CASE PRESENTATION SUBDIVISI BEDAH ONKOLOGI

I.

IDENTITAS : Rosda : 29/09/1979 : Perempuan : 651453 : 24/02/2013 : Jl.Sultan Hasanuddin : Lontara 2 Kamar 4 Bed 1 : JKN

Nama Tanggal lahir J. Kelamin RM Tgl. MRS Alamat Ruangan Jaminan

II. ANAMNESIS KU : Benjolan pada leher samping kanan AT : Disadari oleh pasien sejak sekitar 2 tahun yang lalu, awalnya sebesar kelereng pada leher sebelah kanan namun lama kelamaan membesar.Tidak dirasakan nyeri pada benjolan. Tidak ada nyeri menelan. Tidak ada perubahan suara menjadi serak, tidak sesak nafas, tidak dirasakan jantung berdebar-debar, tidak ada perasaan mudah lelah maupun sering berkeringat. Pasien tidak pernah merasa tangannya sering gemetar. Nafsu makan pasien normal dan tidak mengalami penurunan berat badan. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada. Riwayat berobat sebelumnya tidak ada. Riwayat operasi di daerah leher tidak ada, riwayat penyinaran radiasi di sekitar leher tidak ada. Riwayat tempat tinggal di daerah pegunungan. Riwayat keluhan yang sama di lingkungan sekitar rumah tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIS Status Generalis Sakit sedang/ Gizi cukup/ Composmentis Status Vitalis T : 110/80 mmHg N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, Suhu axilla : 36,8oC Status Regional Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Bibir Lidah Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis sulit dinilai : Pekak, batas jantung kanan ICS 2 parasternalis kanan, batas jantung kiri ICS VI 2 jari samping kiri linea midclavicularis Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising (-) : Simetris kiri=kanan, ikut gerak nafas, tipe thoracoabdominal : MT (-), NT (-), krepitasi (-), vocal fremitus kiri=kanan : Sonor, batas paru hepar ICS V kanan : BP vesikuler, BT Rh-/- , Wh-/: Mesocephal, normocephal : Rambut hitam, lurus, sukar dicabut. : Ikterus (-), Anemis (-), exoftalmus (-) : Otore (-), perdarahan (-) : Rinorhea (-), epistaksis (-) : Tidak tampak sianosis, bibir kering/ terkelupas (-). : Kotor (-), candidiasis (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, datar, ikut gerak napas : Peristaltik ada, kesan normal : Massa tumor (-), nyeri tekan (-),H/L tidak teraba : Timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas superior kanan dan kiri : Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, jejas (-), udem(-) , massa tumor (-) Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, massa tumor (-) pembesaran KGB (-) ROM : Dalam batas normal

Ekstremitas inferior kanan dan kiri Inspeksi Palpasi : Warna kulit sama dengan sekitarnya,jejas (-), udem(-) : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, massa tumor (-) pembesaran KGB (-) ROM Status Lokalis Colli anterior : Inspeksi : tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, tampak benjolan pada regio colli dekstra, ikut gerak menelan. Tidak tampak luka, tidak ada ulkus, tidak tampak scar bekas operasi. Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening, edema tidak ada, hematom tidak ada. Palpasi : teraba benjolan dengan ukuran 5x4x4 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, berbatas tegas, ikut gerakan waktu menelan, mobile, nyeri tekan tidak ada, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada. : Dalam batas normal

IV. RESUME Seorang perempuan umur 34 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

adanya massa/tumor pada regio colli dekstra yang disadari sejak 2 tahun yang lalu, dan semakin membesar dalam 1 tahun terakhir. Massa tidak terasa nyeri, tidak ada disfagia, tidak ada keluhan hoarseness. Tidak ada keluhan yang menandakan toksik, jantung berdebar tidak ada, tangan tidak gemetar. Nafsu makan baik dan tidak terjadi penurunan berat badan. Riwayat pernah mengalami penyakit yang sama tidak ada. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada. Riwayat penyakit yang sama di lingkungan sekitar rumah tidak ada. Riwayat berobat sebelumnya tidak ada, riwayat operasi dan terpapar radiasi pada daerah colli tidak ada. Pada pemeriksaan fisis pasien tampak sakit sedang, gizi cukup, compos mentis. Status vitalis dalam batas normal. Status lokalis pada regio Colli dekstra yaitu tampak benjolan pada colli sebesar bola golf, ikut gerak menelan, warna kulit sama dengan sekitarnya. Teraba benjolan pada thyroid ukuran 5x4x4 cm, batas tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, tidak ada pembesaran KGB.

