Prevencin, diagnstico y tra t ratamiento ratamiento oportuno o portuno de la enfermedad hemorroidal hemorro idal en el primer nivel de atencin atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Prevencin, dia diagnstico iagnstico y tratamiento oportuno oportuno de la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de atencin atencin, Mxico: Secretara de Salud; 2008. tencin, Mxico: Esta Gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trmite

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CIE 10: 10: I84. I84 .0 -I84. I84.9 Hemorroides

Prevencin, dia diagnstico iagnstico y tratamiento oportuno de la enfermedad hemorroidal hemorroidal en el primer nivel de atencin atencin

Coordinador Coordinador: dor : Dr. Wilfrido Jess Lpez Hernndez Autores: Dr. Juan Manuel Tetitla Munive Dr. Francisco Javier Ochoa Aguilar Asesor: Dr. Esteban Hernndez Sanromn Validacin Interna: Dr. Erich Basurto Kuba Dr. Abel Jalife Montao Validacin Externa: Dr. Jos Manuel Correa Rovelo Dr. Luis Chara Guindic

Medicina de Urgencias Doctorado en Ingeniera Biomdica Ciruga Colorectal Ciruga General

Servicios de Salud del Estado de Puebla Servicios de Salud del Estado de Puebla Servicios de Salud del Estado de Puebla Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Hospital General de Mxico Hospital Mxico General de

Coordinador Estatal de Segundo y Tercer Nivel de Atencin Coordinador Estatal de Investigacin Subdirector del Hospital General de Huejotzingo Dir. de Evaluacin de Tecnologas en Salud Jefe de Unidad del Servicio de Ciruga General Mdico adscrito al Servicio de Ciruga General Acadmico Acadmico

Ciruga General Ciruga Colorectal

Ciruga Colorectal Ciruga Colorectal

Academia Mexicana de Ciruga Academia Mexicana de Ciruga

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NDICE 1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5 2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................6 3. Aspectos generales ................................................................................................................................7 3.1 Justificacin ....................................................................................................................................7 3.2 Objetivo de esta gua ......................................................................................................................7 3.3 Definicin ........................................................................................................................................8 4. Evidencias y recomendaciones .............................................................................................................9 4.1 Prevencin primaria ..................................................................................................................... 10 4.1.1 Promocin a la salud ............................................................................................................ 10 4.1.1.1 Estilo de vida ................................................................................................................ 10 4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................ 11 4.2.1 Deteccin ............................................................................................................................ 11 4.2.1.1 Factores de riesgo ....................................................................................................... 11 4.2.1.2 Historia clnica y exploracin fsica ............................................................................. 11 4.2.1.3 Cuadro clnico, clasificacin y diagnstico ............................................................... 12 4.2.1.4 Estudios de laboratorio y gabinete ............................................................................. 13 4.2.2 Limitacin del dao ............................................................................................................. 13 4.2.2.1 Tratamiento oportuno y adecuado ............................................................................ 13 4.2.2.2 Tratamiento no farmacolgico; medidas generales ................................................... 14 4.3 Criterios de referencia a segundo nivel ...................................................................................... 15 5. Bibliografa .......................................................................................................................................... 16 6. Agradecimientos ................................................................................................................................. 16 7. Comit acadmico .............................................................................................................................. 17 8. Directorio ............................................................................................................................................ 18 9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 19

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1. Clasificacin
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSASSA-003003- 08 Enfermera Medicina general Coloproctologa Medicina familiar Medicina preventiva Gastroenterologa Ciruga general I84.0-I84.9 Hemorroides, de acuerdo a la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima Revisin, CIE 10 Primer nivel de atencin Enfermeras generales Estudiantes Mdicos Generales Organizaciones orientadas a enfermos Gobierno Federal Secretara de Salud Servicios de Salud del Estado de Puebla Mujeres y hombres mayores de 16 aos Gobierno Federal Gobierno del Estado de Puebla Secretara de Salud Servicios de Salud del Estado de Puebla Identificacin de factores de riesgo Exploracin fsica Clasificacin de las hemorroides Tratamiento local en caso necesario Educacin para el paciente Establecer criterios de referencia al segundo nivel de atencin Seguimiento y control ( examen clnico) Contribuir con: Incremento en la tasa de diagnstico temprano Referencia oportuna Reduccin en la tasa de complicaciones Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 46 Guas seleccionadas: Siete del periodo 2000-2008 Revisiones sistemticas: Cero Ensayos controlados aleatorizados: Cero Reporte de casos: Cero Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Publica de Mxico Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Hospital General de Mxico Validacin Externa : Academia Mexicana de Ciruga Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA-003-08 FECHA DE ACTUALIZACIN Mayo de 2011 Prevencin primaria y secundaria Diagnstico Tratamiento Referencia a 2 nivel Educacin para la salud

PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN CLASIFICAC IN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC

USUARIOS POTENCIALES TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Proveedores de Servicios de Salud Tcnicos en enfermera Trabajadores sociales Personal de salud en servicio social Enfermeras especializadas Personal de salud en formacin Mdicos familiares Planificadores de servicios de salud Gobierno del Estado de Puebla

METODOLOGA 1

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN CONFLICTO DE INTERS REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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2. Preguntas a responder por esta gua g ua

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Cules son los factores de riesgo y/o causas para padecer enfermedad hemorroidal? Cules son las acciones especficas para la prevencin de la enfermedad hemorroidal? Cuales son los sntomas ms comunes en la patologa hemorroidal? Cules son los signos ms comunes en la enfermedad hemorroidal? Cules son los criterios de clasificacin clnica en la enfermedad hemorroidal? Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en la enfermedad hemorroidal? Cmo se establece el diagnstico de la enfermedad hemorroidal? Cul es la utilidad del examen clnico en la enfermedad hemorroidal? Cules son las caractersticas clnicas para sospechar oportunamente de enfermedad hemorroidal? hemorroidal?

10. Cul es la utilidad de los estudios de laboratorio y gabinete para la deteccin de la enfermedad 11. Cul es el tratamiento de la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de atencin? 12. Cules son los signos y sntomas que orientan para la referencia al segundo nivel de atencin?

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3. Aspectos generales generales

3.1 Justificacin

El 5% de la poblacin presenta sntomas relacionados con las hemorroides. La prevalencia de los sntomas alcanza el 50% a partir de los 50 aos. Se calcula que aproximadamente del 50 al 75% de la poblacin occidental presenta sintomatologa hemorroidal en algn momento de su vida. Es la causa ms comn de hemorragia de tubo digestivo bajo.

3.2 Objetivo de esta gua gua

La Gua de Prctica Clnica Prevencin, diagnstico oportuno oportuno y tratamiento de la enfermedad e nfermedad hemorroidal emorroidal en el primer nivel de atencin atencin tencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Identificacin de factores de riesgo para padecer hemorroides Referencia oportuna Reduccin en la tasa de complicaciones Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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3.3 Definicin

La enfermedad hemorroidal se define como la dilatacin de los paquetes hemorroidales localizados en la parte terminal del recto, conducto anal y ano. Con la distensin de las anastomosis arteriovenosas por deterioro, existe destruccin de los sistemas de fijacin del tejido conjuntivo y el consecuente desplazamiento de los cojinetes. Las hemorroides son estructuras fisiolgicas. Las hemorroides ocasionan sntomas cuando presentan alteraciones estructurales del tejido hemorroidal (dilatacin e ingurgitacin) y cambios en los tejidos de sostn adyacentes. Las hemorroides se clasifican desde el punto de vista anatmico en internas y externas, las primeras se originan en el tercio distal del recto justo por arriba de la lnea dentada y estn revestidas de epitelio cilndrico. Las externas se encuentran por debajo de la lnea dentada hasta la margen del conducto anal y se encuentran cubiertas de piel. La clasificacin de las hemorroides no contempla el componente externo y slo clasifica a las hemorroides internas. Las hemorroides externas tienen tres sntomas y signos principales: dolor, tumoracin y prurito anal. Las hemorroides internas se clasifican de la siguiente forma: Grado I II III IV Sntomas Hemorragia Hemorragia Prurito, hemorragia y prolapso Hemorragia, prolapso y prurito Signos Vasos hemorroidales eminentes. Sin prolapso y mnima dilatacin venosa. Prolapso con Valsalva y reduccin espontnea. Prolapso con Valsalva y requiere reduccin digital. Prolapso crnico y reduccin digital inefectiva.

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4. Evidencias y recomendaciones recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

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4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Promocin a la salud 4.1.1.1 Estilo de vida

Evidencia /Recomendacin / Recomendacin

Nivel / Grado

3 El ejercicio fsico, evitar la obesidad y el Estudios no analticos observaciones clnicas y sedentarismo, contribuyen a prevenir la series de casos. enfermedad hemorroidal. Hervs-Angulo A, 2002

A Indique medidas para prevenir el estreimiento Revisin sistemtica de estudios cuyo diseo es y reducir la aparicin de la enfermedad de tipo cohortes, con homogeneidad. hemorroidal. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007 El tratamiento inicial de los sntomas hemorroidales consiste en medidas generales conservadoras higinico-dietticas y de estilos de vida, dirigido principalmente a combatir el estreimiento y disminuir los sntomas locales. 1a Revisin sistemtica de estudios de cohorte con homogeneidad que indica estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007

La ingesta de lquidos, la higiene local y la D actividad fsica diaria son medidas que pueden Consenso de expertos. proporcionar un efecto beneficioso. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007

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4.2 Prevencin secundaria secundaria

