Rev Md Chile 2008; 136: 1078-1082

TICA MDICA

De los principios de la biotica clnica a una biotica social para Chile

Francisco Javier Len Correaa.

From clinical to social bioethics in Chile

The scope of clinical bioethics must be broadened to a social bioethics that tackles institutional and public health ethical problems and those related to the health system reform. The superficial application of the four bioethical principles is not enough to face these problems and assure a complete respect of individual rights. Using a qualitative research in bioethics, we will be able to deal with those problems that rise from health care in Chile and propose solutions to avoid inequities, to promote a humane care of patients, develop an institutional ethics and provide an efficient protection to peoples rights. We propose to incorporate these social issues to the academic bioethical discussion and to develop a bioethics with complementary principles that can be used to solve cases and in decision making. We should use the means incorporated in our legislation such as Assistance Ethics Committees, Research Ethics Committees and the National Bioethics Commission, to pursue our objectives (Rev Md Chile 2008; 136: 1078-82). (Key words: Bioethics; Public health; Social medicine)
Recibido el 5 de noviembre, 2007. Aceptado el 22 de abril, 2008. Centro de Biotica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile. aDoctor en Filosofa, Magster en Biotica

n estos ltimos aos ha habido un desarrollo importante de la biotica en Chile. Necesitamos entender mejor los retos actuales que enfrenta y cules pueden ser las lneas que nos van a exigir una mayor dedicacin en el futuro1, dentro de la situacin general de Amrica Latina2. Estamos en los comienzos de la difusin y aplicacin de la biotica clnica, en el mbito acadmico y en el clnico, con el desarrollo legislativo de los derechos y deberes de los usuarios del sistema de salud y la institucionalizacin de los Comits de

Correspondencia a: Dr. Francisco Javier Len Correa. Centro Biotica. Edificio Gastroenterologa, 5 piso. Alameda 340. Santiago. Fax: 6339785. E mail: fleonc@uc.cl

tica en los hospitales. Pero no podemos quedarnos slo en esto, es necesario ampliar la biotica clnica a la Atencin Primaria de salud y, tambin desde los comits, desarrollar la tica institucional. Objetivo de la actual acreditacin de las instituciones de salud es vigilar el compromiso de respeto a los derechos de los pacientes3, y esto puede ser tarea de los Comits de tica Asistencial en los hospitales, y de los comits de tica que puedan crearse en los Centros de Salud. Muchos de los problemas tico-clnicos, no provienen directamente de la relacin profesional de la salud-paciente, sino de otros dos factores importantes: los problemas institucionales, y los problemas ticos planteados por las polticas y sistemas de salud.

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Para ello, es necesario dar el paso de una biotica centrada casi exclusivamente en los aspectos de tica clnica a una que hemos denominado social, porque debe afrontar tanto la promocin de la tica institucional, como el control desde la tica social de las polticas pblicas de salud y de la evolucin del propio sistema de salud, as como de las relaciones y adecuacin entre el sistema y las exigencias y necesidades de la sociedad. Esto se puede lograr dando contenido a los principios de la biotica y buscando una fundamentacin. No basta con una aplicacin superficial de los cuatro principios clsicos, para asegurar en nuestros pases el respeto a los derechos o la mejora de la situacin vulnerable de gran parte de la poblacin. Esta puede ser una de las herramientas para que desde los Comits de tica Asistencial y Cientfica, y desde la Comisin Nacional de Biotica, ahora en constitucin en nuestro pas, se aborden tambin los aspectos de tica institucional y social

profesionales de la salud, etc. Pero la intencin va ms all an, y es ayudar al desarrollo de un debate plural sobre el papel de la tica en las sociedades democrticas.

