Ume universitet Institutionen fr psykologi Psykologexamenuppsats 30 hp vt12

KOGNITIV BETEENDETERAPI OCH INTERPERSONELL TERAPI VID SOCIAL FOBI FRMEDLAD VIA SMARTTELEFON
Helene Andersson Bsenko och Sofia Hjerling

Handledare: Per Carlbring, professor i Klinisk psykologi leg psykoterapeut leg psykolog, Ume universitet. Bitrdande handledare: Jesper Dag, doktorand leg psykolog, Linkping universitet

Varmt tack till

Handledare Tomas Furmark och Per Carlbring fr att ni tagit er tid ven p de mest obekvma tider i veckan samt all hjlp med statistiska klurigheter.

Bitrdande handledare Jesper Dag fr att du coachat och hjlpt oss samt alltid lyssnat med ett frstende ra. Bitrdande handledare Gerhard Andersson fr att ha hjlpt oss med utformandet av IPTmanualen och med frgestllningar. Vra deltagare som medverkade i studien. Bitrdande handledare Robert Persson-Asplund fr glada tillrop och fr att du delgett oss med ditt kunnande.

Medverkande psykologstudenter Anna Holmberg och Susanne Westh fr att ni hjlpt oss med intervjuer och behandling. Vra mammor och pappor fr uppmuntrande telefonsamtal och std.

KOGNITIV BETEENDETERAPI OCH INTERPERSONELL TERAPI VID SOCIAL FOBI FRMEDLAD VIA SMARTTELEFON
Helene Andersson Bsenko och Sofia Hjerling
Kontrollerade studier har visat att internetfrmedlad datorbaserad kognitiv beteendeterapi (KBT) r effektiv i behandling av social fobi. Denna randomiserade och kontrollerade studie underskte effektiviteten av tv smarttelefonfrmedlade sjlvhjlpsprogram fr vuxna personer med social fobi. Totalt randomiserades 52 deltagare till antingen KBT (n = 27) eller Interpersonell terapi (IPT) (n = 25). Sjlvhjlpsmaterial presenterades i en smarttelefonanpassad webbsida och anvndes i kombination med veckovis terapeutkontakt i ett slutet meddelandesystem. Det primra utfallsmttet var Liebowitz Social Anxiety Scale-Self Rate (LSAS-SR; Fresco et al., 2001). Variansanalys med upprepad mtning visade en signifikant huvudeffekt av tid och en interaktionstrend (p=0.051) grupp tid som pekade p strre frbttring i KBT-gruppen. Ytterligare analyser med beroende t-test visade en signifikant frbttring i KBT men inte IPT-gruppens, skattningar p LSAS-SR frn fr- till eftermtning. Oberoende t-test visade en signifikant lgre ngestniv hos KBT relativt IPT-gruppen mtt med LSAS-SR vid den sista behandlingsveckan. Mttliga effektstorlekar i behandlingsutfall uppnddes mellan grupperna (Cohens d = 0.56) och inom KBT-gruppen (d = 0.71). En liten effektstorlek sgs fr IPT-gruppen (d = 0.23). Sammantaget tenderade KBT ge bttre ngestlindring n IPT vid smarttelefon anpassad behandling av social fobi. Vidare studier behvs med strre gruppstorlekar och tillvaratagande av utvrderingar frn deltagare. Efficacy studies have shown that internet-delivered computer-based cognitive behavioral therapy (CBT) is effective in treatment of social phobia. This study investigated the efficacy of two smartphone-delivered self-help programs with minimal therapist contact for Swedish adults with social phobia in a controlled trial. A total of 52 participants were randomized to either cognitive behavioral therapy (n = 27) or interpersonal therapy (n = 25). Self-help material was presented in a smartphone-adjusted website and used in combination with weekly therapist contact within a closed message system. The main outcome measure was the Liebowitz Social Anxiety Scale Self Rate. A medium effect size (Cohens d = 0,56) at the final treatment week suggested a difference in outcome between the treatment groups, with a medium within group effect size (d = 0,71) for the CBT group and a small within group size (d = 0,23) for the IPT group. Using a repeated measures two way ANOVA, a tendency (p = 0.0506) in the interaction between treatment and time were found between the groups in favor of the CBT treatment, although the only significant effect were found on time. Paired samples t-test confirmed that the time effect significantly consisted of change in the CBT group. The IPT group did not reach significant effects between pretreatment and the final week of treatment. The authors conclude that the results suggest further study with larger sample sizes and participant evaluation.

Social fobi beskrivs som en uttalad och bestende rdsla fr att bli kritiskt granskad och bete sig p ett pinsamt stt i sociala situationer och prestationssituationer (American Psychiatric Association [APA], 2000). De flesta mnniskor upplever tidvis nervositet i sociala interaktioner men det r nr exponeringen fr den fruktade sociala situationen s gott som alltid framkallar ngest som det kan handla om en social fobi. Detta grundar sig ofta i en fruktan att bete sig p ett stt som gr att personen blir frdmjukad eller avsljar sin ngest. Ett kriterium fr att en person ska f diagnosen social fobi r insikten att rdslan r orimlig och att de situationer som genererar rdsla undviks eller uthrdas med hgt ngestpslag (APA, 2000). Generaliserad social fobi omfattar en rdsla fr de flesta sociala situationer. Fr att f diagnosen ska lidandet pverka vardagslivet, yrkeslivet eller sociala aktiviteter samt att relationer blir ptagligt strda av undvikanden, frvntningar och plga kopplat till de fruktade sociala situationerna (APA, 2000). Kliniska studier har visat att social fobi medfr en vsentligt nedsatt livskvalitet eftersom att fobin kan g ut ver sociala relationer, partnerfrhllanden, trivsel i familjen och fungerande i arbetslivet (Wittchen, Fuetsch, Sonntag, Mller, & Liebowitz, 2000). Epidemiologi Social fobi r det vanligaste psykiatriska ngestsyndromet i vstvrlden. Sammanstllningar av vsterlndska epidemiologiska underskningar av social fobi visar p en livstidsprevalens mellan 7 och 13 % (Furmark, 2002), och kan uppskattas drabba kvinnor och mn i frhllandet 3:2 (Kessler et al., 2005). Prevalensen varierar dock stort mellan olika studier och mtningarna pverkas sannolikt av metodologiska faktorer ssom trskelvrden, bedmningsmetod och diagnoskriterier (Furmark, 2002).

Etiologi Tvillingsstudier indikerar att genetisk rftlighet kan svara fr 30-50% av uppkomstmekanismerna vid social fobi (Kendler, Karkowski, & Prescott, 1999). Mnga studier av etiologin till social fobi indikerar att familjen spelar en betydelsefull roll vid utvecklandet av problemen. Studerade faktorer strcker sig frn rftliga biologiska faktorer till miljfaktorer s som frldrastil (Lieb et al., 2000; Rapee & Spence, 2004). verbeskyddande och avvisande frldrastil har

Komorbiditet Komorbiditet mellan social fobi och andra psykiatriska diagnoser r vanligt (Hunt & Andrews, 1995). Totalt sett rapporterade 52 % av deltagarna i en epidemiologisk studie att de hade en annan psykiatrisk diagnos och 27 % hade 2 eller fler diagnoser (Chartier, Walker, & Stein, 2003). I studien terfanns en stark samsjuklighet med ngest och affektiva psykiska sjukdomar och en moderat samsjuklighet med missbruk. Komorbiditet med andra psykistriska diagnoser r vanligare fr den generaliserade formen av social fobi (Chartier et al., 2003).

associerats med en kad sannolikhet fr social fobi hos barnet, likas frlderns sociala fobi eller depression (Lieb et al., 2000). Mer forskning om interaktionen mellan gener och milj behvs (Rapee & Spence, 2004). Beteendeinhibition som temperamentsdrag knnetecknas av att individen erfar en frhjd rdsloreaktion vid exponering fr nya sammanhang. Stimulus kan vara exempelvis obekanta miljer eller mnniskor och reaktionen tfljs av undvikande eller tillbakadragande (Lahat, Hong, & Fox, 2011). Ett antal studier har funnit association mellan beteendeinhibition och kad risk fr att utveckla social fobi senare i livet (Chronis-Tuscano et. al., 2009; Hirshfeld-Becker et al., 2008).

Social fobi har associerats med dysfunktion i dopaminerga och serotonerga system (van der Wee et al., 2008) och med dysfunktion i de frontala regioner i hjrnbarken som r involverade i emotionsreglering och exekutiva funktioner (Goldin, Manber, Hakimi, Canli, & Gross, 2009). Symtomen r ven relaterade till hyperaktivitet i limbiska och paralimbiska omrden i hjrnan. Hyperreaktivitet i amygdala under perception av arga, rdda eller ogillande ansiktsuttryck r knnetecknande fr social fobi (Blair et al., 2008; Hofmann, Litz, & Weathers, 2003). Hyperaktivering i amygdala sker ven d en person ska utfra ngestvckande uppgifter ssom att hlla en presentation (Tillfors et al., 2001). Beteendevetenskaplig teori och behandling Enligt beteendevetenskapliga teorier frklaras uppkomsten och vidmakthllandet av social fobi av associativ inlrning. Aversiva erfarenheter i sociala situationer associeras med ett obehag, vilket sedan kan generaliseras till andra sociala situationer och sammanhang. Nr personen sedan anvnder skerhetsbeteenden eller undviker situationerna blir beteendet ur ett operant perspektiv negativt frstrkt, vilket kar sannolikheten fr att beteendena upptrder igen (Andersson et al., 2006). Beteendeterapeutiska behandlingar fokuserar p att frsvaga ngestresponsen p rdslo-betingat stimuli genom till exempel exponering, och skapa frutsttningar fr inlrning av nya responser (Bouton, 2004).

Kognitiv frklaringsmodell Enligt Clark och Wells (1995) beror uppkomsten av social fobi p negativa grundantaganden som aktiveras i sociala situationer. Grundantaganden r formade av personens livshndelser och fr personen att uppfatta vissa sociala situationer som hotfulla och utlser d s kallade negativa automatiska tankar. Enligt den kognitiva modellen vidmakthlls social fobi inte enbart av undvikande av socialt riskabla situationer, utan ven av bias i informationsbearbetningsprocesser och med hjlp av skerhetsbeteenden. Detta frklarar att personer med social fobi kan utstta sig fr och genomlida de

fruktade sociala situationerna utan att minska sina symtom (Hirsch & Clark, 2004). Clark och Wells (1995) utgr frn att inlrda tankemnster, eller negativa automatiska tankar, aktiveras nr en person med social fobi hamnar i en svr social situation. Tankemnstren signalerar att situationen innebr en social fara och att det finns en risk fr att uppvisa ngestrelaterade symtom infr andra mnniskor. Dessa aktiverar s kallade grundantaganden, som handlar om hur du ser p dig sjlv (Furmark, Holmstrm, Sparthan, Carlbring, & Andersson, 2006; st, 2006). Vidare vidmakthlls dessa antaganden av sjlvfokuserande uppmrksamhet, kognitiv bearbetning fre och efter den sociala hndelsen samt skerhetsbeteenden. Sjlvfokuserande uppmrksamhet bidrar till att rikta uppmrksamheten mot sjlvrelaterad negativ information p bekostnad av information om den sociala situationen. Den sjlvrelaterade informationen kan vara sensationer, inre bilder och upplevelser. Personen blir exempelvis extra uppmrksam p rodnad, skakningar, hur fort hjrtat slr samt om detta mrks utt, vilket gr det svrt att uppmrksamma omgivningen. Uppmrksamhetsfokuset bidrar dels till att stegra personens ngestniv och dels till personens ofta negativa bedmning av sin sociala prestation. Denna bearbetning fungerar vidmakthllande d den frstrker och subjektivt tycks bekrfta redan etablerade antaganden (Furmark et al., 2006; st, 2006). Skerhetsbeteenden och undvikandebeteenden kan vara mentala inre processer som att tnka ut vad man ska sga innan man sger det, eller yttre beteenden som att hlla extra hrt i en kaffekopp fr att undvika att handen skakar. De flesta skerhetsbeteenden kar dremot sjlvfokuseringen eller drar mer uppmrksamhet till personen. Skerhetsbeteenden anvnds fr att frskra sig att sociala katastrofer inte ska ske. Dock frhindrar skerhetsbeteendena att personen fr ny information frn omgivningen som kan diskonfirmera personens negativa automatiska tankar och antaganden i sociala situationer (Wells et al., 1995; st, 2006).

