LAPORAN PERAWATAN SALURAN AKAR JAMAK GIGI 46

Operator Pembimbing

: Erna Gustiana ( 20080340036) : drg Sherli D

MODUL ENDODONTIK KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

PERAWATAN SALURAN AKAR

Alat : Alat Diagnosis (Kaca mulut, sonde, pinset dan ekskavator) Bur diamond bulat dan bur fisure File protaper (progresiv tapering) Spuit, spreader, penggaris, lampu spiritus, sliding kaliper Jarum ekstirpasi Lampu spiritus

Bahan : Gutta percha Paper point Pasta pengisi saluran akar Semen seng phosfat Cavit Bahan irigasi Bahan sterilisasi (dressing)

Tahapan kerja PSA : 1. Preoperative Radiograf (Rontgen foto indikasi) 2. Pembersihan jaringan karies 3. Open akses 4. Eksplorasi dan Negosiasi 5. Ekstirpasi jaringan pulpa 6. Pencarian panjang kerja a. Pencarian panjang kerja estimasi (Rontgen Foto) b. Pengukuran panjang kerja sebenarnya (Apek locator) c. Konfirmasi panjang kerja. 7. Preparasi biomekanik (Preparasi saluran akar) 8. Rontgen Master Cone 9. Obturaasi saluran akar 10. Rontgen Foto hasil obturasi

TAHAPAN PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI AKAR TUNGGAL

Prosedur kerja PSA a. Preoperative Radiograf Preoperatif Radiograf dibutuhkan sebelum dilakukan perawatan saluran akar untuk melihat kondisi gigi tersebut, jaringan pendukung, lesi, dan anatomi gigi. b. Kavitas dipreparasi dan dibersihkan dari jaringan karies terlebih dahulu menggunakan bur bulat Pada gigi vital/ pulpektomi maka dilakukan devitalisasi terlebih dahulu, ada 2 teknik devitalisasi pulpa: 1) Menggunakan caustinerd rapid (arsen) Yaitu dengan cara menempatkan sedikit arsen pada cotten pellet yang sangat tipis lalu ditetesi eugenol dan diperas sampai kering karna yang digunakan adalah uapnya saja, tempatkan arsen tersebut pada kavitas, diusahakan sedekat mungkin dengan kamar pulpa agar devitalisasi pulpa efektif, tutup kavitas menggunakan tumpatan sementara. Pasien kontrol setelah 3 hari untuk diambil arsen dan melanjutkan perawatan selanjutnya. 2) Menggunakan anastesi Untuk mengambil jaringan pulpa yang masih hidup tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien maka perlu dilakukan anastesi lokal, bisa menggunakan anastesi infiltrasi ataupun intrapulpa. Teknik anastesi infiltrasi: Insersi kan jarum anastesi pada daerah mukobukal gigi yang bersangkutan sepanjang panjang akar gigi yang akan dianastesi, deponirkan larutan anastesi sebanyak kurang lebih 0,5ml. Lalu setelah gigi teranastesi segera lakukan open akses dan ekstirpasi jaringan pulpa. Teknik anastesi intrapulpa: Lakukan teknik infiltrasi mukobukal terlebih dahulu, lalu buka kavitas sampai oriface, deponirkan larutan anastesi tepat pada pulpa gigi, setelah pulpa teranastesi lakukan ektirpasi jaringan pulpa.

Sedangkan pada gigi nekrose tahapan devitalisasi pulpa tidak perlu dilakukan. c. Preparasi Akses Preparasi akses merupakan fase yang paling penting dari perawatan saluran akar. Akses merupakan kunci untuk keberhasilan tahap pembersihan, pembentukan, dan obturasi saluran akar. Tujuan utama preparasi akses yaitu memperoleh akses yang lurus, menghemat jaringan gigi dan membuka atap pulpa untuk memajankan orifis dan membuang tanduk pulpa di gigi anterior. Untuk mendapatkan akses yang lurus secara ideal adalah dengan melewatkan instrumen ke kamar pulpa tanpa menyentuh dindingnya dan dapat lurus ke saluran akar tanpa hambatan (Walton, 2003). Open akses dilakukan dengan menggunakan endo akses bur untuk menghilangkan seluruh atap kamar pulpa untuk mencegah terjadinya gouging, lalu dilebarkan menggunakan diamendo bur, Dinding kavitas diratakan dengan bur fissure sampai berbentuk divergen ke arah insisal (Chong,2010).

