ETAPELE TRATAMENTULUI ENDODONTIC

Timpii operatori: 1. Anestezia (cnd este necesar); 2. Izolarea dentar i pregtirea cmpului operator; 3. Realizarea accesului n spa iul endodontic; !. "eterminarea lungimii de lucru; #. $odelarea canalar; %. Irigarea canalar i tratamentul medicamentos; &. '(tura ia radicular; ). '(tura ia de*initi+ a ca+it ii.

1. ANESTEZIA IN ENDODONTIE Administrarea Anesteziei n Endodonie

,entru a se elimina durerea pe parcursul procedurilor stomatologice- si in special a celor endodontice asupra dintilor +itali- este necesara *olosirea su(stantelor anestezice. .locand transmiterea impulsurilor ner+oase loco/regionale- este posi(il de aplicat aceste terapii- sporind com*ortul pacientului care nu +a simti durere si permitand dentistului sa opereze procedeul propus in conditii optime. 0oarte des pacientul +a a+ea o teama *oarte mare de tratamentul endodontic. 1ea mai inspaimantatoare e2perienta este aceea de a simti durere. 3ste deci datoria medicului sa calmeze pacientul si sa/i o(tina increderea si ma2ima cooperare prin o(tinerea unei
1

anestezii de calitate. "e asemeni tre(uie a+ut n +edere sa nu se *aca a(uz de anestezice sau alte su(stante tranc4ilizante. In cazul in care tratamentul plani*icat nu +a *i deloc dureros- cum ar *i5 curatirea si largirea canalelor la dintii cu pulpa necrozata- sau procedura de o(turare a canalelor- *olosirea anesteziei +a *i de prisos daca nu c4iar contraindicata. 6unt cate+a moti+e care +in sa con*irme acest lucru. In cazul unui dinte necrotic- prepararea accesului in ca+itate corespunde cu 7testul ca+itatii8- si daca se +a lucra su( anestezie- practicianul s/ar putea sa nu mai poata realiza ca de *apt leziunea care parea de origine endodontica era de origine parodontala- si de *apt pulpa dintelui era +itala. $ai mult decat atat- daca practicianul +a *olosi anestezicele atunci cand nu este ne+oie- pacientul poate de+eni suspicios si nu se +a o(tine o cola(orare a pacientului satis*acatoare. $edicul dentist (ene*iciaza de o multitudine de te4nici de anestezie disponi(ile pentru a putea controla durerea5 anestezia topica de supra*ata- anestezia locala- anestezia regionala sau troncular peri*erica- si alte te4nici suplimentare de anestezie. Anestezia to i!a de s" ra#ata 9 Anestezia topica se re*era la aplicarea topica a unei su(stante anestezice pentru di*erite moti+e- cum ar *i o(tinerea unei mici zone de insensi(ilitate a mucoasei (+iitorul loc de punctie). ,rincipalele moduri de o(tinere a acestui tip de anestezie se *ace cu a:utorul gelurilor- su(stantelor lic4ide pul+erizantespra;uri sau prin racire. Acest tip de anestezie este necesar pentru desensi(ilizarea punctului unde acul seringii +a penetra pentru a administra in acest mod in*iltratia locala.

In#i$tratia $o!a$a / In*iltratia locala poate *i de*inita ca te4nica prin care solutia anestezica +a *i depozitata in zona in care se +a aplica inter+entia medicala. Aceasta te4nica +a produce o anestezie rapida si e*icienta la toti dintii ma2ilari si la incisi+ii mandi(ulari; acul +a *i introdus in +esti(ul in dreptul :onctiunii muco gingi+ale la ni+elul dintelui a*ectat. 6e +a *olosi un ac scurt pentru a se in:ecta solutia anestezica in regiunea ape2ului. 6tanle; $alamed recomanda ca in cazul administrarii anesteziei locale aceasta sa se *aca printr/o singura in:ectare. Acesta sugereaza ca este su*icient a se depozita anestezicul la ni+elul periostului cunoscuta *iind capacitatea solutiei de a di*uza si trece atat prin periost cat si prin osul spongios (la ma2ilar). Aceasta mane+ra +a (loca micile terminatii ner+oase din zona a*ectata. "e aceea mai este denumita anestezie su(mucoasa sau supraperiostala.

1ontrastand cu spusele lui $alamed- .euce recomanda ca anestezia locala sa *ie e*ectuata in doi timpi. ,rima data o cincime din solutia de anestezic sa *ie depozitata supraperiostal- o(tinandu/se insensi(ilizarea acestei structuri. In al doilea timp acul +a *i introdus mai pro*und pana se +a o(tine contactul cu osul- dupa care acul +a *i directionat apical- su(periostal- cat se poate de aproape de ape2ul dintelui care urmeaza a *i tratat. Anestezicul tre(uie sa *ie in:ectat *oarte lent si numai dupa ce s/a o(tinut insensi(ilizarea periostala- alt*el +a *i *oarte dureros. ,eriostul +a limita di*uziunea anestezicului- in plus compresiunea rezultata +a *acilita a(sor(tia solutiei anestezice de catre os. "eci anestezia completa a pulpei se +a o(tine in cate+a minute. In timpul necesar a montarii digii se +a instala si anestezia dorita. ,entru a o(tine insensi(ilizarea *i(relor ner+oase care iner+eaza radacinile palatinale ale premolarilor si ale molarilor superiori- sau a oricaror alti dinti care au radacina palatinalaeste necesara in*iltratia locala palatinala dupa care cea +esti(ulara. Radacina palatinala de o(icei +a *i mai in pro*unzimea palatului departe de corticala osoasa- deci numai o in*iltratie +esti(ulara s/ar putea sa nu *ie su*icienta. ,entru a *ace in*iltratia locala palatinala nu este necesar sa se atinga periostul. $ucoasa palatinala *iind *oarte aderenta si groasa incat este capa(ila sa limiteze di*uziunea anestezicului si *ortarea lui catre su(stratul osos ca si periostul de pe *ata +esti(ulara. <otusi in*iltratia palatinala de la ni+elul palatului este dureroasa. "in acest moti+- aceasta tre(uie *acuta *oarte lent si constant depozitand de regula =.# ml de soluti anestezica- su( presiune adec+ata. Inainte de a se proceda la in*iltratia locala palatinala este recomanda(il o(tinerea insensi(ilizarii mucoasei- de e2emplu prin racire. ' atentie sporita este necesara pentru in*iltratia in mucoasa care acopera colectiile purulente ale unui a(ces al+eolar acut- inainte de a *ace incizia pentru o(tinerea drena:ului. Acul nu tre(uie sa penetreze colectia purulenta- ci tre(uie introdus tangential acesteia- si tre(uie ca odata introdus in tesut acul sa transpara prin grosimea tesutului cu

a:utorul isc4emiei produse de depozitarea su(stantei anestezice. 3ste recomandata *olosirea unei solutii anestezice cu +asoconstrictor.

Anestezia Re%iona$a sa" Tron!"$ar Peri#eri!a 9 Aceasta te4nica implica o zona mai mare decat in cazul in*iltratiei locale; totusi mai precis- +a anestezia intreaga distri(utie a unui anumit ner+. Aceasta anestezie se +a o(tine prin depozitarea de su(stanta anestezica in apropierea unui trunc4i ner+os ma:or- (locand ast*el tranmiterea senzatiei de durere de la acel punct catre corte2ul 6>1. 6uccesul acestei te4nici depinde n mare masura de a(ilitatea medicului de a depozita su(stanta anestezica in zona anatomica precisa corespunzatoare trunc4iului ner+os. Anestezicul apoi +a di*uza in cantitate si concentratie su*icienta pentru a o(tine e*ectul dorit. Anestezia ner+ului in*erior al+eolar +a *i discutata in detaliu- in timp ce restul anesteziilor troncular peri*erice +or *i prezentate sumar. Anestezia Ner&"$"i In#erior A$&eo$ar/ "e o(icei aceasta te4nica este denumita 7anestezia mandi(ulara?- si +a *i *olosita pentru o(tinerea anesteziei unui intreg cadran. <otusi la ni+elul incisi+ilor in*eriori datorita intrepadunderii contralaterale a terminatiilor ner+oase de pe cele doua 4emiarcade- este de pre*erat si administrarea de in*iltratie locala +esti(ulara in dreptul ape2urilor incisi+ilor centrali pentru o(tinerea insensi(ilizari *erme.
#

6enza ia de *urnicatur si insensi(ilizarea (uzei in*erioare plus insensi(ilizarea +ar*ului lim(ii pe partea respecti+a ne +a indica o(tinerea unei anestezii adec+ate. Aceasta te4nica de anestezie nu +a produce insa si insensi(ilizarea mucoasei si a periostului din +esti(ul in dreptul molarilor in*eriori- pentru ca aceasta zona este un teritoriu iner+at de ner+ul (uccinator(ner+ul (ucal). <re(uie a+ut in +edere acest lucru cand se planuieste o inter+entie c4irurgicala in acest teritoriu. Anestezierea ner+ului (ucal se +a o(tine prin introducerea acului in mucoasa la ni+el distal si +esti(ular de ultimul molar. ,entru a putea anestezia ner+ul al+eolar in*erior cu aceasta te4nica- solutia anestezica treu(ie depozitata in +ecinatatea imediata a ner+ului - pentru ca acesta sa *ie penetrat de anestezic inainte ca sa patrunda in canalul mandi(ular in dreptul spinei lui 6pi2. 6e poate *olosi pentru aceasta te4nica si metoda directa si metoda indirecta5 a) Metoda indire!ta / ,entru aceasta a+em ne+oie de un ac lung. Acul +a *i directionat catre ramul ascendent- dintr/o directie contralaterala la ni+elul molarilor de pe arcada opusa- pana cand se +a o(tine contactul cu osul ramului din cadranul in cauza. Atunci acul +a *i retras 1mm- redirectionat paralel pe 4emiarcada respecti+a si inserat mai pro*und. 'data o(tinut contactul cu osul- acul +a *i inserat lent de/a lungul supra*etei mediane a ramului mandi(ular circa 2 cm.

@a aceasta te4nica instalarea anesteziei este ce+a mai lenta- si datorita di*icultatii pri+ind precizia pozitionarii acului ar putea sa se o( in si anestezierea unor zone nedorite. "aca acul +a *i introdus prea super*icial- atunci se +a o(tine numai anestezia ner+ului lingual; daca se +a introduce acul prea pro*und- se +a anestezia ner+ul *acial. () Metoda dire!ta / "eza+anta:ele citate anterior sunt e+itate de o(icei daca se *oloseste aceasta te4nica directa- cu care se +a o(tine o instalare a anesteziei mult mai rapida. 6e +a *olosi un ac mediu pentru a se patrunde cat de aproape posi(il de spina spi2.

&

In+itand pacientul sa desc4ida larg gura- dentistul +a pozitiona policele in gura pacientului pentru a repera marginea anterioara a ramului ascendent.

"egetul mi:lociu +a *i pozitionat la ni+el cutanat pe marginea posterioara a ramului ascendent.

1u seringa pozitionata pe un traiect imaginar al liniei care trece deasupra premolarilor de pe arcada opusa penetrand punctul a*lat la mi:locul distantei dintre police si degetul mi:lociu- se +a *ace aspiratie pentru a se e+ita trimiterea anestezicului direct in circulatiesolutia +a *i depozitata. ,unctul de insertie al acului imediat lateral de ra*eul pterigo/ mandi(ular- se a*la la :umatatea distantei dintre cele doua 4emiarcade- la o adancime de apro2imati+ 1 cm. In timpul acestei mane+re este important sa cerem pacientului sa tina gura larg desc4isa.

Aceasta metoda de anestezie a ner+ului al+eolar in*erior reprezinta principalul mi:loc de o(tinere a anesteziei in acest teritoriu stiut *iind *aptul ca densitatea si grosimea corticalei osoase la mandi(ula este *oarte pronuntata nepermitand di*uzarea anesteziei. Anestezia Ner&"$"i Mentonier / Anestezia caninului si a primului premolar in*erior poate *i o(tinuta prin depozitarea de solutie anestezica la ni+elul gaurii mentoniere / in locul anesteziei la spina spi2. Aceasta te4nica prezinta a+anta:ul ca se +a instala mai rapid si nu se +a anestezia si lim(a- deci lipsind ast*el pacientul de o parestezie linguala care nu este necesara. ,rin aceasta te4nica se +a depozita solutia anestezica la ni+elul gaurii mentoniere. Acul se +a insera in mucoasa al+eolara intre cei doi premolari- la apro2. 1cm in supra*ata +esti(ulara a mandi(ulei.

' atentie deose(ita insa tre(uie acordata acestei te4nici pentru a se e+ita inteparea (uc4etului +asculo/ner+os mentonier cu +ar*ul acului. Acul nu se +a introduce in gaura mentoniera. Anestezia Ner&"$"i Nazo a$atin / Iner+atia tesuturilor moi ale treimii anterioare a palatului pro+ine de la ner+ul nazopalatin- ner+ care patrunde in palat prin gaura retroincisi+a care este acoperita de papila (unoida.

In regiunea caninilor terminatiile ner+oase se suprapun cu terminatiile ner+ului anterior palatin (marele palatin). Anestezia +a *i o(tinuta prin introducerea acului- usor lateral in papila retroincisi+a- si in:ectand solutia anestezica su( presiune.

Acest procedeu este de o(icei dureros. <otusi aceasta te4nica este necesara de aplicat in cazul e2tractiilor dentare sau a inter+entiilor c4irurgicale care intereseaza aceasta zona.

1=

Anestezia Ner&"$"i Mare Pa$atin '$a %a"ra

a$atina

osterioara( 9 Iner+atia

tesuturilor moi ale celor doua treimi posterioare palatinale pro+ine de la ner+ul mare palatin. Acest ner+ iese prin gaura mare palatina- care se gaseste in palat intre cel de al doilea si cel de al treilea molar ma2ilar- la :umatatea distantei dintre creasta al+eolara si ra*eul median palatin.

Anestezia +a *i o(tinuta prin introducerea acului aproape de punctul de emergenta a ner+ului prin gaura mare palatina.

11

Aceasta te4nic +a produce de asemenea discom*ort pacientului si se +a *olosi in cazul e2tractiilor si a procedurilor c4irurgicale din zona- cand +a *i necesara anestezierea mucoasei si a osului palatin de la ni+elul tu(erozitatii ma2ilare- pana distal de canin si de/ a lungul ra*eului median palatin pe doua treimi posterioare pe 4emipalatul respecti+. Te)ni!i s" $imentare de anestezie Aplicand te4nicile *olosite in mod curent de anestezie prin in*iltratie locala sau troncular peri*erica pentru terapia endodontica- cateodata dentistul se poate con*runta cu situatia in care nu +a reusi numai prin aceste te4nici sa o(tina o anestezie de calitate in teritoriul dorit. Acest lucru se intampla de o(icei la ni+elul molarilor mandi(ulari care sunt a*ectati de pulpite ire+ersi(ile- aceste situatii reprezentand momentele cele mai *rustrante pentru dentist in incercarea sa de a o(tine o anestezie pro*unda a acestor molari. "aca te4nica de anestezie nu +a *i *oarte (ine condusa si *oarte precisa- deseori pacientul +a po+esti momentele de agonie atat *izica cat si mentala traite. "e multe ori noi dentistii +om *i in deza+anta:. 1a si cand teama pacientului cu care ne con*runtam nu ar *i dea:uns mai e2ist si in*lamatie- amndoua actionand scad pragul de transmitere a senzatiei dureroase. 1onsecintele acestei 4ipersensi(ilitati la stimuli care in mod normal nu ar tre(ui perceputa sau interpretata drept durere poate rezulta intr/o di*icultate semni*icati+a in a o(tine anestezia pro*unda. In timp ce teama este prezenta la ma:oritatea pacientilor din ca(inetul stomatologic acesta poate *i controlata prin di+erse te4nici- pe cand in*lamatia si in*ectia pot prezenta *elul lor de pro+ocari distincte pentru dentist in incercarea sa de a o(tine anestezia pro*unda necesara pentru con*ortul pacientului a*lat su( tratament stomatologic. Alti *actori cunoscuti in a creea pro(leme in o(tinerea anesteziei sunt*atiga(ilitatea si o e2perienta anterioara de o anestezie esuata.

12

So$"tii$e anestezi!e si In#$amatia 3ste (ine cunoscut *aptul ca pB/ul solutiei anestezice si pB/ul tesutului unde solutia anestezica urmeaza a *i depozitata au o in*luenta importanta in incercarea noastra de a o(tine (loca:ul ner+os. In timpul in*lamatiei siCsau a in*ectiei sc4im(arile de mediu care apar in tesutul pulpar sau cel periradicular +or altera semni*icati+ +aloarea p4/ului din tesutul in cauza si tesuturile imediat +ecine din :urul dintelui in cauza- scazand +aloarea normala a pB/ului(&-!) pana la +alori de % sau c4iar # in conditii purulente. Acest *apt +a a+ea o in*luenta marcanta asupra e*icacitatii solutiilor anestezice. ' alta posi(ilitate este *olosirea te4nicilor de anestezie troncular peri*erice- te4nici care permit o(tinerea insensi(ilizarii zonei dorite prin depozitarea solutiei anestezice departe de locul in*lamatiei. ,rin aceasta metoda anestezicul +a *i depositat la distanta de zona de in*lamatie- unde +a *i un pB normal si din acest moti+ +om o(tine un e*ect anestezic pro*und si de durata. "in acest moti+ *olosirea te4nicilor de anestezie troncular peri*erice sunt recomandate in tratamentul dintilor ce prezinta stadii a+ansate de in*lamatie pulpara. In cazul in care te4nicile de anestezie con+entionale +or esua (e2. anesteziile troncular peri*erice- in*iltratii locale)- desi s/au respectat strict reperele acestor te4nici- atunci +a *i momentul cand dentistul tre(uie sa ia in calcul *olosirea te4nicilor suplimentare de anestezie. Aceste te4nici de anestezie- anestezia intraligamentara in special- ar putea *i *oarte *olositoare in special la pacientii la care *olosirea te4nicilor o(isnuite(e2. anestezia ner+ului in*erior al+eolar)- este contraindicata datorita *actorilor de teren al pacientului. Aceste contraindicatii se re*era la pacientii cu 4emo*ilie sau la pacientii cu pro(leme de coagulare- pacienti la care riscul de 4emoragie post/e2tractionala este *oarte crescut. 0olosirea acestor te4nici este contraindicata si la pacientii cu 4andicap *izic sau mental- la acestia aparand riscul de a/si pro+oca rani serioase datorita tesuturilor inca a*late su( e*ect anestezic(muscarea (uzelor- a lim(ii sau a mucoasei mo(ile).

13

In 1A)1 in urma unui studiu e*ectuat de Dalton si A((ott- !&E din dintii care au necesitat *olosirea de anestezii suplimentare au *ost molarii in*eriori. Acest *apt poate *i datorat insa iner+atiei accesorii pe care acesti dinti o poate primi de la di*erite ramuri din zone ale ner+ului in*erior al+eolar. <e4nicile suplimentare de anestezie includ5 infiltratia linguala, anestezia intraseptala, anestezia intraligamentara, anestezia intrapulpara si anestezia intraosoasa. In#i$tratia Lin%"a$a 3ste de *olos in cazul molarului de % ani in*erior cu pulpita. <inand seringa paralel cu planul ocluzal- acul +a *i introdus in mucoasa gingi+al cam la :umatatea distantei dintre marginea al+eolara gingi+ala si (aza *orni2ului.

Aparitia unei pete al(icioase produsa de isc4emia indusa de solutia anestezica +ine sa con*irme ca te4nica a *ost corect aplicata. Aceasta procedura +a tre(ui repetata prin inserarea acului mai ocluzal. 6c4ilder recomanda *olosirea acestei te4nici in permanenta de *iecare data cand a+em de aplicat un tratament endodontic asupra unui molar in*erior. 'data o(tinut (loca:ul ner+os cu F din carpula de anestezic- celalalt s*ert ramas poate *i *olosit pentru in*iltratia linguala care in practica este o in*iltratie su(periostala linguala.
1!

Anestezia Intrase ta$a "escrisa de catre .an*ord in 1A&= si de catre $art4aler in 1A&3- aceasta se aplica la ni+elul septului osos prin introducerea in papila interdendara in:ectand ( =-2/=-! ml de anestezic)- distal de dintele care urmeaza a *i anesteziat. "atorita *aptului ca dentistul +a aplica aceasta te4nica direct in osul spongios- acesta +a tre(ui sa aplice o presiune su*icient de mare pentru a in+inge rezistenta opusa de os. "in acest moti+ +a *i recomandata *olosirea unei seringi de presiune speciala- 7peripress? si *olosirea unui ac de 2& scurt.

@a toate in:ectiile intraosoase este recomandat a se *olosi solutiile anestezice *ara +asoconstictor- pentru a se e+ita ast*el e*ectele sistemice. Acest tip de anestezie este *oarte indicat atunci cand se +or *olosi proceduri care +or interesa parodontiul. A+anta:ele te4nicii intraseptale sunt5 *olosirea unei cantitati minime de anestezic- nu se +or anestezia (uza i lim(a- anestezia se +a instala imediat(3= sec)- si nu +a a+ea complicatii postoperati+e. Anestezia pulpara +a *i de scurta durata- acest lucru tre(uie luat in considerare in timpul tratamentului endodontic. In#i$trarea Intra$i%amentara 1astagola et al. in 1A&% Dalton si A((ott in 1A)1 si apoi $alamed in 1A)2 au demonstrat ca in:ectarea anestezicului in spatiul ligamentelor parodontale este util in cazurile cand prin te4nicile normale nu se poate o(tine o anestezie de calitate.

1#

Acest tip de anestezie se +a *ace cu o seringa ca peripress sau 1ito:et- ori @igma:ectprin introducerea unui ac scurt de 2& in spatiul ligamentelor parodontale- acul +a *i cu (izoul indreptat catre osul al+eolar- in concordanta cu unii autori- altii insa sunt de parere ca (izoul tre(uie indreptat catre radacina dintelui pentru a nu deteriora cementul radicular.

"upa parerea autorului- odata ce solutia +a intra in osul spongios marea ma:oritate decat in ligamentele parodontale- (izoul ar tre(ui sa *ie indreptat catre os. Acul tre(uie introdus *ortat pana in punctul de ma2ima penetra(ilitate iar solutia anestezica in:ectata su( presiune. "aca su(stanta anestezica +a iesi cu usurinta atunci cu siguranta acul este in malpozitie. Acest *apt necesita repozitionarea acului si introducerea mai pro*unda. @a dintii pluriradiculari te4nica se +a aplica *iecarei radacini in parte- introducerea acului se +a *ace intotdeauna la ni+el interpro2imal si niciodata la ni+el +esti(ular.

