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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Diabetes Diabetes gestacional. Por diabetes gestacional se

entiende toda aquella alteración del metabolismo
hidrocarbonado que se diagnostica por primera vez
gestacional. Otras durante el embarazo. El cribado diagnóstico se debe
realizar en toda embarazada entre las 24 y 28

formas de diabetes semanas de gestación. Se sugiere una prueba de

sobrecarga con 50 g de glucosa por vía oral como
método de cribado. El umbral para considerar la
mellitus. Esquema prueba anómala, transcurrida 1 hora, es de
140 mg/dl. En este caso debe realizarse un test de

de planificación del tolerancia de 3 horas tras la toma de 100 g de

glucosa.

seguimiento clínico Otros tipos de diabetes. El término “otros tipos de

diabetes” se refiere a la diabetes o a la intolerancia
a la glucosa que se desarrolla asociada con
trastornos distintos a los definidos como diabetes
L. Inglada Galianaa, L. Cuéllar Olmedob mellitus (DM) tipo 1, DM tipo 2 o diabetes gestacional
y E. González Sarmientoc • Incluye la diabetes debida a defectos genéticos de
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Río Hortega. la función de la célula
o a enfermedades del
b
Sección de Endocrinología. Hospital Universitario Río Hortega. páncreas exocrino, diabetes asociadas a
c
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. endocrinopatías, diabetes inducida por fármacos y
Valladolid. España. sustancias químicas, infecciones causantes de
diabetes y síndromes genéticos acompañados de
diabetes.

Diabetes mellitus gestacional Planificación del seguimiento. El paciente diabético

ha de seguir unas directrices particularmente
estrictas que aseguren un control metabólico
Por diabetes gestacional (DG) se entiende toda aquella alte- estrecho que enlentezca lo más posible el daño
ración del metabolismo hidrocarbonado que se diagnostica orgánico causado por la enfermedad y para ello se
por primera vez durante el embarazo. Se presenta aproxima- ha elaborado una serie de guías por las diferentes
sociedades a las que hacemos mención. En el
damente en el 7% de ellos1. Los criterios para su diagnósti-
momento del diagnóstico de la DM tipo 2 debe
co han variado a lo largo de los últimos años y aún hoy día realizarse una evaluación completa del paciente con
existen diversas recomendaciones al uso (se exponen más el fin de detectar la presencia o ausencia de
adelante). complicaciones vasculares y neurológicas, situación
Debido a los riesgos que conlleva la DG para la madre y metabólica y asociación de la DM a otros procesos
el neonato se justifica la realización de pruebas de detección de riesgo vascular con el fin de planificar el
y diagnóstico. El cribado se debe realizar en toda embaraza- tratamiento y seguimiento más adecuado.
da entre las 24 y 28 semanas de gestación, debe ser universal
Atención clínica hospitalaria de pacientes con
(otros propugnan que se omita si hay bajo grado de sospecha: diabetes mellitus. La insulina se considera hoy el
mujeres < 25 años, peso normal antes del embarazo, miem- fármaco más efectivo y de elección para tratar la
bro de una etnia de bajo riesgo de DG, no tener ningún pa- hiperglucemia en los pacientes hospitalizados.
riente de primer grado con diabetes mellitus [DM], no tener Múltiples estudios orientan al efecto beneficioso del
antecedentes de IGT ni partos complicados) y debe hacerse tratamiento con insulina sobre la mortalidad en
precozmente, ya en la primera consulta prenatal, si existe un pacientes críticos, demostrados preferentemente en
alto riesgo de DG (obesidad importante, síndrome de ovario unidades de cuidados intensivos y unidades
coronarias. El régimen tradicional de insulina sliding-
poliquístico, antecedente de DG o macrosomía fetal, impor-
scale o pauta móvil de insulina regular según los
tantes antecedentes familiares de DM tipo 2 o presencia de niveles de glucemia no es eficaz y debe sustituirse
glucosuria)2. por pautas que lo sean. Se aconseja tratamiento con
Se sugiere, como método de cribado, una prueba de so- insulina basal (Glargina, Detemir o NPH) más dosis
brecarga con 50 g de glucosa por vía oral, midiendo la glu- de insulina rápida correctora (pauta bolo-basal),
cosa plasmática a primera hora. El umbral para considerarla infusión endovenosa o bomba de infusión continua
anómala es de 140 mg/dl (identifica el 80% de los casos). de insulina.
Debe realizarse un test de tolerancia oral a la glucosa
(TTOG) con 100 g de glucosa a las mujeres que superen el

