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Cota GSC y col. Manejo de urgencia de un caso de anemia hemoltica inmunomediada

Rev AMMVEPE 2000; 11(1): 8-11
AMMVEPE
Vol. 11, No. 1 Enero-Febrero 2000
pp 8-11
MEDICINA
Anemia hemoltica inmunomediada, se
define como un aumento de la destruccin
de eritrocitos por autoanticuerpos.
Se ha clasificado en:
Primaria. Cuando los anticuerpos estn
dirigidos contra los antgenos de la mem-
brana eritrocitaria endgena no alterados.
Por lo general esta presentacin es deno-
minada intravascular, ya que la hemlisis
acontece dentro de los vasos sanguneos
por anticuerpo-complemento, sta repre-
senta una lesin inmunolgica de hiper-
sensibilidad tipo II (citotxica),
3,5
produ-
ciendo lisis de los eritrocitos directamen-
te dentro de los vasos, por lo general esto
sucede en zonas perifricas del cuerpo
como punta de orejas y cola, donde la tem-
peratura es un poco menor al resto del
cuerpo y est mediada principalmente por
anticuerpos IgM, los cuales presentan una
reaccin ptima a temperaturas de 30
o
C
debido a lo cual han sido denominados
tambin de tipo fra.
Secundaria. Cuando los antgenos son
exgenos y crean el estimulo que desen-
cadena la eritrofagocitosis a travs del sis-
tema mononuclear fagoctico, algunos
ejemplos de estos antgenos son la pre-
sencia de inclusiones intracelulares como:
eritroparsitos, cuerpos de Heinz (comu-
nes en los gatos), cobertura de la mem-
brana eritrocitaria con IgG o IgM, y algu-
nas enzimopatas congnitas. Este tipo de
AHI tiene una presentacin extravascu-
lar, es decir, los eritrositos son fogosita-
dos en la mdula sea, hgado y princi-
palmente en el bazo, donde el contacto
prolongado entre los eritrocitos sensibili-
zados y complemento origina su fagoci-
tosis y lisis, por lo comn sta se identifi-
ca como reaccin caliente y se da a tem-
peraturas de 35 a 40
o
C casi siempre por
anticuerpos IgG.
3,7,11
Fagocitosis extravascular es la forma
ms comn de anemia hemoltica inmu-
nomediada en perros
7
PATOGENIA
Como ya se mencion, es posible iden-
tificar dos tipos de anemia hemoltica in-
RESUMEN
El presente trabajo nos muestra un caso clnico de un perro domstico mestizo
hembra de 2 1/2 aos de edad con signos de hiporexia, depresin, debilidad y
palidez que se iniciaron tres das antes de la consulta, y con alto grado de con-
sanguinidad. En el examen fsico se encuentran lesiones alopcicas de aspecto
necrtico en la punta de ambas orejas y otra en la punta de la cola. Se realizan
pruebas de microhematcrito, hemograma, encontrndose esferocitos, autoaglu-
tinacin, anisocitosis, policroma, reticulocitosis, signos compatibles con anemia
inmunomediada. El tratamiento previo a una transfusin heparina a 150 UI/kg
cada 8 horas, prednisona, terapia de lquidos, penicilina y estreptomicina. Se
observ aumento constante del hematcrito de aproximadamente 2% cada 24
horas, es importante descartar todas las posibles causas y factores que pueden
desencadenar este tipo de respuestas de hipersensibilidad. Recolectar antece-
dentes familiares de grupos de perros con alta consanguinidad.
Palabras clave:Urgencias, anemia hemoltica, inmunomediada.
ABSTRACT
This work presents the clinical case of a domestic mestizo dog (female), 2 1/2
years of age with the following signs: hyporexia, depression, weakness and pale-
ness that began three days before consulting the vet and with a high consanguinity
involved. During physical examination, necrotic appeareance alopecic lesions were
found in both ear tips and one lesion on the tale end. Microhematocrit tests and
hemograms were run and as a result, there was evidence of spherocytes, autoag-
glutination, anisocytosis, polychromia, reticulocytosis, compatible signs to immu-
nomediated anemia. Recommended treatment previous to an hemotransfusion:
heparin 150 UI/kg every 8 h, prednisone, IV solutions, penicillin and streptomycin.
A constant increase of hematocrit was observed, around 2%every 24 hours. It is
important to eliminate all possible causes and factors that can trigger this kind of
hypersensibility reaction and collect family backgrounds fromgroups of dogs with
a high consanguinity.
Key words: Emergency management, immunomediated hemolytic anemia.
Manejo de urgencia de un caso de anemia
hemoltica inmunomediada.
Presentacin de un caso clnico
Emergency management of an immunomediated hemolytic anemia case.
