REFLEKSI KASUS FISTULA PERIANAL

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth : dr. Nurul Jaqin Sp, B

Diajukan Oleh : Yanita Dikaningrum 20090310088

BAGIAN ILMU BEDAH UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014

LEMBAR PENGESAHAN

Refleksi Kasus

Fistula Perianal

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh : Yanita Dikaningrum 20090310088

Mengetahui Dosen Penguji Klinik

dr. Nurul Jaqin Sp, B

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS Nama Usia : Sudi Tri Wiyono : 50 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan Alamat No. RM B. ANAMNESIS Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sering keluarnya lendir dan feses bukan melalui dubur. Keluhan sudah terjadi selama 12 tahun. Selama 12 tahun pasien belum pernah berobat dan hanya dibersihkan saja ketika cairan tersebut keluar. Pasien mengeluhkan timbulnya iritasi pada daerah sekitar dubur karena adanya cairan tersebut. m Riwayat sebelumnya pasien pernah mengeluhkan adanya bisul pada daerah disekitar dubur. Kemudian bisul tersebut pecah dan mengeluarkan cairan seperti lendir dan semakin banyak yang keluar ketika pasien batuk atau mendorong sesuatu. Pasien mengatakan susah menahan BAB dan kadang terdapat darah. Lendir dan feses yang keluar dirasa bukan melalui lubang dubur.Pasien ini merasa keluhan ini sangat menganggu pekerjaannya.Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.Pasien tidak pernah mengalami perlukaan di daerah anus. C. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Vital sign a. TD T RR Nadi : compos mentis : : 140/90 : 36,4 oC : 20x/menit : 84x/menit : Buruh : Bletuk RT 04/ 20 : 59-32-75

Kepala dan leher Kepala : dalam batas normal

b. c. d. -

Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorax Jantung Paru Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas Edema Hangat

: hitam : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : discharge (-/-) : discharge (-/-) : dalam batas normal : tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe

: S1,S2 reguler, gallop (-), murmur (-) : Vesikuler (+/+) ; Ronkhi (-/-) ; Wheezing (-/-)

: flat : Bising usus (+) : Abdomen supel, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba : Tympani

::+

Status lokalis e. Anus Tampak terlihat adanya fistule melingkar dari jam 3- 9. Berbentuk tapal kuda.

D. DIAGNOSIS KERJA Fistule perianal E. DIAGNOSIS BANDING Anal fissure Perianal abses Hidradenitis supuratifa F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb Al : 14,7 : 8,2

PPT

: 14,7

APTT : 34,8 HbsAg : GDS Hmt At : 98 : 44 : 306

G. TERAPI Fistulektomi Ceftriaxone 2x1 Ketorolax 2x1 Asam tianex 2x1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Gambar . Anatomi kanalis anal Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm. Kanalis analis dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persyarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Anoderm merupakan epitel tersendiri yang kaya akan saraf tapi kurang dalam hal

perangkat kulit (folikel rambut, kelenjar sebasea, atau kelenjar keringat). Linea dentata atau linea pectinata yang merupakan pertemuan mukokutaneus sebenarnya, terletak 1 1,5 di atas pinggiran anal. Terdapat zona transisional atau cloacogenik sebesar 6 12 mm di atas linea dentata, yang merupakan peralihan epitel skuamosa anoderm menjadi kuboidal dan kemudian epitel kolumnar. Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistemkava melalui V. Iliaka. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe Iliaka Interna, sedangkan limfe yang berasal darikanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunyamengarah ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudutyang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi,sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garismukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta anusdan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapatmenimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antarsfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter ekterna dan sfingter interna (garisHilton). Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusisfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis) dankomponen m. sfingter eksternus. M. Sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan M. Sfingter eksternus terdiri atas serabut olot lurik Kanalis anal dikelilingi oleh sebuah sfingter eksternal dan internal, yang keduanya menjalankan mekanisme sfingter anal.Sfingter internal merupakan kelanjutan dari bagian dalam otot polos sirkuler rektum.Juga merupakan otot involunter dan normalnya berkontraksi saat istirahat.Bidang intersfingterik menggambarkan kelanjutan fibrosa dari lapisan otot polos longitudinal rektum. Sfingter eksternal merupakan otot volunter berlurik, yang terbagi menjadi tiga putaran bentuk U (subkutaneus, superfisial, dan profunda) namun bekerja sebagai satu kesatuan.Sfingter eksternal merupakan kelanjutan dari otot-otot levator dari dasar pubis, khususnya otot puborectalis. Putaran paling atas terbentuk oleh otot puborektalis, yang berasal dari pubis.Putaran di tengah terbentuk oleh otot sfingter eksternal superfisial, yang berasal dari ujung coccyx atau ligamentum anococcygeal.Putaran yang paling bawah tersusun oleh lapisan subkutaneus dari otot sfingter eksternal.Otot puborektalis berasal dari pubis dan menyatu pada posterior dari rektum.Normalnya sfingter berkontraksi menghasilkan penyudutan 80 dari sudut pertemuan anorektal. Dari area setinggi cincin anorectal ke arah distal dan antara otot sfingter internal dan eksternal, lapisan otot longitudinal rektum menyatu dengan serat dari levator ani dan otot puborektalis yang kemudian membentuk otot longitudinal conjoined. Serat-serat otot ini, yang