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umbral elegido en la prueba de 50 g. Para el diagnóstico se
requieren, al menos, dos de los siguientes valores: glucemia
en ayunas >95 mg/dl (5,3 mmol/l), glucemia a la hora >180
mg/dl (10 mmol/l), glucemia a las 2 horas >155 mg/dl (8,6
mmol/l), glucemia a las 3 horas >140 mg/dl (7,8 mmol/l)2.
El Grupo Español de Diabetes y Embarazo adoptó, en
el año 2000, unos criterios parecidos a los promulgados por
la American Diabetes Association (ADA). Estos criterios esta-
blecen la realización de una prueba de cribado (test de O’-
Sullivan con 50 g de glucosa, independientemente de la pre-
sencia o ausencia de período de ayuno previo) que consiste
en la valoración de la glucemia al administrar 50 g de glu-
cosa por vía oral. La prueba es positiva cuando la glucemia
plasmática es ≥140 mg/dl. Esta prueba debe realizarse de
manera universal a toda gestante en el segundo trimestre
(24-28 semanas) y en el primero si existen factores de ries-
go. Se confirmará el diagnóstico mediante el TTOG con
100 g (extracciones para glucemia a las 0, 1, 2 y 3 horas de
la toma). Será positiva si al menos 2 valores son  a 0 h =
105 mg/dl, 1 h = 190 mg/dl, 2 h = 165 mg/dl y 3 h =
145 mg/dl.
Teniendo en cuenta que la DG constituye un anteceden-
te de riesgo para desarrollar una futura DM, se aconseja que
a las pacientes con una DG previa se les realice una evalua-
ción de la tolerancia a la glucosa una vez finalizada la lactan-
cia mediante una TTOG con 75 g de glucosa y un segui-
miento posterior por la posible aparición de diabetes o
prediabetes1-3.
Otros tipos de diabetes
El término “otros tipos de diabetes” se refiere a la diabetes o
a la intolerancia a la glucosa (IT) que se desarrolla asociada a
una serie de trastornos distintos a los definidos como DM
tipo 1, DM tipo 2 o diabetes gestacional. En el año 1997 la
ADA publicó los criterios de diagnóstico y clasificación de la
DM y en el 2003 modificó el diagnóstico de alteración de la
glucemia en ayunas (AGT). El suplemento de la ADA del
año 2006 recoge, en el apartado de “otros tipos específicos
de diabetes mellitus”, una subclasificación que se expresa en
la tabla 1 de la Actualización titulada “Diabetes mellitus tipo
1 y 2: etiopatogenia, formas de comienzo, manifestaciones
clínicas, historia natural” en esta misma Unidad Temática4-7.
Éstos son:
Diabetes mellitus debida a defectos genéticos
de la función de la célula

Han sido expuestos en el capítulo anterior.
Diabetes mellitus debida a enfermedades
del páncreas exocrino
Están en relación con cualquier proceso que lesione o des-
place de manera difusa el tejido pancreático y altere, por lo
tanto, su función:
Página 1103
DIABETES GESTACIONAL. OTRAS FORMAS DE DIABETES MELLITUS.
ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN DEL SEGUIMIENTO CLÍNICO
Pancreatectomía
Se puede detectar DM cuanto se extirpa más del 50% del te-
jido pancreático.
Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica supone más del 1% de todas las dia-
betes secundarias en las series occidentales y japonesas. Se
puede estimar que el 66% de los pacientes con pancreatitis
crónica calcificante desarrolla DM.
Cáncer de páncreas
La DM coincide o tiene una mayor incidencia en pacientes
con cáncer de páncreas. Cerca del 70% de los pacientes con
cáncer de páncreas tienen DM o intolerancia a la glucosa. Es
un asunto controvertido el afirmar si la DM se produce an-
tes o después del cáncer de páncreas. El análisis de datos de
varios estudios parece indicar que la DM predispone al cán-
cer de páncreas en un pequeño número de pacientes, mien-
tras que en la mayoría de los casos el cáncer de páncreas pre-
cede a la DM a través de la infiltración ductal.
Fibrosis quística
En Europa, en un estudio multicéntrico, la DM estaba pre-
sente en un 5% de estos pacientes. La progresiva disminu-
ción de la secreción de insulina posiblemente se debe a una
destrucción progresiva de los islotes, con depósitos de mate-
rial amiloide, y a un incremento de las células delta, produc-
toras de somatostatina.
Hemocromatosis
La sobrecarga de hierro tiene como consecuencia un daño
tisular progresivo que incluye cirrosis, DM, fallo cardiaco,
artritis e hipogonadismo hipofisario. La DM aparece aproxi-
madamente en un 65-80% de los pacientes con hemocroma-
tosis avanzada y es más frecuente si existen antecedentes fa-
miliares de DM.
Pancreopatía fibrocalculosa
Se acompaña de fibrosis ductal y depósitos cálcicos.
Diabetes mellitus asociada a endocrinopatías
La producción excesiva de ciertas hormonas contrainsulares:
hormona del crecimiento (GH), glucocorticoides, catecola-
minas y tiroideas, puede ocasionar DM por diferentes meca-
nismos.
Acromegalia
La GH y la IGF-1 estimulan la producción hepática de glu-
cosa y modifican la captación muscular. La diabetes en estos
pacientes oscila entre un 30-60%. El tratamiento sustitutivo
con GH en niños acelera la presencia de una diabetes ac-
tuando sobre una predisposición genética.
Síndrome de Cushing
Se debe a un aumento de la producción endógena o admi-
nistración exógena de corticoides. El aumento de la gluco-
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V)
neogénesis hepática y la resistencia a la insulina pueden dis-
minuir la tolerancia a la glucosa llegando a producir una dia-
betes franca hasta en un 20% de los pacientes sometidos a te-
rapia con corticoides.
Glucagonoma
Es un tumor infrecuente (1 caso/20-200 millones), formado
por células alfa de los islotes pancreáticos que suelen presen-
tarse aislados con tamaño de 2-4 cm y un 60-70% son ma-
lignos. En los tumores funcionales, la fisiopatología se rela-
ciona con la acción del exceso de glucagón. El diagnóstico
usualmente es tardío, puede demorarse varios años.
Feocromocitoma
Entre un 25 y un 30% de los tumores tiene hiperglucemia
y es debida a la supresión secundaria de la insulina y al
aumento de la resistencia a la misma.
Diabetes mellitus inducida por fármacos
y sustancias químicas
Muchos fármacos se relacionan con intolerancia a los hidra-
tos de carbono o DM franca. Algunos actúan al interferir con
la liberación de insulina por parte de las células
(tiazidas,
fenitoína); otros, al inducir resistencia a la insulina (gluco-
corticoides, anticonceptivos orales), y algunos conllevan la
destrucción de la célula
(como el vacor, un rodenticida, la
estreptozotocina y la pentamidina intravenosa). El ácido ni-
cotínico puede deteriorar la acción de la insulina. En pacien-
tes tratados con interferón  se ha descrito el desarrollo de
diabetes asociado a anticuerpos contra células del islote pan-
creático.
Infecciones causantes de diabetes mellitus
Una serie de infecciones víricas pueden desencadenar la des-
trucción de las células
, bien de forma directa mediante ci-
toquinas o mimetismo molecular, bien de forma indirecta.
La hipótesis viral puede explicar el aumento de la incidencia
de DM tipo 1 en otoño, invierno y climas fríos. Los virus
más frecuentes son los de la parotiditis, rubeola, gripe y en-
cefalomiocarditis, poliovirus, citomegalovirus, Coxsackie B4 y
B5, el virus de Epstein Barr y los reovirus.
Síndromes genéticos acompañados
de diabetes mellitus
Diversos síndromes genéticos se asocian con un aumento de
la frecuencia de DM. Entre éstos se incluyen las anomalías
cromosómicas de los síndromes de Down, Klinefelter y de
Turner. El síndrome de Wolfram, trastorno autosómico rece-
sivo, se caracteriza por déficit insulínico y ausencia de células

