CASOS CLNICOS

Nia de 2 aos con anemia microctica hipocrmica sin respuesta a ferroterapia oral
S. Gonzlez de Villambrosia, B. Gonzlez Mesones, J. Nez y A. Insunza
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa. Instituto de Investigacin Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Espaa.

Caso clnico
na paciente de dos aos es remitida por su pediatra a la consulta de hematologa para un estudio por anemia microctica hipocrmica con mala respuesta a ferroterapia. Se trata de una hija nica, procedente de Colombia, sin antecedentes familiares de inters por va materna, pero sin datos de la familia paterna. El embarazo y el parto, en la semana 42 de gestacin, no haban presentado complicaciones, y haba recibido lactancia materna durante un ao y medio, con diversificacin diettica sin intolerancias. Haba recibido vacunacin segn calendario, ms antineumoccica trecevalente (4 dosis) y antirrotavirus. El desarrollo psicomotor y pondoestatural haba sido normal hasta los 4 meses de vida, momento en el que se produjo un estancamiento del peso (actualmente en percentil 3). Como nicos antecedentes adicionales reseables destacan una dermatitis atpica, que no precisa tratamiento, y un cuadro de varicela a los 15 meses. Adems, haba presentado procesos agudos banales propios de la infancia, sin complicaciones. La paciente acude a la guardera desde hace un ao, sin incidencias. Es mala comedora, aunque intentan que lleve una dieta variada. No toma medicacin habitualmente. En la exploracin fsica nicamente llama la atencin una discreta palidez mucocutnea, xerosis generalizada y delgadez. No se palpan adenopatas a ningn nivel, la auscultacin cardiopulmonar es normal y el abdomen es blando y depresible, no doloroso, sin que se palpen masas ni megalias, y con ruidos presentes. En la analtica realizada despus de dos meses de ferroterapia con glutaferroR (ferroglicina, sulfato ferroso) en dosis ajustadas a peso, se observa en el hemograma: leucocitos 8.400/l (frmula normal); hemoglobina 9 g/dl; hematocrito 29%; volumen corpuscular medio (VCM) 70 fl; hemoglobina corpuscular media (HCM) 22 pg; plaquetas 600.000/l; velocidad de sedimentacin globular (VSG) 91 mm/hora. Reticulocitos 3,4%; ndice de produccin reticulocitaria (IPR) 1,3 y ferritina inferior a 3 ng/ml. Revisin de frotis: anisocitosis con microcitosis e hipocroma. El resto de parmetros del perfil bioqumico, incluyendo funcin renal, heptica, lactatodeshidrogenasa (LDH), bilirrubina, vitamina B12 y cido flico fueron normales.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?
El caso completo se publica ntegramente en la pgina Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

1258e1

Medicine. 2012;11(20):1258e1-e3

NIA DE 2 AOS CON ANEMIA MICROCTICA HIPOCRMICA SIN RESPUESTA A FERROTERAPIA ORAL

Cmo orientaramos el diagnstico?

Se trata, por tanto, de una paciente de dos aos procedente de Colombia, sin antecedentes familiares ni personales de inters, que presentaba una anemia microctica e hipocrmica con trombocitosis y evidencia de ferropenia, con el lgico diagnstico inicial de anemia ferropnica. Sin embargo, tras un tratamiento con ferroterapia oral durante dos meses, no se observa una modificacin de los parmetros analticos. Por tanto, parece razonable orientar el diagnstico hacia las causas de anemia ferropnica sin respuesta a ferroterapia y hacia otras causas de microcitosis asociada.

Qu pruebas diagnsticas seran tiles?

De acuerdo con lo mencionado, se procedi a realizar estudios orientados a descartar una patologa digestiva, en primer lugar con el estudio de sangre oculta en heces, que result negativo y, posteriormente, con un estudio no invasivo de Helicobacter pylori (serologa y test de ureasa), un estudio inmunolgico para descartar celiaqua y una endoscopia alta. El estudio serolgico y el test de ureasa resultaron positivos, el estudio inmunolgico descart enfermedad celaca y la endoscopia alta revel gastritis crnica superficial marcada con presencia de Helicobacter pylori en el estudio anatomopatolgico. Por lo tanto, el diagnstico final establecido fue de anemia ferropnica asociada a gastritis crnica superficial con infeccin por Helicobacter pylori. Debe tenerse en cuenta que la absorcin anormal de hierro en los pacientes con infeccin por Helicobacter pylori es reconocida cada vez ms como una causa importante de dficit de hierro sin una explicacin evidente o de mala respuesta a ferroterapia oral. Las hiptesis que se postulan acerca de cmo Helicobacter pylori contribuye al dficit de absorcin de hierro son la presencia de una malabsorcin por la atrofia gstrica y la utilizacin del hierro como factor de crecimiento por parte del germen, disminuyendo as el hierro disponible.