Interpersonell frklaringsmodell IPT utgr teoretiskt frn den interpersonella teoribildningen och anknytningsteori (Klerman, Weismann, Rounsaville, & Chevron, 1984). En forskargrupp som underskt IPT-behandling av social fobi i jmfrelse med kognitiv terapi (Borge et al., 2008; Hoffart, Borge, Sexton, & Clark, 2009a, 2009b) har utgtt frn en frklaringsmodell av social fobi frn en interpersonell synvinkel som anvndes i en studie fr frsta gngen av Lipsitz et al. (1999). Enligt denna knnetecknas social fobi av oskerhet i sin sociala roll vilket bottnar i strvanden efter anknytning kontra autonomi. Detta uttrycks i sjlvbeskyddande beteenden p s vis att den socialfobiska individen har svrt att socialisera med andra, att prata om sig sjlv p ett ppet och positivt utelmnade stt, att frskra sig om och uttrycka sina preferenser, och att

uppleva positiva aspekter av sociala interaktioner trots att personen inte saknar de sociala frdigheter som behvs. Sjlvbeskyddande beteenden definieras som undvikande ur ett anknytningsperspektiv, och kan frklaras som ett stt fr individen att skydda sig sjlv genom att frneka betydelsen av nra relationer (Fraley & Shaver, 2000). I behandlingen fr patienten hjlp att analysera dessa interpersonella mnster och att uttrycka sig i enlighet med sina preferenser och knslor med mer ppenhet och skerhet. Sjlvbeskyddande beteenden erstts med nrmandebeteenden. Positiva responser som empati, acceptans och uppskattning frn andra kan antas frstrka dessa beteenden. Behandling av social fobi Det finns olika behandlingar fr social fobi som dokumenterats som effektiva, ssom bde farmakologiska och psykologiska (Fedoroff & Taylor, 2001). Behandlingsprogrammen i freliggande studie grundar sig i kognitiv beteendeterapi (KBT) respektive interpersonell terapi (IPT). Teoretisk bakgrund redovisas nedan.

Kognitiv beteendeterapi Kognitiv beteendeterapi (KBT) r en psykologisk behandlingsmetod som har varit framgngsrik och effektiv i flera randomiserade och kontrollerade studier (Acarturk, Cuijpers, van Straten, & de Graaf, 2009; Norton & Price, 2007; Rodebaugh, Holaway, & Heimberg, 2004). I KBT lr sig klienten nrma sig sina sociala rdslor och minska undvikandebeteenden samt att fortstta arbeta med sina svrigheter efter behandlingens slut (Furmark et al., 2006; st, 2006). Clark och Wells (1995) individuella behandlingsmetod fokuserar p att ka personens exponering fr fruktade situationer, minska anvndandet av skerhetsbeteenden, och uppmuntra till skiftandet av fokus mot omgivningen, sammantaget fr att diskonfirmera dysfunktionella antaganden om sig sjlv och andra, samt misstolkningar som verdriver de negativa konsekvenserna av att bli socialt utvrderad.

Interpersonell psykoterapi Interpersonell psykoterapi (IPT) r en empiriskt grundad behandling framfrallt fr personer med depression. IPT som behandling av depression har funnits jmfrbar med andra psykoterapier (Cuijpers et al., 2011). I den frsta studien av IPT anpassad fr en ngeststrning utprvade Lipsitz, Markowitz, Cherry och Fyer (1999) en 14 veckor lng IPT-behandling av social fobi och fann att 7 av 9 deltagare frbttrades vid en global bedmning av deras psykiatriska symtom. En del av deltagarna konfronterade sociala situationer vilket hjde deras skattning av social fobi initialt under behandlingen men fljdes av lgre skattningar drefter.

En nyckelprincip i IPT r att klientens symtom frbttras nr en relevant interpersonell kris i personens nuvarande livssituation identifieras och fr en lsning. I initialfasen vljer klienten ett eller flera behandlingsfokus ur fyra problemomrden: obearbetad sorg, rollvergngar, rollkonflikter, och interpersonella nedsttningar (Markowitz, Bleiberg, Christos, & Levitan, 2006). I behandlingsfasen utforskar klienten och terapeuten kopplingar mellan symtom och pgende interpersonella problem (Klerman et al., 1984).

verlapp och skillnader mellan IPT och KBT IPT och KBT r bda tidsbegrnsade, har ett fokus p hr-och-nu, och kan innefatta rollspel och frdighetstrning. Emellertid anvnds inte hemuppgifter i strukturerad form i IPT utan klienten uppmuntras att engagera sig i aktiviteter som r associerade till arbetsomrdet (Barlow, 2007). Ablon och Jones (1999) fann i en studie av behandling av depression att fljande faktorer anvndes signifikant mer av terapeuterna i IPT-behandlingen n terapeuterna i kognitiv terapi-behandlingen: Inknnande/empatisk gentemot patienten, drar patientens uppmrksamhet till obehagliga emotioner, betonar emotioner i syfte att patienten ska uppleva dem djupare, samt att patienten har en upplevelse av katarsis. I en senare studie jmfrde Ablon och Jones (2002) processer KBT med processer i IPT fr depression och fann att det i praktiken finns ett stort verlapp mellan de bda terapiformerna. Det visade sig ocks att IPT korrelerade mer med processerna i KBT n med de processer som identifierats vara specifika fr IPT. KBT var mer renodlad relativt till prototypen. Resultatet indikerar att IPT innefattar mngfacetterade terapeutiska processer varav mnga verlappar med processer verksamma i KBT. ven Hoffart et al. (2009a, 2009b) har funnit verlappande predicerande processer mellan IPT och kognitiv terapi, s som frndring i sjlvfokusering och skerhetsbeteenden. Stangier et al. (2011) jmfrde IPT med kognitiv terapi i behandling fr social fobi och fann ingen signifikant interaktionseffekt, men att gruppen kognitiv terapi frbttrades mer n gruppen IPT. I en studie av behandling fr depression (McBride, Atkinson, Quilty, & Bagby, 2006) svarade individer med hg skattning p anknytningsdimensionen undvikande mindre bra p IPT-behandlingen n KBT-behandlingen, och det var mer sannolikt att dessa individer frbttrades av KBT n av IPT, vilket var ofrutsett d anknytningsteori r en del av den interpersonellt terapeutiska frklaringsmodellen av depression, och ven ingr i frklaringsmodellen av social fobi (Hoffart, Borge, Sexton, & Clark, 2009a, 2009b; Lipsitz et al., 1999). Internetterapi Systematiska versikter av litteraturen har funnit att internetadministrerad KBT visar en moderat till stark behandlingseffekt vid eftermtning (Cuijpers, van Straten, & Andersson, 2008). KBT-behandlingar av social fobi via Internet har

dessutom visat sig vara effektiva i flera randomiserade och kontrollerade studier av oberoende forskningsteam (Andersson et al., 2006; Berger et al., 2011; Carlbring, Nordgren, Furmark, & Andersson, 2009; Dear et al., 2011; Furmark et al., 2009; Titov et al., 2010). Sjlvhjlpsprogram kan anvndas med olika grad av terapeutkontakt (Furmark et al., 2009). I en jmfrelse mellan terapeutkontakt via e-mail, ej terapeutkontakt, och valfri mjlighet, uppnddes inga signifikanta skillnader (Berger et al., 2011).

SOFIE-projektet Vid Linkpings och Uppsala universitet har man sedan 2003 samarbetat och utvecklat en sjlvhjlpsbehandling fr social fobi som frmedlas via internet, projektet benmns SOFIE (SOcial Fobibehandling via Internet med Exponering). Denna internetfrmedlade, manualbaserade KBT-behandling av social fobi har visat sig vara effektiv i flera randomiserade kontrollerade studier (Carlbring et al., 2007; Furmark et al., 2009; Tillfors et al., 2011) och resultaten har replikerats av andra oberoende grupper (Titov et al., 2010). Behandlingen bestr av 9 moduler med sjlvhjlpstext som frmedlas via internet, och betonar vikten av att intervenera mot undvikande- och skerhetsbeteenden (Hedman et al., 2011). Hittills har ingen SOFIE-studie provat om behandlingen kan omformas fr smarttelefoner. Smarttelefonen En smarttelefon har mobiltelefonens funktioner fr rstsamtal, Short Message Service (SMS) och kalender, men med en mjukvara som kan liknas vid en dators operativsystem. Mjukvaran kan hantera video- och kamerafunktion, internetuppkoppling och har oftast en satellitnavigator och tillgng till bluetooth (Luxton, McCann, Bush, Mishkind, & Reger, 2011). I Sverige anvnder 32 procent av mnnen och 27 procent av kvinnorna en mobil-/smart-telefon med 3G/3G+/4G anslutning samt att 12 procent av mnnen och 6 procent av kvinnorna anvnder en mobil-/smarttelefon med anslutning via WiFi och WiMax. (Statistiska centralbyrn [SCB], 2012). Antalet smarttelefon anvndare i vrlden frvntas verstiga en miljard r 2013. Tveklst har dessa sm verktyg blivit en del av mngas vardagsliv (Dufau et al., 2011). Det finns ven en rad s kallade applikationer fr smarttelefoner. En applikation eller app som de ocks kallas r specialskrivna datorprogram med skrddarsydda funktioner (datormobil, Nationalencyklopedin, n.d.). Bland applikationerna finns det mnga som r frknippade med hlsosamt beteende och rymmer tips, rd eller behandling inom omrden ssom rkning, viktminskning, avslappning, ngest och depression.

Mobiltelefonen i hlso- och sjukvrdsbehandling Vid en genomskning i databaserna Scopus, Psychinfo, och Psycharticles hittades inga studier av smarttelefonfrmedlade psykoterapeutiska behandlingsprogram fr psykiatriska diagnoser. Efterforskningen breddades drmed till att innefatta studier av anvndningen av mobiltelefoner och handatorer i behandling och beteendemodifiering i hlsooch sjukvrd. I dessa studier har appar, SMS, och uppringningssystem varit tekniska medium, som i vissa fall koordinerats i webbservrar (Yoon & Kim, 2008), men ingen studie som underskt en psykoterapi frmedlad via smarttelefonen har publicerats. Frutom den teknologiska diversiteten har de flesta studier som underskt anvndningen av SMS i klinisk behandling haft metodologiska begrnsningar och lg power, s som liten stickprovsstorlek och avsaknad av kontrollgrupp (Wei, Hollin, & Kachnowski, 2011). Dessa studier verkar befinna sig i en tidig utvecklingsfas i form av pilotstudier. Depp et al. (2010) har genomfrt pilotstudier fr mlgrupperna bipolr sjukdom respektive schizofreni, med syftet att ge personer std att anvnda sig av sjlvhanterande strategier och undvika sjukhusvistelser. Resultaten och framfrallt deltagarnas kvalitativa utvrderingar r lovande och indikerar att kontrollerade randomiserade studier med strre stickprovsstorlekar r nsta steg. SMS har anvnts relativt lng tid inom hlso- och sjukvrden fr medicineringspminnelser, symtomregistrering, information samt som en mjlighet fr behandlare att ge feedback eller instruktioner (Wei et al., 2011). I en studie av vidmakthllande och behandling av blodglukosniver i diabetes typ II lt Yoon och Kim (2008) deltagarna SMS:a sina registeringar till en internetserver dr behandlarna kunde se information om sina patienter och ge rekommendationer varje vecka via SMS. De fann signifikanta frbttringar av niverna i jmfrelse med kontrollgruppen.

Ett forskarteam (Obermayer, Riley, Asif, & Jean-Mary, 2004; Riley, Obermayer, & Jean-Mary, 2008) har utvecklat ett rkavvnjningsprogram dr deltagarna fyllde i formulr och fick tkomst till utbildningsmoduler p internet. De mottog drefter flera automatiskt levererade SMS till mobiltelefonen baserat p deras individuella profil. Deltagarna kunde ven skicka ett ndfalls-SMS till programmet nr de knde ett extra starkt sug, och programmet svarade med att ge frslag p coping-strategier, exempelvis att ringa en vn. Fljsamheten fr att lsa sms:en var hg.