e incluye, además, diabetes insípida, hipogonadismo, atrofia
óptica y sordera neurosensorial. Otras causas originarias de
diabetes son el síndrome de Prader-Willi, Lawrence-Moon-
Biedel, distrofia miotónica, ataxia de Friedreich y la porfiria8.
1104 Medicine. 2008;10(17):1102-9
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Esquema de la planificación
del seguimiento clínico de la diabetes
mellitus
Así como la DM tipo 1 es, por lo general, diagnosticada y
tratada por el especialista en Endocrinología o en Medicina
Interna, la DM tipo 2 lo es por médicos de Atención Prima-
ria y por los endocrinólogos de área, con un reparto que de-
pende de la complejidad y gravedad del proceso y de los tra-
tamientos indicados.
En el momento del diagnóstico se debe realizar una eva-
luación completa del paciente mediante la elaboración de
una historia clínica y exploración física lo más meticulosas
posible, con el fin de detectar las características del proceso,
la presencia o ausencia de complicaciones vasculares y neu-
rológicas, la situación metabólica y la asociación o no de la
DM a otros procesos de riesgo vascular (dislipemia, hiper-
tensión arterial, obesidad, hábito tabáquico, etc.), con el fin
de planificar el tratamiento y seguimiento más adecuados.
El control de la diabetes precisa de una implicación mul-
tidisciplinaria, en la que intervengan activamente el paciente
y los profesionales de la salud. Estos equipos deben estar
compuestos al menos por médicos y enfermeras, y sería de-
seable la existencia de dietistas, podólogos, oftalmólogos,
educadores en diabetes y profesionales de salud mental. Una
vez establecidos se pueden desarrollar unos planes de acción,
con unos objetivos bien definidos y realistas para el paciente,
y se formulará, de acuerdo a ellos, un plan de tratamiento, en
el que se sienten las bases para un tratamiento continuado.
Un enfoque exhaustivo ayudará al equipo de salud a asegurar
el mejor tratamiento posible para estos pacientes.
El plan de tratamiento debe plantearse como una alianza
terapéutica entre el paciente y su familia, el médico y los de-
más miembros del equipo. En esta estrategia es esencial que
los pacientes asuman un papel activo en su tratamiento.
Cualquier plan debe reconocer la importancia de la ense-
ñanza del autocontrol de la diabetes y considerar la edad del
paciente, las condiciones laborables o escolares, la actividad
física, los horarios de las comidas y la presencia de complica-
ciones de la diabetes u otras patologías. La educación debe
ser la adecuada utilizando diversas técnicas.
Los objetivos de control, los componentes de la evalua-
ción completa de la DM2 y el plan de seguimiento se expo-
nen en las tablas 1, 2 y 3.
Control de la glucemia
Evaluación del control de la glucemia
Autocontrol de la glucemia mediante la medición de la
glucemia capilar. Se debe enseñar al paciente a realizarse
autocontrol de la glucemia (ACG) y a reevaluar su técnica
sistemáticamente y su capacidad para utilizar los datos. El
autocontrol permite a los pacientes evaluar la respuesta al
tratamiento y la consecución de objetivos, y puede ser útil
para evitar la hipoglucemia y ajustar la medicación y la acti-
vidad física.
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DIABETES GESTACIONAL. OTRAS FORMAS DE DIABETES MELLITUS.

ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN DEL SEGUIMIENTO CLÍNICO

TABLA 1 La entrada en el mercado de diferentes sistemas de mo-

Objetivos de control de la diabetes mellitus según la ADA y la IDF
nitorización continua de glucosa en el espacio intersticial
ADA IDF (parcialmente invasivos), como el Continuous Glucosa Monito-
HbA1c <7% < 6,5 % ring System (CGMS®) de MiniMed, puede constituir un
Glucemia preprandial 70-130 mg/dl < 110 mg/dl gran avance en la consecución de los objetivos. Es probable
Glucemia postprandial < 180 mg/dl < 145 mg/dl que con ellos se logre un control metabólico mucho más cer-
Tensión arterial < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg cano a la normalidad. Su utilización queda reducida a peque-
Colesterol total < 200 mg/dl <200 mg/dl ños grupos de diabéticos y en situaciones muy concretas.
Colesterol LDL < 100 mg/dl < 95 mg/dl Tienen una buena correlación con la glucemia capilar.
Colesterol HDL > 40* mg/dl > 39 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl < 200 mg/dl Hemoglobina glucosilada (HbA1c). Mediante la determi-
ADA: American Diabetes Association; IDF: International Diabetes Federation. nación de la HbA1c es posible conocer el valor promedio de
Fuente: citas 2 y 20.
la glucemia de un paciente en los últimos 2-3 meses. Posee
un alto valor predictivo para las complicaciones de la DM. Se
debe determinar en la evaluación inicial del diabético y pos-
TABLA 2 teriormente cada tres meses en los pacientes que no alcancen
Componentes de la evaluación completa de la diabetes mellitus
los objetivos de control glucémico o cambien el tratamiento
Antecedentes personales y familiares y, al menos dos veces al año, cuando se alcancen los objeti-
Antecedentes médicos vos de tratamiento con control glucémico estable, aunque
Edad y características del comienzo de la diabetes
Registros anteriores de HbA1c siempre dependerá de la situación clínica del paciente, de su
Patrones de comidas. Estado nutricional pauta de tratamiento y del criterio del médico.
Consumo de alcohol, tabaco u otras drogas
Antecedentes de educación sobre diabetes En la tabla 4 se describe la correlación entre el nivel de
Tratamiento actual de la diabetes y resultados del control de la glucemia
Consumo de otros medicamentos que puedan modificar la glucemia HbA1c y las medidas de las glucemias.
Ejercicio físico La valoración del control glucémico mejora al integrar
Episodios de hipoglucemias y otras complicaciones agudas: frecuencia y gravedad
Valoración de factores de riesgo cardiovascular asociados los resultados del ACG y HB1Ac, hecho importante, dado
Complicaciones relacionadas con la diabetes: micro, macrovasculares y otras
Hábitos de vida y sociales, educativos, profesionales que al alcanzar niveles de buen control metabólico se reduce
Examen físico significativamente la aparición de complicaciones microvas-
Medidas antropométricas: talla, peso, IMC, perímetro de la cintura culares y neuropáticas, como demostró el estudio prospecti-
Exploración física completa descartando complicaciones crónicas de la diabetes y
buscando signos de enfermedades asociadas que puedan condicionar DM vo de diabetes del Reino Unido (UKPDS)10,11.
Tensión arterial, incluida la ortostática
Examen oftalmológico
Examen de la piel
Examen neurológico de los pies: reflejos rotulianos y aquíleos, vibración y
sensibilidad (monofilamento 3D y diapasón)
Palpación de los pulsos periféricos. Realización del índice tobillo brazo
Control de la presión arterial
Evaluación de laboratorio
Glucemia basal La presión arterial se debe medir en cada visita de segui-
Hemoglobina glucosilada*
Lipidograma completo: colestero total l, c-LDL, c-HDL y triglicéridos miento de la diabetes. La hipertensión es uno de los princi-
Bioquímica hepática pales factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y
Detección de microalbuminuria
Creatinina sérica y cálculo del filtrado glomerular complicaciones microvasculares como la retinopatía y la ne-
Otras pruebas fropatía. En la DM tipo 2 la hipertensión arterial puede ser
Determinación de TSH (si está indicada y en todos los DM tipo 1)
Electrocardiograma uno de los componentes del síndrome metabólico. El objeti-
Modificada de: Standards of Medical Care in Diabetes–2007. American Diabetes vo de la presión arterial es conseguir cifras <130/80 mmHg
Association. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 1:S4-S41. por relacionarse con disminución de la enfermedad corona-
DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corpora; TSH:
tirotropina. ria, ictus y nefropatía, y <125/75 mmHg si hay nefropatía
con microalbuminuria o insuficiencia renal12,13.