V. DIAGNOSIS Struma Nodusa Non Toksik Dekstra

VI. ANJURAN Adapun pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis, antara lain: 1. Laboratorium (Darah rutin, fungsi tyroid: FT4, TSHs) 2. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration 3. USG leher 4. Foto cervical 5. Foto thorax

VII. RENCANA TERAPI Isthmolobektomi dekstra

DISKUSI Pada kasus ini, pasien perempuan 34 tahun datang dengan keluhan utama benjolan pada leher yang disadari sejak 2 tahun yang lalu, awalnya sebesar kelereng pada leher sebelah kanan namun lama kelamaan membesar seperti sekarang ini selama 1 tahun terakhir. Melalui pemeriksaan fisis, ditemukan status generalis sakit sedang, gizi cukup, composmentis, status vitalis dalam batas normal, status regional dalam batas normal, status lokalis pada regio colli dekstra, inspeksi didapatkan tampak benjolan sebesar bola golf, ikut gerak menelan, warna kulit sama dengan sekitarnya. Pada inspeksi, benjolan ikut gerak menelan, menunjukkan benjolan tersebut berasal dari glandula thyroidea. Dapat disimpulkan bahwa benjolan yang ada pada leher pasien adalah struma. Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh isthmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid Menurut bentuk pembengkakan pada leher, struma dapat bersifat difus ataupun nodusa. Pada palpasi teraba satu benjolan pada thyroid ukuran 5 x 4 x 4 cm ikut gerakan waktu menelan, batas tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal. Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening pada regio Colli. Dapat disimpulkan bahwa benjolan tersebut adalah Struma noduler. Pasien tidak sulit menelan, tidak sesak dan suara tidak berubah, ini menunjukkan tidak terdapat gejala penekanan lokal glandula thyroidea pada struktur lain di leher, seperti trakea dan esophagus .

Struma menurut perubahan fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertyroid dan hipotyroid dibedakan menjadi struma toksik dan nontoksik. Secara klinis, pasien datang dengan gejala eutyroid, seperti jantung tidak berdebar-debar, berat badan tidak mengalami penurunan, dan tidak mudah lelah saat beraktivitas serta tangan tidak gemetar. Oleh karena itu, dapat dikatakan bahwa pasien ini tidak mengalami gangguan fungsi glandula thyroid yakni eutyroid, sehingga pasien ini dapat didiagnosa struma nodusa non toksik. Dari hasil palpasi, benjolan yang teraba terkesan tumor jinak, karena batas tumor jelas, permukaan tumor rata, menunjukkan tidak terjadi infiltrasi tumor ke jaringan sekitarnya, perubahan suara tidak menjadi serak, sehingga struma yang terbentuk diperkirakan jinak. Untuk menegakkan diagnosis selain dilakukan anamnesis teliti dan pemeriksaan fisik, diperlukan pemeriksaan penunjang antara lain : 1. pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid. Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzymelinked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. 2. Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang untuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memerlukan CT-scan tiroid untuk menilai pembesaran kelenjar, pembesaran getah bening, adanya gambaran mikrokalsifikasi (nekrosis sentral) dan infiltrasi jaringan sekitarnya. 3. ultrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul thyroid , baik yang teraba pada saat palpasi maupun yang tidak, merupakan nodul yang tunggal ataupun multipel padat atau kistik.

