Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011

Traduccin y notas por Fabiana Ciccioli y Jose Luis do Pico.

Educacin, capacitacin y dotacin de personal

1. Educar al personal de salud sobre las indicaciones de uso de catteres intravasculares, los procedimientos adecuados para la insercin y mantenimiento de los catteres intravasculares, y las medidas de control de infecciones para prevenir las infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Categora IA 2. Evaluar peridicamente el conocimiento y cumplimiento de las directrices para todo el personal involucrado en la insercin y mantenimiento de los catteres intravasculares. Categora IA 3. Designar slo el personal capacitado que demostr competencia para la insercin y mantenimiento de los catteres intravasculares perifricas y centrales. Categora IA 4. Garantizar el nivel adecuado de personal de enfermera en las UCI. Los estudios observacionales sugieren que una elevada relacin pacientes-enfermeras se asocia con infeccin relacionada a catter en las UCI, donde las enfermeras manejan pacientes con catteres venosos centrales. Categora IB

Seleccin de los catteres y Sitios

Catteres perifricos y catteres de lnea media1 1. En los adultos, utilice un sitio de las extremidades superiores para la insercin del catter. Reemplace un catter insertado en un sitio de las extremidades inferiores a un sitio de la extremidad superior tan pronto como sea posible. Categora II 2. En los pacientes peditricos, las extremidades superiores o inferiores, o el cuero cabelludo (en los recin nacidos o nios pequeos) puede ser utilizado como el sitio de insercin del catter. Categora II 3. Seleccione catteres sobre la base de la finalidad y duracin del uso, complicaciones infecciosas y no infecciosas (por ejemplo, flebitis e infiltracin), y la experiencia de los operadores. Categora IB 4. Evite el uso de agujas de acero para la administracin de lquidos y medicamentos que pueden causar necrosis de los tejidos si se produce una extravasacin. Categora IA

5. Utilice un catter de lnea media o catter central de insercin perifrica (PICC), en lugar de un catter corto perifrico, cuando la duracin de la terapia intravenosa es probable que exceda de seis das. CategoraII 6. Evaluar el sitio de insercin del catter a diario por palpacin a travs de la curacin para valorar sensibilidad y por inspeccin si un vendaje transparente est en uso. Apsitos de gasa y opaco no se debe quitar si el paciente no presenta signos clnicos de infeccin. Si el paciente tiene sensibilidad local u otros signos de posible infeccin relacionada a catter, el apsito opaco debe ser removido y el sitio inspeccionado visualmente2. CategoraII 7. Retire los catteres venosos perifricos si el paciente desarrolla signos de flebitis (calor, dolor, eritema o cordn venoso palpable), infeccin, o un mal funcionamiento del catter. CategoraIB Catteres venosos centrales (CVC) 1. Sopesar los riesgos y beneficios de la colocacin de un dispositivo venoso central en un sitio recomendado para reducir las complicaciones infecciosas contra el riesgo de complicaciones mecnicas (por ejemplo, neumotrax, puncin de la arteria subclavia, laceracin de la vena subclavia, la estenosis de la vena subclavia, hemotrax, trombosis, embolia gaseosa, y mala colocacin del catter). Categora IA 2. Evite el uso de la vena femoral para acceso venoso central en pacientes adultos. Categora 1A 3. Utilice el lugar subclavio, en lugar de una yugular o un sitio femoral, en pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccin para la colocacin de catteres venosos centrales no tunelizados. Categora IB 4. Ninguna recomendacin puede hacerse de un sitio preferido de la insercin para reducir al mnimo el riesgo de infeccin por catter venoso central tunelizado. Problema no resuelto 5. Evite el sitio de puncin subclavio en pacientes en hemodilisis y pacientes con enfermedad renal avanzada, para evitar la estenosis dela vena subclavia. CategoraIA 6. Utilice una fstula o un injerto en los pacientes con insuficiencia renal crnica en lugar de un CVC para el acceso permanente de dilisis. Categora1A 7. Utilice como gua el ultrasonido para colocar catteres venosos centrales (si esta tecnologa est disponible) para reducir el nmero de intentos de canulacin y complicaciones mecnicas. La gua ecogrfica slo debe ser utilizada por aquellos completamente entrenados en su tcnica. Categora1B 8. Use un CVC con el mnimo nmero de puertos o lmenes necesarios para el manejo del paciente. Categora IB 9. Ninguna recomendacin puede hacerse con respecto al uso de un lumen designado para la nutricin parenteral.3 Problema sin resolver. 10. Remover rpidamente cualquier catter intravascular que ya no sea esencial. CategoraIA 11. Cuando la adherencia a las tcnicas de asepsia no se puede asegurar (es decir, catteres insertados durante una emergencia mdica), reemplazar el catter tan pronto como sea posible, es decir, dentro de las 48 horas. CategoraIB

