Universidad Del Sinu Seccional Cartagena

Clase de Historia Clinica Docente : Johnny Julio de la Rosa MD. HISTORI C!I"IC O#$etivo de la clase: Desarrollar la capacidad de reconocer todas y cada una de las partes de la historia clnica, as como de explicar los fundamentos de cada una de estas partes. Tambien identificar que es un signo y un sntoma Base fundamental para realizar un buen ejercicio medico semiolgico. Desarrollar estrategias de interrogatorio basado en el respeto y tolerancia, para obtener la informacin que le permita redactar una historia completa y eraz. base para el diagnostico. Determinar la importancia que implica !a historia clinica como documento medico legal

Co%&onentes de la Historia Clinica I. II. III. I). ). )I. )II. )III. I+. +. +I. D TOS D' (I!I CIO" MOTI)O D' CO"SU!T '"('RM'D D CTU ! "T'C'D'"T'S *'RSO" !'S "T'C'D'"T'S ( MI!I R'S R')ISIO" *OR SIST'M S

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'+ M'" (ISICO IM*R'SI," DI -"OSTIC O DI -"OSTICO * R C!I"ICOS ')O!UCIO" (IRM D'! M'DICO

MOD'!O D' HISTORI C!I"IC U"I)'RSID D D'! SI"U Seccional Cartagena ( CU!T D D' M'DICI" Se%iologia %edica Dr Johnny Julio De !a Rosa D TOS D' (I!I CIO" .. "o%#re co%&leto: /. 'dad a&arente : 0. 'dad cronol1gica : 2. Se3o : 4. Ra5a : 6. 'stado civil : 7. Ocu&aci1n : 8. "acido en : 9. *rocedencia : .:. Residente en : ... Docu%ento de identi;icaci1n : (). (echa de ad%isi1n : (si es hospitalizado) .0. (echa de to%a de historia : .2. (uente de la historia : .4. Con;ia#ilidad del historia : .6. "o%#re del %<dico : .7. "o%#re del docente : Dr.

Direcci1n:

Tel.

II. MOTI)O D' CO"SU!T Conciso y entre comillas Palabras textuales del paciente Analizar cuando el motivo de consulta es un diagnstico Colocar en orden de importancia los sntomas Slo trminos mdicos cuando el motivo de consulta sea con uso Ejemplo: M.C. : asfixia y dolor en el pecho dolor en las coyunturas, desgano y Calenturas III. '"('RM'D D CTU ! !e"ar #ue el paciente se exprese libre y espont$neamente su en ermedad !e inir el tiempo de inicio de los sntomas %istoria del sntoma y en ermedad !e inir el tipo de cronologa a usar &o solo enumerar sino analizar los sntomas y relacionarlos Conceptos de anatoma topogr$ ica 'ratamientos previos y respuesta (vite preguntas sugerentes Ejemplo: Paciente que ingresa a la instituci n por cuadro de m!s o menos una semana de e"oluci n iniciado con cefalea tipo peso locali#ado en la parte frontal, picos fe$riles no cuantificados de predominio "espertino que ced%an a los antipir&ticos y analg&sicos 'aspirina(. )ace tres d%as consult a m&dico particular quien le orden analg&sicos sin mejor%a. El paciente consulta hoy por persistir los s%ntomas adem!s refiere que desde el d%a de ayer presenta, disuria mas polaquiuria.