1%

3*ectul anestezic +a *i imediat si de durata. $arimea acului +a a+ea un e*ect sczut asupra succesului anesteziei. ,roductorii de seringi si ace insa recomanda pentru aceasta te4nica *olosirea acelor de =.3= scurte- dar tre(uie a+ut gri:a cu aceste ace pentru ca se pot ndoi cu mare usurinta. 1ele mai (une rezultate +or *i o(tinute cu ace de 2#/2& scurte. >umeroase studii au in+estigat trauma parodontala cauzata de aceasta te4nica de anestezie- care a *ost pentru prima data prezentata de 0isc4er in 1A23 dar a *ost a(andonata pentru ca s/a considerat a *i daunatoare ligamentelor parodontale. 1astagnola si ec4ipa sa insa sustin ca nu s/a gasit niciodata +reo drama produsa ligamentelor parodontale de catre aceasta te4nica- temeri e2primate de alti autori care suspectau aparitia necrozei ligamentelor parodontale rezultate in urma actiunii solutiei anesteziceparodontite prin inocularea micro(ilor- sau atrita traumatica in urma introducerii acului. >u s/au putut demonstra insa niciodata e2perimental aceste temeri. 3ste ade+arat *aptul ca in urma *olosirii acestei te4nici nu rezulta nici o a*ectiune ire+ersi(ila a ligamentelor parodontale. Acest *apt clinic este con*irmat si de rezultatele o(tinute in studiile *acute pe maimute si caini. Aceste studii au demonstrat ca ligamentele parodontale su*era *oarte putin- iar aceste leziuni rezultate sunt total re+ersi(ile. @eziunea +a *i strict localizata in :urul punctiei si zonei adiacente- si este urmata rapid de un restitutio ad integrum . "eci se poate conclude ca aceasta anestezie este ino*ensi+a pentru ligamentele parodontale- si parodontiu. 6pre deose(ire de anestezia intrapulpara- care este intotdeauana dureroasa pentru pacient- anestezia intraligamentara nu este dureroasa daca se aplica dupa o te4nic standard. Alt a+anta: al acestei anestezii este ca nu necesita ec4ipament special. ,oate *i *acuta cu o seringa de presiune- dar poate *i *acuta si cu un ac scurt si o seringa normala. 1u toate acestea- *olosirea unei seringi adec+ate este recomandata- deoarece acestea sunt capa(ile de a in:ecta anestezicul su( o presiune de doua ori mai mare decat seringile normale. .a mai mult carpula este incastrata la aceste seringi intr/o camasa metalica sau te*lonprote:and ast*el pacientul in cazul spargerii carpulei datorita presiunii. In concluzie se
1&

poate a*irma ca este mai usor sa se dozeze cantitatea de anestezic in:ectata la un +olum constant cu *iecare acti+are a seringii. "aca +a *i necesara utilizarea acestui tip de anestezic si diga a *ost de:a montata- nu +a *i necesar ca acesta sa *ie inlaturata. 6e poate intinde usor spatiul digii per*orat o(tinandu/se ast*el spatiul necesar introducerii acului.

,ri+itor la distri(utia solutiei anestezice in tesut- anestezia intraligamentara +a a+ea acelasi e*ecte ca si anestezia intraosoasa. 6olutia anestezica +a *i rapid a(sor(ita in circulatia generala. "in acest moti+ *olosirea anestezicelor continand catecolamine in aceasta te4nica este contraindicata mai ales la pacientii cu cardiopatie isc4emica sau 4ipertensi+i. "in acest moti+ aceasta anestezie treu(ie pri+ita la *el ca pe o anestezie intraosoasa- totusi comparati+ cu anestezia intraosoasa cea intraligamentara este mai usor de e*ectuat. In urma unor e2perimente e*ectuate pe animale- e*ectele anestezicelor cu +asoconstrictor administrate intraligamentar- e*ectul asupra ratei cardiace si a presiunii arteriale este similar cu e*ectele o(ser+ate la administrarea intraosoasa sau intra+enoasa a acelorasi su(stante. <otusi aceste e*ecte +or *i total a(sente in cazul administrarii su(mucozaleintrapulpare- su(cutanate sau intramusculare. "in acest moti+ daca +om a+ea ne+oie sa *olosim in:ectia intraligamentara sau oricare alta anestezie intraosoasa la un pacient cu

1)

4ipertensiune- sau (oli cardiace- sau alte contraindicatii pri+itoare la adrenalina- este recomanda(il sa se *oloseasca mepivacaina 3%, pentru ca are cele mai mici e*ecte cardio/+asculare. "upa cum a raportat 1astagnola anterior si @ageland- @in si cola(oratorii au demonstrat ca anestezia intraligamentara nu +a cauza nici o pro(lema 4istologica sanatatii pulpei dentare si de aceea +a *i recomandata si pentru celelalte proceduri stomatologice nu numai celor endodontice. ,oate *i de asemenea *olosita cu succes in localizarea dintelui care produce dureri ce nu pot *i localizate (in pulpite)administrand anestezic dintilor indi+idual in cautarea celui in cauza. In concluzie este de pre*erat o te4nica suplimentara pentru a o(tine anestezie pulpara pro*unda daca aceasta nu poate *i o(tinuta cu te4nicile standard. "aca nici in urma in:ectiei intraligamentare nu se +a o(tine o anestezie de calitate urmatoarea +a *i anestezia intrapulpara. In#i$tratia Intra "$ ara Aceasta te4nica a *ost descrisa de numerosi autori- anestezia intrapulpara +a asigura rezultate in proportie de 1==E din cazuri. 3ste necesara in:ectarea anestezicului printr/o mica desc4idere a ta+anului camerei pulpare. ,resiunea cu care +a *i introdusa solutia anestezica in aceasta te4nica este responsa(ila de o(tinerea e*ectului. 3ste *oarte important ca desc4iderea camerei pulpare sa *ie mica si acul sa *ie (ine introdus. Acest *apt +a asigura o(tinerea unei (une presiuni in interiorul camerei pulpare. Aceasta presiune transmisa tesutului pulpar +a produce anestezierea instantanee a pulpei. @a dintii pluriradiculari- totusi s/ar putea sa *ie necesara repetarea acestui tip de anestezie pentru fiecare canal separat. Aceasta anestezie poate *i dureroasa- dar sensi(ilitatea +a dura doar cate+a secunde. ,entru a o(tine e*ectul anestetic dorit este su*icient a in:ecta cate+a picaturi de solutie su( presiune. "aca pulpa nu este indepartata complet in decursul unei singure +izite- restul de tesut pulpar ramane +ital

1A

pana la urmatoarea +izita medicala. "in acest moti+ este clar ca procedura anestezica +a tre(ui repetata. Anestezia intrapulpara nu are contraindicatii si prezinta si urmatoarele a+anta:e5 lipsa anesteziei la ni+elul (uzei sau al lim(ii- pentru aceasta te4nica este necesara minim de anestezic- instalarea anesteziei este imediata- nu prezinta nici un e*ect asupra sistemului cardio+ascular- si are *oarte putine complicatii postoperatorii. In alta ordine de idei- este necesara o mica desc4idere in ta+anul camerei pulpare. Gneori este *oarte dureros pentru pacient sa se insere acul prin acest mic ori*iciu direct in pulpa dentara si din acest moti+ treuie sa e2plicam pacientului ce +a urma pentru a putea o(tine cooperarea acestuia c4iar daca incercarea de anesteziere anterioara a esuat. >u este recomanda(il de a in:ecta anestezic in tesutul in*ectat ca o precautie- pentru a putea e+ita riscul diseminrii in*ectiei in tesuturile periapicale in+ecinate. Anestezia Intraosoasa Aceasta te4nica este o cale de a depozita solutia anestezica direct in osul spongios la ni+el medular in prea:ma dintelui a*ectat. In trecut in:ectia intraosoasa nu era *oarte con+enienta si ane+oioasa adesea- medicul *iind ne+oit sa *aca o incizie mica(1/3ml)- si apoi cu o *reza mica cilindrica sa penetreze corticala osoasa pana la osul spongios. Apoi cu un ac scurt de 1mm solutia anestezica era depozitata. Rezultatele o(tinute erau *a+ora(ile- dar te4nica era destul de di*erita pentru medic si destul de intimidanta pentru pacient. In prezent pe piata sunt doua sisteme de anestezie intraosoasa *urnizate de 6ta(ident @ocal Anest4esia 6;stem- 0air*a2 "ental Inc. si H/tip Intraosseous Anest4esia "eli+er; 6;stem- "entspl; $aille*er care *urnizeaza dentistului un 7per*orator?- si ace ultrascurteeliminand ast*el ne+oia de a mai *ace acea incizie si *olosirea unei *reze cilindrice.

2=

,rin urmare aceasta te4nica cu putina practica- +a *i *oarte utila si (ine tolerata de catre pacient. Aceasta te4nica a aratat rezultate e2celente prin *aptul ca anestezierea pulpei are loc imediat. "in acest moti+ este o te4nica de succes *olosita ca te4nica suplimentara- si este e2trem de indicata mai ales in cazurile de pulpita in*lamata ire+ersi(ila la molarii in*eriori. 0oarte important de retinut- aceasta te4nica cu putina aten ie poate *i administrata pacientului *ara ca acesta sa simta +reun discom*ort sau durere. "esi s/a sugerat *olosirea acestei te4nici ca te4nica primara- durata scurta (1#/3= min) contrazice *olosirea ei singura pentru procedurile endodontice de durata. Te)ni!a intraosoasa* "upa cum s/a mentionat mai de+eme- anestezia intraosoasa se (azeaza pe precizia depozitarii solutiei anestezice in osul spongios in imediata +ecinatate a dintelui a*ectat. Aceasta te4nica presupune trei pasi simpli5 1. Anestezia parodon iului de in+elis 2. ,er*orarea corticalei osoase 3. "epozitarea solutiei anestezice in osul spongios Pas"$ nr.1 + Anestezierea parodontiului de invelis / 6e *oloseste un ac *oarte/scurt- se in:ecteaza cate+a picaturi de solutie in parodontiul de in+elis pana cand se o(ser+a o usoara al(ire a acesteia.
21

Aceasta in:ectare poate *i *acuta in mod total atraumatic daca se respecta rata de in:ectare a solutiei. 0olosirea anestezicelor topice de supra*ata este optionala. In ciuda e*icacitatii acestei te4nici *olosirea anestezicelor de supra*ata do+edeasc pacientului ca s/a *acut tot posi(ilul pentru com*ortul si (unastarea sanatatii acestuia. Pas"$ nr., + Perforarea corticalei osoase/ ,er*oratorul este compus dintr/un ac de 2& solid cu un (izou special pentru a *i *olosit la piesa contraung4i de +iteza redusa. @ungimea sa de A.=mm corespunde diametrului si lungimii acelor. Acesta este pre+azut cu un guler care nu +a permite penetrarea accidentala prea adanca a osului- si inca un guler care nu +a permite patrunderea de impuritati sau lu(ricanti in sistemul per*orat. Aceste per*oratoare dupa uz +or *i sterilizate cu unde gamma post utilizare. Alegerea locului de in:ectare/ pentru a determina locul corect pentru penetrarea corticalei- tre(uie sa ne imaginam o linie orizontala de/a lungul marginii gingi+ale a dintilor si o linie +erticala care trece prin papila. @a un punct situat apro2imati+ 2mm apical de unde aceste doua linii se intersecteaza este locul unde tre(uie e*ectuata in:ectarea.

22

Inainte de a *ace per*orarea se +eri*ica R2 pentru a putea +edea spatiul dintre radacini a dintilor adiacenti si sa se ia in consideratie inaltimea osului interpro2imal din acea zona. In:ectand in tesutul moale +a duce la esecul anesteziei. ' atentie deose(ita tre(uie in e+itarea in:ectarii prea coronar catre papila. 'sul in aceasta zona este in general su(tire si *ragil si datorita acestui *apt poate sa apara necrozarea tesutului. Insa daca per*orarea +a *i *acuta prea apical osul la acest ni+el +a *i prea gros- si +a rezulta intr/o adncime prea mica si un e*ect anestezic inadec+at. ,roducatorul s*atuieste in:ectarea distala decat meziala pentru ca +a *i necesara o cantitate de anestezic mai mica. "in e2perienta personala a autorului nu s/a o(ser+at di*erenta cand in:ectarile au *ost *acute mezial. "e *apt in zona mandi(ulara molara- loc unde aceasta te4nica este cea mai indicatain:ectarea in zona meziala a dintelui a*ectat este mai accesi(ila. "easemeni este recomandat a se e+ita penetrarea osului ma2ilar sau mandi(ular dintre cei doi incisi+i centrali. @a acesti dinti nu este recomanda(il de *olosit aceasta te4nica intraosoasa si *olosirea la acest ni+el numai in*iltratii locale. ,er*orarea corticalei osoase/ odata ales locul de in:ectare- si dupa ce tesutul moale a *ost anesteziat- se +a monta per*oratorul la piesa contraung4i si se +a indeparta capacul de protectie. 6e +a orienta per*oratorul perpendicular pe corticala osoasa la locul sta(ilit- si se +a a+ansa incet prin gingie pana cand acesta +a *i (ine introdus in os.

23

6e +a reporni motorul acti+and piesa contraung4i pentru 2 secunde si se +a aplica o presiune intermediata pana cand se +a o(tine per*orarea dorita. 6enzatia cand se *ace penetrarea este asemanatoare cu cea care se o(tine cand se desc4ide camera pulpara. ,acientul tre(uie sa *ie in*ormat inainte de senzatia de presiune si +i(ratiile care le +a simti. Pas"$ nr.- / Injectarea in osul spongios/ "upa ce s/a o(tinut per*orarea osoasa- este important sa se o(ser+e locul e2act al penetrarii. ,entru a +edea cu usurinta locul e2act de in:ectare este recomanda(il a se aplica un compres de (um(ac la locul penetarii pentru cate+a secunde a(sor(ind ast*el sangele care poate crea con*uzie. 'data ce zona produsa de penetrare a *ost izolata asistenta tre(uie sa nmneze seringa cu anestezic- dupa care cu miscari line se +a introduce seringa in locul per*orat.

Aceasta procedura la inceput poate sa se do+edeasca un pic malitioasa dar cu un pic de e2perienta aceasta mane+ra +a de+eni *oarte usoara. ,e de alta parte cand se *oloseste aceasta te4nica de anestezie intraosoasa la inceput pot aparea pro(leme in localizarea locului per*orat. In asemenea cazuri +a *i *oarte de *olos *olosirea H/<;pe sau alternati+a o*erita de 6ta(ident. In cazul *olosirii H/<;pe.

2!

,er*orarea cu acest per*orator +a plasa automat gulerul de g4ida: al per*oratorului in pozitie pe corticala osoasa o(tinandu/se ast*el cu usurinta pozitionarea si depozitarea precisa a anestezicului in osul spongios. Alternati+a *urnizata de 6ta(ident cu guler de g4ida: inserat manual in gaura *acuta de per*orator. 1and gulerul de g4ida: este introdus in os acul +a *i introdus in interiorul acestui diri:or care are un interior in *orma de palnie in partea opusa gulerului de g4ida: si se +a incepe in:ectarea lenta a anestezicului. 3ste recomanda(il de respectat timpul de %= de secunde necesar in:ectarii unei intregi carpule de anestezic. "e o(icei numai =.!# pana la =.A=ml sau I pana la J dintr/o carpula de anestezic este necesara pentru a o(tine o anestezie pro*unda si de calitate. <otusi este recomanda(il sa se utilizeze 1.)ml adica intreaga carpula. 1a si la celelalte metode de in:ectare daca nu se +a respecta rata optima de in:ectare(%= secC1.)ml) pacientul +a simti un discom*ort si +om putea o(ser+a reactii ale sistemului cardio/+ascular (puls marit). 1el mai (ine este sa a+ertizam dinainte pacientul de reactiile care ar putea sa apara in urma in:ectiei. "in momentul cand anestezicul incepe sa *ie administrat- pistonul seringii tre(uie sa a+anseze *oarte lent. "aca in momentul in:ectarii o(ser+am ca se opune o *orta considera(ila atunci tre(uie sa rotim acul un s*ert de tura. "aca dupa cate+a incercari tot nu se +a putea administra anestezicul atunci se +a alege alt loc pentru per*oratie si se +a proceda la repetarea pasului 2. In partile posterioare ale gurii datorita accesului ane+oios tre(uie a+ut gri:a la alegerea locului de per*orare pentru a nu per*ora accidental per*orarea radacinii dintilor. ,entru un
2#

mai (un acces in partea posterioara a gurii este necesar sa indoim acul de la ni+elul capei de plastic la un ung4i de !#. ,entru incepatori este recomanda(il sa se limiteze numai la regiunile anterioare pana cand +or acumula o anumita e2perienta. Aceasta precautie este sugerata datorita ung4iului de per*orare necesar in zonele posterioare este mai critic- si prezinta un grad de risc marit de a per*ora radacinile dentare sau alte accidente in cazul ruperii acului. Recomandari de "ozare/ A(sor(tia solutiei anestezice in sistemul circulator este mult mai rapida comparati+ cu celelalte te4nici con+entionale- deci +a *i necesar de mai putin anestezic depozitat pentru a o(tine e*ectul scontat- in comparatie cu metodele traditionale. "in acest moti+ nu tre(uie *olosit pentru aceasta te4nica mai mult de o carpula (1.)ml) de anestezic per pacient iar anestezicul nu tre(uie sa ai(e o concentratie de +asoconstrictor mai mare de 151===== "urata Anesteziei/ cu toate in:ectiile suplimentare- durata anesteziei +a *i mai scurta la anestezia intraosoasa decat la te4nicile standard de in*iltratie locala sau anesteziile troncular peri*erice. Anestezia intraosoasa ar tre(ui sa *urnizeze practicianului 1#/3= de minute- de anestezie pulpara pro*unda. 0urnizand ast*el su*icient timp pentru ca medicul sa/si creeze accesul in camera pulpara si e2tirparea pulpei intr/o maniera con*orta(ila. Considerente pentru anestezia intraosoasa- Considerente Anatomice Kri:a mare tre(uie a+uta cand se +a in:ecta intre premolarii mandi(ulari datorita +ecinatatii cu gaura mentoniera- c4iar daca per*orarea la numai 2mm su( marginea gingi+ala este la o distanta su*icienta de (uc4etul ner+os mentonier. Kri:a sporita tre(uie a+uta la molarii si premolarii superiori pentru a nu per*ora sinusul ma2ilar. 14iar daca un ast*el de accident nu +a a+ea complicatii serioase- totusi poate *i o e2perienta neplacuta pentru pacient- si +a rezulta o anestezie de sla(a calitate.

2%

1ontraindicatii in *olosirea Anesteziei Intraosoase5 6tructurile anatomo/*izice care pot impiedica per*orarea 6patiu insu*icient intre radacinile unde urmeaza sa se *aca per*orarea Lone cu (oli parodontale a+ansate sau zone cu in*ectii acute 3+itarea per*orarii in +ecinatatea gaurii mentoniere 3+itarea in:ectarii in zona ma2ilara si mandi(ulara intre incisi+ii centrali 1onsiderente pri+itoare la pacient 9 "i*erite studii au indicat *aptul ca solutiile anestezice care contin adrenalina si sunt in:ectate pentru te4nica intraosoasa sunt rapid a(sor(ite in circulatia sistemica si pot cauza o cadere a presiunii arteriale si o crestere a ratei cardiace la marea ma:oritate a pacientilor. Acest e*ect in general dispare in doua sau trei minute. @a un pacient normal si sanatos- acest e*ect poate *i pre+enit prin respectarea ratei de in:ectare- si in*ormand pacientul ca daca +a aparea acest e*ect +a *i trecator. ,entru pacientii compromisi medical in special cei care au (oli cardiace- e2ista restrictii serioase pentru *olosirea anestezicelor cu +asoconstrictori. 0oarte *rec+ent insa datorita tenurilor ne:usti*icate tindem sa tinem in um(ra a+anta:ele multiple pe care +asoconstrictorul le aduce. ,racticianul ar tre(ui sa ai(e in minte *aptul ca la pacientii compromisi din punct de +edere al sanatatii si conditia lor este sta(ilita si su( control prin tratament medical- nu e2ista contraindicatii a(solute de a *olosi +asoconstrictori- e2ceptie *acand pacientii cu 4ipertirodism necontrolat- si do+ezi medicale de tiroto2ina si pacientii care sunt alergici la sodum (isul*ide. ,acientii cu 4ipertensiune arteriala necontrolata- sau cei cu un istoric trecut sau prezent de (oli cardiace reprezinta conditii pentru care este necesar sa o(tinem a+izul medicului de specialitate inainte de inceperea oricarui tratament. ,resupunand ca s/a *olosit o te4nica corecta de in:ectare- +asoconstrictorii sunt componente *oarte importante care tre(uie sa *ie prezente in solutia anestezica.

2&

Adrenalina si ceilalti +asoconstrictori *urnizeaza o larga mar:a de siguranta la pacientii cu un status de sanatate normal si la marea ma:oritate a pacientilor cu teren tarat dar cu situatie controlata. ,arodo2al de cum pare- cu cat este mai mare riscul unui pacient cu atat mai important de+ine o(tinerea unui control a(solut asupra durerii si a *ricii la acesti pacienti. 3+itarea anestezicelor cu adrenalina +or cauza un e*ect sla( si de scurta durata al anesteziei- diminuand ast*el serios posi(ilitatea de a e*ectua un tratament lipsit de durere. "eci se poate conclude ca adrenalina endogena este mult mai periculoasa decat cea e2ogena. Alte 1onsiderente/ Gn numar redus de pacienti care primesc anestezie intraosoasa pot sa mani*este dureri la locul de per*orare sau aparitia de e2udat. <otusi si la zonele care in mod normal se +or +indeca *ara complicatii tre(uie a+ut in +edere sa nu apara aceste complicatii neplacute- atunci cand *olosirea te4nica de anestezie intraosoasa. ,roducatorii de ec4ipamente medicale a*irma ca rana produsa de aceasta te4nica este de 1C&== ori mai mica *ata de rana pro+ocata in urma unei e2tractii dentare si ca rana din per*orarea corticalei +a *i intotdeauna cu gingie sanatoasa. In al doilea rand per*oratorul *olosit este steril. Atata timp cat medicul are gri:a sa nu in:ecteze anestezic intr/un loc cu (oala parodontala sau o zona in*ectata aparitia complicatiilor in urma *olosirii acestei te4nici +or *i e2trem de rare. In cazul in care apare durere sau supuratie- o *olosire cumpatata si precisa a anti(ioticelor- cum ar *i penicilina sau clindomicina poate *i recomandata.

,. IZOLAREA DENTARA SI PRE.ATIREA CAMPULUI OPERATOR

>ecesitatea de a lucra in conditii uscate *ara sali+a a *ost recunoscuta de secole- si ideea de a *olosi o *olie de cauciuc pentru a izola dintele dateaza de aproape 1#= ani. Introducerea acestei notiuni este atri(uita unui tnar dentist American din >eM NorO-

2)

6an*ord 14ristine .arnum- care in 1)%! a demonstrat pentru prima data a+anta:ele izolarii dintelui cu o *olie de cauciuc. ,e atunci mentinerea digii in :urul dintelui era pro(lematic- dar lucrurile s/au im(unatatit cti+a ani mai tirziu- cnd in 1))2 6.6. D4ite a introdus o diga similara cu cea *olosita acum. In acelasi an- "r. "elous ,almer a introdus un set de clame metalice ce puteau *i *olosite pentru di*eriti dinti. 1u acestea spuse- pare incredi(il ca si azi- doua secole mai tirziu si traind acum in mileniul trei- mai e2ista stomatologi care nu sunt con+insi de *olosinta acestei *olii *oarte simple de cauciuc. ,e de alta parte- este la *el de incredi(il ca Asociatia 6tiinti*ica -care este in masura sa impuna standardele- nu impune *olosirea digii ca *iind o(ligatorie pentru a realiza orice manopera endodontica nonc4irurgicala. K4idul asigurarii calitatii a 6ocietatii 3ndodontice Americane speci*ica 5 7curatarea- modelarea- dezin*ectarea si o(turarea canalelor este indeplinita *olosind o te4nica aseptica cu diga oricnd este posi(il.? "upa opinia autorului- cind nu este posi(il- medicul are doua optiuni5 una sa *aca posi(ila *olosirea acesteia si cealalta sa e2traga dinteleP >u e2ista o alta optiune. ,rocedurile operati+e ce sunt realizate in ca+itatea orala a pacientului tre(uie pri+ite ca proceduri c4irurgicale mai mari sau mai mici. In stomatologie- ca si in c4irurgia generalaizolarea cimpului operator este necesara- c4iar si pentru o simpla o(turatie. In endodontie diga este o(igatorie mai mult decit in stomatologia restaurati+a- ast*el incit endodontia nu ar tre(ui practicata *ara diga. 1u att mai mult un tratament endodontic nu ar tre(ui realizat daca dintele/ distructia in particular 9 nu a *ost reconstituita pentru a permite pozitionarea digii. >u ar tre(ui sa e2iste nici o scuza pentru ne*olosirea digii in endodontie. 6ingurul dinte care poate *i tratat *ara diga este acela cu distructie atit de se+era incit singurile intrumente ce pot *i *olosite sunt clestii pentru e2tractie. 1um Aiello sustine- clama digai ocupa o pozitie +iitoare in inc4iderea marginala a coroanei protetice.

