-Prof .

dr Eusebie Zbranca

Autori

-Prof .dr Voichia Mogo -Prof.dr.Corina Gleanu -Conf.dr.Carmen Vulpoi -Conf.dr. Veronica Mocanu -ef de lucrri dr. Cris ina Preda -ef de lucrri dr. !umi ru "rani eanu -#sis en dr. "ogdan Galuc -#sis en dr.Chris ina $ngureanu -#sis en dr. %e iia %eu ean -#sis en dr. Cris ina Cris ea -#sis en dr. !elia Ciobanu -Prep.dr. &imona-'ulie e Mogo -Prep.dr.C lin Mihai "u(dug

Prezentarea autorilor E$&E"*E Z"+#,C# -n. )./0 1 es e profesor uni2ersi ar3 medic primar endocrinolog3 ef al ca edrei de Endocrinolgie i &e4ologie medical din cadrul $M5 6Gr.7.Popa8- *ai i al Clinicii de Endocrinologie din cadrul a &pi alului $ni2ersi ar 6&f.&piridon8 *ai3 pas presiden al &ocie ii +om9ne de Endocrinologie -:;;;-:;;< 13 membru si membru fonda or al unor socie ai medicale din ara si s rina a e3 membru al #cademiei de iin e Medicale din +om9nia3 redac or asocia al #nnales d=Endocrinologie > Paris - 5rana. Es e au or a pes e ?;; de lucrri publica e sau comunica e in cadrul manifes rilor naionale sau in ernaionale3 din re care amin in Explorri paraclinice in endocrinologie3 'unimea3 *ai ).0)@ Epidemiologia bolilor netransmisibile -red. #.*2an13 Ed. Medical3 "ucure i ).0) @ Endocrinologie clinic -in colab.13 %i ografia $M5 *ai -/ edi ii-).0/3 ).0A3).0B1@ Contracepia3 'unimea3 *ai )..;@ Tratat de endocrinologie clinic -red. .M.Milcu13 Ed.#cademiei +om9ne3 "ucure i 3)..:@ Contracepia ();; in rebri i rspunsuri1 -in colab.1@ re2is a Medicina Familiei )..?@ Endocrinologie clinic -in colab.13 Ed.Cu ia Pandorei3Vaslui3 )..B3 )..0@ Planificarea framilial-elemente interdisciplinare -red.5loren ina Pricop13 Ed.Venus 3 *ai3 )..B3 Endocrinologie -sub red1 )... Ed.Polirom3 Che2alier dans l=ordre des Palmes #cademiCues al 5ranei3 de : ori laurea al $niunii Medicale "alcanice. Monografia DCon racepia8a fos considera Dbes seller-ul 8 edi urii 'unimea in )..; si ipri a in r-un iraE impresionan pen ru o car e iin ific. VF*CG*H# MFGF -n.).A;1 es e profesor uni2ersi ar3 medic primar endocrinog in cadrul Clinicii de Endocrinologie a &pi alului $ni2ersi ar D&f.&piridon 8 *ai.!esfasoar o in ens ac i2i a e in cadrul &ocie aii de Educa e &e4ual si Con racepie .Es e coau oare la urm oarele lucrri IEndocrinologie clinic 3%i ografia $M5 *ai -/ ediii -).0/3 ).0A3 ).0B3 1@ Tratat de endocrinologie clinic -red. .Milcu13 Ed.#cademiei +om9ne3 "ucure i3 )..: @ Contracepia (100 intrebri si rspunsuri 3 re2is a Medicina Familiei! )..?@ Endocrinologie clinic3 Ed.Cu ia Pandorei3 Vaslui3 )..B3 )..0@ Planificarea familial-elemente interdisciplinare (red.5loren ina Pricop13 Ed.Venus3 *ai )..B. CF+*,# G#%E#,$ -n.).A/1 es e profesor uni2ersi ar3 medic primar endocrinolog3 isi desfoar ac i2i a ea in cadrul aceluiai colec i2. !omeniii de in eres I Fs eoporo(a-menopau(3 pa ologie hipo alamo-hipofi(ar. #u oare a pes e /;; de lucrri publica e sau comunica e in ar din re care amin im I Endocrinologie clinic -in colab.13 %i ografia $M5 *ai -/ ediii -).0/3 ).0A3 ).0B3 1@ 7ra a de endocrinologie clinic -red. .Milcu13 Ed.#cademiei +om9ne3 "ucure i3 )..: @ Con racepia -);; in rebri si raspunsuri 1 -in colab.13re2is a Medicina 5amiliei3 )..? @Endocrinologie clinic3 -in colab.1 Ed.Cu ia Pandorei3 Vaslui3 )..B3 )..0@ Planificarea familialelemen e in erdisciplinare -red.5loren ina Pricop13 Ed.Venus3 *ai )..B C#+ME, V$%PF* -n.).A?1 es e confereniar uni2ersi ar 3 medic primar endocrinolog. !omenii de in eres Ipa ologia iroidian3 hiper ensiunea endocrin3 se4ologie. # par icipa la numeroase manifes ri in erne si in ernaionale si es e au oarea a pes e :;; de lucrri publica e sau comunica e3 din re care po fi meniona e I Con racepia -);; in rebri si rspunsuri 1 -in colab.13 re2is a Medicina 5amiliei3 )..? @Endocrinologie clinic3 -in colab.1 Ed.Cu ia Pandorei3 Vaslui3 )..B3 )..0@ Planificarea familial-elemen e in erdisciplinare -red.5loren ina Pricop13 Ed.Venus3 *ai )..B. C+*&7*,# P+E!# -n.).A.1 es e ef de lucrri3 medic primar endocrinolog. !omenii de in eres Ihirsu ismul3 hiper ensiunea endocrin. !$M*7+$ "+#,*7E#,$ -n.).?A1 es e ef de lucrri3 medic primar endocrinolog.# par icipa la un s agiu de preg ire de ? ani in "elgia -%eu2en13 unde i-a susinu si e(a de doc ora cu emaI :

+olul imunomodula or al 2i aminei ! si me aboliilor si. #u or a numeroase lucrri publica e in aces domeniu. CG+*&7*,# $,G$+E#,$ -n. ).B;1 es e asis en uni2ersi ar3 medic specialis endocrinolog. "FG!#, G#%$CJ -n.).B/1 es e asis en uni2ersi ar3 medic specialis endocrinolog3 doc or in iine medicale. C+*&7*,# C+*&7E# -n.).?01 es e asis en uni2ersi ar3 medic specialis endocrinolog. VE+F,*C# MFC#,$ %E7*H*# %E$7E#, -n.).B/1 es e asis en uni2ersi ar3 medic specialis endocrinolog. !E%*# G#"+*E%# C*F"#,$ > #PF&7F% -n.).?0 1 es e asis en uni2ersi ar3 medic primar ana omopa olog3 membru al grupului de lucru mul idisciplinar Kn Cen rul de cerce are Kn Chirurgie Fncologic i raining Kn chirurgie general > 7umori iroidiene3 coordona or Conf. !r. #le4andru Grigoro2ici3 au oare a /? lucrri publica e . &*MF,#-'$%*E77E MFGF -n. ).B/ februarie :A1 doc orand i mas erand la disciplina de Endocrinologie din noiembrie :;;:. CJ7J%*, M*G#* "$Z!$GJ -n.).B.13 licenia in Medicin si !rep es e prepara or uni2ersi ar3 mas erand in "oli de ,u ri ie si Me abolice3 medic re(iden in endocrinologie .

Prefaa la ediia a :-a 6Endocrinologie-ghid de diagnos ic si ra amen in bolile endocrine 6 3 car e aparu in pres igioasa edi ur Polirom in )... 3 colecia L "ios M a dispru de mul din librrii. *n :;;: s-a ipri un al :lea iraE care a a2u aceeai soar . Marele in eres de care s-a bucura lucrarea in lumea medical nea de ermina sa publicm o a :-a ediie . MaEori a ea capi olelor au fos re2(u e 3 reac uali(a e si adugi e. #m adauga capi ole noi N #a cum menionam si in prefa la ediia din )... 3 sperm 3 din nou 3 sa fim u ili. & ruc urarea crii sub forma 6ghid de diagnos ic si ra amen 6 o face de mare ac uali a e prac ic . Medicul prac ician 3 generalis sau specialis 3 are ne2oie de repere clare a 9 pen ru algori mul e4plora or c9 si pen ru ra amen ul bolilor endocrine . #ceas a es e si op ica celor care adminis rea( sis emul de sna a e 3 respec i2 Minis erul &ana aii i Casa ,aional a #sigurrilor de &n a e. Prof.dr Eusebie Zbranca

<

ENDOCRINOLOGIA CA TIIN GENERALITI. ETAPE ALE DEZVOLTRII. SC RT ISTORIC AL ENDOCRINOLOGIEI RO!"NETI Eusebie Zbranca En#o$rinolo%ia -din grecescul endon > Knun ru3 "rino > a elimina i logos > iin1 es e iina ce s udia( s ruc ura i funcia sis emului endocrin3 biosin e(a3 aciunile i me abolismul hormonilor3 s a usul lor fi(iologic i pa ologic. On Mic dicionar medical! profesorul V. +usu define e ermenul en#o$rinolo%ie ca DMedicina glandelor cu secreie in ern i a hormonilor3 din punc de 2edere fi(iologic i fi(iopa ologic8. &is emul ner2os i cel endocrin asigur ransmi erea informaiilor Kn re celule i esu uri3 asigur9ndu-se reglarea u uror funciilor organismului P..3 s ruc uri macromoleculare membranare3 ci oplasma ice sau genomice3 cu care in eracionea( specific. +ecep orii recunosc hormonul din milioanele de molecule din mediul e4 racelular i raduc informaia adus de el -hormon1 Kn De2enimen e8 pos -recep or prin care celula-in se conformea( mesaEului. &is emul endocrin con rolea(I > cre erea i de(2ol area pre- i pos -na al@ > me abolismele in ermediare -pro idic3 glucidic3 lipidic3 mineral3 hidro-elec roli ic1@ > reproducerea@ > compor amen ul se4ual@ > ransformarea malign i promo2area cre erii unor umori e c. Con rolul endocrin repre(in numai una din modali ile de permanen aEus are a organismului la 2ariaiile mediului in ern i condiiile ambien ale. Progresele biologiei moleculare au dus la iden ificarea unor sis eme de con rol e4 ra- i in racelular3 permi9nd s se afirme c mo o-ul celebrei lucrri a lui Parhon i Golds ein3 #es s$cr$tions internes publica la Paris Kn ).;. > DchaCue organe3 chaCue issu3 chaCue cellule possQden une sQcrQ ion in erne8 -Dfiecare organ3 fiecare esu 3 fiecare celul posed o secreie in ern81 >3 es e ade2ra . Prac ic3 orice celul secre molecule prin care influenea( al e celule i esu uri dup model paracrin3 Eu4 acrin3 au ocrin sau endocrin. Ceea ce p9n nu de mul fcea dis incia Kn re sis emul ner2os i cel endocrin era fap ul c informaia din sis emul ner2os se ransmi ea prin in ermediul neuromedia orilor i neuromodula orilor eliberai Kn spaiul pos -sinap ic3 iar informaia din sis emul endocrin era 2ehicula de hormoni prin in ermediul s9ngelui. #c ualmen e3 a de2eni e2iden capaci a ea unor hormoni de a funciona ca neuromodula ori sau neuro ransmi ori3 Kn re cele dou sis eme s abilindu-se o (on impor an de suprapunere -de e4emplu3 la ni2elul sis emului ner2os cen ral3 al ubului diges i2 e c.1. 7+G-ul3 iden ifica iniial la ni2elul hipo alamusului ca hormon elibera or al 7&G-ului3 s-a do2edi a funciona Kn al e (one ale creierului ca neuromodula or cu influene asupra ac i2i ii mo orii3 remorului3 e4ci aiei i depresiei psihice. 5uncionea(3 de asemenea3 ca hormoni i ca neuro ransmi ori C+G3 V*P3 gas rina3 secre ina3 colecis ochinina3 neuros eroi(ii3 ca ecolaminele. #ces e aciuni3 si ua e la limi a Kn re sis emul ner2os i cel endocrin3 fac obiec ul de s udiu al &'i(oneuroen#o$rinolo%iei3 ramur nou i fascinan a endocrinologiei3 la ale crei edificri i-au adus con ribuia i sa2ani rom9ni din re care3 la loc de frun e3 rebuie ci a numele ieeanului Gr.7. Popa. Verig fundamen al Kn aEus area permanen i fle4ibil a mediului in ern3 hormonii sun supui la r9ndul lor unui comple4 sis em de con rol Kn care operea( ca elemen esenial fenomenul feedbacR3 mecanism ciberne ic prin care concen raia sang2in a unui hormon modulea(3 prin ra a sa de secreie3 eliberare3 me aboli(are3 sis emul de comand al secreiei. A

*den ificarea aces ui mecanism feedbacR i a biori murilor endogene care gu2ernea( biosin e(a hormonilor a permis s ruc urarea unor raionamen e de diagnos ic i erapie de o e4ac i a e aproape ma ema ic3 ce confer o anume par iculari a e s udiului i prac icii endocrinologiei. Endocrinologia es e o iin e4ac . !e(2ol area endocrinologiei i a subramurilor sale Kn comple4i a ea lor ac ual se e4 inde pe o perioad de mai puin de un secol i Eum a e3 Ealona de descoperiri epocale3 mul e recompensa e de premii ,obel3 descoperiri care s-au acumula Kn mod e4ponenial Kn ul imele decenii3 Kn rapor direc cu progresul ehnic general. On de(2ol area endocrinologiei se po dis inge rei mari perioadeI

I. PERIOADA ANATO!O-CLINIC I E)PERI!ENTAL Es e epoca marca de c9 e2a personali i Knsemna eI > Genle > )0</I descrie glandele 2asculare sang2ine3 dar ignor rolul lor@ > "er hold > )0<.I demons rea( efec ele cas rrii i reimplan rii es iculului asupra cres ei la coco@ > Claude "ernard > )0AAI e2idenia( capaci a ea fica ului de a elibera gluco( Kn circulaie. # propus ermenul de Dgland cu secreie in ern8@ > %aguesse > )0./I u ili(ea( pen ru prima da denumirea de Dendocrin8@ > "roSn &eCuard > )0.)I define e noiunea de Dprodui solubili speciali care in r Kn s9nge i 2or influena al e celule. Primul produs de aces gen s udia a fos secretina3 denumi Dmesager chimic8 de c re "aTls i & arling3 i Dhormon8 de c re U.". GardT -).;<1. On paralel cu cerce area fundamen al3 obser2aii clinice de mare acura ee au s abili relaii Kn re anumi e maladii i unele glande cu secreie in ernI > boala #ddison > dis rugerea suprarenalelor -#ddison > )0AA1@ > acromegalie > umor hipofi(ar -Pierre Marie i Marinescu > )00?1@ > cae4ia s rumipri2 > e4 irparea iroidei -Vocher1. On aces fel3 clinica Kndrum e4perimen a orul spre un ges care 2a permi e confimri i descopeririI ablaie3 e4 ragerea unei subs ane ac i2e i s udiul efec elor sale adminis ra e subs i u i2 sau farmacologic. "roSn &eCuard Dimaginea(8 Kn )00. opo erapia es icular. #u oadminis r9ndu-i e4 rac es icular3 sim e c DKn inere e8. Oi s imulea( colegii3 i ei Kn 29rs 3 s-l imi e... Fda cu s a uarea principiilor ana omo-fi(iologice ale secreiilor in erne se na e o nou iin medical3 en#o$rinolo%ia3 numi as fel de ,icolas Pende -).):13 unul din re i anii Kncepu ului aces eia. Es e unul din re Dcei rei piloni la ini pe care se spriEinea endocrinologia Kncepu ului de secol8. Era i alian. Ceilali doi erau rom9nul Parhon i spaniolul Maranon. II. A DO A PERIOAD de de(2ol are3 e ala pe o dura de circa pa ru decenii3 es e carac eri(a pe mai mul e direcii de cerce are. A. I#enti*i$area +i izolarea unor noi (or,oni> ,icolae Paulescu -).)01 a obinu primul e4 rac apos de pancreas cu aciune hipoglicemian i de normali(are a ulburrilor me abolice a unci c9nd era inEec a la c9inele pancrea ec omi(a . E4 rasul a fos denumi Dpancrein8. !escoperirea a fos ignora cu rea-credin de cei crora li s-a a ribui descoperirea insulinei3 Kncununa cu premiul ,obel -"an ing3 "es 3 Mc %eod1@ > iden ificarea i i(olarea s eroi(ilor suprarenali -Vendall > )./?1@ > iden ificarea hormonilor an ehipofi(ariI P+% -+iddle > )./:13 GG3 #C7G3 7&G3 5&G -%i3 E2ans3 &impson > ).<;-).A;1@ > descoperirea secreiilor plurihormonale ale unor glande endocrineI 7/ i 7< - iroida13 insulina i glucagonul -pancreasul1@

> ins i uirea erapiei de subs i uie a defici elor glandulare de Knda ce s-a reali(a purificarea unor hormoni de e4 racieI #!G Kn diabe ul insipid -).:)13 insulina Kn diabe ul (ahara -).::13 cor i(onul Kn insuficiena suprarenal e c. .. I#enti*i$area unor ele,ente #e ,or*o*iziolo%ie *un#a,ental/ a 'i'te,ului en#o$rin> concep ul de Dneurosecreie8 -&charrer > )./?1@ > descrierea sis emului por hipo alamo-hipofi(ar -Popa i 5ielding > )./;1 i de(2ol area concep ului de con rol hipo alamic al hipofi(ei -Garris > ).<01@ > iden ificarea elemen elor turno%er-ului hormonal i e4is enei con rolului feedbacR -Moore i Price1. &e do2ede e c glandele cu secreie in ern nu sun i(ola e3 ci funcionea( Kn sinergie sau Kn reea3 ilus r9nd formula lui MaranonI DGipofi(a es e eful de orches r al concer ului endocrin8. C. Dez0oltarea ,eto#olo%iei #e e1&lorare a *un$2iei %lan#elor en#o$rine> me ode biochimice de de erminare a hormonilor circulani@ > ba erii de es e funcionale@ > apor ul medicinei nucleare@ u ili(area i(o opilor radioac i2i Kn ehnica de do(are -+*#1 a hormonilor i de e4plorare morfofuncional a glandelor endocrine. D. 3n2ele%erea *izio&atolo%iei ,ultor a*e$2iuni en#o$rine> al erri en(ima ice ale biosin e(ei hormonilor suprarenali -"ongio2ani3 !ebrQ-5ibiger3 UilRins e c.1@ > de(2ol area in2es igaiilor ci ogene ice cu rol fundamen al Kn elucidarea pa ologiei se4uali(rii umane -"arr > ).A;1@ > descrierea primelor sindroame de re(is en la hormoni -P7G > #lbrigh 1. #s (i sun cunoscu e asemenea sindroame pen ru foar e muli hormoni -#!G3 P7G3 hormoni iroidieni iodai3 es os eron3 cor i(ol3 mineralocor icoi(i1@ > iden ificarea rolului au oimuni ii Kn pa ologia endocrin -!oniach3 +oi h3 "as enie1. III. PERIOADA !ODERN a e2oluiei endocrinologiei se carac eri(ea( prinI > aplicarea prac ic a descoperirilor Kn domeniul imunologiei pen ru s abilirea me odologiei do(rilor radioimunologice3 a cror sensibili a e a crescu prin posibili a ea de a se produce an icorpi monoclonali@ > iden ificarea Dfac orilor de cre ere83 molecule eseniale pen ru con rolul endocrin i paracrin al cre erii3 cu implicaii i Kn carcinogene( -EG51@ > iden ificarea de noi hormoniI hormonii hipo alamici -decoperiri Kncununa e cu premiul ,obelI &callT3 Guillemin1@ hormonii ubului diges i2@ > descoperirea concep ului de sis em #P$!@ > descoperirea recep orilor membranari i de la ni2elul genomului3 precum i s abilirea sis emului de mesageri secun(i cu care recep orii sun cuplaiI adenil cicla(a -&u herland > premiul ,obel13 iro(in-Rina(a3 pro einele G3 sis emul fosfa idil > ino(i ol calciu@ > apariia noiunii de prohormonI proinsulina3 big #C7G3 pro i pre > pro P7G e c. &-au Knregis ra progrese remarcabile Kn Knelegerea fi(iopa ologiei i Kn erapia bolilor endocrineI > descoperirea supor ului au oimun al unor boli endocrine i a predispo(iiei gene ice de de(2ol are a aces or afeciuni lega e de cons elaia G%#@ > descoperirea farmacologiei hormonale cu apariia de ra amen e an i umorale Kn pa ologia endocrin umoral -bromocrip ina3 soma os a ina3 blocani ai s eroidogene(ei1@ > u ili(area larg a hormonilor i blocanilor recep orilor hormonaliI cor ico erapia3 con racep i2ele hormonale3 mifepris onul > +$ <0?3 induc orii de o2ulaie care permi de(2ol area ehnicilor de fer ili(are Din 2i ro8@ > de(2ol area erapiei an i umorale pen ru umori cu hormonodependen cunoscu 3 dar i pen ru al e ca egorii de umori - ra amen ul cancerului mamar3 de pros a 1@ > de(2ol area ehnicilor de in er2enie ranssfenoidal pen ru umorile hipofi(ei@ B

> apariia unor posibili i de manipulare a compor amen ului se4ual. Prin si uaia sa ac ual i prin perspec i2ele de de(2ol are3 endocrinologia es e considera o iin fundamen al i repre(in unul din re elemen ele raionamen ului oricrui cerce or sau prac ician. En#o$rinolo%ia 4n Ro,5nia Profesorul efan M. Milcu fcea urm oarea periodi(are a endocrinologiei rom9ne iI > perioada precursoare -)0B/-)0..1@ > perioada semiologic i ana omo-clinic -).;;-).)01@ > perioada hormonal i biochimic -).).-).<A1@ > perioada neuro-endocrinologic -).<?-).0;1@ > la care 2om adugaI perioada ac ual. 6. Perioa#a &re$ur'oareOn re )00; i )0..3 se remarc3 Kn perioada lor pari(ian3 Gh. Marinescu i ,. Paulescu3 primul prin s udii e4perimen ale i clinice asupra hipofi(ei3 al doilea prin s udii asupra iroidei3 suprarenalei i pancreasului. Gh. Marinescu a s udia 3 Kn ser2iciul lui Pierre Marie3 hipofi(ele e4 irpa e de la primele ca(uri de acromegalie3 boal descoperi de maes rul su. Marinescu es e primul e4perimen a or care a proceda la e4 irparea hipofi(ei -la pisic1 pe cale ranssfenoidal. On aceeai perioad3 Paulescu a fcu ample s udii asupra iroidei i suprarenalei3 in roduc9nd i opo erapia cu e4 rac e iroidiene -Kn mi4edem1 i suprarenale -la animalul suprarenalec omi(a 1. "iologul #. Vi (u3 ele2 a lui "roSn &eCuard3 redac ea( Kn aceeai perioad lucrarea &octrina secreiilor interne din punctul de %edere al rolului lor 'n organism -"ucure i3 )0.A1. 7homa *onescu -)0.?-)0.01 public lucrri a29nd ca subiec noi procedee de ra amen chirurgical al bolii "asedoS. &e public lucrri referi oare la gua endemic -&ufrin > )0..3 Fprescu > ).;/3 Pe rescu > )00B3 *acob 5eli4 > )0..1. On aceas perioad3 un numr de ): medici rom9ni i-au susinu la "ucure i3 *ai3 Paris i Mon pellier e(e de doc ora cu subiec e de endocrinologie. 7. Perioa#a 'e,iolo%i$/ +i anato,o-$lini$/On +om9nia3 Kncepu ul secolului WW es e marca Kn endocrinologie de numele lui Marinescu3 Paulescu3 Parhon. #ria preocuprilor lor es e larg. On ).;?3 Paulescu e4 irp prin abord emporal hipofi(a la c9ine. DProcedeul Paulescu8 es e folosi ul erior la om de Cushing3 Kn chirurgia hipofi(ei. &in e(a lucrrilor lui Paulescu Kn domeniu apare la Paris3 Kn ).;0I #()*pop)*se du cer%eau. $n e2enimen remarcabil Kl repre(in apariia Kn ).;.3 la Paris3 a ra a ului #es s$cr$tions internes elabora de C. Parhon i M. Golds ein. !espre mo o-ul crii3 Kmprumu a de la "roSn &eCuard Dfiecare organ3 fiecare esu 3 fiecare celul3 posed o secreie in ern8 am amin i mai Knain e. %ucrarea es e considera de speciali i ca fiind Dun prim ra a de endocrinologie8. On aceeai perioad3 "abe public lucrri referi oare la subs ra ul ana omopa ologic Kn boala #ddison. Venirea la *ai Kn ).): a profesorului Parhon a Knsemna Kncepu ul unei mari epoci a endocrinologiei rom9ne i. Dcoala Parhon de la &ocola8 i publicaiile sale au fcu cunoscu e preocuprile rom9ne i Kn domeniu Kn oa lumea. 7ulburrile endocrine din psiho(e3 ulburrile psihice din bolile endocrine3 endocrinologia ma erno-fe al3 glandele endocrine i me abolismul mineral sun doar unele din re preocuprile eseniale ale colii de la &ocola. 8. Perioa#a (or,onal/ +i 9io$(i,i$/Es e perioada Kn care ,. Paulescu descoper hormonul hipoglicemian pancrea ic. El l-a bo e(a pancrein. ,u -i1 el a fos beneficiarul premiului ,obel. El Kncepuse lucrrile din ).)? i le-a 0

publica Kn ).:). "an ing i "es au publica Kn ).::3 dup ? luni. 79r(iu3 la srb orirea unei Eum i de secol de la descoperire3 comi e ul ,obel a recunoscu priori a ea lui Paulescu. #l e nume cu re(onan Kn domeniul endocrinologiei Kn aceas perioad sun C.*. Parhon -cu rolul glandelor endocrine Kn procesul de Kmb r9nire13 %. CKmpeanu -gua endemic i cre inismul Kn 7ransil2ania13 !. !anieloupolu -carena ioda i gua endemic3 s udiul sis emului ner2os 2ege a i2 e c.1. !escoperirea sis emului por hipo alamic hipofi(ar es e lega de numele lui Gr.7. Popa3 al crui nume Kl poar as (i $ni2ersi a ea de Medicin i 5armacie din *ai. Maes rul su3 5r.*. +ainer3 Kl obser2ase macroscopic3 pe ma erialul necrop ic. i Kn aceas perioad3 Gh. Marinescu are impor an e con ribuii iinifice Kn domeniul endocrinologiei clinice. #l pa rulea deceniu al secolului es e mar orul Knfiinrii primei ca edre de endocrinologie din lume3 la 5acul a ea de Medicin din "ucure i. %a conducerea aces eia es e numi C.*. Parhon3 care Ki Kncheie as fel3 Kn )./<3 cariera sa remarcabil de la *ai3 pe care o Kncepuse Kn ).):. %a *ai con inu s ac i2e(e ele2i de-ai profesorului Parhon3 prin re care prof. %. "allif -psihia rie13 Zoe Caraman -neurologie13 Maria "riese -endocrinologie1. %a CluE sun de remarca personali i ca #. Criniceanu3 *. Gaieganu3 C. !aniel. :. Perioa#a neuroen#o$rinolo%i$/Onfiinarea *ns i u ului de endocrinologie din "ucure i -).<?1 i a ca edrelor de endocrinologie la facul ile de medicin din *ai3 CluE3 7imioara3 79rgu-Mure i3 mai 9r(iu3 Craio2a au crea premise de de(2ol are a endocrinologiei cu impor an e echipe de speciali i. On aceas perioad3 marchea( prin opera lor e2oluia endocrinologic .M. Milcu3 Marcela Pi i3 Maria "riese3 Vera Pencea3 +odica !asclu3 "arbu *onescu3 "ar el GTorghi3 !oru *oaniiu3 V. &hleanu3 C. Ma4imilian3 V. & nescu3 Gr. %ungu3 %. Go(ariu3 ,. &imionescu3 Graiela ,icolau. Muli din re ei nu mai sun . #lii sun Knc ac i2i. ;. Perioa#a a$tual/Preocuprile endocrinologilor rom9ni sun numeroase i acoper prac ic Kn reaga arie de Kn indere a speciali ii. Ca edrele de endocrinologie din "ucure i -C. !umi rache3 M. Coculescu3 C."adiu3 &.5ica3 G.$rsu3 7imioara -*. Zosin3 #. Milo13 CluE -*. !uncea3 C. Gher2an13 7g.-Mure -*. Vun13 Craio2a -M. "is riceanu13 &ibiu -Gh. 7o oianu13 Cons ana -E. Circo13 *ai -E. Zbranca3 V. Mogos3 C. Galeanu3 C. Vulpoi13 Fradea -M.7imar13 #rad -%.& amoran13 "rao2 -M.Virciu1 grupea( colec i2e de speciali i care3 Kmpreun cu colegii din celelal e locali i ale rii3 formea( marea familie uni a endocrinologilor rom9ni. &un s udia e probleme ac uale ale endocrinologieiI os eoporo(a3 pa ologia neuroendocrin3 pa ologia endocrin au oimun3 pa ologia iroidian endemic3 umorile endocrine3 cancerul iroidian si al e umori endocrine3 pa ologia endocrin a se4uali(rii3 se4uali a ea normal i pa ologic e c. !e remarca reKnnodarea leg urilor iinifice si de prie enie cu colegii din +epublica Moldo2aI Z. #nes iadi3 %. Zo a3 V. +usnac3 ,. Migali3 %. #le4ee23 %. Ga2riliuc3 M. CaradEa. %. Vudu e c.

<OR!ONII - GENERALITI Eusebie +branca! ,oic)ia Mogo-! #etiia #eu-tean! Ctlin .u/dug Comunicarea Kn re di2erse componen e ale organismului es e asigura de sis emul endocrin3 ner2os i imun. &is emul endocrin3 iniial aprecia ca fiind par e dis inc de sis emul ner2os es e acum considera a se afla Kn in erelaie cu aces a3 hipo alamusul cons i uind placa urnan a aces or : sis eme. Cu29n ul hormon pro2ine din limba greac -hormao X a e4ci a3 a s imula3 a ac i2a3 a pune Kn micare1 iar in roducerea sa Kn 2ocabularul medical Ki es e a ribui lui Ernes GenrT & arling -)0??).:B1 Kn anul ).;A. Gormonii repre(in subs an e organice de na ur endogen3 cu rol de semnal care de ermin celula in sa-i module(e o ac i2i a e in rinsec3 programul rspunsului la hormonul specific fiind deEa e4is en Kn celula c re(ul a al unui program gene ic de difereniere.

*n racrin #u ocrin Circula ia locala Paracrin

Circula ia
sis emica endocrine Celule neurosecre orii

Endocrin

glandele

Celule in a ,euroendocrin Celule in a

=i%ura 6. !e$ani',e #e a$2iune ale (or,onilor -dupa V. P. Gefco-5i(iologia animalelor i omului )..01

);

#ce ia sun secre ai Kn can i i e4 rem de mici de glande endocrine sau de al e esu uri speciali(a e a29nd rol Kn coordonarea organelor3 esu urilor in 3 proceselor me abolice i prin aceas a Kn coordonarea ac i2i ii Kn regului organism. #ciunea lor se poa e e4erci a la dis an a de locul secreiei - a$2iune en#o$rin/> aEung9nd la locul secreiei pe cale circula orie sau dimpo ri2a po aciona I - in 2ecina a ea locului Kn care au fos sin e i(ai -a$2iune &ara$rin/1 - pe celula Eu4 apo(a celulei care i-a produs -a$2iune ?u1ta$rin/1 - chiar pe celula care i-a produs -a$2iune auto$rin/> @2e(i figura )1 Ta9el 6 Cla'i*i$area (or,onilor ,a ura chimic Frganul Yesu ul unde es e !enumirea produs 7iroliberina -7+G1 Gonadoliberina -Gn+G &oma os a ina Gipo alamus Cor icoliberina -C+G1 &oma oliberina -GG-+G1 Fci ocina Vasopresina -#!G1 &oma o rop -GG3 &7G1 Prolac ina -P+%1 Cor ico rop -#C7G1 Gipofi(a 7ireo rop -7+G1 5olicis imulan -5&G1 %u eini(an -%G1 Z-endorfine Pancreas-fica 3 ub diges i2 &oma omedine -*G5 )1 *nsulina Glucagon Gas rina &ecre ina Colecis oRinina V*P #ngio ensina Gonade *nhibina +ela4ina 5ac or an imullerian Parar iroide Para hormon -P7G1 7iroida -celule Calci onina parafoliculare1 *nima 5ac or na riure ic a rial +inichi Eri ropoie ina @ renina Plasma-fica #ngio ensina Placen a Gonado rofina corionica Medulosuprarenala i &,C #drenalina3 noraadrenalina3 dopamina Epifi(a Mela onina 7iroida -foliculi1 7/ @7< +inichi -piele3 fica 1 )3 :A -FG1 : !/ ))

Gormonii pep idici i glicopro eici

#minoaci(i i deri2a i

& eroi(i

Cor icosuprarenala 7es icul F2ar Creier i

Gormoni hibri(i Pros aglandinele leuco rienele

#ldos eron3 Cor i(ol3 7es os eron3 Es radiol3 Proges eron 7es os eron Es radiol3 Proges eron3 7es os eron Ca ecoles rogenul "<3 C<3 !<

7abelul de mai sus repre(in doar o clasificare didac ic a principalelor ipuri de hormoni cunoscu e. Concepia clasic prin care se considera c o ca egorie de hormoni are o aciune asupra unui singur ip de esu a fos infirma . !e pilda 7&G are efec asupra de(2ol arii i con rolului funciei iroidiene3 #C7G are rol Kn con rolul funciei i morfologiei glandelor adrenale3 %G es e implica Kn sin e(a s eroi(ilor gonadali dar oi ace i hormoni au efec i asupra esu ului adipos fiind implicai Kn lipoli(. #ciunea hormonal es e diferi Kn funcie de esu urile pe care ace ia acionea(. &pre e4emplu insulina fa2ori(ea( ransporul in racellular de gluco( i o4idarea Kn muschi3 lipogene(a Kn esu ul adipos3 glicogenogene(a Kn esu ul muscular i ranspor ul de aminoaci(i Kn limfoci e i fica i sin e(a de pro eine Kn muschi #ces e e4emple i mul e al ele au cons i ui argumen e pen ru ree2aluarea concep ului de 6celula in 8. *n pre(en noiunea de 6celula in 8 se refera la oa e celulele de care se leaga hormonii indiferen c produc sau nu efec e. #ceas a definiie es e de asemeni imperfec a dar are o usi un meri euris ic Kn sensul c se admi e c nu oa e efec ele hormanale au fos descoperi e. Sinteza +i eli9erarea (or,onilor 7oi hormonii sun sin e i(ai Kn in eriorul celulelor i eliberai apoi Kn mediul e4 ern unde Ki e4erci efec ele biologice. Gormonii po fi imprii Kn : clase. Cei care dup sin e( sun depo(i ai Kn 2e(icule i a caror eliberare se face Kn urma unui s imul care poa e sa nu fie cupla cu cel care a declana sin e(a i cei care sun eliberai pe masura ce sun sin e i(ai. Gormonii care sun eliberai din 2e(icule sun repre(en ai de hormonii polipep idici i neuro ransmi a orii repre(en ai de ca ecolamine -dopamina1 i acidul gama aminobu iric -G#"#1 ce sun eliberai de asemenea Kn urma unui proces media de 2e(icule dar cu anumi e par iculari i3 Kn sensul c nu rec prin casacada de e2enimen e in racelulare care es e carac eris ic sin e(ei de pro eine. #ceas ca egorie de hormoni poa e fi recupara dup ce i-au e4erci a efec ul biologic prin recap area Kn 2e(iculele goale ramase dup secreie3 as ep 9nd un nou semnal pen ru a pu ea fi elibera e. # doua mare clas de hormoni es e repre(en a de cei a caror eliberare nu es e media de 2e(icule. Es e 2orba de hormonii s eroi(i ce au ca punc de plecare Kn sin e(a coles erolul -glucocor icoi(i3 androgeni3 es rogeni3 i mineralocor icoi(i1 i eicosanoi(ii -clas de hormoni deri2ai din aci(ii liberi grasi1. Sinteza (or,onilor &e&ti#i$i. Cu e4cepia unui numar mic de pro eine care sun sin e i(a e Kn ma ricea mi ocondrial sau Kn cloroplas e -in ca(ul plan elor1 marea maEori a e pro einelor sun sin e i(a e de ca re celulele eucario e Kn in eriorul ribo(omilor pre(eni Kn re iculul endoplama ic rugos. Pa ernul secre or al hormonilor pep idici es e cel mai bine Kneles. Procesul Kncepe la ni2elul re iculului endoplasma ic unde pro einele sun bine plica ura e i modifica e co2alen prin adaugarea unor molecule de carbohidrai. 7ranslocaia Kn re iculul endoplasma ic al pro einelor Kncepe Knc din s adiul Kn care ele sun sin e i(a e la ni2el ribo(omal. #legerea drep in a re iculului endoplasma ic nu es e in ampla oare ci es e cau(a a de o molecula semnal a asa a la capa ul A=al #+Mm ce are / domenii din care unul es e hidrofob3 diferi de la un hormon pep idic la al ul i care d specifici a e semnalului -2e(i figura :1. &-a cons a c ):

hidrofobici a ea domeniului respec i2 es e mai impor an dec9 sec2ena de aminoacici Kn declanarea semnalului.

=i%.7 &in e(a hormonilor pep idici -dup[ ,usseT &. &.3 Uhi ehead &. #. Principles of endocrinologT. Endocrinolog*0 1n 2ntegrated 1pproac)3 "ios &cien ific Pub. % d.3 :;;)1 !e pro eina semnal3 par e in egra a lanului pep idic ce se sin e i(ea(3 se leag par icula &+P -signal recogni ion par icle13 un comple4 ribonucleic forma din ? polipep ide i un mic fragmen de #+, ce 2a ghida pro eina nou sin e i(a c re re iculul endoplasma ic. 7oa e esu urile secre orii conin impor an e can i ai de re iculi endoplasma ici rugoi 2i(ibili iKn microscopie elec ronic. %egare pro einei nou sin e i(a e de &+P se face chiar Kn impul sin e(ei.. &+P facili ea( ranslocarea prin re iculul endoplasma ic in r-o ripla manieraI prin scaderea 2i e(ei de elongare a lanului pro eic -prin aceas a facili ind in erac ia lanului pro eic cu lumenul re iculului endoplasma ic13 prin modificarea conformaiei lanului pep idic al hormonului pro eic ce se sin e i(ea( -si prin aceas a i a afini ii fa de re iculul endoplasma ic1 i prin deschiderea canalelor afla e la Eonciunea din re ribo(om i membrana re iculului endoplasma ic prin care are loc ransloca ia. &e presupune c mai e4is un sis em de ranslocare prin re iculul endolplasma ic nemedia de &+P in ruca persoanele care au mu a ia aces ei pro eine nu par a fi afec a i. *n ul imii ani au fos iden ifica e noi pro eine implica e Kn ranslocarea prin re iculul endoplasma ic denumi e generic 6tran'lo$on 6 care sun 3 se pare o specie de aCuaporine. Fda a in ra Kn lumenul re iculului endoplasma ic prin Eonc iunea din re ribo(om i pere ele re iculului endoplasma ic Eonc iunea se inchide3 pro eina in ra Kn lumen nemaia29nd cale de in oarcere. )/

Pe dura a ranslocaiei prin re iculul endoplasma ic pro einele sufer o serie de modificri ce difer de la pro ein la pro ein3 de la esu la esu i de la specie la specie I Kndepar are sec2enei semnal3 formarea de lega uri bisulfidice adaugarea de carbohidrai. #ces e modificari sun reali(a e de nis e molecule speciali(a e care se gasesc Kn membrana re iculului endoplasma ic i lumenul aces uia3 care au diferi e denumiri i funcii - A$(a&eroneB >implica Kn modificari conformaionale3 6#oli$(ol'8 >implica Kn procesul glico(ilarii3 6$alne1ineiB-ce con rolea( maniera de ansamblare a hormonilor pro eici3 dispunerea moleculeor de gluco( de la capa ul , erminal al lanului pep idic a29nd i rol de semnal3 e c1. !e aici hormonii 2or fi ranspor ai de 2e(icule Kn apara ul Golgi -reeaua cis3 reeaua medial i reeaua rans1. +eeaua rans Golgi es e ul imul compar imen din in eriorul apara ului Golgi care es e s rb u de 2e(iculele ce conin hormonii. Ve(iculele 2or fi concen ra e Kn apara ul Golgi Kn granule care Kn cis erna Golgi prin agregare 2or de2eni granule secre orii ma ure. Granulele secre orii ma ure Kn impul secreiei ac i2e 2or fu(iona cu membrana celular i 2or fi elibera e Kn spaiile peri2asculare prin proces de e4oci o( sau 2or fu(iona cu li(o(omii i 2or fi degada e Kn perioada Kn care ac i2i a ea secre orie es e fr9na . Capaci a ea de depo(i are a hormonilor sin e i(ai es e limi a 3 i es e cau(a de incapaci a ea de incorporare Kn r-unul din cele / mari compar imen e de depo(i are ale organismului -lipidic3 glucidic sau pro eic1. F al erna i2a 2iabil a aces ei deficiene o cons i uie incorporarea precursorilor. &pre e4emplu glanda iroida conine re(er2e pen ru : sp m9ni sub form de precursori ai hormonilor iroidieni - iroglobulina1 iar precursorii 2i aminei ! sun Knmaga(inai Kn can i ai impor an e Kn lipidele hepa ice. Fda a eliberai ranspor ul hormonilor se reali(ea( prin s9nge3 limf i lichide e4 racelulare3 plasma fiind un diluan pasi2 pen ru maEori a ea hormonilor pep idici i a hormonilor aminai ceea ce e4plic impul scur de inEum ire -/-B minu e1 pen ru maEori a ea pep idelor neglico(ila e. *nsolubili a ea Kn ap a hormonilor le asigur o dura mai mare de 2ia . Pen ru a pu ea circula Kn plasma hormonii insolubili au ne2oie de pro eine de ranspor . Comple4ul recep or >pro ein de ranspor repre(in i o form de depo(i are a hormonalor Kn ruc9 a 9 imp c9 hormonul es e lega de pro eina de ranspor el es e inac i2. Pu em conclu(iona c efec ele hormonale depind de mai muli fac ori -ri m de sin e(3 ra de eliberare3 concen raie plasma ic1 dar i de ni2elurile de pro eine.

Principii de aciune ale hormonilor

Gormonii Ki e4erci efec ele la ni2elul celulelor in prin in ermediul recep orilor specifici. Pen ru hormonii hidrosolubili -pep ide hipofi(are3 insulin3 ca ecolamine13 recep orii sun si uai la suprafaa celulei i se numesc re$e&tori ,e,9ranari. Pen ru hormonii liposolubili -hormoni iroidieni3 s eroi(i1 recep orii sun si uai fie la ni2el ci oplasma ic3 fie Kn nucleu i se numesc re$e&tori intra$elulari -2e(i figura /1.

)<

+ecep or hormonal

&uperfamilia ) +ecep ori membranari Grupul # Cuplai cu iro(in-Rina(e

&uperfamilia : +ecep ori in racelulari

Grupul " Cuplai cu pro eina G #denila cicla(a C+G 7&G 5&G #C7G P7G #!G Ca ecolamine

&ubgrupul * +ecep ori cu ac i2i a e iro(inRina(ic in rinsec *nsulina *G5) &ubgrupul ** +ecep ori ce recru ea( iro(in-Rina(e GG Prolac ina %ep ina

P%C 7+G Gn+G 7&G 5&G %G #!G F4i ocin Calci onin P7G Clasa ) Ci o(olici s eroi(i Clasa : ,ucleari 2i . ! 7/

=i%ura 8. Cla'i*i$area re$e&torilor (or,onali -dup Melissa Ues Sood3 Principles of hormones ac ion. Clinical Pedia ric EndocrinologT3 :;;A1 Cele dou carac eris ici de ba( ale recep orilor sun '&e$i*i$itatea i a*initatea crescu pen ru un anumi ligand. Concen raia recep orilor poa e 2aria3 as fel c o celul poa e de2eni mai mul sau mai puin sensibil la un anumi hormon. &ensibili a ea se poa e amplifica prin cre erea sin e(ei recep orilor i scderea degradrii aces ora. Celulele po de2eni re(is en e -Ddesensibili(a e81 pen ru un hormon prin scderea numrului de recep ori sau in ernali(area aces ora prin endoci o(. Re$e&torii ,e,9ranari +ecep orii membranari se Kmpar Kn dou ca egorii I - recep ori cuplai cu iro(in- Rina(a - recep ori cuplai cu pro eina G i ac i2area de serin-Rina(e sau reonin-Rina(e *ndiferen de ca egorie3 e4is o uni a e s ruc ural a recep orilor de la suprafaa celular3 ace ia fiind alc uii din rei segmen eI - #o,eniul e1tra$elular ,- erminal3 cu rol Kn recunoa erea i legarea hormonilor - re%iunea tran',e,9ranar/ -Dancor lipidic813 e4 rem de 2ariabil c s ruc ur - #o,eniul intra$elular C- erminal -Dregiunea efec oare813 cu rol Kn iniierea cascadei de semnale in racelulare ce implic adesea fosforilarea pro einelor i rspuns celular -2e(i figura <1. )A

=i%ura :. Re&rezentarea '$(e,ati$/ a 'tru$turii re$e&torului ,e,9ranar -dup Melissa Ues Sood3 Principles of hormones ac ion. Clinical Pedia ric EndocrinologT3 :;;A1 Fosforilarea proteinelor Pro eine precum serina3 reonina3 iro(ina3 pre(in o grupare FG -hidro4il1 ce poa e fi Knlocui cu o grupare fosfa de la #7P3 prin in ermediul unor en(ime numi e pro ein-Rina(e. !in aceas reacie re(ul energie ce de ermin modificri conformaionale Kn s ruc ura pro einelor fosforila e. 5osforilarea es e un proces re2ersibil3 pro einele pu Knd fi defosforila e prin in ermediul unor en(ime numi e fosfa a(e. Re$e&tori $u&la2i $u tirozin-Cinaza I. Receptori cu activitate tirozin-kinazic intrinsec !in aceas ca egorie fac par e recep orii pen ru insulin3 *G5) -insulin groS h fac or13 EG5 -epidermal groS h fac or13 5G5 -fibroblas groS h fac or13 denumii generic recep ori pen ru fac orii de cre ere. Cuplarea hormon-recep or de ermin ac i2area iro(in-Rina(ei locali(a la ni2elul domeniului in raci oplasma ic al recep orului. +ecep orul insulinic es e cel mai s udia din aceas ca egorie. #ces a are o s ruc ur he ero e rameric cu dou subuni i \ e4 racelulare i dou subuni i ] ce repre(in domeniul ransmembranar i in racelular3 uni e prin puni bisulfidice. %egarea insulinei de subuni a ea \ de ermin au ofosforilarea re(iduurilor de iro(in de la ni2elul subuni ii ] i ac i2area unei cascade en(ima ice -pes e A; de en(ime1 ce are c re(ul a rspunsul celular -sin e(a de pro eine3 ranspor celular3 e c. 1 II. Receptori asociai cu tirozin-kinaza citoplasmatic !in aceas ca egorie fac par e recep orii pen ru GG3 P+%3 lep in3 in erleuRine -superfamilia recep orilor pen ru ci oRine1. E4is similari a e s ruc ural cu recep orii din prima ca egorie3 dar iro(in-Rina(a nu es e par e in egran a recep orului. Cuplarea hormon-recep or de ermin modificri conformaionale la ni2elul recep orului ce 2or permi e recru area iro(in-Rina(ei ci oplasma ice3 ac i2area aces eia i fosforilare pro eic secundar. F par iculari a e a recep orului pen ru GG es e fap ul c aces a formea( un comple4 dimeric cu dou molecule de recep or. !e asemenea3 domeniul e4 racelular al aces ui recep or poa e fi cli2a de en(ime numi e me alopro ea(e3 formKnd GG"P -groS h hormone binding pro ein1 cu afini a e )?

crescu pen ru GG. ,i2elul seric de GG"P apro4imea( e4presia recep orului pen ru GG -de e4emplu3 B;-0;^ din pacienii cu nanism %aron au ni2ele nede ec abile de GG"P1.

Re$e&tori $u&la2i $u &roteina G #ceas ca egorie de recep ori are o 2arie a e foar e mare de ligan(i3 as fel c pe lKng raducerea semnalelor hormonale3 media( i rspunsul celular pen ru neuro ransmi ori3 pros aglandine3 leuco riene3 ioni i s imuli sen(oriali precum mirosul3 gus ul i lumina. Cuplarea hormon-recep or de ermin recru area de pro eine G -guanin1 in racelulare3 ac i2are en(ima ic i generarea de mesageri secun(i -c#MP3 ino(i ol rifosfa -*P/1 ce 2or ac i2a la rKndul lor pro ein-Rina(e dis inc e in raci oplasma ice. !ei s ruc ura es e comun cu a celorlali recep ori membranari3 carac eris ic es e regiunea ransmembranar comple4 helicoidal cu ap e brae3 formKnd bucle in ra i e4 racelulare -2e(i figura A1.

=i%ura ;. Re&rezentarea '$(e,ati$/ a 'tru$turii re$e&torilor $u&la2i $u &roteina G -dup Melissa Ues Sood3 Principles of hormones ac ion. Clinical Pedia ric EndocrinologT3 :;;A1 Pro eina G are o s ruc ur he ero rimeric cu rei subuni iI \3 ] i _. #c i2area pro einei G induce modificri conformaionale la ni2elul subuni ii \3 cu Knlocuirea G!P -guano(in difosfa 1 cu G7P -guano(in rifosfa 1 i desprinderea subuni ii \ de recep or i de dimerul ]_. &ubuni ile \ po fi Kmpri e Kn G\sYi ce ac i2ea(3 respec i2 inhib adenila cicla(a -#C1 i GC ce ac i2ea( fosfolipa(a C -P%C1. &ubuni a ea ]_ ac i2ea( la rKndul ei canale ionice sau pro ein-Rina(e. #s fel se e4plic marea di2ersi a e de semnale in racelulare c re(ul a al ac i2rii pro einei G. Mesageri secun/i #c i2area #C de c re G\s ca ali(ea( con2ersia #7P Kn c#MP3 cu ac i2area Kn con inuare a pro ein-Rina(ei # -PV#1 i fosforilarea de serine i reonine. #7P G\s #C c#MP PV# )B

#c i2area P%C de c re GC de ermin hidroli(a fosfa idil ino(i ol difosfa -P*P:1 Kn diacil glicerol -!#G1 i ino(i ol rifosfa -*P/1. !#G recru ea( o al pro ein Rina(3 numi pro ein Rina(a C -PVC1 care Kn pre(ena calciului fosforilea( o mare 2arie a e de pro eine i pep ide. *P/ difu(ea( Kn ci oplasm i se leag de recep ori la ni2elul re iculului endoplasmic3 de erminKnd mobili(area calciului i cre ere rapid a concen raiei calciului in raci oplasma ic. #l uri de PVC3 aceas cre ere a calciului in racelular ac i2ea( pro ein Rina(a calmodulina i fosfolipa(a #: -P%#:1. P%#: ca ali(ea( sin e(a de acid arahidonic din fosfolipide3 cu generarea de ac i2a ori isulari locali numii generic eicosanoi(i -pros aglandine3 leuco riene3 rombo4ani1. P*P: GC P%C !#G *P/ PVC Ca` calmodulina fosforilare pro eic fosfolipide P%#: acid arahidonic fosforilare pro eic eicosanoi(i

Re$e&torii intra$elulari &un recep ori pen ru hormonii liposolubili -glucocor icoi(i3 mineralocor icoi(i3 se4oi(i3 hormoni iroidieni3 acid re inoic i 2i amina !1. #ce i recep ori acionea( c fac ori regla ori ai ranscripiei genice. !in punc de 2edere s ruc ural3 recep orul es e alc ui din rei regiuni maEoreI - domeniul de legare pen ru hormon -C- erminal1 - domeniul de legare pen ru #!, - domeniul ,- erminal cu rol de fac or ac i2a or al ranscripiei. E4is dou clase maEore de recep ori in racelulariI - $ito&la',ati$i -pen ru hormonii adrenali i gonadali1 - nu$leari @pen ru hormonii iroidieni3 2i amina ! i acid re inoic1 +ecep orul es e asocia cu molecule inhibi orii -pro einele de oc ermic1 ce ascund si usul de legare pen ru #!,. Cuplarea hormon-recep or de ermin disocierea moleculelor inhibi orii i e4punerea domeniului de legare pen ru #!,. $rmea( ranslocaia comple4ului hormon-recep or Kn nucleu3 unde se produc modificri conformaionale ce permi legarea la #!,3 ranscripia genic i sin e(a #+,m. 7ranslaia se reali(ea( Kn ribo(omii de la ni2elul re iculului endoplasmic3 consecina fiind sin e(a pro eic. !e$ani',e #e re%lare +eglarea sis emului endocrin se reali(ea( la ni2el de producere i la ni2el de recep or isular. +eglarea la ni2el de producere se reali(ea(a prin *ee#-9a$C -re rocon rol1 9iorit, i in*luenta neuro%ena.

)0

=i%ura D. !e$ani',ul #e re%lare &rin *ee#9a$C -dupa &. &. ,usseT a &. #. Uhi ehead > EndocrinologT an in egra ed approach3 :;;)1 5eedbacR-ul poa e fi po(i i2 -cres erea de ca re es radiol a ni2elului de 5&G dar mai ales de %G sau nega i2 -cres erea cor i(olului inhiba #C7G1 -2e(i figura ?1. .iorit,urile hormonale sun inascu e dar sufera o sincroni(are sub influen a fac orilor de mediu. "iori murile sun ul radiene -periodici a e de minu e-oreIsecre ia gonado rofinelor1 circadiene -periodici a e pe :< ore I secre ia cor i(olica13 rigin ane -repe abile la apro4 /; de (ileIo2ula ia13 circumanuale Re%larea neuro%ena es e asigura a de3 D raduc ori neuroendocrini 8 -hipo alamus3 medulosuprarenala3 pineala3 pancreas1. &e asigura o reglare Kn cascasda3 cen rii superiori de con rol folosind can i ai mul mai mici de hormoni deca cel ce repre(in rspunsul periferic al glandelor in . +eglarea la ni2el isular se face prin modificarea sensibili a ii Kn sens neg i2 -reduc i21 sau po(i i2 -amplifica 1. &e 2orbes e de DdoSn regula ion8 i respec i2 de Dup regula ion8. E4is a i mecanisme de reglare in rarecep or Ipro eina G din unii recep ori membranari are o forma Gs s imula oare i una Gi inhibi oare +eglarea pos recep or es e Kn rela ie cu ac i2i a ea pro einRina(elor i fosforilarea pro eica. #l e mecanisme includ legarea de pro eine ranspor oare i Kn aces fel 2aria ia frac iilor liber ale hormonilor prcum i degradarea aces ora i prin aceas a modificarea concen ra iei Kn sange. & rile pa ologice repre(in de fap o s are de hipofuncie sau hiperfuncie3 de e4ces sau defici hormonal cau(a e de un de(echilibru al sis emului la ni2elul uneia sau mai mul or 2erigi ale aces uia De%ra#are +i turno0er !egradarea hormonilor se poa e reali(a la ni2elul esu urilor in sau Kn afara aces ora -fica 3 rinchi1. Gormonii pep idici sun degradai de pro ea(e3 de obicei la ni2elul esu urilor in iar cei s eroi(i i iroidieni sun degradai prin deiodare3 de(aminare i deconEugare -hormonii iroidieni1 i prin hidro4ilare i ransformare Kn glucuronai i sulfoderi2ai -hormonilor s eroi(i13 conEuga ii biliari de la ni2elul rac ului diges i2 pu ind fi hidro4ilai i reabsorbi i Kn circula ie

).

= NCTIA ENDOCRINA A <IPOTALA! S L I S$urt i'tori$ Con rolul hipo alamic al funciei hipofi(are a fos an icipa Kn )./; de c re Croonin. coala rom9neasc de endocrinologie a con ribui esenial la s udiul relaiilor hipo alamo-hipofi(are prin descoperirea de c re Gr. 7. Popa i $na 5ielding a sis emului por hipo alamo-hipofi(ar i prin s udii clinice ale pa ologiei implic9nd hipo alamusul efec ua e de c re C. *. Parhon i coala de la &ocola. ).?. > "urgus i(olea( 7+G > hTro ropin releasing hormone -fac or1 &afran i &challT au denumi neurosecreiile prin care hipo alamusul con rolea( hipofi(a D releasing fac ors8 i ul erior Dreleasing hormoni8 -hormoni de eliberare1. ).B/ > "ra(eau i(olea(3 carac eri(ea( i sin e i(ea( soma os a ina ).0) > Vale a carac eri(a C+G ).0: > Guillemin a i(ola GG-+G din r-o umor pancrea ic a unui subiec cu acromegalie $l erior au fos i(olai i ali releasing i inhibi ing hormoni3 au fos sin e i(ai agoni i i an agoni i ai aces ora i s-a reali(a o larg aplicabili a e prac ic a aces ora. <i&otala,u'ul es e o s ruc ur Knal speciali(a coordona de diferi e s ruc uri din sis emul ner2os cen ral care asigur in egrarea Kn mediu homeos a(ia organismului con rol9nd a4ele endocrine prin secreie releasing hormonilor3 compor amen ul alimen ar3 se4ual3 inges ia i e4creie hidric3 biori murile -ri mul somn-2eghe13 reacia la s ress3 reglarea anumi or s ri emoionale primare -fric3 furie13 reglarea circulaiei i respiraiei3 a empera urii ba(ale3 relaia cu sis emele responsabile de imflamaie. !in aces e mo i2e hipo alamusul rebuie considera placa urnan Kn re sis emul ner2os i cel endocrin. Gipo alamusul are origine ec odermic. ,euronii hipo alamici se grupea( Kn nuclei si uai Kn Eurul (onei inferioare a 2en riculului ***. +elaia din re hipo alamus i hipofi( es e reali(a( prin iEa hipofi(ar care es e forma din r-o componen ner2oas i una 2ascular. Componen a ner2oas aparine neuronilor din nucleul supraop ic i para2en ricular care produc 2asopresina -#!G- hormonul an idiure ic1 i oci ocina i pe aceas a respec i2ii hormoni sun 2ehiculai i depui la ni2elul hipofi(ei pos erioare. Componen a 2ascular es e repre(en a de c re sis emul por hipo alamo-hipofi(ar care ia na ere la ni2elul eminenei mediane din ar era hipofi(ar an erioar prin r-o reea de capilare care se grupea( Kn 2ase care se deplasea( pe faa an erioar a iEei i se ramific Kn r-o a doua reea de capilare la ni2elul hipofi(ei an erioare. Capilarele sis emului por pre(in fenes raii care permi colec area neurohormonilor hipo alamici care sun apoi 2ehiculai c re hipofi(a an erioar. 7anici ele sun celule care fac leg ura Kn re %C+ i sis emul por hipo alamo-hipofi(ar con rol9nd ri mul de eliberare a releasing hormonilor. &ub aspec secre or neuronii hipo alamici sun de dou ipuriI pep idergici > care produc releasing hormonii cu s ruc ur pep idic i neuronii monoaminergici care produc diferii neuromedia oriI adrenalin3 ace ilcolin3 dopamin3 G#"#3 e c i care au funcii mul ipleI in egra( informaiile suprahipo alamice3 con rolea( secreia neuronilor pep idergici3 con rolea( i secreia anumi or hormoni hipofi(ari -dopamina funcionea( c inhibi or al prolac inei1. Gipo alamusul se in egrea( Kn Da4ele endocrine8. 5iecare a4 endocrin dispune la ni2elul hipo amusului de un releasing i de un release-inhibi ing hormon -hormon de eliberare i de inhibiie a eliberrrii1 pen ru fiecare hormon rop hipofi(ar care con rolea( o gland periferic. On cadrul a4ului hormonii glandelor periferice con rolea( la r9ndul lor prin fenomen de feed-bacR secreia i eliberarea releasing hormonilor. 5ap ul c la ni2elul hipo alamusului i a mul or al or s ruc uri din sis emul ner2os cen ral s-au iden ifica recep ori pen ru releasing hormoni3 precum i o serie de da e e4perimen ale i clinice indic fap ul c releasing hormonii e4erci aciuni mul iple asupra sis emului ner2os cen ral Kn par icular Kn sensul con rolului anumi or compor amen e. :;

Relea'in% (or,oni- 'tru$tur/E *un$2iiE re%lareE a&li$a2ii tera&euti$e. TR< F t(Grotro&in relea'in% (or,one es e un ripep id amino erminal deri2a din r-un prohormon cu s ruc ur mai comple43 sub aciunea unei procon2er a(e3 care s imulea( sin e(a i eliberarea hormonului iro rop hipofi(ar i a prolac inei. Pro7+G a fos de ec a Kn aria hipo alamic la eral3 bulbii olfac i2i3 eminena median i celulele pancrea ice. #ciunea sa se e4erci prin mecanismul scindrii ino(i ol rifosfa ului3 fosforilrii unei pro eine cu cre erea calciului in racelular. #ciunile 7+GI s imularea secreiei i eliberrii 7&G3 s imularea secreiei de GG la acromegali3 Kn uremie3 Kn anore4ia ner2oas i a celei de #C7G la unii subieci cu boala Cushing. 7+G cre e empera ura ba(al3 es e implica Kn con rolul ape i ului3 a modularii neuronilor care menin onusul muscular i es e un agen analep ic. 7+G are un ri m nic emeral cu ma4imde secreie Kn re orele :)-A i minim Kn re )?-). i se eliberea( Kn pulsuri la .;-):; minu e. 7+G es e inhiba prin feed-bacR nega i2 de 7/ re(ul a din 7< sub aciune deiodina(ei **. ,i2elele reduse ale hormonilor iroidieni produc reglarea Knal a sin e(ei de pro7+G i a proco2er a(elor care-l ransform Kn 7+G. 7+G es e s imula de e4punerea la frig i inhiba de dopamin3 soma os a in3 pri2area de alimen e -prin #gou i-rela ed pep ide i recep orii de melanocor in de ip <13 7,5 i in erleuRina )3 ul imii doi inhibi ori e4plic9nd deprimarea a4ului iroidian Kn sicR eu hTroid sTndrome. *nhibiia 7+G de c re e4cesul de hormoni iroidieni la gra2idele iro o4ice poa e de ermina hipo iroidie fe al. #plicaii prac ice ale 7+GI es area re(er2ei hipofi(are de 7&G3 s imularea GG dup in er2eniile penr u adenoame GG secre an e3 es area secreiei de GG Kn acromegalie3 es de mare fideli a e mai ales Kn formele medii i preclinice ale bolii. 7es area prin combinaia 7+GYC+G permi e aprecierea anselor de ameliorare a depresiei maEore. #plicaii de perspec i2I ma uri(area surfac an ului Kn iminena de na ere prema ur3 ameliorarea re2enirii dup rauma isme spinale. #nalogul sin e ic al 7+G > ar irelin es e u ili(abil Kn degenerescena cerebro-spinal. CR<- $orti$otro&in-relea'in% (or,one es e un pep id cu <) de amino-aci(i deri2a din r-un prohormon cu ).? aa sub aciunea procon2en2er a(ei )i :. C+G eliberea( proopiomelanocor ina hipofi(ar -PFMC din care deri2 prin aciunea procon2er a(elor #C7G3 M&G3 endorfina i enRefalinele1. #4ul hipo alamus-hipofi(-suprarenal are rol esenial Kn rspunsul la s ress3 supra2ieuire i adap are. Efec ul C+G se e4erci prin recep orii C+G) i : i la ni2el cerebral unde es e implica Kn reglarea proceselor afec i2e3 a funciei cardio-2asculare3 a balanei energe ice3 Kn modularea compor amen ului lega de fric i an4ie a e3 a ape i ului i rspunsului imflama or. C+G are aciune anore4igen i efec e neuropro ec oare. #re rol Kn preimplan area (igo ului3 funcionea( c Dceas placen ar8 Kn declanarea ra2aliului i probabil Kn reglarea con rac ili ii u erine. Cre erea cronic a C+G de erminI ulburri de somn3 anomalii cardio-2asculare3 an4ie a e cronic3 ulburri de somn3 depresie a ipic3 s are de durere i oboseal cronic3 adicie3 degenerare neuronal3 de(ordini au oimune3 sindrom me abolic. C+G es e con rola prin feed-bacR nega i2 de cor i(ol care inhib e4presia genelor care de ermin sin e(a de C+G i #VP. & ress-ul de orice na ur cre e C+G. &ecreia de C+G are un ri m circadian cu un ma4im ma inal -B-01 i un minim 2esperal -:/-:<1. Prin aciune la ni2elul hipocampului mineralocor icoi(ii sun eseniali pen ru meninerea aces ui ri m. C+G es e inhiba de G#"# i s imula de GG secre agoge i grelin. #plicaii prac ice ale C+GI es area re(er2ei hipofi(are de #C7G la subiecii cu hipercor i(olism #C7G dependen cu do(area #C7G Kn s9ngele recol a din sinusul pe ros inferior. &e es ea( efec ele anore4igene ale C+G i u ili(area aces uia Kn ra amen ul depresiei i an4ie ii. G<-R< I %roHt( (or,one relea'in% (or,one apare Kn hipo alamus sub dou forme3 cu <; sau << de amino aci(i cu aciune de eliberare a GG. Efec ul es e amplifica de es rogeni i pri2area de alimen e. GG-+G s imulea( apo ul alimen ar. #l uri de GG-+G3 GG es e s imula pe pep ide secre agogeI he4arelin3 pep ide ciclice sau pen apep ide care sun ac i2e i pe cale oral sau na(al. GG-+G es e inhiba de GG3 *G5-)3 glucocor icoi(i i soma os a in i s imula de clonidin. GG-+G :)

es e e4prima Kn diferi e umori unde acionea( c fac or de cre ere3 iar recep orii su sun iden ificai deasemeni Kndiferi e umoriI os eosarcom3 glioblas om3 umori de s9n3 de o2ar3 colorec ale sau pancrea ice. &e es imea( c agoni ii i an agoni ii GG-+G 2or pu ea fi u ili(ai Kn reducerea ni2elului de *G5-) i *G5-: i inhibiia cre erii umorale. Gn-R<- %ona#otro&in-relea'in% (or,one es e un pep id cu ); amino-aci(i produs de neuroni originari din placoda olfac i23 care migrea( la ni2elul hipo alamusului sub aciunea unei pro eine de ade(iune codifica de gena Val). %a femei e4is doi cen ri secre ori de Gn-+G3 unul Kn hipo alamusul an erior3 cu secreie ciclic i cellal Kn hipo alamusul medio-2a(al3 cu secreie permanen . %a brba cen rul ciclic es e anihila Kn 2iaa in rau erin Kn re lunile *V-V* de c re es os eron3 cen rul onic fiind singurul funcional. #4ul hipo alamus-hipofi(-gonad funcionea( Kn impul 2ieii in rau erine i Kn primul an de 2ia3 es e ul erior supresa prin r-un mecanism insuficien elucida 3 implic9nd probabil G#"# i opioi(ii endogeni i es e progresi2 reac i2a la puber a e. Gn-+G acionea( asupra celulelor gonado rope prin in ermediul unui recep or cu B domenii ransmembranare cupla cu pro eina Gs3 s imul9nd producia i eliberarea de 5&G i %G. ,euronii secre ori de Gn-+G sun con rolai de s imuli olfac i2i3 dar la om na ura e4ac a aces ui con rol nu es e bine cunoscu . Gn-+G se secre pulsa il3 cu descrcri la .;-):; minu e. & imularea pulsa il de ermin rspunsul celulelor gonado rope. & imularea la concen raii mari permanen e cu Gn-+G a celulelor gonado rope de ermin inhibiia rspunsului din par ea celulelor gonado rope. %a brba 3 secreia de Gn-+G es e inhiba de es os eron. %a femeie3 con rolul secreiei de Gn-+G i rspunsul celulelor gonado rope depinde de concen raia de es rogeni circulani. ,i2ele progresi2 crec9nde de es radiol produse de granuloasa o2arian Kn fa(a folicular a ciclului o2arian de ermin acumularea de %G Kn celulele gonado rope ale cen rului ciclic i Kn momne ul Kn care se a inge un prag cri ic se declanea( eliberarea mediociclic de %G care de ermin o2ulaia -feed bacR po(i i21. ,i2elele permanen crescu e ale es radiolului asocia sau nu cu ni2ele crescu e de proges eron din fa(a lu eal a ciclului obarian induce inhibiia secreiei de Gn-+G. Genera orul pulsa il de es e deasemeni con rola deI adrenalin3 dopamin3 G#"#3 opioi(i3 *G5-)3 5G5:3 insulin. #plicaii clinice ale Gn-+GI Gn-+G es e u ili(a es area re(er2ei hipofi(are de %G i 5&G. #dminis rarea pulsa il de Gn-+G es e u ili(a pen ru inducerea de(2ol rii es iculare i a sperma ogene(ei3 pen ru inducerea o2ulaiei la subiecii cu defici de Gn-+G -sindromul Vallman1 sau pen ru s imularea cobor9rii es iculului Kn ca(u ile de es icul necobor9 congeni al. #goni ii de Gn-+G - rip orelin3 goserelin1 cu aciune prelungi au o larg u ili(are prac ic3 deoarece de ermin3 dup o scur perioad de s imulare3 inhibiia de dura a secreiei de gonado ropi. On aces fel se reali(ea( o Dcas rare chimic83 o inhibiie comple a secreiei gonado ropi i hormoni gonadici care es e u ili(a KnI ra amen ul puber ii precoce cen rale3 c adEu2an al chimio erapiei Kn cancerul de s9n i de pros a 3 pen ru ra amen ul parafiliilor. &-a reali(a un implan de Gn-+G cu eliberarea prelungi -his relin1 pen ru ra amen ul puber ii precoce cen rale. #n agoni ii de Gn-+G -ce roreli41 au cali a ea de a e2i a s imularea iniial de scur dura de ermina de agoni i i sun u ili(ai pen ru e2i area sindromului de hipers imulare o2arian Kn inducerea o2ulaiei3 Kn erapia hiperpla(iei benigne a pros a ei. a leiomioamelor u erine i a endome rio(ei. Relea'e-in(i9itin% (or,oni F (or,oni #e in(i9i2ie a eli9er/rii Controlul &rola$tinei. Gipo alamusul e4erci un onus inhibi or asupra secreiei de prolac in prin dopamin -recep orii !:1. #goni ii aces or recep ori -bromocri ina3 cabergolina1 au acelai efec i sun u ili(ai Kn erapia adenoamelor prolac inice. ,euronii ubero-infundibulari responsabili de secreia de prolac in sun s imulai de refle4ul de sugere sau manipulare a mameloanelor3 de es rogeni3 lumin3 ace ilcolin3 glu ama 3 sero onin. Principalul fac or elibera or al prolac inei cunoscu es e 7+G. ::

So,ato'tatina @G< relea'e-in(i9itin% (or,one1 es e un polipep id cu )< amino-aci(i care Ki e4erci mul iplele aciuni prin recep orii &&7+)-A3 cuplai cu pro eina Gs. &oma os a ina are urm oarele aciuniI inhibiia eliberrii de GG i GG-+G3 de #C7G3 7&G3 prolac in. &oma os a ina inhib eliberarea hormonilor rac ului diges i2I gas rina3 mo ilina3 secre ina3 V*P3 polipep idul gas roin es inal3 en eroglucagon3 a hormonilor pancrea iciI insulina3 glucagon3 soma os a in. &oma os a ina inhib secreia gas ric acid3 secreia EeEunal3 secreia pancrea ic de bicarbonai i en(ime3 flu4ul biliar i flu4ul sanguin gas roin es inal. +ecep ori de soma os a in au fos iden ificai i la ni2elul unor umori i celule din granuloma o(e. $ ili(area prac ic a soma os a inei. #nalogul soma os a inei > oc reo idul marca cu diferii rasori )))*n Fc reoscan radioac i2i es e u ili(a pen ru iden ificarea scin igrafic a unor umori neuroendocrine i nonendocrineI carcinom bronic3 granuloma o(e3 Kn s udiul esu ului re roorbi al Kn boala Gra2es. Fc reoscanul poa e fi u il i c erapie a umorilor neuroendocrine me as a ice. Fc reo idul cu aciune prelungi -&andos a in1 reduce secreia3 inhib cre erea i reduce 2olumul umorilor hipofi(are secre an e de GG i 7&G i es e u ili(a Kn ra amen ul aces or umori3 dar i Kn erapia umorilor neuroendocrine me as a iceI insulinom3 glucagonom3 2ipom3 umori carcinoide. !a ori efec elor an erior meniona e asupra rac ului diges i23 oc reo idul es e u ili(a Kn ra amen ul fis ulelor pancrea ice a diareii rebele3 a s9ngerrilor prin 2arice esofagiene. De re2inut Gipo alamusul es e placa urnan Kn re sis emul ner2os i cel endocrin3 asigur9nd3 prin funciile sale mul iple homeos a(ia organismului. Gipo alamusul conine neuroni pep idergici care produc neurohormoni de ip elibera or -releasing1 sau inhibi or -inhibi ing1 care con rolea( secreia i eliberarea ropilor hipofi(ari i reglea( balana energe ic. Gipo alamusul pre(in sis eme de neuroni monoaminergici3 care co rolea( funcia neuronilor pep idergici i diferi e compor amen e. Gipo alamusul es e principalul punc de impac prin care se e4erci fenomenul de feed-bacR prin care se menine homeos a(ia a4elor endocrine. Gormonii hipo alamici3 agoni ii i an agoni ii aces ora au o larg aplicabili a e prac ic.

<OR!ONII ANTE<IPO=IZARI #denohipofi(a es e locul de secreie al unor hormoni polipep idici i glicopro eici care con rolea(a func ia glandelor periferice -hormoni glandulo ropi1 sau ac ionea(a direc pe di2erse apara e3 sis eme i me abolisme. +ecen fos infirma a concep ia conform careia fiecare celula hipofi(ara secre a un hormon. Kn hipofi(a e4is a celule secre an e i nesecre an e iar e4perimen al3 pe cul uri de celule s-a ara a c es e posibila schimbarea ipului secre or a unei celule. Prin imunohis ochimie au fos iden ifica e umori hipofi(are a caror celule secre a hormoni care nu sun inrudi i nici s ruc ural i nici func ional -e4empluI umori secre an e de soma o rop b P+%Ycolecis oRinina3 de gas rina b #C7G3 de renina b gonado ropi b prolac ina1 infirmind eoria o celula-un hormon. Par ea dis ala a hipofi(ei con ine A ipuri de celule care imunohis ochimic sun clasifica e Kn cromofobe i cromofile3 cele cromofile fiind acidofile -cu secreie de GG i P+%1 sau ba(ofile -cu secreie de #C7G3 7&G i gonado ropi1. Prin microscopie elec ronica celulele hipofi(are sun impar i e Kn celule cu granule secre orii ce sin e i(ea(a hormoni pep idici sau glicopro eici sau celule agranula e. #sociererea celule cromofobe Xcelule nesecra an e nu es e corec a3 maEori a ea celulelor cromofobe :/

a2ind granule secre orii cu e4cep ia celulelor foliculos ela e i a oncoci elor care nu au nici o funcie secre orie. E4is a Kn pre(en un numar mare de celule hipofi(are a caror secreie nu a fos iden ifica a3 aces ea considerindu-se a fi implica e Kn secre ia unor compusi c fac orul de producere a e4of almiei3 fac orul de cres ere o2arian3 sau a unui fac orul de cres ere diferi de GG. Gormonii hipofi(ari se clasific Kn rei grupeI ). &oma omamao rofine3 hormonul de cre ere i prolac ina :. !eri2ai ai proopiomelanolipocor ineiI #C7G3 M&G3 endorfine3 enRefaline /. Glicopro eineI 7&G3 gonado rofineI 5&G3 %G Kn hipofi(a mai e4is a o serie de hormoni cu rol sanguin nepreci(a numi i au acoi(i care in er2in Kn reglarea locala. #ces ea sun endorfinele -pep ide opioide inrudi e cu #C7G i M&G13 colecis oRinina i gas rina care sun secre a e de aceleasi celule care secre a #C7G YM&G i galina. <or,onul #e $re+tere @%roHt( (or,one F G<> & ruc urI es e un polipep id cu ).) amino aci(i produs de celeulele hipofi(are soma o rope din run precursor mai larg- proGG. #re o semi2ia de :;-A; de minu e i o concen raie plasma ic la adul de : ngYml. #ciuniI GG circul lega GG binding pro ein care repre(in domeniul e4 racelular al recep orului hepa ic de GG. E4erci aciuni proprii i aciuni care se efec uea( prin in ermediul soma omedinei C3 obinui denumi *G5-) -*nsulin-liRe groS h fac or )1. #ceas a din urm es e produs Kn fica i e2en ual la ni2elul osului Kn cre ere sub aciunea GG i media( o par e din re aciunile aces uia. *G5-) circul lega de pro eine de leg ur denumi e *G5-binding pro eine -cea mai impor an de e4 e *G5"P/1 care la r9dul lor sun regla e de GG. Hesu uri in GG Car ilagii de cre ere IJCre erea 2isceralI fica 3 splin3 iroid3 b rinichi PieleI s imularea cre erii prului b & imularea secreiei gladelor sebacee b Efec e asupra me abolismului glucidic +educerea cap rii hepa ice a gluco(ei +educerea sensibili ii la insulin Cre erea glicemiei Me abolismul lipidic %ipoli( Me abolismul lipidic Cre erea cap rii aminoaci(ilor i a sin e(ei de pro eine Ta9el 7. A$2iuni ale G< +i IG=-6 +eglarea sin e(ei i eliberrii de GG 5ac ori s imula oriI - fi(iologiciI GG+G3 somn3 e4erciiu fi(ic3 hipoglicemie3 hiperaminoacidemia3 ghrelina -produs Kn s omac13 es rogeni - farmacologiciI Gh secrea agoge- he4arelina3 ana agonisi alpha adrenergici3 an aagoni i be a adrenergici3 G#"# - pa ologiciI s ar2area3 anore4ia ner2oas3 insuficiena renal cronic3 producia ec opic de GG+G. Kn acromegalie 7+G i Gn+G s imulea( secreia de GG :< *G5-) bb bb b b

&cderea lipoli(ei Cre erea cap rii aminoaci(ilor i a sin e(ei de pro eine

- fac ori s imula ori u ili(ai pen ru es area re(er2ei hipofi(are de GGI GG+G3 hipoglicemia insulinic3 hipoglicemia pos glucagon3 clonidina 5ac ori inhibi oriI - fi(iologiciI hiperglicemia3 e4cesul de aci(i grai liberi3 GG3 soma os a ina3 glucocor icoi(ii3 agoni ii alpha i be a adrenergici3 an agoni i dopaminei - pa ologiciI obe(i a ea3 hipo iroidia3 hiper iroidia $ ili(area Kn prac ica clinic a GGI s imluarea cre erii la subiecii cu defici de GG -nanism hipofi(ar13 Kn sindromul 7urner3 Kn sindromul Prader Uilli i &il2er +ussel. Prola$tina & ruc urI polipep id cu ).0 de amino aci(i care are o concen raia plasma ic normal de .-:A ngYml. &ecreia sa es e pulsa il3 ri ma de somn. Efec e fi(iologiceI - cre e progresi2 Kn cursul sarcinii preg ind s9nul pen ru lac aia Knpreun cu es radiolul3 proges eronul3 cor i(olul. On impul sarcinii s imulea( secreia lac a . - independen de cau( prolac ina inhib secreia de gonado ropi - es e implica Kn imunomodulare 5ac ori s imula oriI - fi(iologiciI sup ul3 sarcina3 s imlarea mammelonului. - farmacologiciI 7+G3 V*P3 an agoni ii dopamineiI feni i(inele3 domperidona3 haloperidolul3 es rogenii3 con racep i2ele orale - Pa ologiciI umori secre an e de prolac in3 deaferen area hipo alamo-hipofi(ar3 le(iuni ale pere elui oracic3 hipo oroidia3 insuficiena renal cronic3 afec area hepa ic se2er 5ac ori inhibi oriI dopamina i agoni ii aces uia@ bromocrip ina3 cabergonlina3 pergilidul Proo&io,elanoli&o$ortina +i &e&ti#ele #eri0ate #in a$ea'ta Proopiomelanolipocor ina es e un polipep id de mari dimensiuni secre a de celulele cor ico rope hipofi(are sub con rolul C+G i es e scinda de procon2er a(e Kn pep ide ce funcii fi(iologice diferi eI #C7G -)-/.13 M&G > iden ic cu #C7G )-)/3 C%*P > cor ico ropin-liRe in ermedia e lobe pep ide3 lipo ropina -)-.)13 endorfina3 me -enRefalina ACT< es e un polipep id cu /. de amino-aci(i -forma sin e ic conine primii :< aminoaci(i. #re o concen raie plasma ic de :; pgYml. Efec eI s imularea cre erii cor icsuprarenalei i a u uror e apelor biosin e(ei cor i(olului i androgenilor suprarenali. 5ac ori s imualori fi(oologiciI C+G i 2asopresin#C7G pre(in rei forme de secreieI - cea clasic3 s imula de C+G i inhiba de glucocor icoi(i prin feed-bacR nega i2 - secreia s imula de s ress -fi(ic3 emoional3 hipoglicemie3 depresie3 in erleuRina )1 - secreia nic emeral regla de ri mul somnY2eghe i pre(in un ma4im ma inal Kn re B-0 diminea( i minim Kn re :/-:< Cre eri pa ologice de #C7G se reali(ea( Kn boala #ddison3 adenomul secre an de #C7G3 producia ec opic de C+G3 sindromul ,elson3 defici ul familial de glucocor icoi(i3 depresie3 e ilism cronic. $ ili a e prac icI es area re(er2ei suprarenale de glucocor icoi(i3 s imularea secreiei de glucoccor icoi(i Kn anumi e maladii Kn scop imunodepresi2. !S< s imulea( secreia de melanin Kn melanoci e. #re acKiune inhibi orie asupra compor amen ului alimen ar prin in ermediul recep orilor MC<3 s imulea( compor mane ul se4ual. #nalogii sin e ici ai M&G se profilea( c medicaie eficien Kn erapia obe(i ii i a disfunciilor se4uale :A

<or,onii %li$o&rotei$i sun formai din dou subuni i lega e non-co2alen . &ubuni a ea alpha nu are apecifici a e i subuni a ea be a confer aces a specifici a e de aciune. TS< es e secre a de celulele hipofi(are iro rope i are o concen raie de ;3 <-< $*Yml. Prin legarea subuni ii be a de recep orul specific al celulelelor iroidiene modulea( rofici a ea iroidei i s imulea( oa e e apele biosin e(ei i eliberarea hormonilor iroidieni. 5ac ori care con rolea( secreia de 7&G. 7&G es e s imula de fi(iologic de 7+G i inhiba de soma os a in. 7iro4ina deioda Kn riiodo ironin Kn hipofi( i hipo alamus inhib secreia de 7&G prin feed-bacR nega i2 secreia de 7&G la ambele ni2ele. 5armacologic 7&G es e inhiba de dopamin i s imula de an agoni ii aces uia. Glucocor icoi(ii inhib secreia de 7&G. *mpor ana clinic a 7&GI 7&G es e inhiba Kn oa e iro i4ico(ele primare i s imula Kn hipo iroidiile primare i sindroamele de insensibili a e la hormoni iroidieni3 ser2ind drep indica or fidel al funciei iroidiene i pen ru supra2egherea e2oluiei disfunciilor irodiene sub ra amen 3 Kn corelaie cu ni2elul de 7< i 7/. !e erminarea 7&G es e necesar pen ru screening-ul neona al la mi4edemului congeni al i pen ru urmrirea eficienei erapiei supresi2e cu hormoni iroidieni Kn cancerul iroidian diferenia . 7&G-ul recombinan rh7&G -7hTrogen1 es e u ili(a pen ru s imularea cap rii iodului radioac i2 u ili(a pen ru erapia i supra2egherea diseminrii cancerelor irodiene diferenia e. Gonado ropii 5&G -Gormonul foliculo s imulan 1 i %G -hormonul lu eini(an 1 se secre de manier pulsa il i Ki e4erci aciunea prin in ermediul unor recep ori cuplai cu pro eina Gs. =S< %a brba 5&G s imulea( secreia de androgen binding pro ein la ni2elul celulelor &er oli i prin aceas a sperma ogene(a. Es e s imula fi(iologic de Gn+G produs la ni2elul cen ruluide secreie con inu a Gn-+G din hipo alamuslui medio-ba(al i es e inhiba de inhibina " secre a de celulele &er oli. %a femei 5&G s imulea( Kn celulele ecii granuloase aroma i(area androgenilor produi Kn eaca in ern a foliculului o2arian i cre e la debu ul ciclului o2arian pen ru a iniia de(2ol area foliculului dominan . 5&G are deasemeni o cre ere modera Kn perioada preo2ula orie. 5i(iologic 5&G es e s imula de Gn-+G i inhiba de es radiol. L< %a brba %G s imulea( secreia de es os eron la ni2elul celulelor %eTdig i es e s imula fi(ologic de Gn-+G. Es e inhiba de androgeni. %a femeie %G s imulea( secreia de androgeni Kn celulele ecii in erne a foliculului o2arian i secreia de proges eron a corpului galben. &ecreia onic redus de %G es e es e s imula de Gn-+G produs la ni2elul cen rului onic din hipo alamusul medioba(al i es e acumula preo2ula or Kn celulele hipofi(are gonado rope. Kn perioada medio-ciclic a unci c9nd es rogenii a ing concen raie impor an sub efec ul s imual or al Gn-+G produs de cen rul ciclic de secreie al Gn-+G din hipo amalusul an erior3 care es e operaional numai la se4ul feminin3 hipofi(a descarc re(er2a de %G acumula preo2ula or3 ni2elul de G% cre e foar e mul -29rf preo2ula or1 i es e indus o2ulaia. 5i(iologic %G es e inhiba de do(e mari de es rogeni i es roproges a i2e. *mpor ana prac ic3 clinic a 5&G i %G !e erminarea 5&G i %G es e necesar pen ru s abilirea carac erului hipofi(ar sau gonadal al hipogonadismelor. ,i2elele crescu e pes e anumi e limi e ale gonado ropilor au semnificaia defici ului gonadic primar. !e erminarea 5&G i %G Kn diferi e momen e ale ciclului o2arian ser2esc pen ru s abilirea o2ulaiei i a disfunciilor aces eia. 5&G poa e fi e4 ras pen ru scopuri erapeu ice din urina femeilor afla e la menopau( -Guman menopausal gonado ropin13 iar %G es e e4 ras din urina femeilor gra2ide -Guman Chorionic gonado ropin1. Kn pre(en ambii gonado ropi sun produi prin inginerie gene ic -rh5&G i rh%G1. Gonado rofina chorinionic es e u ili(a la copil c prim in enie de erapia a es iculului necobor9 congeni al. Kn acelai scop se poa e u ili(a Gn-+G recombinan i pen ru es area re(er2ei celulelor %eTdig. :?

5&G i %G de e4 racie biologic sau recombinan e sun u ilii pen ru ra amen ul androgeni(area i inducerea sperma ogene(ei la brba i pen ru inducerea o2ulaiei la femeie3 mai ales Kn cadrul ehnicilor de fer ili(are Din 2i ro8.

:B

<IPO=IZA Corina Gleanu, Eusebie Zbranca Date i,&ortante c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c c )A</ > Vesal descrie hipofi(a ca Dglandula pi ui aria cerebri e4cipiens8 )0?< > Verga -si apoi )00<1 )00< > 5ri (sche i Vlebs descriu aspec ele clinice i pa ologice Kn acromegalie )00? > Pierre Marie o denume e Dacromegalie8 )0.: > Pierre Marie i Gh. Marinescu descriu hiper rofia hipofi(ar Kn acromegalie -ana omopa ologic1 ).;? > ,. Paulescu > hipofi(ec omie rans emporal la c9ine -DMe oda Paulescu8 > aplica Kn chirurgia uman de G. Cushing1 ).;. > #schner > hipofi(ec omia la animalul Kn cre ere de ermin nanism ).)< > &immonds > Dcae4ia hipofi(ar8 ).:) > E2ans i %ong > ra amen ul cu e4 rac hipofi(ar induce gigan ism la obolani ).:? > &mi h > con rolul hipofi(ar al gonadelor ).:0 > #scheim i ZondeR > hormonii gonado ropi ).:0 > & ricRer i Grue e > prolac ina )./; > Gr.7. Popa i $lma 5ielding descriu sis emul por hipo alamo-hipofi(ar ).// > Parhon > sindromul hiperhidrope4ic )./. > &heehan > insuficiena hipofi(ar pos -par um ).<A > E2ans i %i i(olea( GG ).A. > daloS i "erson > me oda +*# de do(are a hormonilor ).??-).B) > %i > s ruc ura i sin e(a GG ).?. > &challT > s ruc ura 7+G ).?. > Guillemin > s ruc ura 7+G ).B; > Guillemin > s ruc ura %G-+G ).B) > &challT > s ruc ura %G-+G ).B/ > Guillemin > soma os a ina ).BB > Premiul ,obel pen ru Guillemin3 &challT i daloS ).0: > Guillemin 3 +i2ier et al. > GG-+G Anato,ie Glanda hipofi( es e si ua median3 la ba(a creierului3 Kn r-o loE osoas numi aua urceasc -sella urcica1. Es e lega de hipo alamus prin iEa pi ui ar. &uperior3 aua urceasc es e Knchis de diafragmul selar3 o ane4 a durei ma er. Es e o gland mic cu diame rele de ;3?Y;30Y)3A cm3 cu aspec de bob de nu i o greu a e de ;3A -;30 g. %a femeia gra2id3 greu a ea ei se dublea(. Gipofi(a es e alc ui din dou poriuni dis inc e embriologic3 s ruc ural i funcional. %obul an erior sau adenohipofi(a are origine ec odermic@ ea pro2ine din r-o e2aginare a pungii +a hRe i cons i uie BA^ din gland. %obul pos erior sau neurohipofi(a are origine diencefalic. On re cei doi lobi e4is o poriune mic3 lobul in ermediar3 rudimen ar la om. Vasculari(aia hipofi(ei es e asigura de ar era hipofi(ar superioar i cea inferioar. #r erele hipofi(are se adun Kn 2enule la ni2elul eminenei mediane i iEei pi ui are3 iar neurohormonii hipo alamici aEung prin sis emul por hipofi(ar > cons i uie o reea de capilare > Kn hipofi(a an erioar3 de unde drenea( apoi Kn sinusul ca2ernos i Eugulare. &is emul por hipofi(ar a fos descris pen ru prima da Kn )./; de Gr.7. Popa i $. 5ielding -5igura B1. Gipofi(a es e esu ul cel mai pu ernic 2asculari(a I );30 mlYgYmin. +apoar e ana omiceI superiorI > lobul fron al > 2en riculul *** > chiasma op ic an eriorI > fosele na(ale > sinusul sfenoidal pos eriorI > lama pa rula er > runchiul ba(ilar i ramurile sale la eralI > sinusurile ca2ernoase -caro ida in ern3 muchii oculomo ori ***3 *V3 V*1 inferiorI > sinusul sfenoidal

:0

Fig. 7 Hipofiza. Sistemul vascular port. Controlul secretiei hormonale

A#eno(i&o*iza Onto%enez/- %a embrionul uman3 diencefalul primi i2 apare Kn a A-a sp m9n. El d na ere epi alamuslui3 alamusului i hipo alamusului. Caudal3 Kn sp m9na a ?-a apare o aglomerare de neurobla i ce 2or forma eminena median i infundibulul ce 2or in ra Kn con ac cu punga lui +a hRe3 in2aginaie ec odermic din ca2i a ea primi i2 o2al. Poriunea cea mai an erioar a plcii neurale d na ere la s ruc uri non-ner2oase ce cuprind hipofi(a an erioar3 ec odermul ca2i ii na(ale i placa olfac i2. &is emul por hipo alamo-hipofi(ar apare Kn sp m9na a B-a3 perioad Kn care se cons i uie i aua urceasc. &ubuni ile a ale hormonilor glicopro eici sun de ec a e primele Kn 2ii oarele celule gonado rope. Celulele cor ico rope apar Kn sp m9na a ?-a3 iar cele soma o rope Kn sp m9na a 0-a. Celulele gonado rope i iro rope sun iden ifica e din sp m9na a ):-a -imunode ecie a subuni ilor b1. $l imele apar celulele lac o rope3 spre sp m9na a ):-a3 pornind de la celulele secre an e de GG. On aceas cascad comple4 de induc ori gene ici3 numeroi fac ori ranscripionali Eoac un rol impor an 3 dar i al e pro eine ale de(2ol rii in er2in Kn organogene(a hipofi(ar. <i'tolo%ie). Clasic3 la ni2elul adenohipofi(ei se descriu celuleI > acidofile > ba(ofile > cromofobe

:.

:. *munohis ochimic i Kn microscopia elec ronic3 dup secreie se descriu celuleI > soma o ropeI A;^ > lac o ropeI );-)A^ > ireo ropeI );^ > cor ico ropeI )A-:;^ > gonado ropeI );-)A^ > al e ipuri celulareI cromofobe3 celule primi i2e de difereniere posibil produc oare de hormoni neiden ificai KncI > hormon de s imulare androgen &+ > hormon de cre ere osoas > hormon de s imulare a aldos eronului

E1&lorarea en#o$rin/ a a1ei <i&otala,o-<i&o*izare I. E1&lorarea *un$2ionala ). Stu#iul e*e$telor (or,onale> rsune ul isularYme abolic direc al cre erii sau scderii hormonilor hipofi(ari > do(area hormonilor secre ai de celulele-in Kn s9nge iYsau urin :. Stu#iul a$ti0it/2ii &eri*eri$e> s imularea direc a glandei-in Yorgan efec or prin hormonii hipofi(ari corespun( ori /. Stu#iul (or,onilor (i&o*izari> do(area s imulinelorI a1 s a icI in9nd con de 2ariaiile spon aneYnic emerale b1 dinamicI prin sis emul de re rocon rol > s imulare Kn insuficiena hipofi(ar > s imulare i frenare Kn ca( de e4ces hormonal <. Stu#iul $ontrolului neuro(i&otala,i$> es e de s imulare prin neurohormoni omologi > es e de inhibiie prin monoamine hipo alamice II. E1&lorarea ,or*olo%i$a A. E1&lorarea neurora#iolo%i$/ a +eii tur$e+ti +adiografia de craniu fa i profil permi e e2idenierea unor ei cons i uional mari -);-:;^ din populaia general13 microadenoame cu a urceasc de aspec normal sau cu modificri ale aces eia. +adiografia eii urce i -2e(i ana omia radiologic1I pe radiografia de profil se urmresc apofi(ele clinoide an erioare3 care pe radiografia bine e4ecu a se suprapun3 la fel i cele pos erioare3 uberculum selar3 planeul eii3 lama pa rula er3 con urul eii3 sinusul sfenoidal. Pe incidena de fa se s udia( planeul selar. 10 Msurtori selareI !i Chiro a imagina msurarea 2olumului selar. &e msoar pe radiografia de profil diame rul an ero-pos erior -"13 Knlimea eii3 care porne e de la ni2elul planeului selar i se une e cu o linie imaginar ce une e apofi(ele clinoide an erioare cu cele pos erioare -#1 i lrgimea eii3 ce se obine pe radiografia de fa i une e cele dou clinoide an erioare -C1 -5igura 01. > diame rul an ero-pos erior " -A-); mm1 X ); mm > Knlimea # X )/ mm > lrgimea C X );-)A mm. Volum selar X # e " e C@ normal X ?;;-));; mm/@ rapor a la diame rele craniene.

/;

=i%. K !L'urarea Meii tur$eMti - inLlNi,ea @A>E #ia,etrul antero&o'terior @.>E lLr%i,ea @C>
30 ,ariaii de form ale -eii turce-tiI o2alar X A0^ ro und X :<^ ur i 3 semilunar > la copil3 aspec ul es e de omega@ > la b r9ni3 con urul es e imprecis3 deminerali(a . E4is ena unei umori hipofi(are duce la ero(iunea i modificarea de 2olum a eii urce iI a baloni(a 3 frac ura sau dispariia lamei pa rula ere3 erodarea fundului Da cu dublu con ur83 dispariia eii i impresiuni digi ale iYsau disEuncia su urilor -G*C1. !e(2ol area unei umori hipofi(are se face Kn pa ru s adii -dup Ve(ina1I s . * > a urceasc normal3 dublu con ur s . ** > a global mri 3 fr modificri de con ur3 pereii subiai3 lama pa rula er 2er icali(a s . *** > a urc mri sau normal cu pereii dis rui s . *V > a comple dis rus3 Da fan om8. 40 Calcificri paraselareI > caro ida in .3 ligamen ele in erclinoide > craniofaringiom3 meningiom intraselareI > umori necro(a e. 50 Extensia tumorilor )ipofi/are se clasific -dup GardT1 Kn pa ru gradeI ; > fr e4 ensie supraselar # > baloni(area diafragmului b chiasma op ic fr compresie " > ampren area rabeculului b compresie chiasma ic C > e4pansiune maEor > orif. Monro. Me odele moderne3 nein2a(i2e de e4plorare a eii urce i sun re(onana magne ic nuclear -+M,1 i compu er omografia -C71. +M, Kn e4plorarea hipofi(ei es e superioar C73 folose e ca subs an de con ras gadolinium i permi e 2i(uali(area cis ernei supraselare3 a sinusurilor ca2ernoase3 a iEei pi ui are i a chiasmei op ice. C7 folose e ca mediu de con ras o subs an anionic ioda i permi e 2i(uali(area hipofi(ei3 iden ificarea le(iunilor hipo alamo-hipofi(are i a iEei pi ui are. .. E1&lorarea neuro-o*tal,olo%i$/!e(2ol area unui adenom hipofi(ar de cele mai mul e ori es e Knsoi de per urbarea 2ederii. Msurarea c9mpului 2i(ual -CV1 se poa e efec ua cu campime rul Goldman-7ubinger sau me ode mai moderne. Po apreaI > sco oame bi emporale > Cuadroanopsie bi emporal superioar > hemianopsie bi emporal > ceci a e. #cui a ea 2i(ual3 a 9 pen ru 2ederea de aproape c9 i la dis an3 scade. Vederea croma ic se diminuea(. 5undul de ochi -5F1 poa e fi normal Kn microadenoamele hipofi(are sau modifica Kn umorile cu e4 ensie supraselar pre(en 9ndI > decolorare papilar > edem papilar > prea rofie op ic > a rofie op ic.

/)

7ulburrile hipo alamo-hipofi(are pre(in o mare 2arie a e. On sindroamele de hiperfuncie sau hipofuncie hipofi(ar apar modificri de 2olum ale eii urce i Knsoi e sau nu de ulburri 2i(uale. #ces a es e mo i2ul pen ru care ele necesi o e4plorare clinico-paraclinic comple .

Sin#ro,ul #e +a 0i#/ F E,&tG Sella Etio&ato%enie $n arahnoidocel ce ocup parial sau o al aua urceasc3 an ren9nd remodelarea i lrgirea sa cu ur irea sau hernierea hipofi(ei. Cla'i*i$are &indrom de a 2idI > primar3 da ora de regul incompe enei congeni ale a diafragmului selar > secundar > dup iradiere hipofi(ar > in er2enie chirurgical > infarc i(are hipofi(ar > pos -par um > hemoragie umoral urma uneori de con racia chiasmei i aspiraia sa. Pre(ena unei ei 2ide nu e4clude o umor hipofi(ar secre an de P+% sau GG. Clini$ !e cele mai mul e ori3 simp oma ologia clinic es e mu @ aua 2id se Kn 9lne e mai frec2en la femeile obe(e3 de 29rs medie3 cu G7# i G*C benign. #l eori aparI > cefalee -<;^ din ca(uri1 > rinoree > ulburri de 2edere. E1a,ene #e la9orator 7es ele funcionale ale hipofi(ei an erioare sun normale. $neori re(er2a de ropi es e sc(u -Kn ca(uri de ischemie hipofi(ar Kn emp T sella secundar1. Dia%no'ti$ &oziti0 +adiologic3 oca(ional se e2idenia( mrirea eii. Dia%no'ti$ #i*eren2ial se face obliga oriu cuI > un adenom hipofi(ar e2olu i2 > un adenom hipofi(ar dup erapia prin iradiere. #ceas a presupune 2i(uali(area eii prin C73 +M, sau PEG. Trata,entul Es e chirurgical i cons Kn Kndepr area arahnoidocelului i Knlocuirea sa cu esu conEunc i2. Es e indica a unci c9nd apar ulburri 2i(uale prin Daspirarea chiasmei8.