Shapiro et al. (2010) lt deltagare i en KBT-gruppbehandling fr bulimia nervosa anvnda sig av SMS fr att dagligen registrera sina symtom och

problembeteenden, men uppndde inga signifikanta symtomfrbttringar. Dremot uppnddes en hg niv av fljsamhet till att registrera dagliga observationer. Collins, Kashdan och Gollnisch (2003) anvnde inte SMSbehandling utan lt sina deltagare registrera sina alkoholvanor via ett uppringningssystem, men fann inga signifikanta skillnader i alkoholkonsumtion eller fljsamhet mellan testgruppen och den grupp som registrerade med papper och penna. Personliga digitala assistenter (PDA) r s kallade handdatorer som kan betraktas som en fregngare till smarttelefonen (Clough & Casey, 2011). I en frdjupningsstudie utvrderades anvndningen av PDA (n=6) respektive smarttelefon (n=2) som hjlpmedel fr personer med frvrvad hjrnskada eller intellektuell nedsttning. Deltagarna rapporterade efter ett rs anvndning att de tyckte mer om att ett elektroniskt hjlpmedel pminde dem om vad de skulle gra om dagarna n en riktig person, och de upplevde sig vara mer sjlvstndiga. De hade brjat generalisera tekniken till fler aktiviteter och med minimalt std frn omgivningen (Depompei et al., 2008). Potentiella anvndningsomrden i psykoterapeutisk behandling Boschen och Casey (2008) har summerat frdelar med anvndandet av mobiltelefonen i psykoterapeutisk behandling: De r brbara och ofta lttare att bra n andra datorer, relativt billiga, driftskra, oftast pslagna samt anslutna till internet och r programmerbara. De r allmnt accepterade av samhllet och den sociala omgivningen.

Vidare har smarttelefonen en dragningskraft d vikt har lagts vid anvndarvnlighet och tilltalande estetik (Choi & Lee, 2012). Till skillnad frn att hemuppgifter registreras p ett papper som tas med till terapisessionen, kan klienten registrera sin hemuppgift i elektroniska formulr och drefter kan informationen vara direkt tillgnglig fre bde klient och terapeut (Boschen & Casey, 2008). Registreringen kan d bli tidsmssigt nra sjlva genomfrandet av hemuppgiften. Med smarttelefoner har klient och terapeut dessutom mjlighet att kommunicera i realtid via chat, telefon- eller videosamtal i en s kallad synkron kommunikation. terkoppling kan gras oavsett var klienten befinner sig geografiskt och ett fast klockslag fr sessionen blir inte lngre ndvndig. Vid en in vivo exponering kan mobil- eller smarttelefonen komma till anvndning genom att etablera en kommunikationslnk mellan klient och terapeut fre svl som under exponeringen. Videosamtal och videofeedback kan ge visuell information till antingen klienten, terapeuten eller bda. Videofeedback kan dels anvndas som behandlingsintervention, och videosamtal fr att strka arbetsalliansen d klient och terapeut ser varandra (Boschen & Casey, 2008).

En ytterligare skillnad mellan de tv olika stten att frmedla terapin r att registeringar av hemuppgifter sker i smarttelefonen, istllet fr med papper och penna. En utmaning fr KBT-terapeuten r att motivera sina klienter att anvnda sig av strategier de lrt sig mellan terapisessionerna. Det har bland annat freslagits att e-mailkontakt som ett komplement till ansikte-mot-ansikteterapi kan strka den terapeutiska alliansen och klientens aktiva engagemang i terapiprocessen, genom att terapeuten riktar uppmrksamheten till klientens ml, strategier, och dagliga framgngar, och som ett verktyg i klientens frdighetstrning (Murdoch & Connor-Greene, 2000). En smarttelefonfrmedlad psykoterapi skulle hypotetiskt sett kunna hja fljsamheten till att genomfra hemuppgifter med avseende p denna aspekt. Fljsamhet med hemuppgifter r korrelerat med bttre behandlingsutfall i KBT (Kazantzis, Ronan, & Deane, 2000).

Psykoterapi frmedlad via smarttelefon vs. andra behandlingsformer I en psykoterapi frmedlad via smarttelefon kan guidning och feedback inte ske muntligt ansikte-mot-ansikte utan med psykoedukativa texter och feedback i ett meddelandesystem. I ansikte-mot-ansikte-psykoterapier frvntas ofta klienten minnas de strategier och tekniker som anvnts under sessionen och applicera dem vid rtt tillfllen senare under veckan fram till nsta session (Depp et al., 2010). I behandling frmedlad via smarttelefonen kan klienten lsa instruktionerna fr hemuppgiften och fullflja dem in vivo s snart instruktionerna r lsta. Klienten fr feedback i efterhand av behandlaren nr hemuppgifterna vl r registrerade, i textform via ett meddelandesystem.

Vidare finns det skl att underska hur en smarttelefonfrmedlad behandling av social fobi kan uppn frdelar gentemot en internetfrmedlad datorbaserad behandlingsform. Symtomen i social fobi r relativt direkt kopplade till sociala situationer och en smarttelefon r liten, ltt och diskret nog att anvndas under loppet av en dag i klientens vanliga liv. Till skillnad frn en dator som ofta behver sls av och p, r smarttelefonen alltid pslagen vilket mjliggr att exempelvis registreringsformulr endast r en knapptryckning bort, vilket troligtvis innebr att det r enklare att anvnda smarttelefonen exempelvis infr och efter en exponering. Den potentiellt kade nrheten mellan klientens behandling och klientens vanliga liv skulle kunna ka sannolikheten fr att klienten behandlar sin sociala fobi in vivo, och p s vis har klienten mjligheten att etablera associationer mellan nyinlrda responser och stimuli med stora topografiska variationer i klientens liv och vardag. Samma typ av resonemang gller fr IPT, eftersom klienten har mjlighet att anvnda sig av och prva nrmandebeteenden och sjlvuttryckande beteenden i sitt dagliga liv.

10

Frfaringssttet skulle ven kunna underltta vergngen mellan behandling och att anvnda inlrda frdigheter efter behandlingens slut.

Syfte Syftet med denna randomiserade kontrollerade studie var att underska effekterna av KBT-behandling fr social fobi i smarttelefonformat jmfrt mot en oprvad IPT, ocks i smarttelefon format. Ytterligare ett syfte var att underska behandlingseffekten fr respektive behandlingsarm. Studien r en av flera studier inom mSOFIE-projektet och har ett relativt litet deltagarantal.

Freliggande studie Denna studie innehll tv behandlingar nmligen KBT-behandling och IPTbehandling fr social fobi. Den aktuella KBT-behandlingen innehll precis som tidigare behandlingar i SOFIE-projekten vgledd sjlvhjlp frn en terapeut, kombinerat med centrala KBT-komponenter som registrering, beteendeexperiment och exponering. Denna studie r sledes en replikering av tidigare SOFIE-studier med de undantagen att KBT-behandlingens text r anpassad till att anvndas i en smarttelefon, hr kallad mSOFIE. Freliggande studie testar ocks IPT-behandling i jmfrelse med denna KBT-behandling. IPTbehandlingen utgr frn en oprvad behandlingsmanual och har heller inte testats genom att frmedlas via internet fr deltagare med social fobi. Att studera IPT-behandlingens effekt kan ge en vidgad syn p vilka olika typer av terapiformer som kan anvndas vid behandling av social fobi. En god effekt av behandling i smarttelefonformat kan ppna drrarna till ytterligare ett stt att frmedla terapi.

Frgestllningar 1. Finns det en skillnad i behandlingseffekt mellan KBT-behandling och IPTbehandling i behandling av social fobi frmedlad via smarttelefon? 2. Leder smarttelefonfrmedlad KBT-behandling i jmfrelse med frmtningarna till statistiskt signifikant minskad skattning av social fobi-symtom p det primra utfallsmttet? 3. Leder smarttelefonfrmedlad IPT-behandling i jmfrelse med frmtningarna till statistiskt signifikant minskad skattning av social fobi-symtom p det primra utfallsmttet? Metod

Design Denna studie var en randomiserad och kontrollerad prvning med experimentell design. Studien hade fr- och eftermtningar och med tv

11

oberoende variabler; behandling och tid. Den sista eftermtningen som analyserades gjordes under den sista modulen. Orsaken till att vi inte kunde anvnda eftermtningen (dvs. efter helt avslutad behandling) var den snva tidsram som frfattarna till denna uppsats hade infr terminsavslut. Den oberoende variabeln behandlingsgrupp var en mellangruppsvariabel med tv niver; IPT-behandling och KBT-behandling. Den oberoende variabeln tid var en inomgruppsvariabel med 10 niver; mtpunkt fre behandling samt under varje behandlingsmodul. Beroendevariabel var behandlingsutfallet mtt med hjlp av det primra utfallsmttet Liebowitz Social Anxiety Scale-Self Report (LSAS-SR, Fresco et al., 2001). Underskningsdeltagare Rekrytering och anmlan Deltagarna rekryterades genom intresseanmlningar p mSOFIE:s hemsida www.mcbt.se, via hemsidan studie.nu, via dagspress, via en lnk p ngestsyndromsllskapets hemsida, via Google-ads samt via Facebook. I informationsmaterialet p hemsidan fanns en presentation av studien, etiska forskningsprinciper samt information om att deltagandet var frivilligt och att personen har rtt att avbryta behandlingen. Deltagarna fick lov att snda in ett skriftligt samtycke angende sin medverkan i projektet och samtycke till behandlingen av dennes personuppgifter enligt personuppgiftslagen. De var ocks tvungna att frskra att de tagit del av den information som fanns p hemsidan angende villkoren i studien.

Urval Utver att deltagarna skulle uppfylla DSM-IV kriterierna fr social fobi stlldes ven fljande krav:

1. lder ver 18 r. 2. En totalpong under 25 p Montgomery sberg Depression Rating Scale (MADRS-S; Montgomery & Asberg, 1979). De var ocks av vikt att deltagarna inte var suicidbengna, vilket kontrollerades genom frga 9 angende livslust i samma sjlvskattningsformulr samt om misstanke frelg ven vid telefonintervju. 3. Ej ha pgende alkoholmissbruk eller alkoholberoende enligt Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First, Gibbon, Spitzer, & Williams, 1998) och sjlvskattningsformulret Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT; Saunders et al., 1993). 4. Ej psykiatrisk problematik som bttre behandlas inom psykiatrin. 5. Fick ej vara under pgende psykologisk behandling. 6. Ej ftt KBT ngon gng under de senaste fyra ren. 7. Skulle ha varit stabila p vrig medicinering i minst tre mnader.

12

8. Ej ha historik av psykossjukdom eller bipolr sjukdom eller ett uppfyllande av kriterierna fr ngon personlighetsstrning inom kluster A eller B. 9. Tillgng till internetuppkopplad smarttelefon och dator samt kunna skriva och lsa p svenska. Tabell 1. Demografiska data fr deltagarna. Variabel Kn Man Kvinna Totalt n= 52 25 (48.1%) 27 (51.9%) 2 (3.8 %) 25 (50.0%) 24 (46.2%) IPT (n=25) 11 14 0 13 12 KBT (n=27) 14 13 2 13 12

Utbildning lder, M (SD)

Grundskola Gymnasium Hgskola/univers

36.90 (11.25)

Bortfall Totalt meddelade 22 deltagare (42 %) avhopp under behandlingens gng. Det var en deltagare som inte svarade p e-mail frn kontaktpersonen under de tv frsta veckorna, varp denne uppmanades brja en senare planlagd likadan behandling. Fyra deltagare rknades som bortfall i modul 2, tre deltagare i modul 3, fyra deltagare i modul 4, sex deltagare i modul 5, tre deltagare i modul 6, samt en deltagare i modul 7. Tjugotv deltagare (42 %) fullfljde samtliga 9 behandlingsmoduler under behandlingens tidsram, medan 8 deltagare fullfljde behandlingen efter denna tidsperiod (19 %). I genomsnitt fullfljde gruppen KBT och gruppen IPT 6.41 respektive 6.68 antal behandlingsmoduler.