Selain itu, untuk membedakan struma toksik dengan nontoksik jika tidak tersedia alat dan bahan laboratorium ataupun pemeriksaan penunjang lainnya, dapat dilakukan dengan menghitung basal metabolic rate (BMR). Perhitungan BMR bertujuan untuk mendeteksi hipertiroid yang tersembunyi. Pengukuran dapat menggunakan rumus Reed, yaitu :

)]

Keterangan :

n : nadi s : systole d : diastole

Nilai rujukan : Normal BMR (-10%) sampai 10%

Adapun perhitungan Basal metabolic rate pada pasien ini yakni: % BMR : 0,75 [n + 0,74 (s d)] 72% : 0,75 [80 + 0,74 (110-80)] -72% : 0,75 [80 + 0,74 (30)] -72% : 0,75 [102,2] -72% : 4,65 % Hasil perhitungan BMR pasien 4,65 % (normal), sehingga dapat disimpulkan bahwa struma pasien ini tidak bersifat toksik. Melalui anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang lainnya yang telah dilakukan, maka pasien dididagnosis sebagai Struma Nodusa Non Toksik. Penatalaksanaan yang dianjurkan berupa subtotal thyroidektomi.

STRUMA NODUSA NON TOKSIK

Kelenjar tiroid normalnya tidak teraba. Istilah pada goiter (struma) berasal dari bahasa latin guttur yang berarti tenggorokan dan biasanya digunakan untuk menggambarkan pembesaran kelenjar tiroid. Anatomi

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri dari 2 lobus yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus tiroid berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan asupan yodium. Pada orang dewasa berat normalnya antara 10-20 gram. Pada sisi posterior melekat erat pada fasia pratrakea dan laring melalui kapsul fibrosa, sehingga akan ikut bergerak kea rah cranial sewaktu menelan. Pada sebelah anterior kelenjar tiroid menempel otot pretrakealis (m. sternotiroid dan m. sternohioid) kanan dan kiri yang bertemu pada midline. Pada sebelah yang lebih superficial dan sedikit lateral ditutupi oleh fasia kolli profunda dan superfisialis yang membungkus m. sternokleidomastoideus dan
8

vena jugularis eksterna. Sisi lateral berbatasan dengan a. karotis komunis, v. jugularis interna, trunkus simpatikus dan arteri tiroidea inferior. Posterior dari sisi medialnya terdapat kelenjar paratiroid, n. laringeus rekuren dan esophagus. Esofagus terletak di belakang trakea dan laring, sedangkan n.laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagikus. Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. A.tiroidea superior berasal dari a.karotis kommunis atau a.karotis eksterna, a.tiroidea inferior dari a.subklavia, dan a.tiroidea ima berasala dari a.brakhiosefalik salah sau cabang arkus aorta Aliran darah dalam kelenjar tiroid berkisar 4-6 ml/gram/menit, kira-kira 50 kali lebih banyak dibanding aliran darah di bagian tubuh lainnya. Pada keadaan hipertiroidisme, aliran darah ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar. Setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler dan limfatik, sedangkan system venanya berasal dari pleksus parafolikuler yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.

PTH (parathormon)

mengatur konsentrasi ion kalsium dalam cairan ekstraseluler (absorpsi kalsium dari usus, ekskresi kalsium oleh ginjal, dan pelepasan kalsium dari tulang)

Histologi Kelenjar Tiroid Secara histologi, parenkim kelenjar ini terdiri atas: 1. Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang mengelilingi suatu massa koloid. Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner katika folikel lebih aktif (seperti perkembangan otot yang terus dilatih). 2. Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang berjauhan.

Histologi Kelenjar Tiroid

10

Fisiologi Hormon Tiroid Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Yodida anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali yang afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Yodida anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa atau konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone (TRH) dari hipotalamus. Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang.

