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COQUELUCHE
Pr Jol Gaudelus1, Dr Emmanuel Grimprel2
1. Service de pdiatrie, hpital Jean-Verdier, 93140 Bondy, France 2. hpital Armand-Trousseau, 75012 Paris Cedex, France joel.gaudelus@jvr.aphp.fr

DIAGNOSTIQUER une coqueluche. ARGUMENTER lattitude thrapeutique et PLANIFIER le suivi du patient.

a coqueluche est une infection bactrienne de larbre respiratoire due au bacille de Bordet-Gengou : Bordetella pertussis et plus rarement parapertussis qui affecte tous les ges, du nouveau-n ladulte. Plus le sujet est jeune, plus il est expos aux formes graves et compliques, parfois ltales. La transmission est arienne et se fait au contact du sujet malade (toux). La coqueluche reste un important problme de sant dans le monde. LOMS estime environ 45 millions le nombre de nouveaux cas de coqueluche dans le monde chaque anne responsables de 400 000 dcs. Ce chiffre est probablement sousestim. Lpidmiologie de la coqueluche a t transforme par la vaccination, mais du fait dune immunit induite limite en dure, la maladie na pas disparu et reste dactualit. La bactrie circule toujours, en particulier chez ladolescent et ladulte, qui contaminent de trs jeunes nourrissons non protgs et exposs aux formes graves et compliques.

ariennes suprieures : cest la phase dite catarrhale pendant laquelle le sujet est trs contagieux. La fivre est gnralement absente ou modre, ne dpassant pas 38,5 C. la diffrence dune virose respiratoire banale, la toux se transforme progressivement pour devenir tenace, insistante et devient caractristique par sa survenue en quintes la priode dtat. Les quintes sont des accs rptitifs et violents de secousses expiratoires de toux sans inspiration efficace entranant une congestion du visage voire une cyanose et finissant par une reprise inspiratoire sonore comparable au chant du coq. Les quintes sont puisantes et saccompagnent souvent de vomissements glaireux. Les quintes peuvent tre dclenches par de multiples stimuli : dglutition, cri, effort, examen du pharynx. Elles prdominent la nuit. Leur nombre va augmenter pendant une dizaine de jours et peut dpasser 50 par jour. Entre les quintes, le sujet est asymptomatique. La priode des quintes dure gnralement 3 4 semaines. Elle est suivie par une phase de convalescence de plusieurs semaines, marque par une toux non quinteuse, spontane ou provoque par leffort, le froid, les cris ou une virose respiratoire.

OBJECTIFS

Forme clinique du petit nourrisson non (encore) vaccin

Lexpression clinique de la coqueluche du petit nourrisson est le plus souvent caractristique. Aprs une phase catarrhale dune semaine, la toux devient vocatrice, car elle devient quinteuse, mtisante, cyanosante. Les quintes sont dites atypiques car le chant du coq manque gnralement cet ge. Les quintes sont mal tolres avant 3 mois et peuvent saccompagner daccs de cyanose (quintes asphyxiantes), dapnes et de bradycardie profonde. Parfois, des apnes rptes inaugurent les symptmes avant que la toux ne soit au premier plan. Les vomissements peuvent compromettre lalimentation et entraner une dshydratation voire une dnutrition. Les autres complications cet ge sont les pneumopathies de surinfection. Lexamen clinique est normal. La radiographie de thorax peut montrer un syndrome bronchique ou un certain degr de distension thoracique. Lhmogramme en phase aigu peut montrer une hyperlymphocytose, qui est vocatrice lorsquelle dpasse 10 000/mm3, mais elle est transitoire.

Diagnostic
Le diagnostic de coqueluche est souvent fait avec retard du fait de son expression souvent atypique ou non spcifique, en particulier chez ladolescent et ladulte. Le matre symptme est la toux.