39.08 (11.33)

34.70 (11.17)

13

Anmlan p hemsidan (n=155)

Exkluderade (n= 67)

Fyllde ej i screeningformulren tillrckligt utfrligt fr bedmning

Fullstndig screening (n=91)

Exkluderade (n= 15 )
Uppfyllde ej kriterierna

1,2,7,8 och 9
Kontaktades fr intervju via telefonen eller e-mail (n=76 ) Genomfrde telefonintervju (n= 64)

Exkluderade (n=12)
Kunde inte ns varken via e-mail eller telefonen efter upprepade frsk att f kontakt: 15 + 3 Avbjde att delta innan intervju:2

Exkluderade (n=12)
Uppfyllde inklusionskriterierna (n= 52) Uppfyllde inte inklusionskriterier fr social fob: 4 Suicid risk:1 Tidigare genomgtt KBT nrmsta 4 ren: 1 Behandlas bttre inom psykiatrin: 3 Alkoholmissbruk/beroend e:1 Avbjde till deltagande: 1 Ej tillgng till smarttelefon:1

Randomiserade (n=52)

Randomiserade till KBT (n=27)

Randomiserade till IPT (n=26)

Exkluderade: (n=1)
Deltagare till behandlingsstart KBT Deltagare till behandlingsstart IPT

(27=) Bortfall till vecka 9 (n=10)

(25=)

Samma deltagare frekom tv

Bortfall till vecka 9: (n=12)

Fullfljde behandlingen inom tidsramen (n=10) efter tidsramen (n=7)

Fullfljde behandlingen inom tidsramen (n=12) efter tidsramen (n=1)

Fullfljde behandling

(n=30) Figur 1. Deltagarflde.

14

Den andra delen av screeningen bestod av en klinisk telefonintervju som utformades med hjlp av Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First et al., 1998) och Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju (MINI) fr DSM-IV i svensk version (Allgulander, Waern, Humble, Andersch, & gren, 2009). SCID-IV anvndes i den kliniska intervjun fr att utvrdera huruvida den skande uppfyllde de diagnostiska kriterierna fr social fobi. Att administrera den delen av intervjun via telefonen har funnits vara jmfrbart med att gra motsvarande intervju ansikte-mot-ansikte samt demonstrerat god test-retest reliabilitet (Crippa et al., 2008). MINI (Allgulander et al., 2009) anvndes fr att utvrdera eventuella komorbida psykiatriska sjukdomstillstnd och samtidigt utvrdera om social fobi var den primra diagnosen.

Screening Screeningen utfrdes i tv steg. Frsta delen var en intresseanmlan bestende av bakgrundsfrgor samt sjlvskattningsformulren LSAS-SR (Fresco et al., 2001), Montgomery sbergs Depression Rating Scale (Montgomery & Asberg, 1979), Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), Social Phobia Scale (SPS) (Mattick & Clarke, 1998) och Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT; Saunders et al., 1993).

Material

Primrt utfallsmtt Det primra utfallsmttet fr att mta symtom p social fobi var LSAS-SR (Fresco et al., 2001) som mter rdsla och undvikande i 24 sociala situationer. Situationerna skattas p en fyragradig skala frn 0 till 3 fr varje situation. LSASSR r det mest anvnda sjlvskattningsformulret fr att mta social fobi med en god kongruent och diskriminativ validitet (Fresco et al., 2001). Vi avgrnsade studien till att endast analysera det primra utfallsmttet av tidsmssiga skl. Vid jmfrelse av sjlvskattningsformulr ifyllda elektroniskt och icke elektroniskt har det visat sig vara ekvivalenta psykometriska egenskaper hos de bda stten att administrera sjlvskattningen (Hedman et al., 2010).

vriga mtt I freliggande studie anvndes sekundra utfallsmtt vid fr- och eftermtning. Resultaten frn frmtningen av dessa mtt kommer att rapporteras men ej eftermtningsdatat eftersom detta inte frdiganalyserats vid skrivandet av denna uppsats. De andra tv utfallsmtten som anvndes fr att skatta social ngest var Social Interaction Anxiety Scale ([SIAS], Mattick & Clark, 1998), som mter ngest i interaktionssituationer respektive Social Phobia Scale ([SPS], Heimberg, Mueller, Holt, Hope, & Liebowitz, 1992) som mter ngest i prestationssituationer. SIAS och SPS bestr av 20 item vardera och varje item

15

Fr att mta depressiva symtom anvndes Montgomery-sberg Depression Rating Scale-Self-report ([MADRS-S], Svanborg & Asberg, 1994) fr att mta depressiva symtom och Beck Anxiety Inventory ([BAI], Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988) fr att mta generell ngest. MADRS-S bestr av 9 item som representerar depressiva symtom som skattas p en sjugradig skala.

representerar en social situation som skattas p en femgradig skala frn 0 till 4. Instrumenten har var fr sig visat god test-retest reliabilitet och intern konsistens (Heimberg et al., 1992).

Behandlingsmaterial KBT KBT behandlingen frmedlad via smarttelefon utgick frn en frkortad version av de 9 moduler som tidigare anvnts i SOFIE-projektet (Furmark et al., 2006). I det nya formatet har man frskt frenkla registrering i vningarna samt att registreringen i vningarna gjordes i ett s kallat dataformulr. Detta innebr att deltagaren inte behver skriva ut registreringen i pappersformat. Deltagarna fick ocks videofeedback p en presentation som de skulle hlla fr sig sjlv, vilket inte tidigare gjorts i SOFIE-behandlingarna. Detta innebar att deltagaren fick lov att spela in sig sjlva under presentationen, efter att ha skattat hur intensivt de tror att deras ngestreaktioner kommer att synas. De fr sedan gra om skattningen utifrn resultatet som de kan se p inspelningen. Syftet r att deltagarna ska f en informativ och mer realistisk uppfattning av hur deras reaktioner ser ut. Denna del i behandlingen har hmtat inspiration frn David Clark (Workshop EABCT p Island, augusti/september 2011). Vissa delar av den ursprungliga SOFIE-behandlingens text blev frivilliglsning i smarttelefon formatet. Deltagarna behvde inte heller skatta undvikande i samband med upprttande av en ngesthierarki, vilket de behvt i tidigare SOFIEbehandlingar. Endast ngest skattades i detta fall. En grafisk terkoppling av ngestkurvan lades ven till i det nya formatet. Det frekom inga grupptrffar eller diskussionsforum i detta upplgg. Hr fljer en beskrivning av tidigare SOFIE-moduler med ndringar som gjorts till det nya formatet.

BAI utvrderar 21 ngestsymtom vilka skattas p en fyragradig skala, frn 0 till 3. Quality of Life Inventory ([QOLI], Frisch, Cornell, Villanueva, & Retzlaff, 1992) anvndes fr att mta livskvalitet ver 16 domner. Fr varje domn skattar respondenten hur viktig domnen r p en tregradig skala (frn 0 till 2) samt hur tillfredsstllande den domnen r fr respondenten p en sjugradig skala (frn -3 till +3).

Modul 1. Den frsta modulen i SOFIE-behandlingsprogrammet bestr av information om behandlingens innehll, vad social ngest r, vanliga symtom vid social fobi, orsaker till social ngest, vilka behandlingar som finns och fakta kring

16

KBT. Denna modul frkortades endast, men de ursprungliga komponenterna var kvar. Modul 2. Den andra modulen bestr av psykoedukation kring en kognitiv modell fr social fobi samt psykoedukation kring grundantaganden, livsregler, automatiska tankar och hur social fobi vidmakthlls. Hr ges ocks praktiska vningar identifiering och registrering av automatiska tankar. De ndringar som gjordes i det nya formatet var att teori bakom negativa automatiska tankar, grundantaganden och livsregler lades som frivillig lsning i slutet av modulen.

Modul 3. Denna modul behandlar kognitiv omstrukturering. Deltagarna fr lra sig att identifiera tankefllor och strategier fr att ifrgastta automatiska tankar samt registrering av tankar och ngestbeteenden. Deltagarna fr ven utmana sina tankar. Den del av modulen som innehll text om tankefllor togs helt bort i det nya formatet. Modul 4. I denna modul r det fortsatt fokus p kognitiv omstrukturering. Deltagarna fr genom beteendeexperiment mjlighet att ndra sina tankemnster samt information om vanliga problem i arbetet med automatiska tankar. De fr ven formulera ml med behandlingen. Till det nya formatet lades en videofeedbackvning till.

Modul 5. I denna modul ingr behandlingskomponenten exponering. Deltagarna fr mjlighet att lsa om principerna bakom exponering och vad forskning visar samt fr veta hur man genomfr en exponering. Modulen innehller ven information om varfr exponering inte fungerat tidigare. Denna modul frkortades textmssigt i det nya formatet.

Modul 6. I denna modul fr deltagarna lra sig om kopplingen mellan sjlvfokus och vidmakthllande av social fobi. De fr ven tillgng till strategier fr att skifta fokus och trna sin uppmrksamhet. Modulen innehller ven information om skerhetsbeteenden. Idet nya formatet strks en meditations och koncentrationsvning som tidigare ingtt. Modul 7. I denna modul fr deltagarna fortstta med exponeringsdelen i behandlingen. Det ges frslag p problem som kan uppst vid exponering samt frslag p situationer dr exponering kan trnas. Denna modul frkortades textmssigt i det nya formatet.

Modul 8. Denna modul bestr av social frdighetstrning och kommunikationstrning. Texten hanterar omrden som att lyssna, att hvda sig, sga nej samt att delge ett jag-budskap och assertiveness. Texten tar ven upp information om konsten att konversera och icke-verbal kommunikation. Denna del av behandlingen kortades ner i det nya formatet till att endast

17

innehlla omrdena konsten att konversera, att hvda sin rtt och att sga nej. Den del dr jag-budskap presenterats strks i det nya formatet. Modul 9. I denna modul presenteras begrepp som perfektionism och sjlvfrtroende samt hur det r kopplat till social fobi. Modulen avslutas med terfallsprevention och en sammanfattning av hela programmet. I det nya formatet presenterades en text om sjlvfrtroende som frivillig lsning.

Behandlingsmaterial IPT Den smarttelefon frmedlade IPT- behandlingen bestod av en sjlvhjlpstext med vningar dr deltagaren hade mjlighet att reflektera samt uppmuntrades att va p uppgifter utan att dessa var formulerade som hemuppgifter. Behandlingen var uppdelad p 9 moduler vilket motsvarar 9 veckors arbete fr deltagaren. Texten utarbetades av denna uppsats frfattare under handledning av en legitimerad psykolog och professor Gerhard Andersson vid Linkpings universitet. Vid konstruktionen av behandlingen hmtades inspiration frn bde anknytningsteoretiska modeller och IPT, ursprungligt utformat fr att hjlpa personer med depression. Inspirationen hmtades frn Weissman, Markowitz, och Klerman (2007), Klerman, Weissman, och Rounsaville (1984), fr anknytningsteori; Bowlby, Wiking, och Risholm Mothander (2010), och Broberg, Ivarsson, Granqvist, och Mothander Risholm (2008; 2006). Modul 1. I den allra frsta modulen presenterades behandlingens upplgg samt vad social ngest r fr ngot, orsaker och behandling. Det gavs ocks en kort presentation av IPT och det drogs paralleller till att social fobi kan ses som en sjukdom.

Originalversionen SOFIE komprimerades frn cirka 22-28 sidor per modul till 6 sidor per modul i mSOFIE. En skillnad r att sidorna i originalversionen rymde frre textrader med mer mellanrum n i mSOFIE, dr hela sidutrymmet anvndes fr text.

Modul 2. Denna modul innehll text om anknytningsteori kopplat till relationer, knslor och social fobi. Texten tar upp hur viktigt nra knslomssiga relationer r fr oss mnniskor samt att knslor kan uppfattas som hot som vi ibland avskrmar oss frn genom att dra oss undan mnsklig kontakt. Texten beskriver ocks s kallade interaktionsmnster, dessa definierades som sttet man vanligtvis agerar, tnker och knner i interaktioner med andra mnniskor, ssom att nrma sig eller dra sig undan interaktion. Modul 3. I denna modul fick deltagaren mjlighet att frst sina nuvarande symtom av social fobi ur ett interpersonellt sammanhang. Med interpersonellt sammanhang menades deltagarens erfarenheter av relationer. Deltagaren fick dels frska erinra sig en hndelse eller en period i livet som var starkt

18

frknippad med social fobi samt reflektera hur symtomen tog sig uttryck i dagslget kopplat till nuvarande relationer. Deltagaren fick ocks reflektera ver omstndigheter som kan frsvra social fobi. Modul 4 och 5. Modul 4 och 5 handlade bda om rollvergngar och strckte sig ver tv behandlingsveckor. I dessa moduler fick deltagaren mjligheten att fundera ver betydelsefulla och problematiska s kallade rollvergngar som denne genomgtt eller genomgick under behandlingen. En rollvergng definierades som att g frn en vlbekant roll till en ny och i denna behandling var det av vikt att det skulle finnas en koppling till social fobi. Rollvergngen kunde exempelvis innebra att g frn att ha social fobi till att inte ha det. Gemensamt fr problematiska rollvergngar r upplevelsen av att frvntningarna runt omkring frndras och den gamla rollen inte lngre r en optimal anpassning till villkoren runt omkring. Detta kan skapa problem, ngot som deltagaren fr tillflle att hantera i dessa tv moduler. Deltagaren fick reflektera i vningar samt uppmuntrades att rollspela problematiska situationer med en vn.