11

Jadi, kesimpulan pembentukan hormon tiroksin melalui beberapa langkah, yaitu: 1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase. 2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase. 3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase). 4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT

(monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase. 5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel. 6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH. 7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini. 8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

12

13

Pengangkutan Tiroksin dan Triiodotirosin ke Jaringan

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek. Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid: 1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah. 2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3. 3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4. Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

14

Fungsi hormon tiroid a. Mengatur metabolisme protein,lemak,karbohidrat dalam sel. b. Meningkatkan konsumsi oksigen di semua jaringan. c. Meningkatkan frekuensi dan kontraksi denyut jantung. d. Mempertahankan tonus otot. e. Merangsang pemecahan lemakdan sintesa kolesterol. Mekanisme umpan balik hormone dari kelenjar tiroid

Mula-mula,

hipotalamus

sebagai

pengatur

mensekresikan

TRH

(Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH. TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:

15

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut. 2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal. 3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid. 4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid. 5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel. Metabolisme basal Metabolisme basal adalah banyaknya energi yang dipakai untuk aktifitas jaringan tubuh sewaktu istirahat jasmani dan rohani. Energi tersebut dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi vital tubuh berupa metabolisme makanan, sekresi enzim, sekresi hormon, maupun berupa denyut jantung, bernafas, pemeliharaan tonus otot, dan pengaturan suhu tubuh. Metabolisme basal ditentukan dalam keadaan individu istirahat fisik dan mental yang sempurna. Pengukuran metabolisme basal dilakukan dalam ruangan bersuhu nyaman setelah puasa 12 sampai 14 jam (keadaan postabsorptive). Sebenarnya taraf metabolisme basal ini tidak benar-benar basal. Taraf metabolisme pada waktu tidur ternyata lebih rendah dari pada taraf metabolisme basal, oleh karena selama tidur otot-otot terelaksasi lebih sempurna. Apa yang dimaksud basal disini ialah suatu kumpulan syarat standar yang telah diterima dan diketahui secara luas. Metabolisme basal dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu jenis kelamin, usia, ukuran dan komposisi tubuh, faktor pertumbuhan. Metabolisme basal

16

juga dipengaruhi oleh faktor lingkungan seperti suhu, kelembaban, dan keadaan emosi atau stres. Orang dengan berat badan yang besar dan proporsi lemak yang sedikit mempunyai Metabolisme basal lebih besar dibanding dengan orang yang mempunyai berat badan yang besar tapi proporsi lemak yang besar. Demikian pula, orang dengan berat badan yang besar dan proporsi lemak yang sedikit mempunyai Metabolisme basal yang lebih besar dibanding dengan orang yang mempunyai berat badan kecil dan proporsi lemak sedikit. Metabolisme basal seorang laki-laki lebih tinggi dibanding dengan wanita. Umur juga mempengaruhi metabolisme basal dimana umur yang lebih muda mempunyai metabolisme basal lebih besar dibanding yang lebih tua. Rasa gelisah dan ketegangan, misalnya saat bertanding

menghasilkanmetabolisme basal 5% sampai 10% lebih besar. Hal ini terjadi karena sekresi hormon epinefrin yang meningkat, demikian pula tonus otot meningkat. Laju Metabolik Basal (Basal Metabolic Rate/BMR) ialah energi yang dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi fisiologis normal pada saat istirahat. BMR = kcal/ m2/jam (kilokalori energi yang digunakan per meter persegi permukaan tubuh per jam) BMR Fungsi fisiologis normal tersebut meliputi : Lingkungan kimia internal tubuh, yaitu gradient konsentrasi ion antara intrasel dan ekstrasel

17

 Aktivitas elektrokimia sistem saraf Aktivitas elektromekanik sistem sirkulasi Pengaturan suhu Faktor-faktor yang mempengaruhi BMR Makanan Makanan kaya protein akan lebih meningkatkan BMR daripada makanan kaya lipid atau kaya karbohidrat. Hal ini mungkin terjadi karena deaminasi asam amino terjadi relatif cepat. Status hormon tiroid Hormon tiroid meningkatkan konsumsi oksigen, sintesis protein, dan degradasi yang merupakan aktivitas termogenesis. Peningkatan BMR merupakan hal yang klasik pada hipertiroid, dan menurun pada penurunan kadar tiroid Aktivitas saraf simpatis. Pemberian agonis simpatis juga meningkatkan BMR. Sistem saraf simpatis secara langsung melalui nervus vagus ke hati mengaktivasi pembentukan glukosa dari glikogen. Sehingga aktivitas saraf simpatis meningkatkan BMR. Latihan Latihan membutuhkan kalori ekstra dari makanan. Jika s/ makanan lebih banyak mengandung energi, maka berat badan akan meningkat. Jika penggunaan energi lebih banyak dari yg tersedia dlm makanan, maka tubuh akan memakai simpanan lemak yang ada dan mungkin akan menurunkan berat badan.

