PENANGANAN HEMATEMESIS Tindakan umum

1. Resusitasi Infus/Transfusi darah Penderita dengan perdarahan 5 !! 1 "" per#u di$eri infus %e&tr'se

5() Ringer #aktat atau Na"# )*(. Pada penderita sir'sis hati dengan asites/edema tungkai se$aikn+a di$eri infus %e&tr'se 5(. Penderita dengan perdarahan +ang masif #e$ih dari 1 "" dengan H$ kurang dari ,g() per#u segera ditransfusi. Pada hip'-'#emik ringan di$eri transfusi se$esar .5( dari -'#ume n'rma#) se$aikn+a da#am $entuk darah segar. Pada hip'-'#emik $erat/s+'k) kadangka#a diper#ukan transfusi sampai / !! 5 ( dari -'#ume n'rma#. 0e"epatan transfusi $erkisar pada , !! 1 tetes atau dapat #e$ih "epat $i#a perdarahan masih terus $er#angsung) se$aikn+a di $a1ah penga1asan tekanan -ena sentra#. Pada perdarahan +ang tidak $erhenti per#u dipikirkan adan+a %I2) defisiensi fakt'r pem$ekuan path sir'sis hati +ang #an3ut atau fi$rin'#isis primer. 4i#amana darah $e#um tersedia) dapat di$eri infus p#asma ekspander maksima# 1 "") se#ang se#ing dengan %e&tr'se 5() karena p#asma ekspander dapat mempengaruhi agregasi tr'm$'sit. Setiap pem$erian 1 "" darah per#u di$eri 1 "" ka#sium g#uk'nas

i.-. untuk men"egah ter3adin+a kera"unan asam sitrat. .. 5a-as #am$ung Sete#ah keadaan umum penderita sta$i#) dipasang pipa nas'gastrik untuk aspirasi isi #am$ung dan #a-as air es) mu#a!mu#a setiap 6 menit 1 3am. 4i#a air kurasan #am$ung tetap merah) penderita terus dipuasakan. Sesudah air kurasan men3adi merah muda atau 3ernih) maka disarankan di#akukan pemeriksaan end'sk'pi +ang dapat menentukan #'kasi perdarahann+a. Pada perdarahan -arises es'fagus +ang tidak $erhenti sete#ah #a-as air es) diper#ukan tindakan medik

intensif +ang akan di$i"arakan kemudian.Sedangkan pada perdarahan u#kus peptikum) gastritis hem'ragika dan #ainn+a) sete#ah perdarahan $erhenti dapat mu#ai di$eri susu 7 a8ua "a#"is 5 !! 1 ""/3am) dan se"ara $ertahap ditingkatkan pada diit makanan #unak/$u$ur saring da#am p'rsi ke"i# setiap 1 !! . 3am. 6. Hem'statika 9ang dian3urkan ada#ah pem$erian :itamin 0 da#am d'sis 1 !! / mg sehari parentera#) karena $ermanfaat untuk memper$aiki! defisiensi k'mp#eks pr'tr'm$in. Pem$erian asam traneksamat dan kar$a;'kr'm dapat pu#a di$erikan. /. Antasida dan simetidin Pem$erian antasida se"ara intensif 1 !! 15 "" setiap 3am disertai simetidin . mg tiap / !! < 3am i.-. $erguna untuk menetra#kan dan menekan sekresi asam #am$ung +ang $er#e$ihan) terutama pada penderita dengan u#kus peptikum dan gastritis hem'ragika. 4i#a perdarahan $erhenti) antasida di$erikan da#am d'sis #e$ih rendah setiap 6 !! / 3am 1 "") demikian 3uga simetidin dapat di$eri per 'ra# . mg tiap / = < 3am. Se$agai pengganti simetidin dapat di$erikan > !! su"ra#fate se$an+ak 1 !! . gram tiap < 3am me#a#ui pipa nas'gastrik) kemudian per 'ra#. !! piren;epin . mg tiap , 3am i.-. atau 5 mg ta$#et tiap 1. 3am. !! s'mat'statin di#arutkan da#am infus Na2# )*( dengan d'sis .5 ug/3am. Tindakan khusus