Modul 6. Denna modul handlade om interpersonella konflikter som definierades som upplevelsen av terupprepade och olsbara konflikter. I denna modul fick deltagaren tillflle att hantera konflikter och fundera ver hur de r kopplade till symtomen av social fobi.

Modul 7. I denna modul fick deltagaren mjligheten att bearbeta sorgeprocesser frknippade med relationer som avslutats eller effekter av en tillfllig separation frn en viktig person. I sorgeprocessen kan knslor, reaktioner och minnen uttryckas och bearbetas. ven om deltagaren inte befann sig i sorg uppmanades denne att genomg modulen fr att skaffa sig erfarenheter infr eventuella kommande motgngar inom detta omrde. Modul 8. I denna modul fick deltagaren va sig i att knna igen och utveckla frdigheter som denne knner behvs i sociala interaktioner. Deltagaren fick bland annat utforska vilka frvntningar och nskningar som denne har i relationer och hur deltagaren kan uttrycka dessa. Det fanns ocks mjlighet att reflektera ver hur denne skulle inleda en kontakt med en person som denne skulle vilja lra knna mer samt reflektera ver en social situation som hnt nyligen. IPT-manualen utformades s att det skulle vara lika lngt som KBT-manualen, det vill sga 6 sidor per modul.

Modul 9. Denna modul bestod av korta sammanfattningar av modul 4 till 8 samt en konstruktion av ett vidmakthllandeprogram.

19

Gemensamt fr KBT och IPT behandlingarna Gemensamt fr de bda behandlingarna var att bda behandlingarna var mnade att frmedlas via smarttelefon, behandlingslngden var 9 veckor, textlngden var ca 6 sidor per modul, inledande text om social fobi i modul 1 var snarlik samt att bda behandlingarna innehll en sista modul med repetition av tidigare material samt konstruktion av en vidmakthllandeplan. Efter varje modul skulle ven deltagarna fylla i svaret p tre frgor angende texten som denne just lst och skicka svaret till sin kontaktperson. Detta upplgg var likvrdigt i bda behandlingarna.

Etisk reflektion, sekretess och skerhet Ett antal etiska risker identifierades infr studien. En ansvarsfrdelning skapades dr projektledarna med klinisk erfarenhet bedmde och kontaktade, infr och under behandlingsperioden, deltagare i behov av annan psykiatrisk behandling, med allvarlig depression eller med risk fr suicidalitet. Kontaktuppgifter till samtliga behandlare och projektledare fanns tillgngliga p webbsidan. Exkluderade skande gavs rekommendationer om hur och var alternativ behandling kunde skas, och vid behov frslag p sjlvhjlpslitteratur.

Behandlingsprogrammen frmedlades via en smarttelefonanpassad webbsida. All information som registrerades i behandlings- och kontakthanteringssystemet var sekretesskyddad och deltagaren tilldelas en personlig ID-kod via e-post fr att skra att endast studiedeltagarna kunde logga in som anvndare i systemet. ven behandlarnas inloggning hanterades p ett liknande stt. Korrespondensen mellan behandlare och deltagare skedde i ett slutet kontakthanteringssystem. Fr att kunna skicka e-post under studiens gng behvde personuppgifter lagras i en databas. Personuppgifterna i databasen krypterades och lsenordskyddades fr att uppfylla krav p hantering av personuppgifter enligt Hlso- och sjukvrdslagen (HSL) och Personuppgiftslagen (PUL). Etikanskan fr studien godkndes den 24 januari 2012 av Regionala etikprvningsnmnden i Linkping. Den har diarienummer Dnr 2011/442-31. Procedur

Anmlan och frmtning De personer som anmlde sitt intresse via hemsidan fick en kod skickad till sig via e-mail. Denna kod gav tillgng till den del av webbapplikationen dr ovan nmnda sjlvskattningsformulr (LSAS-SR-S, SIAS, SPS, MADRS-S, BAI, QOLI) fanns samt bakgrundsfrgor. Skande som uppfyllde inklusionskriterierna 1,4,6,7,8 och 9 (se sidan 18) efter en frsta screening blev uppringda och fick

20

frslag p tider fr att en klinisk semi-strukturerad telefonintervju. Oskerhet kring de vriga kriterierna kontrollerades fr vid telefonintervjun.

Diagnosticering via semi-strukturerad intervju Diagnosticering gjordes med hjlp av ovan nmnda semi-strukturerade intervjuformulr. Intervjun varande i ungefr 30 minuter via telefon. Intervjuerna genomfrdes av psykologkandidater under handledning av tv legitimerade psykologer med klinisk erfarenhet. Dessa psykologer utfrde de intervjuer som bedmdes krva lngre klinisk erfarenhet. Att utfra klinisk intervju via telefon har visat sig vara ett reliabelt stt att utvrdera psykiatriska symtom (Crippa et al., 2008).

Vgledd sjlvhjlp Behandlingsprogrammen pgick under 9 veckor, frn den 19 mars 2012 till den 20 maj 2012. Bda behandlingarna fungerade som sjlvhjlpsprogram via en webbapplikation som bde kunde lsas via vanlig dator och via en smarttelefon. Varje modul avslutades med att deltagaren uppmanades att ta kontakt med sin behandlare och besvara en mer ppen frga samt 3 slutna frgor angende texten i modulen som denne just lst. KBT-behandlingen avslutades dock ocks med hemuppgifter. Fyra av mSOFIE-projektets psykologkandidater fungerade som behandlingsstd. Riktlinjen var att lgga ner ungefr 15 min p varje deltagarkontakt per vecka. En viss korrespondens mellan kontaktpersonen och deltagaren krvdes under veckan fr att deltagaren skulle f tillgng till den nstkommande veckans modul. Deltagaren var tvungen att gra ett frsk att svara rtt p de slutna frgorna samt ha ngon reflektion p behandlarstdsfrgan. Behandlaren gav feedback och bedmde huruvida deltagaren hade tagit till sig behandlingstexten samt aktiverade en ny modul varje vecka i samband med den fsta dagen i varje behandlingsvecka. Veckomtning Fr att mjliggra analys av eventuella medierande effekter frvntades deltagarna i bda behandlingsarmarna fylla i LSAS-SR under varje

Randomisering De underskningsdeltagare som uppfyllde samtliga inklusionskriterier randomiserades till respektive behandlingsarm genom randomisering i tv steg med hjlp av det ntbaserade randomiseringsverktyget research randomizer (http://randomizer.org/form.htm). Totalt 52 personer randomiserades enligt proceduren 1 slumpmssig person till grupp KBT och en person till grupp IPT. I nsta steg randomiserades personerna till KBT-behandlare och IPT-behandlare. Varje behandlare behandlade bda grupper. Den ena behandlingsarmen fick smarttelefonfrmedlad KBT-behandling och den andra fick en smarttelefonfrmedlad IPT-behandling (se figur 1).

21

behandlingsvecka. Ifyllnad av LSAS-SR under veckan krvdes inledningsvis fr att f tillgng till nstkommande modul. Men p grund av tekniska problem med giltighetstiden p LSAS-SR blev det svrt fr deltagarna att fylla i LSAS-SR varje vecka och ett visst bortfall av dessa mtningar fick godknnas i de tv frsta veckorna. Det fanns sledes deltagare som inte kunnat fylla i LSAS-SR som nd fick tillgng till en ny modul. Eftermtning Eftermtningarna gjordes med hjlp av likadana sjlvskattningsformulr som vid frmtningen och i samband med att den sista modulen avslutats. Under eftermtningarna fick deltagarna ven besvara mer kvalitativa frgor exempelvis angende i vilken grad de anvnt sig av smarttelefon, surfplatta och vanlig stationr dator eller laptop under behandlingen. Detta kunde av tekniska skl inte registreras automatiskt varfr sjlvskattning var tvunget. Av tidsmssiga skl kommer denna sjlvskattning inte delges i denna uppsats, d eftermtningen utfrdes efter denna uppsats inlmnande. En uppfljning av behandlingsresultaten kommer att gras ungefr 6 mnader efter de sista behandlingsmodulernas avslut dock kommer dessa data, av tidsmssiga skl, inte rymmas i detta uppsatsarbete.

Fr att utvrdera interaktionseffekten av behandlingsgrupp och tid anvndes ANOVA med upprepad mtning, dr behandlingsgrupp var mellangruppsvariabel och tid inomgruppsvariabel. Effektstorlekar fr behandlingsutfall berknades enligt Cohens d med poolade standardavvikelser, vilket r vanligt vid analys av tv oberoende grupper (Clark-Carter, 2010). En effektstorlek p 0.2 r liten, en p 0.5 r mttlig och en p 0.8 r stor (Cohen, 1992). Alfanivn var .05 (p<0.05). Eftertest med oberoende t-test gjordes sedan fr att kontrollera om behandlingseffekten skiljde sig signifikant t vid varje veckomtning samt postmtning. Alfa-nivn ndrades enligt Bonferronis korrigering genom att dividera denna med antalet t-test som gjordes (p=0.05/10= 0.(005). Beroende t-test gjordes ven fr att kontrollera om respektive behandling skiljde sig t signifikant p det primra utfallsmttet mellan frmtning och mtning under vecka 9 (post).

Statistisk analys Skillnaden mellan IPT och KBT gruppen avseende demografiska data vid frmtningen analyserades med hjlp av chi2 -test, fr kn och utbildning. Fr lder anvndes oberoende t-test. Oberoende t-test anvndes ocks fr att se om de fanns skillnader mellan grupperna i det primra utfallsmttet innan behandlingens start samt om det fanns en skillnad i antal fullfljda moduler.

Fr att undvika bias d bortfall skett efter randomisering s tillmpas Intention to Treat (ITT). Enligt ITT principen ska frsk gras att samla in all data frn de deltagare som randomiserades i studien (Carpenter & Kenward, 2007). I denna

22

studie anvndes metoden att bortfall ersattes med senast observerade vrden fr den personen, ven kallat last observation carried forward (LOCF).

Fr adekvat power vid mttliga effekter, behvs ett deltagarantal p minst 64 deltagare i varje betingelse fr en tvvgs-ANOVA. Om studien inte har adekvat power kan detta leda till att det blir svrare att upptcka faktiska skillnader, det vill sga ett typ II-fel. Ju mer effektstorleken kar desto mer kar power, orsaken r att det r lttare att se stora skillnader i gruppmedelvrden n sm skillnader (Cohen 1992). Detta gr att vi behver tolka resultaten med frsiktighet. Analyserna har genomfrts i statistikprogrammet SPSS version 20. Resultat

Tabell 2. Medelvrde och standardavvikelse p utfallsmtt vid frmtning. Utfallsmtt SIAS SPS MADRS-S BAI QOLI LSAS-SR IPT (n=25) 50.12 (14.06) 37.64 (15.07) 14.08 (6.30) 19.80 (12.12) 0.37 (1.59) 65.72 (27.15) KBT (n=27) 45.15 (15.81) 32.59 (11.32) 11.70 (5.09) 17.30 (9.25) 1.09 (1.58) 60.19 (18.95)

Jmfrelse mellan grupperna vid start Signifikanstestning mellan grupperna IPT och KBT avseende demografiska data och frmtningsvrden p utfallsmtt analyserades med hjlp av 2 test fr kn, utbildning och antal r p universitetet, oberoende t-test fr lder och utfallsmtt. Deltagarna i de tv behandlingsarmarna befanns likvrdiga avseende lder (t(50)=-1.40, p=0.17), kn (2=0.32, p=0.59) och utbildning (2=1.93, p=0.38) samt antal r p universitet (t(50)=0.45, p=0.66). Inga signifikanta skillnader (t(50)=0.86, p=0.40) mellan de tv behandlingsgrupperna terfanns heller vid frmtningen p huvudutfallsmtt LSAS-SR eller p vriga skalor MADRS-S(t(50)= 2.55, p=0.14), SPS (t(50)= 1.93, p=0.18), SIAS(t(50)= 2.34, p=0.24) och QOLI(t(50)= 0.04, p=0,11).

