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Diagnstico y Tratamiento
Hepatitis viral
Herramientas diagnosticas Historia clnica Pruebas hepticas Pruebas especificas de cada virus en particular Mtodos de imagenologa Biopsia heptica
Historia Clnica
Hepatitis viral
Historia Clnica Herramienta insustituible Da informacin acerca de:
Tiempo de evolucin: aguda vs. crnica Factores de riesgo para adquisicin de cada virus Presencia de otras etiologas de enfermedad heptica Severidad Pronostico
Pruebas hepticas
Hepatitis viral
Pruebas hepticas (1) Que determina cada una de ellas ?
Dao o injuria del hepatocito
AST (SGOT), ALT (SGPT)
Hepatitis viral
Pruebas hepticas (2)
Aminotransferasas
AST (SGOT), ALT (SGPT)
Catalizan transferencia de grupo -amino del aspartato y alanina al grupo - keto del acido cetoglutrico AST: en mitocondria y citosol de varios tejidos (corazn, cerebro, msculo, hgado y rin) ALT: en citosol de hepatocitos casi exclusivamente Es clave en la orientacin clnica la severidad de la elevacin y curso temporal.
En la hepatitis viral aguda o crnica, el dao es fundamentalmente a nivel del hepatocito, por lo que el rasgo caracterstico de las mismas es la elevacin de las aminotransferasas (transaminasas)
Hepatitis viral
Cuantificacin de la elevacin de las transaminasas Prueba AST ALT Normal 11-32 3-30 Leve < 2-3 < 2-3 Moderad o 2-3 a 20 2-3 a 20 Severo 20 20
Nota: la magnitud de la elevacin de las transaminasas no se correlaciona con la severidad clnica y/o histolgica de las hepatitis
Hepatitis viral
Capacidad sinttica heptica
Determinan la severidad clnica y pronostico de las hepatitis aguda Bilirrubina Tiempo de protrombina Albmina
Hepatitis A (HAV)
Hepatitis viral
Diagnostico de la Hepatitis A Existen dos tipos de anticuerpos especficos:
IgG: exposicin pasada y no activa
Confiere proteccin ante nuevos contactos Se desarrolla con la vacunacin especifica
Hepatitis viral
Curso serolgico tpico de la Hepatitis A
Sntomas
Total anti-HAV
ALT
Ttulos
HAV Fecal
IgM anti-HAV
12
24
Hepatitis B (HBV)
34%
3%
4%
Pruebas de biologa molecular (miden directamente la presencia del genoma viral (HBV-DNA)
LAS PRUEBAS DEBEN SER INTERPRETADAS EN FORMA INTEGRAL PARA TENER UN DIAGNOSTICO PRECISO Y PLANTEAR ASI LA NECESIDAD DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Antgeno de superficie (HBsAg) Su presencia es necesaria para plantear infeccin por este virus Constituye la envoltura viral Codificado por gen S Desarrollo de inmunidad contra l es protectora contra la enfermedad (base de la vacunacin)
Hepatitis viral
Hepatitis B. Anticuerpos Anti-HBsAg
Confiere proteccin contra nueva infeccin Aparece en personas vacunadas
Anti-HBc
Expresa contacto actual o pasado con el HBV No confiere proteccin 2 tipos
IgG: infeccin crnica o exposicin pasada al virus IgM: infeccin aguda o replicacin muy activa
Hepatitis viral
Hepatitis B. Pruebas de biologa molecular
Detecta directamente el material gentico (DNA) del virus circulante en sangre (viremia) Existen varias tcnicas para su deteccin
Hibridizacin molecular bDNA (branched DNA) PCR (reaccin en cadena de polimerasa)
Tipos de determinacin:
Cualitativa: diferencia entre presencia o ausencia de replicacin viral Cuantitativa: mide la cantidad de virus circulante.