Qu diagnsticos sugiere el cuadro clnico?

Consideraremos, por tanto, como diagnsticos diferenciales las causas de anemia ferropnica sin respuesta a ferroterapia y otras causas de microcitosis. Las principales causas de anemia microctica en la infancia son el dficit de hierro, debido a una dieta insuficiente, a un aumento de los requerimientos por el crecimiento, o secundario a sangrado, y las hemoglobinopatas. Por otra parte, las principales causas de anemia ferropnica sin respuesta a ferroterapia oral son el tratamiento inadecuado, el mal cumplimiento teraputico, la incapacidad de compensar las prdidas por sangrado continuo o la malabsorcin. Frente a las causas clsicas de malabsorcin, incluyendo la enfermedad celaca, recientemente se ha descrito la asociacin con la gastritis atrfica y con la infeccin por Helicobacter pylori. Factores clave a evaluar en este diagnstico diferencial son la magnitud de la anemia, si sta fue de instauracin aguda o crnica, si hay datos de sangrado (principalmente digestivo), si hay exposicin a frmacos o txicos, as como la historia familiar de anemia o hemoglobinopatas. En este caso, no haba antecedentes familiares conocidos o personales de inters, ni datos evidentes de sangrado. La exploracin fsica slo revel palidez mucocutnea, sin ictericia, hepatoesplenomegalia, ni otras anomalas, lo cual estara en contra de una forma grave de talasemia o hemoglobinopata. La posibilidad de un rasgo talasmico asociado a la anemia ferropnica no explicara el comportamiento evolutivo porque, con la ferroterapia, debera haber mejorado la hemoglobina y/o la ferritina. Es necesario tener en cuenta que para realizar una deteccin de rasgo talasmico debemos tener unos depsitos de hierro adecuados, pues de lo contrario el estudio puede verse artefactado. Por otro lado, la ferroterapia pautada haba sido correcta y la familia aseguraba su adecuado cumplimiento. Por tanto, orientaramos el estudio hacia una posible afectacin del rea gastrointestinal, bien por sangrado no evidente o por cuadros que causen malabsorcin.

Cul sera la aproximacin teraputica?

El tratamiento en este caso est orientado a erradicar Helicobacter pylori. Existen mltiples regmenes de tratamiento para tratar la infeccin, aunque el rgimen teraputico ptimo an no ha sido definido. En general, se recomienda: 1. Para el tratamiento inicial se sugiere una triple terapia con un inhibidor de la bomba de protones (IBP), amoxicilina y claritromicina durante 10 a 14 das. 2. En pacientes alrgicos a la penicilina, se sustituye amoxicilina por metronidazol (500 mg dos veces al da en adultos). 3. Aunque la terapia cudruple puede ser utilizada como pauta inicial, se recomienda como tratamiento de segunda lnea. Consta de un inhibidor de la bomba de protones dos veces al da en combinacin con bismuto y dos antibiticos (metronidazol y tetraciclina) o con una cpsula combinada disponible comercialmente que contiene subcitrato de bismuto, metronidazol y tetraciclina, durante 10 a 14 das. En esta paciente, tras dos tandas de tratamiento se consigui erradicar Helicobacter pylori. Posteriormente se observ una respuesta adecuada a la ferroterapia, consiguindose la correccin de la anemia y el restablecimiento de los depsitos de hierro.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Medicine. 2012;11(20):1258e1-e3

e2

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
B, Marignani M, Monarca B, Antonelli G, Marcheggia no Annibale A, Martino G, et al. Reversal of iron deficiency anemia after Helicobacter pylori eradication in patients with asymptomatic gastritis. Ann Intern Med. 1999;131:668-72. Cardenas VM, Mulla ZD, Ortiz M, Graham DY. Iron deficiency and Helicobacter pylori infection in the United States. Am J Epidemiol. 2006;163:27. Hershko C, Hoffbrand AV, Keret D, Souroujon M, Maschler I, Monselise Y, et al. Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia. Haematologica. 2005;90:585-95. Hershko C, Lahad A, Kereth D. Gastropathic sideropenia. Best Pract Res Clin Haematol. 2005;18:363. Unsworth DJ, Lock RJ, Harvey RF. Improving the diagnosis of coeliac disease in anaemic women. Br J Haematol. 2000;111:898.

e3

Medicine. 2012;11(20):1258e1-e3