Apuntes Unidad 1

El hospital a travs del tiempo

Mariano Fischer El hospital es una de las organizaciones que ms cambios han experimentado en las ltimas dcadas. Durante siglos los hospitales se crearon con el propsito de asegurar albergue a grupos sociales desposedos y a personas carentes de recursos para pagar la asistencia mdica, que se efectuaba en el consultorio particular del mdico o en el domicilio del paciente y se cumpla mediante el pago directo de servicios. En la mayora de los casos la responsabilidad de su financiamiento estaba a cargo de rdenes religiosas, por lo cual se le asignaba importancia al apoyo espiritual. Aunque las limitaciones del conocimiento mdico y la tecnologa mdica hacan que la eficacia de la atencin fuera muy reducida, no dejaba de lado que fuera tradicionalmente un lugar destinado a la recuperacin de enfermos. Tambin cumplan un propsito de aislamiento o de segregacin de determinados pacientes. Era visto como la antesala del cementerio, y pocas cosas eran ms indignantes para una persona que terminar en el hospital. Su edificacin era sencilla, no existan servicios especiales de diagnstico y tratamiento, ni tampoco salas diseadas para ciruga. Las salas de hospitalizacin eran de gran tamao, albergando decenas de camas de tal manera que el ambiente era de hacinamiento e insalubre. Esta situacin era agravada por las deficientes condiciones ambientales e higinicas. La mayora de las veces el hospital formaba parte de un templo, y su estilo arquitectnico era el de las grandes iglesias, creando una sensacin de aislamiento del mundo exterior. Debe reconocerse que los problemas no pasaban por lo arquitectnico, se trataba de construcciones sencillas que no creaban problemas. El modelo arquitectnico simple de era el correlato de una medicina en un estadio poco complejo. Respecto del equipamiento y materiales con los que se contaba eran escasos, simples y de bajo costo. El diagnstico estaba basado casi totalmente en la capacidad del ojo clnico del mdico, es decir, en la informacin obtenida mediante el interrogatorio y el examen fsico del paciente. Estaba dotado de un personal escaso, constituido por religiosos que llevaban a cabo tareas simples que slo estaban preparados empricamente. Las funciones de este tipo de hospital requeran una escasa divisin social de trabajo, haciendo que no hubiera coordinacin general entre Ias distintas tareas. La funcin del mdico fue ejercida durante siglos por los mismos sacerdotes, que aplicaban los conocimientos empricos aprendidos. Cuando se crean las escuelas de medicina, los mdicos aprenden su oficio trabajando en buena parte en los hospitales. Hasta ahora, han sido los hospitales pblicos los talleres donde sucesivas generaciones de mdicos se ejercitaron y realizaron el aprendizaje de la clnica1 Tradicionalmente el mdico aprenda y enseaba en el hospital, trabajando de forma gratuita o escasamente remunerado y dedicando a esa actividad pocas horas, generalmente por la maana. Su fuente de ingresos radicaba en la clientela particular que pagaba los servicios para ser atendido en el domicilio o en el consultorio del mdico. La actividad pblica del mdico en el hospital tena por objeto hacerse reconocerse en el medio social, pero exista otra razn: era la forma de equilibrar lo que haba prometido cumplir en su juramento hipocrtico con la creciente mercantilizacion de su profesin -mdico liberal tpico-. Desde mediados del siglo XX, las concepciones sobre el hospital se fueron transformando al incorporrsele adelantos cientficos, tecnolgicos y de administracin, y a nivel de polticas sociales, el reconocimiento expreso del derecho a la salud.
1 SONIS; Abraham; Medicina Sanitaria y Administracin de la Salud; pag 276:. El Ateneo; tomo 2; Bs.As.; 1978.