Tu,orile (i&o*izare De*ini2ie 7umorile hipofi(are au punc ul de plecare din esu ul hipofi(ar sau relic2e ale aces uia -punga +a hRe1. Cla'i*i$are a1 benigne X adenoame -cele mai frec2en e1 b1 maligne X epi elioame > primi i2e -rar1 > secundare X me as a(e -neoplasm s9n3 pulmon1 c1 disgene ice X craniofaringioame d1 umori rare X era oame3 condroame3 coles ea oame

A#enoa,ele (i&o*izare Cla'i*i$are *un$2ional/ a a#enoa,elor (i&o*izare -dup 7hapar V.3 Vo2ac( V.3 Muller P. '. > )..A1 > #denom prolac inic slab diferenia

/:

> > > > > > > > > > >

#denom prolac inic cu granulaie dens #denom secre an de GG slab granula #denom secre an de GG dens granula #denom cu secreie mi4 GG-P+% #denom mamosoma o rop #denom acidofil cu celule su #denom gonado rop #denom iro rop D,ull cell adenoma8 Fncoci oame #denoame plurihormonale neclasifica e

!up dimensiuni3 GardT le clasific KnI > microadenom > ); mm diame ru -*1 > macroadenom > );-:; mm -**1 > adenoame in2a(i2e -***3 *V1. Clini$ On de(2ol area unui adenom hipofi(ar urmrim -figura /1 I > sindromul endocrin > sindromul umoral. in!romul en!ocrin Es e carac eris ic fiecrui ip de secreie hormonal. a1 adenoamele non-funcionale e2oluea( )A-:; de ani cu o simp oma ologie uneori frus 3 duc9nd Kn final la insuficien an ehipofi(ar parial sau o al. b1 adenoamele funcionale 2or de(2ol a o simp oma ologie clinic carac eris ic3 ce permi e de regul diagnos icul precoceI > P+% X prolac inom > GG X gigan ismYacromegalie > #C7G X boal Cushing > 7&G X hiper iroidie -rar1 X secundar -dup iroidec omie1 > 5&G3 %G X primi i2 -rar1 X secundar -hipogonadism primar3 cas rare1. #denoamele gonado rope -%G3 5&G1 sun obinui diagnos ica e dup menopau(. &e aprecia( c ele ar repre(en a o ui 0;^ din adenoamele e iche a e non-funcionale. in!romul tumoral Es e 2ariabil3 Kn funcie de 2olumul umoral. ). 7umor in raselarI - microadenom clinic mu - macroadenomI cefalee fron al3 re roorbi ar. :. 7umor e4 raselarI e4pansiune > progresi2 > bru alI acciden hemoragic3 necro( ce duce la ceci a e i of almoplegie. On e4pansiunea progresi2 a unei umori3 Kn funcie de orien area aces eia3 simp oma ologia clinic es e diferi i oarecum pa ognomonicI a1 inferior > Kn sinusul sfenoidal3 Knsoi deI > epis a4is > hemop i(ii > scurgere %C+ > na(al > meningi . b1 la eral > spre sinusul ca2ernosI > parali(ia ner2ilor oculomo ori ***3 *V3 V* > e4of almie unila eral. c1 superior > prechiasma icI > hemianopsie bi emporal > anosmie > ulburri compor amen ale. > re rochiasma icI > sindrom neuro-hipo alamic -2en ricul ***1

//

> G*C -a ingerea apeduc ului &Tl2ius3 orificiului Monro1 > sindrom de runchi cerebral. d1 supero-pos ero-la eral - emporal1I > cri(e con2ulsi2e > hemianopsie.

Elemen e de suspiciuneI is oric3 anamne(f

+4.craniu profilY ga urceascf

!ublu con ur Ero(iune3 geodf limi a f

ha baloni(a f eroda f3 dis rusf

ha normalf

Microadenoame

E4.of almologic -5FYCV1

&imp ome suges i2e > posibil microadenom

+M,YC7

C7 -preci(area na urii adenomului1

#denom i

,ormal E4pec a i2f

#precierea impac ului endocrin

P+%

GG

#C7G

7&G 7<

5&G %G , sau %anj alfa

7ropi hipofi(ari

bY- P+%

Prolac inom

#cromegalie

"oala Cushing

#d.secr.7&G

#denom gonado rop

#denom nesecre an cu hipopi ui arism

=i%ura O F Al%orit, #e #ia%no'ti$ al tu,orilor (i&o*izare

Dia%no'ti$ &oziti0 &e ba(ea( pe simp oma ologia clinic3 e4amenul radiologic clasic > radiografie de craniu cu a fa i profil -5igura );1

/<

Clinoida pos erioarf

%frgirea fosei pi ui are 5ig.);. Modificarea geii urceg i

comple a dup ca( cu C7 -5igura ))1I

5ig. )) *magine kn compu er omografie -C713 adenom hipofi(ar prolac inic

iYsau +M, -5igura ):1I

=i%. 67 I,a%ine Pn rezonanNL ,a%neti$L nu$learL @R!N>E ,a$roa#eno, $u e1ten'ie 'u&ra'elarL

/A

i e4amenul neuro-of almologic3 5F i CV. Dia%no'ti$ #i*eren2ial F a mare cons i uional F &indromul de a 2id > 7umorile craniene cu modificri secundare ale eii urce i > Craniofaringiomul. Cranio"arin#iomul > Kn .A^ din ca(uri3 es e cu e2oluie supraselar. Es e umora copilului i adolescen ului. !ebu ea( cu diabe insipid -)A^1 sau insuficien an ehipofi(ar. !efici ul de GG se Kn 9lne e Kn pes e A;^ din ca(uri. Clinic3 e2oluea( cu semne neurologice de G*C3 cefalee3 ulburri de 2edere. !iagnos icul se pune pe radiografia s andard care pre(in I > calcificri > in raselare > supraselare -BA^1. +M, i C 7 confirm diagnos icul. %a adul 3 craniofaringiomul pre(in acelai aspec . 7ra amen ul es e chirurgical. +adio erapia es e mai puin eficien * se u ili(ea( Kn umorile re(iduale. Trata,entul a#enonoa,elor (i&o*izare !eci(ia erapeu ic se 2a lua dup un bilan endocrin comple . ). C6278792C1# - microc)irurgie transsfenoidalI re(er2a adenoamelor in raselare -*3 ** GardT13 urma e3 Kn )A^ din ca(uri3 de diabe insipid ran(i oriu. &un Knsoi e de succes Kn .;^ din ca(uri. - craniotomie transfrontalI indica Kn adenoamele in2a(i2e3 urma 3 Kn A-);^ din ca(uri3 de hipopi ui arism. :. 71&2:#:92C - umori mari3 re(ecie incomple 3 recidi2e1 sun sensibile umorile ac i2e nesecre an e sau secre an e de GG3 #C7G i mai puin cele de P+%. - ra(e W de Knal energie <-A;;; cGTY umor@ )0;-:;; cGTY:< h. - elecobal o erapia C;?; > rspunsul es e dup <-); ani de la iradiere@ A;^ din ca(uri 2or de(2ol a Kn imp hipopi ui arism. - iradiere cu par icule grele > folosind accelera ori liniari de par icule3 rspunsul es e mai rapid dup : ani. - radio erapia in ers iial cu #u).03 * rium.; sau coloid radioac i2 -Kn craniofaringiomul chis ic1 a fos abandona . !a e fiind posibilele complicaii ce apar dup radio erapia hipofi(ar con2enional fraciona -complicaii lega e de iradierea esu ului cerebral sau perile(ional cum ar fiI hipopi ui arism3 umori cerebrale radio -induse3 radionecro( cerebral sau complicaii 2i(uale13 fenomene foar e rare3 dar care ar pu ea limi a indicaia radio erapiei Kn umorile benigne3 se cau noi ehnici de radio erapie. - radiochirurgia -gamma-Rnife surgerT1 > cons Kn adminis rarea Kn r-o singur edin a unei do(e mari de ra(e dup reperarea s ereo a4ic a 2olumului le(ional. - radio erapia s ereo a4ic fraciona . #ces e ehnici3 Kn curs de e2aluare3 nu se subs i uie radio erapiei fraciona e. *ndicaiile lor sun diferi eI adenoame mici -l:; mm13 si ua e la dis an de chiasm i ner2ul op ic -minimum A mm1. +adio erapia rm9ne un ra amen de a doua linie. /. ME&2C1# - "romocrip ina > agonis dopaminergic3 folosi Kn erapia umorilor secre an e de P+%YGG. Cabergolica cu ac iune re ard. - CTprohep adina -Peri ol13 folosi Kn umorile #C7G secre an e - Fc reo id ace a -analog de soma os a in13 folosi Kn umorile secre an e de GG. - #n agonis de recep or GG -peg2isoman 1 > in adenoamele GG secre an e@ ra amen de linia a : a. E0olu2ieE &ro%no'ti$ $rmrirea pacienilor se face la fiecare ? luniY) an3 apreciind apariia recidi2elor sau complicaiilor. Prognos icul depinde de e2oluia umorii Kn momen ul diagnos icului i al complicaiilor neuro-of almologice. #denoamele in2a(i2e au un prognos ic re(er2a . !e reinu I 5rec2ena Icele mai frec2en e macroadenoame hipofi(are. -:A^ din oa e umorile hipofi(are -:;-:A^ in s udii necrop ice -pen ru es e umorale hipofi(are1

/?

-dis ribuie egala pe se4e !ei neasocia e cu secre ie hormonal3 imunomarcarea poa e fi po(i i2 pen ru hormonii glicopro eici-5&G3%G3subuni i alpha sau be a 7&G1 sau #C7G-adenoame cor ico rope silenioase1. Clinic I -efec de mas-sindrom umoral1 -hipopi ui arism *n2es igaiiI -imagis iceI -radiografie -+M,3C7 -e4amen of almologic ICV -do(ari hormonaleI P+%3 ceilali ropi hipofi(ari es e dinamiceI insulina3glucagon3#C7G3arginin3clomifen3Gnrh37+G-adec2a e ca(ului clinic da 1. 7ra amen I -chirurgical -iodo erapie -medicamen os-subs i uie hormonal -glucocor icoi(i3hormoni iroidieni3hormoni se4uali1

A#enoa,ele 'o,atotro&e =re$0en2/- :;-/;^ din adenoamele hipofi(are. +apor ul 5Y" X /Y:. Cre erea secreiei de soma o rop Knain ea Knchiderii car ilaEelor de cre ere 2a duce la G*G#,7*&M3 iar la adul la #C+FMEG#%*E. A$ro,e%alia De*ini2ie 7o ali a ea modificrilor soma ice i me abolice apru e secundar cre erii secreiei de GG. # fos descris prima da de Pierre Marie Kn )00?. Patolo%ie !iagnos icul de adenom GG se pune de regul a unci c9nd diame rul umorii es e m ); mm. #denomul se de(2ol pe prile la erale ale hipofi(ei. !oar Kn :;^ din ca(uri diagnos icul se pune Kn fa(a de microadenom. *ncidena anual[ a bolii /Y) milion.

<i'tolo%i$ F celule cu granulaii dense > celule cu granulaii rare -cromofobe1@ asocia cu P+% Kn )A^ din ca(uri -adenoame mi4 e1. imunohis ochimic3 se iden ific GG

Etio&ato%enie - disfuncie )ipotalamo-)ipofi/ar > ulburare primi i2 hipofi(ar sau > ulburare hipo alamic cu scderea soma os a inei i cre erea GG ce duce la apariia unui a!enom hipo"izar. - secreie ectopic de 96 sau 96-76 -rar1 umori Kn care se semnalea( secreie de GG > carcinom pulmonar > umori carcinoide > umori insulare pancrea ice sau umori Kn care s-a iden ifica GG-+G > cancer mamar > cancer de endome ru . > cancer pancrea ic3 E4amenul radiologic hipofi(ar es e normal3 aspec ul clinic es e de acromegalie. Clini$

/B

&e cons a o dismorfie progresi2 da de cre erea *G5) secundar s imulrii de c re e4cesul de GG. -figura B1 Pacien ul consul pen ruI > amenoreeYgalac oree > impo en se4ual > cefalee > ulburri 2i(uale > dureri os eoar iculare > diabe (ahara . !ismorfismul cuprinde schele ul3 esu urile moi i 2iscerele. !idac ic3 se descriu rei sindroameI > umoral > soma o-2isceral > endocrino-me abolic. in!romul somato-visceral > egumen e groase > cu is gira a > fron al i cer2ical > ranspiraie e4cesi2 > hipersecreia glandelor musculum3 acan o(is nigricans3 hiper richo( -C1.

sudoripare

sebacee

>

fibroma

a1 masi%ul facialI > frun e Kngus 3 arcade spr9ncenare i (igoma ice proeminen e > nasul3 bu(ele groase > macroglosie3 aspec Dgeografic8 al limbii3 ampren e den are > mandibula > progna ism@ malochi(ie den ara > diniiI dias eme3 cad uor3 carii frec2en e3 cu apariia ulburrilor mas ica orii. b1 extremitileI ; m9inileI la e3 dege e cilindrice3 palme capi ona e > picioareleI la e3 calcaneu mri 3 numrul la pan ofi cre e. c1 torace -i abdomenI > cifo( dorsal3 lordo( > s ern proeminen > orace globulos > abdomen proeminen . d1 %isceromegalieI ; infil raia laringelui X 2oce groas > glanda iroid hiper rofic3 frec2ena nodulilor iroidieni cre e > cord global mri > bradicardie3 G7# -cardiopa ie ischemic3 infarc 1 > diges i2I > cons ipaie > splenomegalie > gas ri hiper rofic3 megacolon3 dolicocolon > cancerele i polipii diges i2i sun mai frec2eni > rinichiiI mari3 cu sau fr calculo(. e1 manifestri asociateI > amenoree3 galac oree > impo en > hipogonadism -cre erea P+% i scderea Gn+G1 > diabe (ahara -in oleran la gluco( > hiperinsulinism1 > G7# > angin -cardiomiopa ie1 > ME, *> umor para iroidian > umor pancrea ic > umor hipofi(ar > polipoma o( in es inal i al e umori diges i2e > umori ale s9nului > os eoporo( > sdr de unel carpal > apnee de somn in!romul en!ocrino-metabolic .iologicI ; GGPF > ip diabe sau diabe (ahara ade2ra > calcemia normal > calciuria crescu > fosfa emia crescu > 5# crescu > aci(ii grai liberi crescui.

/0

6ormonalI

; GG > s a ic3 cu 2alori crescu e i anularea secreie a GG > dinamicI es ul de s imulare cu GG-+G re(er2a de GG hipofi(ar > al e do(ri > P+% es e normal sau crescu > soma omedinele -*G51 crescu e > FG-prolina urinar crescu Kn perioada e2olu i2.

ri mului sau

nic emeral 7+G

de

descarc

Ra#iolo%i$ +adiografia de craniu cu aI > Kngroare perios al3 bol a cranian Kngroa 3 diame rul an ero-pos erior cranian crescu > hiper rofia sinusurilor fron ale3 ma4ilare i sfenoidal > hiper rofia clinoidelor an erioare i pos erioare > la ni2elul m9inii i piciorului > lrgirea in erliniului ar icular > hiper rofia prilor moi > la ni2elul coloanei 2er ebrale > cifo( dorsal > mrirea corpilor 2er ebrali > os eoporo(3 os eofi o( > aua urceascI baloni(a 3 dublu con ur3 dis rus. Dia%no'ti$ &oziti0 &e face pe pre(ena sindromului dismorfic3 a sindromului umoral3 e4amenul of almologic i cel radiologic3 precum i a e4amenelor hormonale i biochimice. Dia%no'ti$ #i*eren2ial > ar ropa ia hiper rofic Pierre Marie > mi4edemul primar > al e umori selare.

Trata,ent- obiec i2e > suprimarea umorii > normali(area secreiei GG. > Chirurgical > +adiologic > Medicamen os -2e(i ra amen ul adenomului hipofi(ar1 > 2e(i pagP.. E0olu2ie> ne ra a 3 e2oluea( Kn )A-:; ani spre G*C i e4i us. > se ci ea( oprirea spon an Kn e2oluie. > depinde de momen ul diagnos icrii i al complicaiilor la acel momen . - hiper ensiunea ar erial e2olu i2 i cardiomiopa ia umbresc prognos icul. &uspiciune clinicf Cri erii orien a i2e biochimice. P seric 3 Ca urinar 3 glicemie !o(are GG -e2en ual *G5)1

GG m ); ngYml 7es supresie -GGPF1 E4plorfri imagis ice

,ega i2 GG sub ) ngYml

Echi2oc

Po(i i2 GG creg e parado4al

Modificfri de 2olumYcon ur ale geii urceg i

ha urceascf normalf

7es s imulare cu 7+G

C7Y+M, hipo alamo - hipofi(ar

/.

,ega i2

Po(i i2

Gipofi(f normalf

Macro-Ymicroadenom hipofi(ar

Giperpla(ieY Giper rofie hipofi(arf difu(f

&ecrejie ec opicf de GGY GG-+G 5igura )/ > #lgori m de e4plorare a acromegaliei $e retinut %revalena apro&imativ '()*.***-+*.*** cazuri,)*-+* cazuri-' milion populaie In$i#en2a anual/ 8-; lo$uitori la 6 ,ilion in#i0izi Cauze Pe'te OQR #in $azuri a#enoa,e (i&o*izare Rare(secreia !e G.R. /hipotalamic -ectopic secreia ectopic !e G. Complicaii importante( -.01 )*2 -!iabet zaharat 3*2 sau sc!erea toleranei la #lucoz,)*24 -apnee !e somn -polipi i cancer !e colon -car!iopatie ischemic ,insu"icien car!iac -boala car!iovascular ischemic 0este !ia#nostice( $ozarea G. i test toleran la #lucoz,00G4- ,lipsa !e supresie4, na!ir G. 5 *,6 micro#rame-l ,meto!a ultrasensibil4 IG7 ',IG78%6 peste normal ,a9ustare pentru v:rsta4 -test la 0R. in caz !e rezultate neconclu!ente la 00G si IG7 E1&lor/ri i,a%i'ti$e-Ra!io#ra"ie selar -C0 -R;< 1lte teste(%R=,Ca,7os"ataza alcalina,hi!ro&iprolina urinar 0ratamente( ;e!icamentos( .analo#i somatostatin , octreoti!, lanreoti!4 a#oniti !opaminer#ici ,bromocriptina,caber#olina4 anta#oniti !e receptor G. ,pe#visomant4 Chirur#ical-chirur#ie trans"enoi!al In multe centre terapie !e prima linie Ra!ioterapie $e"iniia vin!ecrii( <ivel G.>*,6 micro#rame-l -IG7 ' in limite normale ,a9ustabil pentru v:rst4

Gi%anti',ul

<;

De*ini2ie Cre erea e4agera Kn Knlime depind cu :;^ media 29rs ei i se4ului. Clini$ +i 9iolo%i$ > e2oluea( asemn or acromegaliei. Dia%no'ti$ #i*eren2ial -dup Milcu > )../3 modifica 1I ). Varian e normale ale cre erii Kn e4cesI > cau( familial -gene ic1 cons i uional > ma urare familial precoce -adolescen precoce1. :. E4ces de cre ere pa ologicI > cau(e endocrine > puber a e precoce ade2ra > pseudo-puber a e > hiper iroidism > fei din mame diabe ice. > anomalii cromosomialeI &d. Vallman de Morsier WWd -&d. Vlinefel e1 Wdd. - al e afeciuni rareI > &d. Marfan > hemocis inurie > gigan ism cerebral &o os > obe(i a e > &d. "ecRSi h-Uiedeman -b hiperpla(ie insular pancrea ic b adrenocor icomegalie1 > gigan ism cu lipodis rofie. Primul ca( de gigan ism descris la noi Kn ar a fos Kn )./< -+ainer > Milcu1. Es e ca(ul Gogea Mi u3 cu 7 X :3:A m@ G X )A; Rg. Trata,ent- acelai ca Kn acromegalie. Prola$tino,ul De*ini2ie- #denom hipofi(ar secre an de P+%. =re$0en2a- pes e A;-?;^ din adenoamele hipofi(are. Patolo%ie- se de(2ol pe ariile la erale ale hipofi(ei. !e regul3 diagnos icul se face Kn fa(a de microadenom. &e ci ea( frec2en necro( parial spon an a adenomului -/;-<;^13 duc9nd la emp T sella secundar. Clini$la femeieI amenoree > galac oree la brba I scderea libidoului3 impo en.

). GalactoreeaI > frec2ena es e crescu la femei@ la brbai3 rar > spon an sau ran(i orie la e4aminarea s9nului > aspec lac escen p9n la incolor. :. $is"uncia #ona!alI - adolesceniI > Kn 9r(iere puber ar3 frec2ena es e crescu la fe e care pre(in amenoree primar - la femeia adul I > amenoreeYspaniomenoreeYoligomenoree > ano2ulaie cu infer ili a e -.;^ din ca(uri1 > rar poa e aprea dup sarcin3 con racepie. Etio&ato%enie P+% ). inhib secreia pulsa il %G i 5&G i peacR-ul %G preo2ula or sau :. are aciune direc pe o2ar3 inhib9nd feedbacR-ul po(i i2 es rogenic sau /. inhib s eroidogene(a. - la brba I hipogonadism cu scderea libidoului3 impo en3 scderea es os eronului3 a numrului de sperma o(oi(i cu infer ili a e. /0 in!romul tumoral > Kn microadenom X asimp oma ic > macroadenom X sindrom umoral pre(en -2e(i sindromul umoral1.

<)

<. 1lte e"ecteI

> os eopenie > re enie hidric3 an4ie a e3 depresie3 hirsu ism.

Dia%no'ti$ &oziti0 > do(area P+% > e4amen neuroradiologic > es de s imulare la 7+G > rar po(i i2 > es de frenaE cu "romocrip in > po(i i2 -i es erapeu ic1. #namne(a corec rebuie s aib Kn 2edere funcia hepa ic i renal. -figura 01 Trata,ent > chirurgical -microchirurgie1 > medical -agoni i ai dopaminei1 > "romocrip in -deri2a de ergo 1 -Parlodel1I :3A-); mgY:< h > PergolideI deri2ai de ergo cu aciune lungI Cabergolina -!os ine41 ;3A mg 4 :Ysap . -deri2a nonergo > bine olera 1. > radio erapia es e puin eficien .

E0olu2ie 7ra amen ul es e obliga oriu pen ru pre2enirea os eopeniei i recidi2elor. &ub ra amen 3 simp oma ologia clinic dispare3 2olumul umoral scade3 sarcina es e posibil. =a$tori $e in*luen2eaz/ 'e$re2ia PRL<timulatori ). 5i(iologiciI > sarcina > alp area > s imularea s9nului > ac ul se4ual la femeie > e4erciiul fi(ic > somnul > s resul :. 5armacologici > es rogenii > 7+G > an agoni i dopaminergici > depleia de ca ecolamine > inhibi ori de ca ecolamine > precursori de sero onin > agoni i G#"# > agoni ii his aminei > opiacee 2n)ibitori

> hipoglicemia > hiperglicemia > glucocor icoi(ii > iro4ina > agoni i dopaminergici > agoni ii sero oninei

Cla'i*i$area etio&ato%eni$/ a (i&er&rola$tine,iei ). 0ulburare hipotalamo-hipo"izar #. :rganic ; le(iuni hipo alamiceI umori3 le(iuni infil ra i2e3 degenera i2e3 pos -infecioase > le(iunile iEei pi ui areI pos - rauma ic3 pos -necro ic > afeciuni hipofi(areI > prolac inom -P+% m :;; ngYml1 > acromegalie > boal Cushing > emp T sella > adenoame nesecre an e > prin compresiune. - macroprolac inemia ". FuncionalI > pos -par um -sarcin3 alp are1 > ulburri psihice -s res psihic3 anore4ie ner2oas1 > fac ori oracici b e4ci area mamelonuluiI (ona (os er > rauma ism al s9nului3 mas i e cronice3 chirurgie oracic3 le(iuni spinale > inges ie droguriI > hormoni > es rogeni3 con racep i2e orale > psiho rope > neurolep ice -feno ia(ine3 an idepresi2e3 opiacee3 ranchili(an e > al eleI digi ala3 2i aminele !3 amfe amina3 me oclopramida3 morfina3 cime idina3 re(erpina3 alfa me il !FP#.

<:

7. 1sociat altor en!ocrinopatiiI > hipo iroidie3 hiper iroidie > umori es rogenice3 carcinom es icular3 sindrom olfac o-geni al3 puber a e precoce3 sdr. o2arelor polichisice3 hipercalcemie. /. c!erea catabolizrii %R=I insuficien renal cronic3 insuficien hepa ic <. I!iopatic #dolescen - puber a e in ar(ia f - amenoree primarf #dul - 7!&3 libido3 infer ili a e - amenoree3 spaniomenoree3 galac oree3 infer ili a e

n &dr. umoral hipofi(ar #namne(f i e4amen clinic cu e4cluderea al or cau(e P+% m :;; ngYml nu E4cluderea al or cau(e #a C7Y+M,

le(.suprahipofi(ara

,ormal

ha 2idf

#denom hipofi(ar macroadenom

7ra .specific i bromocrip inf ra .medical 5ereas rf erapeu icf P+% , supra2eghere

microadenom

ra .medical C7Y+M, reducere normal

ra .chirurgical C7Y+M,

re(iduuY recidi2f

ra .medical prelungi

ra .medical

=i%ura 6: F Al%orit, #e #ia%no'ti$ Mi trata,ent al (i&er&rola$tine,iilor

</

!e re inu I Pre2alena -cele mai frec2en e umori hipofi(are func ionale -microprolac inoamele la );^popula ia in s udiile pos mor em -N1. $nii dau cifre de :/-:B^ -microprolac inoamele mai frec2en e dec9 macroprolac inoamele -0^din femeile cu oligomenoreee@ /^ din femeile cu infer ili a e nee4plica -0ablou clinic asemenator tuturor hiperprolactinemiilor patolo#ice ,iatro#ene, metabolice, boli hipotalamice,%C? etc.4 plus sin!romul tumoral ,e"ectele !e mas 4in macroprolactinoame Investi#aii( -%R= seric -teste "uncionale tiroi!iene i renale -teste !inamice( -metocloprami!a -0R. -E&plorri ima#istice( ra!io#ra"ia selar R;< 0ratament( -me!icamente( -a#oniti !opaminer#ici(bromocriptina,caber#olina, @uina#oli!e -chirur#ical( trans"enoi!al trans"rontal -io!oterapie
*nsuficiena hipofi(ar De*ini2ie&cderea hormonilor adenohipofi(ari prin le(iune primi i2 hipofi(ar sau prin lipsa de s imulare cu hormoni hipo alamo-hipofi(ari -insuficien hipo alamo-hipofi(ar1. ).)< > &immonds > face prima descriere ana omo-clinic de panhipopi ui arism cu cae4ie. )./B > &heehan > descrie pos -par um insuficiena hipofi(ar globalYi(ola a lobului an erior. No,en$latur/- insuficiena an ehipofi(ar3 adenohipofi(ar sau hipopi ui arism@ neurohipofi(a nu sin e i(ea( hormoni3 ci doar Ki s ochea(. Panhipopi ui arismul raduce insuficien an ehipofi(ar i diabe insipid. =re$0en2a- %a adul 3 frec2ena es e mai mare la femei dec9 la brbai. Etiolo%ie- Mnemo ehnic3 se folose e legea celor DO I8 -dup Greenspan1I - Procese in2a(i2eI > umori hipofi(are > craniofaringioame > me as a(e > umori &,C > meningioame > gliom op ic > umori epidermoide > ane2rism caro idian > encefalocel ba(al. - Infarc i(riI > necro( pos -par um -sd. &heehan1 > apople4ie hipofi(ar. - Procese infil ra i2eI > sarcoido(a > hemocroma o(a > his ioci o(a W -Gand &choller-Chris ian3 eo(inofilic3 %e erer-&iSe1. - InEuriiI > rauma isme craniene. - ImunologicI > hipofi(i a limfoci ar. - Ia rogenI > chirurgie sau > iradiere hipofi(ar.

granulom

<<

- InfecioasI - Idiopa icI - I(ola I

> mico(e3 uberculo(3 sifilis. > familial. > defici GG3 %G3 5&G3 7&G3 #C7G3 P+%.

Cla'i*i$are *izio&atolo%i$/)1 Gipopi ui arism de origine hipofi(ar

> pre-puber ar > pos -puber ar3 cu e2oluie global sau parial. :1 Gipopi ui arism de origine neuro-hipo alamicI > pre-puber ar > pos -puber ar3 ce poa e fi global sau parial.

6. <i&o&ituitari', anterior (i&o*izar F %lo9al Clini$ &imp oma ologia clinic ine de insuficiena glandelor periferice lipsi e de s imularea hipofi(ar. -figura .1 a1 debu I> insidios > len progresi23 de regul necunoscu > paloarea egumen elor -fr anemie1 > depilare > as enie > frilo(i a e > indiferen > scderea libidoului. b1 simp ome lega e de defici ul fiecrei s imulineI 2nsuficien tireotrop (T<6 I > hipome abolism -hipo iroidie13 dar cu > egumen e fine3 neinfil ra e > pilo(i a e rarefia 3 cderea prului > lipsa sudoraiei a4ilare -semnul &heehan1 > frilo(i a e. 2nsuficien cortico-melanotrop (1CT6=M<6 I > as enie > hipo ensiune > ulburri diges i2e > scdere ponderal > depigmen are cu ana . 2nsuficien gonadotrop (#6! F<6 I 5 > amenoree secundar mu 3 fr bufee " > reducerea 2olumului es icular > regresia 2olumului mamar > rarefierea brbii > a rofie 2ul2o-2aginal > impo en. > frigidi a e. 2nsuficien somatotrop (96 I endin la hipoglicemie -accen ua de hipocor icism1. 2nsuficien lactotropI agalac ie -pos -par um1 Carac eris iciI > bine olera lung imp > fragili a e par icular cu risc crescu de decompensare bru al. .iolo%i$. # ingerea primi i2 hipofi(ar implicI > hipofuncia glandelor periferice3 re2ersibil > s imuline hipofi(are o al sau parial sc(u e > hipofi(a nes imulabil. &eficitul tireotropI > 7< sc(u > es puerido -7&G1 po(i i2 > 7&G sc(u sau nul > es 7+G > nega i2. &eficitul corticotropI ; cor i(ol3 !G#3 !G#-& plasma ic sc(u > )B FGC&3 )B C&3 cor i(ol liber urinar sc(u > es &Tnac hqne po(i i2 > #C7G sc(u > es %VP > nega i2. &eficitul gonadotropI

<A

>5

> fro iu 2aginal a rofic > plasma icI )B b es radiol sc(u 3 proges eron sc(u > urinI fenols eroi(ii sc(ui3 CPG sc(u . >" > oligoas enospermie > a(oospermie > es os eron plasma ic sc(u > )B C& urinari sc(ui > la ambele se4eI > s imulare cu gonado rofine po(i i2 > %G3 5&G sc(u e > es %G-+G -Gn+G1 nega i2. &eficitul somatotropI > hipoglicemie > ?eune > GG sc(u > es GG-+G nega i2. &eficitul prolactinicI > P+% sc(u > es 7+G nega i2. E1&lorare ,or*olo%i$/- radiografie selar3 C73 +M,3 CV3 5F -2e(i e4plorarea hipofi(ei1. =or,e $lini$e &arti$ulare<imptomaticeI > anemiceI anemie modera hipo-normocrom i paloare > hipoglicemiceI cu scderea sudoraiei > psihiceI apa ie3 confu(ie3 depresie. &up %@rstI > la copilI rar3 de regul disocia I insuficien GG asocia cu defici de gonado ropi ce duce la infan ilo-nanismI > nanism armonios > impuberism. > la 29rs nicI diagnos icul es e dificil3 simp oma ologia suprapun9ndu-se pes e semnele de b r9nee. Forme asociateI > hipopi ui arism an erior i pos erior -rar13 diabe ul insipid es e masca de insuficiena cor ico rop. E0olu2ie- bine olera F imp Kndelunga 3 dar orice agresiune poa e duce la decompensare i com hipofi(arI > hipo ermic cu colaps cardio2ascular > hiper ermic cu con rac uri musculare > hipoglicemic > hidroelec roli ic > deshidra are global > hiperhidra are X Din o4icaie cu ap8.

E4amen clinic b an eceden e

&uspiciune de hipopi ui arism

!o(area s imulinelor serice 7&G3 %G3 5&G3 #C7G

!o(area sericf a 7/Y7<3 cor i(ol3 es os eronYes rogeni

,ormaleYcrescu e

&cf(u e

%e(iune perifericf mul iplf &cf(u e %e(iune hipo alamo-hipofi(arf &cf(u e

<?

7es #C7G3 %GY5&G ,ega i2 %e(iune perifericf mul iplf

s imulare 7&G3 Po(i i2 %e(iune hipo alamo-hipofi(arf 7es 7+G

,ega i2

Po(i i2

%e(iune hipofi(arf

%e(iune hipo alamicf

=i%ura 6; F Al%orit, #e #ia%no'ti$ Pn in'u*i$ienNa (i&o*izarL a a#ultului !e reinu I Pre2alena Iapro4ima i2 )IA;;; Cau(e I2asculare -&heehan1 3infecioase i granuloame3 rauma ice3ia rogene i umorale. E4plorriI -do(ri hormonale -2alori sc(u e ale ropilor hipofi(ari concomi en cu 2alori sc(u e ale hormonilor glandelor in . -lipsa de rspuns la s imuli cu hormoni hipo alamici - es e par iculare sau es combina -imagis ic-2asele hipofi(are3C73+M, 7ra amen -adec2a pen ru cau( -subs i uie hormonal Glucocor icoi(i3hormoni iroidieni3 hormoni se4uali3GG # enieIbolna2ul 2a pur a asupra sa un carneel care ii a es boala.-ca i in ca(ul celor cu "oala #ddison1

7. <i&o&ituitari', anterior F &ar2ial > i(ola > asocia cu o hiperfuncie hipofi(ar. Clini$- depinde de 29rs . %re-pubertar a1 *(ola I> insuficiena soma o ropI > frec2ena mai mare la " dec9 la 5 > oprirea cre erii sau Knce inirea sa > acromicrie

<B

> facies uor bufid > in eligen normal > 29rs a osoas uor Kn 9r(ia > GG sc(u 3 nes imulabil > #l e insuficieneI gonado rop -rar1. b1 #socia I hipogonadism cu gigan ism. %ost-pubertar a1 *(ola I> foar e rar3 de obicei primul semn pen ru o form global. b1 #socia I > hipogonadism cu acromegalie > amenoree > galac oree. <i&o&ituitari', anterior #e ori%ine neuro-(i&otala,i$ De*ini2ie Caren de neuros imuline ce asocia( abloului clinic an erior manifes ri neuro-hipo alamice. emne neurohipotalamice). Per urbarea reglrii ponderaleI > obe(i a e cu hiperfagie i ulburri de reglare glucidic i lipidic > slbire cu anore4ie. :. Per urbri de somnI al erarea ri mului 2eghe-somn. /. Per urbri de ermoreglareI > hiper ermie > hipo ermie. <. Per urbarea me abolismului hidroelec roli icI > diabe insipid > adipsieYhipodipsie cu hiperna remie neurogen. A. 7ulburri psihiceI ulburri de carac er3 ulburri compor amen ale se4uale. ?. 7ulburri ale con rolului lac o ropI galac oree prin hiperprolac inemie. .iolo%i$> 7es ele dinamice ara c hipofi(a es e %G-+G3 %VP > Gipo alamusul le(a I nu es e s imulabil insulinic i clomifen. in ac 3 prin s imulabil me opiron3 la 7+G3

hipoglicemie

=or,e $lini$e 9lobalI > pre-pubertar > la adult

; sd. adipo(o-geni al -L-!-.-.1. > sd. "abinsRi-5rrhlich -sindrom adipo(o-geni al1 > sd. &immonds -cae4ie1. ParialI > pre-pubertarI > nanism prin caren afec i2 > hipogonadism i anosmieI &d. Vallman de Morsier -displa(ia olfac o-geni al1. > la adultI > amenoree -galac oree1 > scdere ponderal de origine psiho-afec i2 -anore4ie ner2oas1 > impo en.

Dia%no'ti$ #i*eren2ial ). 2nsuficiena pluriglandularI > insuficiene endocrine periferice asocia e -poliimunopa ii1 > sd. &chmid -hipo iroidie b hipocor icism3 ambele de e iologie au oimun1. :. 2nsuficiene i/olateI > hipo iroidia3 hipocor icismul3 hipogonadismul > insuficiena soma o rop i(ola pune mul e problemeI > nanism %aronI GG normal@ &M sc(u e > pigmeiI GG normal@ &M sc(u e sau normale -recep or insensibil1. Trata,ent ). :. E iologic Gormonal subs i u i2I a1 stimuline > adminis rare e4clusi2 paren eral > apariia an icorpilor an is imuline > cos ul ridica

<0

sun mo i2e ce limi ea( indicaia aces ora. > indicaii preciseI GG > Kn nanism %G3 5&G -GCG3 GMG1 > Kn infer ili a ea de cau( G-h. b1 substituie perifericI > hidrocor i(on );-/; mgY:< h -Gemisuccina de hidrocor i(on Kn urgen1 sau Prednison A-B3A mgY:< h > funcia mineralocor icoid es e ps ra > %7< -%- hTro4ine1 > ;3) > ;3)A mgY:< h > 5 X cicluri ar ificiale es roproges a i2eI )-: mg )B Z es radiolY:< h sau es rogeni conEugai sau ransdermal ;3;A-;3) mgY(i :; (ile lunar asocia ul imele ); (ile cu un proges a i2. &e poa e asocia i !GE# > " X 7es os eron re ard :;; mgY)A (ile3 7es os eron ransdermic > plas uri :3A > A mgY:< h sau gel Kn aceleai do(e (ilnic. 7ra amen ul 2a Kncepe cu adminis rarea de hidrocor i(on3 deoarece adminis rarea iniial de hormoni iroidieni ar duce la normali(area me abolismelor i ar pu ea fa2ori(a o decompensare acu cor icosuprarenal. In'u*i$ien2a (i&o*izar/ a $o&ilului #l erarea simul an a mai mul or linii hormonale Kn hipopi ui arismul congeni al a fos e4plica prin implicarea fac orilor de ranscripie hipofi(ar. #ce ia sun pro eine ce con rolea( e4presia genic specific. Gipopi ui arismul congeni al es e a aa unei noi ca egorii fi(iopa ologice3 cea a maladiilor lega e de mu aii de gene codan e pen ru fac orii de ranscripie. !in )..:3 au fos rapor a e ca(uri de anomalii ale genei Pi -) responsabile de defici ul hipofi(ar pluri rop non- umoral. $na din carac eris icile feno ipului asocia al errii genei Pi -) es e 2ariabili a ea Kn 9r(ierilor clinice i biologiceI defici ul de soma o rop es e Kn o deauna comple 3 Kn imp ce funcia ireo rop poa e fi a ins precoce sau ardi23 defici ul lac o rop es e adesea parial3 hipopla(ia hipofi(ar es e incons an . De*ini2ie *nsuficien a de(2ol are soma o-s a ural da ori defici ului de hormon soma o rop3 apru Kn copilrie. > Copii > la na ere3 greu a ea i alia sun normale > Kn imp3 2i e(a de cre ere scadeI cresc )-/ cmYan@ defici ul mai 2i(ibil dup / ani > 29rs a aliei es e mai mic dec9 29rs a cronologic > de2iaiile s andard -!&1 2aria( Kn re >/3 >0 pen ru s a ur i >:3 >< pen ru al e dimensiuni@ defici ele fa de s andard se mresc cu 29rs a > curba indi2idual de cre ere de2ia( de la medie spre ori(on al > morfogramaI proporia segmen ar es e ps ra X nanism armonic On nanismul dob9ndi > curba de cre ere se modific din momen ul diagnos icului. Pre0alen2/ ,anismul hipofi(ar es e rar. =re$0en2a- )Y/B;; -ParRin1 > )Y);. ;;; -"rue1 +FI )Y/;;;-?;;; na eri. 5rec2ena es e mai mare la biei dec9 la fe e3 rapor ul fiind BY)-/Y). Etio&ato%enie *. &efectul somatotrop congenital. Efec orii soma o ropi ai cre erii -GG i *g5)1 se supun unei reglri comple4e i sun in a posibilelor anomalii gene ic de ermina e. E4is ena an eceden elor de Kn 9r(iere s a ural la A-/;^ din re subieci sugerea( implicarea fac orilor gene ici. On al e ca(uri3 poa e fi o mu aie de no%o sau ransmisie recesi2. On insuficiena soma o rop comple i(ola 3 s-au descris mu aii sau deleii ale genei GG-, -sau hGG-)1 locali(a e pe )BC::-:<3 care codea( GG de origine hipofi(ar. !e asemenea3 s-au descris anomalii ale genei GG-+G -:;C):1 sau fac ori cis sau rans responsabili de reglarea genei GG care nu au fos pui Kn e2iden Kn defici ul soma o rop i(ola . *mplicarea recep orului GG-+G a crui gen es e locali(a pe Bp)< a fos pus Kn e2iden la un model animal i3 recen 3 la om. On al e forme de nanism de origine gene ic3 defini e prin insensibili a e la GG -sdr. %aron13 e4is o al erare a genei codan e pen ru recep orul membranar de GG. E4is o mare he erogeni a e molecular a aces ui sindrom au osomic recesi2 care poa e e2idenia oa e ipurile de al erri gene ice3 cu afec area fiecruia din re domeniile recep orului. #l e gene implica e Kn defici ul a4ei soma o rope sun gena *G5-"P/ -pro eina C+E" de legare a rspunsului la c#MP13 gena pro einei Z,-)A care par icip la reglarea genei GG. &-a e2idenia nanism gene ic cu surdi a e la un subiec cu deleie a genei *G5) -Uoods > )..A1 -anomalie de recep or1.

<.

**. Malformaii3 anomalii congeni ale de morfogene( care includ i malformaii ale celulelor secre an e de GG i ale hipofi(ei Kn regi -disgene(ia hipofi(ar3 agene(ie3 hipopla(ie3 ec opie1. ***. %e(iune dob9ndi I a.formaiuni e4pansi2e hipo alamo-hipofi(areI craniofaringiom -ce e2oluea( Kn ?;^ din ca(uri cu nanism hipofi(ar13 adenom hipofi(ar3 chis uri3 pinealom ec opic3 gliom de chiasm op ic@ b.le(iuni infil ra i2eI his ioci o(a W@ leucemie3 limfoame@ c.infeciiI -sechele1 meningi uberculoas3 meningoencefali e acu e@ d.ageni fi(iciI iradiere3 rauma isme cranio-cerebrale@ e.suferin neo-na al -pre(en aie pel2in3 circular de cordon13 cu preEudiciu cerebral neo-na al Kn )Y/ din ca(uri3 dar fr al e consecine neurologice sau psihoin elec uale -Milcu1. *V. *diopa icI A;-0;^ din ca(uri. Clini$ &emnele sun puine3 dar cons an eI Kn 9r(iere s a uro-ponderal@ morfograma es e de ip armonic3 cu pes e >/ !&. Curba de cre ere -5igura )?1 are endina de a de2eni ori(on al.

V9rs a cronologicf -ani1 =i%. 6D Cur9a nor,alL #e $reMtere -dupf G. M. "esser - ).0B1

c masi2 facial slab de(2ol a DKnghesui 83 aspec de Dppu8 c pigmen aie Kn Dflu ure8 c piele rida 3 aspec usca 3 Db u de 29n 83 facies infan o-senescen asocia( c 2oce Dpiigia 83 s ins c aspec Dgrsu8 prin depunere roncular de esu adipos3 dei sun inape eni c acromicrie i gracili a e musculo-schele ic i hipo onie c la biei3 organele geni ale e4 erne sun mai mici 29rs ei c Kn 9r(iere puber ar -:-? ani1@ )Y/ din ca(uri cu infan ilism se4ual c in eligena normal > comple4e de frus rare

fa

de

normalul

A;

> compor amen corespun( or 29rs ei s a urale. Para$lini$<emne radiologiceI On nanismul hipofi(ar se cons a o Kn 9r(iere Kn ma urarea schele al. V9rs a osoas ce se obine prin radiografia oaselor carpiene es e considera as (i un semn mai fidel dec9 es area re(er2ei de GG. ,@rsta osoas > es e Kn medie Kn 9r(ia Kn imp cu /-< ani p9n la ?-B ani fa de cea cronologic -de regul Kn re 29rs a s a ural i cea cronologic1 -5igura )B1.

=i%ura 6S F Ra#io%ra*ia #e ,5n/ *olo'it/ &entru a&re$ierea ,aturit/2ii '$(eletale. V5r'ta o'oa'/ ,e#ie -dup M. Coculescu > )..?1

> rapor ul 29rs a KnlimiiY29rs a osoas es e subuni ar X ;3BA > sudarea car ilaEelor de cre ere es e Kn 9r(ia i de2ine e2iden Kn a **-a decad > scderea densi ii osoase -radio ransparena mri 1 es e accen ua Kn Kn 9r(ierea puber ar > +g craniu cu a poa e pre(en a modificri hipo alamo-hipofi(areI > a mic3 Kn omega > pneuma i(area slab a sinusurilor > calcificri supra- sauYi in raselare X craniofaringiom3 7"C. 2n%estigaii bioc)imiceI > hipoglicemie spon an ce duce la cre erea frec2enei con2ulsiilor i a ulburrilor de compor amen @ dac es e frec2en 3 apar le(iuni defini i2e i cri(e epilep ice > cre erea a(o ului ureic -nu obliga orie1 > scderea crea ininei > cre erea lipidelor serice > scderea hidro4iprolinei urinare. #ces e in2es igaii sun fr 2aloare diagnos ic. &eterminri )ormonaleI > GG -+*#1 plasma ic -ba(al1 la ora 0I ;-:; m$Yml X normal ;-); m$Yml X nanism. Te'te #e 'ti,ulare $u a%en2i *ar,a$olo%i$i). es ul la insulinI ;3;A-;3); uYRgc i2 > do(are GG Knain e i dup insulin@ GG s ); m$Yl X nanism > glicemia scade cu /;^ fa de ni2elul iniial. :. es ul la glicin3 arginin > ;3:A gYRgc i2 Kn A-); min sau ;3A gYRgc Kn perfu(ie /; min. GG X )A m$Yl X normal. /. es ul la somnI necesi moni ori(area pacien ului. <. es ul %-!opa rele2 re(er2a soma o ropI ;3A-) g oral3 recol area de s9nge la ;-):; min3 cu do(area GG.

A)

A. es ul la Clonidin );; mgYm: > se recol ea( s9nge la ?; min3 cu do(area GG. ?.Knfome are :; ore > es rar folosi . B.bicicle a ergome ric - es de efor 1 pina la epui(area copilului cu ranspira ie e4 rema3 folosi o mai frec2en . 0. es ul la GG-+GI :-); mgYRgc i23 permi e diagnos icul diferenial Kn re o insuficien hipo alamic i una hipofi(ar -defici ul se2er de GG-+G es e de ?;^1. .. es ul la 7+G3 la fel ca i cel la GG-+G3 permi e aprecierea re(er2ei hipofi(are de GG. 1lte determinriI > de erminrile concen raiei in egra e a GG -profil :< h13 microprobe la :;-/; min. > iden ificarea GG inac i2 ++# X radiorecep or anali(a M+# X modulorecep or anali(a de erminarea #c > an i-GG i an i-pro eina de ranspor de ermin GG-+G Kn diferi e lichide biologice -ca(uri speciale1 > de erminarea &MI > &MC sau *G5 ) X :-A uYml -+*#1 Kn nanismul hipofi(ar s ;3A uYml > al e de erminri hormonaleI > hormonii periferici -Milcu1 <0^ insuficien iroidian <B^ insuficien cor icosuprarenal A:^ insuficien gonadal. Dia%no'ti$ &oziti0 -5igura )01 > Kn 9r(iere s a ural subs anial > Kn 9r(ierea 29rs ei osoase > clinic3 )Y: din semnele amin i e s fie pre(en e > lipsa de rspuns la cel puin : ageni s imula ori > asocierea unor insuficiene glandulare periferice sau le(iuni hipo alamo-hipofi(are.

7 s - / !& Mfsurarea aliilor pfrinjilor -7P1 Morfograma morfo ip di(armonic morfo ip armonic 7P - , anamne(f e4cluderea unui nanism psihosocial 7P -s - : !&1

e4cluderea al or e iopa ogenii ale hipo rofiei s a urale

7#%*E M*Ct CF,&7*7$u*F,#%t

condui f corespun(f oare

2krs a osoasf VF e2aluarea puber fjii VF s 2krs a cronologicf puber a e nedeclanga f

N supra2eghere DA do(area GG ba(al GG > , sau

GG

A:

es e de s imulare

E2aluare *G5)

GG ; sau ,#,*&M G*PF5*Z#+

GG

pinf la , v,7v+Z*E+E CF,&7*7$u*F,#%t

ra . cu GG

urmfrire

=i%ura 6K. Al%orit, #e e1&lorare a unei (i&otro*ii 'taturale

Dia%no'ti$ul #i*eren2ial ,anismul hipofi(ar es e rarI B-);^ din o alul nanismelor. ).On 9r(ierea cons i uional a cre erii i de(2ol rii ->:3 >/ !&1I > nu e4is defici e glandulare periferice3 GG es e normal dup s imulare. :.,anism prin pri2are psiho-social. GG es e subnormal i se normali(ea( dup remedierea no4ei psihosociale. /.,anisme endocrineI > iroidian > pseudo-hipopara iroidism@ ulburari ale me abolismului 2i .! > sindrom adreno-geni al congeni al > puber a e precoce ade2ra > boal Cushing > diabe (ahara infan il > sindrom 7urner3 sindrom ,oonan > sindrom %aSrence-Moon and "arde -"iedl > sindrom Prader-Uilli - !.Z. <.,anism renalI soma omedinele sc(u e3 GG normal. A."oala celiac Kn remisiune > die a es e ho r9 oare. ?.#l eleI boli cardio2asculare3 hema ologice3 careniale3 pulmonare3 imunologice3 ale &,C B.!iscondropla(ii gene ice. =or,e $lini$e ). Aanism cu deficit i/olat de 96I > frec2ena X )Y< din o alul nanismelor hipofi(are > )Y: ca(uri familiale -mai frec2en e Kn colec i2i ile cosang2ine1. 7ehnicile biochimice diferenia( rei ipuri de defici de GGI tip I 1- cu ransmi ere au osomal recesi2 -defici sporadic de GG1. $nii din re ace i copii de(2ol i ruri Knal e de an icorpi an i-GG la adminis rarea e4ogen de GG Kn scop erapeu ic3 impun9nd oprirea erapiei3 Kn imp ce alii con inu s creasc sub ra amen . #nali(a #!,-ului aces or copii ara lipsa genei de sin e( a GG hipofi(ar. tip I 8- defici de GG cu ransmi ere au osomal recesi23 dar nu prin deleia aceleiai gene. tip II- defici de GG cu ransmi ere au osomal dominan . tip III- defici de GG cu ransmi ere lega de cromosomul W. > se poa e asocia cu puber a e Kn 9r(ia

A/

> se Kn 9lne e rar Kn umorile hipo alamo-hipofi(are. :. &eficit 96 asociat cu alte insuficiene de tropi )ipofi/ari > insuficien mul ihormonal Kn :Y/ din ca(uri X panhipopi ui arism > e4is insuficiene bihormonale -GG-7&G@ GG-#C7G@ GG-%GY5&G1 > diabe insipid dob9ndi -cre erea Knce ine e cu )-: !&1. /. Aanism )ipofi/ar cu 96-721 normal > cu rspuns po(i i2 la ra amen ul cu GG. A. ,anism prin defici de ac i2i a e biologic a GG -biologic inac i2 X &d. VoSarsRi1 > 29rs a osoas mul Kn 9r(ia > GG normal@ *G5) sc(u @ GG-++#3 > M+# > foar e sc(u e > rapor ul +*#Y++# X ;3A@ GG > inac i2 biologic > ac i2 an igenic > cau(a X un inhibi or pe recep orw .. ,anismul cu soma o rop polimeri(a I > GG -+*#1 )A m$Yml > *G5) subnormal > rspunsul la GG e4ogen es e bun > croma ografic3 se iden ific forme anormale de Dbig8 i Dbig-big8 GG. C. ,anismul cu disfuncie neurosecre orie de GGI > &MC sc(u @ GG dup s imulare normal. > e4is o scdere a pulsurilor de descrcare a GG Kn s9nge3 cu diminuarea profilului in egra pe :< h a soma o ropului seric prin defici de eliberare a GG. #ces a e4plic Kn 9r(ierea cre erii. #pare i Kn radio erapia &,C pen ru leucemia limfoblas ic. > ra amen ul cu GG es e eficien . <. Aanismul pseudo-)ipofi/ar (#17:A! #1AE< A. > GG es e normal seric3 biologic3 an igenic > *G5) foar e sc(u i nu cre e dup GG > cre erea nu es e influena de adminis rarea de GG. #ces ip de nanism a fos descris de %aron Kn ).0<@ es e un defici de recep or de membran sau defici al pro einei de ranspor a GG -"aumann3 ).0B1. Ca(urile sun familiale cu ransmisie recesi2. > ra amen ul cu *G5 ) normali(ea( cre erea ..> GG -+*#1 es e normal > GG -++#1 es e normal > *G5) foar e sc(u . !efici de recep or specific la &M Kn car ilagiul -incapaci a ea Kncorporrii acidului alfa aminobu iric Kn fibrobla i1. > ra amen ul cu GG e4ogen es e nul. PigmeiiI > defici *G5 ) > defici *G5 : > GG normal3 ac i2 #frica Cen ral

de

cre ere

&d.

%#,E&

> *G5 ) normal > *G5 : normal ,oua Guinee > GG normal Es e Knc Kn s udiu cau(a nanismului la pigmei. A. &eficitul re%ersibil de 96 $n epifenomen Kn cadrul al or ulburri hormonaleI > Kn e4cesul durabil de cor icoi(i > hipofi(i > umori hipofi(are. E0olu2ieE &ro%no'ti$

A<

!efici ul se accen uea( cu 29rs a3 rspunsul la erapie es e proporional cu 29rs a la care a Kncepu aceas a. Gipos a ura creea( de regul probleme psihosociale. *nfan ilismul se4ual se accen uea(. On formele le(ionale3 malforma i2e > prognos icul es e Kn funcie de e iologie. Re$u&erareE orientare &ro*e'ional/ %a persoanele cu nanism e4is defici energe ic3 ceea ce recomand ac i2i i cu consum mic de energieI > ac i2i i de concep Ycalcul. Es e de recomanda e2i area con ac ului prelungi cu publicul. Trata,ent > &oma o rop uman Kn adminis rareI sc3 im3 seara. # fos singurul ra amen u ili(a la copii cu defici de GG pina in ).0?. #pari ia bolii Creu (feld -'acob3 boal neurologic degenera i23 rar la ineri dar iden ifica la unii pacieni ra ai cu GG uman face ca ra amen ul cu soma o rop uman sa fie prohibi a(iN On pre(en 3 ra amen ul se face cuI > GG sin e icYsemisin e ic obinu prin ehnologie #!, recombina x. > *G5 ) -Kn nanismul %aron1 produs prin #,! recombinan !o(a de soma ropin -,ordi ropin3 Geno ropin3 ,u ropin e c.1 es e de ;3;B > ;3) uiRgcY:< h. 7ra amen ul pes e 29rs a de )< ani are re(ul a e mediocre. C. $e"icite hipo"izare con#enitale asociate :;-/;^ din re defici ele de GG sun asocia e cu al e defici e hipofi(are@ procen ul ar pu ea fi chiar mai mare dac a2em Kn 2edere defici ul ireo rop i gonado rop ce se manifes secundar3 adesea muli ani dup diagnos ic sau dup ra amen ul cu soma o rop. !up Vigs -)..?13 la copilul de 29rs puber ar3 /0^ din defici ele hipofi(are sun mul ipleI A?^ asocia( defici soma o rop cu defici ireo rop@ :)^ defic de GG3 7&G i #C7G@ i :/^ al e asociaii. Mu aii ale genei Pi -) s au la originea maladiilor gene ice familiale carac eri(a e prin defic hipofi(ar combina GG3 P+% i 7&G. On mu aia dominan apare defici ul de GG i P+% comple 3 iar insuficiena iroidian3 cu e4presie 2ariabil Kn funcie de 29rs -cei mai Kn 29rs sun mai afec ai1@ 2olumul hipofi(ar se pare c scade la ace i pacieni. On mu aia recesi23 defici ul de GG i P+% es e comple 3 iar insuficiena iroidian apare dup debu ul ra amen ului cu hormon de cre ere3 2olumul hipofi(ar es e normal. 5ac orul de ranscripie Pi -)3 iden ifica Kn ).00 de +osenfeld i Varin3 reglea( e4presia a / hormoniI P+%3 GG i 7&G. #ceas pro ein es e e4prima specific Kn nucleul celor rei ipuri celulare secre an e ale aces or hormoni. Ea Eoac un rol impor an Kn diferenierea aces or celule3 confer specifici i de e4presie isular hipofi(ar a aces or hormoni i reglea( e4presia lor de legare Kn regiunile promo2a e. Ea Eoac un rol esenial Kn diferenierea specific a fiecrui ip celular i Kn reglarea e4presiei hormonilor Kn aces e celule. $.$e"icite hipo"izare con#enitale pariale &eficitul gonadotrop i/olat es e lega de anomaliile ce a ing genele %G3 5&G sau recep orii lor. !efici ul i(ola de %G reali(ea( clasic sindromul Deunucilor fer ili83 care se Kn 9lne e sporadic. &indromul Vallman de Morsier es e da de defici ul de migrare a neuronilor olfac i2i i a celor produc ori de %G-+G. Gena responsabil de codarea pro einei de ade(iune i migrare neuronal -gena V#%1 se afl pe cromosomul W Kn po(iia Wp::./. E4is forme de ransmi ere a aces ei boli recesi2e sau dominan e. F form par icular de hipogonadism hipogonado rop asocia( hipopla(ie congeni al a suprarenalelor@ fac orul de ranscripie sau recep orul hormonal nuclear !#W-) es e implica Kn de(2ol area cor e4ului suprarenal i a celulelor gonado rope hipofi(are. #nomalia aces ei gene poa e fi responsabil de aceas asociere pa ologic -GabibT3 )..?1. &eficitul corticotrop i/olat@ am sugera deEa defici ul !#W-) Kn hipopla(ia suprarenal3 iar al e gene po fi responsabile de un defici selec i2 Kn #C7G a ing9nd a4a C+G i recep orul3 sau #C7G i recep orul su -sdr. de insensibili a e la #C7G1. On sdr. #llgron -insuficien cor icosuprarenal prin re(is en la #C7G1 nu se cunoa e Knc gena codan sau fac orul de ranscripie implica . &efectul tireotrop sau lactotrop i/olatI mu aii cu inac i2area genei b7&G sau a recep orului 7&G.

Sin#roa,e (i&otala,i$e Dia9etul in'i&i# @DI> De*ini2ie &indrom poliuro-polidipsic hipo onic3 secundar unui defici comple Yparial de #!G3 prin a ingere cen ral hipo alamo-hipofi(ar3 sau lipsa de rspuns a rinichiului la #!G.

AA

#!G -hormon an idiure ic3 2asopresina1 acionea( pe rei recep ori V a ce se gsesc Kn muscula ura ne ed a ar erei me(en erice3 V: ce se gsesc la ni2elul rinichiului * V / din glanda hipofi(ar ce eliberea( #C7G po enKnd aciunea C+G. &cderea #!G-ului an renea( poliurie3 cre erea concen raiei lichidelor e4 racelulare cu cre erea sen(aiei de se e i polidipsie -funcia cor icosuprarenal es e normal1. Cla'i*i$areYetiolo%ie a1 !iabe insipid neurogen b1 !iabe insipid nefrogen. $iabet insipi! ne"ro#en (re/isten la 1&6 ,i2elul #!G circulan es e normal3 iar rspunsul renal sc(u . Cau/eI ). afeciuni renale cronice in eres9nd (ona medular i ubii con oriI > pielonefri > *+C > rinichi polichis ic > amiloido(a > drepanoci o( > boal &Ergren. :. ulburri elec roli ice > defici cronic de po asiu > hipercalcemie. /. medicamen eI %i3 amfo ericina "3 me o4ifluran3 floridele3 calchicina e c. <. anomalii die e iceI > caren Kn apor pro eic > regimul desoda prelungi . A. diabe insipid congeni al -rar1I defici de rspuns la #!G3 sensibili a e a adenila -cicla(ei la #!G -c#MP sc(u 1. ?. familial -recesi2 4- linRa 1 asocia cu mu a ie a genei recep orului V:. $iabet insipi! neuro#en ,!e"icit !e 1$.4 > le(iunile hipo alamice i ale iEei pi ui are dau diabe insipid permanen > le(iunile sub eminena median induc diabe insipid ran(i oriu. Etiolo%ie > in er2eniile hipofi(are par iale sau o ale3 pe cale Eoas ranssfenoidal X !* ran(i oriu > rauma isme cranio-cerebraleI dau Kn /;^ din ca(uri !* globalYparial ran(i oriu > le(iuni neuro-hipo alamiceI > umori primi i2e -craniofaringiom13 secundare -me as a(e cu punc de plecare s9n3 pulmon1 > boli de sis em > sarcoido(a > hemo-re iculopa ii > 4an oma o(e cu aneo-mucoase > meningoencefali e > umori hipofi(are > !* masca de insuficien cor icosuprarenal > familial )^ > idiopa ic -/;-?A^13 la au opsie s-au decela umori Kn nucleii &F3 PV - au oimuna. Clini$- > apare la orice 29rs i se4 -5igura )/1 > debu progresi2Ybru al ). poliuria > diurn3 dar mai frec2en noc urnI > urina incolor3 carac eris ic es e cons ana pe :< de ore > 2olumul urinar es e crescu I <-A l X !* minor. ?-); l X !* mediu ))-)A l i pes e X !* maEor. :. polidipsia > modera 3 Eenan 3 absena inges iei de lichide duce la angoas3 oboseal > lichidele reci sun prefera e3 can i a ea de lichide ingera e es e egal cu diure(a. &indromul poliuro-polidipsic es e bine olera 3 fr fenomene de deshidra are sau scdere ponderal. Poliuria prelungi poa e da hidronefro( bila eral. .iolo%i$ ). rspunsul isular i me abolic al scderii #!G

lipsa

de

A?

> densi a ea urinar s );;A > osmolali a ea urinar s :;; mFsmYRg G:F > osmolali a ea plasma ic crescu sau normal > clearence-ul apei libere po(i i2. :. reac i2i a ea perifericI > inEec area #!G cre e densi a ea urinar cre e osmolari a ea urinar scade clearance-ul apei libere. /. do(area #!G i a neurohipofi(inei de ranspor es e dificil. <. es e dinamiceI > es ul res riciei hidrice > es ul la #!G > es ul la nico in > es ul Kncrcrii cu sare i es ul !WM > es ul la diure ice -hidrocloro ia(id1. Testul restriciei )idrice I dimineaa pacien ul urinea(3 se c9n re e3 dup care se in er(ice orice apor hidric. &e urmresc 2olumul3 osmolali a ea i densi a ea urinar la fiecare or. 7es ul se opre e c9nd pacien ul a pierdu A^ din greu a ea iniial sau c9nd apar primele semne de deshidra are. On defici ul de #!G urinele rm9n dilua e3 densi a ea i osmolali a ea rm9n sc(u e. On po omanie3 es ul duce la normali(area 2olumului3 osmolali ii i densi ii urinare. Testul la 1&6I &e adminis rea( un prepara hormonal an idiure ic -#diure in3 Minirin3 !iapid e c.1 in rana(al. &e urmre e diure(a@ Kn formele de insuficien cen ral de #!G3 urinele se normali(ea(@ Kn !* nefrogen3 2olumul urinar es e crescu 3 densi a ea rm9ne sub );;A. #ces es permi e diagnos icul diferenial Kn re !* neurogen i !* nefrogen. Testul la nicotinI 5i(iologic3 nico ina s imulea( nucleul supraop ic i eliberea( #!G-ul. 7es ul permi e diagnos icul diferenial din re !* neurogen o al sau parial i o po omanie. Testul la diuretice ()idroclorotia/id I se folose e pen ru diagnos icul !* nefrogen. Parado4al3 hidrocloro ia(ida > un diure ic > adminis ra / (ile consecu i2 la un pacien cu !* nefrogen reduce diure(a. &e aprecia( c hidrocloro ia(ida modific flu4ul renal i3 implici 3 diure(a. &e folose e Kn erapia !* nefrogen. E1&lorare ,or*olo%i$/ ). neuro-of almologic -5F3 CV1@ :. neuroradiologicI +g craniu cu a3 C73 +M,. =or,e $lini$e > !iabe > !iabe > !iabe > !iabe insipid parial > e4is re(er2 de #!G insipid indus -polidipsie primar X po omanie1 insipid au oKn reinu > -dup !* ran(i oriu1 insipid masca > carena de cor i(ol > a ingerea cen rului se ei.

Poliurie Polidipsie

Plasmf - osmolari a e3 ,a3 V3 calciu3 gluco(f3 uree3 crea ininf $rinf :< h > 2olum3 densi a e3 osmolari a e

V urinar F urinarf Poliurie de al f cau(f

V urinar F urinarf -s:;;mFsmYRg1 ! urinarf -s);;A1 F plasma icf

V urinar F urinarf F plasma icf

AB

7es de hidricf

res ricjie

Polidipsie psihogenf PF7FM#,*E

!*#"E7 *,&*P*! 7es la #!G I !* neurogen 7es la nico inf i C7Y+M, !* nefrogen

b
!* funcjional

!* le(ional

=i%ura 6O. Al%orit, #e e1&lorare a unui &otential #ia9et in'i&i# Dia%no'ti$ #i*eren2ial F po omanieI

> polidipsia se ins alea( progresi23 nu e4is o cau( organic > eren psihic par icular sau rauma ism psihologic > sindrom poliuro-polidipsic es e 2ariabilY:< h > biologicI es ul res riciei hidrice po(i i23 es ul la nico in po(i i2. > ca(uri dificileI > diabe insipid indus > diabe insipid Kn reinu > ulburri ale cen rului se ei. > diabe insipid nefrogen > es ul la hidrocloro ia(id po(i i2.

Trata,ent ). cau(al :. hormono erapie de subs i uieI - subcu ana > soluie apoas de desmopresina-Miniriny1)-: ugY:< h - in rana(al > pulbere de re rohipofi( > desmopresin ace a > spraT > desmopresin ace a > ins ilaii > desmopresin ace a ;3)-;3: mg 4 /Y:< h - per os /. al e medicamen eI > diure ice ia(idice A;;-);;; mgY:< h -!* nefrogen1 > clorpropamid -!iabinqse :A;-A;; mgY:< h3 risc hipoglicemic1 > Clofibra -%ipa2lon1 / z /BA mgY:< h > Carbama(epin -7egre ol1 :;;-?;; mgY:< h. In#i$a2ii> diabe ul insipid neurogen comple X #!G > diabe ul insipid neurogen parial X al e medicamen e > diabe ul insipid nefrogen X hidrocloro ia(id X inhibi ori de pros aglandine.

!e re inu I !efiniie I2olum urinar pes e /lY:<h cu urin dilua -osmolari a e sub /;;mFsmYl1. 7ipuriI-cen ral-neurogenic1-familial - dob9ndi -nefrogenic-familial -dob9ndi -polidipsie primar -pa ologic1 *n2es igaiiI

A0

Volum urinar :<h3osmolari a e Glico(urie3V3Ca Proba se ei- es de depri2are de lichide1 Vasopresina3osmolari a ea plasma ic 7es e dinamiceI Vasopresina si osmolari a ea dupI - proba se ei - proba cu adminis rarea i2 ;.;AmlYRg corp solu ie salin hiper onic A^ - E4plorri imagis ice I +M, - 7ra amen I - apor adec2a de lichide ra amen medicamen os - hormon an idiure ic *n diabe ul insipid nefrogen - ra amen ul cri(ei -me abolice3 medicamen oase1 -do(e mari de hormon an idiure ic -clorpropamida3carbama(epina.

Sin#ro, #e 'e$re2ie ina#e$0at/ #e AD< @'# S$(Hartz-.artter U '# Par(on - 6O88>. <i&er0a'o&re'ini',ul De*ini2ie &ecreie crescu i inadec2a de #!G ce an renea( imposibili a ea rinichilor de a dilua urina3 duc9nd la hiperhidra area organismului cu hipona remie. Etiolo%ie > hipersecreie de origine hipo alamic de Diri aie8 > orice proces in racranianI > inflama or > umoral > 2ascular > me abolic. > hipersecreia de #!G sau #!G-liRe Kn r-un esu neopla(ic > po enarea ac i2i ii #!G-renal > sindrom de secreie inadec2a de #!G3 dup ra amen ul diabe ului insipid cu #!G i inges ie crescu de ap. =izio&atolo%ie > hipona remia an renea( hipoosmolari a ea plasma ic > hiperosmolari a e urinar cu fuga renal de ,a > absena semnelor de deshidra are > urinele sun dilua e cu incapaci a ea e4creiei normale la supraKncrcare cu ap > funciile cardiac3 hepa ic3 renal3 suprarenal3 iroidian sun normale > imposibili a ea corec rii de(ordinii elec roli ice prin apor de ,a > ameliorarea simp oma ologiei prin res ricie hidric > hiperhidra are global > fr edeme -fenomen de scpare a ubilor la #!G1 > hiperna riurie > cre erea fil ra ului glomerular > scderea secreiei de mineralocor icoi(i > scderea reabsorbiei ubulare de ,a -fac or hormonal na riure icw1 Clini$ &imp oma ologia clinic es e domina de semne neuropsihice corela e cu scderea na remiei. ,a m):; mECYl > fr semne clinice ,a X ));-):; mECYl > iri abili a e3 confu(ie3 anore4ie3 greuri3 2rs uri ,a X );;-)); mECYl > s upoare3 semne neurologiceI > arefle4ie > iri aie piramidal

A.

> a ingere bulbar i > pseudo-bulbar. ,a X foar e sc(u duce la com prin in o4icaie cu ap. .iolo%i$ PlasmaticI> hipoosmolari a e > hipona remie > hipocloremie > V es e normal sau sc(u > diminuarea hema ocri ului > scderea pro einelor > ureea es e normal sau sc(u > hipouricemie > apa o al crescu . 8rinI > na riurie crescu > clearance-ul apei libere nega i2. !o(area #!G > crescu Kn s9nge i urin. 7es e dinamice > la Kncrcarea cu ap3 clearance-ul apei libere es e nega i2 > es ul la alcool i difenilhidan oin X #!G hipo alamice > res ricia hidric se2er X corec ea( hiperhidra area. Dia%no'ti$ #i*eren2ial > pseudo-hipona remiaI > na remia normal > osmolari a ea plasma ic normal > hipona remia prin depleie de sodiu > hipona remia din hipopo asemie > polidipsie psihogen > in o4icaie cu ap.

frenabil

Kn

formele

Trata,ent * > Knain e de orice ra amen > Kndepr area o al a umorii. ** > miEloace erapeu ice > res ricie hidric prelungi I A;; mlY:< h > diure( osmo ic -Mani ol3 uree Kn perfu(ie1 > diure ice > 5urosemid > Carbona de %iI .;;-):;; mgY:< h. Alte 'in#roa,e (i&otala,i$e 1nore&ia nervoas ,vezi si capitolul Gona!ele4 De*ini2ie F slbire adesea e4 rem3 cu per urbarea imaginii corpului i frica de a de2eni obe(3 cu refu(ul 2olun ar al alimen aiei. =re$0en2a- Es e mai mare la fe ele inere. Es e Knsoi de amenoreea de origine hipo alamic cu hipoes rogenie cronic. Clini$- F anore4ia > accen uea( scderea ponderalI );-A;^ fa de cea iniial > compor amen ac i2 cu pulsiuni bulimice i 2om pro2oca > "M* -indicele de greu a e corporal1 s )B RgYm: > acrociano( > oligodipsie > cons ipaie > reducerea masei osoase X os eoporo(. Etiolo%ie> conflic psihose4ual > conflic Kn re generaii w

.iolo%i$> pro einele o ale sc(u e > anemie > 7/ sc(u @ 7< normal > cor i(ol plasma ic crescu > ri mul nic emeral al cor i(olului es e pierdu

?;

> hipercoles erolemie. Trata,ent> i(olare o al de mediul de familie > psiho erapie i die o erapie > &ulpirid -!ogma il1 > dup reluarea greu ii3 mens rele reapar spon an > reKncadrare social. 1menoreea psiho#en -de s res3 de efor 1 De*ini2ie- %ipsa mens rei i a o2ulaiei ca urmare a al errii secreiei de Gn+G i3 secundar3 de %G. Clini$- > amenoree -minimum < luni1 > ano2ulaie -infer ili a e1 > regresia carac erelor se4uale secundare > frigidi a e. Etio&ato%enie- efor fi(ic in ens3 s res ce descarc b-endorfine la ni2el de hipo alamus3 cu al erarea secreiei de Gn+G. Trata,ent> es ro-proges a i2e > Clomifen > %G-+G > gonado ropi -GMG b GCG1 > s imularea gonado ropic fr rspuns Kn forma o2arioplegic.

%ubertatea precoce neuro#en Aa!evratB -2e(i si cap. DGonadele81 De*ini2ie- !eclanarea funciei hipo alamo-hipofi(o-gonadice la o 29rs precoceI Knain e de . ani la biei i de 0 ani la fe e. Ea presupune secreie hormonal i game ogene(. Cla'i*i$arec Gn+G pulsa il -de ip adul 1 > frec2ena crescu la " > umor -hipo alamic pos erioar3 uber cinereum1 la 5 > idiopa ic. ma uri(are se4ual armonioas comple 3 cu game ogene(. c 5r Gn+G -pre-puber ar1I > es o o4ico(a > &d. Mc Cune-#lbrigh > hipo iroidie primar. .iolo%i$> Gn+G crescu > 5&G3 %G crescu -2alori puber are1 > hormonii gonadici crescui -2alori puber are1.

Etiolo%ie- dis rugerea fac orului hipo alamic care inhib p9n la puber a e3 la om declanarea secreiei de Gn+G -2e(i subcap. DPuber a ea81. Dia%no'ti$ #i*eren2ial> pseudo-puber a ea precoce > puber a ea precoce parial.

Trata,ent> cau(al > inhibarea Gn+G prin feedbacR > medro4iproges eron > depo-Pro2era )A; mgY)A-/; (ile > CTpro eron ace a > pen ru recep orul androgenic > #gonis Gn-+G > "userelin. > 7rip orelin -!iphereliney-*psen1. .ipo#ona!ismul hipo#ona!otrop pur ,$isplazia ol"acto-#enital, s!. Ballman $e ;orsier4 -2e(i si cap. DGonadele81 # fos descris prima da Kn )0A? de Maes re de &an 'uan@ ul erior a fos descris de Vallman i !e Morsier. &e carac eri(ea( prin hipogonadism da ora absenei de Gn+G i anosmie -absena congeni al a bulbilor olfac i2i1.

?)

=re$0en2a> " > )Y);. ;;; > 5 de AB de ori mai rar. Tran',itere c familial > ransmi ere lega de > cromosomul W sau > au osomal dominan > au osomal recesi2 > defec de locali(are a genelor pe cromosomi > o ranslocaie B i ): -au osomal dominan 1 > un rearanEamen Kn re cromosomii > /3 .3 ):3 )/3 )A i :) > lega de cromosomul W3 o deleie a subsec2enei Wp ::. / X gena V#%. c e4is i ca(uri dob9ndi e3 pos - rauma ic. Clini$ > s a us eunucoidal spre :; ani > es iculele cu 2olum redus3 duri > a(oospermie > impuberism > ginecomas ie > la femeieI amenoree primar3 o2are hipopla(ice3 u er3 rompe3 2ul2 de aspec infan il3 absena glandelor mamare -absena impregnrii es ro-proges a i2e1. .iolo%i$ > Gn+G nul > 5&G3 %G sc(ui > s imularea cu Gn+G duce la rspuns hipofi(ar i gonadal. Trata,ent> Gn+G > spraT > pulsa ilY.; min. > analogi Gn+G.

Kn re

cromosomul

in!romul a!ipozo-#enital ,8abinski-7rChlich4 Clini$- > obe(i a e > hipogonadism dob9ndi I umoral3 meningoencefali . Para-&u9ertar" > penis infan il3 Kn bu on ascuns Kn cu a grsoas abdominal > es icule mici3 crip orhidici > pilo(i a e defici ar3 2oce subire. 5 > amenoree primar3 absena se4uali(rii secundare. %a adul I > diminuarea funciei geni ale3 regresia carac erelor se4uale secundare > obe(i a e progresi2 > sindrom umoral X le(area nucleului 2en ro-medial cu polifagie. Trata,ent- cau(al. in!rom =aDrence-;oon Es e forma congeni al a sindromului adipo(o-geni al da ora unei mu aii genice. Clini$- > obe(i a e > hipogonadism > sindac ilieYpolidac ilie > re ini pigmen ar > debili a e min al. Trata,ent- regim alimen ar3 corecie chirurgical a anomaliilor dege elor3 erapie simp oma ic.

?:

TIROIDA Eusebie Zbranca, 8o#!an Gluc, Eoichia ;o#o Date i,&ortantec )A</ > Vesalius descrie glanda iroid c )?;? > Paracelsus face leg ura Kn re cre inism i glanda iroid c Uhar on -7homas1 -)?)<-)?B/1 d numele glandei dup ermenul grec D hureos8 -scu 3 Dshield81 i consider c ea are rolul de a da mai mul frumusee g9 ului3 Kn special la femeie c !escrierea hiper iroidismului > ParrT -)B0?13 5laEani -)0;013 Gra2es -)0/A13 "asedoS -)0<;13 Moebius -)00?13 Plummer -).)/ > adenomul o4ic13 #dams3 Pur2es3 Mc Ven(ie -).A? > imunoglobuline iros imulan e > %#7&1 c !escrierea hipo iroidismului > Paracelsus -)?;?13 Gull -)0B/13 Frd -)0B013 +e2erdin -)00:13 Vocher -)00/13 MurraT -)0.)1 c !escoperirea iodului drep cons i uen al glandei iroide i descoperirea hormonilor iroidieni > "aumann -)0.? > iodul es e un cons i uen al iroidei13 Vendall -).)< > purific i cris ali(ea( iro4ina13 Garing on -).:? > cons i uia chimic a iro4inei13 Gross3 Pi -+i2ers i3 Kn acelai imp3 +oche3 Michel3 %issi RT -).A: > descoperirea riiodo ironinei1 c *odul > cau( i ra amen -profila4ie1 pen ru gu > Coinde -)0:;13 "oussingaul -)0//13 Cha in -)0A:13 Marine i %enhar -).);13 Marine i Vimball -).)B1 c )0.. > FsSald > i(olarea iroglobulinei c ).:B > &mi h > 7&G Kn hipofi( c ).B; > Guillemin i &challT > 7+G -i(olare i sin e(1 c !escrierea al or subs ane guogeneI ChesneT3 ClaSson3 Uebs er -).:013 #s Sood -).<:1 c Consumul de o4igen i me abolismul ba(al modifica e Kn dis iroidii > Magnus-%e2T -)0.A13 #ub3 !ubois3 "enedic 3 Garris -).)01 c ).<; > Ger (3 +ober s3 Means3 E2ans > in roducerea iodului radioac i2 Kn e2aluarea clinic a funciei iroidiene c ).<: > Gamil on i %aSrence > iodul radioac i2 Kn erapeu ic c ).A? > +oi 3 !oniach3 Campbel3 Gudson > an icorpii an i iroidieni c ).:. > Parhon i soii !ere2ici > corpuscul pos -branhial -echi2alen ul celulelor parafoliculare C ale iroidei1 produce o subs an hipocalcemian c ).?: > Coop > i(olarea calci oninei c ).?/ > Girsch > originea iroidian a calci oninei la mamifere.

Eni%,e ale %lan#ei tiroi#e -&chreiber3 T)e T)*roid 9land3 )..?3 MercR1 6. 7iroida es e -sau a fos 1 o par e a sis emului gas roin es inal. Es e un carac er filo- i on ogene ic. & omacul i glanadele sali2are mai ps rea( i la om proprie a ea de a acumula iod. !e cewP 7. 7iro4ina -7<1 es e un prohormon. 7ireoglobulina es e un pre-prohormon. 7/ es e ade2ra ul hormon ac i2. 7ransformarea 7< Kn 7/ es e unul din miEloacele adap a i2e ale organismului. 7 / es e de asemenea inac i2a . &un Knc neKnelese unele din re mecanismele di2erselor ipuri de riiodare cu ac i2are sau inac i2are. 8. !e ce 7< i 7/ acionea( ca i hormonii s eroi(iw !ei sun deri2ai acidoaminai3 ei nu acionea( prin mecanismul recep orilor membranari -c#MP i ali mesageri secun(i13 ci ca i s eroi(ii3 prin mecanism nuclear. !e cewP ?/

:. Gormonii iroidieni induc ca abolism prin s imularea pro eoanabolismului. Coada mormolocului dispare -ca abolism1 c9nd hormonii iroidieni s imulea( me amorfo(a spre broasc. Creierul uman are ne2oie pen ru de(2ol are de hormoni iroidieni -efec anabolic1. &un anabolici s imul9nd sin e(a pro eic a en(imelor ca aboli(an e. *nduc dis rucie osoas. & imulea( producerea de calci onin. Calci onina es e un an agonis al para hormonului. Poa e i al 7/w ;. Glanda iroid es e pri2ilegia imunologic. On sens nega i2N Mecanisme au oimune po duce fie la hipo iroidie3 fie la hiper iroidie -2e(i iroidi ele au oimune3 hipo iroidia i boala Gra2es-"asedoS1. Procesele pa ologice sun mai frec2en e dec9 pen ru al e glande3 suprarenala de e4emplu. !e cew P D. Mu aiile recep orului 7&G. Mu aiile recep orului 7&G po da a 9 hipo iroidie -re(is en la 7&G13 c9 i ireo o4ico( -2e(i adenomul o4ic1. # asea enigm Kncepe s fie e4plica P S. !ependena iroidei de mediu -apor ul ioda 1. #mericanii au un apor ioda alimen ar de A ori mai mare dec9 europenii. !efici ul ioda es e mai mare Kn Europa Cen ral i de Es . Coeficien ul de in eligen ar pu ea depinde i de apor ul ioda . E4cesul de iod es e de asemenea periculos. Poa e fa2ori(a apariia iroidi elor. !efici ul de iod face ca iroida s fie a2id pen ru iod i e4plic mai marea cap are a i(o opilor de iod Kn ca( de acciden nuclear. Ve(i CernobKlul. Enigmaw Ce-i de fcu w ,umrul B es e magic. Ve(i cele B minuni ale lumii an ice. +ecep orul 7&G are B domenii ransmembranare. !e ce ap ewP K. Pen ru a nu rm9ne la numere magice3 s mai adugm o ui o enigm. $rmrindu-se cohor e mari de bolna2i cu mi4edem3 ireo o4ico( i gu ne o4ic3 s-a no a o frec2en mai mare a diferi elor ipuri de cancer dec9 la populaia general. !ei riscul general de cancer es e doar uor crescu 3 riscul pen ru unele locali(ri pare ne mai mare. +iscul cre e cu :3) la femeile hipo iroidiene3 cu :3A la cele cu ireo o4ico( i cu ?3? la cele cu gu non- o4ic. On ceea ce pri2e e locali(rile3 cre e riscul de cancer renal la mi4edema oase i ireo o4ice de )30 ori i3 respec i23 de )3/ ori3 de cancer 2e(ical la mi4edema oase de )3A ori i gui ne o4ice de )3/ ori i de cancer al sis emului hema opoe ic de )3< ori la mi4edema oase i la fel la cele cu gu non- o4ic. &e ie c 7/ i 7< influenea( procesele me abolice3 inclusi2 me abolismul ba(al i cre erea celular. On plus3 unele din re bolile iroidiene sun ra a e cu iod radioac i2. &un desigur fac ori care cresc riscul de cancer. Poa e sun i aliiw Es e Knc o enigm. -#. Mellemgaard et al.3 T)*roid3 )..01. DATE DE E!.RIOLOGIEE ANATO!IE I =IZIOLOGIE E,9riolo%ie 7iroida3 cu e4cepia celulelor sale parafoliculare3 es e de origine endoblastic. '/&t/,5na 8 7iroida fe al apare Kn sptm@na a 4- a prin r-o Kngroare a planeului in es inului faringian3 la embrionul de /3A-< cm. Zona iroidian median se Knfund Kn me(oblas i descinde p9n la ni2elul car ilaEului iroid. '/&t/,5na S #Eunge la sediul su normal Kn faa raheei Kn sptm@na a C- a. Canalul -duc ul1 ireoglos se separ la Eum a e. Par ea inferioar repre(in lobul piramidal al iroidei. Par ea superioar dispare sau rm9ne uneori sub form de esu iroidian la ba(a limbii. $neori de-a lungul duc ului po persis a fragmen e care se po ransforma chis ic -chis uri ireogloase1. '/&t/,5na K On sptm@na a D-aI apar primele 2ase iroidiene. '/&t/,5na 6Q Coloidul apare Kn glanda fe al Kn sptm@na a 10- a la embrionul de ?; cm. &e s ochea( deEa hormoni iroidieni i iroida es e acum funcional. '/&t/,5na 67 %a 13 sptm@ni iroida es e comple forma i funcional. Celulele parafoliculare C migrea( din creas a neural -origine ectodermic1 Kn corpusculul pos -branhial3 de(2ol a din a A-a pung branhial3 aceas a Kncorpor9ndu-se la mamifere iroidei. ?<

%a psri3 corpusculii pos -branhiali rm9n ca organe -glande1 separa e. Parhon i soii !ere2ici au ar a 3 Kn ).:.3 c aces e organe secre un fac or hipocalcemian . E4 irparea lor de ermin hipercalcemie la puiul de gin. On sptm@nile E-F se de(2ol para iroidele din pungile /-< branhiale. Migrea( Kn (ona iroidei. 7imusul se de(2ol o din punga a /-a branhial. Con'e$in2e &ra$ti$e 10 1nomalii 'n raport cu embriogene/a -5igura :;1I > de formI > hipo rofia sau absena unui lob > absena is mului > e4is ena lobului piramidal -piramida %alue e1 mic sau dublu. > ec opiiI > iroid lingual > iroid cer2ical -suprahioidian3 deasupra sediului normal1 > esu iroidian ec opic Kn re ba(a limbii i sediul cer2ical obinui iroidei.

al

30 2mportana e%itrii administrrii la femeia gra%id de substane care ar putea afecta tiroida ftuluiI !up sp m9na / i mai ales dup sp m9nile B-); de 2ia in rau erin es e prohibi adminis rarea de iod radioac i2 a 9 Kn scop e4plora or3 c9 i erapeu ic.

=i%ura 7Q F Dez0oltarea e,9riolo%i$/ a tiroi#ei. Se#iul nor,al +i lo$alizarea &o'i9il/ a 2e'utului tiroi#ian e$to&i$ -dup G.M. "esser > )..<1 ?A

Anato,ie > > > > greu a ea medie a glandei es e de :;-/; g@ la nou-nscu greu a ea es e de : g@ are forma li erei G3 cu : lobi i is m@ lobul drep es e de obicei mai mare@ corespunde primelor inele rahealeI > inelelor /-<I po(iie Eoas@ > inelelor )-: i car ilaEului cricoidI po(iie Knal @ > inelelor :-/I po(iie medie -cea mai frec2en 1. > rapor a coloanei 2er ebrale3 iroida corespunde 2er ebrelor A-B cer2icale i primei 2er ebre oracice@ > fiecare lob msoar :3A-< cm Kn lungime3 )3A-: cm Kn lime i )3A cm Kn grosime@ > 2olumul iroidian la copii -de ermina echografic1 2aria( Kn funcie de se4 i 29rs . %a adul 3 2olumul mediu es e de :A ml la brba i )0 ml la femeie. %a copii3 2olumul iroidian Kn ml -copii colari din Europa > MercR > aciunea 7hTromobil1 es eI 05r'ta @ani> 9/ie2i *ete D A3< <3. S A3B ?3/ K ?3) ?3B O ?30 0 6Q B30 .3/ 66 . .30 67 );3< ))3B 68 ): )/30 6: )/3 . )<3 . 6; )? )A3 ?

Ta9elul 8 F Volu,ul tiroi#ian 4n ,l la $o&ii -copii colari din Europa > MercR > aciunea 7hTromobil1 > dup al e s udii -inclusi2 e4periena Clinicii Endocrinologice din *ai13 2olumele normale sun mai mici -5igura ).1I

=i%ura 6O F Volu,ul tiroi#ian ,e#iu la $o&il F 0alori $o,&arati0e F suprafaa medial a glandei es e Kn con ac s r9ns cu laringele i raheea. &uprafaa pos erola eral es e Kn con ac cu esofagul i pache ele neuro2asculare ale g9 ului. #n erior3 iroida es e separa de muchii s erno iroidieni prin fascia pre raheal. Es e Kn2eli de o capsul conEunc i2. Mici fragmen e aberan e de esu iroidian se gsesc uneori Kn afara capsulei -Dglande iroide accesorii813 Kn special de-a lungul duc ului ireoglos obli era 3 dar i la eral3 inclusi2 Kn muchi@ > 2asculari(aia es e asigura de ar erele iroidiene superioare -din caro ida e4 ern1 i inferioare -din runchiul iro-cer2ical1. $neori e4is o ar er iroidian ima -din crosa aor ei sau runchiul brahiocefalic1. !renaEul 2enos se face prin 2enele iroidiene3 Eugulara e4 ern3 runchiul ireo-linguo-facial. %imfa icele drenea( Kn special Kn ganglionii limfa ici Eugulari in erni@ > o seciune rans2ersal a g9 ului la ni2elul is mului iroidian ara relaiile iroidei cu raheea3 esofagul3 caro ida3 2ena Eugular3 ner2ul recuren 3 2agul3 muchii s ernocleidomas oidian3 s ernohioidian3 s erno iroidian3 muchiul lung al g9 ului -5igura :)1.

??

=i%ura 76 F Se$2iune tran'0er'al/ a %5tului la ni0elul i't,ului tiroi#ian rele05n# ra&oartele anato,i$e ale %lan#ei tiroi#e -dup Vlima > ).0.1 *n 2i2o3 aces e relaii normale3 precum i unele rapor uri anormale Kn ca(ul iroidei mri e -gu1 po fi anali(a e prin ul rasonografie3 compu er omografie sau imagine Kn re(onan magne ic. <i'tolo%i$- elemen ul carac eris ic es e 2e(icula -foliculul1 iroidian3 a29nd Kn cen ru coloidul3 KnconEura de celule 2e(iculare -foliculare3 principale3 ireoci e1. Prin ba(a lor sun Kn rapor cu capilarele3 iar prin (ona apical cu coloidul3 prin in ermediul unor micro2ilo(i i. 5oliculii ac i2i au puin coloid3 iar cei inac i2i3 mul coloid. Ecografic3 foliculii hiperac i2i3 cu alie mai mic3 sun hipoecogeni3 iar cei hipoac i2i3 cu alie mai mare3 hiperecogeni. Celulele C3 parafoliculare3 fac par e din sis emul #P$!. &un argen afine3 sun mai mari i conin granulaii cu calci onin. +epre(in doar ;3)^ din masa celulelor iroidiene i sun grupa e Kn reimea medie a fiecrui lob. <or,onii tiroi#ieni > Produi Kn celulele epi eliului folicular iroidianI iro4ina -7 <13 riiodo ironina -7/1 i riiodo ironina Din2ers8 -r7/1@ sun hormoni iodai -5igura )B1@ > Produi Kn celulele parafoliculareI calci onina. ,u are Kn s ruc ur iod. 8iosinteza hormonilor tiroi!ieni iodai presupune Kn primul r9nd producerea iroglobulinei3 precursorul i depo(i arul hormonilor iroidieni iodai. 7iroglobulina repre(in apro4ima i2 BA^ din greu a ea iroidei. Es e o glicopro ein cu );^ re(iduu glucidic i .;^ pep idic -):/ re(iduuri de iro(in1. &e sin e i(ea( Kn ireoci 3 es e ioda la polul apical al celulei i rece apoi Kn coloidul lumenului folicular. &in e(a propriu-(is a hormonilor iroidieni iodai parcurge mai mul e e ape -5igura ::3 5igura :/1I a> tran'&ortul 'ele$ti0 +i a$ti0 al io#ului -*1 din plasm Kn celulele iroidiene -cap area1. *odul p runde Kn celul prin r-un mecanism ac i2 -pompa de iodur1. Es e necesar pre(ena unei pro eine ranspor oare > simpor er3 ranspor or comun pen ru mai mul e subs ane3 Kn aces ca( ,ab i *b. Mecanismul es e pre(en i Kn glandele sali2arei s omac. Mai cap ea( iod ple4urile coroide3 placen a3 glandele mamare. Pompa de iod

?B

=i%ura 77 F =or,ulele 'tru$turale ale #i0er'elor io#otironine +i ale analo%ilor lor 'tru$turali

=i%ura 78 F .io'inteza (or,onilor tiroi#ieni @io#otirozineE io#otironine> -dup G.M. "esser > )..<1

?0

=i%ura 7: F Sinteza +i eli9erarea (or,onilor tiroi#ieni es e s imula de 7&G prin in ermediul #MP ciclic. F serie de subs ane o po blocaI e4cesul de iod3 percloraii3 iocianaii3 dini rofenolul3 bromul@ 9> o1i#area IF Kn iod elemen ar -*:1 capabil s iode(e re(iduurile iro(il din ireoglobulin -organificare1. Procesul es e da ora unei pero4ida(e i unui grup de en(ime conin9nd ,#!PG > o4ida( genera oare de G:F:. &e formea( M*7 i !*7. Procesul es e s imula de 7&G i bloca de an i iroidiene de sin e( -deri2aii de imida(ol i iouracil13 P#& -acidul paraaminosalicilic13 li iu -%i13 re(orcinol3 unele sulfamide@ $> $u&larea io#otirozinelor -condensare o4ida i213 M*7 i !*7 i formarea iodo ironinelor 7/3 7<3 r7/. ,ecesi pre(ena pero4ida(ei i G:F:I 7&G-ul s imulea( procesul. Propil iouracilul are efec inhibi or. !e asemenea3 e4cesul de iod@ #> &roteoliza tiro%lo9ulinei @T%> i 'e$re2ia (or,onilor tiroi#ieni se fac sub influena unor en(ime pro eoli ice -pro ea(e3 endopep ida(e3 glico(id-hidrola(e3 fosfa a(e e c.1 li(o(omale. &e eliberea( 7/3 7<3 M*73 !*73 fragmen e pep idice i aminoaci(i. Gormonii iroidieni rec Kn circulaie3 iar M*73 !*7 2or fi deioda e. Pro eoli(a iroglobulinei es e s imula de 7&G i inhiba de e4cesul de iod3 li iu. F can i a e mic de 7g rece Kn circulaie Kn mod fi(iologic. e> #eio#area !IT +i DIT in ra iroidian necupla e se face prin r-o en(im -deioda(1 ,#!PG dependen . *odul re(ul a es e refolosi pen ru sin e(a hormonal. Procesul es e s imula de 7&G i bloca de propil iouracil3 imida(ol. 7iroida produce (ilnic ?;-0; mg 7< i B-): mg 7/. Circa :;-:A^ din 7/ pro2ine din dehalogenarea 7< Kn esu uri. .ormonii tiroi!ieni io!ai Fn circulaie sun liberi -5ree-51 sau legai de pro eine ranspor oare. 5racia liber pen ru 7< -57<1 es e de ;3;/^3 iar pen ru 7/ -57/1 de circa ;3/^ din o alul hormonilor circulani. Pro einele ranspor oare sun I 7"G -globulin13 care leag circa BA^ din ?.

hormoni3 7"P# -prealbumin13 care leag )A^ i 7"# -albumin13 cu un procen de legare de );^. E4is un echilibru dinamic con inuu Kn re fracia lega i cea liber3 Kn re ni2elul ransformrii 7 < Kn 7/ sau 7/ Kn r7/. &emi2iaa3 ac i2i a ea3 can i a ea i miEloacele adap a i2e fac ca 7 / i 7< s fie responsabile fiecare de A;^ din ac i2i a ea me abolic a hormonilor iroidieni. Re#larea tiroi!ei es e asigura de 7+G3 7&G -morfogene( i oa e e apele biosin e(ei hormonilor iodai13 feedbacR -57/3 57<13 iod. &eficitul de iod -2e(i *!!1 reduce coninu ul de iod in ra iroidian3 cre e rapor ul M*7Y!*73 7/Y7<3 scade secreia de 7< i cre e 7&G-ul. #ces e fenomene3 Kmpreun cu mrirea 2olumului glandei -gu13 repre(in miEloace adap a i2e. Excesul de iod duce iniial la o cre ere a organificrii p9n la un punc cri ic. !e la aces ni2el apare o inhibiie a aces eia i o scdere a hormonogene(ei -efec Uolff-ChaiRoff1. E4plicaia fenomenului ar fi o inhibiie a generrii G :F: de c re coninu ul mare in ra iroidian de *>. Procesul es e ran(i oriu. On ca(ul iroidei normale apare un mecanism de Dscpare8 -Descape81 fa de efec ul iodului. D&cparea8 se produce prin inhibiia cap rii - rapping1 *> cu reducerea sa in ra iroidian3 permi9nd hormonogene(ei s se desfoare normal. C9nd glanda nu-i capabil de adap are - iroidi au oimun3 dishormonogene(13 apare hipo iroidie indus de iod. %a ali bolna2i3 iodul Kn e4ces induce hiper iroidie -D*od "asedoS81I la bolna2ii cu boal Gra2es-"asedoS la en 3 la cei cu gui nodulare sau chiar cu iroide aparen normale. 1li factori reglatoriI > soma os a ina3 dopamina oes radiolul3 V*P -2asoin es inal pep id13 ,Pd -neuropep id d13 #,5 -fac or na riure ic a rial13 noradrenalina3 EG5 -epidermal groS h fac or13 *G5 -insuline-liRe groS h fac or13 7,5 - umour necrosis fac or13 ci oRinele. E"ectele intracelulare ale hormonilor iroidieni sun comple4e. 7< es e deioda Kn celulele recep oare duc9nd la formarea fie a 7 / -cu aEu orul A= monodeiodina(ei13 fie a r7 / -cu aEu orul A monodeiodina(ei1. +e(ul prin aces mecanism apro4ima i2 <; mg 7/ i /; mg r7/. 7/ es e hormonul ac i2. #ces a se fi4ea( pe o pro ein de ranspor i apoi migrea( Kn ci o(ol spre nucleul celular Kn care p runde. #ici se fi4ea( pe un recep or regl9nd sin e(a pro eic. E4is recep ori nucleari Kn oa e celulele din organism. On imp ce pen ru ansamblul celulelor 7/ es e hormonul ac i23 pen ru celula ireo rop ac i2 es e i 7 <. On unele afeciuni gra2e se produce preferenial r7/3 ca miEloc adap a i2 -sindromul de 7/ sc(u 1. Consecinele metabolice ale aciunilor celulare ale hormonilor tiroi!ieni sun I > accelerarea sin e(ei maEori ii pro einelor en(ima ice care e4plic cre erea consumului de o4igen i calorigene(ei3 cre erea glicoli(ei3 dar i a glicogene(ei3 cre erea lipogene(ei i lipoli(ei@ > reprimarea unor en(imeI inosin > monofosfa dehidrogena(3 en(im ce con rolea( sin e(a 7&G@ > aciune facili an asupra sis emului ner2os simpa ic -e4is o aciune b-s imulan a 7/ pe ansamblul recep orilor de aces ip1@ !in aces e aciuni re(ul e*e$tele a'u&ra #i0er'elor 0i'$ereE a&arate +i 'i'te,eI > efect morfogeneticI ma urarea &,C3 procesul de cre ere3 de osificare i ma urare osoas e c.@ > aparatul cardio%ascularI cu ahicardie3 debi cardiac crescu 3 ahiari mie Kn hiperfuncie i bradicardie3 debi sc(u 3 blocuri a rio-2en riculare3 Kn hipofuncie@ > mu-c)iI cu manifes ri mias eniforme i decon racie rapid Kn hiper iroidie3 mio onie3 crampe3 decon racie len Kn hipo iroidie@ > sistem ner%osI cu hipere4ci abili a e3 agresi2i a e3 ner2o(i a e3 s ri confu(i2e3 Dnebunie8 Kn ireo o4ico(3 apa ie3 len oare idea i23 depresie Kn hipo iroidie@ B;

> tub digesti%I cu ran(i accelera -scaune frec2en e1 Kn hiper iroidie i cons ipaie Kn hipo iroidie@ > )ematopoe/G cu leuco- i neu ropenie3 romboci openie Kn hiper iroidie3 anemie normo- sau macroci ar3 normo- sau hipocrom3 maEora e2en ual de hemodiluie Kn hipo iroidie@ > termogene/G cu hipersudoraie3 se e3 ermofobie3 e4 remi i calde Kn hiper iroidie3 frilo(i a e3 hipo ermie Kn hipo iroidie@ > tegumente -i fanereI egumen e calde3 fine3 umede3 albire precoce a prului Kn hiper iroidie3 egumen e infil ra e -mi4edem13 aspre3 palid-glbui -caro enodermie13 pr aspru3 usca Kn hipo iroidie@ > sistem ososI cu urno2er accelera 3 duc9nd la os eoporo( i hipercalcemie Kn hiper iroidie3 cu Knce inirea osificrii i hipercondensare diafi(ar Kn hipo iroidie@ $e#ra!area @$ata9oli',ul> hormonilor tiroi!ieni io!ai are loc Kn fica 3 rinichi i mul e al e organe prinI > con?ugareI Kn fica 3 7/ i 7< sun conEugai cu acid glicuronic sau sulfuric3 in r9nd Kn ciclul en ero-hepa ic. 7/ se reabsoarbe );;^3 iar 7< doar A;^@ > deiodareI circa /Y< din 7< se ransform Kn 7/ i r7/ prin A= deioda( -dou ipuri1 i respec i2 A deioda(. 7ipul ) de A= deioda( se gse e Kn fica 3 muchi3 rinichi3 iar ipul : Kn creier3 hipofi(3 esu adipos3 placen . 7ipul ) es e inhiba de propil iouracil i acidul iopanoic. 7/ se deiodea( Kn !*73 respec i2 M*73 Kn special Kn fica -deiodare Kn rep eI 7< y7/ y !*7 y M*7 y ironin > 7o1. *odul re(ul a din deiodare3 aEuns Kn plasm3 poa e fi recap a de iroid. !eiodarea Kn A= sau A repre(in un fenomen adap a i2. 5oamea3 inaniia3 bolile consump i2e de2ia( ransformarea 7< Kn 7/ spre r7/. 5rigul s imulea( ransformarea 7< Kn 7/@ > decarboxilareI duce la formarea de produi biologic inac i2i - iro4inamin1@ > de/aminareI duce la obinerea de produi ai acidului ace ic -7E7+#C > acidul e raiodace ic i 7+*#C > acidul riiodoace ic1. #mbii mai au oarecare ac i2i a e biologic3 pu 9nd fi folosii Kn erapeu ic3 inclusi2 Kn res abilirea feedbacR-ului hipofi(o- iroidian. %articulariti ale "unciei tiroi!iene Fn "uncie !e v:rst i starea "iziolo#ic > =etu' -2e(i i embriologie1. &pre sp m9nile )0-::3 7&G-ul fe al cre e brusc3 urma de 7< i 57<3 fr relaie cu hormonemia ma ern. %a ermen3 57 < es e mai crescu la copil dec9 la mam. 7/ fe al rm9ne sc(u Knain e de sp m9na /; i cre e apoi p9n la na ere. Con2ersia 7< se face preferenial Kn r7/. > Nou-n/'$utI imedia dup na ere3 7&G cre e de apro4ima i2 ); ori -Kn primele /; min1. Cresc 7< i 57<. Cre erea 7/ pare independen de 7&G. > =e,eia %ra0i#/I cre e sin e(a hepa ic a 7"G3 cre e hormonemia o al. 57 < i 57/ 2aria( Kn re limi e normale3 dar se no ea( o uoar ascensiune a lor Kn primele A sp m9ni i apoi o reducere p9n la na ere. 7&G-ul scade Kn primele B sp m9ni Kn relaie cu cre erea GCG3 apoi cre e p9n la na ere. E4creia urinar a iodurilor es e crescu . Volumul iroidian cre e Kn cursul sarcinii3 efec 2i(ibil mai ales Kn (onele de caren ioda . > V5r'tni$iI Clearence-ul me abolic al 7< se reduce3 semi2iaa 7< se prelunge e. 7< i 57< scade fa de adulii ineri. Cre e uor r7/. Variaiile 7/ par o ui a fi Kn rapor cu s rile pa ologice i nu riia3 mai cur9nd dec9 cu senescena propriu-(is. &cade recep i2i a ea recep orilor specifici pen ru hormonii iroidieni. No2iuni #e *ar,a$olo%ie <or,oni tiroi#ieni- 7iro4ina i riiodo ironina.