2A

' contraindicatie pentru *olosirea digii este alergia pacientului la constituentii c4imici ai acesteia. In aceste circumstante- dintele poate *i izolat cu *olii de polietilena- care impun limitari in legatura cu elasticitatea acestui material in comparatie cu late2ul. In prezent sunt disponi(ile sisteme diga care nu contin late2- pentru a se *olosi la pacientii alergici (*ig.1=.1). 6unt teorii gresite despre *olosirea digii; de e2emplu- se sustine ca necesita mult timp de amplasare; n realitate merita alocate cte+a secunde montnd diga pentru manopere endodontice deoarece procedura m(unt ete ntregul tratament. In endodontie/ #o$osirea di%ii o#era "rmatoare$e a&anta0e* 1. ,acientii sunt prote:ati de ng4i irea sau - mai rau- aspirarea instrumentelor mici*ragmente dentare- solutii irigante sau su(stante iritante.

2. '*era oportunitatea de a opera ntr/un cmp operator curat. 3. Retractia (*oarte important pentru lucrul in zonele posterioare) si protectia partilor moi (gingie- lim(a- (uze si o(ra:i)- care sunt *erite de actiunea taietoare a *rezelor. !. '*era o +izi(ilitate mai (una in zona de lucru. Reclama unui *aimos producator de sisteme diga citeaza5 7 0aci mai (ine ce +ezi si +ezi mai (ine ce *aci?.

3=

#. 3conomie de timp5 pacientii- din *ericire cu rare e2ceptii- nu pot con+ersa dect in unele cazuri cu mare di*icultate; in a*ara de asta nu +a tre(ui sa clateasca gura la *iecare 3 minute. %. 6tomatologii si asistentii sunt prote:ati de in*ectii care pot *i transmise prin sali+a pacientilor. &. '*era stomatologilor mai mult con*ort- putnd lucra mai le:er; ). 6ensi(ilitate tactila mai (una in timpul procedurii de curatare si con*ormare. 0ara diga- stomatologii- ingri:orati de riscurile ing4itirii sau aspirarii de catre pacient a unui instrument- tin acele in asa *el incit ele sa nu alunece dintre degete. ,resiunea pe care o aplica pentru a tine aceste instrumente reduce din sensi(ilitatea degetelor si e2clude utilizarea instrumentelor pentru a realiza proceduri delicate. '*era con*ort pacientilor- cu ct nu simt ca gura lor este in+adata de maini- instrumente si lic4ide. A. ,acientii apreciaza din ce in ce mai mult utilizarea digii. 1teodata pot ntre(a daca este o in+entie nou- si o data ce au incercat/o- pe +iitor nu mai accept sa *aca tratamente *ara ea. SISTEMUL DI.A CUPRINDE URMATOARELE INSTRUMENTE* ,entru a *acilita montarea digii- este recomandat de a a+ea la ndemna instrumente adec+ate. 3ste mai simplu dect s/ar putea sa para.

31

1. Di%a '1ara0"$ de !a"!i"!( "iga prezint di*erite marimi (12-&= 2 12-&= cm si 1#- 2!2 1#-2! cm- precum si role)culori (al(astru- gri si +erde) si grosimi (deose(it de groase- e2tra groase- groase- mediisi su(tiri). 0ormatul 1#-2!2 1#-2! cm este *olositor in stomatologia restaurati+a- unde este necesar izolarea mai multor dinti in acelasi timp. In endodontie- unde se izoleaza doar un dinte*ormatul de 12-&= 212-&= cm este mai mult dect su*icient- c4iar si pentru a lucra in zonele posterioare ale ca+itatii (ucale. Gnii pre*era culorile inc4ise- deoarece dintele are contrast mai (un- dar in realitate este o c4estiune de o(icei. "iga de culoare desc4isa este usor transparenta spre deose(ire de alte culori- ceea ce poate *i util in pozitionarea radiogra*iei intraoperatorie. 1alitatea digii se deterioreaza cu timpul; in particular- ea isi pierde elasticitatea. ,rin urmare ar tre(ui sa *ie stocate in cantitati moderate- pastrate la rece- a se tine su( o(ser+atie data e2pirarii de pe spatele cutii- si apro+izionarea sa se realizeze de la un distri(uitor ce le +inde in cantitati mari- pentru a e+ita cumpararea produselor care au stat de:a in depozit pentru o perioada lunga de timp si au e2pirat. ,entru a le testa- se poate e*ectua aceleai test ca pentru a +eri*ica gradul de adec+are a digii5 dup per*orare- diga este ntins n direc ii di*erite pentru a con*irma c nu se rupe. ,( Per#orator"$ di%ii 3ste *olosit pentru a *ace guri rotunde de di*erite diametre (=-& / 2 mm)- n *unc ie de dintele care urmeaz s *ie izolat. 6unt disponi(ile mai multe (randuri. 1u toate acesteaeste necesar s se +eri*ice dac desc4iderea digii este e2act rotunda- *r neregularitati. ,entru a determina acest lucru- este su*icient a gauri o *olie de diga i a mri apoi aceasta desc4idere prin intindere n direc ii di*erite. "iga nu ar tre(ui sa se rupa. -( C$ame$e di%ii ,entru a potri+i diga- n esen - depinde de alegerea clamei corespunztoare i pozi ionarea corect a acesteia.
32

1lamele sunt clasi*icate n5 clame cu aripi sau clame *r aripi. "entistul le poate alege pe acelea cu care el se simte mai con*orta(il.

<e4nicile de pozi ionare +ariaza uor- dar rezultatul *inal este acelai. Gneori- clamele *ara aripi sunt de pre*erat- n msura n care sunt mai pu in +oluminoase i pot *i *olosite cu uurin n zonele posterioare la pacien i cu o(ra:i deose(it de grosi. 1ele mai *rec+ent utilizate sunt5 /,entru dintii *rontali IQ'RN ....... R % IQ'RN ....... R A IQ'RN ....... R A=> IQ'RN ....... R 2126 IQ'RN ....... R 1#

33

/,entru premolari IQ'RN ....... R 1 IQ'RN ....... R 2 IQ'RN ....... R 2A /,entru molari complet erupti- intergri- sau acoperiti de coroane5 IQ'RN.......R& /,entru molari incomplet eruti sau preparati petru coroane5 IQ'RN ....... R 1! IQ'RN ....... R 1!A IQ'RN ....... R &A /,entru molari asimetrici in special al doilea si al treilea5 IQ'RN ....... R 1= IQ'RN ....... R 11 IQ'RN ....... R 12A IQ'RN ....... R 13A /0r aripi- care sunt utilizate cind clemele cu aripi acopera cimpul de lucru5 IQ'RN ....... R D)A IQ'RN ....... R 2%> 1lame pot *i- de asemenea- modi*icate pentru a m(unt i puterea de strngere i permite o mai (una precizie. $ai mult dect att- nu e2ist nici un moti+ de a nu *olosi o clam de premolar pe un molar mic sau dinte *rontal- sau o clam R A pe o rdcin sectionata a unui molar in*erior; orice ast*el de adaptare este permis- atta timp ct rezultatul *inal / plasarea corect a (ara:ului de cauciuc / se realizeaz. 6ingurul pericol este *ractura digii dup ce a *ost pozi ionat n ca+itatea oral.. ,rin urmare- este prudent a asigura clama cu ata dentara si a o ancora de cadrul digii.

3!

2(Pense$e entr" !$ame Acest instrument este necesar pentru a desc4ide clama i a o pozi iona n :urul dintelui. ,ensele I+or; sunt de pre*erat- deoarece permit stomatologului aplicarea unei presiuni directe *a de gingie- care este *rec+ent necesar in pozitionarea sigura a clamei mai :os de con+e2itatile coroanei dintelui. 3(Cadr"$ di%ii Acest lucru este necesar pentru a men ine diga in tensiune- ast*el nct (uzele i o(ra:ii pot *i retractati (ine. Gnele cadre- inclusi+ cadrul Noung- sunt realizate din metal *oarte su(tire; altele- inclusi+ >;gaard/'st(; sau cadru 6tarlite- sunt din plastic. Sn compara ie cu cadrul Noung- acestea din urm au a+anta:ul de a *i transparent- pe de alt parte- ele sunt mai consistente. >oi (ara:e din cauciuc recent introduse pe pia sunt Bandidam (Aseptico- Doodin+illeDA) i institu iile/"am (Lirc 1ompan;- .u**alo- $>)- dou sisteme de diga cu cadru plia(il din plastic transparent.

4( L"1ri#iant"$ Snainte de pozi ionarea digii- se recomanda a lu(ri*ia (ine supra*etele interioare cu +aselina- ast*el c *olia +a aluneca mai (ine pe conturul dintilor- +a depasi mai uor zonele de contact- i se +a nc4ide strns n :urul coletului dintelui. 5( Pansamente entr" di%a+as irator"$ de sa$i&a Acestea pre+in contactul direct ntre *olia de cauciuc i o(razul pacientului. ,rin a(sor(tia sali+ei care se acumuleaza su( diga prin actiune capilara- *aciliteaz

3#

tratamentul. Gtilizarea lor nu este o(ligatorie; cu toate acestea- ele sunt indicate n special n cazuri de alergie. 6(Ata dentara Sn a*ar de pre+enirea ingestiei sau aspira ie a clemei- ata dentara este deose(it de utila pentru a e+alua starea din zonele de contact mezial i distal- i- ast*el- pentru a *acilita trecerea *oii de cauciuc su( ele. 7(Asistent"$ 6tomatologul poate *i2a diga pe orice dinte *olosind doar mainile- dar este e+ident c aceast procedur este *acilitat de a:utorul unui asistent. POZITIONAREA DI.II "up *olosirea atei dentare pentru a +eri*ica natura contactelor i a sta(ili dac e2ist nereguli de restaurri mai +ec4i care tre(uie s *ie eliminate- se selecteaz clema care se crede c ar putea *i adec+ata cazului i se ncearc n ca+itatea orala .

3%

3ste recomanda(il s se asigure clama cu a dentar- pentru a prote:a pacientul de la ingestie sau aspira ia ei. Sn cazul n care iese cu uurin - ar tre(ui s *ie sc4im(ata. "ac apare sta(ila- se introduce *olia de cauciuc- care ar tre(ui s *ie de:a pregtita.

3&

Ini ial poate *i di*icila pozitionarea n mod corect- ast*el c (ara:ul sa nu deran:eze nici dentistul- nici pacientul. "in ii posteriori pot prezenta pro(leme mai mari. Sn aceste cazuri- este recomanda(il s se creeze desc4iderea mai central decat e sugerat de indicatiile comerciale sau la punctul corespunztor elipsei imaginare care reprezint distri(u ia a dintilor la pacient pe cele dou arcade.

Sn tratarea unui dinte posterior- este de pre*erat s se plaseze dintele n centrul (ara:uluiplasind diga asimetric cu pri+ire la *a a pacientului- dect in+ers.

3)

1u ct mai distal este pozi ionat dintele- cu att desc4iderea tre(uie sa *ie mai aproape de centrul *oliei de cauciuc. 3ste mai (ine ca dintele su( tratament s *ie n centrul cmpului operator dect diga s *ie n centrul ca+it ii orale. ,ozi ionarea central a desc4iderii are mai multe a+anta:e n tratarea molarilor5 'dat pozi ionata- diga +a *i destul de asimetrica cu pri+ire la gura pacientului- iprin urmare- strmutata mai departe de partea in lucru. Acest lucru asigur retractia mai mare a (uzelor i a o(razului ipsilateral. A+nd n +edere c diga este asimetric- e2ist su*icient spa iu din partea contralateral pentru a permite respira ia oral din partea pacientului- care este esen iala la pacien ii care au di*icult i in respira ia nazala. "entistul poate- de asemenea- introduce cu uurin orice radiogra*ii n gura pacientului- care tre(uie s *ie luate intraoperator- *r a *i ne+oie s demonteze cadrul digii. Acelai spa iu poate *i util la pacientul cu sali+atie a(undenta pentru a pstra un aspirator n ca+itatea oral. "eoarece diga este deplasata din partea n care se lucreaz- riscul de a o(tine radiogra*ii intraoperatorii o(struc ionate de cadru metalic este redus. Snainte de pozi ionarea digii- o idee (una este de a ilustra pacien ilor utilitatea i *unc ia ei- n special la pacien ii *oarte tineri- de e2emplu- putem introduce un deget in ori*iciul digii. ,acien ilor de asemenea tre(uie de spus c- utiliznd diga - pot ng4i i- tusi sau

3A

Tcasca? n condi ii de siguran - i c ei pot *ace aceste lucruri *r a pune mna la guraP 6ingurele lucruri care nu tre(uie s le *ac sunt sa +or(easca i sa clteasca. ,acien ii cu un re*le2 de +oma usor de pro+ocat pot s se rela2eze- deoarece diga nu +a atinge zonele care pot pro+oca acest re*le2- (ara:ul este cu siguranta mai (ine tolerat i mai sigur dect rulourile de +ata. 32ist multe metode de *i2are a digii. 3le sunt mai mult sau mai pu in simple- si stomatologul poate alege te4nica pre*erata. Asistentul poate pozitiona diga in :urul dintelui pe cnd stomatologul *i2eaza clama i apoi cadru. Aceast procedur este adesea di*icila- daca nu imposi(ila- mai ales n zonele posterioare sau in ca+it i orale deose(it de mici.

' alt metod presupune introducerea clamei ct i diga sunt pozitionate in :urul dintelui- c4iar i *r un asistent. "upa care urmeaza pozi ionarea cadrului. 3+ident- n

!=

acest caz- te4nica +ariaz uor- n *unc ie de *aptul dac se *olosesc clame cu aripi sau clame *ara aripi.

Indepartarea digii este usor de realizat- tot ce tre(uie s se *aca este s se scoata clama. Sn cazul n care mai multi dinti se a*l su( diga i unul dintre ei are o restaurare temporar
!1

sau recenta- este de pre*erat s *ie taita i e2tras de mai :os- decit sa *ie *ortata prin acesta zona delicata de contact. 'dat ce a *ost indepartata- diga tre(uie s *ie ntotdeauna +eri*icata ast*el nct s nu ramina *ragmente mici su( zonele de contact.

Sn cazul dintilor erupti incomplet- care sunt *oarte conici sau n cazul n care (om(area este apical pe creasta gingi+ala- nu e2ista desc4ideri pentru a pre+eni alunecarea clamei de pe coroana. Sn ast*el de cazuri- se poate recurge la o metod care dureaz cte+a minute- dar care permite s se lucreze corect. 6e poate gra+a acid smaltul (ucal i palatinal sau lingual pentru a permite aderarea a dou panglici mici de rin compozit- care ser+esc ca zone de prindere a clamei.

Aceste panglici de compozit nu tre(uie s inter*ere cu parodontiul- ci tre(uie s *ie pozi ionate la 1 sau 2 mm de la marginea gingi+ala- pentru a permite *i2area clamei. ,anglicile din compozit palatinale sau linguale nu tre(uie s inter*ere cu +iitoarea

!2

ca+itate de acces sau cu ocluzia. Acestea +or necesita netezire- ast*el nct s nu lezeze (uzele- mai ales dac tre(uie s *ie mentinute pentru cte+a luni pentru sedinte multiple. Sn cazul dintilor cu distructii ma:ore care necesit inter+entie imediat- cum ar *i pentru moti+e de ordin estetic- poate *i util de a ancora diga de dintii adiacenti.

6ta(ilitatea digii poate *i -de asemenea- men inuta cu a:utorul unor *ragmente mici din cauciuc a digii n sine- care sunt *i2ate su( zonele de contact a dintilor adiacenti. Sn cazul din ilor deose(it de aglomerati- aceste *ragmente pot su(stitui c4iar clemele. "e asemenea sunt disponi(ile *ire elastice speciale n di*erite grosimi- pentru a sta(iliza diga n acelai mod.

!3

Atunci cnd se trateaz endodontic un (ont sau un dinte cu o atela intracoronara sau aparate ortodontice- se pot *olosi di+erse te4nici pentru a se asigura c diga izoleaz (ine cmpul de sali+a5 Aplicarea digii mai :os de cone2iunile protezei sau atela. Gtilizarea oricror tipuri de (arier gingi+al utilizate n al(irile pro*esionale sau 'raseal.

!!

 Sn cazul n care dintele tratat este conectat cu dintii adiacenti prin srme ortodontice- se poate ncerca *i2area clemei mai sus de ataamentul ortodontic i srm .

!#

"aca dintele care necesit tratament endodontic este deose(it de deteriorat- ast*el nct clema nu pot *i pozi ionata sta(il- acesta tre(uie s *ie tratat anterior- ast*el nct s permit pozi ionarea adec+at a digii. Gn mod rapid i uor de a pretrata un dinte deteriorat este de a crea un Tguler? de compozit 0loM- dup gra+area acida a dentinei. ' alt sugestie ar putea *i pozi ionarea clemei pe un dinte distal- ast*el nct elasticitatea (ara:ului sa nu inter*ereze cu dintele ce tre(uie tratat- unde un al doilea clete poate *i uor *i2at.

!%

!&

-.REALIZAREA ACCESULUI IN SPATIUL ENDODONTIC INCISI8 CENTRAL MA9ILAR 1.1 : ,1

Q36<I.G@AR

@A<3RA@

I>1ILA@

<R3,A>AR3

<I, A,I1A@

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 5<6 ANI EDI=ICARE APICALA; 1>ANI LUN.IME MEDIE;,,.3 mm

!)

PUNCT DE ELECTIE ? !entr"$ #eei a$atina$e/ s" ra!in%"$ar =ORMA DE DESC@IDERE ? tri"n%)i !" "n%)i"ri rot"n0ite/ !" &Ar#"$ orientat !in%"$ar

INCISI8 LATERAL MA9ILAR 1., : ,.,

Q36<I.G@AR

@A<3RA@

I>1ILA@

<R3,A>AR3

<I, A,I1A@

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

!A

PERIOADA DE ERUPTIE ; 6<7 ANI EDI=ICARE APICALA ;11 ANI LUN.IME MEDIE ; ,,mm PUNCT DE ELECTIE ?mi0$o!"$ #eei a$atina$e/ s" ra!in%"$ar =ORMA DE DESC@IDERE ? rot"nd+o&a$arB !" aC"$ $"n% !er&i!o+ in!iza$

CANIN MA9ILAR 1.- : ,.-

Q36<I.G@AR

@A<3RA@

I>1ILA@

<R3,A>AR3

<I, A,I1A@

#=

<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 1><1, ANI EDI=ICARE APICALA ; 1-< 13 ANI LUN.IME MEDIE ; ,4/3 mm PUNCT DE ELECTIE ? 1D- medie a #eei a$atina$e/ s" ra!in%"$ar =ORMA DE DESC@IDERE ? o&a$arB/ !" aC"$ $"n% !er&i!o+in!iza$

PRIMUL PREMOLAR MA9IAR 1.2 : ,.2

Q36<I.G@AR

@A<3RA@

'1@GLA@

<R3,A>AR3

#1

<I, A,I1A@

,G>1<3 "3 <R3,A>AR3

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE; 1><11 ANI EDI=ICARE APICALA; 1,<1- ANI LUN.IME MEDIE ,>.3 mm PUNCT DE ELECTIE ? mi0$o!"$ #eei o!$"za$e =ORMA DE DESC@IDERE ? o&a$arB/ !" aC"$ $"n% 8+O

PREMOLARUL II MA9ILAR 1.3 : ,.3

Q36<I.G@AR

@A<3RA@

'1@GLA@

<R3,A>AR3

#2

<I, A,I1A@

,G>1< "3 <R3,A>AR3

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 1> ANI EDI=ICARE APICALA ; 1,<1- ANI LUN.IME MEDIE ; ,1.3 mm PUNCT DE ELECTIE ? mi0$o!"$ #eei o!$"za$e =ORMA DE DESC@IDERE ? o&a$arB/ !" aC"$ $"n% 8+O

PRIMUL MOLAR MA9ILAR 1.4 : ,.4

#3

Q36<I.G@AR

$3LIA@

'1@GLA@

<R3,A>AR3

Q36<I.G@AR

$3LIA@

"I6<A@

,A@A<I>A@

,G>1<3 "3 <R3,A>AR3

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 4<5 ANI EDI=ICARE APICALA ; 7<1> ANI DIMENSIUNE MEDIE ; ,>/6 mm PUNCT DE ELECTIE ? 1D, mezia$B a #eei o!$"za$e + nainte de !reasta o1$i!B de sma$ =ORMA DE DESC@IDERE ? tri"n%)i"$ar+o&a$arB/ + !" aC"$ $"n% 8+O Ei &Ar#"$ a$atina$

MOLARUL II MA9ILAR 1.5 : ,.5

#!

Q36<I.G@AR

$3LIA@

'1@GLA@

<R3,A>AR3

<I, A,I1A@

,G>1<3 "3 <R3,A>AR3

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 11<1- ANI EDI=ICARE APICALA ; 12<14 ANI DIMENSIUNE MEDIE ; ,> mm PUNCT DE ELECTIE ? 1D, mezia$B a #eei o!$"za$e =ORMA DE DESC@IDERE ? tri"n%)i"$ar+o&a$arB/ + !" aC"$ $"n% 8+O Ei &Ar#"$ a$atina$

##

MOLARUL III MA9ILAR 1.6 : ,.6

Q36<I.G@AR

$3LIA@

'1@GLA@

<R3,A>AR3

,A@A<I>A@

"I6<A@

<I, "3 A,3H

,G>1<3 <R3,A>AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 15< ,, ANI EDI=ICARE APICALA ; 16< ,3 ANI DIMENSIUNE MEDIE ; 15 mm PUNCT DE ELECTIE ? mi0$o!"$ #eei o!$"za$e

#%

=ORMA DE DESC@IDERE ? tri"n%)i"$ar+o&a$arB/ + !" aC"$ $"n% 8+O Ei &Ar#"$ a$atina$

INCISI8II MANDIFULARI -.1:-., : 2.1:2.,

Q36<I.G@AR

@A<3RA@

I>1ILA@

I>1ILA@

<I, A,I1A@

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

ERUPTIE ; 4<6 ANI EDI=ICARE APICALA ; 7..1> ANI

#&

DIMENSIUNE MEDIE ; ,>/5 mm PUNCT DE ELECTIE ? mi0$o!"$ #eei $in%"a$e =ORMA DE DESC@IDERE ? o&a$arB/ !" aC"$ $"n% !er&i!o+in!iza$

CANINUL MANDIFULAR -.- : 2-

Q36<I.G@AR

@A<3RA@

I>1ILA@

<R3,A>AR3

<I, A,I1A@

#)

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 7<1> ANI EDI=ICARE APICALA ; 11<1- ANI DIMENSIUNE MEDIE ; ,3/4 mm PUNCT DE ELECTIE ? mi0$o!"$ #eei $in%"a$e =ORMA DE DESC@IDERE ? o&a$arB/ !" aC"$ $"n% !er&i!o+in!iza$

PRIMUL PREMOLAR MANDIFULAR -.2 : 2.2

Q36<I.G@AR

@A<3RA@

'1@GLA@

<R3,A>AR3

<I, A,I1A@

,G>1< "3 <R3,A>AR3

#A

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 1><1, ANI EDI=ICARE APICALA ; 1,<1- ANI DIMENSIUNE MEDIE ; ,1/4 mm PUNCT DE ELECTIE ? mi0$o!"$ #eei o!$"za$e =ORMA DE DESC@IDERE ? o&a$arB/ !" aC"$ $"n% 8+O

PREMOLARUL II MANDIFULAR -.3 : 2.3

Q36<I.G@AR

@A<3RA@

'1@GLA@

<R3,A>AR3

%=

<I, A,I1A@

,G>1< "3 <R3,A>AR3

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 11<1, ANI EDI=ICARE APICALA ; 1-<12 ANI DIMENSIUNE MEDIE ; ,,/- mm PUNCT DE ELECTIE ? mi0$o!"$ #eei o!$"za$e =ORMA DE DESC@IDERE ? o&a$arB/ !" aC"$ $"n% 8+O

PRIMUL MOLAR MANDIFULAR -.4 : 2.4

Q36<I.G@AR

"I6<A@

'1@GLA@

<R3,A>AR3

Q36<I.G@AR

@I>KGA@

"I6<A@

$3LIA@

,. "3 <R3,A>AR3

%1

<I, A,I1A@

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 4<5 ANI EDI=ICARE APICALA ; 7<1> ANI DIMENSIUNE MEDIE ; ,1 mm PUNCT DE ELECTIE ? mi0$o!"$ #eei o!$"za$e =ORMA DE DESC@IDERE ? tra ezoida$B !" aC"$ $"n% M+D Ei !" 1aza mi!B D + dre t"n%)i"$arB !" aC"$ $"n% M+D/ !And eCistB , !ana$e $a ni&e$"$ rBdB!inii dista$e.