Higiene de manos y tcnica asptica

1. Realizar procedimientos de higiene de las manos, ya sea por el lavado de manos con jabn y agua convencionales o con desinfectantes para manos a base de alcohol (ABHR). La higiene de manos debe realizarse antes y despus de palpar los sitios de insercin del catter, as

2. 3.

4. 5. 6.

como antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar, o curar un catter intravascular. La palpacin de la zona de insercin no se debe realizar despus de la aplicacin de antisptico, a menos que sea mantenida la tcnica asptica. Categora IB Mantener una tcnica asptica para la insercin y el cuidado de catteres intravasculares. Categora IB Use guantes limpios, en lugar de guantes estriles, para la insercin de catteres intravasculares perifricos, si el sitio de acceso no se toca despus de la aplicacin de antispticos para la piel. CategoraIC Los guantes estriles deben ser usados para la insercin de catteres arteriales, centrales, y de lnea media .Categora IA Utilice nuevos guantes estriles antes de manipular el nuevo catter, cuando los intercambios se llevan a cabo con gua (cuerda de piano)4. Categora II Use guantes limpios o estriles al cambiar el vendaje de los catteres intravasculares. CategoraIC

Mximas de barrera estril

1. Utilizar al mximo las precauciones de barrera estril, incluyendo el uso de un gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles, y un campo estril de todo el cuerpo5, para la insercin del CVC, PICC, o el intercambio con gua. CategoraIB 2. Use una funda estril para proteger los catteres de la arteria pulmonar durante la insercin. CategoraIB

Preparacin de la piel
1. Preparar la piel limpia con un antisptico (alcohol al 70%, tintura de yodo o solucin alcohlica de gluconato de clorhexidina) antes de la insercin de catteres venosos perifricos. Categora IB
2. Preparar la piel limpia con una preparacin de clorhexidina con alcohol > 0,5% antes de colocar un catter venoso central o un catter arterial perifrico y durante los cambios de curaciones. Si hay una contraindicacin a la clorhexidina, se puede utilizar como alternativas tintura de yodo, un yodforo, o alcohol al 70%. Categora IA 3. No se ha hecho comparacin entre el uso de preparaciones de clorhexidina con alcohol y povidona yodada en alcohol para preparar la piel limpia. Problema sin resolver. 4. Ninguna recomendacin puede hacerse para la seguridad o eficacia de la clorhexidina en nios menores de 2 meses. Problema sin resolver. 5. Los antispticos deben dejarse secar de acuerdo a la recomendacin del fabricante antes de colocar el catter. Categora IB

Regmenes de curacin de sitio de catter.

1. Utilice ya sea una gasa estril o apsito transparente semipermeable estril, para cubrir el sitio de insercin del catter. Categora IA 2. Si el paciente est diafortico o si el sitio est sangrando o supurando, utilice un apsito de gasa hasta que se resuelva. Categora II 3. Reemplace la curacin si el apsito se humedece, sefloja, o est visiblemente sucio. Categora IB