4. 2.1 Deteccin 4.2.1.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte con Las causas ms frecuentes de rectorragia en la homogeneidad que indica estudios con consulta de atencin primaria son las resultados comparables y en la misma direccin. hemorroides. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007 El diagnostico de enfermedad hemorroidal debe realizarse de manera clnica en base a la historia clnica, considerando los antecedentes, la exploracin fsica y la clasificacin segn los datos identificados. B Revisin sistemtica de estudios de cohorte con homogeneidad que indica estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007

4.2.1.2 Historia clnica y exploracin fsica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Con frecuencia hay antecedentes familiares que sugieren un fondo o predisposicin 4 hereditaria. El embarazo es la causa ms comn Consenso de expertos. de hemorroides en mujeres jvenes. Hervs-Angulo A, 2002 Las ocupaciones sedentarias, los esfuerzos durante el trabajo o el deporte, el mantenerse de pie por tiempo prolongado, y ciertos hbitos 4 alimentarios (la mayor parte de los casos de Consenso de expertos. estreimiento son debidos a dieta pobre en Hervs-Angulo A, 2002 fibra), son otras causas implicadas en la formacin de hemorroides. 11

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4.2.1.3 Cuadro clnico, clasificacin y diagnstico

Evidencia / Recomendacin El cuadro clnico de las hemorroides es: Hemorragia por va anal indoloro tipo goteo, o salpicadura en la taza, o bien estra sanguinolenta en las heces tras la defecacin o manchado del papel de aseo. Con el paso del tiempo las hemorroides tienden a prolapsarse teniendo sangrado espontneo sin relacin con la evacuacin.

Nivel / Grado

Anemia secundaria. Si el sangrado es lo 3 suficientemente prolongado puede producir Estudios no analticos (observaciones clnicas y anemia crnica y su sintomatologa series de casos). Hervs-Angulo A, 2002 acompaante. Prolapso. Es una manifestacin tarda, puede dar lugar a secrecin mucosa que provoca irritacin anal definida como prurito. Dolor se produce en el caso de las hemorroides trombosadas, suele ser intenso.

B Revisin sistemtica de estudios de cohorte con homogeneidad que indica estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007 B Revisin sistemtica de estudios de nivel 2 o Se recomienda valorar la existencia de palidez superiores con homogeneidad. cutnea mucosa en la evaluacin del paciente Grupo de trabajo para gua de prctica clnica con rectorragia. de rectorragias, 2007 El diagnstico de enfermedad hemorroidal debe realizarse de manera clnica en base a la historia clnica, considerando los antecedentes personales, la exploracin proctolgica y la clasificacin segn los datos identificados.

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4.2.1.4 Estudios de laboratorio y gabinete

Evidencia / Recomendacin

Si existen dudas acerca de que la rectorragia persistente provenga de las hemorroides, derivar al especialista. La rectosigmoidoscopia y la colonoscopia no se recomiendan actualmente como pruebas de primera eleccin en los pacientes con rectorragia.

Nivel / Grado 1b Estudio de cohorte prospectivo con un seguimiento mayor al 80%. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007 B Revisin sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores con homogeneidad. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007

4.2.2 Limitacin del dao 4.2.2.1 Tratamiento oportuno y adecuado

Evidencia / Recomendacin

Los suplementos de fibra son eficaces para el tratamiento de los sntomas de las hemorroides. Los suplementos de fibra son eficaces para el tratamiento de los sntomas en las complicaciones de las hemorroides. Los suplementos de fibra disminuyeron el riesgo relativo de persistencia de los sntomas.

Nivel / Grado 1b Estudio de cohorte prospectivo con un seguimiento mayor al 80%. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados con homogeneidad que incluye estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007

Entre los flebotnicos, los flavonoides han sido evaluados para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. La persistencia de los sntomas se reduce en ms de un 50% en trminos relativos en el grupo de tratamiento, disminuye el sangrado, el dolor, el ardor y las recurrencias. No es aconsejable recomendar su uso en mujeres embarazadas 13

2b Estudio de cohortes retrospectivo o de baja calidad (< 80% de seguimiento). Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007

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Tratamiento sintomtico tpico de las hemorroides: anestsicos y corticoides de forma aislada o combinada. Son tratamientos sintomticos y no teraputicos. Solo se recomiendan tratamientos durante periodos de tiempo corto (5-7 das) puesto que pueden ser perjudiciales (atrofia epitelial que aumenta el riesgo de sangrado, alergias, etc.) Los tratamientos que presentan corticoides no deben prescribirse en caso de sospecha de infeccin local. Los tratamientos nicos de corticoides, son preferibles a las combinaciones entre diferentes compuestos.