I). "T'C'D'"T'S *'RSO" !'S M<dicos Salud general del paciente %nfermedades de la infancia y ju entud * +&arampin, tos ferina, parotiditis, escarlatina, difteria, ,aricela(n ermedades del adulto .T", /ardiopata, al ulopata, 'nfarto agudo del miocardio, 'nsuficiencia cardiaca, Diabetes, "sma, %01/, Dislipidemia, TB/, %.T.&., /ancer, 0arasitosis, Tabaquismo. $alaria, fiebre tifoidea, neumona y otras afecciones si lo refiere el paciente. =uir>rgicos y trau%?ticos cirugas anteriores (especi i#ue el tipo de ciruga )) accidentes, fracturas, heridas, T.%./. l<rgicos alimentos, drogas, urticaria, rinitis, etc. Into3icaciones 'ntoxicaciones de tipo laborales, accidentales en el hogar o intento de suicidio Trans;unsionales /ausa de la transfusin , lugar y fecha y causa In%uni5aciones ni2os* esquema de acunacin 0"', solicitar carnet adultos* refuerzos, hepatitis B, fiebre amarilla, t3tanos, solicitar carnet Hereditarios enfermedades hereditaria* diabetes tipo (, hemofilia, anemia de c3lulas falciformes, etc. Si es Mu$er@ reali#ar )istoria *inecoo$stetrica sA. $enarquia * /iclos menstruales * Dismenorrea * 4echa de ultima mestruacion 4.5.$. * 5so de "nticoncepti os * 6ue tipo7 %mbarazos, 0artos, "bortos, /esareas +899099"99/99$ortinatos, 0artos preterminos, enfermedades del embarazo * 4echa ultimo parto * $enopausia7 * drogas de terapia de reemplazo hormonal7 * /itologa +fecha- * Historia social y ha#itos

). "T'C'D'"T'S ( MI!I R'S (n ermedades medicas importantes .T", Diabetes, "sma, '"$, /ardiopata, /ancer, Desordenes mentales +quien7 (n ermedades Congenitas importantes $alformaciones, Desordenes 8eneticos, Do:n )I. R')ISIO" *OR SIST'M S Conocimiento del uncionamiento de todos los rganos y sistemas de la persona #ue est$ en consulta *rden c alo caudal &o repetir sntomas ya analizados en la en ermedad actual Si se encuentra un sntoma) analizarlo y no contentarse con slo enumerarlo SBnto%as generales apetito, cambios en el peso, fiebre +objeti a, subjeti a-,debilidad, astenia, adinamia, alteraciones del sue2o etc. Ca#e5a 1rganos de los sentidos

/efalea +tsu tipo y localizacion-, mareos, perdida del conocimiento. o"os+ alteracin de la agudeza isual, dolor, prurito, epifora, diplopia, foto fobia, supuracin. odos+ alteracin del agudeza auditi a, otalgia, acufenos, tinitus, otoliquia, otorrea, otorragia. &ariz+ alteraciones del olfato, obstruccin nasal, rinorrea, epistaxis, estornudos, dolor frontal, resfrios frecuentes, etc ,oca y garganta+ alteracin del gusto, h;litosis, xerostomia, sialorrea, sed, gingi orragia, prtesis dentaria, <lceras orales, odinofagia, disfagia, disfona. Cuello: simetra, mo ilidad, dolor, masas, pulsaciones anormales Ma%as: 8inecom;stia, dolor, salidas de secreciones +tipo de secrecion, /olor, olor-, ndulos +Dolorosos o no-, masas. &arato Res&iratorio: dolor tor;cico, disnea, tos, expectoracin, fiebre, hemoptisis, cianosis. Cardio circulatorio dolor precordial y sus caracteristicas, disnea de esfuerzo, ortopnea, tos seca o con expectoracin, palpitaciones, sincope, edema de miembros inferiores, claudicacin intermitente, cianosis. &arato gastrointestinal: Dolor abdominal y sus carcteristicas, alteracin del apetito, sensacin de plenitud abdominal, flatulencia, pirosis, dispepsia, regurgitacin, eructos, n;useas y mitos, diarrea, constipacin, hematemesis, melenas, rectorragia, pujo, tenesmo. 'ctericia. &arato urinario .abito urinario, disuria, polaquiuria, oliguria, anuria, poliuria, nicturia, pujo o tenesmo esical, urgencia urinaria, incontinencia, enuresis, coluria, hematuria, goteo postmiccional, hernia. &arato genital secreciones anormales, prurito, modificacin en la libido, h;bitos sexuales y tendencia, potencia y satisfaccin sexual, en la mu"er dispareunia, sinusorragia, dismenorrea, &arato osteo%uscular dolor, edema, limitacion del mo imiento, atrofia muscular, alteracin de la fuerza muscular, claudicacion intermitente. Siste%a nervioso /efalea, p3rdida del conocimiento, con ulsiones, temblores, trastorno de la sensibilidad, parestesias, mo imientos anormales, mareos, alteracin del equilibrio, ataxia, alteracin del estado mental.