A case report
Silvia del Carmen Cota Guajardo,* Joaqun Aguilar Bobadilla**
* Residente del Hospital de Pequeas Especies FMVZ, UNAM. 622 58-64-66
** Acadmico del Hospital de Pequeas Especies FMZV, UNAM. 622 58-64-66
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Cota GSC y col. Manejo de urgencia de un caso de anemia hemoltica inmunomediada
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munomediada (AHI): Caliente, la cual
consiste en el recubrimiento del eritroci-
to por autoanticuerpos de tipo incomple-
to, que presentan una reaccin ptima a
temperaturas de entre 35 a 40
o
C casi to-
dos son de inmunoglobulina G (IgG), que
por su presentacin se denomina extravas-
cular por su origen se clasifica en secun-
daria y fra, la cual se caracteriza por an-
ticuerpos IgM y presentan una reaccin
ptima a 30

C causan hemlisis en zonas

perifricas del cuerpo como puntas de las
orejas y cola,
2,3,7
que por su presentacin
se denomina intravascular y se clasifica
como primaria.
Se reporta que la AHI de tipo primaria
puede afectar a todas las razas pero exis-
te predisposicin en Pastor ingls, Fren-
ch poodle, Lhasa apso, Shih tsu. Diver-
sos factores genticos influyen en la sus-
ceptibilidad a la autoinmunizacin, este
hecho se apoya en la alta incidencia en
ciertas familias de perros.
7,8,11
La enfer-
medad se observa con mayor frecuencia
en hembras (4:1), pero an no se aclara el
mecanismo patgeno de las hormonas
sexuales femeninas. Como hecho intere-
sante se ha observado en perros con ttu-
los de anticuerpos elevados a antgenos
virales, en particular parvovirus y moqui-
llo, infecciones virales recientes o vacu-
naciones recientes.
7,8,11
No se comprenden bien los mecanis-
mos que desencadenan la respuesta inmu-
nitaria que conduce a la destruccin de
los parsitos. Al final de su vida, todos
los eritrocitos sufren cambios que desen-
cadenan una respuesta inmunitaria, esto
es fagocitosis por un macrfago. Se sabe
poco sobre la falta de tolerancia inmuno-
lgica que origina la destruccin prema-
tura de parsitos en la AHI y tal vez es de
origen multifactorial.
7,4
La AHI secundaria se caracteriza prin-
cipalmente por tener un agente causal
bien identificado, entre los cuales se pue-
den mencionar parsitos intraeritrocita-
rios, bacterias, administracin de frma-
cos, cuerpos de Heinz (en gatos), algu-
nas neoplasia, etc y todo factor o
sustancia externa que desencadene la
destruccin masiva de los eritrocitos.
2,3,8
La gravedad de la hemlisis por autoan-
ticuerpos depende de su titulacin, avi-
dez por el autoantgeno, capacidad para
fijar el autoantgeno, densidad del ant-
geno de membrana y estado de activa-
cin del sistema de macrfagos.
7,9
DIAGNSTICO
Cuando se presenta un perro con signos de
anemia hemoltica es necesario descartar
otras causas de hemlisis secundaria como
infecciones (babesiosis, herlichiosis, leish-
maniasis, hemobartonelosis, dirofilariasis);
neoplasias (linfoma hemangiosarcoma):
enfermedades granulomatosas; torsin es-
plnica; trastornos hemolticos hereditarios
como deficiencia de cinasa de piruvato o
fosfofructocinasa y exposicin reciente a
frmacos, toxinas y vacunas. En casos con
signos concurrentes como poliartritis, le-
siones cutneas o glomerulonefritis, es ne-
cesario considera lupus eritematoso u otros
trastornos de tipo autoinmune.
5
Los perros con AHI tanto primaria
como secundaria suelen presentar debili-
dad, taquicardia, taquipnea, palidez de
mucosas asociados a la disminucin del
nmero de eritrocitos circulantes funcio-
nales. En las anemias extravasculares o
secundarias se presenta ictericia y esple-
nomegalia, como signos caractersticos
asociados a la destruccin de los eritroci-
tos en dicho rgano.
3
En las AHI de tipo primario algunos
signos clnicos caractersticos son lesiones
de tipo necrtico, alopcicas y no prurti-
cas en zonas fras del cuepo, principalmen-
te en puntas de las orejas y punta de la cola.
Las pruebas de laboratorio que se de-
ben realizar en pacientes en que se sospe-
che de AHI son las siguientes:
Hemograma. Revela anemia altamen-
te regenerativa con ndices reticulocita-
rios mayores a 2.5%. Esferocitosis, ani-
socitosis, policromasia y en ocasiones leu-
cocitosis reactiva con neutrofilia y
desviacin a la izquierda. Puede haber
trombocitopenia.