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Se considera que el hospital constituye la respuesta que brinda el Estado de Bienestar a al derecho a la salud. Desde el punto de vista doctrinario el hospital incorpora el propsito de asignar servicios de atencin mdica con alcance integral a toda la sociedad. Ampli sus funciones, asumiendo el cuidado integral del nivel de salud de una comunidad. Desarrolla una funcin educadora dirigida al mejoramiento de su propio personal y a la educacin sanitaria de la comunidad correspondiente. La produccin de conocimiento cientfico y los avances de la tecnologa ponen a disposicin del hospital recursos materiales de enorme complejidad, cuya adquisicin demanda una cuantiosa inversin. Los servicios clnicos estaban indiferenciados pero fueron adquiriendo complejidad con la aparicin de las especialidades clnicas, lo que han llevado a la paulatina departamentalizacin de los servicios clnicos del hospital. A su vez, el nmero, la complejidad y el costo de los recursos humanos y materiales necesarios ha llevado a revisar los criterios de divisin del trabajo y a incorporar nuevas formas de organizacin. La complejidad adquirida por la medicina en lo que respecta al empleo de tecnologa y de aparatologa como a la especializacin del recurso humano, llev a concentrar estos recursos en centros que permitieran su utilizacin adecuada dependiendo de los diferentes niveles de complejidad. En el hospital actual el cumplimiento de las funciones exige un personal con capacitacin de tipo formal, programada, y previa a su ingreso para poder desempear tareas de creciente y diversa complejidad. La especializacin no slo se refiere al personal mdico sino incluye a los responsables de la administracin de los recursos humanos, materiales y financieros. La medicina y la atencin de la salud se institucionalizan, trayendo problemas de tipo organizacional y administrativo que adquieren gran importancia en la dcada del 70.

Las transformaciones histricas del hospital en Argentina

A partir del fin de la Segunda Guerra Mundial aparece la administracin de la salud y la organizacin del hospital. En la Argentina, el hospital hasta los aos 40 era un resabio de principios de siglo. En esos aos la mortalidad hospitalaria era muy alta, haciendo que el hospital fuera, como fue anteriormente mencionado, la antesala de la muerte. No era considerado como un lugar en donde se iba a recobrar la salud, slo a partir de fines de los 40s la opinin sobre l va cambiando. En cuanto disciplina social, la medicina est directamente relacionada al tipo de enfermedades y del tipo de tecnologa que se usa. Hasta 1945 la tecnologa instrumental eran rayos x y un poco de laboratorio. No haba otros elementos. La complejidad de los hospitales en lo que hace a estructura tcnica era baja debido a que el grueso de la tarea del mdico era trabajo artesanal. La estructura administrativa era ms que nada de apoyo a la actividad artesanal del mdico. Con la aparicin de nuevas formas de produccin como la industrial liviana de sustitucin de importaciones, aparecen enfermedades derivadas del y trabajo, desde accidentes hasta enfermedades pulmonares. La enfermedad como fenmeno social, est relacionada con el tipo de actividades que se realizan, y en respuesta a esto se forman organizaciones tales como las ligas contra la tuberculosis, con lo que se empieza legislar sobre la proteccin al trabajador. Se empieza entender a la salud como un valor que est relacionado con el mercado de trabajo, ya que el obrero debe estar sano para poder emplear el nico capital que posee. La jornada de 14 horas de trabajo, la jornada trabajo de nios y mujeres van produciendo un cmulo de enfermos que recurren al hospital pblico, que hasta ese momento acudan mayoritariamente indigentes y enfermos terminales.