)II. '+ M'" (ISICO 1rden /efalo caudal %s la obtencion de signos clinicos /omponentes del acto medico = semiolgico +comprende los m3todos exploratorios'nspeccion 0alpacion 0ercusion "uscultacion Descri&cion general del &aciente &iel y %ucosas /onciencia, orientacion, apariencia, fascies, actitud, posicion, coloracion e hidratacin de la piel y anexos. Signos vitales Tension arterial, pulso +4/-, respiracion, temperatura, peso y talla +'$/ C C'D E CR "'O F CU'RO C C'!!UDO "note si es normocefalo o anormalidades en la constitucin osea y el la forma de la cabeza, busque dolor en el craneo, nodulos subcutaneos, piojos, u otros parasitos, implantacin del cabello, cal icie, canas. 1>1& * inspeccione posicin de los globos oculares, pruebe los mo imientos extraoculares, tama2o y reaccion a la luz de la pupilas, ision cercana, con ergencia, obser e esclerotica, si hay protusion, ptosis parpebral, nistagmo, estrabismo, tension ocular y arco senil. ?ealice fondo de ojo y obser e los asos sanguineos retinianos, retina, papila , macula, exudados o hemorragias.

#"?'@ A &%#1&* 0osicin de la nariz busque dolor sobre senos frontales, maxilares y mastoideos, obstruccin nasal, perforacin o des iacin de tabique nasal. 1'D1&* #ote implantacin de pabelln auricular, supuracion, tofos, agudeza acustica, examine los timpanos +otoscopiaB1/" A 8"?8"#T"* %xamine los labios, dientes, erifique su insercin y numero, uso de protesis, encias, erifique gingi orragia, lengua, mucosa bucal, busque aftas, amigdalas, faringe, halitosis CU'!!O 'nspeccione simetra, busque rigidez, pulsaciones anormales, ingurgitacion yugular, masa y posicin de la traquea. %xamine la glandula tiroides ante y durante la deglucin. #ote su tama2o, consistencia, contorno, mo ilidad y presencia de soplos, obser e si las enas del cuello estan distendidas TOR + Describa el torax, conformacion general, simetra, masas o depresiones, mo imientos respiratorios, expansibilidad, busque pulsaciones y retracciones, examine mamas inspeccione simetra, apariencia de la piel, secreciones. COR D," 'nspeccione precordio y describa pulsaciones normales, identifique choque de punta, fremitos. 0ercuta matidez cardiaca. "usculte ruidos cardiacos en todo el precordio, especialmente en la areas o focos auscultatorios principales + pulmonar, aortico, mesocardico, accesorio, mitral-. 'dentifique ruidos cardiacos +ritmo, frecuencia-, presencia de soplos +ubique el foco o sitio de auscultacin y su irradiacin-. 'dentifique la ausencia o presencia de ruidos agregados +&B = &C-. *U!MO"'S 1bser e el torax para notar signos de disnea, 0ercuta sistem;ticamente por delante y por detr;s de la caja toracica comparando sim3tricamente los sonidos de cada area con lo que usted considera como normal, erifique fremito ocal, excursin respiratoria. " la auscultacin note el car;cter de los ruidos respiratorios. 1bser e si hay ruidos ad enticios antes y despu3s de toser especialmente en los 3rtices. +ota : &o mecione textualmente cada uno de los metodos como inspeccion) palpacion etc- Pero si describa cada region como una nidad de parra oCDOM'" 'nspeccione el abdomen, obser e simetra, si es de apariencia normal, plano, exca ado o distendido. ,ea si hay prominencias locales, describa cualquier mo imiento isible +peristalsis, pulsaciones-. "usculte y perciba sonidos intestinales describa si estan presentes +normales, aumentados o disminuidos o ausentes-, soplos abdominales y su localizacion. 0alpe el abdomen obser e si es blando, depresible, si hay rigidez de pared abdominal y si es oluntaria o in oluntaria, doloroso a la palpacion superficial o profunda, dolor a la descompresion brusca, masas palpables, pulsatiles, hernia +epigastrica, umbilical, inguinal-, palpe ri2ones palpe el higado, erifique su forma, tama2o, consistencia, bordes, dolor. Describa el car;cter general del sonido de percusin, busque matidez hepatica y esplenica. %&0"!D"* ,erifique apariencia de la piel, determine si hay dolor a la pu2o percusin. -'"ITOURI" RIO 8%#'T"!%& $"&/5!'#1& "note cualquier anormalidad en los genitales, secrecin y cicatrices. 0alpe ambos testculos, epididimos y cordones espermaticos, notando si hay presente alguna anormalidad y anote la ausencia de dolor testicular. 0alpe ambos anillos inguinales +hernia- de pie durante la tos. @1#" ?%/T"! 'nspeccione la regin anal y ea las regiones desmicas, escoriaciones, hemorroides externos y fisuras, insertando el dedo ndice note el tono esfintereano, dolor, tama2o, forma, sensibilidad de la prstata, hemorroides internos. &i nota alguna masa rectal, describa su localizacin, consistencia, sensibilidad, tama2o y mo ilidad. %n mujeres note la presencia de masas dolorosas en los fondos de sacos, al retirar el dedo ea so hay sangre en el guante. ,"8'#" 'nspeccione los genitales externos con buena luz a fin de obser ar cualquier deformidad, lesiones cut;neas y flujo aginal, separe los labios entre los dedos ndice y pulgar, obser ando el orificio uretral. 8l;ndulas de &Dene, /istocele. ?ectocele al pujo. 0alpe las gl;ndulas de Bartholino. ,erifique presencia de himen o no a ni el del orificio de la agina, nulpara, multpara, perineo intacto o cicatriz de episiotomia, introduzca el dedo ndice y palpe la pared aginal, uretra y cuello. ,erifique