Forme classique typique de lenfant non vaccin

Cette forme est si caractristique quelle suffit affirmer le diagnostic, mais ce nest pas la plus frquente. Aprs une incubation de 10 jours (extrme de 7 21 jours), la priode dinvasion dure une dizaine de jours et se caractrise par une toux dabord banale saccompagnant dune rhinorrhe et dternuements qui voquent une infection virale des voies

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Coqueluche maligne
Cest une forme qui se traduit par un tableau de dtresse respiratoire majeure ncessitant rapidement une ventilation assiste. Cette forme saccompagne de tachycardie (souvent > 200/min), dune hypoxie rfractaire et dune dfaillance multiviscrale (rnale, cardiaque, neurologique). La biologie montre souvent une hyponatrmie, une hyperlymphocytose majeure (> 50 000/mm3) et une hyperplaquettose (> 600 000/mm3) qui prcdent parfois laggravation respiratoire. Cette forme qui atteint exclusivement les nourrissons de 0 3 mois rend compte de la quasi-totalit des dcs lis la coqueluche. Les complications neurologiques sont devenues rares dans les pays industrialiss. Les convulsions sont plus frquentes avant lge de 2 mois et rares aprs 10 ans. Lencphalopathie coquelucheuse peut associer un tat de mal convulsif, des troubles moteurs (hmiplgie, paraplgie), ataxie, ccit, surdit. Dans lvolution, un tiers des formes dcde, un tiers garde des squelles, un tiers gurit. Cette forme gravissime se voit avant lge de 3 mois. Son mcanisme nest pas clairement tabli. La coqueluche est par ailleurs vraisemblablement implique dans la mort subite du nourrisson.

La coqueluche de ladulte est une maladie le plus souvent mconnue dont le diagnostic devrait tre voqu devant toute toux sans cause vidente persistant ou saggravant au-del dune semaine, surtout si elle saccompagne dune notion de contage et quelle revt les caractristiques dune toux coquelucheuse (recrudescence nocturne et insomniante) [fig. 1]. Les complications les plus frquentes chez ladolescent et ladulte sont mcaniques type de fractures de ctes, douleurs musculo-tendineuses, intercostales et abdominales, demphysme mdiastinal, de pneumothorax, dotites baro-traumatiques, dhmorragies sous-conjonctivales, de hernie, dincontinence urinaire transitoire, de prolapsus. Elles sont secondaires la toux chronique. Les complications infectieuses sont les otites, les sinusites et les pneumonies. Les complications neurologiques (convulsions, encphalopathies) sont trs rares. Les dcs sont extrmement rares chez ladulte et concernent plutt les sujets gs.

Diagnostic positif (tableau 1)

1. Diagnostic clinique Il repose sur : le droulement de la maladie, souvent strotyp ; les caractristiques de la toux : en quintes, cyanosante, mtisante, nocturne, mais pouvant tre atypique : sa persistance au-del de 7 jours et son aggravation doivent faire voquer le diagnostic ; lidentification dun contaminateur : lexistence de tousseurs dans lentourage du patient doit tre systmatiquement recherche : toux prolonge de plus de 7 jours, toux au contact du patient ayant dbut sa maladie avant ou aprs avec une dure dincubation compatible (7 21 jours) alors que les viroses respiratoires ont une incubation courte. Un contaminateur est retrouv plus dune fois sur deux dans les coqueluches du nourrisson de moins de 6 mois. Il sagit avant tout dun des parents (50 75 % des cas), puis de la fratrie (10 20 % des cas). 2. Diagnostic biologique Il repose sur : la PCR (polymerase chain reaction), qui dtecte lADN bactrien partir dun prlvement nasopharyng, est le matre examen. Elle permet de dceler le germe jusqu 3 semaines aprs le dbut de la toux. Elle est plus sensible que la culture ; la culture : faite partir dun prlvement nasopharyng, elle ncessite un milieu spcial spcifique des bordetelles. Sa sensibilit (50 60 % pendant la premire semaine de toux) diminue trs rapidement, surtout sous antibiotiques. Elle doit tre maintenue pour envoi au Centre national de rfrence (CNR) de la coqueluche et des autres bordetelloses pour analyse des souches circulantes ; la srologie na dintrt quaprs 3 semaines de toux et nest interprtable que chez les sujets nayant pas reu de vaccin contre la coqueluche depuis au moins 3 ans. Les anticorps antitoxines pertussiques sont les seuls spcifiques dune infection Bordetella pertussis et suffisent. La technique de rfrence est la technique ELISA utilise dans les centres de rfrence. Beaucoup de srologies sont ininterprtables, car faites trop tt, chez des

