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A FUNO GERENCIaL DO ENFERMEIRO Na ESTRaTGIa SaDE Da FaMLIa: LIMITES E POSSIBILIDaDES

The managerial role of the nurse in the Family Health Strategy: limits and possibilities
Luclia Terra Jonas1, Hugo Cardoso Rodrigues2, Zlia Marilda Rodrigues Resck3 RESUMO Este estudo objetivou compreender e analisar os limites e as possibilidades do processo de trabalho gerencial do enfermeiro na equipe do Programa Sade da Famlia. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, fundamentada na dialtica materialista. Os sujeitos participantes da pesquisa foram os profissionais de duas equipes de Sade da Famlia do municpio de Alfenas-MG, totalizando 15 sujeitos. As categorias empricas identificadas foram: o processo de trabalho gerencial do enfermeiro, definindo-se como subcategoria gerncia da assistncia ao usurio/gerncia do servio de sade; competncias gerenciais do enfermeiro, com as subcategorias de delegao de tarefas, trabalho em equipe e comunicao. Os resultados apontam que o enfermeiro assume o papel de gerente, coordenando, administrando e gerenciando o trabalho das Unidades de Sade da Famlia (USF) e dos membros da equipe, olhando no s para o trabalho da equipe de enfermagem e dos agentes comunitrios de sade (ACS), mas ampliando este olhar para toda a equipe multiprofissional. Por desenvolver a funo de gerente do servio de sade, h uma sobrecarga de atividades de cunho burocrtico, ocasionando um distanciamento da assistncia direta aos usurios, que lhe prpria. Assim, o desenvolvimento e aprimoramento de competncias gerenciais, bem como de estratgias que possibilitem o envolvimento de todos os membros da equipe, favorecem a efetividade na produo do cuidado, sendo evidenciada pela integralidade das aes de ateno sade da populao. PALAVrAS-CHAVE: Programa Sade da Famlia. Administrao em Sade. Gesto em Sade. Enfermagem. Administrao de Servios de Sade. Administrao de Recursos Humanos em Sade. Competncia Profissional. ABSTrACT This study aimed to understand and analyze the limits and possibilities of the managerial work process of the nurse in the Family Health Program (FHP) team. It was a qualitative research grounded on the materialistic dialectics. The study subjects were 15 professionals from two FHP teams of the municipality of Alfenas-MG, Brazil. The empirical categories were: the managerial work process of the nurse, with the management of user care/management of health service subcategory, and managerial competences of the nurse, with the task delegation, team work and communication subcategories. The results pointed to a managerial role of the nurse, who coordinates, administers and manages the work of the Family Health Units (FHU) and their teams, supervising not only the work of the nursing and community health agents staff, but also the whole multiprofessional team. Because of this managerial role, there is an overload of bureaucratic tasks, which leads to a decrease of direct user care, the ultimate nursing activity. Thus, the development and enhancement of managerial competences and strategies to involve all the members of the team favor the effectiveness of care production, something made evident by the integrality of the health care actions.

KEY WOrDS: Family Health Program. Health Management. Health Services Administration. Health Personnel Management. Professional Competence.

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Luclia Terra Jonas, Enfermeira. Egressa da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas- UNIFAL - MG. E-mail: lu.lucelia@yahoo.com.br Hugo Cardoso Rodrigues, Enfermeiro. Egresso da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas- UNIFAL - MG Zlia Marilda Rodrigues Resck, Doutora em Enfermagem, docente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas - UNIFAL-MG

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INTrODUO O Sistema de Sade no Brasil sofreu as influncias de todo o contexto poltico-social pelo qual o pas passou ao longo do tempo. Esta situao crtica imps a necessidade de mudanas nesse sistema e desencadeou o processo de implementao da Reforma Sanitria no Brasil, que tem como perspectiva fundamental a construo do Sistema nico de Sade.1 A Reforma Sanitria entendida como uma mobilizao reivindicatria alicerada na necessidade de ateno nas questes de sade enquanto direitos de cidadania e possui trs aspectos fundamentais.2,3 Em 1986, a Reforma Sanitria tem um marco histrico, a realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS), com ampla participao de trabalhadores, governo, usurios e parte dos prestadores de servios de sade. Precedida de conferncias municipais e estaduais, a VIII CNS significou um marco na formulao das propostas de mudana do setor sade, em que foram reconhecidos os princpios e diretrizes da Reforma Sanitria, tendo como destaque o conceito ampliado de sade, e esta como direito de cidadania, criao do SUS (Sistema nico de Sade), participao popular e ampliao do oramento social.1,4 A nova Constituio Brasileira de 1988 cria o Sistema nico de Sade e garante a todo cidado brasileiro o acesso s aes de preveno, promoo e recuperao da sade.5 O SUS regulamento por meio das Leis Orgnicas da Sade 8.080/90 e 8.142/90, as quais estabelecem princpios e direcionam a implantao de um modelo de ateno sade que priorize a descentralizao, universalidade, equidade, integralidade da ateno e o controle social.6-8 Com o objetivo de reorientar a prtica assistencial a partir da ateno bsica, mudar o paradigma vigente, modificar a antiga forma de atuao dos profissionais de sade e de facilitar o acesso da populao ao sistema de sade, surge o Programa Sade da Famlia (PSF).8,9 O PSF criado, definitivamente, em 1994, pelo Ministrio da Sade, surge como importante indutor de mudanas no modelo de ateno sade. Segundo o Ministrio da Sade, o objetivo do PSF, estratgia prioritria da ateno bsica, a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios com ateno centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social. Portanto, caracterizado por aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade, possibilitando s equipes de sade da famlia uma compreenso ampliada do