MOLARUL II MANDIFULAR -.5 : 2.5

Q36<I.G@AR

"I6<A@

'1@GLA@

<R3,A>AR3

%2

Q36<I.G@AR

@I>KGA@

"I6<A@

$3LIA@

,. "3 <R3,A>AR3

<I, A,I1A@

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 11< 1- ANI EDI=ICARE APICALA ; 12< 13 ANI DIMENSIUNE MEDIE ; 17/6 mm PUNCT DE ELECTIE ? mi0$o!"$ #eei o!$"za$e =ORMA DE DESC@IDERE ? tra ezoida$B !" aC"$ $"n% M+D Ei !" 1aza mi!B D + dre t"n%)i"$arB !" aC"$ $"n% M+D/ !And eCistB , !ana$e $a ni&e$"$ rBdB!inii dista$e.

%3

MOLARUL III MANDIFULAR -.6 : 2.6

Q36<I.G@AR

"I6<A@

'1@GLA@

<R3,A>AR3

Q36<I.G@AR

@I>KGA@

"I6<A@

$3LIA@

,."3 <R3,A>AR3

<I, A,I1A@

$'R0'<I,GRI 1A>A@AR3

PERIOADA DE ERUPTIE ; 15< ,1 ANI EDI=ICARE APICALA ; 16<,3 ANI DIMENSIUNE MEDIE ; 16/3 mm PUNCT DE ELECTIE ? mi0$o!"$ #eei o!$"za$e =ORMA DE DESC@IDERE ? &aria1i$B
%!

2. DETERMINAREA LUN.IMII DE LUCRU

"eterminarea corecta a lungimii de lucru este *undamental pentru succesul tratamentului endodontic. <otui- timp de multe decenii i pn n prezent- nu a e2istat un consens uni+ersal acceptat n ceea ce pri+ete punctul de re*erin apical pentru prepara iile endodontice. Gnul dintre aspectele *undamentale- dei *oarte contro+ersat astzi- este calculul limitei instrumentrii i o(turrii n terapia endodontic. "eterminarea adec+at a limitei de lucru este *oarte important pentru a ti pn unde tre(uie introduse instrumentele ce +or con*orma canalul i- totodat- pn n ce punct tre(uie eliminat con inutul acelui canal- *ie esut pulpar +ital- *ie necrotic. "e acest calcul depind pro(a(il- prezen a sau a(sen a durerii postoperatorii i rezultatul *a+ora(il sau ne*a+ora(il al tratamentului. Gnii autori sus in c instrumentarea i- totodat o(turarea tre(uie s se opreasc la :onc iunea cemento/dentinar- pro2imal de zona n care constric ia apical este ma2im. "upa acest punct- pere ii canalului radicular sunt *orma i doar din cement i nu dentina i tesutul pulpar a:unge la spa iul periodontal. <eoretic acest punct de +edere este mai mult dect corect deoarece constric ia asigura un (un stop apical pentru prepararea i o(turarea canalului radicular-ceea ce +a asigura un respect ma2im pentru sntatea esuturilor periapicale. "e la nceputul endodon iei tiin i*ice una dintre temele cele mai studiate i discutate a *ost elec ia unui punct de re*erin anatomic sau 4istologic pentru determinarea limitei prepara iei endodontice. ,ar ial- lipsa unui criteriu de determinare se poate datora comple2it ii anatomiei radiculare.

%#

In 1A2A Coolidge sus ine c pozi ia U1" poate *i *oarte +aria(il i adesea are limite neo(ser+a(ile putndu/se regsi la di*erite ni+ele. In aceast zon a canalului radicular esutul pulpar are aceleai caracteristici 4istologice- e2act nainte i dup tra+ersarea *oramenului apical. @a pu in timp dup- Kroo+e a descoperit c dup erup iepor iunea terminal radicular este *ormat integral din cement i c pulpa nu se e2tinde dincolo de acest esut. Ast*el dac pulpa se termin la U1" i tre(uie ndeprtat de la acest ni+el- prepararea canalului- con*orm acestui autor- tre(uie- de asemenea s se termine la acest punct i s nu l depeasc. Orban sus ine ca din punct de +edere practic- este complet imposi(il utilizarea U1" ca re*erin pentru determinarea limitei apicale a prepara iei endodontice. Ri!"!!i i angeland sus in ca localizarea anatomic a constric iei apicale nu poate *i determinat cu e2actitate i au nregistrat cazuri n care pozi ia acesteia a *ost gasit la mai mult de 3-# mm de ape2ul anatomic. !"illen sus ine c este 4istologic imposi(il de de*init o limit clar de demarca ie ntre pulp i esutul periapical. 3ste ast*el imposi(il de descoperit punctul n care se termin un esut i ncepe cellalt. #uttler a realizat unul dintre cele mai e2austi+e studii care s/au pu(licat despre anatomia apicala i a descris zona *inal a canalului ca dou conuri care se m(in la +ar*5 unul dentinar cu (aza la intrarea n canal i +r*ul la ni+elul U1"- altul- conul cementarcu (aza la ni+elul *oramenului apical i +r*ul la U1". Acest autor a realizat numeroase msuratori i a deteriminat ca lungimea conului cementar sau- mai (ine zis- distan a medie dintre U1" i *oramenul apical- este de =-#2mm la din ii unui grup de pacien i cu +rsta cuprins ntre 1)/2# de ani i de =-%3mm la un grup de pacien i cu +rsta cuprins ntre 1)/2# de ani i de =-%3mm la un grup de indi+izi cu +rsta mai mare de ## de ani. A o(ser+at- de asemenea- c n mai mult de #=E din cazuri- U1" se a*l la acea distan de *oramen i c acesta era punctul cel mai ngust al canalului radicular.

%%

6tudiile lui #uttler au *ost *undamentale pentru ca multe genera ii de stomatologi s men in limitele prepara iei endodontice n interiorul canalului radicular. 0r ndoial ns- nu ntotdeauna por iunea cea mai ngust a canalului se situeaz la U1". !c$idler a propus ca prepararea i o(turarea canalului s se realizeze pn la por iunea n care canalul radicular atinge (radiogra*ic)- supra*a a e2tern a rdcinii.

Imagini ale foramenului apical - microscopie electronica

Acest concept este e+aluat- dup studiile lui %reen - n care s/a gsit c n #=E din cazuri canalul radicular se termin la ni+elul +r*ului geometric sau ape2ului anatomic al rdcinii i poate *i identi*icat radiogra*ic. In plus- dac emergen a canalului nu se produce la ape2ul anatomic al rdcinii ci ntr/o pozi ie lateral- intotdeauna se +a putea identi*ica radiologic cnd aceast desc4idere este situat catre mezial sau distallucru care se ntmpl la !=E din cazuri .

%&

&'d'cini curbe la care foramenul apical nu coincide cu varful anatomic al radacinii

6tudii mai recente- pe din i e2trai- au demonstrat c- n principal la rdcinile cur(e- *oramenul apical nu coincide cu +r*ul anatomic al rdcinii i c poate *i deplasat cu 1/3mm. Aceast caracteristic se poate demonstra i clinic uneori. In concluzie- dei ar *i de dorit- nu este posi(il terminarea prepara iei i o(tura iei canalului radicular la ni+elul U1" din moti+e 4istologice- aa cum s/a demonstrat i din moti+e practice deoarece nu este posi(il identi*icarea clinic cu e2actitate a U1" cu a:utorul metodelor actuale de diagnostic. (eterminarea lungimii de lucru "eterminarea corect a lungimii de lucru este unul dintre paii decisi+i ai tratamentului endodontic. 1ur area- con*ormarea i o(turarea sistemului comple2 de canale radiculare nu pot *i realizate cu precizie dac nu se determin cu e2actitate lungimea de lucru. A:uni n acest punct pare oportun a descrie i clari*ica terminologia uni+ersal accepat asupra anatomiei apicale.

%)

)ig.*+. - Imagini radiografice retrodentoalveolare

Termino$o%ia anatomiei a i!a$e

)ig.*,. - &eprezentarea sc$ematic' a morfologiei apicale

ungimea de lucru V distan a de la un punct de re*erin coronar pn la punctual n care se termin prepararea i o(turarea canalului. )oramen apical V principalul ori*iciu apical al canalului radicular; adesea este situat ntr/ o pozi ie e2centric- la distan de ape2ul anatomic sau radiologic. Constric-ia apical' V por iunea apical a canalului radicular care are diametrul cel mai ngust. ,ozi ia sa este +aria(il- dar n general ramne la =-#/1mm de centrul *oramenului apical .

%A

Aspecte diferite ale constic-iei apicale

.C( V regiunea n care se unesc dentina i cementul- punctul n care se termin supra*a a de dentin- n por iunea apical a canalului i ncepe supra*a a acoperit de cement. <re(uie semnalat *aptul c U1" reprezint un punct de re*erin 4istologic- nu anatomic i c nu se poate localiza prin metode clinice sau radiologice. @ocalizarea U1" +ariaz de la =.# la 3 mm *a de +r*ul anatomic. Ape/ul anatomic V punctul sau e2tremitatea rdcinii determinate mor*ologic. Ape/ul radiologic V punctul sau e2tremitatea rdcinii determinate radiogra*ic.

&=

!ectiuni la nivelul ape/ului radicular 0 imagini microscopie electronic'

1etode utilizate pentru determinarea lungimii de lucru 1. Metoda radio%ra#i!B 3ste sistemul cel mai utilizat de msurtori n endodontie- *olosit nc din 1A2& ca metod de diagnostic n medicin. $etoda a *ost descris de Ingle acum mai (ine de #= ani i const n introducerea unui instrument endodontic de cali(ru mic n interiorul canalului pn ce ntlneste un o(stacol sau pn la o distan predeterminat pe radiogra*ia preoperatorie (prin a:ustarea unui stopper de cauciuc la ni+el *i2 de re*erin dentar- (ine +izi(il)- i realizarea unei radiogra*ii cu instrumentul inserat n pozi ie. <radi ional se consider U1" ca *iind limita apical unde tre(uie *inalizate prepararea i o(turarea canalelor- punct situat la 1mm mai sus de ape2ul radiogra*ic. 0r ndoial ns *oramenul apical se poate a*la i la circa 3mm mai departe de ape2ul radiologic- *apt pentru care unii autori pre*er s istrumenteze canalele pn la *inalul radiologic al canalului sau pn ntr/o zon *oarte apropiat acestuia. In ciuda acestor discrepan e- n general este acceptat c prepara ia tre(uie men inut n interiorul canalului radicular i anume pn la ni+elul constic iei apicale pentru a pre+eni a*ectarea irepara(il a esuturilor periapicale.

&1

)orma 2i dimensiunea constric-iei apicale

Olson a demonstrat c *oramenul apical poate *i determinat cu succes- din punct de +edere radiologic- n )2E din cazuri. Castellucci propune utilizarea te4nicii care adopt *inalul radiogra*ic al canalului ca limita apical a instrumenta iei- c4iar i atunci cnd materialul de o(tura ie poate e2truda cte+a zecimi de milimetru dincolo de *oramen- deoarece- n opinia sa- aceasta este e2cep ia de la regul. Gn mic e2ces de material de o(tura ie- la un canal o(turat tridimensional- este irele+ant i (ine tolerat de organism- aa cum au demonstrat studiile multor cercettori.

(ep'2irea u2oar' a limitei apicale cu material de obtura-ie

In prezent se poate utiliza aceast metod i e+ita suprao(turarea prin com(inarea ei cu utilizatea ape2/locatorului electronic.

&2

In concluzie- determinatrea radiogra*ic a lungimii de lucru are limitele ei- *iind o metod uni+ersal acceptat datorit simplit ii i *ia(ilit ii i +a continua s *ie *olosit ca metod solitar sau ca un complement al altor sisteme. ,. Metoda simt"$"i ta!ti$ >u tre(uie negli:at *aptul c primul contact cu interiorul dintelui ce necesit tratament endodontic reprezint e2plorarea canalului radicular i aceast manoper ne +a *urniza in*orma ii cu pri+ire la cali(rul canalului- cur(urile acesteia i la posi(ilele o(struc ii sau ngustri ale lui- ast*el metoda tactil este un element n plus ce tre(uie luat n calcul n detectarea constric iei apicale.

1etoda sim-ului tactil cu dep'2irea constric-iei apicale

"e asemenea- tre(uie inut cont de *aptul c- pentru unii autori- clinic +or(indidenti*icarea prin mi:loace tactile a U1" ca *iind punctul ma2im al constric iei apicale poate *i eronat. Aceast metod- utilizat singur- poate duce la rezultate nesatis*ctoare- ns utilizat n asociere cu alte te4nici (radiogra*ic i ape2/locator)poate *i deose(it de e*icient. -. Metoda determinBrii !on"ri$or de )Artie Aceast metoda const n determinarea lungimii de lucru prin introducerea unui con de 4rtie n interiorul canalului i nregistrarea punctului de sngerare. 3ste util n
&3

"n!t"$"i de sAn%erare !" a0"tor"$ &Ar#"ri$or

msurarea din ilor cu ape2ul desc4is sau imatur- n per*ora ii sau resor( ii apicale i n cazurile n care s/a suprainstrumentat por iunea apical a canalului. Apari ia sngerrii sau umectarea a(undent a conului de 4rtie ce trece dincolo de +r*ul anatomic al dintelui poate duce la estimarea lungimii de lucru n aceste cazuri. 3+ident- +or(indu/se de o metoda total empiric- tre(uie utilizat ca metod complementar n acele cazuri n care e2ist ndoieli asupra dimensiunii msurate radiogra*ic electronic sau tactil. 2. Uti$izarea a eC+ $o!ator"$"i In 1A1) Custer a comunicat posi(ilitatea utilizrii curentului electric n determinarea lungimii de lucru endodontice- dar (aza tiin i*ic a ape2/locatorilor i are originea n in+estiga iile realizate de !uzu"i n 1A!2. Glterior !unada a adoptat principiul descoperit de 6uzuOi i a *ost primul care a descris un dispoziti+ clinic simplu pentru msurarea lungimii de lucru la pacien i. "ispoziti+ul utilizat de 6unada n in+estiga ia sa- s/a trans*ormat n (az pentru dez+oltarea ma:orit ii locatorilor electronici de ape2. <o i ape2/locatorii utilizeaz corpul uman ca *iind parte a unui circuit electric. ' e2tremitate a circuitului se conecteaz la un instrument endodontic ce se comport ca un electrod- iar la cealalt e2tremitate se leaga un alt electrod- un clip la(ial- n contact cu mucoasa oral. 1ircuitul electric se nc4ide atunci cnd instrumentul endodontic a+anseaz n interiorul canalului radicular pn cnd atinge esutul periodontal la ni+elul *oramenului apical. In acest moment se poate o(ser+a c scala gradat a ecranului locatorului indic estimati+ zona apical n care s/a a:uns. ,ornind de la acea prima genera ie de locatori- ce a *ost criticat de unii autori la momentul respecti+- deoarece *ia(ilitatea sa a(ia depea #=E din cazuri; s/au dez+oltat ast*el te4nologii noi care au *acut ca ape2/locatoarele utilizate actualmente- de generatia a

&!

Q/a sa o( in un procent de A#E de e*ecti+itate att in +i+o ct i in +itro. "ac lsm o mar: de eroare de WC/ =-#mm aceste aparate moderne a:ung la o e*ecti+itate de 1==E. Avantajele de necontestat ale utilizrii locatorilor electronici sunt5 / a:ut la detectarea per*ora iilor- *racturilor radiculare i resor( ia apical; / posi(ilitatea +eri*icrii continue i ino*ensi+e a lungimii de lucru; / reducerea numrului de radiogra*ii care sunt relizate pacientului; / constituie un a:utor incomensura(il pentru persoanele cu re*le2 accentuat de +om. !. Meninerea ermea1i$itBii #oramen"$"i a i!a$ ' aten!G) 'dat o( inut lungimea de lucru- 3uc$anan sus ine c tre(uie men inut permea(ilitatea *oramenului apical pe toata durata tratamentului pn n momentul o(turrii. Aceast manoper tre(uie realizat cu un instrument *oarte *in cum ar *i un ac Xerr de cali(ru 1=R care tre(uie s treac le:er la =.# mm dup constric ie pn la *oramenul apical- mane+ra cunoscut su( denumirea de permea(ilizare apical (patenc;). 6e pretinde ast*el men inerea desc4iderii zonei terminale a canalului ntins de la constric ie pn la *oramenul apical dar care se realizeaz *r a distruge (lrgi) sau a de*orma constric ia. Gnii autori consider c nu tre(uie atins zona terminal a canalului- localizat ntre constric ie i *oramenul apical- dar pentru al ii (ene*iciile aduse de men inerea permea(ilit ii apicale diminueaz considera(il riscurile de producere a unei leziuni in*lamatorii uoare a esuturilor n+ecinate *oramenului apical. 3ste de necontestat *aptul c n timpul instrumentrii se genereaz rumegu dentinar i c acesta con ine ac4ii dentinare i resturi pulpare care ar putea duce la un (loca: par ial sau la o(turarea total a por iunii terminale a canalului. ,e de alt parte- n tratamentul din ilor cu pulpa necrotic tre(uie eliminate- de asemenea- (acteriile i resturile necrotice tisulare care persist ntre constric ie i ape2. A+nd n +edere acest lucru- men inerea permea(ilit ii apicale +a *acilita ptrunderea pasi+ a solu iilor irigate n zonele cele mai pro*unde ale canalului.
&#

In unele cazuri permea(ilitatea apical nu se poate o( ine datorit *aptului c aceast por iune este calci*iat- a(sen a acesteia putnd *i atri(uit- mai *rec+ent- i unei cur(uri accentuate apicale- unei ngustri apicale a unui conduct *oarte *in- sau persisten ei unor resturi ale materialelor de o(turat n cazul relurii unor tratamente. E#e!t"$ #$arin%( In ciuda *aptului c e2ist di*erite metode de instrumentare- ma:oritatea autorilor sunt de prere c prepararea canalului tre(uie ini iat plecnd de la primul instrument a:ustat la ape2 i canalul tre(uie lrgit n rela ie cu diametrul instrumentului. eeb a demonstrat ca senza ia de a:ustare la ape2 a pilei nu apare n mod necesat pentru c instrumentul contacteaz la ni+elul constric iei apicale- ci poate *i rezultatul unei inter*eren e n treimea coronar sau la :umtatea canalului. Iregularit ile pere ilor canalului iCsau cur(ura rdcinii ar putea inter*era cu a(ilitatea clinicianului n determinarea contactului i a:ustarea instrumentului la zona apical. Ast*el se elimin anumite ndoieli cu pri+ire la cali(rul apical determinat doar prin mi:loace tactile- deoarece instrumentul ar putea ntlni o ngustare apical care poate s nu coincid cu constric ia. Gnii autori sugereaz c este a+anta:os s se ndeprteze posi(ilele inter*eren e ale treimii coronare i medii radiculare nainte de a duce la *inal prepara ia n 1C3 apical. In ast*el de cazuri se recomand ca prelrgirea s se *ac cu instrumente manuale sau rotati+e. .inen eles c instrumentul rotati+ posed multe a+anta:e comparati+ cu cel manual- n principal pentru c se reduce timpul de lucru. In plus- conicitatea- suple ea i uni*ormitatea prepara iei sunt mult mai (une n prepararea rotati+. Gnul dintre instrumentele cele mai *olosite pentru lrgirea treimii coronare a canalului au *ost *rezele Kates/Klidden- dar o dat cu aparitia instrumentului rotati+ >i/<i denumite 7ori*ice s4apers? adic 7modelatori ori*iciali?- datorit designului i *le2i(ilit ii- acutalmente s/a cstigat siguran i s/au redus complica iile care ar putea *i
&%

re+$Br%irii treimii !oronare n o1inerea $"n%imii de $"!r" ' re+

produse la utilizarea *rezelor Kates/Klidden i odata cu acestea s/a redus considera(il distruc ia inutil a pere ilor canalului- creearea de praguri i riscul per*orrii laterale a rdcinii. In 1AA# !tab$oltz i cola(oratorii au analizat e*ectul pe care l are pre/lrgirea coronar a canalului asupra localizrii manuale a constric iei apicale i au demonstrat c aceasta lrgire augmenteaz semni*icati+ sensi(ilitatea tactil i un e2pert ar putea determina constric ia apical cu o precizie de &#E. 3ste *oarte important de luat n calcul *aptul ca 7pre/*laring?/ul coronar la canalele cur(e tre(uie s se realizeze anterior determinrii lungimii de lucru de*initi+e deoarece creeaz un acces n linie dreapt care +a duce la o reducere semni*icati+ a lungimii de lucru a canalului- care ar putea genera suprainstrumentarea i suprao(turarea- dac se utilizeaz o lungime msurat nainte de lrgirea coronar. @iteratura indic *oarte clar c lrgirea treimii coronare a canalului duce la m(unt irea sim ului tactil- a:ut la o( inerea unui acces n linie dreapt ctre ape2a:ut- totodat la o cali(rare mai (un a zonei apicale i permite o( inerea unor +alori mai precise la msuratorile *cute cu a:utorul ape2/locatorului .

'rgirea treimii coronare 2i calibrarea bun' a zonei apicale

,rin intermediul analizei literaturii citate- se *ace e+ident concluzionarea principal a *aptului c punctul apical ales ca re*erin pentru determinarea lungimii

&&

preparrii i o(turrii canalului radicular continu s *ie *undamental i constituie o alegere a *iecrui operator- *iind adaptat la propria metod de lucru. In plus alegerea limitei apicale a prepara iilor endodontice tre(uie s *ie n concordan cu metoda utilizat pentru determinarea ei. In opinia autorilor- un practician nu tre(uie s se limiteze la alegerea unei singure metode de determinare a lungimii de lucru ci tre(uie s se *amiliarizeze cu toate metodele i sursele clinice ce sunt la dispozi ia sa deoarece nici una dintre metode nu o*er o certitudine de 1==E- ele putndu/se complementa pentru atingerea acestui procent. In *inal- a+nd n +edere e+olu ia te4nologic sur+enit n ultimii ani n s*era medical- +iitorul se prezint *oarte promi tor n sensul ca nu +a trece mult timp pn cnd in+estigatorii +or dez+olta o noua genera ie de locatori electronici- ideal care s *ie capa(il s determine printr/o mane+r *oarte simpla i rapid- pozi ia e2act a *oramenului i a constric iei apicale cu o *ia(ilitate a(solut n toate situa iile clinice.

3. MODELAREA CANALARA
TE@NOLO.IA ProTa er In ultimii ani s/au *acut progrese semni*icati+e n dez+oltarea instrumentelor rotati+e >i<i. Aceast e+olu ie este *acilitat de cerere i de continua m(unt ire a procesului de *a(rica ie. 6tomatologii au identi*icat n mod treptat caracteristicile pe care le consider esen iale pe nes*ritul drumul spre per*ec ionare. Aceste caracteristici includ *le2i(ilitate- e*icien - siguran - i simplitate. 6istemul ,ro<aper a *ost conceput pentru a o*eri aceste caracteristici; n consecin intrarea pe piata a a+ut un e*ect pro*und. Instrumentele ,ro<aper >i<i ("entspl; $aille*er; .allaigues- 3l+e ia)- reprezint o genera ie re+olu ionar de instrumente pentru modelarea canalului radicular .

