El concepto de calidad de vida y la evolucin de los paradigmas de las ciencias de la salud

Ubaldo Gonzlez Prez1

Resumen
La medicina naci como respuesta pragmtica a la necesidad de aliviar el dolor, el sufrimiento y la incapacidad, pero, al evolucionar en interaccin con las concepciones predominantes de las dems disciplinas y tecnologas, se fueron desarrollando sus paradigmas. La investigacin y las intervenciones mdicas se movieron desde la enfermedad del individuo en fase aguda y con sntomas molestos hasta las acciones de educacin para preservar la salud de la comunidad. Grandes hitos en los enfoques de la causalidad en medicina lo constituyeron las observaciones de los mdicos griegos acerca de la importancia de los aires, las aguas y los lugares para la salud y las enfermedades, al igual que las ideas de los utopistas del renacimiento cuando predicaban la posibilidad de crear una sociedad mejor y una vida ms sana dotando de mayor calidad los estilos de vida. Otro enfoque trascendental lo realiz Ramacini al plantear la influencia del modo de vida de los limpiadores de estercoleros en la gnesis de sus enfermedades. Todo esto influy en que se pusiera la atencin en el medio laboral, en la vivienda, en la higiene y el hambre, por lo que aparecieron estudios sobre las condiciones de vida de los obreros y los sectores depauperados, realizados por mdicos y economistas famosos, para explicar las enfermedades y epidemias que azotaron las zonas de desarrollo industrial de la Europa de los siglos XVII y XVIII. Esto propici el desarrollo de la medicina social, la higiene social y la salud pblica, y a partir de ese momento qued claro que el hambre y las guerras podan matar y enfermar a ms personas que las bacterias, porque se haba entendido el papel de la calidad de las condiciones de vida para la salud y la enfermedad. No obstante esta avanzada concepcin, los primeros logros de la quimioterapia y la identificacin microscpica de los agentes biolgicos, a la vez que progreso, indujeron un optimismo ingenuo que postul las posibilidades ilimitadas de los quimioteraputicos. El desarrollo de la industria farmacutica fue sometido por los intereses del mercado arrastrando las concepciones de algunos sectores mdicos y de la poblacin a un biologicismo a ultranza que hiciera creer que la solucin de los problemas de la salud y la enfermedad dependen de la produccin y uso de medicamentos eficaces. Las tecnologas para las terapias intensivas, los trasplantes y la clonacin fueron tomadas de la mano por el mercado y de nuevo se desatendi el peligro de los cambios bruscos en el modo de vida, la contaminacin del ambiente y la pobre calidad de vida a la que conducen el desarrollismo, el consumismo y la inseguridad social. El reconocimiento de estos errores puede ser atenuado aprovechando la teora de la actividad para estudiar la calidad de la vida en un contexto de integracin de las condiciones biolgicas a los factores medioambientales, economicosociales, psicolgicos y ticos. Lo cual implica asumir una concepcin en el paradigma de la salud para enfrentar los problemas de la sociedad actual. DeCS: CALIDAD DE VIDA; LEGISLACION SANITARIA; SERVICIOS DE SALUD. Durante el siglo XVIII la medicina comenz a transformar su concepcin acerca de la causalidad de las enfermedades sobrepasando las barreras de los espritus malignos (paradigma mtico mgico de las culturas primitivas); de la determinacin de componentes de la naturaleza recogidos en el libro de Hipcrates "Aires, aguas y lugares" (paradigma naturalista) y los miasmas (trnsito hacia la bsqueda de la causalidad en componentes o resultados de procesos naturales an no observables). Dos grandes acontecimientos orientaron los derroteros de la causalidad, el descubrimiento de los microorganismos y de las primeras leyes de la gentica, pero el desarrollo de las ciencias de la poca no permita que estos conocimientos se integraran a los provenientes de la actividad econmico-social y psicolgica y su papel en el condicionamiento de la salud y la enfermedad. Al concebirse por separado, se creaba un cerco biolgico al conocimiento mdico; se asista al nacimiento del paradigma biologicista de la medicina. El paradigma biologicista, aunque ha durado mucho en la prctica mdica, por haber sido

