Diagnstico de TTMs Musculares.

El objetivo de este curso consiste en poder diagnosticar a un paciente que llega con algn tipo de trastorno temporomandibular. Se vera mas adelante que hay patologas muy parecidas entre ellas, y nosotros como odontlogos generales tendremos que saber diferenciarlas de acuerdo a las caractersticas clnicas de cada una de ellas.

Clasificacin de los trastornos de msculos masticatorios:

1. 2. 3. 4. 5. Co- contraccin protectora. Dolor muscular local. Dolor miofacial Mioespasmos Mialgia de mediacin central.

Los 3 primeros cuadros son los que se ven con ms frecuencia en la prctica odontolgica al hacer la especialidad mientras que los dos ltimos son ms raros.

A modo general se dividen los trastornos en agudos y crnicos. La diferencia no es solamente que en un trastorno agudo pasa el tiempo para que pase a ser crnico, sino que en este ultimo comienza a mediar el Sistema Nervioso Central (SNC) al transcurrir el tiempo. 1. Co- contraccin protectora: tambin es conocida como fijacin muscular. a. Es una reaccin muscular antilgica. El sist. Masticatorio se protege, ya que existe un evento que esta provocando dolor y la musculatura lo que hace es producir una contraccin muscular del grupo antagonista para proteger al sistema del dolor. b. El musculo no presenta dao, slo hay un aumento de la actividad del tono muscular. Etiologa: a. Hay una alteracin de los estimulos sensitivos o propioceptivos, por ejemplo, una obturacin alta que cambia el esquema oclusal, por lo que los musculos depresores evitan el dolor causado. El cierre mandibular gracias a esta accin muscular ser mas dificultoso para evitar la molestia. b. Se puede deber a un estimulo constante de dolor profundo donde se alteran los propioceptores, por ejemplo, en una pericoronaritis los msculos evitarn morder para que cese el dolor. c. Aumento del estrs emocional, por ejemplo, el estrs acta alterando la sensibilidad de los husos musculares, poniendo los musculos ms tensos. Tambin ocurre al realizar una extraccin o varias obturaciones en una misma sesin, donde se mantiene al paciente con la boca abierta por mucho tiempo se lesionan los tejidos por esta apertura mantenida, provocando una co- contraccin. Historia clnica: El paciente relata una alteracin reciente relacionada con alguno de los factores etiolgicos (1 o 2 das antes). Caractersticas clnicas: a. b. c. d. Disfuncin estructural, el movimiento ser mas lento. Sin dolor en reposo Aumento de dolor con la funcin Sensacin de debilidad muscular

2. Dolor muscular local: a. Corresponde a una mialgia no inflamatoria b. Es la 1 respuesta del tejido muscular frente a una contraccin protectora mantenida o de un uso excesivo del msculo (fatiga). c. Corresponde a un cambio en el entorno local de los tejidos musculares.

Etiologa: a. Co- contraccin prolongada, si no se resuelve esta patologa puede pasar a ser un dolor muscular local (hacer deporte en forma frecuente, el musculo est constantemente en cocontraccin, se produce la fatiga, por lo que hay un cambio en el entorno local de los tejidos musculares por la alta concentracin de cido lctico que altera el metabolismo muscular). b. Traumatismo: lesin tisular local (al realizar la tcnica spix traumtica lo que se hace es inyectar el anestsico en el musculo, lo cual puede causar una lesin) o uso no habitual del musculo (al masticar chicle o en el bruxismo). c. Mayor tensin emocional d. Dolor miognico ideoptico (aquel dolor que no se descubre la causa) Historia Clnica: Paciente relata que el dolor comenz varias horas o das despes de un suceso relacionado con los factores etiolgicos. La alteracin no es inmediata. Caractersticas clnicas: a. Hay una disfuncin estructural (recordar que en la co- contraccin muscular se disminuye la velocidad del movimiento pero el rango sigue normal, mientras que en el dolor muscular local existe una disminucin del rango de movimiento, por mas que tratemos que el paciente logre su mxima apertura lentamente no podr porque le produce mucho dolor ). b. Sin o mnimo dolor en reposo. c. Aumenta el dolor con la funcin d. Debilidad muscular real (el paciente se cansa al masticar) e. Dolor a la palpacin

E f e

ctos del Sistema Nervioso Central

Aferencia dolor profundo mantenido

Agudo S.N.C Efectos excitatorios cetrales

Aumento de tension emocional

cronico

cambios en el Sist. inhibitorio descendente

Los efectos agudos actuaran directamente de la aferencia muscular produciendo contraccin (aumento de tono) A nivel mas crnico va a actuar provocando inflamacin neurognica. 3. Mioespasmos: a. Mialgia de contraccin tnica b. Es involuntaria e inducida por el SNC. c. Corresponde a un cuadro agudo. Etiologa: a. Se debe a alteraciones locales en el musculo, fatiga, desbalance electroltico, trastornos sistmicos (de los musculos esqueletales), estmulo de dolor profundo mantenido. Historia clnica: Paciente relata dolor sbito con posible cambio en la posicin mandibular (hay acortamiento brusco y sbito del msculo, si ocurre en el masetero el movimiento de la mandibula ser hacia arriba)

Caractersticas clnicas: a. Disfuncin estructural: a. Restriccin del rango de movimiento porque el msculo esta contrado. b. Maloclusion aguda (si hay un mioespasmo del pterigoideo lateral del lado derecho la mandibula se va hacia la derecha, la oclusin sbitamente va a cambiar, el lado derecho ocluir y el lado izquierdo no, lo que el paciente nota inmediatamente). b. Dolor en reposo. c. Aumenta el dolor en la funcin. d. Hay dolor a la palpacin. e. Tensin o rigidez muscular. Todos los cuadros vistos anteriormente corresponden a cuadros agudos, en donde si se trata la causa se vuelve de inmediato a la normalidad, pero cuando pasa el tiempo y no se soluciona de inmediato la causa, tendremos trastornos crnicos regionales como el dolor miofacial y la mialgia de mediacin central; como tambin pueden ser sistmicos como la fibromialgia.