&)

4ratament endodontic al P1* mandibular arat' o bifiditate apical', 2i avantajul utiliz'rii Pro4aper

Acest capitol trece n re+ist geometriile ,ro<aper- descrie apoi conceptul ,ro<aper- te4nici de *inisare i criteriile care pot *i utilizate pentru ndeplinirea o(iecti+elor mecanice i (iologice pentru modelarea canalelor. "eprinderea conceptului ,ro<aper +a duce la descoperirea i aprecierea acestui set de ase instrumente compus din doar trei instrumente de modelare i trei instrumente de *inisare. .eometria ProTa er "escrierea geometriei ,ro<aper i caracteristicile speci*ice- care *ac aceste instrumente de modelare i *inisare unice ntr/un mod remarca(il. Instrumentele de modelare Instrumentele de modelare R 1 i R 2- denumite 61 respecti+ 62- au inele de identi*icare de culoare +iolet i al( amplasate pe mnere. Instrumentele 61 i 62 au diametrul "= de =.1& mm respecti+ =.2= mm- iar diametrul "1! al stria iilor ma2imale are o +aloare n :ur de 1.2= mm .

&A

!5 2i !* au fiecare conicitate progresiv' de-a lungul lamelor care permite ac-ionarea 6n condi-ii de siguran-' 2i eficien-'

Instrumentul au2iliar de modelare- denumit 6H - nu prezint nici un inel de identi*icare pe mnerul auriu- dar- cu o lungime total mai mic de 1A mm- con*er control i acces ntr/un spa iu restrns. "eoarece 6H are o +itez mai mare datorit *ormei conice n compara ie cu alte instrumente de modelare ,ro<aper. "e regul- 6H este utilizat dup 61 i 62- pentru a modela optim canalele n distruc iile coronare sau din i anatomic mai scur i. 6H are un diametru "= de =.1A mm i un diametru "1! de apro2imati+ 1-2= mm.

1odelatorul !7 are nou' spire cresc'toare ca 2i dimensiune variind de la 8.83, la 5.9. 2i este utilizat 6ntr-o mi2care de periere pentru a reduce dentina 6ntre (: si (9

Proiectarea conic' progresiv' ' caracteristic unic a instrumentelor ,ro<aper este c *iecare instrument aduce o m(unt ire sus inut prin ngustarea de/a lungul lamei de tiere. Acest design conic progresi+ ser+ete n mod semni*icati+ s m(unt easc *le2i(ilitatea- e*icien a tiereiii siguran a. "e o(icei- un design conic progresi+ reduce numrul de reinter+en ii necesare pentru a atinge lungimea optim- cnd este +or(a de diametru mai mic sau canale cur(e. Instrumentul 6H numarul A prezint ngustri din ce n ce mai accentuate

)=

+ariind de la =.=3#mm la =.1Amm ntre "1 i "A- precum i o dimensiune *i2 de ngustare de =.=2 mm ntre "1= i "1!. Instrumentul 61 numarul 12 prezint ngustri din ce n ce mai accentuate +ariind ntre =.=2 mm i =.11 mm ntre "1 i "1!. Instrumentul 62 numrul A prezint ngustri din ce n ce mai accentuate +ariind ntre =.=! mm i =.11# mm ntre "1 i "1!. Acest tip de design permite oricrui instrument de modelare s ac ioneze n partea in*erioar a coroanei. Gn (ene*iciu al progresului *ormei conice este acela c orice instrument penetreaz o zon mai mic a dentinei- care reduce torsiunea de sarcin- suprasolicitarea instrumentului i reduce de asemenea poten ialul de rupere. Instrumentele de finisare; finalizare 1ele trei instrumente de *inalizareC *inisare 01- 02 si 03 au inele de identi*icare de culoare gal(en- rou respecti+ al(astru- plasate pe mnere- corespunzatoare diametrului "= de =.2= mm- =.2# mm- i respecti+ =.3= mm. In plus- 01- 02 si 03 prezint ngustri *i2e ntre "1 i "3 de =.=& mm / =.=) mm i respecti+ =.=A mm.

Instrumentele de finisare au un diametru variabil (8 2i spire sub-iri

6pre deose(ire de instrumentele de modelare- cele de *inisareC *inalizare- au un ni+el descresctor al ngustrii "!/"1!. Acest aspect ser+ete la m(unt irea *le2i(ilit iireducerea poten ialelor pericole i pre+ine inutila supra/e2tindere a coroanei de peste dou treimi din canalul radicular.

)1

Conve/itatea triung$iular' a sec-iunii transversale ' alt trstur a instrumentelor ,ro<aper se re*er la con+e2itatea triung4iular a sec iunii trans+ersale.

Instrumente Pro4aper cu sec-iune triung$iular' conve/' ce imbun't'-este eficien-a t'ieturii ma/imiz<nd puterea de baz'

Aceast caracteristic scade *recarea din timpul rota iei dintre lama instrumentului i dentin- *aciliteaz tierea i mrete gradul de siguran n compara ie cu alte instrumente. ,recum n cazul oricrui alt instrument- creterea con:ugat att a diametrului "= i a conicit ii corespunde cu creterea rigidit ii. ,entru a m(unt i *le2i(ilitatea- instrumentele de *inisare ,ro<aper au un con inut interior mai mic. $iezul 9 (mi:locul) instrumentului- este redus prin prelucrarea unei mici ca+it i ntre *iecare a treia parte con+e2 a sec iunii trans+ersale. =ng$iul 2i pasul elicoidal Instrumentele ,ro<aper au o continu sc4im(are a ung4iului elicoidal i a pasului de/a lungul lamelor de taiere.

)2

(esign conic progresiv 2i ung$iuri elicoidale al instrumentelor Pro4aper

6c4im(area pasului i ung4iurilor

elicoidale peste lungimea acti+ a lamei

optimizeaz ac iunea de tiere i e2tragerea de resturi din canal. 1eea ce este *oarte important este c- sc4im(area ung4iului elicoidal con:ugat cu design/ul conic progresi+ pre+ine introducerea din neaten ie a instrumentului n canal. %$idarea varfului ' alta caracteristic a instrumentarului ,ro<aper este *aptul c *iecare component pre+ede modi*icarea direc ionrii +r*ului. Aceasta trasatur permite ca *iecare instrument sa urmeze cu precizie o pant lin reproducti(il i m(unt este capacitatea de a ncrca esutul moale i de a ndeparta resturile de pe lame i canelur ce pot *i cu uurinta e2trase din canal. Concepte si orientari Pro4aper 32ist cte+a concepte de (az care- atunci cnd sunt urmate- *aciliteaz e*icien aper*orman a i siguran a e2celent- la utilizarea instrumentelor rotati+e >i<i.

)3

Instrumentele Pro4aper au un punct de g$idare care au permis instrumentului s' urmeze panta neted'.

Instrumentele rotati+e ar tre(ui introduse n canal doar n zonele care prezinta cur(uri *ine; mai mult- instrumentele rotati+e >i<i tre(uie utilizate doar pe 1C3 din lungimea canalului apical- lungime care este cunoscut- precis i do+edit. Instrumentele ,ro<aper- tre(uie s urmeze instruc iunile speci*ice de utilizare- respectnd succesiunea de instrumente recomandat- i s adopte inter+alul corect de +itez pre+zut. 1oncepte i orientri cu pri+ire la instrumentele rotati+e ,ro<aper pentru modelare5 Accesul 6n linie dreapt'> ,regtirea de acces este un element esen ial pentru succesul endodontic. ,repararea ca+it ii de acces este un pas critic ntr/o serie de proceduri- care duc la o o(tura ie tridimensional a sistemului canalului radicular. 1a+it ile de acces se creeaz ndepartnd ta+anul camerei pulpare- c4iar i stratul de dentin. $rimea ca+it ii de acces este dat de pozi ia ori*iciuluiCori*iciilor. ,ere ii a2iali sunt ndeparta i n lateral ast*el nct orici*iul sau ori*iciile s se a*le n acest contur. ,ere ii interni sunt netezi i pentru a *acilita accesul n linie dreapt prin ori*iciu spre sistemul canalului radicular.

Accesul 6n linie dreapt' 0 pere-ii a/iali sunt divergen-i 6n raport cu orificiile canalelor radiculare.

)!

,regtirile pentru acces sunt e2tinse pentru a elimina orice inter*eren e cu coroana pe durata utilizrii succesi+e a celorlalte instrumente. Obiectivele preg'tirii accesului sunt atinse atunci c<nd toate orificiile pot fi vizualizate f'r' a muta pozi-ia oglinzii 6n cavitatea bucal'. In mod ideal- accesul endodontic ar tre(ui s ndeplineasc n paralel principiul stomatologic de restaurare n cazul n care pere ii a2iali de la *inalul prepara iei ngusteaz i asigur *orma modelului de cear. 1ura area i modelarea sunt m(unt ite atunci cnd instrumentele trec prin desc4iderea ocluzal *r e*ort alunecnd de/a lungul pere ilor netezi i spre ori*iciul 7pre*lared?. Irigarea si lubrifierea >ici un instrument nu tre(uie introdus n canalul radicular nainte de o irigare adec+at a camerei pulpare. Importan a irigan ilor- metodele lor de utilizare rolul n modelarea canalar i n cur area canalului radicular au *ost decrise anterior n detaliu. Panta reproductibil' Rezultatele cura rii i modelrii sunt m(unat ite semni*icati+ utiliznd n primul rnd instrumentele 1= i 1# o el ino2ida(il. Instrumentele de mici dimensiuni sunt utilizate otpim n prezen a unui 7 c4elator 7 +scos pentru a o(ser+a orice por iune din ntregul canal. Instrumentele 13/1# creeaz sau con*irm e2isten a pantei reproducti(ile nainte de introducerea instrumentelor rotati+e >i<i n canal. ,entru mul i utilizatoriinstrumentele rotati+e au rolul de a aduna in*orma ii de recunoatere pentru a co*irma spa iul disponi(il- i atunci cnd este necesar- s creeze e*ecti+ spa iu su*icient nainte de a utiliza e*icient instrumentele rotati+e >i<i. Instrumentele 1= si 1# 9 7instrumente de o(ser+are?/ nu tre(uie utilizate doar ca instrumente de msurare ci mai degra( o*er un rezultat al utilizrii instrumentului 1#.

)#

(iametrul transversal Instrumentele de o(ser+are rele+ imediat diametrul trans+ersal *urniznd in*orma ii dac un canal este nc4is sau calci*icat n mod semni*icati+. Inainte de a introduce instrumentul rotati+ n canal tre(uie s e2iste su*icient spa iu pentru a se adapta pasi+. 1u alte cu+inte- tre(uie s e2iste un pilot al ori*iciului circum*eren ial al dentinei i a pantei netede pe care instrumentul rotati+ >i<i s l urmeze. Accesul coronar 2i radicular Instrumentele de o(ser+are con*irm prezen a sau a(sen a liniei drepte de acces coronar i radicular. 6pecialitii pot o(ser+a pozi ia mnerului instrumentelor de dimensiuni mai mici pentru a +edea dac se situeaz mai sus i paralel cu a2ul lung al dintelui. In cazul rdcinilor su( dimensiunile circum*erin ei coroanei clinice cu mnerul instrumentului mai sus- sau pe a2ul lung al dintelui- specialistul i +a da seama dac linia de acces este dreapt dinspre coroan spre rdcin. In cazul n care mnerul instrumentului de cercetare ini ial nu este n lungul a2ului dintelui- atunci se recurge la procedura de lrgire pentru a orienta mai sus mnerul instrumentului

1anerul instrumentului este situat 6n afara a/ului

,entru a +eri*ica mnerul instrumentelor de o(ser+a ie de cele mai multe ori este necesar o e2tindere a pregtirilor de acces i eliminarea selecti+ a triung4iului dentinei.

)%

Aceasta procedura este simpli*icata de instrumentar- eliminnd incon+enientele modelrii si cur rii.

Preg'tirea secven-ial' faciliteaz' modelarea 2i cura-area canalelor radiculare - tratamentul endodontic corect st' la baza succesului protetic

Anatomia sistem"$"i !ana$"$"i radi!"$ar Instrumentele de o(ser+a ie pot o*eri in*orma ii cu pri+ire la anatomia sistemului canalului radicular. 6pecialitii tre(uie s aprecieze cele mai *rec+ente *orme anatomice ntlnite care includ5 canale care *uzioneaz- canale cur(e- di+ergente i di+izate. Instrumentele de o(ser+a ie *urnizeaz in*orma ii cu pri+ire la anatomie i dau un rezultat *inal cu pi+ire la gradul de cur(ur- etc.

4ratament endodontic la nivelul r'd'cinii distale a unui molar mandibular

)&

$ai mult- nainte de a introduce instrumentele rotati+e- specialitii tre(uie s tie ulterior dac un canal se di+ide. <re(uie recunoscut *aptul c n anumite situa ii canalele radiculare prezint con*igura ii anatomice care se opun condi iilor de siguran a utilizrii instrumentelor ,ro<aper. ungimea de lucru 2i permeabilitatea <radi ional- se sus ine *aptul c msura apical a unui canal se termin la :onc iunea cementodentinar (U1")- apoi lungimea de lucru ar tre(ui s se e2tind dup aceast arie. Ape2/locatoarele electronice reprezint o m(unt ire superioar; progresele te4nologice o*er n prezent o precizie mai mare n determinarea lungimii de lucru- c4iar i n cazul canalelor ce con in 7e2udat?. Apex-locatoarele nu inlocuiesc radiografiile- dar se pot *olosi inteligent n com(ina ie cu acestea. 1and se sta(ilete o pant neted R2 i lungimea de lucru este con*irmat- atunci 1C3 din canalul apical tre(uie modelat i *inisat ntr/o +arietate de metode. Instructiuni de utilizare Instrumentele rotati+e tre(uie utlizate n stricta con*ormitate cu direc iile pre+zute pentru utilizarea lor. In cazul n care orice instrument rotati+ >i<i nceteaza s mai a+anseze ntr/un canal- acesta tre(uie retras i tre(uie recunoscu i cei ! *actori care mpiedic de o(icei ptrunderea unui instrument care se deplaseaz ntr/o direc ie apical5 1. Diamentr"$ !ana$"$"i ins"#i!ient ? m iedi!B Btr"nderea n !ana$. 6e recunoate dup e*ortul depus pentru rota iile e*ectuate de instrument- sau rigiditatea care mpiedic urmrirea diametrului canalului. 3ste important de notat *aptul c instrumentele rotati+e >i<i nu pot *i n msur s urmeze un canal care (rusc de+iazse di+ide sau a carui pere i prezint resor( ii sau de*ecte iatrogenice.

))

In canale cu diametrul mai mic sau cur(at- se utilizeaz instrumentele 1= i 1# concomitent cu un c4elator +ascos. "ac este necesar- ar putea *i ne+oie s se utilizeze instrumente mai mari care sunt recomandate n ast*el de situa ii pentru a creea panta neted sau se realizeaz manual. ,. A!"m"$Bri rezid"a$e din interior"$ !ana$"$"i. In interiorul canalului se pot acumula resturi care anterior au con*irmat panta neted. ,entru eliminarea acestora dup *iecare utilizare a instrumentelor rotati+e- se irig canalul radicular- se reia apoi acti+itatea cu instrumentul 1= pentru a desprinde resturile i a le introduce ntr/o solu ie- apoi se irig din nou pentru a elimina i cele mai mici resturi. 6e utilizeaz instrumentele 1= sau 1# pentru a +eri*ica netezirea. -. A!"m"$Bri rezid"a$e dintre $ame. ' alt posi(ilitate care limiteaz accesul instrumentului este acumularea de resturi ntre lamele de tiere. Acestea tind s dezacti+eze instrumentul mpingnd partea acti+ a instrumentului n peretele canalului. In acest caz se retrage instrumentul- se cur lamelese irig canalele i se +eri*ic cu un instrument dac panta neted este sta(ilit i se irig din nou pentru a elimina toate resturile. 2. Anatomia !ana$"$"i radi!"$ar. Anumite sisteme pun n di*icultate con*igura iile anatomice ceea ce mpiedic +r*ul instrumentului rotati+ s ptrund n siguran i s urmeze canalul; n asemenea situa ii se recurge la irigri i recapitulri cu a:utorul unor mici instrumente care s m(unt easc diametrul pantei netede a canalului.

=tilizari conjugate vs utiliz'ri simple 1ele mai importante dou cauze care contri(uie la deteriorarea i c4iar ruperea instrumentelor rotati+e >i<i sunt metodele necon+en ionale de utilizare i metodele
)A

multiple de utilizare ale instrumentarului. ,e durata utilizrii- orice instrument tre(uie inspectat i cura at *rec+ent pentru a optimiza e*icien a i a reduce poten ialul de deteriorare i rupere. <oate instrumentele >i<i tre(uie aruncate dup *iecare utilizare datorit uzurii metalului- incapa(ilit ii de a tia precis- di*eren e mari de lungime- diametru i cur(uri. 1nd liniile de g4idare utilizate sunt atent urmrite atunci geometria unic a instrumentelor o*er siguran *le2i(ilitate i e*icien . <oate instrumentele ,ro<aper ar tre(ui utilizate cu reductor de piesa n com(ina ie cu controlul cuplului motorului electric. $otorul tre(uie setat ast*el nct s genereze un cuplu de #2= gCcm i +iteza mergnd de la 2#= la 3== R,$. $otoarele electrice a+ansate au m(unt it per*orman a clinic i siguran a utiliznd instrumentele rotati+e >i<i. Te)ni!a ProTa er ,regtirea unui canal poate ncepe dup terminarea crerii cii de acces prin ori*iciu. In cazul 4ipercalci*icrilor dentare- dentina tre(uie ndeprtat precis i identi*icate ori*iciile utiliznd *reze la tura ie con+en ional sau ultrasunete.

Instrumente Pro=ltra 5-, din o-el ino/idabil cu o acoperire de nitrur' de zirconiu pentru a 6mbun't'-i eficien-a, precizia 2i performan-a clinic'

In com(ina ie- microscopul i ultrasunetele au condus la te4nici microsonice care au m(unta it localizarea ori*iciilor canalelor radiculare. 'dat localizate acestea pot *i uor

A=

lrgite cu unul sau mai multe instrumente Kates/Kliden. 3ste important s se acorde o importan deose(it *inalizrii ca+it ii de acces care *aciliteaz modelarea canalului radicular.

Cavitatea de acces 2i preg'tirea coroanei 0 a se observa conturul, pere-ii a/iali netezi, 2i cele patru orificii

Re!"noaEterea !e$or do"B treimi !oronare ,oten ialul de a men ine n mod constant canalele i sistemul canalar curat este semni*icati+ m(unt it atunci cnd doua treimi din coroan sunt mai nti pre/e2tinseurmat de pregtirea treimii apicale. Atunci cnd accesul n linie dreapt este sta(ilit- camera pulpar poate *i umplut la ma2im cu c4elator +scos. .azat pe radiogra*iile pre/operatorii I6' =.=2 instrumentele 1= i 1# sunt msurate pentru a anticipa lungimea i gradul de cur(ur a canalului radicular. Instrumentele 1= i 1# sunt utilizate n orice parte a canalului pn cnd se *ormeaz panta neted.

A1

Instrumentele mici confirm' prezen-a sau absen-a liniei drepte de acces 2i descoper' informa-ii cu privire la diametrul 2i anatomia canalului

Introducerea n canalul radicular a instrumentului 1# este msurat- iar aceast masur este trans*erat instrumentelor 61 i 62 ,ro<aper. Mode$area !e$or do"B treimi !oronare Inainte de a ini ia procedurile de modelare- camera pulpar este irigat cu o solu ie n concentra ie mare de >a'1l. ,entru a optimiza e*icien a i siguran a- instrumentelor de modelare sunt utilizate printr/o micare de Tperiere? lateral- pentru a tia i ndeprta dentina de pe marginile pere ilor. ' ac iune de tiere 9periere creeaz spa iu n lateral- ce +a *acilita accesul instrumentelor mai mari n pro*unzime cu mult siguran . In cazul n care nici un instrument nu mai poate a+ansa cu uurin - datorit resturilor ndeprtateinstrumentul tre(uie restras . @a eliminarea oricrui instrument de pe canal- tre(uie +izualizat zona n care resturile a*late de/a lungul lamei sale- pentru a aprecia regiunea care tre(uie pregatit ulterior. "up utilizarea instrumentelor este necesar irigarea dup *iecare retragere a acestora- *r presiune- i dup mai multe pasa:e succesi+e ale instrumentelor 61 i 62- se atinge lungimea optim pentru a putea utiliza urmtorul instrument.

A2

a? !5 are diametrul (o de 8.5@ mm urmeaz' canalul pe toat'

de lucru, b? !5 este utilizat prin

misc'ri de periere pentru a 6ndeparta dentina, c? !* se utilizeaz' dup' !5 6n acela2i mod p<n' c<nd este atins' lungimea similar' a instrumentului 5,

A1ordarea treimii a i!a$e Atunci cnd cele dou treimi coronare sunt modelate- aten ia se canalizeaz asupra procedurilor aplicate n treimea apical. In camera pulpar se +a aplica un agent c4elator +scos; ast*el treimea apical +a putea *i tratat i sta(ilit permea(ilitatea. 1nd treimea apical a canalului a *ost e2tins cel pu in la lungimea unui instrument 1#- se decide cu pri+ire la instrumentul care urmeaz a *i utilizat5 *ie un instrument rotati+- *ie unul de mn. 1nd instrumentul 1# poate ptrunde pasi+- pe toat lungimea de lucru- un instrument rotati+ poate urma traiectoria *ormat. 1nd ntlnim o por iune neregulat- treimea apical a canalului este modelat cu a:utorul instrumentelor manuale ,ro<aper.

a? &/ a molarului mandibular secund demonstreaza ca instrumentul 58 urmeaz' curbura de 5A8B, b? &/ dup' tratament confirm' c' obiectivele mecanice ale model'rii canalului radicular au fost atinse.

A3

a? 4ratament endodontic P15 ma/ilar cu sisteme ramificate ce se termin' cu trei c'i de ie2ire apicale. b? 4ratament endodontic P1* cu o singur' cale de acces 6n linie dreapt' ce se divide 6n trei c'i de ie2ire apicale.

Mode$area treimii a i!a$e "up utilizarea *iecrui instrument i n mod particular cnd ntlnim canale cur(elungimea de lucru tre(uie con*irmat- ca o cale direct spre punctul terminus. In acest stadiu al tratamentului prepararea se poate continua prin utilizarea unui sau mai multor instrumente ntr/o manier 7non/periere?. 01 este selectat i tre(uie s ptrund adnc n canal ntr/o micare sau mai multe micri pn cnd se a:unge la punctul terminus al canalului.

Instrumentul fle/ibil )5 modeleaz' fin C apical'

A!

1and 01 atinge lungimea- este retras i canelurile sunt inspectate pentru a +edea dac s/au ncrcat cu dentin- i pentru a con*irma modelarea treimii apicale a canalului. "up utilizarea 01 se irig- apoi se *iniseaz pentru a con*irma permea(ilitatea- apoi se irig din nou pentru a elimina resturile din canalul radicular. Criterii de re arare 'mode$are( ProTa er 1riteriile de preparare sunt aplicate pentru a e+alua dimensiunea *oramenului cu un instrument 2=C.=2 conic- pentru a determina dac acest instrument este a:ustat sau detaat la lungimea de lucru. In cazul n care instrumentul 2= este a:ustat n lungime- atunci canalul este modelat corespunztor- i dac protocoalele de irigare au *ost urmate- se recurge la sigilare. "up utilizarea 01 n cazul n care instrumentul 2= ac ioneaz li(er pe toat lungimea canalului- se recurge la utilizarea unui instrument conic pn ce dimensiunea este atins. "aca i instrumentul 3= se deplaseaz li(er pe toat lungimea canalului- se poate utiliza ca alternati+ un instrument >i<i rotati+ pentru a *acilita penetrarea. In cazul unui diametru mai mic sau mai mare, sau a unui canal curb, de obicei este nevoie doar de trei instrumente pentru a realiza 6ntreaga opera-iune. 6/a demonstrat c irigrile cu 3"<A urmate de >a'1l produc cur area optim a supra*e elor dentinare eli(erate de resturi ale canalului radicular. Instrumentele de modelare ,ro<aper sunt uor de utilizat n com(inatie cu un o(turator cu gutaperc sau un con master con:ugat cu o te4nica de condensare la cald.