4. No utilice pomada tpica con antibiticos o cremas en los sitios de insercin, a excepcin de catteres para dilisis, debido a su potencial para promover las infecciones por hongos y la resistencia a los antimicrobianos. Categora IB 5. No sumerja el catter o el sitio de insercin del catter en el agua. Ducharse debe permitirse si se pueden tomar las precauciones para reducir la probabilidad de introduccin de organismos en el catter (por ejemplo, si el catter y el dispositivo de conexin estn protegidos con una cubierta impermeable en la ducha). Categora IB 6. Reemplace las curaciones usadas en el sitio de insercin de CVC de corto tiempo cada 2 das si utiliza apsitos de gasa. Categora II 7. Reemplace las curaciones usadas en los sitios de insercin de CVC de corto tiempo por lo menos cada 7 das si utiliza apsitos transparentes, salvo en aquellos pacientes peditricos en los que el riesgo de desprendimiento del catter puede pesar ms que el beneficio de cambiar el vendaje. Categora IB 8. Reemplace los apsitos transparentes utilizados en CVC tunelizados o implantados no ms de una vez por semana(a menos que el vendaje est sucio o sueltos), hasta el punto de insercin se halla curado. CategoraII 9. Ninguna recomendacin puede hacerse con respecto a la necesidad de curaciones en los sitios de salida bien sanos de CVC a largo plazo o tunelizados. Problema no resuelto 10. Asegrese de que el cuidado del sitio del catter sea compatible con el material del catter. CategoraIB 11. Utilice una funda estril para todos los catteres en la arteria pulmonar. Categora IB 12. Use un apsito-esponja impregnado de clorhexidina en catteres temporales a corto plazo en pacientes mayores de 2 meses de edad si la tasa de infeccin relacionada a catter no disminuye a pesar de la adhesin a las medidas bsicas de prevencin, incluida la educacin y la formacin, y el uso apropiado de la clorhexidina para la antisepsia de la piel. Categora 1B 13. No se hace otra recomendacin para otros tipos de apsitos con clorhexidina. Problema no resuelto 14. Supervisar visualmente los sitios de insercin del catter al cambiar la curacin o por palpacin a travs de una cura intacta de forma regular, dependiendo de la situacin clnica de cada paciente. Si los pacientes tienen dolor en el sitio de insercin, fiebre sin foco evidente, u otras manifestaciones que sugieren infeccin local o del torrente sanguneo, el vendaje debe ser removido para permitir el examen detallado del sitio. Categora IB 15. Animar a los pacientes a informar de cualquier cambio en su sitio de insercin del catter o cualquier molestia nueva a su proveedor. Categora II

Limpieza del paciente

Use un lavado de clorhexidina al 2% para la limpieza diaria de la piel para reducir infeccin relacionada a catter. Categora II

Dispositivos de aseguramiento del catter

Utilice un dispositivo de sujecin sin sutura para reducir el riesgo de infeccin de los catteres intravasculares. Categora II

Catteres impregnados con antispticos/Antimicrobianos /Cuff

Use un CVC impregnado en clorhexidina / sulfadiazina de plata o minociclina / rifampicina en pacientes cuyo catter se espera que se mantenga en su lugar ms de 5 das si, despus de la implementacin exitosa de una estrategia global para reducir las tasas de infecciones relacionadas a catter, sta no disminuye. La estrategia global debe incluir al menos los siguientes tres componentes: la educacin de las personas que insertan y mantienen el catter, el uso de un mximo de precauciones de barrera estril, y una preparacin de clorhexidina al 0,5% con alcohol para la antisepsia de la piel durante la insercin del CVC. Categora IA

Profilaxis con antibiticos sistmicos

No administrar profilaxis antimicrobiana sistmica habitualmente antes de la insercin o durante el uso de un catter intravascular para evitar la colonizacin del catter o infeccin relacionada a catter. Categora IB

Pomadas antibiticas y antispticas

Utilice pomada antisptica de yodo povidona o pomada de bacitracina/ gramicidina/ polimixina B en el sitio de salida del catter de hemodilisis despus de la insercin del catter y al final de cada sesin de dilisis si esta pomada no interacta con el material del catter de hemodilisis segn las recomendaciones del fabricante. Categora IB

Profilaxis antibitica cerrada, Flujo antimicrobiano del catete y profilaxis catter cerrado.
Use una solucin de bloqueo profilctico de antimicrobianos en pacientes con catteres a largo plazo que tienen una historia de mltiples infecciones relacionadas a catter a pesar de una adherencia ptima mxima a la tcnica asptica. Categora II