temperatura longitud y amplitud del canal agianl. Describa la posicin, tama2o, forma, consistencia y mo ilidad del cuello y su sensibilidad a la manipulacin. " la palpacin bimanual, trate de delimitar el <tero y o arios, notando el tama2o, dolor y consistencia. 'nserte un especulo y isualice las paredes aginales y cuello uterino. " la especuloscopia e alue paredes aginales, plieguesn secreciones, a ni el del cuello, apariencia quistes de naboth. +&e debe realizar antes del tacto aginal'+TR'MID D'S F ) SCU! R *'RI('RICO Busque dolor, enrojecimiento y deformidad de las articulaciones,. Dedos en palillo de tambor, grosor de la tibia, estado de los m<sculos +eutroficos, hipo o hipertrofiaos-, obser e diferencias en el tama2o y longitud de las piernas +simetra-, circulacin en las manos, piernas y pies en posicin ertical y acostada, arices, cianosis en las manos y pies, diferencia de la temperatura de las extremidades. "nomalias !ocales &i en paciente se queja o muestra e idencia de una anomala local, tal como celulitis o tumor abdominal, es mejor describirla en detalles, bajo un encabezamiento separado. %sta rutina debe seguirse en la mayora de los casos. De:scriba cambios troficos en la piel + color apariencia, grosor, pilificacion-. %xplore todos los pulsos perifericos mas importantes +carotideo, axilar, braquial, radial, cubital, inguinal, popliteo, pedio, tibial posterior- identificando ritmo, amplitud, frecuencia. ?ealizar si es necesario prueba de allen, perthes, trendelemburg. SIST'M "'R)IOSO %&4%?" $%#T"! (E- conciencia, estado l<cido, somnoliento, estuporoso, coma. + er tambien escala de 8lasgo:)E- orientacion %n persona +6uien es7 = /omo se llama7 F es hombre o mujer7-. %n espacio +Dnde est;7 = De donde ino7 = Dnde naci7%n tiempo +6ue da llego7 = %n qu3 mes7 F %n que fecha7 = %s de noche7BE- %e%oria ?eciente. &e pregunta sobre hechos basados en el examen que se esta haciendo er. /ual. %s la <ltima pregunta, que se le hizo7 /omo llego a este cuarto7 /aminando o cargado. ?emota* se interroga sobre hechos pasados 2GH estado de ani%oE $uicio y raciocinioE instros&eccionE &ros&eccion. inteligencia +funciones cogniti as superioresP,-E. C-,+E,/E.. ' 1!4"T1?'1* sus alteraciones pueden ser "nosmia. /ascosmia. .iposmis. "lucinaciones olfatorias, en las que se perciban olores que no existen, antes de hacer el examen se examinan los cornetes +perforados-, procesos inflamatorios, gripe, sinusitis, des iacin del tabique. '' G0T'/1* si no se e nada hablemos de ceguera o ambliopa, e cosas borrosas o bultos, se habla de H isin de bultosI, si solo es capaz de contar los dedos de las manos, hay solo isin cuenta dedos. /on lo anterior se explora la agudez isual. /"#0'$%T?'"* existen arios metodos, el m;s usado es el de comparacin. 41#D1 D% 1>1* con el oftalmoscopio ''' y ', $1T1? 1/5!"? /1$5# A 0"T%T'/1* mediante la mo ilidad del globo ocular, la musculatura intrnseca se explora mediante el fenmeno de acomodacin. ', se manda al paciente a mirar lejos y r;pidamente hacemos que mire un objeto cercano, debe contraerse ambas pupilas. #os alemos tambi3n del reflejo consultado. &e hacen cerrar los ojos y deben contraerse ambas pupilas. "preciar tambi3n el mo imiento del parpado superior. , T?'8%$'#1* se exploran sus tres ramas* oft;lmica, por el reflejo corneano. $axilar superior, por la iner acion sensiti a de la cara. $axilar inferior, por la iner acion motora, +masticadora-. &u rama media da la sensibilidad profunda.