#barberd broach d. Eksplorasi dan Negosiasi

# endo akses

# diamendo

Eksplorasi adalah mencari jalan masuk ke saluran akar melalui oriface dengan menggunakan eksplorer. Sedangkan untuk melakukan negosiasi dengan menggunakan jarum miller smooth broach. e. Ekstirpasi Jaringan pulpa pada saluran akar dengan jarum ekstirpasi (barbed broach). Broach diputar perlahan sampai jaringan pulpa menyangkut di duri durinya kemudian ditarik (gerakan pulled stroke) (Bakar, 2012). Jarum ekstirpasi harus sesuai dengan dimensi saluran akar tetapi tidak boleh terlalu pas sehingga dapat menyangkut pada dindingnya. Makin besar instrumen semakin baik daya ambilnya terhadap jaringan. Namun instrumen yang terlalu besar beresiko tersangkut di dentin dan mungkin bisa patah. Penggunaan jarum

ekstirpasi harus hati hati karena beresiko tersangkut didentin dan mungkin bisa patah. Jarum ekstirpasi ditusukkan kedalam pulpa sampai sedikit lebih pendek dari panjang kerja. Gagangnya kemudian diputar beberapa kali lalu ditarik. Jangan menggunakan lagi jarum ini bila telah bengkok atau telah menyangkut. Jika jaringan pulpa tidak terangkat coba ukuran yang lebih besar (Walton, 2003). f. Pengukuran panjang kerja 1) Pengukuran panjang kerja estimasi Pengukuran panjang kerja menggunakan metode observasi langsung. Ukur panjang gigi yang akan dirawat pada rontgen foto menggunakan sliding caliper. Misal panjang kerja yang didapat adalah X mm, sehingga didapat panjang kerja (PK) perkiraan X 1mm, masukkan K-file dengan panjang kerja X-1mm tersebut dan dilakukan pengambilan radiograf. 2) Pengukuran panjang kerja sebenarnya. Metode observasi langsung : Mengukur panjang gigi yg akan dirawat pd radiograf misal X. Panjang kerja (PK) perkiraan = X 1 m. Berikut hasil pengukuran PK gigi 16 Akar Palatal Mesiobuccal Distobuccal PK 21 mm 17 mm 16 mm

EAL (Elektronik Apek Locater) : Mengukur panjang gigi dengan file perkiraan yang pas dalam saluran akar dihubungkan dengan penjepit file pada EAL dan file dimasukkan ke saluran akar dengan gerakan osilasi (maju-mundur) secara perlahan masuk menuju saluran akar Pada saat file menuju apeks, posisi file terlihat di layar unit menunjukkan file masih didalam saluran atau menembus. Ulang berkali-kali gerakan tersebut untuk membuktikan posisi dan panjang yang benar. Apabila hasilnya sama, catat sebagai panjang kerja.