ME%I0 INTENSI? 5a-as air es dan -as'pres'r/tr'm$in intragastrik 4i#a perdarahan tetap $er#angsung) di"'$a #a-as #am$ung dengan air es ditam$ah . ampu# N'radrena#in atau Aramine . !! / mg da#am 5 "" air. %apat pu#a di$erikan $u$uk tr'm$in @T'p'stasinA misa#n+a 1 $ungkus tiap . 3am me#a#ui pipa nas'gastrik. Ada ah#i +ang men+empr'tkan #arutan tr'm$in me#a#ui sa#uran

end'sk'p tepat di daerah perdarahan di #am$ung) sehingga di $a1ah penga1asan end'sk'pik dapat mengikuti #angsung apakah perdarahann+a $erhenti dan apakah ter$entuk gumpa#an darah +ang agak $esar +ang per#u aspirasi dengan end'sk'p. Steri#isasi usus dan #a-ement usus Terutama pada penderita sir'sis hati dengan perdarahan -arises es'fagus per#u di#akukan tindakan pen"egahan ter3adin+a k'ma hepatikum/ensefa#'pati hepatik +ang dise$a$kan antara #ain '#eh peningkatan pr'duksi am'niak pada peme"ahan pr'tein darah '#eh $akteri usus. Ha# ini dapat di#akukan dengan 3a#an > !! Steri#isasi usus dengan anti$i'tika +ang tidak dapat diserap misa#n+a Ne'misin / & 1 gram atau 0anam+"in / & 1 gram/hari) sehingga pem$uatan am'niak '#eh $akteri usus $erkurang. !! %apat di$erikan pu#a #aktu#'sa atau s'r$it'# . #arutan / gram/hari da#am $entuk ""

"" +ang $ersifat #aksansia ringan atau magnesiumsu#fat 15g//

me#a#ui pipa nas'gastrik.Se#ain itu per#u di#akukan #a-ement usus dengan air $iasa setiap 1. !! ./ 3am. Bntuk pen"egahan ensefa#'pati hepatik dapat di$eri infus Amin'fusin Hepar 1 2'mafusin Hepar 1 4eta 4#'ker Pem$erian '$at!'$at g'#'ngan $eta $#'ker n'n se#ektif seperti pr'pan'#'#) 'kspren'#'#) a#pren'#'# tern+ata dapat menurunkan tekanan -ena p'rta pada penderita sir'sis hati) aki$at penurunan "urah 3antung sehingga a#iran darah ke hati dan gastr'intestina# akan $erkurang. C$at g'#'ngan $eta $#'ker ini tidak dapat di$erikan pada penderita s+'k atau pa+ah 3antung) 3uga pada penderita asma dan penderita gangguan irama 3antung seperti $radikardi/A: 4#'k. Infus :as'presin !! 15 !! 15 "" per hari.4i#a penderita te#ah $erada da#am keadaan prek'ma atau k'ma hepatikum) dian3urkan pem$erian infus "" per hari.

:as'presin mempun+ai efek k'ntraksi pada 't't p'#'s se#uruh sistem $asku#er sehingga ter3adi penurunan a#iran darah di daerah sp#anknik) +ang se#an3utn+a men+e$a$kan penurunan tekanan p'rta#. 0arena pem$u#uh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut menga#ami k'ntraksi) maka se#ain di es'fagus) perdarahan da#am #am$ung dan d'udenum 3uga ikut $erhenti. :as'presin terutama di$erikan pada penderita perdarahan -arises es'fagus +ang perdarahann+a tetap $er#angsung sete#ah #a-as #am$ung dengan air es. 2ara pem$erian -as'presin ia#ah . unit di#artkan da#am 1 di$erikan da#am 1 !! . menit intra-ena. Efek samping pada pem$erian se"ara "epat ini +ang pernah di#ap'rkan ada#ah angina pekt'ris) infark mi'kard) fi$ri#asi -entrike# dan kardiak arest pada penderita ! penderita 3antung k'r'ner dan usia #an3ut) karena efek -as' k'ntriksi dari -as'presin pada arteri k'r'ner. Se#ain itu 3uga ada penderita +ang menge#uh tentang k'#ik a$d'men) rasa mua#) diare. 4e$erapa ah#i #ain mengan3urkan pem$erian infus -as'presin dengan d'sis rendah) +aitu ). unit -as'presin per menit untuk 1< 3am pertama dan $i#a perdarahan $erhenti sete#ah itu) d'sis diturunkan )1 unit per menit untuk , 3am $erikutn+a. Pada "ara pem$erian infus -as'presin d'sis rendah #e$ih sedikit efek samping+ang ditemukan. ! Efek -as'presin da#am menghentikan perdarahan SM4A $erkisar antara 65 ! 1 () perdarahan u#ang tim$u# pada .1 ! 1 ( dan m'rta#itas $erkisar pada .1 ! , (. 4a#'ntamp'nade Tamp'nade dengan $a#'n 3enis Sengstaken 4#akem're Tu$e atau 5int'n Na"h#as Tu$e diper#ukan pada penderita =penderita -arises es'fagus+ang perdarahann+a tetap $er#angsung sete#ah #a-as #am$ung dan pem$erian infus -as'presin. Tindakan pemasangan $a#'n ini merupakan pi#ihan pertama pada !! . "" %e&tr'se 5()