dapat memotong bagian bawah dari sfingter eksternal untuk kemudian masuk ke dalam kulit perianal dan mengerutkan pinggiran anal, disebut sebagai corrugator cutis ani. Kolumna Morgagni terdiri dari 8 14 lipatan mukosa longitudinal yang terletak tepat di atas linea dentata dan membentuk kripta analis pada ujung distalnya.Kelenjar-kelenjar rudimenter kecil membuka pada kripta-kripta ini.Saluran dari kelenjar-kelenjar ini menembus sfingter internal dan badan dari kelenjar ini terletak pada bagian intersfingterik. B. FISIOLOGI Normalnya, kelenjar rektum rektum berfungsi sebagai barrier yang terdapat di kripta antar kolumna

terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi

yang berasal dari lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai pelicin/ lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satuarah agar produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses. Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun

C. FISTULA PERIANAL Fistula perianal adalah komunikasi abnormal antara anus dengan kulit perianal. Kelenjar pada kanalis analis terletak pada linea dentate menyediakan jalur organisme yang meniginfeksi untuk dapat ,encapai ruang intramuscular.

1.

INSIDEN & EPIDEMIOLOGI

Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun, berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapitidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.

2.

ETIOLOGI

Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus ataurektum. Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah padaabses anorektal. Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjutmenjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui.Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichiacoli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker atau cederaanus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum danvagina bisa merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama proses persalinan.

3.

PATOFISIOLOGI Hipotesis kriptoglandular, yang menjelaskan bahwa fistula in ano merupakan abses

anorektal tahap akhir yang telah terdrainase dan membentuk traktus.Kanalis anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter internal dan mengalir menuju kripta pada linea dentata.Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan.Bersamaan dengan penyumbatan itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras, atau proses inflamasi. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di dalam rongga intersfingterik. Abses lama kelamaan akan menghasilkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula.

4.

KLASIFIKASI Pada kasus-kasus mudah, aturan Goodsall dapat membantu untuk mengantisipasi keadaan

anatomi dari fistula ani. Aturan ini menyatakan bahwa fistula dengan bukaan eksternal yang terletak anterior dari garis transversal tengah anus akan mengikuti garis radial lurus menuju linea dentata. Fistulae dengan bukaan posterior dari garis transversal akan mengikuti garis membelok menuju garis tengah posterior. Pengecualian untuk aturan ini bila bukaan eksternal berjarak lebih dari tiga sentimeter dari pinggiran anus.Gambaran yang terakhir ini hampir selalu berasal dari traktus primer atau sekunder dari garis tengah posterior yang konsisten dengan abses tapal kuda sebelumnya.

Klasifikasi yang paling membantu namun tetap rumit dikemukakan oleh Parks et al. Empat bentuk dasar dari fistula in ano digambarkan dalam klasifikasi ini, yang berdasarkan pada hubungan antara fistula dan otot-otot sfingter.

a)

Fistula intersfingterik

Fistula jenis ini diakibatkan oleh abses perianal.Traktus berjalan di dalam ruang intersfingterik.Jenis juga merupakan tipe yang paling sering dengan kisaran 70% dari semua fistula in ano.Pada fistula intersfingterik juga dapat didapatkan sebuah traktus buntu yang

tinggi dengan arah ke atas dari ruang intersfingterik menuju ruang supralevator.Bukaan eksternalnya biasanya pada kulit perianal yang dekat dengan pinggiran anal. b) Fistula Transsfingterik