B)

Gormonii iroidieni secre ai Kn regnul animal - iro4ina na ural i deri2aii si1 au un a om de carbon asime ric3 fiind i(omeri le2ogiri -%7< i %7/1. !7< -de4 ro iro4ina1 es e un produs de sin e( cu ac i2i a e biologic mul inferioar formei le2ogire -%7<1. Prepara e disponibile Kn +om9niaI > 7iroidI comprima e <A mg@ for e > ::< mg -BA-0;^ 7< i :;-:A^ 7/1 -"iofarm > +om9nia1 > %7<I > %- hTro4in -Genning > Germania1 > Eu hTro4 -MercR > Germania1 > %- hTro4in -"erlin-Chemie > Germania1 > 7hTro < -5aran > Grecia1 > 7hTra4 !au ab -Frganon > Flanda1 > %7/I > 7iro on > comprima e :; mg -"iofarm > +om9nia1 > combinaii %7/ b %7<I > 7hTreo om -<; mg 7< b ;3) mg 7/1 -VE" "erlin > Germania1 > 7hTreo om for e -):; mg 7< b /; mg %7/1 -"erlin-Chemie > Germania1 > ,o2o hTral -BA mg 7< b )A mg 7/1 -MercR > Germania1 > !7<I > ,adro iron -: mgYcp1 > *od hTro4 -) b X );;; mg %7 < b )/;30 mg *V1 -MercR > Germania1 > Prepara e inEec abileI > % > 7hTro4in -Genning > Germania1 -inEec abil A;; mg1 > 7hTro ardin -inEec abil );; mg 7/1 -Genning > Germania1. Antitiroi#iene #e 'intez/> deri2ai de imida(olI me ima(ol -Philopharm > Germania13 carbima(ol -+emedica > Cipru13 hiama(ol3 hTro(ol -MercR > Germania13 hTcap(ol -Gea > !anemarca1@ > deri2ai de ioureeI me il iouracil -7erapia > +om9nia13 propil iouracil. Io#ul +i io#urile> iodura de po asiu -*V1 >) mg -&icomed > +om9nia1 > /; mg3 *odid );;3 *odid :;; -prepara e MercR13 *ode en :;; -Genning1 > soluia %ugol -+pYiod me aloid ) g3 iodur de po asiu : g3 ap dis ila :; ml1@ > combinaie *b%7< > *od hTro4 -MercR1. EVAL AREA = NCIEI TIROIDIENE E4amenul clinic a en i compe en asigur o bun orien are a e4plorrilor paraclinice Kn 2ederea s abilirii diagnos icului i aplicrii unei erapii adec2a e Kn bolile iroidiene. #namne(a i e4amenul clinic obiec i2 po fi cuan ifica e prin folosirea aa-numiilor Dindici clinici83 aEu or preios mai ales medicului prac ician generalis mai puin familiari(a cu bolile iroidiene. *ndicele D,eScas le8 pen ru hiper iroidie i D"illeSic(8 pen ru hipo iroidie au fos cel mai frec2en u ili(ai. +epre(in o sum a cuan ificrii principalelor semne i simp ome Kn 9lni e Kn cele dou si uaii. Cu c9 un semn -simp om1 es e mai frec2en Kn bolile iroidiene compara i2 cu frec2ena sa la ean ioane iden ice din populaia general3 cu a 9 pu erea de diagnos ic es e mai mare. INDE) L NEVCASTLE. &e acord scoruri po(i i2e sau nega i2e unor simp ome i semne pen ru a face o dis incie Kn re hiper- i eu iroidieni. &e d as fel un punc aE pen ru 29rs a la care au B:

Kncepu ulburrile3 pen ru pre(ena sau absena unui fac or psihologic precipi an 3 2erificri frec2en e3 an4ie a e an icipa orie se2er3 cre erea ape i ului3 pre(ena guii3 a suflului iroidian3 e4of almiei3 re raciei palpebrale3 hiperRine(iei3 remur urilor i ri mului cardiac. E4amina orul rebuie s fie familiari(a cu folosirea es ului3 s ie s conduc in eroga oriul. Pen ru uurarea e4amenului3 au orii dau c9 e2a preci(ri i indicaii -e4emplu de in eroga oriu1I ; ,@rsta subiectului. &e 2a considera 29rs a a2u de bolna2 la Kncepu ul ulburrilor pe care le acu(. ; Factorul psi)ologic precipitant. im c simp omele pe care le a2ei po fi cau(a e de o suprare sau un oc. Pu ei s 2 g9ndii la o si uaie Kncorda sau suprare care ar fi pro2oca simp omele d2s. -de e4emplu3 nelini ea pro2oca de o boal fi(ic de care suferii. &au o persoan apropia 3 un neca( al unei rude sau prie en3 suprri Kn pri2ina banilor3 incendii3 schimbarea locuinei e c.1w ; ,erificri frec%ente. Onain e de apariia bolii d2s. V-ai 2erifica mul ac i2i ilew !e e4emplu3 c9nd ai Kncuia ua3 araga(ul e c. sau c9nd ai a2u de fcu soco eli3 s Kn ocmii lis e e c.3 ai re2eni de obicei3 de : sau / ori3 pen ru a 2erifica dac le-ai fcu Kn mod corespun( orw ; 1nxietate -nelini e1 pronuna an icipa orie. Onain e de 2 Kmboln2i 2 indispuneai mul g9ndindu-2 la lucrurile care 2i s-ar pu ea Kn 9mpla Kn 2ii orw !e e4emplu3 dac rebuia s facei ce2a impor an -s inei o cu29n are Kn public3 s susinei un e4amen sau s 2i se ia un in er2iu Kn ceea ce pri2e e meseria pe care o profesai3 s facei o 2i(i obinui unui s oma olog sau al ui medic e c.13 2 fceai probleme Kn aceas pri2in cu c9 e2a (ile Knain e de a a2ea loc respec i2ul e2enimen w ; 1petit crescut0 On rebarea Da2ei pof de m9ncarew8 se poa e referi la fap ul dac ape i ul es e mai sc(u 3 normal sau e4cesi2. ; Tiroid palpabil0 Glanda s fie mri considerabil3 s fie 2i(ibil i palpabil. ; <uflu tiroidian0 &e aude un sune -murmur3 (gomo 1 sis olic la ni2elul is mului sau al lobilor iroidei@ nu dispare prin compresiunea 2enei Eugulare sau ro aia capului. Es e necesar o discre apsare a s e oscopului. ; Exoftalmia. # unci c9nd se 2ede sclero ica Kn re limbul corneei i pleoapa de Eos cu pri2irea fi4 Knain e. ; 7etracia pleoapei. # unci c9nd sclero ica se obser2 Kn re limbul corneei i pleoapa de deasupra3 cu pri2irea fi4 Knain e@ pri2irea rebuie s fie rela4a . ; 6iper"ine/ie. Micrile de Kmbrcare i de(brcare rebuie s fie neobinui de rapide i repe(i e3 d9nd impresia de aciune repe a 3 risip de energie i s 9ngcie. Combinaia Kn re rapidi a ea i ine4ac i a ea micrii es e cea care ne in eresea( aici. ; Fine tremurturi ale extremitilor0 Pacien ului i se cere s Kn ind m9na depr 9nd dege ele3 in9nd ochii Knchii@ se 2a obser2a un remur uor. > 7itmul pulsului0 &e numr pe minu 3 la sf9ri ul consul aiei.

Ta9elul : F INDE) L NEVCASTLE Pen ru diagnos icul clinic al hiper iroidiei -GurneT C. et al. > ).B;1 &CF+ >)) p9n la b:/ X Eu iroidie b:< p9n la b/. X Zon nesigur b<; p9n la b0; X Giper iroidie

%a sf9ri se face suma algebric a scorurilor marca e. !ac o alul es e cuprins Kn re >)) i b:/3 subiec ul es e considera eu iroidian i nu mai es e necesar s fie e4plora prin es e paraclinice pen ru presupusa boal iroidian. &corurile Kn re b:< i b/. marchea( o (on de dubiu. #ces or bolna2i B/

rebuie s li se prac ice unul sau mai mul e es e paraclinice3 din re cele e4puse mai Knain e. On re b<; i b0; indic sigurana hiper iroidiei. E2en ualele e4plorri paraclinice po fi prac ica e cu scopul de a a2ea un mar or al e2oluiei clinice sub ra amen ul ce 2a fi ales. INDE) L .ILLEVICZ. &e acord3 ca i Kn preceden ul ches ionar3 scoruri po(i i2e sau nega i2e pen ru a se face dis incie Kn re eu iroidieni i hipo iroidieni. i Kn aces ca(3 au orii dau o serie de indicaii pen ru facili area folosirii es uluiI ; &iminuarea transpiraiei0 Pacien ul es e Kn reba dac a obser2a o diminuare a sudoraiei a unci c9nd se afl Kn r-o camer Kncl(i . ; 2ntoleran la frig0 #2ei preferine pen ru o camer caldw 5olosii Kmbrcmin e Kn plusw 5olosii p uri suplimen arew ; Cre-terea 'n greutate0 #2ei sen(aia c hainele 2-au de2eni s r9m ew ; Constipaie0 &caunul es e normalw 5olosii la4a i2ew ; 7gu-eal0 #i obser2a sau au obser2a alii schimbarea imbrului 2ocii Kn 2orbire sau la c9n a w ; <urditate0 #i obser2a o diminuare a acui ii audi i2e3 o scdere progresi2 a au(uluiw ; Mi-cri lente0 "olna2ul es e obser2a Kn impul scoa erii i Kmbrcrii unei haine cu nas uri. ; Piele aspr0 Medicul e4aminea( m9inile3 an ebraele3 coa ele3 cau asprimi i Kngrori ale pielii. ; Piele rece0 &e compar empera ura m9inii bolna2ului cu a e4amina orului. ; Edem periorbitar0 #ces a rebuie s acopere proeminena malarului. ; 7itmul pulsului0 &e numr pulsul imp de ) minu . > 7eflexul ac)ilian0 &e aprecia( clinic3 ae(9nd bolna2ul cu m9inile pe spe ea(a aces uia. &e percu endonul lui #chile i se urmre e rapidi a ea de micare a piciorului. &e face i aici suma algebric a scorurilor marca e. C9nd o alul se si uea( sub >/;3 subiec ul es e singur eu iroidian. On re >:. i b). es e (ona de dubiu3 bolna2ii cuprini Kn aceas limi necesi 9nd o e4plorare prin unul sau mai mul e es e paraclinice. &corurile pes e b:; indic sigurana hipo iroidiei. E4plorrile paraclinice nu sun necesare dec9 pen ru a a2ea un mar or cuan ificabil al e2oluiei Kn urma erapiei ins i ui e. Ta9elul ; F INDE) L .ILLEVICZ Pen ru diagnos icul clinic al hipo iroidiei -"illeSic( et al. > ).?.1 &CF+ sub >/; X Eu iroidie >:. p9n la b). X Zon nesigur pes e b:; X Gipo iroidie

). I,a%erie> Ra!io#ra"ia simpl a #:tului > u il Kn cerce area ulburrilor de compresiune3 calcificrilor@ Eco#ra"ia > me od indispensabil clinicianului. Permi e msurarea 2olumului iroidian3 s udiul rapor ului iroidei cu s ruc urile ana omice cer2icale3 modificrile nodulare iroidiene3 aprecierea s rii funcionale iroidiene e c. Hin9nd con de impor ana ac ual a ecografiei iroidiene3 considerm u il s insis m asupra da elor normale. Glanda iroid3 bine delimi a 3 se si uea( l9ng rahee3 Kn spa ele muchilor g9 ului. %a par ea sa e4 ern are rapoar e cu caro ida i 2ena Eugular in ern. Pe seciunile trans%ersale ecografice ipice se obser2 di2ersele s ruc uri ana omiceI > pielea hiperecogen@ > muchii an eriori ai g9 ului sub form de s ruc uri hipoecogene cu orien ri la erale@ > di2ersele sep uri musculare@ > raheea3 Kn si uaie median i an erioar3 apr9nd sub forma unui arc hiperecogen cu con de umbr pos erior@ B<

> de cele : pri i Kn spa ele muchilor hipoecogeni ai g9 ului se gse e iroida3 cu ecogeni a ea sa omogen@ > de o par e i de al a a celor : lobi iroidieni se e2idenia( caro ida i 2ena Eugular in ern@ > Kn spa ele iroidei se poa e indi2iduali(a uneori muchiul lung al g9 ului. Pe seciunile longitudinale se no ea(I > Kn spa ele iroidei3 apofi(ele rans2erse ale 2er ebrelor cer2icale@ > Kn par ea in ern se recunoa e3 Kn special c9nd is mul es e gros3 raheea cu inelele sale car ilaginoase. Prile re ros ernale ale unei gui nu po fi 2i(uali(a e comple . E4is indici ecografici e2oca oriI > imposibili a ea delimi rii unui lob iroidian Kn par ea sa inferioar Kn seciune rans2ersal@ > poriuni din iroid in2i(ibile Kn repaus de2in 2i(ibile ecografic Kn impul micrii de deglu iie. 7rebuie preci(a o ui c e4amenul cel mai u il pen ru gua re ros ernal -medias inal1 rm9ne scin igrafia. Volumul iroidian se poa e calcula prin di2erse formule. 5olosim formula pen ru calculul unui elipsoid de ro aie3 adug9nd un fac or de corecie. &e Knmule e limea -a1 cu lungimea -b1 i grosimea -c1 ale fiecrui lob cu ;3A/ -fac or de corecie1. VX a z b z c z ;3A/. &e face suma celor : lobi -5igura :Aa1. Volumul normal 2aria( Kn funcie de se4 i 29rs -2e(i da e ana omice1

=i%ura 7;a F Cal$ularea 0olu,ului tiroi#ian -dup Vlima G. > ).0.1 a X limea b X lungimea c X grosimea BA

=i%. 7D9 No#ul (i&oe$(o%en

=i%. 7D$ No#ul (i&ere$(o%en

=i%. 7D# C(i't $u 4nt/rire &o'terioar/ #e e$ouri autoi,une

=i%. 7De <i&oe$(o%enitate #i*uz/ 4n &ro$e'e tiroi#iene

5ig. 7Sa S$inti%ra,a unei tiroi#e nor,ale

B?

=i%. 7S9 S$inti%ra,a unui lo9 tiroi#ian uni$

=i%. 7S$ I,a%ine '$inti%ra*i$/ #e a#eno, to1i$

=i%. 7S# S$inti%ra,a tiroi#ian/ 4n 9oala Gra0e' .a'e#oH

=i%.7Se I,a%ine '$inti%ra*i$/ #e no#ul Are$eB

BB

=i%. 7S* I,a%ine '$inti%ra*i$/ #e Ne'ut tiroi#ian e$to&i$ @ tiroi#/ lin%ual/ >

*magini din ca(uis ica Clinicii de Endocrinolgie3 reali(a e Kn %abora orul de Medicin ,uclear - Prof. dr. V. +usu & area de hiperfuncie iroidian -foliculi de alie mic1 se raduce prin hipoecogeni a e -5igura :?b1. Gipofuncia -folicul de alie mare1 se obiec i2ea( prin hiperecogeni a e -5igura :?c1. Calcificrile sun hiperecogene i pre(in Dconuri de umbr8. Chis urile sun hipoecogene sau anechoice3 cu Kn rire de ecouri pos erioare -5igura :?d1. Procesele inflama orii3 cele cu infil raii limfoplasmoci are iroidiene sun hipoecogene -5igura :?e1. #nomaliile ana omice sun uor de cerce a ecografic. &e po descoperi iroide ec opice3 chis uri de canal ireoglos3 agene(ii de lob. Fmogeni a ea sau he erogeni a ea ecografic sun de asemenea elemen e impor an e. Gipoecogeni a ea nodular i semne umorale secundare -me as a(e ganglionare3 calcificri1 orien ea( diagnos icul spre maligni a e. Valoarea ecografiei cre e a unci c9nd clinicianul o e1e$ut/ el 4n'u+i i o in egrea( cu da ele e4amenului clinic i ale al or e4plorri -#"C3 scin igrafie1. $n elemen u il e2alurii ecos ruc urii3 Kn special c9nd e4amenul es e repe a Kn dinamic3 poa e fi furni(a prin r-o anali( informa i(a a scrii de gri -Dhis iograma81 sau cu aEu orul unui apara !oppler color care permi e s udierea 2asculari(aiei de ansamblu a iroidei sau a unor le(iuni. > 0omo!ensitometria -C71 > u il Kn preci(area rapor urilor iroidei -guii1 cu s ruc urile 2ecine@ > IR; -imagine Kn re(onan magne ic1I es e de asemenea u il preci(rii rapor urilor iroidei cu s ruc urile 2ecine. Ca i C73 cos ul unui asemenea e4amen compara i2 cu cel al echografiei nu-l Eus ific dec9 Kn ca(uri de e4cepie@ > cinti#ra"ia tiroi!ian se reali(ea( fie cu i(o opi ai iodului -*)/)3 *):/13 fie cu echneiu -7c..1. Onregis rarea se face prin baleiaE mecanic liniar3 fie prin gama-camer. *n eresul e4amenului scin igrafic se limi ea( numai la s udiul nodulilor iroidieni -Dcal(i8 i Dreci813 al me as a(elor neopla(ice ganglionare sau la dis an3 al anomaliilor de sediu ale iroidei -figurile :)a3 b3 c3 d3 e3 f1@ *magini din ca(uis ica Clinicii de Endocrinolgie3 reali(a e Kn %abora orul de Medicin ,uclear > Prof. dr. V. +usu > 7luorescena GI es e puin u ili(a . &e iradia( esu ul iroidian cu ra(e gamma de americiu :<) care3 Kn con ac cu iodul s abil al glandei -*):B1 induce o emisie de fluorescen W ce poa e fi Knregis ra . Es e u il Kn ca( de sarcin i de supraKncrcare ioda . :. Doz/ri (or,onale > hormonii tiroi!ieni totaliI > me ode 2echiI > do(aEul chimic al * lega de pro eine -P"*1 > iodul e4 ras din plasm prin bu anol -"E*1 > do(area prin radiocompe iie Kn re 7< endogen i 7< marca si usurile de leg ur a unei can i i cons an e de 7"G. > ehnici u ili(a e Kn pre(en I B0

pen ru

> me ode radioimunologice -+*#1 > me ode imunoen(ima ice -*E#1 > me ode prin imunoluminiscen -*%#1 > imunochimioluminiscen -*C%#1 > fluorescen -*5#1. Valorile nor,ale difer uor3 dup ehnica u ili(a I > 7< o al -77<1I A;-):; mgYl -?A-)AA mmolYl1 > 7/ o al -77/1I ;3.-: mgYl -)3)A-/ nmolYl1 > hormonii tiroi!ieni liberi -51I > me ode u ili(a eI > indirec eI 7/ +$ -7/ resin up aRe1 *7% X 77< e 7/$ -fi4are 7/ pe 7"G1 sau prin msurarea concen raiei de 7"GI *7% X 77< -mgYl1Y7"G -mgYl1 > direc eI diali(a de echilibru3 ul rafil rarea sau croma ografia pe &ephade43 Dimunoe4 racia83 ehnici non-i(o opice -*E#3 *%#3 *C%#3 *5#1. Valorile nor,ale 2aria( dup me oda folosi I > 57<I B3<-).3< mgYl -.3A-:A pmolYl1 > 57/I :-? mgYl -/-. pmolYl1 /. !arCeri ai i,&re%n/rii (or,onale -rspunsuri ale esu urilor i s ruc urilor recep oare1I > metabolismul bazal aprecia( consumul de o4igen Kn uni a e de imp i rapor a la suprafaa corporal@ puin u ili(a Kn pre(en . Crescu Kn hiper- i sc(u Kn hipo iroidie@ > pompele electrolitice ale #lobulului rou, precum i ale altor celule ,#lobule albe, muchi4 nu au in eres Kn prac ica clinic@ > colesterolul i alte "racii lipi!ice sun crescu e Kn hipo iroidii i sc(u e Kn hiper iroidii@ > s udiul unor proteine sensibile la hormoni tiroi!ieniI fibronec ina3 en(ima de con2ersie a angio ensinei -EC13 pro eina de leg ur a hormonilor se4uali -7e"G13 os eocalcina3 piridinolina i deo4idipiridinolina3 mioglobina3 hidro4iprolina3 feri ina3 me ilhis idina. On general3 cresc Kn hiper- i scad Kn hipo iroidie@ > re"le&o#rama achilian- alungi Kn hipo- i scur a Kn hiper iroidie@ > enzimele musculare -CPV3 %!G1I cresc Kn hipo- i scad Kn hiper iroidii@ > timpii sistolici de erminai ECG sau ecocardiograficI scur ai Kn hiper- i alungii Kn hipo iroidie@ > intervalul HB! -aprecierea 2i e(ei circula orii1I scur a Kn hiper iroidie i alungi Kn hipo iroidie@ > "uncia !iastolic ventricular s 9ng aprecia prin ecocardiografie !oppler > impul de rela4are i(o2olume ric3 scur a Kn hiper iroidii i alungi Kn hipo iroidii@ > !eterminri hematolo#ice- globulele albe3 globulele roii3 romboci ele se modific semnifica i2 Kn dis iroidii. Giper iroidieI microci o(3 polici emie3 scderea coninu ului Kn hemoglobin3 neu ropenie3 cre erea eo(inofilelor i limfoci elor3 reducerea romboci elor. Gipo iroidieI macroci o(3 reducerea globulelor roii. <. Doza?ul TS<- se poa e face prin me ode radioimune -+*#13 imunoen(ima ice -*EM#13 imunofluorome rice -*5M#13 imunochimolume rice -*C%#1. Valori normaleI ;3)-;3< m$*Yl ca limi inferioar i /3A-<3A m$*Yl ca limi superioar. A. Dozarea tiro%lo9ulinei -7g1 se face prin me ode prin compe iie radioimunologic3 me ode imunome rice -*+M#3 E%*&#1. %a normali3 7g nu depe e /;-<; ngYml. &e folose e Kn special ca marRer Kn cancerul iroidian. !ispare dup ra amen ul corec al unui cancer - iroidec omie o al i iradiere1 i reapare Kn ca( de recidi2 local sau la dis an. B.

?. Dozarea $al$itoninei- se poa e face prin me ode biologice -efec ul hipocalcemian 13 +*#3 *+M#. Valori normaleI +*#3 2alori sub :A; pgYml@ *+M#3 2alori normale sub ); pgYml. +spunsul la adminis rarea de calciu sau pen agas rin es e slab la subiec ul normal i e4agera Kn cancerul celulelor parafoliculare. B. =i1area 686I- se adminis rea( );-/; mCi 686I i se msoar cap area iroidian la :-?-:< h. 7es ul es e Kn pre(en re(er2a unor probe dinamice3 e4plorrii ulburrilor de hormonogene( i es imrii do(ei erapeu ice Kn ca( de hiper iroidie. 0. E1&lorarea #ina,i$/ > testul Ierner -frenare cu hormoni iroidieni1 permi e aprecierea in egri ii feedbacR-ului hormonal -pierdu Kn maEori a ea formelor de ireo o4ico(1. $ il Kn diagnos icul ireo o4ico(elor3 ulburrilor de hormonosin e(3 cerce area gradului de au onomi(are a nodulilor iroidieni@ > testul Hueri!o -s imulare cu 7&G1 permi e diferenierea din re hipo iroidiile primare i secundare3 precum i do2edirea e4is enei scin igrafice de esu iroidian inhiba Kn ca( de adenom o4ic@ > testul tu!er-IJss -cu an i iroidiene de sin e(1 permi e aprecierea re(er2ei endogene de 7&G. #re aceeai 2aloare ca i es ul puerido Kn diagnos icul nodulilor iroidieni hiperfuncionali@ > testul 0R. 2i(ea( s imularea 7&G. Es e u il Kn diferenierea hipo iroidiilor secundare de cele eriare3 Kn diagnos icul ireo o4ico(elor -Kn general lips de rspuns1 i hipo iroidiilor primare -rspuns e4agera 1. .. Te'te &entru e1&lorarea tul9ur/rilor #e (or,ono%enez/ > Kn ca( de afec are a cap rii iodului -prima e ap a biosin e(ei1I lipsa cap rii )/)*@ > Kn ca( de ulburare de organificare -e apa a :-a1I es ul la perclora po(i i2 -adminis rarea sa la bolna2i cu aces ip de afeciune face s cad brusc curba de fi4are a iodului radioac i21@ > Kn ca( de afec are a cuplrii -e apa a /-a1I Kn s9nge se gsesc3 pe croma ografie3 !*7 i M*7 Kn e4ces@ > ulburarea pro eoli(ei -e apa a <-a1I apar iodopro eine anormale pe croma ografia serului@ > ulburarea dehalogenrii -e apa a A-a1I adminis rarea de !*7 marca -!)/)*71 i urmrirea eliminrii sale urinare permi e iden ificarea lipsei deioda(ei. );. E1a,enul '$(eletului- es e u il a 9 Kn hiper- c9 i Kn hipo iroidie. *nformaiile cele mai preioase se obin Kn s udiul schele ului la copilul hipo iroidian. & udiul hrii de osificare arso-carpo-epifi(are confirm Kn 9r(ierea ma urrii schele ului. &e efec uea( radiografii i se compar cu a lase ale ma urrii osoase normale. On )ipotiroidia infantil se no ea(I > Kn 9r(ierea erupiei i calcificrii den are@ > Kn 9r(ierea ma urrii osoase@ > Kn 9r(ierea arso-carpo-epifi(ar. On )ipotiroidia intrauterin se no ea( de la na ere absena nucleilor de osificare femural inferior -apare la /? sp m9ni13 ibial superior -/0 de sp m9ni13 cuboidal -<; sp m9ni1@ > disgene(ia epifi(ar3 carpal i arsianI nucleii de osificare apar 9r(iu i sub forma mai mul or punc e de osificare@ > afec area olduluiI co4a-plana3 co4a-2ara3 lu4aie de old@ > disgene(ie me afi(arI cor icala oaselor lungi es e Kngroa i hiperdens3 apar linii de osificare neregula e@ > dismorfii osoaseI 2er ebrale3 ba(a craniului3 Kn 9r(ierea pneuma i(rii sinusurilor@ > densificri osoase@ > cre erea 2olumului selar. #a adultul )ipotiroidian se no ea( hiperdensificare osoas i cre erea 2olumului eii urce i. 0;

#a )ipertiroidieni3 procesele sun con rarii. %a copii se poa e no a o accelerare a ma urrii osoase. %a aduli se no ea( os eoporo(. )). !arCerii autoi,unit/2ii tiroi#iene Media orii au oimuni ii sun au oan icorpii3 limfoci ele au oreac i2e i ci oRinele. *n eresul lor Kn e4plorarea bolilor iroidiene es e diferi . #n igenii specifici ai iroidei implicai Kn procesul au oimun sun I tireo#lobulina -7g13 tireopero&i!aza ,0%?4, care reali(ea( iodarea 7g i cuplarea iodo iro(inelor -M*73 !*713 receptorul 0 . ,0 .-R4 > o glicopro ein care leag 7&G i s imulea( cascada de reacii ce pleac de la o pro ein G i adenila -cicla(a3 hormonii tiroi!ieni -pri in egran e ale 7g > mai degrab iodore(iduuri de 7 / i 7<3 dec9 7/ i 7<13 al !oilea anti#en coloi!al -componen al coloidului3 discu a Knc1 i D ali autoanti#eni8 -membranari3 unii implicai Kn ci o o4ici a e3 fragmen e pro eice1. !o(area au oan icorpilor se poa e faceI > prin fi4are pe an igenul propriu -specifici13 prin imunofluorescen -7g3 7PF13 hemaglu inare -7g3 7PF13 an igeni fi4ai pe o fa( solid -7g3 7PF13 an igen Kn fa( lichid i compe iie cu un an icorp monoclonal fi4a pe o fa( solid -7PF13 an igen Kn fa( lichid i precipi are a comple4ului -7g3 7PF3 7/3 7<1@ > prin msurarea efec elor biologiceI se adresea( Kn special do(rii au oan icorpilor diriEai con ra recep orilor 7&G. &e reali(ea( prin mai mul e me odeI inhibiia fi4rii 7&G radioioda pe recep orul su -compe iie cu au oan icorpi13 prin s imularea iroidei -msurarea s imulrii unei ac i2i i en(ima ice sau me aboliceI ac i2i a ea adenil-cicla(ic3 acumularea #MP ciclic3 e4presia 7PF3 Kncorporarea imidinei ri ia e3 di2i(iunea celular13 prin inhibiia iroidei -msurarea inhibiiei prin au oan icorpi a unuia din efec ele descrise an erior1. #n icorpii an irecep or 7&G -7&G-+1 se no ea( Kn special Kn boala Gra2es-"asedoS -frec2en 13 dar i Kn iroidi a Gashimo o -rar1. #n icorpii an i ireoglobulin -7g1 i an ipero4ida( -7PF1 se gsesc Kn iroidi a Gashimo o -Kn special13 dar i Kn boala Gra2es-"asedoS3 gua simpl3 gua nodular3 adenomul soli ar3 unele boli au oimune non- iroidiene organ-specifice sau non-organ-specifice. ):. E1&lorarea $itolo%i$/ +i anato,o&atolo%i$/ 1.C (1spiration .iops* C*tolog* sau FA. (Fine Aeedle .iops* a de2eni principala me od de diagnos ic a le(iunilor nodulare iroidiene. Ompreun cu e4amenul his ologic peropera or sau e4 emporaneu asigur o mare siguran diagnos ic. &e reali(ea( cu ace de calibru )0-:: G mon a e pe seringi de );-:; ml3 cu sau fr aspiraie. Produsul punciei se e alea( pe lam3 se colorea( MaT-GronSald-Giemsa. #na omopa ologul -ci opa ologul1 face descrierea elemen elor in9nd con de celulari a e3 inc oriali a e e c. 5ro iurile sun clasa e ca benigne3 suspec e sau maligne. Clinicianului Ki re2ine sarcina in erpre rii finale in9nd con de con e4 ul anamnes ic3 clinic3 ecografic3 scin igrafic. &pecifici a ea i sensibili a ea me odei sun foar e bune3 depin(9nd Kn mare msur de e4periena celui ce prac ic puncia. Puncia cu ac subire are un rol diagnos ic3 dar i erapeu ic. &un ra a e cu succes Kn aces mod chis urile i pseudo-chis urile iroidiene3 adenoamele au onome sau o4ice3 nodulii ne o4ici benigni -puncie Knsoi de inEec are de e anol pen ru sclero(are sau necro(1. Examenul microscopic extemporaneu sau pe piesa inclus 'n parafin 2a permi e diagnos icul final. *munohis ochimia pe seciuni congela e sau incluse Kn parafin es e u il diagnos icului carcinoamelor. $ ili(area au oan icorpilor specifici permi e iden ificarea di2erilor me abolii ai celulelor iroidiene i preci(area diferenierii lor. #u fos s udiai numeroi marReri umorali pen ru ameliorarea diagnos icului de 2arie a e umoral i aprecierea prognos iculuiI iroglobulina -7g13 calci onina3 CG+P -calci onin gene-rela ed pep ide1 e c.

0)

A=ECI NILE PROD SE DE DE=ICIT L IODAT @IDD- Io#ine De*i$ien$G Di'or#er'> Io#ul es e un microelemen a crui can i a e o al Kn organism es e de )A-:; mg la adul -;3;:0A e );>/ din greu a ea organismului1. +olul su esenial es e cel de subs ra pen ru sin e(a hormonilor iroidieni -7<3 7/3 r7/1. Cunoa erea dis ribuiei iodului Kn na ur es e impor an pen ru Knelegerea pa ologiei iroidiene endocrine. #pa de mare conine apro4ima i2 A; mg *Yl3 aerul a mosferic ;3A mgYl3 apa de ploaie i apa r9urilor A mgYl. &olul are un coninu de iod Kn re A;-.;;; mgYRg. *odul marin se e2apor Kn can i a e mare acumul9ndu-se Kn nori3 iar prin apa de ploaie se reia circui ul. Ca un componen al hormonilor iroidieni3 iodul es e implica Kn oa e aciunile aces oraI rol decisi2 Kn me abolismul u uror celulelor organismului3 rol Kn procesul de cre ere i difereniere a u uror organelor i Kn par icular a creierului. E apa ho r9 oare a de(2ol rii creierului la specia uman es e repre(en a de 2iaa fe al i primii / ani pos -na ali. !efici ul ioda Kn aceas perioad cri ic produce al erri ire2ersibile Kn de(2ol area creierului3 consecina clinic fiind re ardarea min al. A*e$2iunile &ro#u'e &rin #e*i$itul #e io# @IDD> > !in perioada fe alI > a2or @ > moar e la na ere@ > cre ere a morbidi ii perina ale i Kn mica copilrie@ > cre inism endemicI > neurologic -cu defici min al3 surdo-mu i a e3 diplegie spas ic3 s rabism1@ > mi4edema os -cu defici min al3 nanism dismorfic3 semne generale ip hipo iroidian1@ > %a nou-nscu I > gu@ > hipo iroidism subclinic sau clinic manifes @ > On perioada copilriei i adolesceneiI > gu@ > afec area de(2ol rii fi(ice i min ale@ > hipo iroidism clinic manifes sau subclinic. > %a adul I > gu i complicaiile sale@ > Kn 9r(ierea min al endemic@ > hipo iroidie@ > reducerea fer ili ii. 7ermenul de Dgu8 desemnea( o mrire a glandei iroide fr Kns a-i desemna i subs ra ul morfologic. On unele publicaii se poa e Kn 9lni ermenul Dgue83 regionalism bucure ean nereinu de &icionarul #imbii 7om@ne Contemporane. C9nd gua se Kn 9lne e frec2en Kn r-o (on cu carac er Dendemic83 se folose e ermenul de Dgu endemic8. Gua endemic es e numai una din re formele de manifes are a defici ului ioda . Ne$e'arul #e io#- > perioad puber ar3 adolescen i aduliI )A; mgY(i@ > femei gra2ideI )BA mgY(i@ > copii ;-? luniI .; mgY(i@ > copii ? luni > ); aniI .;-):; mgY(i. Perioadele cri iceI sarcin i alp are3 ;-/ ani -perioada de de(2ol are a creieruluiN1. A&ortul ali,entar real din +om9nia 2aria( Kn re ?;-)/; mgY(i. Carena ioda es e agra2a de unele s ri fi(iologice sau aa-numiii Dali fac ori guogeni8I sarcina -prin cre erea necesarului de iod i a clearancelui renal al iodurii13 unele alimen e -pe ba( 0:

deI crucifere3 mei3 manioc3 sorgho13 carena Kn seleniu3 e4cesul de ni rai3 de ioni de calciu3 li iu3 cloruri3 fluoruri3 aci(i huminici. !eto#e #e e0aluare a 'tatu'ului nutri2ional io#at 6. In!icatori clinici > aprecierea volumului tiroi!ian prin inspecie i palpareI FM& a propus mai mul e clasificri3 pornind de la cea a lui Pere( et al. -).B.3 ).0?3 )..:1. Clasificarea clinic din )..: are / gradeI > ;I lipsa guii - iroid normal1 > *I gu palpabil3 dar nu 2i(ibil > **I gu 2i(ibil cu g9 ul Kn po(iie normal. 7oa e me odele clinice sun imprecise i se inde a fi prsi e Kn fa2oarea 2olume riei ecografice. > volumetria eco#ra"ic -2e(i i DE4plorri paraclinice81. &e folosesc drep repere 2olumele corespun( oare 2Krs ei i se4ului din (onele cu apor ioda normal -apro4ima i2 )A; mgY(i1. %imi ele superioare pen ru aduli sun I > femei > )0 ml > brbai > :A ml. Pen ru colarii europeni3 aces e cifre sun I Criterii #e en#e,i$itate > pes e A^ din re copiii de ?-); ani cu gu -cri eriu clinic1@ > pes e A^ din re copiii de 29rs colar cu 2olum iroidian echo pes e limi ele normale -gu1. 7. In!icatori biochimici > io!ul urinarI es imare populaional -A;-);; de ca(uri1. Valoarea median normal pen ru colari i aduliI apro4ima i2 ); mgYdl@ > constitueni san#viniI > 7&G sericI 2alorile considera e pa ologice sun pes e A m$Yl Kn s9ngele o al sau ); m$Yl Kn ser@ > 7ireoglobulina -7g1 sericI 2alorile considera e pa ologice sun pes e ); ngYml pen ru aduli i :A ngYl pen ru nou-nscui -s9nge din cordon1. 7g seric se modific in2ers fa de apor ul ioda la oa e 29rs ele3 dar mai ales la nou-nscui@ > io!ul !in laptele maternI se consider normale 2alorile pes e . mgYdl. Cla'i*i$area %ra#ului #e 'e0eritate a #e*i$itului io#at &e apreciea( indica orii clinici i cei biochimici menionai. E4is / grade de se2eri a e a defici ului ioda I uor3 modera i se2er. Varia9ila $olari +i a#ul2i - 5rec2ena o al a guii ^ -5rec2ena 2olumului iroidian pes e limi ele ma4ime -ul rasonografic1 - *odul urinar mediu gYdl - 7g seric medie Nor,al sA sA m ); m ); Mor A.;-)... A.;-)... A.;-... );.;)... !o#era t :;.;:... :;.;:... :.;-<.. :;.;/... :;.;/... Se0er /;.; /;.; s :.; <;.;

Nou n/'$u2i - 5rec2ena 7&G Kn sKngele o al m Am$Yl ^

s/ :< 0/

/.;-)... B;

<;.;

- 7g medie din serul din cordon ngYml -*odul urinar mediu gYdl !a,e $are al/&teaz/ *odul mediu din lap e gYdl

m );

/.A-... ).A-/.<

s ).A

m.

/.A-0..

:.;-/.<

s :.;

Ta9elul D F Cla'i*i$area %ra#ului #e 'e0eritate a #e*i$itului io#at c +egiunile cele mai afec a e pe globI > GimalaTa > #n(ii sud-americani > cen rul #fricii. c +egiunile cele mai afec a e Kn EuropaI > #lpii > Peninsula "alcanic. c Hrile din Europa cu un con rol riguros al ioduluiI #us ria3 El2eia3 5inlanda3 ,or2egia3 &uedia. c Hrile din Europa cu defici modera -se2erI "ulgaria3 Grecia3 +om9nia3 Germania3 7urcia3 Croaia3 &lo2enia3 *ugosla2ia3 Macedonia3 &pania3 $craina3 +usia3 Moldo2a3 Va(ahs an3 Georgia3 #rmenia3 "ielorusia. c Hrile din Europa cu defici limi a sau pre(en 9nd Dpungi de gu8 -Dmicrofocare81I "elgia3 Cehia3 &lo2acia3 5rana3 !anemarca3 *rlanda3 Por ugalia3 #nglia. Date &ri0in# &re0alen2a %u+ii en#e,i$e #a cum s-a meniona 3 gua endemic es e numai una din re formele clinice ale *!!. Es e de fap manifes area cea mai e2iden a defici ului ioda . Milcu a propus ermenul de Ddis rofie endemic ireopa 8 -!E713 pen ru a Knelege carac erul general al procesului de afec are a Kn regului organism3 i nu numai a iroidei. Gua es e omnipre(en pe glob. Hrile comple neafec a e sun rare. !in re cei apro4ima i2 6E; ,iliar#e de subieci cu risc de *!! de pe mapamond -:03.^ din populaia globului13 circa D;; ,ilioane -):^1 au gu. On Europa sun apro4ima i2 )<; milioane de subieci cu risc i .B milioane cu gu. On #n(ii sud-americani3 cifrele aEung la :;-0;^ din populaie. On +om9nia3 urm oarele Eudee sun declara e Dendemice8I #lba "u(u !9mbo2ia Mehedini #rad "rao2 GorE Mure #rge "o oani Garghi a ,eam "acu Cara &e2erin Gunedoara Praho2a "ihor CluE *ai &a u Mare "is rija Co2asna Maramure &laE ,sud &ibiu &ucea2a 7imi Vaslui V9lcea Vrancea

=izio&atolo%ia %u+ii en#e,i$e 1daptarea funciilor tiroidiene la deficitul iodat Gua endemic es e o maladie adap a i2 fa de defici ul ioda . Mecanismele adap a i2e includ cre erea rapoar elor M*7Y!*73 7/Y7<3 scderea 7< i cre erea 7&G i 7/. #l uri de cre erea 2olumului iroidian -gu13 aces e mecanisme concur pen ru meninerea eu iroidiei. Carena ioda se2er duce la depirea limi elor adap a i2e i apar di2erse grade de hipo iroidie. Con'e$in2ele #e*i$itului io#at a'u&ra '/n/t/2ii &u9li$eW %erioa!a "etal 0<

Carena ioda de ermin la fe us o Kn 9r(iere Kn de(2ol area min al3 secundar hipo iroidiei ma erne iYsau fe ale. &e no ea(3 de asemenea3 o diminuare a greu ii la na ere i o cre ere a mor ali ii perina ale. F consecin a defici ului ioda Kn perioada fe al i neo-na al es e apariia cre inismului i re ardrii min ale endemice. Es e complicaia cea mai se2er a defici ului ioda . *ncidena poa e a inge );^ din populaie. Poa e Kmbrca forma cre inismului neurologic sau mi4edema os. W <ou- nscui > Gipo iroidia primar poa e fi ran(i orie sau se2er. Carena ioda cre e incidena hipo iroidismului congeni al. On regiunile carena e Kn iod3 screening-ul neo-na al pen ru depis area mi4edemului congeni al de2ine o necesi a e s ringen -2e(i subcapi olul DGipo iroidia81. W 1!olesceni i copii Pe l9ng cele meniona e mai sus se adaug problemele guii puber are i3 Kn mod deosebi 3 Kn 9r(ierea min al endemic. W 1!uli > GuaI Carena ioda de ermin apariia guii cu posibili a ea de nodulari(are. +emanierile in ra iroidiene sun polimorfeI prolifera i2e3 a rofice3 cu apariie de esu cica ricial3 de(2ol are de chis uri3 hemoragii in rachis ice3 calcificri. Pe l9ng modificrile degenera i2e po aprea unele proliferri cu carac er au onom3 d9nd guii aspec scin igrafic neomogen3 cu (one Dreci8 regresi2e i (one Dcalde8 funcionale. &pon an sau prin apor ul ioda 3 po aprea hiper iroidii. Cos ul diagnos icului i ra amen ului aces or ulburri es e enorm. On r-un singur an s-a es ima c numai Kn Germania aces a a fos de :3: miliarde mrci. > Carena ioda face ca iroida subiecilor din (ona respec i2 s fie a2id de iod. On ca( de acciden nuclear 2a cre e riscul iradierii i de(2ol rii cancerului iroidian. E4periena ris a CernobKlului i cre erea incidenei cancerului iroidian Kn $craina i "ielorusia sun o do2ad. > Gua de sarcin es e3 Kn par e3 o al consecin a defici ului ioda . Pre0en2ie +i trata,ente !ei rela i2 uoar i nu e4 rem de cos isi oare3 profila4ia *!! nu es e Knc suficien de bine Kneleas. F afirmaie a e4perilor FM& -)../1 es e edifica oareI D Este dificil de 'neles -i imposibil de admis ca deficitul iodat! cea mai frec%ent -i pre%entibil cau/ de deficit mintal din lumea de a/i! s fie a-a de rsp@ndit 'n Europa 8. &e manifes o lips de Knelegere condamnabil pri2ind problema *!! din par ea organi(aiilor de sn a e3 a corpului medical i paramedical3 a publicului insuficien informa . %ro"ila&ia se poa e face cuI ). <are iodat -iodurare cu iodur de ,a sau V3 sau ioda are cu ioda de ,a sau V1. Proporia 2aria( Kn re )Y);;;; i )Y);;;;;. On +om9nia3 iodarea se face Kn proporie de )Y:;;;; -o can i a e de iod la :;;;; can i i de sare1. &area ioda rebuie folosi Kn (onele carena e nu numai Kn buc rie3 ci i Kn indus ria alimen ar -p9ine3 produse lac a e3 conser2e de carne3 legume e c.1. Es e necesar folosirea srii ioda e i Kn alimen aia animal. :. Comprimate de H2 > se folosesc di2erse scheme de profila4ie. On general se recomand );; {g pen ru copii i :;; {g pen ru aduli3 pe (i3 Kn (onele de caren medie i se2er. F schem care a fos folosi mul Kn +om9nia eraI A; {gYsp . la precolari3 );; {g la colari3 :;; {g la femeile gra2ide i cele care alp ea(. Ca ra amen 3 do(ele sun duble. Pen ru aduli se po folosi i prepara e de iod cu iro4in -*od hTro41. Prepara e disponibile Kn +om9niaI comprima e de V* de );; mg au oh one3 'odid );; i :;; {g > MercR3 *od hTro4 > MercR. /. 2n?ecia de ulei iodat -;3: g iod1 se folose e Kn (onele cu consum redus de sare. 0A

<. 8leiul iodat per osI :;;-<;; mg iod3 )-: ori pe an. A. 2odarea apei potabileI *,a Kncorpora Kn ma rice -Dperle81 de silicon. *n roduse Kn apa de bu 3 aces e perle eliberea( cons an iod. ?. 2odarea apei de irigaiiI soluie A^ V*. Me oda a fos aplica cu succes Kn China. B. +a)rul iodatI se adaug iod Kn soluia (aharoas Knain ea cris ali(rii. 0ratamentulI depinde de mrimea guii i manifes rile clinice. !ac profila4ia nu a pre2eni de(2ol area guii3 se adminis rea( :;; {g iod pe (i3 sau combinaie de iod i iro4in -*od hTro41. &e poa e folosi i iro4ina singur. $neori se impune ra amen chirurgical urma de subs i uie hormonal oa 2iaa. TIREOTO)ICOZELE De*ini2ie- comple4 de manifes ri clinice da ora unui e4ces de hormoni iroidieni la ni2el isular3 respec i2 la ni2el de recep or. 7ermenul de ireo o4ico( ni se pare preferabil celui de hiper iroidie pen ru c nu orice e4ces de hormoni iroidieni Knseamn numaidec9 o hiperfuncie a glandei iroide. &un si uaii c9nd aceas a es e pus Kn repaus sau chiar lipse e. Cla'i*i$areI. 0ireoto&icoze prin e&ces !e 0 . sau "actori cu aciune tireotrop > 7&GI > adenom hipofi(ar -cu hipofi(a in si u sau Kn po(iie ec opic1@ > secreie ec opic@ > ulburri de recep i2i a e -lips feedbacR1 > sindrom +efe off@ > hCGI > mola hida iform@ > coriocarcinom@ > carcinom embrionar es icular@ > ireo o4ico(a ges aional ran(i orie -7G71@ > 7&#b -7&*1 -D hTroid s imula ing an ibodies83 hTroid s imula ing immunoglobulines1I > boala Gra2es-"asedoS-ParrT i 2arian ele sale -boala "asedoS pos -par um3 boala "asedoS neo-na al3 fenomenul *od-"asedoS3 gu mul inodular basedoSia 3 sindrom Marine-%enhar 1. II. 0ireoto&icoze prin secreie autonom tiroi!ian > adenomul o4ic unic -boala Plummer1@ > gu mul inodular o4ic -neau oimun1@ > cancerul folicular iroidian@ > hiper iroidismul familial au osomal > dominan non-au oimun@ > hiper iroidismul congeni al non-au oimun sporadic@ III. 0ireoto&icoze prin !istrucie tiroi!ian i eliberare !e hormoni > iroidi a acu microbian@ > iroidi a subacu de puer2ain@ > iroidi a au oimun -formele cu hiper iroidie1I > Gashimo o > iroidi a limfoci ar a copilului i adolescen ului > iroidi a pos -par um > iroidi a silenioas > iroidi a de iradiere@ > ireo o4ico(ele dup #"C pen ru chis iroidian@ > ireo o4ico(a ran(i orie dup para iroidec omie@ 0?

> cancerele secundare -me as a ice1 iroidiene. IE. 0ireoto&icoze !e natur e&o#en > ireo o4ico(ele fac ice > *od-"asedoS > e4ces de iod pe eren cu ulburri au oimune -pre(ena 7&*1@ > e4ces de iod la bolna2i cu adenom au onom iroidian@ > e4ces de iod la subieci cu iroid aparen indemn -rar1@ > Dhamburgher hTro o4ico(a8. E. 0ireoto&icoza prin secreie en!o#en, e&tratiroi!ian !e hormoni tiroi!ieni > s ruma o2arii@ > me as a(e funcionale de cancer iroidian. 5ormele comune de ireo o4ico( sun I boala Gra2es-"asedoS3 adenomul o4ic i gua mul inodular o4ic. Celelal e forme sun rare sau chiar e4cepionale. Ta9lou $lini$ W Comun u uror aces or forme clinice es e Dsindromul ireo o4ic83 ansamblul de semne i simp ome da ora e e4cesului de hormoni iroidieni iodai sau hiperreac i2i ii recep orilor. > ,ani*e't/ri %eneraleI pierdere Kn greu a e3 ermofobie3 hipersudoraie3 polidipsie3 as enie3 pruri e c. > ,ani*e't/ri $ar#io0a'$ulareI ahicardie3 sufluri ar eriale sis olice3 suflu iroidian3 fibrilaie auricular3 insuficien cardiac cu debi crescu i 2i e( de circulaie crescu 3 digi alo-re(is en . > ,ani*e't/ri neuro,u'$ulare +i neuro&'i(i$e I oboseal3 ner2o(i a e3 iri abili a e3 ins abili a e3 remur uri ale e4 remi ilor3 as enie muscular3 semnul abure ului po(i i2. $nele din re aces e semne sun e4acerba e p9n la paro4ism Kn Dcri(a ireo o4ic8 sau Kn D ireo o4ico(a apa ic8. > ,ani*e't/ri $utanate +i ale *anerelor I egumen e calde3 umede3 fine3 onicoli( -Dunghia lui Plummer813 pruri 3 pr moale i fin3 uneori cderea prului3 edeme la membrele inferioare. > ,ani*e't/ri #i%e'ti0eI ape i crescu 3 polie4oneraie -defecaie frec2en 13 hipermo ili a e in es inal3 uneori ic er. > ,ani*e't/ri %enitaleI diminuarea po enei i ginecomas ie la brbai3 oligomenoree3 spaniomenoree3 amenoree la femei. > ,ani*e't/ri o'oa'e +i o'teoarti$ulareI os eoporo( cu dureri osoase generali(a e3 asri 2er ebrale3 periar ri scapulo-humeral. K ;ani"estri speci"ice !iverselor "orme clinice 6. .oala Gra0e'-.a'e#oH-ParrG Es e una din principalele forme clinice de ireo o4ico(. Pre2alena es e de apro4ima i2 )A-:;|3 cu un rapor femeiYbrbai Kn re :Y) i );Y). & imularea iroidian es e da de imunoglobuline ireos imulan e -7&*1 care acionea( la ni2elul recep orului 7&G. 7abloul clinic cuprinde cons an riada simp oma icI sindrom ireo o4ic > gu > of almopa ie3 la care se po aduga acropachia i mi4edemul pre ibial -dermopa ia infil ra i213 reali(9nd o pen ad simp oma ic. Sin#ro,ul tireoto1i$ es e cel comun u uror ireo o4ico(elor. Gu+a es e de obicei difu(3 omogen3 elas ic3 2ascular3 pulsa il3 cu suflu sis olo-dias olic la auscul aie i uneori ril la palpare. Gua poa e fi nodular. #pro4ima i2 );-)A^ din re basedoSieni au noduli iroidieni. Procesul au oimun poa e aprea i e2olua la o persoan cu gu nodular Kn an eceden e -gu nodular basedoSia 1 sau poa e coe4is a un adenom o4ic cu o boal Gra2es-"asedoS -sindromul Marine %enhard1. !ani*e't/rile o$ulare din boala "asedoS au fos sin e i(a e de Uerner -Kn ).?.1 Kn ? clase -grade1I 0B

Cla'a @%ra#ul> Q 6 7

De'$rierea 'e,nelor +i 'i,&to,elor 5r semne i simp ome 5r simp ome subiec i2e. Fbiec i2I - re racia pleoapei superioare - pri2ire fi4 - asinergie oculo-palpebral -6lid lag - rm9nere un urm81. #fec area esu urilor moi -conges ie conEunc i2al3 chemo(is3 edem palpebral1 E4of almie -prop osis1. &e msoar cu e4of almome rul Ger el sau omodensi ome ric ,ormalI - rasa albI :; mm - rasa galbenI )0 mm - rasa neagrI :: mm b / - < mm X e4of almie uoar b A - B mm X e4of almie medie b 0 -i pes e1 mm X e4of almie se2er #fec area muchilor e4 erni oculari -cu diplopie3 limi area micrii globilor oculari1 #fec area cornean -ulceraii3 necro(3 perforare1 Pierderea 2ederii - #fec area ner2ului op ic

: ; D

Ta9elul SF Cla'i*i$area ,ani*e't/rilor o$ulare 4n 9oala .a'e#oH -modifica dup 5.&. Greenspan i '.!. "a4 er3 .asic and Clinical Endocrinolog*1 On li era ura medical de limb engle( se folose e formula de memorare D,F &PEC&83 dup primele li ere ce desemnea( fiecare clas. !i1e#e,ul &reti9ial -dermopa ia infil ra i21 nu es e o manifes are cons an -<^ din re basedoSieni1. Es e 2orba despre o infil raie egumen ar locali(a mai frec2en la ni2elul gambelor3 bila eral sau unila eral. Poa e a2ea i al e locali(ri. %e(iunea are margini bine delimi a e3 pielea es e ro( s rluci oare3 infil ra i dur -piele de porc3 coaE de por ocal1. A$ro&a$(ia semnific o mrire a e4 remi ilor da ora unei hiper rofii a osului subperios al3 Kn special la ni2elul falangelor i cape elor dis ale ale oaselor m9inilor i picioarelor. 7. A#eno,ul to1i$ repre(in apro4ima i2 A-);^ din re ireo o4ico(e. +apor ul femeiYbrbai es e de ?-0Y). E4cesul de hormoni iroidieni es e produs prin mu aii ale genei recep orului 7&G cu ac i2area aces uia Kn absena ligandului -7&G1 i inducerea cascadei de reacii carac eris ice recep orilor cuplai cu pro eina G -5igura :B1. &imp omele sun cele ale unei ireo o4ico(e pure3 uneori abloul es e limi a I pierdere Kn greu a e3 fibrilaie auricular. ). 7&G > s imul normal :. 7&* > imunoglobuline ireos imulen e -7&#b1 implica e Kn pa ogenia bolii Gra2es-"asedoS /. #c i2area recep orului Kn absena ligandului -7&G1 implica Kn pa ogenia adenomului o4ic i a hiper iroidismului familial dominan au oso

00

=i%ura 7S F Re$e&torul TS< -dup "esser > ).0B1 8. Gu+a ,ultino#ular/ to1i$/ @G!NT> es e una din re formele clinice cele mai frec2en e de ireo o4ico(. Gua compor a 9 (one au onomi(a e hiperfuncionale3 c9 i (one nefuncionale. Es e frec2en Kn (onele endemice3 cu gui 2echi mul inodulare. &e consider a fi a doua cau( maEor de ireo o4ico( dup boala "asedoS. Pa ogenia au onomi(rii nu es e pe deplin lmuri . Pe l9ng carena ioda i hipers imulare 7&G -carac eris ic (onelor endemice13 in er2in probabil i ali fac ori s imula ori au ocrini3 paracrini3 mu aii ale genei recep orului 7&G. Giper iroidismul poa e fi precipi a prin adminis rare de iod -V*3 medicamen e conin9nd iod > Cordarone e c.1. Clinic3 es e 2orba o de o ireo o4ico( pur3 ca i Kn ca(ul adenomului o4ic3 dar gua es e mul inodular3 de obicei cu noduli mari3 cu fenomene de compresiune3 calcificri. :. Alte tireoto1i$ozeI > 1!enomul hipo"izar tireotrop asocia( un ablou ireo o4ic3 gu i un sindrom umoral hipofi(ar -apro4. )^ din re umorile hipofi(ei1. > ecreia ectopic !e 0 . es e eore ic posibil3 dar pare e4 rem de rar. $nii au ori Ki con es reali a ea. #r asocia semnele unei umori cu o ireo o4ico(. > in!romul Re"eto"" es e secundar unei hipersecreii de 7&G da ora e unei lipse de recep i2i a e pen ru 7/ i 7< la ni2el hipofi(ar. 5eedbacR-ul nega i2 nefiind posibil3 iroida es e s imula Kn e4ces3 de ermin9nd gu i ireo o4ico(. > 0ireoto&icoza prin e&ces !e hCG Kn ca(uri de mol hida iform3 coriocarcinom sau carcinom embrionar es icular. hCG are ac i2i a e 7&G-liRe3 fiind un hormon glicopro eic cu s ruc ura apropia ireo ropului. 7iroida se mre e -gu1 i apare sindromul ireo o4ic. %a brbai3 ginecomas ia es e cons an . F form clinic par icular o repre(in ireo o4ico(a ges aional ran(i orie -7G71. #ceas a es e da ora unei s imulri direc e a glandei iroide ma erne de c re gonado rofina corionic -hCG13 fiind direc lega a 9 de ampli udinea3 c9 i de dura a 2alorilor 0.

hCG. !e obicei nu es e manifes clinic. &e Kn 9lne e la :-/^ din oa e sarcinile -de ); ori mai frec2en dec9 hiper iroidismul da ora bolii "asedoS1. &e asocia( cu greuri3 2rs uri sau chiar Dhiperemesis gra2idarum83 s are cri ic necesi 9nd spi ali(are i ra amen susinu . MaEori a ea femeilor cu 7G7 pre(in o mrire uoar i difu( a iroidei sau o gu micronodular -decelabile mai ales ul rasonografic1. > Cancerul tiroi!ian3 Kn special cel folicular3 poa e produce uneori -foar e rar1 ireo o4ico(. Clinic se poa e confunda cu adenomul o4ic. > .ipertiroi!ismul "amilial dominan au osomal i cel congeni al non-au oimun sporadic sun en i i recen descrise3 produse prin mu aii ale genei recep orului 7&G. > 0ireoto&icozele prin dis rugere iroidian sun Kn cea mai mare par e secundare di2erselor forme clinice de iroidi e. #socia( abloului ireo o4ic simp oma ologia carac eris ic ipului respec i2 de iroidi . i al e dis rugeri iroidiene po induce un ablou ireo o4icI puncia unui chis 3 in er2enii chirurgicale3 me as a(e Kn iroid. > 0ireoto&icozele iatro#ene sun rela i2 frec2en e. 7ireo o4ico(a fac ice es e da ora adminis rrii -sau au oadminis rrii1 de do(e mari de hormoni iroidieni sau me abolii de-ai lor -7/3 7<3 7+*#C1. &-a no a mai frec2en la femei cu un eren ne2ro ic sau la obe(i ra ai cu Dproduse de slbire8 conin9nd al uri de diure ice3 la4a i2e i hormoni iroidieni. #propia aces ui ip es e D ireo o4ico(a hamburgher8 da ora consumului de carne de 2i conin9nd iroid. E4cesul de iod -adminis ra fie ca msur profilac ic pen ru pre2enirea guii endemice3 fie coninu Kn di2erse medicamen e cum ar fi Cordarona1 poa e induce ireo o4ico( fie da ori fap ului c bolna2ul pre(in deEa o dereglare imuni ar cu pre(ena 7&* -imunoglobuline ireos imulan e1 -ade2ra ul *od-"asedoS13 fie c pre(in noduli au onomi(ai -Kn general se folose e > dei impropriu > o ermenul de *od-"asedoS1. Mai rar3 fenomenul apare la un subiec cu o iroid aparen indemn. ,u es e e4clus o posibil predispo(iie gene ic. > 0ireoto&icozele prin metastaze ale unui cancer tiroi!ian !i"ereniat sun rare. 7ireo o4ico(a apare a unci c9nd masa umoral es e mare. !e obicei sun ireo o4ico(e cu 7/. > truma ovarii cu tireoto&icoz es e o en i a e rar. Es e 2orba de un era om o2arian coninKnd i esu iroidian care de2ine hiperac i2. E1&lor/ri &ara$lini$e #lgori mul diagnos icului ireo o4ico(elor folose e ca elemen e de erminrile de 7&G3 7/3 7<3 57/3 57<3 P"*3 7&*3 hCG3 es ele dinamice -puerido3 & uder-UTss3 7+G13 miEloacele imagis ice hipofi(are3 iroidiene3 osoase3 pel2ine3 es ele care aprecia( rspunsul esu urilor-in . #namne(a a en 3 e4amenul clinic comple a e2en ual de calculul unor indici clinici -,eScas le3 de e4emplu1 2or orien a diagnos icul. MaEori ii formelor clinice de ireo o4ico( le es e carac eris ic formula hormonal 7&G sc(u 3 7/3 7<3 57/3 57< crescu e3 M" crescu 3 refle4ograma achilean scur a 3 coles erolul sc(u 3 impi sis olici scur ai3 hidro4iprolina crescu 3 lipsa de rspuns la 7+G. &pecific bolii Graves-8ase!oD es e pre(ena imunoglobulinelor ireos imulan e i aspec ul scin igrafic iroidian -aspec de flu ure1. On a!enomul to&ic3 scin igrama ara cap are limi a doar la ni2elul nodulului iroidian. 7es ul puerido sau & uder-UTss permi e2idenierea flu urelui iroidian. On G!NT3 carac eris ic es e aspec ul scin igrafic Kn D abl de ah8 cu (one cap oare al uri de (one hipo- sau acap oare. 1!enomul tireotrop se carac eri(ea( prin formula 7&G3 7/3 7< mari i pre(ena umorii la e4amenele imagis ice hipofi(are. On sin!romul Re"eto""3 7&G-ul es e crescu 3 7/ i 7< sun crescu e. 7&G-ul rspunde la s imulare cu 7+G i es e inhiba cu agoni i dopaminergici. .;

On tireoto&icoza prin e&ces !e (CG3 do(area aces uia -biologic sau imunologic1 permi e diagnos icul. !iagnos icul cancerului tiroi!ian cu ireo o4ico( es e de resor ul ci ologului i ana omopa ologului. Gene ica molecular permi e diagnos icul hiper iroidismului au osomal !ominant non-autoimun i hipertiroi!ismului con#enital spora!ic non- autoimun. #namne(a i es ele specifice -2e(i D7iroidi e81 permi diagnos icul tireoto&icozelor prin !istrucie tiroi!ian i eliberare de hormoni. %ipsa cap rii iroidiene de radioiod Kn pre(ena unui ablou umoral de ireo o4ico( i a noiunii apor ului de hormoni iroidieni permi e diagnos icul de tireoto&icoz "actice. 0ireoto&icozele prin aport e4ogen de iod sun carac eri(a e prin 2alori mari ale P"*. On tireoto1i$ozele &rin 'e$re2ie en#o%en/3 e4 ra iroidian de hormoni iroidieni3 iroida es e acap oare3 i(o opii radioac i2i fiind cap ai la ni2elul era omului pel2in -gu o2arian1 sau a me as a(elor cancerului iroidian diferenia . Co,&li$a2ii c Complicaii car!iovasculare ,car!iotireozele4 > ulburri de ri mI fibrilaie auricular3 flu er. > insuficien cardiacI es e global3 cu sindrom hiperchine ic -puls Dplin83 suflu sis olic pe marile runchiuri ar eriale3 2i e( de circulaie crescu 3 debi cardiac crescu 13 rspunde slab la regim desoda i ra amen digi alo-diure ic3 ra amen ul e iologic fiind singurul eficien . Complicaiile romboembolice sun posibileI embolie Kn marea circulaie3 flebi e3 embolii pulmonare. > insuficiena coronarian -rar1. W Complicaii psihiatrice > sindroame de agi aie gra2 > sindroame confu(i2e > delir > Dnebunia ireo o4ic8. W Complicaii musculare > miopa ia ireo o4ic > sindrom as enic in ens > sindrom mias eniform > parali(ie periodic ireo o4ic -la asia ici1. W Cancerul i boala Graves-8ase!oD
Pre(ena nodulilor Kn iroida bolna2ului cu boal "asedoS es e o pia r de Kncercare pen ru clinician. ,odulii se po Kn 9lni la );-)A^ din re basedoSieni i se pare c incidena cancerului es e mai mare la ace i pacieni dec9 Kn populaia general. Pa ogenia aces or noduli nu es e pe deplin elucida . Pe l9ng neopla(ia franc e4is i al e cau(e po eniale de nodulari(are a iroidei la ace i pacieni -gua coloid coe4is en 3 iroidi limfoci ar au oimun3 esu adenoma os hiperpla(ic1. ,odulii din boala "asedoS se po pre(en a sub diferi e formeI un nodul hipofuncional3 noduli mul ipli3 un nodul au onom -&dr. Marine-%enhar 13 aspec p a scin igrafic -fr noduli propriu-(ii iden ificabili clinic sau ecografic1. 5rec2ena maligni ii aEunge la :/^ Kn nodulii hipofuncionali3 cu mul pes e ra a obinui a aces ei asocieri.

TSH Crescut + T3, T4 crescui Test TRH negativ .) pozitiv

Sczut + T3, T4

SCINTIGRAMA TIR I!IANA

A"eno# $ipo%izar TSH

S"r& Re%eto%%

HCG crescut

Ta'(ou A)C + ,)I crescut c(inic *#a(ign8 + Scintig& evocator *a('-

Scintigra#a .ntreg Captare #etastaze Captare pe(vis

Tu#ori Tiroi"ite Cancer 1o" tro%o'(astice /vezi0 %uncona(& )ase"o2

*4(uture+ TSI prezen5i

)& Graves )ase"o2 3i variante

No"u( unic captor + 6ueri"o pozitiv A"eno# to7ic

Hipertiroi"ie prin #etastaze cancer *ta'( "e 3a$- Tiroi" %o(icu(ar *'(ocatGMNT Tireoto7icoze %actice /atenie ana#nez0

Gu3 ovarian

4or#e c(inice %recvente "e tiroto7icoz8 =i%. 7K Al%orit, #e #ia%no'ti$ Se,ne $lini$e Mi ana,ne'ti$e 'u%er5n# tiroto1i$oza. In#i$i $lini$i #e ti& NeH Ca'tle 'u%e'ti0i. Complicaii osoase > cre erea resorbiei osoase > os eopenie > hipercalcemie. W Complicaii oculare > e4of almia malign -Kn boala Gra2es-"asedoS1. W Criza acut tireoto&ic -Dfur una iroidian81 es e complicaia cea mai se2er i de emu . Poa e aprea Kn cursul e2oluiei unei ireo o4ico(e3 uneori are un carac er primi i2 fiind modali a ea de debu 3 uneori es e consecina unui ac erapeu ic s resan la un bolna2 incorec preg i -chirurgie3 iod radioac i21 sau a unui s res la un bolna2 ireo o4ic ne ra a sau insuficien ra a . & area general es e al era 3 cu slbire masi23 deshidra are3 polipnee3 2rs uri3 diaree3 febr3 ahiari mie3 hipo ensiune3 insuficien cardiac3 ulburri psihice -confu(ie min al3 orpoare sau agi aie3 delir sau s are maniacal13 paraplegie e c. Trata,ent Pen ru ra amen ul ireo o4ico(elor se dispune de miEloace medicale i chirurgicale. 6. ;i9loace me!icale > maEoreI > iodul > radioac i2 -)/)*1 > s abil sub form de soluie %ugol -) g iod3 : g iodur de po asiu3 :; ml ap dis ila 1. > an i iroidienele de sin e( -#7&1I .: W

> deri2ai de ioureeI Propil iouracil - able e de A; mg13 Me il iouracil -A; mg1 > deri2ai de imida(olI Carbima(ol A mg3 7iama(ol A mg3 Me ima(ol A mg3 7hTro(ol - able e de A3 );3 :; mg1. > adEu2an eI > b blocan e -Propranolol1 > blocan e adrenergice a i b -%abe alol1 > glucocor icoi(i > seda i2e3 ranchili(an e > 2i amine. > al eI > li iul > ipoda ul de sodiu sau acidul iopanoic > PE* -inEec area percu an de e anol1. 7. ;i9loace chirur#icale / tiroi!ectomia c Io!ul ra!ioactiv -)/)*1 > an renea( o D iroidec omie i(o opic8. Es e con raindica la femeia gra2id sau Kn perioada de alp are. E4is formule pen ru calculul do(ei de adminis ra ce in con de 2olumul iroidei i radioiodocap are. !o(a adminis ra Kn cursul bolii "asedoS es e de /-? mCi. &e prefer fracionarea do(elor. Complicaia maEor a aces ui ra amen es e hipo iroidia3 ce poa e afec a pes e 0;^ din re bolna2ii ra ai. c Io!ul stabil sub form de soluie %ugol se folose e -uneori1 pen ru preg irea preopera orie. !o(a prefera de noi es e de / e :; pic uri pe (i3 :-/ sp m9ni. c 1ntitiroi!ienele !e sintez -#7&1 inhib sin e(a iroglobulinei3 organificarea iodului3 cuplarea iodo iro(inelor3 blochea( con2ersia periferic a 7< Kn 7/. !ura a ra amen ului 2aria( Kn re ? luni i )A ani. !e obicei3 aceas a es e de )-: ani. 7ra amen ul se Kncepe cu do(e de ?-): able e pe (i i se scade progresi2. E4is i posibili a ea unui ra amen cu do(e mari con inue /-? luni p9n la res abilirea eu iroidiei i apoi #7& sun asocia e cu adminis rarea concomi en de 7< );; {gY(i Knc ):-:< luni. Vindecarea defini i2 cu #7& se obine Kn ?;-0;^ din ca(uri. +eacii ad2erseI alergie3 agranuloci o( -;3A^ din re pacieni13 o4ici a e hepa ocelular3 ic er3 edem angioneuro ic3 ar ralgii acu e. Efec e secundareI cre erea 2olumului guii3 hipo iroidie. c b blocantele > Kn special Propranololul Kn do(e de /;-):; mgY(i ameliorea( manifes rile simp oma ice ale ireo o4ico(elor. #dminis rarea Kn do(e mari inEec abile sau pe sond in ragas ric cons i uie ra amen ul de ba( Kn cri(a ireo o4ic. c Glucocorticoizii Kn do(e mari Kn ireo o4ico(ele au oimune po diminua a 9 secreia de 7 <3 c9 i con2ersia 7< Kn 7/. &un indispensabili i Kn cri(a ireo o4ic. c Eitaminele, nutriia a!ecvat s rii hiperca abolice aEu la echilibrarea bolna2ilor. c e!ativele sun de asemenea indica e. "arbi uricele accelerea( me abolismul 7 <. !ia(epamul se folose e mul Kn ra amen 3 chiar de la Kncepu 3 nein erfer9nd cu es ele funcionale iroidiene. c =itiul blochea( eliberarea hormonilor iroidieni. Poa e fi un ra amen preios Kn fa(a acu a bolii sau Kn ca( de con raindicaii hema ologice -leucopenie3 neu ropenie1. 7o4ici a ea cardio-renal impune moni ori(area li emiei. c Ipo!atul !e so!iu sau aci!ul iopanoic3 produse de con ras ioda e3 au fos de asemenea folosi e ca echi2alen de ra amen ioda . c %EI ,percutaneus etanol in9ection4 > alcoolul e ilic absolu se folose e inEec a percu ana 3 Kn ra amen ul adenoamelor o4ice. Es e o erapie al erna i23 ul ima 2eni Kn ansamblul erapeu ic al bolii Plummer. c 0ratamentul chirur#ical > On guile difu(e carac eris ice bolii "asedoS i Kn cele mul inodulare o4ice se prac ic iroidec omia sub o al. Preg irea preopera orie durea( apro4ima i2 /-? ./

sp m9ni i se face fie cu #7& i Propranolol urma imedia preopera or -) sp m9n1 de adminis rarea de soluie %ugol -/ z :; pic uriY(i13 fie cu %ugol i Propranolol -cca /-< sp m9ni13 fie numai cu Propranolol. $nii au ori recomand adminis rarea unei do(e erapeu ice de *)/) urma e de in er2enia chirurgical dup ameliorarea s rii de ireo o4ico(. ,oi u ili(m preferenial preg irea cu %ugol b b blocan e i mai rar #7& b b blocan e b %ugol. On adenomul o4ic se prac ic enucleo-re(ecia umorii sau3 preferabil3 lobec omia unila eral. Ale%erea trata,entului 4n *un$2ie #e *or,a $lini$/ #e tireoto1i$oz/ 6. 0ireoto&icoze "recvente c 8oala Graves- 8ase!oD-%arrJ i variantele sale. Fricare din ra amen ele meniona e an erior poa e fi Kn reprins. #legerea ra amen ului depinde de gra2i a ea bolii3 adresabili a ea bolna2ului3 s area fi(iologic3 abloul hema ologic3 e4periena specialis ului. On Europa i #sia3 ra amen ul cel mai des folosi es e cel cu #7&. On &$# se prefer )/)*. On ca( de gu 2oluminoas3 polinodular3 endin la leucopenie3 dorina de a a2ea Kn cur9nd o sarcin3 imposibili a ea de a fi supra2eghea permanen de medic3 se prefer ra amen ul chirurgical. On ireo o4ico(a femeii gra2ide se prefer #7& sau in er2enia chirurgical. ,icioda nu se adminis rea( *)/) Kn aces ca(. "asedoS-ul neo-na al es e au olimi a i se echilibrea( Kn <-): sp m9ni3 coinci(9nd cu scderea i rului 7&*. 7erapia include #7&3 %ugol3 Propranolol3 glucocor icoi(i. Manifes area simul an a unei ireo o4ico(e ma erne i fe ale Kn impul ra2aliului pune probleme erapeu ice deosebi e. Con rolul ahicardiei i hiper ensiunii ma erne3 ca i al manifes rilor ireo o4ico(ei fe ale - ahicardie1 poa e fi obinu prin adminis rarea de %abe alol -perfu(ie > :;; mg1 > blocan a i b adrenergic. On sindromul Marine-%enhar se prefer )/)* sau in er2enia chirurgical. On ca( de leucopenie se poa e folosi ra amen ul cu li iu. On ca( de of almopa ie se2er se prefer ra amen ele nes resan e -#7&3 )/)*1. &un Kns echipe care recomand iroidec omia o al. 7erapia cor i(onic per os sau prin adminis rare local re robulbar es e larg u ili(a . Es e mul folosi Kn pre(en erapia Dpuls8 cu Me ilprednisolon Kn do(e masi2e -perfu(ii1. *munosupresia se poa e obine folosind i al e erapii imunosupresi2e -Ciclosporin-*muran1 sau se poa e recurge la plasmafere(. +adio erapia orbi ar -)A;;-:;;; rad13 e2en ual asocia cor ico erapiei3 es e de mul e ori eficace. 7arsorafia sau decompresiunea chirurgical a orbi ei sun uneori necesare. On mi4edemul pre ibial -dermopa ia infil ra i21 se recomand aplicaii locale de cor icoi(i. W Gua multino!ular to&ic non-autoimun0 Fricare din ra amen ele enuna e an erior es e posibil. &e prefer in er2enia opera orie dup preg ire prealabil. Poa e fi folosi Kns i ra amen ul cu #7& sau )/)*. W 1!enomul to&ic > ra amen ele clasice erau cel chirurgical sau )/)*. P9n la deci(ia erapiei radicale se po folosi #7& i b blocan ele. On pre(en e4is i o erapie al erna i2 prin necro(are percu ana cu e anol -PE*1. &e fac mai mul e necro(ri succesi2e3 la in er2ale diferi e -noi preferm o lun13 cu adminis rare de )-: ml e anol la fiecare edin3 p9n la obinerea eu iroidiei i reapariia Dflu urelui8 iroidian. 7. 0ireoto&icoze rare W 0umorile 0 . > ra amen ul chirurgical > adenomec omia ranssfenoidal es e cel mai raional. !e obicei es e necesar i radio erapia hipofi(ar. Ca ra amen medical se folosesc #7& -mai ales pen ru preg irea preopera orie13 "romocrip ina i mai ales deri2aii de soma os a in -Fc reo id e c.1. $neori es e necesar adminis rarea de )/)*. W in!romul Re"eto"" F frenaEul 7&G se poa e reali(a uneori prin 7/ e4ogen sau 7+*#C. W E&cesul !e hCG > ra amen ul rebuie s fie cau(al. Ondepr area molei hida iforme3 ra amen ul comple4 al coriocarcinomului sau carcinomului embrionar es icular echilibrea( funcia iroidian. 7ra amen ul 7G7 rebuie nuana . MaEori a ea femeilor cu 7G7 nu rebuie ra a e cu an i iroidiene. &impla .<

adminis rare de blocan e pen ru o scur perioad -p9n la : luni1 es e suficien . On unele ca(uri es e o ui necesar adminis rarea de #7&. W Cancerul "olicular tiroi!ian cu hipertiroi!ie beneficia( de erapie comple4I chirurgie i iradiere cu )/)*3 urma de erapie subs i u i2. W .ipertiroi!ismul "amilial dominan au osomal non-au oimun i hiper iroidismul congeni al non-au oimun sporadic po beneficia de #7& i erapie adEu2an . W 0iroi!itele au ra amen specific -2e(i subcap. D7iroidi e81. W 0ireoto&icozele !in tiroi!ita !e ira!iere3 cele dup #"C pen ru chis iroidian3 cele dup para iroidec omie3 sun ran(i orii. Vindecarea se obine spon an. Ca ra amen pe dura a e4cesului de hormoni iroidieni se po folosi b blocan ele. W Cancerele metastatice iroidiene beneficia( de erapia comple4 a cancerelorI chirurgie3 iradiere3 chimio erapie. W 0ireoto&icoza "actice > psiho erapia es e ra amen ul esenial la persoanele cu labili a e psihic Dconsuma oare8 de hormoni iroidieni. &e2raEul es e ra amen ul logic. W 7enomenul AIo!- 8ase!oDL > Kn funcie de ipul de ireo o4ico( reali(a 3 ra amen ul es e specificI cel al ireo o4ico(elor au oimune cu 7&* crescu e -Gra2es-"asedoS1 sau cel al ireo o4ico(elor prin secreie au onom. On unele ca(uri es e benefic ra amen ul cu b blocan e Kn a ep area decon aminrii ioda e3 mai ales dup medicamen e cu iod -#miodaron1. $neori cor ico erapia -Prednison )3A mgYRgcY(i o lun1 es e u il. &-au mai propus adminis rarea Coles iraminei sau Perclora ului. W .ambur#her tireoto&icoza > es e o en i a e de domeniul is oric. E2i area consumului de prepara e culinare din iroid bo2in Kndepr ea( pericolul de ireo o4ico(. W truma ovarii se 2indec prin Kndepr area chirurgical a era omului. W ;etastazele "uncionale de cancer iroidian > ra amen ul cu do(e mari de )/)* le poa e dis ruge. Trata,entul $rizei tireoto1i$e Cri(a iro o4ic necesi un ra amen susinu . } &e adminis rea( Propranolol i.2. )-: mg sau <;-0; mg din ? Kn ? ore per os. Po fi adminis ra e i al e an iadrenergiceI # enolol :A mg din 0 Kn 0 ore sau Me oprolol A; mg din ): Kn ): ore. On ca( de insuficien cardiac se2er sau as m i ari mie se adminis rea( Verapamil i. 2. A mg. Pen ru blocaE iroidian se adminis rea(I } #7& -pe sond in ragas ric sau supo(i oare1I Propil iouracil sau Me il iouracil )? able e Kn prima pri(3 apoi c9 e < able e la <-? ore3 sau Carbima(ol -):-:< able e1@ } *od -%ugol ) ml i.2. la 0 ore sau *,a /; mg i.2. sau *V /;; mg la 0 ore3 sau *poda e sau acid iopanoic1@ } Carbona de li iu ?;; mg per os3 apoi /;; mg de /-A oriY(i. } #dminis rarea de hemisuccina de hidrocor i(on );; mg i.2. din ? Kn ? ore es e o al msur indispensabil. Poa e fi Knlocui cu !e4ame a(on 0-)? mgY(i sau Prednison 0;-);; mgY(i. } 7erapia adEu2an cuprinde pungi sau cearafuri reci3 clorproma(in :A mg i.2. la < ore3 reechilibrare hidroelec roli ic. Pen ru sedare se folose e 5enobarbi al. &e mai adminis rea( o4igen3 diure ice3 digi alice. $neori se recurge la diali(3 hemodiali(3 plasmafere(3 diali( peri oneal. #n ibio erapia pre2ine infecia. Tireoto1i$oza la 9/tr5ni Onc din )./) a fos descris o form par icular a bolii la b r9ni3 aa-numi ul Dhiper iroidism apa he ic8 -%#,Ed1. &-a obser2a c hiper iroidienii 29rs nici nu manifes acelai grad al simp omelor adrenergice ca subiecii mai ineri. $nele simp ome se Kn 9lnesc mai rar la 29rs niciI oboseala3 as enia muscular3 ner2o(i a ea3 ranspiraia3 in olerana la cldur3 diareea3 cre erea ape i ului3 ahicardia3 remur urile3 refle4ele os eo endinoase hiperac i2e. On schimb3 pre(in mai des s ri confu(i2e3 scderea ape i ului3 fibrilaie a rial. #desea3 ace i pacieni sun grei .A

diagnos icai ca a29nd cancer3 boli gas roin es inale3 demen3 depresie3 boli cardiace3 Kn reali a e ei fiind hiper iroidieni. $neori hiper iroidismul es e o al asimp oma ic3 fiind descoperi doar prin e4plorri paraclinice -7&G foar e sc(u 1. Es e 2orba de hiper iroidism - ireo o4ico(1 subclinic. 5rec2ena sa ar fi cam de :^ din re b r9ni3 Kn 9lnindu-se mai frec2en la se4ul feminin. ,e ra a 3 aces a poa e progresa spre ireo o4ico( pa en sau poa e de ermina complicaii cardiace -e4 rasis ole a riale3 fibrilaie a rial1 sau osoase -scderea semnifica i2 a densi ii minerale osoase1. 7ra amen ul ireo o4ico(ei 29rs nicilor se face dup principiile generale deEa meniona e. Chiar i Kn ca(ul hiper iroidismului subclinic3 se poa e a2ea Kn 2edere erapia cu #7& sau chiar cu *)/). "ifosfonaii po fi u ili(ai Kn ca(ul afec rii osoase.

!e re inu Epidemiologie Pre2alena Iapro4ima i2 :^ din popula ia feminin -incidena anualaI / ca(uri la );;; femei -de ?-); ori mai frec2en la femei deca la barbai !efiniie I - ermenul de 6 iro o4ico(8I manifes ri clinice3fi(iopa ologice i biochimice ce re(ul din rspunsul esu urilor la un e4ces de hormoni iroidieni.Cau(ele sun mul iple. - emenul de hiper iroidie rebuie folosi doar cand e4is o hiperfuncie a glandei iroide. 7ablou clinic@ -sun carac eris ice u uror formelor clinice-6 iro o4ico(1 -semne par iculare di2erselor forme clinice -e4Iof almopa ia in "oala "asedoS1 *n2es igaii pen ru iro o4ico(@ -7&G357< e2en ual 7/ -an icorpi an iroidieniIan i 7PF3an i 7g3an i recep or 7&G -*magis icIEco scin igrama #l eleIV3 CPV 7ra amen Posibili i generale -medicamen osI -an i iroidiene de sin e( -be a blocan e -seda i2e -radioiod -chirurgical 7erapii par iculare I "oala "asedoS-oricare din cele men iona e #denom o4icI -preferabil chirurgical -al eI - radioiod -necro(are cu e anol

<IPOTIROIDIA Gipo iroidia es e una din re cele mai frec2en e afeciuni iroidiene3 cu predominan la se4ul feminin. Comun u uror formelor de hipo iroidie es e sindromul comple4 de ermina de lipsa sau .?

defici ul aciunii hormonilor iroidieni asupra di2erselor me abolisme3 apara e i sis eme. Pen ru forma se2er de hipo iroidie se folose e ermenul de Dmi4edem83 oarecum impropriu3 deoarece aces a Knseamn doar manifes area cu ana a bolii. Cauzele (i&otiroi#iei Gipo iroidia poa e fi primar3 secundar sau eriar3 organul primar afec a pu 9nd fi iroida Knsi3 hipofi(a i3 respec i23 hipo alamusul. #r mai pu ea fi discu a e sindroamele de re(is en la hormoni iroidieni3 dar aces ea nu duc dec9 e4 rem de rar la ade2ra e s ri hipome abolice. &e reali(ea( mai cur9nd s ri de ireo o4ico( Kn re(is ena selec i2 a hipofi(ei -2e(i +efe off1 sau gu cu eu iroidie3 circums an obinui de diagnos ic. +ar3 mai ales la copil i amelior9ndu-se spon an cu impul3 se no ea( semne de hipome abolism cu insuficien de(2ol are s a uro-ponderal3 nis agmus3 hipoacu(ie. Cauze K hipotiroi!ia primar > de la na ereI > agene(ia iroidian > ec opia iroidian > ulburri de hormonosin e( > caren se2er de iod > adminis rarea de )/)* femeii gra2ide > blocaE prin #7& adminis ra e femeii gra2ide. > c9 iga pos -na alI > iroidi a au oimun > 2arian a a rofic > iroidec omia chirurgical > dis rugerea iroidei prin )/)* > blocarea medicamen oas -#7&3 perclora 3 li iu3 e4cesul de iod3 amino-glu e imida3 e ionamida3 sulfamide3 ni roprusia ul de sodiu1. K hipotiroi!ii secun!are > afeciunile ce afec ea( hipofi(a i reali(ea( un defici primar de 7&GI cei D. *8 ai au orilor americani -D7he . *=s8 > infarc ion3 infil ra i2e3 inEurT3 imunologic3 ia rogenic3 infec ions3 idiopa ic and isola ed > 2e(i DGipofi(a81. K hipotiroi!ia teriar > afeciunile hipo alamice ce reali(ea( un defici primar de 7+GI umori3 infecii e c. -cele ce afec ea( i hipofi(a1. =re$0en2/ > hipo iroidia neo-na alI )Y:B;;-)YA;;; de nou-nscui > hipo iroidia clinic manifes I )-?^ din populaia general > rapor ul pe se4e -5Y"1I )Y) Kn hipo iroidia cen ral@ BY) Kn cea primar. <i&otiroi#ia &ri,ar/ a a#ultului 6. Con'e$in2ele #e*i$itului #e (or,oni tiroi#ieni asupra di2erselor a&arate i 'i'te,e3 ,eta9oli',e> te#umente i "anereI infil raie mucoid a egumen elor3 a mucoaselor3 caro enodermie - en galben-ceroas13 pr usca i rar3 unghii s ria e3 casan e@ > aparat car!iovascularI debi cardiac redus3 2i e( circula orie redus3 cord mare -infil ra mucoid13 epanamen pericardic3 bradicardie3 blocuri a rio-2en riculare sau de ramur3 manifes ri coronariene -angor13 insuficien cardiac@ > aparat respiratorI epanamen pleural3 infil rare mucoid a muchilor respira ori3 deprimare a cen rilor respira ori3 infil rarea mucoasei na(ale cu sfori uri noc urne@ .B

> aparat !i#estivI macroglosie3 peris al ism in es inal redus3 cons ipaie3 dis ensie colic3 hipo onie a 2e(iculei biliare3 calculo( biliar3 sindrom edema o-asci ic cu hepa omegalie@ > sistem nervosI Knce inirea funciilor in elec uale3 Dguri de memorie83 sindroame depresi2e3 pares e(ii ale e4 remi ilor3 infil rare mucoid a fibrelor musculare3 sindrom de canal carpian@ > sistem muscularI a rofie muscular sau infil rare mucoid a muchilor -cu aspec pseudo-a le ic13 len oare a con raciei i rela4rii musculare -cu alungirea dura ei refle4ogramei achiliene13 crampe musculare dureroase@ > sistem osteo-articularI poliar ralgii -Dreuma ism hipo iroidian813 cre erea densi ii osoase3 baloni(area3 eii urce i@ > hematopoezI anemie normo- sau hipocrom3 normo- sau macroci ar3 mas sang2in crescu dar cu 2olum globular sc(u 3 ulburri de coagulare cu defec de ade(i2i a e plache ar@ > seroaseI epanamen e lichidiene boga e Kn mucopoli(aharide i coles erol la ni2elul pericardului3 peri oneului3 pleurei3 sino2ialelor -polisero(i e1@ > sistemul en!ocrinI defici suprarenalian3 modificri hipofi(are3 afec are gonadic. Me abolismul hormonilor suprarenalieni se modific. &e reali(ea( o insuficien suprarenal funcional i re2ersibil. Gipofi(a se mre e prin hiperpla(ia ireo rop. & imularea 7+G duce frec2en la apariia unei hiperprolac inemii. %a femeie apar anomalii ale ciclului mens rual cu amenoree sau spaniomenoree3 menoragii cu defici lu eal3 s erili a e3 frigidi a e3 galac oree. %a brba se no ea( frec2en ulburri ale dinamicii se4uale p9n la impo en i al erri ale sperma ogene(ei. aua urceasc se poa e baloni(a. 7iroidi a au oimun se poa e asocia cu al e boli au oimune3 reali(9nd a ingeri primare mul iple ale glandelor endocrineI suprarenali -sindromul &chmid 13 oofori -insuficien o2arian13 orhi -insuficien es icular13 pancrea i -diabe (ahara 1 e c. Ano,aliile ,eta9oli$e 'unt $on'tante > metabolismul #luci!icI curba hiperglicemiei pro2oca e es e apla i(a 3 normal sau de ip scdere a oleranei la gluco(3 Kn funcie de asocierea sau nu a unei afec ri b-insulare@ > metabolismul lipi!icI scderea ca abolismului e4plic hiperlipidemia i hipercoles erolemia. Cresc %!%. On hipo iroidiile se2ere cresc i V%!% i rigliceridele din cau(a depresiei ac i2i ii lipopro einlipa(ei. G!% au concen raii 2ariabile@ > metabolismul proteicI se no ea( o depresie a sin e(ei pro einelor hepa ice3 dar i a ca abolismului lor. &e reduce ransformarea caro enului Kn 2i amina #. Caro enemia crescu e4plic en a glbuie. &e reduce clearance-ul me abolic al acidului uric cu hiperuricemie obser2a mai ales la brbai. &cade masa pro eic muscular. #par anomalii Kn sin e(a mio(inei ce po e4plica anomalii ale con rac ili ii miocardice@ > metabolismul "os"ocalcicI cre e absorbia diges i2 a calciului3 cre e acreia osoas i se reduce os eoli(a3 de ermin9nd o cre ere a densi ii osoase. &cad hidro4iprolina i os eocalcina. "ilanul calcic es e po(i i2@ > metabolismul ener#eticI consumul de o4igen es e redus. &cade me abolismul ba(al3 apare hipo ermia. Gipome abolismul general e4plic as enia fi(ic3 in elec ual i se4ual a bolna2ului3 o oarecare indiferen pen ru orice se pe rece Kn Eurul su3 scderea memoriei3 a spiri ului de iniia i23 a a eniei. &omnolena3 frilo(i a ea3 in olerana la frig3 Knce inirea schimburilor respira orii3 bradicardia3 scderea mo rici ii in es inale raduc s area hipofuncional general din hipo iroidie. 7. Ta9loul $lini$a> =or,a ti&i$/- Knmnunchea( oa e sau maEori a ea manifes rilor descrise an erior. On forma sa cea mai se2er3 reali(ea( abloul defini impropriu prin ermenul de Dmi4edem8 sau3 mai corec 3 Dhipo iroidie gra2 cu 2iscerali(ri8. 7iroida es e de obicei nepalpabil. $neori3 Kn carenele ioda e se2ere3 ulburri ale hormonosin e(ei3 unele forme ia rogene3 iroidi au oimun de ip Gashimo o3 se no ea( gu. 9> =or,e *ru'te3 debu an eI .0

> anomalii biologice fr semne cliniceI forma infraclinic cu 7&G crescu i 57 /3 57< normale sau uor sc(u e@ > as enie cronic ma inal@ > scderea memoriei -Dguri de memorie813 scderea randamen ului in elec ual@ > pares e(ii Kn e4 remi i3 crampe musculare@ > diges ie len 3 fla ulen3 cons ipaie@ > lips de Kndem9nare recen a micrilor fine ale m9inilor@ > cderea prului@ > edeme palpebrale ma inale3 egumen e usca e@ > hipoacu(ie3 scderea imbrului 2ocii@ > cre ere Kn greu a e nee4plica . $> =or,e &au$i'i,&to,ati$e +i ati&i$eI > "orme car!iaceI ulburri de ri m -bradicardie sinusal3 blocuri a rio-2en riculare paro4is ice sau permanen e3 blocuri de ramur incomple e sau comple e3 al e ulburri de ri m ce apar mai frec2en la debu ul erapiei subs i u i2e13 manifes ri cardiaceI angor de efor 3 insuficien cardiac global cu cord mare3 debi cardiac foar e mic3 epanamen pericardic@ > "orme neuropsihiceI cu DKnce inire in elec ual83 Dguri de memorie83 s ri depresi2e3 uneori cu bufee de e4ci aie. On forma gra2isim se aEunge la coma mi4edema oas -2e(i complicaiile hipo iroidiei1@ > "orme hematolo#iceI anemie normo- sau hipocrom3 sideropenic3 normo- sau macroci ar3 pseudo-biermerian@ > "orme !i#estiveI cu cons ipaie3 megacolon3 sindrom edema oasci ic3 hepa omegalie3 depilare3 ulburri de compor amen 3 paloare@ > "orme zise Aen!ocrineLI cu afec are suprarenalian -defici 13 hipofi(ar -mrire de 2olum a hipofi(ei3 baloni(are selar3 hiperprolac inemie13 gonadic -amenoree galac oree3 spaniomenoree3 s erili a e3 oligospermie3 impo en13 pancrea ic -diabe (ahara sau manifes ri hipoglicemice1. <i&otiroi#ia 'e$un#ar/ +i ter2iar/ a a#ultului +epre(in o s are Kn care iroida es e normal3 dar funcionea( cu Knce ini orul din cau(a lipsei de s imulare ireo rop. *nfil raia cu aneomucoas es e mai puin marca 3 egumen ele sun decolora e prin lipsa aciunii melano rope a #C7G. Concomi en se manifes semne ale defici ului al or a4eI suprarenalian3 gonadic3 soma o rop. &emnelor de ip hipo iroidian li se po aduga manifes ri cen rale de ip sindrom umoral hipofi(ar. E1&lor/ri &ara$lini$e !iagnos icul rebuie e2oca clinic pe ba(a anamne(ei i e4amenului a en al bolna2ului. *ndicii clinici de ip "illeSic( sun u ili mai ales prac icienilor generali i. #lgori mul diagnos ic Kncepe cu do(area 7&G i a hormonilor iroidieni -7/3 7<3 57/3 57<1. On hipo iroidia primar3 7&G es e crescu 3 cu 7/3 7< sc(u e. 7&G rspunde la es ul 7+G. On hipo iroidiile secundare i eriare3 7&G es e sc(u . On hipo iroidia secundar3 7&G nu rspunde la 7+G. On cea eriar rspunsul es e po(i i2. 7es ele care aprecia( rsune ul me abolic i isular sun de ip hipo iroidian Kn oa e formeleI M" sc(u 3 refle4ograma alungi 3 coles erolul i al e fracii lipidice crescu e3 CPV crescu 3 hidro4iprolina sc(u 3 impi sis olici alungii3 anemie de ip macroci ar. +adioiodocap area i scin igrama sun uneori necesare mai ales pen ru s abilirea e iologiei. #desea cap area es e absen sau foar e sc(u 3 nepermi9nd efec uarea scin igramei. $neori cap area es e crescu -caren ioda 3 ulburri ale hormonosin e(ei1. ..

!e erminarea i rului an icorpilor an i iroidieni -an imicro(omali3 an i ireoglobulin1 es e necesar c9nd se suspec ea( originea au oimun. *odemia o al i ioduria pe :< de ore crescu e indic o supraKncrcare ioda de origine e4ogen. .