Forme clinique de lenfant anciennement vaccin et de ladulte

Il existe une grande varit dexpression de la maladie, fonction de limmunit protectrice rsiduelle. La dure de protection aprs maladie naturelle est de lordre de 12-15 ans. Limmunit confre par la vaccination est de lordre de 8-10 ans. Ainsi des tableaux de gravit variable sont possibles, allant de la forme typique dcrite prcdemment une toux banale qui doit faire voquer le diagnostic lorsquelle dure.

Contage identi

Toux recrudescence nocturne

Toux persistante paroxystique 7 jours

Toux mtisante

Penser la coqueluche 14 j toux 21 j

PCR Diagnostic clinique

Toux < 14 j
PCR Culture

Toux 21 j
Diagnostic clinique Recherche dun cas secondaire (PCR) dfaut : srologie

FIGURE 1

Diagnostic de la coqueluche chez ladulte.

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volution Pronostic
Coqueluche

POINTS FORTS RETENIR

Du fait dune dure de limmunit limite dans le temps, aprs vaccination mais aussi aprs la maladie, il existe une recrudescence de la maladie dans les pays industrialiss qui ont vaccin. Il ny a pas de transmission de limmunit de la mre lenfant. Plus lenfant est jeune, plus il est expos aux formes graves et compliques. Plus de la moiti des petits nourrissons sont contamins par leurs parents. 10 20 % par leur fratrie. Il est fondamental de vacciner les adolescents et les adultes.

Depuis la gnralisation de la vaccination, les tudes montrent labsence de complication anatomique distance type de bronchectasie, y compris chez les moins de 1 an ayant eu une coqueluche svre et complique de bronchopneumopathie et datlectasie. La responsabilit de la coqueluche dans la survenue ultrieure dun asthme reste controverse. Le lien entre la coqueluche et le dveloppement dun asthme na jamais t formellement dmontr.

Prise en charge
Hospitalisation
Elle simpose chez les jeunes nourrissons (avant 6 mois et surtout avant 3 mois) du fait des complications possibles ou en leur prsence. Lenfant doit tre hospitalis en chambre seule, install en proclive dorsal, sous surveillance cardiorespiratoire continue avec vrification quotidienne du fonctionnement des alarmes. Un masque oxygne doit tre branch en permanence dans la chambre. Chaque fois que lalarme sonne (apne en dehors des quintes) ou que lenfant tousse, il faut se dplacer et rester aux cts de lenfant jusqu la fin des quintes, prt intervenir (quintes cyanosantes ou apnisantes). Chacune des quintes doit tre note sur la pancarte et leur nombre par 24 heures rpertori. En fonction des cas, lalimentation sera fractionne, administre au biberon et/ou en gavage gastrique. En revanche, elle nest le plus souvent pas ncessaire chez lenfant plus grand, ladolescent ou ladulte.

sujets rcemment vaccins, positivit faussement dclare sur la prsence danticorps autres que les anticorps antitoxine, par des laboratoires dont la technique nest pas valide ; limmunofluorescence (mthode directe) ne doit plus tre utilise du fait de son absence de spcificit et de sensibilit.

Diagnostic diffrentiel
Lextrme variabilit de lexpression clinique de la coqueluche est lorigine dune importante sous-estimation de la maladie dans la communaut. Ceci est particulirement vrai pour les enfants, adolescents et adultes pour lesquels la coqueluche est souvent ignore au profit de multiples autres diagnostics. Mme en utilisant la dfinition de lOMS : toux depuis plus de 2 semaines et au moins un des symptmes vocateurs de type quinte ou vomissements, le diagnostic est rarement fait. Le diagnostic diffrentiel le plus frquent est linfection virale des voies respiratoires (rhinovirus, adnovirus, virus para-influenza, virus respiratoire syncytial). En faveur de linfection virale, on retient : lamlioration rapide, en particulier la dure brve de la toux. La distinction entre linfection virale et une ventuelle coqueluche nest pratiquement pas possible dans la premire semaine, en dehors de la notion dun contage. Une co-infection est par ailleurs possible. Dautres diagnostics sont voqus : les infections Mycoplasma pneumoni ou Chlamydia pneumoni ; lasthme, surtout quand il se manifeste par une toux nocturne persistante ; le reflux gastro-sophagien ; une compression laryngo-trachale ; une mucoviscidose, surtout si une toux coqueluchode se rpte ; un corps tranger intrabronchique.