Merupakan fistula kedua yang tersering, mencakup 23% dari semua fistula yang didapatkan.Umumnya hasil dari abses ischiorektal.Traktus fistula berjalan dari ruang intersfingterik melewati sfingter eksternal, menuju ke dalam fossa ischiorektal, dan kemudian berakhir pada kulit.Ketinggian traktus melewati sfingter eksternal agak bervariasi.Fistula transsfingterik dapat melibatkan hampir seluruh sfingter eksternal atau hanya bagian superfisialnya saja.Fistula jenis ini juga dapat mempunyai traktus buntu yang tinggi dan dapat mencapai apeks dari fossa ischiorectal atau dapat memanjang melalui otot levator ani dan ke dalam pelvis. c) Fistula Suprasfingterik

Fistula jenis ini diakibatkan oleh abses supralevator dan mencakup 5% dari semua jenis fistula.Traktus berjalan di atas dari puborektalis setelah naik seperti abses intersfingterik. Traktus kemudian berbelok ke arah bawah lateral menuju sfingter eksternal dalam ruang ischioanal dan kulit perianal. Traktus buntu dapat juga timbul pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan bentuk tapal kuda.

d)

Fistula Ekstrasfingterik

Merupakan jenis yang paling jarang dan hanya 2% dari semua fistula.Pada jenis ini traktus terdapat di luar dari kompleks sfingter.Traktus berjalan dari rektum di atas dari levator ani dan melewatinya untuk menuju ke kulit perianal via ruang ischioanal.Fistul ini dapat terjadi akibat penetrasi benda asing pada rektum disertai drainase melalui levator, akibat cedera penetrasi pada perineum, akibat penyakit Crohn, atau kanker serta penatalaksanaannya.Akan tetapi, penyebab yang paling sering mungkin akibat iatrogenik sekunder setelah pemeriksaan yang terlalu berlebih saat operasi fistula.

5.

MANIFESTASI KLINIK Umumnya, gejala utama yang tersering adalah keluarnya pus seropuruluen yang

mengiritasi kulit di sekitarnya dan menyebabkan perasaan tidak enak.Terkadang anamnesis mengatakan gejala ini sudah menahun.Abses perianal yang rekurens menyarankan adanya fistula ani.Selama bukaannya cukup besar untuk pus keluar, maka nyeri belum menjadi gejala. Tapi bila bukaan tersumbat maka nyeri akan timbul meningkat hingga pus dapat keluar. Biasanya bukaan hanya soliter, terletak 3,5 4 cm dari anus, memberi gambaran elevasi kecil dengan jaringan granulasi warna merah pada mulut lubang. Bila elevasi ditekan akan keluar pus. Pada fistula sederhana atau superfisial, traktus dapat teraba sebagai jalinan yang keras.5 Terkadang terjadi penyembuhan superfisial yang kemudian menyebabkan pus terakumulasi dan abses terbentuk kembali. Abses kemudian akan pecah lagi melalui lubang yang sama atau lubang baru. Oleh sebab ini terkadang ditemukan dua atau lebih bukaan eksternal, yang biasanya terkelompok bersama pada sisi kiri atau kanan dari garis tengah pantat. Tapi bila kedua fossa ischiorektal terkait maka bukaan akan terlihat pada kedua sisi.5

6.

PENEGAKAN DIAGNOSIS

ANAMNESIS Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianaldengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan di rectum) dan ibu jari dikulit perineum sebagai tali setebalkira -kira 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di krip ta asalnya. Fistel perineum jarang menyebabkangangguan sistemik, fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Sering memberikan sejarah yang dapat diandalkan nyeri sebelumnya, bengkak, danspontan atau drainase bedah direncanakan dari abses anorektal Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk Tanda dan gejala sebagai berikut : Ulkus Keluar cairan purulen Benjolan (Massa fluktuasi)

Pruritus ani Demam Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus General malaiseFistula kompleks adalah sebagai berikut: Radang usus Divertikulitis Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur Tuberkulosis Terapi steroid Infeksi HIV