TSH
C+E&C$7b 7/3 7< -57/3 57<1 G*PF7*+F*!*E P+*M#+~ %ipsa rspuns G*PF7*+F*!* E &C~Z$7b 7/3 7< -57/3 57<1 T9ST TRH

+puns po(i i2 G*PF7*+F*! *E

-#socia e de obicei i cu al e
##7 pre(eni - i ruri crescu e1 Echografie &cin igrafie -6A%enezie tiroi#ian/B A E$to&iiB

)/)

* kn an eceden e

6Tiroi#ita autoi,un/B - *odurie sc(u - +*C crescu - gu

ATiroi#e$to,ie izoto&i$/B

7es e specifice kn ca( de suspiciune de 6Tul9ur/ri ale (or,ono%enezeiB

*odemie o al *odurie crescu ASu&ra4n$/r$are io#at/B &rin e1o%en =i%ura 7O F Al%orit, #e #ia%no'ti$. Se,ne $lini$e +i ana,nez/ 'u%er5n# (i&otiroi#ie. In#i$e .illeHi$z #e ti& (i&otiroi#ian

Cica rice ip #namne( Vocher -medicamen e1 ATiroi#e$to,ie A<i&otiroi#ie $(irur%i$al/B iatro%en/B

Co,&li$a2ii W Car!iace -2e(i i D ablou clinic81. &imp oma ologia cardiac es e frec2en . "radicardia3 blocurile #-V sau de ramur3 manifes rile coronariene fac par e din abloul clinic. Gipo iroidia Dpro eEea(8 Kn r-un fel cordul prin s area hipome abolic. +e2enirea prin erapie subs i u i2 la eu iroidie poa e precipi a manifes rile coronariene3 ulburrile de ri m. W <europsihice > uneori se no ea( s ri depresi2e se2ere3 s ri confu(i2e3 paranoide sau maniacale3 al eori bufee de e4ci aie. W .ematolo#ice > anemie3 adesea profund3 nerspun(9nd dec9 la erapie e iologic. c Coma mi&e!ematoasI +epre(in ade2ra a i marea complicaie3 rar dar redu abil3 cu e2oluie fa al la apro4ima i2 A;^ din re cei care o fac. &e carac eri(ea( prin as enie progresi23 s upoare3 hipo ermie3 hipo2en ilaie3 com i moar e. !e obicei apare iarna3 la pacieni 29rs nici. Poa e aprea spon an sau es e precipi a de frig3 infecii3 boli in ercuren e respira orii sau cardio2asculare3 );;

dup adminis rarea inadec2a de analge ice3 narco ice3 seda i2e3 diure ice3 digi alice3 anes e(ice3 dup in er2enii chirurgicale e c. On maEori a ea ca(urilor -. din );13 hipo iroidia es e primar. 7abloul clinic es e de obicei e2oca or pen ru mi4edem3 cu simp oma ologie ipic. Gipo ermia es e un elemen carac eris ic. 7empera ura 2aria( Kn re /;-/?C3 dar poa e coborK p9n la :<C. ECG es e carac eris icI bradicardie3 micro2ol aE3 alungire a in er2alului p7. Ecocardiografic se no ea( cardiomegalie i epanamen pericardic. EEG nu es e specificI raseu puin amplu3 srac Kn unde alfa i fr rspuns la s imularea luminoas. 7ensiunea ar erial es e 2ariabil. "iologic se no ea( 7&G crescu -rar sc(u 13 7 /3 7< i fraciile libere sc(u e3 hipona remie3 hema ocri i pro idemie sc(u e -hemodiluie13 hipoglicemie3 osmolari a e urinar crescu 3 #!G crescu 3 acido( respira orie3 anemie3 cre erea CPV i %!G Trata,ent 7ra amen ul hipo iroidiei3 indiferen de forma sa clinic3 es e subs i u i23 prin adminis rarea de hormoni iroidieni. On formele ia rogene se poa e 2orbi i de o re2enire la eu iroidie prin Kn reruperea adminis rrii prepara elor ce blochea( hormonosin e(a. Prepara ele de hormoni iroidieni disponibile Kn +om9nia sun meniona e la capi olul D,oiuni de farmacologie8. Echi2alenele medicamen oase sun I );; mg de e4 rac iroidian X ):A-)A; {g %7< X /;; {g !7< X A; {g 7/. %7< repre(in ra amen ul de ales. ,u se poa e 2orbi de o do(-s andard de hormoni iroidieni. 5iecrui bolna2 i se 2a adap a do(a Kn funcie de se2eri a ea defici ului su hormonal. 7ra amen ul rebuie s fie progresi23 mai ales la 29rs nici i Kn ca( de hipo iroidie se2er. &e Kncepe cu do(e (ilnice de :A {g %7< i se urc rep a 3 la in er2al de B-)< (ile3 la do(e de A;3 BA3 );;3 ):A {g e c. p9n ce se a inge s area de eu iroidie. On ca(ul unui defici o al iroidian3 do(a necesar la adul es e de )A;-:;; {gY(i. %a subiecii b r9ni i coronarieni es e recomandabil adminis rarea concomi en de b-blocan e3 coronarodila a oare3 blocan e ale canalului de calciu. On hipo iroidia se2er se face concomi en i erapie cor i(onic -Kn do( subs i u i21. On hipo iroidia secundar i eriar se face concomi en subs i uie cu glucocor icoi(i3 es roproges a i2e sau androgeni3 e2en ual GG. Eficaci a ea erapiei se aprecia( dup s area clinic3 normali(area s a usului hormonal i a parame rilor indic9nd aciunea hormonilor iroidieni la ni2elul esu urilor recep oare. !e obicei ra amen ul durea( oa 2iaa. &e 2or ine con i de posibilele in eraciuni medicamen oaseI hormonii iroidieni po enea( aciunile an i2i aminice V3 an idepresi2ele riciclice3 reduc aciunea hipoglicemian elor. #ciunea lor es e redus de coles iramin. &e no ea( po eniali(area reciproc cu an idepresi2ele riciclice. chem !e tratamentI ). &ubiec de <A de ani > DGipo iroidie primar fr complicaii8. > Eu hTro4 :A {gY(i ); (ile. &e cre e do(a rep a 3 din ); Kn ); (ile3 sub supra2eghere clinic3 biologic -7&G1 i ECG. !o(a final );;-:;; {gY(i. :. &ubiec de AA de ani > DGipo iroidie primar se2er. Cardiopa ie ischemic8. > Eu hTro4 :A {gY(i )< (ile. &e cre e do(a rep a 3 din dou Kn dou sp m9ni3 p9n la obinerea eu iroidiei. &upra2eghere clinic biologic -7&G13 ECG. > Propranolol :; mg z / oriY(i. 0ratamentul comei mi&e!ematoase > repre(in o urgenI > se corec ea( ulburrile respira orii prin adminis rarea de o4igen pe sond na(al sau 2en ilaie asis a @ > reKncl(ire progresi2 Kn r-o Kncpere la :: C@ );)

> adminis rare de hormoni iroidieniI 7< /;;-A;; {g i.2. -B {gYRgc1 sau 7/ :;-<; {g i.2. la ? ore3 apoi 7< BA-);; {gY(i. On lipsa prepara elor inEec abile de hormoni iroidieni3 aces ea po fi prepara e de urgen la farmacia spi alului. &e po adminis ra i prepara e sub form de comprima e prin ub na(ogas ric@ > se corec ea( ulburrile hidroelec roli ice i glicemiceI adminis rare cu pruden de soluie de ,aCl i ser gluco(a hiper onic@ > corec area ulburrilor cardio2asculareI se ra ea( o insuficien cardiac e2en ual3 se corec ea( un e2en ual colaps cardio2ascular - ransfu(ii sang2ine1@ > an ibio erapie Kn ca( de infecii@ > hemisuccina de hidrocor i(on );; mg i.2. urma de A; mg i.2. din ? Kn ? ore. !o(ele 2or fi diminua e i se rece la erapie per os3 Kn funcie de e2oluie. <i&otiroi#ia $o&ilului 5rec2ena hipo iroidiei -mi4edemului1 congeni ale es e de )Y:B;;-)YA;;; na eri. Gipo iroidia copilului poa e fi c9 iga oric9nd Kn cursul copilriei. Cauzele (i&otiroi#iei $o&ilului au fos enumera e mai sus -2e(i cau(ele hipo iroidiei1. W Tul9ur/rile #e ,or*o%enez/ -agene(ia3 ec opia1 sun mai frec2en e la se4ul feminin. +epre(in apro4ima i2 BA^ din cau(ele de hipo iroidie congeni al. On ca( de ec opie3 hipo iroidia es e de obicei modera . W Tul9ur/rile #e (or,ono%enez/ repre(in );-)A^ din ca(urile de hipo iroidism congeni al. +epre(in defici e en(ima ice Knnscu e ale sin e(ei hormonilor iroidieni. &un descrise mai mul e asemenea ulburri. Cele mai impor an e sun I > !e"ecte ale transportului !e io!I si uaie e4 rem de rar3 cap area iodului radioac i2 nu se poa e face. +ecesi2 > au osomal. > !e"ecte !e or#ani"icare a io!ului. &e carac eri(ea( prin anomalii ale pero4ida(ei i ale sis emului de generare a G:F:. +ecesi2 > au osomal. 5rec2ena es e de )Y:A;;; familii. #u fos descrise mai mul e mu aii ale genei pero4ida(ei. Es e Kmpiedica iodarea radicalilor iro(inici ai iroglobulinei. $na din re manifes rile clinice ale defec ului de organificare es e sindromul Pendred3 carac eri(a prin gu3 hipo iroidie3 surdi a e sen(orio-neural congeni al. 7es ul la perclora es e po(i i2. > !e"ectul Fn sinteza sau mecanismul !e cuplare a tiro#lobulinei . #u osomal > recesi2. &-au descris mai mul e mu aii responsabile de anomaliile s ruc urale ale iroglobulinei. #nomaliile po in eresa aminoaci(ii sau carbohidraii s ruc urali. !in punc de 2edere clinic3 es e 2orba de subieci cu gu i hipo iroidie se2er i concen raii plasma ice ale 7g nule sau normale3 dar cu s ruc ur anormal. > !e"ectul !e eliberare -pep ide serice ioda e anormale1. &e carac eri(ea( prin hipo iroidie3 gu i 2alori crescu e serice de iodopro eine anormale -croma ografie1. *odul lega de pro eine -P"*1 es e crescu 3 dar iodul e4 ras cu bu anol -"E*1 es e sc(u . > !e"ectul !e !eio!are. M*7 i !*7 genera e prin pro eoli(a 7g Kn impul eliberrii 7 / i 7< nu po fi deioda e. +ecircularea i conser2area iodului es e defici ar. &e aEunge la o pierdere urinar e4cesi2 de M*7 i !*73 cu s a us hipo iroidian i gu. #u osomal > recesi2. W In'en'i9ilitatea la TS< es e da ora unei mu aii Kn domeniul e4 racelular al recep orului 7&G. Pacienii nu au gu3 iar iroida nu rspunde nici la 7&G endogen3 nici la cel e4ogen. Gipo iroidia es e de obicei frus . $neori subiecii po fi chiar eu iroidieni prin cre erea compensa orie a secreiei de 7&G. $n asemenea ip de anomalie se poa e no a Kn pseudo-hipopara iroidia ip *a -sindromul #lbrigh 1. W <i&otiroi#ia $entral/. &e obser2 la apro4ima i2 A^ din ca(uri. !e obicei se asocia( cu al e defici e rope. );:

&e obser2 Kn malformaii congeni ale ale liniei mediane a sis emului ner2os cen ral3 Kn sindromul de displa(ie sep o-op ic3 umori hipo alamo-hipofi(are3 rauma isme la na ere. &-au no a i anomalii s ruc urale ale 7&G. W De*i$itul 'e0er #e io# -2e(i *!!1 poa e produce hipo iroidie congeni al. &e Kn 9lne e Kn regiunile carena e se2er Kn iod i induce cre inism endemic mi4edema os cu ablou de ip hipo iroidian sau cre inism neurologic -cu surdo-mu i a e3 defici min al3 spas ici a e1. Pre2alena unuia sau al uia din re cele : ipuri es e de ermina geografic. 5orma mi4edema oas pare a predomina Kn (onele cu defici concomi en de seleniu3 produc9ndu-se un e4ces de G:F: care de ermin dis rucia iroidei. W A&ro1i,ati0 6QR #in (i&otiroi#i',ul $on%enital e'te tranzitoriu i se da orea( an icorpilor blocani an irecep or 7&G ma erni ransferai f ului3 inges iei ma erne de compui cu proprie i an i iroidiene -iodul Kn can i i mari3 #7& e c.13 prema uri ii -cu ima uri a e hipo alamic1. Ta9lou $lini$ Gipo iroida congeni al es e boala endocrin pedia ric cea mai frec2en . %a na ere abloul clinic es e 2aria 3 merg9nd de la un aspec absolu carac eris ic p9n la aparena normal3 fiind necesare sp m9ni sau luni p9n ce diagnos icul clinic poa e fi e2oca . ,ou-nscu ul hipo iroidian poa e fi pos -ma ura -29rs a ges aional pes e <: sp m9ni13 supraponderal -pes e <;;; g13 hipo erm3 cu piele rece3 edeme periferice3 dis ensie abdominal3 fon anel pos erioar pes e A mm Kn diame ru3 fon anel an erioar larg3 nas riloba 3 hiper elorism3 macroglosie3 ic er prelungi -pes e / (ile13 dificul i de alp are3 le argie3 ciano(. $l erior apare cons ipaie3 abdomenul es e des ins3 apare hernie ombilical3 hipo onie general3 egumen ele se infil rea( -mi4edem13 de2in galben caro inemice3 2ocea es e rgui . Copilul es e foar e pros. Prul neo-na al i lanugo sun abunden e@ perii sun aspri3 groi. Pe msur ce copilul Knain ea( Kn 29rs 3 apar noi i noi semne care raduc Kn 9r(ierea Kn de(2ol area psiho-mo orieI nu ine capul ridica la / luni3 apariia den iiei es e re arda 3 nu s Kn e(u la ? luni3 nu face primii pai3 nu pronun primele cu2in e la 29rs ele normale. On 9r(ierea cre erii es e elemen ul maEor al abloului clinic@ persis proporiile Eu2enile ale corpului. V9rs a osoas es e Kn 9r(ia @ apare disgene(ia epifi(ar -2e(i e4pl. paraclinice ale iroidei1. Curba de cre ere se Kndepr ea( din ce Kn ce mai mul de median. #pare un nanism dismorfic cu brahischelia segmen ului inferior. Mersul es e legna -Dmers de ra81. !en iia permanen es e de asemenea Kn 9r(ia . !e(2ol area in elec ual es e afec a de la aspec de cre inism mi4edema os3 Kn formele se2ere ale bolii3 la di2erse grade de reducere ale p*3 Kn formele medii sau frus e. Ma urarea se4ual es e de obicei Kn 9r(ia 3 dar sun i ca(uri cu puber a e precoce -2e(i DPuber a ea precoce81. E4amenul clinic al iroidei es e impor an . #ceas a poa e lipsi -agene(ie3 ec opie3 dis rucie1 sau poa e fi mri -gu1 Kn ca( de caren ioda 3 adminis rare de guogene3 ulburri de hormonosin e(. Gua es e de obicei difu(3 adesea a29nd un carac er familial. E1&lor/ri &ara$lini$e On ca(ul hipo iroidiei congeni ale3 s ra egiile diagnos ice depind de fap ul dac se face sau nu screening neo-na al. Hin9nd con de frec2ena bolii3 un asemenea screening es e obliga oriu. &e msoar 7&G iYsau 7 < Kn s9ngele colec a din alon3 la /-A (ile de la na ere. E4is me ode de do(are a 7 < i 7&G din pic ur usca de s9nge rimis la labora or pe o h9r ie absorban -h9r ie MachereT 0)01. !o(area se poa e face +*#3 radioimunologic sau imuno-en(ima ic. On ca( de es po(i i23 se impune o rapid e4plorare clinic i paraclinic a copilului respec i2. !ac nu se face depis are screening3 obs e ricianul3 neona ologul3 medicul care urmre e copilul 2a fi a en pen ru a obser2a cel mai mic semn ce ar pu ea sugera o hipo iroidie. !iagnos icul 2a fi confirma prin do(area 7&G3 7 /3 7< i3 e2en ual3 e4amenul schele ului -2e(i e4plorri paraclinice ale iroidei13 iar pen ru a s abili cau(a se face e4amen ul rasonografic3 scin igrafic3 do(area 7g3 e4plorri specifice pen ru ulburrile de hormonogene( -2e(i e4plorrile paraclinice ale iroidei1. );/

On ca(ul hipo iroidiei dob9ndi e a copilului3 indiferen de 29rs a aces uia3 s ra egia diagnos ic es e cea aplica adul ului. &un o ui c9 e2a e4amene par iculareI morfograma -indic aspec ul di(armonic al aces eia13 urmrirea curbei de cre ere -se Kndepr ea( de curba-s andard13 de erminri ale p*. 7es ele psihomo orii 2or ser2i i ca punc de reper pen ru supra2egherea de(2ol rii aces or copii. MarRerii aciunii hormonilor iroidieni3 dei nu sun specifici i sensibili3 sun u ili -2e(i e4plorri paraclinice1.

7&G crescu

7< sc(u

suspiciune hipo iroidie congeni al primar &e e4aminea( copilul a en i se fac es e iroidiene care 2or s abili reali a ea hipo iroidiei i cau(a aces eia -e4plororri confirma orii1 =i%ura 8QF Al%orit, #e #ia%no'ti$. S$reenin% neo-natal #lgori mul de confirmare es e apro4ima i2 acelai ca pen ru hipo iroidia adul ului. Trata,ent On hipo iroidia neo-na al3 ra amen ul subs i u i2 rebuie s fie promp i Kn do( adec2a . +egula general es e de a da do(e care s menin 7 < seric Kn Eum a ea superioar a limi elor normale. &e Kncepe cu %-7< Kn do( de );-)A {gYRgY(i Kn primele ? luni3 apoi se aEus ea( do(a la in er2ale de <-? sp m9ni Kn urm oarele ? luni i la :-/ luni ul erior. $n ra amen corec asigur o de(2ol are in elec ual normal. !ac subs i uia se face cu al e prepara e3 se 2or folosi do(e echi2alen e. &upra2egherea ra amen ului se face prin do(ri periodice de 7&G3 7 <3 urmrirea ma urrii osoase3 a curbei de cre ere i mai ales a parame rilor de(2ol rii in elec uale. V3RSTA 6-D luni D-67 luni 6-; ani ;-6Q ani 6Q-7Q ani %JX%Jzi B-): ?-0 <-? /-A :-/ DOZA %Jzi :A-A; A;-BA BA-)A; );;-:;; );;-:A;

Ta9elul K F Doze #e T: &entru tratarea ,i1e#e,ului $on%enital -5isher !.#. in Vriger-"ardin > ).0A-0?1 On ca(ul depis rii an ena ale a hipo iroidiei congeni ale -prin do(are de 7 < i 7&G Kn lichidul amnio ic13 s-au fcu Kncercri reui e de ra amen an ena al prin inEecii in raamnio ice de %-7<. On hipo iroidia c9 iga Kn cursul copilriei3 principiile i miEloacele de ra amen sun cele ale hipo iroidiei adul ului. F a enie special se 2a acorda de(2ol rii soma o-psihice. );<

On hipo iroidiile secundare i eriare3 principiile de insuficienele hipo alamo-hipofi(are.

ra amen

sun

cele meniona e la

<i&otiroi#ia la 05r'tni$i Muli au ori consider c abloul clinic al hipo iroidiei es e mai rar Kn 9lni la b r9ni. &e pare o ui c frec2ena semnelor i simp omelor es e comparabil cu cea a subiecilor hipo iroidieni mai ineri3 dar pre(ena lor es e adesea a ribui unei na uri nespecifice. Manifes rile de hipo iroidie la b r9ni sun cel mai adesea a ribui e unor boli medicale cronice3 folosirii di2erselor medicamen e3 depresiilor sau al or fac ori. !in aceas cau(3 diagnos icul hipo iroidiei la b r9ni es e de mul e ori Kn 9r(ia . $neori hipo iroidia es e Dsubclinic83 descoperi doar prin cons a area unor 2alori mari ale 7&G. #ceas s are se Kn 9lne e la )3<-B30^ din re b r9ni3 fiind mai frec2en la brbai -B-)B^1. +a a progresiei spre hipo iroidie pa en es e de :-A^ anual3 Kn special c9nd subiecii pre(in an icorpi an i iroidieni. E4is < riscuri po eniale ale hipo iroidismului subclinicI progresia c re un ablou clinic e2iden 3 efec e cardio2asculare3 efec e asupra ni2elului lipidelor3 efec e neurologice i psihia rice -s ri depresi2e3 ulburri mne(ice3 polineuropa ie e c.1. 7ra amen ul hipo iroidiei 29rs nicului 2a ine con de recomandrile deEa meniona e. &e recomand ra amen chiar i Kn hipo iroidismul subclinic3 Kncep9nd o cu do(e mici de iro4in -:A {gY(i1. TIROIDITE F STR !ITE 7ermenul de iroidi define e un proces inflama or sau infecios apru la un subiec cu iroid normal p9n Kn acel momen . & rumi a semnific un asemenea proces apru pe o iroid an erior remania guogen. &un afeciuni frec2en e3 preponderen la se4ul feminin. Cla'i*i$are > iroidi e acu e microbieneI > supura e > nesupura e > iroidi a subacu !e puer2ain > iroidi e croniceI > nespecifice > au oimune -limfoci are cronice1 > lemnoas +iedl > specificeI > 7"C > lues > ac inomico(. Tiroi#ita a$ut/ ,i$ro9ian Es e o afeciune rar. +epre(in apro4ima i2 ;3A^ din pa ologia iroidian. Ta9loul $lini$ e2idenia( o iroid mri 3 uneori cu roea egumen ar3 dureri locale spon ane i la palpare3 uneori fluc uaie locali(a la ni2elul abcesului. "olna2ul pre(in febr3 disfagie3 dispnee3 disfonie3 use. $neori se complic cu medias ini 3 fis uli(are e4 ern sau Kn organele 2ecine3 compresiuni3 rombo( 2ascular3 parali(ia cor(ilor 2ocale. );A

Ta9loul &ara$lini$ es e e2oca or. Ecografia e2idenia( o (on hipoecogen. &cin igrafia -nu es e necesarN1 pune Kn e2iden o (on hipo- sau afi4a oare. 7abloul hema ologic es e carac eris ic infeciilor microbiene cu V&G crescu 3 leucoci o( cu polinucleo( neo rofil. Puncia cu ac subire -#"C1 permi e afirmarea na urii infecioase a afeciunii3 i(olarea germenului i an ibiograma. Trata,entul cons Kn adminis rarea de an ibio ice. On ca( de supuraie3 se prac ic drenaE chirurgical. Tiroi#ita De Yuer0ain &inonimeI iroidi subacu 3 iroidi Crile -dup numele au orului care3 Kn ).<03 a descris abloul ana omopa ologic13 iroidi granuloma oas3 iroidi pseudo- uberculoas3 iroidi cu celule gigan e3 iroidi 2iral. Es e o afeciune rela i2 frec2en 3 predominan la femeia adul . &e Kn 9lnesc i forme Eu2enile. On apro4ima i2 Eum a e din re ca(uri se no ea( Kn an eceden ele recen e infecii respira orii superioare. Ta9loul $lini$ es e domina de durere local sau iradia la dis an -mim9nd dureri den are sau o ice13 febr3 as enie marca 3 mrirea de 2olum a iroidei cu aspec difu( sau nodular. E2oluia na ural a bolii cuprinde mai mul e fa(e care durea( fiecare de la ) p9n la < luni3 Kn final aEung9ndu-se la 2indecare3 fiind o afeciune inflama orie au olimi an . !ura a general a bolii ne ra a e es e de cca ? luni. Procesului iniial dis ruc i2 Ki urmea( o fa( de regenerare i 2indecare. !in punc de 2edere funcional3 se poa e asis a la o prim fa( de ireo o4ico( secundar eliberrii de hormoni iroidieni prin procesul dis ruc i23 urma de o al a de eu iroidie corespun(9nd scderii la 2alori normale a hormonilor iroidieni3 apoi o fa( de hipo iroidie raduc9nd incapaci a ea parenchimului iroidian afec a de a asigura o secreie normal i3 Kn fine3 re2enirea la eu iroidie cu recuperare funcional. E1&lor/rile &ara$lini$e sun suges i2e. V&G es e foar e mri 3 uneori pes e );; mm la o or. Pro einograma indic o hiper a: i hiper b globulinemie. Ecografia ara o arie hipoecogen cu Kn indere 2ariabil3 uneori afec 9nd Kn reaga gland3 dar de obicei limi 9ndu-se la o anumi (on. $rmrirea ecografic Kn dinamic permi e e2idenierea refacerii parenchimului normal i dispariia hipoecogeni ii. &cin igrama ara o (on de hipocap are. On dinamic se poa e no a reapariia cap rii. ,u es e un e4amen indispensabil. #n icorpii an i iroidieni sun nede ec abili sau au i ruri sc(u e. Puncia cu ac subire poa e permi e e2idenierea celulelor gigan e carac eris ice. Valorile 7&G3 7/3 7< sun 2ariabile3 reflec 9nd e2oluia bolii. On s adiul ireo o4ic care durea( )-: luni3 7&G es e sc(u 3 iar 7/3 7< crescu e. $rmea( o perioad de normali a e hormonal de apro4ima i2 o lun. &e ins alea( apoi hipo iroidia cu 7&G crescu i 7 /3 7< sc(u e pen ru o dura de :-/ luni. On final abloul hormonal se normali(ea(3 reflec 9nd 2indecarea. Dia%no'ti$ul #i*eren2ial rebuie fcu cu al e iroidi e3 cu nodulii iroidieni de al na ur3 cu cancerele iroidiene3 cu al e ireo o4ico(e3 cu cancere ale esofagului3 faringelui3 laringelui. E4amenul clinic a en i e4plorrile paraclinice adec2a e permi un diagnos ic sigur. Trata,ent. 7iroidi a subacu se poa e 2indeca spon an Kn c9 e2a sp m9ni sau luni. 7ra amen ul medicamen os se impune Kns pen ru a Kndepr a disconfor ul bolna2ului i a e2i a o e2oluie nefa2orabil. On formele uoare se 2or adminis ra an iinflama orii nes eroidieneI aspirin / gY(i3 diclofenac3 Re oprofen3 napro4en e c. On formele medii i se2ere se prefer cor icoi(iI prednison <;-?; mgY(i. #meliorarea abloului clinic es e spec acular. !up :< de ore3 palparea iroidei nu mai es e dureroas3 an4ie a ea bolna2ului scade. !ura a ra amen ului rebuie s fie de <-? sp m9ni pen ru a e2i a recidi2ele. !o(ele de cor icoi(i se scad Kn funcie de s area clinic3 V&G3 aspec ul ecografic. On );?

general3 e2oluia es e fa2orabil3 aEung9ndu-se la 2indecare. +arisim3 persis noduli iroidieni sau hipo iroidie defini i2. Tiroi#ita li,*o$itar/ $roni$/ @autoi,un/> Es e una din re cele mai frec2en e afeciuni iroidiene. #fec ea( apro4ima i2 );-):^ din populaie. Predominana feminin es e ne 3 rapor ul femeiYbrbai aEunge la .Y) Kn ca(ul iroidi ei Gashimo o. Cuprinde mai mul e en i iI > forma cu gu - iroidi a Gashimo o clasic1@ > iroidi a limfoci ar a copilului i adolescen ului -:Y/ din guile aces or 29rs eN1@ > iroidi a a rofic -cau(a principal a mi4edemului Didiopa ic81@ > iroidi ele silenioase@ > iroidi a de pos -par um -:-B^ din femeile gra2ideN1@ > iroidi ele focale. 0iroi!ita .ashimoto se asocia( adesea cu al e afeciuni au oimuneI > poliendocrinopa iiI diabe insulino-dependen 3 insuficien cor icosuprarenal -sd. &chmid 13 hipofi(i 3 o2ari 3 hipopara iroidie. > 2i iligo3 anemie "iermer3 sd. &Eogren3 lupus3 poliar ri reuma oid3 derma omio(i 3 polimio(i 3 mias enie3 pneumopa ie in ers iial3 glomerulopa ie. Anato,o&atolo%i$3 se no ea( un proces ci oli ic i degenera i2 cu infil rare limfo-plasmoci ar a esu ului iroidian. &e no ea( grade diferi e de fibro( i dis rucie a celulelor epi eliale foliculare. &e po forma foliculi limfoi(i i cen ri germinali. Celulele foliculare epi eliale sun frec2en mri e i conin ci oplasm ba(ofil -celule Gor le1. Etio&ato%enia iroidi ei au oimune are Knc mul e necunoscu e. E4is o predispo(iie gene ic cu afec area ipurilor G%# !+/ i !+A. 5ac orii de mediu -infecii3 e4cesul de iod3 subs ane o4ice1 po Euca un rol. #fec area esu ului iroidian implic mecanisme imune umorale i media e celular3 in eres9nd an icorpii an i ireoglobulin3 an ipero4ida(3 an irecep or 7&G -mai rar1 i celulele 7 au oreac i2e ac i2a e. &pecifici a ea modali ilor ce conduc fie spre forma cu gu3 fie spre a rofie nu es e lmuri . Clini$3 Kn iroidi a Gashimo o se no ea( gu difu( -cu aspec de cauciuc1 sau nodular3 uneori cu adenopa ie la ero-cer2ical. !in punc de 2edere funcional3 se no ea( eu iroidie -Kn 0;^ din ca(uri13 hipo iroidie -)A^1 sau hiper iroidie -A^ din ca(uri3 desemna e cu ermenul de Gashi o4ico(1. E1&lor/rile &ara$lini$e confirm diagnos icul. #n icorpii an i iroidieni -an i-7g i an ipero4ida(1 sun pre(eni Kn oa e ca(urile i Kn i ruri crescu e. E2olu i23 an icorpii an i-7g po disprea3 dar cei an ipero4ida( persis ani de (ile. On )A-:;^ din ca(uri se no ea( pre(ena an icorpilor inhibi ori an irecep ori 7&G. !o(aEele hormonale indic 2alori concordan e cu s a usul clinicI 7&G3 7 /3 7< normale Kn forma eu iroidian3 7&G crescu 3 7< i 7/ sc(u e Kn forma hipo iroidian3 7&G sc(u i 7/3 7< crescu e Kn DGashi o4ico(8. Elec rofore(a pro eic indic hipergamaglobulinemie. Ecografic3 se no ea( hipoecogeni a e. &cin igrafic3 imaginile sun 2aria eI de la aspec de flu ure cu e4ces de cap are Kn formele cu hiper iroidie3 p9n la imagini srace3 cu 2alori ale cap rii nule. Puncia cu ac subire -#"C1 permi e e2idenierea infil raiei limfo-plasmoci are. Trata,entI Cor ico erapia es e ineficace asupra procesului au oimun. On formele cu hipo iroidie3 se adminis rea( hormoni iroidieni dup schemele deEa discu a e. On formele cu hiper iroidie -Gashi o4ico(e13 ra amen ul logic es e cu an i iroidiene de sin e(. 7ra amen ul chirurgical poa e fi );B

recomanda Kn ca( de nediminuare a 2olumului guii3 Kn ca(urile cu fenomene compresi2e sau Kn ca( de dubii diagnos ice -cu limfomul sau carcinomul iroidian1. Variante ale tiroi#itei autoi,une K 0iroi!ita copilului i a!olescentului repre(in o cau( maEor de gu la aceas 29rs . !iagnos icul se ba(ea( pe aspec ul clinic3 ecografic i > mai ales > imunologic. 7erapia cu %-7< se impune. K 0iroi!ita atro"ic repre(in cau(a comun a mi4edemului (is Didiopa ic8. E2oluia es e de obicei ascuns3 hipo iroidia ins al9ndu-se progresi2. K 0iroi!ita silenioas sau ne!ureroas es e considera a fi iden ic cu iroidi a pos -par um3 dar apr9nd Kn afara sarcinii. #fec ea( ambele se4e3 ce2a mai frec2en femeile -)3AY)13 Kn re /;-?; ani. 5rec2ena pre(enei an icorpilor an i iroidieni la subiecii 29rs nici es e mare -p9n la )A^N1. Valorile crescu e ale 7&G3 cu hipo iroidia subclinic Kn 9lni de obicei3 po implica o erapie cu %-7<3 pen ru a se e2i a riscul a erogen. K 0iroi!ita !e post-partumI afec ea( :-B^ din re femeile gra2ide3 la :-): luni dup na ere. &un predispuse grupele G%# !+ /3 <3 A. #c i2area procesului au oimun es e consecina ac i2i ii imunologice rebound3 ce apare dup na ere3 dup un s a us rela i2 i parial de imunosupresie3 carac eris ic perioadei de sarcin. 5a(a hipo iroidian urmea( unei fa(e de hiper iroidie i se manifes la A-B luni Kn pos -par um. &e poa e raduce prin r-un s a us hipo iroidian carac eris ic3 dar de obicei es e asimp oma ic sau abloul clinic es e frus . On circa :;^ din ca(uri3 hipo iroidia es e permanen . 7abloul clinic3 hormonal i imunologic permi diagnos icul. 7ra amen ul nu es e o deauna necesar. On fa(a de hiper iroidie se po adminis ra be ablocan e i seda i2e. Gipo iroidiile simp oma ice necesi ra amen cu hormoni iroidieni. K 0iroi!ita "ocal > se pre(in clinic ca un nodul iroidian. &e impune o deauna diagnos icul diferenial cu umori maligne. Tiroi#ita le,noa'/ @*i9roa'/> F Rie#el Es e o afeciune e4cepional -sub )^ din re iroidi e3 sub )| din iroidec omii1. &e Kn 9lne e mai frec2en la femei adul e3 dar se poa e Kn 9lni i la ineri. Es e 2orba de o fibro( iroidian ce se poa e asocia cu al e afeciuni fibro(an e cum ar fi fibro(a medias inal iYsau re roperi oneal3 colangi a fibroas3 pseudo- umora orbi ar3 fibro(a glandelor lacrimale i fibro(a paro idelor. Anato,o&atolo%i$3 s ruc ura iroidei es e comple de(organi(a 3 procesul de fibro( in eres9nd a 9 glanda3 c9 i elemen ele e4 ra iroidiene. Carac eris ice sun le(iunile 2asculare al cror s adiu final es e o obs rucie prin r-o sclero( hialin dens. Ta9loul $lini$ es e necarac eris ic. &emnele de compresiune sun dominan eI disfagie3 disfonie3 dispnee3 use seac. 7iroida es e mri difu( sau cu noduli3 e4 rem de dur la palpare. Procesul de sclero( poa e in eresa i muchii an eriori ai g9 ului. !e obicei bolna2ii sun eu iroidieni3 rar hipo iroidieni. E1&lor/rile &ara$lini$e nu sun carac eris ice. 7abloul hormonal es e de ip eu iroidian sau > rar > hipo iroidian. &indromul inflama or es e discre . #n icorpii an i iroidieni sun abseni. Ecografic3 se no ea( hipoecogeni a e. Valorile iodocap rii sun sc(u e. &cin igrama nu es e carac eris ic. #spec ul obinui es e he erogen. On general3 clinic i chiar paraclinic3 diagnos icul e2oca es e cel de cancer iroidian. Trata,entI #ceas suspiciune3 ca i abloul compresi2 impun in er2enie chirurgical. $l erior se face erapie subs i u i2 cu hormoni iroidieni. );0

Tiroi#ita 9a$ilar/ Es e o afeciune e4 rem de rar dar3 din pca e3 Knc pre(en Kn ca(uis ica noas r. &e poa e Kn 9lni Kn cursul unui proces miliar sau ca o form ca(eoas3 mim9nd Kn par e abloul clinic al unei iroidi e acu e supura e. &e asocia( de obicei cu al e locali(ri ale uberculo(ei3 Kn special pleuro-pulmonare. 7iroida poa e fi mri difu( de 2olum sau > cel mai adesea > cu aspec nodular. !iagnos icul se ba(ea( pe an eceden e3 aspec ul clinic3 asocierea cu al e locali(ri3 in radermoreacia la uberculin i3 mai ales3 pe puncia cu ac subire care permi e iden ificarea bacilului Voch la e4amenul direc sau prin Knsm9nare pe mediul %r2ens ein sau in raperi oneal la cobai. 7ra amen ul es e specific3 an ibacilar. $neori se impune in er2enia chirurgical pen ru drenaE. $neori se prac ic iroidec omie mai mul sau mai puin Kn ins. Tiroi#itele ,i$oti$e &un afeciuni rarisime. #genii responsabili sun #spergillus -cel mai frec2en 13 Coccidioides imuni is3 Candida3 #llesheri boTdii. &e reali(ea( abcese focale i le(iuni hemoragice. G ILE NOD LARE I CANCER L TIROIDIAN No#ulii tiroi#ieni ,odulul iroidian es e defini ca o umefacie locali(a a glandei iroide. !escoperirea clinic a unui nodul e2oc o deauna posibili a ea unei umori maligne3 Kn ruc9 Kn .A^ din ca(uri cancerul iroidian se pre(in sub aceas form. 5rec2ena nodulilor iroidieni es e mare i depinde de modul de e4aminare. %a e4amenul clinic simplu sun descoperii la <-B^ din re subiecii e4aminai3 frec2ena fiind mai mare Kn (onele de gu endemicI A-:; ^. 5rec2ena lor real es e mul mai mare i cre e cu 29rs a. Pe s udii necrop ice mai 2echi se no au frec2ene de <;-A;^ -/;-?; ^1. #ces ea au fos confirma e Kn era ecografic. E4aminarea ecografic3 Kn funcie de re(oluia apara ului decelea( noduli iroidieni la )?-?B ^ din re subieci. -un s udiu efec ua Kn Clinica Endocrinologic *ai a demons ra c :B3/B ^ din re brbaii aparen fr pa ologie iroidian cunoscu i /;3/ ^ din re femei pre(en au noduli ioridini3 din re care ?; ^ cu dimensiuni mai mici de ) cm. Ecografic A; ^ din re subiecii cu noduli clinic soli ari au de fap noduli mul ipli. *ncidena nodulilor iroidieni pre(in 2ariabili a e geografic Kn rapor cu apor ul ioda i riscul de iradiere acciden al. *ncidena nodulilor iroidieni es e mul mai mare la femei dec9 la brbai i de aceea3 decelarea unui nodul iroidian ridic mai frec2en problema unei neopla(ii maligne. On pa ologia pedia ric3 pre2alena nodulilor es e de apro4ima i2 )-:^. Pre2alena cre e liniar cu 29rs a3 nodulii apr9nd spon an cu o ra de apro4ima i2 ;3;0^ pe an. Pre2alena cancerului iroidian es e micI )3/^ din oa e cancerele3 ;3/^ din decesele prin cancer3 A-);^ din nodulii soli ari3 );-)A^ din nodulii Dreci8 scin igrafic. +iscul maligni ii es e mai mare Kn ca(ul nodulilor Kn 9lnii Kn boala "asedoS. &e ci ea( o frec2en a cancerului de :/^ la nodulii reci aprui la basedoSieni. #pro4ima i2 ?-:B^ din re nodulii iroidieni soli ari sun chis ici sau parial chis ici. MaEori a ea sun benigni3 cu oa e c se obser2 > rar > degenerescen i a le(iunilor maligne. ,odulii chis ici repre(in aadar o degenerare chis ic a unor subs ra e pa ologice diferi e. !iagnos icul i na ura nodulilor se s abilesc prin anamne( corec i a2i(a 3 e4amen clinic3 ecografic3 scin igrafic -numai uneoriN1 i3 mai ales3 prin puncie iroidian cu ac subire. Pro$e'ele &atolo%i$e care po induce apariia de noduli iroidieni sun 2aria eI > iroidi e focale@ > (one dominan e ale unei gui mul inodulare@ );.

> chis uri iroidiene3 para iroidiene3 de canal ireoglos3 branhiale@ > hiperpla(ie compensa orie a unui lob Kn ca( de agene(ie a lobului con rola eral@ > hiperpla(ie re(idual dup procese dis ruc i2e ale parenchimului iroidian - iroidi e3 iod radioac i23 in er2enii chirurgicale e c.1@ > umori benigne -adenoame1I > foliculareI > coloide3 macrofoliculare > fe ale3 embrionare > cu celule Gor hle > non-foliculareI > era oame > lipoame > hemangioame > umori maligneI > primareI > epi elialeI > cancere diferenia eI > cancer folicular@ > cancer papilar i mi4 -foliculo-papilar1@ > cancer medular -al celulelor C parafoliculare1 > cancer nediferenia > non-epi elialeI > sarcoame3 fibrosarcoame > hemangioendo elioame non-GodgRin@ > limfoame maligne@ > era oame maligne@ > carcinom cu celule scuamoase@ > secundareI me as a(e canceroase -di2erse ipuriI pulmon3 gland mamar3 rinichi3 melanom malign3 coriocarcinom3 limfom malign sis emic1. Ana,neza 2a cu a s e2idenie(e e2en ualii fac ori predispo(ani pen ru cancerul iroidian. &e4ul feminin es e mai predispus s fac boli iroidiene3 inclusi2 cancer. Gua nodular benign es e mai frec2en la femei. +apor ul din re nodulii benigni i cei maligni es e mai mare la femei. !e aceea3 un nodul iroidian la un brba rebuie de la Kncepu s fie considera suspec . V9rs a es e de asemenea impor an . !ei cancerul iroidian nu-i mai frec2en la copii3 un nodul apru la aceas 29rs rebuie considera suspec 3 pen ru c nodulii Kn general sun mai rari la aceas 29rs . Carac erul familial al unui cancer -medular1 impune o anamne( riguroas. F iradiere cer2ical Kn an eceden e3 mai ales Kn impul copilriei3 es e considera un fac or de risc. +apidi a ea de(2ol rii nodulului3 carac erul soli ar3 apariia recen a semnelor de compresiune3 adenopa ia Eugulo-caro idian sun fac ori de suspiciune. +egresia nodului sub erapia cu 7< indic na ura benign. E1&lor/rile &ara$lini$e sun cele ce 2or permi e diagnos icul de siguran. 7i rurile mari ale an icorpilor an i iroidieni pledea( pen ru na ura au oimun > iroidi focal nodular. Valorile mari ale calci oninei indic e4is ena unui cancer medular iroidian. E$o%ra*ia nu are elemen e pa ognomonice pen ru neopla(ia malign. Es e o ui un elemen u il de diagnos ic. Ecografia permi eI iden ificarea apar eneei iroidiene a le(iunii3 s abilirea relaiilor aces eia cu s ruc urile adiacen e3 reperea nodulii mul ipli Kn mul e ca(uri Kn care e4amenul clinic pune Kn e2idena doar un nodul soli ar3 reperea( nodulul suspec sau dominan Kn guile polinodulare3 iden ific adenopa iile sa eli e3 ghidea( puncia cu ac subire i permi e con rolul 2i(ual c9nd se aplic erapii non-con2enionale ale nodulilor benigni. Carac erul anechoic3 cu Kn rire de ecouri pos erioare indic na ura chis ic. Elemen ele ecografice de benigni a e a unui nodul sun repre(en a e de o componen impor an chis ic3 cu halo sonolucen periferic3 calcificri periferice grosiere3 e4 ur hiperechoic. $n nodul malign es e o mas neregula 3 ru delimi a 3 hipoechoic. Pre(ena microcalcificrilor are semnificaie pen ru e4is ea psamoamelor carac eris ice cancerelor papilare. %e(iunile chis ice po fi i maligne3 dar ));

maligni a ea es e mai rar dec9 Kn le(iunile solide. &e consider Kn general c nodulii pre(en 9nd o degenerescen microchis ic i adenoamele foliculare repre(in apro4ima i2 .;^ din re le(iunile hipoecogene. +es ul de );^ sun repre(en a e de cancere primare iroidiene i me as a(e ale al or umori maligne. F mare par e din re le(iunile maligne po fi deosebi e de le(iunile benigne prin pre(ena semnelor umorale secundareI o proliferare in2a(i23 me as a(e ganglionare. ,odulii hipoecogeni pre(in un risc de maligni a e de apro4ima i2 ); ori mai mare dec9 nodulii hiperecogeni. Probabili a ea ca un nodul anecogen3 hiperecogen sau i(oecogen s corespund unui cancer es e de apro4ima i2 )|. & ruc urile hipoecogene pur solide pre(in un risc de maligni a e de pes e 0^. Pen ru nodulii hipoecogeni reci la scin igrafie3 probabili a ea de maligni a e depe e )A^. Chiar dac dis incia Kn re di2ersele le(iuni hipoecogene poa e fi delica 3 ecografia permi e reducerea la minimum a probabili ii de maligni a e Kn pes e 0;^ din re noduli -s ruc urile hiperecogene i i(oecogene1. Ecografia !oppler color cu Knal re(oluie aduce elemen e suplimen areI Pledea( pen ru benigni a e haloul 2ascular periferic i 2asculari(aia in ranodular srac i pen ru maligni a e 2asculari(aia in ranodular e4cesi2 i cre erea flu4ului 2ascular local. Ecografia3 al uri de anamne( i e4amenul clinic3 permi e preselecionarea bolna2ilor la al e e4amene cu 2i( diagnos ic cum ar fi scin igrafia -e2en ual cu halium1 i mai ales #"C. cinti#ra"ia es e un e4amen u il. &e poa e prac ica cu ..m 7c per echne a 3 Carac erul hipocap or -nodul rece1 es e un elemen de risc malign.
):/

*3

)/)

*3 aliu.

%uncia tiroi!ian cu ac subire @A.C>3 prin sensibili a ea i specifici a ea sa3 repre(in elemen ul maEor3 6s adardul de aur8 de diagnos ic paraclinic. Es e un e4amen indispensabil Kn e4plorarea nodulilor iroidieni. #2an aEele punciei cu ac subire sun I ehnica facil3 rapid3 simpl i sigur3 nu impune anes e(ie3 oa e le(iunile sun accesibile me odei - le(iunile mici sub con rol ecografic13 nu produce diseminare3 es e accep abil3 permi e in erpre are promp a re(ul a elor i es e repe abil Kn ca( de speciemen inadec2a 3 are cos redus. Ma erialul obinu es e limi a . &ingura problem real a #"C es e diferenierea Kn re le(iunile foliculare benigne i cele maligne. On ca(ul oricrui nodul es e indica #"C. #ceas a poa e - rebuie1 s fie repe a Kn ca( de noduli care se mresc repede3 chis uri recidi2a e3 e4amen ci ologic inadec2a 3 noduli clinic suspeci3 dar ci ologic benigni. *munohis ochimia efec ua pe specimenul de puncie permi eI dec area . iroglobulinei > apar enena iroidian a me a ganglionare3 a.,*& -ac.monoclonali13 calci oninei3 an igenului carcinomebrionar3 a cromograninei # -CM713 a galec ina / pen ru diagnos icul diferenia in re Cdenom Ycarcinom folicular iroidian. & udiile gene ice efec ua e pe specimenele de puncie prin PC+ permi I iden ificarea apar eneei iroidiene a celulelor prin prin gene specifice iroci elorI ,*&3 7&G-+3 7g3 A= monodeioda(a3 7PF3 de ec area mu a iilor +E7YP7C3 a mu a iei +E7 -CM713 a genelor pen ru calci onina si CE# -CM713 a ac i2i a ii elomera(eiI cel mai fidel marRer cancer - 0: ^ cancere3 )< ^ benigne3 de ec area aneuploidiei #,! i a ci oRera inei pen ru cancer anaplas ic. Trata,entul no#ulilor tiroi#ieni 9eni%ni &upra2egherea i ra amen ul nodulilor iroidieni benigni depinde > Kn par e > de e iologia lor -a se 2edea iroidi ele3 guile uni- sau mul inodulare o4ice3 ulburri de morfogene( e c.1. &e poa e Kns a2ea Kn 2edere i un ra amen Dgeneral83 comun mai mul or ipuri de noduli benigniI obser2are simpl3 erapie supresi2 cu 7<3 iroidec omie3 erapii non-con2enionale -sclero(area chis urilor cu sol2ocilin sau e anol3 necro(area nodulilor parenchima oi cu e anol1. 7erapia supresi2 cu hormoni iroidini poa e a2ea eficaci a e 2ariabil de la ineficien la reducerea 2olumului nodular cu :;-A; ^3 mai frec2en Kn guile polinodulare. Cre erea nodulilor su ra amen supresi2 repre(in elemen de indicaie chirurgical. Vor fi e4clui de la erapiile non-con2enionale nodulii pacienilor cu is oric de iradiere cer2ical3 cei cu limfadenopa ie la e4amenul clinic3 cei cu #"C suspec sau malign3 cei cu 2olum mare -pes e :; ml1. !e reinu I )))

). :. /. <. A. ?.

,odulii iroidieni sun clinic decelabili la A-:; ^ din populaie3 incidena nodilor decelabili ecografic sau necrop ic fiind mul mai mare Frice nodul iroidian depis a reb(ie e4plora dup un algori m s ric care s decele(e un e2en ula cancer iroidianI fac ori de risc anamnes ici3 ecografie3 puncie cu ac subire - cu e4cepia ndulilor a cror dimensiuni Ki fac inaccesibili punciei ,odulii cu ci ologie suspec sau malign3 nodulii cu ci ologie de ip neopla(ie folicular i cei cu diame ru pes e < cm se operea( ,odulii cu ci ologie benign se obser2 Kn e2oluie3 li se po aplica aspiraia coninu ului Kn ca(ul chi ilor3 necro(are prin inEec are percu an de e anol. $nii prac icieni adminis rea( ra amen hormoni iroidieni -cu re(ul a e con ro2ersa e1 ,odulii care cresc sub ra amen se re(ec

E4plorarea paraclinic poa e Kncepe cu #"C3 ecografie sau scin igrafie. Ele,ent orientati0 #namne(a Ple#eaz/ &entru .eni%nitate - (on de endemie guogen@ - pa ologie iroidian benign Kn familie@ - se4 feminin@ - 2Krs a knain a . !ali%nitate - iradiere cer2ical Kn an eceden e@ - cancer medular iroidian la ali membri ai familiei@ - de(2ol area rapid a nodulului3 carac erul soli ar3 ulburri de compresiune@ - se4 masculin@ - copil3 adul 9nr. - nodul unic@ - nodul ferm3 dur@ - cu adenopa ie@ - descoperirea unei me as a(e la dis an - asare 2er ebral3 nodul pulmonarar3 e c.1. i ruri - calci onin seric crescu

#spec ul clinic al nodulului

- gu mul inodular@ - nodul moale@ - fr adenopa ie.

E4amen sang2in

Echografic

&cin igrafic #"C +spunsul la ra amen medicamen os cu hormoni iroidieni

- ##7 pre(eni la mari@ - 7&G sc(u @ - 7/3 7< crescu e. - aspec chis ic@ - nodul neregula 3 ru - nodul bine delimi a cu delimi a 3 hipoechoic@ halou sonolucen periferic@ - semne umorale secundareI - calcificri periferice@ - proliferare in2a(i2@ - e4 ur hiperechogen me as a( ganglionar. - nodul cap or - nodul hipo sau acap or - 6benign8 - 6malign sau suspec 8 scfderea 2olumului - neinfluea @ - aprecia echo1 - cre erea 2olumului -aspec echo1

Ta9el O F Ele,ente orientati0e 4n 'ta9ilirea 9eni%nit/2ii 'au ,ali%nit/2ii unui no#ul tiroi#ian -dup Greenspan3 modifica 1 )):

N !:; TIR I!IAN 9CH GRA4I9

CHIST

N !:; ,AR>IA; CHISTIC SA: S ;I!

A)C

*caracter 'enign/vezi0 A)C

*caracter #a(ign/vezi0

9vacuare + sc(erozare

9vacuare 'enign vin"ecare reevacuare reci"iv8 sc(erozare #a(ign

S:,RA?9GH9R9

TIR I!9CT MI9

7<

N9CR @AR9 9TAN ; TIR I!9CT MI9 + T9RA,I9 C M,;9AB

=i%.86. Al%orit,ul #e e1&lorare &oate 4n$e&e $u e1a,enul e$(o%ra*i$ N !:; TIR I!IAN
A)C

Ma(ign

Susupect

sau )enign 9ventua( MRS

Neop(azia %o(icu(ar Scintigra%ie< + Tc + I=3=

*Rece-

*Ca("))/

Ma(ign

"enign

Risc #are TIR I!9CT MI9

Risc #ic

Supraveg$ere T9RA,I9 T4 nonregresie

Regresie Continuarea terapiei cu T4 sau si#p(a o'serva5ie

=i%ura 87 F Al%orit, #e e1&lorare 4n no#ulii tiroi#ieni &ornin# #e la A.C Can$erul tiroi#ian Glanda iroid es e locul cel mai obinui al umorilor endocrine. Cancerul iroidian ocul se gse e la /^ din re indi2i(ii ce mor din al e cau(e. Cancerul iroidian microscopic se gse e la );^ din re subiecii care3 de asemenea3 mor din al e cau(e. !ei rar3 mor ali a ea prin cancer iroidian es e egal sau e4cedea( mor ali a ea celor din oa e celelal e glande lua e la un loc3 cu e4cepia o2arului. 7o ui3 pre2alena cancerului iroidian Kn seriile pe au opsii nu corelea( cu cre erea incidenei clinice3 cu recidi2ele sau mor ali a e prin cancer clinic manifes . Ca(urile cele mai frec2en e se Kn 9lnesc Kn re :A i ?A de ani3 dar po aprea la copii i la b r9ni. Morbidi a ea prin cancer iroidian es e de apro4ima i2 :;-:A la ) milion de oameni3 rapor ari de /?-/B la ) milion de locui ori pe an sau de ;3A > ); ca(uri la );;.;;; locui ori pe an fiind deasemeni ci a e. Morbidi a ea prin cancer irodian are Knregis rea( 2ariabili a e geografica fiind mai mare Kn ariile cu apor ioda suficien sau in cele Kn care populaia a fos supus iradierii acciden ale. Mor ali a e prin cancer iroidian es e de A ca(uri la un milion de locui oriYan. Cancerele iroidiene repre(in apro4ima i2 )3/^ din oa e cancerele3 ;3/^ din decesele prin cancer3 A-);^ din nodulii iroidieni solidari3 );-)A^ din nodulii reci -acap ori1. 7endia na ural Knregis ra de cancerele iroidiene Kn aces secol es e de cre ere permanen a incidenei3 de cre ere a incidenei canceleor papilare cu prognos ic e4celen Kn condiii de ra amen adec2a 3 de depis are a ca(urilor Kn s adii precoce perfec curabile. 7erapia corec asigur o ra de supra2ieuire ce depe e .;^3 iar Kn cancerul papilar chiar p9n la ..^. Cancerele iroidiene au o 2ariabili a e marca Kn agresi2i a e3 de la un compor amen aproape benign al cancerelor papilare diferenia e la o agresi2i a e crescu a cancerelor anapla(ice3 nediferenia e ce apar Kn special la 29rs nici. #a cum s-a meniona deEa Kn clasificare3 umorile maligne iroidiene po a2ea origine folicular3 parafolicular sau s romal. Prin re "actorii etiolo#ici se menionea( I defici ul i e4cesul de iod3 iradierea cer2ical e4 ern3 iodul radioac i23 iroidi a. *radierea cer2ical e4 ern cre e incidena nodulilor iroidieni i a cancerului papilar. Perioada de la en es e de );-:; de ani i chiar mai mul . *odul radioac i2 -)/)*3 )/:*3 )//*1 es e cancerigen. Ca i Kn ca(ul iradierii e4 erne3 riscul es e mai mare Kn ca(ul iradierii Kn copilrie. On re ).0?-).0.3 incidena rela i2 a cancerului iroidian la copiii din "ielorusia era de ;3)-;3/ la );;.;;; i a crescu la )3:-/3A Kn re )..;-)..<3 ca o consecin a acciden ului nuclear de la CernobKl. On (ona Gomel3 regiunea cea mai con amina 3 aceas inciden a crescu de la ;3/-) Kn re ).0?-).0. la /3A-))3A Kn re )..;-)..<. &e cunosc i al e da e asemn oare corela e cu e4plo(ii nucleare acciden ale sau e4perimen ale. *n relaie cu iradierea e4 erna responsabil Kn principal de de(2ol area cancerelor papilare &rotoon$o%ena ret -);C.)).:1 are rolul principal. #ceas a es e e4prima fi(iologic numai Kn celulele deri2a e din creas a neural3 inclusi2e in celulele 6C8 din iroid i i codific un recep or iro(in ))<

Rina( pen ru G!,5 - fac orul de cre ere ner2oas deri2a e din ne2roglie1. *radierea e4 ern de ermin ruperi ale #!, i reparaii prin fu(iuni de gene in ra sau in ercromo(omiale care plasea( pro ooncogena re sub promo orul genei de fu(iune3 o ac i2ea( i iniia( procesul de ransformare malign Kn cancerele papilare. Mu aii de aces gen sun cunoscu e sub denumirea +E7YP7C -)-B1 i sun recunoscu e Kn pes e 0B ^ din re umorile papilare secundare iradierii e4 erne. Mu aia pro ooncogenei ras marchea( primul pas Kn gene(a umorilor foliculare benigne i maligne. 5u(iunea genelor Pa40-PP#+ apare Kn carcinoamele foliculare. Mu aia inac i2an a genei +b es e deasemeni implica Kn gene(a umorilor iroidiene. Mu aia inac i2an sau deleia genei pA/ care corec ea( anomaliile #!, sau iniia( moar ea programa a celulelor anormale es e implica Kn gene(a cancerelor anaplas ice -nediferenia e1. *n carcinomul medular iroidian sporadic3 familial sau par e in egran a neopla(iilor endocrine mul iple -ME, :# i ME":"1 es e implica mu aia ac i2an a pro ooncogenei re . 5ac orii de progresie umoral sun repre(en ai deI - EG5 -epidermal groS h fac or1 care inhib e4presia genelor ac i2a e de 7&G - 7G5 care confer a2an aE de cre ere celulelor neopla(ice - VEG5 care promo2ea( angiogene(a Predispo(iia gene ic de de(2ol are a cancerelor iroidiene es e ilus ra cel mai bine de cancerele medulare3 dar se manifes i pen ru cancerele deri2a e din celulele foliculareI papilare sau foliculare care po apare Kn agregri familiale Kn proporie de /-B ^3 gena de suscep ibili a e fiind M,G) -cr.)<.C/:1. +olul apor ului ioda . On ariile cu apor ioda normal sau crescu incidena cancerului iroidian papilar es e mai mare. Profila4ia ioda modific Kn sens po(i i2 profilul his ologic al cancerelor iroidieneI cres e incidena cancerelor papilare cu prognos ic e4celen 3 cre e incidena cancerelor rele2a e Kn s adii prococe de de(2ol are3 scade incidena cancerelor nediferenia e3 cre e spec aculos supra2ieuirea la ); ani de la B/ la .; ^. *n aria Moldo2ei in roducerea susinu a profila4iei ioda e a de ermina I cre erea incidenei cancerelor papilare de la <:3) ^ -).B)-).0;1 la ?: ^ - )..)-:;;;13 reducerea cancerelor foliculare de la <B3/ ^ la :A3: ^ i a celor anaplas ice de la );3A: la /3< ^ pen ru decadele meniona e. +apor ul din re cancerele papilare i cele foliculare a crescu de la ;300Y) la :3<0Y). !efici ul de seleniu pare de asemenea s creasc incidena cancerului iroidian. Pre(ena iroidi ei au oimmune repre(in un fac or de risc pen ru de(2ol area limfomului malign iroidian. *n pre(ena unui cancer papilar iroidi a au oimuna pare sa imprime un prognos ic mai fa2orabil.

Ti& $an$er

Cancer papilar b foliculo-papilar -mi4 1 Cancer folicular Cancer anapla(ic -nediferena 1 Cancer medular #l e ipuri

=re$0enNa %eneral/ R @Green'&an Clini$a .o1ter 6OO:> En#o$rinolo%i$ / IaMi BA^ <;3)^ )?^ /^ A^ )^ :A3?^ :/^ A30^ ?^

))A

Ta9elul 6Q F =re$0en2a relati0/ a $an$erelor tiroi#iene Can$erul &a&ilar Cancerul papilar i cel mi4 foliculo-papilar repre(in formele cele mai frec2en e de cancer iroidian. 5rec2ena pe se4e es e de /Y) Kn fa2oarea celui feminin. Clinic3 se poa e pre(en a sub forma unui nodul soli ar sau a unui nodul dominan Kn r-o gu mul inodular. On apro4ima i2 );^ din ca(uri3 Kn special la copii i la aduli ineri3 debu ul clinic poa e fi prin adenopa ie precesi2. Cerce area clinic i paraclinic 2a depis a cancerul primar. $neori procesul neopla(ic es e microscopic i es e descoperi la e4amenul ana omopa ologic al unei iroide opera e pen ru al indicaie. Ecografic3 nodulii sun hipoecogeni3 soli(i sau semichis ici3 cu ecos ruc ur e2iden diferi de res ul parenchimului iroidian. &cin igrafic3 sun Kn general Dreci8. %a e4amenul microscopic3 carac eris ice sun 2ege aiile papilare3 arborescena de celule epi eliale umorale cu nuclei mari3 cu frec2en e calcificri -Dcorpi psamomai81 Kn re esu ul conEunc i2 i cel epi elial -Kn circa <;^ din ca(uri1. On forma mi4 coe4is 2e(icule iroidiene Kn in eriorul 2ege aiilor. E4amenul ci ologic prin puncie cu ac subire permi e diagnos icul. E2oluia es e foar e len i poa e rm9ne locali(a Kn glanda iroid i e2en ual Kn ganglionii limfa ici muli ani. E4 ensia se face prin me as a(are in raglandular3 apoi limfa ic3 loco-regional Kn muchi i rahee sau la dis an Kn pulmon i oase. %a 29rs nici3 e2oluia poa e fi mai agresi2 i es e no a posibili a ea con2er irii spre forma anapla(ic. E4is ca(uri de cancer papilar asocia e cu hiperpara iroidie i hipercalci oninemie nee4plicabil. #r pu ea fi 2orba de o pre(en are neobinui a ME, **#. Can$erul *oli$ular !e asemenea3 es e mai frec2en la se4ul feminin -/Y)1. Es e rar la copil@ se Kn 9lne e mai ales la adul i 29rs nic. Clinic3 se manifes deseori ca un nodul iroidian3 cu 2olum mai mare -)-: cm Kn diame ru1. *n2a(ia capsular3 2ascular i limfa ic e4plic me as a(area local3 ganglionar3 pulmonar3 osoas3 cerebral3 hepa ic. $neori3 debu ul afeciunii se face prin r-o me as a( la dis an3 fr ca locali(area primar iroidian s fie clinic e2iden . !iagnos icul diferenial cu un adenom 2e(icular poa e fi dificil. ,u e4is cri erii e2iden e de maligni a e3 cu e4cepia semnelor de in2a(ie -absena capsulei3 embolii 2asculare1 i absena remanierelor degenera i2e -sclero(3 necro(3 calcificri1 care sun frec2en e Kn nodulii adenoma oi. ,odulii sun cel mai adesea hipoecogeni. &cin igrafic3 nodulii po fi hipo- sau i(ocap ori3 celulele umorale cap 9nd )/)* i sin e i(9nd iroglobulina i chiar 7/ i 7<. E4amenul ci ologic prin #"C nu permi e cu siguran diagnos icul diferenial cu adenomul folicular benign. &pec roscopia Kn re(onan magne ic -M+&1 din specimenul obinu prin puncie ar pu ea face diferena. E4is c9 e2a 2arie i ci ologice asocia e cu cancerul folicularI carcinomul cu celule Gor hle3 carcinomul cu celule clare3 Dgua proliferan 8 %anghans. ))?

Me as a(area Kn cancerul iroidian folicular es e Kn special sang2in3 e4plic9nd rari a ea adenopa iei fa de al e ipuri de cancer. Prognos icul depinde de e4 inderea in2a(iei umorale. On formele cu in2a(ie minim aces a es e bun3 spre deosebire de formele cu in2a(ie e4 ensi23 Kn care es e re(er2a . !e(2ol area me as a(elor se poa e face len 3 Kn r-un in er2al de );-:; ani. Can$erul ana&lazi$ -nediferenia 1 5ormea( un grup he erogen de umori a29nd Kn comun lipsa diferenierii arhi ec urale i a ci ologiei epi eliale. *nclud formele cu celule mici3 formele cu celule gigan e mul inucleare bi(are3 formele cu celule fusiforme. +eali(ea( umori 2oluminoase sau Dmase8 mai mul sau mai puin difu(e3 fr limi e ne e3 fr capsul3 cu consis en moale. #par deseori la 29rs nici3 cu gui pree4is en e3 la care3 rela i2 brusc -sp m9ni sau luni13 aces ea Kncep s cresc i s de ermine ulburri de compresiune -disfagie3 dispnee3 disfonie1. +apor ul femeiYbrbai es e mai redus dec9 Kn formele descrise an erior. Me as a(ea( Kn ganglionii limfa ici3 plm9n3 oase3 fica . Ecografic3 umora es e hipoecogen3 ru delimi a . &cin igrafic3 umora es e acap oare. E4amenul ci ologic permi e orien area diagnos ic. Can$erul ,e#ular &e de(2ol pe seama celulelor parafoliculare C ale iroidei. On afar de calci onin3 po secre a his amin -a(13 pros aglandine3 sero onin3 soma os a in3 an igen carcinoembrionar3 bombesin3 #C7G3 C+G e c. #pro4ima i2 )Y/ din re cancerele medulare sun familiale i afec ea( mai mul e glande endocrine -mul iple endocrine neopla(ie > ME,1. ME, **# asocia( cancer medular3 feocromoci om i adenom para iroidian. ME, **" asocia( cancer medular3 feocromoci om3 neuroame mul iple ale limbii3 bu(elor3 in es inului. #l e )Y/ din ca(urile de cancer medular sun familiale3 limi 9ndu-se la umora iroidian3 iar res ul de )Y/ sun i(ola e3 nefamiliale. 7umora iroidian are mrimi 2ariabile3 de la c9i2a milime ri la mai muli cen ime ri. &cin igrafic3 nodulii sun Dreci8. *n2a(ia ganglionar cer2ical es e frec2en . !in cau(a subs anelor pe care le poa e secre a3 abloul clinic es e polimorfI diaree rebel3 semne de ip umor carcinoid -bufee 2asomo orii de ip Dflush8 adesea declana e de pr9n(uri sau inges ie de alcool13 semne de ip sindrom Cushing. &e po Kn 9lni la oa e 29rs ele. ,u au predilecie de se4 sau 29rs . Con e4 ul familial i asocierea cu al e umori endocrine -ME,1 impune o anche familial i un e4amen gene ic a en . Es e necesar iden ificarea pur orilor genelor aces ui sindrom. ,i2elul ba(al al calci oninei es e mare i cre e la perfu(ia de calciu3 adminis rarea de alcool sau pen agas rin. !o(area calci oninei ba(ale i s imula e es e necesar i pen ru depis area ca(urilor familiale infraclinice. &e impune e4plorarea a en a para iroidelor3 medulo- i cor icosuprarenalelor pen ru diagnos icul ME,. E4amenele de labora or permi iden ificarea di2erselor pep ide hormonale e2en ual secre a e de umor. Ecografic3 umora es e hipoecogen. E4amenul ci ologic permi e diagnos icul. Li,*o,ul ,ali%n tiroi#ian Es e o umor rar3 cu cre ere rapid3 locali(a primar iroidian sau generali(a . #pare oca(ional la bolna2ii cu iroidi Gashimo o. Es e mai frec2en la femeia 29rs nic. #n icorpii an imicro(omali i an i ireoglobulin sun pre(eni Kn pes e 0;^ din ca(uri. E4amenul ci ologic prin #"C permi e diagnos icul. Poa e rspunde spec aculos la erapia prin iradiere. ))B

Can$erul tiroi#ian ,eta'tati$ Cancerele care me as a(ea( Kn iroidI mamar3 renal3 bronic3 melanom malign. Poa e fi descoperi 3 ca un nodul iroidian3 Knain ea umorii primare. E4amenul ci ologic permi e diagnos icul. Prognos icul es e al umorii de ba(. Trata,entul $an$erelor tiroi#iene Mi?loace terapeuticeI > chirurgicalI in er2enie opera orie - iroidec omie1@ > iradiereaI iod radioac i2 -)/)*1@ > chimio erapia@ > erapie de supresie hormonal. E4is diferene eseniale e2olu i2e erapeu ice i prognos ice Kn re cancerele diferenia e i cele nediferenia e3 iar Kn cadrul cancerelor diferenia e in funcie de gradul de difereniere. Cancerele diferenia e conser2a simpor erul ,aY*3 au capaci a ea de a cap a iodul 3 inclusi2 pe cel radioac i23 elemen esenial pen ru erapie3 au capaci a ea de a produce iroglobulin3 sau calci onina si an igen carcinoembrionar pen ru cancerul medular3 marReri care permi e urmarirea e2oluiei. 7erapia3 urmarirea i prognos icul cancerului iroidiene depinde de s adiul Kn care es e surprins neopla(ia3 2Krs a subiec ului3 se4ul3 dimensiunile umorii3 gradul de difereniere. Can$erele *oli$ulare +i &a&ilare On cancerele cu dimensiuni sub : cm se recomand lobo-is mec omie. Cele cu dimensiuni mai mari sau e4 ensie in ra- sau e4 ra iroidian necesi iroidec omie o al. On ca( de adenopa ie cer2ical se prac ic Kn plus disecie cer2ical. #plicare ra men elor complemen are depinde se s adiul umorii s abili pos opera or Kn urma e4amenului his opa ologic comple la care se asocia( ali fac ori de prognos ic. & adiali(area cancerelor iroidiene -reprodus dup #merican 'oin Commi ee on Cancer@ #'CC Cancer & aging GandbooR A h Ed. )..B1

& adiul * & adiul ** & adiul *** & adiul *V & adiul * & adiul ** & adiul *** & adiul *V & adiul *V - oa e ca(urile1

Can$er &a&ilar 'au *oli$ular VKrs a sub <A de ani VKrs a pes e <A de ani Frice 73 orice ,3 M; Frice 7)3 ,;3 M; Frice 73 orice ,3 M) 7: sau 7/3 ,;3 M; 7<3 ,;3 M;3 orice 73 ,)3 M; Frice 73 orice ,3 M) Can$er ,e#ular 7)3 ,;3 M; 7:-7<3 ,;3 M; Frice 73 ,)3 M; Frice 73 orice ,3 M) Can$er ana&la'ti$ Frice 73 orice ,3 orice M

7umora primarI 7; > fr e2idena de umor3 7)- umor mai mica de ) cm3 limi a la iroid3 7:- umora mai mare de ) cm dar mai mic de < cm limi a la iroid3 7<- umor de orice dimensiuni e4 ins Kn afara capsulei iroidiene ))0

Me as a(e limfa iceI ,;- fr me as a(e3 ,)- me as a(e limfa ice regionale3 ,)a- me as a(e limfa ice ipsila erale3 ,)b.- me as a(e limfa ice bila erale3 pe linia median3 con rola erale sau medias inale Me as a(e la dis anI M; > fr me as a(e3 M)- me as a(e la dis an. Elemen ele care ghidea( a i udinea erapeu ic i prognos icul sun grupa e de speciali i Kn scoruri care includI 2Krs a subiec ului3 dimensiunile umorii3 gradul de in2a(ie local3 carac erul comple ale re(eciei3 gradul de difereniere al umorii care s abilesc riscul sca(u sau Knal al e2oluiei nefa2orabile a cancerului. Con'i#era2ii tera&euti$e $are rezult/ #in Euro&ean Gui#eline' *or t(e !ana%e,ent o* Di**erentiate# T(Groi# Can$erZ =urio Pa$ini !D6 E !artin S$(lu,9er%er !D7 @Coor#inator'>E <ennin% DralleE [o(an S,itE Ro''ella Eli'eiE Vil,ar Vier'in%a an# t(e Euro&ean T(Groi# Can$er Gui#eline' Ta'C*or$e Cons i uie elemen e de risc foar e sc(u I carcinoamele diferenia e sub ) cm3 fr e4 ensie capsular i fr me as a(e limfa ice Elemen ele de risc Knal sun I 2rs a pes e <A de ani3 boal persis en documen a sau cu risc de recuren. &e includ in grupul de risc sc(u oi ceilali subieci. 7ra amen ul chirurgical necesar es e iroidec omia o al sau c2asi o al cu disec ia ganglionilor din compar imen ul cen ral a gK ului. 7ra amen ele chirurgicale limi a e ramKn re(er2a e subiecilor cu dimensiuni ale umorii sub ) cm3 incadrabili Kn grupul de risc sc(u 3 la care umora a fos descoperi a inciden al. 7iroidec omia se 2a face comple prin rein er2enie in ca(urile Kn care e4is mul ifocali a e3 umora de dimensiuni mari3 sau his ologie mai pu in diferenia . 7iroidec omia o al es e Eus ifica de ra a mai buna de supra2ieuire dupa as fel de in er2enii i posibili a ea urmririi a en e prin marReri specifici a e2oluiei bolii -7g1. 7ra amen ul cu iod radioac i2 implic adminis rarea do(ei de ablaie a e2en ualelor res uri umorale i ra amen ul bolii re(iduale sau recuren e. #dminis rarea do(ei de ablaie nu es e indica la subiecii la care in er2enia a fos comple 3 his ologia es e fa2orabila3 in umori sub ) cm3 fr me as a(e. !o(a de ablaie de );; mCi se adminis rea( pen ru umorile incomple re(eca e sau cu risc crescu de recuren sau me as a(e la dis an.. !o(a de ablaie de /; mC* se adminis rea( la subiecii cu iroidec omie c2asi o al3 sub )0 ani. 7erapia de ablaie es e Eus ifica de posibili a ea dis rugerii focarelor microscopice res an e pos opera or3 de ec area recurenelor sau me as a(elor prin de erminarea iroglobulinei3 posibli a ea de efec uare a scini gramei in regului corp dac do(a es e suficen de mare. *n 2ederea ablaiei se impune o die srac Kn iod i aducerea ni2elului 7&G la cel pu in /; $*Yml care poa e fi reali(a prin in reruperea ra amen ului cu iro4ina /-< sp m9ni Knain e sau prin adminis rarea de doua do(e de ;3. mg 7&G recombinan dupa care iodul radioac i2 se adminis rea( la <0 de ore. *nain e de adminis rarea do(ei de ablaie se de ermina iroglobulina. %a /A (ile dupa adminis rarea do(ei de ablaie se efec uea(a scin igrama Kn regului corp. F cap are de sub : ^ din radioac i2i a ea adminis ra ofer informaii asupra eficienei adminis rrii. &e ins i uie apoi erapia supresi2 cu iro4in -)A;-/;;g Y(i care rebuie s menin ni2elul 7&G supresa sub ;3;) $*Y ml. Cali a ea supresiei se 2erific la in er2al de rei luni i do(a se aEus ea( Kn funcie de re(ul a . Efec ele cardiace si cele osoase ale erapiei supresi2e sun de2ansa e de eficaci a ea demons ra a aces eia. $rmrirea e2oluiei se face ul erior prin ul rasonografie cer2ical la rei luni pen ru de ec area recidi2elor sau me as a(elor ganglionare i prin de erminarea iroglobulinei Kn condiii de supresie a 7&G care rebuie s fie inde ec abil. Cres erea iroglobulinei indic maladie e2olu i2. On ca(ul Kn care iroglobulina depe e ); ngYml dup o perioad de Kn rerupere suficien a erapiei supresi2e poa e de ec a recidi2e sau me as a(e care impun adminis rarea unor noi do(e mari de radioiod -);;:;; mCi1 i scin igrafia Kn regului corp la :-/ (ile. E4plorarea i(o opic se repe la ?-): luni. On re e4plorri se face erapie cu do(e supresi2e pen ru 7&G -)A;-/;; {gY(i 7<13 pen ru a menine 7&G )).

sub limi a inferioar a normalului. Efec ele cardiace si cele osoase ale erapiei supresi2e sun de2ansa e de eficaci a ea demons ra a aces eia. Pen ru me as a(ele la dis an se adminis rea( do(e de iod radioac i2 de );;-:;; mCi. Me as a(ele osoase se ra ea( chirurgical sau prin emboli(are. Pen ru formele e2olu i2e dar care nu cap ea( radioiodul pen ru a fi de ec a e se po u ili(aI *+M3 sau PE7 cu ? 5!G -fluoro-deo4igluco(1 *n ca(ul recurenelor locale de mari dimensiuni se are Kn 2edere rein er2enia3 iar c9nd aceas a es e incomple se poa e apela la iradierea e4 erna sau chmio erapie Efec e secundare ale erapiei cu iod radioac i2e sun acu eI 4eros omia > profila4ie prin aminofosmin -radical sca2anger13 sialadeni a > // ^3 ague(ia > :B ^3 hiposali2a ia > <: ^3 acciden e cerebrale > G*C prin edemul me as a(elor cerebrale sau compresiune medular prin edemul me as a(elor la aces ni2el3 soc3 alopecia ran(i orie - :03: ^3 imunosupresie ran(i orie Efec e secundare croniceI leucemia acu a3 efec e asupra fer ili a iiI do(a es iculara gammaI )0-:; mCi3 be aI /-)< mCi Can$erul ,e#ular 7iroidec omia o al bila eral3 cu sau fr cur ganglionar3 es e ra amen ul necesar. !up iroidec omie se poa e face iradiere e4 ern. Es e necesar erapie subs i u i2 cu %-7< oa 2iaa. On ca( de recidi2 local sau me as a(3 se poa e -re1in er2eni chirurgical. Ca erapie de a2angard se ci ea( adminis rarea de an icorpi an i an igen carcinoembrionar marcai cu iod radioac i2 sau i riu radioac i2. #lgori mul de supra2eghere include e4amenul clinic3 ecografia cer2ical3 M+*3 do(area calci oninei sub s imulare cu pen agas rin3 a e2en ual3 a an igenului carcinoembrionar sauYi a al or polipep ide secre a e. On ca( de ME,3 se face ra amen adec2a i pen ru celelal e locali(ri ale neopla(iei i se iden ific ali membri ai familiei pur ori ai mu aiei re la care se impune irodec omia profilac ic3 chiar la 29rs e foar e mici. Can$erul ana&lazi$ +i li,*o,ul ,ali%n 7ra amen ul presupune iroidec omie o al i iradiere cer2ical e4 ern -<;;;-A;;; rad.1. $nii au ori recomand i )/)*3 e4is 9nd unele cancere anapla(ice ce rspund la aces ra amen . Me as a(ele i(ola e3 Kn special cele osoase3 rspund bine la iradiere e4 ern. Chimio erapia poa e da unele re(ul a e. &e folose e do4orubicinbcispla inbbleomicin3 do4orubicinbcispla inb2indesin3 me o4an rone3 aclarubicina3 a4ol. +ecen se e4perimen ea( rediferenierea cancerului anaplas ic pen ru a permi e e4presia simpor erului ,aY* i ra amen ul cu iod radioac i2e prin adminis rarea de flo2onoi(i sau a(aci idina3 sau in roducerea prin 2ec ori 2irali a unor gene care comand 6sinuciderea8 celulor neopla(ice . %imfomul malign rspunde bine la iradiere i chimio erapie. =a$tori #e &ro%no'ti$ 4n $an$erul tiroi#ian n %ro#nostic bunI > ip de cancerI > cancer papilar@ > cancer Docul 8 sau microscopic@ > cancer folicular mic3 nein2a(i2@ > cancer medular mic in ra iroidian@

> 29rs a sub <; de ani@ > se4ul feminin@ > umori nein2a(i2e@ > celule bine diferenia e@ > ra amen corec cu supra2eghere corec . n %ro#nostic ruI > ip de cancerI > cancer folicular in2a(i2@ > cancer medular cu e4 ensie e4 ra iroidian@ ):;

> cancer anapla(ic@ > 29rs a pes e <; de ani@ > se4ul masculin@ > umori mari pes e < cm@ > umori slab diferenia e@ > umori cu in2a(ie local@ - ra amen incorec 3 supra2eghere incorec . &upra2ieuirea in cancerul irodian depinde de forma his ologic3 29rs a subiec ului3 se4I es e mai bun la se4ul feminine3 cali a ea ac ului eraepeu ic i raspunsul la erapia adEu2an .

7ipul his ologic Papilar 5olicular diferenia 5olicular sladiferen ia Medular ,ediferenia

MaTo Clinic A ani MaTo Clinic )A ani Clinica ^ ^ Endocrinologic *ai ^ la ); ani .A3A .<3B ./3) bine 0;3A B)3) 0<3< 0<3< 0:3. B03B B.3B AB3? 0)30 :) ^ la A ani

!up !ean!&. Ga( *!3 Prognos ic indica ors in differen ia ed hTroid carcinoma. Cancer Con rol. :;;;3 2.B3 nr./3 ppI ::.-:/. !e re inu I ). Cancere iroidiene repre(in cele mai frec2en e cancere ale glandelor endocrine :. *ncidena cancerului iroidian papilar es e Kn con inu cre ere Kn oa lumea /. E2oluia i prognos icul cancerelor iroidiene depinde de his ologia aces ora <. Cancerele iroidiene diferenia e se ra ea( prin iroidec omie o al i iod radioac i2 - iniial do( de ablaie apoi do(e cura i2e13 iar e2oluia se urmre e prin do(area iroglobulinei i scanarea cu iod radioac i2 a in regului corp. A. *n cancere medulare singura soluie erapeu ic o repre(in in er2enia chirurgical. +ecidi2ele se de ec ea( prin de erminarea calci oninei. *n ca(urile familiale se prac ic screening prin do(area calci oninei la ascendei i descendeni ?. Cancerele nediferenia e au un prognos ic re(er2a independen de me odele de erapie aplica eI re(ecie3 iradiere e4 ern3 chimio erapie . Efectul Cernobil %a :? aprilie ).0? a a2u loc cel mai gra2 acciden nuclear din is orie cu consecine aupra mediului si sna ii. Can i a ea de ma erial radioc i2 elibera in medu a fos de :;; de ori mai mare dec9 cea re(ul a in urma e4plo(iilor de la Giroshima i ,agasaRi..&-a es ima c in rega can i a e de 4enon3Eum a e din cea de Cesiu i de iod i A^ din res ul elemen elor radioac i2e pre(en e in reac or au fos arunca e in a mosfer .*niial norul radioc i2 a afec a $craina3"elarusia3+usia i in r-o msura mai mic &candina2ia3Polonia3Cehoslo2acia3#us ria3i Germania.*n ul imele (ile 3din cau(a schimbrii direc iei 2an ului au fos afec a e mai ales rile din sudul con inen uluiI+om9nia 3"ulgaria3Grecia37urcia. ):)

Cele mai impor an e elemen e radioac i2e sun Ii(o opii de iod-cu imp de inEuma a ire in re 0 (ile si :3< ore1 3 cesiu-/; de ani1s ron ium -A; de ani13 plu oniu -:<.;;; ani1 Efec ele nega i2e asupra esu urilor sun corela e ins abili ii s ruc urii chimiceIsubs anele radioac i2e se descompun formind noi elemen e i eliberind energie sub forma de radiaii ioni(an e3 care produc radicali liberi la ni2el celular. *n plus i(o opii de iod se concen rea( la ni2elul iroidei3 reali(ind ni2eluri de :;; de ori mai mari deca in al e esu uri. P9na in pre(en aproape )0;; de ca(uri de cancer iroidian au fos a ribui e e4plo(iei de la Cernobil -da e $,*CE5-:;;:1 i se aprecia( c aces numar 2a a inge 0.;;; in urma oarele decade in ruc incidena aces ui ip de cancer es e ma4im la :A-/; de ani pos e4punere. #l e surse afirm ins c numrul o al de cancer iroidian se apropie de );;.;;;.Cre erea incidenei a fos obser2a inc din)..;3 oa e ca(urile aparind la persoanele care a2eau la momen ul acciden ului sub )A ani sau care au fos iradia e in u ero.MaEori a ea sun cancere papilare3mai agresi2e deca cele care apar in mod obinui iar cele mai mul e ca(uri dau me as a(e in ganglionii la erocer2icali iar circa /;^ me as a(ea( in pulmoni. Ce rebuie si ce ar fi rebui s se fac pen ru a dminua consecin ele de(as ruluiw Masuri simple po diminua consecin ele e4punerii la i(o opi de iod radioac i2e.*n primele / ore de la acciden se adminis rea( able e de iod pen ru sa urarea glandei iroide i pre2enirea cap rii iodului radioac i2e.&e e2i consumul de alimen e i ap con amina .&e informea( popula ia pen ru a rmine in in eriorul locuin ei. &i ua ia din +omania nu difera mul de cea general.!epunerile radioac i2e au afec a +omania mai ales in primele (ile ale lunii mai ).0?. Zonele in care s-au inregis ra depunerile radioac i2e cele mai mari sun cele mon ane din lan ul carpa ic.*nformaia pri2ind e4plo(ia au aEuns la popula ie la da a de : mai iar dis ribuia able elor de iodura de po asiu incepu ardi2 pe / i < mai. &i uaia +omaniei in pri2in a efec elor pe ermen lung es e similar al or ri europene.E4is a con ro2erse i ipo e(e i pu ine cer i udini. Es e cer ca in clinica endocrinologic din *asi numarul ca(urilor de cancer iroidian diagnos ica e anual es e in cres ere. 7rebuie inu insa con i de fap ul c adresabili a ea populaiei s-a schimba i de asemeni miEloacele de diagnos ic s-au imbun ai .

)::

PARATIROIDELE I <OR!ONII CALCITROPIPT<E CALCITONINAE 6E7;@O<>7D8 Corina Gleanu, $umitru $. 8rniteanu Date i,&ortante c )0?: > FSen > glandele para iroide > en i a e au oimun dis inc -la rinocer1 c )0?/ > UirchoS > glandele para iroide la om c )0.) > Von +ecRlinghausen > maladia fibrochis ic a schele ului c )0.03 ).;; > Vassale > para iroidec omia induce e anie c )0.0 > Moussu > e4 rac ul para iroidian 2indec e ania c ).;<-).;? > #sRana(T > adenomul para iroidian la pacien cu boal +ecRlinghausen c ).;0 > Parhon i $rechia > srurile de calciu Kn ra amen ul e aniei c ).). > MellambT > Dsubs an liposolubil ce ameliorea( rahi ismul8 c ).:. > Ganson i ).:A > Collip > iden ific3 independen unul de al ul3 P7G. !escriu efec ul su hipercalcemic. c ).:A > CollipI u( clinic al e4 rac ului para iroidian obinu prin hidroli( acid c ).:? > Mandl > 2indecarea hiperpara iroidismului prin adenomec omie c )./: > #sheS3 Uindaus > i(olarea 2i aminei !: din 2ege ale -ergocalciferolul1 c )./? > Uindaus > i(olarea 2i aminei !/ -cholecalciferolul1 c ).A. > +asmussen i Craig@ #urbach > i(olare P7G c ).B; > "reSer i ,iall > s ruc ura primar a P7G c ).B0 > Veu mann > sec2ena P7G uman -0< de aci(i aminai1 c ).:. > Parhon i soii !ere2ici > e4 irparea corpusculilor pos branhiali la puii de gin de ermin hipercalcemie c ).?: > Copp > descoper calci onina c ).?/ > Girsh > locali(ea( Kn iroid originea calci oninei la maEori a ea mamiferelor. c ).?0 > ,eher > s ruc ura calci oninei -/: aci(i aminai1 c ).?. > Ponchon i !eluca > ransformarea hepa ic a cholecalciferolului Kn :AFG-cholecalciferol. c ).B: > VodiceR3 !eluca i ,orman > descoperirea )3:A-FG1:!/ Re%larea ni0elului #e $al$iu 'eri$ Calciul e4 racelular are un rol esenial Kn procesele de cuplare e4ci aie>con racie3 ransmisie sinap ic3 agregare plache ar3 coagulare. Prin urmare ni2elul e4 racelular circulan de calciu e regla Kn limi e foar e s r9nse de 2ariabili a e fi(iologic. Calciul circul Kn s9nge Kn form liber -calciul ionic3 Ca:b3 a29nd o concen raie cons an de )3:A bY- ;3;B mmolY%13 repre(en 9nd A;^ din calciul circulan 3 i Kn form lega de albumin -<;^1 sau form9nd comple4e cu anioni de fosfa i ci ra -);^1. +eglarea concen raiei de calciu e4 racelular es e reali(a prin in erferena a doi hormoni impor aniI para hormonul -P7G1 i forma ac i2 a 2i aminei ! -)3 :A-FG1:!/j. Anato,ie Para iroidele sun Kn numr de <3 si ua e Kn regiunea pos erioar a polilor celor doi lobi iroidieni. Po e4is a i para iroide supranumerare3 p9n la 0 -la :-A^ subieci1. Para iroidele supranumerare sun de obicei ec opic si ua e3 inclusi23 uneori3 Kn medias in sau pericard. Para iroidele au form elip ic cu diame rul ?Y<Y: mm. Greu a ea es e de /;-A; mg@ o al de )/;-)<; mg. Pro2in dinI arcul /-< din punga brahial i migrea( spre polii lobilor iroidieni3 rar ec opic. & ruc uraI capsul3 celule principale3 celule o4ifile i grase. Parat(or,onul @PT<> ):/

8iosintezI gena de sin e( a P7G se gse e pe braul scur al cromo(omului )). # 9 celulele principale c9 i celulele o4ifile au capaci a ea de a sin e i(a P7G. &in e(a porne e de la un polipep id precursor forma din ))A aminoaci(i X pre- pro-P7G ce es e cli2a Kn comple4ul Golgi3 form9nd pro-P7G -.; aminoaci(i1 care e cli2a la r9ndul su3 form9nd P7G biologic ac i2 -0< aminoaci(i3 cu GM X .A;;1. #ces proces durea( )A-:; min. $l erior3 P7G 2a fi Kngloba Kn 2e(icule de secreie i elibera Kn circulaia general prin r-un proces de e4oci o(. P7G circulan are un imp de KnEum ire de :-< minu e3 fiind cli2a la ni2el hepa ic i renal Kn run fragmen amino erminal -ac i2 pe recep or 1 i un fragmen carbo4i erminal3 cu dura de 2ia mai lung i posibile aciuni independen e de P7G in ac sau fragmen ul amino erminal. On pre(en se u ili(ea( ehnici imunome rice de ip sandSich care msoar P7G in ac . On aces scop se folosesc doi an icorpi monoclonali ce recunosc fragmen ul amino erminal i fragmen ul carbo4i erminal3 prin(9nd as fel Kn sandSich doar P7G in ac . $nul din an icorpi e fi4a pe o fa( solid3 iar cellal de ermin o reacie specific -en(ima ic3 chemiluminiscen sau emisie de radiaie1 care e2aluea( ni2elul de P7G in ac din serul e2alua . Re#lare &ecreia de P7G es e inhiba direc de cre erea calciului e4 racelular. %a ni2elul celulei para iroidiene s-a demons ra pre(ena unor recep ori membranari pen ru calciu. Frice cre ere a ni2elului de calciu circulan es e Knsoi de ac i2area recep orilor membranari de calciu din celula para iroidian3 de ermin9nd ac i2area mesagerilor secun(i in racelulari -ino(i ol rifosfa i diacilglicerol1. #ces fenomen fa2ori(ea( deschiderea canalelor de calciu3 precum i eliberarea re(er2elor de calciu din organi ele celulare3 cu cre erea rapid a calciului in racelular din celula para iroidian. Consecu i2 aces or modificri se produce inhibiia rapid a eliberrii de P7G din 2e(iculele de secreie3 precum i inhibiia sin e(ei de P7G la ni2el genomic. On regiunea promo or a genei pen ru P7G se gse e o (on de fi4are pen ru recep orul 2i aminei !. On aces mod3 ni2elul crescu de )3:A-FG1:!/ 2a inhiba sin e(a de P7G prin r-un mecanism genomic. ,i2elul crescu de fosfai s imulea( secreia de P7G Kn imp ce ni2elul de Mg are o influen mai puin impor an . E"ecte biolo#ice pe celulele-int P7G acionea( pe recep ori membranari si uai Kn dou esu uri-in clasiceI os i rinichi. #c i2area recep orului pen ru P7G de ermin ac i2area adeinla cicla(ei i fosfolipa(ei membranare prin in ermediul pro einelor G3 efec ele in racelulare fiind media e de mesageri secun(i ca c#MP3 dar i sis emul fosfa idil ino(i ol > diacil glicerol3 care ac i2ea( pro einRina(e i3 consecu i23 fac ori de ranscripie in racelulari. %a ni2el osos3 recep orii pen ru P7G se gsesc pe os eoblas e. P7G s imulea( formarea osoas3 de aceea poa e fi u ili(a 3 Kn adminis rare in ermi en 3 pen ru erapia os eoporo(ei -2e(i capi olul rspec i21. 7o oda 3 P7G fa2ori(ea( cuplarea os eoformare > os eoli( prin cre erea e4presiei +#,V-%3 pro ein membranar de pe os eoblas care ac i2ea( os eoclas ul prin in erferen cu +#,V3 pro ein afla pe membrana os eoclas ic. $n ni2el cons an crescu al P7G 2a de ermina o pierdere de mas osoas prin urno2er osos crescu 3 deoarece ac i2i a ea os eoclas ic 2a domina formarea osoas -fenomen Kn 9lni Kn hiperpara iroidismul primar1. %a ni2el renal3 P7G s imulea( reabsorbia calciului la ni2elul nefronului dis al i inhib reabsorbia fosfa ului prin co- ranspor cu sodiul la ni2elul nefronului pro4imal. 7o oda 3 P7G inhib reabsorbia bicarbona ului prin scderea ac i2i ii an i-por ,ab - Gb. P7G cre e e4presia ) hidro4ila(ei renale3 en(ima ac i2a oare a :AFG 2i aminei ! Kn )3:A-FG1 :!/. #c i2area 2i aminei ! 2a fa2ori(a absorbia in es inal de calciu. Parat(or,on relate# &rotein @PT<rP> ):<

P7G es e Knrudi cu o al pro ein3 P7GrP3 care pre(in o afini a e pen ru recep orul pen ru P7G -P7G-+1 comparabil cu a P7G Knsui. Gena de sin e( a P7GrP se afl pe braul scur al cromo(omului ):. P7GrP pare a a2ea un rol fi(iologic asupra me abolismului fosfocalcic al foe usului precum i un rol impor an Kn ma urarea osoas3 a glandei mamare3 a pielii i foliculului de pr.. %a adul 3 P7GrP Knce ea( a mai fi e4prima Kn can i i mari. P7GrP poa e fi secre a abunden Kn r-o pale larg de maligni i3 de ermin9nd apariia unui sindrom paraneopla(ic domina de hipercalcemie i hipofosfa emie. Cal$itonina @CT> Calci onina es e un pep id alc ui din /: aminoaci(i3 secre a de celulele parafoliculare C3 si ua e Kn re foliculii iroidieni. #ces e celule neuroendocrine au originea embriologic din corpul ul imobranhial3 care fu(ionea( cu iroida fe al. +ecep orii pen ru calci onin se gsesc pe os eoclas i la ni2elul ubului con or pro4imal3 pep idul a29nd efec e an agonice cu ale P7G. #s fel3 calci onina inhib ac i2i a ea os eoclas ic3 inhib reabsorbia fosfa ului i cre e e4creia renal de calciu. Calci onina e un marRer umoral specific pen ru cancerul medular iroidian3 pro2eni din celulele parafoliculare C -2e(i capi olele dedica e cancerelor iroidiene3 i neopla(iei endocrine mul iple1. ,i2elele foar e crescu e de calci onin la pacienii cu un as fel de cancer nu sun Knsoi e de fenomene elec roli ice sau me abolice semnifica i2e3 suger9nd c la om calci onina nu are un efec semnifica i2 asupra me abolismului fosfocalcic i osos. !in mo i2e necunoscu e3 calci onina de somon es e mai ac i2 pe os eoclas dec9 os eocalcina uman3 fiind u ili(a Kn erapia os eoporo(ei -2e(i capi olul 6os eoporo(81. Es e un an agonis fi(iologic al P7G@ impor ana sa Kn homeos a(ia Cabb es e nepreci(a Knc. Embriolo#ieI C7 es e secre a de celulele precursoare ec odermice din creas a neural care migrea( 2en ral Kn pungile brahiale i care3 la psri i rep ile3 dau a A-a pung brahial3 iar la om corpusculul ul imbrahial > punga a <-a brahial3 celule ce sun Kncorpora e Kn iroid X celule parafoliculare C@ migrarea es e larg > imus3 pulmon3 gas roin es inal3 creier3 hipo alamus > hipofi(3 globus palidus3 subs ana neagr. 5ilogene ic3 C7 es e considera iniial neuro ransmi or i mai 9r(iu un hormon ce con rolea( me abolismul calciului. On ana omia microscopic3 celulele se colorea( cu ni ra de #g3 deci aparin sis emului celular #P$!. tructura i biosinteza C7 X polipep id3 GM X /B;; Conine /: aminoaci(iI s ruc ural3 es e asemn oare C7 de obolan3 porc3 somon sau ipar3 care conin /;3 :0 i3 respec i23 :. aminoaci(i din cei /: ai C7 umane3 ul ima fiind de /; de ori mai ac i2. > cli2a din r-un precursor C7 b Va acalcina cu :) aminoaci(i@ > ri m circadianI secreia es e ma4im la pr9n(@ minim noap ea@ > concen raia plasma ic mai crescu la brbai fa de femei@ cre e neo-na al3 la gra2ide3 Kn lac aie@ scade cu 29rs a3 mai ales la femeie3 Kn menopau(. Re#lareI insuficien preci(a @ cre erea calcemiei descarc C7. E"ect biolo#icI e4is recep ori pen ru C7 pe unele linii limfoci are3 &,C3 hipofi(3 celulele %eTdig3 umorile mamare3 dar rolul fi(iologic es e neclar. - ?s > in)ib resorbia osoas > spon an > s imula P7G3 2i amina !3 pros aglandine e c. > efec ul es e mai pu ernic cu c9 resorbia es e mai in ens > inhib > ac i2i a ea en(imelor li(o(omale > mobili(area srurilor minerale > degradarea colagenului ):A

X prin inhibarea os eoclas elor > posibil s imulea( formarea de os prinI > cre erea absorbiei de calciu > depunere de calciu Kn os > reducerea mobili(rii calciului. - Rinichi > efec nul sau redus > Kn do(e farmacologice3 cre e eliminarea de Ca3 P3 ,a3 V3 urai > Kn do(e fi(iologice3 scade e4creia de Cabb.

- Gastrointestinal > Kn do(e mari3 cre e absorbia de Cabb > Kn do(e mici3 scade absorbia de Cabb. &pre deosebire de al e specii3 la om3 calci onina nu pare a a2ea un rol semnifica i2 de reglarea a me abolismului fosfocalcic i osos. #ces fap e do2edi de absena modificrilor semnifica i2e ale ni2elului calciului seric sau a masei osoase Kn cancerul medular iroidian3 unde ni2elul de calci onin es e e4 rem de crescu 3 sau dup iroidec omie3 a unci c9nd ni2elul de calci onin e foar e sc(u . Calci onina are cu precdere rol de marRer umoral -2e(i cancerele iroidiene1 i are unele aplicaii Kn erapia os eoporo(ei -2e(i capi olul aferen 1. Cal$i*erolii @D7E D8> $e"iniieI subs ane liposolubile3 cu rol fundamen al Kn con rolul absorbiei in es inale a Ca bb i fosfailor3 par icip9nd direc i indirec Kn remodelarea osoas. intez, transport, re#lare, inactivare- Vi amina ! poa e fi sin e i(a la ni2elul egumen elor3 din precursor coles erolic -B-dehidrocoles erol13 sub aciunea ra(elor ul ra2iole e3 sau es e in rodus Kn organism prin apor alimen ar. Vi amina ! se gse e Kn can i i mari Kn ulei de pe e3 fica i ou - achTs erol sau 2i amina !/1. Ea poa e a2ea i origine 2ege al -ergos erol sau 2i amin ! :1. Vi amina ! se absoarbe din alimen e3 la ni2elul in es inului subire3 cu aEu orul srurilor biliare. Fda absorbi 3 2i amina ! rece Kn circulaia limfa ic sub form de chilomicroni3 sau es e absorbi direc Kn sis emul por hepa ic. Fda aEuns la ni2el hepa ic3 2i amina ! es e hidro4ila Kn po(iia :A3 sub aciunea unor en(ime mi ocondriale i micro(omale3 :A hidro4ila(e3 re(ul 9nd :AFG2i amina !3 sau :A-FG1!. :A-FG1! es e forma de 2i amin ! cea mai bine repre(en a Kn organism3 pu 9nd fi considera precursorul formei ac i2e a 2i aminei !. :A-FG1! circul Kn s9nge fi4a cu mare afini a e de o pro ein de legare3 2i amin ! binding pro ein -!"P1 -0A^1 i3 cu afini a e mai mic3 lega nespecific de albumin -)A^1. %a ni2el renal3 :A-FG1! sufer o hidro4ilare final Kn po(iia )3 sub aciunea unei en(ime mi ocondriale -) hidro4ila(a13 re(ul 9nd forma ac i2 pe recep or3 )3:A-FG1:!/3 sau calci riol. ) hidro4ila(a es e ac i2a de P7G i inhiba de ni2ele crescu e de calciu i fosfa . ,i2elul circulan al )3:A-FG1:!/ es e de cca );;; ori mai mic dec9 al formei precursor3 :A-FG1!3 afini a ea sa pen ru !"P fiind in acelai imp mul mai mic. !in aces mo i23 )3:A-FG1:!/ are capaci a ea de a aciona rapid la ni2elul celulelor in 3 Kn pofida concen raiei sale umorale rela i2 sc(u e. E4creia 2i aminei ! are loc prin bil3 hormonii ! rec9nd Kn circulaia en erohepa ic3 de unde sun parial recuperai. Principalul sis em de inac i2are e repre(en a de hidro4ilarea renal Kn po(iia :<3 sub aciunea :< hidro4ila(ei3 en(im a carei e4presie e inhiba de P7G i ac i2a de calcio i de Knsi fora ac i2 a 2i aminei !3 )3:A-FG1:!/. 1ciuniG cel mai impor an rol al me aboliilor de 2i amin ! es e de reglare a homeos a(iei fosfocalcice i osoase. Principala form ac i2 pe recep or es e )3:A-FG1:!/. +ecep orii 2i aminei ! aparin superfamiliei recep orilor in ranucleari. %egarea ) 3:A-FG1:!/ de recep orul pen ru 2i amin ! -V!+1 de ermin modificarea conformaional a aces uia i he erodimeri(area cu un recep or pen ru acid re inoic -+W+1. Comple4ul rimolecular ) 3:A-FG1:!/-V!+-+W+ se fi4ea( Kn regiunea promo or al genelor modula e de 2i amina !3 de ermin9nd modularea e4presiei aces ora. ):?