penderita 3antung k'r'ner dan usia #an3ut) +ang tidak dapat di$erikan infus -as'presin. Prinsip $eker3an+a S4 atau 5N Tu$e ada#ah mengem$angkan $a#'n di daerah kardia dan es'fagus +ang akan menekan) dan dengan demikian menghentikan perdarahan di es'fagus dan kardia. S4 Tu$e terdiri dari . $a#'n) masing!masing untuk #am$ung dan es'fagus) sedangkan 5N Tu$e terdiri han+a dari 1 $a#'n +ang mengk'mpresi daerah dista# es'fagus dan kardia. Pr't'k'# pemasangan S4 Tu$e > !! Penderita se"ara k#inis menderita perdarahan -arises es'fagus) $i#a mungkin te#ah diend'sk'pi. !! 0eadaan umum "ukup $aik) tidak k'ma/s+'k/ge#isah dan k''peratif. !! Pemasangan di#akukan sedini mungkin) kurang dari 1. 3am sete#ah dira1at. !! Se$e#umn+a di#akukan #a-as #am$ung untuk menge#uarkan isi #am$ung terutama gumpa#an darah. !! Pemasangan di#akukan '#eh d'kter atau pera1at +ang $erpenga#aman. !! 4a#'n S4 se$e#um dipasang harus dites tidak $'"'r dan kemudian di'#esi dengan sa#ep ;+#'"ain atau parafin. !!S4 Tu$e dimasukkan se"ara per#ahan!#ahan me#a#ui #u$ang hidung) sam$i# penderita disuruh mene#an sampai S4 Tu$e masuk ke #am$ung) hingga garis ukuran pipa $agian #uar menun3ukkan 5 "m dekat #u$ang hidung. !! 4a#'n #am$ung dikem$angkan dengan 6 ! 5 "" udara dan S4 Tu$e ditarik per#ahan!#ahan ke #uar sampai $a#'n #am$ung men"apai kardia dan terasa adan+a tahanan pada penarikan #e$ih #an3ut. Angka pada garis ukuran S4 Tu$e di #u$ang hidung $erkisar antara / ! /5 "m. !! S4 Tu$e difiksasi dengan p#ester) $a#'n es'fagus kemudian dikem$angkan dengan 1 !. "" udara tergantung ukuran S4 Tu$e.