Anticoagulantes
No se utilizan de manera rutinaria la terapia anticoagulante para reducir el riesgo de infeccin relacionada con el catter en poblaciones de pacientes en general. Categora II

Reemplazo de catteres perifricos y de lnea media

1. No hay necesidad de sustituir los catteres perifricos con mayor frecuencia que cada 72-96 horas para reducir el riesgo de infeccin y flebitis en adultos. Categora 1B 2. No hay recomendacin sobre el reemplazo de catteres perifricos en adultos slo cuando est clnicamente indicado. Problema no resuelto 3. Reemplace los catteres perifricos en los nios slo cuando est clnicamente indicado. Categora 1B 4. Reemplace los catteres de lnea media slo cuando hay una indicacin especfica. Categora II

Sustitucin de CVC, incluyendo PICC y catteres de hemodilisis

1. No reemplazar rutinariamente CVC, PICC, catteres de hemodilisis, o catteres de la arteria pulmonar para prevenir las infecciones relacionadas con catteres. Categora IB
2. No quite la CVC o PICC sobre la base de la fiebre solamente. Utilice el juicio clnico sobre la

conveniencia de retirar el catter si la infeccin se pone de manifiesto en otro lugar o si se sospecha una causa no infecciosa de la fiebre. Categora II 3. No utilice cambio de catter con cuerdas de piano rutinariamente para los catteres no tunelizados para prevenir la infeccin. Categora IB 4. No utilice cambio de catter con cuerda de piano para reemplazar un catter no tunelizado sospechoso de infeccin. Categora IB 5. Utilice una cuerda de piano para reemplazar un catter con mal funcionamiento no tunelizado si no hay evidencia de infeccin. Categora IB 6. Utilice guantes estriles nuevos antes de manipular el nuevo catter cuando se lleva a cabo el intercambio del catter con cuerda de piano.Categora II

Catteres umbilicales
1. Retire y no sustituya a los catteres de la arteria umbilical si tiene signos de infeccin relacionada a catter, insuficiencia vascular en las extremidades inferiores, o trombosis. CategoraII 2. Retire y no sustituye a catteres venosos umbilicales si algn signo de infeccin relacionada a catter o trombosis estn presentes. CategoraII 3. Ninguna recomendacin puede hacerse con respecto a los intentos de rescate de un catter umbilical mediante la administracin de tratamiento antibitico a travs del catter. Problema
sin resolver 4. Limpiar el sitio de la insercin umbilical con un antisptico antes de la insercin del catter. Evite la tintura de yodo, debido al efecto potencial sobre la tiroides neonatal. Otros productos que contienen yodo (por ejemplo, povidona yodada) se puede utilizar. Categora IB 5. No utilice pomada tpica con antibiticos o cremas en los sitios de insercin del catter

umbilical, debido a la posibilidad de promover las infecciones por hongos y la resistencia a los antimicrobianos. Categora IA 6. Aadir dosis bajas de heparina (0,25 a 1,0 U/ml) a los lquidos inyectados a travs de catteres arteriales umbilicales. CategoraIB 7. Retire los catteres umbilicales tan pronto como sea posible cuando ya no sea necesario o cuando se observe cualquier signo de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores. De manera ptima, los catteres de la arteria umbilical no debe dejarse en el lugar ms de 5 das. Categora II 8. Los catteres venosos umbilicales deben retirarse tan pronto como sea posible cuando ya no son necesarios, pero se pueden utilizar hasta 14 das si se manipulan aspticamente. Categora II 9. Un catter umbilical puede ser reemplazado si est funcionando mal, y no hay otra indicacin para la extraccin del catter, y la duracin total de la cateterizacin no ha superado 5 das para un catter en la arteria umbilical o de 14 das para un catter en la vena umbilical. Categora II

Catteres arteriales perifricos y dispositivos de control de la presin en adultos y pacientes peditricos