Masukkan file dg panjang kerja X-1 mm tersebut dan dilakukan pengambilan radiograf. Ketentuan : Bila panjang alat tepat pd ujung apikal maka PK perkiraan dikurangi 1 mm Bila jarak ujung alat dg ujung apikal > 1 mm ( = PK kurang/tdk sesuai) atau ternyata ujung alat menembus apikal ( = perforasi di jaringan periapikal) maka pengukuran PK diulangi. 3) Konfirmasi panjang kerja Ketika sudah ditemukan panjang kerja menggunakan elektronik apek locater, maka hasilnya dapat dicek menggunakan rontgen foto. Apabila hasil rontgen menunjukkan ujung file tepat berada pada apek gigi maka panjang kerja cukup dikurangi 1 mm dan 2mm pada akar yang bengkok. g. Preparasi biomekanik (Preparasi saluran akar) Dilakukan dengan cara crown down dengan menggunakan Protaper (Progressivelt tapered) adalah file yang berbahan nikel titanium yang dapat dengan lebih sederhana mempreparasi saluran akar, khususnya pada akar yang bengkok atau terdapat kontriksi, File protaper terdiri dari 3 file shaping (untuk pembentukan pada bagian coronal) dan 3 file finishing (untuk bagian 1/3 apical). Adapun keuntungan penggunaan protaper: 1. Dapat mencapai sempit pada dinding dentin 2. Mengurangi kemungkinan file yang mudah patah 3. Meningkatkan sensasi tactile (praba) 4. Mengurangi taper lock

Berikut urutan penggunaan protaper pada pasien ini Dimulai dari bagian koronal saluran akar diteruskan ke apeks a. Dilakukan pengukuran PK dengan file no. 10/ 15

Akar Palatal Mesiobuccal Distobuccal

PK 21 mm 17 mm 16 mm

b. Irigasi

dengan

larutan

sodium

hypoclorite

lakukan

shaping

menggunakan file S-1(tip edge berukuran 0,17 mm) dengan PK sesuai pengukuran diatas. Namun apabila terdapat servical kontriksi lakukan pembebasan untuk mendapatkan straight line sehingga preparasi dapat mudah dilakukan menggunakan file S-x (tip edge berukuran 0,19 mm) dengan PK menyesuaikan akses daerah servical yang mengalami kontriksi(kemungkinan < 1/3 PK perhitungan diatas). c. Kemudian lakukan irigasi dan rekapitulasi dengan file no 10/15. Dan gunakan file S-2 yang memiliki tip edge lebih besar(0.20 mm) d. Irigasi dan rekapitulasi kembali dengan file no 10-15 Kemudian lakukan preparasi bagian apical menggunakan file F-1 sesuai PK perhitungan diatas yang setara dengan h- file no. 20. Kemudian lakukan irigasi dan rekapitulasi dengan file setara (file no-20). Rasakan, apabila file telah mengalami snug(terhenti) itu merupakan tanda preparasi telah selesai. Namun lakukan pemeriksaan radiograph guna memastikan(konfirmasi). Apabila belum merasakan terhenti dapat dilanjutkan menggunakan file F-2, dan F-3. Dengan munggunakan cara yang sama dengan penggunaan file F-1.

Syarat bahan irigasi : Memiliki antibiotik spektrum luas Dapat melarutkan jaringan nekrotik atau debris Toksisitas rendah Lubrikasi saluran akar Melarutkan smear layer Tidak mengaktivasi endotoxin Fungsi bahan irigasi: Memiliki fungsi biologis dan sifat fisik sehingga debris tidak berkumpul di apeks

 Melumasi saluran akar bila instrumen tidak dapat menjangkau di saluran akar yang kering Membantu menghilangkan debris dari saluran akar tambahan Meningkatkan keefisienan instrument Membuka tubulus dentinalis dengan cara menghilangkan smear layer

Bahan irigasi NaOCl

Keuntungan Debridement Pelumas Antimikroba luas, tms spektrum bisa mikroba

Kerugian Tidak terakhir mengurangi boleh karena ikatan digunakan akan siler

berbahan resin dengan dentin saluran akar sehingga harus diakhiri dengan bahan

mengeliminasi

yang susah dihilangkan disaluran Enterococcus, Actinomyces, Candida Larutan NaOCL 5,25 % butuh sampai
Dapat

akar

spt

disinfektan lainnya misalnya EDTA.