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processo sade-doena e da necessidade de intervenes que vo alm das prticas curativas.8-10 Dentro do PSF, a enfermagem est presente na produo de servio como um instrumento de trabalho, no mais do trabalho mdico e sim do trabalho em sade coletiva. Dessa forma, a enfermagem que atua no PSF capaz de identificar as necessidades sociais de sade da populao, alm de intervir no processo sade-doena dos indivduos e do coletivo.11 Os resultados encontrados em um estudo apontam que os enfermeiros que atuam no PSF realizam atividades referentes ao processo de trabalho de assistncia voltado para o indivduo ou grupo de indivduos bem como atividades referentes ao processo de trabalho de gerncia, como: superviso e treinamento dos auxiliares de enfermagem e dos agentes comunitrios, elaborao de escalas; previso e elaborao de materiais; elaborao de relatrios de atividades da equipe e da unidade de sade.12 Como gerente da assistncia de enfermagem no PSF, o enfermeiro deve ser o gerador de conhecimento, desenvolvendo competncias, introduzindo inovaes equipe, definindo responsabilidades.13 O perfil gerencial pode ser definido como o conjunto de atitudes, aptides e habilidades mediante as quais o enfermeiro desenvolve a gesto dos servios de Enfermagem ou de servios de sade. Alguns elementos do perfil gerencial so: liderana, motivao, comunicao, capacidade para lidar com conflitos, conhecimento tcnico-cientfico para avaliar e identificar as necessidades de sade da populao e tica.14 Analisar o trabalho de gerncia dos servios de sade, entendendo que este tem potencial para transformar o modelo de sade a partir do seu momento mais operacional, isto , a partir da produo do servio, um argumento suficiente para justificar a necessidade de pesquisas e de construo de saberes terico-prticos que embasem a realizao de processos gerenciais que reorganizem os servios e os sistemas de sade, a partir de sua base.15 A atividade de gerncia est sempre presente no trabalho do enfermeiro porque permeia o processo de cuidar. Dessa forma, torna-se imprescindvel trazer a discusso sobre instrumentos que possam potencializar a anlise e avaliao do trabalho, buscando, com isso, o desenvolvimento do cuidado em enfermagem. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi compreender e analisar os limites e possibilidades do processo de trabalho gerencial do enfermeiro na equipe do PSF. A busca pela investigao foi delineada pelas inquietaes geradas nos perodos de prtica acadmica nos Programas de Sade da
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Famlia (PSF), observando o papel gerencial do enfermeiro e as expectativas da equipe, do cliente e da famlia em relao a esta funo. Acrescenta-se, ainda, a motivao em buscar a produo de conhecimento que possa levar ao melhor entendimento do processo de trabalho gerencial do Enfermeiro e da organizao do trabalho em PSF. MATEriAL E MTODOS A fim de apreender o objeto de estudo, a vertente metodolgica adotada na perspectiva qualitativa, tendo, como base, a utilizao do referencial da dialtica materialista, que direciona o entendimento dos diferentes modos como atores/sujeitos sociais se colocam no interior da estratgia do PSF. Entende-se que no se compreende a mudana no processo de gerenciamento da assistncia dos servios de sade, sem levar em conta o processo histrico em seu dinamismo, provisoriedade e transitoriedade social. Este tipo de pesquisa envolve pesquisadores e sujeitos de modo cooperativo e participativo e permite o aumento do conhecimento ou do nvel de conscincia do grupo envolvido no processo, acerca do objeto de pesquisa. Os sujeitos participantes da pesquisa foram os profissionais de duas equipes mnimas de Sade da Famlia do municpio de Alfenas-MG, denominadas de A e B, sendo que a escolha desses servios de sade como campo de pesquisa se baseou no fato de serem campos de desenvolvimento de atividades de estgio com maior acolhimento e disponibilidade dos membros da equipe de sade da famlia em contribuir para a pesquisa. A equipe A compe-se de um mdico clnico geral, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, sete agentes comunitrios de sade (ACS) e uma equipe de sade bucal (um odontlogo e um auxiliar de consultrio dentrio (ACD). E, a equipe B formada por um mdico clnico geral, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, um odontlogo, um ACD, seis ACS. Todos os membros de ambas as equipes foram convidados a participarem do estudo. No entanto, aceitaram participar do estudo 15 profissionais, sendo quatro ACS, um enfermeiro, um mdico da equipe A, e seis ACS, um auxiliar de enfermagem, um enfermeiro e um mdico da equipe B. Para assegurar o anonimato dos sujeitos estes foram referenciados utilizando-se uma associao de letras e nmeros. A letra S de sujeito seguida de algarismo arbico at completar o nmero de participantes de cada equipe. E, para cada equipe, as letras A e B. Foi agendado previamente, com cada sujeito, o encontro para realizao da entrevista, ocorrida em seu ambiente de trabalho. Nesse momento, foi apresentado o objetivo