2. PROPUESTA

DE DESARROLLO DE LA BIOTICA COMO

INSTRUMENTO DEL DEBATE TICO-SOCIAL Y POLTICO

1. LA

DIFUSIN DE LA BIOTICA SOCIAL

El propio desarrollo de la biotica global de Potter4, el desarrollo de la tica institucional y empresarial aplicada a las instituciones de salud5, las propuestas de las ticas del desarrollo6-9 y de la interculturalidad10, y la necesidad de legislar, han llevado a un reciente desarrollo de la biotica como una tica institucional, social y poltica1,11, con estudios tambin en Latinoamrica sobre justicia e igualdad en salud12, tica de las instituciones de salud5,13, gnero y tica en salud14, que van ms all de la biotica general y clnica. Es un campo importante de promocin de los derechos humanos fundamentales especialmente el derecho a la vida y a la salud y de anlisis de las consecuencias prcticas de la justicia en nuestras sociedades. Muchos problemas en tica clnica no hacen referencia exclusivamente a la relacin mdico-paciente, sino a defectos institucionales que estn en la base de muchas quejas de los usuarios de nuestros hospitales15. Es necesario pasar de una tica clnica a una biotica social, donde analicemos tambin la tica de las polticas de salud, de la gerencia de las instituciones de salud, de la distribucin de recursos, de las condiciones laborales de los

El xito de la Biotica clnica ha sido la elaboracin de una buena y eficaz metodologa, la implementacin de una buena propuesta de formacin de los profesionales, y la penetracin en el mbito de la salud a travs de los comits de tica de los hospitales. Para elaborar una Biotica social, debemos completar esa metodologa y ampliar las funciones de los comits de tica, y por supuesto, es primordial la educacin en el dilogo social, acadmico y profesional. Adela Cortina desde la tica dialgica fundamenta la nocin de persona como interlocutor vlido, aplicado especficamente a la Biotica16, y de ah podemos sealar que: El debate en biotica debe ser plural, tolerante, con dilogos racionales. Deberemos establecer un consenso previo al debate, en torno al contenido de los derechos humanos fundamentales y los valores ticos de nuestra sociedad, y los valores que debe aportar la justicia social en el mbito de la salud, as como jerarquizar los principios ticos en discusin17. Es necesario desde la biotica realizar un anlisis detenido de los problemas ticos que necesariamente suscitan las reformas de la salud que se estn implementando y por ltimo. Es fundamental desarrollar la biotica en el mbito de la salud pblica y los sistemas de salud18,19. Debemos estudiar y proponer un nuevo modelo de relacin mdico-paciente. No cabe una aceptacin acrtica de modelos externos, y tampoco una especie de indiferencia o abstencin ante la evolucin rpida desde un paternalismo a formas de un contractualismo ms o menos individualista, o esquemas neoliberales poco concordes con la experiencia clnica. Finalmente, debemos jerarquizar los principios bioticos, sin reducciones fciles y superficiales. Y

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tambin quizs debemos profundizar en las exigencias que aporta al anlisis biotico el principio tico no slo jurdico de justicia, y los cambios de perspectiva que nos aporta tambin la consideracin del principio de beneficencia no slo como la complementacin del de no maleficencia, sino como deber responsable de solidaridad, ms all de la calidad o excelencia de los cuidados del profesional de la salud.