1. En los adultos, el uso del sitio de insercin en la arteria radial, braquial6 o dorsal del pie, es preferible a los sitios femoral o axilar para reducir el riesgo de infeccin. Categora IB 2. En los nios, el sitio braquial no se debe utilizar. Los sitios en la arteria radial, dorsal del pie y tibial posterior son preferibles a los sitios de insercin femoral o axilar. Categora II

3. Un mnimo de un gorro, mascarilla, guantes estriles y un pequeo campo estril fenestrado debe ser utilizado durante la insercin del catter arterial perifrico. Categora IB 4. Durante la insercin del catter en arteria axilar o femoral, mxima precauciones barreras estriles se deben utilizar. Categora II 5. Reemplace los catteres arteriales slo cuando exista una indicacin clnica. Categora II 6. Retire el catter arterial tan pronto como ya no sea necesario. Categora II 7. Utilice desechables, en lugar de reutilizables, ensambles transductores cuando sea posible. Categora IB 8. No reemplazar rutinariamente catteres arteriales para prevenir las infecciones relacionadas con catteres. Categora II 9. Reemplace transductores desechables o reutilizables con intervalos de 96 horas. Reemplace los otros componentes del sistema (incluyendo la tubera, el dispositivo continuo de lavado, y la solucin de lavado) en el momento en que el transductor se sustituye. Categora IB 10. Mantenga todos los componentes del sistema de control de la presin (incluidos los dispositivos de calibracin y solucin de lavado) estriles. Categora IA 11. Minimizar el nmero de manipulaciones y de las entradas en el sistema de control de la presin. Utilice un sistema de lavado cerrado (ej. Flujo continuo), en lugar de un sistema abierto (es decir, uno que requiere una jeringa y una llave de paso), para mantener la permeabilidad de los catteres de control de la presin. Categora II 12. Cuando el sistema de control de la presin se accede a travs de una membrana, en lugar de una llave de paso, limpiar el diafragma con un antisptico apropiado antes de acceder al sistema. Categora IA 13. No administrar soluciones con dextrosa o soluciones que contengan lquidos de nutricin parenteral a travs del circuito de control de presin. Categora IA 14. Esterilice transductores reutilizables de acuerdo con las instrucciones del fabricante si el uso de transductores de uso nico no es posible. Categora IA

Sustitucin de los sets de administracin

1. En pacientes que no recibieron sangre, productos sanguneos o emulsiones de grasas, sustituir los sets de administracin que se utiliza continuamente, incluidos los equipos secundarios y equipos adicionales, no ms frecuentemente que a intervalos de 96 horas, pero por lo menos cada 7 das. Categora IA 2. Ninguna recomendacin puede hacerse respecto a la frecuencia de sustitucin de equipos de administracin utilizados en forma intermitente. Problema no resuelto 3. Ninguna recomendacin puede hacerse respecto a la frecuencia de sustitucin de las agujas para acceder a los puertos implantables. Problema no resuelto 4. Reemplace la gua utilizada para administrar sangre, productos sanguneos, o emulsiones de grasa (en combinacin con los aminocidos y glucosa en una mezcla 3-en-1 o infusin por separado) dentro de las 24 horas de iniciar la infusin. Categora IB 5. Reemplace la gua utilizada para administrar infusiones de propofol cada 6 o 12 horas, cuando se cambie el sachet o frasco, por recomendacin del fabricante (FDA web Medwatch). Categora IA

6. Ninguna recomendacin puede hacerse en relacin con la duracin del tiempo que pueden permanecer en su lugar una aguja usada para acceder a los puertos implantados. Problema sin resolver

Sistemas de catteres intravasculares sin aguja

1. Cambiar los componentes sin aguja por lo menos con la misma frecuencia del equipo de administracin. No hay ningn beneficio en cambiarlas con ms frecuencia que cada 72 horas. Categora II 2. Cambiar conectores sin aguja no ms frecuentemente que cada 72 horas o de acuerdo a las recomendaciones del fabricante para el fin de reducir las tasas de infeccin. Categora II 3. Asegrese de que todos los componentes del sistema son compatibles para minimizar las fugas y roturas en el sistema. Categora II 4. Minimizar el riesgo de contaminacin limpiando el puerto de acceso con una adecuado antisptico (clorhexidina, povidona yodada, un yodforo, o alcohol70%) y accediendo al puerto slo con dispositivos estriles. Categora IA 5. Utilice un sistema sin agujas para acceder a tubos intravenosos. Categora IC 6. Cuando se utilizan sistemas sin agujas, una vlvula de separacin por tabique puede ser preferible sobre algunas vlvulas mecnicas debido a un mayor riesgo de infeccin con las vlvulas mecnicas. Categora II