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da investigao cientfica e solicitada sua colaborao, garantindo-lhe anonimato. No dia agendado, solicitou-se a autorizao para gravar a entrevista, sendo utilizado gravador digital. A coleta de dados foi realizada no perodo de agosto a setembro de 2009. Utilizou-se a tcnica de entrevista aberta, na qual o informante discorreu livremente sobre as seguintes questes norteadoras: 1) Como est organizado o atendimento oferecido aos usurios em seu PSF? 2) Como a relao do enfermeiro no trabalho em equipe de seu PSF? 3) Como a atuao do enfermeiro na gerncia da assistncia aos usurios do PSF? Em respeito Resoluo n 196/96 no que se refere pesquisa com seres humanos, o Projeto de Pesquisa foi submetido Coordenadoria Municipal da Ateno Bsica para autorizao e s Enfermeiras responsveis pelas Unidades de Sade da Famlia (USF), cenrios da investigao.16 E ainda, os sujeitos da pesquisa foram orientados sobre a mesma e oferecidos Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para assinatura. A pesquisa foi aprovada pela Cmara de Pesquisa e Ps-graduao e pelo Comit de tica em Pesquisa da UNIFAL-MG, com o Protocolo n 23087.001640/2009-76 em 29 de junho de 2009. As entrevistas foram gravadas, transcritas e interpretadas por meio da anlise de contedo na modalidade temtica. Utilizamos a Anlise Temtica por melhor se adequar investigao qualitativa do material sobre sade. Os dados foram operacionalizados e categorizados de acordo com as trs etapas propostas por Minayo.17 A primeira a pr-anlise, sendo determinadas as unidades de registro (palavras-chave ou frases) e os conceitos tericos gerais que orientaram a anlise, levando-se em conta a questo central e objetiva da pesquisa, constituindo-se em corpus. Para tanto, fez-se a leitura flutuante onde se estabelece um contato exaustivo com o material, deixando-se impregnar pelo seu contedo. Na segunda fase, ocorreu a explorao do material que consistiu na transformao dos dados iniciais obtidos, objetivando a compreenso do texto a partir do seu ncleo de sentido. Procedeu-se o recorte do texto em unidades de registro e realizou-se a classificao e a agregao dos dados, elegendo-se as categorias empricas. Na terceira etapa, realizou-se o tratamento dos resultados obtidos com a interpretao dos mesmos, j categorizados, correlacionando-os com o referencial terico que fundamenta a pesquisa.17 RESULTADOS E DiSCUSSO A realidade emprica apreendida dos discursos dos sujeitos da pesquisa em face da temtica processo gerencial do
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enfermeiro na USF foi sistematizada a partir das entrevistas em duas categorias empricas e quatro subcategorias que esto apresentadas a seguir: Categoria I - Processo de trabalho gerencial do enfermeiro na USF No que diz respeito ao processo de trabalho nas Unidades de Sade da Famlia (USF) estudadas, observou-se que o enfermeiro assumia o papel de gerente, coordenando, administrando e gerenciando o trabalho das USF e dos membros da equipe, olhando no s para o trabalho do auxiliar de enfermagem e dos ACSs, mas tendo que ampliar este olhar para toda a equipe. Entende-se que o processo de trabalho do enfermeiro compe-se de duas dimenses: o processo de trabalho assistencial e o processo de trabalho gerencial. No primeiro, o enfermeiro toma como objeto de interveno as necessidades de cuidado e tem por finalidade a ateno integral de enfermagem; no segundo, intrnseco ao primeiro, o enfermeiro toma como objeto a organizao do trabalho e os recursos humanos em enfermagem, com a finalidade de criar e implementar condies adequadas de cuidado dos usurios e de desempenho para os trabalhadores.18-20 Para tanto, os conflitos entre o trabalho assistencial e o trabalho gerencial dizem respeito, sobretudo, forma de atuao do enfermeiro, definindo-se como subcategoria: Gerncia da assistncia ao usurio/Gerncia do servio de sade. Subcategoria - Gerncia da assistncia ao usurio/ Gerncia do servio de sade Inerentes ao processo de trabalho da enfermagem so apontadas duas caractersticas: o processo de cuidar e o processo de administrar como principais instrumentos do enfermeiro em seu cotidiano.21 Cada processo tem sua especificidade. O de cuidar caracteriza-se pela observao, o levantamento de dados, o planejamento, a evoluo, a avaliao, os sistemas de assistncia, os procedimentos tcnicos e os de comunicao e interao entre pacientes e trabalhadores da enfermagem, e entre os diversos profissionais. J o processo de administrar tem como foco organizar a assistncia e proporcionar a qualificao do pessoal da enfermagem por meio da educao continuada, apropriando-se, para isto, dos modelos e mtodos de administrao, da fora de trabalho da enfermagem e dos equipamentos e materiais permanentes.22,23
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No cenrio emprico investigado neste estudo, a funo gerencial do enfermeiro foi apreendida pelo mdico e pelo enfermeiro como estando voltada a atividades de natureza burocrtica sobrecarregando-o, como desvelam as falas de S7B e S9B, respectivamente: [...] muito bom que a gerncia fique por conta da enfermeira porque desafoga a mim como mdica de atividades administrativas e burocrticas, etc... e tal, e permite ficar mais focada no atendimento ao paciente... no entanto, eu acho que acaba ocorrendo uma sobrecarga para o enfermeiro...muitas vezes por estar muito envolvido em atividades administrativas sobra pouco tempo pra atividades que seriam inerentes a profisso dele...