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Se le suman los tuberculosos, los accidentados, lo que produce la apertura de varios hospitales que tratan esta afeccin en especial, con lo que el hospital va respondiendo a las necesidades crecientes y diferentes de la sociedad. Una de las necesidades a la que se empieza a responder es la formacin de recursos humanos en de la salud. Se comienza desarrollar la investigacin, transformndose los servicios en servicios-ctedra y los jefes de servicio son habitualmente profesores (dcada del 20) que designados por concurso, lo que es un producto de la Reforma Universitaria de 1918. Se va creando dentro de los hospitales un nuevo perfil del hospital en el que se manifestaba el componente filantrpico de la vocacin de mdico, pero tambin se dedicaba a la actividad mdica porque esta era una forma de movilidad social ascendente. El hospital se transform en un trampoln para el ascenso social. La manera de ascender era hacindose conocer por los conocimientos que daban un reconocimiento social. A partir de los aos 40 empiezan a aparecer algunos elementos tecnolgicos como las radiografas, algunas tcnicas de laboratorio especializadas, se incorporan algunos otros elementos que permiten dar una mejor atencin y se va revirtiendo lentamente la idea del hospital como antesala de la muerte transformndose en un lugar en donde se va a reclamar la restitucin de la salud. El hospital funciona a travs de los requerimientos de la sociedad, no se anticipa a stos, salvo en algunos lugares en donde apndices del sistema de salud como los centros de salud empiezan a actuar. Hay primaca en el hospital de los servicios de internacin sobre los servicios de consultorios externos, lo que hace a la consulta sigue estando, el consultorio del mdico como puerta de entrada al sistema. Durante el gobierno de Pern (1946-52), Ramn Carrillo (Ministro de Salud) y su equipo son quienes establecen por primera vez una poltica de salud para el pas con eje en el hospital. Se le asigna tal importancia debido a que porque el modelo de relacin salud-enfermedad sigue estando centrado sobre la enfermedad. Se realizan sucesivos programas de prevencin atacando al paludismo, tuberculosis, bocio, es decir, sobre afecciones endmicas que a travs de medidas de higiene sanitaria se podan prevenir. En Mendoza es relevante el tratamiento en masa del Bocio. Tambin se realizan grandes obras de saneamiento de agua, cloacas y campaas masivas de vacunacin Respecto de la estructura del hospital, se hizo un diseo nico para la red de hospitales de todo el pas. Hospitales grandes, chatos, con techos de tejas, sin tener en cuenta las particularidades regionales. Este hospital pabellonado, de escasa comodidad, daba poca importancia a los aspectos administrativos y organizacionales. El administrador se parece a un capataz, -los hospitales eran administrados como una estancia-. El administrador entendido como gerente aparece en los aos 60. Con Carrillo hubo una planificacin de la salud, no slo en lo arquitectnico se dan las bases de la administracin del hospital, entendindoselo como una compleja organizacin. Se forman administradores para responder a las necesidades del hospital, que ha crecido en tamao y complejidad, se le suman especialidades y herramientas para el diagnstico, dando la aparicin de la figura del administrador.

