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15.1.- Anemias 1. CIasificacin, anemia post hemorragia y anemia
ferrropriva. Dra. Mara EIena Cabrera C.
1. Introduccin del tema
2. Epidemiologa
3. Etiologa y patogenia
4. Cuadro clnico
5. Diagnstico
6. Diagnostico diferencial
7. Evolucin y pronstico
8. Tratamiento
9. Recomendaciones
10. Derivaciones
11. Bibliografa
12. Caso clnico


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1. INTRODUCCIN
La anemia es causa frecuente de consulta mdica. El descenso de la masa
eritrocitaria, produce un insuficiente aporte de oxigeno a los tejidos.

Puede ser secundaria a:
1. Enfermedad primaria de la mdula sea, por ejemplo: falla de la clula
madre en anemia aplstica, transformacin maligna de la clula madre
en leucemia aguda, o
2. Secundaria a otras enfermedades o condiciones, como prdida aguda o
crnica de sangre, ingesta inadecuada de nutrientes, infecciones
crnicas o enfermedades autoinmunes y muchos otros desrdenes.

Se define anemia como nivel de hemoglobina:
Hombre : <13. g/dL
Mujer : < 12 g/dL
Mujer embarazada: <11 g/dL

2. Epidemiologa

La anemia es una causa muy frecuente de consulta mdica. La causa ms
comn es la faIta de hierro o anemia ferropriva y es mucho ms frecuente
en pases con menor desarrollo socioeconmico, en nios por falta de
ingesta de alimentos de origen animal y en la mujer por prdida de origen
ginecolgico, asociado a una ingesta deficiente.

La segunda causa ms comn de anemia, es la anemia de enfermedad
crnica, que se observa asociada a mltiples causas.

La anamnesis del paciente con anemia, es de extrema utilidad, ya que
aporta el 80% de la informacin diagnstica. Siempre hay que buscar la
causa de la anemia, sta no es una enfermedad en s, sino una
consecuencia de algn trastorno que hay que investigar.

Los exmenes de laboratorio aportan el 20% restante de la informacin,
para llegar a un diagnstico del origen de la anemia.


FISIOPATOLOGA

Prdida de sangre
Aguda
Crnica
Alteracin en la produccin (la mayora)
Defectos en la proliferacin y diferenciacin de clulas madres,
sntesis de ADN o de HB
Falta de materia prima (hierro)
Aumento en la destruccin (hemlisis)
Intracorpuscular

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Extracorpuscular

CIasificacin de Ias anemias

1. Etiopatognica:
Hiporegenerativas: Indice reticulocitario <3.
Causas. Ferropriva
Secundaria a infecciones, inflamacin o cncer (anemia de
enfermedad crnica)
Megaloblstica
Insuficiencia renal
Aplstica
Ocupacin medular por clulas propias (leucemia, linfoma,
mieloma) o por clulas extraas (metstasis).

Regenerativas: indice reticulocitario >3
anemias hemolticas, congnitas o adquiridas.

Por prdida aguda de sangre.

2. MorfoIgica: - microctica: VCM <80 u (anemia ferropirva).
- Normoctica: VCM 80-95 u (anemia por insuficiencia
medular, infiltracin medular, enfermedad crnica).
- Macroctica: VCM > 95 u (dficit cido flico o vitamina
B12, enfermedad heptica).

Esquema de Ia hematopoyesis


SC linfoide
T
B
NK
plaquetas
monocito
granulocito
eosinofilo
basfilo
eritrocitos
BFU-E
CFU-GM
CGU-mega
Stem cell
megacariocito
SC linfoide
T
B
NK
plaquetas
monocito
granulocito
eosinofilo
basfilo
eritrocitos
BFU-E
CFU-GM
CGU-mega
Stem cell
megacariocito
SC linfoide
T
B
NK
plaquetas
monocito
granulocito
eosinofilo
basfilo
eritrocitos
BFU-E
CFU-GM
CGU-mega
Stem cell
megacariocito

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Esquema de Ia eritropoyesis.

Maduracin en mduIa sea

Precoz Intermedio Tardio Sangre

Pronormo Normoblasto Normoblasto Normoblato Reticulocito Eritrocito
blasto Basofilo policromtico ortocromtico

















Anemia post hemorragia

La sintomatologa depende de la velocidad de la prdida de sangre.
Cuando ocurre un sangrado agudo, externo o interno, se produce inicialmente
hipovolemia, con sntomas compensatorios cardiovasculares como
vasoconstriccin y taquicardia. Despus de varias horas se produce una
hemodilucin por paso de volumen del extravascular al intravascular.