Fundamental en caracterizacin y tratamiento de los pacientes
Hepatitis viral
Hepatitis B. Hepatitis aguda de novo Elevacin moderada a severa de transaminasas HBsAg positivo Anti-HBc IgM positivo
Hepatitis viral
Hepatitis B aguda. Curso serolgico tpico con recuperacin
Sntomas HBeAg anti-HBe
HBsAg
IgM anti-HBc
anti-HBs
12
16
20
24
28
32
36
52
100
Hepatitis C (HCV)
Hepatitis viral
Hepatitis C . Formas de presentacin clnica
Hepatitis Aguda: rara Hepatitis Crnica Transaminasas Normales Cirrosis (Childs A, B o C) Hepatocarcinoma Manifestaciones Extrahepticas Grupos Especiales de Pacientes
Hepatitis viral
Hepatitis C . Serologa (1)
ELISA o EIA
Detecta anticuerpos anti-HCV Prueba de despistaje por excelencia ELISA-3: disminucin de perodo de ventana inmunologica (presencia de infeccin sin anticuerpos detectables) a 7-8 semanas Especificidad y Sensibilidad:
Excelente en pacientes de alto riesgo Baja en pacientes de bajo riesgo
Hepatitis viral
Hepatitis C . Serologa (2)
Hepatitis viral
Hepatitis C . Serologa (3) Antigeno del core
1 2 3 3 4
HCV RNA
Infection
HCV Ag
EIA 3.0
EIA 2.0
EIA 1.0
13 14
70
80
150 (DAYS)
1)
Busch MP et al. Dynamics of HCV Viremia and Seroconversion in Transfusion-acquired HCV Infections, Transfusion 1998; 38: 72S. Based on differential in mean time to first detection of antigen and RNA in commercially available seroconversions (n=24). Eighty seven percent (87%) of antibody negative/RNA positive pre-seroconversion specimens contained detectable antigen. (Vox Sang in press.) Busch MP et al. Declining value of Alanine Aminotransferase in Screening of Blood Donors to Prevent Post-transfusion Hepatitis B and C Infection. Transfusion 1995; 35:903-910
2)
3)
4)
Alter HJ et al. Detection of Antibody to Hepatitis C Virus in Prospectively Followed Transfusion recipients with Acute and Chronic Non-A, Non-B hepatitis. N Engl. J. Med 1989:1494-1500.
Hepatitis viral
Hepatitis C . Pruebas de biologa molecular (1) Justificacin de su uso Perodo de ventana para desarrollo de anticuerpos (Ac) puede llegar a 20 semanas Los anticuerpos no diferencian enfermedad activa de aquella resuelta ya sea espontneamente o posterior a tratamiento Los estados de inmunosupresin pueden asociarse a falsos negativos para anti-HCV (dilisis, HIV, transplantados)
Hepatitis viral
Hepatitis C . Pruebas de biologa molecular (2) Indicaciones para determinar viremia cualitativa
Hepatitis aguda seronegativa de causa desconocida Hepatitis crnica seronegativa de causa desconocida: Inmunodeprimidos Hemodilisis Anti-HCV (+) con ALT repetidamente normal Hepatitis crnica con varias causas probables Autoinmunidad, co-infeccin con HBV Recin nacidos de madres HCV (+) Monitoreo de tratamiento antiviral.
Hepatitis viral
Hepatitis C . Pruebas de biologa molecular (3) Indicaciones para determinar viremia cuantitativa
Si se quiere confirmar el diagnostico de infeccin por HCV en paciente no candidato a tratamiento se debe pedir la viremia cualitativa unicamente
Hepatitis viral
Hepatitis C . Pruebas de biologa molecular (4) Genotipiaje
Existen 6 genotipos (1 al 6)
Solo se debe pedir en pacientes candidatos a tratamiento, previo al inicio del mismo
Hepatitis viral
Hepatitis C . Algoritmo diagnostico
AST y/o ALT elevadas Anti HCV ELISA 3 Donante de Sangre Chequeo rutinario
Positivo
Negativo
Pacientes de alto riesgo Hepatitis Aguda Exposici Exposicin reciente Inmunosupresi Inmunosupresin
ALT/AS Televad as
ALT/AST normal
Valoraci Valoracin para etiolog etiologas distintas a HCV No mayor valoraci valoracin
Repetir en 6 meses
Hepatitis viral
Imagenologa (2) Ultrasonido abdominal
Ampliamente disponible Muy dependiente del operador Utilidad
Valoracin del parnquima heptico (nodularidad, esteatosis) Despistaje de lesiones focales hepticas en pacientes con cirrosis Signos de hipertensin portal (ascitis, vena porta dilatada, esplenomegalia)
Hepatitis viral
Biopsia heptica (1)
Establece con certeza la severidad del dao heptico. Su indicacin depende en gran parte del virus causante de la hepatitis y la situacin clnica
Hepatitis viral
Biopsia heptica (2) Indicaciones
De acuerdo al virus causante (HBV o HCV) las indicaciones son mas especificas Lesiones focales hepticas: diagnostico de hepatocarcinoma si la -fetoproteina srica no esta francamente elevada (>300 ng/mL)