!! Penderita dipuasakan se#ama S4. Tu$e terpasang. 5a-as #am$ung dan pem$erian '$at !'$atan dapat di#akukan me#a#ui pipa sentra#. Sekret di hip'faring per#u diaspirasi se"ara $erka#a. !! Pemasangan S4 Tu$e $erkisar antara 1. ! ./ 3am) kemudian di"'$a dikempeskan dari dik'ntr'# tiap!tiap 3am dengan #a-a #am$ung apakah ter3adi perdarahan u#ang. 4i#a ter3adi perdarahan u#ang) $a#'n S4 Tu$e +ang $e#um ditarik ke#uar itu dapat segera dikem$angkan kem$a#i. S4 Tu$e dipasang maksima#/, 3am. Menurut #ap'ran pene#iti !pene#iti) pemasangan S4 Tu$e dapat menghentikan 55 ! *.( perdarahan -arises es'fagus) tetapi .5 ! < ( penderita kemudian menga#ami perdarahan u#ang)sedangkan m'rta#itas $erkisar antara . ! < (. 0'mp#ikasi pemasangan S4 Tu$e ada#ah '$struksi #aring serta asfiksi aki$at migrasi $a#'nke hip'faring dan u#serasi es'fagus) karena pemasangan ter#a#u #ama. Sk#er'sis -arises end'sk'pik Se3ak 1*D ah#i!ah#i men"'$a menghentikan perdarahan -arises es'fagus dengan pen+untikan $ahan!$ahan sk#er'tik seperti etan'#amin) p'#id'kan'#) s'dium m'rrhuate me#a#ui es'fag'sk'p kaku atau serat 'ptik. 0arena pemakaian es'fag'sk'p kaku mem$utuhkan anestesi umum) dan se$agai k'mp#ikasi dapat ter3adi ruptur es'fagus) maka met'da ini te#ah ditingga#kan. Sekarang #e$ih $an+ak digunakan end'sk'p serat 'ptik $aik +ang umum maupun +ang khusus dengan . sa#uran) sehingga se1aktu pen+untikan di#akukan me#a#ui sa#uran pertama) penghisapan perdarahan +ang mungkin ter3adi dapat di#akukan me#a#ui sa#uran kedua. Teknik pen+untikan dapat para-asa# atau intra-asa#. Terapi ini dapat di#akukan segera sete#ah hematemesis $erhenti) tetapi tergantung dari keah#ian d'ktern+a dapat di#akukan 3uga pada penderita +ang sedang menga#ami perdarahan akut) $i#a tindakan medik intensif #ainn+a tidak $erhasi#. %i sini perdarahan dapat dihentikan pada , ! 1 () perdarahan u#ang ter3adi pada 1 ! / ( sedangkan m'rta#itas se#ama dira1at men"apai 6 (.

4i#a perdarahan dapat dihentikan dengan S4 Tu$e atau infus -as'presin) terapi sk#er'sis ini di#akukan $e$erapa hari kemudian. :arises +ang #uas umumn+a mem$utuhkan . ! 6 & terapi dengan 3angka 1aktu D ! 1 hari. M'rta#itas penderita +ang diterapi da#am stadium inter-a# ini #e$ih rendah / ! 1/(. 0'mp#ikasi met'da ini +ang pernah di#ap'rkan ada#ah n+eri retr'sterna#) u#serasi) nekr'sis) striktur dan sten'sis dari es'fagus) effusi p#eura) mediastinitis. 0'agu#asi #aser end'sk'pik 4i#a pem$erian -as'presin) pemasangan S4 Tu$e dan sk#er'sis -arises endisk'pik gaga# da#am menghentikan perdarahan -arises es'fagus) mungkin dapat diterapkan terapi k'agu#asi dengan Arg'n/Ne'd+m 9ag 5aser se"ara end'sk'pik. Ada ah#i +ang me#ap'rkan ke$erhasi#an sampai *1)6( @11< dari 1.D penderitaA. Han+a a#at ini sangat maha#. %emikian 3uga perdarahan SM4A #ainn+a seperti pada u#kus peptikum dan keganasan tern+ata dapat dihentikan dengan k'agu#asi #aser end'sk'pik. Em$'#isasi -arises transhepatik 2aran+a) dengan tuntunan u#tras'n'grafi dimasukkan 3arum ke da#am hati sampai men"apai -ena p'rta +ang me#e$ar) kemudian dis'r'ng kateter me#a#ui mandrin terse$ut sepan3ang -ena p'rta sampai men"apai -ena k'r'naria gastrika dan disuntikkan k'ntras angi'grafin. Pada transhepatik p'rta#-en'grafi ini akan ter#ihat -ena!-ena k'#atera# utama termasuk -arises es'fagus. Se#an3utn+a se$an+ak 6 !! 5 "" %e&tr'se 5 ( disuntikkan me#a#ui kateter diikuti dengan suntikan tr'm$in) ditam$ah ge# f'am atau 't'#ein. Perdarahan -arises es'fagus umumn+a segera $erhenti. Met'da ini $e#um $an+ak #ap'rann+a da#am kepustakaan) karena teknikn+a sukar dan sering menga#ami kegaga#an +ang dise$a$kan tr'm$'sis -ena p'rta atau adan+a asites. 0'mp#ikasi +ang mem$aha+akan ada#ah perdarahan intraperit'nea# dari $ekas tusukan 3arum terse$ut. Se'rang pene#iti me#ap'rkan $ah1a 5 $u#an sesudah em$'#isasi tim$u# -arises es'fagus +ang $aru.