Secara

minimal debris dan

menghilangkan

waktu 1

15 menit

detik utk

smear layer yang mempunyai efek negatif bila digunakan terlalu lama yaitu berpengaruh terhadap dari kekuatan tapi flexural tidak terhadap

membunuh mikroba melarutkan

jaringan lunak

dentin,

berpengaruh modulus elastisitas EDTA (Etylendiamine Tetra-Acetid Acid) 17% Membersihkan Sebagai menciptakan dan

Aplikasinya selama 1 2 menit Menyebabkan kematian sel Tidak

Tidak

melebarkan saluran aka pengkhelasi, calcium

bisa

bekerja

kompleks yg stabil thd smear layer sehingga bisa

dilingkungan asam sebagai pengganti

mencegah apikal bloakage Antimikorba nya lebih bagus daripada salin

Lebih

NaOCl tapi sebagai kombinasi

baik

digunakan untuk smear bisa

diakhir

prosedur

menghilangkan layer tapi tidak

mencegah bakteri Chlorheksidin

penetrasi Tidak Kurang

Bila

Antibakteri luas, toksisitas rendah, larut dalam air

mampu

melarutkan

sisa sisa jaringan nekrotik efektif terhadap

bakteri gram negative digunakan bersama

NaOCl tidak meningkatkan aktivitas mikroba dan juga bisa membentuk endapan pada saluran akar bila digunakan tanpa dibilas salin terlebih dahulu Ca(OH)2 Mampu jaringan melarutkan lunak dan Sebelum diaplikasikan,

smear layer harus dihilangkan dulu krn bisa mengganggu difusi Ca(OH)2 ke tubulus dentin Tidak efektif bila digunakan dalam jangka waktu pendek
Tidak

jaringan nekrotik
Menghambat

pertumbuhan bakteri

direkomendasikan bahan irigasi

sebagai

melainkan bahan dressing Iodine Potassium Antimikroba luas spektrum

Bisa

menyebabkan

alergi

Iodide (IKI) 2% - 5%

Toksisitas rendah Bekerja sebagai agen

terhadap beberapa pasien

oxidizing yang bereaksi thd enzim sulfihidril dari E.faecalis sehingga bisa terapi infeksi periapikal
IKI

CHX

efektif

membunuh bakteri yang resisten thd Ca(OH)2 MTAD (Mixture of

Lebih banyak mengerosi

Kontroversial, resisten terhadap

karena bakteri

dentin

daripada

EDTA

Tetrasiklin Acid and Detergent)

karena kandungan asam sitratnya

enterococci
Kandungan doxixiclin tidak

bisa membunuh mikroba

h. Dressing/sterilisasi Tujuan dressing adalah: Untuk memelihara keadaan steril saluran akar setelah dilakukan preparasi dan membunuh semua mikroorganisme Untuk mengurangi mikroflora dalam tubulus dentinalis yang tidak terjangkau intrumen dan bahan irigasi. Mencegah terjadinya infeksi ulang.

Pertimbangan menentukan bahan dressing: Lihat kondisi gigi dan jaringan sekitarnya Pertimbangkan masa aktif bahan dressing dan waktu kunjungan pasien

Macam-macam bahan dressing: 1) Formocresol Kombinasi formalin dan kresol dalam perbandingan 1:2 atau 1:1. Formalin adalah disinfektan kuat yang bergabung dengan albumin membentuk suatu subtansi yang tidak dapat dilarutkan, tidak dapat menjadi busuk. Pada beberapa pengujian mampu menimbulkan efek nekrosis dan inflamasi persisten pada jaringan vital. Selain itu juga menimbulkan respon imun antara sel-sel. Dianjurkan digunakan dalam konsentrasi rendah. 2) ChKM (Chlorphenol kemfer menthol) a) Terdiri dari 2 bagian para-klorophenol dan 3 bagian kamfer. Daya disinfektan dan sifat mengiritasi lebih kecil dari pada Formocresol. Mempunyai spektrum antibakteri luas dan efektif terhadap jamur. b) Bahan utamanya para-klorophenol. Mampu memusnahkan berbagai mikroorganisme dalam saluran akar. c) Kamfer sebagai sarana pengencer serta mengurangi efek mengiritasi dari para-klorophenol antimikrobial. d) Menthol mengurangi sifat iritasi clorophenol dan mengurangi rasa sakit. e) Masa aktif 1 hari. 3) Cresophene a) Terdiri dari : chlorphenol, hexachlorophene, thymol, dan dexamethasone, yaitu sebagai anti-phlogisticum. b) Pemakaian terutama pada gigi dengan permulaan periodontitis apikalis akut yang dapat terjadi, misalnya pada peristiwa over instrumentasi. Masa aktif antara 3-5 hari. 4) TKF (Trikresol Formalin) Adalah campuran ortho, metha, dan para-cresol dengan formalin. Bersifat merangsang jaringan periapikal dan menyebabkan jaringan menjadi nekrosis. Masa aktif 2 hari. 5) Cresatin Bahan ini merupakan cairan jernih , stabil, berminyak dan tidak mudah menguap. Mempunyai sifat antiseptik dan mengurangi rasa sakit. Efek antimikrobial lebih kecil dari formocresol dan ChKM, sifat mengiritasi jaringan periapikal lebih kecil dari pada ChKM. Sifat anodyne cresatin terhadap jaringan murni. Selain itu juga memperpanjang efek