Generella behandlingsresultat

En ANOVA med upprepad mtning utfrdes p det primra utfallsmttet LSASSR av behandlingarna vid frmtning och i varje behandlingsvecka och effektstorlekar berknades enligt Cohens d med poolade standardavvikelser (Clark-Carter, 2010). Variansanalysen visade en signifikant huvudeffekt fr tid, men inte fr behandlingsgrupp (se tabell 3). Ingen signifikant interaktion

23

behandlingsgrupp tid pvisades, dock en trend p=0.051. Mttliga effektstorlekar i behandlingsutfall uppnddes mellan grupperna och inom KBTgruppen. En liten effektstorlek inom IPT-gruppen (se tabell 3 och figur 2). Ytterligare analyser med beroende t-test visade att det finns en signifikant frbttring t(26)= 4.46, p<0.000 i KBT-gruppens skattningar p LSAS-SR frn frtill eftermtning. IPT-gruppens resultat visade ingen signifikant skillnad t(24)= 1.92, p=0.066 vid skattning fre och under sista behandlingsveckan. Oberoende t-test visade en signifikant skillnad t(50)=-2.02, p=0.048 mellan de olika grupperna p utfallsmttet LSAS-SR vid sista mttillfllet. Medelvrde (SD) vid postmtning var 44.67 (25) fr KBT och 59.52 (27.95) fr IPT-gruppen. Tabell 3. Resultatet p variansanalys p det primra utfallsmttet LSAS-SR samt effektstorlekar enligt Cohens d. LSASSR Grupp Fre M(SD) Efter M (SD) Huvudeffekter Tid Grupp TidxGrupp F(9, F(1,50) F(9, 42) 42) 3.86** 1.73 1.89 Interaktion

Effektstorlek 0.71 0.23

Inom Mellan

Total- KBT Pong IPT

60.19 44.67 (18,98) (25)

* p<.05, ** p<.01, *** p<.001

65.72 59.52 (27.15) (27.95)

0.56

Figur 2. Medelvrde och felstapeldiagram ver konfidensintervall (CI=0.95) fr skattning av LSAS-SR vid frmtning och 9 behandlingsveckor, fr KBTrespektive IPT-gruppen.

24

Den hr studien r den frsta inom forskningsprojektet mSOFIE. Syftet med denna randomiserade kontrollerade studie var att underska effekterna av KBTbehandling fr social fobi jmfrt mot en oprvad IPT-behandling, bda frmedlade via smarttelefon. Ytterligare ett syfte var att underska behandlingseffekten fr respektive behandlingsarm. Resultatdiskussion Skillnad i effekt mellan de tv behandlingsgrupperna Det fanns ingen signifikant interaktionseffekt, men en interaktionstrend som lg nra en signifikans p=0.051 som pekade mot strre frbttring i KBT- relativt IPT-gruppen. Mellangruppseffekten (KBT>IPT) var mttlig d= 0.56. Studien innebar sm gruppstorlekar och drmed begrnsad power, vilket kan ha medfrt svrigheter att f ett signifikant resultat. Utifrn figur 2 kan man spekulera i att interaktionseffekten kommer att bli signifikant d den avslutande mtpunkten vid eftermtning lggs till, p.g.a. den trend som anas dr IPTgruppens skattningar inte frbttras medan KBT-gruppens ngestniver stadigt minskar. Men ska resultatet tolkas strikt finns det ingen signifikant interaktionseffekt som styrker att den ena behandlingen r bttre n den andra. Vidare analyser visade att inomgruppsfrndringen (pre-post) var signifikant endast i KBT-gruppen samt att KBT-gruppen hade signifikant lgre skattning p LSAS-SR n IPT-gruppen vid mtningen vecka 9. En strre stickprovsstorlek hade mjliggjort att vi mer skert kunnat pvisa en signifikant mellangruppskillnad.

Diskussion

En bidragande orsak till att KBT verkar ge bttre effekt kan vara att behandlingen har arbetsomrden med tydlig teoretisk frankring kring social fobi innehllande interventioner som tidigare utprvats i behandling av social fobi (t.ex. Furmark et al., 2009), medan IPT-manualen kan vara utformad med en ngot mindre tydlig teoretisk frankring till social fobi. Anknytningsteori tycks vara inkorporerat i beskrivningen av social fobi ur en interpersonell synvinkel. Hoffart et al. (2009a, 2009b) har anvnt en interpersonell konceptualisering dr social fobi vidmakthlls av sjlvbeskyddande beteenden, som i terapin erstts med nrmandebeteenden. P grund av att alla vningsformulr utom en i IPTmanualen saknar uppfljning (vilket i KBT kan utgras av terskattningar av ngest och negativa automatiska tankar efter genomfrandet av en exponering) och eftersom vi inte underskt processer som predicerar utfall i freliggande studie, kan vi inte kontrollera fr huruvida IPT-deltagarna har anvnt sig av nrmandebeteenden eller inte. Ablon och Jones (1999) fann i en studie att terapeutens inknnande och att leda fokus p upplevande av obehagliga emotioner anvndes signifikant mer i IPT n i kognitiv terapi. Kanske dessa

25

faktorer i den smarttelefonfrmedlade IPT-behandlingen inte kommer till sin rtt i ett denna typ av format, nr patient och terapeut inte trffas fysiskt vilket frhindrar icke-verbal kommunikation. McBride, Atkinson, Quilty och Bagby (2006) har freslagit att det direkta behandlingsfokus p interpersonella relationer som IPT har kan upplevas som hotfullt av en individ med undvikande anknytning, medan ett behandlingsfokus p kognitioner och beteendemnster kunde vara mer tilltalande. Detta kan ven vara fallet i vr studie, frutsatt att individer med social fobi ven frvntas skatta hgt p anknytningsdimensionen undvikande. En bidragande orsak till att de bda behandlingsgrupperna inte skiljer sig t p signifikant niv kan vara verlappande processer. Ablon och Jones (2002) kom fram till att det i praktiken fanns ett stort verlapp mellan kognitiv terapi och interpersonell terapi i vilka processer som var verksamma. ven Hoffart et al. ( 2009a, 2009b) fann att samma processer s som sjlvfokus och skerhetsbeteenden predicerade utfall i svl IPT som kognitiv terapi. Resultatet av denna analys ska emellertid tolkas med stor frsiktighet, speciellt med tanke p det faktum att vi faktiskt var mycket nra ett signifikant resultat.

KBT frmedlad via smarttelefonen Det faktum att vi inte vet hur mnga deltagare som anvnde datorn totalt gr att vi inte kan dra ngra skra slutsatser om huruvida en renodlad smarttelefonfrmedlad behandling leder till behandlingseffekter. Resultaten visade allts en signifikant huvudeffekt fr tid och vid ytterligare analyser med hjlp av t-test visade resultaten att KBT gruppens deltagare frbttrats signifikant p utfallsmtten. Inomgruppseffektstorleken var mttlig, vilket ligger i linje med vissa tidigare randomiserade studier av psykologiska behandlingar av social fobi som i genomsnitt uppvisat effektstorlekar p mtt av social ngest p d. 0.70 (p <0.05) (Acarturk et al., 2009). Behandlingseffekten fr gruppen KBT tyder allts p att denna KBT-behandling frmedlad via smarttelefonen r mttligt effektiv fr social fobi och att anvndandet av ett frkortat behandlingsprogram i en smarttelefon kan innehlla de verksamma processerna som gett effekt i det internetfrmedlade SOFIE-behandlingsprogrammet. ven i andra typer av behandlingsstudier har man frkortat manualen och ftt likvrdiga resultat som innan ndringen (Dear et al., 2011).

Frdelarna med att anvnda den mobila telefonen som behandlingsmedium eller som ett underlttande komplement i ansikte-mot-ansikte-terapi, skulle kunna vara att den r ltthanterlig, mobil och allmnt accepterad i den sociala omgivningen (Boschen & Casey, 2008). Eftersom att vi i denna studie inte kunde hindra personerna att logga in via vanlig PC eller Mac, frsvrar vid antaganden om orsaker till resultatet. Det kan vara s att genom att frmedla psykoterapi via en smarttelefon istllet fr en PC eller Mac har mjligheten ppnats upp fr

26

deltagarna att anvnda behandlingsprogrammet mer frekvent eller i fler olika typer av situationer i sin vardag.

Emellertid befinner sig resultatet i underkant i jmfrelse med andra SOFIEstudier som visat effektstorlekar mellan 0.9 och 1.4 (Furmark et al., 2009). Smarttelefoner kan anses vara mobila, ltthanterliga och smlta in i individens dagliga omgivning (Boschen & Casey, 2008) men deltagarna i denna frsta studie av mSOFIE kan ha uppfattat det svrt att i och med smarttelefonenes storlek knappa in informationen som behvdes fr att flja behandlingen. Att g i terapi r fr mnga mnniskor ngot relativt privat och d kan medium som r mer stationra tillta deltagaren att arbeta ostrt hemma, vilket ocks kan ha bidragit till resultatet. Vidare studier behvs ven fr att underska huruvida om det lilla formatet rrande smarttelefonens display pverkar utfall.

En tydlig skillnad finns mellan denna studies IPT-behandling och traditionell interpersonell terapi. I denna studie arbetade varje deltagare med samtliga fyra problemomrden under loppet av en 9-veckors behandling. I traditionell interpersonell terapi identifierar klienten under initialfasen vanligtvist enbart ett eller hgst tv problemomrden att arbeta med (Klerman et al., 1984). Detta kan ha bidragit till att deltagarna inte hunnit applicera det de lrt sig i ett problemomrde i vardagslivet och generaliseringen av insikter och nya erfarenheter i vningarna till deltagarens liv i stort kan ha varit bristfllig. Att andra studier av IPT fr social fobi dessutom haft behandlingar p 20 veckor (Stangier et al., 2011), 15 veckor (Ablon & Jones, 2002), och 14 veckor (Lipsitz et al., 1999) kan vara en indikation p att behandlingsperioden i freliggande studie varit fr kort i jmfrelse fr att inducera frndringar. Det r mjligt att existerande tekniker och processer i interpersonell terapi fortfarande vntar p att komma till sin rtt. IPT-behandlingen i denna studie r utformad av tv psykologstudenter utan praktisk erfarenhet av interpersonell

Det vill sga att det inte gr att uttala sig skert om IPT-gruppen minskade sin grad av ngest och undvikande signifikant jmfrt med frmtningarna, dock kan vi se att resultatet ligger nra en signifikans. Vid ett plottande av medelvrdena fr skattningarna p LSAS-SR under de 9 veckor som deltagarna varit med i behandlingen, kunde man se att IPT-gruppen inledningsvis hade lovande resultat men att dessa frbyttes till smre skattningar runt vecka 6.

IPT frmedlad via smarttelefonen Resultatet visade en signifikant huvudeffekt av tid men ytterligare analyser med hjlp av t-test visade ingen signifikant skillnad p skattningarna i IPT-gruppen jmfrt med frmtningen. Men detta resultat mste ses med frsiktighet d studien har en liten stickprovsstorlek.

27

terapi, men under handledning av en professor med lng erfarenhet som gick in som garant fr behandlingen. Det r mjligt att manualen hade gett annat resultat om ngon med mer erfarenhet hade utformat manualen frn brjan.

Det kan ocks vara s att anpassningen av IPT-behandlingen till diagnosen social fobi inte r optimal, med tanke p att behandlingen baserades p litteratur om interpersonell terapi fr behandling av depression. Mer forskning behvs fr att se om och i s fall vilka delar i IPT som ger effekt hos patienter med social fobi. Stangier et al. (2011) freslog att nya tekniker, som till exempel videofeedback, kan behva introduceras i interpersonell terapi fr att mta beteenden som vidmakthller social fobi. Vissa studier har funnit gemensamma processer i interpersonell terapi och kognitiv beteendeterapi (Ablon & Jones, 2002; Stangier et al., 2011) och det r tnkbart att ven tekniker som videofeedback, beteendeexperiment eller exponering kan fungera i interpersonell terapi. Emellertid uppstr frgan om IPT fortfarande skulle kunna kallas fr IPT under sdana omstndigheter. Denna frsta utprvning av IPT frmedlad via smarttelefon kan ses som en bred ingng till inhmtning av mer kunskap om hur interpersonell psykoterapi kan frmedlas samt hur interpersonell psykoterapi kan behandla social fobi, vilket studerats i liten utstrckning hittills. Vidare forskning behvs fr att se om IPT har effekt fr social fobi och vilka frndringsprocesser och komponenter som d r verksamma samt hur dessa ska frmedlas. Metoddiskussion

Power Denna studie har som nmnts sm stickprovsstorlekar vilket medfr att studien har fr lg power och kar risken fr att gra ett Typ II fel, vilket innebr att behlla en falsk nollhypotes. En hg power kar mjligheten att frkasta en falsk nollhypotes och att se skillnader. Eftersom det r lttare att upptckta stora skillnader i gruppmedelvrden n sm, kar power nr effektstorlekarna kar (Cohen, 1992). Fr de gruppstorlekar vi har i freliggande studie skulle det behvas dubbelt s mnga deltagare (64 deltagare per grupp i en tvvgsANOVA) fr att vi med adekvat power skulle kunna uttala oss om mellanstora skillnader. Alternativt skulle det krvas hga effektstorlekar med den gruppstorlek vi har denna studie hade vi 27 respektive 25 deltagare vilket r under de niver som behvs fr att skert kunna frkasta en falsk nollhypotes. Det faktum att vi inte heller uppndde en signifikant interaktionseffekt (p = 0.051) bidrar till frsiktigheten i vad vi kan uttala oss om.