TABLEAU 1

Diagnostic de coqueluche
Description clinique du cas Caractristiques de la toux : paroxystique en quintes, cyanosante, mtisante, prdominance nocturne, dont la dure dpasse 7 jours Notion dun contage avec dure dincubation longue compatible : 7 21 jours Statut vaccinal : date de la dernire injection > 10 ans Conrmation biologique Pour les nourrissons et quel que soit lge si le malade tousse depuis moins de 21 jours : par PCR sur prlvement nasopharyng. La culture reste utile pour la surveillance des souches Si le malade tousse depuis 21 jours ou plus : recherche danticorps anti-PT (toxine pertussique) PCR sur les ventuels cas secondaires

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TABLEAU 2

Traitement antibiotique
Il est indiqu dans les trois premires semaines dvolution. Lun des deux macrolides suivants est utilis prfrentiellement : lazithromycine : 20 mg/kg/j en 1 seule prise journalire (sans dpasser 500 mg/j) pendant 3 jours chez lenfant. 500 mg/j en 1 seule prise journalire pendant 3 jours chez ladulte ; la clarithromycine la dose de 15 mg/kg pendant 7 jours rpartir en 2 prises journalires (maximum de 500 mg 2 fois par jour) chez lenfant ; 500 1000 mg/j pendant 7 jours en 2 prises journalires chez ladulte. En cas dintolrance aux macrolides, le cotrimoxazole peut tre propos pendant 14 jours la posologie de 6 mg/kg/j de trimthoprime en 2 prises chez lenfant et de 320 mg/j de trimthoprime en 2 prises journalires chez ladulte. Le traitement antibiotique permet de rduire la contagiosit et dautoriser le retour en collectivit aprs 5 jours de traitement (ou 3 jours si le patient est trait par lazithromycine). Linfluence de lantibiothrapie sur lvolution de la maladie nest par contre pas dmontre. Chez la femme enceinte, lazithromycine, la clarithromycine et lrythromycine peuvent tre utiliss au cours de la grossesse quel quen soit le terme. En cas dallergie aux macrolides, le cotrimoxazole peut tre utilis en lui associant une supplmentation en acide folique.

Conduite tenir dans lentourage dun cas de coqueluche

Identier la population expose au cas pendant sa phase contagieuse Rechercher les tousseurs examen mdical examens biologiques de conrmation prise en charge : isolement, traitement Prescrire une antibioprophylaxie aux sujets asymptomatiques non protgs par la vaccination contacts proches tous les enfants non ou mal vaccins (3 ou 4 doses selon lge) ou ceux dont la dernire vaccination coqueluche remonte plus de 5 ans les adultes non vaccins ou dont la dernire vaccination coqueluche remonte plus de 5 ans contacts occasionnels chez les sujets risque

Prvention (tableau 2)
viction dune collectivit
Tout patient suspect ou atteint de coqueluche doit tre vinc dune collectivit de faon viter la survenue de cas secondaires (crches, haltes-garderies, coles, hpitaux). Il faut veiller particulirement lapplication de cette viction dans les collectivits susceptibles daccueillir de trs jeunes enfants ou des

Autres traitements
Parmi les autres traitements parfois utiliss (salbutamol, corticodes, gammaglobulines standards, fluidifiants, antitussifs), aucun na fait la preuve de son efficacit, et leur utilisation nest pas justifie.

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?