4 Serie de casos y estudios de cohortes y casocontrol de baja calidad. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007

C Pueden aadirse a la dieta laxantes que Existen pruebas limitadas, al menos un estudio incrementan el bolo intestinal (Plantago aceptado. ovata). Hervs-Angulo A, 2002

4.2.2.2 Tratamiento no farmacolgico; medidas generales

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 1b Ensayo clnico aleatorizado individual con ndice de confianza estrechos. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007 1a Revisin sistemtica de estudios de cohorte con homogeneidad que indica estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007

Una dieta rica en fibra es superior al placebo en los pacientes con hemorroides, disminuyendo el dolor, el prolapso y el sangrado; tambin se muestra un beneficio superior de la fibra asociada a otros tratamientos. El tratamiento inicial de los sntomas hemorroidales consiste en medidas generales conservadoras (higinico-dietticas y de estilo de vida) dirigidas principalmente a combatir el estreimiento y disminuir los sntomas locales. 14

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R R

C Se sugiere la ingesta moderada de lquidos y los Estudio de casos y controles de baja calidad o baos de asiento con agua templada, como sin estndar independiente. medida de higiene local, en el tratamiento de Grupo de trabajo para gua de prctica clnica los episodios agudos de hemorroides. de rectorragias, 2007 A Las recomendaciones generales son el Revisin sistemtica de ensayos clnicos aumento de ingesta de fibra (frutas, verduras, aleatorizado con homogeneidad que incluye pan integral, ingesta abundante de lquidos) en estudios con resultados comparables y en la monoterapia y asociada a otros tratamientos, misma direccin. ayuda a disminuir el dolor, el prolapso y el Grupo de trabajo para gua de prctica clnica sangrado. de rectorragias, 2007 El tratamiento con fibra dirigido a aumentar y A reblandecer el bolo fecal disminuye el dolor, el Revisin sistemtica de estudios cuyo diseo es prolapso y el sangrado de las hemorroides, por de tipo cohortes, con homogeneidad. lo que se recomienda la dieta con suplementos Hervs-Angulo A, 2002 de fibra. C El tratamiento higinico diettico es el Existen pruebas limitadas al menos algn tratamiento inicial de los pacientes con estudio aceptable. hemorroides sintomticas. Hervs-Angulo A, 2002

4.3 Criterios de referencia a segundo nivel

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado G rado

R R

B Revisin sistemtica de estudios de cohorte con En casos de rectorragia importante o homogeneidad. persistente envi el paciente al especialista. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007 B En caso de rectorragia sin evidencia clnica de Revisin sistemtica de estudios de cohorte con hemorroides y/o fisura anal u otra lesin homogeneidad. aparente, derive el paciente al especialista. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias, 2007

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5. Bibliografa

1. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004; 126(5):1461-2. 2. American Gastroenterological Association medical position statement: Perianal Crohn's disease. Gastroenterology 2003; 125(5):1503-7. 3. American Gastroenterological Association Medical Position. Statement: Diagnosis and treatment of Hemorrhoids/.Gastroenterology 2004; 126:14611462. 4. Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, Cohen J, Fleshner P, Kilkenny J 3rd, Ko C, Levien D, Nelson R, Newstead G, Orsay C, Perry WB, Rakinic J, Shellito P, Strong S, Ternent C, Tjandra J, Whiteford M. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised). Dis Colon Rectum 2005; 48(2):189-94. 5. Hervs-Angulo A, Forcn-Alonso T. Guas Clnicas-Hemorroides. Guas Clnicas Espaa 2002; 9 (5). http://www.fisterra.com/guias2/hemorroides.asp#hablamos 6. Grupo de trabajo para gua de prctica clnica de rectorragias. Enfermedades ms frecuentes asociadas a rectorragia en AP. Hemorroides. Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, Centro Cochrane Iberoamericano; 2002 [Fecha de consulta 17 de noviembre de 2007]. 7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids. September 2007. 8. NICE technology appraisal guidance 128 Stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids. Ordering information September 2007. 9. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2007 Sep. 25 p

6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de los Servicios de Salud del Estado de Puebla las facilidades y gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente Gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. .

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7. Comit acadmico

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Ing. David Felipe Mares Silva Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn Ing. Nayeth Palma Espinoza Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial Revisin editorial Revisin editorial Revisin editorial

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8. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de la Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General DIRECTORIO INSTITUCIONAL Servicios de Salud Sal ud en el Estado de Puebla Dr. R. Antonio Marn Lpez Secretario y Director General de los Servicios De Salud del Estado de Puebla Dr. Rodolfo Carrillo Luna Director General General de los SSEP

Dr. Jorge George Snchez Director de Atencin a la Salud

Dr. Romn de Ita Hernndez Subdirector de Servicios Mdicos Dr. Roberto G. Calva Rodriguez Subdirector de Investigacin y Enseanza en Postgrado

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9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Secretara etara de Marina, Armada de Mxico Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secr Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Est ado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral Int egral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin Evalua cin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de d e GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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