3. PROPUESTA

DE DESARROLLO DEL MODELO DE LOS

PRINCIPIOS EN UNA BIOTICA SOCIAL

Ricardo Maliandi ha propuesto recientemente desde Argentina un desarrollo de los principios ticos en el rea de la biotecnologa, donde la no maleficencia y beneficencia seran el principio de precaucin en la exploracin gentica; el de justicia, la no discriminacin gentica; y la autonoma, el principio de respeto por la diversidad gentica20. Pienso que es necesario desarrollar los principios secundarios o intermedios que necesitamos para delimitar y concretar en la prctica los grandes principios generales. Qu es la justicia en un caso tico-clnico concreto? Puede ser respeto a un derecho, puede ser proteccin de un paciente vulnerable, puede ser no discriminar de modo injusto los recursos en una decisin de limitacin de tratamientos. 3.1 Principios intermedios de biotica clnica y social. La no maleficencia puede concretarse en tres principios: no abandono del paciente o sujeto de investigacin; principio de precaucin, que nos ayuda a evitar cualquier mala praxis; y principio de responsabilidad ante las consecuencias de las decisiones tico-clnicas, o de toma de medidas en salud pblica. Pero tambin existe el abandono, no slo por parte del equipo profesional de salud, sino de la familia y la comunidad. Estn, por tanto, los deberes de: responsabilidad familiar (no abandono familiar del paciente), y responsabilidad comunitaria (no abandono institucional y social). El de justicia contiene otros varios: principio de equidad, en el acceso a los recursos de la salud; principio del respeto a los derechos o a la legalidad vigente; y ms all, el principio de proteccin, para conseguir efectivamente un nivel

adecuado de justicia con los ms vulnerables en la tica clnica o en la investigacin biomdica21. En cuanto a la autonoma, no es solamente el respeto por las decisiones libres, voluntarias e informadas del paciente, a travs del proceso del consentimiento informado. Existe tambin ms all el deber tico de los profesionales de: promover la competencia efectiva del paciente, en la medida de lo clnicamente posible; y ayudar sin paternalismos a que el paciente pueda ejercer una libertad responsable. Y ms all de la subrogacin de la autonoma desde el punto de vista legal muchas veces confundido con el tico en los casos de falta de competencia momentnea o definitiva, est buscar al representante mejor de los intereses del paciente, y el papel de la familia en nuestra cultura. No se trata de una autonoma individualista, en muchos casos, sino del individuo en el mbito familiar, y a veces comunitario, ms amplio. Coexisten en nuestros pases de hecho dos modelos, el de la salud privada y el de la salud pblica. Pero no podemos mantener la idea de que la privada sera el mbito del paciente que desea ser autnomo, mientras la pblica queda de hecho, no en los tericos derechos como el mbito de la beneficencia y la justicia. Este planteamiento sera radicalmente injusto. Tambin corresponde al principio de autonoma: la participacin de todos los ciudadanos en el control social y en la elaboracin de las polticas de salud pblicas; o en las lneas de investigacin biomdica. En la medida que todos sean ms autnomos de hecho, debern tambin participar en mayor grado en la delimitacin de los valores ticos presentes en el sistema de salud y en las polticas de salud. Por ltimo, el principio de beneficencia, que es hoy en da mucho ms que hacer al paciente el mayor bien posible segn su propia escala de valores22. Se entiende que el paciente: desea una atencin de calidad y excelencia, y stos son valores que deben incorporar los equipos y profesionales de la salud; requiere una medicina mucho ms cercana, con una relacin ms personal, ms humanizada. El mdico est ligado al paciente por un contrato profesional, y en el marco de una institucin. Es, por tanto, el mdico un agente que

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interviene en el nivel de la intencin tica, el de la justicia. Pero a la vez, debe establecer relaciones personalizadas con los pacientes que atiende, y por eso su actuacin se mueve en el nivel tico del con y para los otros23. No puede ignorar la justicia, pero debe actuar con beneficencia24. Y aqu son bsicos los postulados de la tica del cuidado, que acerca la decisin al paciente concreto y singular, y no slo al universalismo racional de los principios. Y tambin es imprescindible el principio de solidaridad, ms all de la justicia, tanto a nivel social como individual. Una sociedad puede implementar un sistema que generalice la asistencia en salud a todos, con prestaciones de alta calidad, pero podra ser calificado como deshumanizado y distante por parte de los usuarios, y puede dar lugar a un aumento de las quejas o a una mala percepcin de la atencin recibida. Mientras que por el contrario, un sistema con menos recursos econmicos y humanos puede ver de hecho compensadas sus deficiencias actuales por una solidaridad beneficente desde la propia sociedad o los individuos, pero tambin desde todas las instituciones pblicas. 3.2 El desarrollo en la fundamentacin de los principios. En cuanto a la fundamentacin de los principios bioticos, solemos poner el acento en las diferencias entre las diversas corrientes filosficas o de escuela. S existen bastantes diferencias de enfoque entre los postulados de una tica utilitarista o una tica de consenso relativista, pero cabe un amplio dilogo entre otras corrientes que fundamentan las obligaciones ticas universales. La base principal es una tica dialgica en la que todos somos interlocutores vlidos, que permite asentar las reglas ticas de los debates valricos en nuestra sociedad democrtica. No queremos seguir con un modelo paternalista de atencin de salud, y debemos profundizar desde el dilogo y tambin desde las aportaciones del comunitarismo y el personalismo en los aspectos sociales que fundamentan la tica pblica. Pensamos que no basta con algunas propuestas superficiales de teoras de liberacin o de intervencin, que abandonan el mbito acadmico para entrar en el poltico. La fundamentacin de una tica neokantiana, deontolgica, centrada en los deberes, es la base