(S7B-mdico) [...] eu acho que esse papel de gerncia faz com que ela no tenha tempo suficiente para fazer tudo que ela deveria fazer. Por exemplo; alm desse papel de gerente que o controle de ponto, controle de material, de impressos, apesar de que algumas coisas do essa funo para outras pessoas fazerem, mas mesmo assim voc responsvel por tudo, ento quando existe cobrana de secretaria de sade, de coordenao, da prpria comunidade quem sempre responde o enfermeiro, alm disso.. ns fazemos os grupos operativos, fazemos visitas domiciliarias, ns fazemos campanha de vacina, ns fazemos curativo, fazemos teste do pezinho, faz imunizao....(S9B-enfermeiro) A reduo de gerncia burocracia tende a tornar mecnica esta dimenso do processo de trabalho do enfermeiro. No entanto, o gerenciamento da assistncia de enfermagem ao usurio no pode ficar prejudicado face atividade burocrtica. Vale considerar a sua finalidade em relao ao cuidado do paciente, isto , a utilizao da burocracia para garantir a racionalidade da organizao, no sentido de estabelecer a adequao dos meios aos fins pretendidos para assegurar a mxima eficincia possvel no alcance desses objetivos. importante lembrar que a atividade gerencial uma atividade meio para a execuo do trabalho, pois a atividade fim a assistncia e o cuidado pautados em um dado padro de qualidade, reconhecido pelo servio como desejvel. No entanto, a gesto desses processos deveria ser compartilhada (co-gesto), propiciando a construo dos objetivos e projetos de forma mais participativa, a fim de no sobrecarregar o trabalho do enfermeiro. O exerccio de gerenciamento da equipe e do servio de enfermagem parece aproximar mais a enfermeira da gerncia da unidade de sade. Num estudo, a respeito das competncias requeridas para o trabalho de mdicos e enfermeiros na
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ateno bsica, no Brasil, a competncia referente gerncia apresentou consenso entre as enfermeiras, porm foi a nica a no apresentar consenso entre os mdicos, que no a considerou necessria para atuar em medicina.24 Esta forma de ver a enfermeira como gerente dos servios de sade, diferentemente de outros profissionais, encontra expresso nos relatos dos sujeitos deste estudo, no qual planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a ESF foi considerado uma atribuio da enfermeira pelos mesmos. No entanto, a Portaria 648 de maro de 26 de maro de 2006, no anexo I referente s atribuies dos profissionais, apresenta, como atribuies especficas ao enfermeiro no PSF, planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACSs, participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o funcionamento da USF, no conferindo, assim, ao enfermeiro a gerncia da USF.10 Para atingir a integralidade nas suas aes, as USFs necessitam de articulaes com os integrantes de toda a equipe, perseguindo um mtodo ou modo de gerenciar comum. Entretanto, mesmo com a necessidade de uma gerncia flexvel de um lado, as pessoas que assumem o papel de gerente da unidade, sobretudo os enfermeiros, utilizam-se de uma prtica ainda tradicional, com nfase na produtividade, com limitaes de recursos institucionais, mantendo uma relao pouco participativa na tomada de decises e desconsiderando as demandas levantadas pelas USFs, dentre outros fatores. Do outro lado, temos profissionais de sade que perpetuam a diviso de tarefas no seu modo de agir em sade e apresentam dificuldades em intervir nos problemas de sade de forma coletiva, autnoma, com vinculao e co-responsabilizao sobre o projeto teraputico institudo.25 Ainda coexiste o papel imposto pela grande maioria das instituies que sempre direcionam o enfermeiro para suas funes essencialmente administrativo- burocrticas que um fator limitante no desenvolvimento do trabalho gerencial centrado no cuidado. Nas falas de S7B e S9B, foi possvel tambm apreender a dificuldade da enfermeira em articular o processo de trabalho gerencial com o processo de trabalho assistencial, enfatizando que desempenharia seu papel melhor, o de gerenciamento do cuidado, se tivesse algum responsvel pela gerncia da unidade de sade: [...] talvez fosse interessante, na formao dos grupos de PSF, haver uma pessoa como gerente e separar a gerncia da enfermagem, no por uma questo de poder, mas por uma questo do enfermeiro ficar mais focado no que seria atividade prpria dele... (S7B-mdico)
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[...] ento so muitas atividades que para uma nica pessoa que o enfermeiro, ento se tivesse o gerente/gestor da unidade, a enfermeira teria muito mais condies de fazer seu papel melhor... (S9B-enfermeiro). A situao encontrada no cenrio emprico deste estudo no difere daquela apresentada por outro que demonstra que a predominncia das atividades administrativas do trabalho das enfermeiras no Brasil, em todas as reas, tem sido responsabilizada pela gerao de uma dicotomia gerncia/assistncia.26 As atividades que a enfermeira desempenha na ateno bsica extrapolaram a responsabilidade pelas atividades ligadas equipe de enfermagem e de agentes comunitrios de sade, assumindo, na ausncia de um gerente/gestor local, as suas funes, ocorrendo, assim, uma sobrecarga de tarefas a serem desenvolvidas pelo enfermeiro. Essa forma de agir gerou um distanciamento do profissional enfermeiro entre o gerenciar e o cuidar no seu cotidiano de trabalho, e observou-se, nos depoimentos, que houve dificuldade de articular essas duas dimenses. Foi possvel inferir, de acordo com a literatura consultada, que, para realizar um bom gerenciamento, o enfermeiro tem de aproximar-se da essncia de seu trabalho - o cuidado - e compreender seu processo como um conjunto de aes voltadas para o atendimento das necessidades de sade dos usurios do servio que engloba todas as atividades assistenciais e gerenciais. Assim, entendeu-se que o enfermeiro precisa ter, em sua formao, os enfoques articulados, para que no ocorra ciso das atividades assistenciais e gerenciais na prtica profissional.23 Ao serem questionados sobre a atuao do enfermeiro na gerncia da assistncia aos usurios da USF, os sujeitos da pesquisa perceberam e reconheceram o enfermeiro como quem detinha mais informaes sobre o funcionamento do servio, solicitando constantemente a sua presena para esclarecer e resolver dvidas no decorrer da assistncia, conforme se pode verificar pelas falas: [...] ela tem uma importncia de grande valia aqui, porque ela que avalia quase todos os pacientes que entram para mim, por ela j estar aqui h mais tempo, as sete microreas pertencentes a esta unidade de sade, ela conhece como a palma da mo, sabe quem quem, se precisa se no precisa, ento a assistncia dela na gerncia aqui de suma importncia, acho que, sem ela, a gente ficaria um pouco vago aqui...