- 1ciuni intestinale( )3:A-FG1:!/ s imulea( absorbia ac i2 de calciu la ni2elul in es inului subire. %a ni2elul polului apical al celulelor in es inale -margine Kn perie13 ) 3:A-FG1:!/ s imulea( ercerea rapid a calciului din lumenul in es inal Kn spaiul in racelular prin r-un fenomen numi cal rans achie3 posibil media de efec e non-genomice ale 2i aminei. ) 3:A-FG1:!/ s imulea( ranspor ul ranscelular al calciului lega de pro eine numi e calcium binding pro eins sau calbindine i a2ersarea membranei basola erale prin ac i2area calmodulinei i cre erea e4presiei canalelor de calciu Ca7). 7ra2ersarea membranei celulare e reali(a Kmpo ri2a gradien ului de concen raie3 cu consum energe ic media de Ca:x-#7Pa( -pro ein dependen o de )3:A-FG1:!/1. - 1ciuni la nivel osos( )3:A-FG1:!/ are rol Kn ma urarea os eoblas elor i os eoclas elor din precursori. F da ma ura e3 os eoclas ele Ki pierd recep orii pen ru 2i amin !3 as fel Knc9 )3:A-FG1:!/ are o aciune direc doar asupra os eoblas elor. #c i2area os eoblas ic de ermina de )3:A-FG1:!/ an renea( dup sine3 o ui3 i ac i2area os eoclas ic prin in erferen e +#,V > +#,V-% i secreii ci oRinice -2e(i capi olul 6os eoporo(81. !in aces mo i23 Kn funcie de ni2elul de )3:A-FG1:!/3 efec ele 2or fi predominan de formare -concen raii fi(iologice1 sau de li( osoas -concen raii farmacologice3 o4ice1. Efec ele benefice ale )3:A-FG1:!/ sun s ric dependen e de un apor suficien de calciu. - 1ciuni la nivel paratiroi!ian( )3:A-FG1:!/ inhib3 Kmpreun cu ni2elul crescu de calciu seric3 secreia de P7G. #ces efec are loc prin mecanism genomic3 reali(9ndu-se inhibiia e4presiei genei care codific P7G. - E"ecte non-clasice ,non-calcemice4 ale vitaminei $( +ecen au fos descrise al e efec e ale 2i aminei !3 e4erci a e pe celule sau esu uri care posed recep ori pen ru 2i amin !I esu muscular3 sis em ner2os cen ral3 egumen e3 sis em imun precum i unele celule neopla(ice. Vi amina ! ar pu ea a2ea as fel roluri impor an e Kn imunomodulare3 difereniere3 inclusi2 a celulelor umorale3 con rac ili a e muscular3 e c. Meninerea homeos a(iei fosfocalcice se reali(ea( sub aciunea hormonilor calci ropi -5igura /;1I =i%ura 8Q- &rin$i&alele ,e$ani',e ale re%l/rii (o,eo'taziei $al$iului @#u&/ !. Azna 6OKO> <IPERPARATIROIDIA @<PT<> De*ini2ie- ansamblul s rilor pa ologice lega e de secreia e4cesi2 a glandelor para iroidelor3 re(ul a dinI ). GP7G > primar X hiperfuncie au onom a ) sau , glande para iroide X adenom3 cancer3 hiperpla(ie. :. GP7G > secundar X hiperfuncie reac i2 la carena de Ca:b sau e4cesul de fosfai /. GP7G > eriar X o au onomi(are a pa ologiei preceden e cu hiperpla(ie sau adenom ce con inu s funcione(e dei cau(a iniial -scderea Cabb1 a dispru . <. GP7G > paraneopla(ic X e4cepional secreia de c re o umor malign a unui fac or hormonal cu ac i2i a e asemn oare P7G. =or,e $lini$e a'o$iateI ME, * > adenom hipofi(ar > GP7G primar -hiperpla(ie para iroidian1 > umor en eropancrea ic.endocrin ME, **a > GP7G primar -hiperpla(ie para iroidian1 CM7 feocromoci om. #sociere cu umor brun de ma4ilar ):B

Dia%no'ti$ -5igura /;3 /)1

6. <PT< F &ri,ar/ Frec%enaI X :0Y);;. ;;;@ )YA;;-)Y);;; > mai frec2en Kn deceniul ? de 2ia rapor ul > 5Y" X /Y:. > adenomul repre(in forma cea mai frec2en . > )A-:;^ din re ca(uri e2oluea( cu hiperpla(ie i po aparine uneori ME,. > )^ cancer. &e reali(ea( o pierdere a feedbacR-ului nega i2 al calcemiei pen ru P7G3 care e secre a Kn e4ces Sin#ro,ul $lini$ al (i&er$al$e,iei E2oluia clinic es e obinui la en @ rar se2er -hipercalcemie acu pe eren nefa2orabil X b r9ni3 s are general al era 1. ). mani"estri neuro- psihice i musculareI > as enie fi(ic i psihic -A;^1 > cefalee -);^1 > adinamie3 hipo onie muscular X pseudo-miopa ie > hiporefle4ie3 arefle4ie3 parali(ie X ablou pseudo-poline2ri ic EMG po(i i23 biopsie normal > ulburri de carac er3 a funciei in elec uale3 depresie > encefalopa ie hipercalcemic -obnubilare3 somnolen3 com1 cu al erarea re2ersibil a EEG. :. #astrointestinaleI > anore4ie > greuri3 2rs uri uneori incoercibile > dureri epigas rice sau abdominale n me eorism sau cons ipaie > ulcer iYsau pancrea i . /. renaleI > sindrom poliuro-polidipsicI an agonismul hipercalcemieiY#!G pe ubul dis al > li ia( renal > calculi de fosfai iYsau o4alai cu colic nefri ic3 hema urie3 infecii urinare3 hidronefro( > nefrocalcino( > insuficien renal acu sau cronic3 acido(3 hipera(o emie3 G7#3 oligurie -puseu acu de hipercalciurie13 deshidra are3 febr3 obnubilare3 hipera(o emie3 alcalo( me abolic3 hipocloremie3 hipoRaliemie3 deces prin com a(o emic b ulburri cardiace. <. car!iovascularI > ahicardie sau bradicardie > G7# > modificri EVG > &7 scur a > apla i(are 7 prin hipoRaliemie > ulburri de ri m. A. mani"estri asociateI > scdere ponderal -/;^1 > febr -rar1 > calcificri me as a ice

> subcu ana e X pruri > 2iscerale -2asculare3 renale3 pancreas3 pulmon3 cord3 ochi3 impan1 > capsulo-ligamen are b endinoase. ?. mani"estri osoase -doar Kn formele se2ere3 as (i rare1 X os ei fibro-chis ic +ecRlinghausen > dureri osoaseI oase lungi3 coloan3 ba(in@ frac uri spon ane@ umefacii osoase > deformarea schele ului3 resorbie subperios al3 os eoporo(3 pierderea precoce a dinilor 8iolo#ic -2e(i 5igura /;3 /)1I > ipic Ex0 radiograficI m9ini3 craniu3 coloan3 ba(in ):0

> hipercalcemie -do(area Ca ionic1 X deminerali(are > hipofosfa emie e2iden X resorbie osoas locali(a > hiperfosfa urie -mai puin frec2en 1 X os eoporo(a. Mar"eri de acti%itate osteoblasticG > cre erea fosfa a(ei alcaline - cre erea os eocalcinei - cre erea os eopon inei Mar"eri de acti%itate osteoclasticG :steodensitometrie &I1 - cre erea elopep idelor X scor 7 sc(u 3 Kn domeniul os eopeniei Y os eoporo(ei - cre erea piridinolinelor > cre erea )3:A-FG1:!/ > acido( me abolic -hipercloremie1 > cre erea c#MP urinar > cre erea P7G. > urin > cre erea hidro4iprolinuriei > cre erea calciuriei. > Cre erea piridinolinelor 0este !inamiceI > perfu(ie calcic > frenarea P7G > E!7# -chela or de Cabb1 > ripos P7G > s imulare P7GI fosfa urie3 cre e c#MP > plasma ic > urinar > es !en -glucocor icoi(i1 > blochea( 2i . ! > scade absorbia de Cabb in es inal > es cloro ia(id > reduce e4creia renal de Cabb > es gel aluminiu > reduce absoria in es inal de Cabb. =ocalizarea para iroidelor afec a e - de regul greu de reali(a I - ul rasonografia de Knal re(oluie - scin igrafia cu ..m7c M*"* > fi4are selec i2 Kn para iroide - C7YC7 spiral - +M, - PE7 cu ))C me ionin - radiografia cer2ico-medias inal b e4amen bari a X deplasarea raheei3 modificri esofagiene > angiografie selec i2 cu de erminarea P7G > albas ru de oluidin per opera or > perfu(ie -a enie la colaps 2ascular1 colorea( albas ru para iroidele3 uor de e2idenia in raopera or > e4plorare chirurgical. <PT< 'e$un#ar F reacional la o scdere a calcemiei de lung dura 3 re2ersibil la ra amen ul e iologic > sindrom comple4I > pa ologia iniial > reacie hiperpara iroidian > apare KnI a1 carena de apor i absorbie de Cabb i 2i . ! b1 insuficiena renal cronicI clearance-ul crea ininei s /; re enie de fosfor3 absena ac i2rii 2i . !. c1 s imularea cronic a secreiei de P7G sub influena erapiei cu li iu EvoluieI > lung3 asimp oma ic > bilan calcic normal3 sc(u sau crescu ):.

6istomorfometrieI X biopsie din creas a iliac X remaniere osoas

mlYmin

> anomalii his omorfome rice > aparI dureri3 pruri 3 calcificri difu(e X Dos eodis rofie renal8 $ia#nostic !i"erenial !i"icilI cu G7# secundar i *+ secundar unui GP7G primar. 0ratamentI > e iologic > simp oma icI

> apor de calciu i 2i . ! > gel aluminiu -scade hiperfosforemia1. au onomi(area si uaiei calcic s-a corec a > calcemia crescu > ra amen > chirurgical. preceden e3 ire2ersibil dei carena

<PT< F ter2iar/ >

<PT< F &araneo&lazi$/I secreia de c re o umor a unei subs ane cu ac i2i a e analoag P7GI cancer bronic3 de imus3 renal3 pancrea ic3 hepa ic > hipercalcemia se corec ea( dup ablaia umorii i reapare Kn ca( de recidi2 Dia%no'ti$ #i*eren2ial ). GP7G > primar de cea secundar3 eriar3 paraneopla(ic :. &indromul hiperpara iroidiei familialeI )-);^ din bolna2ii cu GP7G aparin unei familii de GP7G@ hiperpla(ie3 adenom3 ME, /. Gipercalcemia hipocalciuric familial -hipercalcemia familial benign1 > mu aie inac i2a oare a recep orului de calciu de la ni2elul celulei para iroidiene3 care de ermin o scdere a sensibili ii aces eia la feedbacR-ul nega i2 e4erci a de hipercalcemie3 a29nd drep consecin un ni2el uor crescu de P7G asocia unui ni2el crescu de calciu seric > ransmi ere au osomal dominan @ > radiologic normal@ > biologicI Ca3 Mg crescu 3 fosfor modera sc(u 3 P7G3 c#MP la limi a superioar a normalului sau uor crescu e > ra amen I para iroidec omia > nu normali(ea( calcemia3 se recomand supra2eghere regula . Dia%no'ti$ul #i*eren2ial al (i&er$al$e,iilor -2e(i 5igura /;1 ). )ipercalcemia malignI a1 dis rucie osoas prin ac i2are de limfoRine sau fac or de ac i2are a os eoclas elor -F#51I > hemopa ii -". GodgRin3 limfom cu celule 73 "3 limfom "urRi 1@ > umori solide me as a iceI );-)A^ din hipercalcemii sun prin in2adare osoas malign@ b1 prin secreie de c re umor a unui fac or hipercalcemian I > para hormon-liRe > P7G-rela ed pro ein -P7GrP3 )<) aa1 > mai frec2en :. )ipercalcemiile iatrogeneI > hiper2i amino(ele ! -prin cre erea absorbiei in es inale > hiper2i amino(a # -s imulea( resorbia osoas1 > es rogenii b an ies rogenii -/;^ din re cei cu cancer de s9n1 > ci ra de li iu -prin hiperpara iroidie1 > diure icele ia(idice -reduc calciuria > s imulea( resorbia ubular1 > aminofilina )/;

/. )ipercalcemiile din bolile granulomatoase > sarcoido(a -);^ din formele uoare@ A;^ din cele e2olu i2e1. E4is o producie e4 rarenal de 2i amina )3:A-FG1:!/ Kn macrofagele granulomului3 )a hidro4ila(a es e s imula prinI in erferon3 limfoRine produse de limfoci ele ac i2a e. <. )ipercalcemiile din Jsindromul lapte -i alcalineBI > Kn ra amen ul ulcerului > e4is : formeI > acu -&d. Cope1I dispare prin Kn reruperea in o4icaiei > cronic -&d. "urne 1I asocia( li ia(3 *+3 G7#. A. )ipercalcemia din osteoporo/a de imobili/are > re2ersibil. ?. )ipercalcemiile endocrineI > hiper iroidiile Kn A-A;^ au urno2er osos crescu X os eoporo( > hipo iroidie -la copil1 > hipersensibili a e la 2i . !3 scderea remodelrii osoase3 endin la hipocalcemie X GP7G secundar > feocromoci omI P7G > +P > b. #ddison > cri( X hemoconcen raie > acromegalie -GP7G > familial1 > umori pancrea iceI P7G > +P@ V*P X diarei acu e3 hipoRaliemie3 aclorhidrie. B. )ipercalcemiile particulare ale copiluluiI > hipercalcemia cronic cu defici de cre ere > sd. Uilliams > s eno( de aor supra2en ricular > hipercalcemia idiopa ic > hipofosfa a(emia eredi ar. Dia%no'ti$ #i*eren2ial ra#iolo%i$I > displa(ia fibroas 'affQ-%ich ens ein > boala osoas Page > mielomul mul iplu > me as a(ele osoase > os eomalacia3 os eoporo(a de al e cau(e. Trata,ent I. medicamentosI cu scopul scderii calcemiei3 folosi Kn formele acu e de hipercalcemie i Kn 2ederea preg irii pacien ului pen ru ra amen ul chirurgicalI ). +ehidra are3 reechilibrare hidroelec roli ic :. regim alimen arI apor sc(u de calciu i 2i . !. /. medicaie ce scade calcemia3 P7G > calci onina3 bisfosfonaii3 mT ramicina -scad calcemia1 > propranololul -scade calciu b P7G1 > cime idina -scade P7G1. /. medicaie ce cre e eliminarea de CabbI > furosemid -perfu(ie Kn hipercalcemia acu 1 > epurare e4 rarenal. <. blocarea absorbiei de CabbI > cor icoi(ii. $ ili(area analogilor non-hipercalcemici ai 2i aminei ! -paricalci ol1 i a calcimime icelor ac i2a oare de recep or calcic -cinacalce 1 pen ru inhibiia medicamen oas a secreiei de P7G es e u ili(a Kn hiperpara iroidismul secundar implica Kn os eodis rofia renal. #ceas medicaie poa e repre(en a Kn 2ii or o al erna i2 la para iroidec omia e4erci a Kn pre(en de ru in Kn hiperpara iroidismul primar. )/)

> adenomec omie > /b )Y: din a <-a para iroid Kn hiperpla(ie3 sau e4 irparea u uror para iroidelor cu implan subcu an al unui fragmen para iroidian ce 2a pu ea fi ul erior mai uor de e4 rpa Kn ca( de persis en a hiperpara iroidismului > chirurgie larg pen ru adenocarcinom urma de radio erapie e4 ern. Para iroidec omia prin abord clasic larg permi e con rolul celor < para iroide i re(ecia celei cu 2olum crescu . %ocali(area preopera orie permi e uneori abordul unila eral cu 2erificarea unei e2en uale hiperpla(ii in raopera or3 pe cealal para iroid homola eral. Para iroidec omia minim in2a(i2 se poa e reali(a prin inci(ie de : cm supras ernal3 e2en ual radioghida 3 sau endoscopic. Para iroidec omia minim in2a(i2 pre(in a2an aEe es e ice i riscuri opera orii sc(u e3 dar e Knsoi de un risc crescu de a nu diagnos ica hiperpla(iile para iroidiene3 adenoamele para iroidiene mul iple i ec opice. Posibili a ea de moni ori(are rapid a eficaci ii operaiei es e repre(en a de do(area imedia pos opera orie a calcemiei i para hormonului. %ipsa normali(rii rapide a aces or parame ri sugerea( persis ena de esu para iroidian au onom i implic rein er2enia. In#i$a2iile inter0en2iei $(irur%i$ale #in (i&er&aratiroi#i',Hin9nd con de diagnos icarea frec2en Kn ul ima perioad a hiperpara iroidismelor subclinice3 mai ales da ori descoperirii biologice a hipercalcemiilor prin do(area de ru in a calciului seric3 se pune problema dac es e necesar para iroidec omia Kn oa e aces e ca(uri. #s fel3 maEori a ea pacienilor cu hiperpara iroidism primar sun asimp oma ici Kn momen ul diagnos icului3 iar calciul seric3 li ia(a renal3 funcia renal sau pierderea de mas osoas sufer rareori agra2ri Kn ca(ul Kn care nu se in er2ine chirurgical. Pe de al par e3 dac se pune Kn balan cos ul in er2eniei chirurgicale -Kn general fr riscuri periopera orii KngriEor oare1 i cos ul urmririi periodice a pacienilor neoperai pen ru perioade lungi de imp3 es e posibil ca in er2enia chirurgical s fie inclusi2 soluia economic a2an aEoas. Prerea unanim -con2enia ,*G :;;:1 es e c in er2enia chirurgical rebuie re(er2a ca(urilor Kn care rapor ul risc > beneficiu aduce a2an aE pacien ului. !i2erse consensuri au aEuns la conclu(ia c in er2enia chirurgical es e recomandabil a unci c9nd calciul seric are 2alori cons an crescu e cu ) mgYdl pes e limi a superioar a me odei de referin3 sau dac a e4is a un episod de hipercalcemie cu pericol 2i al crescu 3 dac funcia renal sufer reduceri semnifica i2e3 dac es e pre(en li ia(a renal sau dac ni2elul calciuriei es e crecu pes e <;; mgY:< h3 dac masa osoas es e redus cu mai mul de : !& pen ru ras3 se4 i 29rs 3 sau dac pacien ul es e sub A; de ani3 mai ales femeile premenopau(ale. *n er2enia chirurgical es e de asemeni de dori Kn ca(ul ca(ul pacienilor refrac ari la accep area de con roale periodice3 sau Kn ca(ul pacienilor care pre(in comorbidi i. *n er2enia chirurgical minim in2a(i23 precum i efec ele benefice a para iroidec omiei asupra schele ului chiar i Kn formele uoare de hiperpara iroidism de ermin endina lrgirii indicaiilor de para iroidec omie. r,/rirea &a$ien2ilor $u (i&er&aratiroi#ie u+oar/ 'au a'i,&to,ati$/E neo&era2i -dup "ile(iRian :;;:1I e2aluarea bianual a calcemiei i anual a crea ininei3 a densi ii minerale osoase -!W#1 la coloan3 old i an ebra3 echografie abdominal la prima e2aluare. E2aluarea calciuriei nu es e necesar. !e reinu I 5rec2ena ) la A;; din populaia general-predominan la femeile in pos menopau(1 Giperpara iroidismul primarI 0A^ adenom unic )<^hiperpla(ie adesea asocia cu al e anomalii endocrine-ME, *3**1 s)^ carcinom # enieN Marea maEori a e a bolna2ilor sun asimp oma ici *n2es igaiiI -Calcemie -corec a pen ru pro eine1 )/:

II. c)irurgical

-P7G -calciurie :<h-b crea inina urinar1 -marReri osoi E4plorarea organelor in -osI"M! radiografie -rinichiIechografie -pancreas I echografie %ocali(areI -e4plorare chirurgical -chirurg e4perimen a 1 -in ca( de eecI -scin igrama ..m7c M*"*. -C7 -ul rasonografie -ca e erism cu do(area P7G din 2enele afluen e 7ra amen I Chirurgie I - chirurg e4perimen a -2e(i 6#merican ,*G consensus8 medicalI erapie hormonal de subs i uie -bifosfonai - fosfa per os <IPOPARATIROIDIA @(PT<>

De*ini2ie- o si uaie me abolic rar re(ul a din hipofuncia para iroidelor da de absena sau al erarea para iroidelor X hP7G le(ional sau punerea Kn repaus a para iroidelor X hP7G funcional. Etiolo%ie 6. h%.0 / lezionalI a. > pos opera orie- iroidec omie > ablaia para iroidelor > necro(a ischemic a para iroidelor > pos -*+#- erapie > b. "asedoS3 cancer iroidian b. afec are secundar a para iroidelorI Kn sarcoido(3 b. Uilson3 hemocroma o(3 carcinom me as a ic c. idiopa icI rar3 familial X a ingere au oimun a para iroidelor > an icorpi an i-para iroid crescui Kn )Y/ din ca(uri > asocierea al or boli au oimune Kn sindromul poliglandular auo oimun de ip * -hipopara iroidie3 b. #ddison3 monilia( mucocu ana 3 alopecie3 hipogonadism primar3 hipo iroidism primar3 hepa i cr. ac i23 2i iligo3 anemie pernicioas1. #ces sindrom se ransmi e Kn manier au o(omal recesi2. > neo-na alI agene(ie para iroidian i(ola sau asocia cu apla(ie imic X &d. !i George -lipsa de(2ol rii perechii a /-a brahiale1. 7. h%.0 / "uncionalI a. la nou-nscu X ran(i orie -hipercalcemia mamei1 b. ia rogen > pos -chirurgicalI GP7G > ineria para iroidelor res an e > dup folosirea unor ageniI aluminiu3 asparagina(a3 cime idina3 e anol )//

do4orubicina3

> defici de Mg da de aminoglico(ide3 cispla in3 pen amidine3 ericina "3 diure ice. &cderea acu de Mg duce la supresia secreiei P7G. c. de Knsoire > Kn pancrea i a acu . Dia%no'ti$ -5igura /:3 //1 Clini$> frec2en crescu la femei > cri(e de e anie > semne de e anie la en > ulburri rofice.

digo4in3

amfo-

1. Criza !e tetanieI > anuna prin pares e(ii ale e4 remi ilor3 ru general > con rac uri sime rice ale e4 remi ilor3 Dm9n de mamo8 > hipere4 ensia gambelor i picioarelor > con rac ura muscula urii peribucale > hipere4 ensia runchiului X opis o onus Con rac urile sun penibile3 nedureroase3 pacienii sun speriai3 ranspirai. Cri(a durea( c9 e2a minu e3 cedea( spon an sau la calciu in ra2enos. $neori apar fenomene de Knsoire3 con rac uri ale muscula urii ne edeI > laringospasm > bronhospasm > spasm > frenic3 gas ric3 piloric. 8. emne !e tetanie latent &emne de hipere4ci abili a e neuromuscular e2idenia e prinI S semnul C)%oste"I percuie )Y: dis anei ragus-comisur bucalI con rac ura bu(ei superioare - ip *1 bu(ei superioare b aripa nasului - ip **1 hemifacies - ip ***1. S mane2ra TrousseauI mane a ensiome ruluiYgarou3 meninerea presiunii la A; mmGg > / min X Dm9n de mamo8 S es ul )iperpneei pro%ocateI 2en ilaie ampl i fora / min > declanea( o cri( generali(a sau sensibili(ea( > semnul Ch2os eR > mane2ra 7rousseau. S )iperreflecti%itatea osteo- tendinoas generali/atI cerce area semnelor Ueiss3 con racia orbicularului pleoapelor@ %us > percuia capului peroneului duce la fle4ia i abducia piciorului. C. 0ulburrile tro"ice &un e4presia ardi2 a unei hipopara iroidii 2echi > necunoscu e > insuficien ra a e > pieleaI usca 3 scuamoas > unghiiI s ria e3 casan e3 cu leuconichie i perioni4is mico ic > prI usca 3 friabil > diniiI al erarea emailului den ar -aspec glbui3 s ria 3 eroda 13 dan ura cu bord crenela 3 carii frec2en e3 dinii spari > ochiiI ca arac endocrin > subcapsular an erioar iYsau pos erioar > calcificri anormaleI nucleul gri cen ral -sd. 5ahr1 > decelabil prin C73 responsabil de ulburri e4 rapiramidale. E1&lorare &ara$lini$/ ). 7sunetul )ipoparatiroidiei -i )ipocalcemiei cronice > EMG > ac i2i a e repe i i23 duble e3 riple e i mul iple e de repausYsensibili(are cu garou > hiperpnee )/<

> EEG > per urbri iri a i2e difu(e > EVG > alungirea segmen ului p7 > ca arac > calcificri ale nucleului gri cen ral. :. Perturbarea metabolismului fosfo-calcic > scderea calcemiei i Cabb > la mai mul e e4plorri succesi2e > cre erea fosforemiei > 5# es e normal > calciurie sc(u > clearance-ul fosforului diminua . /. &o/area PT6 > P7G > sc(u sau nedo(abil. <. Explorri dinamice > es E!7# > duce la scderea e4agera a calcemiei3 cu lipsa normali(rii aces eia la ):-:< h > do(area P7G sc(u bb > es cu Ca marca X scderea absorbiei in es inale X scderea urno2erului osos X scderea Cabb > do(area c#MP dup inEec area P7G permi e diagnos icul diferenial a hP7G de pseudo-hipopara iroidii. Dia%no'ti$ul #i*eren2ial -2e(i algori mul de e4plorare a hipocalcemiei1 se face cu al e s ri ce simulea( hP7G. ). Pseudo-)ipoparatiroidiaI > rar > insensibili a ea recep orului la P7G -re(is ena la P7G a fos descris de #lbrigh Kn ).<:3 fiind primul sindrom de re(is en la hormoni1 > familial i asocia(I > semne de e anie3 ulburri rofice > aspec clinic par icular numi Dos eodis rofia #lbrigh 8I > alie mic > obe(i a e > facies ro und > brahime acarpie -comple sau la ni2elul <-A1 > brahime a arsie > calcificri subcu ana e > debili a e min al. > biologicI > hipocalcemie > hiperfosforemie > in egri a e para iroidian > insensibili a ea recep orilor la P7G a es a prinI > do(area P7G plasma ic X concen raie crescu > es s imulare cu P7G e4ogen -EllsSor h-GaSard1. ,$ cre e fosfa uria3 dar do(area c#MP plasma ic i urinar ara e4is ena a : ipuri de pseudohipopara iroidieI ti& I > fosfa uria i c#MP nu cre e@ ti& II > fosfa uria nu cre e@ c#MP urinar > cre e3 suger9nd o anomalie si ua Knain ea recep orului membranar -insensibili a e la P7G1. :0 Pseudo-pseudo- )ipoparatiroidiaI > subieci cu aspec de sdr. #lbrigh > bilan fosfo-calcic normal. )/A

/. Pseudo-)ipo-)iperparatiroidiaI > cre erea fosfa a(ei alcaline > semne de resorbie subperios al pe radiografie -sensibili a ea osoas la P7G ps ra 1 > celule renale > afec a e. Dia%no'ti$ #i*eren2ial $u alte tetaniiJ(i&o$al$e,iiI > caren de apor Yabsorbie Cabb b 2i . !I rahi ism3 gas rec omii3 pancrea i cronic3 obs rucii biliare3 malabsorbie in es inal > defici de ac i2i a e a 2i . !I rahi ism 2i amino-re(is en 3 hepa i cr.3 *+ > alcalo(eI respira orii3 me abolice > hiperRaliemie -acido(a X *+3 coma diabe ic1 > hipomagne(iemie. Trata,ent ). 0ratamentul Fn criza !e tetanie > inEecie i.2. cu ) fiol Calciu gluconic );^ -); ml X .; mg Calciu elemen ar X ) g glucona de Ca1 > Kn cri(a prelungi > perfu(ie con inu cu calciu i asocierea oral sau i.m. de 2i amina ! > Kn formele modera e ); ml Ca gluconic );^ b A;; ml ser gluco(a A^Y? h > Kn formele se2ere -e4. DhungrT bone8 sTndrome1 );-)A mgYRgY:< h Ca gluconic@do(a poa e a inge un ma4im de ); gY:< h Con rolul EVG Kn impul perfu(iei cu calciu mai ales la cei digi ali(ai. :. 0ratamentul !e "on! &e folose e erapia oral cu Ca i 2i amina !. #por ul de Ca elemen ar pe cale oral (ilnic -Ca lac ic1 es e de );;;-/;;; mg. 7rebuie a2u Kn 2edere solubili a ea calciului i bioac i2i a ea sa. Calciul ci ra 3 lac a 3 glucona es e mai solubil dec9 carbona ul de Ca. Clorura de calciu -soluie1 es e de regul pros olera . $ ili(area fosfa ului ricalcic es e limi a la pacienii cu hiperfosforemie. Vi amina ! se pre(in sub diferi e forme. On hipopara iroidie se adminis rea( do(e farmacologiceI> ergocalciferolul -!:1 )-:; mgY(i > colecalciferolul -!/1 )-); mgY(i > dihidro ahis erolul /BA-BA; {gY(i > :A-FG1! -calcifediol1 :;-:;; {gY(i > )-FG1! -alfacalcidiol1 ;3A-) {gY(i > )3:A-FG1:! -calci riol1 ;3BA-/ {gY(i. 7ra amen ul cronic se face sub supra2egherea calcemiei3 calciuriei i fosforemiei3 pen ru a e2i a mai ales suprado(rile de 2i amina !. On ul imul imp e4is s udii Kn care au orii afirm c Knlocuirea 2i aminei ! cu dou do(e (ilnice de P7G ar fi mai eficien .

SPAS!O=ILIA- TETANIE CRONIC CONSTIT IONAL @TCC> De*ini2ie- hipere4ci abili a ea neuromuscular declana de emoie3 conflic 3 efor 3 oboseal. 7rebuie cu a e : ipuri de ulburri organiceI > ulburri diges i2e ce Kmpiedic absorbia de Cabb > fuga urinar de Cabb > sur2ine la persoane predispuseI ne2ro( an4ioas3 personali a e hTs eric. )/?

=re$0en2a es e crescu la femei inere3 an4ioase3 ce pre(in insomnii3 s ri depresi2e3 Dru general83 pseudo-2er iE3 se e de aer3 cefalee3 dismenoree. E4is Kn o deauna un fac or declana or3 emoional i frica de cri(. !ani*e't/ri $lini$eI F cri(a de e anie de in ensi a e 2ariabil > furnic uri3 crampe musculare3 pseudo-pierderi ale s rii de con ien > cri( de lacrimi3 suspine3 polipnee > cri( de agi aie cu aspec spec acular. E1a,enul *izi$I > semnul Ch2os eR Db8 > mane2ra 7rousseau n .iolo%i$I absena anomaliilorI calcemia3 magne(iemia3 bicarbonaii3 Raliemia i es ele dinamice sun Kn limi e normale. > calciuria poa e fi crescu > EEG b EVG sun normale3 EMG po(i i2. On e2oluie poa e aprea un de(echilibru fosfo-calcic. Trata,ent > Kndepr area an uraEului > calmarea pacien ei > inEec area i.m. a unui seda i2 > inEec area i.2. > calciu gluconicY&F<Mg. 0ratament !e "on!I > :-A luniYanI calciuI A;;-);;; mgY:< h 2i . !/I A-); mgY(i sau magne(iu > 7rimag3 &F<Mg3 Mag :3 MagnesposmTl A;3 Magne-"? 2i . !/I A-); mgY(i > ranchili(an e > psiho erapie.

)/B

!e re inu I 5rec2ena )la A;; din populaia general-predominan la femeile in pos menopau(1 Giperpara iroidismul primarI 0A^ adenom unic )<^ hiperpla(ie adesea asocia cu al e anomalii endocrine-ME, *3**1 s)^ carcinom # enieN Marea maEori a e a bolna2ilor sun asimp oma ici *n2es igaiiI -Calcemie -corec a pen ru pro eine1 -P7G -calciurie :<h-b crea inina urinar1 -marReri osoi E4plorarea organelor in I -osI"M! radiografie -rinichiIechografie -pancreas I echografie %ocali(areI -e4plorare chirurgical -chirurg e4perimen a 1 -in ca( de eecI -scin igrama ..m7c M*"*. -C7 -ul rasonografie -ca e erism cu do(area P7G din 2enele afluen e 7ra amen I Chirurgie I - chirurg e4perimen a -2e(i 6#merican ,*G consensus8 medicalI erapie hormonal de subs i uie -bifosfonai - fosfa per os

)/0

!ETA.OLIS! L OSOS. OSTEOPOROZA $umitru $. 8rniteanu, Corina Gleanu, Eusebie Zbranca I 0E;M= ? ? / 0RMC0MRN OI 7M<CPIE &chele ul osos es e unul din cele mai boga repre(en a e sis eme isulare din organism3 cu rol de susinere3 pro ecie i locomoie. Fsul are ripla cali a e de a fi ri#i!3 pro eE9nd esu urile moi de rauma isme3 elastic3 re(is 9nd forelor de orsiune i uor3 pu 9nd as fel s fie facil de mobili(a prin con racii musculare. Co,&onentele o'ului. &chele ul e alc ui Kn cea mai mare par e din r-o ma rice osoas minerali(a 3 a29nd Kn acelai imp un coninu celular foar e ac i2. Ma ricea osoas se formea( prin minerali(area unei reele pro eice forma e din colagen de ip *. !ou reimi din masa osoas es e alc ui din sruri minerale de hidro4iapa i sau amorfe3 res ul osului fiind Kn mare par e alc ui din ap i colagen de ip *. &arurile amorfe au un rapor mai sca(u calciu-fosfor deca hidro4iapa i a pura3 apar in regiunile de os eoformare ac i2a si sun pre(en e in can i a i mari in osul anar. !in s ruc ura osului mai fac par e compui organici non-colagenici3 precum pro eoglicani3 lipide3 pro eine acide3 os eonec in3 os eocalcin -gla - pro ein13 os eopon in i fac ori de cre ere. Fsul ser2es e si ca re(er2or impor an de ioni -calciu3 fosfor3 magne(iu3 sodiu1 si de elemen hema opoie ice. =or,e #e 2e'ut o'o'. !in punc de 2edere ana omic3 e4is dou forme de esu osos I os cortical sau compact3 alc ui din s ra uri dense de esu colagenic minerali(a 3 care confer rigidi a e osului i repre(in componen a principal a oaselor lungi sau ubulare i os trabecular sau spon#ios3 ce asigur re(is en i elas ici a e oaselor i es e maEori ar Kn oasele schele ului a4ial -figura /<1. #fec area osului cor ical cau(ea( frac uri ale oaselor lungi3 Kn imp ce afec area osului rabecular conduce a 9 la asri 2er ebrale c9 i la frac uri ale oaselor lungi prin scderea gradului lor de elas ici a e i re(is en la oc. Os cortical

Os trabecular
Fsul cor ical i osul rabecular. & 9ngaI - imagine 2er ebral la obolan. !reap aI - seciune epicondil femural la oarece -microcompu er omografie1.

Celulele o'ului. Re,o#elarea o'oa'/. Hesu ul osos es e supus permanen unui proces de remodelare. #ces proces es e necesar li(ei poriunilor osoase 2echi i Knlocuirii aces ora cu esu colagenic nou3 s ruc ura pe liniile de for la care e supus osul3 form9nd o reea pro eic ce 2a fi ul erior minerali(a . +emodelarea osoas are loc prin in eraciunea celulelor osoase. Fsul conine rei ipuri celulareI os eoblas e3 os eoci e i )/.

os eoclas e3 din re care os eoblas ele sun implica e Kn formarea osoas iar os eoclas ele au rol maEor Kn re(orbia Y li(a osoas -figura /<1.
Osteoclaste Osteoblaste

MATRICE OSOAS

Preosteoblaste

Osteocite

=i%ura 8;. 7ipuri celulare care in eracionea( la ni2elul ma ricii osoase

?steoblastele -figura /A3 /?1 sun celule de origine me(enchimal. Fs eoblas ele posed numeroi recep ori pen ru principalii hormoni cu rol asupra me abolismului ososI para hormon3 2i amina !3 es rogeni3 androgeni3 glucocor icos eroi(i3 hormoni iroidieni. Fs eoblas ele ac i2a e sub aciunea P7G3 a )3:A-FG1:!/ sau a al or fac ori ci oRinici i hormonali3 sun supuse unui proces de difereniere -figura /?13 sin e i(9nd pro eine ale ma ricii pro eice osoase > colagen de ip *3 dar i pro eine non-colagenice -fosfa a( alcalin3 os eocalcin1. Fs eoblas ele diferenia e migrea( c re suprafaa osoas afla Kn proces de remodelare3 form9nd esu osos nou -os eoid3 alc ui din ma rice colagenic iniial neminerali(a 1 i declan9nd procesul de minerali(are al ma ricii nou forma e. On procesul de minerali(are3 are loc depo(i area cris alelor de hidro4iapa i pe s ra urile colagenice ale os eoidului3 form9ndu-se osul lamelar. Minerali(area osoas e dependen de pre(ena unor en(ime i pro eine non-colagenice3 precum fosfa a(a alcalin osoas i os eocalcina - abel ))13 secre a e o de os eoblas ele ac i2a e3 precum i de un apor adec2a de calciu i fosfa e4 racelular. ?steocitele -figura /A1 sun os eoblas e senescen e3 rmase pri(oniere Kn osul cor ical Kn impul procesului de remodelare osoas. Fs eoci ele afla e Kn r-un os eon -uni a e osoas1 comunic Kn re ele3 precum i cu os eoblas ele de suprafa prin prelungiri dendri ice afla e Kn acelai imp Kn con ac

Osteoblast (formare osoas !

OP%

Osteoclast (li' osoas !

O H H H O O H

RANK-L RANK

PTH

M-CS" O#" IL-$ I%"-&

=i%ura 8D. Cuplarea din re os eoformare i os eoli(. Fs eoblas ul pre(in recep ori pen ru hormoni ce Ki influenea( direc ac i2i a ea -e4. > recep ori membranari pen ru P7G i recep ori in ranucleari pen ru )3:A-FG1:!/1. Fs eoblas ele ac i2a e formea( os nou i secre ci oRine i hormoni cu efec paracrin -monocT e colonT s imula ing fac or3 os eoclas differen ia ion fac or3 in erleuRin ?3 *G5-)1 ce 2or ac i2a os eoclas ele3 reali(9nd cuplarea formare > li(. #c i2area os eoclas ic poa e a2ea loc prin in erferen )<; celular direc Kn re +#,V-% > +#,V. *n erferena +#,V-% > +#,V poa e fi bloca de os eopro egerina secre a de os eoblas .

cu capilarele nu ri i2e osoase. Fs eoci ele formea( as fel un sinciiu celular ce facili ea( ranslocarea de esu mineral Knspre Y dinspre suprafeele de remodelare osoas. ?steoclastele sun celule gigan e mul inuclea e3 de origine monoci ar -figura /A3 /?1. !iferenierea os eoclas ic es e dependen de fac ori de cre ere -macrophage colonT s imula ing fac or3 M-C&513 ci oRine -in erleuRina-?13 precum i hormoni -P7G3 )3:A-FG1 :!/1. Fda diferenia e3 os eoclas ele Ki pierd recep orii pen ru P7G i )3:A-FG1:!/3 rm9n9nd predominan dependen e de s imuli paracrini. Fs eoclas ele sun speciali(a e Kn re(orbia osoas. On decursul procesului de re(orbie osoas3 os eoclas ul acoper o suprafa de re(orbie osoas3 limi a de un inel ade(i2 ce KnconEur erme ic o Kn2aginare a membranei os eoclas ice3 numi margine Kn perie. Marginea Kn perie a os eoclas elor acionea( asemeni unui li(o(om gigan ic3 di(ol29nd esu ul mineral osos prin secreia sa acid i li(9nd ma ricea colagenic prin secreia de pro ea(e. !in procesul de li( re(ul pep ide colagenice conin9nd s ruc uri piridinolinice - abel ))13 care po fi msura e Kn urin3 e2alu9ndu-se as fel ra a de re(orbie osoas. Fs eoclas ele posed recep ori pen ru calci onin. On condiii fi(iologice3 la om3 calci onina nu are un efec semnifica i2 asupra me abolismului osos. On condiii de s imulare os eoclas ic aberan Kns3 ca de e4emplu Kn boala Page 3 Kn os eoporo(a cu urno2er osos crescu sau Kn me as a(e osoase3 calci onina inhib ac i2i a ea os eoclas ic. Remo!elarea osoas. +eKnnoirea -remodelarea1 osoas are loc Kn cicluri succesi2e Kn urma crora osul 2echi es e re(orbi i Knlocui cu os nou. Fsul cor ical es e remodela dinun ru3 prin sparea de conuri - uneluri1 de c re grupuri de os eoclas e.

=i%ura 8S. & ruc ura osoas Kn seciune rans2ersal -sus1 i longi udinal -Eos1

Fs eoblas ele se po(iionea( apoi pe pereii in erni ai aces or uneluri3 declan9nd formarea de os nou i Kngus 9nd progresi2 unelurile p9n la formarea de canale ha2ersiene subiri3 os eoblas ele rmase pri(oniere ransform9ndu-se Kn os eoci e. Fsul nou forma Kn in eriorul unui as fel de con es e denumi os eon -figura /B1. Fsul rabecular es e remodela numai la suprafa. Fs eoclas ele e4ca2ea( o geod care es e ul erior umplu de os nou de c re os eoblas e -figura /A1. !ei ciclurile de remodelare ale osului cor ical i rabecular sun comparabile3 da ori suprafeei mai mari de re(orbie compara i2 cu 2olumul o al3 osul rabecular es e remodela mai rapid dec9 osul cor ical -:?^ 2s /^ pe an1 i es e3 Kn consecin3 supus unui mai mare risc de os eoporo(. Masa osoas cre e progresi23 accelera Kn decursul puber ii3 p9n a inge un ma4im Kn re :;-/; ani. !up 29rs a de /; de ani3 masa osoas Kncepe s scad len . OSTEOPOROZA

)<)

Fs eoporo(a3 cea mai frec2en afeciune me abolic osoas3 Knsoi de morbidi a e i mor ali a e impresionan 3 repre(in o scdere a masei osoase Knsoi de o cre ere a fragili ii osului i a riscului de frac ur.

=or,are o'oa'/ Fs eocalcin -gla pro ein1 5osfa a( alcalin osoas er 5osfa a( acid re(is en -7+#P1 Piridinoline piridinoline i

Rezor92ie o'oa'/ ar ra Mrin Calciu3 hidro4iprolin i deo4i

deo4i Piridinoline piridinoline 7elopep id ip *

Propep ide colagenice de ip * amino- i carbo4i erminale 7elopep id ip * -P*CP3 P*,P1 &ialopro ein osoas -"&#1 Ta9el 66. MarReri biochimici de remodelare osoas

Galac o(ilhidro4ili(in

E&i#e,iolo%ie *ncidena anual a frac urilor pe fond de os eoporo( Kn & a ele $ni e es e de pes e un milion3 necesi 9nd cos uri sociale de :; miliarde dolari pe an. 5rac urile os eoporo ice clasice sun frac urile de corpi 2er ebrali3 frac urile de Kncheie ur a m9inii -de cap radial sau Pou eau-Colles1 i frac urile de old -si ua e cel mai des la ni2elul colului femural1. +iscul de frac ur depinde de se43 ras i 29rs . *ncidena frac urilor funcie de se4 i 29rs la rasa cauca(ian es e repre(en a Kn figura /0. *ncidena frac urilor es e mai mic la rasa neagr9. #s fel3 riscul de frac ur de old Kn decursul 2ieii es e de )B^3 respec i2 ?^ la femei cauca(iene fa de femei de ras neagr3 i de ?^3 respec i2 /^ la brbai cauca(ieni fa de brbai de ras neagr. *ncidena i locali(area frac urilor 2aria( funcie de 29rs . *ncidena frac urilor 2er ebrale i de ar iculaie a pumnului es e ma4im la femeile Kn re A;-B; ani3 Kn imp ce incidena frac urilor de old cre e e4ponenial la brbaii i femeile mai Kn 29rs de BA ani3 aEung9nd s fie pe locul * ca inciden la aceas grup de 29rs .

=i%ura 8K. *ncidena frac urilor la rasa cauca(ian.

Etiolo%ieE &ato%enez/)<:

Fs eoporo(a es e consecina comun a unor cau(e mul iple. Fs eoporo(a poa e fi primar i secun!ar unor afeciuni hormonale sau me abolice cu impac nega i2 asupra me abolismului osos - abel ):1.

)</

O'teo&oroz/ &ri,ar/

Pos menopau(al - ip )1 !e 29rs a a ***-a -senil3 de in2oluie1 - ip :1 'u2enil -copilrie1 sau idiopa ic -adul 9nr1 > rar O'teo&oroz/ 'e$un#ar/ #feciuni ale esu ului Fs eogenesis imperfec a conEunc i2 Gomocis inurie &indromul Ehlers-!anlos &indromul Marfan &indromul MenRes *ndus medicamen os Cor icos eroi(i #lcool Gormoni iroidieni Geparin *mobili(are Endocrin Gipogonadism Gipercor icism Giper iroidie Giperpara iroidism !iabe (ahara #feciuni gas roin es inale Gas rec omie sub o al &indroame de malabsorbie *c er obs ruc i2 Ciro( biliar #feciuni renale Fs eodis rofia renal Fs eoporo(a pos ransplan Ta9el 67. 5orme de os eoporo(. Cele mai frec2en e cau(e de os eoporo( primar sun osteoporoza postmenopauzal -de ip )1 i osteoporoza senil -de ip :1. $rm orii fac ori sun implicai Kn e iologia os eoporo(ei primareI Qnaintarea Fn v:rst. Masa osoas e2oluea( Kn rei fa(eI a ingerea masei osoase ma4ime3 p9n la 29rs a de :;-/; ani3 pierderea Kncea 3 dependen de 29rs a masei osoase dup 29rs a de /;-<; ani i pierderea accelera de mas osoas la 29rs e Knain a e. Masa osoas ma4im sau 29rful de mas osoas depinde de se43 ras3 eredi a e3 nu riie i ac i2i a e fi(ic. "rbaii au mas osoas mai mare3 Kn par e deoarece au o greu a e corporal mai mare. +asa neagr are o mas osoas mai mare dec9 rasa alb -cauca(ian13 care are o mas osoas mai mare dec9 rasa galben -asia ic1. #por ul de calciu Kn perioada a ingerii masei osoase ma4ime are un rol impor an . %a persoanele de 29rs a a reia apar fac ori de risc suplimen ari pen ru ins alarea os eoporo(ei3 indiferen de se4. Persoanele Kn 29rs sun supuse riscului de hipo2i amino( !. #por ul alimen ar i absorbia in es inal a 2i aminei ! precum i3 mai ales la persoanele ins i uionali(a e3 e4punerea la soare3 sun sc(u e. !a ele cu pri2ire la scderea oda cu 29rs a a capaci ii renale de a ac i2a 2i amina ! prin ) hidro4ilare sun con ro2ersa e. Gipo2i amino(a ! i scderea numrului de recep ori pen ru 2i amin ! la ni2el in es inal la 29rs nici.3 de ermin9nd scderea absorbiei ac i2e de calciu la ni2elul in es inului subire3 laolal cu scderea apor ului alimen ar de calciu i scderea capaci ii de absorbie a mucoasei in es inale prin a rofia aces eia mai ales la femei3 da ori depleiei es rogenice3 produc o uoar hipocalcemie. +educerea principalilor fac ori inhibi ori ai secreiei de P7G gcalciu i )3:A-FG1:!/j3 Kmpreun cu reducerea oda cu 29rs a a sensibili ii celulelor para iroidiene la efec ele inhibi oare ale calciului seric3 induc cre erea ni2elului de P7G la un procen aE impor an din persoanele de 29rs a a reia3 conduc9nd la un s a us de hiperpara iroidism secundar3 cu urno2er osos crescu i pierdere de mas osoas. )<<

!ei pre(en la ambele se4e3 pierderea de mas osoas la 29rs a a reia rm9ne mai se2er la femei3 pe de o par e da ori capi alului osos iniial mai redus i pe de al par e da ori coe4is enei depleiei es rogenice. !efici ul de calciu i 2i amin !3 precum i hiperpara iroidismul secundar sun Kn mod cer implica e Kn e iologia os eoporo(ei senile3 Kns slaba corelaie a aces or parame ri cu se2eri a ea os eoporo(ei senile sugerea( pre(ena unor mecanisme suplimen are de apariie a pierderii de mas osoas la aceas ca egorie de 29rs . $e"icitul hormonilor se&oizi. !efici ul es rogenic pos menopau(al repre(in una din cau(ele cele mai frec2en e de os eoporo(. On condiii de defici es rogenic se produce la ni2el os eoblas ic i al monoci elor circulan e o cre ere a sin e(ei ci oRinelor cu aciune re(orb i2 osoas -*%-) i *%-?1 care s imulea( ac i2i a ea os eoclas ic. $n al fac or ci oRinic implica Kn ma urarea os eoclas ic3 care cre e Kn condiii de depleie es rogenic i de ermin cre erea numrului de os eoclas e ac i2e es e M-C&5 -monocT e colonT s imula ing fac or1. !epleia es rogenic declanea( Kn conclu(ie o cre ere a urno2erului osos3 cu amplificarea re(orbiei osoase3 de ermin9nd o Kn indere a suprafeelor de re(orbie asocia unei cre eri a e4creiei urinare de calciu i me abolii colagenici osoi -piridinoline i elopep id ,3 abel ))1. 5ormarea osoas es e i ea crescu 3 chiar dac nu poa e suplini pierderea de mas osoas cau(a de ac i2i a ea os eoclas ic. Prin urmare3 2a aprea o cre ere a parame rilor de os eoformare3 reflec 9nd o ac i2i a e os eoblas ic in ens -fosfa a( alcalin osoas i os eocalcin3 abel ))1. 5emeile sun supuse unei pierderi rapide de mas osoas Kn perioada pos menopau(al3 da ori depleiei es rogenice. !epleia es rogenic -di2erse cau(e de hipogonadism3 ca de e4emplu amenoreea a le elor3 hiperprolac inemia3 hipogonadismele primare sau secundare3 ooforec omia nesubs i ui a3 blocarea erapeu ic hipofi(ar cu %G-+G sau proges eron1 de ermin pierdere de mas osoas cu urno2er osos crescu 3 indiferen de 29rs a la care se ins alea(. 5emeile au un risc mai mare de os eoporo( dec9 brbaii3 deoarece masa osoas ma4im9 a ins de ele es e mai mic3 iar depleia pos menopau(al de hormoni se4oi(i de ermin o pierdere accelera de mas osoas iniia la o 29rs mai mic i dur9nd3 implici 3 mai mul imp. Cu c9 menopau(a es e mai precoce3 cu a 9 riscul de os eoporo( e mai mare. Pierderea de mas osoas pos menopau(al are loc mai ales Kn compar imen ul rabecular3 fap ce e4plic incidena mare a frac urilor 2er ebrale -oase cu s ruc ur predominan rabecular1 Kn perioada imedia pos menopau(al. !epleia androgenic -din hipogonadismele masculine1 de ermin modificri osoase comparabile celor apru e Kn perioada pos menopau(al la femeie. !ei o par e din efec ele androgenilor sun media e o de es rogenii pro2enii din aroma i(area androgenilor la ni2el osos -ca(urile rare de brbai cu defici de aroma a( a29nd "M! sc(nu 13 androgenii par s aib i un impor an efec direc asupra osului. On fa2oarea efec elor direc e ale androgenilor pledea( pre(ena unui numr mare de recep ori androgenici la ni2el os eoblas ic3 precum i "M! sc(u a persoanelor cu mu aii inac i2a oare la ni2elul recep orului androgenic. #ndrogenii par nu numai a scdea procesul os eoli ic3 precum es rogenii3 dar au o i o aciune suplimen ar de ac i2are os eoblas ic3 iar prin aceas a s imulea( formarea de os nou. "rbaii hipogonadici sun prin urmare i ei supui pierderii de mas osoas3 care poa e fi opri prin erapie de subs i uie cu es os eron. Ere!itatea. Es e cunoscu fap ul c riscul de frac ur de old es e dubla de is oricul de frac ur de old la rude de gradul *. Polimorfismul anumi or gene3 cum ar fi gena ce codific recep orul pen ru 2i amin !3 pare a a2ea un carac er predic i2 asupra 29rfului de mas osoas i riscului de frac ur. %a unele persoane predispuse gene ic3 os eoporo(a se poa e ins ala la 29rs e inere -os eoporo(a idiopa ic1 sau chiar Kn coplirie -os eoporo(a Eu2enil1. 7actori constituionaliI Masa osoas es e dependen de greu a ea corporal mai mul dec9 de alie. +iscul de frac ur9 de old la femeile cu greu a e corporal mare e mai mic3 probabil da ori masei osoase mai mari3 dar i efec ului pro ec i2 al es rogenilor pro2enii din aroma i(area androgenilor suprarenalieni Kn esu ul adipos. tilul !e via. )<A

E4erciiul fi(ic es e benefic pen ru schele 3 nu numai prin fap ul c fa2ori(ea( a ingerea unei mase osoase mai mari3 ci i prin fap ul c es e crescu cali a ea osului3 re(is ena i elas ici a ea sa. 7o oda 3 o mas muscular adec2a aEu la meninerea echilibrului i e2i area cderilor. #lcoolul3 u unul i cafeaua par a a2ea un efec nega i2 asupra masei osoase. #bu(ul de alcool de ermin scderea urno2erului osos3 cu reducerea 2olumului rabecular i cre e riscul de cdere. 7u unul de ermin accelerarea me aboli(rii es rogenilor e4ogeni3 Kn imp ce e4cesul de cofein fa2ori(ea( pierderea de mas osoas3 cresc9nd riscul de frac ur de old independen de densi a ea mineral osoas3 prin scderea cali ii osului. <utriia. #por ul de calciu la adolesceni i aduli ineri cre e formarea de esu mineral osos3 aEu 9nd la a ingerea unui ma4im de mas osoas de ermina gene ic. $n apor crescu de calciu es e de asemeni dimpor an la persoanele Kn 29rs i femeile pos menopau(ale. #por ul op im de calciu la copii es e de );;; mgY(i3 iar la adolesceni3 femei pos menopau(ale nesubs i ui e hormonal i persoane de 29rs a a reia apor ul op im de calciu es e de )A;; mgY(i3 la care rebuie aduga erapia cu 2i amin !3 pen ru a preKn 9mpina hiperpara iroidismul secundar i a fa2ori(a absorbia in es inal de calciu -2e(i os eoporo(a senil1. Mnele cauze !e osteoporoz secun!ar. a1 O'teo&oroza in#u'/ #e tera&ia $u %lu$o$orti$oizi E4cesul cronic de glucocor icoi(i de ermin3 indiferen de e iologie3 os eoporo( in eres9nd cu predilecie osul rabecular al schele ului a4ial i Knsoi de un risc crescu de frac uri 2er ebrale. E4cesul de glucocor icoi(i de ermin decuplarea os eoblas -os eoclas 3 induc9nd scderea ra ei de formare osoas i cre erea re(orbiei osoase. !ei Kn condiii fi(iologice glucocor icoi(ii s imulea( os eoblas ele3 do(ele farmacologice inhib sin e(a os eoblas ic de *G5-). ,i2elul local sc(u de *G5-) 2a scdea capaci a ea de difereniere os eoblas ic3 numrul os eoblas elor sc(9nd iar ac i2i a ea lor de formare osoas fiind diminua . E4cesul cor icoid are un efec ca abolic direc asupra ma ricii pro eice a osului3 gener9nd o scdere a masei colagenice. 7o oda 3 e4cesul glucocor icoid inhib absorbia in es inal de calciu i cre e eliminarea sa urinar. $oara hipocalcemie consecu i2 generea( uneori hiperpara iroidism secundar3 ce s imulea( predominen ac i2i a ea os eoclas ic. On acelai imp3 glucocor icoi(ii Kn do(e mari inhib funcia gonadic3 produc9nd oligomenoree la femei i scderea es os eronului la brbai. On consecin3 ra amen ul cu calciu i 2i amin !3 precum i subs i uia hormonal sun impor an e Kn pre2enia os eoporo(ei cor icoid induse. !e asemeni3 medicaia inhibi orie a os eoclas elor -bisfosfonaii1 opresc pierderea de mas osoas Kn os eoporo(a glucocor icoid indus. b1 <i&ertiroi#ia # 9 os eoblas ele c9 i os eoclas ele posed recep ori pen ru hormoni iroidieni3 dar numai os eoblas ele rspund la aciunea lor. E4cesul de hormoni iroidieni s imulea( re(orbia osoas prin cre erea urno2erului osos p9n la un ni2el la care ac i2i a ea os eoclas ic depe e ac i2i a ea os eoblas ic. Giper iroidia de lung dura repre(in un fac or de risc impor an pen ru frac ura de old la femeile pos menopau(ale. 7erapia de supresie a 7&G cu do(e suprafi(iologice de hormoni roidieni Kn urma ablaiei unui cancer iroidian cre e modera riscul de frac ur. c1 <or,onul #e $re+tere #dulii cu defici de GG au endina de a a2ea o densi a e mineral osoas mai sc(u . &cderea densi ii minerale osoase Kn defici ul i(ola de GG poa e fi pre2eni prin erapie subs i u i2. Fs eoporo(a acromegalilor es e da ora mai ales seden arismului consecu i2 complicaiilor cardio2asculare i os eoar iculare3 precum i hipogonadismului asocia dis ruciei hipofi(are de c re umori de dimensiuni mari3 sau cosecreiei de prolac in cu efec inhibi or asupra gonado ropilor. d1 I,o9ilizarea. I,&on#era9ilitatea +epausul la pa prelungi sau s area de imponderabili a e prelungi duc la pierdere rapid de mas osoas3 cu hipercalciurie i uneori hipercalcemie. On aces e condiii3 ac i2i a ea os eoblas ic3 precum i cea os eoclas ic sun crescu e3 dar os eoclas ele sun disproporiona mai ac i2e duc9nd la pierdere de mas osoas -proces )<?

cunoscu sub numele de Dla(T bones83 adic Doase lenee81. %a aces fenomen3 insuficien e4plica 3 con ribuie reducerea s ressului mecanic da ora p9rghiilor musculare i Y sau forei gra2i aionale. e1 A*e$tarea 2e'utului $on?un$ti0 F pleiad de afeciuni gene ice care afec ea( formarea ma ricii osoase sun asocia e de os eoporo(. On re aces ea menionm os eogenesis imperfec a sau boala sclerelor albas re -di2erse mu aii la ni2elul genei care codific colagenul de ip *13 sindromul Ehlers-!anlos3 homocis inuria3 sindromul MenRes3 sindromul Marfan. Dia%no'ti$ $n algori m de diagnos ic i ra amen al os eoporo(ei es e repre(en a Kn figura /.. emne i simptome( Fs eoporo(a es e o afeciune cronic3 ce debu ea( insidios dup o lung perioad asimp oma c. F frac ur iniial3 Kn condiii de rauma ism modera 3 minim sau spon an3 ridic suspiciunea pre(enei de os eoporo(.

=i%ura 8O. #lgori m de e4plorare a os eoporo(ei

5rac urile 2er ebrale de asare sun cel mai frec2en Kn 9lni e. Ele sun Knsoi e de durere 2er ebral cu iradiere inferioar prin compresia ner2ilor spinali. !urerea e acu 3 durea( frec2en c9 e2a luni3 es e e4acerba prin ridicare de greu i i calma prin repaus la pa . Chiar dac frac ura se 2indec3 durerea poa e persis a mai mul imp da ori con rac urii spas ice a muchilor paraspinali. #l eori3 frac urile 2er ebrale po fi asimp oma ice3 dar acumularea lor Kn imp duce la scderea Kn Knlime i deformri cifo ice dorsale. #l e locali(ri clasice ale frac urilor de os eoporo( sun repre(en a e de colul femural i radiusul dis al. *ncidena frac urilor de col femural es e redus p9n la 29rs a a reia3 cresc9nd e4ponenial dup 29rs a de BA ani a 9 la femei c9 i la brbai. 5rac ura de col femural es e cea mai de emu 3 )<B

re(ul 9nd Kn imobili(are prelungi asocia agra2rii os eoporo(ei3 precum i complicaiilor infecioase3 cu precdere pneumonii3 i escarelor de imobili(are. Mor ali a ea cau(a de frac uri de col femural es e ridica 3 mai mare la brbai dec9 la femei. 5rac ura de radius -frac ura Pou eauColles1 se Kn 9lne e mai frec2en la femei perimenopau(ale i apar3 Kn condiii de os eoporo(3 la rauma isme mici3 Kn urma alunecrii i cderii Kn m9n. Fs eoporo(a nu produce deformri ale e4 remi ilor3 pu 9nd as fel fi diferenia de durerile osoase reuma ismale. ;o!i"icri !e laborator( Parame rii de urno2er osos - abel ))1 sun rar modificai semnifica i2 Kn os eoporo( i ca urmare sun puin informa i2i. On ca(ul os eoporo(elor cu urno2er osos crescu -os eoporo(a pos menopau(al3 senil3 din hiper iroidii3 e c.1 marRerii de ac i2i a e os eoblas ic -fosfa a(a alcalin osoas3 os eocalcina3 os eopon ina1 i os eoclas ic -produi de degradare ai colagenului osos > hidro4iprolina3 piridinolina i deo4ipiridinolina3 elopep idul ,- erminal1 po fi uor crescui. #ce ia po repre(en a marReri de urmrire rapid a eficaci ii erapiilor an ire(orb i2e care scad urno2erul osos -e4emplu > bisfosfonaii1 i implici ni2elul aces or parame ri.

=i%ura :Q. #spec ul modificrilor 2er ebrale Kn os eoporo( -s 9nga1I )-2er ebr normal3 :2er ebr cuneiform3 /-2er ebr Dcod-fish83 <-frac ur prin compresiune- asare. Modificri radiologice de os eoporo( se2er -dreap a1.

Para hormonul seric es e semnifica i2 mai mare la muli din re pacienii de 29rs a a reia3 suger9nd implicarea hiperpara iroidismului secundar Kn e iologia os eoporo(ei senile. 7o la ace i pacieni3 ni2elele :AFG-!/3 dar i ale )3:A-FG1:!/ po fi modera sc(u e3 da ori scderii e4punerii la soare3 a apor ului alimen ar3 absorbiei i ac i2rii renale oda cu 29rs a. ;o!i"icri ima#istice( Modificrile radiologice carac eris ice os eoporo(ei apar doar a unci c9nd es e pierdu pes e o reime din masa osoas iniial. %a ni2el 2er ebral -figura <;1 dispar cu precdere rabeculele ori(on ale3 Kn imp ce osul cor ical sufer mai puin. *maginea frec2en Kn 9lni es e de aceea una de D2er ebr Kn chenar83 cu cre erea ransparenei cen rului 2er ebral i 2i(uali(area predominan a rabeculelor 2er icale. &cderea re(is enei corpilor 2er ebrali duce la diminuarea Knlimii aces ora prin microfrac uri i asare. 7asarea 2er ebral are loc mai in ens an erior3 de ermin9nd o angulaie a corpului 2er ebral care d aspec ul cuneiform sau de pan de lemn. Geodi(area suprafeelor 2er ebrale d aspec ul de len il biconca23 iar a unci c9nd e supraaduga asrii an erioare3 apare imaginea de D2er ebr de pe e8. #l eori se 2i(uali(ea( hernieri ale nucleului discului in er2er ebral )<0

-noduli &chmorl1. !iagnos icul radiologic de os eoporo( locali(a la ni2elul colului femural sau la ni2elul dis al al an ebraului es e dificil i imprecis. $ensitometria osoas( !ensi a ea mineral osoas repre(in un parame ru predic i2 impor an al ins alrii os eoporo(ei i al riscului de frac ur. !ensi a ea mineral osoas -bone mineral densi T3 "M!1 poa e fi e2alua direc prin di2erse ehnici. & andardul de aur u ili(a ac ualmen e Kn prac ica clinic es e repre(en a de absorbiome ria cu ra(e W de energie dual -dual-energT W-raT absorp iome rT sau !W#1 -figura <)1. Principiul ehnicii cons Kn absorbia de c re esu uri a unor fascicule fo onice genera e de o surs de ra(e W emi9nd dou lungimi de und diferi e. !iferena de absorbie din re cele dou fascicule apro4imea( densi a ea mineral osoas pe uni a ea de suprafa -g Y cm:1. 7ehnica !W# poa e msura can i a ea o al de calciu din organism3 precum i densi a ea mineral osoas Kn di2erse locali(riI coloan 2er ebral3 old3 pumn. 7ehnica !W# poa e fi u ili(a i Kn e2aluarea compo(iiei corporale3 prin calcularea masei slabe i a masei de esu adipos. #ceas me od es e rapid i precis -eroare Kn re )-/^1 iar iradierea la care e supus pacien ul es e minim3 de c9 e2a (eci de ori mai mic dec9 cea genera Kn impul unei radiografii oracice. #l e ehnici de e2aluare a "M! sun I compu er omografia can i a i2 -Cuan i a i2e compu er omographT3 pC71 care e2aluea( densi a ea osoas rabecular 2er ebral i os eodensi ome ria ul rasonografic can i a i2 -Cuan i a i2e ul asonographT3 p$&1 care apro4imea( "M! Kn di2erse locali(ri -calcaneu3 e4 remi a e dis al radial1 prin e2aluarea diferenei de a enuare la recerea prin os a in ensi ii din re dou fascicule de ul rasune e de lungimi de und diferi e. pC7 es e o ehnic laborioas3 cu iradiere mai mare i fiabili a e mai mic dec9 !W#3 Kn imp ce p$& es e o ehnic ce nu implic iradiere3 se efec uea( rapid3 cu un cos mai redus3 pu 9nd fi folosi ca screening diagnos ic al persoanelor cu os eoporo(3 dar care nu permi e urmrirea Kn dinamic a e2oluiei "M!3 respec i2 os eoporo(ei3 aa cum permi e ehnica !W#

=i%ura :6. *ns rumen ar !W# -dual-energT W-raT absorp iome rT1 pen ru e2aluarea densi ilor isulare

)<.

=i%ura :7. +epre(en area grafic a scorului 7 i a scorului Z. P ra ul negru > "M! al pacien ului. &! > de2iaie s andard. %inia con inu ori(on al > limi a de definire a os eoporo(ei.

7ehnicile de e2aluare a "M! permi compararea "M! a unui indi2id cu "M! medie pen ru ras i se43 a ins la 29rs a de :A ani -a unci c9nd "M! a inge cel mai Knal ni2el1 i e2alua Kn s udii populaionale cu aceeai ehnic. On urma aces ei comparaii se obine scorul 7 -de2iaia s andard de la media "M! ma4im pen ru ras i se41. 7o oda 3 "M! a unui indi2id poa e fi compara cu "M! medie pen ru aceeai 29rs 3 ras i se43 obin9ndu-se scorul Z -de2iaia s andard de la media "M! a persoanelor de aceeai 29rs 3 ras i se41 -figura <:1. &corul 7 es e Kn pre(en u ili(a de Uorld Geal h Frgani(a ion -UGF1 pen ru definirea os eoporo(ei. Es e considera a fi os eoporo ic o persoan cu "M! mai sc(u cu mai mul de :3A de2iaii s andard fa de media "M! e2alua !W# pen ru o 29rs 9nr -adic un scor 7 inferior > :3A1. !ac acea persoan pre(in an eceden e de frac uri pa ologice3 es e considera a a2ea os eoporo( se2er. Persoanele a29nd un scor 7 cuprins Kn re -) i > :3A sun considera e os eopenice3 iar persoanele cu un scor 7 Kn re -) i ) sun considera e a nu a2ea risc de os eoporo( -2e(i figura /.1. &corul Z poa e fi u ili(a pen ru apro4imarea riscului de frac ur dup formulaI riscul de frac ur X : -- scor Z1. !e e4emplu3 o persoan cu un scor Z de -: 2a a2ea un risc de frac ura de : : X <3 adic 2a a2ea un risc de frac ur de < ori mai mare dec9 media persoanelor de aceeai 29rs 3 ras i se4. !ei un parame ru predic i2 foar e bun3 "M! nu poa e reflec a singur s a usul osos. Cali a ea osului depinde de s ruc ura i elas ici a ea ma ricii colagenice3 mo eni gene ic i care nu e Kn o deauna reflec a corec de "M!. On plus3 po e4is a medicaii care cresc semnifica i2 "M!3 dar cali a ea osului nou forma de aces ea s lase de dori -de e4emplu3 erapia cu fosfai1. !e aceea3 o e2aluare mai corec a cali ii osoase poa e fi reali(a prin s udierea biopsiei osoase > ehnic laborioas3 care implic speciali(area ana omopa ologului i accep ul pacien ului de a se supune unei biopsii osoase. +ecen 3 noi ehnici non-in2a(i2e au da o nou dimensiune e2alurii cali ii osoase3 concomi en cu e2aluarea coninu ului mineral osos. #s fel3 omografia microcompu eri(a -microcompu ed omographT1 permi e 2i(uali(area ridimensional a regiunilor osoase in2es iga e i permi e diferenierea osului cor ical de cel rabecular. Cali a ea osului rabecular i orien area ra2eelor de minerali(are poa e fi urmri prin ehnici de re(onan magne ic nuclear3 cu precdere la ni2el 2er ebral i calcanean. Elemente !e suspiciune clinic, screenin# !ia#nostic la cate#orii !e risc( )A;

On mod arbi rar3 limi a scorului 7 sub care se consider c pacien ul are os eoporo( es e > :3A. Gsirea unei "M! sc(u e la o e2aluare densi ome ric3 indiferen de locali(area osoas3 pune cu o probabili a e Knal diagnos icul de os eoporo(3 chiar dac aceas a es e asimp oma ic Kn momen ul diagnos icului. !in aces mo i23 Kn 2ederea ins i uirii precoce a profila4iei os eoporo(ei3 de2ine necesar screeningul "M! la ca egorii populaionale cu risc Knal de os eoporo(I femei Kn perioad pos menopau(al3 persoane de 29rs a a reia3 persoane cu an eceden e frac urare3 cu precdere dac aces ea au a2u loc la rauma isme minime3 persoane cu an eceden e heredocola erale de os eoporo( se2er3 persoane supuse riscului de os eoporo( secundar - erapie cor i(onic3 hiper iroidie3 hiperpara iroidism3 hipogonadism3 e c.1 F "M! sc(u poa e fi Kn 9lni i Kn al e afeciuniI os eomalacie3 acido( ubular renal3 mielom mul iplu. *s oricul i e4amenul fi(ic sun impor an e Kn punerea diagnos icului de os eoporo(. #n eceden ele personale de afeciuni cu ropism osos -hiper iroidie3 hiperpara iroidism3 hipercor icism3 os eogenesis imperfec a1 i de frac uri pa ologice3 sau an eceden ele heredocola erale de os eoporo( se2er Kn resc suspiciunea de os eoporo(. !urerile i deformrile 2er ebrale3 Knsoi e de scderea Kn Knlime sun de asemeni elemen e de suspiciune clinic3 cu precdere la persoanele considera e a a2ea un risc Knal de os eoporo(. "ilanul me abolic ar rebui s includ do(area calciului3 a fosforului3 fosfa a(ei alcaline i crea ininei -pen ru a e4clude hipopara iroidismul primar sau secundar i os eomalacia13 7&G -pen ru a e4clude hiper iroidia13 formula leucoci ar3 elec rofore(a seric i e4amenul urinar -pen ru a e4clude mielomul13 pG-ul urinar -pen ru a e4clude acido(a ubular renal1. On paralel se po efec ua radiografii 2er ebrale oracale i lombare. Fs eodensi ome ria e cu a 9 mai informa i2 cu c9 es e reali(a prin me oda !W# i efec ua Kn mai mul e regiuni ana omice. Trata,ent %ro"ila&ie Persoanele cu risc de os eoporo(3 sau cu os eoporo( deEa ins ala rebuie s respec e anumi e norme igienodie e ice. !ie a lor rebuie s fie suplimen a cu produse alimen are a29nd coninu calcic boga -produse lac a e1 precum i cu prepara e conin oare de calciu p9n la )A;; mgY(i. Fs eoporo icii rebuiesc informai cu pri2ire la impor ana adap rii pos urale la fragili a ea osoas3 cu precdere 2er ebral. #s fel3 rebuie reali(a adap area suprafeei de lucru Kn picioare la Knlimea persoanei cu risc de os eoporo(3 Kn aces mod pre2enindu-se suprasolici area inu il a coloanei prin aplecare. Pen ru cei ce sun supui unor ac i2i i Kn po(iia e(9nd3 rebuie asigura un supor -sp ar13 Kn 2ederea pre2enirii Kncurbrii coloanei 2er ebrale. &e recomand de asemeni a nu se s a imp Kndelunga Kn po(iia e(9nd3 al ern9ndu-se ac i2i a ea seden ar cu perioade de locomoie. +idicarea si cobor9rea obiec elor grele rebuie Kn general e2i a 3 iar a unci c9nd are loc3 rebuie reali(a e2i 9nd Kndoirea coloanei 2er ebrale3 micare ce cre e riscul asrilor 2er ebrale3 prefer9ndu-se Kndoirea genunchilor i e(u ul pe 2ine -genufle4iuni1. Pen ru culcareIse prefer o sal ea ferm dar fle4ibil cu supor uniform pen ru Kn regul corp. Persoanele de 29rs a a reia au un risc spori de cdere3 mai ales da ori slbiciunii musculare3 scderii acui ii 2i(uale i audi i2e3 ulburrilor de echilibru3 u ili(rii seda i2elor. Msurile de pre2enire a cderilor includ cre erea onusului muscular prin e4erciii fi(ice3 Knl urarea fac orilor de risc -co2oare Kndoi e3 duumea lunecoas3 scri nesigure3 ieirea pe ghea3 e c.13 u ili(area de pan ofi adereni3 e c. &-a obser2a 3 o oda 3 o scdere a ra ei cderilor la persoane de 29rs a a reia supuse unei suplimen ri cu 2i amin !3 posiibil da ora e unor efec e neuromusculare direc e ale 2i aminei3 insuficien elucida e3 cu cre erea onusului muscular. ;suri #enerale !urerea acu lombar asocia os eoporo(ei rspunde la analge(ice3 cldur i masaE. +epausul la pa es e uneori necesar pen ru o perioad3 dar mobili(area pasi2 sau ac i2 es e necesar Kn 2ederea cre erii onusului muscular paraspinos i abdominal3 care 2a a2ea drep efec an algi(area durerilor 2er ebrale. )A)

0erapia me!icamentoas !i2ersele modali i erapeu ice ale os eoporo(ei sun enumera e Kn abelul )/. &ubs ana & imularea formrii *nhibiia li(ei osoase osoase Calciu cu 2i amin b X ! Es rogeni X bb #ndrogeni b bb &E+M X bb 7ibolone b b 5osfai x X bbb Calci onin X bb "isfosfonai X bbb P7G3 fragmen e bbb X +anela de s roniu bb bb x #dminis rai Kn mono erapie3 scad cali a ea osului3 Kn pofida cre erii densi ii minerale osoase Ta9el 68. Medicaii u ili(a e Kn erapia os eoporo(ei %ro"ila&ia i tratamentul cu calciu i metabolii ai vitaminei $ %a persoanele de 29rs a a reia3 a29nd frec2en aclorhidrie3 se recomand adminis rarea prepara elor orale de calciu -calciu carbona sau calciu ci ra 1 Kn impul meselor. %a surplusul de calciu es e bine a se aduga un suplimen de 2i amin ! gA;;-);;; *$ :A FG-!/ sau ;3:A > ;3A g ) FG-!/ sau )3:A-FG1:!/ pe (ij. #ceas suplimen are nu es e Knsoi de hipercalcemie3 deoarece surplusul de calciu absorbi es e u ili(a Kn procesul de formare osoas sau e4cre a urinar fr a se aEunge la hipercalciurie Kn condiii de inges ie hidric normal. &uplimen area cu calciu i 2i amin ! rebuie o ui efec ua cu precauie sau e2i a la pacieni cu is oric de uroli ia( calcic sau cu insuficien renal cronic 5orma ) alfa hidro4ila -ac i21 a 2i aminei ! e preferabil a fi u ili(a la persoane de 29rs a a reia3 da ori unei scderi oda cu 29rs a a capaci ii renale de hidro4ilare. #dminis rarea formei ac i2e de 2i amin ! are de asemeni a2an aEul de a nu fi Knsoi de riscul in o4icaiei cu 2i amin ! prin acumulare e4cesi2. #ces mod de profila4ie cu prepara e de calciu i 2i amin ! poa e fi folosi Kn oa e formele de os eoporo( i poa e3 fiind folosi fr al e asocieri3 s scad ra a pierderii de mas osoas la Eum a e. Es e de asemeni do2edi scderea incidenei frac urilor non-2er ebrale i a frac urilor de col femural la persoane de 29rs a a reia ins i uionali(a e Kn urma repleiei cu calciu i 2i amin !. &cderea incidenei frac urilor de col femural e Knsoi de o scdere a mor ali ii3 respec i2 de o prelungire a speranei de 2ia i o cre ere a cali ii 2ieii. 7erapia cu calciu i 2i amin ! es e indica de elecie i Kn anumi e forme de os eoporo( secundar precum os eoporo(a cor i(onic3 os eodis rofia renal i os eoporo(a pos ransplan . 0erapia !e substituie hormonal !efici ul se4oid afec ea( semnifica i2 masa osoas. #ces a apare cu precdere la se4ul feminin Kn perioad perimenopau(al3 a unci c9nd ni2elul circulan de es rogeni scade bru al. %a femeile pos menopau(ale3 erapia de subs i uie es rogenic scade incidena frac urilor 2er ebrale i radiale3 precum i a frac urilor de old p9n la A;^. On plus fa de efec ul pro ec i2 asupra masei osoase3 erapia de subs i uie reduce eficien simp oma ologia de se2raE es rogenic -flush-urile3 ranspiraiile3 bufeurile de cldur1 i menine cali a ea pielii i a mucoaselor3 de ermin9nd as fel prelungirea perioadei de confor Kn 2iaa de cuplu. )A:

!ei incidena complicaiilor cardio2asculare cre e la femeile afla e Kn perioad pos menopau(al3 nu s-a obser2a un efec pro ec i2 cardio2ascular semnifica i2 al erapiei de subs i uie es rogenic. Mai mul 3 adminis rarea es rogenilor e Knsoi de risc romboflebi ic i emboligen3 prin r-o cre ere a coagulabili ii sanguine. +iscul de cancer endome rial es e crescu semnifica i2 de erapia de subs i uie es rogenic. #ces risc rm9ne o ui redus3 mai ales dac se asocia( un proges a i23 prin urmare es e un risc asuma de pacien a afla Kn cuno in de cau(..7erapia de subs i uie es rogenic pro2oac hiperpla(ia glandei mamare3 de ermin9nd urgescena s9nilor3 care po de2eni uneori dureroi. Efec ele subs i uiei es rogenice asupra riscului de cancer de s9n sun con ro2ersa e. Cu siguran Kns3 erapia de subs i uie es rogenic 2a s imula proliferarea cancerelor mamare diferenia e3 care posed recep ori es rogenici3 prin urmare diagnos icarea neopla(iei mamare la o pacien afla sub erapie de subs i uie es rogenic implic oprirea imedia a erapiei es rogenice. #socierea erapiei proges a i2e diminu hiperpla(ia algic mamar cau(a de es rogeni. $l imele s udii infirm un e2en ual efec pro ec i2 an ineopla(ic asupra s9nului al asocierii proges a i2elor la es rogeni. Fbser2m3 Kn conclu(ie3 c erapia de subs i uie es rogenic la femei pos menopau(ale es e Knsoi de beneficii -pre2enia os eoporo(ei3 diminuarea simp oma ologiei perimenopau(ale3 ps rarea cali ii pielii i mucoaselor1 dar i de riscuri -hipercoagulabili a e3 cancer u erin3 cancer de s9n1. #legerea unei as fel de erapii3 precum i asocierea proges a i2elor rebuie prin urmare indi2iduali(a de la ca( la ca(. Pacien a rebuie corec i amnuni informa asupra beneficiilor i riscurilor erapiei. *niierea erapiei de subs i uie es rogenic rebuie preceda de un consul ginecologic3 echografie geni al i mamar3 precum i de es e de coagulare. E4amenul ginecologic rebuie repe a cel puin anual3 fiind Knsoi de un fro iu Papanicolaou. Pacien ele afla e sub erapie de subs i uie es rogenic3 fiind supuse unui con rol ginecologic periodic riguros3 sun Kn fap pro eEa e de maligni i u erine sau mamare3 Kn ruc9 aces ea3 dac apar3 sun de ec a e Kn r-o fa( precoce3 pu 9nd beneficia eficien de in er2enie erapeu ic. F femeie afla la menopau( i nesubs i ui are endina de a negliEa consul ul ginecologic periodic3 iar maligni ile apru e la aceas ca egorie de pacien e sun depis a e Kn r-o fa( ardi23 Kn care posibili ile cura i2e sun depi e. Es rogenii conEugai -;3?:A mgY(i1 sun Kn con inuare u ili(ai pe scar larg ca erapie subs i u i23 cu precdere Kn & a ele $ni e. #l e prepara e es rogenice de subs i uie sun de asemeni larg u ili(a eI e inil es radiol -;3;: mg Y(i13 es radiol microni(a -)-: mgY(i13 es radiol ransdermic -pa ch-uri de ;3) sau de ;3;A mg3 o da sau de dou ori pe sp m9n3 sau gel cu aplicare cu ana (ilnic13 implan uri. Es rogenii Kn mono erapie sun ac ualmen e des inai de elecie pacien elor care au fos supuse unei his erec omii o ale3 mai ales pen ru al e mo i2e dec9 maligni a ea -e4. > u er fibroma os13 Kn aces mod riscul de maligni a e endome rial fiind Kndepr a . Combinaia es roproges a i2 es e des ina mai ales pacien elor menopau(a e cu organe geni ale in erne in ac e. Fricare din prepara ele es rogenice de mai sus po fi asocia e cu un proges a i2 oral3 cu e4cepia implan urilor3 unde se poa e asocia adminis rare con inu proges eronic prin r-un s erile special. #dminis rarea con inu3 (ilnic3 a proges a i2ului face ca femeile cu u er pre(en s de2in amenoreice3 prin an agoni(area con inu a aciunii es rogenice asupra mucoasei endome riale. #dminis rarea proges a i2 ciclic -e4. > ) b de ); mgY(i3 (ilele )A-:A ale ciclului1 2a a rage dup sine modificarea endome rial ciclic i ps rarea mens relor Kn perioada pos menopau(al. #mbele moduri de adminis rare a proges a i2elor scad semnifica i2 riscul de cancer endome rial. Meninerea ciclului mens rual es e deci opional3 rm9n9nd e4clusi2 o deci(ie a pacien ei. 0erapia cu bis"os"onai "isfosfonaii sun analogi de pirofosfa Kn care o4igenul nucleului de pirofosfa es e Knlocui cu un a om de carbon3 conferind as fel s abili a e moleculei. On pre(en e4is mai mul e ipuri de bisfosfonai comerciali(ai Kn 2ederea ra rii afeciunilor osoaseI alendrona 3 clodrona 3 e idrona 3 ibandrona 3 pamidrona 3 ri(edrona 3 iludrona 3 (oledrona . 7erapia cu bisfosfonai poa e fi u ili(a nu doar Kn scop cura i23 ci i Kn scop profilac ic3 la persoane afla e Kn ca egorie de risc pen ru apariia os eoporo(ei. "isfosfonaii u ili(ai pen ru profila4ia i ra area os eoporo(ei sun adminis rai pe cale oral3 ac ualmen e fiind prefera modul de adminis rare sp m9nal. On mod curen sun u ili(ai )A/

alendrona ul i ri(edrona ul disodic -B; mg3 respec i2 /A mgYsp m9n Kn scop cura i23 sau Eum a e de do( Kn scop pre2en i21. #dminis rai oral -pen ru profila4ia i ra amen ul os eoporo(ei1 sau in ra2enos -a29nd ca indicaii maladiile cu hipercalcemie se2er iYsau pierdere rapid de mas osoas3 precum me as a(ele osoase3 hipercalcemia asocia maligni ii3 mielomul mul iplu3 maladia Page sau hiperpara iroidismul13 bisfosfonaii se leag de cris alele de hidro4iapa i din os3 reali(9nd inhibiia de lung dura a re(orbiei media e de os eoclas e. "isfosfonaii cresc densi a ea mineral osoas a 9 la ni2el 2er ebral c9 i co4ofemural cu 0^ Kn rei ani de ra amen i reduc semnifica i2 parame rii de urno2er osos3 la un in er2al scur de imp de la iniierea erapiei. !a ori aces or modificri3 eficaci a ea erapiei cu bisfosfonai poa e fi urmri prin e2aluarea parame rilor de urno2er osos -piridinoline3 elopep id3 os eocalcina3 fosfa a(a alcalin osoas1 la rei luni i a densi ii minerale osoase prin ehnica !W# la )-: ani. "isfosfonaii3 adminis rai Kn do(ele erapeu ice prescrise3 cresc i cali a ea osului. a29nd capaci a ea nu numai de a scdea riscul de frac ur 2er ebral3 ci i de frac ur co4o-femural. #lendrona ul scade riscul de frac ur cu pes e A;^3 ri(edrona ul a29nd eficien apropia . Principalul efec secundar al erapiei cu bisfosfonai es e repre(en a de esofagi 3 posibil mai puin manifes Kn ca(ul ri(edrona ului. !in aces mo i23 bisfosfonaii adminis rai oral rebuie ingerai dimineaa pe nem9nca e3 cu mul ap3 pacien a urm9nd s s ea Kn or os a ism sau s se plimbe minimum un sfer de or. "isfosfonaii cu adminis rare oral sun indicai Kn pre2enia i erapia os eoporo(ei a 9 la femei c9 i la brbai. Ei sun eficieni i Kn profila4ia i erapia unor ipuri de os eoporo( secundar -os eoporo(a cor i(onic3 os eodis rofia renal3 os eoporo(a pos ransplan 1. #dminis rarea pe dura prelungi -p9n la B ani i probabil mai mul 1 produce o cre ere con inu a densi ii minerale osoase3 iar oprirea erapiei de ermin o re2enire len la urno2erul osos pre erapeu ic3 fr fenomene de ca ch up loss -accelerare a pierderii de mas osoas13 ca Kn ca(ul opririi erapiei cu para hormon )/<3 ci3 dimpo ri23 cu ps rarea Kndelunga a c9 igului de mas osoas obinu Kn decursul erapiei. "isfosfonaii po fi asociai al or forme de erapie a os eoporo(ei3 de e4emplu Kn mod curen cu prepara e de calciu i 2i amin !3 mai ales Kn ca(ul os eoporo(ei senile3 cor i(onice sau pierderii de mas osoas din os eodis rofia renal. #socierea din re bisfosfonai i ali ageni an ire(orb i2i -es rogeni3 &E+M1 pare a fi benefic3 Kn imp ce asocierea cu ageni s imula ori ai formrii osoase ca para hormonul e con raindica 3 deoarece efec ele pro ec i2e ale celor dou medicamen e sun diminua e a unci c9nd aces ea sun adminis ra e Kn combinaie3 compara i2 cu mono erapia. !up erminarea unei cure cu para hormon )-/< se recomand Kns iniierea erapiei cu bisfosfona 3 care anihilea( pierderea de mas osoas apru dup Knce area erapiei cu para hormon. 0erapia cu parathormon recombinant '-6) ,0eriparati!4 Medicaia ce scade ac 2i a ea os eoclas ic are un efec pro ec i2 mul diminua la pacienii care au pre(en a deEa frac uri pe fond os eoporo ic3 deoarece la ace ia con ea( Kn egal msur formarea de os nou. %a ace i pacieni3 o medicaie s imula oare a ac 2i ii os eoblas ice -precum analogii de P7G1 s-ar do2edi mai benefic. P7G es e unul din s imula orii cei mai eficieni ai formrii osoase prin ac i2are os eoblas ic3 a 9 la ni2elul osului cor ical c9 i rabecular. On acelai imp3 P7G ac i2ea( e4presia +#,V-% i inhib e4presia os eopro egerinei -an agonis al +#,V-%13 aces a repre(en 9nd unul din mecanismele principale prin care se reali(ea( cuplarea os eoblas > os eoclas . On aces mod3 P7G ac i2ea( i os eoli(a. On funcie de ni2elul P7G i 2ariaia aces uia 2or predomina efec ele os eoforma oare sau os eoli ice. #s fel3 un ni2el cons an crescu de P7G 2a de ermina o cuplare con inu os eoblas > os eoclas 3 cu predominana ac i2i ii os eoclas ice i pierdere masi2 de mas osoas3 fenomen obser2a de e4emplu Kn hiperpara iroidism. #dminis rarea in ermi en a unor do(e mici de P7G 2a fa2ori(a diferenierea os eoblas ic i 2a prelungi 2iaa os eoblas elor prin inhibiia apop o(ei. 7o oda 3 ac i2i a ea os eoforma oare a os eoblas elor 2a fi i ea ac i2a 3 P7G s imul9nd sin e(a pro einelor ma ricii osoase. )A<

On s udii clinice3 adminis rarea in ermi en de P7G sau a fragmen ului ac i2 amino erminal )/< - eripara id1 > o inEecie subcu ana -:;-/; g sau <;; > ?;; $*1 pe (i > cre e nu numai masa osului rabecular3 dar i grosimea cor ical3 la orice ni2el al schele ului -2er ebre sau oase lungi1. 7ra amen ul cu P7G scade riscul de frac ur 2er ebral cu ?A^ i cel de frac uri non-2er ebrale cu A;^. !urerile 2er ebrale pos frac urare sun diminua e semnifica i2 de ra amen 3 care pre2ine eficien i ins alarea de noi frac uri. #l e fragmen e amino erminale -P7G )-/? i P7G )-/01 i-au do2edi de asemeni eficaci a ea cel puin comparabil cu a eripara idului Kn s udii clinice. Efec ele secundare ale erapiei cu P7G Y fragmen e se Kn 9lnesc rar3 fiind repre(en a e mai ales de Knroire la locul inEeciei3 uoar inape en3 greuri3 hipercalcemie ran(i orie. &e mai ci ea( i ins alarea de re(is en la ra amen 3 prin de(2ol area de au oan icorpi an i-P7G. Principalul de(a2an aE al erapiei cu P7G fa de al e ra amen e ale os eoporo(ei Kl cons i uie forma inEec abil de adminis rare. Combinaia erapiei cu P7G cu droguri an ire(orb i2e nu aduce beneficii maEore3 iar asocierea bisfosfonai > P7G e chiar con raindica -2e(i mai sus1. Combinaia P7G cu es rogeni sau &E+M pare a a2ea un efec uor superior asupra masei i cali ii osoase dec9 mono erapia. Fprirea erapiei cu P7G de ermin o pierdere parial a masei osoase3 prin urno2er osos crescu 3 fenomen ce poa e fi preKn 9mpina prin adugarea erapiei cu es rogeni sau &E+M oda cu scderea do(ei de P7G i ins aurarea erapiei cu bisfosfonai imedia dup Kn reruperea P7G. Hin9nd con de c9 igul impor an de mas osoas obinu cu P7G )-/<3 aces a a fos u ili(a cu succes Kn pre2enia pierderii de mas osoas Kn urma erapiei cu agoni i de Gn+G la femei cu endome rio(. &e preconi(ea( de asemeni u ili(area produsului profilac ic Kn perioada premenopau(al3 pen ru cre ere a capi alului osos la ins alarea menopau(ei3 fap ce 2a permi e o pierdere ul erioar de mas osoas cu risc mai mic de a se aEunge Kn domeniu os eoporo ic. 0erapia cu mo!ulatori selectivi !e receptori estro#enici , ER; R elective Estro#en Receptor ;o!ulators4 E4is dou i(oforme maEore a recep orului es rogenic -es rogen recep or3 E+1 - E+ i E+. Cele dou i(oforme sun dis ribui e respec 9nd anumi e specifici i de esu . #s fel3 E+ se gse e predominan la ni2el osos3 Kn imp ce E+ mai ales la ni2el mamar i endome rial. Medicamen ele din familia modula orilor selec i2i de recep ori es rogenici s-au de(2ol a prin modificarea moleculei amo4ifenului -recunoscu recen ca fiind i el nu doar un inhibi or3 ci un modula or de recep ori es rogenici i u ili(a pe scar larg Kn erapia umorilor es rogen sensibile3 Kndeosebi mamare1. On pre(en se u ili(ea( pe scar larg &E+M de a doua generaie -ralo4ifenul13 noi &E+M de a reia generaie fiind Kn pre(en supui s udiilor clinice de s adiul *** -mipro4ifen3 lasofo4ifen1. Principiul de aciune al &E+M es e legarea de recep orii es rogenici Kn r-un mod ce de ermin o conformaie ridimensional diferi a aces ora3 Kmpiedic9nd in erferena E+ cu al e pro eine cu rol Kn ranscripie. Prin urmare3 efec e ca proliferarea endome rial sau a celulelor mamare3 2or fi bloca e de &E+M. On acelai imp3 al e efec e es rogenice media e de E+3 ca de e4emplu inhibiia re(orbiei osoase3 2or fi s imula e i de &E+M. Prin aces mecanism dual3 ralo4ifenul are cali a ea de a pre2eni pierderea de mas osoas de o manier comparabil cu cea a erapiei de subs i uie es rogenic3 erapia nefiind Knsoi de o cre ere a riscului de cancer endome rial sau mamar3 ba dimpo ri23 asociindu-se o scdere semnifica i2 a riscului de apariie al neopla(iilor mamare es rogen dependen e la persoanele care urmea( un as fel de ra amen . #semeni es rogenilor3 ralo4ifenul ameliorea( profilul lipidic3 dar es e Knsoi de un risc comparabil de acciden e romboembolice cu al es rogenilor. 5a de es rogeni3 ralo4ifenul nu are nici o influen asupra ulburrilor 2ege a i2e perimenopau(ale. +alo4ifenul scade urno2erul osos3 efec de o amploare comparabil cu cea obinu prin ra amen ul es rogenic3 parame rii de urno2er osos fiind redui la un ni2el premenopau(al. $rmrirea eficaci ii erapiei cu ralo4ifen es e mai dificil dec9 Kn ca(ul bisfosfonailor3 din momen ce medicamen ul produce o cre ere mai modera i ades mai cur9nd o s agnare a "M! iar )AA

parame rii de urno2er osos nu sun profund i rapid inhibai3 ci readui la 2alori premenopau(ale. 7rebuie lua Kn considerare o ui fap ul c "M! es e corela cu re(is ena osului3 dar nu e singurul fac or ce de ermin cali a ea osoas. Es e do2edi c erapia cu &E+M cre e semnifica i2 cali a ea osului. +alo4ifenul pre(er2 cu precdere osul rabecular sau spongios3 pre2enind as fel scderea densi ii minerale osoase i sc(9nd riscul de frac ur la ni2el 2er ebral. +alo4ifenul scade riscul apariiei unei noi frac uri 2er ebrale la persoanele os eoporo ice care pre(in deEa asri iar erapia ameliorea( semnifica i2 durerea 2er ebral. +alo4ifenul nu are efec e semnifica i2e asupra riscului de frac ur de col femural. +iscul aces ei frac uri cre e e4ponenial Kns abia la persoane recu e de B; ani3 fiind negliEabil la 29rs e mai mici. Prin urmare la 29rs e mai mici de ?A-B; ani se urmre e cu precdere pre2enia frac urilor de asare 2er ebral i Pou eau-Colles3 fap obinu i de erapia cu &E+M. Profila4ia sau ra amen ul os eoporo(ei cu ralo4ifen -?; mgY(i1 es e indica la femei pos menopau(ale3 fr fenomene neuro2ege a i2e semnifica i2e3 e2en ual cu an eceden e personale sau familiale neopla(ice es rogen dependen e3 sau care refu(3 Kn urma informrii asupra riscurilor3 erapia de subs i uie es rogenic. 7erapia e Knsoi de a2an aEe suplimen are -scderea riscului neopla(ic mamar3 ameliorarea profilului lipidic13 es e uor de urma 3 fr efec e secundare Knafara cre erii riscului romboflebi ic3 comparabil cu cea da de es rogeni. Ca i bisfosfonaii3 &E+M po fi asociai al or erapii an ios eoporo ice3 de e4emplu adminis rrii de calciu i 2i amin !3 sau P7G. 0erapia cu tibolone 7ibolonul es e un s eroid sin e ic ce posed concomi en aciuni slabe es rogenice3 androgenice i proges eronice. #ces e efec e mul iple sun da ora e me aboli(rii ibolonului Kn produi cu ac i2i a e pe di2eri recep ori se4oi(i funcie de esu ul Kn care are loc me aboli(area. #dminis rarea de ibolone :3A mgY(i are un efec pro ec i2 comparabil cu al e inil es radiolului A; mgY(i Kn ps rarea densi ii minerale osoase3 dar fr a s imula proliferarea endome rial i fr efec e mamare. 7ibolonul scade de asemeni semnifica i2 ra a de frac ur 2er ebral la persoane os eoporo ice. &pre deosebire de &E+M3 ibolonul diminu fenomenele 2ege a i2e perimenopau(ale3 dar are efec e androgenice asupra profilului lipidic3 cresc9nd coles erolul o al Kndeosebi pe seama %!%.. 0erapia cu ranelat !e stroniu & roniul urmea( me aboli(area osoas a calciului3 aglomer9ndu-se Kn (onele de formare de os nou. +anela ul de s roniu reali(ea( disocierea remodelrii osoase3 s imul9nd formarea osoas concomi en cu inhibiia re(orbiei osoase. Prin aces e mecanisme3 ranela ul de s roniu Kn rune e Kn r-o singur molecul cali ile erapiilor os eoforma oare cu cele ale erapiilor inhibi orii ale os eoli(ei. #dminis ra Kn r-o do( (ilnic de : g3 ranela ul de s roniu cre e densi a ea mineral osoas Kn r-un ri m comparabil cu cel asocia adminis rrii de P7G3 sc(9nd riscul de frac ur 2er ebral cu A;^ la un an i <;^ la rei ani. 7erapia cu ranela de s roniu e Kn general bine supor a 3 complicaiile cele mai frec2en e fiind lega e de in olerana diges i2 -greuri3 diaree1. 0erapia cu calcitonin Calci onina3 acion9nd pe recep ori si uai pe os eoclas 3 inhib direc os eoli(a. Calci onina de somon es e mai eficien dec9 calci onina uman. E4is dou moduri de adminis rare a calci onineiI subcu an -A;-);; *$ pe (i sau la dou (ile1 i sub form de spraT na(al -:;; *$ Y (i1. 7erapia cu calci onin cre e modera densi a ea mineral osoas i scade modera riscul de frac ur. 7erapia cu calci onin es e asocia unui efec analge(ic3 e4plica mai ales prin efec e ale hormonului e4erci a e la ni2el cerebral. Calci onina spraT are un efec analge(ic mai pronuna . #dminis rarea de calci onin poa e fi asocia unor fenomene 2asomo orii -flush-uri1 i poa e pro2oca grea Kn );^ din ca(uri3 de ermin9nd Kn reruperea erapiei. 0erapii !e avan#ar! )A?

a. %epti!e cu aciune asupra receptorilor pentru %0. +ecen au fos sin e i(ai noi analogi de P7G. #s fel3 !Z P7& 0./ es e mai s abil chimic i es e de :-A ori mai eficace asupra s imulrii os eoblas ice dec9 P7G. $n al analog de P7GrP -para hTroid hormone rela ed pro ein13 +& ??:B)3 dei are afini a e mai mic de legare la ni2elul recep orului pen ru P7G3 es e mai eficace Kn s imularea formrii osului rabecular dec9 P7G. b. 1nta#oniti ai receptorului !e calciu #ces e subs ane3 cunoscu e i sub denumirea de Dcalcili ice83 blochea( recep orul de calciu la ni2el para iroidian3 pro2oc9nd cre eri ran(i orii a secreiei P7G endogen3 cu posibil rol Kn s imularea formrii osoase. #2an aEul fa de erapia cu P7G e4ogen es e adminis rarea oral a aces ora. c. tatine & a inele3 sau inhibi ori de / hidro4i / me il glu aril coen(im # -GMG-Co#1 reduc a(3 au3 Knafara capaci ii de a scdea coles erolul seric3 i efec e inhibi orii asupra ac i2i ii os eoclas ice. 7o oda 3 s a inele au efec e de s imulare a formrii osoase3 prin cre erea e4presiei pro einei morfogene ice osoase ip : -bone morphogenic pro ein ip :3 "MP-:1 > membr a familiei "MP > pro eine care s imulea( diferenierea os eoblas ic. !. 1nta#oniti ai inte#rinei , 3 *n egrinele3 pro eine membranare cu rol de mediere a in erferenelor paracrine3 sun implica e Kn r-o sui de procese3 prin re care i s imularea re(orbiei osoase prin ancorarea os eoclas elor de suprafaa de re(orbie osoas. #n agoni ii in egrinei , 3 blochea( fi4area os eoclas elor de suprafaa de re(orbie osoas3 sc(9nd os eoli(a i Kmpiedic9nd pierderea de mas osoas. !i2erse molecule po Euca rol de an agonis in egrinicI pep ide3 ben(odia(epine3 fenilsulfonamide. #ces ea au po enial de pro ecie an ios eoporo ic. e. ?steoprote#erina Cuplarea +#,V-% -pro ein membranar si ua pe os eoblas 1 > +#,V -pro ein si ua pe membrana os eoclas ic1 es e esenial Kn procesul de cuplare din re os eoformare i os eoli(. Fs eoblas ul are capaci a ea de a sin e i(a os eopro egerin -FPG13 pro ein liber circulan care se leag de +#,V3 Kmpiedic9nd in erferena +#,V-% > +#,V i prin aceas a bloc9nd ac i2area os eoclas ic. 7erapia cu FPG recombinan adminis ra subcu an es e u ili(a Kn s udii clinice de s adiul / Kn 2ederea obser2rii posibili ii de a fi in rodus Kn erapia os eoporo(ei3 prin blocarea cuplrii os eoformrii cu os eoli(a i cre erea masei osoase. ". Inhibitori ai catepsinei B Ca epsina V3 secre a de os eoclas 3 cli2ea( colagenul de ip * osos3 li(9nd ma ricea pro eic. *nhibi orii ca epsinei V ar pu ea conser2a cali a ea osoas prin Knce inirea procesului de li( colagenic osoas.