,' $1T1? 1/5!"? %JT%?#1* giro del globo ocular hacia fuera. ,'' 4"/'"!* la iner acion motora de la cara, +frontal, ele ador, del ala de la nariz, orbicular de los parpados y de los labios-. !a par;lisis de este <ltimo da el !agoftalmo. ?isorio, masticadores y cut;neos del cuello. !a porcin sensiti a del facial, que es m;s bien sensorial, se explora junto con la cuerda del tmpano +gusto de la punta de la lengua-. ,''' "5D'T',1* la rama colear por medio del diapasn o simplemente produciendo fenmenos ac<sticos, debe ser comparati a entre ambos coleares. !a rama estibular se explora mediante la inyeccin de agua fra, esta producir; 3rtigo, des iacin de la cabeza hacia el mismo lado, se usa la prueba de la silla giratoria. 'J 8!1&14"?'#8%1* la parte motora se explora por el reflejo nauseoso y tragar agua la paralisis de este ner io causa disfagia. J ,"81 +#%5$18"&T?'/1-* &e e alua el tono de la oz +ronquera, oz bitonal-, reflejo carotideo positi o +bradicardia K hipotension-. J' %&0'#"!* % alue los musculos trapecio, esternocleidomatoideo, le antando los hombros o girando la cabeza oponiendo fuerza a estos mo imientos. J'' .'018!1&1 * &e e alua ordenando al paciente mo er la lengua, sacarla y mo erla en todos los sentidos. .(/0(1*S % aluar los reflejos icerales, cutaneo abdominales +superficiales- y osteotendinosos +profundos-. 0resencia de clonus, reflejos patologicos +BabinsDi, succion en adultos, etc-. ,erificar signos meningeos +rigidez de nuca- Dernig y brudzinsDi. 0ruebas cerebelosas +equilibrio, ?omberg, coordinacin o ataxia-. !enguaje +disartria, afasia motora o sensiti a-, % alue sensibilidad * Su&er;icial +termica, dolorosa y t;ctil-, *ro;unda +sentido de posicin, ibracin, pesantez- Cortical +%stereognosia, discriminacin de dos puntos, grafestesia, topognosia% alue motilidad +sistema motor- * para e aluar la fuerza de miem,bros superiores e inferiores se usa la prueba de mingazzini y Barr3. % alue el tono muscular inspeccionando el olumen muscular, e alue el trofismo +crecimiento muscular-, e alue mo imientos anormales +mioclonias, fasciculaciones, temblores, con ulsiones, coreas, atetosis, calambres&ota + la uerza muscular se evalua ordenandole al paciente a realizar movimientos (Activos) realizandole ustesd los movimientos (activos) o en contra resistencia- 0os movimientos deben ser seguns los tipos de movimientos #ue tenga dicho segmento a evaluar ( lexion) extensin) abduccion) aduccion) rotacion- etc-) ,lgunos modelos de historia clinica se incluye un $re"e resumen de los datos positi"os encontrados en la e"aluacion del paciente'puntos mas importantes( a manera de analisis para entonces si emitir una impresi n diagnostica