(S6A-mdico) [...] ela que toma frente de tudo, das consultas, dos agendamentos... tudo ela que passa na frente e toma a direo... que determina o trabalho que ns vamos fazer...(S5B-ACS)
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Para estes sujeitos (S6A e S5B), o enfermeiro foi visto como um facilitador para os trabalhos dos demais integrantes da equipe, sobretudo para o mdico, preparando o ambiente e prevendo os recursos materiais necessrios para que as atividades assistenciais, entre outras, acontecessem. A fala nos permitiu identificar que a enfermeira tinha a atitude de levar informao para o mdico sobre clientes que precisassem de maiores cuidados, demonstrando que havia integrao com o trabalho desse profissional, indicando que possivelmente existia espao para gesto compartilhada do cuidado e bom relacionamento mdico-enfermeira. Isto, de certa forma, indicou que a enfermeira detinha conhecimento sobre os usurios e a demanda do servio bem como conhecia o perfil epidemiolgico da populao de seu territrio, apreendendo-se o vnculo e a longitudinalidade do cuidado. Assim, pudemos considerar que a autonomia um aspecto que permeia o trabalho da enfermeira, indicando que a mesma faz uso desse princpio, porm no executa ao de modo automtico, seguindo apenas protocolos, mas sim busca integrao com trabalho mdico e com o restante da equipe. O processo de autonomia pressupe que o profissional enfermeiro possa interferir no processo de definio das prioridades na assistncia. A autonomia est embasada na direo da vontade do indivduo para a ao, a partir de influncias sociais e culturais.27 O gerenciamento do cuidado exige do enfermeiro uma viso que integre e acolha valores e lgicas diferenciadas, impressas nas necessidades dos usurios, no manifestos ou reconhecidos at algum tempo atrs, sendo necessrio, por parte desse profissional, um envolvimento das inter-relaes, na sua potencialidade de criatividade e autonomia, no sentido de dar conta das necessidades do processo de trabalho, uma vez que a autonomia necessria para a definio de aes prioritrias para a assistncia sade, no mbito da rea de abrangncia das USFs.23 Dessa forma, a autonomia necessria ao desenvolvimento da ao gerencial imprescindvel, uma vez que a ausncia dela inviabiliza a organizao e o controle do processo de trabalho. Mas, quando falamos de autonomia, estamos nos referindo a uma autonomia responsvel e coerente com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS). Categoria II - Competncias gerenciais do enfermeiro Ao enfermeiro da USF, cabem atividades de superviso, treinamento e controle da assistncia prestada pela equipe e atividades consideradas de cunho gerencial. Como gerente
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da assistncia ao usurio, ao ser envolvido no cotidiano com a gerncia do servio de sade do PSF, o enfermeiro deve ser o gerador de conhecimento, por meio do desenvolvimento de competncias, introduzindo inovaes equipe, definindo responsabilidades.13 Nesta categoria, foram elencadas as competncias gerenciais evidenciadas nos discursos dos sujeitos entrevistados. Estas competncias esto representadas nas seguintes subcategorias: Subcategoria - Delegao de tarefas No que se refere s competncias do enfermeiro na gerncia da assistncia na equipe de sade da famlia, os sujeitos da pesquisa apreenderam que este detm a funo de delegao de tarefas aos elementos da equipe, como referiram as falas de S3A, S1A e S3B: [...] importante a enfermeira dentro de um PSF, porque tem que ter uma voz de comando dentro de todo local de trabalho. Ela consegue administrar bem, delegando as funes para cada um, pedindo auxlio de todos para as situaes que ocorrem no PSF, todos tm voz de opinio tambm, ento, no s ela, isso eu acho que legal... (S3A-ACS) [...] ela delega as funes para cada um.... ela que faz a escala...ela passa as funes para cada agente de sade conforme vem l de cima, do Ministrio ou da Secretaria de Sade, a gente tem um quadro dos avisos para a gente...(S1A-ACS) [...] toda funo ela passa pra gente... (S3B-ACS) Para S3A, o enfermeiro de sua equipe, na delegao de funes, estava aberto a ouvir a opinio dos demais, identificando-se a flexibilidade e a participao da equipe na gerncia. No trabalho em equipe, o enfermeiro deve liberar a criatividade, levando os participantes a se condicionarem positivamente na escolha das melhores alternativas, tendo em vista uma maior motivao, o crescimento profissional e a satisfao do usurio.28 No entanto, na tica de S1A, o enfermeiro delegava as funes para a equipe conforme recebia das instncias federal, estadual e municipal, sem muita abertura para opinies, reiterando o modelo centralizado do poder de deciso. No que diz respeito gesto no contexto da equipe de sade famlia, esta deve consistir na mesma proposta de gesto do SUS, ou seja, uma gesto participativa, descentralizada, partindo de uma realidade local, planejando aes estratgicas, conforme os princpios estabelecidos.