vital baik sekali, sehingga sering dipakai sebagai bahan dressing pasca pulpektomi. 6) CaOH Kompound ini juga telah digunakan sebagai medikamen saluran akar. Pengaruh antiseptiknya berhubungan dengan pH yang tinggi dan pengaruhnya melumerkan jaringan pulpa nekrotik. Ca(OH)2 menyebabkan kenaikan signifikan pH dentin sirkum pulpal bila diletakkan pada saluran akar. Pasta Ca(OH)2 paling baik digunakan pada perawatan antar kunjungan dengan penundaan yang lama karena bahan ini tetap bekerja selama berada di dalam saluran akar. Masa efektif Ca(OH)2 adalah 7-14 hari. Kalsium hidroksid paling baik dicampur dengan glyserin karena menghasilkan zona lambat daripada pelarut aqueous. Ini disebabkan kemampuan disosiasi gliserin terhadap ion Ca+ dan OH- lebih lambat daripada pelarut aqueous sehingga dapat betahan lebih lama disaluran akar. 7) Eugenol Bahan ini adalah esens (essence) kimiawi minyak cengkeh dan mempunyai hubungan dengan fenol. Agak lebih mengiritasi dari minyak cengkeh dan keduanya golongan anodyne. Masa aktif selama 3-5 hari.

i. (Tes Bakteri dan Obturasi) Tes Bakteri 1) Setelah seminggu dari kunjungan sebelumnya, pasien kontrol untuk dilakukan tes bakteri. 2) Tumpatan sementara dibuka dan bahan dressing dibuang. Kemuadian masukkan paper point ke dalam saluran akar 3) Masukkan paper point tersebut ke dalam pehidrol. Jika ada gelembung udara, maka tes bakteri positif 4) Irigasi saluran akar dengan NaOCL 2,5 % 5) Ulangi prosedur tes bakteri seperti diatas 6) Jika saluran akar belum steril, maka dilakukan dressing ulang. Jika saluran akar sudah steril maka langsung dilakukan obturasi. Obturasi Syarat melakukan obturasi : Gigi asimptomatik, saluran akar kering, tes bakteri negatif, fistula telah menutup, pemeriksaan objektif negatif.