ayudado por la comercializacin de la medicina clnico-asistencial y los medicamentos, no corri la misma suerte en el plano del conocimiento, donde su dominio fue efmero y no pudo impedir que en tan corto plazo como desde los finales del siglo XVIII, se aceptaran los factores externos vinculados a las actividades cotidianas del hombre, tales como las caractersticas del trabajo y modo de vida (Ramacini, 1700), la calidad del agua de consumo (John Snow, 1836), las caractersticas de la vivienda en los barrios pobres (John Ferriar, 1792), la fbrica como productora de enfermedad (Thomas Percival, 1784) las condiciones de vida miserables (Informe Chadwick al Parlamento ingls, 1842), el hambre y la mala higiene (R. Virchow, 1848) y a las desigualdades econmicas, jurdicas y sociales de los trabajadores denunciadas en Francia e Inglaterrra (Engels, 1845). Avances del conocimiento como los sealados (apoyados en la delimitacin, generalizacin y sistematizacin de conceptos capaces de responder a necesidades de nuevos enfoques en varias disciplinas y mejorar su interaccin mutua) fueron decisivos para la gestacin de un nuevo paradigma en las Ciencias Mdicas, que a lo largo de su desarrollo fue facilitando el nacimiento de la Epidemiologa, alrededor del estudio de la historia natural de la enfermedad, todo lo cual culmin, en muy breve tiempo, con el nacimiento de la Higiene Social, la Medicina Social y la Salud Pblica; en la medida que estas nuevas disciplinas aportaban nuevos conocimientos, se consolidaba el nuevo paradigma basado en la determinacin social de la salud.1 Esta nueva concepcin de la Salud y la Enfermedad, abri las puertas a la incorporacin de las Ciencias Sociales a la medicina. En los finales del siglo XIX ocurra algo que simultneamente actu como conquista y freno; la conquista fue el descubrimiento del papel de los microorganismos y los medicamentos, el freno fue una interpretacin desmedida de la funcin etiolgica de los microorganismos y el papel teraputico de los medicamentos y con ello la creencia en el fin de la enfermedad, lo cual llev a pensar que los medicamentos se comportaran como las "balas mgicas" (Paul Ehrlich) que matara a los microbios que causaban las enfermedades, asumindose una posicin dogmtica y triunfalista que menospreciaba la influencia de las condiciones de vida, la cual distorsion las grandes posibilidades de la investigacin biolgica en medicina, amn de empobrecer los estudios biolgicos en el curriculum de muchas escuelas de medicina, especficamente con relacin a los conceptos de desarrollo, evolucin, adaptacin, agresin y respuesta, interaccin psicobiolgica e interaccin sociobiolgica. La interpretacin errnea de la biologa humana, al no poder ser entendida como excepcin de las manifestaciones de la evolucin, por comportarse como una estructura y funcionamiento socialmente condicionados, limit las posibilidades de progreso del conocimiento sobre ese nuevo ser vivo, resultante de la integracin biosocial que es el ser humano. Durante las primeras tres cuartas partes del siglo XX, las limitaciones de los conocimientos biolgicos sealadas y la escasez paradjica de conocimientos de ciencias sociales en medicina, llev a olvidar y menospreciar la importancia de las condiciones de vida2 expuestas por Hipcrates en sus observaciones sobre las relaciones del hombre con la alimentacin, el ejercicio, el sexo, el descanso, y renacidas en forma de promocionar una mejor vida, en condiciones de utopa social, en las obras de Moro y Campanela; las de modo de vida argumentado porRamazzini en su obra "De morbis artificum diatriba" (1700) y los aportes de mdicos y filsofos que lograron explicar cientficamente el paradigma que enfatiza el determinismo economicosocial de la salud y la enfermedad durante la segunda mitad del siglo XIX. Pero esto fue frenado y tergiversado por las manifestaciones de poder de la comercializacin de la medicina, las transnacionales de los medicamentos y las modernas y costosas tecnologas mdicas y apoyados (por la formacin recibida, desactualizacin o ingenuidad) por los profesionales que solo entienden el enfoque curativo y clnico de la medicina; lgicamente todo este fenmeno se ha comportado de forma detractora o irreconciliable con la Atencin Primaria, la Promocin de Salud y la Medicina Social.3,4 Los progresos de la Biologa Molecular ocurridos en la segunda mitad del siglo XX, permitieron que las investigaciones en Inmunologa tuvieran un rpido despegue y en las Escuelas de Medicina se sinti la necesidad de mejorar los conocimientos bioqumicos y de otras ciencias