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O Ministrio da Sade, em seu Plano Nacional de Sade, prev o fortalecimento da gesto democrtica, com a participao dos trabalhadores de sade na gesto dos servios, assegurando a valorizao profissional, bem como fortalecendo as relaes de trabalho e promovendo a regulao das profisses, com vistas a se efetivar a atuao solidria, humanizada e de qualidade. Neste sentido, entende-se que uma das estratgias para o alcance deste objetivo a realizao do planejamento estratgico participativo.10 Porm, encontramos o relato de um integrante da equipe que demonstrava sua insatisfao com a forma de a enfermeira delegar: [...] acho que deveria ter mais dilogo para a gente saber mais realmente o que deve ser feito, para no sobrecarregar o enfermeiro... (S4A-ACS) Delegar atividades uma forma de diminuir a sobrecarga de trabalho e sobrar mais tempo para o cuidado ao usurio. A delegao parte integrante do processo de diviso do trabalho e entendida como a transferncia de poder de deciso para a execuo de tarefas especficas, considerando que a atividade de delegar funes para membros da equipe de enfermagem faz parte do cotidiano das atividades do enfermeiro.20,29 O gerente no deve apenas delegar, mas deve conhecer e viver a dinmica do processo de cuidar e conhecer as pessoas que esto envolvidas neste processo e o ambiente para que o gerenciamento ocorra de acordo com os recursos humanos, materiais, tecnolgicos e financeiros disponveis. Portanto, existe a necessidade de pensar e repensar as estratgias de gerenciamento utilizadas no processo de cuidado de enfermagem, para que este seja mais humanizado, priorizando o cuidado sem descartar as necessidades e os anseios dos indivduos envolvidos no mesmo.30 Vale ressaltar que a delegao de tarefas est articulada, na USF, ao planejamento em equipe das aes demandadas das instncias superiores, o que se configura em estratgia de apoio ao planejamento e superviso do cuidado a ser prestado aos usurios por esta equipe, identificando-se o compromisso e a responsabilizao com os usurios do servio de sade. Subcategoria - Trabalho em equipe/liderana O trabalho em equipe se caracteriza por um conjunto de pessoas que interagem entre si, de tal forma que cada uma influencia e influenciada pelas outras.14 definido como um conjunto ou grupo de pessoas com
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habilidades complementares, comprometidas umas com as outras pela misso comum, objetivos comuns (obtidos pela negociao dos atores sociais envolvidos) em um plano de trabalho bem definido.25 Evidenciou-se consenso entre os sujeitos entrevistados quanto importncia da integrao, interao e do envolvimento entre os diversos saberes da equipe multiprofissional para a produo de sade no mbito do PSF, conforme ressalta S8B: [...] a gente compartilha as mesmas ideias, compartilha tudo. Tudo que vai fazer, uma pergunta pra outra e sempre aprendendo e promovendo a sade da populao...(S8B-auxiliar de enfermagem) Verificou-se, por meio do discurso de S8B, que o trabalho multiprofissional se apresenta bastante articulado interdisciplinaridade. No PSF, as equipes multiprofissionais devem atuar numa perspectiva interdisciplinar.31 Assim, espera-se que os membros da equipe articulem suas prticas e saberes no enfrentamento de cada situao identificada, propondo solues conjuntamente e indiquem, de maneira adequada, as intervenes, j que todos conhecem a problemtica. O trabalho multidisciplinar pressupe a abordagem interdisciplinar, necessria para a integralidade da ateno sade, devido complexidade dos problemas de sade e necessidade da articulao intersetorial para o atendimento das necessidades de sade, sendo que a integrao das diversas disciplinas que atuam na ateno bsica tem, na equipe de sade, talvez, o mais importante espao no cotidiano de trabalho.26 O enfermeiro, enquanto parte ativa da equipe de ateno sade da famlia, deve desenvolver a capacidade de trabalhar em equipe, estabelecendo parcerias e relaes efetivas entre os profissionais no s da equipe de enfermagem, mas tambm com os demais integrantes da equipe multiprofissional, j que considerado pela mesma como um lder, coordenador, articulador e facilitador das atividades e aes a serem implementadas nas USFs estudadas, nas quais no possui o cargo de gerente, porm desenvolve esta funo. Na equipe da USF, o enfermeiro assumia a funo de lder, atuando conjuntamente com os demais profissionais, apoiando e coordenando as atividades, e planejando, em parceria com os mesmos, as intervenes necessrias tanto no mbito individual quanto coletivo, conforme relata S9B. [...] todos so fundamentais pra equipe, mas existe uma coordenao... que o enfermeiro faz e que tem papel fundaRev. APS; 2011; jan/mar; 14(1); 28-38