La frecuencia y el momento en que se debe de realizar el

ACG dependen de las necesidades y objetivos de cada pa-
ciente. Los tratados con múltiples inyecciones de insulina,
tanto DM tipo 1 como DM tipo 2 y las diabéticas embaraza-
das, deben realizar ACG al menos tres veces al día como par-
te de la estrategia para mejorar el control de la glucemia y al-
canzar los objetivos en las cifras de ésta. Se desconoce la
frecuencia óptima y el momento en que lo deben realizar los
DM tipo 2 tratados con fármacos por vía oral, pero debe ser
lo suficiente como para alcanzar los objetivos en las cifras de
glucemia. Un metaanálisis de ACG en DM tipo 2 en trata-
miento con agentes orales se asoció a una reducción de,
aproximadamente, 0,4% de la hemoglobina glucosilada
(HbA1c). La precisión del autocontrol depende del instru-
mento y del paciente9-11.
Control de lípidos
En los pacientes diabéticos adultos se deben realizar pruebas
para detectar y tratar precozmente las alteraciones de los lí-
pidos al menos una vez al año, dado que la reducción del c-
LDL y los triglicéridos, y el aumento del c-HDL reducen la
enfermedad macrovascular y la mortalidad.
En relación con los objetivos a conseguir, el primero es
mantener el colesterol total (CT) <200 mg/dl y el c-LDL
<100 mg/dl; cuando los triglicéridos son >300 mg/dl es ne-
cesario utilizar el c-no-HDL (CT menos c-HDL) <130
mg/dl. En los casos con muy alto riesgo cardiovascular (en-
fermedad cardiovascular clínica o subclínica, neuropatía,
asociación con múltiples factores de riesgo o síndrome me-

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V)

TABLA 3 La relación entre consumo de tabaco en pacientes diabé-

Planificación del seguimiento clínico de la diabetes tipo 2
ticos con el desarrollo de complicaciones micro y macrovas-
Inicio de la diabetes culares está ampliamente documentado2.
Los expuestos en la tabla 3 La moderación de la ingesta de alcohol o su supresión, si
Cada 3-4 meses presenta niveles de triglicéridos plasmáticos elevados, debe-
Cumplimiento de la dieta
Cumplimiento del ejercicio físico rá ser, asimismo, aconsejada.
Cumplimiento de la medicación
Controles glucémicos capilares
Hipoglucemias/hiperglucemias
Presión arterial y frecuencia cardíaca
Peso, IMC, perímetro de cintura Antiagregación
Cada seis meses
Determinación de HbA1c
Determinación de microalbuminuria El uso en prevención primaria de dosis bajas de ácido acetil-
Perfil renal
Perfil lipídico salicílico (75-162 mg/día) se recomienda en pacientes con
Anualmente DM tipo 1 y 2 con alto riesgo cardiovascular como los ma-
Exploración oftalmoscópica yores de 40 años y, opcionalmente, en mayores de 30
Exploración cardiológica. ECG
Exploración neurológica. Monofilamento años2,18. No se recomienda en menores de 30 años y están
Exploración de pies
contraindicados en menores de 21 años por el riesgo de sín-
Derivaciones a otras especialidades
Diabéticos reiteradamente mal compensados drome de Reye.
Diabéticos tratados con insulina al menos una vez al año En prevención secundaria se indica en pacientes con DM
Diabética embarazada y diabetes estacional
Diabética que desea quedarse embarazada y enfermedad cardiovascular a la misma dosis.
Diabéticos con neuropatía periférica o autonómica
Diabéticos con retinopatía El tratamiento con doble antiagregación (ácido acetilsa-
Diabéticos con complicaciones vasculares
licílico y clopidrogel) sólo está indicado en pacientes con en-
Ingreso hospitalario
Complicaciones agudas severas (hipoglucemia, CAD, CHHNC) fermedad cardiovascular grave o progresiva2,9.
DM de reciente comienzo y dificultad en su control
Inicio de diabetes en niños y embarazadas
Enfermedades intercurrentes con criterios de gravedad
Otras situaciones: tratamiento intensivo, monitorización, etc.
Vacunas
La periodicidad dependerá de la situación de cada paciente, de su evolución y del tipo de
tratamiento instaurado.
CAD: cetoacidosis diabética; CHHNC: coma hiperosmolar no cetósico; DM: diabetes Se dispone de vacunas seguras y eficaces que pueden reducir
mellitus; ECG: electrocardiograma; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa
corporal. el riesgo de complicaciones graves en estos enfermos. El co-
mité asesor sobre prácticas de inmunización del centro de
control de enfermedades americano aconseja la administra-
TABLA 4 ción de vacuna antigripal anualmente a los diabéticos de más
Correlación entre el nivel de HbA1c y la glucemia de 6 meses de edad y la antineumocócica a los diabéticos
adultos al menos una vez en la vida15.
HbA1c (%) Glucemia media Glucemia media
(mmol/l) (mg/dl)
5 5,5 100
6 7,5 135 Educación en el autocontrol de la diabetes
7 9,5 170
8 11,5 205 La educación en el autocontrol de la DM es esencial para el
9 13,5 240 adecuado control de la misma. El paciente diabético debe re-
10 15,5 275 cibir educación para el autocontrol cuando se le diagnostica
11 17,5 310 la diabetes y en el momento en que lo necesite. Los progra-
12 19,5 345 mas deben ser impartidos por equipos generales, con exper-
1 mmol/l = 18 mg/dl. tos en educación diabetológica, y sería deseable la asistencia
Fuente: American Diabetes Association (ADA)2.
de un dietista y de un podólogo.
Varios estudios han demostrado que la educación del
autocontrol de la diabetes se asocia con un mejor conoci-
miento de la enfermedad, mejor autocontrol, mayor pérdida
tabólico), el objetivo será c-LDL <70 mg/dl o c-no-HDL de peso, mejor calidad de vida y una mayor reducción de los
<100 mg/dl. El objetivo secundario es mantener el c-HDL niveles de la HbA1c.
>40 mg/dl en varones y >50 mg/dl en mujeres, y triglicéridos
<150 mg/dl. La hipertrigliceridemia con aumento de apo-B
>120 mg/dl representa un alto riesgo cardiovascular9,14. Detección de enfermedad renal y tratamiento
Se ha de realizar una prueba anual para detectar la presencia
Tabaquismo y alcohol de microalbuminuria (30-300 mg/g de creatinina), conside-
rada no sólo marcadora de daño renal, sino factor de riesgo
Se debe aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar, cardiovascular independiente desde el momento del diag-
incluyendo este aspecto como un componente más de la asis- nóstico. El análisis de una muestra única de orina para de-
tencia. terminar la relación albúmina/creatinina es lo recomendado,