28

Intern validitet Med intern validitet menas till vilken grad man kan uttala sig om orsakssamband. Designen avgr med vilket skerhet det gr att sga om frndringen i en beroende variabel orsakats av frndring i en oberoende variabel (Clark-Carter, 2010).

Sedvanliga hot mot validiteten ssom regression mot medelvrde och mognad motverkades av att deltagarna oavsett frmtningsvrde randomiserades till tv separata behandlingsgrupper.

Bda behandlingarna mttes med samma mtinstrument fre och efter behandling, vilket fresprkar att det inte borde freligga ngra mtmetodseffekter som kan ha pverkat resultatet samt att mttillfllen och tillvgagngstt har varit densamma fr bda behandlingsgrupperna. Att behandlingarna ocks r manualbaserade talar fr godtagbar implementering av respektive behandling d den administrerats p samma stt till alla patienter. Fr att ka studiens validitet berknades resultat ven p de deltagare som hoppat av studien, med hjlp av principen ITT, dr frmtningsvrden fylldes i som eftermtningsvrden enligt metoden LOCF. Att behandlarna delar liknande utbildningsbakgrund samt att deltagarna randomiserats till olika behandlare bidrar till att strka validiteten. Patienterna kan dock ha ftt varierande tid och uppmrksamhet av kontaktpersonerna. Detta stvjades troligtvis med en riktlinje att endast lgga 15 min p varje kontakt per vecka.

Det faktum att vi dessutom inte kunnat begrnsa tillgngen till behandlingsprogrammen och kontakthanteringssystemet till smarttelefonen som behandlingsverktyg enbart, fr till konsekvens att vi inte med skerhet kan uttala oss om just KBT respektive IPT frmedlad via smarttelefon r effektiv fr behandling av social fobi hos vuxna. Detta kommer att utvrderas vid eftermtningen (den sista mtpunkten som inte inkluderas i denna uppsats).

Extern validitet De allvarligaste hoten mot den externa validiteten r om deltagarna inte r representativa fr den population som studien ska generaliseras till (ClarkCarter, 2010). Det gr inte att uttala sig med skerhet om urvalets representativitet i denna studie. Knsfrdelningen verkar dock stmma verens med tidigare prevalensstudiers resultat avseende detta (Kessler et al., 2005). Deltagarnas frmtningsskattningar p LSAS-SR befinna sig ngot under frmtningsskattningar i tidigare SOFIE-studier (Furmark et al., 2009). lderspannet var stort och deltagarna rekryterades frn hela Sverige vilket kar mjligheterna att generalisera till vrig population med social fobi. Eftersom att

29

Vidare studier och framtida forskning Det r viktigt att i de kommande studierna inom detta projekt studera de lngsiktiga effekterna av dessa tv behandlingar och gra detta med ett strre antal deltagare. Detta fr att kunna uttala sig med strre power. Det vore ven intressant att underska vad som medierar och modererar sambandet mellan behandling och utfall, ssom att se om lder, kn och komorbida sjukdomar predicerar behandlingsutfall. Exempelvis finns en skillnad i frekvens av internetanvndning mellan ldersgrupper. Nr det kommer till mobila anslutningar utanfr hemmet r detta vanligare bland mnnen (SCB, 2012) samt att personer med hgre grad av depression har visat sig vara frknippat med mer allvarlig social fobi och mindre frndringbengenhet under behandling (Ledley et al., 2005). I framtiden vore det ven vore intressant att underska huruvida en mer individanpassad IPT-behandling med ett avsmalnat arbetsfokus skulle vara mer effektiv. I en studie (Lipsitz et al., 1999) av IPT valde flera av deltagarna med social fobi att arbeta med rollvergngar. Slutligen vore det av intresse att underska mSOFIE i jmfrelse med datorbaserad SOFIE samt med ansikte-mot-ansikte-terapi. Vid den nionde behandlingsveckan kunde vi se en tendens till skillnad i behandlingsutfall mellan de tv grupperna till frdel fr KBT-gruppen. KBTgruppen visade en mttlig och IPT-gruppen en liten inomgruppseffektstorlek. Studien har lg power och vi kan drfr inte med skerhet uttala oss om skillnader mellan grupperna. Mer forskning behvs runt eventuella frdelar med smarttelefonfrmedlad psykoterapi och rrande eventuella frndringsprocesser i IPT-behandling fr social fobi. Slutsats

vissa av de anmlda personerna exkluderades vid fr hg skattning p MADRS-S eller fr att de i telefonintervjun ansgs ha en annan primr diagnos, pverkade sannolikt representativiteten. Personer med alkoholmissbruk eller beroende samt fr hga skattningar p livslustsfrgan p item 9 i MADRS-S exkluderades ocks.

30

Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1999). Psychotherapy Process in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(1), 64-75. Ablon, J. S., & Jones, E. E. (2002). Validity of controlled clinical trials of psychotherapy: findings from the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. American Journal of Psychiatry, 159(5), 775-83. Acarturk, C., Cuijpers, P., van Straten, A, & de Graaf, R. (2009). Psychological treatment of social anxiety disorder: a meta-analysis. Psychological Medicine, 39(2), 241-54. Allgulander, C., Wrn, M., Humble, M., Andersch, S., gren H. (2009) M.I.N.I, Internationell Neuropsykiatrisk Intervju - Svensk version 6.0.0b, Karolinska institutet, Stockholm, Sahlgrenska akademin, Gteborg. Sheehan, D.V., Lecrubier, Y. American Psychiatric Association. (2000). Amerian Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders - Text Revision (4 ed.). Washington, DC, USA: American Psychiatric Press. Andersson, G., Carlbring, P., Holmstrm, A., Sparthan, E., Furmark, T., Nilsson-Ihrfelt, E., Buhrman, M., et al. (2006). Internet-based self-help with therapist feedback and in vivo group exposure for social phobia: a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), Barlow, D. H. (2007). Clinical handbook of psychological disorders: a step-by-step treatment manual (4th ed.). New York: Guilford Publications, Inc. Beck, A.T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 893-897. Berger, T., Caspar, F., Richardson, R., Kneubhler, B., Sutter, D., & Andersson, G. (2011). Internetbased treatment of social phobia: a randomized controlled trial comparing unguided with two types of guided self-help. Behaviour Research and Therapy, 49(3), 158-69. Blair, K., Shaywitz, J., Smith, B. W., Rhodes, R., Geraci, M., Jones, M., McCaffrey, D., et al. (2008). Response to emotional expressions in generalized social phobia and generalized anxiety disorder: evidence for separate disorders. American Journal of Psychiatry, 165(9), 1193-202.

Referenser

31

Borge, F.-M., Hoffart, A., Sexton, H., Clark, D. M., Markowitz, J. C., & McManus, F. (2008). Residential cognitive therapy versus residential interpersonal therapy for social phobia: A randomized clinical trial. Journal of Anxiety Disorders, 22(6), 991-1010. Boschen, M. J., & Casey, L. M. (2008). The use of mobile telephones as adjuncts to cognitive behavioral psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice, 39(5), 546-552. Bouton, M. E. (2004). Context and behavioral processes in extinction. Learning & Memory, 11(5), 485-94. Bowlby, J., Wiking, P., & Risholm Mothander, P. (2010). En trygg bas: kliniska tillmpningar av anknytningsteorin (2. utg.). Stockholm: Natur & kultur. Broberg, A. (2008). Anknytning i praktiken: tillmpningar av anknytningsteorin (1. utg.). Stockholm: Natur & kultur. Broberg, A., Ivarsson, T., Granqvist, P., & Mothander Risholm, P. (2006). Anknytningsteori: betydelsen av nra knslomssiga relationer (1. utg.). Stockholm: Natur och kultur. Carlbring, P., Furmark, T., Steczk, J., Ekselius, L., & Andersson, G. (2006). An open study of Internet-based bibliotherapy with minimal therapist contact via email for social phobia. Clinical Psychologist, 10(1), 30-38. Carlbring, P., Gunnarsdttir, M., Hedensj, L., Andersson, G., Ekselius, L., & Furmark, T. (2007). Treatment of social phobia: randomised trial of internet-delivered cognitive-behavioural therapy with telephone support. British Journal of Psychiatry, 190, 123-8. doi:10.1192/bjp.bp.105.020107 Carlbring, P., Nordgren, L. B., Furmark, T., & Andersson, G. (2009). Long-term outcome of Internet-delivered cognitive-behavioural therapy for social phobia: a 30-month follow-up. Behaviour Research and Therapy, 47(10), 848-50. Carpenter, J. R., & Kenward, M. G. (2007). Missing data in randomised controlled trials a practical guide. Birmingham: National Institute for Health Research Publication RM03/JH17/MK. http://www.pcpoh.bham.ac.uk/publichealth/methodology/projects/RM03_JH17_MK.shtml Chartier, M. J., Walker, J. R., & Stein, M. B. (2003). Considering comorbidity in social phobia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 38(12), 728-34. doi:10.1007/s00127-003-0720-6

32

Choi, J. H., & Lee, H.-J. (2012). Facets of simplicity for the smartphone interface: A structural model. International Journal of Human-Computer Studies, 70(2), 129-142. Elsevier. doi:10.1016/j.ijhcs.2011.09.002 Chronis-Tuscano, A., Degnan, K. A., Pine, D. S., Perez-Edgar, K., Henderson, H. A, Diaz, Y., Raggi, V. L., et al. (2009). Stable early maternal report of behavioral inhibition predicts lifetime social anxiety disorder in adolescence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48(9), 928-35. Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. (R. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, & F. R. Schneier, Eds.) (pp. 69-93). New York: Guildford Press, US. Retrieved from http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=psyc3&AN=199 5-98887-004 Clark-Carter, D. (2010). Quantitative psychological research: the complete students companion (3. ed.). Hove: Psychology Press. Clough, B. A, & Casey, L. M. (2011). Technological adjuncts to increase adherence to therapy: a review. Clinical Psychology review, 31(5), 697-710. doi:10.1016/j.cpr.2011.03.006 Cohen, J. (1992). A Power Primer. Psychological Bullentin, 112(1), 155-159. Collins, R. L., Kashdan, T. B., & Gollnisch, G. (2003). The feasibility of using cellular phones to collect ecological momentary assessment data: Application to alcohol consumption. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 11(1), 73-78. doi:10.1037/1064-1297.11.1.73 Crippa, J. A. S., de Lima Oso rio, F., Del-Ben, C. M., Filho, A. S., da Silvia Freitas, M. C., & Loureiro, S. R. (2008). Comparability between telephone and face-to-face Structured Clinical Interview for DSM-IV in assessing social anxiety disorder. Perspectives in Psychiatric Care, 44, 241246. Cuijpers, P., Geraedts, A. S., van Oppen, P., Andersson, G., Markowitz, J. C., & van Straten, A. (2011). Interpersonal psychotherapy for depression: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 168(6), 581-92. Cuijpers, P., van Straten, A., & Andersson, G. (2008). Internet-administered cognitive behavior therapy for health problems: a systematic review. Journal of Behavioral Medicine, 31(2), 169-77. doi:10.1007/s10865-007-9144-1 Dear, B. F., Titov, N., Schwencke, G., Andrews, G., Johnston, L., Craske, M. G., & McEvoy, P. (2011). An open trial of a brief transdiagnostic internet treatment for anxiety and depression. Behaviour Research and Therapy, 49(12), 830-7. Elsevier Ltd. doi:10.1016/j.brat.2011.09.007

