recuperacin de habilidades sociales y refuerzo de la personalidad. Sera importante mantener un seguimiento en el empleo logrado, para que las dificultades que pueden surgir en el mbito laboral, no impliquen un abandono del mismo. Para ello, sera conveniente que no se interrumpa el contacto con el Centro de Atencin de referencia, con la asistencia a grupos teraputicos o a citas de intervencin individual que posibilite ofrecer un apoyo ptimo. Hay que cuidar que el empleo no limite otras reas importantes como el mantenimiento de una red de apoyo social, el cuidado de la familia, etc. Para concluir, referir que existe una tendencia a tener en cuenta el gnero en el trabajo que actualmente se realiza desde distintas asociaciones en la insercin socio-laboral con la mujer drogodependiente. Melndez, A. et al. (2001)19 propone el diseo de grupos especficos con mujeres para trabajar su incorporacin laboral. Obtener un proceso en el que la mujer logre adecuar sus capacidades sociales y laborales con las posibilidades que oferta la sociedad, supone un refuerzo no slo en su insercin social y laboral sino tambin un apoyo en la rehabilitacin en su trastorno adictivo, a travs de la consecucin de una estabilidad personal. Se trata de evitar metas imposibles, que se vivencien como nuevos fracasos e impliquen la posibilidad de convertirse en una situacin de riesgo de recada.
18 Frago, E. Jover, D. et al. (1996) El empleo de los inempleables. Madrid: Popular 19 Melndez A. y cols. Departeamento de Formacin y Orientacin socio-laboral de Proyecto Hombre (2001). Madrid: Orientacin Socio- Laboral. Gua Ariane. Ases Sin Palabras
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Coordinacin institucional
M ngeles Barreda Ante la variada problemtica de la mujer drogodependiente, nos encontramos con servicios y prestaciones de muy diversa procedencia: local, autonmica, central.... Frente a este panorama, es necesaria la coordinacin para dar respuesta a las necesidades especficas. Por una parte, es preciso que se realicen acuerdos y convenios entre las organizaciones que trabajan con unos mismos objetivos, ya que racionaliza el trabajo y no se duplican los recursos. Por otra parte, facilita la integracin en esa comunidad posibilitando ms prestaciones y haciendo stas ms adecuadas a la demanda. La coordinacin potencia un entramado que hace posible la captacin, atencin e integracin social de la mujer. Este entramado social o red social (concepto introducido por Bornes, J. en 1954), es definido por Speck, R.V. 1974 como un vasto dominio de las relaciones de un individuo en un espacio y un tiempo determinados. Esta red presta un apoyo y compone una estructura de proteccin para solventar las carencias y dificultades de la mujer. Estos sistemas de apoyo o redes pueden ser informales o formales: los primeros, incluiran la familia y otros grupos unidos por distintas afinidades. Los segundos, ofreceran apoyo dentro de instituciones y seran expertos al servicio de dicha institucin (mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, etc.). Uno de los objetivos dentro de los Centros de tratamiento es la potenciacin de las redes de apoyo; la informal, a travs de nuestro trabajo con la familia de la paciente, expuesta anteriormente en este trabajo. Con las redes formales haremos de puente entre la paciente y el servicio correspondiente, donde se atender la necesidad especfica; a veces, incluso es necesario el acompaamiento a travs de voluntariado, pues en muchas ocasiones sus carencias en habilidades sociales les inhabilitan para enfrentarse a distintas situaciones. Por otra parte, en los centros nos encontramos con necesidades o demandas que no encuentran respuesta, nuestra responsabilidad es hacer conscientes de estas carencias a los distintos departamentos para su futura articulacin. El terapeuta y el equipo de tratamiento se constituyen en referentes de apoyo en la red normalizada, y progresivamente ir constituyndose una red de apoyo donde la mujer autnomamente encuentre respuesta a sus necesidades.
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Propuestas
Si bien se han realizado algunas propuestas desde las diversas reas de atencin, es el momento de apuntar algunas lneas generales en los aspectos de prevencin universal, selectiva e indicada, que a nuestro juicio requieren ser contempladas en el futuro: Insistir en la importancia de la educacin igualitaria, incluyendo las variables sobre gnero de forma transversal, en las campaas de prevencin universal. Sensibilizar y formar a los profesionales de atencin general, tanto de la red sanitaria como social en las caractersticas diferenciales de gnero y estrategias de intervencin. En el caso de los profesionales de la red especializada en atencin a drogodependientes, se deber profundizar en los aspectos diferenciales del gnero. Disear e implementar protocolos de deteccin precoz de mujeres con consumos de riesgo o abusivos de sustancias psicoactivas. Crear un protocolo de atencin y reinsercin especfico que aborde las caractersticas de la mujer drogodependiente, generando recursos especficos cuando sea preciso. Promover actuaciones para facilitar el acceso, la intervencin y la reinsercin de la mujer drogodependiente con cargas familiares. Valorar situacin de los menores y el seguimiento de los hijos de las mujeres adictas y de las familias que les acogen cuando proceda. Potenciar y mejorar la coordinacin con los recursos asignados a la problemtica especfica de la mujer. Promover estudios que profundicen en el conocimiento de las caractersticas y dinmica diferencial del gnero. Incluir la variable de gnero de forma sistemtica en los protocolos de evaluacin, tanto de proceso como de resultados.
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Bibliografa
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Fuente: Becoa (2002).

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