)AB

GLANDELE S PRARENALE Eoichia ;o#o, Carmen Eulpoi CORTICOS PRARENALA Date i,&ortante c )AA; > %eonardo da Vinci a desena glandele suprarenale3 fr a le denumi. c )A?/ > "ar olomeo Eus achius > prima descriere ana omic a suprarenalelor sub denumirea de Dglandulae renis incumben es8 -Kn Tabulae anatomicae1. c )B)? > #cademia de & iine din "ordeau4 a ins i ui un premiu pen ru cine poa e rspunde la Kn rebareaI DCare es e scopul glandelor suprarenalew8 -nu a fos acorda 3 Kn absena unor rspunsuri sa isfc oare1. c )0<. > 7homas #ddison a oferi prima descriere a insuficienei suprarenale cronice. c )0A? > "roSn &eCuard > rolul 2i al al suprarenalelor -suprarenalec omia la animale de e4perien duce la moar e1. c )./; > P.E. &mi h > e4is ena a4ului hipofi(o-cor icosuprarenal. c )./B > 2on & eiger i 7. +eichs ein descoper deo4icor icos eronul i aduc proba na urii s eroidiene a hormonilor cor icosuprarenali. c )./B > E.C. Vendall > e4 rac ul de cor icosuprarenal inhib efec ul adrenocor ico rop al hipofi(ei. c ).<) > Ph.&. Gench > 2ir uile an iimflama orii ale cor i(onului. c ).<0 > G.U. Garris a pos ula e4is ena unui fac or hipo alamic care se secre Kn sis emul por hipo alamo-hipofi(ar i s imulea( #C7G-ul. c ).AA > Ui s ein i &chmidlin > sin e(a aldos eronului c ).0) > U. Vale a carac eri(a i sin e i(a C+G-ul o2in. $l erior apare o cascad de descoperiri care duc la iden ificarea inhibi orilor s eroidogene(ei3 a recep orului de s eroi(i i a inhibi orilor aces ora. E,9riolo%ie Glandele suprarenale sun forma e din (one cu embriologie i funcie dis inc I cor icosuprarenala3 care produce s eroi(i3 i medulosuprarenala3 care sin e i(ea( ca ecolamine. Cor icosuprarenala are origine me(odermic i se formea( de la 0 sp m9ni de ges aie3 momen Kn care de2ine funcional sub con rolul #C7G. Cor icosuprarenala fe al es e deosebi de bine repre(en a morfologic i pre(in o (on specific numi (ona DW83 care produce dehidroepiandros eron3 care la ni2elul placen ei es e con2er i Kn es rogeni. Anato,ie &uprarenalele sun s ruc uri cu aspec piramidal -lungimeI <-? cm3 limeI :-/ cm3 grosimeI ) cm1 si ua e deasupra polului superior al rinichilor i c9n resc <-A g. &un delimi a e de o capsul fibroas i sun forma e din (ona cor ical de origine me(odermic3 ce repre(in .;^ din 2olumul glandular3 i medular deri2a din ec oderm. &-a decela esu cor icosuprarenal ec opic Kn hilul splinei3 Kn aria ple4ului celiac3 Kn apropierea o2arului i es iculului. Vasculari(aia ar erial es e repre(en a de ))-): ramuri care pleac de la ni2elul aor ei3 ar erei renale sau frenice. #r erele formea( o reea subcapsular de capilare3 care ra2ersea( radiar (ona fascicula i formea( o reea de sinusoide Kn (ona re icula 3 dup care se deschid Kn 2ena cen ral a glandei. *ner2aia simpa ic prime e ramuri de la simpa icul oraco-lombar3 iar iner2aia parasimpa ic es e asigura de ramuri 2agale. <i'tolo%ia $orti$o'u&rarenalei )A0

Cor icala suprarenalei es e forma 3 de la suprafa spre profun(ime3 din rei (oneI > (ona glomerula 3 si ua imedia sub capsula glandei3 es e forma din celule crora le lipse e din echipamen ul s eroidogene ic )B-hidro4ila(a i produc mineralocor icoi(iI aldos eron i !FC -mici can i i1@ > (ona fascicula 3 cea mai bine repre(en a (on a C&+3 es e forma din celule dispuse Kn coloane ce se e4 ind Kn re (ona glomerula i cea re icula . #ces e celule sun boga e Kn lipide -celule clare1 i produc glucocor icoi(i i androgeni@ > (ona re icula es e adiacen medularei i secre androgeni i glucocor icoi(i. Es e impor an de reinu c (onele fascicula i re icula funcionea( ca un o uni ar sub con rolul #C7G. &-a emis ipo e(a c (ona fascicula ar rspunde la s imularea acu prin #C7G3 iar (ona re icula ar fi responsabil de meninerea secreiei ba(ale de glucocor icoi(i. =iziolo%ia $orti$o'u&rarenalei Gormonii produi de cor icosuprarenal deri2 din nucleul cu :A de a omi de carbon al coles erolului3 sun denumii generic s eroi(i3 iar procesul sin e(ei lor poar numele de s eroidogene( -5igura </1. Coles erolul es e prelua din %!% circulan e -BA^1 sau sin e i(a Dde no2o8 Kn C&+ -:A^1 sub con rolul #C7G. & eroidogene(a es e un proces comple4 gu2erna de en(ime ce aparin familiei ci ocrom P<A; o4igena(elor. !in aces mo i23 se denumesc prin abre2ierea P<A; CP3 urma de numrul a omului de carbon la ni2elul cruia operea(. #ces ea u ili(ea( sis emul adrenodo4in-adrenodo4in-reduc a( pen ru a reduce o4igenul cu elec roni donai de ,#!PG. Mai par icip la s eroidogene( dehidrogena(e i desmola(e -lia(e1. En(imele implica e Kn s eroidogene( sun locali(a e Kn re iculul endoplasmic ne ed sau mi ocondrii3 subs ra ul de sin e( Dmic9ndu-se8 Kn impul s eroidogene(ei de la un organi la al ul3 p9n la produsul final. 5iecare en(im are un cod gene ic cu locali(are cunoscu 3 cod care poa e suferi modificri cali a i2e sau can i a i2e. $nele en(ime au funcii mul iple. & eroidogene(a debu ea( prin ranspor ul coles erolului -:AC1 din ci oplasm la ni2elul mi ocondriilor3 unde es e con2er i Kn pregnenolon cu concursul a rei en(ime care abordea( subs ra ul succesi2 i formea( sis emul de cli2are al ca enei la erale. #ces e en(ime sun Kn ordine :;-hidro4ila(a3 ::-hidro4ila(a3 :;-::-desmola(a3 care produc hidro4ilri i3 ul erior3 cli2aEul ca enei la erale a coles erolului Kn re C:;-C::. Ele au un cod gene ic unic. #ces e ap es e comun (onelor glomerula e i fasciculo-re icula e. 7ranspor ul coles erolului es e reali(a sub aciunea Dpro einei care reglea( rspunsul s eroidogenic acu la #C7G8 > s eroidogenic acu e regula orT pro ein > & #+. E4presia genei & #+ care se gse e pe cromosomul )A C:/-:< es e regla de #C7G. 8iosinteza !e #lucocorticoizi ,cortizol4 implic urmtoarele etape ,vezi 7i#ura )6, ))4I ). Con2ersia coles erol > pregnenolon sub influena sis emului de cli2aE al ca enei la erale -P<A;-scc1@ :. Pregnenolonul es e hidro4ila la )B-hidro4i-pregnenolon de c re )B-hidro4ila( -P<A; C)B1@ /. )B-hidro4i-pregnenolonul es e ransforma Kn )B-hidro4i-proges eron sub aciunea /b-hidro4is eroid-dehidrogena(ei@ <. )B-hidro4i-proges eronul es e ransforma Kn ))-deo4i-cor i(ol sub aciunea :)-hidro4ila(ei -P<A; C:)1@ A. ))-deo4icor i(olul es e con2er i Kn cor i(ol sub aciunea ))b-hidro4ila(ei -P<A; C))1. 8iosinteza !e an!ro#eni ,!ehi!roepian!rosteron, an!rosten!ion4 se !es"oar !up secvenaI ). Con2ersia coles erol > pregnenolon sub influena pro einei & #+ i a sis emului de cli2aE al ca enei la erale@ :. Pregnenolonul es e hidro4ila la )B-hidro4i-pregnenolon de c re )B-hidro4ila(@ )A.

/. )B-hidro4i-pregnenolonul es e ransforma Kn dehidroepiandros eron sub aciunea )B-:;-desmola(ei -lia(ei1@ <. !ehidroepiandros eronul es e con2er i Kn andros endion sub aciunea /b-hidro4is eroid dehidrogena(ei@ A. F mic fraciune din andros endion es e con2er i Kn es os eron sub aciunea )B-Re os eroid-reduc a(ei. Cea mai mare par e a con2ersiei andros endion de origine suprarenal > es os eron are loc la ni2elul celulelor-in pen ru androgeni. %a ni2elul (onei fascicula e3 e4is echipamen ul en(ima ic i es e po enial funcional o cale accesorie de s eroidogene( cu sec2enaI pregnenolon y proges eron 31- )idroxila/ y ))-deo4icor icos eron y11b-)idroxila/ y cor icos eron. On anumi e condiii de s imulare e4cesi2 prin #C7G carac eris ice defec elor congeni ale de s eroidogene(3 aceas (on poa e de2eni operan i cons i uie sursa de s eroi(i cu aciune mineralocor icoid produi Kn e4ces Kn ulburrile congeni ale ale s eroidogene(ei prin defici de )Ba-hidro4ila( i ))b-hidro4ila(. inteza !e mineralocorticoizi presupune urmtoarele etapeI ). Con2ersia coles erol > pregnenolon sub aciunea & #+ i a sis emului de en(ime de cli2aE al ca enei la erale-scc1@ : 7ransformarea pregnenolonului Kn proges eron sub aciunea /b-hidro4is eroid-dehidrogena(ei@ /. Con2ersia proges eronului Kn deo4icor icos eron sub aciunea :)-hidro4ila(ei@ <. Con2ersia deo4i-cor icos eronului Kn cor icos eron sub aciunea ))b-hidro4ila(ei@ A. 7ransformarea cor icos eronului Kn )0-hidro4i-cor icos eron prin aciunea )0-hidro4ila(ei -cor icos eron me il o4ida(a *1@ ?. 7ransformarea )0-hidro4i-cor icos eronului Kn aldos eron prin aciunea )0-hidrogena(ei -cor icos eron me il o4ida(a **1.

)?;

Cir$ula2ia 4n &la',/ +i ,eta9oli',ul (or,onilor $orti$o'u&rarenali F mic fraciune din s eroi(ii eliberai Kn plasm circul liberi3 iar res ul circul legai de pro eine 2ec oare specifice care ser2esc drep re(er2or3 ampon i fac or de reducere a clearence-ului hormonal. 5ormele circulan e i 2ec orii hormonilor cor icosuprarenali sun pre(en ai Kn abelul )<. ;etabolismul i e&creia hormonilor steroizi corticosuprarenali Cor i(olul es e hidro4ila Kn fica succesi2 cu formare de e rahidro- i he4ahidrocor i(ol i apoi glicuronoconEuga i elimina la ni2el renal ca )B-hidro4i-cor icos eroi(i -)B-FG C&1. )^ es e elimina drep cor i(ol liber urinar. #ndrogenii sun con2er ii la ni2elul celulelor-in Kn androgeni mai ac i2iI es os eron i dihidro es os eron3 apoi hidro4ilai i conEugai la ni2el hepa ic. &un eliminai Kn urin ca )B Re os eroi(i -)BV&I andros eron3 e iocolanolon3 !GE#-sulfa 1. #ldos eronul es e hidro4ila p9n la e rahidro- i he4ahidroaldos eron i e4cre a Kn urin. A^ din aldos eron es e elimina ca a are la ni2el renal. Ta9elul 6: F Cir$ula2ia &la',ati$/ a (or,onilor $orti$o'u&rarenali )?)

Steroi#

Proteina '&e$i*i$ 0e$toare Cor icos ero id binding globulinC"G - ranscor in a1 #lbumina &e4 hormone binding globulin -&G"G1 albumina slab lega de C"G

Cortizol

5raciu ne lega R .;-.A

=ra$2u ne li9er/ R A-);

=a$tori $are a*e$teaz/ $on$entra2ia &roteinelor 0e$toare +i ni0elul (or,onului total 4n &la',/ C"G nu leag glucocor icoi(ii sin e ici 5ac ori care cresc C"GI es rogenii3 sarcina3 con racep i2ele orale3 hiper iroidia3 diabe ul3 gene ici 5ac ori care reduc C"GI hipo iroidia3 gene ici3 hipopro einemia #ceiai #ceiai

D<EA An#ro't en-#ion

m.; m.;

s); s);

#ldos er on

A;-B;

/;-A;

#ceiai

!e$ani',ul %eneral #e a$2iune al 'teroizilor $orti$o'u&rarenali *n rai Kn celulele-in prin difu(iune3 s eroi(ii liberi sun legai de recep ori specifici. +ecep orul de glucocor icoi(i face par e din r-o superfamilie de pro eine cu capaci a e de legare la #!, care funcionea( ca fac ori de reglare ai ranscripiei genice. #ceas familie include recep ori pen ru glucocor icoi(i3 androgeni3 proges eron3 es rogeni3 aldos eron3 2i amina !3 acid re inoic i 7 /. 7oi recep orii pen ru s eroi(i pre(in o ca en polipep idic cu un domeniu de legare pen ru s eroid3 un domeniu de legare la #!, i un domeniu de ac i2are al ranscripiei genice. %egarea s eroidului la recep or Kn cadrul comple4ului s eroid-recep or de ermin modificri conformaionale ale recep orului. Comple4ul s eroid-recep or es e apoi ransloca Kn nucleu3 unde se leag de un si us accep or si ua pe #!,. %egarea comple4ului iniia( ranscripia unui #+, mesager specific i ranslaia la ni2el ribo(omal a unor pro eine prin care celula se conformea(3 Kn funcie de programul su gene ic de rspuns3 mesaEului hormonal. E4is posibili a ea unor leg uri Kncrucia e Kn re anumii s eroi(i i recep orii specifici pen ru ali s eroi(i. Glucocor icoi(ii sin e ici sun agoni i ai celor na urali3 s imul9nd aceiai recep ori. #n agoni ii de glucocor icoi(iI proges eronul3 !FC3 es os eronul3 es rogenii3 mifepris omul -+$ <0?13 prin legare cu recep orul de glucocor icoi(i3 au efec an agonis glucocor icoi(ilor. .a-fluoro-hidrocor i(olul es e agonis pu ernic pe recep orul de aldos eron3 !FC es e un agonis slab3 iar proges eronul3 )B-hidro4i-proges eronul i spironolac ona se leag de recep orul de aldos eron i acionea( ca an agoni i ai aldos eronului. #nomaliile recep orului de glucocor icoi(i sau mineralocor icoi(i prin defec e in rinseci sau prin ulburarea ranscripiei3 de ermin Dsindroame de re(is en8 carac eri(a e Kn general prin ablou clinic i biologic e2oca or pen ru defici ul de gluco- sau mineralocor icoi(i3 Kn pre(ena unor concen raii suprafi(iologice ale hormonilor. &indromul de re(is en la glucocor icoi(i da ora anomaliilor recep orului de glucocor icoi(i poa e fi gene ic -cobai13 epigene ic -leucemia re(is en la glucocor icoi(i3 linii celulare cor icore(is en e de limfom1 sau poa e fi de ermina de fac ori care produc reducerea numrului de recep ori sau capaci a ea de ranscripie la ni2elul recep orului de glucocor icoi(i. &indromul de re(is en la glucocor icoi(i es e de ermina gene ic sau poa e aprea uneori prin e4punerea celulelor la ci oRine3 care per urb ranscripia la ni2el de recep or. )?:

&indromul de re(is en generali(a la glucocor icoi(i se carac eri(ea( prin absena sensibili ii hipofi(are la feedbacR-ul nega i2 e4erci a de cor i(ol3 care de ermin cre erea #C7G3 e4ces de cor i(ol3 de androgeni suprarenali i hiper ensiune ar erial. On cadrul sindroamelor de re(is en parial la glucocor icoi(i3 s-a inclus Dsindromul de oboseal cronic8. &indromul de re(is en la mineralocor icoi(i3 denumi Dpseudo-hipoaldos eronism83 se carac eri(ea( prin hipo ensiune3 hipona remie3 hiperna riurie3 hiperpo asemie3 care apar Kn condiiile unor 2alori foar e crescu e ale aldos eronului i reninei plasma ice. 1ciunile biolo#ice ale #lucocorticoizilor sun pre(en a e Kn abelul )A. 1ciunile mineralocorticoizilor Mineralocor icoi(ii de ermin ac i2area schimbului ionic ,aYV la oa e ni2elurile la care aces a se produce Kn mod fi(iologic. Efec ele renale de s imulare a reabsorbiei de sodiu i eliminare a po asiului i a ionilor de hidrogen sun cele mai impor an e3 dar efec e similare se produc sub aciunea aldos eronului la ni2elul glandelor sali2are3 ileonului3 colonului i glandelor sudoripare. #ldos eronul s imulea( e4creia de Ca i Mg. +e enia de sodiu an renea( indirec re enia de ap i cre erea 2olumului de lichid e4 racelular. !efici ul de aldos eron se soldea( cu hipona remie3 reducerea 2olumului plasma ic i hipo ensiune3 iar e4cesul cu hipopo asemie -marRer al hiperaldos eronismului13 hiperna remie i hiper ensiune. 1ciunile an!ro#enilor corticosuprarenali %a ambele se4e3 androgenii suprarenali cresc Kn perioada prepuber ar > adrenarh3 fiind eseniali Kn iniierea puber ii prin s imularea probabil a a4ului gonado rop. %a brbaii aduli3 androgenii suprarenali au rol minor3 deoarece androgenii es iculari rm9n responsabili de meninerea carac erelor se4uale i s imularea compor amen ului se4ual. %a femeia adul 3 androgenii cor icosuprarenali au efec e probabile de s imulare a de(2ol rii pilo(i ii se4ual-dependen e3 a libidoului i cons i uie3 dup prealabil aroma i(are Kn esu ul adipos3 o surs suplimen ar indispensabil de es rogeni. On e4ces3 androgenii suprarenali po de ermina per urbri se2ere ale se4uali(rii i funciei gonados a ului la ambele se4e. Ta9elul 6; F A$2iunile (or,onilor %lu$o$orti$oizi Te'ut 'au linie ,eta9oli$/ A$2iuni +i i,&li$a2ii in*luen2at/ Me abolismul cre erea neoglucogene(ei hepa ic al cre erea rspunsului hepa ic la alji s imuli ai neoglucogene(ei gluco(ei -ca ecolamine3 glucagon1 cre erea apor ului de subs ra pen ru neoglucogene( prin ca abolismul pro einelor Kn esu urile periferice Me abolismul reducerea cap rii gluco(ei de c re esu uri cu re(is en gluco(ei kn j secundar la insulin esu urile periferice Me abolismul inhibiia cap rii amino-aci(ilor de c re jesu uri pro einelor cre erea ca abolismului pro einelor Me abolismul cre erea lipoli(ei i eliberrii de aci(i grai lipidic efec lipogenic indirec prin s imularea ape i ului i hiperinsulinism creg erea depo(i elor adipoase Kn anumi e (one ale corpului -fa3 orace3 abdomen3 (ona in erscapular1 7esu conEunc i2 inhibia aciunii fibrobla ilor3 pierdere de colagen. e4cesul de glucor icoi(i reduce procesul de 2indecare i de ermin subierea pielii3 e2en ual formare de 2erge uri )?/

Fsul Me abolismul calciului Cres ere

Gema opoe( %eucopoe(

&is emul imuni ar

&is emul cardio2ascular #para e4cre or &is em ner2os cen ral gi compor amen #l e glande endocrine

inhibiia producerii de colagen3 s imularea ac i2i ii os eoclas elor i po enarea aciunii P7G care e4plic os eoporo(a secundar e4cesului de glucocor icoi(i inhib absorbia in es inal de calcium3 cresc ni2elul de 2i amin ! i fosfor ceea ce s imulea( eliberarea de P7G Kn concen raii fi(iologice par icip la s imularea cre erii. *n e4ces de ermin efec e ca abolice3 reducerea GG3 a soma omedinelor3 inhib cre erea. 7ra amen ele cu do(e mari de glucocor icoi(i Kn copilrie po compromi e ire2ersibil prognos icul de cre ere s imulare s imularea eliberrii polimorfonulcearelor neu rofile din mdu2 reducerea limfoci elor3 monoci elor circulan e3 reducera migraei macrofagelor Ki proceselor inflama orii. Efec e an iinflama orii gi cre erea suscep ibili jii la infecii la concen raii nefi(iologice inhibijia u uror fac orilor implicaji Kn rspunsul imunI migraia macrofagelor3 eliberarea pros aglandinelor3 procesarea i pre(en area an igenului3 producia de an icorpi3 de in erleuRine)3:3 in erferon gamma3 7,5. *nhib eliberarea de his amin3 sero onin3 bradiRinin.. po de ermina hiper ensiune cre erea flu4ului plasma ic renal i a fil ra ului glomerular. an agonism funcional cu #!G deficiena de glucocor icoi(i de ermin as enie psihic i depresie e4cesul produce iniial euforie3 rapid Knlocui de depresie se2er i endine suicidare Gipo alamus-hipofi(I asigur con rolul prin feed-bacR nega i2 a secreei de C+GY#C7G 7iroidI inhib rspunsul 7&G la 7+G i con2ersia 7< Kn 7/ GonadeI inhib rspunsul %G i probabil 5&G la %G-+G GGI reduc GG cre erea secreiei gas rice acide cu aparijia ulcerului pep ic la do(e mari. cre erea presiunii in raoculare

#l e

Controlul 'e$re2iei #e %lu$o$orti$oizi +i an#ro%eni $orti$o'u&rarenali Zona fascicula i cea re icula se afl sub con rolul #C7G3 care le s imulea( rofici a ea i modulea( s eroidogene(a3 acion9nd la ni2elul e apei iniiale a procesuluiI con2ersia coles erol > pregnenolon. Cor i(olul inhib secreia de #C7G3 acion9nd la ni2elul secreiei hipo alamice de C+G. On afara mecanismului clasic de con rol prin feedbacR3 sis emul C+GY#C7G pre(in dou sis eme par iculare de con rolI > sis emul sero oninergic3 locali(a la ni2elul nucleului arcua 3 care asigur ri mul nic emeral al secreiei de #C7G > un sis em care asigur rspunsul sis emului C+GY#C7G la s res3 modula de c re sis emul ner2os cen ral -hipo alamus1. +i mul circadian3 nic emeral al secreiei de #C7G3 urma imedia de secreie de cor i(ol3 se carac eri(ea( prin secreie ma4im Kn re orele B-0 dimineaa i un minim Kn primele ore de somn -sau orele :/-:<1. #ndrogenii nu sun implicai Kn con rolul secreiei de #C7G. )?<

Controlul 'e$re2iei #e ,ineralo$orti$oizi Zona glomerula es e independen de #C7G i se afl sub con rolul sis emului renin-angio ensin. +enina es e o pro ea( produs de celulele apara ului Eu4 aglomerular renal. &ecreia sa es e s imula de hipona remie3 hipo ensiune3 or os a ism3 2asodila aie. +enina produce pro eoli(a angio ensinogenului3 eliber9nd o polipep id cu ); aminoaci(i3 angio ensina *3 care es e apoi ransforma sub aciunea en(imei de con2ersie produs Kn plm9n Kn angio ensina ** -0 aminoaci(i1 i angio ensina *** -B aminoaci(i1. #ngio ensinele produc s imularea secreiei de aldos eron i 2asocons ricie. *onul de po asiu con rolea( direc secreia de aldos eron Kn sensul c hipopo asemia inhib3 iar hiperpo asemia s imulea( secreia. E0aluarea *un$2iei 'u&rarenale &e efec uea( prin de erminri ba(ale i es e funcionale. Principalele de erminri ba(ale de hormoni ai a4ului hipo alamus-hipofi(-cor icosuprarenal sun pre(en a e Kn abelul )?. Principalele es e dinamice aplicabile Kn e4plorarea cor icosuprarenalei sun pre(en a e Kn abelul )B. Para,etru in0e'ti%at $ortizol &la',ati$ !eto#a #e #eter,i nare +*# en(imo Valori nor,ale A-:; gYdl ora 0 Inte&retare +i utilitate &ra$ti$/

$ortizol 'ali0ar 6S-(i#ro1i &ro%e'tero n 66 #eo1i $ortizol te'to'teron #e(i#roe&i an#ro'tero n #elta : an#ro'ten# ion $ortizol li9er urinar 6S O<

+*#

funcjie de me od funcjie de me od funcjie de me od funcie de se4 funcie de se4 funcie de se4 7;-O; n%J% $reatinin/ /-B mgY:<

+*# en(imo +*# +*# en(imo +*# +*# enzi,o

redus Kn insuficiea suprarenal i sindrom adreno-geni al crescu Kn sindromul Cushing3 s ress3 depresie3 e ilism cronic3 insuficiena renal i hepa ic cronic reflec fidel cor i(olul liber circulan i 2ariaiile aces uia la es e dinamice. Es e o me od ideal pen ru de erminri la copii cu e2i area s ressului prele2rii de s9nge crescu Kn sindromul adreno-geni al prin defici de :) i )) hidro4ila( crescu Kn sindromul adreno-geni al prin defici de )) hidro4ila( crescu Kn sindromul adreno-geni al cu defici de :)i )) hidro4ila( i Kn umori cor icosuprarenale crescu Kn sindromul adreno-geni al cu defici de :) i )) hidro4ila( 3 / be a hidro4is eroid dehidrogena( i Kn umori cor icosuprarenale crescu Kn sindromul adreno-geni al cu defici de :) i )) hidro4ila( i Kn umori cor icosuprarenale a$elea+i 0aria2ii $a +i $ortizolul &la',ati$

fluorime

crescu iI sindrom Cushing3 obe(i a e3 e ilism3 )?A

$orti$o'ter oizi 6S Xeto'teroiz i Co,&le1ul CPG &re%nan#io lJ &re%nantri ol ACT<

ric Por er&ilber fluorime ric Zimmer man fluorime ric

ore femeiI ?-); mgY:< ore brbajiI )?:; mgY:< ore ;3:-)3. mgY:< ore

depresie endogen sc(ujiI insuficiena cor icosuprarenal i unele sindroame adreno-geni ale crescuiI sindrom Cushing3 maEori a ea sindroamelor adreno-geni ale sc(uiI insuficiena suprarenal repre(in forma de eliminare urinar a proges eronului si )B FG proges eronului Crescu in sindromul adreno-geni al prin defici de :) hidro4ila( i )) hidro4ila( s:;; pgYmlI adenom secre an de #C7G 2alori foar e mariI secrejie ec opic de #C7G 2alori mariI insuficienja suprarenal primar i sindromul adreno-geni al 2ariaii similare cu cele ale #C7G

+*#

);-:;pgYml ora 0 funcjie de labora or sub < pgYml

li&otro*ina @ -LP<> CR<

+*#

+*#

pes e :; pgYml e2oc o secreie ec opic de C+G

7ebelul )?. *n2es igaii hormonale prac icabile in pa ologia suprarenalei

Te't

Deter,in area rit,ului ni$te,era l al 'e$reNiei #e $ortizol Sti,ulare F3:A mg3 i.2. $u ACT< sau @6-7:> F3A mg3 i.m. Cortro'Gn E SGnan$te n

!eto#a #e e*e$tuare !e erminarea cor i(olului plasma ic la ora 03:/

Valori nor,ale Cor i(olul plasma ic are 2alori ma4ime la ora 0 gi es e aproape nede ec abil la ora :/ Cor i(olul se dublea( la /; minu e )BFG-C& cresc de / ori )B V& cresc de : ori

Inter&retare Mi utilitate &ra$ti$L "iori mul secreiei se conser2 Kn obe(i a e i nu se ps rea( Kn sindroamele Cushing3 independen de e iologie3 i Kn depresia endogen

<i&o%li$e ,ia in#u'/ &rin

insulin adminis ra pen ru ca glicemia s

rspuns absen sau redus Kn insuficen a cor icosuprarenal primar. E4is rspuns Kn insuficiena suprarenal secundar defici ului de #C7G. ,u rspunde sindromul Cushing prin umori suprarenale. %ipsa de rspuns a )B FG-C&3 rspuns e4agera al )B -FG proges eronului3)BV& si CPG in sindromul adrenogeni al cres e ni2elul Gipoglicemia cre e secreia de cor i(olului #C7G i secundar3 de cor i(ol. $n rspuns po(i i2 e4clude insuficiena suprarenal de orice na ur )??

in'ulin/ Te't la !eto&iro n Te't la CR<

se reduc la <; mg^ :-/ mg me opiron la ora :<

te'te #e in(i9iNie la #e1a,eta zon @D)!>

cor i(olul se 7es ea( re(er2a hipofi(ar de dublea( la ora 0 #C7G prin inhibiia sin e(ei de cresc )B FG-C& cor i(ol3 care an renea( cre erea secreiei de #C7G de erminarea cresc I +spunsul #C7G es e e4plo(i2 Kn #C7G ba(al #C7G pes e ?; insuficiena suprerenal cronic apoi la /;3 pgYml primar -);;;-/;;; pgYml1 i <A3 .; minu e cor i(ol pes e sindromul ,elson i absen Kn cea dup )?; ngYml secundar . inEec are de %PG pes e )B; Cupla cu ca e eri(area sinusului oC+G );; pgYml pie ros inferior permi e diagnos icul diferenal Kn re secreKia ec opic g -#C7G nu cre e1 i cea hipofi(ar -#C7G cre e1 de #C7G Kn sindromul Cushing o2ernigh Cor i(olul scade de4ame a(onul es e un -pes e la glucocor icoid de sin e( care are noap e1 s /; ^ sau s A cali a ea de a inhiba pu ernic secrejia ) mg !WM de #C7G i implici de cor i(ol. gYdl adminis ra la *nhibiia e4clude sindromul Cushing ora :/ cu de orice e iologie. ,u se reduce do(area cor i(olul Kn sindromul Cushing3 cor i(olului e ilism3 depresie -#C7G1 la ora 0 Cor i(olul scade &upresie Kn boala Cushing prin o2ernigh 0 adenom hipofi(ar secre an de s /;^ mg !WM #C7G se reduce #C7G. #bsena supresiei Kn la 2alori sindromul Cushing prin secrejie ec opic de #C7G sau #C7G nede ec abile 7es ul de independen supresie cu Cor i(olul se &e deprim 2alorile cor i(olului i )B do(e sc(u e reduce sub ); FG-C& Kn depresie i e ilism cronic. de !WM -;3A gYdl ,u e4is supresie n orice form de mg de < ori #C7G se reduce Cushing pe (i Y: (ile1 mul sau de2ine nede ec abil )B FG-C& se reduc sub :3A 7es ul de E4is supresie Kn denomele mgY:< ore supresie hipofi(are secre an e de #C7G care 6for e8 cu ,ormal supresie mai conser2 o anumi sensibili a e !WM comple pen ru la feed-bacR-ul e4erci a de do(e -: mg de < cor i(ol3 #C7G mari de !WM. ,u e4is supresie Kn ori pe (iY secreie ec opic de #C7G i i )BFG-C& : (ile umorile suprarenale

7abelul )B. 7es e dinamice aplicabile Kn pa ologia cor icosuprarenalei )?B

In'u*i$ien2a $orti$o'u&rarenal/ $roni$/ I'tori$ On )0<.3 7homas #ddison a comunica primele rei ca(uri de insuficien suprarenal cronic3 iar dup ? ani a publica monografia 1supra efectelor constituionale -i locale ale bolii capsulelor suprarenale3 Kn care in2en aria( semnele cardinale ale afeciunii -)) ca(uri1I Danemie3 as enie generali(a 3 remarcabil slbire a ac i2i ii inimii3 iri abili a ea s omacului i schimbarea par icular a culorii pielii8. Pre2alena bolii es e rapor a diferi 3 Kn re /. i ?; de noi ca(uriYmilionYan. Etiolo%ia in'u*i$ien2ei $orti$o'u&rarenale $roni$e *nsuficiena cor icosuprarenal -*C&1 es e primar a unci c9nd sun afec a e cor icosuprarenalele i apare o cre ere impor an a 2alorilor #C7G3 secundar c9nd apare ca o consecin a defici ului de #C7G i eriar c9nd es e de ermina de defici ul de C+G. *nsufieciea suprarenala poa e fi primarI prin afec area glandelor suprerenale3 secundar defici ului de #C7G sau eriar prin defici hipo alamic de C+G Cauze *re$0ente In'u*i$ien2a $orti$o'u&rarenal/ &ri,ar/ es e de ermina Kn proporie de 0;^ din ca(uri de suprarenali a au oimun i Kn :;^ din ca(uri de uberculo(a suprarenal. On si uaia modificrilor epidemiologice Knregis ra e de infecia uberculoas i a cunoa erii aprofunda e a con e4 ului de apariie a formei au oimune3 s-a no a o e2iden reducere Kn imp a incidenei rela i2e a formei uberculoase Kn rapor cu cea au oimun. On al e s a is ici se admi e c e iologia au oimun es e responsabil de ?A-B;-.;^ din ca(uri3 cea uberculoas de )A^ din ca(uri3 iar )A^ din ca(uri au cau(e rare. &uprarenali a uberculoas es e mai frec2en la brbai -rapor "Y5 de )3:AY)13 apare dup /; de ani3 e2oluea( Kn con e4 ul unei infecii bacilare an erioare i poa e coe4is a cu al e de erminri uberculoase. *nsuficiena suprarenal au oimun es e mai frec2en la femei3 cu un rapor de afec are din re se4e 5Y" de :3?Y). <;-A;^ din ca(urile de insuficien suprarenal au oimun se asocia( cu al e de erminri au oimune3 din re care unele afec ea( simul an sau succesi2 al e glande endocrine de ermin9nd sindroame bine defini e3 cunoscu e sub numele Ddeficiene endocrine mul iple8 sau Dpoliendocrinopa ii imune83 poliimunopa ii endocrine. &indromul de deficiene endocrine mul iple ip * includeI insuficiena suprarenal -);;^13 hipopara iroidia -0.^13 candido(a mucoas i cu ana -BA^13 insuficiena gonadic -<A^13 hipo iroidia -):^13 diabe ul (ahara insulino-dependen -)^1. Mai aparI sindrom de malabsorbie3 anemie pernicioas3 2i iligo. 7ipul ** asocia(I insuficiena suprarenal -);;^13 boala iroidian au oimun -B;^1 i diabe ul (ahara insulinodependen -A;^13 insuficiena gonadic au oimun -A-A;^13 hipofi(i a au oimun3 uneori diabe ul insipid -2e(i i iroidi a Gashimo o1. #n icorpii an isuprarenali po fi de ec ai prin imunofluorescen indirec 3 folosind me oda cu radioligand repre(en a de :)-hidro4ila(a recombinan sau E%*&# Knain e de debu ul clinic al bolii. Principalul au oan igen es e :)-hidro4ila(a -P<A;-C:)13 fa de care po fi de ec ai an icorpi Kn ?<^ din formele de insuficien cor icosuprarenal i Kn .?^ din re ca(urile ce sur2in Kn cadrul poliimunopa iilor endocrine. #li au oan igeni sun )B-hidro4ila(a -P<A;-C)B1 i en(ima de cli2aE a ca enei la erale -P<A; scc13 fa de care se po decela an icorpi3 mai ales Kn insuficiena suprarenal din cadrul poliimunopa iilor endocrine. !in re cau(ele rare ale insuficienei suprarenale se ci ea(I > infecii fungiceI his oplasmo(a3 crip ococo(a@ > me as a(e carcinoma oase@ > limfomul primi i2 sau secundar suprarenal@ > boli infil ra i2eI hemocroma o(a3 sarcoido(a@ )?0

> sindromul de imunodeficien c9 iga se asocia( cu insuficien suprarenal -p9n la BA^ din ca(uri1 de ermina de infecii cu germeni opor uni i3 de cancere asocia e bolii -sarcom Vaposi1 sau care sur2ine secundar blocrii s eroidogene(ei prin adminis rarea de Re ocona(ol3 cu aciune an ifungic3 dar i cu redu abil capaci a e de a bloca s eroidogene(a@ > hemoragii Kn cor icosuprarenal sur2eni e Kn cadrul ra amen ului cronic cu an icoagulan e sau asocia e cu sep icemii3 rombo(e ale 2enei suprarenale3 infecii se2ere cu meningococ sau pseudomonas@ > sindromul de au oan icorpi an ifosfolipidici cuI insuficien suprarenal3 a2or habi ual3 romboflebi e3 anemie hemoli ic au oimun@ > suprarenalec omie bila eral pen ru boala Cushing@ > ra amen cu blocani ai s eroidogene(eiI aminoglu e imid3 me opiron3 Re ocona(ol3 rilos an3 sau op=!!! -mi o ane13 sau inhibi ori ai recep orului de cor i(ol -+$ <0? > mifepris on1. 5ormele congeni ale ale insuficienei suprarenale includI oa e formele de hiperpla(ie congeni al a suprarenale -2e(i sindroamele adreno-geni ale13 adrenoleucodis rofia3 hipopla(ia suprarenal congeni al -lega a de cromo(omul W sau au osomal recesi21 asocia cu hipogonadism hipogonado rop3 defici ul familial de glucocor icoi(i. #drenoleucodis rofia i 2arian a sa cu debu la adul 3 adrenomieloneuropa ia3 re(ul din infil raia ecii ner2ilor i suprarenalelor prin aci(i grai cu ca en foar e lung3 ceea ce de ermin polineuropa ie cu e2oluie progresi2 i gra2 in2alidan i insuficien suprarenal primar. "oala es e de ermina de defici ul lega de cromosomul W al genei #%!3 care codific pro eina implica Kn -o4idarea aci(ilor grai cu ca en foar e lung la ni2elul pero4i(omilor. Gipopla(ia adrenal congeni al poa e fiI lega de cromosomul W -Wp:)13 asocia cu hipogonadism hipogonado rop i es e de ermina de mu aia genei !#W-) implica Kn s eroidogene(3 sporadic > asocia cu hipopla(ia hipofi(ar sau a usomal recesi2 cu mu aia genei P*7 i defici pi ui ar mul iplu. Giperpla(ia adrenal congeni al asocia cu defici ul fac orului s eroidogene ic ) -&5)1 de ermina insuficien suprarenal3 i pseudohermafrodi ism masculinI subiecii gene ic masculini au feno ip feminin1 !efici ul PF+ es e re(ul a ul unei mu aii inac i2an e care afec ea( oa e en(imele micro(omale care presupun ac i2i a ea ci ocromului P<A; i asocia( defici de )B hidro4ila(3 )B-:; lia(3 :) hidro4ila(3 cranios eno(3 sinos o( radio-cubi al3 ambigui a e geni al3 al e anomalii congeni ale3 se4uali(are defici ar la se4ul masculin3 2irili(are slab la se4ul feminin. &indromul *M#GE es e carace ri(a prinI defici de cre ere in rau erin3 displa(ie me afi(ar i hipopla(ie adrenal congeni al. In'u*i$ien2a 'u&rarenal/ 'e$un#ar/ de cau( gene ic es e genera de defici ul de #C7G sau a recep orului de #C7G de pe celulele suprarenale. !efici ul de #C7G -defici de PFMC3 7P*73 C+G3 C+G-recep or1 poa e fi o manifes are i(ola neona al sau care apare Kn copilrie i se carac eri(ea( prin cor i(ol sc(u 3 cri(e de hipoglicemie se2er i deces neona al. #nomalii ale PFMC sau cli2aE al aces eia po de ermina obe(i a e se2er3 pr rou i defici de #C7G. !efici ul familial de cor i(ol apare Kn sindromul D riplu #8I achala(ia3 alacrima3 #ddison sau i(ola i es e de ermina de defec ul recep orului suprarenal pen ru #C7G. &-au decela ca(uri e4cepional de rare de insensibili a e la cor i(ol a recep orului specific pen ru aces s eroid3 care an renea( cre erea #C7G i s imularea sin e(ei de androgeni suprarenali cu adrenarh precoce i3 e2en ual3 hipos a ur prin fu(iune prema ur a car ilaEelor de cre ere. Chiar dac Kn fond sindroamele adreno-geni ale congeni ale repre(in un defici cons an de glucocor icoi(i asocia sau nu cu defici de mineralocor icoi(i3 aces e sindroame nu sun incluse clasic Kn re insuficienele suprarenale 2nsuficiena corticosuprarenal secundar sur2ine Kn urm oarele circums aneI > cor ico erapie prelungi > pos -adrenalec omie pen ru umori suprarenale secre an e de glucocor icoi(i responsabile de inhibiia #C7G-ului endogen > adenomec omie sau hipofi(ec omie )?.

> le(iuni hipofi(areI au oimune3 umorale3 infil ra i2e sau rauma ice. 2nsuficiena suprarenal teriar sur2ine Kn le(iuni hipo alamice. On insuficienele suprarenale secundar i eriar nu apare defici de mineralocor icoi(i. 2nsuficiena suprarenal acut poa e sur2eni prin infarc i(area bila eral a suprarenalelor Kn cursul hemoragiilor prin ra amen cu an icoagulan e3 embolie3 rombo(a 2enei suprarenale prin rauman isme ale (onei dorsale3 sau Kn cursul sep icemiilor cu meningococ. Anato,ie &atolo%i$/ &uprarenali a bacilar produce dis rugerea i Knlocuirea cu ca(eum i fibro( a cor ico- i medulosuprarenalei. &uprarenali a au oimun se carac eri(ea( prin afec are e4clusi2 a cor icalei cu conser2area medularei. =izio&atolo%ie C9nd .;^ din 2olumul glandelor suprarenale es e dis rus3 se declanea( manifes rile clinice. !efici ul de glucocor icoi(i i mineralocor icoi(i an renea( o serie de per urbri me abolice i o impresionan cre ere compensa orie a secreiei de C+G-proopiomelanocor in -PFMC1 > #C7G. &ec2ena melani(an > M&G din s ruc ura PFMC an renea( pigmen aia cu ana . &-a demons ra c insuficiena suprarenal cronic e2oluea( progresi2I s adiul * > defici de aldos eron cu cre erea ac i2i ii reninei plasma ice@ s adiul ** > defici subclinic de cor i(ol cu cre erea #C7G@ s adiul *** > rspuns inadec2a la es ul la #C7G@ s adiul *V > cu manifes ri clinice e2iden e. !efici ul de cor i(ol de ermin hipoglicemie3 as enie3 reducerea ape i ului3 anemie3 depresie. !efici ul de mineralocor icoi(i an renea( hipona remie3 reducerea 2olumului plasma ic3 hipo ensiune se2er3 hiperRaliemie i acido(. !a ori hipona remiei se creea( anomalii Kn repar iia apei Kn re sec orul celular3 care se hiperhidra ea(3 i cel e4 racelular3 care se deshidra ea(. !a ori defici ului de cor i(ol3 se reduce flu4ul plasma ic renal i capaci a ea de e4creie a apei libere. Clini$a in'u*i$ien2ei 'u&rarenale $roni$e 7ulburrile se de(2ol len 3 cu e4cepia hemoragiilor Kn suprarenale3 care de ermin insuficiena suprarenal acu . $nele ca(uri debu ea( aparen prin cri(a adrenal precipi a de fac ori de s res de orice na ur -infecii3 deshidra are1. Principalele simp ome ale bolii sun as enia3 melanodermia3 hipo ensiunea ar erial3 ulburrile diges i2e - abelul )01. #s enia3 ce apare Kn );;^ din ca(uri3 es e profund3 fi(ic3 psihic i se4ual -dispariia libidoului1 i e2oluea( c re incapaci a e comple de mobili(are. #s enia se accen uea( Kn cursul (ilei i se Knsoe e de depresie. Melanodermia -pigmen aia pielii i a mucoaselor1 es e e2oca oare Kn con e4 ul as eniei. Es e mai accen ua la ni2elul (onelor e4puse la soare -fa3 e4 remi i13 pe (onele e4puse la presiune -faa dorsal a dege elor3 la ni2elul ar iculaiilor1 sau friciune -(ona unde se poar cen ura1. &e pigmen ea( pliurile de fle4ie ale palmei3 coa ele3 genunchii3 mucoasa bucal i gingi2al3 areolele i mameloanele3 cica ricile3 aria perianal i peri2aginal3 mucoasa 2aginal. &e po decela depo(i e de melanin la ni2elul fundului de ochi i 2iscerelor -fica 3 splin1. SI!PTO!E #s enie3 oboseal3 fa igabili a e 6QQ R #nore4ie 6QQ R &imp ome gas ro-in es inale ;D-O7 R 5oame de sare 6D-6O R #mejeli la schimbarea pos urii 67 R !ureri musculo-ar iculare D-68 R SE!NE &cdere Kn greu a e 6QQR Melanodermie O7-O: R )B;

Gipo ensiune -7#& s )); mm Gg1 Vi iligo Calcificri Kn pa2ilionul urechii DATE DE LA.ORATOR Gipona remie GiperRaliemie Gipercalcemie Gipera(o emie #nemie Eo(inofilie

KK-O: R 6Q-7Q R KR KK R D: R DR ;; R :Q R 6S R

Ta9elul 6K F Prin$i&alele 'e,neE 'i,&to,e +i #ate #e la9orator ale in'u*i$ien2ei 'u&rarenale $roni$e -dup Fr h3 Vo2acs3 !e "ol > )..:3 Greenspan i "a4 er > )..<1. Melanodermia coe4is cu 2i iligo Kn <-)B^ din formele au oimune. On formele secundare melanodermia lipse e. Gipo ensiunea cu accen uare or os a ic apare Kn .;^ din ca(uri. ,u es e Knsoi de ahicardie compensa orie. Gipo ensiunea se2er Kn clinos a ism anun de(2ol area comei addisoniene -cri(ei adrenale1. &imp omele gas roin es inale includ anore4ie3 greuri3 2rs uri i dureri abdominale care se accen uea( Knain e de cri(a adrenal. &e asocia( cu o marcan scdere Kn greu a e -);;^ din ca(uri1 da ora anore4iei -);;^ din ca(uri1 i deshidra rii. E4is o remarcabil Dfoame de sare83 care inde s compense(e defici ul de aldos eron. Cri(a addisonian poa e aprea ca fenomen inaugural sau la un subiec cu boala deEa cunoscu Kn condiii de e4punere la s res -infecii3 raume3 deshidra are3 in er2enii chirurgicale Kn absena unei preg iri a en e13 pri2are de sare sau Kn reruperea erapiei de subs i uie. Cri(a addisonian es e preceda de accen uarea simp omelor de fond3 a anore4iei3 2rs urilor3 durerilor abdominale3 brusc in ensificare a melanodermiei -precri(1. On cri( se cons a I as enie profund3 e2en ual s are confu(ional3 hipo ensiune se2er cu oc i colaps3 febr3 dureri abdominale care simulea( prin in ensi a e Dabdomenul acu 8 - abelul ).1. E4is hipoglicemie3 hipona remie3 hiperpo asemie3 acido(3 eo(inofilie i anemie. 7ulburrile me abolice se accen uea( Kn cri( i se po Knsoi de cre erea ureii sang2ine prin per urbarea -scderea1 flu4ului plasma ic renal. #namne(a i e4amenul clinic iden ific semnele clinice ci a e i semnele unor al e e2en uale imunopa iiI diabe 3 hipo iroidie3 menopau( precoce. =or,e $u ,ani*e't/ri &arti$ulare On insuficiena suprarenal acu din hemoragiile suprarenale3 melanodermia nu are imp s se ins ale(e i simp omele sun cele ale cri(ei adrenale asocia e cu febr. On insuficiena suprarenal secundar defici ului de #C7G lipse e melanodermia. Dia%no'ti$ul #e in'u*i$ien2/ 'u&rarenal/ presupune rei e ape obliga oriiI ). diagnos icul defici ului de glucocor icoi(i i mineralocor icoi(i@ :. diagnos icul diferenial Kn re forma primar i cea secundar@ /. diagnos icul e iologic. #lgori mul de diagnos ic al insuficienei suprarenale es e pre(en a Kn 5igura <A. On ca(ul Kn care labora orul dispune de ehnic adec2a 3 diagnos icul diferenial Kn re forma primar3 secundar sau eriar poa e fi s abili pe ba(a unui algori m simplu3 care u(ea( de do(area cor i(olului i a #C7G-ului dup urm orul raionamen I )B)

> cor i(ol sc(u i #C7G crescu mul Kn insuficiena suprarenal primar@ > cor i(ol sc(u i #C7G anormal de redus Kn rapor cu defici ul de cor i(ol Kn insuficiena suprarenal secundar sau eriar. 7es ul la C+G elucidea( cau(a3 rspunsul fiind e4agera Kn forma primar3 nega i2 Kn forma secundar i po(i i2 Kn forma eriar. E7#P# ) &uspiciune clinic

do(areI,a3V3 uree3pG3 glicemie

hipo,a3 hiperV3 acido(3 hipoglicemie

do(are cor i(ol plasma ic3 urinar )B-FG C& )B V&

da e suges i2e pen ru insuficienja C&+ cronicf Te't la ACT< E7#P# :

,ega i2I insuficien C&+ primar "rba 3 pes e<; ani3 al e s igma e 7"C3 calcificri in aria C&+ 5emeie fr an eceden e 7"C3 al e imunopa ii3 E7#P# /

Po(i i2I insuficien C&+ secundar

*n2es igajii asupra sis emului hipo alamo-hipofi(ar

)B:

ancorpi an i C&+ pre(eni !o(are #C7G 7es la Me opiron 7es la C+G =or,/ autoi,un/

=or,/ T.C

=i%ura :; F Al%orit, #e e1&lorare a in'u*i$ien2ei 'u&rarenale $roni$e Pen ru definirea e iologiei sun u ile3 Kn funcie de da ele cliniceI > radiografia abdominal3 care poa e de ec a calcificri Kn aria suprarenalelor3 sau omografia compu eri(a 3 care e2idenia( aspec ul hipodens al glandelor suprarenale@ > de ec area an icorpilor an isuprarenali prin imunofluorescen indirec sau E%*&#. Dia%no'ti$ul #i*eren2ial al in'u*i$ien2ei 'u&rarenale es e rareori necesar. &e impune eliminarea urm oarelor afeciuniI > neopla(ii Kn care apar as enie3 anemie3 reducere ponderal@ > afeciuni asocia e cu pigmen aia anormal a egumen elorI > hemocroma o(aI hepa o-splenomegalie3 diabe (ahara 3 insuficien gonadic3 pigmen aie@ > pigmen aia areolelor i organelor geni ale Kn sarcin@ > sindromul Peu (-'eghersI pigmen aia bu(elor i periung2eal@ > nefri a cu pierdere de sodiu i pigmen aie carac eris ic insuficienei renale. Trata,entul in'u*i$ien2ei $orti$o'u&rarenale $roni$e presupune erapie de subs i uie permanen cuI > glucocor icoi(iI > cor i(on ace a p.o. :; mg la ora 0 i ); mg la ora )B sau di2i(area do(ei (ilnice Kn rei pri(e egale > prednison p.o. A mg la ora 0 i :3A mg la ora )B. > mineralocor icoi(iI > .a-fluoro-hidrocor i(on -#s onin3 5lorinef1 ;3;A-;3: mgY(i. &e ra ea( focarele uberculoase3 care po e2olua Knc Kn momen ul s abilirii diagnos icului. &e indic bolna2ului s e2i e orice s res3 hipoglicemia3 s aib un apor normal de sodiu i s creasc do(a de glucocor icoi(i c9nd an icipea( un s res -de :-< ori1. Moni ori(area ra amen ului insuficienei suprarenale cronice se efec uea(I S clinicI greu a e3 ensiune ar erial3 s are general@ S biologicI glicemie3 ionograma plasma ic3 ac i2i a ea reninei plasma ice3 care rebuie s se menin Kn limi e fi(iologice. Trata,entul $rizei a##i'oniene es e pre(en a Kn abelul ).. Tratarea *a$torilor precipi ani 7. Prele0area 4n ,o,entul a9or#/rii unei 0ene a &ro9elor #e '5n%e &entru #eter,in/ri (or,onale ulterioare E#a$/ e'te o $riz/ inau%ural/ )B/

8. Core$tarea (i&o0ole,iei $u a,e'te$ #e 'er *iziolo%i$ a#i2ionat $u %lu$oz/ ; RE 8QQQ ,lJ7: ore #in $are 6QQQ ,l 4n &ri,ele 8 ore :. A#,ini'trarea unui 9olu' #e 6QQ ,%. <i#ro$ortizon (e,i'u$$inat a&oi 6QQ ,% la D ore 4n &ri,a zi. Se re#u$e #oza la ;Q ,% la D ore 4n ziua ur,/toare +i a&oi 4n *un$2ie #e e0olu2ie Se tre$e la ,e#i$a2ia oral/E la :-; zile #e la $riz/ D. Se a'o$iaz/ ,ineralo$orti$oizi- O *luoro (i#ro$ortizon QE6,%-QE7 ,% JziE nu,ai #u&/ $e #oza #e $ortizon '-a re#u' la ;Q-DQ ,%Jzi On ca(ul Kn care e2oluia nu es e fa2orabil3 es e de presupus persis ena unui fac or fa2ori(an i do(a de cor i(on se menine la :;;-<;; mg pe oa dura a aciunii fac orului respec i2. 7abelul ). 7ra amen ul cri(ei addisoniene Es e recomanda pur area unei brri sau a unui carne de iden ificare cu meniunea bolii3 a con raindicaiilor pen ru orice mane2r in2a(i2 Kn absena unei preg iri prealabile prin adminis rare de cor i(on Kn do(e mari i cu indicaii asupra ra amen ului care rebuie aplica de urgen Kn ca( de decompensare acu . Es e bine ca bolna2ul s poar e asupra sa o rus de urgen care s conin hemisuccina i ace a de cor i(on. On ca(ul Kn care bolna2ul es e surprins de decompensare sau are un acciden 3 adminis rarea imedia a );; mg hemisuccina de hidrocor i(on in ra2enos poa e asigura pro ecia pe impul ranspor ului p9n la spi al. Ta9elul 7Q F Pro#u'e utilizate 4n trata,entul in'u*i$ien2ei 'u&rarenale $roni$e !eoarece bolna2ul es e incapabil de un rspuns adec2a la s res3 se indic precauii Kn ca(ul unor in er2enii sau e4plorri in2a(i2eI > pen ru in er2enii minore3 un bolna2 corec echilibra nu impune precauii speciale@ > pen ru in er2enii modera e sau e4plorri in2a(i2e3 bolna2ul se preg e e prin adminis rarea a );; mg hemisuccina de hidrocor i(on imedia Knain e de procedur@ > Kn ca(ul unei in er2enii de amploare sub anes e(ie general3 se adminis rea( );; mg hemisuccina de hidrocor i(on Kn momen ul induciei3 urma de );; mg la 0 ore Kn primele :< de ore3 apoi reducerea do(ei progresi23 Kn funcie de e2oluie. &upra2egherea ca(ului presupune de erminarea periodic a ensiunii ar eriale3 greu ii -e2en ualelor edeme13 a regresiunii melanodermiei. On insuficiena suprarenal secundar nu es e necesar ra amen ul cu mineralocor icoi(i. !e reinu I ). *nsuficiea suprarenal cronic es e o afeciune rela i2 rar3 de e iologie cel mai frec2en au oimun care poa e apare i(ola sau Kn cadrul poliimunopa iilor endocrine :. !iagnos icul bolii se s abile e in con e4 clinic prin e4is ena cor i(olului plasma ic sc(u i nes imulabil prin adminis rarea de #C7G /. Cri(a addisonian es e o urgen medical3 po enial le al . *n ca(ul suspiciunii unei as fel de cri(e bolna2ul 2a primi );; mg hemisuccina hidrocori i(on in ra2enos i 2a fi ranspor a la un spi al unde se 2a con inua erapia. <. &ubiec ul cu insuficien suprarenal cronic nu es e Kn msur s re(is e la s ress de orice na ur 3 mo i2 pen ru care Kn perspec i2a unei in er2enii3 sau Kn ca(ul unei maladii in ercuren e subiec ul 2a fi preg i i susinu pe o parcursul afeciunii prin admins rare de hidrocor i(on . Sin#roa,ele a#reno-%enitale &indroamele adreno-geni ale -&#G13 cunoscu e i sub denumirea de hiperpla(ii congeni ale ale suprarenalei3 sun ulburri gene ic de ermina e Kn s eroidogene(a suprarenal care afec ea( se4uali(area prena al iYsau pos na al. )B<

Programul de se4uali(are prena al cuprinde de(2ol area gonadelor3 a organelor geni ale in erne3 a organelor geni ale e4 erne3 a se4ului neuro-hormonal i neuro-compor amen al. &e4uali(area pos na al presupune achi(iionarea iden i ii de gen Kn copilrie3 de(2ol area organelor geni ale i a carac erelor se4uale secundare -morfo ip masculin sau feminin1 la puber a e. On funcie de gra2i a ea i momen ul Kn care se rele23 anomaliile de s eroidogene( po per urba se4uali(area Kn anumi e e ape sau pe oa dura a aces eia. Frganele geni ale e4 erne se de(2ol Kn perioada cri ic repre(en a de lunile *** i *V de ges aie. #ces ea e2oluea( de la un primordiu comun denumi sinus urogeni al care cuprindeI uberculul geni al3 dou plice ure rale3 mrgini e de dou plice geni ale. %a se4ul masculin3 sub influena es os eronului secre a de es iculul fe al3 uberculul geni al de2ine gland3 plicele ure rale fu(ionea( pe linia median i formea( corpul penisului3 iar plicele geni ale fu(ionea( pen ru a reali(a scro ul. %a se4ul feminin3 Kn absena es os eronului3 uberculul geni al rm9ne puin de(2ol a i 2a forma cli orisul3 plicele ure rale nu fu(ionea(3 ci formea( labiile mici3 iar plicele geni ale 2or forma labiile mari. !ac Kn perioada cri ic de de(2ol are a organelor geni ale e4 erne din sinusul urogeni al embrionul gene ic i gonadic de se4 feminin es e supus aciunii unui e4ces de androgeni3 2a sur2eni o 2irili(are de in ensi a e 2ariabil a organelor geni ale e4 erne care 2or pre(en a la na ere un carac er ambiguu. #ceas si uaie se nume e pseudo-hermafrodi ism feminin -se4ul gonadei es e feminin3 iar organele geni ale e4 erne ambigui3 in erse4ua e1. !ac Kn perioada cri ic de se4uali(are a organelor geni ale e4 erne embrionul de se4 gene ic masculin nu dispune de can i i op ime de es os eron - ulburare de s eroidogene(1 sau de recep ori normali pen ru es os eron3 nu se produce 2irili(area sau sur2ine doar o 2irili(are incomple a organelor geni ale3 care 2or fi ambigui la na ere. #ceas e2en uali a e es e denumi pseudo-hermafrodi ism masculin -se4ul gonadei es e masculin3 iar organele geni ale e4 erne sun feminine sau ambigui3 in erse4ua e1. 3n $la'i*i$area lui Pra#er e4is A grade de in erse4uali a e sau ambigui a e a organelor geni ale e4 erneI Prader *I hiper rofie cli oridian@ Prader **I hiper rofie cli oridian i grad 2ariabil de fu(iune a labiilor mari@ Prader ***I hiper rofie cli oridian mai impor an 3 fu(iune accen ua a labiilor mari dinspre pos erior spre an erior i deschidere comun a 2aginului i ure rei ca sinus urogeni al@ Prader *VI hiper rofie cli oridian impor an mim9nd un penis mai mic3 fu(iune comple a labiilor mari dinspre pos erior spre an erior cu aspec scro al3 deschidere 2aginal Kn ure r i deschidere ure ral la ba(a cli orisului@ Prader VI aspec masculin al organelor geni ale e4 erne cu penis normal sau hipospadias3 fu(iune labial comple 3 deschidere ure ral Kn 29rful sau pe faa 2en ral a penisului. ,u e4is es icule Kn scro . #spec ul Prader *V i mai ales V poa e fi facil in erpre a drep masculin. Etio&ato%enia 'in#roa,elor a#reno-%enitale &un defec e gene ice au osomal recesi2e3 cu e4presie clinic 2ariabil a genelor care codific en(ime implica e Kn s eroidogene(a suprarenal3 iar pen ru unele forme i Kn cea gonadal. !eoarece rs ura fi(iopa ologic defini orie a u uror sindroamelor es e defici ul rela i2 sau gra2 de cor i(ol3 care an renea( cre erea #C7G Knc din cursul 2ieii in rau erine i hiperpla(ia cor icosuprarenalelor3 aces e sindroame se mai definesc i ca hiperpla(ii congeni ale ale suprarenalei. &e cunosc ? ipuri de sindrom adreno-geni al *-V*3 numero a e Kn ordinea frec2enei cu care apar. $nele ipuri pre(in o form clasic3 aparen clinic la na ere prin in erse4uali a e de diferi e grade i forme non-clasice sau cu debu ardi2 aparen e clinic rar Kn copilrie3 dar mai ales la puber a e3 c9nd suprarenalele funcionea( in ens Kn cadrul adrenarhi. 5ormele Dcrip ice8 au simp ome frus e sau de ec abile numai prin es e dinamice. =izio&atolo%ia %eneral/ a 'in#roa,elor a#reno-%enitale i,&li$/ ur,/toarele *eno,eneI )BA

). !efec en(ima ic Kn s eroidogene( care afec ea( una din re en(imele implica e Kn biosin e(a cor i(olului i3 e2en ual3 a al or s eroi(i la diferi e ni2eluri@ :. !efec de cor i(ol -frec2en Knc de la debu ul funciei suprarenalei3 de la 0-); sp m9ni de ges aie1@ /. E4ces de #C7G de ermina de defici ul de cor i(ol@ <. Giperpla(ie a cor icosuprarenalei i s imularea pu ernic a s eroidogene(ei Kn ca enele de s eroidogene( care nu pre(in en(ima afec a 3 cu cre erea concen raiei plasma ice i a me aboliilor urinari ai produilor re(ul ai din cile de sin e( neafec a e@ A. & imularea sin e(ei i acumularea masi2 de precursori din s eroidogene( si uai imedia Kn amon e de en(ima afec a 3 cu cre erea concen raiei plasma ice a precursorilor i cre erea eliminrilor urinare a me aboliilor respec i2ilor precursori. Efec ele asupra se4uali(rii geni ale e4 erne depind de en(ima defici ar3 impor ana defici ului en(ima ic3 produii re(ul ai din ca enele in egre hipers imula e i cei acumulai Kn amon e de blocul en(ima ic3 de se4ul gene ic i gonadic al copilului afec a . !ac defec ul en(ima ic nu afec ea( biosin e(a de androgeni i aceas a es e e4agera s imula re(ul I > la f ul de se4 femininI 2irili(area organelor geni ale e4 erne de grade 2ariabile -Prader *-V1 cu pseudo-hermafrodi ism feminin@ > la f ul de se4 masculinI macrogeni osomie3 dar nu in erse4uali a e. !ac defec ul en(ima ic se si uea( pe linia de sin e( a cor i(olului i androgenilor3 a unci es e simul an afec a i s eroidogene(a de la ni2elul gonadei fe ale i re(ul I > la f ul de se4 femininI aspec normal al organelor geni ale e4 erne care nu necesi s eroi(i pen ru de(2ol are@ > la f ul de se4 masculinI un defici al sin e(ei de andros endion suprarenal i3 respec i23 es os eron es icular care se 2a solda cu absena 2irili(rii sau 2irili(are incomple a organelor geni ale e4 erne -Prader *-*V1 i pseudo-hermafrodi ism masculin. On copilrie nu se produc ulburri Kn formele fr e4ces de androgeni. On formele asocia e cu e4ces de androgeni3 ne ra a e3 se produce pseudo-puber a e precoce -debu la A-? ani1. Pseudo-puber a ea precoce es e i(ose4ual la biei cu 2irili(are soma ic3 de(2ol area pilo(i ii se4ual dependen e3 a2ans s a ural3 de(2ol area muscula urii dup model masculin3 Knchiderea precoce a car ilaEelor de cre ere3 s a ur final Eoas. %a fe e3 pseudo-puber a ea precoce es e he erose4ual3 de ip masculin3 cu de(2ol area muscula urii3 hirsu ism3 acnee3 seboree3 Kngroarea 2ocii3 dar fr de(2ol area glandelor mamare sau mens re. On oa e formele Kn care se produce pseudo-puber a e precoce e4is riscul fu(iunii precoce a car ilaEelor de cre ere cu alie final redus la ambele se4e. On formele Kn care defici ul en(ima ic afec ea( sin e(a de androgeni nu se produce puber a ea. !ac feno ipul es e feminin3 ca(urile pre(in impuberism i amenoree primar. 7ulburrile me abolice re(ul ca urmare a defici ului de cor i(ol3 sau defici ului sau e4cesului de mineralocor icoi(i3 Kn funcie de locul en(imei afec a e Kn ca enele de s eroidogene(. !ac defec ul en(ima ic es e se2er i es e si ua pe linia sin e(ei de mineralocor icoi(i3 re(ul defici de sin e( a mineralocor icoi(ilor -aldos eron1 Kn (ona glomerula i sindrom de Dpierdere de sare8I hiperna riurie3 hipona remie3 hiperRaliemie3 acido(. !ac en(ima afec a nu face par e din lanul biosin e(ei de mineralocor icoi(i i respec i2a direcie a sin e(ei es e hipers imula sau dac se acumulea( precursori cu ac i2i a e mineralocor icoid Kn amon e de en(ima afec a 3 re(ul hiper ensiune cu hipoRaliemie i alcalo(. E1&lorarea 9iolo%i$/ a 'in#roa,elor a#reno%enitale e0i#en2iaz/> defici ul produilor de s eroidogene( si uai dincolo3 Kn a2al de en(ima afec a @ > e4cesul produilor de s eroidogene( re(ul ai la finalul ca enei care nu conine en(ima afec a i es e e4cesi2 s imula prin #C7G i a me aboliilor lor urinari@ )B?

> adminis rarea de #C7G de ermin cre erea produilor secre ai de calea de s eroidogene( liber i a precursorilor si uai Knain e de blocul en(ima ic@ > adminis rarea de de4ame a(on3 glucocor icoid de sin e( cu aciune de inhibare a #C7G3 normali(ea( perfec abloul biologic. !escrierea principalelor forme e iopa ogene ale sindromului adreno-geni al - abelul ::1. Pen ru defic ul de :) hidro4ila( se prac ic de erminarea screening a )B FG >proges eronului la <0-B: de ore dupa na ere. $n ni2el crescu al )B FG proges eronului necesi 2alidare prin de erminri mul iple3 mai ales pen ru prema uri i anali(a genei CdP:). P9n Kn pre(en au fos in2es igai prin aces screening B milioane de nou-nscui3 demons r9ndu-se c );^ din re cei in2es igai sun pur ori ai defici ului de :)-hidro4ila(. 0ipul I > defec ul de :)-hidro4ila(3 forma de hiperpla(ie 2irili(an simpl. %ocusul genei anormale es e pe cromosomul ?. !efec ul de :)-hidro4ila( afec ea( Kn aces ca( numai sin e(a de cor i(ol i nu pe aceea de mineralocor icoi(i. +e(ul defici de cor i(ol3 cre erea #C7G3 acumularea de )B-FG-proges eron Knain e de bloc3 hipersecreie de androgeni3 ca ena lor de sin e( fiind in egr. Forma clasic de ermin 2irili(area prena al a feilor de se4 feminin cu pseudo-hermafrodi ism feminin3 fr pierdere de sare. !ac maladia progresea(3 la ambele se4e se produce pseudo-puber a ea precoce3 i(ose4ual la biei3 he erose4ual la fe e. Forma non-clasic -uoar3 cu debu ardi21 se manifes la fe e prin a2ans s a ural3 acnee3 seboree3 hirsu ism i o2are polichis ice3 cu amenoree primar. 5orma non-clasic se poa e manifes a la biei prin a2ans s a ural. Forma criptic repre(in 2arian a asimp oma ic a formei cu rele2are ardi2. 0ipul II > defec ul de :)-hidro4ila( cu 2irili(are i pierdere de sare. On aces form es e afec a i sin e(a de aldos eron. Es e o form Kn o deauna se2er3 clasic3 ce produce 2irili(are prena al impor an la fe e i sindrom de pierdere de sare. #ces a se manifes la na ere prin deshidra are3 hipona remie3 hiperRaliemie i acido(. #feciunea es e de fap o insuficien suprarenal se2er care3 ne ra a 3 de ermin decesul. !ac es e ra a 3 copilul nu progresea( c re pseudo-puber a e precoce. !efec ul en(ima ic es e can i a i2 mai impor an 3 dar pri2e e acelai cod gene ic al en(imei de pe cromosomul ?. 5rec2ena defici ului de :)-hidro4ila(3 forma clasic cu pierdere de sare3 es e de )Y);.;;;-)Y)<.;;; nou-nscui. *ncidena he ero(igoilor es e )Y<?;. *ncidena formelor uoare non-clasice es e de )Y).;;;. On anumi e arii3 incidena es e deosebi de mareI )Y:0; din re eschimoii din #lasRa au forma clasic3 cu pierdere de sare. *ncidena formelor non-clasice es e mare la anumi e grupuri e niceI e2rei #sRena (T -)Y:B13 hispanici -)YA/13 i alici3 iugosla2i. 5orma non-clasic es e probabil responsabil de .^ din re hirsu ismele de la femei i de ?^ din re ca(urile de pubarh prema ur. !iagnos icul se s abile e pe ba(a ni2elului crescu de )B-FG-proges eron i me aboli ului urinar al aces uiaI comple4ul pregnandiolYpregnan riol -CPG13 a andros endionului plasma ic i a )B-V& crescui Kn urin - abelul :/1. #dminis rarea de #C7G e4agerea( manifes rile biochimice. #dminis rarea de de4ame a(on normali(ea( 2alorile u uror parame rilor menionai. 0ipul III > defici ul de ))b-hidro4ila( -hiperpla(ie 2irili(an cu hiper ensiune1 repre(in A-0^ din sindroamele adreno-geni ale i are o inciden de )Y);;.;;; de nou-nscui. E4is dou gene care codific ))-hidro4ila(a pe cromosomul 0. $na codific ))-hidro4ila(a #C7G dependen din (ona fascicula i al a ))-hidro4ila(a din (ona glomerula 3 care es e #C7G independen . !efec ul en(imei produceI defici de cor i(ol3 e4ces de #C7G3 s imularea sin e(ei de androgeni care nu necesi ))-hidro4ila( i s imularea sin e(ei de ))-deo4icor i(ol i ))-deo4icor icos eron pe calea accesorie din (ona fascicula hiperpla(ic. )) deo4icor icos eronul -!FC1 produce hiper ensiune cu hipoRaliemie3 iar androgenii 2irili(are pre- i pos na al. !iagnos icul se s abile e pe urm oarele elemen eI )BB

> )B-FG-proges eron3 ))-deo4icor i(ol crescu 3 comple4ul pregnandiolYpregnan riol -CPG1 crescu Kn urin@ > andros endion i )B-V& urinari crescui. 7abloul se accen uea( la adminis rare de #C7G i se normali(ea( la de4ame a(on. !efec ul are forma clasic3 cu manifes rile meniona e i forma non-clasic cu 2irili(are puber ar3 hiper ensiune3 amenoree primar i o2are polichis ice. 0ipul IE > defici ul de /b-hidro4is eroid-dehidrogena( es e locali(a pe braul scur al cromosomului ). !e ermin defici de cor i(ol3 andros endion3 es os eron3 mineralocor icoi(i i e4ces de !GE#3 un androgen cu foar e redus capaci a e de 2irili(are. +e(ul sindrom de pierdere de sare3 foar e uoar 2irili(are la fe e3 absena 2irili(rii cu pseudo-hermafrodi ism masculin la biei. E4is forme non-clasice fr pierdere de sare. 0ipul E > defec ul de )B-hidro4ila(. Gena responsabil se si uea( pe cromosomul );. ,u es e posibil producia de androgeni Kn cor icosuprarenal i gonade. "ieii pre(in aspec geni al feminin sau in erse4ua 3 pseudo-hermafrodi ism masculin3 fe ele se nasc cu morfologie geni al normal. Puber a ea nu se produce la ambele se4e. MaEori a ea subiecilor se pre(in feno ipic ca femei cu amenoree primar. &ecreia de mineralocor icoi(i es e s imula 3 gener9nd hiper ensiune cu hipoRaliemie. 0ipul EI > defec ul pro einei & #+ -hiperpla(ia lipoidic a suprarenalei1. Gena care codific en(ima se si uea( pe cromosomul )A C:/-:<. On reaga s eroidogene( din suprarenale i gonade es e compromis3 iar suprarenalele sun hiperpla(ice i cu celulele Dsufoca e8 de depo(i e de coles erol. %a ambele se4e e4is sindrom gra2 de pierdere de sare. 5eii Wd pre(in pseudo-hermafrodi ism masculin -prac ic3 oi subiecii pre(in la na ere feno ip geni al feminin3 independen de se4ul gene ic1. !ac subiecii supra2ieuiesc3 e2oluea( spre infan ilism geni al cu amenoree primar hipergonado rop. E4is forme non-clasice3 pariale3 cu conser2area s eroidogene(ei o2ariene i puber a e la fe e. Co,&li$a2iile 'in#ro,ului a#reno-%enital netratat 'au in$ore$t tratatI ). fu(iunea precoce a car ilaEelor de cre ere cu compromi erea aliei finale@ :. pseudo-puber a e precoce he erose4ual la fe e cu acnee3 hirsu ism3 cli oromegalie3 amenoree primar3 o2are polichis ice i infer ili a e@ /. pseudo-puber a e precoce la biei@ <. de(2ol area de mase es iculare de esu suprarenal ec opic3 care rebuie de ec a e sis ema ic prin ul rasonografie@ A. a2ans impor an de 29rs osoas cu declanarea puber ii precoce ade2ra e care impune ul erior ra amen specific cu analogi agoni i de Gn+G - rip orelinI /3BA mg la :0 de (ile1@ ?. suprado(area de glucocor icoi(i3 u ili(area de de4ame a(on i nu de cor i(ol Kn copilrie de ermin compromi erea aliei finale. Trata,entul 'in#roa,elor a#reno-%enitale Fbiec i2ele ra amen ului sun I ) subs i uia defici ului de glucocor icoi(i i inhibarea #C7G pen ru reducerea e4cesului de androgeni suprarenali@ : subs i uia defici ului de mineralocor icoi(i Kn formele cu Dpierdere de sare8@ / profila4ia complicaiilor persis enei unei secreii inadec2a e de androgeni3 Kn par icular a a2ansului 29rs ei osoase@ < profila4ia complicaiilor emoionale lega e de asumarea iden i ii de gen i de rol se4ual lega e de in erse4uali a e. &ubs i uia defici ului de glucocor icoi(i i inhibiia #C7G se reali(ea( cu glucocor icoi(i na uraliI hidrocor i(on -cor i(ol1 sau cor i(on. +a a produciei adrenale de cor i(ol es e de B-): mgYm:Y(i. !o(a recomanda oscilea( Kn re ):-:; mgYm:Y(i. %a nou-nscu 3 suprafaa corporal es e de apro4ima i2 ;3:A m:. )B0

On si uaii de s res3 maladii in ercuren e3 se adminis rea( hidrocor i(on inEec abil in ra2enos -&olu-Cor ef1I <; mg sub < ani i );; mg pes e < ani. %a aduli3 inhibiia #C7G se poa e reali(a cu de4ame a(onI ;3A mgY(i. #dminis rarea do(ei seara3 c9 mai 9r(iu3 cre e capaci a ea supresi2 pen ru #C7G. &ubs i uia defici ului de mineralocor icoi(i se reali(ea( cu .a fluoro-hidrocor i(on3 ;3) mgY(i3 p9n la ;3:-;3/ mgY(i3 deoarece la copii ra a produciei de aldos eron es e mai mare dec9 la aduli. On ca(ul Kn care erapia cu cor i(on nu e4erci un efec supresi2 suficien asupra secreiei de androgeni i 29rs a osoas con inu s a2anse(e3 se po adminis ra blocani ai recep orilor de androgeni la ni2el de recep orI ace a de cTpro eron > #ndrocur -&chering1 A; mgYcp sau flu amida > Eule4in -&chering1 ):A mgYcp3 5ugerel -Esse4 Pharma1 :A; mgYcp. Pen ru inhibiia aroma i(rii androgenilor Kn es rogeni cu efec s imula or asupra cre erii osoase3 s-a en a es olac onaI 7eslac A; mgYcp. Pen ru ameliorarea ra ei de cre ere se po adminis ra analogi agoni i de Gn-+G pen ru e2i area declanrii puber ii Kn asociere cu hormon de cre ere recombinan . Profila4ia complicaiilor lega e de asumarea iden i ii de gen se efec uea( prin corec area in erse4uali ii organelor geni ale Knain e de 29rs a de rei ani i educaie adec2a Kn familie. Moni ori(area ra amen ului sindromului adreno-geni al se reali(ea( prinI ). de erminarea periodic a ri mului de cre ere i a 2Krs ei osoase@ :. de erminarea periodic a )B-FG-proges eronului plasma ic3 a andros endionului i es os eronului care rebuie meninu e la limi a inferioar. Oncercarea de a menine o supresie comple a )B-FG-proges eronului poa e impune do(e prea mari de glucocor icoi(i3 cu manifes ri de hipercor i(olism i Knce inirea ra ei de cre ere. !e ec area he ero(igoilor pur ori pen ru defici ul de :)-hidro4ila( se efec uea( prin de erminarea )B-FG-proges eronului dup s imulare cu #C7G i compararea re(ul a ului cu s andarde deEa s abili e -nomogramele ,eS1. On pre(en 3 de ec area he ero(igoilor se face cu mai mul preci(ie prin anali(a direc a #!,-ului. !e ec area prena al a feilor afec ai homo(igoi la . sp m9ni de ges aie3 Knain e de a se reali(a 2irili(area organelor geni ale e4 erne3 se efec uea( prin anali(a molecular a geno ipului -#!,13 pe celule obinu e prin biopsia de rofoblas . !ac f ul es e de se4 feminim i homo(igo pen ru defici ul de :)-hidro4ila(3 se adminis rea( mamei de4ame a(on care ra2ersea( placen a3 inhib #C7G-ul i e4cesul de androgeni suprarenali. !ac f ul es e de se4 masculin3 nu es e necesar ra amen ul prena al. !escoperirea feilor afec ai se poa e reali(a mai 9r(iu Kn cursul sarcinii prin do(area )B-FG-proges eronului Kn lichidul amnio ic3 dar aceas anali( es e ardi2 i nu permi e pre2enirea in erse4uali ii3 ci doar ins i uirea imedia pos na al a erapiei. +ecomndri asupra condui ei Kn hiperpla(ia congeni al a suprarenalei care re(ul 6 !eclaraia de consens asupra defici ului de :) hidro4ila( a &ocie ii de Pedia rie %aSson UilRins i a &ocie ii Europene de Endocrinologie Pedia ric - 'oin %UPE&YE&PE C#G UorRing Group Consensus & a emen on :)-hTdro4Tlasis. ). Frice nou nscu cu in ese4uali a e rebuie in2es iga pen ru un po enial defici de :) hidro4ila( :. *n2es igarea rebuie sa cuprind un is oric comple 3 e4amen fi(ic3 ul rasonografia organelor geni ale in erne i a suprarenalelor3 de erminarea cario ipului sau hibridi(are 6in si u8 pen ru cromo(omii se4uali3 de erminarea )B >FG proges eronului - seria pen ru prema uri1. /. !e erminarea )B FG proges eronului pen ru screening se face prin recol are la <0-B: ore de la na ere. *n ca(urile de )B FG proges eron crescu se prac ic de erminari seria e3 mai ales la prema uri . 5orma non-clasic se de ec ea( prin in2es igarea ni2elului )B-FG proges eronului Knain e i dup ?; minu e de la adminis rarea de #C7G. <. &creeening-ul es e necesar pen ru iden ificarea afeciunii la ambele se4e3 pre2enirea mor ali ii3 morbidi ii i pre2enirea problemelor emoionale da ora e problemelor de de(2ol are a iden i ii de gen )B.

A. Gidrocor i(onul repre(in glucocor icoidul op im pen ru C#G.On do( de :A mgYm: sau mai frec2en de );-)A mgYm:Y(i 2a fi di2i(a Kn rei pri(e. &uprado(area poa e de ermina ulburri de cre ere3 obe(i a e3 aspec cushingoid. Glucocor icoi(ii cu aciune prelungi 3 prednisonul -:-<mg-m:Y(i sau de4ame a(onul I ;3:A-;3/BA ngYm:Y(i po Knlocui hidrocor i(onul c re sf9ri ul perioadei de cre ere. !o(a de mineralocor icoi(i 2a fi de ;3;A-;3/;; mg imedia dup na ere3 apoi aEus a funcie de ac i2i a ea reninei plasma ice i ionogram. ?. 7ra amen ul chirurgical de corec are a in erse4uali ii se face la :-? luni i urmre eI aspec compa ibil cu genul subiec ului3 conser2area pen ru 2ii or a funciei urinare3 se4uale i reproduc i2e op ime. Pre(er2area cli orisului es e absolu necesar. *n er2enia de corecie cli oridian i labial se 2a face in r-un singur imp opera or. ,u se efec uea( al e in er2enii Kn re : luni i puber a e c9nd se efec uea( corecia 2aginal. *n re in er2enii se 2or e2i a c9 mai mul posibil e4aminrile frec2en e. &e 2a e2i a fo ografierea sau pre(en area subiecilor. E4amenul geni al es e necesar a unci c9nd e4is perspec i2a debu ului Kn ac i2i a ea se4ual. B. deci(ia pen ru cre erea li educarea copilului Kn r-un anumi se4 depinde de mediul sociocul ural ala ces uia. 0. Moni ori(area ra amen ului se face prin de erminarea )B-FG proges eronului3 andros endionului iYsau es os eronului i ac i2i ii reninei plasma ice .. *n condiii de s ress se adminis rea( pen ru copiii mici care iau medicaie de :-/ ori do(a de in re inere pe cale rec al3 pen ru cei de / ani A; mg hidrocor i(on Kn bolus apoi se rece la :A mgY(i3 Kn re / i ): ani A; mgYKn bolus apoi A; mg pe (i3 3 pen ru adolesceni );; mg Kn bolus apoi );; mgY(i. );. 7ra amen ul cu glucocor icoi(i rebuie meninu i la brbaii aduli pen ru conser2area fer ili ii3 reducerea riscului de de(2ol are a maselor de esu suprarenal Kn gonade3 mase care se re(ec dac nu rspund la ra amen ul supresi2. )). Ca erepii e4perimen ale s-au en a I adrenalec omia bila eral3 an agoni i ai C+G. !iagnos icul i ra amen ul prena al al hiperpla(iei congeni ale a suprarenaleiI ). #plicarea ra amen ului prena al rebuie preceda de geno iparea prinilor i a probandului3 biopsia de 2ilo(i a e choreal pen ru s(abilirea cario ipului fe usului sau de erminarea prin PC+ a cromo(omului d -dac fe usul es e de se4 masculin nu se impune ra amen 1. !e erminarea real- ime PC+ a (onei &+d Kn s9ngele permi e s abilirea se4ului copilului i e2i ra amen ul la mame pur oare de fei de se4 masculin. :. *niierea ra amen ului prena al impune consimm9n ul informa al prinilor /. Cri eriile de includere a mamei Kn ra amen prena al sun I e4is ena unui proban sau a unei rude de gradul *afec a 3 acccesul la in2es igaii rapide i fidele3 ideea c a l probandului es e i a l fe usului3 familia nu are Kn 2edere a2or ul3 se a eap o complian suficien . <. 7ra amen ul se efec uea( cu :; gYRg corp in rei do(e3 se incepe din momen ul confirmrii sarcinii3 dar nu mai Kr(iu de . sp m9ni de ges aie. 7ra amen ul se Kn rerupe la mamelor care au fei de se4 masculin sau de se4 feminin dar neafec ai. Moni ori(area ra amen ului cu glucocor icoi(i la mam se face prin de erminarea greu ii3 ensiunii ar eriale3 glico(uriei3 Gb)c3 cor i(ol plasma ic3 a !GE#-sulfa i es riolului. 7ra amen ul poa e produce cre erea Kn greu a e a mamei3 accen uarea berge urilor de sarcin3 edeme3 dar nu de ermin hiper ensiune sau diabe ges aional. A. #ces a ameliorea( in erse4uali a ea la oa e fe iele a cror mame sun ra a e i o elimin Kn 0A ^ din re ca(uri. !e reinu - &indroamele adreno-geni ale -hiperpal(iile congeni ale ale suprarenalei repre(in cea mai frec2en cau( de in erse4uali a e - %a orice nau-nscu cu in erse4uali a e se 2a de ermina )B FG proges eronul3 !GE# sulfa ul i andros endionul -dac nu s-a efec ua deEa de erminarea )B FG proges eron screening1. )0;

Medicul de medicin general care urmre e cel mai frec2en copiii cu sindrom adrenogeni al rebuie s le moni ori(e(e de(2ol area soma ic i se4ual3 s module(e do(ele de gluco i mineralo-cor icoi(i Kn funcie de cre ere i s ra e(e prom orice afeciune in ercuren care poa e repre(en a un risc de decompensare. &indromul Cushing Carmen Eulpoi, Eoichia ;o#o

Date i,&ortante F ).): > Gar2eT Cushing descrie pen ru prima da sindromul da ora e4cesului de glucocor icoi(i. > )./: > Cushing pre(in un adenom hipofi(ar ba(ofil cu hiperpla(ie adrenal bila eral i sugerea( drep cau( a bolii ac i2i a ea e4cesi2 a hipofi(ei. Maladia prime e numele de Dboala Cushing8. > ).?: > C.V. Meador et al. demons rea( e4is ena producerii ec opice de #C7G -prima rela are a unui sd. Cushing asocia cu o umor neuroendocrin da ea( din ).:01. De*ini2ie Sin#ro,ul Cu'(in% repre(in e4presia clinic a e4cesului cronic de glucocor icoi(i3 indiferen de cau(. &indromul Cushing poa e fi e&o#en -prin adminis rare de glucocor icoi(i sau #C7G1 sau en!o#en3 urmare a unei anormali i funcionale a corticosuprarenalelor -a#eno, sau $ar$ino,13 a )ipofi/ei > cu hipersecreie de #C7G -9oal/ Cu'(in%1 sau a secreiei de #C7G de la ni2elul unei tumori non-)ipofi/are -'in#ro, #e ACT< e$to&i$1. Cla'i*i$are. Etio&ato%enie Clasic3 sindroamele Cushing sun clasifica e Kn ACT< #e&en#ente i ACT< in#e&en#ente - ab. :/1.F a reia ca egorie es e repre(en a de pseudo-Cushing -depresie3 alcoolism3 obe(i a e1. Ta9.78 Cla'i*i$area 'in#roa,elor Cu'(in% Pre0alen2a Y) mil loc Yan ACT< #e&en#ente Gipofi(ar -boala Cushing1 Ec opic &ecreie de #C7G &ecreie de C+G Giperpla(ie bila eral macronodular *a rogen - ra amen cu #C7G1 ACT< in#e&en#ente #denom cor icosuprarenalian Carcinom cor icosuprarenalian Giperpla(ie bila eral hiperpigmen a i sindrom CarneT &d. McCune #lbrigh E4presie aberan a unui recep or -G*P3 *%-)1 *a rogen - ra amen cu glucocor icoi(i1 )3: > )3B In$i#en2a @R> A#ult Co&il B; )A /A -

;3?Ymil.an ;3:Ymil.an

. 0

A) )<

Sin#ro,ul Cu'(in% en#o%en I. ACT< #e&en#ent 6. 8oala Cushin# > cea mai frec2en form a sindromului -apro4ima i2 B;^ din ca(uri1 > mai frec2en la femei -rapor ul femeiYbrbai X AY)1 > 29rs a medie a s abilirii diagnos icului es e :;-<; ani. )0)

Ti&uri #e leziuni a. a!enoame corticotrope -adenoame hipofi(are secre an e de #C7G1 > pre(en e Kn .;^ din ca(urile cu boal Cushing 9. hiperplazie F foar e rar3 urmare a unei s imulri e4cesi2e a hipofi(ei an erioare de c re C+G. Patogenie > de(2ol a e cel mai probabil prin proliferarea spon an a unei clone celulare unice > hipersecreia consecu i2 de #C7G i cor i(ol duce la disfuncie hipo alamic -fap demons ra de reluarea funciei normale dup Kndepr area umorii1. Cara$teri'ti$ile a#enoa,elor > microadenom Kn maEori a ea ca(urilor -0;-.;^1 > diame ru s); mm -cca A;^ din ele au diame rul Kn re A-); mm3 <;^ Kn re :-A mm3 iar );^ Kn Eur de ) mm1@ > rareori macroadenoame -Kn mod obinui in2a(i2e13 rareori umori maligne. A'&e$t anato,o&atolo%i$ .ipo"izar - adenom ; locali(a Kn hipofi(a an erioar3 de obicei la periferie@ KnconEura de un inel de celule normale comprima e -pseudo-capsul1. #lc ui din celule ba(ofile cu boga e granulaii care conin -imunohis ochimic1 #C7G3 -%PG3 -endorfine. uprarenalian > )iperpla/ieI da ora hipersecreiei con inue de #C7G. On unele ca(uri3 suprarenalele po suferi o ransformare macronodular cu au onomi(are parial a secreiei. 7. in!romul !e 1C0. ectopic > )A^ din ca(uri3 dar frec2ena sa es e probabil subes ima > mai frec2en la brbai -rapor ul brbaiYfemei X /Y)1 > 29rs a diagnos icului es e <;-?; ani > secreia ec opic de #C7G apare Kn puine ipuri de umoriI carcinom pulmonar cu celule mici -A;^ din ca(uri13 imom3 umori pancrea ice3 carcinoid -pulmonar3 diges i23 o2arian13 carcinom iroidian medular3 feocromoci om 8. in!romul !e CR. ectopic > foar e rar -s)^ din ca(uri1@ > secreia apare Kn special Kn umori carcinoide@ > similar sindromului de #C7G ec opic3 cu e4cepia hiperpla(iei celulelor cor ico rope de ermina de e4cesul de C+G. 7es ul de supresie cu glucocor icoi(i Kn do( mare es e po(i i23 dar uneori poa e fi nega i2 -a unci c9nd coe4is secreie de #C7G1. > ca i Kn boala Cushing3 suprarenalele sun hiperpla(ice. II. ACT< in#e&en#ent &indromul Cushing independen de #C7G -)A-:;^ din o alul hipercor i(olismelor1 es e consecina unei secreii autonome de glucocor icoi(i de la ni2elul cor icosuprarenalelor. 6. 1!enom corticosuprarenal > cca );^ din hipercor i(olisme@ > pa ogenie neclar > ar pu ea fi re(ul a ul e4presiei inadec2a e a recep orilor cuplai cu pro eina G. 7umorile sun monoclonale@ > umora es e Kncapsula 3 cu diame ru de )-? cm3 i c9n re e );-B; g. Gis ologic predomin celulele din (ona fascicula . 7. Carcinom corticosuprarenal > sub );^ din o alul hipercor i(olismelor@ > 29rs a medie a diagnos icului es e /0 de ani@ > umora es e Kncapsula 3 foar e bine 2asculari(a 3 de dimensiuni mari -c9n re e pes e );; g3 pu 9nd aEunge i la o greu a e de c9 e2a Rilograme1. *n2a(ia capsular sau 2ascular es e predic i2 pen ru compor amen ul malign. *n2adea( s ruc urile de 2ecin a e -rinichi3 fica 1 i me as a(ea( hema ogen -fica 3 plm9n1. 8. .iperplazia microno!ular bilateral / comple& CarneJ > foar e rar -)^ din ca(uri1@ )0:

> A;^ din pacieni > debu sub /; de ani3 dura a medie a simp omelor Knain ea diagnos icului fiind de ) an@ > A;^ din pacieni > forma familial -sd. CarneT13 au osomal dominan 3 care asocia( pe e pigmen are len iginoase i ne2i alba ri pe fa3 g9 i runchi3 mi4oame -cu ana e3 mamare3 a riale13 al e umori benigne sau maligne@ > pa ogenie -mutatie inacti%atrice a P7H1711 (subunitate regulatorie a PH1 :. .iperplazia macrono!ular bilateral > e4cepional -s)^1@ > pa ogenie neclar > probabil de(2ol are de noduli au onomi la un pacien cu hiperpla(ie secundar hipersecreiei de #C7G@ > umori benigne3 cu hiperpla(ia i nu hipopla(ia esu ului e4 ranodular. ;. .iperreactivitatea la cortizol > e4 rem de rar@ > sd. Cushing Kn pre(ena unor 2alori normale ale cor i(olului. Sin#ro,ul Cu'(in% iatro%en @e1o%en> 6. tratament cu 1C0. -prin s imulare cronic a suprarenalei1 > clinic similar cu e4cesul endogen de #C7G@ > #C7G comercial es e con amina cu -M&G -care nu e crescu Kn sd. Cushing endogen1. Po aprea i an icorpi an i-#C7G. 7. tratament cu #lucocorticoizi - abloul clinic es e domina de semnele de hipercor i(olism =izio&atolo%ie A. Cara$teri'ti$ile 'e$re2iei sun sumari(a e Kn fig. <?. .. Con'e$in2ele (i&er'e$re2iei (or,onale ). E&cesul !e #lucocorticoizi > efecte metabolice ,eta9oli', &rotei$- efec ca abolic -s imulea( pro eoli(a1@ an ianabolic -inhib sin e(a pro eic1. ,eta9oli', li&i#i$- lipoli ic3 mobili(area lipidelor din depo(i e3 redis ribuia grsimilor -efec con racara de insulin3 Kn funcie de recep orii aces eiaI numeroi la ni2elul feei i al runchiului > predomin efec ul insulinei@ concen raie sc(u la ni2elul membrelor > predomin efec ul glucocor icoi(ilor1. ,eta9oli', %lu$i#i$- hiperglicemian -cresc gluconeogene(a i eliberarea gluco(ei din fica @ scad u ili(area periferic a gluco(ei1. =i%ura :D F Parti$ularit/2ile 'e$re2iei 4n &rin$i&alele ti&uri #e 'in#ro, Cu'(in% en#o%en

)0/

"oala Cushing

#C7G ec opic

7umor &+

CRH ACTH ACTH

CRH ACTH CRH

ACTH

Cortizol

Cortizol
Aldosteron

Cortizol
Aldosteron

7es C+G -b17es C+G -b17es C+G --17es !WM for e -b17es !WM for e --17es !WM for e --1

- efecte generale -consecine ale efec elor me abolice1 > obe/itate facio-troncular -ca abolism pro idic i lipidic la ni2elul membrelor3 nean agoni(a de insulin1@ > tegumente > subiere3 apariia s riurilor3 cica ri(are dificil -a rofia epidermului i a esu ului conEunc i2 subiacen > pierdere de colagen3 degradarea elas inei3 li( pro eic1@ > mu-c)i > opirea maselor musculare3 as enie muscular@ > %ase ; fragili a e 2ascular -pierderea cimen ului in ercelular1@ > os ; os eoporo( - opirea ma ricei osoase3 cre erea resorbiei osoase3 scderea absorbiei de calciu la ni2el in es inal da ora efec ului an i2i amin ! al glucocor icoi(ilor1@ > oc)i ; ca arac precoce -Kncrcare cu cor i(ol13 glaucom -scade circulaia umorii apoase1@ > <AC > euforie3 insomnie3 psiho(e maniaco-depresi2e -efec direc 1@ > cre-tere > inhiba -aciune direc asupra car ilaEelor osoase3 inhibare nespecific a GG i *G5)3 ca abolism pro eic1. :. E&cesul !e an!ro#eni > efect anabolic proteic > c9nd sun Kn can i a e mare3 po con racara efec ele cor i(olului@ > efect %irili/ant > acnee3 seboree3 alopecie difu(3 hirsu ism la femei@ > in)ibare gonadotrop -la care se adaug i inhibarea nespecific e4erci a de cor i(ol1 > amenoree la femei3 ulburri de dinamic se4ual la brbai. /. E&cesul !e mineralocorticoizi -la care se adaug i efec ele mineralocor icoide ale cor i(olului1 > 6T1 secundar3 cu ac i2i a ea reninei plasma ice sc(u @ > )ipo"aliemie0 <. E&cesul !e 1C0. > c9nd 2alorile #C7G sun mul crescu e3 apare hiperpigmen are. Efec ele me abolice ale #C7G sun puin semnifica i2e clinic i se suprapun Kn par e cu ale cor i(olului. Ta9lou $lini$ &indromul Cushing es e frec2en e2oca Kn prac ica medical de o asociere suges i2 de simp ome - ab. :<1. &pecifici a ea lor es e diferi > obe(i a ea3 hiper ensiunea i hirsu ismul se po Kn 9lni Kmpreun Kn di2erse si uaii clinice3 Kn 2reme ce asocierea lor cu al e semne clince mai specifice cum ar fi echimo(ele3 amio rofia3 os eoporo(a cresc gradul de probabili a e a e4is enei unui hipercor i(olism. O9ezitatea F manifes area clinic cea mai comun -.<^ din ca(uri1@ )0<

- locali(are facio- roncular -Dfacies Kn lun plin83 aspec carica ural de Dpor ocal pe pa ru bee83 pre(en la /Y< din pacieni13 fose supracla2iculare3 dorsocer2ical -Dbos de bi(on83 rece la palpare1. !e mul e ori c9 igul Kn greu a e nu es e mai mare de /-< Rg3 dar dis ribuia es e carac eris ic@ - la copii obe(i a ea es e de obicei generali(a i se asocia( cu Knce inirea cre erii liniare. Ta9el 7:. Cara$teri'ti$i $lini$e ale 'in#ro,ului Cu'(in% #&PEC7E C%*,*CE Fbe(i a e Ple or facial Girsu ism 7ulburari mens ruale Giper esiune #s enie muscular !ureri lombare & riuri purpurice &imp ome psihice Echimo(e *nsuficien a cardiac conges i2 %i ia( renal PoliurieYpolidipsie Giperpigmen aie

5+ECVE,7# ^ .< 0< 0: B? B: A0 A0 A: <; /? :: )? ); ?