PEMERIKSAAN FISIK Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectaltoucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran yangdikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakansebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis dentata.Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk penyakit ini.Yang biasa dilakukan hanya pemeriksaan preoperatif sesuai umur dan komorbiditas. Pencitraan Pemeriksaan radiologi bukanlah pemeriksaan rutin untuk evaluasi fistula.Pemeriksaan dilakukan untuk membantu saat dari bukaan primer/internal sulit diidentifikasi atau pada kasus fistulae rekuren atau fistulae multipel untuk mengidentifikasi traktus sekunder atau bukaan primer yang terlewatkan. Fistulografi dapat dilakukan dengan menginjeksi zat kontras melalui bukaan internal yang kemudian diikuti dengan x-ray anteroposterior, lateral, dan oblik untuk melihat jalannya traktus fistula.Prosedur ini mempunyai tingkat akurasi 16-48 % dan membutuhkan

kemampuan untuk memvisualisasi bukaan internal.Jaringan granulosa dan materi purulen di dalam traktus fistula seringkali mengobstruksi aliran kontras menuju perpanjangan fistula sehingga dapat memberikan gambaran yang salah.Yang lebih menambah kesulitan adalah tidak adanya patokan anatomis dalam melihat fistula pada pemeriksaan ini. CT-scan yang dilakuan dengan kontras intravena dan rektal merupkan metode noninvasif untuk melihat ruang perirektal.Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengidentifikasi absesabses anorektal dengan letak dalam, tapi jarang digunakan sebagai evaluasi preoperatif fistula ani. CT-scan mempunyai resolusi yang kurang baik dalam memberi gambaran jaringan lunak sehingga sulit memberikan gambaran fistula berkaitan dengan otot otot levator dan sfingter khususnya pada potongan aksial. USG endoanal dilakukan untuk menentukan hubungan antara traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah fistula sederhana atau kompleks dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer.Transduser dimasukkan ke dalam kanalis analis kemudian hidrogen peroksida dapat dimasukkan melalui bukaan eksternal.USG endo anal memberikan gambaran yang baik dari daerah anal dan sangat akurat dalam mengidentifikasi pengumpulan cairan dan traktus fistula.Akan tetapi identifikasi dari bukaan internal masih sukar.Bahkan dengan penggunaan hidrogen peroksida yang masih sering terasa agak sulit.Pada beberapa penelitian, pemeriksaan ini 50% lebih baik dalam menemukan bukaan internal yang sulit daripada pemeriksaan fisik saja. MRI mempunyai resolusi jaringan yang bagus dan kapabilitas multiplanar sehingga sangat akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula.Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hasil MRI 80-90% mendekati penemuan saat operasi.Hal ini membuat MRI menjadi pilihan utama dalam mengidentifikasi fistulae yang kompleks.Walaupun terlihat lebih baik daripada USG dalam mengevaluasi fistula ani, namun USG lebih murah dan dapat digunakan saat operasi sedang berlangsung dalam kamar operasi. 7. DIAGNOSIS BANDING Ada beberapa kelainan yang harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding fistula anal.Hidradenitis supuratif, yang dibedakan dengan adanya bukaan kulit perianal yang multipel dan penampakan kulit sekitar seperti jaket kulit.Sinus pilonidal dengan ekstensi perianal dan kista sebasea perianal yang terinfeksi juga harus dipertimbangkan.Penting juga untuk menyingkirkan fistula yang berhubungan dengan kolitis ulseratif dan penyakit

Crohn.Divertikulitis dari colon signmoid dengan perforasi dan fistulasasi dari perineum serta Kanker rektal yang rendah, yang dapat memberi gambaran fistula pada perineum.

8.

PENATALAKSANAAN Prinsip umum dalam penanganan bedah fistula ani adalah untuk menghilangkan fistula,

mencegah rekurens, dan untuk memelihara fungsi sfingter.Keberhasilan biasanya ditentukan oleh identifikasi bukaan primer dan memotong otot dengan jumlah yang paling minimal. Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi bukaan saat berada di kamar operasi: 1. Memasukkan probe melalui bukaan eksternal sampai ke bukaan internal, atau sebaliknya. 2. Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hidrogen peroksida, dan memperhatikan titik keluarnya di linea dentata. Walaupun methylene blue dapat mewarnai jaringan sekitarnya, namun mencairkannya dengan saline atau hidrogen peroksida akan mengatasi masalah ini. 3. 4. Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula. Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus. Hal ini dapat berguna pada fistula sederhana namun kurang berhasil pada varian yang kompleks. Kesulitan dari penanganan fistula ani terlihat dari banyaknya teknik berbeda yang berkembang. Teknik lay-open dengan pembelahan semua jaringan yang distal dari traktus primer, merupakan cara yang paling efektif untuk menghilangkan fistula. Namun efektifitasnya harus diseimbangkan dengan risiko inkontinensia ani yang mengganggu.Teknik ini yang disebut juga sebagai fistulotomi ini mengandung risiko yang sebanding dengan jumlah otot sfingter yang terkait dengan fistula. Maka kriteria tunggal yang sangat penting dalam pemilihan penanganan bedah adalah hubungan antara traktus fistula dan kompleks sfingter.1 Pada prosedurnya pasien dibaringkan dengan posisi jackknife prone setelah diinduksi dengan anestesi regional. Setelah insersi spekulum anal, anestesi lokal lidokain dengan epinefrin diinjeksi sepanjang traktus fistula untuk hemostasis. Probe dimasukkan sepanjang fistula, kemudiang jaringan kulit, subkutaneus, otot sfingter di atas probe diinsisi dengan pisau bedah atau kauter listrik dan jaringan granulasi dikuretase serta dikirim untuk evaluasi