apropiada para los principios de no maleficencia y de justicia. El principio de autonoma puede sustentarse en dos visiones complementarias, la aportada por la tica dialgica y la aportada por el comunitarismo: somos interlocutores vlidos de los dems, de todos los dems hombres racionales, pero insertos en una comunidad social y cultural, con valores propios. En cuanto a la beneficencia y solidaridad, la fundamentacin ms completa puede venir desde el personalismo, y de su primer principio de la afirmacin de la persona por s misma. No podemos restringir el objetivo de la biotica a la resolucin de conflictos y dilemas en el enfrentamiento excepcional entre alguno o algunos de los cuatro principios. Es un papel importante, como vemos en la actuacin de los Comits de tica Asistencial, pero no es el nico. En lo cotidiano, debemos aspirar a maximizarlos todos de modo armnico, en lo que se ha llamado el principio de convergencia. Y este principio, exige tener en cuenta los aspectos institucionales y sociales de la tica.

4. IMPLEMENTACIN A TRAVS DE LOS CENTROS BIOTICA Y COMITS DE TICA

DE

Para implementar esto, habra que incorporar al debate acadmico en los Centros de Biotica estos aspectos de su dimensin social. Tambin habra que desarrollar el sistema de principios, con principios complementarios que puedan ser explicitados en las resoluciones de casos y toma de decisiones, de forma que en las decisiones de los Comits de tica se incorporen de un modo ms explcito los aspectos institucionales y sociales. En tercer lugar, podemos utilizar los medios que ya estn iniciados en nuestra legislacin, y forman parte de los objetivos propuestos para los Comits de tica Asistencial, los Comits de tica Cientfica, los Comits de tica Mdica de los Servicios de Salud, y la Comisin Nacional de Biotica. Y habra que aadir, la creacin de Comits de tica a nivel de la Atencin Primaria. En todos habra que incorporar a los futuros reglamentos esta funcin de velar por la tica institucional, cada uno en su nivel, y colaborar al debate de las polticas de salud y aspectos sociales y polticos del sistema de salud.

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Los Comits de tica Asistencial deben facilitar el adecuado cumplimiento de las funciones del hospital25, y deberan tener reglamentada su funcin de proponer a la institucin protocolos y sugerencias de carcter institucional preventivo, para contribuir a la proteccin de los derechos de los pacientes26,27, y asimismo los Comits de tica Mdica de los Servicios de Salud, que deben recibir y analizar la informacin de los dilemas ticos estudiados en los hospitales.

Finalmente, la Comisin Nacional de Biotica tiene por ley la funcin de asesorar a los distintos Poderes del Estado en los asuntos ticos que se presenten como producto de los avances cientficos y tecnolgicos en biomedicina, as como en las materias relacionadas con la investigacin cientfica biomdica en seres humanos28, y tambin debera por reglamento impulsar el debate biotico social y poltico.

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