18

 Umur & faktor lain BMR seorang anak umumnya lebih tinggi daripada orang dewasa, krn anak memerlukan lebih banyak energi selama masa pertumbuhan. Wanita hamil & menyusui juga memiliki BMR yang lebih tunggu. Demam meningkatkan BMR. Orang yg berotot memiliki BMR lebih tinggi daripada orang yg gemuk . Biosintesis dan metabolisme hormon-hormon tiroid Biosintesis hormone tyroid merupakan suatu urutan langkah proses yang diatur oleh enzim tertentu. Langkah tersebut adalah: 1. Penangkapan yodida 2. Oksidasi yodida menjadi yodium 3. Organifikasi yodium menjadi monoyodotirosin dan diyodotirosin 4. Proses penggabungan precursor yang teryodinasi 5. Penyimpanan hormone 6. Pelepasan Hormon Penangkapan yodida oleh sel folikel tyroid merupakan suatu proses aktif dan membutuhkan energi. Energy yang didapat dari metabolisme oksidatif dalam kelenjar. Yodida yang tersedia untuk tyroid berasal dari yodida dalam makanan atau air, atau yang dilepaskan pada deyodinasi hormone tyroid atau bahan yang mengalami yodinasi. Tyroid mengambil dan mengkonsentrasikan yodida 20 hingga 30 kali kadarnya dalam plasma. Yodida dirubah menjadi yodium, dikatalis oleh enzim yodida peroksidase. Yodium kemudian digabungkan dengan molekul tirosin, yaitu proses yang dijelaskan sebagai organifikasi yodium. Proses ini terjadi pada interfase sel koloid. Senyawa yang terbentuk, monoyodotirosin dan diyodo-tirosin kemudian digabungkan sebagai berikut: dua molekul diyodotirosin

membentuk tirosin (T4) dan satu molekul diyodotirosin dan satu molekul monoyodotirosin membentuk triyodotirosin (T3). Penggabungan senyawa19

senyawa ini dan penyimpanan hormone yang dihasilkan berlangsung dalam tiroglobulin. Pelepasan hormone dari tempat penyimpanan terjadi dengan masuknya testes-tetes koloid ke dalam sel folikel dengan proses yang disebut pinositosis. Di dalam sel ini tiroglobulin dihidrolisis dan hormone dilepaskan ke dalam sirkulasi. Berbagai langkah yang dilakukan tersebut dirangsang oleh tirotropin (TSH) Pengaruh hormone tiroid terhadap metabolisme Hormon tiroid mempunyai 2 efek utama pada tubuh:1. Meningkatkan kecepatan metabolism secara keseluruhan dan 2. Pada anak-anak,merangsang pertumbuhan Peningkatan umum kecepatan metabolisme Hormone tiroid meningkatkan aktifitas metabolism hamper semua jaringan tubuh.kecepatan metabolism basal dapat meningkat sebanyak 60-100 persen diatas normal bila disekrsi hormone dalam jumlah besar. Keceptan penggunaan makanan untuk energy sangat dipercepat.kecepatan sintesis protein kadang-kadang meningkat, semnetara pada saat yang sama kecepatan katabolisme protein juga meningkat. Keceptan pertumbuhan orang muda sangat dipercepat. Proses mental terangsang, dan aktifitas banyak kelenjar endokrin lain sering meningkat. Beberapa mekanisme kerja yang mungkin ada dari hormone teroid dijelaskan dalam bagian berikut 1. Efek hormone tiroid menyebabakan sintesis protein Hormone tiroid digabung dengan proteinreseptordidalam nucleus sel gabungan ini atau produk darinya kemudian mengaktifasi sebagaian besar gen sel untuk menyebabakan pembentukan RNA dn kemudian pembentukan protein