)III. IM*R'SI," DI -"OSTIC juicios clinicos que se emiten seg0n los signos y sintomas del paciente '"arios( pero aun no se ha confirmado ..IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII /.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 2.IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII I+. * R C!I"ICOS -elacionados y coherentes con la impresi n diagnostica '.e $usca confirmar o descartar diagn sticos( +. DI -"OSTICO 1uicio cl%nico que se emite luego de confirmarlo mediante el acto cl%nico o posterior a ex!menes de la$oratorio 'paracl%nicos( +I. TR T MI'"TO ,lian#a terapeutica que resulta luego de emitir el diagnostico 'am$ulatorio 2 hospitali#acion( y que $usca la mejoria o curacion de la enfermedad o diagnostico +II. ')O!UCIO" .eguimiento del paciente 'mejor%a, e"oluci n esta$le o t rpida( +III. (IRM D'! M'DICO TR T "T' '" 'ST' C SO D'! 'STUDI "T' F )ISTO CU'"O D'! DOC'"T'

MOD'!O D' ')O!UCIO" .ay muchos esquemas pero un esquema practico que contiene los datos rele antes del paciente es el que tiene por siglas *.S.O. .*. (echa *: +paciente%dad, &exo, estancia hospitalaria Diagnostico de ingreso S: +subjeti oBre e interrogatorio al pacente acerca de los sntomas mas importantes recientemente O: +objeti o&ignos itales, presion arterial, frecuencia respiratoria, 4recuencia cardiaca %xamen fisico dirigido al o los sistemas afectado. : +analisis&e analiza los sntomas y signos encontrados al momento de la e olucion asi como paraclinicos ordenados y reali5ados &revia%ente y su relacion con el estado actual del &aciente. *: +planDe acuerdo a los hallazgos e interpretacin clinica y paraclinica se debe adoptar un plan el cual debe ser consignado en las ordenes medicas correspondientes a ese dia. Debe partir del analisis realizado y debe anotarse si fue re isado en ronda medica con especialista o medico general. (IRM D'! M'DICO

*: S: O:

*:

'J'M*!O D' ')O!UCIO" (echa * ) de agosto de )LL) H.C. M (LL) De NO a2os de edad, sexo masculino, con estancia hospitalaria de ) dias Diagnostico de 'nsuficiencia cardiaca congesti a K hipertensin arterial estadio ( refiere paciente dificultad respiratorio, con humeda y expectoracin blanquecina, que se acentua mas a la deambulacion Tension arterial * (CLP QL (recuencia res&iratoria * MBN x minuto (recuencia cardiaca * QL x min 0aciente en dec<bito dorsal, en su cama, posicin semi fo:ler BL R. Taquipneico, tirajes supracla iculares e intercostales, actualmente con canula nasal con oxigeno humedo. &e ausculta pulmones encontrandose estertores crepitantes en todos los campos pulmonares, ademas de disminucin del murmullo esicular en base pulmonar derecha. ?uidos cardiacon ritmicos taquicardicos, no hay soplos ni &B. %dema en miembros inferiore grado '''P',. 0aciente con dificultad respiratoria secundario a edema de pulmon debido a insuficiencia cardiaca congesti a. " pesar de tratamiento con digitalicos, diureticos, antihipertensi os, no presenta mejoria. %xamenes paraclinicos ?x de torax re ela im;genes compatibles con cardiopatia dilatada mas edema de pulmon con derrame pleural derecho. %S8 con signos de hipertrofia entricular. 0resion arterial controlada &e re isa paciente en ronda con medicina interna quien decide aumantar la dosi del digitalicos y diureticos ', a si como oxigeno por razon necesaria y posicin de fo:ler.

(ir%a : Johnny Julio de la Rosa MD RM : JJJJJ