TIN%A0AN 4E%AH Sete#ah usaha!usaha medik intensif di atas menga#ami kegaga#an dan perdarahan masih $er#angsung) maka per#u di#akukan tindakan $edah darurat) seperti pintasan p'rt'sistemik atau transeksi es'fagus untuk perdarahan -arises es'fagus. Perdarahan dari u#kus peptikum -entriku#i atau du'deni serta keganasan SM4A +ang tidak $erhenti da#am /, 3am 3uga memer#ukan tindakan $edah. 4i#a tidak diper#ukan tindakan $edah darurat) sete#ah keadaan umum penderita mem$aik dan pemeriksaan diagn'stik te#ah se#esai di#akukan) dapat di#akukan tindakan $edah e#ektif sete#ah < minggu. E

Gam$ar 1. Peni#aian A1a# dan Resusitasi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik Tanda -ita# Akses -ena Se#ang nas'gastrik Pemeriksaan #a$'rat'rium H$) Ht) tr'm$'sit Pemeriksaan hem'stasis 2airan krista#'id 2airan k'#'id Transfusi darah Hem'dinamik tidak sta$i# Perdarahan aktif

Hem'dinamik sta$i# Tidak ada perdarahan aktif Terapi empiris Hem'dinamik sta$i# Perdarahan $erhenti

Hem'dinamik sta$i# Perdarahan menetap

Perdarahan $erhenti

C$at -as'aktif S'mat'statin C"tre'tide -as'presin 7 nitrat EMERGENSI 'r AFA5 end'sk'pi BGI

End'sk'pi sa#uran "erna $agian atas e#ektif

Terapi definitif

Terapi $edah

:ariasi es'fagus/gaster

B#kus

Pen+untikan '$at Sk#er'terapi atau hem'statik atau #igasi atau se#ang 'perasi segera Gam$arS4 .. Pengka3ian/e-a#uasi a1a# dan resusitasi Gika gaga# Anamnesis dan pemeriksaan fisik Terapi definitif Terapi $edah Tanda -ita# Akses -ena Se#ang nas'gastrik Pemeriksaan #a$'rat'rium H$) Ht) tr'm$'sit Pemeriksaan hem'stasis 2r+sta##'id s'#uti'n 2'##'id s'#uti'n 4#''d transfusi'ns Hem'dinamik sta$i# perdarahan aktif @!A
Terapi empiris > :itamin 0 6 & 1 amp) '$at! '$atan) antisekresi) Antasid) sukra#fat

Sum$er perdarahan tidak tampak %iagn'sis tindakan dan terapi radi'#'gi inter-ensi'na# atau 'perasi segera

Hem'dinamik tidak sta$i# perdarahan aktif

Hem'dinamik sta$i# perdarahan $erhenti Tekanan darah H * /< mmHg tekanan darah rata!rata HD mmHg nadi I 1 /m) H$ H * g() tes Ti#t @!A

Hem'dinamik insta$i# perdarahan $er#an3ut Tekanan darah H * /< mmHg tekanan darah rata!rata ID mmHg nadi 1 /m) H$ I * g() tes Ti#t @7A

Perdarahan $erhenti Radi'#'gi $ar#in E-a#uasi efektif sa#uran "erna $agian atas atau ru3uk untuk end'sk'pi sa#uran "erna $agian atas