20

2. Efek hormone tiroid pada system enzim sel Dalam 1 minggu atau lebih setelah pemberian hormon tiroid,paling sedikit 100 dan mungkin lebih banyak lagi enzim intra sel meningkat jumlahnya 3. Efek hormone tiroid pada metokondria Fungsi utama tiroksin mingkin hanya meningkatkan jumlah dan aktifitas mitokondria, serta peningkatan ini selanjutrnya meningkatkan kecepatan pembentukan ATP untuk member energy fungsional sel. 4. Efek hormone tiroid dalam meningkatkan transport aktif ion melalui membrane sel Salah satu enzim yang meningkat sebgai respon terhadap hormon tiropid adalah Na-K ATPse yang meningkatkan kecepatan transport natrium dan kalium melalui membrane sel beberapa jaringan Definisi Struma Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia. Etiologi Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain:

21

a. Defisiensi iodium. Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan. b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid. c. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang kedelai). d. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya:

thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).

Patofisiologi Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul yoditironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.

22

Klasifikasi a. Berdasarkan Fisiologisnya 1) Eutiroidisme Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacm ini biasanya tidak

menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea. 2) Hipotiroidisme Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara. 3) Hipertiroidisme Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat,
23

keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot. b. Berdasarkan Klinisnya 1) Struma Toksik Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik). Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan

hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophthalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya. Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif. Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentuknya. Apabila gejala-gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala

24

klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal.

2) Struma Non Toksik Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %, endemik sedang 20 % - 29 % dan endemik berat di atas 30 %.
25

Tanda dan Gejala Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan, maka tanda dan gejala pasien struma adalah : a. Status Generalis (umum) 1) Tekanan darah meningkat (systole) 2) Nadi meningkat 3) Mata : Exophtalamus a) Stellwag sign : jarang berkedip b) Von Graefe sign : palpebra mengikuti bulbus okuli waktu melihat ke bawah. c) Morbius sign : sukar konvergensi d) Jeffroy sign : tak dapat mengerutkan dahi. e) Rossenbach sign : tremor palpebra jika mata ditutup. 4) Hipertoni simpatis : kulit basah dan dingin, tremor 5) Jantung : takikardi b. Status Lokalis : Regio Colli Anterior 1) Inspeksi : benjolan, warna, permukaan, bergerak waktu menelan 2) Palpasi : permukaan, suhu a) Batas atas kartilago tiroid b) Batas bawah incisura jugularis c) Batas medial garis tengah leher d) Batas lateral m.sternokleidomastoid c. Gejala Khusus 1) Struma kistik a) Mengenai 1 lobus b) Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan c) Kadang multilobularis d) Fluktuasi (+)
26

2) Struma Nodusa a) Batas jelas b) Konsistensi : kenyal sampai keras c) Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarsinoma tiroidea 3) Struma Difusa a) Batas tidak jelas b) Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek. 4) Struma vaskulosa a) Tampak pembuluh darah (biasanya arteri), berdenyut b) Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa c) Kelenjar getah bening : Paratracheal Jugular Vein.

Komplikasi Struma a. Penyakit jantung hipertiroid Gangguan pada jantung terjadi akibat dari perangsangan berlebihan pada jantung oleh hormon tiroid dan menyebabkan kontraktilitas jantung meningkat dan terjadi takikardi sampai dengan fibrilasi atrium jika menghebat. Pada pasien yang berumur di atas 50 tahun, akan lebih cenderung mendapat komplikasi payah jantung. b. Oftalmopati Graves Oftalmopati Graves seperti eksoftalmus, penonjolan mata dengan diplopia, aliran air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia dapat mengganggu kualitas hidup pasien sehinggakan aktivitas rutin pasien terganggu. c. Dermopati Graves

27

Dermopati tiroid terdiri dari penebalan kulit terutama kulit di bagian atas tibia bagian bawah (miksedema pretibia), yang disebabkan penumpukan glikosaminoglikans. Kulit sangat menebal dan tidak dapat dicubit.

28

29