You are on page 1of 41

Hepatitis viral

Diagnstico y Tratamiento

Hepatitis viral
Herramientas diagnosticas Historia clnica Pruebas hepticas Pruebas especificas de cada virus en particular Mtodos de imagenologa Biopsia heptica

Historia Clnica

Hepatitis viral
Historia Clnica Herramienta insustituible Da informacin acerca de:
Tiempo de evolucin: aguda vs. crnica Factores de riesgo para adquisicin de cada virus Presencia de otras etiologas de enfermedad heptica Severidad Pronostico

Pruebas hepticas

Hepatitis viral
Pruebas hepticas (1) Que determina cada una de ellas ?
Dao o injuria del hepatocito
AST (SGOT), ALT (SGPT)

Colestasis (compromiso en la adecuada eliminacin de la bilis


Fosfatasa alcalina, GGTP

Capacidad de sntesis heptica


Bilirrubina, tiempo de protrombina (PT), albmina

Hepatitis viral
Pruebas hepticas (2)
Aminotransferasas
AST (SGOT), ALT (SGPT)

Catalizan transferencia de grupo -amino del aspartato y alanina al grupo - keto del acido cetoglutrico AST: en mitocondria y citosol de varios tejidos (corazn, cerebro, msculo, hgado y rin) ALT: en citosol de hepatocitos casi exclusivamente Es clave en la orientacin clnica la severidad de la elevacin y curso temporal.

En la hepatitis viral aguda o crnica, el dao es fundamentalmente a nivel del hepatocito, por lo que el rasgo caracterstico de las mismas es la elevacin de las aminotransferasas (transaminasas)

Hepatitis viral
Cuantificacin de la elevacin de las transaminasas Prueba AST ALT Normal 11-32 3-30 Leve < 2-3 < 2-3 Moderad o 2-3 a 20 2-3 a 20 Severo 20 20

Nota: la magnitud de la elevacin de las transaminasas no se correlaciona con la severidad clnica y/o histolgica de las hepatitis

Hepatitis viral
Capacidad sinttica heptica

Determinan la severidad clnica y pronostico de las hepatitis aguda Bilirrubina Tiempo de protrombina Albmina

Diagnostico de cada virus en particular

Hepatitis A (HAV)

Hepatitis viral
Diagnostico de la Hepatitis A Existen dos tipos de anticuerpos especficos:
IgG: exposicin pasada y no activa
Confiere proteccin ante nuevos contactos Se desarrolla con la vacunacin especifica

Ig M: infeccin viral activa en curso

Hepatitis viral
Curso serolgico tpico de la Hepatitis A
Sntomas

Total anti-HAV

ALT
Ttulos
HAV Fecal

IgM anti-HAV

12

24

Meses despus de la exposicin

Hepatitis B (HBV)

Hepatitis viral Hepatitis B. Formas de presentacin clnica (1)


Hepatitis aguda de novo con resolucin completa Reactivacin espontnea o inducida por inmunosupresin en portadores Insuficiencia heptica fulminante Hepatitis crnica Cirrosis heptica Hepatocarcinoma Posterior a transplante heptico Manifestaciones extrahepticas

Hepatitis viral Hepatitis B. Formas de presentacin clnica (2)


35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 5% 0%
s ti ti a p He da u g a i ti s t a p He n cro Qt da ea ma a n n o s a e n t i pen p io n a rc po n c m c m s a o o o e t c c iv CI ion ep a act des c e H I a R C iv act e R ica da a s en
Leon R, Machado I. A further definition of the major consequences of hepatitis B in Venezuela. Poster, 12th International Symposium on viral hepatits and liver diseases 2006

34%

21% 10% 10%

3%

4%

Hepatitis viral Hepatitis B. Pruebas diagnosticas disponibles


Antgenos (protenas codificadas por el virus) Antgeno de superficie (HBsAg) Antgeno e (HBeAg) Antgeno del core (HBcAg) Anticuerpos Ac contra el HBsAg (anti-HBs) Ac contra el HBcAg (anti-HBc) IgG IgM Ac contra el HBeAg (anti-HBe)

Pruebas de biologa molecular (miden directamente la presencia del genoma viral (HBV-DNA)
LAS PRUEBAS DEBEN SER INTERPRETADAS EN FORMA INTEGRAL PARA TENER UN DIAGNOSTICO PRECISO Y PLANTEAR ASI LA NECESIDAD DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL

Hepatitis viral Hepatitis B. Protenas codificadas por el virus (1)

Antgeno de superficie (HBsAg) Su presencia es necesaria para plantear infeccin por este virus Constituye la envoltura viral Codificado por gen S Desarrollo de inmunidad contra l es protectora contra la enfermedad (base de la vacunacin)