2,7
Sin embargo el hallaz-
go ms importante es la anemia regenera-
tiva caracterizada por macrocitosis,
2,5
la
deteccin de policromasia con autoaglu-
tinacin y esferocitosis en perros con en-
fermedad aguda es casi patognomnico de
AHI en estos casos, no se requiere la prue-
ba de Coombs.
3,4
Qumica sangunea. En general no brin-
da informacin importante. Puede mos-
trar aumento en los valores de bilirrubi-
na, deshidrogenasa lctica (LDH) y ala-
ninaminotransferasa (ALT).
7
Urianlisis. En los casos de hemlisis
intravascular puede observarse hemoglo-
binuira.
2,7
La proteinuria excesiva indica-
ra dao glomerular extenso por deposi-
cin de complejos inmunes. La cilindru-
ria sugiere dao tubular.
3,7
Aspiracin de mdula sea. Se obser-
van signos de regeneracin activa con hi-
perplasia eritroide, algunas clulas plas-
mticas y ocasionalmente eritrofagocito-
sis. La presencia de esferocitosis sugiere
fuertemente AHI ya que son raros otros
estados patolgicos que la causan. La au-
sencia de reticulocitosis no excluye el
diagnstico de AHI.
7
El diagnstico definitivo se establece
al describir molculas de anticuerpo o
complemento en la superficie de eritroci-
tos circulantes. Para esto existe la prueba
de aglutinacin directa, la cual se realiza
con solucin salina y una gota de sangre,
y la prueba de Coombs directa.
4
Prueba De Coombs. Debe realizarse
antes de la transfusin y tratamientos. Los
reactivos de la prueba deben ser especfi-
cos para la especie, tales reactivos identi-
fican IgG IgM y C3b. Puede haber falsos
positivos y falso negativos.
3
Aproximadamente el 10% de los pe-
rros con AHI son negativos a la prueba
de Coombs, pero responden a la terapia
de inmunosupresores.
3
El tratamiento tiene como objetivo pre-
venir la destruccin ulterior de eritrocitos
y mantener la oxigenacin de los tejidos.
3,5
En los casos de AHI secundaria, el tra-
tamiento de urgencia se establece en base
a inmunosupresores, para detectar la des-
truccin de los eritrocitos mientras se lo-
caliza la causa desencadenante y se eli-
mina en las AHI de tipo primario, se debe
buscar el tratamiento que permita detener
la destruccin eritrocitaria con los meno-
res efectos secundarios posibles, ya que
el tratamiento probablemente requerir
administracin de por vida.
El manejo de urgencias debe estable-
cerse tomando en cuanta los siguientes
criterios:
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Cota GSC y col. Manejo de urgencia de un caso de anemia hemoltica inmunomediada
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Muchos pacientes con hematcrito de
10% son estables si se confinan en una jau-
la. Las disnea puede ser un sntoma de la
hipoxia, aunque el tromboembolismo pul-
monar es frecuente en pacientes con AHI, y
no debe descartarse en pacientes con este
signo que presenten un hematcrito de 15%.
Se recomienda heparinizacin del pacien-
te, y oxigenoterapia con 50 al 100 mL/kg.
La evolucin clnica del AHI vara de
leve y casi inaparente a hemlisis fulmi-
nante y mortal. La terapia de apoyo con-
siste en:
Transfusiones. Se indica si la anemia
es grave u ocurre en forma aguda. Debe
administrarse slo si es necesario, ya que
el procedimiento podra acelerar o preci-
pitar crisis hemolticas.
3,10
El dilema ms
importante del clnico es decidir si el pa-
ciente requiere o no la transfusin.
1,3
El
autoanticuerpo suele dirigirse contra an-
tgenos eritrocticos que se encuentran en
la mayor parte de los eritrocitos caninos,
lo que hace imposible las pruebas cruza-
das. Puede ser ms beneficio realizar va-
rias transfusiones pequeas ya que mini-
mizan la sobrecarga circulatoria del pa-
ciente. Es probable que las clulas
transfundidas se disminuyan al mismo rit-
mo que los del paciente.
7
Se recomienda
la profilaxis antes de la transfusin con
heparina 100 a 150 UI/kg SC cada 8 ho-
ras y con inmunosupresores, 12 a 18 ho-
ras previas a la administracin de sangre.
La dexametasona por su accin ms rpi-
da se prefiere como primera opcin.
1,3
Corticoesteroides. Tienen un efecto
rpido favorable en la hemlisis debido a
su accin antiinflamatoria e inmunosupre-
sora. Dosis altas suprimen la produccin
de IgG. Si la hemlisis es grave se admi-
nistra Prednisona 2 mg/kg, para sostn se
continua con 1 mg/kg, el tratamiento pue-
de suspenderse 2 a 4 meses despus del
primer episodio de AHI.