patologis. Probe yang lembut dimasukkan untuk mengidentifikasi adanya traktus buntu yang tersembunyi atau adanya pemanjangan.Bila ada, dilanjutkan dengan insisi untuk membuka. Pada daerah yang rendah di anus, sfingter internal dan subkutaneus sfingter eksternal dapat dibelah pada sudut yang tepat dari jaringan di atas tanpa mengganggu kontinensia.Tapi hal ini tidak berlaku apabila fistulotomi dilakukan anterior pada pasien wanita. Apabila lajur traktus terletak tinggi dari mekanisme sfingter, maka pemasangan seton harus dilakukan. Seton dapat berupa benda asing apapun yang dapat dimasukkan ke dalam fistula untuk mengelilingi otot sfingter. Materi yang sering digunakan adalah sutera atau bahan lain yang tidak terserap, karet, kateter silastik. Seton dapat digunakan secara tunggal, dikombinasikan dengan fistulotomi, atau digunakan secara bertahap.

Penggunaannya sangat berguna pada pasien dengan kondisi-kondisi berikut: Fistulae yang kompleks (transsfingterik tinggi, suprasfingterik, extrasfingterik atau multipel fistulae Fistulae rekuren setelah fistulotomi Fistulae anterior pada pasien wanita Tekanan sfingter yang buruk pada preoperatif Pasien dengan penyakit Crohn atau dengan imunosupresi

Penggunaan seton mempunyai dua tujuan selain memberikan identifikasi visual terhadap banyaknya otot sfingter yang terlibat. Yang pertama untuk mengalirkan dan memajukan fibrosis dan kedua untuk memotong fistula.Penggunaannya dapat satu tahap atau dua tahap. Penggunaan satu tahap (cutting seton) dilakukan dengan memasukkan seton ke dalam traktus fistula sekitar sfingter eksternal yang dalam setelah membelah kulit, jaringan subkutaneus, otot sfingter interna, dan subkutaneus otot sfingter eksterna. Seton kemudian diikat dan diamankan dengan ikatan sutera yang berbeda. Dengan berjalannya waktu, fibrosis akan muncul di atas dari seton seiring dengan pemotongan otot sfingter oleh seton yang akhirnya mengeluarkan traktus tersebut. Seton diperkuat tiap kunjungan poliklinik sampai dilepas yaitu 6 8 minggu kemudian. Cutting seton dapat juga digunakan tanpa berbarengan dengan fistulotomi. 3