Prdida de volumen y sntomas
z 500 cc (10%) Asintomtico
z 1000 cc (20%) Taquicardia
Hipotensin ortosttica leve
z 1500 cc (30%) Taquicardia
Yugulares colapsadas
Hipotensin ortosttica
z 2000 cc (40%) Baja presin venosa central y gasto cardaco
Hipotensin, palidez, piel fra y sudorosa, pulso
filiforme, taquicardia
z 2500 cc (50%) Shock grave
Muerte

Causas de prdida aguda de sangre:
Accidentes
sangrado por vrices esofgicas
Tamao
celular
Hemoglobina

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lceras perforadas
ruptura aneurisma
embarazo tubario.

Tratamiento

El tratamiento es urgente:

Reposicin de volumen: suero fisiolgico 0.9% (el doble de lo estimado
como prdida) o expansores del plasma.
Transfusin de glbulos rojos, segn masa perdida
Hemoglobina < 7 g/dl.), siempre.
Hemoglobina 7-10 g/dl, segn la clnica
Quirrgico o ligadura de vrices, segn corresponda.


Anemia ferropriva

La causa ms comn es el dficit de hierro (Fe) , debida a prdidas o
ingesta insuficiente.
Estudios demuestran que entre el 10-20% de las mujeres en edad frtil
tienen concentraciones anormalmente bajas (<12 g/100 ml).
El dficit de hierro es raro en hombres adultos.
En la mujer: buscar prdida de sangre de origen ginecolgico o
sangrado digestivo.
En el hombre: buscar sangrado digestivo.
En nios: disminucin de aporte o ingesta y simultneamente aumento
de requerimientos.

EtioIoga
Prdida excesiva
Disminucin del aporte
Aumento de las necesidades
Disminucin de la absorcin
Alteracin del transporte


3. Diagnstico

Clnica
Comprobar Deplecin de Fe
Investigar Etiologa

Total de Fe: 4 gr (2 gr en depsitos + 2 gr en sangre)
Al disminuir el Fe, salen los depsitos de la MO (no hay anemia todava).
Luego aparece la anemia microctica hipocroma.
Causas:
1 Hemorragias crnicas:

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Gastrointestinales (lcera gstrica, AAS, gastritis, hernia hiatal,
divertculos, plipos, Ca colon, hemorroides)
Ginecolgicas (metrorragia, DIU)
Respiratorias (hemoptisis, bronquiectasias, hemosiderosis)
Disminucin de aporte de Fe
Lactantes
Mujer (embarazo, adolescencia, lactancia)
Malabsorcin: gastrectoma y reseccin duodenal.

Clnica:
z Sndrome anmico: debilidad, palidez mucocutnea, taquicardia, soplo
funcional, disnea, menor apetito, irritabilidad, cefalea, depresin, menor
lbido
z Uas quebradizas
z Coiloniquia
z Pelo frgil
z Lengua lisa y depapilada, dolorosa, inflamada
z Estomatitis
z Disfagia orgnica por estenosis esofgica en anillo (Sd. Plummer-
Vinson)
z Pica (deseo compulsivo de ingerir sustancias no comestibles: tierra,
hielo, yeso)


Diagnstico

Laboratorio
z Disminucin de GR, Hto y Hb
z VCM < 70
z CHCM < 32
z Disminucin de reticulocitos (MO sin Fe)
z Leucopenia y trombocitosis

Frotis de anemia microctica hipocroma de causa ferropriva. Los eritrocitos son
pequeos y plidos.

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Cinetica de fierro


NormaI An. Defic. Fe
Anem. Enf. Cr.
Depsitos de Fe ++ a +++ 0
+++
Tf, TIBC (g/dl)
330 30
> 410
200
Ferritina plasm. (g/L)
100 60
< 10
> 120
Fe plasmt. (g/dl)
115 50
< 40
< 60
Saturacin de Tf (%)
35 15
< 10
15-20
Sideroblastos (%) 40 - 60 < 10
10-20
GR Normal Micro-Hipo
Normal a M-H



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Diagnstico diferenciaI

El diagnstico diferencial de anemia microctica hipocroma, debe hacer entre:
- Anemia ferropriva
- anemia de enfermedad crnica
- talasemia menor
- intoxicacin por plomo

La historia clnica, la cintica de fierro, electroforesis de hemoglobina y
exmenes dirigidos a la bsqueda de un sitio de sangrado, harn el diagnstico
definitivo.