Hepatitis viral Hepatitis B. Protenas codificadas por el virus (2)

Antgeno del core (HBcAg)


No detectable en sangre por pruebas convencionales Constituye la nucleocpside que engloba el DNA viral Su expresin en la membrana del hepatocito induce respuesta inmune celular

Hepatitis viral Hepatitis B. Protenas codificadas por el virus (3)


Antgeno e (HBeAg)
Derivado del gen del core y exportado hacia la circulacin Marcador de replicacin viral activa Su falta de expresin en pacientes que tienen evidencia de replicacin viral (HBV-DNA presente) define la presencia de las llamadas variantes del pre-core:core Hepatitis crnica:
Producida por variantes del pre-core:core:
Hepatitis crnica HBeAg negativo

Producida por virus que expresa HBeAg (virus salvaje):


Hepatitis crnica HBeAg positivo

Hepatitis viral
Hepatitis B. Anticuerpos Anti-HBsAg
Confiere proteccin contra nueva infeccin Aparece en personas vacunadas

Anti-HBc
Expresa contacto actual o pasado con el HBV No confiere proteccin 2 tipos
IgG: infeccin crnica o exposicin pasada al virus IgM: infeccin aguda o replicacin muy activa

Hepatitis viral
Hepatitis B. Pruebas de biologa molecular
Detecta directamente el material gentico (DNA) del virus circulante en sangre (viremia) Existen varias tcnicas para su deteccin
Hibridizacin molecular bDNA (branched DNA) PCR (reaccin en cadena de polimerasa)

Tipos de determinacin:
Cualitativa: diferencia entre presencia o ausencia de replicacin viral Cuantitativa: mide la cantidad de virus circulante.
Fundamental en caracterizacin y tratamiento de los pacientes

Hepatitis viral
Hepatitis B. Hepatitis aguda de novo Elevacin moderada a severa de transaminasas HBsAg positivo Anti-HBc IgM positivo

Hepatitis viral
Hepatitis B aguda. Curso serolgico tpico con recuperacin
Sntomas HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc Ttulos

HBsAg

IgM anti-HBc

anti-HBs

12

16

20

24

28

32

36

52

100

Semanas luego de la exposicin

Hepatitis C (HCV)

Hepatitis viral
Hepatitis C . Formas de presentacin clnica

Hepatitis Aguda: rara Hepatitis Crnica Transaminasas Normales Cirrosis (Childs A, B o C) Hepatocarcinoma Manifestaciones Extrahepticas Grupos Especiales de Pacientes

Hepatitis viral
Hepatitis C . Serologa (1)
ELISA o EIA
Detecta anticuerpos anti-HCV Prueba de despistaje por excelencia ELISA-3: disminucin de perodo de ventana inmunologica (presencia de infeccin sin anticuerpos detectables) a 7-8 semanas Especificidad y Sensibilidad:
Excelente en pacientes de alto riesgo Baja en pacientes de bajo riesgo

Hepatitis viral
Hepatitis C . Serologa (2)

Pruebas suplementarias o confirmatorias


RIBA-3 (RIBA HCV 3.0 SIA, Chiron Corp.)
Aprobado en Europa y USA Confirmacin de positividad de ELISA en pacientes de bajo riesgo para HCV o que probablemente han erradicado HCV. Ha resuelto muchos de los indeterminados del RIBA-2 No es indicador de infeccin activa Su uso no es rutinario ni comn en la practica diaria

Hepatitis viral
Hepatitis C . Serologa (3) Antigeno del core
1 2 3 3 4

HCV RNA
Infection

HCV Ag

EIA 3.0

EIA 2.0

EIA 1.0

13 14

70

80

150 (DAYS)

1)

Busch MP et al. Dynamics of HCV Viremia and Seroconversion in Transfusion-acquired HCV Infections, Transfusion 1998; 38: 72S. Based on differential in mean time to first detection of antigen and RNA in commercially available seroconversions (n=24). Eighty seven percent (87%) of antibody negative/RNA positive pre-seroconversion specimens contained detectable antigen. (Vox Sang in press.) Busch MP et al. Declining value of Alanine Aminotransferase in Screening of Blood Donors to Prevent Post-transfusion Hepatitis B and C Infection. Transfusion 1995; 35:903-910

Su uso no es rutinario ni comn en la practica diaria. No forma parte de la rutina diagnostica

2)

3)

4)

Alter HJ et al. Detection of Antibody to Hepatitis C Virus in Prospectively Followed Transfusion recipients with Acute and Chronic Non-A, Non-B hepatitis. N Engl. J. Med 1989:1494-1500.