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02 Actualización 17(1102-1109).qxp 8/10/08 10:36
sin necesidad de coleccionar la orina emitida en 24 horas.
Debido a la variabilidad de la excreción urinaria de albúmi-
na, se han de recoger dos o tres muestras en tres o seis me-
ses, teniendo en cuenta que el paciente no haya realizado
ejercicio durante las 24 horas previas, no tenga infección o
fiebre, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia marcada e hi-
pertensión severa16.
En caso de detectarse microalbuminuria en dos muestras
consecutivas, debe indicarse tratamiento con un inhibidor de
la ezima conversora de la angiotensina (IECA). Asimismo, y
como medida de la función renal, se debe calcular el filtrado
glomerular.
Detección de retinopatía
Los pacientes diabéticos han de ser evaluados por un oftal-
mólogo de manera exhaustiva, a partir de los 5 años del diag-
nóstico de la DM tipo 1 e inmediatamente tras el diagnósti-
co de la DM tipo 2. Se han de hacer revisiones ulteriores con
periodicidad anual y luego dependiendo de la evolución e in-
dicación del oftalmólogo.
Criterios de referencia a la medicina
especializada
En determinadas circunstancias es conveniente derivar a los
pacientes con DM tipo 2 a la consulta de atención especiali-
zada, bien a Endocrinología, bien a cualquier otra espe-
cialidad de la que precise (Oftalmología, Cardiología, Ne-
frología, etc.), así como iniciar una adecuada educación
diabetológica. Entre estas situaciones se encuentran las si-
guientes:
1. Diabéticos con reiterado mal control metabólico y
diabetes inestable.
2. Los diabéticos tratados con insulina debieran ser con-
trolados en un servicio de Endocrinología al menos una vez
al año o a criterio del médico de Atención Primaria.
3. Diabéticas que deseen quedarse embarazadas y diabé-
ticas gestacionales.
4. Diabéticos con nefropatía establecida o insuficiencia
renal.
5. Diabéticos con disfunción eréctil.
6. Los diabéticos con oftalmopatía diabética.
7. Los diabéticos tratados con antidiabéticos orales en
determinadas circunstancias.
Atención clínica hospitalaria
de pacientes con diabetes mellitus
La DM aumenta el riesgo de padecer comorbilidades que
suelen condicionar ingreso hospitalario, tales como corona-
riopatías, arteriopatías periféricas, enfermedades vasculoce-
rebrales, neuropatías e infecciones de cualquier etiología. No
se conoce con exactitud la prevalencia de la diabetes en los
pacientes adultos hospitalizados, se estima entre el 12 y el
25%.
Página 1107
DIABETES GESTACIONAL. OTRAS FORMAS DE DIABETES MELLITUS.
ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN DEL SEGUIMIENTO CLÍNICO
Siempre que un paciente diabético ingrese en el hospital
debe recogerse, en la historia clínica, que es diabético, y los
pacientes sin antecedentes previos de diabetes, en quienes se
descubre una hiperglucemia durante el ingreso, deben ser
sometidos a seguimiento, dentro del mes siguiente al alta
hospitalaria, para detectar si son diabéticos o no.
La hiperglucemia es un marcador de mortalidad. El con-
trol estricto de la glucemia con insulina ha demostrado cla-
ros beneficios en cuanto a la evolución de la enfermedad. Así,
en grupos de pacientes diabéticos o pacientes con hiperglu-
cemia de estrés, críticos, ingresados en la Unidad de Cuida-
dos Intensivos (UCI) o en unidades coronarias y tratados, al
menos durante 3 días, con infusión continua de insulina, con
el fin de mantener niveles de glucosa prácticamente en ran-
go de normalidad, se observó una disminución en la mor-
talidad, entre un 21-14% y entre un 26-17% en aquellos
tratados durante al menos 5 días17. Esto demuestra que man-
tener un control estricto de la glucemia mejora el pronósti-
co de éstos y su optimización es favorable, además, en térmi-
nos coste-efectividad.
Entre las causas más frecuentes de ingreso hospitalario
en la diabetes tenemos: el mal control de la glucemia previo
al ingreso, la modificación de aporte de nutrientes distintos
a los habituales (ayuno, diferentes horarios de comidas, glu-
cemia endovenosa, nutrición enteral y parenteral), la libera-
ción de hormonas contrarreguladoras por estrés, el uso de
fármacos hiperglucemiantes (corticoides, etc.), la retirada del
tratamiento antidiabético previo al ingreso, la infrautiliza-
ción del tratamiento con infusión endovenosa de insulina, el
uso extendido de sliding-scales (pautas de insulina rápida) y
miedo al tratamiento intensivo por hipoglucemia.
Criterios de ingreso hospitalario
Debe indicarse ingreso hospitalario en determinadas cir-
cunstancias. Se exponen en la tabla 518,19.
1. Descompensaciones metabólicas agudas (CA, SHH,
acidosis láctica).
2. Hipoglucemias con alteración del estado mental o
asociadas a alguna situación especial (enolismo, secundarias a
determinadas sulfonilureas, etc.).
3. Diabetes de reciente diagnóstico con dificultad para el
control glucémico ambulatorio con insulina.
4. Diabetes descontrolada.
5. Debut de la diabetes principalmente en niños y ado-
lescentes.
6. Enfermedades intercurrentes asociadas, con riesgo de
descompensación de la diabetes.
7. Otras situaciones que precisan tratamiento intensivo,
como puede ser el embarazo.
Tratamiento de la hiperglucemia en el paciente
hospitalizado
La utilización de la medicación antidiabética habitual en
el paciente hospitalizado presenta una serie de caracterís-
ticas:
Medicine. 2008;10(17):1102-9 1107
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V)
TABLA 5
Criterios de ingreso hospitalario
Complicaciones agudas
CAD y síndrome hiperglucémico hiperosmolar