!o#i*i$/ri $utanate F frec2en e3 pre(ena lor ar rebui s a rag a enia asupra unui posibil hipercor i(olism@ - subiere egumen ar3 cu aspec ransparen 3 ple or facial@ - cica ri(are dificil@ subfu(iuni3 echimo(e apru e la rauma isme minime@ - s riuri purpurice -carac eris ice3 apar Kn A;-B;^ din ca(uri13 mai mari dec9 cele de cre ere sau de sarcin -frec2en lime m) cm13 locali(a e predominan abdominal i pe flancuri -aspec DKn flacr81. #par mai frec2en la ineri@ - frec2en e infecii fungice cu aneo-mucoase -onicomico(3 candido( bucal1@ - hiperpigmen are > rar Kn boala Cushing3 frec2en Kn sindromul de #C7G ec opic. <ir'uti', F pre(en la 0;^ din re femei3 se da orea( hipersecreiei androgenice@ - locali(are predominan -dar nu e4clusi21 facial. &e asocia( cu acnee3 hiperseboree. !ani*e't/ri ,u'$ulare F pre(en e Kn cca ?;^ din ca(uri@ - amio rofie3 scderea forei musculare -mai in ens pro4imal i la membrele inferioare1@ - po fi e2idenia e prin semnul abure ului. O'teo&oroza F pre(en la mai mul de A;^ din ca(uri@ - asocia cu sindrom algic3 frac uri pa ologice3 asri 2er ebrale. !ani*e't/ri $ar#io0a'$ulare - hiper ensiunea ar erial > elemen carac eris ic al sindromului Cushing -BA^ din re pacieni1@ sis olo-dias olic3 2alori medii3 Kn general bine olera 3 con ribuie Knsemna la morbidi a ea sindromului. -insuficiena cardiac >persoane pes e <; de ani. +eflec dura a i se2eri a ea e2oluiei bolii. Di'*un$2ii %ona#i$e F frec2en e3 da ora e e4cesului de androgeni -la femei1 i de cor i(ol -mai ales la brbai1@ - femei > amenoree3 asocia de obicei cu infer ili a e@ - brbai > scderea libidoului3 ulburri de dinamic se4ual. !ani*e't/ri renale - li ia(a renal > secundar calciuriei induse de glucocor icoi(i@ )0A

- sindrom poliuro-polidipsic > asocia glico(uriei sau hipercalciuriei. !ani*e't/ri #i%e'ti0e - ulcerul gas ric es e mai frec2en dec9 la populaia general. !ani*e't/ri neurolo%i$e +i &'i(iatri$e - manifes ri radiculare > da ora e compresiunilor 2er ebrale@ - modificri psihice -<;^ din ca(uri1 > iri abili a e3 ulburri de memorie i de concen rare3 an4ie a e3 insomnie3 euforie3 sindrom maniacal. Manifes rile psihice se2ere apar Kn puine ca(uri. $nii pacieni pre(in en a i2e de sinucidere.

Parti$ularit/2i 4n *un$2ie #e etiolo%ie 6. 8oala Cushin# F simp oma ologia es e de ermina de e4cesul de cor i(ol3 la care se adaug i un e4ces androgenic. Valorile #C7G i %PG de obicei nu sun suficien de crescu e pen ru a de ermina hiperpigmen aie. 7. 1C0. ectopic F e4cesul de #C7G de ermin hiperpigmen are. !ei secreia de cor i(ol es e mai mare3 abloul clinic nu es e Kn o deauna ipic3 din cau(a simp oma ologiei clinice a umorii primi i2e i a e2oluiei rapide. GipoRaliemia mai mare dec9 Kn celelal e forme poa e fi Eus ifica de e4cesul de !FC. 7ab.:A Cri erii de orien are clinic Kn sindromul Cushing 'e1 05r'ta @ani> :;-<; <;-?; #e9ut ,elano#er,ie (ir'uti', (i&oCalie,ie bb b bb bb bb

#C7G hipofi(ar 5 %en -:-A ani1 #C7G ec opic M +apid -/-? luni1 adenom C&+ %en -m : ani1 carcinom C&+ /0 +apid -<-? luni1 x 29rs a medie a s abilirii diagnos icului

8. in!romul Cushin# 1C0. in!epen!ent > deoarece Kn general secre numai cor i(ol3 adenoamele suprarenale au simp oma ologia clinic pa ognomonic a sindromului Cushing. Pre(ena e4cesului de androgeni i de mineralocor icoi(i sugerea( c umora es e un carcinom - ablou clinic de obicei se2er1. Ta9lou u,oral Investi#aiile !e rutin comple ea( abloul clinic3 dar nu sun cele care s abilesc diagnos iculI 6ematologic > hemoleucogram normal3 rareori polici emie > limfopenie rela i2 cu eo(inopenie -s);;Ymm/1 2onograma - Kn general normal - alcalo( hipoRaliemic -hipersecreie s eroid marca I #C7G ec opic3 carcinom suprarenalian1 - calciu seric normal3 hipercalciurie Kn <;^ din ca(uri Metabolism glucidic > hiperglicemie K ?eun -);-)A^ ca(uri1. Mai frec2en > oleran pa ologic la glucide > hiperinsulinism secundar EC9 > modificri da ora e hiper ensiunii ar eriale3 ischemiei3 per urbrilor elec roli ice 7adiologic - radiografia oracic poa e e2idenia cardiomegalie da ora hiper ensiunii - asri 2er ebrale3 frac uri cos ale -os eoporo(1 - li ia( renal. Dia%no'ti$ Fda s abili suspiciunea clinic de sindrom Cushing - abelul :?13 e4plorrile rebuie s Kndeplineasc urm oarele de(idera eI confirmarea hipercor i(olismului eliminarea hipercor i(olismului de al na ur s abilirea e iologiei -diagnos icul diferenial al e iologiei sindromului Cushing1 )0?

locali(area le(iunii.

I. Con*ir,area (i&er$ortizoli',ului - abelul :?1 7es ele preliminarii3 de confirmare a hipercor i(olismului3 includ e2aluarea cor i(olului ba(al i a rspunsului su la inhibiie i s imulare. 6. Cortizolul liber urinar ,C=M, 7=M4 - in erpre area sa necesi o s r9ngere corec a urinii3 aprecia dup crea inina urinar3 - normal );; {gY:< h -depinde de me oda de do(are1. 7ehnicile imunologice po fi influena e de di2eri me abolii ai cor i(olului i de unii glucocor icoi(i sin e ici. GP%C are o bun sensibili a e i specifici a e dar poa e in erfera cu unele subs ane ca digo4ina3 carbama(epina. - ,.". Cor i(olul liber urinar pe me ru p ra suprafa corporal es e cons an de-a lungul 2ieii3 ceea ce face necesar de erminarea 2alorilor normale la copii i la obe(i - Kn sindromul Cushing 2aloarea es e semnifica i2 a unci c9nd depe e de < ori limi a superioar a normalului. Cre erile medii ale C%$ po fi Kn 9lni e Kn pseudo-Cushing. 7. 7rena9 o0erni%(t ,nocturn4 cu !e&ametazon - ) mg la ora :/ -:<3 do(are cor i(ol plasma ic la ora 0 dimineaa - normal3 indiferen de 2aloarea de plecare3 cor i(olul plasma ic scade sub o 2aloare prag -s ).0 {gYdl sau A; nmolYl1. On Cushing rm9ne crescu -m); {gYdl1 - in erfereneI absorbie sc(u a !WM3 medicamen e care cresc me aboli(area hepa ic -barbi urice3 feni oin3 carbama(epin3 rifampicin13 C"G crescu -sarcin3 ra amen es rogenic13 pseudo-Cushing 8. Cortizolul salivar nocturn - prele2a la mie(ul nopii > nadir la subiecii normali. Prag > : ngYml - a2an aEe - inde4 al cor i(olului liber circulan - posibil efec uare in ambula or3 poa e fi ps ra / sp m9ni la < oC. #ces fap Kl face u il i Kn Cushingul periodic. - nu necesi es e farmacologice care induc 2aria ii in erindi2iduale !ac aces e rei es e sun normale3 hipercor i(olismul se e4clude@ dac sun anormale3 diagnos icul de Cushing poa e fi considera s abili . Ta9.7D. Te'te '$reenin% #e &ri,/ linie #e $on*ir,area (i&er$ortizoli',ului Te't Cortizolul liber urinar $G; overni#ht Cortizol nocturn Nor,al s );; gY:< h Cor i(ol plasma ic s )30 gYdl -A; nmolYl1 Cor i(ol liber urinar s ); gY:< h -:B nmolY:<h1 salivar s :ngYml x

:. Ciclul cortizolului -cor i(ol plasma ic la < sau ? ore3 urina s r9ns c9 e ): ore (iYnoap e1 - Kn sindromul Cushing e4is o pierdere a ri mului nic emeral al cor i(olului@ - fiind mai laborios3 aces es se prac ic3 de prefera 3 Kn condiii de spi ali(are. - cea mai u il es e 2aloarea cor i(olului noc urn -normal s )30 gYdl - A; nmolYl1 ;. 0estul la !e&ametazon cu !oz mic / loH-#o'e -: mg z : (ile1 - nu are o 2aloare mai mare dec9 a es ului o2er-nigh sau a C%$. &e adminis rea( :mg !WMY(i -) cp de ;3A mg la ? ore1. *n a doua (i de adminis rare se recol ea( urinaY:<h iar cor i(olul se recol ea( la ora 0 am3 la <0 ore de la adminis rarea primei do(e. - 2alorile normale i in erpre area sun aceleai ca la es ul noc urn D. Testul combinat $G;-CR. - es scur la !WM -;3A mg la ? ore imp de <0 ore1 urma de ) g i.2. la : ore de la ul ima do( de !WM3 cu do(area cor i(olului plasma ic la )A de la adminis rarea C+G - Kn sindromul Cushing cor i(ol m )3< gYdl -/0 nmolYl1. Co i(olul rmne supresa la persoanele normale i Kn pseudo-Cushing )0B

*n erpre are es elor de screeningI - / -sau mai mul e1 es e normale > hipercor i(olismul poa e fi Kndepr a - / -mai mul e1 es e pa ologice > hipercor i(olism confirma 3 rebuie cu a e iologia - probe discordan e > repe area es elor3 mai ales Kn faa unei simp oma ologii suges i2e II. Eli,inarea (i&er$ortizoli',ului #e alt/ natur/ @&'eu#o-Cu'(in%> F serie de si uaii clinice se po asocia cu un hipercor i(olism funcional3 ceea ce duce la po(i i2i a ea es elor preliminarii i impune diferenierea lor de sindromul CushingI obe(i a ea -cea mai frec2en problem de diagnos ic diferenial cu sindromul Cushing13 alcoolismul3 depresia. E4amenul clinic poa e fi suges i2 -obe(i a ea es e de regul generali(a 3 absena s riurilor1 dar nu poa e rana3 mai ales a unci c9nd se asocia( i al e semne suges i2e. On obe(i a e es ul la !WM : mg 4 : es e po(i i2. On ca(ul depresiei i al alcoolismului3 2indecarea aces ora es e urma de normlai(area secreiei de cor i(ol. 7es ul al Minirin poa e fi discrimina or3 Kn pseudoXCushing #!Gul nede ermin9nd modificarea #C7G. III. Sta9ilirea etiolo%iei 'in#ro,ului Cu'(in% Fda s abili diagnos icul de sindrom Cushing3 in2es igaiile sun orien a e c re definirea e iologiei aces uia - abelul :B1. 7rei in2es igaii sun esenialeI #C7G plasma ic ba(al -sauYi s imularea secreiei suprarenale cu #C7G13 es ul la de4ame a(on cu do(e mari -!WM 0 mg 4 :1 i es ul de s imulare la C+G -e2en ual combina cu #VP1 Primul pas Kl repre(in s abilirea dependenei de 1CT6 a sindromuuil Cus)ing3 urm oarea e ap fiind s abilirea tipului de secreie a 1CT6 -hipofi(ar sau ec opic >respec area sau nu a reglrii prin feedbacR a a4ei cor ico rope1. ). $ozarea 1C0. bazal F do(are *+M#3 me odologie foar e riguroas. ,u poa e recunoa e 2arian ele moleculare secre a e de umor ec opice +e(ul a eI F Kn umorile suprarenale cu secreie au onom3 #C7G es e inde ec abil > Kn formele #C7G dependen e3 #C7G es e crescu c2alori apropia e de limi a superioar a normalului sau uor crescu e Kn boala Cushing -ceea ce3 Kn condiiile unui cor i(ol plasma ic crescu 3 indic o secreie nesupresibil de #C7G hipofi(ar1. c2alori foar e crescu e Kn sindromul de #C7G ec opic. :. 0estul !e "rena9 cu !e&ametazon Fn !oze mari a. testul clasic ,S m#-zi 1 3 zile4 F imagina Kn ).?; de Gran %iddle3 es e testul- c)eie Kn diagnos icul e iologic al sindromului Cushing. > po(i i2 Kn boala Cushing -cor i(olul plasma ic3 )B-FGC& scad cu pes e A;^ fa de 2alorile ba(ale1@ > nega i2 Kn sindromul de #C7G ec opic -#C7G-ul hipofi(ar es e deEa inhiba de e4cesul de cor i(ol1 i Kn umorile adrenale -secreie au onom de cor i(ol1. b. 0estul o0erni%(t cu S m# $G; F reali(area des ul de laborioas a es ului clasic cu 0 mg !WM -minim / (ile de spi ali(are1 a de ermina cu area unui al es 3 la fel de concluden dar mai uor de reali(a . 7es ul o%ernig)t cu do( mare de !WM -<-0 mg1 Kndepline e aces e de(idera e. +e(ul a e similare cu es ul clasic. /. 0estul la CR. - adminis rare i2 a )gYRgc sau );; g C+G sin e ic. - re(ul a eI - boal Cus)ing rspuns la C+G prin cre erea #C7G cu /A-A;^ i a cor i(olului cu )<:;^ pes e 2aloarea ba(al. - sindrom ectopic! tumori adrenale absena rspunsului - es nega i2 la BA^ din re pacienii cu depresie endogen. : Alte te'te )00

a. 0estul la !esmopresin ,;inirin4 - principiuI rspuns al celulelor cor ico rope prin +c V/ - ); g i23 do(are #C7G la )A3 /;3 <A3 ?; min - re(ul a e - subieci normali3 pseudo-Cushing > absena rspunsului -#C7G nemodifica 1 - boala Cushing - #C7G la 0A^ pacieni - secreie ec opic- #C7G la A;^ subieci3 da ori e4presiei +c V/ Kn carcinoidul bronic - es ul nu es e u il Kn diagnos icul diferenial al Cushingului #C7Gdependen 1 b. 0estul la ;etopiron F inhibi or al ))-hidro4ila(ei3 scade producia de cor i(ol3 s imul9nd prin feedbacR secreia de #C7G endogen i de emin9nd cre erea produciei de ))-deo4icor i(ol@ > eore ic3 es ul es e po(i i2 Kn boala Cushing i nega i2 Kn sindromul Cushing prin #C7G ec opic sau prin umor suprarenal. E4is Kns numeroase suprapuneri ale re(ul a elor ce scad u ili a ea es ului. c. $ozarea %?;C - secreie ectopicI foar e crescu Kn umori in2a(i2e -carcinom anapla(ic13 nedo(abil Kn umori ocul e3 cu e2oluie Kn general fa2orabil -carcinoid bronic1 - adenoame )ipofi/areI nedo(abil Kn microadenoame3 crescu Kn macroadenoame3 chiar i Kn cele 6silenioase8 - u il Kn e2aluarea agresi2i ii unei umori3 fie ea hipofi(ar sau nu d. 0estul !e stimulare la 1C0. ,CortrosJn4 F nega i2 Kn umorile adrenale -secreie independen de #C7G1@b > po(i i2 Kn formele #C7G dependen e -indiferen de originea #C7G1. Cazuri #i*i$ile 6. in!romul !e 1C0. ectopic F diferenierea Kn re secreia de #C7G hipofi(ar i cea ec opic poa e fi dificil3 ceea ce face u il do(area unor fac ori ce po fi cosecretai de umor -B;^ din re pacieni1I an igen carcino-embrionar3 soma os a in3 gas rin3 calci onin3 glucagon3 pep idul 2asoac i2 in es inal3 GG+G3 C+G3 alfa-fe o-pro eina. #ces e cosecreii po fi u ili(a e ca marReri umorali. 7. .ipercortizolismul episo!ic ,Cushin# perio!ic4 F un numr redus de pacieni po pre(en a episoade de hipersecreie urma e de o perioad de acalmie Kn care rspunsul la es e poa e aprea normal. & abilirea diagnos icului corec necesi ree2aluri repe a e i in2es igaii de locali(are. 8. .iperplazia a!renal macrono!ular F iniial #C7G dependen e3 po de2eni au onome. +spunsul la C+G rm9ne Kns po(i i2. IV. Lo$alizarea tu,orii 7es ele imagis ice -locali(area i preci(area dimensiunilor umorii1 rebuie s urme(e celor biologice pen ru a e2i a greelile de in erpre are. A. 8oala Cushin# '. tu!ii neurora!iolo#ice Ra#io%ra*ia 'elar/ es e de minim in eres Kn boala Cushing > fiind 2orba Kn general de un microadenom3 aces a nu de ermin modificri ale eii urce i. To,o%ra*ia $o,&uterizat/ @CT> F 2i(uali(ea( cu uurin macroadenoamele -imagine hipodens13 d9nd informaii asupra dimensiunilor umorii3 e4 ensia supraselar sau la eral3 pre(ena unei emp T sella pariale. ,umai o minori a e a microadenoamelor po fi 2i(uali(a e. I,a%i'ti$a &rin rezonan2a ,a%neti$/ @IR!> F mai ales u ili(9nd subs an de con ras -gadolinium13 permi e o mai bun 2i(uali(are a microadenoamelor. 7o ui3 i cu aceas ehnic sun greu 2i(uali(a e umori s Amm. 3. $ozarea selectiv a 1C0. / cateterism !e sinus pietros in"erior - u ili(a a unci c9nd da ele biologice sugerea( boala Cushing3 dar me odele neuroradiologice nu au pu u iden ifica umora@ )0.

- se compar conce raiile #C7G la periferie i Kn cele dou sinusri pie roase. Prele2area rebuie fcu simul an pen ru a e2i a 2ariaiile de ermina e de secreia pulsa il a #C7G. Pen ru ameliorarea sensibili ii do(area se face i dup adminis rarea Kn bolus a C+G ) gYRgc - se consider cer originea hipofi(ar a unci c9nd rapor ul #C7G cen ruYperiferie -sinus pie ros inferiorY2ena an ebrahial1 ba(al es e m : iar dup s imulare es e m /3:. On sindromul de #C7G ec opic gradien ul es e s )3B a 9 ba(al c9 i dup s imulare. - e4is ena unui gradien dreap a-s 9nga d indicaii asupra la erali(rii adenomului. .. in!romul !e 1C0. ectopic Ra#io%ra*ia tora$i$/ poa e fi u il Kn ca(ul unei umori pulmonare. To,o%ra*ia $o,&uterizat/3 rezonan2a ,a%neti$/ - oracic sau abdominal1 > obliga orii a unci c9nd se suspicionea( o secreie ec opic. S$inti%ra*ie $u 666In-o$treoti# > u il la pacieni cu sd. Cushing #C7G-dependen la care es ul de inhibiie cu do( mare de !WM es e nega i2. +ecep ori pen ru soma os a in e4is 9nd Kn maEori a ea umorilor neuroendocrine3 scin igrama poa e locali(a sursa de #C7G ec opic. Cateterizare &eri*eri$/ F selec i23 a 2enelor ribu are locali(rii suspiciona e -de e4emplu3 2ena imic pen ru imom sau carcinoid pulmonar1. 8. =ocalizarea leziunilor suprarenale Mltrasono#ra"ia F adenoamele sun 2i(uali(a e ca mase ro unde sau o2alare cu ecogeni a e sc(u . !iferenierea Kn re umorile benigne i cele maligne nu poa e fi fcu ecografic@ > Kn hiperpla(ie glandele sun mai mari dar ps rea( carac erele ecografice ipice. !iferenierea din re hiperpla(ia omogen i cea nodular es e dificil ecografic. 0omo#ra"ia computerizat. Rezonana ma#netic F po de ec a marea maEori a e a adenoamelor -cu diame ru mai mare de )3A cm1@ > *+M nu ofer3 cel puin p9n Kn pre(en 3 informaii suplimen are fa de C7. cinti#rama cu '6'I-colesterol > coles erolul fiind folosi de suprarenal pen ru sin e(3 es e cap a de aceas a i3 prin marcare cu )/) *3 poa e da informaii asupra funciei i morfologiei adrenale. Onain e de adminis rarea iodului3 iroida rebuie bloca -adminis rare de hormoni iroidieni1 > re(ul a eI $a&tare 686I $ole'terol leziune bila eral hiperpla(ie unila eral adenom absen carcinom asime ric hiperpla(ie macronodular > Kn plus3 scin igrama poa e locali(a esu ul cor icosuprarenal ec opic sau esu ul res an dup adrenalec omie bila eral.

).;

=i%.:S Sta9ilirea #ia%no'ti$ului 4n 'in#ro,ul Cu'(in%

).)

suspiciune clinica
Cor i(ol liber urinar !WM o2ernigh Cor i(ol sali2ar noc urn

C%$3 cor i(ol sali2ar !WM --1

normal

Gipercor i(olism
!WM :mg 4 : +i m nic emeral

E4cluderea hipercor i(olismului

!WM --1 "iori m absen Sin#ro, Cu'(in%

!o(are #C7G 7es C+G

normal

P'eu#o-Cu'(in% Fbe(i a e !epresie E ilism

#C7G 7es C+G -b1

#C7G 7es C+G --1

Cu'(in% ACT< #e&en#ent

Cu'(in% ACT< in#e&en#ent

!WM 6for e8 -0 mg1

!WM -b1 .oala Cu'(i% @(i&o*izar>

!WM --1 S#. Cu'(i% ACT< e$to&i$

!WM --1 S#. Cu'(i% ACT< in#e&en#ent @a#renal>

C73 *+M hipofi(ar > umor -?;^1 C73 *+M suprarenal > ,3 hiperpla(ie Ca e &P* > gradien -cen ruYperiferie1

C73 *+M hipofi(ar - normal C73 *+M suprarenal > ,3 hiperpla(ie Ca e &P* > gradien absen C73 *+M oracic3 abdominal b fc de le(iune

C73 *+M hipofi(ar - normal C73 *+M suprarenal - umori Ca e &P* - neaplicabil

Dia%no'ti$ #i*eren2ial ).:

> diferenierea sindromului Cushing de hipercor i(olismele funcionale -obe(i a e3 hiperes rogenism1 i de pseudo-Cushing -alcoolism3 depresie1@ > deosebirea diferi elor forme e iologice de Cushing -#C7G dependen e3 #C7G independen e3 forme par iculare1. Trata,ent ?biective > Kndepr area cau(ei hipercor i(olismului fr afec area funcional a a4ului cor ico rop@ > corec area i pre2enirea complicaiilor. ;eto!e !e tratament A. C(iru%i$al '. 8oala Cushin# 7ra amen ul bolii Cushing es e Kndrep a c re hipofi(3 Kn 2ederea corec rii hipersecreiei de #C7G. Ti& #e inter0en2iei. adenomec omie ranssfenoidal F ra amen iniial de elecie@ > morbidi a e sc(u @ > 2indecare -cu funcie hipofi(ar in ac 1 Kn 0A^ din ca(uri. ii. hipofi(ec omie ranssfenoidal F )emi)ipofi/ectomie3 dac adenomul nu a fos locali(a 3 dar ca e erismul de &P* indic la erali(area secreiei. +a a de succes > 0;-0A^. > )ipofi/ectomie total3 dac le(iunea nu a pu u fi locali(a pre sau in raopera or. iii. suprarenalec omia bila eral F Kn recu de prim in enie3 es e as (i indica Kn ca( de eec al me odelor e4puse mai sus. Co,&li$a2iiA#eno,e$to,ieJ(i&o*ize$to,ieF diabe insipid - ran(i or sau3 rar3 permanen 13 rinolic2oree -rar1@ > insuficien hipofi(ar global Kn ca( de hipofi(ec omie o al. Su&rarenale$to,ie 9ilateral/ - sin#ro,ul Nel'on3 obser2a Kn recu Kn );^ din ca(uri3 foar e rar Kn pre(en . Cons Kn cre erea progresi23 dup suprarenalec omie bila eral pen ru boala Cushing3 a adenomului secre an de #C7G3 cu formarea unui macroadenom ce poa e de ermina ins alarea unui sindrom umoral hipofi(ar. Clinic3 pacien ul es e hiperpigmen a da ori e4cesului de #C7G. &uprarenalele fiind e4 irpa e3 nu se asocia( cu hipercor i(olism ci cu insuficien cor icosuprarenalian 3. ecreie ectopic !e 1C0. F re(ecia umorii primi i2e@ > dac e4is me as a(e3 se prac ic re(ecia umorii i se comple ea( cu radio- sauYi chimio erapie. !ac erapia umorii primi i2e es e ineficien rebuie lua e msuri pen ru corec area hipercor i(olismului -inhibi ori ai secreiei suprarenale sau suprarenalec omie1. 40 0umor suprarenal i. adenom F e4 irparea umorii - abord con2enional sau laparoscopic. E4ci(ia laparoscopic a c9 iga o mai mul eren3 fiind indica la pacieni cu umori cor ico- -sd. Cushing3 sd. Conn1 sau medulosuprarenale -feocromoci om1 benigne. ,u es e Kns indica Kn umorile maligne -frec2en m A cm1. > suprarenala con rala eral fiind supresa 3 se 2a ins ala insuficien suprarenal necesi 9nd erapie de subs i uie p9n la res abilirea funciei adrenale -sp m9ni3 luni1. ii. carcinom F ra amen mai puin sa isfc or > umora nu es e Kn o deauna in egral re(ecabil@ > persis ena hipersecreiei adrenale indic umor re(idual sau me as a ic i indic necesi a ea erapiei medicamen oase )./

iii. hiperpla(ia nodular F dependen de #C7G hipofi(ar > ra amen ul es e ca Kn boala Cushing clasic@ > #C7G independen > suprarenalec omie bila eral. .. Ra#iotera&ie '. 8oala Cushin# In#i$a2iiF ineficiena in er2eniei chirurgicale sau con raindicaii pen ru chirurgie@ > dup suprarenalec omie bila eral Kn boala Cushing3 pen ru a pre2eni sindromul ,elson. ,.". > !ac sindromul ,elson s-a ins ala 3 erapia cons Kn re(ecia chirurgical a adenomului -macroadenom de da a aceas a3 cu ulburri de compresiune1 i subs i uie cor icosuprarenalian. !eto#e #e trata,enti. ra#iotera&ia $u 4nalt 0olta? F cobal -?;Co13 do( o al de <A;;-A;;; rad. > ra de succes > A;^@ - a%anta?e ; remisiune cu ps rarea funciei hipofi(are -rar insuficien hipofi(ar13 recderi rare@ - de/a%anta?e ; ins alare ardi2 a efec ului -?-)0 luni1. !in aceas cau(3 radio erapia singur nu es e recomandabil pacienilor cu sindrom Cushing e2olu i2. - complicaii -rare3 proporionale cu do(a1I afec area chiasmei op ice3 insuficien hipofi(ar ardi23 oncogene( -sarcom selar3 meningiom3 gliom1. ii. ra#iotera&ia $u &arti$ule %rele F cre e ra a de succes la 0;^@ > incidena insuficienei hipofi(are pos -radio erapie es e mai mare. iii. ra#iotera&ia 'tereota1i$/ -F0Co gamma-"nife! adenomectomie nes@nger@nd1 > focali(area surselor de radiaii la ni2elul adenomului. Efec ele secundare pe imp lung 2or fi probabil mai rare3 inclusi2 insuficiena hipofi(ar care3 Kn ca( de radio erapie3 se da orea( de cele mai mul e ori disfunciei hipo alamice3 i nu hipofi(are. 3. ecreie ectopic !e 1C0. > aplicabil dup re(ecia umoral C. Trata,entul ,e#i$a,ento' Eficiena ra amen ului medicamen os Kn sindromul Cushing depinde de e iologia aces uia i de s ra egia erapeu ic u ili(a . In#i$a2ii- carcinom suprarenal sau sindrom de #C7G ec opic ne2indecabil - preg ire preopera orie Kn umori suprarenale - asociere la erapia bolii Cushing a unci c9nd adenomec omia selec i2 nu es e posibil. Medicamen ele u ili(a e Kn sindromul Cushing po fi Kmpri e Kn rei ca egoriiI inhibi ori ai s eroidogene(ei3 neuromodula ori ai secreiei de #C7G i blocani ai recep orilor glucocor icoi(i. 1. Inhibitorii steroi!o#enezei ). o&\DDD @!itotan> F mecanism > inhibi or al en(imelor ci P<A;3 Kn special :;-::-desmola(a@ > ci o o4ic -dis rucie mi ocondrial1 > singurul agen farmacologic care dis ruge celulele cor icosuprarenale -suprarenalectomie c)imic1@ > do(a <-): gY(iI remisiune la 0;^ din pacienii ra ai Kn medie 0 luni@ > ins alare len a efec elor -sp m9ni sau luni1@ > numeroase efec e ad2erseI in oleran diges i23 neurologic -a a4ie3 confu(ie13 accelerarea me abolismului glucocor icoi(ilor -insuficien cor icosuprarenalian la do(a subs i u i2 obinui @ #C7G mul crescu 3 cu hiperpigmen aie1. Con raindica la femeia Knsrcina :. !etGra&on @!eto&iron> F inhibi or al ))-hidro4ila(ei -u ili(a Kn es area funciei cor icosuprarenale1@ > do(a )-< gY(i@ remisiune Kn :-? luni -A;-BA^ din ca(uri1@ > efec e ad2erseI fenomene neurologice -a a4ie3 2er iE3 le argie13 rash3 hiper ensiune ar erial i alcalo( hipoRaliemic -cre e deo4icor icos eronul1. ).<

/. A,ino%luteti,i# @Ori,etenE Ro%luten> F u ili(a iniial ca drog an icon2ulsi2an @ inhibi or al :;-hidro4ila(ei@ > do(a ;3A-: gY(i3 efec ran(i oriu Kn boala CushingI fenomen de Dscpare8 > hipers imularea #C7G3 care de ermin o cre ere a produciei de cor i(ol ce depe e inhibiia@ > efec e ad2erseI fenomene neurologice -le argie3 ulburri de 2edere13 rash3 ulburri gas roin es inale. <. Xeto$onazol @Nizoral> F an imico ic -deri2a de imida(ol13 inhib mai mul e din en(imele ci P <A; > mai ales prima e ap de sin e( a cor i(olului3 dar i con2ersia ))-deo4icor i(ol Kn cor i(ol@ > do(a ;3?-)3: gY(i@ eficiena scade Kn imp -necesi cre erea do(ei1@ > mai ief in dec9 celelal e medicamen e an iadrenale@ > mai bine olera -dar nu scu i de reacii ad2erse > Kn primul r9nd hepa ice3 gas roin es inale3 disfuncie gonadic1@ nu apar fenomene de Dscpare8 in er(is la femeia gra2id A. Eto,i#at F anes e(ic imida(olic3 inhib ))-hidro4ila(a@ > u il la pacieni spi ali(ai > perfu(ie cu do(e mici3 non-hipno ice > ;3/ mgYRgYh. ?. Trilo'tan > inhibi or al /-hidro4is erid dehidrogena(ei es e ineficien Kn boala Cushing3 deoarece blocarea sin e(ei es e depi de cre erea #C7G. Poa e fi eficien la pacieni cu adenoame cor icosuprarenaliene. #socierea a dou sau mai mul e din aces e medicamen e are a2an aEul obinerii remisiunii la do(e indi2iduale mai mici i cu reacii ad2erse mai reduse. $ ili(area lor poa e induce insuficien cor icosuprarenalian care necesi ra amen subs i u i2 -gluco- i mineralocor icoi(i1. 8. <euromo!ulatori / specifici a e i eficien mai mic -s A;^1I $i&ro(e&ta#ina -an isero oninergic > inhibarea sero oninei la ni2el hipo alamic are ca re(ul a inhibarea secreiei de #C7G@ deri2a cu mai mare specifici a e > me ergolina13 a$i# 0al&roi$ -inhibi or G#"#13 9ro,o$ri&tina -puin u ili(a 3 do(e mai mari dec9 Kn prolac inom13 o$treoti#. #l e ra amen e3 de ipul retinoizilor sau in(i9itorilor #e PPAR nu au confirma speranele iniiale. C. 1nta#oniti ai receptorilor steroiziI R :KD @!i*e&ri'ton> > an iproges a i2 care la do(e mari blochea( compe i i2 recep orii glucocor icoi(i. Efec ul es e Kns 2alabil i pen ru glucocor icoi(i e4ogeni3 ceea ce pune probleme Kn ra amen ul defici ului funcional de glucocor icoi(i indus de mifepris on. Co,&li$a2iile 'in#ro,ului Cu'(in% Pacienii cu sindrom Cushing au o ra de mor ali a e de < ori mai mare dec9 a subiecilor normali de aceeai 29rs i se4. MaEori a ea complicaiilor sun lega e de efec ele e4cesului de glucocor icoi(iI hiper ensiune ar erial3 diabe (ahara Y oleran pa ologic la gluco(3 obe(i a e3 dislipidemie3 separa e sau Kn cadrul sindromului me abolic3 os eoporo(3 al erri psihologice i cogni i2e. Pro%no'ti$ ,e ra a 3 sindromul Cushing es e fa al3 fie da ori umorii cau(ale3 fie da ori hipercor i(olismului i a complicaiilor sale -G7#3 boli cardio2asculare3 acciden e 2asculare3 romboembolism3 suscep ibili a e la infecii1. 8oala Cushin# > prognos ic ameliora Kn condiiile ameliorrii posibili ilor erapeu ice. 7o ui3 ra a de supra2ieuire es e mai mic dec9 a subiecilor normali -probabil da ori morbidi ii cardio2asculare1. in!romul !e 1C0. ectopic > infaus 3 da ori umorii maligne i a hipercor i(olismului florid. 0umor suprarenal > e4celen Kn adenoame3 dar Kn general infaus Kn carcinoame. DE RETINUT Pre(ale)*a sczut (< 2/1 il loc/!n" ).A

Etiolo+ie # $ %or e !i %rec&ente' icro!deno (i)o%iz!r secret!nt de ACTH (*+, c!zuri"- secre.ie ecto/ic de ACTH (10,"- tu or su)r!ren!li!n (10," Sus,iciu)e cli)ic 12ezit!te centri)et- sl2iciune uscul!r HTA 3er4eturi- ec(i oze Hirsutis - (i)er)i4 ent!.ie (r!r" Intoler!n. l! 4lucide E-,lor ri Con"irmarea hipercortizolismului Cor i(ol iber urinar 7es !WM o2ernigh Cor i(ol sali2ar 2esperal Eliminarea hipercortizolismului !e alt natur E4amen clinic 7es !WM : mg 4 : (ile tabilirea etiolo#iei -diagnos icul diferenial al e iologiei sindromului Cushing1 #C7G plasma ic ba(al -iYsau s imularea &+ cu #C7G1 7es ul la de4ame a(on cu do(e mari -!WM 0 mg 4 :1 7es ul de s imulare la C+G -e2en ual combina cu #VP1 =ocalizarea leziunii. 5o!l! Cus(in4 ( icro!deno (i)o%iz!r" CT/IR6 (i)o%iz!r (!deno &izu!liz!t 7+, c!zuri" CT/IR6 su)r!ren!li!n (nor !l- (i)er)l!zie" C!teteris sinus )ietros in%erior # 4r!dient centru/)eri%erie 8indro Cus(in4 ACTH ecto)ic Teste (i)o%iz!re ne4!ti&e (CT- IR6 c!te 89I" CT/IR6 tor!cic- !2do in!l 8indro Cus(in4 ACTH inde)endent Ec(o4r!%ie- CT- IR6 su)r!ren!li!n # &izu!liz!re! tu orii Tratame)t Obiective > Kndepr area cau(ei hipercor i(olismului fr afec area funcional a a4ului cor ico rop@ > corec area i pre2enirea complicaiilor. Metode Chirurgical 5o!l! Cus(in4 # !deno ecto ie tr!nss%enoid!l (ide!l"- ((e i"(i)o%izecto iesu)r!ren!lecto ie 2il!ter!l (:n c!z de e/ec ! celorl!lte etode" ACTH ecto)ic # rezec.i! tu orii Tu or su)r!ren!li!n - su)r!ren!lecto ie unil!ter!l (de )re%er!t l!)!rosco)ic" Radioterapie Ir!diere (i)o%iz!r - contr!indic!.ii )entru c(irur4ie; du) su)r!ren!lecto ie 2il!ter!l )entru e&it!re! sindro ului Nelson Medicamentos - preg ire preopera orie3 eecYimposibili a e de efec uare a unei erapii radicale *nhibi ori ai s eroidogene(ei > op=!!! -Mi o an13 Re ocona(ol -cele mai eficien e13 me Trapon3 e omida 3 aminoglu e imida ,euromodula ori > ciprohep adina3 acid 2alproic3 oc reo id #na agoni i ai recep orilor s eroi(i - mifepris on

).?

In$i#entaloa,ele 'u&rarenale $ ili(area ehnicilor imagis ice din ce Kn ce mai performan e -C73 +M,1 a dus la descoperirea inciden al a unui numr cresc9nd de umori suprarenaliene -i nu numai1. On maEori a e3 aces e mase adrenale nu au semnificaie clinic3 dar posibili a ea unei hipersecreii hormonale sau a e4is enei unei neopla(ii face necesar in2es igarea lor. =re$0en2/ ,ecrop ic3 masele adrenale se gsesc Kn proporie de )-);^3 mai frec2en la subieci hiper ensi2i i la 29rs nici. E4plorrile imagis ice moderne po e2idenia ;3/A-<3A^ mase adrenale. !in re aces ea3 cca A;^ sun me as a ice3 :A^ repre(in al e le(iuni cunoscu e3 B3A^ sun funcionale3 res ul de )?3A^ -repre(en 9nd ;3<^ din re subiecii in2es igai1 fiind fr semnificaie clinic. Etiolo%ie Principalele cau(e ale maselor umorale adrenale sun sumari(a e Kn abelul :0. Ta9el 7K Etiolo%ia in$i#entaloa,elor 'u&rarenaliene -dup '.%ube (Ri3 Ph.Chanson3 P-'.Guillausseau3 modifica 1 '. tumori ale corticosuprarenalei benigne - secre an e -glucocor icoi(i3 mineralocor icoi(i3 androgeni3 es rogeni1 - nesecre an e maligne - secre an e - nesecre an e 3. tumori ale me!ulosuprarenalei ,"eocromocitoame4 secre an e -E3 ,E3 !#1 nesecre an e 6. mas suprarenalian voluminoas Fn ca!rul unui bloc !e sintez suprarenalian ). metastaze uni sau bila erale -cancer de s9n3 pulmonar3 cu ana 1 T. leziuni in"ecioase abces rece -frec2en bila eral3 calcifica 1 his oplasmo( coccidiomico(3 blas ommico( +. chiti embrionari echinococo( necro(a unui adenom pseudo-chi i -hemoragie 2eche1 U. lipoame S. neuroblastoame ,copii4 V. hematoame ).B

=izio&atolo%ie *nciden aloamele po fi feocromoci oame sau adenoame cor icosuprarenaliene secre 9nd Kn e4ces glucocor icoi(i3 mineralocor icoi(i sau se4oi(i3 fiecare din re aces e ipuri fiind Kn 9lni e Kn mai puin de );^ din ca(uri. E4cepie fac adenoamele secre an e de cor i(ol3 cele mai frec2en e -);-)A^1 i cele secre an e de es rogeni3 foar e rare. 7umorile cu diame rul m ? cm sun maligne Kn r-o proporie ridica 3 ceea ce impune e4 irparea lor. E0aluare @ta9.7O> 0este "uncionale 9lucocorticoi/i > supresie incomple la !WM o%ernig)t3 rspuns sc(u al #C7G i cor i(ol la C+G@ > impor an prac ic > Kn ca( de secreie au onom de cor i(ol3 chiar fr e4presie clinic3 Kndepr area umorii poa e an rena insuficien cor icosuprarenal. 1ndrogeni > !GE#& > sc(u Kn :Y/ din inciden aloame -supresie Kn ca( de hipercor i(olism au onom3 dar !GE#& scade i oda cu 29rs a1. Valori crescu e se Kn 9lnesc Kn special Kn cancere adrenocor icale. Mineralocorticoi/i #ldos eron > msura Kn special la pacieni hiper ensi2i sauYi hipoRaliemici -b de erminarea aldos eron plasma icY#+P1. > crescu I hiperfuncie@ sc(u cu precursori crescui > cancer. Catecolamine > me anefrine i ca ecolamine urinare > de ermina e la oi pacienii cu inciden aloame. 0este mor"olo#ice CT -i 27M > adenoamele benigne sun de obicei mici3 bine delimi a e3 cu coninu lipidic ridica . <cintigrama cu deri2a de coles erol iodina -,P-A.1 > es e cap a de esu ul adrenal funcional3 dar nu i de cel malign. .iopsia -5,#1 > necesar uneori3 mai ales pen ru a iden ifica me as a(ele adrenale. #n igenii de his ocompa ibili a e MGC clasa ** sun e4primai Kn maEori a ea umorilor benigne3 dar nu i Kn cele maligne. Trata,ent > c)irurgicalI feocromoci om3 adenom secre an de aldos eron -sd. Conn1 sau de cor i(ol -sd. Cushing1 i le(iuni suspec e de maligni a e@ > supra%eg)ere cu repe area C7 la / luniI umori nefuncionale s < cm. Su&ra0e%(ere - C7 la ?-): luni dup s udiul iniial. !ac umora nu a crescu supra2egherea morfologic pare a nu mai fi necesar - hipersecreia poa e apare la :;^ pacieni pe perioada urmririi. &e recomand es ul o2ernigh la !WM i do(area me anefrinelor urinareanual. +iscul hipersecreiei pare s se s abili(e(e dup /-< ani =i%ura :K. Al%orti, #e e0aluare a unui &a$ient $u in$i#entalo, -dup U.5.doung3 modfica 1

In$i#entalo, In$i#entalo, 'u&rarenalian 'u&rarenalian

#namne( i e4amen clinic cen ra e pe simp ome de hiperfuncie suprarenalian i maligni a e &creening funcional es o2er-nigh ) mg !WM me anefrine urinareY:<h dac pacien ul e hiper ensi23 V seric * P#CY#+P

5eno ip benign Mas adrenal nefuncional !iame ru s < cm

5eno ip suspec Mas adrenal funcional !iame ru m < cm

+epe are imagis ic la ): > :< luni 7es e funcionale annual /-< ani

cre ere Kn diame ru cu ) cm es e po(i i2e

&upra2egherea nu mai es e necesar dac imagis ica es e cons an es ele rm9n nega i2e

+e(ecie +e(ecie chirurgical chirurgical

<i&eral#o'teroni',ul &ri,ar Date i,&ortante > ).AA > '.U. Conn descrie primul ca( de hiperaldos eronism primar. > ).?; > pornind de la primele ); ca(uri opera e3 au orul ci a s abile e o nou en i a e clinicI sindromul Conn F hiperaldos eronismul primar genera de umor suprarenal. > )..: F +. Gordon -"risbane1 et al.3 pornind de la o obser2aie similar a lui Conn -din ).B/13 a demons ra c hipoRaliemia nu face dec9 s aduc Kn a enie 29rful unui iceberg i c hiperaldos eronismul primar es e mai frec2en dec9 se bnuia. De*ini2ie <i&eral#o'teroni',ul &ri,ar es e un ermen generic3 desemn9nd un grup de per urbri carac eri(a e prin producia e4cesi2 de aldos eron3 independen de sis emul renin-angio ensin3 cel mai frec2en la ni2elul (onei glomerulare a cor e4ului suprarenal.

Cla'i*i$are. Etio&ato%enie @ta9.8Q> On urm cu : decenii3 diagnos icul de hiperaldos eronism primar era lua Kn consideraie doar la pacienii cu hiperRaliemie spon an3 ceea ce fcea ca frec2ena sa s fie de doar ;3A-:^ din cau(ele de hiper ensiune. $ ili(area screeningului -rapor ul aldos eron plasma icYac i2i a ea reninei plasma ice > #PY#+P1 a dus la o pre2alen mul mai mare3 de A-)/^ din oa e hiper ensiunile. Es e mai frec2en la femei -rapor ul femeiYbrbai es e de /-AY)1 i Kn re /;-A; de ani. Ta9elul 8Q F Prin$i&alele $auze #e e1$e' ,ineralo$orti$oi# a'o$iat $u renin/ '$/zut/ (i&eral#o'teroni', &ri,ar #denom glomerular soli ar -#P#1 Giperpla(ie idiopa ic bila eral -*G#1 Giperpla(ie unila eral adrenal primar Carcinom glomerular Giperaldos eronism familial -5G1 Giperpla(ie glucocor icoid supresibil -5G ip *1 5G ip ** -#P# sau *G#1 &indrom adrenogeni al - defici de ))-hidro4ila( - defici de )B-hidro4ila( &indrom Cushing &ecreie umoral a al or - umori suprarenaliene mineralocor icoi(i - umori o2ariene !efici de - congeni al - dob9ndi -liCuori ia3 ))-FG dehidrogena(a carbeno4olon1 &indrom %iddle

alte *or,e #e e1$e' ,ineralo$orti$oi# &ri,ar

a$ti0itate ,ineralo$orti$oi#/ $re'$ut/

Cau(ele principale de hiperaldos eronism primar sun adenomul glomerular i hiperpla(ia bila eral. A#eno,ul 'olitar #e %lo,erular/ -#P# > aldos erone-producing adenoma1 > considera a fi cea mai frec2en formI ?A^ din ca(uri. On pre(en 3 Kn cen rele care prac ic screeningul #PY#+P adenomul Conn repre(in mai puin de )Y/ din ca(uri > mai frec2en si ua la ni2elul suprarenalei s 9ngi@ > 2olum mic -diame rul Kn general s / cm1@ forma din r-o proliferare de celule glomerulare la care se adaug3 uneori3 celule din fascicula @ > parial au onomi(a 3 ps rea( un ri m circadian de secreie a aldos eronului3 dar nu rspunde la angio ensina **. <i&er&lazia 9ilateral/ sau i#io&ati$/ -*G# > idiopa hic hTperaldos eronism1 se Kn 9lne e Kn :Y/ din ca(uri@ > hiperpla(ie bila eral i focal a glomerularei3 frec2en asocia cu noduli cor icali a cror ul ras ruc ur se apropie de cea a fascicula ei@ > pa ogenie neclar > se presupune e4is ena unui fac or s imula or circulan -deri2a de PFMC sau al fac or hipofi(ar1 sau o hipersensibili a e a (onei glomerulare la concen raii normale de angio ensin ** -cre erea recep i2i ii1. #ceas hipersensibili a e a secreiei de aldos eron la angio ensina ** e4plic eficiena erapiei cu inhibi ori ai en(imei de con2ersie. Car$ino, a#reno%lo,erular

> umor 2oluminoas -diame rul m ? cm13 de ermin9nd me as a(e la dis an@ > absena ri mului circadian3 abundena precursorilor3 hipoRaliemie mul mai imporan dec9 Kn celelal e forme -frec2en V s : mmolYl1. <i&eral#o'teroni',ul %lu$o$orti$oi# 'u&re'i9il @=< ti&I> > afeciune familial rar -mai puin de /^ din ca(urile de hiperaldos eronism13 ransmis au o(omal dominan 3 mai frec2en la brbai@ > mecanismI recombinare -crossing o2er1 Kn re genele ))-hidro4ila(ei -CdP))"1 i aldos eron sin e a(ei -CdP)013 gene cu Knal omologie -m.A^13 si ua e Kn aceeai regiune a cromo(omului 0. +e(ul o gen himeric ce conine regiunea /= promo oare -sensibil la #C7G1 a genei )) hidro4ila(ei fu(iona cu secena codan A= a genei aldos eron sin e a(ei. cu cea a aldos eron sin e a(ei. Ca urmare aldos eron sin e a(a 2a a2ea o ac i2i a e ec opic Kn (ona fascicula 3 producerea de aldos eron fiind regla de #C7G Kn loc de angio ensina ** > biologic > secreie e4cesi2 de aldos eron regla de #C7G i frena de glucocor icoi(i - es de4ame a(on b1 > s eroi(i hibri(i I )0-o4ocor i(ol i )0-FG-cor i(ol3 care po fi do(ai Kn urin =< ti&II - #P# sau *G# cu aglomerare familial. $n locus gene ic a fos iden ifica pe crs B Alte $auze #e e1$e' &ri,ar #e ,ineralo$orti$oizi > sindromul adrenogenital -C#G1 prin defici de ))-hidro4ila( i de )B-hidro4ila( -2e(i capi olul1 > sindromul Cus)ing -e4ces de mineralo- i glucocor icoi(i > 2e(i capi olul1 > deficitul de 11- )idroxisteroid-de)idrogena/ -))G&!-:1 eredi ar sau c9 iga > Kn mod normal ))G&!3 e4prima Kn celulele in ale mineralocor icoi(ilor3 inac i2ea( cor i(olul la ni2el renal ransform9ndu-l Kn cor i(on. !ei cor i(olul circul Kn concen raii mul mai mari dec9 aldos eronul i se leag cu aceeai afini a e de recep orul aldos eronic epi elial3 el nu acionea( ca un mineralocor icoid.. *nac i2area ))G&!-: duce la o cre ere a rapor ului cor i(olYcor i(on de la ) la );. Cor i(olul Kn can i i mari se leag de recep orul mineralocor icoid din ubul dis al de ermin9nd efec e mineralocor icoide > Kn forma c9 iga acidul glicire inic inhib ))G&! permi9nd cor i(olului s acione(e ca un mineralocor icoid endogen maEor. #ces compus se gse e Kn lic2oriiaYreglis -bomboane3 bu uri > pas is nealcooli(a 13 sau Kn lic2oria-liRe compui3 cum ar fi carbeno4olona -coninu Kn unele pansamen e gas rice1 > sindromul #iddle -pseudoaldos eronism1 > au osomal recesi2 > mu aii ale subuni ilor sau ale canalului de sodiu amilorid-sensibil -pasul limi an al absorbiei de sodiu1 > se manifes prin G7#3 #+P supresa 3 aldos eron sc(u i frec2en hipoRaliemie > hipoRaliemia nu rspunde la an ialdos eronul spironolac on dar rspunde la amilorid sau riam eren

=izio&atolo%ie *n ensificarea secreiei de aldos eron implic s imularea Kn regii ci de sin e(. Precursorii aldos eronului > deo4icor icos eron -!FC13 cor icos eron3 )0-hidro4icor icos eron sun pre(eni Kn can i i crescu e. Celulele (onei glomerulare nesin e i(9nd cor i(ol3 aces a nu es e modifica . Cre erea secreiei de aldos eron de ermin3 prin in ermediul receptorilor mineralocorticoi/i de la ni%elul tubului contort distal -i al poriunii ascendente a ansei lui 6enle 3 o serie de per urbri me abolice care Kn final duc la modificrile clinice din hiperaldos eronismul primar -fig. :1I Cre+terea rea9'or92iei #e 'o#iu3 de ermin9nd cre-terea coninutului total de sodiu > circulan > cre erea na riemiei -fr a depi )A: mmolYl3 da ori cre erii presiunii de perfu(ie i a fac orului na riure ic a rial3 ce de ermin un fenomen de Dscpare81@ > in racelular -prin modificarea permeabili ii celulare3 sodiul in r iar po asiul iese din celul13 cu cre erea reac i2i ii 2asculare la agenii 2asocons ric ori@ Cre+terea rea9'or92iei #e a&/3 consecu i2 re eniei de sodiu3 de ermin cre erea 2olumului lichidian e4 racelular i plasma ic3 fr edeme@ De&le2ie &ota'i$/ -spon an Kn 0;-.;^ din ca(uri sau uor indus prin inges ie crescu de sodiu13 prin blocarea reabsorbiei3 an ren9ndI > secreie renal crescu de ioni de hidrogen -independen de reabsorbia de sodiu13 cu cre erea bicarbonailor plasma ici i alcalo(@ > re(is en la hormonul an idiure ic@ > nefropa ie Raliopenic > scderea capaci ii de concen rare -densi a e sub );)A3 urin cu pG neu ru sau alcalin3 modera a(o emie1. E2oluia prelungi duce la apariia de le(iuni degenera i2e ar eriolare i ale ubilor pro4imali@ > scderea oleranei la glucide@ > hipoRaliemia se2er poa e per urba funcia barorecep orilor de ermin9nd hipoensiune or os a ic. Cre+terea e1$re2iei #e ,a%neziu care3 al uri de alcalo(3 poa e de ermina cri(e de e anie@ De&re'ia 'i'te,ului renin/-an%ioten'in/E elemen defini oriu al hiperaldos eronismului primar. Cre erea 2olumului plasma ic i a concen raiei de sodiu inhib ac i2ia ea celulelor Eu4 aglomerulare3 duc9nd la supresarea secreiei de renin3 msurabil prin scderea ac i2i ii reninei plasma ice -#+P1@ Alte e*e$te ale al#o'teronului > fibro( miocardic3 2ascular3 renal > efec e hiper ensi2e direc e prin mecanisme cen rale > cre erea numrului de canale de calciu cardiace.

=i%ura :OF =izio&atolo%ia (i&eral#o'teroni',ului &ri,ar

Gipersecreiede dealdos aldoseron eron Gipersecreie reabsorbia reabsorbiade de,a ,a hiper2olemie hiper2olemie G7# G7# !epresiasis sisemului emuluireninrenin!epresia angio ensin angio ensin e4creia e4creiade deV V hipoRaliemie hipoRaliemie Poliurie Poliurie 5enomenemusculare musculare 5enomene e4creia e4creiade deG G alcalo(me meabolic abolic alcalo(

Ta9lou $lini$ &emnul clinic care a rage a enia es e (i&erten'iunea arterial/ a'o$iat/ $u (i&oCalie,ia. %a aces ea se adaug 'i,&to,atolo%ie ,u'$ular/ i3 dac hipoRaliemia es e impor an 3 &oliuria noc urn. #ces e elemen e po fi grupa e Kn rei sindroame carac eris ice -!umi rache C.3 ar . ci .1. ). in!romul car!iovascular )ipertensiunea arterial > cons an 3 sis olo-dias olic3 cu 2alori modera e -:;;Y);; mmGg1 > Kn general bine olera 3 se poa e o ui asocia cu cefalee3 grea3 2rs uri > fund de ochi de s adiul *-**. > rela i2 frec2en > hipo ensiune or os a ic fr ahicardie refle4. > rar > hiper ensiune malign. modificri EC9 F modera hiper rofie 2en ricular s 9ng > subdeni2elarea segmen ului &73 apla i(area sau in2ersarea undei 73 und $ > ulburri de ri m -e4 rasis ole 2en riculare3 uneori chiar fibrilaie 2en ricular cu sincop1. :0 in!romul neuromuscular astenie muscular de ip mias eniform F predominan diurn > cu Een la deglu iie3 p o( palpebral3 imposibili a ea meninerii po(iiei capului. accese paretice paroxistice F ins ala e brusc3 cu re2enire spon an > predominan la membrele inferioare3 cu e2oluie ascenden > Knsoi e de diminuarea sau abolirea refle4elor os eo- endinoase. fenomene de )iperexcitabilitate neuromuscular F crampe3 spasme musculare3 acropares e(ii > semnele Ch2os eR i 7rousseau po(i i2e > rar3 cri(e de e anie generali(a 3 mai frec2en e la femei. /. Sin!romul reno-urinar

polidipsie -res ricia hidric es e ru olera 3 dar mai bine ca Kn diabe ul insipid1 poliurie cu nicturie -nemodifica de #!G1 &e poa e spune cI )ipertensiune = sindrom neuromuscular = sindrom poliuro-polidipsic L )iperaldosteronism Dia%no'ti$ul &ara$lini$ presupuneI > deosebirea hiperaldos eronismului primar de al cau( de hiper ensiune > iden ificarea ipului de hiperaldos eronism. A. Date 9iolo%i$e - abelul ).1 I. 0este bazale ). 2onograma a. sang2in <i&oCalie,ia > cri eriul de selecie a hiper ensi2ilor care rebuie in2es igai es e pre(ena hipoRaliemiei -s /3A mmolYl1. ,u rebuie ui a Kns c A;^ din re subiecii cu hiperpla(ie i ):^ din re cei cu adenom po a2ea 2alori mai mari. Valiemia sub < mmolYl cre e sensibili a ea es ului -dar scade specifici a ea1. PrecauiiI > die normosoda -un regim hiposoda ar diminua pierderea renal de po asiu13 la care se adaug3 Kn ul imele < (ile3 c9 e un gram de sare pe (i. > Kn reruperea medicaieiI spironolac ona -/ sp m9ni Knain e13 al e diure ice -) sp m9n Knain e1. > recol are rei (ile consecu i23 fr garou3 pen ru a e2i a s a(a 2enoas. # enieN > dac recol area es e dificil3 necesi 9nd Knchiderea i deschiderea pumnului3 po asiul poa e in ra Kn s9nge din muchiul solici a . ,i2elul po asiului cre e la recerea din clino- Kn or os a ism. <i&ernatre,ia > sodiul poa e fi modera crescu sau normal Al$aloz/ ,eta9oli$/E (i&o,a%nezie,ieE (i&er$lore,ie 9. urinar <i&erCaliuria > pes e /; mECY:< h -elemen esenial1. +apor ul ,aYV urinar sc(u :. &o/ri )ormonale a. #ldos eron i. aldos eron sang2in Condiii de recoltareI +egim normosoda 3 cu adugare a ) g sareY(i cu /-< (ile Knain e de recol are. On reruperea ra amen ului - imp dublu fa de do(area V1. Minim ? ore de repaus Knain ea recol rii. Valorile crescu e confirm diagnos icul de hiperaldos eronism -primar sau secundar1 i permi eliminarea al or hipermineralocor icisme3 Kn care 2alorile precursorilor sun crescu e3 iar aldos eronul es e normal sau sc(u . Valori normale X /-)< ngYdl. ii. #ldos eron urinar Msurarea e4creiei urinare pe :< ore a aldos eronului -Kn aceleai condiii de apor soda ca i cele descrise an erior1 furni(ea( informaii asupra produciei (ilnice de aldos eron. Cel mai frec2en se do(ea( me aboliii aldos eronului3 )0-glucuronid sau e rahidro-aldos eron > crescui Kn hiperaldos eronism.

9. #c i2i a ea reninei plasma ice -#+P1 es e sc(u i nu cre e dup adminis rarea de diure ice sau die hiposoda . -#+P1 normal sau crescu exclude hiperaldos eronismul primar. Valori normale )-/ ngYmlYh. c. 7aportul aldosteron plasmaticMacti%itatea reninei plasmatice. #ldos eronul plasma ic -#P1 i ac i2i a ea reninei plasma ice -#+P1 sun de ermina e Kn or os a ism3 fr a necesi a condiii speciale de recol are3 dar de prefera Knain e de orice ra amen . Valoarea normal a rapor ului #PY#+P es e Kn general Kn Eur de );3 Kn imp ce Kn hiperaldos eronismul primar depe e3 de obicei3 A;. +apor ul #PY#+P es e un foar e bun es screening3 2aloarea m :A fiind considera suges i2 pen ru hiperaldos eronism primar. #. )0-hidro4icor icos eron. !o(area aces ui precursor es e u il pen ru diferenierea adenomului de hiperpla(ie3 Kn cel din 9i 2alorile )0-FG-cor icos eronului fiind mul crescu e. !e al fel3 modificrile u uror parame rilor discu ai sun mai mari Kn umori -i mai ales Kn carcinomul glomerular1 dec9 Kn hiperpla(ie. II. 0estele !inamice po e2idenia ps rarea pa ernului secre or normal3 con ribuind la diferenierea ipurilor de hiperaldos eronism primarI Kn adenom3 secreia de aldos eron es e au onom3 nesupresa de inhibi orii fi(iologici. ). Nncrcarea salin - es periculos la persoanele cu hiper ensiune se2er1 > die hipersoda -/;; mEC ,aCl sau ?-B g de sareY(i imp de < (ile1 sau Kncrcare salin rapid prin inEec area in ra2enoas a : l ,aCl ;3.| Kn < ore@ > normal > aldos eronul scade. On adenomul Conn3 2aloarea sa rm9ne nemodifica 3 Kn imp ce Kn hiperpla(ie e4is o scdere modera . :. Testul la captopril -inhibi or al en(imei de con2ersie1 > considera cel mai bun3 sau cel mai puin ru es . Poa e fi u ili(a i la persoanele cu risc. > se adminis rea( :A mg cap opril@ > dup : ore la persoanele normale i Kn hiperpla(ii aldos eronul scade3 Kn imp ce Kn adenom 2aloarea sa nu se modific. /. Testul postural -0 ore de or os a ism1 > se de ermin aldos eronul Knain e i dup 0 ore de or os a ism@ > Kn mod normal3 2aloarea aldos eronului cre e3 fap Kn 9lni i Kn hiperpla(ii@ > Kn adenom aldos eronul scade. <. Testul la spironolacton -);; mg spironolac on z4 <Y(i A sp m9ni1 > Kn hiperaldos eronism3 2aloarea Raliemiei i a ensiunii ar eriale se normali(ea(@ > hipoRaliemiile de al na ur nu sun influena e. Ta9elul 86 F Te'te 9iolo%i$e 4n (i&eral#o'teroni',ul &ri,ar ,a mmolYl V mmolY l , sau , P#C ngYdl #+P ngYmlYh P#CY #+P )0-FG *ncarcar ngYml e salina Cap opri l 7es pos ural

adenom m :A carcinom m :A hiperpla(i m:A , e P#C X aldos eron plasma ic3 #+P X ac i2i a ea reninei plasma ice3 )0-FG X )0-hidro4icor icos eron3

 X scade aldos eronul3 X cre e aldos eronul3 X aldos eronul nu se modific III. %articulariti W Te'tul la #e1a,etazon/ F Kn hiperpla(ia glucocor icoid supresibil3 dup )-: g de4ame a(onY(i imp de c9 e2a sp m9ni3 2aloarea aldos eronului i a 7# se normali(ea(. W Car$ino, %lo,erular F abundena precursorilor -ni2el foar e crescu al )0-hidro4icor icos eronului13 absena ri mului circadian. .. In0e'ti%a2ii i,a%i'ti$e +olul imagis icii es e de a confirma na ura unui hiperaldos eronism -sau de a o preci(a pe cea Knc incer 1 i3 mai ales3 de a locali(a le(iunea. ). Eeno#ra"ia a!renal es e una din re primele ehnici3 puin u ili(a Kn pre(en 3 din cau(a riscului i a sensibili ii sc(u e -nu poa e 2i(uali(a umorile sub B mm1. :. Eco#ra"ia ab!ominal > adenoamele se 2i(uali(ea( ca o mas ro und sau o2al3 cu ecogeni a e sc(u . !iferenierea Kn re umorile benigne i maligne nu es e posibil. > Kn )iperpla/ii3 cor icosuprarenalele Ki menin carac eris icile ecografice3 pu 9nd fi diferenia e de medulare. /. 0omo!ensitometria computerizat -C71 poa e e2idenia adenoame cu diame ru m 0 mm. Ea poa e diferenia mul mai bine adenomul de hiperpla(ie. <. Ima#istica prin rezonana ma#netic -*+M1 nu es e Knc u ili(a pe scar larg3 dar ni2elul su de re(oluie es e mai bun3 pen ru umorile mici3 dec9 al C7. A. cinti#rama cu '6'I- colesterol locali(ea( umorile Kn 0;^ din ca(uri. > principiul su porne e de la fap ul c suprarenala cor ical u ili(ea( -deci cap ea(1 coles erolul pen ru sin e(a hormonal. > Kn prealabil se blochea( iroida3 prin adminis rare de iod s abil3 i res ul parenchimului cor icosuprarenalian cu de4ame a(on. i aici dimensiunea umorii es e un fac or limi an 3 la umorile s) cm diame ru ra a succesului fiind considerabil mai mic. > re(ul a eI cap are asime ric dup : (ile Kn adenoame@ cap are sime ric dup / (ile Kn )iperpla/ii. ?. Cateterizarea venelor suprarenale cu do(area e aEa a aldos eronului es e u il Kn umorile unila erale numai dup ce al e ehnici nu au reui s fac locali(area. On par ea le(a 3 2aloarea aldos eronului es e de ); ori mai mare dec9 Kn s9ngele periferic. Dia%no'ti$ul &oziti0 presupune mai Kn 9i confirmarea3 pe ba(a da elor clinice i biologice3 a hiperaldos eronismului primar3 i apoi3 u ili(9nd es ele dinamice i imagis ice3 s abilirea ipului de hiperaldos eronism primar -fig. </1. Dia%no'ti$ #i*eren2ial I. $i"erenierea !iverselor "orme primare !e e&ces !e mineralocorticoizi - abelul /)1 A. <i&eral#o'teroni', &ri,ar )b:. &iferenierea adenomului glomerular solitar -#P#1 de )iperpla/ia idiopatic -*G#1 )1 Clinic W biolo#ic #P# - hiper ensiune mai se2er3 hipoRaliemie3 #+P sc(u - )0-hidro4icor icos eron crescu - scdere pos ural anormal a aldos eronului.

:1 =ocalizare a. ul rasonografie3 C73 *+M > locali(are preopera orie Kn B;^ din ca(uri b. ca e erism 2enos selec i2 > absena gradien ului dreap aYs 9nga Kn hiperpla(ie c. scin igram cu )/)*-coles erol - cap are asime ric dup <0 h Kn #P# - cap are sime ric dup B: h Kn *G# /0 Carcinom glomerular > hipoRaliemie foar e marca > 2alori mul mai mari ale mineralocor icoi(ilor i Kn special ale precursorilor. <. 6iperpla/ia glucocorticoid supresibil > rspuns po(i i2 -supresie1 la es ul de de4ame a(on > )0-o4ocor i(ol3 )0-FG-cor i(ol urinari crescui .. Alte *or,e #e e1$e' #e ,ineralo$orti$oizi - abelul /:1 Ta9elul 87 F Di*eren2ierea $auzelor rare #e (i&er,ineralo$orti$i', A*e$2iunea &indrom adreno-geni al x deficit de 11)idroxila/ deficit de 1C)idroxila/ Clini$ G7# b 2irili(are G7# b G7# - fe e amenoree - biei - PGM Parti$ularit/2i 9iolo%i$e aldos eron 3 !FC -supresa de !WM1 aldos eron3 !FC supresa e de !WM cor i(on 3 cor i(ol

!efici de ))-FG dehidrogena(a &indrom Cushing x ablou clinic carac eris ic cor i(ol i precursori &indrom %iddle G7# familial3 precoce aldos eron3 #+P x > a se 2edea capi olele respec i2e3 PGM X pseudo-hermafrodi ism masculin3 +c X recep or II. .iperal!osteronism secun!ar F ablou clinic similar3 dar ARP $re'$ut/. ). 6ipertensiune reno- %ascular > coarc aie de aor 3 s eno(a ar erei renale3 ane2rism3 a erosclero(. :. 6ipertensiune accelerat (malign > aldos eron crescu 3 #+P crescu 3 V normal. /. Tumori secretante de renin > umor Uilms3 hemangioperici om3 paraneopla(ie. <. Terapie estrogenic0 Trata,ent :biecti%eI > Kndepr area sursei e4cesului de mineralocor icoi(i > corec area per urbrilor elec roli ice. PrincipiiI > Kn umori in er2enia chirurgical es e obliga orie3 me odele medicale fiind palea i2e > Kn hiperpla(ii3 ra amen ul chirurgical es e de cele mai mul e ori inu il. Metode - abelul //1 ). Chirur#ia c ti&ul #e inter0en2ie

a. Tumori > a#eno,e$to,ie sau a#renale$to,ie unilateral/ - o al sau sub o al13 Kn funcie deI diame rul umorii3 capaci a ea in2a(i23 his ologie@ b. 6iperpla/ie > chirurgia nu es e recomandabil@ se prac ic doar Kn formele rare de hiperpla(ie micro- sau macronodularI a#renale$to,ie 'u9total/. c &re%/tirea &reo&eratorie > '&ironola$tonaI :;;-<;; mgY(i c9 e2a sp m9ni pen ru a normali(a balana po asic i a con rola ensiunea ar erial. +e(ul a e fa2orabile la aces ra amen po progno(a o bun e2oluie pos opera orie. c rezultate > normali(area balanei elec roli ice > imedia dup in er2enie@ > normali(area ensiunii ar eriale > poa e necesi a c9 e2a luni. ,ormali(area ensiunii ar eriale Kn sindromul Conn es e corela cu perioada de e2oluie i3 mai ales3 cu 2alorile preopera orii ale ensiunii ar eriale -procen aE mai mic de normali(are c9nd 2aloarea ensiunii es e mai mare1. Procen aEul global de normali(are es e de ?;-B;^. :. 0ratamentul me!icamentos c indicaii > hiperpla(ia adrenal bila eral > adenoame care nu au indicaii opera orii > preopera or. c preparate a. S&ironola$tona F antagonist competiti% al aldosteronului -la ni2elul +c mineralocor icoid1 > efecte ad%erseI generale > in oleran gas ric3 fenomene ur icariene datorate acti%itii antiandrogenice > femei > dereglri mens ruale > brbai > ginecomas ie -dependen de do(13 scderea libidoului3 impo en > do(e > :;;-<;; mgY(i3 /-< sp m9ni preopera or@ );;-/;; mgY(i Kn ra amen Kndelunga @ > uneori spironolac ona singur nu poa e con rola ensiunea ar erial3 fiind necesar asocierea unui ra amen an ihiper ensi2 adiional -cum ar fi blocanii de calciu1. b. E&lerenona F antagonist competiti% -i selecti% al receptorului aldosteronic > reducere semnifica i2 a ac i2i ii proges a i2e i an iproges eronice prin gruparea .3)) epo4id. Compara i2 cu spironolac ona3 afini a ea fa de recep orul androgenic es e de ;3)^ iar fa de recep orul proges eronic s )^. b. A,ilori# > inhibi or al ranspor ului ubular dis al > economi/ator de potasiu3 dar nu prin an agonism compe i i2 la ni2elul recep orului mineralocor icoid. > do(e > );-<; mgY(i@ > con rolea( rareori ensiunea ar erial la pacieni cu hiperpla(ie -fiind necesar un ra amen an ihiper ensi2 adiional 1. c. Ca&to&ril > in)ibitor al en/imei de con%ersie > do(e > :A-A; mgY(i@ > u ili(a Kn hiperpla(ia bila eral -Kn care cap oprilul de ermin scderea aldoseronului1. d. De1a,etazona > Kn forma rar de hiperpla(ie glucocor icoid supresibil > do( > ;3BA mgY(i.

e. CG'&latina > u ili(a Kn hiperaldos eronismul primar malign > reacii ad2erseI gas roin es inale3 hema ologice3 hipomagne(iemie. Ta9elul 88 F Trata,entul #i*eritelor *or,e #e (i&eral#o'teroni', &ri,ar %e(iune #denom glomerular Giperpla(ie bila eral 7ra amen preferenial chirurgie spironolac ona +e(ul a e pos opera orii B;^ ca(uri normo ensi2e dup ) an A/^ dup A ani normali(are imedia a hipoRaliemiei normali(area 7# Kn <-0 sp m9ni supra2ieuire limi a normali(area 7# Kn c9 e2a sp m9ni

Carcinom glomerular Giperpla(ie glucocor icoid supresibil

DE RETINUT

chirurgie3 cispla in de4ame a(on

Pre(ale)*a 7-12, din (i)ertensiunile !rteri!le Etiolo+ie - ce! !i %rec&ent' (i)er)l!zi!' <2/$ din c!zuri (in&ers!re! r!)ortului %!. de !cu 20 de !ni- c=nd do in! !deno ul 4lo erul!r unil!ter!l" Sus,iciu)e cli)ic HTA cu (i)o>!lie ie HTA rezistent l! tr!t! ent Incident!lo su)r!ren!li!n /I (i)ertensiune 8us)iciune de HTA secund!r E-,lor ri Biochimice ? )l!s !tic (sczut" /I urin!r "crescut" Aldosteron (crescut" /I renin/!cti&it!te! reninei )l!s !tice (sczut" R!)ort !ldosteron/renin (crescut" Atenie! Multe medicamente interfer cu dozrile (diureticele I n special spironolactona, I C, sartani! " ntrerupere cu #"$ spt nainte, e%entual tratament cu &locanI calcici, alfa"&locante Alte teste Din! ice - :ncrc!re sod!t- )ostur!l ( !i )u.in utiliz!te :n )rezent" Teste utile )entru di!4nosticul di%eren.i!l !l (i)er iner!locorticis elor Cortizol seric- )recursori (D1C"- testul de su)resie l! D@6 Imagistic CT/IR6 8cinti4r! ! cu 1$1I-colesterol Tratame)t Obiective > er!dic!re! sursei de iner!locorticoizi > ec(ili2r!re! 2!l!n.ei electrolitice Metode Chirurgical # !deno! e Medicamentos # (i)er)l!zi!

- s)eci%ic - s)ironol!cton!- e)lerenon! nes)eci%ic # econo iz!tori de ?- IEC- deA! et!zon! (:n (i)er!ldosteronis ul 4lucocorticoid su)resi2il"- cis)l!tin! (c!rcino "

=i%.;Q. Dia%no'ti$ul (i&eral#o'teroni',ului &ri,ar -dup '.%ube (Ri3 Ph.Chanson3 P-'.Guillausseau3 modifica 1

Giper ensiune b V s /3A mmolYl Kn reruperea medicaiei die normosoda

V V sg sg normali(a normali(a

V V urinar urinar s s :A :A mmolY:<h mmolY:<h pierdere diges i2w diure icew

Persis Persis ena ena hipoRaliemiei hipoRaliemiei V V urinar urinar m m :A :A mmolY:<h mmolY:<h

e4cluderea hiperaldos eronismulu

!o(are P#C i #+P

P#C P#C #+P #+P - G7# reno-2asculara - G7# maligna - nefri a cu pierdere de sare

P#C P#C #+P #+P <i&eral#o'teroni', <i&eral#o'teroni', &ri,ar &ri,ar imagis ic suprarenalian

P#C P#C #+P #+P al e forme de e4ces mineralocor icoid

umor umor m m) ) cm cm

normal normal

Kncrcare salin es pos ural rspuns parado4al rspuns de ip normal

ca e erism scin igrama )/)*coles erol

gradien cap are unila erl #!E,FM

gradien absen cap are bila erl G*PE+P%#Z*E

e4ere( laparoscopic

ra amen medicamen os

!ED LOS PRARENALA Carmen Eulpoi, Cristina Cristea, $elia Ciobanu, =etiia =eutean Medulosuprarenala -M&+13 esu Knal speciali(a ce face par e in egran din sis emul ner2os simpa ic3 in er2ine de fiecare da c9nd apare un s res sau o per urbare marca a homeos a(iei organismului. &ecre adrenalina i3 Kn can i a e mai mic3 noradrenalina3 ambele cu rol a 9 periferic c9 i cen ral3 de neuro ransmi ori. !opamina3 a reia ca ecolamin na ural3 es e un neuro ransmi or al sis emului ner2os cen ral. Date i,&ortante > )0;A F Cu2ier diferenia( prima da suprarenala medular de cea cor ical. > ).;B F & ol ( i(olea(3 purific i sin e i(ea( adrenalina. > ).<? F Gol ( > recunoa erea noradrenalinei -sin e i(a Kn ).;<1 ca produs de secreie medulosuprarenalian i ca neuro ransmi or al sis emului simpa ic. E,9riolo%ie &is emul ner2os simpa ic Ki are originea Kn celulele primi i2e ale cres ei neurale -simpa ogonii1. %a ? sp m9ni3 un grup din aces e celule migrea( de-a lungul 2enei cen rale pen ru a forma medulara suprarenal -M&+1. &ub aciunea EG5 -epidermal groS h fac or13 simpa ogonia se ransform Kn feocromoblas 3 care se 2a ma uri(a form9nd feocromoci ul. %a ): sp m9ni apar3 la ni2elul medulosuprarenalei3 granulele de s ocare. 5eocromoci ele -celulele cromafine1 se gsesc i Kn al e pri ale sis emului ner2os simpa ic3 form9nd paraganglioame -la eroaor ic13 organul lui ZuRerRandl -an erior ar erei me(en erice13 ple4uri simpa ice abdominale. Anato,ie <tructura macroscopicI - si uare > Kn miElocul cor icosuprarenalei3 Kn re cele dou s ruc uri nee4is 9nd o demarcaie clar - greu a e > ambele M&+ c9n resc cca ) g -);^ din o alul suprarenalelor1@ - iner2aie > fibrele paraganglionare ale sis emului ner2os simpa ic > mediaie colinergic@ - 2asculari(aieI ar erial > deri2a din ar erele adrenale superioar -ram al ar erei frenice inferioare13 miElocie -direc din aor 1 i inferioar -din ar era renal1@ sis em 2ascular por cu dubl capilari(are -cor ico- i medulosuprarenalian13 conin9nd concen raii crescu e de s eroi(i cor icosuprarenalieni@ drenaE 2enosI M&+ dreap > direc Kn 2ena ca2@ M&+ s 9ng > 2ena renal. <tructura microscopicI $elule $ro,a*ine -*eo$ro,o$ite13 denumire deri2a de la colorarea Kn brun -p)eo1 a granulaiilor secre orii prin reacie cu bicroma ul de po asiu care o4idea( noradrenalina i adrenalina Kn melanin. Conin numeroase granule cromafine ce seamn cu granulele erminaiilor ner2ilor simpa ici. Granulele au rol Kn secreia i s ocarea ca ecolaminelor3 dar i a al or media ori nonca ecolamine.

<or,onii ,e#ulo'u&rarenalei 8iosinteza ca ecolaminelor porne e de la tirozin/3 care pro2ine din alimen aie sau es e sin e i(a Kn fica din fenilalanin -fig.A)1. Proporia adrenalinei i noradrenalinei 2aria( Kn funcie de specie. %a om suprarenalele conin 0A-.;^ adrenalin. 7iro(ina p runde prin ranspor ac i2 Kn celulele cromafine i es e ransforma Kn #i(i#ro1i*enilalanin/ -!opa1 sub aciunea iro(inhidro4ila(ei. $rm orul pas es e con2ersia !opa Kn #o&a,in/ -!#13 sub aciunea dopadecarbo4ila(ei3 en(im afla Kn oa e esu urile3 urma de con2ersia !# Kn nora#renalin/ @NA>3 ca ali(a de dopamin--hidro4ila(a3 en(im ce nu se gse e dec9 Kn neuroni. On fine3 ca ali(a de P,M7 -fenile anolamin-,-me il- ransfera(a13 ,# es e con2er i Kn a#renalin/ @A>. !ou din re en(imele implica e Eoac un rol par icularI > tirozin-(i#ro1ilaza3 en/ima-c)eieI reglarea biosin e(ei ca ecolaminelor implic modificri a 9 Kn ac i2i a ea3 c9 i Kn ra a de sin e( a iro(in-hidro4ila(ei. Ca ecolaminele e4erci un feedbacR nega i2 asupra ac i2i ii iro(in-hidro4ila(ei. > PN!T -Phenile anolamin , Me il7ransfera(a13 care se gse e numai la ni2elul M&+ i Kn c9i2a neuroni cen rali. #c i2i a ea sa es e con rola de cor i(ol3 al crui ransfer de la ni2elul cor icalei es e asigura de sis emul por local. tocarea. Ca ecolaminele sun s oca e Kn granule elec ron-dense de cca ) {m diame ru. #ces e granule conin3 pe l9ng ca ecolamine3 1TP -rapor molar <I)1 cu rol de a menine s abili a ea osmo ic a granulelor3 cromogranine3 cu rol probabil Kn modularea eliberrii ca ecolaminelor3 al e pep ide ac i2e3 inclusi2 1CT63 ,2P -pep idul 2asoac i2 in es inal13 encefaline. ecreia ca ecolaminelor es e media de eliberarea acetilcolinei de la ni2elul erminaiilor fibrelor preganglionare. ,oradrenalina are un impor an rol Kn modularea propriei eliberri3 inhib9nd-o prin in ermediul recep orilor : ai membranei presinap ice i s imul9nd-o prin recep orii . MaEori a ea s imulilor -Kn re care cel mai impor an es e s resul1 de ermin o cre ere mai mare a adrenalinei dec9 a noradrenalinei.

=i%ura ;6 F Sinteza (or,onilor ,e#ulo'u&rarenalieni

7*+FZ*,#
Tiro/in-)idroxila/a

!*G*!+FW*5E,*%#%#,*,# -!FP#1
&opadecarboxila/a

!FP#M*,#
&opamin--)idroxila/a

,F+#!+E,#%*,#
Feniletanolamin-Ametitransfera/a (PAMT

#!+E,#%*,#

;etabolizarea. &emi2iaa ca ecolaminelor es e foar e scur 3 iar aciunea lor se ermin repede. Gormonii liberi sun Kndepr ai prin mai mul e mecanismeI > eliminare urinar -cca A^1 > recaptare celular! care es e Kn acelai imp un mecanism de inac i2are i de refacere a re(er2elor > catabolismul3 care urmea( dou ci principaleI > me o4ilarea3 con rola la ni2el hepa ic de $ate$ol-o-,etil-tran'*eraza -CFM713 a29nd ca re(ul a ,etane*rina -M,1 i nor,etane*rina -,M,1@ > o4idarea! sub aciunea ,onoa,ino1i#azei -M#F1. #ldehida dihidro4imandelic re(ul a es e me o4ila pen ru a da a$i#ul 0anil-,an#eli$ -#VM1.

A$2iune Efec ele fi(iologice ale ca ecolaminelor sun media e de re$e&torii a#rener%i$i si uai la suprafaa celulelor efec oare. &un cunoscu e A ipuri de recep ori adrenergici3 cu par iculari i de afini a e i aciuneI recep orii 9eta-a#rener%i$i3 cu sub ipurile )3 :3 / i al*a-a#rener%i$i3 cu sub ipurile ) i :. #fini a ea lor pen ru adrenalin i noradrenalin es e diferi I dar e Kn general mai mare pen ru adrenalin dec9 pen ru adrenalin - ab./<1 Ta9elul 8: F Cara$teri'ti$ile intera$2iunii re$e&torilor a#rener%i$i $u 'u9'tan2ele a%oni'te +i anta%oni'te +ecep o r #lfa ) #lfa : "e a ) "e a : "e a / #goni i # ,# m * #celeasi ca ) * m # X ,# * m # mm ,# #n agoni i pra(osin m fen olamina fen olamina m pra(osin me oprolol m bu o4amina bu o4amina m me oprolol w Efec e asupra ac i2i a ii adenila cicla(ei nici unul scade cre e cre e cre e

deri2ai de ia(olidindione # X adrenalina3 ,# X noradrenalina3 * X isopro erenol

Medierea se face3 pen ru recep orii )3 prin *o'*oli&aza C +i inozitol-tri*o'*at3 iar pen ru recep orii i :3 prin a#enilat-$i$laz/ +i $A!P. On imp ce recep orii de ermin3 prin r-o pro ein G s imula oare -G alfa s13 ac i2area adenila -cicla(ei cu cre erea consecu i2 a c#MP3 recep orii : sun Kn rapor cu o pro ein G inhibi oare3 a29nd ca re(ul a scderea ac i2i ii adenila -cicla(ei i deci o scdere a produciei de c#MP.

Ta9elul 8;F E*e$tele $ate$ola,inelor Te'ut al*a 6 cord artere %ene m0 bronsic m0 uterin m0 irian m0 s)eletic ficat pancreas cel0 pancreas cel0 aparat ?uxtaglomerula r tesut adipos 2asocons ricie 2asocons ricie con racie con racie con racie glicogenoli(a secreia de insulin rela4are rela4are glicogenoli(a glicogenoli(a secreia de insulin secreia de glucagon secreie de renin lipoli(a consumul energe ic ermogene(a lipoli(a 9ron(o#ilata2ie ,i#riaza la$ta$i#oza (i&er%li$e,ie al*a 7 E*e$t 9eta 6 crono rop b ino rop b dromo ropb Rezultat 9eta 7 9eta 8 ino rop > -w1 2asodila aie ta(i$ar#ie <TA

2asodila aie

AGL %li$erol

gl0 sudoripare trombocitee

hipersudoraie agregare

E*e$tele *iziolo%i$e !in momen ce acionea( asupra mai mul or ipuri de recep ori3 efec ul ca ecolaminelor es e o re(ul an 3 un acelai esu pu 9nd a2ea mai mul e ipuri de recep ori ale cror 2ariaii funcionale po duce la echilibru. Efec ele ca ecolaminelor Kn funcie de recep or sun sumari(a e Kn abelul :. &chema ic3 cele mai impor an e sun urm oareleI 6> 2asocons ricie@ hiperglicemie 7> inhibare presinap ic a ca ecolaminelor3 prin recap area noradrenalinei@ agregare plache ar 6 > ahicardie -cre erea frec2enei i a forei de con racie miocardice1@ lipoli( 7 > bronhodila aie@ glicogenoli( muscular 8 > pre2enirea Y reducerea obe(i ii3 scderea re(is enei la insulin Principalul rol al medulosuprarenalei es e adaptarea la orice situaie critic > hipoglicemie3 hipo ensiune3 frig3 e4erciiu fi(ic3 s res fi(ic sau psihic. On impul aces or s imulri3 secreia de adrenalin poa e cre e de (eci de ori.

Principalele rea$2ii a#a&tati0e media e de ca ecolamine sun I 6emodinamice - s imulare cardiac global -)1 2asocons ricie > subcu ana 3 splanhnic3 renal -)1 - 2asodila aie > cord3 creier3 muscula ur s ria -:1 Metabolice - ac i2area glicogenoli(ei hepa ice -)3 :1 glicoli( muscular -:1 lipoli( -)1

- lipoli(3 ermogene( -/1 Modificri comportamentale > prin ca ecolaminele cen rale. +eglarea secreiei es e neurogen3 prin fibre preganglionare simpa ice3 cu recep ori nico inici3 i periferic3 la ni2el de receptor3 prin up i doSn-regula ion.

=eo$ro,o$ito,ul Date i,&ortante c ).;0 > #le(ais i PeTron definesc paragangliomul. c ).:) > PicR denume e feocromoci omul. c ).?) > '. &ipple descrie asocierea feocromoci omului cu carcinom iroidian medular@ carac erul familial al afeciunii es e recunoscu ) an mai 9r(iu. De*ini2ie 7eocromocitomul es e o umor deri2a din celulele cromafine ale medulosuprarenalei capabile s secre e amine biogene i pep ide3 inclusi2 adrenalin3 noradrenalin i dopamin. E4cesul de ca ecolamine de ermin clinic hiper ensiune ar erial paro4is ic iYsau al e cri(e neuro2ege a i2e. 7umorile deri2a e din celule cromafine e4 raadrenale sun denumi e para#an#lioame -sau feocromoci oame e4 raadrenale1. Manifes ri clinice similare po fi da ora e i al or umori secre an e de ca ecolamineI chemodec oame3 ganglioneuroame. Cla'i*i$are. Etio&ato%enie Frec%en > s)^ din o alul hiper ensiunilor -morbidi a e > )-:Y);;.;;; locui ori1 > .;^ originare Kn suprarenale -);^ e4 raadrenale > paraganglioame1 > .;^ umor unila eral > .;^ umor benign. Poa e sur2eni la orice 29rs 3 de la mica copilrie p9n la b r9nee. 5rec2ena es e cu puin mai mare la femei dec9 la brbai. ClasificareI '&ora#i$

> .;^ din ca(uri > umor soli ar3 si ua de obicei Kn suprarenala dreap . > morfologic > dimensiuni Kn general mici -maEori a ea s );; g13 culoare ro(3 2ir9nd rapid3 prin o4idare3 spre brun. !in umor se po e4 rage ca ecolamine a cror concen raie pe gram de esu es e semnifica i2 superioar celei normale. > mai puin de );^ din feocromoci oame sun maligne3 carac er ce poa e fi s abili fie in raopera or3 pe ba(a infil rrii sau a me as a(elor3 fie pos opera or3 da ori recurenelor locale sau me as a(elor. *a,ilial 5eocromoci omul familial3 singur sau combina cu al e elemen e3 are o ransmi ere au osomal dominan cu pene ran incomple . El se asocia( de obicei cu al e umori aparin9nd sis emului #P$!. !iagnos icul de feocromoci om poa e fi primul elemen Kn fa2oarea pre(enei unei neopla(ii endocrine mul iple -ME, > 2e(i capi olul1. Aeopla/ia endocrin multipl tip 3 ; pre(en la A;^ pacieni Aeopla/ia endocrin multipl tip 3 1 -ME, :# > sindromul &ipple1 > asocia( feocromoci om -deri2a din hiperpla(ie medular3 frec2en bila eral13 carcinom iroidian medular i hiperpara iroidism. Aeopla/ia endocrin multipl tip 3. -ME, :" > sindromul Gorlin1 > mai rar dec9 ME, :#. > include feocromoci om3 carcinom medular iroidian i neuroame mucoase mul iple -pre(en e la oi pacienii3 locali(are mai frec2en oral13 frec2en asocia e cu habi us marfanoid. > cca )Y: din pacieni pre(in abloul comple . 6emangioblastomato/a retinian -i cerebeloas -sindrom 2on Gippel-%indau1 > feocromoci omul se Kn 9lne e la );-:A^ din re probani. > se asocia( cu hemangioame neurale3 chis uri 2iscerale3 hipernefrom. Aeurofibromato/a -boala +ecRlinghausen1 > Kn serii mari3 feocromoci omul es e pre(en la mai puin de )^ din ca(uri. Pe de al par e3 A^ din ca(urile cu feocromoci om pre(in neurofibroma o(. > forma parial include A-? pe e caf$ au lait3 cifoscolio(3 deformri 2er ebrale. =izio&atolo%ie E4presia clinic a feocromoci omului es e urmarea e1$e'ului #e $ate$ola,ine -la care se adaug encefalinele i al e amine biogene1 i raduce 8de manier carica ural8 -+.Morne43 ar . ci .1 efec ele 2asculare -hiper ensiune ar erial13 cardiace - ahicardie13 me abolice -hiperglicemie3 lipoli(1 ale aces ora. Efec ele cardio2asculare sun cele mai pregnan e3 da or9ndu-se Kn mare par e aciunii ca ecolaminelor la ni2el de recep ori - > 2asocons ricie3 ) > cre erea con rac ili ii i a frec2enei cardiace13 dar i unei aciuni direc e - o4ici a e direc la ni2elul fibrei miocardice1. Si,&to,atolo%ia $lini$/ a feocromoci oamelor depinde deI tipul !e secreie a tumorii MaEori a ea umorilor in ra- i e4 raadrenale secre mai ales norepinefrin3 cu predominana efec elor alfa-cons ric oare3 duc9nd deci la apariia hiper ensiunii. $nele

umori in raadrenale secre predominan epinefrin3 ale crei efec e be a3 2asodila a oare3 po de ermina hipo ensiune. vn umorile care secre predominan dopamin3 ensiunea ar erial poa e fi normal. #l uri de ca ecolamine3 o serie de al e pep ide po fi secre a e de feocromoci omeI #C7G3 GG+G3 GG*G -aces ea / de la ni2elul umorilor adrenale3 nu i e4 raadrenale13 eri ropoie in3 P7G-+P3 #,53 V*P. #ces e secreii de ermin asocierea a numeroase al e simp ome pe l9ng cele de ermina e de ca ecolamine3 cum ar fi acromegalie3 flush3 diaree apoas. !imensiunea tumorii 7umorile mici -sA;g1 a29nd un urno2er crescu i eliber9nd ca ecolamine ac i2e3 neme aboli(a e3 iar cele mari -mA;g13 cu urno2er len 3 eliber9nd produi de degradare a ca ecolaminelor. 7umorile mici au endina de a elibera predominan adrenalin. rspunsul tisular expunerea prelungit la concen raii crescu e de ca ecolamine de ermin doSn-regula ion i fenomene de ahifila4ie la ni2elul recep orilor a -cu reducerea manifes rilor clinice1. Ta9lou $lini$ Elemen ul cardinal es e (i&erten'iunea3 uneori incons an 3 Kn general con inu3 cu manifes ri paro4is ice. ,u e4is o corelaie Kn re ni2elul ca ecolaminelor i e4is ena hiper ensiunii3 unii pacieni pu 9nd a2ea perioade d e ensiune normal Kn pofida ni2elelor crescu e de ca ecolamine circulan e iar episoadele bru e de hiper ensiune pu 9nd s nu fie asocia e cu o cre ere a ca ecolaminelor plasma ice. *n general hiper ensiunea es e paro4is ic la <0^ din pacieni3 persis en la :.^ iar )/^ au ensiune ar erial normal. 6. .ipertensiunea arterial paro&istic e'te ,ani*e'tarea $la'i$/ a *eo$ro,o$ito,ului. &imp oma ologia cri(ei es e consecina eliberrii masi2e de ca ecolamine de la ni2elul umorii3 cu s imularea consecu i2 a recep orilor adrenergici. Carac eris icile cri(eiI ; debut brutal > circumstane declan-atorii > efor fi(ic -chiar minim13 compresie abdominal3 mas copioas3 medicamen e -his amina3 an idepresi2ele riciclice3 me oclopramida1@ > aces e circums ane nu sun Kn o deauna pre(en e -cri(e declana e fr cau( aparen 1. > )ipertensiunea arterial / 2alori foar e mari3 uneori depind posibili ile obinui e de msurare@ > poa e fi ignora din cau(a dura ei foar e scur e a cre erii. elemente asociate cefalee / simp omul cel mai comun -0;^ din ca(uri1 > locali(are occipi al sau fron al -mai rar generali(a 1 > foar e in ens3 de obicei cu sen(aie pulsa il. ta)icardie / re(ul a al s imulrii recep orilor )

> p9n la 2alori foar e mari3 uneori ahiari mie3 percepu de pacien ca palpi aii rapide Kn ?<^ din ca(uri -palpi aiile po aprea i Kn absena ahicardiei1. transpiraii / Kn 9lni e Kn ?)^ din ca(uri > abunden e3 profu(e3 generali(a e > da ora e scderii pierderii de cldur -2asocons ricie generali(a 13 me abolismului e4cesi23 s imulrii glandelor sudoripare prin efec . alte manifestri ; paloare -<:^13 uneori flush-uri3 rcirea e4 remi ilor > dureri pec orale3 abdominale -asocia e uneori cu al e simp ome diges i2e > grea3 2rs uri3 cons ipaie1 > tremurturi3 piloerecie3 oca(ional pares e(ii > anxietate marca 3 sen(aie de moar e iminen . > sf@r-itul cri/ei es e domina de o sen(aie de epui(are3 se poa e Knsoi de bradicardie refle43 conges ie egumen ar3 hipo ensiune -2asodila aie13 poliurie. > durata cri/elor es e 2ariabil3 de la c9 e2a minu e la c9 e2a ore -Kn general sub )A min13 cu o frec2en de c9 e2a cri(e pe sp m9n. > oda cu e2oluia bolii3 frec2ena cri(elor cre e3 dar carac eris icile ei nu se modific semnifica i2 -la un acelai pacien cri/ele se repet practic identic1. #socierea G*PE+7E,&*$,E b CE5#%EE b 7#G*C#+!*E b 7+#,&P*+#H** es e Kn .;^ din ca(uri de ermina de feocromoci om. 7. .ipertensiunea arterial permanent !ei es e defini orie pen ru feocromoci om3 $riza &aro1i'ti$/ se Kn 9lne e doar Kn A;^ din ca(uri3 elemen ul cel mai comun fiind (i&erten'iunea -cu sau fr paro4isme13 pre(en Kn 0;-.;^ din ca(uri. Carac eris iciI > Kn general se%er3 oca(ional malign. > refractar la tratamentul anti)ipertensi% con2enional > elemen u il pen ru diagnos ic. +spunde Kns la ra amen ul a-blocan u ili(a Kn hiper ensiunea esenial -pra(osin3 labe alol1. > Kn ca( de e2oluie malign3 rsune ul es e Kn primul r9nd cerebro-ocular -modificri de fund de oc)i se%ere3 s d. ***-*V3 rapid ins ala e1. > elemen e asocia e u ile pen ru diagnos icI pusee paroxistice apru e pe fondul hiper ensiunii permanen e3 semn9nd Kn r-o oarecare msur cu cele de alia e an erior )ipotensiune ortostatic anxietate3 scdere ponderal3 transpiraii profu/e0 8. 1lte elemente !ia#nostice 6ipotensiunea ortostatic F pre(en la numeroi pacieni. %a pacieni cu hiper ensiune ne ra a 3 scderea semnifica i2 a ensiunii Kn or os a ism rebuie s sugere(e diagnos icul. > mecanisme probabile > scderea 2olumului plasma ic3 scderea onusului refle4elor pos urale ca urmare a e4punerii prelungi e la ca ecolamine. 5eocromoci oamele po

secre a i o neuropep id cu aciune 2asodila a oare -adrenomedulina13 dar con ribuia sa la apariia hipo ensiunii nu es e cunoscu . Manifestri cardiace > domin Kn unele ca(uri simp oma ologia > angin pectoral! infarct miocardic > po aprea Kn afara unei coronaropa ii -posibil da ori cre erii consumului de o4igen i spasmului coronarian13 cardiomiopa ii -hiper rofic sau conges i21. > aritmii - ahicardie supra2en ricular3 fibrilaie a rial3 e4 rasis olie > frec2en 2en ricular3 bradicardie sinusal1@ ulburri de conducere -bloc de ram drep sau s 9ng1@ modificri ECG nespecifice de fa( erminal3 Kn absena unei ischemii coronariene. > edem pulmonar necardiogen -rar1. Mecanisme posibileI in rarea lichidului e4 racelular Kn compar imen ul cen ral3 cre erea onusului 2enos pulmonar3 le(area endo eliului capilar pulmonar. 1lte afeciuni asociate Si,&to,e %a'trointe'tinale > grea3 2rs uri3 dureri abdominale > cons ipaie > efec direc al C# de inhibare a con raciei muchilor in es inali > diaree apoas asocia cu hipoRaliemie i aclorhidrie -U!G#3 sd. Verner-Morrison1 > producie ec opic de V*P > coleli ia( > )A-:;^. Dia9et za(arat sau in oleran la glucide -mai ales Kn cri(e1 > inhibarea eliberrii insulinei --recep ori13 s imularea gliconeogene(ei hepa ice --recep ori1. <i&er$al$e,ie > asociere cu hiperpara iroidism -ME, :#1 sau hipersecreie de P7G-+P. Poli$ite,ie > scderea 2olumului plasma ic3 cre erea eri ropoie inei. Ta9elul 8D. !ani*e't/ri $lini$e 'u%e'ti0e &entru *eo$ro,o$ito, .ipertensiune - persis en sau paro4is ic - %ariaii tensionale mari -cu sau fr hipo ensiune or os a ic1 - paroxisme bru-te -cu sau fr hiper ensiune1 pro2oca e de s ress3 medicamen e3 manipulare a umorii - rareori pacieni cu ensiune cons an normal 1socieri particulare - debut neobi-nuit - copil3 9nr3 Kn sarcin - caracter familial - boli asociateI carcinom iroidian medular -ME, :#3 :"13 hiperpara iroidism -ME, :#13 neuroame mucoase -ME, :"13 neurofiborma o(3 hemangioblas oma o( re ino-cerebeloas - pre(ena unui incidentalom suprarenalian emne i simptome asociate - cefalee - transpiraii - ta)icardie - an4ie a eYhipere4ci abili a e - grea3 2rs uri - dureri oracice sau abdominale - paloare

- scdere ponderal Co,&li$a2ii > ale hiper ensiunii > re inopa ie3 nefropa ie3 acciden e 2asculo-cerebrale3 encefalopa ie hiper ensi23 edem pulmonar acu 3 insuficien cardiac conges i2. > cardiomiopa ia ca ecolic -da ora hipo4iei miocardice3 dis rugerii miocardului prin ino ropism e4cesi23 dar i o4ici ii direc e a ca ecolaminelor1. Cau( de moar e subi . > hipo ensiune ar erial i oc -dup o cri( hiper ensi23 declana e de un rauma ism1. > hemoragie in ra umoral3 ane2rism disecan de aor . Dia%no'ti$ E ape diagnos iceI > suspicionarea bolii Kn faa unei simp oma ologii suges i2e > confirmarea e4cesului de ca ecolamine > locali(area umorii. I. Dia%no'ti$ $lini$ F regul impor an es e screenarea oricrui pacient care are simptome c)iar lar%ate sugesti%e pentru feocromocitom. C9 e2a ca egorii de pacieni necesi o in2es igare riguroas &uspiciunea diagnos icului porne e de la elemen e specifice3 sumari(a e Kn abelul /?. II. Dia%no'ti$ 9iolo%i$ !eoarece feocromoci omul repre(in un grup he erogen de umori secre an e3 nu e4is o anali( care s a ing singur acura ee de );;^. F regul impor an es e screenarea pen ru feocromoci om chiar i a pacienilor care ale cror simp ome sun doar 2ag suges i2e pen ru feocromoci om. #. $ozri hormonale 6. #ete,in/ri 9azale -2alorile normale sun sumari(a e Kn abelul /B1 > do(rile se fac de preferin prin GP%C. a0 Doz/ri urinare !iagnos icul de feocromoci om poa e fi Kn general confirma pe ba(a do(rii eliminrilor urinare pe :< ore de ca ecolamine i me abolii. Precauii > urina rebuie colec a Kn :< de ore3 acidifia i meninu la empera uri sc(u e. Pacien ul es e de preferin Kn repaus la pa . Eliminarea posibilelor surse de eroare > medicamen e -le2odopa3 me ildopa3 *M#F13 alimen e -alimen e care conin 2anilie > dac de erminm #VM3 banane1. Ta9elul 8S. Valori 9azale nor,ale ale $ate$ola,inelor +i ale ,eta9oli2ilor lor Deter,inare Do/ri &la',ati$e ,# # Valoare nor,al/ )A;-<;; pgYm% :A-);; pgYm%

Doz/ri urinare ,# b # s A;; gY:< h #VM s B mgY:< h M7 -,M, b M,1 s )./ mgY:< h ,# X noradrenalina3 # X adrenalina3 #VM X acid 2anilmandelic3 M7 X me anefrine Dete,in/ri catecolamine urinare libere > examen c)eie pen ru diagnos icul feocromoci omului -specifici a e i sensibili a e mare3 m.0^1 metaboliii urinari -dep-esc de obicei de 4 ori %alorile normale1 > acidul %anilmandelic -#VM1 > sensibili a ea i specifici a ea sa sun Kns des ul de sc(u e. > metanefrinele totale -me anefrina - M, - i norme anefrina - ,M,1 > fiind un e4amen rapid i ief in3 cu o mare specifici a e i sensibili a e3 sun u ili(a e ca test de screening. b0 Doz/ri &la',ati$e ," > do(area Kn po(iie e(9nd poa e da re(ul a e fals po(i i2e Catecolamine plasmatice > do(area ca ecolaminelor plasma ice nu rebuie utili/at ca test de screening! ele pu 9nd a2ea mari 2ariaii ca urmare a influenei di2erilor fac ori de s res. !o(area ,# es e un es mai bun3 s/^ din pacienii es ai pe serii mari a29nd 2alori fals negas i2e. ;etane"rinele plasmatice libere > considera Kn pre(en cel mai bun es Kn diagnos icul feocromoci omului. &uperiori a ea aces ui es es e da de fap ul c me anefrinele sun produse con inuu prin me abolismul ca ecolaminelor produse de celulele feocromoc iomului3 ceea ce con ras ea( cu secreia episodic de ca ecolamine. On plus3 hipers imularea simpa ic poa e de ermina cre erea eliberrii de ca ecolamine3 in imp ce me anefrinele rm9n nemodifica e. # 9 Kn forma eredi ar c9 i Kn cea sporadic sensibili a ea i specifici a ea M7 libere sun superioare celor rii ca ecolaminelor plasma ice. Cre erea me anefrinelor de m < ori pes e in er2alul de referina sugerea( e iologia umoral. Cromomo#ranina seric ,C#14 - es e o pro ein s oca i elibera Kmpreun cu ca ecolaminele Kn medulosuprarenal i 2e(iculele neuronale simpa ice. &ecreia i do(area sa nu es e influena de ra amen ul hiper ensiunii dar3 dei senisibili a ea sa es e des ul de bun -0?^13 specifici a ea es e sc(u deoarece clearence-ul Cg# es e preponderen renal i chiar i o disfuncie renal modera poa e de ermina cre eri impor an e ale cromograninei. Efec ua Kn condiii corespun( oare3 combinaia din re ca ecolamine plasma ice -# b ,#1 m :;;; pgYml cu me anefrine urinare -,M, b M,1 m )30 mgY:< h are o acura ee diagnos ic de .0^. 7. te'te #ina,i$e a0 Te'te #e 'u&re'ie Testul la fentolamin (7egitin

F alfa- blocant cu aciune rapid0 "locarea recep orilor duce la o scdere rapid a 2alorilor ensionale -cu minim /A mmGg ensiunea sis olic i cu :A mmGg ensiunea dias olic13 fr a modifica 2alorile ca ecolaminelor. > u ili(a la pacieni hiper ensi2i la care e2aluarea clinic sugerea( un feocromoci om. &cderea semnifica i2 a 7# sugerea( nu numai diagnos icul3 dar i eficiena blocrii a-adrenergice. > se adminis rea( )-A mg fen olamin i.2. Pacien ul es e Kn clinos a ism3 cu un ca e er in ra2enos3 pen ru adminis rarea unui adrenomime ic Kn ca( de prbuire a ensiunii ar eriale. Testul la clonidin F 3-agonist3 reduce ni2elul ca ecolaminelor plasma ice prin scderea onusului simpa ic. On mod normal sau Kn cre erea de cau( neurogen a ca ecolaminelor se produce o scdere a ensiunii ar eriale cu /; mmGg i o scdere a ni2elului ca ecolaminelor plasma ice. On feocromoci om3 umora nefiind iner2a 3 ca ecolaminele nu sun modifica e. > u il c9nd 2alorile ca ecolaminelor sun crescu e la 2alori in ermediare -fig :1 sau c9nd nu se po face de erminri Kn condiii de repaus. > se adminis rea( /;; {g p.o.3 s9ngele fiind recol a dup :-/ ore. b0 0este !e stimulare F din cau(a riscului crescu pe care Kl pre(in 3 sun rar folosi e. > ageni u ili(ai > glucagon3 his amina3 iramina. > con raindicaii > angin pec oral3 modificri 2i(uale3 simp oma ologie se2er Kn cri(e. > precauii > moni ori(are a ensiunii ar eriale3 ca e er in ra2enos3 fen olamin. Testul la glucagon > glucagonul eliberea( ca ecolaminele din feocromoci om3 dar nu i din suprarenalele normale. > es ul es e u il Kn iden ificarea hiperpla(iei bila erale la pacieni cu carcinom medular iroidian la care ME7 urinare sun normale. > sigurana es ului cre e dac Kn prealabil se adminis rea( -blocan e sau nifedipin3 care nu influenea( secreia de ca ecolamine. > dup adminis rarea ) mg i.2.3 .;^ din pacienii cu feocromoci om pre(in un a ac adrenergic -ca ecolaminele cresc de / ori3 ensiunea ar erial cre e cu <; mmGg1. Testul presor la rece -is oric1F la persoanele normale3 imersia m9inilor Kn ap la < C -ap cu ghea1 duce la cre erea ensiunii ar eriale. On feocromoci om ensiunea ar erial nu se modific semnifica i2. ". 0este nespeci"ice > in oleran la glucide3 cre erea glicemiei K ?eun > cre erea hema ocri ului > cre erea aci(ilor grai liberi > hipercalcemie. III. Lo$alizare > necesar Kn 2ederea confirmrii diagnos icului i a in er2eniei chirurgicale3 rebuie s succead in2es igaiilor biochimice Mltrasono#ra"ia ab!ominal

F formaiune ro und sau o2al3 bine delimi a 3 locali(a Kn special la ni2elul suprarenalei drep e. > nu e4is cri erii ecografice de difereniere Kn re umorile benigne i cele maligne. 0omo#ra"ia computerizat > Kn pre(en 3 me oda cea mai u ili(a pen ru diagnos icarea umorilor in raadrenale > umora a29nd Kn general diame ru m : cm3 la momen ul diagnos icului poa e fi bine 2i(uali(a > poa e locali(a i umori abdominale e4 raadrenale -pedicul renal3 de-a lungul aor ei1. Ima#istica prin rezonan ma#netic ,IR;4 - e2i radiaiile ioni(an e i es e indica Kn sarcin - la pacienii confirma* biochimic are cea mai mare sensibili a e - permi e diferenierea Kn re o umor cor ical i un feocromoci omI feocromoci oamele apar hiperin ense fa de fica Kn 7:3 al e umori apar isoin ense cinti#rama cu metaio!benzil#uani!in marca cu iod )/)-686I-!I.G1 sau ):/ -678I-!I.G1 > analog de guane idin3 subs ra pen ru procesul de cap are a aminelor3 similar s ruc ural cu adrenalina3 cu proprie a ea de a se concen ra la ni2elul celulelor cromafine3 indiferen de locali(area lor -are deci a2an aEul de a 2i(uali(a i umorile ec opice1. Cap area se produce prin in ermediul sis emului ranspor or noradrenergic iar me aboli(area es e minim > Kn prealabil se blochea( iroida cu iod s abil > medulosuprarenala normal nu d imagini clare@ umorile cromafine3 chiar i cele foar e mici3 sun 2i(uali(a e dup :<-B: ore. > specifici a e .A-);;^3 sensibili a e .;^ > limi e > cap area M*"G poa e fi inhiba de unele medicamen e -labe alol3 re(erpina3 blocanii canalelor de calciu3 an idepresi2ele riciclice3 simpa omime icele3 ranchili(an e e c1 ceea ce fac necesar oprirea lor cu ) sp m9n Knain e > poa e fi nega i2 Kn unele umori maligne din cau(a dediferenierii care duce la pierderea sis emului ranspor or noradrenergic > poa e fi cap a i Kn al e umori -neuroblas oame3 carcinom medular iroidian3 carcinoid1 Emisia tomo#ra"ic !e pozitroni ,%E04 cu +-,'S74"luoro!opamina > dopamina es e un subs ra mai bun chiar dec9 noradrenalina pen ru sis emul ranspor or noradrenergic. +apor ul concen rrii flu4 sanguinYesu al - )051-!# es e m);;; permi9nd o foar e bun 2i(uali(are > a2an aEele i de(a2an aEele fa de scin igrama cu M*"G sun sumari(a e Kn abelul /0. 1rterio#ra"ia, veno#ra"ia > fiind mai in2a(i2e3 presupun un grad de risc. !e(2ol area noilor ehnici imagis ice le-a recu pe un plan secundar. Cateterizarea venelor suprarenale cu do(area e aEa a ca ecolaminelor > mai puin u il deci Kn umorile cor icosuprarenale3 deoarece medulosuprarenala normal secre can i i mari de ca ecolamine Kn impul procedurii. Predominana noradrenalinei Kn

afluen ul 2enos sugerea( pre(ena unui feocromoci om3 deoarece Kn mod normal adrenalina es e pre(en Kn r-un procen aE semnifica i2 mai mare. Ta9elul 8K Co,&ararea ,eto#elor *eo$or,o$itoa,elor- PET 0' !I.G #2an aEe PE7 '$inti%ra*i$e #e lo$alizare a

#2an aEe scin igrama cu M*"G - iradiere mai mic - cos de : ori mai mic - lipsa necesi ii de a bloca iroida - scanare a Kn regului corp - imaginile po fi reali(a e imedia -cap are rapid a -de regul PE7 permi e doar dopaminei1 i nu dup :<-<0 h ca Kn ca(ul M*"G scanarea de la g9 la pel2is1 -care nu es e o ca ecolamin1 - cali a e superioar a imaginii Dia%no'ti$ #i*eren2ial &imp oma ologia pleiomorf a feocromoci omului face dificil a 9 diagnos icul po(i i2 c9 i pe cel diferenial. Principaleloe afeciuni cu care rebuie fcu diagnos icul diferenial sun I F hiper ensiunea de orice ip3 esenial i secundar > cefalee 2ascular -inclu(9nd migrena1 > ireo o4ico(a -hormonii iroidieni cresc recep i2i a ea la ca ecolamine@ o serie de simp ome din ireo o4ico( se suprapun pes e cele ale feocromoci omului1 > hipoglicemia -carac eri(a clinic prin r-un sindrom adrenergic1 > afeciuni neuropsihice -Kn special a acurile de panic1 > carcinoid > simp oma ologia neuro2ege a i2 de menopau( > inges ia de ageni simpa omime ici. Trata,ent E4 irparea chirurgical es e singurul ra amen cura i2. :biecti%eI > dis rugerea sursei de ca ecolamine - umor3 me as a(e1 > neu rali(area efec elor e4cesului de ca ecolamine > ra amen ul complicaiilor. PrincipiiI > prima urgen es e cri(a hiper ensi2 > pre(ena sarcinii sau a complicaiilor modific schema erapeu ic > e4ci(ia umorii es e obliga oriu urma de con rol con rala eral i abdominal > e4ci(ia feocromoci omului precede e4ci(ia al or umori asocia e.