Las transformaciones histricas del hospital en Mendoza

En Mendoza, la inauguracin del Hospital Central es el smbolo de toda esa poltica estatal que incorpora tecnologa, recursos humanos, y en lo referido a infraestructura, se pasa del hospital pabellonado a la construccin en altura. Asimismo se inaugura el nuevo edificio del Policlnico de Cuyo, en 1943, a la luz de todos los adelantos tecnolgicos y de gestin. Junto a la figura del director del hospital aparece el administrador, que en sus orgenes su rol era cumplido por un burcrata formado dentro del hospital y que eventualmente lleg a ser el administrador. Este administrador tena caractersticas parecidas al capataz de estancia, ya que el hospital fue dirigido con ese mismo criterio hasta los aos
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50. Entre 45-55 el hospital recibe mucho personal, crece el nmero de mdicos, se le incorpora nuevas tecnologas y frmacos. En 1952 se crea la Facultad de Medicina, que va a repercutir en el periodo siguiente en la pltora mdica. A medida que se produce la incorporacin de tecnologa, en especial la derivada de la industria qumica, aparecen varios antibiticos y elementos que eliminan grmenes (que eran las enfermedades ms importantes hasta ese momento) lo que tiene como efecto que la efectividad de la medicina y del hospital sea cada vez mayor. Al crecer el aparato administrativo empiezan los enfrentamientos entre administradores y mdicos por el control de las decisiones en la organizacin de salud. El mdico estaba acostumbrado a no reparar en gastos, lo que produce un choque con los sectores encargados de la administracin del gasto del hospital, que al manejar el presupuesto termin siendo el verdadero sector de poder dentro del hospital. Al mdico le quedaron dos opciones: aprender a administrar el hospital para que neutralizar la influencia del administrador o refugiarse en la prctica mdica. Entre los mdicos mismos se enfrentan quienes consideran que al hospital se lo debe manejar como una organizacin y quienes creen que el hospital se maneja como a principios de siglo. A fines de los 60s se crean las dos escuelas de Salud Pblica, para formar bsicamente administradores de hospitales. Aparecen con fuerza las obras sociales, las que hacen atender a sus afiliados en mayor proporcin sobre el sector privado que en los hospitales. Comienza a manifestarse una diferenciacin entre quienes acuden al hospital, a las obras sociales y a las clnicas y sanatorios privados por efecto del proceso de movilidad social ascendente producido en el pas. Esta situacin puede ser comprendida ya que las personas que durante aos tuvieron como nico acceso al hospital, a travs de la obra social pudieron acceder a una atencin que antes no tenan, por lo que luego reclaman hacerse atender en una clnica, que tiene ms prestigio que el hospital, pero una atencin mdica no muy diferente. La imagen del hospital cambia ya que tiene elementos para dar respuesta a la poblacin. Aumenta el requerimiento de atencin y esta debe ser organizada, con lo que aparecen instrumentos administrativos como la historia clnica (para poder registrar). A medida que se va agrandando van apareciendo necesidades de estructurar burocrticamente el hospital (dcada 60s). El hospital ya no es el centro del sistema de atencin de la salud, el criterio es que al hospital tiene que llegar lo ms crtico. Aparece una serie de instancias previas al hospital: centros de salud, consultorios externos con el objeto de que lleguen a internacin slo aquellos necesitados de un tratamiento muy intensivo, ya que ste sube los costos de la atencin. Al crecimiento de la oferta mdica, viene aparejada la necesidad de ordenarla. Se sancionan leyes que reglamentan el ejercicio profesional y parecen los concursos para acceder a los cargos. A fines de la dcada del 60 el gobierno de facto otorga a los sindicatos el manejo de las Obras Sociales (ley 18610), y el aporte empieza a ser obligatorio. A partir de este momento la obra social comienza a tener gran importancia ya que cuenta con recursos propios. Se establece que el 3% lo aporta el trabajador y el 6% lo contribuye el empleador (9% de cada sueldo). Los hospitales pblicos se ven desfasados respecto de las exigencias sociales, por lo cual se le incorpora aspectos de administracin. A la vez que se le incorpora criterios de administracin, el hospital se desfinancia debido a que atiende a las obras sociales sin que stas le retribuyan los gastos, y tambin porque no se administra bien el gasto, todo esto lo lleva a una lenta descomposicin.
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Entonces, de manera paradjica, en vez de una ampliacin de la cobertura de la atencin primaria de la salud, la ampliacin del sistema de cobertura de la atencin mdica a toda la poblacin trabajadora signific el apuntalamiento de la medicina privada con una prctica adecuada al esquema liberal. Es decir, una atencin predominantemente curativa, que el paciente recibe en el consultorio privado del medico usando tecnologa sofisticada de muy alto costo y en la que el pago por prestacin puede constituir un aliciente para la sobreprctica. En casos como este la funcin reguladora y legitimadora del Estado, lejos de apartar el rea de servicios sociales de la tendencia a la mercantilizacion generalizada de la totalidad de las practicas en la sociedad, contribuye al reforzamiento de esa tendencia. As se llega a incorporar aparatologa para obtener mayor beneficio. Los mdicos podan importar equipos con ventajas, si demostraban que el 20% era utilizado sin fines de lucro. La misma Confederacin Medica de la Repblica Argentina estaba representada preponderantemente por cirujanos y especialistas, por lo cual los intereses e los clnicos no se ven representados en los valores del nomenclador. Este proceso lleva a una tendencia a la superespecializacin, con la consiguiente fragmentacin de la persona como paciente. El equipo mdico es una suma de individualidades sin interconexin.
En cuanto a las polticas efectivas de salud instrumentadas, sobresale la contraccin de la ac tividad del Estado en la prestacin de servicios. El porcentaje destinado a Salud dentro del presupuesto estatal baja de un 6% en 1975 a un 2.5% en 1983, mientras los rubros Defensa y Seguridad absorben el 40% del gasto total del Estado. Esto se traduce en un deterioro creciente de los servicios e instalaciones administradas por el sector publico; menores recursos humanos y materiales, arancelamiento hospitalario. Los servicios estatales de salud deben enfrentar con recursos disminuidos, a una demanda incrementada por las transformaciones del aparato 2 productivo y la crisis de la Seguridad Social.