Mejoramiento del Desempeo

Utilice iniciativas de mejora del rendimiento hospitalario en las cuales las estrategias multifacticas son "empaquetadas" juntas para mejorar el cumplimiento de las prcticas recomendadas basadas en la evidencia. CategoraIB

NOTAS
1

Cateter de lnea media: son dispositivos de acceso venoso perifrico entre 3 y 10 pulgadas de largo (8 a 25 cm). Las versiones modernas de este dispositivo son tpicamente de 8 pulgadas (20 cm) de largo. Se colocan generalmente en un vena del brazo superior, como el brazo o ceflica y la punta termina por debajo del nivel de la lnea axilar. Son ms largos que los catteres perifricos IV que son generalmente de 1 a 3 pulgadas de largo y ms cortos que catteres centrales insertados perifricamente (PICC) que se extienden en la vena cava. Este dispositivo proporciona una alternativa al catter IV periferico corto para ciertos tratamientos. Mientras que la duracin del tiempo de permanencia es desconocido, el catter de lnea media es rutinariamente utilizado de una a seis semanas. Como la punta de estos catteres no se extienden ms all de la lnea axilar, existen limitaciones en cuanto al tipo de infusin que se pueden utilizar y la tasa de infusin que se puede entregar. En general, las infusiones que se encuentran entre pH 5 y 9 o tienen una osmolaridad inferior a 500 mOsm son apropiados para la infusin a travs de una lnea media (O'Grady, 2002). Es importante destacar, ya que el catter no llega a las venas centrales, el catter de lnea media puede ser colocado sin una radiografia de torax para confirmar la colocacin. Para ciertas aplicaciones, los catteres de linea media proporcionan un acceso venoso perifrico estable, rentable, de intermedio a largo

plazo, que es apropiado para patologa aguda, subaguda o centros de atencin de cuidado (geritricos, etc.) 2 La valoracin de la curacin de la va a travs de la sensibilidad del paciente solo es posible si el est lucido y puede responder a nuestras preguntas. En caso de un paciente crtico, sedado, y ventilado, la inspeccin debe hacerse en forma diaria, observando el sitio de insercin en busca de signos de flebitis o extravasacin (enrojecimiento, calor, dolor, secrecin purulenta, engrosamiento del trayecto de la vena, etc.). 3 No hay recomendacin, sin embargo es de buena prctica utilizar un solo lumen para la Nutricin Parenteral para evitar la contaminacin e infeccin. 4 Esta maniobra podra realizarse colocndose dos pares de guantes estriles, uno encima del otro. Una vez retirado el catter y antes de tocar el nuevo, se retira y descarta el par de guantes sucios, quedando con otro estril por debajo, listos para insertar el nuevo catter. 5 El campo estril debe cubrir el cuerpo del paciente y el lugar donde el medico se apoya. El personal que ayuda debe colocarse barbijo y gorro. 6 El sitio braquial no es recomendable nunca ya que si hay trombosis puede amputarse el brazo. La canulacin de la vena braquial es infrecuente debido a la escasa o efectiva circulacin colateral. Otro problema es la puncin del nervio mediano por su cercana en 1 al 2%, se han reportado paresias por su compromiso debido a la puncin, sobretodo en pacientes con trastornos en la coagulacin ya que un sangrado menor dentro de la fascie puede producir compresin del nervio, seria esta una contraindicacin relativa de esta ruta. Debiera hacerse la tcnica de Allen o doppler antes de su puncin, debe ser removido el catter si disminuye cualquier pulso. Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine by Frank B. Cerra, James M. Rippe, Richard S. Irwin (1999)