Hepatitis viral
Hepatitis C . Pruebas de biologa molecular (1) Justificacin de su uso Perodo de ventana para desarrollo de anticuerpos (Ac) puede llegar a 20 semanas Los anticuerpos no diferencian enfermedad activa de aquella resuelta ya sea espontneamente o posterior a tratamiento Los estados de inmunosupresin pueden asociarse a falsos negativos para anti-HCV (dilisis, HIV, transplantados)

Hepatitis viral
Hepatitis C . Pruebas de biologa molecular (2) Indicaciones para determinar viremia cualitativa
Hepatitis aguda seronegativa de causa desconocida Hepatitis crnica seronegativa de causa desconocida: Inmunodeprimidos Hemodilisis Anti-HCV (+) con ALT repetidamente normal Hepatitis crnica con varias causas probables Autoinmunidad, co-infeccin con HBV Recin nacidos de madres HCV (+) Monitoreo de tratamiento antiviral.

Hepatitis viral
Hepatitis C . Pruebas de biologa molecular (3) Indicaciones para determinar viremia cuantitativa

Solamente en pacientes que sean candidatos a terapia antiviral


Predice respuesta a la terapia Oriente en la toma de decisiones durante el tratamiento

Si se quiere confirmar el diagnostico de infeccin por HCV en paciente no candidato a tratamiento se debe pedir la viremia cualitativa unicamente

Hepatitis viral
Hepatitis C . Pruebas de biologa molecular (4) Genotipiaje
Existen 6 genotipos (1 al 6)

En Venezuela el mas comn es el 1 (70% aprox), seguido del 2 y 3

Solo se debe pedir en pacientes candidatos a tratamiento, previo al inicio del mismo

Valor pronstico para: Respuesta y duracin de tratamiento anti-viral

Hepatitis viral
Hepatitis C . Algoritmo diagnostico
AST y/o ALT elevadas Anti HCV ELISA 3 Donante de Sangre Chequeo rutinario

Positivo

Negativo

Pacientes de alto riesgo Hepatitis Aguda Exposici Exposicin reciente Inmunosupresi Inmunosupresin

Pacientes de bajo riesgo

HCV RNA (PCR cualitativo)


Detectado No detectado Si se considera tratamiento Biopsia hep heptica Genotipo HCV HCVHCV-RNA (PCR cuantitativo)

ALT/AS Televad as

ALT/AST normal

Valoraci Valoracin para etiolog etiologas distintas a HCV No mayor valoraci valoracin

Repetir en 6 meses

Hepatitis viral
Imagenologa (2) Ultrasonido abdominal
Ampliamente disponible Muy dependiente del operador Utilidad
Valoracin del parnquima heptico (nodularidad, esteatosis) Despistaje de lesiones focales hepticas en pacientes con cirrosis Signos de hipertensin portal (ascitis, vena porta dilatada, esplenomegalia)

Hepatitis viral
Biopsia heptica (1)

Establece con certeza la severidad del dao heptico. Su indicacin depende en gran parte del virus causante de la hepatitis y la situacin clnica

Hepatitis viral
Biopsia heptica (2) Indicaciones

De acuerdo a la situacin clnica


Hepatitis aguda: no es necesaria Hepatitis crnica: en general se considera su realizacin si el paciente es candidato a tratamiento antiviral

De acuerdo al virus causante (HBV o HCV) las indicaciones son mas especificas Lesiones focales hepticas: diagnostico de hepatocarcinoma si la -fetoproteina srica no esta francamente elevada (>300 ng/mL)

EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO DE HEPATITIS CRNICA B

TRATAMIENTO DE HEPATITIS CRONICA C

INDICACION PARA TRATAMIENTO


TRANSAMINASAS ELEVADAS (>6M) O NORMALES ANTI HCV (+). VIREMIA POR PCR. NO CONTRAINDICACIONES BIOPSIA HEPTICA. HEPATITIS CRNICA CONOCER Y ENTENDER EFECTOS ADVERSOS (PACIENTE)

TRATAMIENTO DE HEPATITIS CRONICA C

INTERFERON
CITOQUINASGLICOPROTEINAS 3 TIPOS:, , Y (LINFOCITOS T). INHIBE REPLICACIN DE RNA Y DNA DEL VIRUS (DE NOVO). AMPLIFICA LA RESPUESTA IMMUNO CELULAR.

RIBAVIRINA
ES UNA PRO-DROGA. INHIBE REPLICACIN VIRAL. INHIBE RNA POLIMERASA. EFECTO SINRGICO CON INTERFERON ANLOGO DE NUCLEOSIDO DE PURINA.

You might also like