A#

a? Imagine &/ a unui molar secund mandibular - canalele au fost modelate cu ajutorul instrumentelor Pro4aper 0 se pot observa curburile treimii apicale

Mode$area !ana$arB !" a0"tor"$ sisteme$or mai mari 6electarea unei anumite linii de instrumente tre(uie s se (azeze pe criterii precum5 taierea e#i!ientB/ #$eCi1i$itatea Ei e#i!iena. 3ste important ca instrumentele alese i te4nicile manipulate s creeze o *orma pro*und i (az de rezisten a o(tura iei tridimensionale. 1ercetarile cu pri+ire la e+aluarea cur rii canalelor i a modelrii treimii apicale au artat c prepara iile necesit o conicitate mai mare de =.=% mm pentru a asigura +olumul adec+at de irigare ntr/un inter+al de timp sta(ilit realiznd o cura are pro*und a pere ilor laterali. Instrumentele conice rotati+e >i<i de =.=! i =.=% pot o*eri *le2i(ilitatea pentru a modela n siguran zona apical cu unul sau mai multe canale desc4ise. In *inal putem spune c instrumentele ,ro<aper pot *i utilizate n condi ii de siguran i e*icien indi*erent de gradul de e2perien al utilizatorului de instrumente rotati+e >i<i. Instrumentele ,ro<aper o*er geometrii unice care atunci cnd sunt utilizate corect permit o *le2i(ilitate e2traordinar- precum i eficien-'- siguran-' i simplicitate. 6ec+en ialitatea instrumentelor ,ro<aper este mereu aceeai indi*erent de con*igura ia anatomic a dintelui al crui canal tre(uie tratat .

A%

&ezumarea te$nicii de modelare Pro4aper - !tabilitatea indiferent de lungime, diametru sau grad de curbur'

In multe situa ii este la *el de uor ca 7 1- 2- 3? sau- n lim(a: endodontic T+ioletal(- gal(en...?.

SISTEMUL ENDODONTIC Pro .T 6istemul endodontic tip K</*ile reprezint- actualmente- singura metod (azat pe un sistem complet de modelare- o(turare i re*acere a din ilor trata i endodontic.

!istemul %4 de instrumente 2i materiale Dde la st<nga la dreapta? incluz<nd Acul de m<n' %4 *8-.8A, Acul rotativ %4 *8-.8A, Con gutaperc' %4 .8A, Con $<rtie %4 .8A, Obturator %4 *8-.8A 2i Pivot sticl' %4 cu diametru de 5.8 mm.

Acele tip K< o*er o solu ie simpl pentru modelarea unei game largi de canale radiculare- de la cele mai mici i sinuoase canale pn la cele cu diametre apicale *oarte strnse.

A&

a? 1olar mandibular cu canale mici modelate cu ace tip %4-fileE b? Incisiv central al ma/ilarului cu un canal larg modelat cu un accesoriu %4 98-.5* =ORMA ACELOR

Acele K<- +ariaz ncepnd cu conicitatea mai mult dect n diametrul +r*urilor.

4ipuri de ace %4 cu conicitatea mat' pe m<ner

Acele K< au diametrele ma2ime ale lamelelor limitate- permi nd acelor de o conicitate mai mare s *ie utilizate pe toat lungimea canalului radicular. @imitarea diametrului lamelelor la 1 mm permite acelor K< cu conicitate mai mare de =.% mm s *ie utilizate pe toat lungimea canalului radicular *r a modela prea mult por iunile coronare 9 situa ie *a+ora(il canalelor cu rdcini de mrime medie i mic. Acele cu +r* agresi+ sau semi/agresi+ pot cauza uor *racturarea acestora n interiorul canalului radicular n timpul procedurilor de prepara ie- scznd semni*icati+ ansele unei o(tura ii de succes.

A)

@amele de tiere ale acelor K< sunt plane- aducnd un plus de siguran n regiunile apicale ale canalelor; acestea au *ost recent remodelate pentru a tia mult mai rapid *r a renun a la siguran a pe care o o*er canelurile plane. Aceast e*icacitate m(unt it a *ost realizat prin desc4iderea ung4iurilor canelurilor de/a lungul lungimii acelor i prin su( ierea l imii zonelor n regiunea +r*urilor i a ti:ei instrumentului. 6iguran a a *ost men inut prin pstrarea *ormei canelurii plane i prin e2ecutarea n regiunea acelor medii cu o ntindere mai mare. @rgirea spa iului canelurii poate descrete masa conului acului i ast*el poate crete *le2i(ilitatea acului *r a/i reduce puterea. $asa relati+ n circum*erin a acului este cel mai mare determinant al e*ortului de rsucire a acului i cu canelurile plane aceast mas de circum*erin este n mare aceeai.

Patru ace rotative diferite Dde la st<nga la dreapta %4, #3, Pro4aper 2i respectiv !eFuence? la m'rimile 38-.8:. Acele %4 2i #3 prezint' spa-ii 6ntre lamele iar acele !eFuence au o singur' canelur' mai 6nalt'.

6pre deose(ire de cele mai multe ace rotati+e- acele K< 9 *ile au mai multe ung4iuri desc4ise ale lamelelor la captul ti:ei instrumentului. Aceasta elimin *iletarea n canal n timpul utilizrii i mai mult permite o a(ilitate mai mare de tiere spre ape2 de unde tre(uie ndeprtat mai mult dentin. Acele K< sunt disponi(ile n patru categorii de mrime- seria 2=- seria 3=- seria != i seria 12 accesorii.
AA

a? !eria %4 38 b? !eria %4 +8 c? 5* Accesorii ace %4

6eriile de ace K< 2=- 3= i != au aceeai categorie de conicitate .=!- .=%- .=) i .1= mmCmm n *iecare set de ace- ns +ariaz prin diametrele +r*urilor i au o rat constant a conicit ii n set- i anume #=-&=- i .A= mm- toate cu o conicitate mare de .12 mmCmm. Acele K< de mn +or *i disponi(ile n aceeai +aria ie de mrimi i acelai cod de identi*icare cu Acele Rotati+e K<; au *orma pe sec iune triung4iular i lamelele contra acelor de ceasornic.

Ace de m<n' %4, de la st<nga la dreapta, *8-8: Dm<ner alb?, 38-8: Dm<ner galben?, +8-8: Dm<ner ro2u?, ,8-5* Dm<ner albastru?, @8-5* Dm<ner negru?, 98-5* Dm<ner verde?.

>umrul de inele 2 2 V conicitate mm. 6c4ema de identi*icare a instrumentelor K< este simpl. >umrul de (enzi negre de la captul ti:ei 2 2- este egal cu conicitatea acului- adic 3 (enzi indic o conicitate de =% mm- ! (enzi ar indica o conicitate de =) mm.

1==

Ac %4 rotativ de *8-8A diametru * mm. Inele de identificare a conicit'-ii + inele G conicitate 8A, %alben G v<rf de *8 D* mm? v<rf de conicitate 8A. Identificarea color a diametrului v<rfului

K< gutaperc i ,aper ,oints au toate acelai diametru mic al +r*ului i doar o (and neagr care indic conicitatea. ,entru *amiliarizarea cu *ormele conice ale acelor- regula este dup cum urmeaz5 este a*iat mai nti diametrul +r*ului 2 1== 9 ca n desemnarea tradi ional a acelor X/ *iles- acelor Bedstrom- adic un ac X/*iles de R 2= are un +r* cu diametrul de 2 mm. TE@NICA DE FAZH <e4nica de (az a *rezrii K< const n trei pai5 prepararea unei *orme ini ialemsurarea diametrului apical al canalului i a:ustarea *inal a prepara iei. 6istemul de ace K< 0ile- dintre toate acele rotati+e este cel mai e*icient ca numr de ace i pai necesari pentru alezarea i modelarea canalar. Snainte de modelare este esen ial permea(ilizarea canalului pe toat lungimea de de lucru cu ace X/*iles R1#. Mode$area iniia$B '(iecti+ul modelrii ini iale este o( inerea unei *orme n Y apical a unei conicit i mai mari de =! mm. Aceasta se *ace ast*el nct diametrul e2tremit ii canalului s poat *i corect msurat- o necesitate pentru alegerea *inal a *ormei de prepara ie potri+ite pentru canal. "eoarece n dozare sunt *olosite ace X/*ile =2 este necesar o *orm a canalului mai mare de =! ast*el nct instrumentele de msurare *i2eaz canalul doar la +r*uri.

1=1

,repararea ini ial ncepe ntotdeauna cu acele K< 2=/1=- indi*erent de mrimea rdcinii sau de mor*ologia canalului pregtit. Acele K< rotati+e sunt utilizate prin plasarea instrumentului de rota ie (de o(icei 3== rpm) n canal pn ce lamelele de tiere ating pere ii canalului- men innd o presiune uoar- sta(il n direc ie apical pe msura naintrii n canal. 1el mai important lucru este s *ie ndeprtat de ndat ce acul se (loc4eaz. Aceasta se ntmpl de o(icei la !/% secunde dup nceperea tierii. ' aten ie deose(it tre(uie acordat presiunii manuale de apsare- deoarece o presiune manual e2agerat duce la descreterea progresului apical. Sn perioada ini ial de n+ are a utilizrii acestor sisteme- se +a regla limitatorul cuplului de torsiune- pe o setare in*erioar ceea ce +a a:uta la dez+oltarea manualit ii acestora. 0olosirea unei serii de instrumente de la cele mai mari la mai mici pentru a tia n canal ntr/o direc ie corono/apical se numete te4nica de modelare 1roMn "oMn. A+anta:ul c4eie a acestei te4nici este siguran a. <e4nica 1roMn "oMn *olosete ace mai mari- mai rigide i mai puternice pentru a prepara mai nti por iunea coronar n zonele mai drepte a canalelor- permi nd ast*el instrumentelor mai *ragile- mai mici i mai *le2i(ile s se ndoaie doar la +r* pe msur ce nainteaz n regiunile apicale mai cur(ate. "e ndat ce unul din acele K< din 6eria 2= a a:uns n regiunea apical a canalului- este timpul s se *ac dozarea apical n prepararea pentru crearea *ormei ideale. MBs"rarea a i!a$B $surarea apical este de*init ca msurarea diametrului terminal al canalului radicular. 3+ident- este aproape imposi(il de msurat aceast dimensiune prin alezarea unui canal nemodelat deoarece n acest caz c4iar i un instrument paralel se +a ndoi unde+a mai departe de +r* i ast*el departe de captul *inal al canalului. 1ele mai (une instrumente pentru msurare sunt acele X/*ile din nic4el/titan deoarece sunt *oarte *le2i(ile cu =2 mm

1=2

conicitate. Acele X/0ile ino2ida(ile pot doza cu precizie n canalele drepte ns dau rezultate ine2acte n canale cur(e datorit in*le2i(ilit ii lor relati+e. $surarea se *ace dup ce procedurile de modelare ini ial au permis unui ac K< de cel pu in 2=/=! accesul pe toat lungimea de lucru- n preala(il se +a iriga canalul radicular cu solu ie 3"<A 1&E- pentru a con*irma accesi(ilitatea. Mode$area #ina$B $surarea apical permite luarea unei decizii n ceea ce pri+ete alegerea mrimii diametrului apical *inal a prepara iei pentru tratarea *iecarui canal. $ai departe tre(uie aleas conicitatea ideal pentru preparare. Aceasta se *ace a+nd n +edere mai nti mrimea rdcinii i apoi mrimea canalului i cur(ura. Rdcinile pot *i mpr ite n 3 clase5 mici- medii i mari. RBdB!ini mi!i Incisi+i mandi(ulari 1analele premolarilor 2 Rdcinile meziale ale molarilor in*eriori Rdcinile +esti(ulare ale molarilor superiori RBdB!ini medii Incisi+ii laterali superiori Rdcini distale ale molarilor in*eriori Rdcinile palatale ale molarilor superiori RBdB!ini mari Incisi+ii centrali superiori 1aninii superiori i in*eriori ,remolarii cu un canal.

1=3

Clasificarea m'rimii r'd'cinilor

Rdcinile mici sunt modelate la conicit i de =!- =% sau =) mm cu mrimea =) *iind cea mai *a+orizat mrime pentru te4nici de o(tura ie cone*it- dac este sigur. 1analele cu cur(ur moderat pn la se+er sau rdcini mici care sunt *oarte su( iri sunt *rezate la conicitate =% mmCmm- canalele $.2 *iind un e2emplu (un de am(ele criterii. 1analele cu cur(uri cer+icale sau cuduri multi/plane pot *i modelate n siguran doar la o conicitate =! mmCmm.

!electarea potrivit' a acelor %4-file pentru diferite m'rimi ale r'd'cinilor.

Rdcinile medii pot *i modelate n siguran cu o conicitate de =) sau 1= mm . Rdcinile mari sunt modelate cu o conicitate de 1= sau 12 mm- .1= *iind ales cu e2cep ia cazului n care e2ist o rdcin cu diametrul apical mai mare de != mm.

1=!

CAZURI DI=ICILE

Cana$e sin"oase $a:oritatea canalelor de la uor pn la moderat cur(ate sunt uor de modelat cu acele K< datorit *ormei instrumentelor- *le2i(ilit ii acelor nic4el/titan- i te4nicii 1roMn "oMn. "ac se +a ntmpina orice *el de rezisten la acele K< de 2=/=%- se +a apela la acele K< de mn pentru a permea(iliza *orma *inal- deoarece este mai sigur.

a? Ac %4 manual 6n curburi severe ale canalului mezial al 1 5 mandibular. b? &adiografie postoperatorie.

Acele K< de mn au caneluri in+erse pentru a permite o te4nic de tiere cu *or ec4ili(rat in+ers- o metod intuiti+ mai uor de utilizat pentru mul i doctori dect metoda standard a *or ei ec4ili(rate care se *olosete cu ace X/*ile cu caneluri normale. >u e2ist cur(ur canalar pe care un ac K< de mn 2=/=% s nu o poat tia- e2cep ie *cnd cur(urile se+ere- a(rupte- pozi ionate cer+ical. Aceste cazuri +or *i rezol+ate de un ac K< 2=/=! cu un o(turator K< .

1=#

C"r1"ri as!"nse 3ste o situa ie o(inuit atunci cnd e2ist dou canale pe aceeai rdcin care con*lueaz apical. Gnele dintre acestea *ac o cur(ur n direc ie +esti(ular sau oral atunci cnd se ntlnesc la ieirea din canal. Sn acest caz- unul din canale +a a+ea o cur(ur lin i continu iar cealalt se +a cur(a ini ial spre centru rdcinii i apoi +a trece (rusc n cealalt direc ie pentru a ntlni cellalt canal pe msur ce se apropie de supra*a a (ucal sau lingual.

* canale pe aceea2i r'd'cin' ce conflueaz' apical iar unul din canale are o curbur' complet' ce iese prin partea opus' a r'd'cinii.

Im edimente n mode$area !ana$arB '(stacolele sunt diagnosticate prin instrumentarea cu un ac nou X/*ile de R 1= prin canalul tratat. "ac a:unge i trece de punctul terminal al canalului- nu e2ist nici un impediment i canalul poate *i modelat n totalitate cu ace rotati+e. "ac acul X/*ile de R 1= se oprete pu in dup nceperea lungimii i ntmpin rezisten li(er la plasarea apical a acului- e2ist un o(stacol de care acul rotati+ nu poate trece. Sn acest caz oprirea asupra acului de R 1= este diminuat pn la punctul de re*erin - msurat- i toate acele rotati+e sunt msurate la 1 mm distan de lungime pentru a pre+eni deni+elrile de pe pere ii canalului n punctul impedimentului. ,recur(area unui ac X/*ile R 2= 9 3= precur(at- din o el ino2ida(il pentru a trece peste o(stacol i pentru a crea o *orm conic apical dup ce s/a msurat lungimea total. 6e
1=%

+or e2ecuta micri de rsucire- n serii de la cele mai mici la cele mai mari. "up dou/ trei recapitulri a seriilor de ace- tre(uie s *ie o cretere cu =.# mm unul *a de altul.

H<rfului acului %4 manual ac-ioneaz' ca un g$id pasiv, trec<nd de obstacolE aceste ace se vor r'suci 6n sensul invers acelor de ceasornic.

32ist un mit con*orm cruia nic4el/titanul- datorit e2traordinarei memorii a *ormei- nu poate *i ndoit e*icient. $aterialul poate suporta un ung4i de ndoire de 3#/!#Z dac acul este ndoit de la 1)=Z pn la 3%=Z. Gneori sunt necesare mai multe ncercri pn cnd se +a men ine cur(ura. 'dat realizat cur(ura- se direc ioneaz +r*ul cur(at pe lng o(stacol *olosind o micare de rsucire. 'dat +r*ul trecut de o(stacol- lucrul cel mai greu a *ost e*ectuat. 1nd se ntmpin rezisten - se aplic o presiune apical acului ast*el nct s nu poat iei din canal- i se rotete pentru cel pu in 3%=Z n sensul acelor de ceasornic. "up ce lamelele tietoare trec (rusc peste *iletele tiate anterior- este posi(il s se aud i s se simt un TclicO? al acului. "up 2/3 TclicO?/uri canalul este de o(icei netezit- dar nu se retrage nc acul. 6e +a roti acul K< n direc ia in+ers sensului acelor de ceasornic pentu a/l reintroducese +a *ace o presiune pe el i se +a realiza tierea n sensul acelor de ceasornic. "up 3/# de ast*el de cicluri de tiere- acul nu +a mai nainta n direc ia in+ers sensului acelor de ceas deoarece canelurile sunt pline de detritusuri. 6e +a roti acul n direc ia in+ers
1=&

sensului acelor de ceas pentru a/l recupera din canal i pentru a men ine ine detritusurile n canelurile acului.
ALE.EREA II UTILIZAREA MATERIALELOR SISTEMULUI .T .UTAPERCH

1onurile de gutaperc K< sunt disponi(ile n cinci mrimi cu conicitate =!- =%- =)- 1= i 12 i sunt mai pu in conice dect msura indicat pentru a se putea adapta intim la constric ia apical (0ig.11a). 6unt rulate la o mrime de +r* cu (ra+ur de turnare i sunt ast*el menite s *ie tiate de la +r*. $edicul poate utiliza un aparat de msurare K< Kutta ($aille*er) n care este plasat +r*ul conului i *eliat cu un instrument de tiat pentru a a:usta +r*urile acestor conuri sau pur i simplu poate plasa conul n punctul de legare n canalul *rezat- s l ia atent cu clete din (um(ac n punctul de re*erin al dintelui- s l msoare i s l taie la 1 mm i :umtate distan de lungimea total. A:ustarea conului nu ar tre(ui s dureze mai mult de 3= de secunde pentru *iecare canal. Aceasta este o metod de a:ustare a conului centrat pe conicitate spre deose(ire de metodele centrate pe +r*uri utilizate n mod tradi ional. 32ist unele a+anta:e importante. 6unt necesare doar # mrimi de conuri pentru toate cele 1# mrimi de Ace K<. [i dac acel canal a *ost msurat corect i a *ost creat o continuitate apical a conicit ii pute i realiza un control apical dependent pe durata perioadelor de condensare.
CONURILE DE @ARTIE .T

,rezint acelai # mrimi ca i K< Kutaperc. "eoarece K< ,aper ,oints se potri+esc per*ect preparrilor de canale *cute cu Ace K< de o(icei tre(uie realizate doar 2/3 conuri pentru a usca *iecare canal. $surarea cu a:utorul conurilor de 4rtie *a de celelalte metode elimin de o(icei ne+oia de un *ilm de a:ustare a conului nainte de o(tura ie.

1=)

O1t"ratoare .T '(turatoarele K< sunt alese n aa *el nct sunt5 1# o(turatoare care se potri+esc cu cele 1# ace nct s se potri+easc cu *orma modelat ntr/un anumit canal- sunt 1# o(turatoare care s se potri+esc cu cele 1# Ace. '(turatoarele K< sunt msurate la o distan de 1 mm *a de lungimea *inal a canalului i sunt plasate ncet (#/% secunde) n canal pentru a se atinge cu precizie limita apical.

a? Conuri de $<rtie 2i %utaperc' %4 b? Obturatoare %4

Pi&oi .T Acestea se prezint n 3 mrimi- diametre de 1.= mm- 1-2# mm i 1-# mm- i 3 materiale di*erite- o el ino2ida(il- titan i *i(r compozit armat. 6unt destinate s asigure o rezisten suplimentar restaurrilor- sunt *i2ate imediat i *ie +r*ul- *ie zona captului se +a a:usta la lungimea dorit .

C. Pivo-i din o-el ino/idabil, titan 2i fibr' compozit' %4

1=A

1u asemenea pletor de ace din nic4el titaniu disponi(ile astzi- poate *i intimidant pentru medicul stomatolog s aleag setul de instrumente potri+it pentru ne+oile lor endodontice. "easupra tuturor st interesul pentru com*ortul pacientului- ast*el c primul o(iecti+ este siguran a acestuia. "up aceasta- consisten a rezultatelor modelrii i uurin a de *olosire au prioritate iar n cele din urm- ndemnarea medicului- e2perien a sa i aten ia la detalii este mult mai important dect uneltele speci*ice sau te4nicile utilizate.

4. IRI.AREA CANALARA SI TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

In*ectarea canalelor radiculare cu di+erse specii micro(iene poate cauza- apari ia de pulpite- degradarea esutului pulpar i n *inal ini ierea i progresia parodontitelor apicale. '(iecti+ul principal al tratamentului endodontic este de a pre+eni i elimina in*ec ia din canalul radicular. 'dat cu trecerea anilor cercetrile i practica clinic s/a concentrat pe instrumenta ie canalar- irigare i medica ie canalar- urmat de o(tura ie coronar. In*ec ia (acterian ini ial a canalelor radiculare este dominat de specii gram negati+e3nterococcus *aecalis *iind specia micro(ian care rspunde *oarte greu la tratamentul endodontic. Aceast specie s/a do+edit a *i rezistent att la 4ipoclorit de sodiu ct i la 4idro2id de calciu. In plus pe lng identi*icarea (acteriilor au mai *ost izola i i *ungi n canalele radiculare in*ectate- cea mai comun *iind in*ec ia cu 1andida al(icans. In cursul terapiei endodontice putem ntmpina o serie de o(stacole n *azele de cur are a canalelor radiculare; i anume5 esut pulpar +iu sau necrozat- microorganisme in*iltrate n tu(ii dentinari- +aria ii anatomice comple2e *rec+ent ntlnite- anastomoze i canale laterale ce constituie poten iale ci de ieire pentru microorganisme. Alte complica ii ar putea *i n cazul retratamentelor endodontice cnd au *ost de:a anterior o(turate incorect-

11=

incomplet sau cu di+erse instrumente rupte pe canal; e2isten a unor specii micro(iene mai rezistente i cel mai di*icil- tratarea unor iatrogenii anterioare precum per*ora iile. Iri%area !ana$arB !jogren i cola(oratorii au raportat c n canalele radiculare care ddeau culturi poziti+e nainte de o(tura ie a+eau o rat de succes scazut semni*icati+. <otui canalele puteau *i dezin*ectate e*icient numai cu instrumenta ie i iriga ie ast*el ne+oia de medica ie ar *i *ost nlturat crescnd succesul tratamentului endodontic. Ideal un irigant ar tre(ui s *ie un sol+ent de esut cu o to2icitate redus- s ai( o tensiune de supra*a redus- s *ie un lu(ri*iant e*icient- s sterilizeze canalele radiculare- i s poat ndeprta stratul in*iltrat de pe supra*a a dentinar. Alte aspecte ale irigantului ideal includ costul- duarata de +ala(ilitate i modul de pstrare a lui. In prezent nu e2ist nici un irigant care s ndeplineasc toate aceste criterii- ci doar o com(ina ie ale acestora. ,rincipalii irigan i canalari utiliza i cu succes n tratamentele endodontice sunt5 (>a'1l =-#/#-2#Eclor4e2idina 2E- acid etilendiaminotetraacetic (3"<A 1&E). @i o!$orit"$ de Sodi" >a'1l este un agent antimicro(ian e*icient care este capa(il s dizol+e esut +iu sau mort; concentra ia care ar tre(ui *olosit a *ost su(iectul multor studii i se pare c este un agent antimicro(ian e*icient i n concentra ii sczute (=.#/1E) dac *olosete +olum mare de irigant canalar. Gtilizat n concentra ii de #-2# E acesta are un poten ial mai mare de dizol+are a matricei organice. #uruvilla i #amat$ au *olosit alternati+ irigan ii canalari5 >a'1l i 1BH i au a:uns la concluzia c e*ectul anti(acterian al am(ilor agen i pare s *ie crescut cnd sunt *olosi i mpreun.