EvoIucin y pronstico

La evolucin y pronstico dependen de la causa de la anemia.

Tratamiento

El tratamiento est orientado a la causa de la anemia: tratamiento
etiolgico.
El objetivo es aumentar la hemoglobina para mejorar los sntomas y
restaurar los depsitos, por lo tanto debe mantenerse al menos 5-6
meses
Se produce un pick reticulocitario desde el 4da de tto y por 12 das. La
Hb se normaliza a las 4-10 semanas
Tratamiento preventivo: a poblacin de alto riesgo, ej. embarazadas en
3 trimestre, prematuros.

Tratamiento especfico:
- Sulfato ferroso 200 mg (60 mg Fe elemental)
Nios < 15 kg (5-6 mg / kg / da)
Adultos (2-3 mg / kg / da) 2 comprimidos/da
Dar lejos de las comidas (mejor absorcin)
Absorcin aumenta con jugo de naranja y carnes; disminuye con
t, leche, cereales.

Otra opcin:
- Fumarato ferroso 60 mg Fe elemental + Ac Folico 1 mg + Vitamina C
100 mg + Vitamina B6 10 mg) (Ferro Vitamnico
R
), el mismo
esquema.
- Gluconato ferroso 100 mg / da
- Fe parenteral ev o im (ampollas de 100 mg): solo si hay intolerancia
oral o malbsorcin.

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Causas de Resistencia a tratamiento
Persistencia de hemorragia
Intolerancia al hierro
Interrupcin o toma irregular
Causa oculta de malabsorcin
Diagnstico errneo
Sndrome Inflamatorio Crnico
Insuficiencia renal o heptica
Enfermedad maligna

Recomendaciones

Buscar siempre la causa de la anemia por dficit de fierro,
mujeres en edad frtil, prdida de sangre en area ginecolgica
hombres y mujeres postmenopusicas: perdida de sangre en tubo
digestivo
lactantes y embarazadas: dficit de ingesta por aumento de
requerimientos.



Derivaciones

La anemia debe estudiarse en policlnico. La causa es evidente en el 95% de
los casos.

Derivar al especialista hematlogo, slo si despus de una bsqueda acuciosa,
no se descubre la causa de la anemia.


BibIiografa

1. Modern Hematology. Biology and clinical management. Eds Munker R,
Hiller E, Glass J, Paquette R. 2007 Humana press Inc.
2. Review articles Andrews, Nancy C. Disorders of Iron Metabolism.
N Engl J Med 1999; 341: 1986-1995.


Caso cInico

Varn de 65 aos que consulta por presentar disnea de grandes esfuerzos,
fatigabilidad fcil desde hace 7 meses y baja de peso de 10 kilos en 1 ao.
Relata adems dolor en flanco derecho, a veces clico, acompaado de
alteracin del trnsito intestinal, con perodos de diarrea de 1-2 das de
duracin. Antecedentes: ingesta alcohol 2 litros vino los fines de semana.
Al examen fsico, algo enflaquecido, palidez moderada de piel y mucosas,
sin adenopatas y en el abdomen, sensible en fosa ilaca derecha.


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Hemograma: Hb 8-2 g/dl, VCM 67 ul, CHCM 27 , leucocitos 12.000 xmm3,
plaquetas 530.000 xmm3. N ureico 21 mg/dl, bilirrubinemia total 2.2 mg/dl,
fosfatasa alcalinas 180 u/l, gamglutamiltraspeptidasa 70 mg/dl, tiempo
protrombina 80%.

Cul examen considera usted ms importante para llegar al diagnstico de
su anemia?
a) ecografa abdominal
b) mielograma
c) cintica de fierro
d) sangre oculta en deposiciones
e) coIonoscopa

COMENTARIOS: Respuesta correcta e).
El examen ms importante en este paciente es la colonoscopa, ya que la
causa mas probable de su anemia microctica hipocroma, es un sangrado
crnico digestivo. Por las alteraciones del trnsito intestinal y el dolor
abdominal, es probable la presencia de un cncer de colon derecho y puede
existir ya metstasis hepticas.