Penggunaan dua tahap (draining/fibrosing) dilakukan dilakukan dengan memasukkan seton ke dalam traktus fistula sekitar sfingter eksternal yang dalam setelah membelah kulit, jaringan subkutaneus, otot sfingter interna, dan subkutaneus otot sfingter eksterna. Tidak seperti cutting seton, seton dibiarkan lepas untuk mengosongkan ruang intersfingterik dan memajukan fibrosi pada otot sfingter yang dalam. Ketika luka superfisial telah sembuh sempurna ( 2 3 bulan kemudian), otot sfingter yang masih dilingkari seton dibelah.3 Saat fistulotomi tidak tepat, sebagai contoh pada pasien wanita dengan fistula anterior, pasien dengan inflammatory bowel disease, pada pasien dengan fistula transfingterik dan suprasfingterik, begitu juga dengan pasien yang telah menjalani operasi sfingter sebelumnya, dan fistula kompleks, maka penggunaan anorectal advancement flap disarankan. Keuntungan dari teknik ini termasuk reduksi dari waktu penyembuhan, reduksi dari rasa tidak nyaman, kurangnya deformitas dari kanalis anal, dan kurangnya kerusakan tambahan pada otot sfingter karena tidak ada otot yang dibelah.Setelah identifikasi, bukaan internal dieksisi.Kemudian bukaan eksterna diperbesar untuk memudahkan drainase.Lipatan tebal dari mukosa rektal, submukosa, dan sebagian sfingter interna diangkat.Bukaan internal yang tersisa ditutup dengan jahitan mudah serap.Lipatan kemudian ditarik sampai 1 cm di bawah bukaan internal.Ujung bukaan yang mengandung jaringan fistula dieksisi dan lipatan dijahit dengan jahitan mudah serap sambil menjaga garis jahitan otot dan mukosa tidak bertumpang tindih.Dasar dari lipatan harus dua kali lebar bagian atas untuk menjaga aliran darah yang baik. Keberhasilan dilaporkan pada 90% pasien. Saat ini penggunaan lem fibrin sebagai penatalaksanaan tunggal maupun kombinasi dengan advancement flap telah digemari. Penggunaannya menarik karena pendekatan noninvasif yang tidak berisiko inkontinensia.Apabila gagal, dapat diulang beberapa kali tanpa mengganggu kontinensia.Serupa dengan fistulotomi, jalur fistula diidentifikasi dengan bukaan interna dan eksternanya dikuret.Kemudian lem fibrin diinjeksikan ke dalam traktus fistula melalui konektor-Y hingga seluruh traktus terisi dan lem dapat terlihat keluar pada bukaan interna.Secara pelan, kateter injeksi ditarik sehingga seluruh traktus terisi. Lem fibrin sedang dipertimbangkan untuk menjadi terapi lini pertama untuk fistula ani kompleks.6 Setelah operasi pilihan dilakukan, pasien diberikan diet normal, obat pengumpul feces, dan analgesik non codein.Pasien diberi instruksi sitz bath secara rutin untuk menjaga higienitas perianal.Pasien dievaluasi dengan interval 2 minggu untuk menjaga penyembuhan terjadi dari

dalam traktus.Jaringan granulasi dapat dikauterisasi dengan nitrat perak dan batang kapas digunakan untuk memeriksa kedalaman agar penyembuhan yang secukupnya tetap jalan.Pada operasi advancement flap, kateter foley dilepas sehari setelah operasi. Dan disarankan untuk menjaga pasien dengan terapi intravena dan tanpa nutrisi oral untuk menginjinkan penyembuhan yang adekuat dari flap.

9.

KOMPLIKASI

Komplikasi dapat terjadi langsung setelah operasi atau tertunda. Komplikasi yang dapat langsung terjadi antara lain: Perdarahan Impaksi fecal Hemorrhoid

Komplikasi yang tertunda antara lain adalah: Inkontinensia Munculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yang terpotong, khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak tinggi dan letak posterior.Drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih banyak.Apabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus dapat tidak rapat menutup, yang mengakibatkan bocornya gas dan feces.Risiko ini juga meningkat seiring menua dan pada wanita. Rekurens Terjadi akibat kegagalan dalam mengidentifikasi bukaan primer atau mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas atau ke samping.Epitelisasi dari bukaan interna dan eksterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab persistennya fistula.Risiko ini juga meningkat seiring penuaan dan pada wanita. Stenosis analis Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis anal. Penyembuhan luka yang lambat Penyembuhan luka membutuhkan waktus 12 minggu, kecuali ada penyakit lain yang menyertai (seperti penyakit Crohn).

10. PROGNOSIS Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan,cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringangranulasi menempel permukaan. Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhandilaporkan adalah 0-18% dan tingkat dari setiap inkontinensia tinja adalah 3-7%.Setelah menggunakan Seton, melaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dantingkat dari setiap inkontinensia feses adalah 0-17%. Setelah flap mukosakemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat dari setiapinkontinensia feses adalah 6-8%

DAFTAR PUSTAKA Cuschieri, Alfred et.al.Clinical Surgery.Blackwell Publishing company. UK. Second edition: 2003 Doherty, Gerard M. Current Diagnosis and treatment: Surgery. McGraw-Hill Companies. USA. 13th edition: 2010 Whiteford, Mark H. et al., Practice Parameters for the Treatmentof Perianal Abscess andFistulain-Ano (Revised). Dis Colon Rectum 2005; 48: 13371342 Rickard, Matthew. Anal Abscesses And Fistulas. ANZ J. Surg.2005;75: 6472. Schwartz, Shires, Spencer . Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6 .Jakarta :EGC.2000. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748 Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta :Erlangga.2006.