naturales bsicas para entender esos aportes, poder utilizarlos en la clnica y en las investigaciones. No obstante, los conocimientos de los procesos de la regulacin biolgica bsicos seguan siendo relativamente pobres y su interaccin con lo social y lo psquico continuaban siendo menospreciados. Lamentablemente, los aportes de la Medicina Social y de la Salud Pblica argumentados y difundidos en la Sociologa Mdica de Sigerist, los hallazgos y la elaboracin del concepto de estrs realizados por H. Selye, los planteamientos de la Medicina Psicosomtica encabezados por Alexander, los estudios del enfoque crtico, visceral del grupo de Bykov y los estudios del modo de vida de las personas y su relacin con la salud, no lograban ser concebidos de forma integral y sistmica en el pensamiento de muchos profesionales y menos an ser incluidos en los diseos curriculares de la docencia mdica, hasta la aparicin del enfoque psiconeuroinmunolgico (Metalnikov y Chorine; Solomon y Moss; Borisenko; y otros), que abri las puertas a lo que se puede considerar el inicio de un nuevo paradigma integracionista o sistmico de las Ciencias Mdicas y de la Salud, que no debe detenerse hasta estructurarse bajo los principios higienistas y ticos que orienten las investigaciones y la proteccin de la calidad de vida de la comunidad y de los individuos.5 La segunda mitad del siglo XX ha sido testigo de grandes avances y tambin de grandes confusiones. La Ciberntica, apoyada en el desarrollo de los circuitos lgicos elaborados por la lgica matemtica y en el desarrollo tecnolgico alcanzado por la Fsica de los semiconductores, hizo posible las conquistas de la computacin y los softwares para "la seleccin de opciones" que fueron eufemsticamente bautizados con el nombre de "inteligencia artificial" por comparacin, mal hecha, con la inteligencia humana como cualidad de la actividad psquica; olvidando el componente de "creatividad" y de "orientacin ante lo desconocido" que constituyen las cualidades esenciales de la inteligencia y que son portadoras de un grado de complejidad sistmico muy superior a la seleccin de opciones, ya que esta ltima aparece en el mundo animal. Precisamente la creatividad no puede ser programada porque pierde su esencia, he ah una de las diferencias fundamentales entre el hombre y el robot que este crea. Otro tanto ocurri con el apoyo que brindaron la Bioqumica y la Farmacologa al estudio de los neurotransmisores y a la produccin de psicotrpicos y su vinculacin a la Ciberntica para comenzar los trabajos de modelado de circuitos neuronales, con lo cual se logr influir sobre el control de movimientos psicomotores, emociones primarias y cambios en procesos bsicos de la Actividad Nerviosa Superior. A esto se aadi la informacin extrada de los trabajos de reproduccin celular por manipulacin en ingeniera gentica y los conocimientos relacionados con la transmisin de la informacin gentica almacenada en el ADN y su posible influencia en el comportamiento humano6 todo lo cual ha influido en las ideas pobremente argumentadas, de creer que se puede reproducir en el laboratorio la actividad psquica humana, desconociendo que dicha actividad tiene contenido y sentido social e individualidad personificada, que no se transporta en los genes, sino que se adquieren a travs del complicado proceso de aprendizaje humano y en la actividad social, lo que implica un error conceptual en la interpretacin gentica, que debilita desde adentro, la concepcin biologicista actual del ser humano.7,8 El punto culminante de las conquistas biolgicas, que a la vez propici el clmax de las confusiones, fue la clonacin de la oveja Dolly, que estimul la ficcin de algunos y lanz la idea de haber alcanzado la posibilidad de clonar la personalidad humana, subestimando a partir de unas pocas conjeturas, todo el proceso de socializacin del hombre y su conversin en un ser social, por lo cual es el nico ser vivo capaz de vivenciar y ejecutar las necesidades biolgicas y sociales de forma socialmente condicionadas e individualmente jerarquizadas y reguladas, dentro de un contexto tico externo e interno.9,10 Los defensores de este biologicismo distorsionado, deberan reflexionar acerca de la propiedad que el ser humano tiene de elaborar un sentido de las cosas y de su conocimiento mismo, que trasciende la lgica y la objetividad para plasmarse en valores, gustos y pasiones con tal fuerza, que genera necesidades, motivaciones, decisiones, actividades y por tanto modela la existencia, tanto de la sociedad como del individuo. Por tanto, todo este proceso condiciona el grado de calidad de la vida y deja su huella en el componente biolgico del ser humano.