C$or)eCidina
111

Gtilizarea >a'1l i 1a('B)2 este ine*icient mpotri+a microorganismelor precum 3. 0aecalis. Gtilizat singur 1BH nu are capacitatea de a dizol+a esut precum >a'1l sau capacitatea de a ndeparta smear/la;er/ul dentinar. 1BH este un agent antimicro(ian cu spectru larg- mecanismul antimicro(ian se (azeaz pe structura sa molecular- utilizat n concentra ii sczute 1BH are e*ect (acteriostatic. In concentra ii crescute +a pro+oca coagularea i precipitarea citoplasmei- prin urmare are e*ect (actericid. In plus 1BH are proprietatea de a precipita; am(ele concentra ii *olosite ca irigan i canalari de 2 E i =.12 E au acti+itate antimicro(ian pentru &2 pn la 1%) ore. 1BH utilizat n com(ina ie cu >a'1l poate pro+oca modi*icri *izionomice pe supra*e ele din ilor de aceea tre(uie *olosit cu aten ie n special la din ii *rontali- unde considera iile estetice sunt mai importante. Gtilizarea serului *iziologic ntre >a'1l i 1BH +a elimina pigmentarea de culoare maro care poate apare cnd acestea se com(in n canalul radicular. "e asemeni utilizarea apei distilate ca irigant canalar este ine*icient / tu(ulii dentinari rmnnd nc4ii.

Aspectul pere-ilor canalului radicular dup' instrumentare 2i utilizarea apei distilate 0 tubulii sunt 6nc$i2i

EDTA

112

Recent 3eltz a descoperit c 3"<A este capa(il s ndeprteze matricea organic i anorganic de pe supra*a a dentinei precum i unele componente anorganice de la ni+elul pulpei. 3*ectul solu iei 3"<A pe supra*a a dentinei depinde de concentra ia sa precum i de perioada de timp n care aceasta se a*l n contact cu dentina. !erper i Calt au o(ser+at ca 3"<A este mai e*icient la un pB neutru dect dac este aplicat la un pB de A.=; acetia au recomandat reducerea e*ectului erozi+ al 3"<A n timpul irigrii prelungite a canalelor radiculare utiliznd concentra ii mai sczute la un pB neutru. 6mear/1lear este o solu ie de 3"<A n concentra ie 1&E recent introdus pe pia utilizarea acesteia pe supra*a a dentinei crete e*icacitatea de cur are. .antarat a demonstrat ca 6mear1lear este superioar n ndeprtarea dentinei in*iltrate din interiorul canalelor radiculare dup instrumenta ie n compara ie cu >a'1l #-2# E . U$tras"nete$e n endodonie 6/a descoperit c utilizarea ultrasunetelor elimin (acteriile din interiorul canalului radicular mai e*icinet dect instrumentarea manual simpl. 3nergia ultrasonic trece prin solu ia de irigare i are e*ect de eroziune a pere ilor canalului- iar n com(ina ie cu 1BH i crete e*icien a. Medi!atia Intra!ana$ara !jogren a demonstrat necesitatea *olosirii 1a('B)2 pentru a elimina cea mai mare parte din (acteriile care au supra+ie uit instrumentrii i irigrii. Al i cercettori au aratat ca 1a('B)2 nu elimin nici mcar super*icial 3. *aecalis. "in rezultatele ultimelor cercetri se pare c 1a('B)2 mpreun cu 1BH crete e*ectul mpotri+a speciei 3. *aecalis dar nu i mpotri+a 1. Al(icans. 6/a demonstrat e*ectul 1a('B)2 de a crete pB/ul n dentina radicular- dar nu are un e*ect antimicro(ian mpotri+a 3. *aecalis i 1. al(icans.
113

Asa cum se ntampl de o(icei o cercetare nate mai multe ntre(ri dect rspunsuri. 32ista *oarte pu ine articole de cercetare care s *i studiat e*ectul in +i+o al irigrilor canalare asupra straturilor in*ectate pentru c sunt di*icile- scumpe i necesit timp. $a:oritatea cercetrilor se concentreaz pe un numr mic de (acterii izolate n comun i pot sau nu s *oloseasc dentina ca material de cercetare. .azndu/ne pe di*eritele propriet i ale di*eri ilor irigan i s/ar parea ca sunt necesare5 propriet ile anti(acteriene i de dizol+are a esuturilor / ast*el este ne+oie de >a'1l- de spectrul larg de acti+it i anti(acteriene ale 1BH- mpreun cu a+anta:ele unui sur*actant precum 6mear/1lear (3"<A)- pentru a reduce tensiunea la supra*a i a permite o mai (un penetrare catre Ape2.

Perete al canalului radicular dup' instrumenta-ie 2i irigare cu I(4A - majoritatea tubulilor sunt desc$i2i.

Intre(area cea mai di*icil este care ar *i cel mai (un protocol pentru a *olosi aceti irigan i\ 3ste posi(il s nu e2iste nici un rspuns corect- dar (azndu/ne pe rezultatele mai multor cercetri- un protocol ar tre(ui s includ urmtoarele5

11!

 pregtirea canalului cu gel 3"<A i *olosirea alternati+ a >A'1l sau 1BH ( cu cltiri saline ntre); dupa terminarea instrumentrii se irig din a(unden canalul radicular cu 6mear/ 1lear (3"<A) i se las s ac ioneze timp de un minut; ulterior cltirea cu >A'1l concomitent cu energie pasi+ ultrasonic- urmat de cltire salin i n *inal cltire cu 1BH pentru a penetra t"1"$ii des!)iEi; dac medica ia intracanalar este indicat; se amestec pul(ere de 1a('B)2 cu solu ie de 1BH ( doar daca nu e2ista risc estetic) i se introduce amestecul n canal pentru o sptmn; la urmatoarea edin de tratament 6mear/1lear (3"<A) C >a'1l tre(uie *olosite din nou pentru o( inerea unor condi ii mai (une pentru o(turare.

5. OFTURATIA RADICULARA
O1t"ratia !ana$"$"i radi!"$ar* Prin!i ii 1io$o%i!e/ materia$e si te)ni!i '(iecti+ul *inal al tratamentului endodontic este de a o(tura tridimensional spa iul endodontic dup ce anterior acesta a *ost cur at complet- modelat i dezin*ectat. 6copul o(tura iei este sigilarea tuturor 7cilor de ieire? pentru a mpiedica orice *el de comunicare sau sc4im( ntre endodon iu i parodon iu. 6tudii ample au demonstrat ca- in marea ma:oritate a cazurilor- esecul tratamentului endodontic este cauzat de o(turatia incompleta a spa iului endodontic. Inainte de a incepe analiza te4nicilor de o(turare a canalului- +or *i discutate moti+ele (iologice care impun o(turarea unui canal radicular care a *ost curatat si modelat. Acest lucru +a *acilita intelegerea te4nicilor care +or asigura rezultate reusite.

11#

Criterii 1io$o%i!e rin&id o1t"rarea !ana$"$"i radi!"$ar* In 1A31- &ic"ert si (i/on au *ormulat teoria 7tu(ului gol? con*orm careia un spatiu gol intr/un organism +iu are tendinta de a se umple cu lic4id tisular intr/o perioada scurta de timp. @a (aza aceste teorii a stat o(ser+area reactiei in*lamatorii produse la capetele *ragmentelor de ac de anestezie din otel si platina- goale pe dinauntru- implantate la animale de e2periment. Aceasta reactie nu se producea daca implantul era dintr/un material solid- non/poros. "oi ani mai tarziu- Coolidge a a:uns la concluzia ca- la *el ca si in cazul canalelor radiculare neo(turate sau o(turate incomplet- lic4idele care se acumuleaza in spatiile goale sunt curand colonizate de (acterii care a:ung in aceste spatii printr/un *enomen de anacoreza. 1u alte cu+inte- (acteriile transportate prin circulatia sangelui ((acteremie) colonizau aceste zone unde erau *erite de reactiile de aparare a organismului prin *agocitoza. In *luidele tisulare care se acumulau- (acteriile gaseau resurse nutriti+e care le 4raneau. ,resupusa cauza a reactiei in*lamatorii erau su(stantele iritante pro+enite din descompunerea materialului organic e2istent in *luidele tisulare si din produsii de meta(olism (acterian. Ani de zile aceasta teorie a in*luentat conceptul con*orm caruia canalul radicular tre(uia umplut pana la ape2 si orice spatiu gol tre(uia eliminat complet5 orice portiune neo(turat a canalului radicular putea constitui un rezer+or pentru acumularea lic4idului tisular si e2sudatului in*lamator- iar apoi acesta *iind colonizat cu usurinta de (acterii prin anacoreza- impiedica sau intarzia +indecarea leziunii periapicale. 6tudii recente au pus su( semnul intre(arii acest postulat si au demonstrat ca este posi(il implantul de sticle goale sterile sau tu(uri de polietilena in animale de e2periment- sau c4iar neumplerea canalului radicular cauzand doar in*lamatii usoare la capetele tu(urilor sau c4iar deloc.
11%

Alti autori au demonstrat pe animale de e2periment ca in cazul spatiile goale *acute in interiorul unor dinti de plastic implantati apoi in al+eola dentara nu s/a produs nici un *el de in*lamatii la capatele descoprite- iar ulterior- in multe cazuri- aceste spatii se umpleau cu tesut *i(ros sau os. Gltima situatie aparea mai *rec+ent in cazul desc4iderilor apicale de dimensiuni mai mari. ,rin urmare- aceste teorii recente in+alidau in mod categoric teoria 7tu(ului gol? si *acea posi(ila concluzia ca spatiile goale din interiorul tesuturilor +ii nu sunt in mod o(ligatoriu insotite de in*lamatii sau distrugerea tesutului ci dimpotri+a ele regenerarea *iziologica. Intr/un articol recent- "eli+anis et al. au negat posi(ilitatea e2istentei anacorezei in interiorul unui tu( gol- continand doar lic4id tisular- sau in interiorul unui canal radicular dupa pulpectomie- in animalele de e2periment. @ocalizarea selecti+a a (acteriilor transportate prin sange (anacoreza) in zone cu im*lamatii cronice este un *enomen *oarte cunoscut si demonstrat e2perimental. "e e2emplu- asa se e2plica localizarea (acteriilor intr/o pulpa dentara care nu a *ost e2pusa mediului oral dar care a *ost compromisa din cauza unei traume. 3ste insa necesara prezenta +aselor de sange pentru ca anacoreza sa se produca5 (acteriile se localizeaza cu usurinta acolo unde este prezent tesut in*lamat sau in curs de necrozaredeci acolo unde sangele inca circula- dar nu in locuri unde e2ista doar lic4id tisular dar *ara circulatie a sangelui. Ast*el s/a a:uns la urmtoarea concluzie5 canalele radiculare care au *ost curatate si modelate tre(uie acoperite complet nu doar pentru a impiedica colonizarea *luidului tisular de catre (acterii- dar mai ales pentru a impiedica supra+ietuirea si inmultirea- in lic4idul care ine+ita(il se acumuleaza acolo- a (acteriilor rezistente c4iar si celor mai per*ormante proceduri de sterilizarea a canalului radicular. pot *i asociate cu

11&

3ste uni+ersal recunoscut *aptul ca sterilizarea completa a unui canal in*ectat este *oarte di*icila- daca nu c4iar imposi(il de realizat- la *el ca si indepartarea completa a ramasitelor de pulpa dentara. $icroorganismele raman izolate in interiorul canalului radicular- posi(il in interiorul canaliculelor dentare care sunt in*ectate la ni+el mai pro*und decat ni+elul peretelui dentinar modelat. Asadar- ele sunt localizate intr/o zona inaccesi(ila apararii *agocitare a organismului- iar prezenta reziduurilor pulpare necrozate impreuna cu e2sudatul acumulat pot ser+i drept T4rana?- contri(uind ast*el la mentinerea lor in +iata.

&adiografie pre-operativa, primul molar inferior, partea stanga.

&adiografie facuta doua luni mai tarziu. Cele patru canale au fost curatate, largite si tratate. A se nota evolutia procesului de vindecare, care a continuat desi canalele nu fusesera inca obturate si deci erau complet goale.

11)

"escoperirile lui 1orse 2i 1oaJad au artat c- (acterii (locate in interiorul unui canal radiculat o(turat complet- isi pierd +ia(ilitatea in cinci zile de la umplerea canalului. ,eters et al. a demonstrat recent ca nu e2ista nici o do+ada cum ca ar tre(ui luate masuri speciale ( pasta de 4idro2id de calciu sau pasta iodo*ormica) pentru a distruge (acteriile din interiorul tu(ulilor dentinari. .acteriile in cauza *ie nu supra+ietuiesc dupa tratament si de+in ast*el inacti+e- *ie raman in numar insu*icient pentru a intretine sau cauza patologii. <eoria sa este sustinuta de conceptul ca un mare procent din cazurile de Ttratament corect? sunt reusite. 3+ident- rata succesului este determinata nu atat de imposi(ilitatea o(tinerii une sterilizari complete a comple2ului pulpo/dentinar- cat mai degra(a de prezenta unui numar scazut de (acterii remanente inainte de o(turarea canalar. <ot potri+it lui Peters- 4idro2idul de calciu a:uta in mare masura la reducerea si inacti+area (acteriilor (cand este *olosit ca pansament intracanalar). "atorita proprietatilor sale acesta asigura atat dezin*ectia cat si o(turarea *izica a canalului radicular- impiedicand accesul (acteriilor la sursele de nutrienti- si limitand in acelasi timp spatiul pentru inmultirea lor.

A. &adiografie postoperativa a cazului anterior

11A

3. &adiografie refacuta dupa doi ani.

In concluzie- *inalizarea o(turatiei cu gutaperca si sigilant intr/o singura +izita medicaladupa ce s/a e*ectuat tratamentul mecano/c4imic de curatare si dezin*ectie cu solutie de 4ipoclorit de sodiu- pri+eaza (acteriile de sursele nutriti+e- dar si de spatiu- si prin urmare acestea nu se pot dez+olta in numar su*icient pentru a cauza sau intretine a*ectiuni. Alte studii in +itro au demonstrat ca ma:oritatea (acteriilor din tu(ulii dentinari au murit in mai putin de 2! de ore dupa eliminarea mediului nutriti+. 6tudii recente e*ectuate de 1oorer si %enet au demonstrat in plus ca gutaperca are o oarecare acti+itate anti(acteriana- pro(a(il datorita continutului de o2id de zinc din compozitie. In mod e+ident- aceasta descoperire nu tre(uie interpretata ca o in+itatie de a umple cu gutaperca canalele radiculare in*ectate sau care nu au *ost curatate sau largite. #levant si Iggin" au emis ipoteza ca din cauza circulatiei de*icitare a sangelui in aceasta zona- c4iar si intr/un canal radicular curatat si largit per*ect- dar neo(turat- lic4idul tisular care se acumuleaza se dezintegreaza- de+enind ast*el iritant pentru tesutul periapical- c4iar si in a(senta (acteriilor.

Pro rietati$e materia$e$or de o1t"ratie

12=

A+and in +edere aceste considerente (iologice pri+ind o(turatia de canal- +om analiza in continuare calitatile necesare care asigura rezultate reusite in terapia endodontica. ,ractica endodontica (azata pe c4imioterapie- agenti antimicro(ieni si mumi*iantieste *ara indoiala in+ec4ita. 3a a+ea la (aza conceptul ca proprietatile *armacologice ale materialului ideal de o(turatie ar tre(ui sa T asiste? >atura sa sigileze canalele cu tesut calcic sau conector (prin depunerea de tesut calcic sau conector). "in consideratie *ata de *rica ancestrala de in*ectia de *ocar- se punea accentul pe com(aterea (acteriologica si se asigura eliminarea completa a microorganismelor din canalul radicular- inainte de inceperea o(turatiei. Acesta practica era moti+ata si de comple2itatea si lipsa de pre+izi(ilitate a anatomiei sistemului canalar radicular. "in cauza acestor di*icultati anatomice- !argenti considera ca dentistii nu ar putea curata si o(tura niciodata un canal cu o ast*el de anatomie si deci nu a+ea sens sa incerce. @a originea practicii endodontiei c4imico/*armacologice se a*la de asemenea un moti+ istoric care e2plica de ce 3ndodontia s/a dez+oltat ca ramura a 0armacologiei. Asa cum !c$ilder o(ser+a- multi dintre cei mai mari endodontisti ai lumii *usesera anterior pro*esori de *armacologie sau pro*esori de alte ]materia medica. ,ractica 3ndodontiei c4imice are la (aza dorinta de a castiga timp- atat pentru pacient cat si pentru dentist- cu asumarea tuturor consecintelor practice. <ratamentul endodontic pe (aza de agenti terapeutici c4imici cu rezultat impre+izi(il- a *ost inlocuit cu te4nici precise din punct de +edere (iologic. @a dez+oltarea 3ndodontiei moderne au adus contri(utii uriase academicieni si cercetatori precum Prinz, 3uc"leK, Coo", &$ein, si Calla$an incepand cu s*arsitul secolului 1A. Acesti autori precursori au dez+oltat principiile *undamentale con*orm carora succesul terapiei endodontice si eliminarea in*lamatiei periapicale depind eminamente de acuratetea !"ratirii/ $ar%irii si o1t"rarii !ana$"$"i radi!"$ar. Aceste trei
121

principii care stau si la (aza terapiei endodontice moderne- au *ost intelese cu mai (ine de un secol in urma. In 1A1)- Pierce scria ast*el5 T corpul uman poate *i considerat un container inc4is ermetic- tractul alimentar *iind un tu( incorporat si o prelungire a mediului e2terior (o legatura cu e2teriorul). "intii *ara pulpa sunt gauri in scutul protector al naturii si drept urmare- daca nu sunt ermetic sigilati- +or *i poarta de intrare a in*ectiei in organism.? Asadar- atat in endodontie- cat si in celelalte ramuri ale stomatologiei- este recunoscut *aptul ca secretul succesului- pe langa curatarea endodontiului care este ec4i+alenta cu e2tirparea tesutului carios in stomatologia restaurati+a- consta in calitatea sigilarii o(turatiei- asa cum amalgamul in stomatologia restaurati+a- cum incrustatia si coroana dentara in stomatologia protetica- sau cum paradontiul marginal in ,arodontologie- toate tre(uie sa ai(a proprietati de sigilare. ,rin urmare- utilizarea pastelor medicamentoase pentru sterilizarea si sigilarea canalelor radiculare tre(uie considerata anacronistica. Aceste paste ar tre(ui sa reprezinte un panaceu in practica endodontica- dar de *apt ele ascund o lipsa de utilitate operati+a si o *rica ine2plica(ila- poate c4iar ignoranta- *ata de anatomia endodontica. 6c4ilder su(liniaza ca- in endodontie- eliminarea agentilor iritanti din sistemul canalar radicular prin curatirea- modelarea- dezin*ectia mecanica si o(turarea completa a endodontiului este importanta. 3l sustine ca ? in ultima instanta- sigilarea etansa a sistemului canalar comple2 de ligamentul periodontal si os este cea care asigura sanatatea parodontiul impotri+a *isurilorC*racturilor sur+enite din cauza endodontica.? T Rationamentul de la (aza endodontiei ar tre(ui directionat catre eliminarea sistemului canalar radicular ca si cum dintele ar *i e2tras?. Inca din 1A1)- Pierce sustinea ca T materialele de o(turatie sunt mula:e *acute in interiorul camerei pulpare a dintelui. 3le tre(uie sa se muleze atat de (ine *ormii si marimii camerei pulpare- incat nici un *el de microorganisme sau *luide din e2teriorul dintelui sa nu poata patrunde. 1amera pulpara are o *orma comple2a- *oarte +ariata122

di*icil de determinat si de pre+azut iar din acest moti+ este necesar ca- in momentul introducerii- materialul de o(turatie- sau macar o parte su*icienta din acesta- sa *ie in stare malea(ila- usor de modelat.? Cerinte$e materia$e$or de o1t"ratie idea$e* In toata literatura de specialitate se sugereaza o serie de cerinte pe care materialele de o(turatie ideale ar tre(ui sa le indeplineasca. Uo4n Dest sustine ca materialul ideal tre(uie5 1) sa se adapteze cu usurinta intre peretii canalului radicular 2) sa *ie sta(il dimensional 3) sa *ie neresor(a(il pentru o perioada de timp nedeterminata !) sa *ie neiritant #) sa *ie (acteriostatic- sau cel putin nu ar tre(ui sa *a+orizeze dez+oltarea (acteriilor %) sa impiedice discromia dentara &) de pre*era(il sa *ie semi/solide la introducere si mai tarziu solide )) sa ai(a capacitatea de a sigila canalul lateral si apical A) sa *ie impermea(il la lic4ide 1=) sa *ie radioopac 11) sa *ie steril sau steriliza(ilC usor de sterilizat 12) sa *ie usor e+acuate din canalul radicular-daca este necesar 13) sa *ie usor de manipulat 1!) sa adere (ine la peretii canalului 1#) sa *ie non/conducti(il termic 1%) sa *ie putin e2pansi(il (sa nu/si modi*ice +olumul) dupa o(turare 1&) sa reziste o perioada de timp rezona(ila In istoria endodontiei- in mod e+ident s/au *olosit nenumarate su(stante pentru o(turarea canalului radicular. 6i intr/ade+ar in 1A#) %rossman scria5 T$a indoiesc *oarte
123

tare ca e2ista in corp o alta ca+itate goala care sa *i *ost astupata cu atat de multe materiale di*erite cum a *ost canalul radicular al dintelui?. Analiza materialelor *olosite n o(turarea radicular- punandu/le in (alanta a+anta:ele si deza+anta:ele. In a*ara de materiale solide si semi/solide (conuri de argint si cunuri de gutaperca)materialele de o(turatie se di+id in5 cimenturi de sigilare- cimenturi si paste pro+izoriipornind de la metoda de aplicare si caracteristicile de introducere a acestora in canalul radicular. Paste si !iment"ri de o1t"ratie Ciment"ri$e de si%i$are sunt cimenturi care se intaresc de la sine cand sunt *olosite in com(inatie cu alte materiale solide sau semi/solide. Ciment"ri$e au capacitate de intarire si sunt *olosite pentru umplerea intregului canal radicular. 3le se adapteaza canalului si se trans*orma intr/o masa solida dupa introducerea lor in canal. 1a si celelalte douaaste$e sunt *olosite pentru o(turarea intregului canal dar spre angeland atunci cand sustine ca deose(ire de cimenturi- pastele nu se intaresc dupa ce au *ost introduse in canal. Qasta ma:oritate a autorilor sunt de acord cu resor(tia cimenturilor si pastelor de o(turatie a *ost demonstrata in mod e24austi+ prin do+ezi radiogra*ice incontesta(ile. <oate cimenturile- care sunt in mare parte pe (aza de o2id de zinc/eugenol- si deci se pot resor(i c4iar si din interiorul canalului radicular- iar utilizarea lor ca unicul material de umplere +a duce la esec garantat. 6u(stanta este transportata de la locul unde a *ost depozitata initial- iar aceasta situatie ne*a+ora(ila este e+ident agra+ata si mai mult cand intregul canal radicular este o(turat cu un singur tip de ciment sau pasta. ,rin urmare- *olosirea cimenturilor si a pastelor ar tre(ui - in principiu- sa *ie stopata. "in punct de +edere (iologic- este desira(ila umplerea intregului canal radicular
12!