Un cas clinique sur la coqueluche est trs sortable , par exemple partir dun enfant de moins de 2 mois (non vaccin) mais aussi non protg par sa mre (puisque limmunit ne se transmet pas) dont il faut faire le diagnostic (clinique et conrmation biologique), quil faut hospitaliser (du fait des risques cet ge) et pour lequel il faut prciser les conditions dhospitalisation et le traitement. Il faut rechercher le contaminateur (qui pourrait tre le pre) non jour de ses vaccinations. On peut aussi y adjoindre une tante qui tousse et travaille dans une crche et soccupe de la section des moins de 6 mois et qui elle-mme est enceinte Cest une question transversale qui ncessite : la connaissance de la maladie dans ses diffrentes formes cliniques : nourrisson de moins de 3 mois symptomatologie caractristique contamin par un adulte jeune dont les symptmes sont moins typiques ; la prise en charge du malade et de son entourage ; la prvention de la maladie et en particulier le schma vaccinal qui a volu ces dix dernires annes compte tenu des donnes pidmiologiques et des explications aboutissant les comprendre.

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enfants non vaccins. Cette viction doit tre maintenue tant que le diagnostic na pas t infirm et en cas de confirmation pendant 5 jours aprs le dbut de lantibiothrapie (3 jours si le malade est trait par lazithromycine). Cette viction peut stendre 3 semaines aprs le dbut de la toux si le patient ne reoit aucun traitement antibiotique efficace. Les membres symptomatiques de la famille dun cas confirm doivent viter laccs la collectivit tant quils nauront pas t traits par 3 ou 5 jours dantibiotiques.

volution du schma vaccinal

Le schma vaccinal a volu ces dix dernires annes. Lors de lutilisation du vaccin germes entiers, le schma vaccinal comportait trois injections un mois dintervalle avant 6 mois, un rappel 16-18 mois, et plus dinjection ensuite du fait de problmes de tolrance. Trente ans aprs le dbut de cette vaccination, une recrudescence de coqueluche a t observe chez les nourrissons de moins de 6 mois et chez les adolescents et adultes jeunes. Du fait dune dure de limmunit de lordre de 10 ans, les adolescents et adultes jeunes redeviennent susceptibles, ont la coqueluche et contaminent des petits nourrissons qui ne sont pas protgs : limmunit nest pas transmise de la mre lenfant, et ces enfants ne sont pas encore vaccins. Dans un premier temps, un rappel a t introduit chez ladolescent puis chez ladulte.

Antibioprophylaxie (tableau 3)
Elle sadresse aux sujets contacts asymptomatiques non protgs par la vaccination. Sujets contacts proches : antibioprophylaxie tous les enfants non ou mal vaccins (moins de 3 doses avant 16 mois, moins de 4 doses aprs 16 mois) ou ceux dont la dernire vaccination date de plus de 5 ans ; tous les adultes non vaccins ou dont la dernire vaccination contre la coqueluche remonte plus de 5 ans. Sujets contacts occasionnels : antibioprophylaxie chez les sujets risque non protgs par la vaccination : nourrissons non ou incompltement vaccins, femmes enceintes, sujets atteints de maladies respiratoires chroniques, immunodprims, entourage des nourrissons non encore vaccins. Les antibiotiques et leur posologie sont identiques ceux prconiss pour le traitement curatif. Ce traitement doit tre administr le plus tt possible aprs le contage et au maximum 21 jours aprs le dernier contact avec un cas index.

TABLEAU 3

Populations exposes
Sujets contacts proches personnes vivant sous le mme toit, irts, tous les enfants personnels de la section en crche et halte-garderie enfants et personnes exposs au domicile des assistantes maternelles et des crches familiales Sujets contacts occasionnels enfants et adultes partageant la mme classe, le mme bureau, travaillant dans la mme quipe, amis partageant les mmes activits plusieurs fois par semaine

Vaccination
1. Vaccins Les vaccins disponibles actuellement en France sont des vaccins dits acellulaires, composs dantignes purifis : anatoxine pertussique (PT), hmagglutamine filamenteuse (FHA) pertactine (PRN) protines fimbriales (FIM) prpars partir de la bactrie. Ils sont disponibles sous forme combine dautres vaccins. Ces vaccins sont mieux tolrs que lancien vaccin germes entiers, mais le gain en termes de tolrance samenuise au fur et mesure de la rptition des injections. Ces vaccins sont contre-indiqus en cas dhypersensibilit lun des composants du vaccin et dencphalopathies volutives convulsivante ou non, dtiologie inconnue. La survenue, lors dune injection prcdente dune fivre suprieure ou gale 40 C, dun syndrome du cri persistant (persistance de pleurs pendant au moins trois heures au dcours de linjection), dune convulsion (fbrile ou non), dun syndrome dhypotonie-hyporactivit constituent des prcautions demploi et doit faire valuer le rapport bnfices/risques. Limmunit confre par le vaccin est de dure limite, de lordre de 8 10 ans. Les anticorps protecteurs ne sont pas connus avec prcision.