La interpretacin errnea de las conquistas de las ciencias naturales y su aplicacin a la Biologa Humana, han promovido en la medicina un nuevo biologicismo a ultranza que de esa forma no podra jams armonizar con los conocimientos de las ciencias sociales y en especial con los aspectos de la subjetividad y la individualidad humana, plasmada en la riqueza cultura y existencial del hombre.11 Lo planteado colabora a hacer ms explcito que el nuevo biologicismo ignora el papel modelador del modo de vida de la comunidad y de la familia sobre la personalidad y el estilo de vida del individuo, y de todos ellos sobre la salud. Tambin desconoce las condiciones histricas concretas que determinan la calidad de vida y su percepcin, condicionada esta ltima por el relativismo cultural y la personalidad individual.12 Todo este acontecer y su anlisis podran alertar acerca del conflicto central de las teoras del hombre, de su salud y su felicidad. Una parte considerable de los investigadores estn atrapados por una insuficiencia y retraso de la conceptualizacin que se est utilizando, a causa fundamentalmente de un dbil trabajo de teorizacin y de integracin del conocimiento, amn de las presiones que ejercen los grupos de poder econmico sobre el conocimiento y el uso de la tecnologa. La mayora de las polmicas sobre el concepto de "vida" tratan sobre la vida biolgica y no sobre la vida psquica, social ni tica del hombre. Lo mismo sucede con el concepto de "muerte". Otro tanto sucede con el concepto del consentimiento informado, que se usa de forma genrica y abstracta, al suponer que quien decide entendi la informacin, y que para l tiene el mismo sentido personal, tcnico y moral que posee para quienes se la suministraron. Tambin ocurre con el concepto de desarrollo y sus mltiples interpretaciones. Estos ejemplos evidencian la crisis de la conceptualizacin que propicia una "polmica entre sordos" en el mundo del conocimiento mdico y de la salud y en el de la tica, al inicio del nuevo milenio. Al debilitamiento de la enseanza de la Filosofa y de las humanidades en las universidades, causado por el desprecio del pragmatismo por la Teora del Conocimiento y por la tica,13 e imperante en la sociedad desde comienzos del siglo XX, se debe una buena parte de la crisis del trabajo terico y de conceptualizacin antes referido. Uno de los pocos recursos para la formacin del pensamiento cientfico que sobrevivi fue una pobre metodologa de la investigacin centrada en un enfoque cuantitativo y positivista. Con el biologicismo de ficcin contemporneo, que nos propone una concepcin del hombre que subestima o no entiende el nivel psquico y el condicionamiento social de la organizacin biolgica del humano socializado y de su actividad, de su capacidad creativa, de su individualidad, su sentido y sus valores ticos, se intenta dar una justificacin epistemolgica a los problemas del hombre y de su salud que se queda muy a la zaga del pensamiento cientfico. Ante esto solo hay un remedio metodolgico, la exigencia de la verificacin de las conjeturas e hiptesis y la prueba de veracidad y objetividad que exige la Teora del Conocimiento, para poder articular los nuevos resultados a las teoras que los dieron como probables entre sus conjeturas, y ambos, al cuerpo de conocimientos de las ciencias, en una arquitectura coherente con las leyes y categoras del conocimiento en el nivel filosfico y con los progresos de la moral. El avance cientfico del mundo moderno y los grandes problemas que arrastra la humanidad contempornea hacen impostergable concentrar esfuerzos en el estudio de la calidad de las condiciones de vida de las comunidades y los estilos de vida de los individuos como factor priorizado para entender y proteger la salud y la felicidad del hombre. Esta estimacin o valoracin de la calidad debe hacerse conjugando armnicamente los criterios tcnicos, ticos, de la cultura concreta (sentido social) y del individuo (sentido personal). As se puede inferir de los resultados, las publicaciones y enfoques ms racionales y ticos que comenzaron a aparecer a partir de la dcada del 1960, y que posteriormente han sido divulgados por la OMS y sus instituciones especializadas.14,15De la misma forma, ha crecido la demanda de varias especialidades, de que se estudien las caractersticas de las condiciones y estilos de vida en que proliferan muchas enfermedades, tanto por las caractersticas nocivas de la actividad y las costumbres de vida cotidianos, como por las condiciones sociales estresantes que la complejidad, arbitrariedad y velocidad del desarrollo han generado.