4. Dolor miofascial: es conocida tambin como mialgia por punto de gatillo. Corresponde a un trastorno regional, ya no estamos localizados en 1 o 2 musculos, sino que hablamos de un grupo muscular, y muchas veces stos no se encuentran relacionados entre s. Puntos de gatillo: zonas pequeas o reas localizadas de bandas hipersensibles y duras de tejido muscular (banda tensa) que causa dolor a la palpacin. Son un origen de dolor profundo y constante que puede producir efectos en el SNC de excitacin central. La clase anterior se hablo de las posibles causas de los dolores referidos, en donde se estimula una zona especfica muscular, por ejemplo, el esternocleidomastoideo se produce dolor a distancia y que se podra deber a q estos puntos de gatillos van a excitar un grupo de interneuronas aferentes convergentes que van a producir el dolor referido. Tenemos el musculo y se tiene una banda tensa, y en el centro de la banda tensa se encuentra el punto de gatillo, que son unidades motoras que se contraen (no todas se contraen), por lo tanto no hay un acortamiento del musculo, solo se palpa una pelotita.

Debemos recordar que existen 2 formas de palpar la musculatura:

Palpacin Digital o arrastre Etiologa:

Palpacin por Pinzas.

a. Dolor muscular local prolongado. b. Foco de dolor profundo constante: cuando hay un dolor muscular local prolongado se puede producir una co- contraccin muscular protectora, debido a q el dolor muscular prolongado se transofrma en un dolor profundo constante; es decir, el sistema se protege haciendo una co- contraccin protectora y si no se resuelve la causa pasa a ser un dolor muscular local. c. Aumento de estrs emocional d. Trastornos del sueo: esto puede ser tanto como la causa como la consecuencia del dolor miofacial. e. Factores locales (hbitos, posturas que sern perpetuantes de estos dolores) f. Factores sistmicos (hipovitaminosis, infecciones virales) g. Mecanismo de PG idioptico. Teora de los puntos de gatillo: Se produce una alteracin a nivel de la terminacin motora en donde hay un exceso de migracin de Acetilcolina que produce una constante despolarizacin y liberacin de calcio, por lo tanto habr mayor contraccin en el sarcmero. Como esta liberacin de Acetilcolina ser constante y exagerada, habr una mayor demanda energtica para mantener esta contraccin, pero a su vez

se produce una isquemia local, por lo tanto cuando hay mucha demanda y no se suple se produce una crisis energtica localizada en el musculo, y se liberan sustancias sensibilizantes que estimulan el SNC y sigue la alteracin. Historia clnica: El paciente relata un sntoma principal que frecuentemente es un dolor heterotpico y no el de origen real del dolor (PG)

Patrones de Punto de Gatillo (PG):

Esternocleidomastodeo: o Zona esternal: produce dolor en: zona occipital frontal: alrededor de la sien y coronilla zona del seno maxilar o fascculo clavicular: odo: paciente derivado del otorrino. zona frontal: paciente relata que le duele la cabeza. Trapecio Superior: Atrs de la oreja Angulo mandibular Dolor de terceros molares. Masetero: El paciente refiere dolor a piezas dentarias. Zona maxilar superior (molares y premolares) Zona mandibular Odo (en el fascculo profundo) Temporal: Piezas dentarias anteriores Fasciculo medio: premolares. Pterigodeos: Seno maxilar Cndilo Zona posterior del cndilo. Digastrico: ngulo mandibular Atrs del odo. Buccinador: A pesar que no es un musculo masticatorio tambin puede referir dolor a nivel de las races de caninos y premolares.

Msculos cervicales posteriores: Paciente relata mucho dolor de cabeza.

Caractersticas clnicas: a. b. c. d. Disfuncin estructural Dolor en reposo Aumenta el dolor en funcin Presencia de bandas tensas y PG.

5. Mialgia de mediacin central: miositis crnica o mialgia mantenida centralmente La etiologa de esta enfermedad es la inflamacin neurognica, el sistema nervioso central esta produciendo una inflamacin, por lo tanto habr dolor continuo sin cesar. Historia clnica: a. El paciente relata antecedentes prolongados de la maduracin y consistencia del dolor (no hay momentos de remisin). Caractersticas clnicas: a. b. c. d. Disfuncin estructural. Dolor en reposo. Aumenta el dolor con la funcin. Dolor a la palpacin.

6. Fibromialgia: este no corresponde a un problema a nivel del sistema masticatorio, no lo trataremos pero si debemos saber de l para hacer una correcta derivacin. Corresponde a un trastorno milgico crnico sistmico. Etiologa: a. Fuente mantenida de dolor. Historia clnica: a. Paciente refiere sntomas de dolor musculoesqueltico crnico y generalizado. Caractersticas clnicas: a. Disfuncin estructural b. Dolor en reposo. c. Aumento de dolor en funcin

d. Debilidad y fatiga e. Presencia de putnos sensibles. f. Vida sedentaria. Cristerio diagnstico: a. Esqueleto axial b. Sobre y bajo la cintura c. El paciente debe tener 11 de los 18 puntos del test.