Perdarahan $er#an3ut

C$at -as'aktif S'mat'statin C"tre'tide -as'presin 7 nitrat

Tamp'nade $a#'n/se#ang S4

Perdarahan $erhenti

Perdarahan Cperasi $er#an3ut segera

Gam$ar 6. Pengka3ian/e-a#uasi a1a# dan resusitasi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik Terapi definitif Tanda -ita# Akses -ena Se#ang nas'gastrik Pemeriksaan #a$'rat'rium H$) Ht) tr'm$'sit Pemeriksaan hem'stasis 2r+sta##'id s'#uti'n 2'##'id s'#uti'n 4#''d transfusi'ns Hem'dinamik sta$i# perdarahan aktif @!A
Terapi empiris > :itamin 0 6 & 1 amp) '$at! '$atan) antisekresi) Antasid) sukra#fat

Hem'dinamik tidak sta$i# perdarahan aktif

Hem'dinamik sta$i# perdarahan $erhenti Tekanan darah H * /< mmHg tekanan darah rata!rata HD mmHg nadi I 1 /m) H$ H * g() tes Ti#t @!A

Hem'dinamik insta$i# perdarahan $er#an3ut Tekanan darah H * /< mmHg tekanan darah rata!rata ID mmHg nadi 1 /m) H$ I * g() tes Ti#t @7A

Perdarahan $erhenti Ru3uk untuk e-a#uasi efektif #e$ih #an3ut Radi'#'gi $ar#in sa#uran "erna $agian atas atau ru3uk untuk end'sk'pi sa#uran "erna $agian atas Terapi definitif

Sta$i#isasi

C$at -as'aktif S'mat'statin C"tre'tide -as'presin 7 nitrat

REFERRAL INSTABLE HEMODYNAMIC

%A?TAR PBSTA0A

1. A$dura"hman SA) Hematemesis dan Me#ena. Tin3auan kasus di 4agian I#mu Pen+akit %a#am RS Hasan Sadikin 4andung) se#ama 1*D ! 1*D/. Pr'"eeding 0CPAP%I III di 4andung) 1*D5. .. Gr'ss R. %ie akute Magen!%arm$#utung in %er internistis"he N't fa##) ?.0. Sehattauer :er#ag Stuttgart 1*D6) ha5 5/5 ! 5D<. 6. ?ruhm'rgen P. Neue :erfahren ;ur 4#utsti##ung da#am Cperati-e End'sk'pie. A"r'n :er#ag 1*D*) ha5 ,6 ! * . /. Hadi S. Hematemesis Me#ena da#am Gastr'enter'#'gi. A#umni 4andung 1*,1) ha# 1<1! 1*1. 5. Hadi S. 5angkah pendekatan penata#aksanaan perdarahan sa#uran makan $agian atas. Maka#ah pada pertemuan I#miah PPHI ke 6. 0'ngres PGI/PEGI Pa#em$ang 1 = 6 Agustus 1*,5. <. Hern'm' 0. Terapi medik perdarahan hipertensi p'rta#. 4uku I#mu Pen+akit %a#am Gi#id I) th. 1*,/ ha# D*5 ! , D. D. 0iefha$er P. End'sk'pis"he 4#utsti##ung $#utender Cs'phagus und Magen-ari;en mit Ne'd+m!9ag!5aser da#am Cperati-e End'sk'pie ha5 1* ! .<. ,. Pa8uet 0G. Fandsk#er'sierung $ei Cs'phagus-ari;en da#am Cperati-e End'sk'pie. A"r'n :er#ag) 4er#in) ha# 66 ! /<. *. S'ehendra N. S"#er'therap+ 'f Ces'phagea# :ari"es $+ Means 'f ?i$reend's"'p+ in 2#ini"a# Hepat'#'g+. Springer :er#ag 4er#in 1*,6.

1 . T'nd'$a#a TH. Hematemesis dan Me#ena. 4uku I#mu Pen+akit %a#am 1*,/) ha5 D6D ! D/6. 11. Festa$+ %) Ma"d'uga## 4) Fi##iams R. Ne1 Appr'a"hes t' the Management 'f P'rta# H+pertensi'n and :ari"ea# Haem'rrhage in 2#ini"a# Hepat'#'g+. Springer. :er#ag 4er#in 1*,6