En tablissement de sant : personnes ayant reu des soins dun membre du personnel atteint personnels de soins et tous les patients exposs pendant sa phase contagieuse un patient ayant la coqueluche
Sujets risque Sont considrs risque les sujets susceptibles de faire des formes graves de coqueluche ou de dcompenser une pathologie sous-jacente : nourrissons non protgs par la vaccination sujets souffrant dune pathologie respiratoire chronique immunodprims sujets fragiles : femmes enceintes, parents ou fratrie de nourrissons non vaccins

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2. Schma vaccinal (v. encadr) Chez lenfant et ladolescent, le schma est : primovaccination : 3 injections un mois dintervalle, la premire injection doit tre faite 2 mois pour protger au plus tt les enfants les plus vulnrables ; rappel 16-18 mois ; rappel entre 11 et 13 ans avec un vaccin combin au DTP ou dTP (quantit dantigne diphtrique rduite) ; rappel 16-18 ans pour les adolescents qui nauraient pas eu le rappel 11-13 ans ou pour ceux qui par erreur auraient reu un rappel 5-6 ans. Chez ladulte : tout comme le rappel des adolescents, ce rappel est destin protger indirectement le nourrisson en prolongeant la protection de son entourage. Le rappel est fait par un vaccin ttravalent dTcaPolio (quantit rduite dantigne diphtrique et dantignes coquelucheux). En prvision ou loccasion dune grossesse, un rappel tous les sujets de lentourage du (futur) bb qui nont pas reu de vaccin coquelucheux depuis plus de 10 ans doit tre prescrit (pendant la grossesse, le pre, la fratrie et la personne qui gardera lenfant ) ainsi que la mre aprs laccouchement. Un rappel doit tre ralis chez tous les adultes nayant pas reu de vaccin anticoquelucheux depuis plus de 10 ans, notamment loccasion du rappel dcennal de 26-28 ans et aux professionnels de sant et de la petite enfance en contact avec des nourrissons de moins de 6 mois. Il ny a pas lieu dadministrer plus dune dose de vaccin coquelucheux chez ladulte.

Conclusion
La coqueluche est une maladie toujours actuelle. Elle peut tre grave, voire mortelle chez lenfant de moins de 3 mois. Si le diagnostic est relativement facile chez le nourrisson et lenfant non immun, les formes atypiques sont devenues les plus frquentes et touchent les grands enfants, les adolescents et les adultes. Ces formes contribuent la dissmination de linfection et la contamination des trs jeunes nourrissons. Une toux paroxystique qui volue depuis plus de 8 jours, surtout si elle est mtisante et prdominance nocturne, doit faire voquer le diagnostic. Celui-ci est confirm avant tout par la PCR effectue dans les 3 premires semaines sur un prlvement naso-pharyng. Le traitement antibiotique est utile, mais ne modifie pas lvolution de la maladie. Les nourrissons de moins de 3 mois doivent tre hospitaliss. La prvention repose avant tout sur la vaccination dont les rappels intressent dsormais les adolescents et les adultes.
Les auteurs dclarent navoir aucun conit dintrts concernant les donnes publies dans cet article.

POUR EN SAVOIR
Monographie. Vaccinations. Rev Prat 2010;60: paratre. Guiso N. Pourquoi la coqueluche est-elle toujours une maladie d'actualit ? Rev Prat 2005;55(12):1287-92. Rapport relatif la conduite tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. 5 septembre 2008. Haut Conseil de la sant publique / Commission spciale scurit sanitaire / Comit technique des vaccinations.

La ponction du genou

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