Como consecuencia de ese proceso los porcentajes de poblacin con cobertura social de atencin medica, que en 1975 se estimaban en un 80% del total del pas, se han reducido en la actualidad a un 65 % del mismo. La diferencia puede contarse sin temor a error entre la clientela incrementada de los servicios de salud financiados por el Estado. 3 En los aos 70s la poblacin tena aproximadamente de un 5 a 7% que tena como nica salida el hospital. Haba un 65/85% de poblacin que tena cobertura de obras sociales, y el 5% al 10% restante eran quienes no necesitaban obra social. En este periodo puede apreciarse la consolidacin de las Obras Sociales. Su auge trae aparejado una gran capacidad financiera. Por ello es el mayor financiador del sector privado y adems comienza a desarrollar su propia infraestructura. Con su aparicin se restringe el poder del mdico, a travs de la nueva tecnologa de gestin con el nomenclador, el auditor y el pago diferido del honorario. Por sobre el mdico estatal y privado, aparece el de la obra social, con una transformacin en la atencin. A partir de los 80s el proceso de consolidacin de las obras sociales comienza a revertirse como consecuencia de la desocupacin, disminuye el nmero de sus afiliados y empieza a crecer el n poblacin sin cobertura. Los sectores de ingresos altos empiezan a tener su propia cobertura a travs de organizaciones como OSDE, APS, y aparecen algunos prepagos. En 1964 aparece la primera organizacin de tipo Prepago de Mendoza, la Clnica Mitre. A partir de entonces, y siguiendo los patrones de cambio en las organizaciones de atencin de la Salud, el nmero de este tipo de

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Idem, pag 19

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organizaciones se ha acrecentado. Estos sectores empiezan tambin a protegerse porque se encarece mucho la atencin de la salud.4 Se produce una explosin de la matricula mdica, de tal forma que en 1969 estaba en el numero 1955 y en 1980 casi se duplica. Esto provoca que se incremente la demanda artificialmente, con una mayor cantidad de visitas y anlisis auxiliares por cada uno. La dcada del 70 marca el comienzo del fin del Estado de Bienestar. En los 80s se hace notar a travs de la crisis fiscal con la consiguiente desfinanciacin de los servicios pblicos, y en especial los de salud. A raz de esto se produjeron dos procesos: privatizacin y descentralizacin hospitalaria. Se deja el camino abierto a los prepagos y se comienza a cobrar aranceles en los hospitales pblicos. El proceso hiperinflacionario acelera los conflictos de intereses, y por su influjo se montan asociaciones por necesidad entre los mdicos, cuyos ejemplos ms claros son los radilogos y los bioqumicos. El mismo Circulo Mdico lanza su prepago en defensa contra lo que los mdicos entienden como proletarizacin, y que es realmente un proceso de burocratizacin, lo que significa que al estar burocratizados dentro de una organizacin. Los costos de la atencin se reducen, haciendo lo mismo con los ingresos de quienes trabajan all. El escenario de la salud presenta bastantes inconvenientes para los sectores aludidos en el prrafo anterior. Una situacin diferente se produce en los sectores privados, la salud en los ltimos aos aparece como un buen negocio, por lo cual la privatizacin de los servicios de salud es una etapa que recin empieza.

Bibliografa - SONIS; Abraham; Medicina Sanitaria y Administracin de la Salud; pag 276:. El Ateneo; tomo 2; Bs.As.; 1978. - BELMARTINO y BLOCH, Economa, Sociedad y Poltica de Salud en Argentina en Cuadernos mdico-sociales n31.

Idem, pag 20

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