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mental na relao de equipe, de respeito mtuo, de saber qual a funo de cada um, em tentar que cada um trabalhe de maneira harmoniosa...(S9B-enfermeiro) Verificou-se que as articulaes entre a capacidade de trabalhar em equipe e o desenvolvimento da liderana so de fundamental importncia para o enfermeiro gerenciar o cuidado aos usurios do seu PSF. Para que haja o gerenciamento do cuidado, dever haver uma viso interdisciplinar que inclui no s o enfermeiro, mas todos os profissionais envolvidos no cuidado, pois o cuidado integral ao usurio dever ser planejado coletivamente, ou seja, de forma cooperativa e compartilhada entre a ao do mdico, dos enfermeiros e auxiliares de enfermagem e dos demais profissionais em sistema de referncia e contra-referncia entre as USFs e os ambulatrios de especialidades.32 O gerenciamento, no processo de trabalho da enfermagem, tem como foco principal a organizao da assistncia, isto , o planejamento de aes deve ser compartilhado de modo que a equipe de enfermagem e a equipe do PSF, sob a liderana do enfermeiro, desenvolvam o processo de trabalho com eficincia e qualidade.22 Enfim, identifica-se que o trabalho das enfermeiras na Sade da Famlia, muitas vezes, est articulado e integrado equipe, a fim de viabilizar a produo do cuidado, sendo que, em vrias situaes, a reunio de equipe o momento utilizado para tal integrao. Subcategoria - Comunicao A palavra comunicao vem do latim comunicare, sinnimo de comunho, estar com, partilhar de alguma coisa. Outro significado, apesar de ter a mesma raiz etimolgica, refere-se perspectiva de dar conhecimento s pessoas de alguma coisa, informar. No primeiro sentido, a comunicao entendida como um processo horizontal, no qual o dilogo sua principal caracterstica. J no segundo, a ideia da comunicao tem uma relao mais hierarquizada e menos mutvel, onde o emissor detm o papel ativo de emitir a mensagem, cabendo ao receptor passivamente receb-la.33 Este ncleo de pensamento mostra a viso dos sujeitos da pesquisa acerca do processo de comunicao que se estabelece no cotidiano das equipes de sade da famlia em que esto inseridos ao serem questionados sobre a relao do enfermeiro no trabalho em equipe de seu PSF. No que diz respeito comunicao entre a equipe e o enfermeiro, a mesma foi expressa por meio das seguintes falas:
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[...] porque fica meio difcil, pois o recados que deveriam ser passados para a gente,s vezes, no so passados, no fala pra todo mundo, fala pra uma pessoa s, no chegam como deveria chegar para a gente, muita coisa a gente fica sabendo s de ltima hora...(S2A-ACS) [...] ela muito boa enfermeira, s que ela no muito comunicativa... (S1A-ACS) [...] acho que deveria ter mais dilogo... (S4A-ACS) Os participantes deste estudo, no cenrio A, evidenciaram que o processo de comunicao do enfermeiro com a equipe visto como um fator limitante que compromete a sincronizao das aes em torno das finalidades do trabalho, dificultando a obteno dos resultados e a integrao da equipe no planejamento das atividades. No entanto, no cenrio B, no foram apreendidas falas referentes a comunicao como fator limitante. Um estudo aponta a importncia da comunicao no processo de liderana alm de ressaltar que no existe liderana sem comunicao. A comunicao essencial no relacionamento humano tanto no trabalho como na vida particular.34 O enfermeiro, como lder da equipe da USF, deve identificar as diferentes estruturas de comunicao que lhe permitam pr em prtica aquelas que tenham maior eficcia para o crescimento e efetividade do grupo bem como ser capaz de eliminar as barreiras comunicativas. Uma das habilidades que o enfermeiro deve desenvolver para a eficcia da comunicao a de ouvir o outro. importante que o outro se perceba ouvido, isto , saiba que ele tem espao para expresso de suas ideias ou solicitaes. Esta escuta deve acontecer de modo ativo, interessado e com atitude compreensiva. O alcance de tal habilidade no significa que as pessoas possam falar o que quiserem, no momento que o desejarem. O comunicador competente deve ter organizao de tempo e espao para fornecer tempo e espao necessrios expresso do outro.35 Ouvir uma atitude no-verbal de comunicao que embasa este estudo, parte da comunicao interpessoal e implica uma forma de apresentao do eu a outros, em que a meta desejada o maior entendimento dos envolvidos no processo.35 Entende-se, portanto, que comunicar diferente de informar. O processo de interao vai muito alm e exige escuta, compartilhamento de significados, reao no outro, enfim, uma competncia interpessoal capaz de decodificar todas as formas de expresso humana. Para o processo de trabalho gerencial do enfermeiro na USF, a comunicao um processo imprescindvel, pois
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permite a realizao de aes coordenadas entre os seus demais nveis, reduzindo as diferenas e aproximando as pessoas pela compreenso das variadas percepes.33 Assim, para o desenvolvimento do trabalho cotidiano caberia a comunicao entre a gerncia assumida pelo enfermeiro e a equipe, no apenas para a diviso de tarefas, mas para um trabalho articulado em torno de um projeto de produo de cuidados comuns sustentado pelas premissas presentes na Sade da Famlia, de vnculo, co-responsabilizao, acolhimento, produo de autonomia dos sujeitos envolvidos - trabalhadores e usurios. CONSiDErAES FiNAiS Dos sujeitos participantes nos cenrios empricos analisados, em relao funo gerencial do enfermeiro, apreendeu-se que, em seu cotidiano, ainda persiste a coexistncia dos modelos de gerncia flexvel/participativa, com a presena da gerncia burocrtica, com a centralizao de ordens e poder. Uma das limitaes importantes a ressaltar o fato de as atividades administrativas e burocrticas serem desenvolvidas pelo enfermeiro, mencionado pelos sujeitos como o detentor da funo de gerente das unidades de sade da famlia. Assumindo tal funo, o profissional enfermeiro, muitas vezes, acaba se distanciando das atividades de assistncia aos usurios, que lhe so prprias, por estar envolvido em atividades