cu un material solid sau semi/solid. <otusi- in practica- aceasta nu este solutia idealadeoarece ar ramane spatii goale nepermise intre peretii canalului si materialul de o(turatie. 1imenturile *olosite ca sigilanti au de+enit indispensa(ile. ,e de alta parte- tre(uie *olosite materialele si te4nicile care prezinta cel mai scazut risc posi(il pentru pacient. Asta inseamna ca cimenturile de sigilare- pe langa *aptul ca tre(uie sa indeplineasca cerintele clinice necesare- nu tre(uie sa contina compusi to2ici pentru organele interne si sa *ie cat se poate de inerte. 1imenturile au sarcina nu doar de umplere a canalului ci si de a otimiza sigilarea acestuia ( de aici si denumirea de Tsigilant?)- prin *olosirea materialelor solide si semi/ solide. "in acest moti+- cimentul sau Tsigilantul? tre(uie *olosit in cantitati a(solut minime- din moment ce el tre(uie doar sa im(unatateasca capacitatea de adaptare la peretii canalului a celuilalt material de umplere- mai important- gutaperca. 3l reprezinta elementul sla( in o(turatie. Alegerea sigilantului ideal tre(uie sa corespund unui produs care este inert- usor de manipulat- si care se intareasca relati+ repede. In special el tre(uie sa *ie usor de mala2at intr/o consistenta care sa se depoziteze pe peretii canalului ca un micro*ilm cu o grosime de doar cati+a microni. Asadar- *olosirea cimenturilor care contin para*ormalde4ida este inaccepta(ila (asa cum pana nu demult erau >/2- Rocanal- si 3ndometazona)- mai ales daca sunt *olosite ca singurul material de o(turatie a canalului. >/2- si toate cimenturile cu continut de para*ormalde4ida- are un grad ridicat de citoto2icitate- asa cum au demonstrat nenumarate studii 4istologige pu(licate in re+iste prestigioase de 3ndodontie. 6e pare ca materialul in cauza poseda multe proprietatti indezira(ile. In ultimii 1# ani- Angelo 6argenti a sc4im(at compozitia si numele preparatului sau >/2 in repetate randuri. Gna din ultimele *ormule (1A&2) consta din 4idrocortizon (1.#E)-

12#

dio2id de titan (2E)- trio2imetilena (&E)-1 o2id de plum( (1%.#E)- si o2id de zinc (&3E). In 1A&!- 1onsiliul <erapiei "entare al Asociatiei "entare Americane a clasi*icat preparatul >/2 drept Tinaccepta(il?- a+and ca argument numeroase studii stiinti*ice indicand pericolul potential pe care di+ersele *ormule ale preparatului >/2 il prezinta pentru pacient. ,rin urmare te4nica lui de utilizare nici nu merita discutata. Aceste su(stante sunt *olosite de endodontisti care inca nu inteleg ca ei sunt cei care tre(uie sa curete si sa modeleze canalul radicular- si tot ei tre(uie sa e*ectueze o(turatia tridimentionala. In sc4im(- din cauza indolentei sau a lipsei de incredere in a(ilitatile lor ca endodontisti- ei pre*era sa ]predea armele8 si sa/si puna increderea in puterea miraculoasa a cimenturilor- crezand ca acestea +or reusi sa *ac ceea ce ei nu sunt in stare. 3+ident ca este mult mai rapid (cu toate implicatiie practice care rezulta) sa plaseze o cantitate mica de ciment la ape2 *olosind o spirala @etulo- *ara cel mai mic control apical- sa nu mai +or(im control tridimensional-al o(turatiei. "in punct de +edere radiogra*ic- canalul ar putea parea (ine o(turat cand de *apt peretii canalului sunt doar mazgaliti cu ciment iar inauntru canalului raman spatii goale enorme. <oti pacientii- *ie ei americani sau europeni- merita sa (ene*icieze de timpul si atentia endodontistului- care e+ident- tre(uie rasplatite. ,rin urmare- este nedrept cand Less si )raisse scriu ca T In 3uropa- un dentist ( cu rare e2ceptii) nu/si poate permite lu2ul de a dedica mult timp o(turatiei dintelui- atat din cauza ritmului de munca dar si din cauza pretului din catalogul o*icial.? In continuare- +a puteti intre(a cum este posi(il ca cine+a sa creada ca o supraumplere accidentala a canalului cu ciment TRocanal? este T(ine tolerata?- cand acest ciment contine- pe langa altele- trio2imetilena si in acelasi timp- sa sustina ca o(turatia cu gutaperca tre(uie e+itata pentru ca T pregatirea canalului este prea la(oriosa?- Tmaterialul nu este tolerat de tesuturile periapicale?- ca? acesteia nu i se poate aplica in siguranta nici
1

12%

un tratament de sterilizare?- si T nu se poate inlatura cu usurinta?. 3+ident- este ignorat *aptul ca- in primul rand canalul tre(uie curatat- indi*erent de tipul de material *olosit pentru o(turarea acestuia- si ca gutaperca este tolerata per*ect de tesuturile periapicaleeste usor de sterilizat- si la *el de usor de e+acuat. In aceasta situatie-+a puteti intre(a de asemenea cum cine+a poate +or(i despre o ast*el de o(turatie *olosind termeni precum ciment Tper*ect compactat?. In concluzie- cimenturile nu tre(uie *olosite ca unicul material de umplere a canalului radicular- ci tre(uie *olosit in cantitati minime- in *ormule c4imice inerteimpreuna cu alte materiale solide (e2. cunuri de argint) sau- de pre*erinta- semi/solide ( e2. gutaperca)- ca si co/ad:u+ant in sigilarea apicala.

&/ P1* inf., partea stanga, tratat cu &ocanal Hital, care continea paraformalde$ida. Observati e/truziunea materialului in afara ape/ului si a traseului nervului alveolar inferior. 1aterialul e/cedent se afla in foramenul mental, iar pacientul s-a plans de anestezierea totala a jumatatii stangi a buzei mai bine de un an.

Materia$e so$ide 1onurile de argint- mai ales in trecut- erau cele mai des *olosite materiale solide pentru o(turatia canalului radicular. "ar ele nu sunt singurele materiale care au *olosite.A *ost descrisa si *olosirea unor te4nici de o(turatie care implica ruperea intentionata a alezorului- pilei sau sondei endodontice in interiorul canalului- dar pe care- din moti+e e+idente- nu le +om discuta.
12&

.asper- a *ost cel care a introdus *olosirea conurilor de argint in practica dentara in urma cu %= de ani. 3l a propus *olosirea lor in o(turatia canalelor cu traiect ingust si sinuos- care pentru a *i o(turate cu gutaperca ar *i necesitat o largire mai mare a canalului- iar ast*el de cazuri intodeauna ridica di*icultati la accesul in zona apicala. 6/a considerat ca era ne+oie de un material mai rigid decat *le2i(ila gutaperca- pentru a putea *i impins pana la adancimea dorita in canalul radicular. Gsurinta cu care sunt mane+rate si necesitatea mai mica de largire a canalului- au condus insa la utilizarea in mod gresit a conurilor de argint si la numeroase esecuri in tratamentul de canal- intrucat erau tot mai mult intruduse in canale care nu *usesera curatate sau modelate su*icient- desi la radiogra*ii aparea imaginea unei o(turatii e*ectuate per*ect- datorita radioopacitatii intense pe care acestea o poseda. Astazi- conurile de argint sunt considerate demodate(a mai mult- au *ost inlocuite cu materiale semi/solide care asigura o rata a succesului mult mai mare. "eza+anta:ele conurilor de argint pot *i enumerate ca *iind urmatoarele5 / 1onul de argint nu are nici un *el de adaptare la anatomia endodontica incon:uratoare. ,rin urmare- canalul +a *i umplut in mod inadec+at sau +a *i o(turat doar cu sigilant.

12)

1icrofotografie !.I.1 a unui premolar superior tratat endodontic cu con de argint si e/tras din cauza esecului tratamentului. !ectiune transversala, la aproape 3 mm de ape/. Motati prezenta conului de argint, inconjurat de cateva portiuni de sigilant si spatii goale enorme. D/98?

0oarte des- canalul radicular are *orma iregulara- este eliptica si e2centrica- c4iar

*oarte di*erita de sectiune trans+ersala rotunda a conului de argint. In consecinta- cand *oramenul apical este o+oid- sigilarea canalului este asigurata de masa mare de sigilant *olosita- cu toate consecintele care deri+a de aici- din moment ce conul este- din cate se pare- (locat in ape2- el +a atinge peretii doar in doua locuri- si nu +a putea sigila niciodata acel *oramen eliptic. / Atunci cand conul de argint este pozitionat in *oramen- sau mai mult- cand conul

trece dincolo de ape2- odata ce sigilantul care il incon:oara s/a resor(it (dat *iind capacitatea de resor(tie a sigilantilor)- apare coroziunea metalica drept rezultat al o2idarii. Acest lucru duce la *ormarea unor produsi care contin sul*ura si clorura- si care con*orm unor studii recente- sunt citoto2ice. 1oroziunea este cauzata de contactul conului cu lic4idul tisular care se in*iltreaza din *oramenul apical intre con si peretii dentinariproducandu/se ast*el o Tdezintegrare? a metalului. / 1and conul de argint a *ost sectionat la ori*iciul canalului radicular- sau mai rau-

c4iar in interiorul canalului- e+acuarea lui poate *i *oarte di*icila- daca nu c4iar imposi(ila.

12A

A. =n incisiv central superior, partea dreapta, tratat cu con de argint. 3. Conul de argint a fost evacuat, deoarece dintele prezenta simptome si in plus, e/istau doua leziuni> una laterala si una in zona ape/ului. C. 4rei ani mai tarziu, leziunile de la ape/ul celor doi incisivi centrali s-au vindecat, dar problema leziunii laterale a incisivului central din dreapta nu s-a rezolvat in totalitate. )ara indoiala, obturatia efectuata canalului lateral nu este NtridimensionalaO si in interiorul canalului inca e/ista material infectat.

Materia$e semi+so$ide In endodontie materialul semi/solid cel mai +ast *olosit este gutaperca- care este deri+ata din cauciuc natural o(tinut de la cate+a specii de plante tropicale din clasa 6apotaceae. "e mai (ine de 1== de ani gutaperca a a+ut aplicatii +aste si a *ost apro(ata la scara larga. "esi inca e2ista practicieni care sustin ca gutaperca este Tdemodata? si o numesc T pseudo/regina materialelor de o(turatie a canalului?- ma:oritatea coplesitoare a literaturii internationale de endodontie concorda ca gutaperca este materialul pre*erat pentru o o(turatie corecta a canalului- pentru ca este singura care poseda calitatile unui material de o(turatie ideal. 3ste ade+arat ca pana la descoperirea unui material mai (unsingura pro(lema este cum sa reusim o utilizare cat mai (una a acesteia. / "atorita compacti(ilatii sale- gutaperca se adapteaza in mod optim la peretii canalului. "e *apt- gutaperca nu este molecular condensa(ila si nici compresi(ila- dar dupa ce este inmuiata la caldura- ea se poate compacta pe peretii canalului atat de (ine incat sa elimine si sa distruga orice +id e2istent in gutaperca comerciala.
13=

'data ce este introdusa- gutaperca este sta(ila in marime.6e contracta doar cand se

realizeaza o inmuiereCincalzire c4imica (e2. cu cloro*orm)- urmata de e+aporarea sol+entului- sau in *aza de racire- daca are loc o inmuiereCincalzire *izica (e2. la caldura). "in aceste moti+e- tre(uie e+itata incalzirea c4imica deoarece creeaza +iduri- iar incalzirea prin metode *izice tre(uie urmata de compactarea materialului pentru a compensa sc4im(arile +olumetrice care au loc in timpul *azei de racire. / "esi este alcatuita in principal din o2id de zinc- gutaperca este in practica un

material non/resor(a(il. 1u toate acestea- e2ista cazuri in care- gutaperca care a *ost impinsa din negli:enta dincolo de ape2 s/a resor(it partial in cati+a ani- dupa cum arata radiogra*iile re*acute ulterior. / Kutaperca este (ine tolerata de tesuturi- aceasta calitate *iind demonstrata de

nenumarate studii 4istologice e*ectuate pe animale de la(orator. "intre toate materialele *olosite in practica dentara- gutaperca este poate cel mai inert. In mod sigur este mai inerta decat argintul si aurul. $ai mult- Dein sustine ca *iind atat de (ine tolerata de tesuturile periapicale- rareori se intalnesc cazuri de esec in tratamentul cu gutaperca in caz de supraumplere. In cele mai multe cazuri- aspectul radiogra*ic este normal- insa in unele cazuri se o(ser+a o retezare a materialului e2cedentar prin *agocitoza.

Com ozitia %"ta er!ii !omer!ia$e $ateriale ,rocenta: 0unctie

131

gutaperca o2id de zinc ceruri sau rasini sul*ati metalici 1/!E 1/1)E

1)/22E #A/&%E plasticitate radioopacitate

matrice material de umplere

((ariu sau strontiu)

6tudii recente e*ectuate de 1oorer si %enet- au demonstrat ca- in +itro- gutaperca are actiune impotri+a cator+a specii de (acterii ( sta*ilococul auriu- streptococul mutantstreptococul piogenes). 3i au emis ipoteza ca elementul anti(acterian acti+ al conurilor de gutaperca este pro(a(il o2idul de zinc. $aterialul este semi/solid la introducerea in canalul radicular- care permite o mane+rare usoara. "e+ine malea(ila daca este incalzita si se muleaza pe orice *orma daca este compactata cu instrumentele adec+ate- permitand ast*el o umplere tridimensionala a tuturor spatiilor din :urul ei- apical sau lateral. "atorita continutului de sul*at ( de o(icei sul*at de (ariu) este radioopaca si deci usor de identi*icat radiogra*ic. 6e sterilizeaza cu usurinta- intrucat o imersiune in solutie cu concentratie de #.2)E 4ipoclorit de sodiu pentru doar %= de secunde- este su*icienta pentru a elimina c4iar si cei mai rezistenti spori de .acillus su(tilis. Kutaperca poate *i e+acuata usor- la ne+oie- prin dizol+area in sol+enti comuni ( cloro*orm- tricloretilena- eucalipt- tere(entina recti*icata- si altele. Acesta reprezinta un mare a+anta: in comparatie cu alte materiale (e2. conurile de argint sau cimenturile rasinoase)- ale caror e+acuare poate *i *oarte di*icila.
132

Kutaperca adera *oarte (ine la peretii dintelui- pe care se muleaza dar *ara a se lipi. ,entru a compensa acest de*icit- tre(uie *olosit de asemenea un sigilant- care sa/i con*ere proprietati de sigilare. Kutaperca este un conductor de caldura sla(. Aceasta proprietate necesita un control optim al plasticitatii in *ractiunea cea mai apicala- atunci cand este incalzita. "upa ce a *ost introdusa in canalul radicular- si incalzita- gutaperca se dilata- asigurand o sigilare ermetica. "ar asa cum s/a mentionat de:a- in *aza de racire gutaperca se contracta- si pentru a compensa contractia termala- orice te4nica ce necesita incalzirenecesita de asemenea si compactare. 6ingurul deza+anta: in *olosirea gutapercii consta in *aptul ca gutaperca *iind un material semi/solid- sau mai degra(a semi/plastic- la introducerea in canal- acesta nu permite nici un *el de greseli in pregatirea canalului. @ipsindu/i rigiditatea- ea nu poate *i indesata in asa *el incat sa depaseasca orice proieminenta care ar putea e2ista in canal. Kutaperca este disponi(ila comercial su( *orma de conuri standardizate sau conuri nestandardizate. 1onurile standardizate respecta aceeasi regula a standardizarii in pri+inta instrumentelor pentru o(turatie- discutata de:a. 3le sunt disponi(ile in numere de la 2# la 1!=- iar diametrul apical si conicitatea conurilor corespund cu acelea ale intrumentului cu acelasi numar. Aceste conuri sunt indicate in te4nica condensarii laterale- in care alegerea conului master se *ace in *unctie de ultimul instrument *olosit. Aceasta corespondenta este asadar *olositoare. ,e de alta parte- conurile nestandardizate sunt mult mai conice si ascutite. 3le se di*eretiaza mai degra(a prin marime- si nu prin numar-si pot *i 5 e2tra/*ine- *ine- medium/ *ine- *ine/medium- medium- medium/mari- mari si *oarte mari. Aceste conuri sunt

133

indicate in te4nica 6c4ilder datorita conicitatii lor- care permite o mai (una adaptare la pregatirea *ormei conice pe care te4nica o implica. Recent- 6tep4en .uc4anan a introdus conuri de gutaperca noi numite T K< gutaperca? si T Auto*it?- di*erentiate prin conicitate5 .=!- .=%- .=)- .1=- .12. 3le se potri+esc automat in *orma pregatita cu pila K< din nic4el/titan. 1onuri de gutaperca standardizate I6'- *olosite in te4nica condensarii laterale.

Conuri de gutaperca nestandardizate, indicate in te$nica condensarii verticale cu gutaperca calda.

Conuri de gutaperca %4 D (entsplK 4ulsa (ental, O"lo$oma, !=A?, folosite in te$nica condensarii verticale cu gutaperca calda si in te$nica condensarii ultrasonice> ele au con standardizat ce corespunde pilei %4 rotative.

Te)ni!i de o1t"ratie !" %"ta er!a a !ana$"$"i radi!"$ar

13!

<e4nicile uni+ersal *olosite si in+atate de catre cei care *olosesc gutaperca pentru o(turatia canalului- sunt (ineinteles metodele de condensare ^laterala8 si ^+erticala8- in :urul carora- timp de multi ani- au e2istat contro+erse importante. 1u toate acestea- atat 7lateralistii?- precum 0ranO- 6imon- A(ou/Rass- si KlicO- si 7 +erticalistii?- cum este 64ilder- considera asa/numita contro+ersa- ca *iind una arti*iciala. ,rimii sustin ca este irezona(ila contro+ersa care ridica intre(area daca este de pre*erat *olosirea *ortei laterale sau +erticale- cand de *apt cele doua *orte sunt interconectate5 70izic este imposi(il sa condensezi materialul doar lateral sau doar +ertical?. 6c4ilder e+identiaza ca 7cantitatea de gutaperca care este condensata +ertical in canalul radicular con*ormat conic- implica si o componenta laterala a *ortei.1on*orm legilor elementare ale *izicii- nici nu este ne+oie ca practicianul sa directioneze instrumentul lateral.?

.ineinteles ca se poate discuta despre superioritatea unei te4nici- dar nu in termeni de Tlaterala? sau T+erticala?- ci mai degra(a se poate +or(i despre T compactarea la rece? sau Tcompactarea la cald?. Aceasta este ade+arata di*erenta dintre cele doua te4nici. Grmatorul capitol este dedicat compactarii +erticale. <e4nica condensarii laterale si alte te4nici des *olosite- +or *i analizate in continuare.
13#

Condensarea $atera$a a %"ta er!ii Acesta te4nica presupune introducerea unui con de gutaperca- care sa se potri+easca cu preparatia limitei apicale (conul master)- impreuna cu o cantitate mica de sigilant. 6prederul- un instrument rigid- metalic- conic si *in- este *olosit rece pentru condensare conului de gutaperca pe peretele canalului- introducand instrumentul intre dentina si gutaperca. In *elul acesta se creeaza spatiul in care +a *i introdus conul au2iliar. 6prederul este apoi reintrodus +ertical- impingand lateral conul de gutaperca introdus anterior- pentru a *ace spatiu celui de/al doilea con au2iliar- si tot asa pana se o(tine o o(turare compacta- (ine/adaptata. Aceasta te4nica are cate+a deza+anta:e5 / *iind o te4nica ]la rece8- conurile de gutaperca nu *uzioneaza niciodata intr/o masa compacta- omogena- si rezulta o o(turatie de canal ce consta dintr/un numar de conuri de gutaperca separate de o cantitate mai mica sau mai mare de sigilant- in *unctie de a(ilitatea dentistului.

A. Incisiv lateral superior tratat Pin vitroQ prin te$nica condensarii laterale. a acest grad de amplificare, conurile par sa fie bine condensate intre ele. Mu se distinge nici o urma de sigilant D %ratie (&. ).&iccitello?. 3. =n alt e/emplu de condensare laterala bine-e/ecutata, realizata Nin vitroOpe un dinte e/tras D %ratie (&. 4.)ondi?. C. Acelasi dinte, la grad de amplificare mai mare.

13%

I/emplu tipic de obturatie in vivo, prin te$nica condensarii laterale. A. Imagine a dintelui in plan mezio-distal. 3. Acelasi dinte dupa decalcifiere si curatare. Observati in zona ape/ului cele doua conuri de gutaperca ramase nealterate si condensarea laterala remarcabila a conurilor au/iliare in treimea medie si coronara a canalului radicular. C. &adacina meziala a primului molar inferior, tratat prin te$nica condensarii laterale si e/tras din motive parodontale. (. (etalii ale figurii precedente. I. Aceeasi radacina vazuta din ung$i opus.

In cazul condensarii laterale- o(turatia canalelor laterale este mai putin *rec+enta

decat in cazul condensarii +erticale- si este realizata intotdeauna cu sigilant- nu gutaperca. / 6prederul patrunde intre gutaperca si dentina- pe care e2ercita presiune laterala- cu

riscul *racturarii radacinii. / condensarea conurilor au2iliare pe langa conul master in portiunea cea mai apicala

a radacinii- se *ace cu mare di*icultate. In consecinta- cel mai adesea rezulta o o(turatie a celor doua treimi coronare ale canalului radicular- prin condensare laterala- si o o(turatie a treimii apicale- zona critica si cea mai importanta- realizata printr/un singur con incon:urat de putin sigilant. In acest caz- este e+identa inutilitatea condensarii unui numar mare de conuri au2iliare in zona mediana si coronara a canalului radicular.

13&

A. &adiografie preoperativa a primului molar inferior, partea stanga. !-a $otarat e/tractia dintelui. 3. Imagine a radacinii distale, in plan mezio-distal. C. Aceeasi radacina, dupa decalcifiere si curatare.

A. &adiografie preoperativa a unui incisiv central superior, care necesita retratament endodontic. 3. Acestea sunt conurile de gutaperca folosite pentru obturatia canalului, prin te$nica condensarii laterale la rece. A fost posibila evacuarea individuala a fiecarui con de gutaperca folositR

A+and in +edere *aptul ca nu este *olosita caldura- portiunea apicala a conului

master nu su*era nici o modi*icare daca nu se co(oara adanc cu sprederul pentru a o condensa. ,rin urmare- sarcina sigilarii ii re+ine in totalitate sigilantului- in timp ce gutaperca +a a+ea acelasi deza+anta: pe care il are si conul de argint sau *olosirea unui singur con de gutaperca.

13)

6tudiile in +itro au demonstrat ca- in comparatie cu alte te4nici- condensarea

laterala prezinta cele mai semni*icati+e pierderi +olumetrice- ceea ce inseamna ca aceasta te4nica nu poate garanta o sigilare e*icienta. / 6tudii recente- e*ectuate de Kimlin et al.- au demonstrat ca daca se e2ercita acceasi

*orta in am(ele cazuri- presiunea care se produce in zona ape2ului este mai mare in cazul condensarii laterale decat in cel al condensarii +erticale. 1u alte cu+inte- condensarea laterala necesita e2ercitatrea unei *orte mai mici- decat condensarea +erticala- pentru a produce acelasi grad de presiune in zona ape2ului. In practica- acesta di*erenta este transpusa intr/un risc mai mare de depasire a limitei prudente de aplicare a presiunii- in cazul condensarii laterale. $ai mult- cand sunt aplicate aceleasi *orte pentru a produce o presiune apicala identica+aloarea medie a presiunii ce se inregistreaza de/a lungul intregului canal radicular- este mai ridicata in condensarea +erticala decat in cea laterala. 1u alte cu+inte- condensarea +erticala produce o presiune laterala mare (adica- *orta laterala) care este distri(uita uni*orm pe toata supra*ata radacinii- in timp ce condensarea laterala e2ercita o presiune laterala mai mica- dar este accentuata mult intr/un singur loc- si anume- in zona unde atinge +ar*ul sprederului. 6pre deose(ire de presiunea mare- dar distri(uita uni*ormpresiunea concentrata intr/un singur loc poate cauza *isuriC*racturi mult mai usor. 3ste su*icienta concentrarea unei presiuni mari intr/un loc mic pentru a pro+oca o *ractura. 1oncluzia lui %imlin et al. este ca- a+and in +edere ca presiunea apicala pe care o produce este mai mare decat presiunea laterala- comparati+ cu condensarea +erticaladenumirea de Tcondensare laterala? este improprie.

13A