 Teknik Obturasi. Pengisian saluran akar dilakukan secara Single Cone ( method) a. Pilih guta perca point dengan ukuran nomer file sesuai dengan ukuran derdzproteper b. Kemudian lakukan obturasi dengan guttap percah sesuai permintaan diatas dengan endometason dan eugenol agar dapat sesuai kita inginkan. c. Lakukan pemotongan apabila terdapat kelebihan. Macam macam sealer : 1) Zinc Oxide dan Eugenol Sealer ini bisa diabsorbsi bila masuk ke jaringan periradikular, memiliki sifat lubrikasi yang bagus, working time 30 menit bila diaduk dengan perbandingan 1 : 1, sangat cocok untuk kasus dengan iregularitas saluran akar, mengurangi respon inflamasi dan memiliki aktivitas antimikroba. Kekurangannya yaitu dapat mewarnai gigi bila tidak dihilangkan secara sempurna sehingga harus dibilas dengan xylol, namun saat ini sudah diugrade menjadi sealer non staining. 2) Ca (OH)2 Dikembangkan untuk aktivitas terapi tetapi belum terbukti. 3) Non- eugenol sealer Dikembangkan dari periodontal dressing, tanpa ada iritan dari eugenol 4) Glass Ionomer Sealer556il Dikembangkan karena ada sifat dentin bonding. Keuntungannya yaitu memiliki sifat kecairan yang optimal, sifat mekaniknya bagus. Kekurangannya yaitu harus dibuang menyeluruh dengan larutan chlorofom selama 1 menit bila butuh retreatment dan antimikrobanya minimal 5) Resin sealer Kelebihannya yaitu adhesi bagus, dan tidak mengandung eugenol. 6) N2

Keuntungannya yaitu secara continue melepasnkan gas formaldehid sehingga fiksasi menjadi lebih lama dan antiseptik nya terus berjalan

i. (Kontrol PSA) dan dilanjutkan dengan restorasi permanen gigi.

DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien No RM Nama Umur Alamat : 19035 : Epril : 20 Tahun : Sleman, DIY

2. Pemeriksaan Subyektif : a. Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan gigi belakang bawah kanannya sakit dan terdapat lubang yang besar sehingga pasien ingin melakukan perawatan terhadap giginya tersebut b. Riwayat Perjalanan Penyakit ; Giginya merasa sakit terutama saat mengunyah makanan, keluhannya dirasakan sekitar 2 minggu yang lalu. Sakitnya terasa berdenyut dan spontan serta tidak bias hilang. Sebelumnya keluhan pernah diperiksakan ke dokter gigi sekitar 1 minggu yang lalu dan kemudian diberikan resep antibiotic amoxicillin dan penghilang rasa nyeri. 3. Pemeriksaan Obyektif Terdapat kavitas pada bagian oklusal dengan kedalaman pulpa Sondasi Perkusi Palpasi CE dx : nekrose partial ::+ :+ :-

Gambar 2. Rontgen periapikal Interpretasi Rongten ; Terdapat area radiolusen pada mahkota gigi 21 sampai pulpa. Terlihat area radiolusen pada apek gigi dengan batas difus. Jaringan sekitar tampak baik. Dx : Gigi nekrose disertai lesi periapikal. 4. Rencana Perawatan 1. PSA akar jamak multivisit 2. mahkota jaket

Lembar Pengesahan

Yogyakarta, November 2013 Mengetahui, Operator Pembimbing

Erna Gustiana

drg. Sherli diana

Sumber Pustaka Bakar, Abu. 2008. Kedokteran Gigi Klinis. Yogyakarta : Quantum Sinergis Media Chong, Bumsan. 2010. Hartys Endodontic in Clinical Practise. China : Churchill Livingstone Elsevier Cohen, Stephen, Hargraves, Kenneth. 2011. Cohens Pathway of the pulp tenth edition. China : Mosby Elsevier Garg, Nisha. 2010. Texbook of Endodontics second edition. New Delhi : Jaypee Brothers Medical Publishers Kidd, Edwina. 1991. Dasar dasar karies penyakit dan penanggulangannya (Essensitials of dental caries : the disease and its management). Jakarta : EGC Putri, Megananda. 2011. Ilmu Pencegahan Penyakit Jaringan Keras dan Jaringan Pendukung Gigi. Jakarta : EGC Tarigan, Rasinta. 2002. Penyakit Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta : EGC Walton, Richard. 2003. Prinsip & Praktik Ilmu Endodonsia Edisi 3. Jakarta :EGC Yanti, Nevi. 2004. Biokompabilitas Larutan Irigasi Saluran Akar. Diunduh dari : eUSU Repository Universitas Sumatera Utara