33

Depompei, R., Gillette, Y., Goetz, E., Xenopoulos-Oddsson, A., Bryen, D., & Dowds, M. (2008). Practical applications for use of PDAs and smartphones with children and adolescents who have traumatic brain injury. NeuroRehabilitation, 23(6), 487-99. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19127002 Depp, C. A, Mausbach, B., Granholm, E., Cardenas, V., Ben-Zeev, D., Patterson, T. L., Lebowitz, B. D., et al. (2010). Mobile interventions for severe mental illness: design and preliminary data from three approaches. Journal of Nervous and Mental Disease, 198(10), 715-21. Dufau, S., Duabeitia, J. A., Moret-Tatay, C., McGonigal, A., Peeters, D., Alario, F.-X., Balota, D. A., et al. (2011). Smart Phone, Smart Science: How the Use of Smartphones Can Revolutionize Research in Cognitive Science. PLoS ONE, 6(9), 1-3. Fedoroff, I., & Taylor, S. (2001). Psychological and Pharmacological Treatments of Social Phobia: Meta Analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21(3), 311-324. First, M.B., Gibbon,M., Spitzer,R., L., & Williams, J.B.W. (1998). SCID-1:Structured Clinical Interview for DSM-IV -Axis 1 Disorders. (J. Herlofson, vers). Danderyd: Pilgrim Press. (Original publicerat 1997) Fraley, R. C., & Shaver, P. R. (2000). Adult romantic attachment: Theoretical developments, emerging controversies, and unanswered questions. Review of General Psychology, 4(2), 132-154. Fresco, D. M., Coles, M. E., Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hami, S., Stein, M. B., & Goetz, D. (2001). The Liebowitz Social Anxiety Scale: a comparison of the psychometric properties of selfreport and clinician-administered formats. Psychological Medicine, 31(6), 1025-35. Frisch, M.B., Cornell,J., Villanueva, M., & Retzlaff, P.J. (1992). Clinical validation of the Quality of Life Inventory: A measure of life satisfaction for use in treatment planning and outcome assessment. Psychological Assessment, 4, 92-101. Furmark, T. (2002). Social phobia: overview of community surveys. Acta Psychiatrica Scandinavica, 105(2), 8493. Wiley Online Library. Furmark, T., Carlbring, P., Hedman, E., Sonnenstein, A., Clevberger, P., Bohman, B., Eriksson, A., et al. (2009). Guided and unguided self-help for social anxiety disorder: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 195(5), 440-7. Furmark, T., Holmstrm, A., Sparthan, E., Carlbring, P., & Andersson, G. (2006). Social fobi: effektiv hjlp med kognitiv beteendeterapi (1. uppl.). Lund: Liber.

34

Goldin, P. R., Manber, T., Hakimi, S., Canli, T., & Gross, J. J. (2009). Neural Bases of Social Anxiety Disorder. Archives of General Psychiatry, 66(2), 170-180. Hedman, E., Andersson, G., Ljtsson, B., Andersson, E., Rck, C., Mrtberg, E., & Lindefors, N. (2011). Internet-based cognitive behavior therapy vs. cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: a randomized controlled non-inferiority trial.PLoS ONE, 6(3), 1-10. Hedman, E., Ljtsson, B., Rck, C., Furmark, T., Carlbring, P., Lindefors, N., & Andersson, G. (2010). Internet administration of self-report measures commonly used in research on social anxiety disorder: A psychometric evaluation. Computers in Human Behavior, 26(4), 736-740. Heimberg, R.G., Mueller, G.P., Holt, ,C.S., Hope, D.A., & Liebowitz, M.R., (1992). Assessment of anxiety in social interaction and being observed by others: The Social Interaction Anxiety Scale and the Social Phobia Scale. Behavior Therapy, 23, 53-73. Hirsch, C. R., & Clark, D. M. (2004). Information-processing bias in social phobia. Clinical Psychology Review, 24(7), 799-825. Hirshfeld-Becker, D. R., Micco, J., Henin, A., Bloomfield, A., Biederman, J., & Rosenbaum, J. (2008). Behavioral inhibition. Depression and Anxiety, 25(4), 357-67. doi:10.1002/da.20490 Hoffart, A., Borge, F.-M., Sexton, H., & Clark, D. M. (2009a). The role of common factors in residential cognitive and interpersonal therapy for social phobia: a process-outcome study. Psychotherapy Research, 19(1), 54-67. Hoffart, A., Borge, F.-M., Sexton, H., & Clark, D. M. (2009b). Change processes in residential cognitive and interpersonal psychotherapy for social phobia: a process-outcome study. Behavior Therapy, 40(1), 10-22. Hofmann, S. G., Litz, B. T., & Weathers, F. W. (2003). Social anxiety, depression, and PTSD in Vietnam veterans. Journal of Anxiety Disorders, 17(5), 573-82. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12941367 Hunt, C., & Andrews, G. (1995). Comorbidity in the anxiety disorders: The use of a life-chart approach. Journal of Psychiatric Research, 29(6), 467-480. http://dx.doi.org/10.1016/00223956(95)00014-3. Kazantzis, N., Ronan, K. R., & Deane, F. P. (2000). Homework Assignments in Cognitive and Behavioral Therapy: A Meta-Analysis. Clinical Psychology, 7(2), 189-202. DOI: 10.1093/clipsy.7.2.189

35

Kendler, K. S., Karkowski, L. M., & Prescott, C. a. (1999). Fears and phobias: reliability and heritability. Psychological Medicine, 29(3), 539-53. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10405076 Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(June 2005), 593-768. DOI: 10.1002/mpr.167 Klerman, G. L., Weissmann, M. M., Rounsaville, B., & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York: Basic books. ISBN: 9780465033966 Lahat, A., Hong, M., & Fox, N. A. (2011). Behavioural inhibition: is it a risk factor for anxiety? International Review of Psychiatry, 23(3), 248-57. doi:10.3109/09540261.2011.590468 Ledley, D. R., Huppert, . J. D., Foa, E. B., Davidson, J. R. T., Keefe, F. J., & Potts, N. L. S. (2005). Impact of depressive symtoms on the treatment of generalized social anxiety disorder. Depression and Anxiety, 167(October 2004), 161-167. doi:10.1002/da Lieb, R., Wittchen, H.-U., Hfler, M., Fuetsch, M., Stein, M. B., & Merikangas, K. R. (2000). Parental Psychopathology, Parenting Styles, and the Risk of Social Phobia in Offspring. Archives of General Psychiatry, 57(9), 859-866. Lipsitz, J. D., Markowitz, J. C., Cherry, S., & Fyer, a J. (1999). Open trial of interpersonal psychotherapy for the treatment of social phobia. American Journal of Psychiatry, 156(11), 18146. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10553749 Luxton, D. D., McCann, R. a., Bush, N. E., Mishkind, M. C., & Reger, G. M. (2011). mHealth for mental health: Integrating smartphone technology in behavioral healthcare. Professional Psychology: Research and Practice, 42(6), 505-512. doi:10.1037/a0024485 Markowitz, J. C., Bleiberg, K. L., Christos, P., & Levitan, E. (2006). Solving interpersonal problems correlates with symptom improvement in interpersonal psychotherapy: preliminary findings. Journal of Nervous and Mental Disease, 194(1), 15-20. Mattick, R. P., & Clarke, J. C. (1998). Development and validation of measures of social phobia scrutiny fear and social interaction anxiety. Behaviour Research and Therapy, 36(4), 455-70. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9670605

36

McBride, C., Atkinson, L., Quilty, L. C., & Bagby, R. M. (2006). Attachment as moderator of treatment outcome in major depression: a randomized control trial of interpersonal psychotherapy versus cognitive behavior therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1041-54. Montgomery, S. A., & Asberg, M. (1979). A new depression scale designed to be sensitive to change. British Journal of Psychiatry, 134(4), 382-389. Murdoch, J. W., & Connor-Greene, P. A. (2000). Enhancing Therapeutic Impact and Therapeutic Alliance Through Electronic Mail Homework Assignments. Journal of Psychotherapy, 9(1), 232237. Norton, P. J., & Price, E. C. (2007). A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 195(6), 521-31. Obermayer, J. L., Riley, W. T., Asif, O., & Jean-Mary, J. (2004). College smoking-cessation using cell phone text messaging. Journal of American College Health, 53(2), 71-8. doi:10.3200/JACH.53.2.71-78 Rapee, R. M., & Spence, S. H. (2004). The etiology of social phobia: empirical evidence and an initial model. Clinical Psychology Review, 24(7), 737-767. doi:10.1016/j.cpr.2004.06.004 Riley, W., Obermayer, J., & Jean-mary, J. (2008). Intervention for College Smokers. Journal of American College Health, 57(2), 245-248. Rodebaugh, T. L., Holaway, R. M., & Heimberg, R. G. (2004). The treatment of social anxiety disorder. Clinical Psychology Review, 24(7), 883-908. doi:10.1016/j.cpr.2004.07.007 Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., De la Fuente, J. R., Grant, M. (1993). Development of the alcohol use disorders identification test (AUDIT): WHO collaboratiove project on early detection of persons with harmful alcohol consumtion-II. Addiction, 88, 791-804. Shapiro, J. R., Bauer, S., Andrews, E., Pisetsky, E., Bulik-Sullivan, B., Hamer, R. M., & Bulik, C. M. (2010). Mobile therapy: Use of text-messaging in the treatment of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 43(6), 513-9. Stangier, U., Schramm, E., Heidenreich, T., Berger, M., & Clark, D. M. (2011). Cognitive Therapy vs Interpersonal Psychotherapy in Social Anxiety Disorder, Archives and general psychiatry 68(7), 692-700.

37

Statistiska centralbyrn [SCB]. (2012). Privatpersonerns anvndning av datorer och internet 2011. Hmtad den 3 mars frn: http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?publobjid=14444 Svanborg, P., & Asberg, M. (1994). A new self-rating scale for depression and anxiety states based on the Comrehensive Psychopatological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavia, 89, 21-28. Tillfors, M., Andersson, G., Ekselius, L., Furmark, T., Lewenhaupt, S., Karlsson, A., & Carlbring, P. (2011). A Randomized Trial of Internet- Delivered Treatment for Social Anxiety Disorder in High School Students. Cognitive Behaviour Therapy, 40(2), 37-41. Tillfors, M., Furmark, T., Marteinsdottir, I., Fischer, H., Pissiota, A., Lngstrm, B., & Fredrikson, M. (2001). Cerebral Blood Flow in Subjects With Social Phobia During Stressful Speaking Tasks: A PET Study. American Journal of Psychiatry, 8(158), 1220-1226. Titov, N., Andrews, G., Schwencke, G., Robinson, E., Peters, L., & Spence, J. (2010). Randomized controlled trial of Internet cognitive behavioural treatment for social phobia with and without motivational enhancement strategies. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44(10), 938-45. Wei, J., Hollin, I., & Kachnowski, S. (2011). A review of the use of mobile phone text messaging in clinical and healthy behaviour interventions. Journal of Telemedicine and Telecare, 17(1), 41-8. doi:10.1258/jtt.2010.100322 Weissman, M. M., Markowitz, J. C., & Klerman, G. L. (2007). Clinicians Quick guide to Interpersonal Psychotherapy. New York: Oxford University Press. Wells, A., Clark, D. M., Salkovskis, P., Ludgate, J., Hackmann, A., & Gelder, M. (1995). Social Phobia: The Role of In-Situation Safety Behaviors in Maintaining Anxiety and Negative Beliefs Method Subjects. Behavior Therapy, 26(1), 153-161. Wittchen, H. U., Fuetsch, M., Sonntag, H., Mller, N., & Liebowitz, M. (2000). Disability and quality of life in pure and comorbid social phobia . Findings from a controlled study. European Psychiatry, 15(1), 46-58. Yoon, K.-H., & Kim, H.-S. (2008). A short message service by cellular phone in type 2 diabetic patients for 12 months. Diabetes research andClinical Practice, 79(2), 256-61. doi:10.1016/j.diabres.2007.09.007 datormobil, Nationalencyklopedin. (n.d.). Retrieved January 8, 2012, from http://www.ne.se/lang/datormobil?i_art_id=2142475&originalURI=/lang/datormobil&mode=p rint

38

van der Wee, N. J., van Veen, J. F., Stevens, H., van Vliet, I. M., van Rijk, P. P., & Westenberg, H. G. (2008). Increased serotonin and dopamine transporter binding in psychotropic medicationnaive patients with generalized social anxiety disorder shown by 123I-beta-(4-iodophenyl)tropane SPECT. Journal of Nuclear Medicine, 49(5), 757-63. st, L.-G. (2006). Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Natur & Kultur.

39