burocrticas, tais como o controle de ponto, controle de materiais e impressos, comunicao com a secretaria de sade e coordenadoria de ateno sade e atendimento s solicitaes dos usurios inerentes gerncia da unidade de sade. A gerncia participativa a maneira adequada de administrao dos servios do SUS, visto que estes devem ser organizados pela descentralizao e pela participao. Para isso, importante que gestores e trabalhadores de sade da famlia se envolvam no processo de construo da administrao participativa. Para o enfermeiro envolvido na funo de gerente de unidade de servio, a delegao de tarefas uma competncia significativa na tentativa de aliviar a sobrecarga de atividades e incentivar a co-responsabilizao de toda a equipe na produo do cuidado. Observou-se que, muitas vezes, o processo de comunicao enfermeiro/equipe deficiente, para solucionar esse problema, faz-se necessrio desenvolver e aprimorar habilidades em comunicao compatveis com o trabalho em equipe, identificando e minimizando as barreiras que
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possam limitar e tornar ineficientes este processo, j que o ponto de partida para a eficcia das relaes interpessoais e interprofissionais. Evidenciou-se tambm que, na USF, o enfermeiro exerce o papel de lder, sendo referncia para os demais integrantes da equipe multiprofissional, tendo o papel de mediador, coordenador, facilitador e articulador das aes e atividades a serem implementadas pela unidade de sade. Para a superao das limitaes, ainda necessrio, nestes cenrios empricos, que as mudanas no processo de trabalho propostas pela Estratgia Sade da Famlia, como forma de reorientao da ateno primria sade, se concretizem no trabalho em equipe multiprofissional, no qual a interdisciplinaridade, a orquestrao de saberes, a articulao das aes para a construo de um projeto de trabalho comum voltado para o coletivo e a interao entre os agentes envolvidos favoream a garantia da integralidade da assistncia ao usurio, consolidando-se o acolhimento, o vnculo e a responsabilizao pelo cuidado ao usurio. oportuno salientar a anlise dialtica dos depoimentos dos sujeitos dos cenrios deste estudo com a legislao que regulamenta a Poltica Nacional da Ateno Bsica, Portaria 648 de 26 de maro de 200610. A legislao no apresenta, como competncia do enfermeiro, o gerenciamento da unidade, mas atribui a ele a participao dos processos gerenciais para o funcionamento da USF, enquanto que os sujeitos deste estudo atribuem ao enfermeiro o exerccio de funes de gerente do servio. O enfermeiro tem um diferencial em relao s demais profisses de sade: que o conhecimento de administrao em sua formao de aproximadamente 25% dos contedos ministrados durante o curso.36 Portanto, necessrio aproveitar essa condio para se posicionar e conquistar maior espao no mercado e trabalho, principalmente no mbito do sistema pblico de sade e, particularmente, no nvel da Ateno Primria Sade, em que os espaos de atuao tm-se consolidado para o enfermeiro e crescido progressivamente. No entanto, por assumir funes gerenciais do servio de sade que so do gerente, cargo este com remunerao e formalmente constitudo, o enfermeiro se sobrecarrega de atividades que no suas, afastando-o da gerncia do cuidado que inerente ao seu processo de trabalho na USF. No incio da criao do PSF, as equipes trabalhavam com menor nmero de atividades. Ao longo desses quinze anos de existncia, os processos de trabalho vm se tornando mais complexos e novas metas so criadas para a Ateno Primria em Sade e, em contrapartida, o nmero de profissionais continua o mesmo.
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Assim, vale resgatar as falas dos sujeitos sobre a necessidade do gerente na USF alm do enfermeiro. E que, para este cargo ou funo, o enfermeiro o profissional mais capacitado para assumi-lo, oportunizando mais espao no mercado de trabalho para este profissional de sade. REfErNCiAS 1. Acurcio FA, Santos MA, Ferreira, SMG. O planejamento local de servios de sade. In: Mendes EV. A organizao da sade no nvel local. So Paulo: Hucitec; 1998. p. 111-32. 2. Mendes EV. Distrito sanitrio: o processo social de mudana na prtica sanitria do Sistema nico de Sade. 2 ed. So Paulo: Hucitec; 1994. 3. Machado MFAS, Monteiro EMLM, Queiroz DT, Vieira NFC, Barroso MGT. Integralidade, formao de sade, educao em sade e as propostas do SUS: uma reviso conceitual. Cinc Sade Coletiva. 2007; 12(2):335-42. 4. Pereira AMM, Godinho MLSC, Bergamo MIBB. Sade da famlia: uma anlise baseada no Sistema de Informao da Ateno Bsica. Rev APS. 2006; 9(1):50-63. 5. Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. SUS 20 anos. Braslia: Conass; 2009. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dirio Oficial da Unio, Braslia-DF; 1990. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dirio Oficial da Unio, Braslia-DF; 1990. 8. Nascimento MS, Nascimento MAA. Prtica da enfermeira no Programa de Sade da Famlia: a interface da vigilncia da sade versus as aes programticas em sade. Cinc Sade Coletiva. 2005, 10(2):333-45. 9. Rosa WAG, Labate RC. Programa sade da famlia: a construo de um novo modelo de assistncia. Rev LatinoAm. Enferm. 2005; 13(6):1027-34. 10. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 11. Costa CR, Fracolli LA, Chiesa AM. Desafios para o trabalho do enfermeiro no PSF/PACS nas grandes metrpoles: anlise da gerncia. In: Santo AS, Miranda SMRC,
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