Hipoglucemia
Con clínica neurológica: coma, alteración del comportamiento (desorientación,
ataxia, descoordinación motora y afasia)
Con clínica neurológica persistente a pesar de tratamiento
Hipoglucemia tratada que no revierte
Hipoglucemia debida a sulfonilureas
Hipoglucemia tratada que no pueda ser vigilada ambulatoriamente en 12 horas
Diabetes de reciente comienzo y dificultades en el control glucémico ambulatorio
con insulina
Comienzo de la diabetes
Infancia, adolescencia, embarazo
Diabetes descontrolada
Inestabilidad metabólica (hipoglucemia < 50 mg/dl y cifras repetidas de > 300 mg/dl)
CAD recurrente sin trauma o infección previos
Absentismo repetido del colegio o trabajo debido a problemas psicosociales que no
puede ser manejado por el mismo
HbA1c > 100% por encima de lo normal
Enfermedades intercurrentes
Con criterios de gravedad: cardiopatía isquémica, neuropatía, nefropatía, infecciones,
etc.
Otras situaciones
Necesidad de monitorización para regulación metabólica y embarazo
Tratamiento intensivo, bomba de insulina, altas dosis de corticoides, quimioterapia
CAD: cetoacidosis diabética; Hb1Ac: hemoglobina glucosilada.
Sulfonilureas y metiglinidas
El uso de las sulfonilureas, en este tipo de pacientes, está
muy limitado por no permitir un rápido ajuste de la dosis y
por el riesgo de hipoglucemia. Las metiglinidas, a pesar de
tener un riesgo de hipoglucemia menor, tampoco se utilizan
ante la falta de ensayos que demuestren su eficacia. Sola-
mente están indicadas en pacientes bien controlados y sin
enfermedad o procesos que condicionen estrés o alteraciones
en la alimentación que faciliten el deterioro del control me-
tabólico.
Metformina
Deben suspenderse durante la hospitalización por no ser efi-
caces y poder desencadenar acidosis láctica.
Tiazolidindionas
No está indicado su uso hospitalario por ser ineficaces y con-
dicionar retención hidrosalina, predisponiendo a la insufi-
ciencia cardiaca congestiva.
Insulina
La insulina por vía endovenosa o subcutánea se considera
hoy el fármaco más efectivo y de elección para tratar la hi-
perglucemia en los pacientes hospitalizados. Múltiples estu-
dios orientan al efecto beneficioso del tratamiento con insu-
lina sobre la mortalidad en pacientes críticos, demostrado
preferentemente en la UCI y unidades coronarias, como ex-
pusimos anteriormente. El régimen tradicional de insulina
sliding-scale o pauta móvil de insulina regular según los nive-
les de glucemia, tan utilizado en nuestros hospitales, no es
eficaz y debe sustituirse por pautas más efectivas. Se aconse-
ja tratamiento con insulina basal (Glargina, Detemir o NPH)
más dosis de insulina rápida correctora (pauta bolo-basal), in-
fusión endovenosa de insulina o bomba de infusión continua.
En pacientes no críticos se aconsejan niveles de glucemia
entre 90 y 130 mg/dl antes de las comidas e inferiores a 180
1108 Medicine. 2008;10(17):1102-9
mg/dl tras las comidas. En los pacientes críticos se debe
mantener la glucemia próxima a 110 mg/dl con insulina en-
dovenosa. Estas cifras no están consensuadas y son variables
dependiendo de los protocolos de cada Unidad. Debe vigi-
larse estrechamente la presencia de hipoglucemias.
El paso de insulina intravenosa a subcutánea, una vez com-
pensada la situación crítica, debe programarse teniendo en
cuenta la dosis de insulina utilizada hasta ese momento, el tipo
de insulina y la alimentación que hará el paciente. Si se va a
utilizar insulina de acción rápida, se administrará 30-60 minu-
tos antes de retirar la insulina intravenosa, si se va a utilizar in-
sulina de acción intermedia o prolongada, se administrará de
dos a tres horas antes de suprimir la insulina intravenosa y, por
lo general, en relación con alguna de las comidas17-20.
Autocontrol en el hospital
Para cada paciente se debe elaborar un plan de educación de
diabetes que incluya educación de habilidades de supervi-
vencia. En pacientes adultos, con buen nivel de conciencia y
con buen conocimiento del recuento de carbohidratos, do-
sis diaria de insulina y capacitados físicamente para admi-
nistrarse la dosis de insulina, puede estar indicado el auto-
control.
Se recomienda realizar el control de la glucemia antes de
las comidas y a la hora de acostarse, y en los sometidos a die-
ta absoluta cada 4-6 horas con el fin de dosificar y adminis-
trar las dosis correctas de insulina.
Prevención de la hipoglucemia en el paciente
hospitalizado
La hipoglucemia es una situación que tiene lugar con fre-
cuencia en pacientes diabéticos hospitalizados en tratamien-
to con insulina y es el principal factor limitante del control
de la glucemia. Incluso los pacientes no diabéticos pueden
tener factores que induzcan a hipoglucemia, como sucede en
los estados de malnutrición, insuficiencia cardiaca, renal o
hepática, cáncer, infección o sepsis, o en determinadas cir-
cunstancias, tales como la reducción brusca de alimentación
oral, enteral o parenteral, cese de medicación esteroidea, vó-
mitos, etc.
En los hospitales debiera disponerse de protocolos de
prevención de hipoglucemias, así como de pautas de insulina
subcutáneas, endovenosas en perfusión continua o en bomba
para tratar y prevenir estas circunstancias. Esto llevaría, tam-
bién, a mejorar el control evitando hiperglucemias que pue-
den considerarse deletéreas para la evolución del proceso
que ha indicado el ingreso hospitalario17,20-22.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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DIABETES GESTACIONAL. OTRAS FORMAS DE DIABETES MELLITUS.

ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN DEL SEGUIMIENTO CLÍNICO

✔
1. • American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus
(Position Statement). Diabetes Care. 2004;Suppl 1:S88-S90.
✔
14. • NCEP. Executive Summary of the Third Report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detec-
✔
2. •• American Diabetes Association (ADA). Standars of Medical
Care in Diabetes. Diabetes Care. 2008;31:S12-S54.
tion, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel 2I). JAMA. 2001;285:2486–97.
✔
3. • Pallardo Sánchez LF. Diagnóstico de la diabetes gestacional. En:
Pallardo Sánchez LF, González González A, Quero Jiménez, edito-
✔
15. •• American Diabetes Association. Influenza and pneumococcal
immunization in diabetes. Diabetes Care. 2004;Suppl 1:S111-3.
res. Diabetes y embarazo. Madrid: Grupo Aula Médica, S.A.;1999.
p. 4-14.
✔
16. • Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto
R, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and
✔
4. •• American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2008;31 Suppl 1:S55-S60.
diabetes: a consensus aproach. National Kidney Foundation Hyper-
tension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J
✔
5. •• Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classi- Kidney Dis. 2000;36:646–61.

✔
6. ••
fication of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003;26:S5-S20.
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of
✔
17. Umpiérrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE.
Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in pa-
Diabetes Mellitus. Follow up Report on the Diagnosis of Diabetes tients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metabol. 2002;
Mellitus. Diabetes Care. 2003;26:3160-7. 87:978.
✔
7. •• American Diabetes Association. Report of the expert commit-
tee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
✔
18. American Diabetes Association. Hospital admission guidelines for diabe-
tes mellitus. Diabetes Care. 2002 Alexandría. Anonymous.

✔8.
Care. 1998;21 Suppl 1:S5-S19.
Roger HU, Daniel WF. Diabetes Mellitus. Williams Textbook of Endo-
✔
19. Fernández Galante I, Delgado Morales JL, González Sarmiento E. Ma-
nejo del paciente diabético hospitalizado. Manual práctico de Diagnósti-
crinology, 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.973-1059. co y Terapeútica en Medicina. 3ª ed. Valladolid. En prensa 2008.
✔9. • European guidelines on cardiovascular disease prevention in cli-
nical practice: executive summary. Eur Heart J. 2007;28:2375-414.
✔
20. International Diabetes Federation (IDF) (Europa). Global Guideline
Task Force. 2005.
✔
10. Davidson MB, Schriger DL, Peters AL, Lorber B. Relationship between
fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin: potential for false-
✔
21. De Block C, Manuel YK, van Gaal L, Rogiers P. Intensive insulin the-
rapy in the intensive care unit: assessment by continuous glucose moni-
positive diagnoses of type 2 diabetes using new diagnostic criteria. JAMA. toring. Diabetes Care. 2006;29:1750-6.

✔
11.
1999;281:1203-10.
Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Pa-
✔
22. Boucher JL, Swift CS, Franz MJ, Kulkarni K, Schafer RG, Pritchett E, et
al. Inpatient management of diabetes and hyperglycemia: implications for
rrott M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the nutrition practice and the food and nutrition professional. J Am Diet As-
diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem. 2002; soc. 2007;107:105–11.
48:436-72.
✔
12. • Buse JB, Ginsberg HN, Barkis GL, Clark NG, Costa F, Eckel R,
et al. J Primary prevention of cardiovascular diseases in people with
diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Páginas web
Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. www2.niddk.nih.gov/
2007;30:162-72. www.diabetes.org/home.jsp
✔
13. • Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la
European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of
www.metabolic-syndrome-institute.org/
www.ndep.nih.gov/
Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-87. www.sediabetes.org/web/home.asp

Medicine. 2008;10(17):1102-9 1109