La integracin a las ciencias mdicas de los trabajos de la Economa, la Ecologa, la Antropologa Cultural, la Sociologa Mdica, la Psicologa Social y de la Personalidad, de la Actividad Nerviosa Superior, de la Inmunologa y la Biotica, asociados al enfoque epidemiolgico y salubrista, contribuyeron definitivamente a conformar un nuevo paradigma en las ciencias mdicas, caracterizado por una concepcin integracionista y sistmica de la comunidad, del hombre y de su salud. Una muestra de este terreno abonado en el pensamiento de las ciencias mdicas lo fue el surgimiento de la Psiconeuroinmunologa, empeada en construir una secuencia de acontecimientos desde las condicionees de vida estresantes hasta la fisiopatologa.5 El concepto calidad de vida que es utilizado en relacin con la salud, la justicia y la tica, ha sido estructurado teniendo en cuenta los aportes de varias disciplinas de contenidos muy diferentes. En su esencia est el carcter valorativo, contextual e histrico al que debe atenerse, as como su fidelidad a los valores humanos que constituyan expresin de progreso social y respeto a una individualidad en que se armonicen necesidades individuales y sociales.11 Partiendo de estas exigencias, la utilizacin del concepto calidad de vida permitir valorar las condiciones de vida de las personas y comunidades, para poder estimar el grado de progreso alcanzado y seleccionar las formas de interaccin humana y con el medio ambiente ms adecuadas para acercarnos progresivamente a una existencia digna, saludable, libre, con equidad, moral y feliz. El concepto de calidad de vida en salud y enfermedad no se separa mucho del anterior, ya que el desarrollo de la cultura moderna presiona cada vez ms para que se ample el concepto de salud en direccin al bienestar y a la felicidad; por tanto debe tener en cuenta las decisiones y los derechos del hombre y la sociedad a reclamar una vida con libertad, equidad, moral y felicidad. Lo especfico para la salud y la enfermedad es crear condiciones para la vida y las acciones mdicas que favorezcan la regulacin psicobiolgica, la proteccin de la salud y la vivencia de bienestar. Por su carcter integrador, el concepto calidad de vida permite armonizar la informacin obtenida por diversas disciplinas e investigaciones que se realizan con objetivos, metodologa y tcnicas diferentes. Adems, en l se pueden incluir todas las enfermedades y manifestaciones que afecten la salud, constrian la libertad y daen la felicidad de las personas. As como una actividad de promocin y prevencin que no solo estn basadas en el temor a la enfermedad y a la muerte, sino en el placer y la motivacin por la salud. Por tanto, satisface las exigencias de las ms elaboradas definiciones de salud. Se puede resumir planteando que, el concepto calidad de vida es una categora que se puede desglosar en niveles de particularidad hasta llegar a su expresin singular en el individuo. Y esto es posible porque la calidad de vida no se mide, sino se valora o estima a partir de la actividad humana, su contexto histrico, sus resultados y su percepcin individual previamente educada, porque cuando no lo est el individuo puede hacer, desear o disfrutar actividades que pueden arruinar su salud o la de los dems como ocurre en el caso de las adicciones y conductas relacionadas con la salud reproductiva.16 Por esta razn, cada comunidad y cada individuo debe determinar qu entienden por calidad de vida, siempre que no se viole la ley, los intereses de la mayora o del otro, ni la moral vigente. La importancia de las investigaciones acerca de la calidad de vida en funcin de las condiciones de existencia y su evolucin, es que se puede valorar el efecto del tiempo y la intensidad en que han estado actuando condiciones especficas sobre la salud de la comunidad o el individuo, sean favorables o desfavorables. Y esa importancia se acrecienta si se entiende que, la reaccin psicobiolgica y la capacidad de adaptacin del hombre frente a un evento aislado o sistemtico, intenso pero breve, o moderado y constante, son diferentes. Las condiciones de vida estresantes que se hacen duraderas y daan la calidad de vida, ya sean por situaciones externas (socioeconmicos) o internas (de personalidad), pueden afectar la regulacin psicobiolgica por las vas psico-neuro-vegetativas, que son utilizadas por las descargas emocionales y los estados afectivos negativos y duraderos, haciendo posible