7
Algunos auto-
res prefieren dexametasona IV 0.2 mg/kg
cada 12 horas como tratamiento inicial.
5
Agentes citotxicos. Se recomiendan en
formas autoaglutinantes o no regenerativas
de HI. Los ms utilizados son azatioprina
y ciclofosfamida combinada con predniso-
na. Ambos causan supresin inmunitaria.
Se reserva para perros que requieren va-
rias transfusiones, que presentan reticulo-
citopenia persistente, autoaglutinacin o
anemia intravascular fulminante.
PRONSTICO
El pronstico es reservado cuando la en-
fermedad heptica o renal es grave y cuan-
do se relaciona a trombocitopenia inmu-
nomediada o lupus eritematoso.
PRESENTACIN DE UN CASO
Resea: Perro domstico, mestizo, hem-
bra 21/2 aos de edad, no vacunado ni
desparasitado, completa.
Anamnesis: Hiporexia, depresin, de-
bilidad y palidez que iniciaron tres das
previos a la consulta. El propietario co-
menta que existe alto grado de consan-
guinidad en su grupo de perros y que an-
teriormente una de sus hembras present
un problema de anemia hemoltica, la cual
se presentaba en fechas proximales al es-
tro. Esta hembra tambin se encuentra en
fecha prxima a estro.
Examen fsico general: Mucosa blan-
cas, debilidad y postracin, caquexia, des-
hidratacin del 6%, taquicardia. Se obser-
van lesiones alopcicas y de aspecto ne-
crtico en la punta de ambas orejas y otra
en la punta de la cola esta ltima, el
preoperatorio asocia a que se golpea cons-
tantemente.
Se realiza un microhematcrito el cual
arroja un valor del 13%. Por lo que se
decidi realizar tomar un hemograma de
urgencia para evaluar el tipo de anemia,
en cual se observa esferocitosis, autoaglu-
tinacin, anisocitosis, policromasia, reti-
culocitosis, signos compatibles con ane-
mia inmunomediada. No se observa la
presencia de parsitos intraeritrocticos:
Anemia hemoltica inmunomediada alta-
mente regenerativa. Se observa plasma
ictrico. Plaquetas en rangos normales
hematcrito de 10%.
Se realiza prueba cruzada con el do-
nador la cual es positiva. (Lo cual se aso-
cia a la presencia de anticuerpos IgG e
IgM en la superficie de los eritrocitos).
Se instaura tratamiento profilctico
previo a la transfusin con heparina a 150
UI/kg va subcutnea c/8hrs. para inten-
tar disminuir el riesgo de tromboembo-
lismo pulmonar. Prednisona a dosis de
inmunosupresin de 2 mg/kg va oral
cada 12 horas para disminuir la produc-
cin de autoanticuerpos y en este momen-
to se decidi no realizar la transfusin y
monitorear al paciente con hematcritos
cada 12 horas y en base a esto tomar una
decisin.
Nuestro paciente tena un hematcri-
to de 10%, sin embargo su condicin al
examen clnico general era bastante es-
table, sin signologa de disnea, deshidra-
tacin o de otro tipo. Por lo que se pens
inicialmente en realizar la administracin
de inmunosupresores, para detener la
destruccin de los eritrocitos y como tra-
tamiento profilctico previo a una trans-
fusin sangunea de emergencia, para
disminuir el riesgo de aglutinacin, he-
mlisis y tromboembolismo: tambin se
inici la administracin de heparina a
dosis bajas ya que en estos pacientes el
riesgo de tromboembolismo pulmonar es
alto por si solo y lo es mayor si se admi-
nistra una transfusin. Ambos frmacos
se administraron durante un periodo de
15 horas, ya que la intencin era admi-
nistrar la sangre. Sin embargo, al reali-
zar el monitoreo del hematcrito antes
del procedimiento de transfusin se ob-
serv un incremento considerable del
mismo (de 10% al 15%). Debido al alto
riesgo que implica en este tipo de pacien-
te la administracin de sangre homlo-
ga, y al observar la excelente respuesta
al tratamiento se decidi no transfundir
y continuar el tratamiento establecido.
As mismo es importante mencionar que
la justificacin para la antibioterapia que
se manej fue la sospecha de leptospiro-
sis como agente causal, la cual fue des-
cartada posteriormente.
El pronstico de esta paciente es bas-
tante favorable, debido a la excelente res-
puesta al tratamiento con inmunosupre-
sores. Sin embargo, probablemente deber
ser medicada por el resto de su vida.
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