alteraciones bioqumicas, fisiolgicas e inmunolgicas que participan en la gnesis de las enfermedades. Esta constituye la ruta del estrs en las enfermedades crnico-degenerativas, que han ido ascendiendo a los primeros lugares del cuadro de morbilidad, entre las que se destacan las cardiovasculares17 y el cncer, en la medida en que la sociedad se ha hecho compleja y agitada a un ritmo mayor al que ha evolucionado la adaptacin psicobiolgica del hombre, despus de mejorar la higiene y la nutricin. Nivel de vida, ignorancia e higiene, son componentes de la calidad de vida relacionados con las enfermedades infectocontagiosas; como tambin personalidad desequilibrada, frustracin matrimonial y actividad laboral estresante, son componentes de la calidad de vida que debilitan la inmunocompetencia y por tanto, se relacionan con las enfermedades transmisibles. Hoy es fcil entender que independientemente de la presencia en el medio de los agentes biolgicos que causan las enfermedades de transmisin sexual, la probabilidad de contraerlas no es igual para todas las culturas y personas, pues las caractersticas de la personalidad y la concepcin de la vida sexual que se tenga como parte de la calidad de vida, son factores fundamentales en la seleccin adecuada o no de la pareja, en los cambios de pareja y hasta en la determinacin de la conducta promiscua, que actan como factores de riesgo y pueden modificar la vulnerabilidad del sujeto ante estas enfermedades. Los estudios sobre calidad de vida permiten abordar la causalidad de la salud y la enfermedad, al estudiar la calidad de las condiciones de vida en las que transcurre la vida cotidiana de las personas, y por tanto coadyuva a intervenir sobre el riesgo y el grado de vulnerabilidad ante las enfermedades, a partir de criterios tcnicos, de la cultura especfica y del grado de equilibrio de la personalidad del individuo. De los conocimientos obtenidos con el enfoque propuesto, se puede partir no solo a perfeccionar las acciones de salud, sino tambin a elaborar estrategias para el logro del bienestar. El autor de este proyecto, ha sido coautor de dos investigaciones (Prez Borroto, Martnez, Bacallao, Reinoso y Gonzlez, U.) con muestras representativas de dos comunidades, utilizando un diseo de investigacin por encuestas de morbilidad declarada, que han arrojado datos valiosos acerca de la relacin de indicadores especficos del modo de vida, la actividad fsica y la actividad recreativa, con las enfermedades padecidas. Las investigaciones en calidad de vida hacen posible investigar los efectos de la enfermedad a lo largo de su evolucin; la imagen social e individual que se tienen de la enfermedad y sus tratamientos; los efectos del tratamiento en los estados de nimo y las expectativas del enfermo; los efectos del ingreso hospitalario, de las relaciones mdico pacientes, las caractersticas del apoyo familiar, el anlisis de los proyectos de vida y las formas en que se percibe todo este complejo proceso. El carcter valorativo del concepto calidad de vida lo enlaza a la tica y lo hace una herramienta til para enfrentar los difciles problemas tcnicos, jurdicos y ticos que se generan alrededor de los conceptos de vida, de muerte, de consentimiento, de justicia sanitaria y hasta de enajenacin. Por ejemplo, el consejo gentico, la maternidad asistida, el ensaamiento teraputico, la denominada muerte digna, la distribucin de recursos y la proteccin del medio ambiente en salud. Los estudios de calidad de vida permiten buscar informacin con metodologa y tcnicas adecuadas, acerca de cmo se estn estructurando las condiciones de vida en la sociedad, en las instituciones, en la familia y en el individuo, y las consecuencias que puedan producir en la salud y el bienestar de las personas. Por tanto, permiten estimar la calidad de vida que se est gestando y orientar dichas condiciones para propiciar los objetivos de nuestras concepciones filosficas y humanistas, as como los proyectos de intervencin social. La aparicin y el desarrollo del concepto calidad de vida para estudiar e intervenir en la enfermedad, la salud y el bienestar, es una muestra de integracin y progreso de las ciencias y las humanidades , que se debe aprovechar trabajando en su fundamentacin terica y

metodolgica, en sus conceptos y terminologa, en la construccin de instrumentos y en la bsqueda de su aplicabilidad y eficacia.