=i%ura;7 F Al%orit, #e e1&lorare 4n *eo$ro,o$ito,

&$&P*C*$,E C%*,*C
- con e4 familial -feocromoci om3 ME,1 - G7# permanen a b riada simp oma ica - G7# se2era re(is en a la ra amen - absen a hiper ensiunii dar simp ome clinice e2oca oare

do(are ca ecolamine plasma ice -C#71 pgYml me anefrine urinare -ME71 mgY:< h

C#7 m :;;; ME7 m )30

C#7 );;; - :;;; ME7 )./ - )30

C#7 s );;; ME7 s )3/

supresie clonidin

s imulare glucagon

confirmare biochimic *+M > 7:

umor iden ifica

umor neiden ifica

hipoin ens

isoin ens

M*"G PE7

con inu cu area -regiunea cer2ical3 orace3 pel2is1

5EFC+FMFC*7FM 5EFC+FMFC*7FM po(i i2

Ti&uri #e ,e#i$a,ente utilizate

1l"a- blocante

> bun con rol al ensiunii ar eriale i al paro4ismelor > cresc 2olumul sang2in > ameliorea( insuficiena cardiac i angina pec oral -scad

pos sarcina1. W *entola,ina3 *eno1i9enza,ina >-blocan e neselec i2e W &razo'in > )-blocan -a2an aEeI mai puin ahicardic@ de(a2an aEeI aciune rela i2 scur 1 8eta- blocante / se administrea/ numai dup instituirea alfa-blocrii -fr -blocan e Kn prealabil3 po de ermina o cre ere parado4al a ensiunii prin blocarea 2asodila aiei -media e3 Kn special Kn hipersecreia de adrenalin > efec ele noradrenalinei asupra :-recep orilor 2asodila a ori sun minime1. W &ro&ranolol F u il Kn ahicardii de(2ol a e sub -blocan e3 Kn ari mii induse de ca ecolamine3 Kn angin i hipersudoraie. 1l"a- i beta- blocant W la9etalol > efec -blocan mai puin eficien 3 ceea ce ar pu ea diminua influena asupra ensiunii ar eriale. Inhibitori ai sintezei !e catecolamine W ,etirozina --me il-p- iro(ina1 > u ili(a de iro(in-hidro4ila( ca precursor3 re(ul produi inac i2i. 7rebuie u ili(a Kn asociere cu -blocan e. 8locanii canalelor !e calciu - rela4ea( muscula ura ne ed ar eriolari scad re(is ena 2ascular periferic prin inhibarea eliberrii in racelulare de calciu media de ,# iYsau influ4ul ransmembranar de calciu. - a2an aEe - Kn do(e de /;-.; mgY(i sis emul de ranspor gas roin es inal al nifedipinei -G*7&1 normali(ea( 7# la pacieni hiper ensi2i i pre2ine rspunsul hiper ensi2 la s imulare - nu produc hipo ensuine or os a ic - pre2in spasmul coronarian i miocardi a induse de ca ecolamine - Kn ca(uri mai re(is en e blocanii de calciu po fi ascoia cu blocani specifici ai recep orilor ) Trata,ent a#?u0ant > antiaritmice --blocan e3 lidocaina13 digitalo- diuretic3 antidiabetic -insulin sau an idiabe ice orale13 refacerea %olemiei --blocan e3 perfu(ii lichidiene1. Trata,entul $rizei W "entolamin > )-A mg i.2.3 repe abil la /; min -Kn funcie de 2alorile ensiunii13 p9n la )A mg > Kn ca( de persis en a 2alorilor crescu e3 i numai dup adminis rarea fen olaminei3 se poa e asocia propranolol A mg i.2. W nitroprusiat !e so!iu -,ipride1 > ) {gYRgYmin i.2. -flacon de microperfu(ie3 ecrana 1

>

Kn ca( de suprado(aE3 se 2a in er2eni cu un prepara adrenergic -nora rinal1.

Trata,entul $(irur%i$al *n er2enia chirurgical es e mul mai riscan dec9 cea adresa oricrei al e umori3 de dimensiuni similare3 nesecre an e de ca ecolamine. &uccesul in er2eniei chirugicale necesi cooperare Kn re chirurg3 anes e(is i endocrinolog -in ernis 1. 0ratamentul preoperator F cu )-: sp m9ni Knain e de in er2enie > c9nd 2alorile ensionale sun mari3 erapia specific es e absolu necesar. Clasic3 se Kncepe cu -blocan e3 cresc9nd rep a do(a -fenoxben/amin3 fentolamin3 pra/osin1. Gipo ensiunea ar erial poa e fi marca la Kncepu ul ra amen ului3 dar dispare oda cu reali(area blocrii adec2a e. On ca(ul apariiei ahicardiei sau a ari miilor3 se po asocia-blocan e. > seriile de feocromoci oame rapor a e Kn li era ur nu susin necesi a ea unui ra amen preopera or Kn absena hiper ensiunii ar eriale3 inciden ele i acciden ele fiind comparabile. #ces fap poa e fi e4plicabil prin progresele Kn ehnicile de anes e(ie i moni ori(are ca i prin e4is ena medicamen elor rapid ac i2e3 capabile s corec e(e modificrile hemodinamice subi e. 0ratamentul intraoperator > monitori/are > 7#3 ECG3 PVC3 empera ur3 pCF:3 pF:3 > premedicaieI dia(epam3 scopolamin3 tratament intraoperatorI fen olamin -A mgYor i.2. sau Kn perfu(ie13 umplere 2olemic -<-A %13 rus pen ru pre2enirea cri(elor hipo ensi2e -nora rinal1 sau hiper ensi2e -a-blocan e1. > inter%enia c)irurgical > e4 inderea depinde de locali(area preopera orie. C9nd locali(area preopera orie nu a pu u fi reali(a 3 es e necesar e4plorarea comple a ambelor suprarenale i a lanului simpa ic abdominal. %a pacienii cu forme familiale es e necesar e4 irparea ambelor suprarenale. > es e impor an e4 irparea Kn regii suprarenale3 pen ru a e2i a recurenele. > mor ali a ea in raopera orie s :-/^. 0ratamentul postoperator F con inuarea moni ori(rii3 umplere lichidian3 e2i area hipoglicemiei. E2i area adminis rrii medicamen elor ce s imulea( eliberarea de ca ecolamine imp de ) sp m9n -pacien ul rebuie considera ca a29nd depo(i e e4cesi2e de C# la ni2elul erminaiilor simpa ice1. Mrmrirea postoperatorie F e2aluarea ca ecolaminelor > la e4 ernare3 imedia Kn ca( de reapariie a simp omelor3 la )-/ luni i apoi anual3 dac pacien ul rm9ne asimp oma ic. Trata,entul 'itua2iilor &arti$ulare c leziuni inoperabile F tratament farmacologic > -blocan e@ blocan e ale sin e(ei ca ecolaminelor -me iramina1 > c)imioterapie > dacarba(ina3 2incris ina3 ciclofosfamida3 Kn asociere. Posibil rspuns umoral sau hormonal3 dar fr ameliorarea prognos icului > emboli/are tumoral > radioterapie extern > Kn general ineficace3 cu e4cepia unor ca(uri locali(a e

> radioterapie cu 1412- M2.9 > doar din re pacieni cap ea( suficien M*"G pen ru a fi eficien . Efec ul se ins alea( len . c asociere cu sarcina F la pacien e ne ra a e na erea na ural es e fa al a 9 pen ru f 3 c9 i pen ru mam. Fda diagnos icul pus3 se Kncepe imedia ra amen ul cu a-blocan e. > Kn primele : rimes re3 dup preg irea pacien ei3 in er2enia rebuie reali(a rapid3 cu minimum de mane2re de locali(are -se prefer +M,1. +iscul a2or ului spon an Kn impul in er2eniei es e mare. On rimes rul / se efec uea( laparo omie3 care permi e reali(area simul an a ce(arienei i a e4ci(iei umorii. Pro%no'ti$ supravieuirea postoperatorie > feocromoci oame benigne > supra2ieuirea se apropie de cea a populaiei normale > feocromoci oame maligne > supra2ieuirea la A ani es e sub A;^. evoluia hipertensiunii > re(ecia comple a umorii 2indec hiper ensiunea Kn cca BA^ din ca(uri > persis ena hiper ensiunii -:A^1 se da orea( coe4is enei unei hiper ensiuni eseniale sau modificrilor 2asculare ire2ersibile induse de ca ecolamine. +spunde la ra amen ul an ihiper ensi2 u(ual.

!E +E7*,$7 Pre0alen2a ;3A-:^ din hiper ensiunile ar eriale Etiolo%ie - cea mai frec2en I origine suprarenalian3 unila eral -.;^1 Su'&i$iune $lini$/ G7# -cri(a hiper ensi2 es e carac eris ic dar G7# poa e fi * permanen 1 asocia cu cefalee3 ahicardie3 ranspiraii &emne de hiperme abolism > slbire3 ermofobie3 in oleran la glucide E1&lor/ri 8iochimice Me anefrine > urinare - es de screening1 sau plasma ice > preferabile do(rii ca ecolaminelor Genetice 7rebuie efec ua e dac e4is is oric familial de feocromoci om3 pacien ul are s A; ani3 e4is umori mul iple3 maligne sau bila erale Ima#istic C7Y*+M > iniial cen ra e pe abdomen * pel2is3 apoi3 dac nu se 2i(uali(ea( imaginea3 oraco-cer2ical &cin igrama cu )/)*-M*"G Emisia omografic de po(i roni -PE71 cu ?--)051fluorodopamina Trata,ent ?biective > dis rugerea sursei de ca ecolamine - umor3 me as a(e1 > neu rali(area efec elor e4cesului de ca ecolamine > ra amen ul complicaiilor.

%rincipii( > prima urgen es e cri(a hiper ensi2 > pre(ena sarcinii sau a complicaiilor modific schema erapeu ic > e4ci(ia umorii es e obliga oriu urma de con rol con rala eral i abdominal > e4ci(ia feocromoci omului precede e4ci(ia al or umori asocia e. ;eto!e C)irurgical > in er2enie laparoscopic - ra amen ul de elecie Medicamentos > preopera or@ in ca( de eecYimposibili a e de u ili(are a al ei me ode - alfa-blocan e -pra(osin - selec i23 fen olamina13 be a-blocan e -numai dup alfa blocan e13 alfa * be a-blocan e -labe alol13 inhibi ori ai si e(ei de ca ecolamine -me iro(ina > neopla(ii1 - in cri( - fen olamin3 ni roprusia de sodiu in ra2enos

GONADELE Eoichia ;o#o,Carmen Eulpoi, Cristina %re!a,;aria Christina Mn#ureanu, Cristina Cristea , imona ;o#os Prin producia de gamei3 sincroni(a cu aceea de hormoni3 gonadele gu2ernea( compor amen ul reproduc i2 i se4ual. Date i,&ortante c /AB K.e.n. > Gipocra a descris amenoreea de e4erciiu i sindromul amenoree-galac oree. c )/;-:;; e.n. > Galen a emis eoria Di(omorfismului8 gonadelor la cele dou se4e3 eorie care3 susinu de #ris o el3 a domina g9ndirea medical i filosofic 2reme de pes e un mileniu. c .0-)/0 e.n. > &oranus din Efes pare s fi oferi prima descriere a o2arului. c )A)<-)A?< > #ndreas Vesalius3 profesor de ana omie i chirurgie la $ni2ersi a ea din Pado2a3 a da primul ra a medie2al de ana omie3 &e 6umani corporis fabrica3 descrierea foliculului o2arian i probabil a corpului galben. Cuno inele de embriologie i ana omie a apara ului geni al au progresa mul prin lucrrile lui 5abricius i 5allopius@ problemele de fi(iologie au rmas obscure. %eonardo da Vinci a efec ua desene ale o2arului. c )?B: > +einier de Graaf are meri ul descrierii foliculului o2arian i a corpului galben Kn lucrarea sa &e mullierum organis. c )?B; > %euSenhoeR i Gar soeRer au descoperi c lichidul seminal conine milioane de Danimalicule8 i au emis ipo e(e asupra fer ili(rii. c )0<. > "er hold a demons ra efec ele masculini(an e ale implan rii es iculului la clapon. c )0B? > FsRar Ger Sig demons rea( pene raia o2ulului de c re sperma o(oid3 iar Kn re )0A/-A<3 ,eSpor a descris comple procesul fecundaiei. #ces e demons raii nu au Kncheia Kns dispu a Kn re preformi i3 cei care considerau c f ul es e deEa pre(en Kn minia ur Kn o2ul -o2i i1 sau Kn Danimaliculi8 -animaliculi i13 i epigeni i3 care admi eau ipo e(a fecundaiei. c )00< > "roSn &eCuard a s udia efec ele de DKn inerire8 e4erci a e de implan ele es iculare. c )0.? > Vanuer i Galban au descris efec ele o2arului asupra rac ului geni al feminin3 s udiind efec ele cas rrii i reimplan rii o2arului. c ).);-).)/ > #dler i 5eller au produs e4 rac e de o2ar i de placen cu capaci a e de a de ermina es rus-ul la animale de e4perien. c ).)) > Pe(ard a obinu un e4 rac es icular eficien ca po enial masculini(an . c ).:B > !oisT i "u enand au i(ola es rona din urin. c )./) > "u enand a iden ifica andros eronul3 Kn )./A %aCueur a i(ola es os eronul din e4 rac es icular3 iar ul erior +u(ieRo3 Ui s ein i "u enand au reali(a sin e(a aces uia. c )./) > Claus i 5e2old au demons ra c e4 rac ele hipofi(are au aciune gonado rop. c )./: > "u enand a marca 3 prin descoperirea es rogenilor cu aciune prelungi 3 debu ul u ili(rii erapeu ice a aces ora. c )./A > Mc CorCuodale a i(ola es radiolul din o2arul porcin. c ).<; > *nhoffen a reali(a sin e(a es radiolului i proges eronului. c ).<? > MarRee a iden ifica con rolul hipo alamic al hipofi(ei. c ).A0 > PinRus reali(ea( prima Dpilul con racep i28 din es rogeni i proges a i2e de sin e(. c ).?0 > "ruRo2sRi i Uilson au iden ifica dihidro es os eronul3 iar ul erior #nderson i %iao au descoperi recep orul nuclear pen ru aces s eroid. c ).A0 > &challT i Guillemin au iden ifica Gn+G.

c ).B? > 5errin a demons ra carac erul pulsa il al secreiei de Gn+G. TESTIC L L Genele considera e responsabile pen ru diferenierea es icular sun si ua e la ni2elul braului scur al cromosomului d3 Kn re cen romer i (ona pseudoau osomal -regiunea de erminan de se4-d3 &+d1. #ces e gene codific o pro ein capabil s se lege de #!,3 fac orul de de erminare es icular -7!513 responsabil de diferenierea celulelor germinale primordiale Kn sperma ogonii3 a celulelor supor deri2a e din epi eliul celomic Kn celule &er oli i a celulelor in ers iiale deri2a e din me(enchimul cres ei geni ale Kn celule %eTdig. 7es iculul es e forma i funcional de la 0 sp m9ni de ges aie i din aces momen preia Kn regul program de se4uali(are prena al. Prin androgeni3 es os eron i dihidro es os eron -!G71 es iculul de ermin diferenierea canalelor deferen e i eEacula orii din canalele lui Uolff i de(2ol area Kn sens masculin a deri2a elor din sinusul urogeni alI fu(iunea plicelor ure rale i formarea penisului3 de(2ol area glandului din uberculul geni al3 fu(ionarea plicelor geni ale pen ru a forma scro ul i de(2ol area pros a ei. Celulele &er oli ale es iculului embrionar produc un hormon polipep idic denumi Dhormonul -fac orul1 de inhibiie mullerian8 -M*G sau M*513 care inhib de(2ol area canalelor lui Muller. Anato,ia te'ti$ulului 7es iculul adul es e un o2oid cu 2olumul mediu de )03? bY> <30 ml -!&1. %ungimea sa medie es e de <3? cm -limi e Kn re /3A-A3A cm13 iar grosimea de :3? cm -limi e Kn re :3)-/3: cm1. 5iecare es icul adul conine :;; m ubi seminiferi care repre(in 0;-.;^ din masa gonadei masculine3 /A; milioane de celule %eTdig i o reea de 2ase3 limfa ice i ner2i3 oa e incluse Kn r -o s rom boga Kn fibrobla i. 7es iculul conine dou compar imen e funcionaleI compar imen ul germinal repre(en a de ubii seminiferi i compar imen ul endocrin forma din celule in ers iiale %eTdig. 7ubii seminiferi aduli3 cu un diame ru de apro4ima i2 )?A {m3 conin celulele liniei seminale i celulele &er oli cu funcie nu ri i2 i hormonal. Celulele &er oli au ba(a si ua pe membrana ba(al a ubilor seminiferi i emi spre in eriorul ubului un sis em de prelungiri ci oplasma ice asemn oare ramurilor unui arbore3 care cons i uie un sis em de lacune ce adpos esc celulele germinale Kn diferi e s adii de ma uraie. On re celulele &er oli i cele ale liniei sperma ice se s abilesc in errelaii ana omice care permi un permanen schimb de ma erial nu ri i2 i relaii paracrine prin care celulele &er oli con rolea( sperma ogene(a i sun permanen informa e asupra s adiului i cali ii sperma ogene(ei. Celulele &er oli pre(in Kn apropierea membranei ba(ale Eonciuni s r9nse care separ compar imen ul ba(al care conine sperma ogonii de cel luminal3 care conine celulele liniei sperma ice Kn curs de ma urare. "ariera hema o- es icular3 forma de Eonciunile celulelor &er oli3 are rolul de a pro eEa celulele liniei sperma ice de orice fac or agresi2 o4ic sau imunologic 2ehicula de s9nge i de a nu permi e con ac ul Kn re celulele sis emului imunocompe en i celulele liniei sperma ice3 care Kn cursul diferenierii achi(iionea( numeroase an igene specifice. Compar imen ul in ers iial in er ubular conine celulele %eTdig3 mari3 poliedrice3 conin9nd pic uri de coles erol3 care repre(in subs ra ul s eroidogene(ei. S&er,ato%eneza &perma ogene(a implic rei proceseI mul iplicarea celulelor germinale3 meio(a care permi e achi(iionarea garni urii haploide de cromosomi i formarea s ruc urilor des ina e s asigure

pro eEarea informaiei gene ice3 mo ili a ea i supor ul energe ic al sperma o(oi(ilor. %a specia uman sperma ogene(a durea( B< bY> < (ile. !in perioada fe al i p9n la puber a e3 numrul de sperma ogonii cre e de la /;;. ;;; la ?;; milioane pen ru fiecare gonad. &perma ogene(a se desfoar sub con rol endocrin i paracrin i implic urm oarele e ape -fig. A/1I

sper#atozoi"

sper#ati"

sperma oci **
Ce(u(a Serto(i sper#atocit I

sper#atogonie

=i%ura ;8 F S&er,ato%eneza -"up Gri%%in 1&4& 3i Ci(son 1& !& + =DD=0 ). &i%i/iuni mitotice succesi%e prin care sperma ogoniile rec prin fa(a de sperma ogonie Kn uneca 3 sperma ogonie palid de ip # i de ip " pen ru a da na ere fiecare la )? sperma oci e primare cu :, cromosomi. :. E%oluia spermatocitelor primare prin prima meio( c re sperma oci e secundare haploide -, cromosomi1 i apoi prin a doua meio( c re sperma ide. 5iecare sperma ogonie poa e da po enial ?< de sperma ide3 dar Eum a e din ma erialul sperma ic se pierde ine2i abil Kn impul meio(ei. /. Transformarea spermatidelor 'n spermato/oi/i -spermiogene(1. &permiogene(a es e un proces comple43 perfec coordona 3 de reorgani(are a s ruc urilor sperma idei. Croma ina de2ine dens3 iar nucleul se orien ea( e4cen ric3 la polul cranial al celulei. On apropierea sa3 imedia sub man aua de pro eine ba(ice care acoper sperma o(oidul3 se de(2ol din apara ul Golgi acro(omul3 pies esenial pen ru perforarea (onei pellucida a o2ulului Kn impul fecundaiei. !in cen riol se de(2ol apara ul ciliar care cons i uie cen rul co(ii3 iar mi ocondriile se organi(ea( Kn spiral de la g9 ul sperma o(oidului p9n la anulus3 asigur9nd energia necesar mo ili ii co(ii. 7ranspor ul sperma o(oi(ilor prin epididim durea( ):-:) (ile. Pros a a furni(ea( sperma o(oi(ilor ma erial energe ic -fruc o(1 i pros aglandine. *niial sperma o(oi(ii sun rela i2 ima uri i au o modes capaci a e de fer ili(are. #ceas a se des29re e Kn impul pasaEului la

ni2elul epididimului i Kn cile geni ale feminine -capaci aie13 prin r-un proces incomple elucida . Con rolul sperma ogene(ei es e un proces comple43 cu componen e endocrine i paracrine3 Kn care celulele &er oli au un rol crucial -fig. A<1.

Hipotalamus

hipofiza

LH

FSH

Inhibin

Celule Ley ig

Spermatogenez

=i%ura ;: F Controlul *un$2iei te'ti$ulare &ub influena descrcrilor pulsa ile de Gn+G -gonado ropin-releasing hormone1 de la ni2elul cen rului onic din hipo alamusul medio-ba(al -eminena median13 celulele gonado rope produc i eliberea( 5&G i %G. 5&G es e necesar pen ru iniierea sperma ogene(ei la puber a e i pen ru comple a de(2ol are a sperma idelor. %a ni2elul celulelor &er oli3 5&G induce producia unei pro eine apropia e ca s ruc ur i funcie de &G"G -se4 hormone binding globulin > globulina care leag hormonii se4uali13 denumi #"P -androgen binding pro ein > pro eina care leag androgenii1. #"P cons i uie elemen ul care ranspor es os eronul i !G7 produs de celulele %eTdig3 din mediul peri ubular la ni2elul ubilor seminiferi3 unde androgenii a ing concen raiile foar e mari necesare sperma ogene(ei. 5&G influenea( indirec producia de androgeni3 s imul9nd formarea de recep ori pen ru %G la ni2elul celulelor %eTdig. %G s imulea( producia de androgeni de la ni2elul celulelor %eTdig. #ce ia sun necesari meio(ei i po menine sperma ogene(a3 cu condiia ca aceas a s fie iniia de 5&G. On cadrul sis emului hipofi( > ubi seminiferi3 con rolul de ip feedbacR es e asigura de inhibine. #ces ea sun dou pro eine forma e din dou subuni iI subuni a ea a3 care es e comun3 i subuni ile b# i b"3 care prin combinare cu subuni a ea a dau inhibinele # i "3 care

au ambele rolul de a inhiba secreia de 5&G fr a o afec a pe aceea de %G. Celulele &er oli fagoci ea( corpii re(iduali3 repre(en 9nd fragmen e din ci oplasma sperma idelor elimina e Kn cursul de arii sperma idelor de polul apical ale celulelor &er oli3 fiind Kn consecin permanen informa e asupra in ensi ii i cali ii sperma ogene(ei. On urma in egrrii aces or informaii3 celulele &er oli sin e i(ea( inhibine care con rolea( nega i2 secreia de 5&G. Celulele &er oli au i cali a ea de a aroma i(a androgenii3 produc9nd es rogeni care inhib de asemenea secreia de 5&G. # unci c9nd sperma ogene(a es e absen sau profund per urba 3 producia de inhibine se reduce i 5&G cre e. ,i2elurile e4agera e ale 5&G cons i uie un indica or care cer ific fidel anomalii se2ere ale sperma ogene(ei3 mo i2 pen ru care de erminarea 5&G repre(in un elemen esenial Kn e2aluarea infer ili ii masculine. ,i2elurile suprafi(iologice de androgeni inhib de asemenea 5&G3 e4plic9nd rolul con racep i2 al androgenilor Kn e4ces. Controlul &ara$rin al '&er,ato%enezei Coordonarea sperma ogene(ei es e asigura i prin con rolul paracrin care implic informaii chimice produse de celule i care acionea( asupra celulelor din imedia a 2ecin a e. #"P3 ceruloplasmina3 ac i2a orul plasminogenului3 diferii fac ori de cre ere cons i uie elemen e de reglare paracrin prin care celulele &er oli con rolea( sperma ogene(a. Variaiile ciclice ale dimensiunilor i funciilor celulelor &er oli Kn rapor cu dinamica sperma ogene(ei implic un con rol paracrin e4erci a de celulele liniei sperma ice asupra celulelor &er oli. Celulele &er oli produc probabil ma eriale care reglea( paracrin funcia celulelor %eTdig3 cresc9nd numrul de recep ori de %G de la ni2elul aces ora3 fap care ar pu ea e4plica hiperpla(ia adenoma oas a celulelor %eTdig3 care poa e aprea Kn si uaiile Kn care sperma ogene(a es e defini i2 compromis -e4. sindromul Vlinefel er1. Celulele %eTdig produc pe l9ng es os eron3 angio ensin3 b-endorfin3 pros aglandine3 care acionea( asupra celulelor &er oli i asupra celulelor peri ubulare. #nomalii sub ile ale con rolului paracrin al sperma ogene(ei ar pu ea cons i ui e4plicaia unor infer ili i masculine. =un$2ia en#o$rin/ a te'ti$ulului #. Celulele %eTdig produc s eroi(i se4ualiI > androgeniI es os eron -713 dihidro es os eron -!G713 care au la ba( nucleul andros an cu ). a omi de carbon@ > es rogeniI )Bb-es radiol -cu nucleul es ran cu )0 a omi de carbon1 Kn can i i reduse@ > mici can i i de proges ageni -cu nucleul pregnan3 cu :) a omi de carbon1. ". Celulele &er oli produc hormoni cu s ruc ur polipep idicI > M*G > hormonul de inhibiie mullerian -mullerian inhibi ing hormoneYfac or1@ > inhibinele # i ". &in e(a de androgeni presupune con2ersia coles erolului Kn es os eron3 gu2erna de A en(ime -fig. AA1I

COLESTER OL
:; hidro4ila(a :: hidro4ila(a :;-:: lia(a PREGNENOLON
C-)B Gidro4ila(a

)B-FG P+EG,E,F%F,
C)B-:; lia(a

/- hidro4is eroid dehidrogena(a

)BFGP+FGE&7E+F,
C)B-:; lia(a

DE<IDROEPI ANDROSTER ON
)B- hidro4is eroid dehidrogena(a

/- hidro4is eroid dehidrogena(a /- hidro4is eroid dehidrogena(a

!E%7#-< #,!+F&7E,!*F,
)B- hidro4is eroid dehidrogena(a

#,!+F&7E,!*F%

TESTOSTERON

=i%ura ;; F .io'inteza an#ro%enilor te'ti$ulari %G con rolea( e apa ransformrii coles erolului Kn pregnenolon3 e ap limi an a sin e(ei i3 prin aceas a3 con rolea( Kn reaga ra de producie a es os eronului3 care es e principalul produs al s eroidogene(ei es iculare. On afara celor A-? mg de es os eron produse (ilnic3 es iculele mai sin e i(ea( dihidro es os eron -!G713 andros endion i andros eron. Tran'&ortul &la',ati$ +i ,eta9oli',ul te'to'teronului %a brba 3 :^ din es os eron circul Kn s are liber3 <<^ circul lega de &G"G -se4 hormone binding globulin1 i A<^ lega de albumin. 7es os eronul liber es e direc accesibil esu urilor3 iar fraciunea lega de &G"G cons i uie un re(er2or din care s eroidul es e elibera Kn funcie de necesi a ea isular local3 prin in eraciunea din re pro einele 2ec oare i glicocali4ul endo elial. Concen raia plasma ic de &G"G es e con rola de es rogeni i hormonii iroidieni3 care cresc &G"G3 i de androgeni3 care scad &G"G. Variaii impor an e ale &G"G po al era semnifica i2 concen raia de es os eron o al i liber. %a ni2el isular3 es os eronul poa e fi u ili(a direc sau ransforma Kn r-un me aboli mul mai ac i2 > dihidro es os eron -!G71 prin in ermediul unei en(ime numi e A-alpha-reduc a(. %a ni2elul fica ului3 7 es e ransforma Kn andros eron i e iocolanolon3 care sun eliminai ca )B-Re os eroi(i urinari3 iar !G7 es e me aboli(a Kn andros endiol i andros en riol. #numi e esu uri ransform prin aroma i(are es os eronul Kn es radiol -creier3 fica 3 esu adipos1. #c i2i a ea aroma a(ei es e s imula de gonado rofina chorionic i inhiba de !G7. Es rogenii produi la ni2elul creierului modulea( compor amen ul se4ual masculin3 dar rolul fi(iologic al es rogenilor periferici es e mai puin elucida .

A$2iunile *iziolo%i$e ale an#ro%enilor. Re$e&torul #e an#ro%eni . #ciunile androgenilor la ni2elul celulelor-in sun media e de c re recep orul in racelular de androgeni3 care aparine unei superfamilii de fac or de ranscripie dependen e de ligani specifici3 din care fac par e recep orii u uror hormonilor s eroi(i3 a hormonilor iroidieni3 a 2i aminelor ! i ai acidului re inoic. +ecep orul de androgeni es e o pro ein cu .) aminoaci(i codifica de gene si ua e pe braul scur al cromosomului W -W-C3 locusurile ))-):1 i conine urm oarele domeniiI de legare a androgenului3 de legare la #!,3 de ac i2are a ranscripiei #!,. Mu aiile gene ice ale diferi elor domenii ale recep orului androgenic sun responsabile de apariia sindroamelor de insensibili a e comple sau parial la androgeni.

=i%ura ;D F Prin$i&iul #e a$2iune al (or,onilor an#ro%eni On unele celule3 aciunea 7 se e4erci direc 3 iar Kn al ele dup o prealabil con2ersie Kn !G73 care Ki e4erci aciunea prin in ermediul aceluiai recep or. !up in rarea Kn celul prin difu(iune3 7 direc 3 sau dup ransformare Kn !G73 se leag de domeniul accep or al recep orului specific form9nd un comple4 ac i2 #-+ -androgen > recep or1 care es e ransfera Kn nucleu3 unde se leag prin in ermediul domeniului specific de #!,. &e iniia( as fel ranscripia unor gene specifice androgen-dependen e i apariia unui #+, mesager care rece Kn ci oplasm i iniia( ranslaia la ni2el ribo(omal a pro einelor s ruc urale sau a unor en(ime prin care celula-in rspunde mesaEului hormonal -fig. A?1. Re$e&torul #e an#ro%eni Comple4ul 7-+ reglea( secreia de gonado rofineI 5&G i %G3 2irili(area duc elor lui Uolff i aciunile me abolice ale 7. Comple4ul !G7-+ reglea( 2irili(area prena al a sinusului urogeni al3 2irili(area organelor geni ale e4 erne la puber a e3 de(2ol area i funcia foliculului pilo-sebaceu3 de(2ol area i meninerea maEori ii carac erelor se4uale secundare. &perma ogene(a es e con rola de 7 i !G7. Compor amen ul se4ual masculin es e organi(a prena al i ul erior de(2ol a puber ar i permanen s imula Kn cursul e4is enei de c re 7 aroma i(a Kn es radiol la ni2elul sis emului ner2os cen ral. 7es iculul pre(in o perioad de in ens ac i2i a e prena al dependen de gonado rofina chorionic ma ern i probabil de gonado rofinele hipofi(are proprii. 7es iculul funcionea( de asemenea Kn primul an de 2ia3 dup care Kn copilrie a4a gonado rop sufer o represie c2asi-comple la ni2el hipo alamic i suprahipo alamic. #ceas represie scade i apoi dispare la puber a e3 permi9nd de(2ol area comple morfologic i funcional a a4ului gonado ropI hipo alamus-hipofi(-gonad3 cu de(2ol area i meninerea carac erelor se4uale secundare i a compor amen ului se4ual pe o parcursul e4is enei.

#ciunile hormonilor androgeni sun pre(en a e Kn abelul <). Controlul (i&otala,o-(i&o*izar al 'e$re2iei #e an#ro%eni te'ti$ulari &e4ul neuro-hormonal masculin se de(2ol sub aciunea es os eronului secre a de es iculul fe al Kn lunile *V-V* prena al3 prin inhibiia defini i2 a cen rului ciclic din aria preop ic i conser2area funciei cen rului cu secreie onic din hipo alamusul medio-ba(al. !e la ni2elul aces ui cen ru se secre Gn+G Kn pulsuri la in er2al de .;-):; minu e3 de ermin9nd s imularea eliberrii de %G din depo(i ele celulelor gonado rope prin r-un mecanism dependen de comple4ul calciu-calmodulin. & imularea sin e(ei de gonado rofine es e dependen de sis emul adenil-cicla(-c#MP. %egarea %G la ni2elul recep orilor specifici de pe celulele %eTdig de ermin s imularea cap rii coles erolului i ac i2i ii :;-::-desmola(ei3 deci a sin e(ei de androgeni prin ac i2area sis emului adenil-cicla(-c#MP. 7es os eronul inhib direc eliberarea de %G prin aciune la ni2elul hipofi(ei i eliberarea de Gn+G prin aciune la ni2elul hipo alamusului -dup aroma i(are Kn es radiol1. 7 reduce ampli udinea i frec2ena pulsurilor de Gn+G3 iar es radiolul reduce ampli udinea pulsurilor. Celulele %eTdig secre mici can i i de o4i ocin3 lipo ropin3 b-endorfin3 dinorfin3 angio ensin i pros aglandine implica e probabil Kn reglarea paracrin a funciei es iculare. E0aluarea $lini$/ a *un$2iei te'ti$ulare E2aluarea funciei es iculare se ba(ea( pe dou principii impor an e care Eus ific necesi a ea unei e4aminri a en e i comple e a subiecilorI > aspec ul clinic al defici ului de androgeni es e esenial diferi 3 Kn funcie de mo men ul presau pos -puber ar al apariiei aces uia@ > defici ele androgenice chiar minore po an rena modificri sub ile ale aspec ului soma o-se4ual3 me abolism sau compor amen . !efec ul de androgeni din impul primelor luni de de(2ol are fe al de ermin diferi e forme de in erse4uali a e i pseudo-hermafrodi ism masculin. #nomaliile recep orilor androgeni se soldea( cu feno ip feminin sau diferi e grade de in erse4uali a e ce cons i uie3 de asemenea3 forme de pseudo-hermafrodi ism masculin. !iferenele fundamen ale din re hipogonadismele prepuber are i cele pos puber are re(ul din absena de(2ol rii carac erelor se4uale secundare i a compor amen ului masculin Kn formele prepuber are i conser2area morfo ipului masculin cu e2en uala in2oluie a carac erelor se4uale Kn formele pos puber are.

7esu uri sau celule in Canalele lui Uolff &inus uro-geni al Gipo alamus fe al

#ndrogeni implicai 7 !G7 7 E

#ciune s imulare s imulare s imulareY inhibiie s imulare +EZ$%7#7E !e(2ol area organelor geni ale in erne3 epididim3 canale deferen e !e(2ol area glandului din uberculul geni al3 a penisului prin fu(iunea plicilor ure rale3 a scro ului prin fu(iunea plicilor geni ale3 de(2ol area pros a ei & imularea de(2ol rii cen rului onic de secreie a %G+G hipo alamic i inhibiia defini i2 a cen rului ciclic duce la de(2ol area se4ului neuro-hormonal masculin -lunile *V-V* prena al1 &e4uali(area neuro-compor amen al prena al -lunile V*-*W13 respec i2 creerea unui primordiu de compor amen masculin care 2a fi modula apoi educaional i s imula la puber a e i Kn 2iaa adul

&,C

Perioada neona al Puber a e Frganele geni ale in erne Frganele geni ale e4 erne &perma ogene(a 5oliculul pilo-sebaceu

7 3 !G7

s imulare

Preg irea rac usului urogeni al3 prin promo2area cre erii i po enarea efec elor s imula orii ale androgenilor la puber a e !e(2ol area comple a organelor geni ale in erne !e(2ol area comple a organelor geni ale e4 erne *niierea i meninerea sperma ogene(ei3 Kmpreun cu 5&G hipofi(ar & imularea cre erii pilo(i ii androgen-dependen e cu s abilirea la finalul puber ii a modelului masculin de dis ribuie a pilo(i iiI barb3 mus i3 orace3 aspec rombic al inseriei prului pubian3 regresia prului capului Kn (ona fron al - apariia golfurilor fron ale Cre erea laringelui i Kngroarea cor(ilor 2ocale care con ribuie la onali a ea mai Eoas a 2ocii la brba #ccelerarea ri mului cre erii Kn Knlime la puber a e de la A la 0 cmYan3 de(2ol area schele ului cen urii scapulare i a morfo ipului masculin Kn cadrul dimorfismului se4ual. !imensiunile i coninu ul mineral osos sun mai impor an e Kn general la se4ul masculin da ori efec ului s imula or al androgenilor. !e(2ol area muchilor pec orali i ai umrului cu reali(area dimorfismului se4ual carac eris ic & imularea sin e(ei de pro eine i inhibarea ca abolismului es e apanaEul u uror androgenilor i anaboli(an elor de sin e( care sun deri2a e ale es os eronului Efec general a erogen

73!G7 !G7 73!G7 !G7

s imulare cre ere Y s imulare s imulare s imulare

%aringe &chele

!G7 7

s imulare s imulare

&is emul muscular -androgen dependen 1 Me abolism pro eic

7 7

s imulare anabolism3 s imularea re eniei de a(o Cre erea %!% scredea G!% & imularea produciei de eri ropoe in inhibiie E s imulare

Me abolismul lipo-pro einelor Gema opoe(

Cre erea numrului de eri roci e cu riscul poliglobuliei si al apariiei sau agra2rii apneii de somn

Con rolul secreiei de 5&GY%G Compor amen se4ual

7 7 !G7

#sigurarea con rolului de ip feed-bacR nega i2 asupra secreiei de 5&G i %G & imularea dorinei se4uale i po enei

Ta9elul 8O F A$2iunile (or,onilor an#ro%eni 4n #i*erite *aze ale *un$2iei te'ti$ulare nor,ale

E0aluarea *un$2iei te'ti$ulare E1a,inarea %enital/ !imensiunile es iculului adul sun I lungime <3A-A cm3 grosime :3? cm3 2olum )03? bY> <30 m% -)A m% aprecia cu orhidome rul Prader1. &cro ul es e bine de(2ol a 3 plica ura 3 pigmen a i cu refle4 cremas erian 2iu. Penisul adul are o lungime de )/ cm -limi eI ))-)? cm1 Kn s are de flacidi a e i pre(in episoadele normale de umescen noc urn. &chele ul i muscula ura pre(in aspec carac eris ic3 cu rapor ul Kn re segmen ul superior i cel inferior al corpului m)3 rapor Kn re an2ergura braelor i Knlime X ;3.? i muscula ura pec oral i a umerilor bine de(2ol a .

7esu ul adipos es e dispus predominan roncular3 pec oral. Pielea manifes o secreie sebacee abunden . Pilo(i a ea se4ual-dependen are dis ribuie carac eris icI barb3 mus i3 pre ragian3 pe oracele an erior i urc Kn romb de la pubis spre ombilic. Es e e2iden recesiunea pilo(i ii capilare Kn (ona fron al. %aringe -2oce1 normal. On hipogonadismele prepuber are 2ocea pre(in imbru Knal . Compor amen ul se4ual rebuie s fie normal Kn rapor cu 29rs a. E0aluarea #e la9orator a *un$2iei te'ti$ulare E2aluarea paraclinic a funciei es iculare implic s udiul componen ei sperma ice i a celei hormonale. Analiza '&er,ei !eoarece sperma ogene(a es e pu ernic dependen de in egri a ea con rolului hormonal i paracrin3 cele mai sub ile ulburri ale componen ei endocrine se reflec Kn anomalii ale sperma ogene(ei. 7ulburrile sperma ogene(ei nu implic Kns obliga oriu modificarea secreiei de androgeni3 chiar dac po aprea anomalii secundare ale in errelaiilor paracrine din mediul es icular. #nali(a spermei implic e2aluarea profilului morfologic i biochimic3 precum i es e asupra capaci ii fer ili(an e a sperma o(oi(ilor. &perma rebuie colec a prin mas urbaie dup rei-cinci (ile de abs inen. !ac mas urbaia nu es e accep a 3 colec area se poa e face Kn pre(er2a i2e speciale3 deoarece cele u(uale conin spermicide. Colec area prin coi Kn rerup nu es e u il deoarece poa e duce la pierderea primului Ee de lichid sperma ic3 cel mai boga Kn sperma o(oi(i. *media dup eEaculare3 sperma pre(in aglomerri de sperma o(oi(i cu carac er de coagul i Kn mod normal Kn /-:A minu e sufer un fenomen de Dlichefiere83 de di(ol2are a aces or aglomerri sub influena unor en(ime pros a ice. Produsul se e4aminea( Kn /;-):;=3 p9n la e4aminare fiind inu la :;-<; C@ pen ru s udiul mo ili ii produsul se ps rea( la ermos a 3 la /B C3 imp de :< de ore. #nali(a biochimic aprecia( indirec funcia epididimului3 pros a ei i a 2e(iculelor seminale. Parame rii normali ai spermogramei sun pre(en ai Kn abelul <:. #nali(a asis a de compu er permi e aprecierea rapid a parame rilor morfologici i biochimici ai spermei. Po enialul fer ili(an al spermei poa e fi aprecia prin es e funcionaleI in eraciunea din re sperm i mucusul cer2ical@ es ele de migrare supra2ieuire3 anali(a compu eri(a a parame rilor de micare a sperma o(oi(ilor3 es ele de 2i ali a e Knain e i dup selecia sperma o(oi(ilor s udiul in egri a ii genomice a sperma o(oi(ilor in eraciunea din re sperma o(oi(i i o2ulI s udiul reaciei acro(omale3 in eraciunea din re sperma o(oi(i i (ona pellucida3 fu(iunea din re sperma o(oi(i i o2ulul de hams er fr (on pellucida. E$o%ra*ia te'ti$ular/ reali(a cu sonde de B3AMG(3 permi e aprecierea omogeni ii ecos ruc urii es iculare -iden ificarea carcinoamelor in si u13 calcularea 2olumului es icular. Ecografia doppler in ca( de 2aricocel U ecografia ransrec al a 2e(iculelor seminale poa e rele2a apla(ia sau agene(ia aces ora. E0aluarea $ito%eneti$/ +i ,ole$ular/ es e indica Kn primul r9nd Kn ca(urile de ambigui a e se4ual i Kn infer ili a e se4ual cu a(oospermie sau oligospermie e4 rema I croma ina se4ual3 cario ipul - cu de erminarea anomaliile cromosomiale de numr si s ruc ur3 microdeleiile de crs d. .io&'ia te'ti$ular/ poa e fi u ili(a pen ru diferenierea din re absena sperma ogene(eiY hiposperma ogene( i obs ruciile epididimare Kn a(oospermiile cu 2olum es icular normal.

Produsul de biopsie poa e fi u ili(a apoi pen ru reproducere asis a - fecundare in 2i ro prin inEecie in raci oplasma ic de sperma o(oi(i -5*V-*C&*1.
E1a,en ,a$ro'$o&i$ Volum V9sco(i a e 7imp de lichefiere Culoare pG E1a,enul ,i$ro'$o&i$ Concen raie normalI m :ml par2isemieI s :ml ?3<A la :;;C :-:A minu e3 c9nd sperma de2ine omogen alb B3:-0 ,ormalI m :; 4 );?Yml FligospermieI s:; 4 );?Yml Crip o(oospermieIe2idenierea sperma o(oi(ilor doardupcen rifugare #(oospermieI ; sperma o(oi(iYml m <; 4 );?YeEacula ,ormalI ip 6a8 :A^ sau ip 6a8 b 6b8 m A;^ la ?;K de la eEaculare #s enospermieI s :A^ mo ili a e ip 6a8 ,ormalI /;^ sperma o(oi(i cu morfologie normal 7era ospermieI s /;^ cu morfologie normal m BA^ sperma o(oi(i 2ii ,ecrospermieI m :A^ sperma o(oi(i mori -coloraii 2i ale1 ,ormalI )-:^ ,ormalI s) 4 );?Yml s );?Yml A;^ din sperma o(oi(ii mobili sun 6Kmbrcai8 Kn imunoglobuline3 fr aglu inare *"7 :;^ sperma o(oi(i cu par icule aderen e sau M#+ es );^ cu par icule aderen e m :;$*Y eEacula /.;-)0/; mmoliYeEacula )/ molYeEacula m A: molYeEacula m :3< molYeEacula m :;; $YeEacula

,umr o al al sperma o(oi(ilor Mobili a e Morfologie Vi ali a e Celule ro unde Globule albe "ac erii #n icorpi an isperma iciI M#+Y*"7es #lfa gluco(ida(a Carni ina 5ruc o( #cid ci ric Zinc 5osfa a( acid

Ta9elul :Q F Para,etrii ,or*olo%i$i +i 9io$(i,i$i ai '&er,o%ra,ei nor,ale E0aluarea 'e$re2iei (or,onale a te'ti$ulului Concen raia plasma ic a androgenilor3 es rogenilor3 gonado ropilor poa e fi de ermina prin me ode specifice radioimunologice3 en(ima ice. On hipogonadismele sub ile3 numai de erminrile seria e ale concen raiilor de androgeni po surprinde anomalii ale secreiei pulsa ile de androgeni - abelul </1. GF+MF, 7es os eron o al prepuber ar );-)) ani ):-)< ani )A-)B ani m)B ani 7es os eron liber !G7 -dihidro es os eron1 CF,CE,7+#H*E P%#&M#7*C~tY$+*,#+~ :-A ngYdl A-A; ngYdl );-AB; ngYdl ::;-0;; ngYdl :0;-));; ngYdl )-:B ^ -A;-:); pgYml1 )A-BA ngYml

Es radiol 5&G %G Prolac in

)A-<; pgYml :-)A m$*Yml :-)A m$*Yml <-)0 ngYml

Ta9elul :6 F Para,etri (or,onali la 9/r9atul a#ult #nomaliile impor an e ale concen raiei &G"G po modifica concen raia s eroi(ilor o ali i impun de erminri ale hormonilor liberi plasma ici. On aprecierea sec2enei in2es igaiilor hormonale aplicabile Kn hipogonadisme se porne e de la premisa c defici ul de androgeni an renea( cre erea compensa orie a %G3 iar anomaliile sperma ogene(ei se soldea( imedia cu cre erea ni2elului 5&G. !eoarece e4cesul de prolac in inhib secreia de gonado ropi i rspunsul gonadal la gonado ropi3 de erminarea prolac inei es e esenial Kn algori mul diagnos ic al hipogonadismelor masculine. !e erminarea eliminrilor urinare ale me aboliilor de androgeni3 respec i2 ale )B-Re os eroi(ilor i !GE# -dehidroepiandros eron1 i a pregnan riolului3 es e limi a la de ec area defec elor congeni ale ale s eroidogene(ei limi a e la biologia suprarenalei sau care implic i funcia es icularI sindroame adrenogeni ale. 7es ele dinamice pen ru in2es igarea a4ului hipo alamo- himpofi(o- es icular sun pre(en a e Kn abelul <<. #lgori mul u(ual pen ru in2es igarea hipogonadismelor es e pre(en a Kn fig. AB. <i&o%ona#i',ele ,a'$uline Gipogonadismele masculine definesc insuficiena secreiei de androgeni3 a sperma ogene(ei sau ambelor componen e ale funciei es iculare. On ba(a algori mului clasic de in2es igare care presupune de erminarea ni2elului gonadorofinelor i a fap ului c aspec ul clinic i prognos icul difer semnifica i2 Kn funcie de momen ul prepuber ar sau pos puber ar al defici ului3 hipogonadismele se clasific as felI #. hipogonadisme hipogonado rope -hipo alamice sau hipofi(are1I prepuber are i pos puber are@ ". hipogonadisme hipergonado rope -anomalii ale sperma ogene(ei sau a sperma ogene(ei i funciei celulelor %eTdig1I prepuber are i pos puber are@ C. hipogonadisme mi4 eI Kn general pos puber ar
7E&7 C%FM*5E, P+*,C*P*$ * P+F7FCF% Ci ra ul de clomifen es e un an ies rogen care s imulea( eliberarea %G-+G de la ni2elul hipo alamusului &e de ermin 73 5&G i %G Knain e i dup ); (ile de adminis rare (ilnic a );; mg clomifen ci ra Gonado rofina chorionic es e secre a normal de sinciio rofoblas i are aciune similar cu %G3 s imul9nd celulele %eTdig s produc es os eron. &e de ermin 7 plasma ic Knain e i dup < (ile de adminis rare a GCGI <;;; $.* la puber a e *,7E+P+E7#+E# * $7*%*7#7E# 7E&7$%$* *n si uaii normale 73 5&G i %G cresc semnifica i2. *n hipognadismele hipogonado rope3 de cau( hipo alamic sau hipofi(ar 2alorile 735&G i %G nu se modific *n hipogonadismele de cau( gonadic-hipergonado rope3 2alorile 5&G i %G cresc e4agera 3 fr modificarea semnifica i2 a 7 *n mod normal 2alorile 7 se dublea( dup ul ima adminis rare a GCG Valorile 7 cresc in hipogonadismele de cau( cen ral hipo alamo-hipofi(ar -hipogonado rope1 Valorile 7 nu se modific semnifica i2 in hipogonadismele de cau( gonadal -hipergonado rope1

GF,#!F7+F5*,# CGF+*F,*C# GCG

%G-+G

);; $.*YRg la copil A;;; $.*Ym: la aduli %G-+G es e s imulul specific al secreiei de %G i 5&G #dminis rarea unui bolus de );;g G-+G rebuie s de ermine cre erea de dou ori a 2alorilor 5&G i de / ori a %G

%G i 5&G cresc semnifica i2 in hipogonadismele de cau( hipo alamic i nu se modific Kn cele de cau( hipofi(ar

Ta9elul :7 F Te'te #ina,i$e a&li$a9ile in (i&o%ona#i',ele ,a'$uline Gipogonadismele de cau( gonadal se mai numesc primare3 cele de cau( hipofi(ar > secundare3 iar cele hipo alamice > eriare. Gipogonadismele prepuber are se carac eri(ea( clinic prin habi us eunucoid mai mul sau mai puin e4prima 3 absena sau slaba de(2ol are a carac erelor se4uale secundare3 a(oospermie3 compor amen se4ual absen sau foar e modera e4prima . Gipogonadismele pos puber are se carac eri(ea( prin morfo ip normal3 in2oluia de in ensi a e 2ariabil a carac erelor se4uale secundare3 diminuarea libidoului. Principalele hipogonadisme masculine sun pre(en a e Kn abelul <A.

Gipogonadis m

73 spermograma anormale

!o(are prolac in 5&G3 %G

Prolac in 5&G3%G E4ces de prolac in

5&G3 %G P+% normal

5&G3%G

*n2es iga ii specifice imagis ic e

5&G

7E&7 %G+G 5&G

5&G

5&G3%G

5&G3%G

po(i i2 defec hipo alami c

hiperP+% ia rogene

nega i2 defec hipofi(ar

sperma o gene(a compromi sa

*nsensibi anomalii li a e la ale sperma ogene androgeni (ei si celulelor %eTdig

=i%ura ;S F Al%orit,ul #e e1&lorare a (i&o%ona#i',elor ,a'$uline Trata,entul (i&o%ona#i',elor ,a'$uline &copul erapiei Kn hipogonadismele masculine prepuber are es e de(2ol area carac erelor se4uale secundare3 s imularea libidoului3 po enei i a sperma ogene(ei3 iar Kn cele pos puber are > meninerea carac erelor se4uale secundare i res abilirea sperma ogene(ei - abelul <?1. Prognos icul fer ili ii es e esenial diferi Kn hipogonadismele hipogonado rope3 Kn care adminis rarea de 5&GY%G sau Gn+G Kn funcie de na ura defici ului po induce sperma ogene(a3

fa de cele hipergonado rope3 Kn care funcia gonadic es e defini i2 compromis i demersul erapeu ic poa e reali(a numai inducerea sauYi meinerea carac erelor se4uale secundare.

Se#iul #e*e$tului <i&otala,i$ +i (i&o*izar =S<EL< <i&o%ona#i',e (i&o%ona#otro&e @'e$un#are +i ter2iare>

Ano,alii %ona#i$e <i&o%ona#i',e (i&er%ona#otro&e @&ri,are>

Pre&u9ertare Con%enitale Gipogonadism hipogonado rop - cu anosmie -Vallman1 - cu sim olfac i2 normal !efec i(ola de %G -eunuci fer ili1 !efec i(ola de 5&G !efec ul codului gene ic pen ru Z 5&G cu puber a e Kn Kr(ia &indrom Prader Uilli &indrom %aSrence-Moon-"arde -"iedl # a4ia cerebeloas familial Panhipopi ui arism &indrom adreno-geni al ne ra a Gipo iroidism congeni al Puber a e Kn Kr(ia familial C5+ti%ate 7umori hipo alamice3 craniofaringiom sau hipofi(are3 rauma isme3 boli infil ra i2e3 inflama orii afec 9nd hipo alamusul sau hipofi(a &indromul Cushing 7umori secre an e de es rogeni #feciuni cronice se2ere din copilrieIrenale3 hepa ice3 obe(i a e &indomul de imunodeficien c9 iga Con%enitale Ano,alii ale $o,&arti,entului tu9ular +i inter'ti2ialanorhidia bila eral3 sindromul 6 es iculelor dispru e8 Ano,alii ale '&er,ato%enezeiI disgene(ii gonadice3 sindrom Vlinefel er3sindromul 6numai celule &er oli83 sindromul brbailor WW3 sindromul ,oonan3 al e defec e cromo(omiale !efec e ale sin e(ei de androgeniI anomalii congeni ale ale s eroidogene(eiI defec e deI:;-:: desmola(3 )B-hidro4ila(3 / be a FGdehidrogena(3 )B-:; desmola(3)B-Re os eroid reduc a( Ano,alii ale re$e&torilor #e an#ro%eni-T 'in#roa,e #e in'en'i9ilitate la an#ro%eni forma comple I es icul femini(an -Morris1 forme incomple e ip) ip : defec ul de A reduc a( !efec gene ic al recep orului de %G cu mu aie inac i2an a genei care codific recep orul pen ru %G i de ermin hipopla(ia celulelor %eTdig sau micropenis Mu aie inac i2an a genei care codific recep orul pen ru 5&G care de ermin infer ili a e

Po't&u9ertare #feciuni hipo alamice umorale3 rauma ice3 infil ra i2e3 iradiere cranian "oli hipofi(areI adenoame3 iradiere sarcoame hemocroma o(3 afeciuni granuloma oaseIsarcoido(3 his ioci o(3 uberculo( #pople4ia hipofi(ar 7rauma isme

Ano,alii ale '&er,ato%enezei crip orhidie3 orhi e pos puberale -au oimune3 urlian13 poliimunopa ii endocrine3 rauma isme es iculare - orsiune de cordon sperma ic1 iradiere3 chimio erapie Ano,alii ale 'e$re2iei +i a$2iunii an#ro%enilor !roguriI spironolac on3 Re ocona(ol3 ciclofosfamida Paraplegie dis rofia mio onic e4punere la cadmiu sau plumb

<i&o%ona#i',e ,i1te (i&o +i

V9rs a Knain a 3 obe(i a ea ciro(a hepa ic3 e ilismul cronic

(i&er%ona#otro&e alte $auze

hemocroma o(a halasemia

Ta9elul :; F Prin$i&alele *or,e #e (i&o%ona#i',e ,a'$uline

Situa2ia #e tratat Gipogonadism prepuber ar

S$o&ul & imularea cre erii i a de(2ol arii carac erelor se4uale secundare

<or,oni 7es os eron enan a sau cipiona

!o#ul #e $on#u$ere a tera&iei A;-);; mg pe lun i.m.3 cu cre erea do(ei progresi2 la A;);; mg la : sp m9ni pin la a ingerea do(elor de la adul );;;-:;;; $.*.s.c. sau i.m. pe sp m9n p9n la a ingerea do(ei de la adul :-<; microgYpuls s.c. la : ore cu aEu orul unei pompe au oma e de infu(ie :;; mg la);-)< (ile i.m. A;-:A; mg la )< (ile i.m. -suplimen are cu do(e mici de androgeni1 :A-A; mg.3 i.m.3 de / oriYsp . ) ;;; mg i.m. la ): sp mKni A mgY (i A mg gel ) ^ /; de : ori pe (i ?;; mg la <-? luni );;;-:;;; $.*. 3i.m. sau s.c. de :/ oriYsp . ): luni apoiI BA-)A; $.*.3 i.m. sau s.c. de / ori pe sp m9n3 asocia cu GCG ?)0 luni

Gonado rofin chorionic -GCG1 %G-+G Gipogonadisme ale adulilor Meninerea carac erelor se4uale secundare 7es os eron enan a sau cipiona 7es os eron propiona 7es os eron undecanoa in ulei p inEecii i.m. 7es os eron Kn aplicaii locale sub form de plas uri es os eron gel 7es os eron in aplicaii pe mucoasa bucal Pele e de es os eron in implan e subcu ana e GCG GMG -gonado rofin menopau(al purifica cu aciune 5&G1

*niierea i meninerea sperma o gene(ei

Ta9elul :D F Trata,entul (i&o%ona#i',elor ,a'$uline

<i&o%ona#i',e (i&o%ona#otro&e Gipogonadismele hipogonado rope sun recu e Kn re2is Kn abelul <A. Principalele forme Kn 9lni e sun urm oareleI Sin#ro,ul ol*a$to-%enital @Xall,an-#e !or'ier> Inci!ena sindromului es e de )Y);.;;; de nou-nscui de se4 masculin. *ncidena la se4ul feminin es e foar e redus.

#feciunea se carac eri(ea( prin hipogonadism hipogonado rop prepuber ar de ermina de defici ul secreiei hipo alamice de Gn+G i se asocia( cu anosmie sau hipoosmie. Es e o afeciune gene ic de ermina de defec ul unei gene -Val1 si ua e pe braul scur al cromosomului W -Wp ::. /13 care codific o pro ein de ade(iune neuronal3 cu ?0; aminoaci(i3 ce de ermin migrarea neuronilor secre ani de Gn+G de la ni2elul epi eliului olfac i2 unde se formea(3 la ni2elul hipo alamusului. #nosmia re(ul din hipopla(ia bulbilor olfac i2i. 1spectul clinic al sin!romului #nosmia sau hipoosmia es e rar o acu( subiec i2 i rebuie es a prin olfac ome rie. #spec ul subiec ului es e carac eris ic. Puber a ea nu apare i subiec ul de(2ol habi us eunucoid cu alie Knal 3 membre inferioare i superioare lungi3 cen ura scapular slab de(2ol a 3 cen ura pel2in larg3 ginecomas ie. #spec ul organelor geni ale e4 erne se carac eri(ea( prin es icule mici3 de consis en moale i penis infan il3 iar pilo(i a ea se4ual nu se de(2ol . Vocea ps rea( un imbru Knal . #(oospermia es e cons an 3 iar compor amen ul se4ual nu se e4prim. &e po asocia malformaii cardiace3 renale3 defec e pala ine3 con2ulsii i me acarpian *V scur a . Investi#aiile biologice rele2I 73 5&G3 %G sc(u . 7es ul la Gn+G es e po(i i23 s abilind sediul hipo alamic al defici ului. Flfac ome ria probea( defici ul comple sau parial al simului olfac i2. 0ratamentul urmre e de(2ol area carac erelor se4uale secundare i a compor amen ului se4ual prin adminis rare de androgeni Kn do(e progresi2 crescu e. &perma ogene(a se poa e induce prin adminis rarea de Gn+G pulsa il sau prin adminis rarea unor sec2ene de gonado rofin chorionic i gonado rofin menopau(al sau 5&G recombinan . %ro#nosticul3 inclusi2 cel al fer ili ii3 es e e4celen 3 Kn par icular pen ru ca(urile Kn care diagnos icul es e s abili la puber a e i erapia se iniia( Kn aceeai perioad. Sin#ro,ul Pra#er Villi es e de ermina gene ic i cons Kn deleia regiunii )AC))-)/ de origine pa erna@ incidena es e de ) la )A ;;; de na eri. Clinic se carac eri(ea( prin hipo onie muscular generali(a i profund la na ere3 obe(i a e prin hiperfagie dificil de con rola i endin la diabe (ahara 3 hipos a ur - alia la adul de ma4im )AA cm13 Kn 9r(iere men al modera cu *p de ?;-B;3 hipopla(ie geni al cu micropenis3 crip orhidie uni-sau bila eral3 Sin#ro,ul LaHren$e-!oon +i .ar#et-.ie#l sun afeciuni gene ice cu ransmi ere au o(omal recesi2 ce au Kn comun obe(i a ea3 dis rofia re inian progresi2 i Kn 9r(ierea men al. %a aces ea pacienii cu sdr "rader-"iedl asocia( he4adac ilie iar pacienii cu %aSrence-Moon afec are neurologic cu a a4ie i paraplegie spas ic. %a ambele condiii se asocia( facul a i2 hipopla(ia geni al i hipogonadismul.Carac eris icile se4uale secundare se de(2ol dar slab3 es iculii sun adesea crip orhi(i iar penisul mic3 Knfunda Kn masa de esu grsos pubian. De*i$itul &ar2ial #e L< -sindromul eunucilor fer ili3 sdr PasCualini1 se carac eri(ea( prin habi us eunucoid3 ginecomas ie i sperma ogene( pre(en dar redus. 5&G -ul es e normal cu %G i es os eron sc(ui. 7es os eronul sc(u e4plic hiposperma ogene(a. #dminis rarea de Gn-+G sau hCG duce la normali(area secreiei de es os eron i sperma ogene( normal can i a i2 Gipogonadismul hipogonado rop poa e fi consecina umorilor prolac inice sau hiperprolac inemiilor funcionale sau ia rogene. .?^ din re umorile hipofi(are ne ra a e se asocia( cu hipogonadism. !up in er2enii pen ru umori hipofi(are3 hipogonadismul se ins alea( la .)^ din re bolna2i3 iar iradierea se soldea( cu defici gonadic secundar Kn A;^ din ca(uri.

<i&o%ona#i',e (i&er%ona#otro&e Gipogonadismele hipergonado rope sun pre(en a e Kn abelul <A. 5ormele cele mai frec2en e sun urm oareleI Sin#ro,ul Xline*elter &indromul Vlinefel er es e cea mai cunoscu form de hipogonadism hipergonado rop prepuber ar. *ncidena sa es e de )Y<;; de nou-nscui de se4 masculin. $n cromosom W suplimen ar poa e fi gsi la ;3:^ din re nou-nscuii 2ii i la ;3<A-:3A^ din re subiecii cu re ard men al. &indromul es e cau(a a :;^ din re a(oospermii i es e iden ifica frec2en la subiecii cu ulburri compor amen ale sau delinc2eni. Etiolo#ie i pato#enie E4is ena unui cromosom W suplimen ar re(ul probabil din non-disEuncia meio ic Kn special de na ur ma ern. Geno ipul anormal WWd -WWWd3 WWdYWd1 de ermin fibro(a i hialini(area ubilor seminiferi cu a(oospermie. Celulele %eTdig sun numeric normale sau hiperplas ice3 dar ra a produciei de androgeni es e defici ar. Ca re(ul a 3 5&G i %G sun crescui. E4cesul de %G produce cre erea ra ei de secreie a es radiolului la ni2el es icular3 modificarea rapor ului 7YE i apariia ginecomas iei Kn ?;^ din ca(uri. 1natomie patolo#ic. 7ubii seminiferi sun disgene ici3 fibro ici sau hialini(ai3 iar uneori po fi pre(en e celule &er oli. Celulele %eTdig po fi numeric normale sau po pre(en a hiperpla(ie adenoma oas. 1spectul clinic al sin!romului Bline"elter &indromul nu poa e fi an icipa Knain e de puber a e3 e4cep 9nd slabele performane colare ale subiec ului. Puber a ea es e ardi2 i incomple . &chele ul pre(in proporii anormale3 cu apariia unui habi us eunucoid sau ginoid sau cu proporii apropia e de normal. Masa muscular es e redus sau normal3 dar fora muscular es e cons an redus. Pilo(i a ea facial es e absen sau redus3 pilo(i a ea de pe orace es e absen 3 iar cea pubian es e subde(2ol a -cu aspec riunghiular1. F carac eris ic esenial a aspec ului geni al es e disociaia peno-orhi ic. Penisul es e normal de(2ol a 3 iar es iculele sun mici -sub : cm diame ru ma4im13 dure i rela i2 insensibile. *nfer ili a ea es e c2asi-cons an 3 libidoul es e defici ar3 iar declinul po enei i dorinei se4uale i aspec ul hipogonadic se accen uea( cu Knain area Kn 29rs . Carac eris icile psihologice marcan e sun defici ul in elec ual modera i compor amen ul an isocial3 care nu poa e fi e4plica numai prin sen imen ele de frus rare crea e de de(2ol area se4ual inadec2a i infer ili a e. &ubiecii au endina de a de(2ol a iroidi au oimun3 obe(i a e cu in oleran la gluco(3 boli pulmonare cronice3 2arice3 os eoporo(a3 carii precoce. Pe fondul ginecomas iei3 cancerul mamar Knregis rea( o mare frec2en. &e asocia( cu o cre ere a semnifica i2 a mor ali ii de <;^ Kn special prin afeciuni neurologice3 infecioase3 circula orii3 pulmonare i urinare $atele !e laborator rele2 5&G foar e crescu 3 %G crescu sau normal3 7 la limi a inferioar a normalului3 a(oospermie. *n2es igaiile ci ogene ice s abilesc e iologia prin pre(ena croma inei se4uale -"arr po(i i2 Kn pes e :;^ din re celulele e4amina e din fro iul bucal1 i a cario ipului <BWWd sau 2arian e. $ia#nosticul !i"erenial se face cu al e cau(e de hipogonadism hipergonado rop3 Kn special cu orhi e prepuberale3 prin in2es igarea ci ogene ic. 0ratamentul 2i(ea( de(2ol area comple a carac erelor se4uale secundare la puber a e i meninerea aces ora prin subs i uie androgenic. &ubiecii care manifes o agresi2i a e marca necesi un ra amen bine con rola pen ru a se e2i a accen uarea agresi2i ii i a ulburrilor de

compor amen . *nfer ili a ea es e defini i23 fr soluie erapeu ic. E4is ca(uri i(ola e cu iden ificare de insule de sperma ogene( la ni2el es icular i u ili(area aces or sperma o(oi(ii pen ru fecundare in 2i ro cu inEec are in raci oplasma ic de sperma o(oi(i -5*V-*C&*1@ se recomanda diagnos ic preimplan a or i prena al. #l e hipogonadisme Ar'urile 4ntin'eE ,ala#iile $roni$e %ra0e 'au inter0en2iile $(irur%i$ale #e amploare po de ermina3 de asemenea3 defici gonado rop. On 'in#ro,ul #e i,uno#e*i$ien2/ $5+ti%at/ se produce o deprimare a funciei hipo alamice gonado rope3 cu reducerea sperma ogene(ei la ?:^ i defici de es os eron la <A^ din re cei afec ai. E1er$i2iul *izi$ inten' +i &relun%it -a lei1 pare s reduc > prin es os eronul3 prolac ina i cor i(olul secre ai ca urmare a s resului an renamen elor > ni2elul pulsaiilor de Gn+GY%G. Etili',ul $roni$ an renea( cre erea con2ersiei hepa ice a androgenilor Kn es rogeni3 hiperprolac inemie i defici es icular in rinsec prin efec ul o4ic direc al e anolului3 produc9nd un hipogonadism mi4 3 primar i secundar. 7oa e 'itua2iile a'o$iate $u $re+terea S<.G de ermin reducerea es os eronului liber3 rapor anormal androgeniYes rogeni i hipogonadism asocia sau nu cu ginecomas ie. #ces e si uaii apar KnI hiper iroidie3 ciro( hepa ic3 umori es rogen secre an e. #4ul gonado rop funcionea( la parame ri ma4imi Kn re :; i <; de ani. Pes e <A-A; de ani se poa e cons a a reducerea ni2elului es os eronului liber3 prin cre erea &G"G i 5&G sau ni2el redus de es os eron asocia cu reducerea %G Kn condiii ba(ale sau la s imulare cu Gn+G. <i&o%ona#i,'ul &ar2ial al 9/r9atului 05r'ni$. Es e un defici gonadodo rop i es icular simul an da ora apop o(ei celulelor %eTdig i unora din re celulele din aria preop ic medial care con rolea( simul an funcia gonado rop i pe cea se4ual. &indromul de defici androgenic la brba ului 29rs nic poar numele de hipogonadism cu debu ardi2 -%FG - la e onse hTpogonadism13 #!#M -androgen deficiencT in aging male1 sau P#!#M - par ial androgen deficienc( in aging male1. &indromul se carac eri(ea( prinI reducerea dorinei se4uale3 a libodo-ului i a funciei erec ile3 modificri de dispo(iie cu reducerea ac i2i ii in elec uale3 a funciilor cogni i2e3 a capaci ii de orone are spaial3 as enie depresie i iri abili a e. &e asocia( ulburri ale somnului3 ranspiraii3 diminuarea masei musculare i forei musculare3 cre erea masei grase Kn par icular a celei abdominale3 reducerea pilo(i ii cu ana e se4ual dependen e i al erri ale pielii3 reducerea densi ii minerale osoase3 os eopenie3 os eoporo( i cre erea riscului de frac ur - ,ieschlag E. e al. 7he #ging Male3 :;;A3 2.0 nr.:3 pp. A?-A.1. &e asocia( frec2en cu ulburri me abolice3 Kn par icular cu diabe ul (ahara de ip : i sindrom me abolic i ulburri cardio-2asculare. !iagnos icul se s abile e prin de erminarea es os eronlui liber sau biodisponibil care scad mai e2iden dec9 es os eronului o al i de care depinde ni2elul de impregnare androgenic. !ac de erminrile biologice obiec i2ea( pre(ena sindromului se poa e efec ua ra amen cu es os eron3 de preferin cu prepara e cu aciune scur 3 geluri3 plas uri i mai puin cu cele cu aciune prelungi -depo(i . Cancerul de pros a i cancerul mamar repre(in con raindicaia maEor a adminis rrii es os eronului la orice 29rs . #dminis rarea de es os eron rebuie obliga oriu preceda de e4amenul digi al a en al pros a ei3 de de erminarea P&#3 a lipidogramei i hemogramei. *n2es igarea pa ologiei cardio-2asculare es e deasemeni indica . Efec ele po(i i2e ale adminis rrii de es os eron se raduc prin ameliorarea dispo(iiei3 a s rii de bine a funciei erec ile sau a rspunsului erec il la admins rarea inhibi orilor de fosfodies era( A3 cre erea masei i forei musculare mai ales la ni2elul membrelor superioare3 reducerea grsimii abdominale3 cre erea masei osoase i reducerea riscului de frac ur.. &un de prefera prepara ele de es os eron cu aciune scur care s poa fi Kn rerup e imedia dac apar efec e secundare.

Efec ele nega i2e ale adminis rrii de es os eron la subiecii 29rnici sun polici emia i accen uarea sindromului de rac urinar inferior prin hiperpla(ie benign de pros a 3 ginecomas ia. Moni ori(area ra amen ului cu es os eron la brba ul 29rs nic impune de erminarea P&# la fiecare / luni Kn primul an i apoi anual3 a hema ocri ului i scorului urologic pen ru simp omele hiperpla(iei benigne de pros a . On ca(ul cre erii hema ocri ului pes e A< ^ se Kn rerupe ra amen ul p9n la re2enirea la normal a aces uia. ,u es e recomanda Kn roducrea ra amen ului cu es o eron la oi subiecii 29rsnici cu defici documen a de es os eron3 dec9 Kn msura Kn care se scon ea( un beneficiu care s fie mul mai impor an dec9 riscurile i dup accep area de c re subiec a ra amen ului Kn condiiile unei informri de alia e asupra riscurilor i beneficiilor aces uia. Sin#roa,e #e in'en'i9ilitate la an#ro%eni &indroamele de insensibili a e -re(is en1 la androgeni repre(in un grup de afeciuni gene ice carac eri(a e prin absena comple 3 defici ul can i a i2 sau cali a i2 a recep orului de androgeni -7Y!G71. &indroamele de insensibili a e la androgeni se ransmi recesi2 lega de cromosomul W sau au osomal recesi2 -defici ul de Aa-reduc a(1. 7oa e sindroamele de insensibili a e la androgeni3 independen de feno ip3 se carac eri(ea( prin pre(ena es iculelor3 absena deri2a elor mulleriene3 2alori normale sau crescu e ale es os eronului3 2alori mari ale %G3 2alori mari sau normale de 5&G. #spec ul feno ipic es e e4 rem de polimorf. =or,a 'e0er/ - sin!romul !e insensiblitate complet la an!ro#eni @sindromul Morris3 femini(are es icular comple 1 se carac eri(ea( la na ere prin feno ip feminin fr ambigui i. *den i a ea de gen es e feminin. %a puber a e3 es os eronul es icular nu es e ac i2 da ori absenei comple e a recep orului specific3 Kn 2reme ce recep orul es rogenic es e funcional i permi e es radiolului secre a de gonad s produc femini(area comple a feno ipului cu de(2ol area s9nilor3 dar cu absena pilo(i ii se4ual dependen e i ame noree primar. $neori es iculul poa e fi decela la ni2elul unei labii. !iagnos icul se s abile e prin in2es igare ci ogene ic -cario ip <? Wd1 la un ca( suspec a pe ba(e clinice. Condui a erapeu ic presupune lsarea es iculului Din si u8 p9n la des29rirea feminin(rii -)0 ani13 dup care se prac ic re(ecia gonadei3 care are un apreciabil risc de maligni(are. &ubiec ul es e supus ul erior unui ra amen de subs i uie cu es rogeni i proges eron Kn formula ciclic sau combina . =or,a ,e#ie - sin!romul !e insensibilitate parial la an!ro#eni -femini(are es icular incomple 1 se carac eri(ea( prin ambigui a e geni alI cli oromegalie3 fu(iune labial parial3 feno ip feminin cu de(2ol area s9nilor i pilo(i a e pubian i a4ilar normal. &indromul +eifens ein es e o 2arian a insensibili ii pariale la androgeni3 cu feno ip masculin3 hipospadias perineoscro al3 pilo(i a e se4ual dependen normal i ginecomas ie. =or,a u+oar/ I brbai cu 2irili(are redus i infer ili a e cu oligo sau a(oospermie. De*i$itul #e ; ] re#u$taza. E4is : ipuri de A \ reduc a( -A \+1I ipul )3 responsabil de sin e(a !G7 la ni2el hepa ic i egumen ar i ipul : care asigur con2ersia 7e Kn !G7 la ni2elul organelor geni ale e4 erne -Kn special pros a a1. P9n Kn pre(en s-a demons ra doar defici ul Kn A\+ :. &indromul are ransmi erea au osomal recesi2. Clinic se carac eri(ea( prin feno ip feminin sau discre 2irili(a la na ere -hipospadias perineoscro al i pseudo2agin13 iar la puber a e prin 2irili(are soma ic3 hiper rofie cli oridian3 pilo(i a e se4ual cu dis ribuie masculin. *den i a ea de gen es e feminin Kn copilrie i 2irea( spre masculini a e la puber a .. Pros a a es e rudimen ar i displa(ic3 es iculele rm9n Kn po(iie inghinal3 epididimul i duc ele seminale se formea(3 nefiind dependen e de !G7. *nfer ilia ea se da orea( es iculelor crip orhidie dar probabil i defici ului de aroma a(.

Te'ti$ulul ne$o9or5t $on%enital Co9or5rea te'ti$ulilor !ei his ologic es iculul es e deEa forma la sf9ri ul celei de-a reia luni a 2ieii in rau erine3 cobor9rea sa din ca2i a ea abdominal Kn scro are loc mai 9r(iu. Migrarea are loc difa(icI Kn prima fa( es iculul es e ancora Kn regiunea inghinal prin ligamen ul caudal sau gubernaculul@ ligamen ul cranial3 ce ine ancora rac ul urogeni al de diafragm Kncepe s regrese(e. Gubernaculul se scur ea(3 se subia(3 rage dup sine un di2er icul peri oneal -processus 2aginalis1@ ca2i a ea abdominal fe al cre e Kn sens craniu-caudal3 as fel Knc9 Kn sp m9na :< es iculul se afl la ni2elul inelului inghinal in ern. On cea de-a doua fa( are loc cobor9rea es iculului de-alungul canalului inghinal Kn scro . &e desfoar Kn ul imele dou luni ale 2ieii in rau erine sub aciunea mai mul or fac oriI presiunea in raabdominal3 migrarea gubernaculului prin regiunea pubian spre scro 3 hormonali. %a na ere cam :- A^ din nou-nscuii de se4 masculin pre(in crip orhidii3 procen ul reduc9ndu-se spon an la )-:^ Kn aces grup -7oppari a Vale2a )...1. %a prema uri3 procen ul es e cam /;^. Es e de A ori mai frec2en crip orhidia unila eral fa de cea bila eral. -,ieschlag e al :;;;-a11 CRITOR<IDIA De*ini2ie- oprirea cobor9rii es iculului Kn r-un punc de-alungul raiec ului de cobor9re3 Knafara scro ului i care nu poa e fi cobor9 prin mane2re clinice manuale Kn scro . Etiolo%ie 0A^ idiopa ic cau(e gene ice - e4is mai mul e gene candida e pen ru e iologia mul ifac orial a es iculului necobor9 I genele Gomeobo413 cr( d3 cr( );3 *nsl/ -fac orul %eTdig *nsuline-liRe - %eT *-%1 sau +ela4ine -lihe -+%51 cau(e endocrineI hipogonadism hipogonado rop3 defici de sin e( i aciune a androgenilor3 disgene(ii gonadice malformaii localeI sdr de abdomen in prun3 omfalocel3 gas roschi(is3 2e(ic urinar e4 rofic fac ori de mediuI e4punerea mamei la pes icide3 compui chimici de ip acrTloni ril3 dio4ine &indromul es iculului disgene ic cuprinde cali a e defic ar sperma ic3 cancer es icular3 es icul necobor9 congeni al i hipospadias. &e pare c aceas a es e consecina e4punerii in u ero sau perina al la es rogeni e4ogeni -die ils ilbes rol3 e inil es radiol3 bisfenol #1 sau an iandrogeni -flu amida3 2inclo(olin3 p-clorfenil3 !!E i !!71 sau a fac orilor gene ici cu ruperea programrii embriologice i de(2ol rii gonadale Kn impul 2ieii fe ale Clini$I es iculi palpabili la ni2elul canalului inghinalYnepalpabili la care se po aduga al e semne de insuficien gonadic3 psedohermafrodi ism -micropenis3 hipospadias13 sdr plurimalforma i2 Kn );^ din ca(uri asocia cu malformaii renaleI rinichi Kn po coa23 hipopla(ie renal3 ure er dublu Para$lini$hormonal - es hCG pen ru diagnos icul diferenial Kn re crip orhidie bila eral i anorhidie precum i pen ru e2aluarea capaci ii secre orii3 de erminarea #MG -doar la copii1 i a inhibinei > do(abile Kn ca( de crip orhidie bila eral i absen e Kn anorhidie3 de erminarea croma inei se4uale i a cario ipului -obliga or Kn ca( de ambigui a e se4ual13 imagis ic pen ru locali(area es iculului crip orhidI ecografie abdomino-pel2in3 C73 +M,3 urografie pen ru diagnos icul malformaiilor renale asocia e Dia%no'ti$ul #i*eren2ial ). 7es icul ec opic > es icul si ua Knafara raiec ului normal de cobor9re :. 7es icul re rac il - es icul si ua la ni2elul canalului inghinal ce poa e fi cobor9 manual in rascro al dar re2ine Kn po(iia iniial. /. #norhidia > absena formrii es iculilor

Co,&li$a2ii). *nfer ili a eI frec2ena 2aria( Kn funcie de locali(area unila eral sau bila eral i momen ul re(ol2rii erapeu ice :. Maligni(areI riscul cre e cu :;-/;^ Kn ca(ul Kn care es iculul nu es e cobor9 /. Gernie inghinala <. 7orsiunea es iculului crip orhid A. 7rauma ism es icular Kn special la cel inghinal Trata,entul rebuie iniia c9 mai precoce posibil. !ac es iculul nu a cobor9 Kn primul an de 2ia se iniia( imedia ra amen deoarece degenerarea celulelor germinale poa e fi obser2a Knc din aces momen Kn ca( de nere(ol2are. medical Gonado rofin corionic -hCG1 A sp m9ni de ra amen cu do(e ce 2aria( cu 29rs a -A;;$iYsp p9n la : ani3 );;; $*Ysp p9n la ? ani i :;;;$iYsp dup ? ani1@ se recomand ra amen Kn primii : ani de 2ia ul erior ansele de reui nonchirugical sun mici. Gn+G > spraT in ranasal chirurgical Frhidope4ieI recomanda chiar de la 29rs a de D) an sau un pic pes e83 cu ra amen cu hCG preopera or pen ru cre erea Kn 2olum a es iculilor. Frhidec omie Kn ca( de crip orhidie unila eral cu es icul in raabdominal i cordon sperma ic scur sau Kn ca( de crip orhidie bila eral -orhidec omie unila eral cu in2es igarea in raopera orie a es iculului con rola eral1

Gine$o,a'tia De*ini2ie- hiperpla(ia difu(3 ne umoral a glandei mamare la brba Etio&ato%enie 7es os eronul3 independen de !G73 e4erci un efec inhibi or asupra de(2ola rii canalelor galac ofore deri2a e din ec oderm. Es rogenii au dimpo ri2a un afec s imula or asupra canalelor galac ofore i s romei. *n e iopa ogenia ginecomas iei es e 2orba despre un de(echilibru al balanei 7eYE la ni2elul esu ului mamar. Anato,o&atolo%i$Ginecoma ia apare prin proliferarea canalicular i a s romei conEunc i2e. E2olu i23 e4is mai mul e fa(eI 5a(a florid cu hiperpla(ie canalicular i proliferare fibroblas ic la ni2elul s romei 5a(a in ermediar 5a(a fibroas Oe2oluie de pes e ) an3 cu s rom fibroas3 acelular =izio&atolo%ie Ginecomas ia fi(iologicI. #. Ginecomas ia nou-nscu ului -/;-<;^ din nou nscui1 apare da ori influenei es rogenilor ma erni i placen ari dar mai ales da ori Knce rii feed-bacR-ului nega i2 e4erci a de ace ia i cre erea consecu i2 a secreiei de %G ". Ginecomas ia puber arI prin cre erea secreiei de %G. #pare cam la <;^ din biei3 dup ins alarea semnelor puber are3 de obicei es e mic3 dureroas i se re rage spon an Kn ma4im : ani. C. Ginecomas ia 29rs nicului apare da ori scderii secreiei de androgeni i con2ersiei periferice crescu e a androgenilor Kn es rogeni Ginecomas ia pa ologic #. *diopa ic

". 5amilial -fr cau( e2iden 1 C. &cderea sin e(ei sau ac i2i ii androgenice ). &cderea sin e(ei androgenice a1 Gipogonadisme *nsuficin hipo alamo-hipofi(ar se Knsoe e mai rar de ginecomas ieI - Vallmann de Morsier3 %aurence Moon "arde-"iedl3 Prader UillT3 sdr eunucului fer il3 insuficiene hipofi(are de di2erse cau(e - umoral3 pos iradiere3 pos chirurgical e c1 - Giperprolac inemia > cau(ea( rar ginecomas ie3 de obicei oda cu ins alarea defici ului gonado rop3 umori hipofi(are3 insuficien renal cronic3 ia rogen *nsuficien es icular primarI - Congeni alI sdr Vlinefel er3 sdr ,oonan3 2anishing es is3 brbai WW3 hermafrodi ism ade2ra - C9 iga I orhi bila eral3 cas rare3 iradiaii b1 !efici e en(ima ice de I )B hidro4ila(3 )B-:; de(smola(3 )B ce o reduc a( c1 Medicamen e ce inhib sin e(a androgenicI Mi o an3 Ve oRona(ol :. &cderea es os eronului ac i2 da ori cre erii &eG"GI hTper iroidie3 ciro( hepa ic3 cancer hepa ic /. &cderea ac i2i ii es os eronului la ni2el de recep orI a1 *nsensibili a e parial la androgeni -sdr +eiffens ein13 boal VenenedT -a rofie muscular spinal i bulbar W linRa 1 b1 Medicamen e ce in eracionea( compe i i2 cu androgenii la ni2elul recep oruluiI &pironolac on3 CTpro eron #ce a e3 Cime idin3 +ani idin3 5lu aid3 deri2aii de cannabis3 insec icide <. Con2ersie crescu a androgenilor Kn es rogeni a1 Maladie primi i2 cu cre erea ac i2i ii aroma a(ei -afeciune familial cu ransmi ere au osomal sau W %inRa 1 b1 7umori secre an e de hCG -ac i2i a e %G liRe1 - germinom3 hepa oblas om3 cancer bronic nediferenia 3 umori es iculare germinale -coriocarcinom3 era om3 seminom1 c1 +eac i2area a4ului G -GT dup s ar2are cu cre erea %G -pri(onieri de r(boi1 d1 Cre era subs ra ului androgenic - andros endion pen ru aroma a(I defic ul de :) hidro4ila(3 umorile adrenale secre an e de androgeni e1 Medicamen e I cre era subs ra ului pen ru con2ersie Kn ra amen ele cu androgeni cu aciune re ard -#ndro ardTl1 !. Cre erea sin e(ei i aciunii es rogenice )1 Cre erea apor ului endogen umori secre an e de es rogeni - umori ale celulelor %eTdig sau &er olii3 carcinoame suprarenaliene1 cre erea con2ersiei es os eronului Knandroge es rogeni I ciro(3 obe(i a e defici e en(ima ice e4ogenI ra amen cu !ie ils ilbes rol -nu se mai u ili(ea(13 !igi ala- e4erci efec es rogen liRe con aminarea cu produse cu es rogeniI profesional3 alimen ar3 folosi e de par enerI o2ule in ra2aginale3 creme3 gel :1 &cderea me abolismului hepa ic al es rogenilor Kn afeciuni hepa ice cronice

E. Ginecomas ii independen e de un mecanism endocrinI afeciuni ale oracelui rauma ice3 infecioase sau neurologice bpe me amerii !?-!0I sindom Guillome "arr93 mol dorsal3 (ona (os er !EDICA!ENTE I!PLICATE 3N ETIOLOGIA NEI GINECO!ASTII )1 Gormoni i an ihormoni Es rogeni > Kn (ilele noas re mai ales prin con aminare alimen ar3 profesional3 de la par ener #ndrogeni aroma i(abili Kn es rogeni > es os eron i es eri de es os eron Kn special la Kncepu ul ra amen ului subs i u i2 #n iandrogeni s reroidieni -cipro eron ace a 3 spironolac on1 i non s eroidieni -flu amida3 nilu amida3 casode41 *nhibi ori de A\ reduc a( -5inas erid1 hCG &uperagoni i de Gn+G -u ili(ai Kn cancerul de pros a 1 #n icor i(olice > Fp=!!!3 imida(ole3 Re oRona(ole :1 Medicamen e din sfera digs i2I cime idina3 me oclopramid -efec an idopaminergic1 /1 Medicamen e an iinfecioaseI deri2ai de imida(ole3 *(onia(ida <1 Medicamen e cardio2asculareI digi ala > efec es rogen-liRe3 an ihiper ensi2e cen raleI me il dopa3 re(erpina -efec an idopaminergic13 amiodarona3 2erapamil3 blocani calcici A1 Psiho ropeI neurolep ice -efec an idopaminergic13 feno ia(ideI clorproma(ina3 perfena(ina3 bu TrofenoneI haloperodiol3 droperidol3 ben(amideI sulpiride3 iaprid3 an idepresi2e ricicliceI clomipramina3 imipramina3 feni oina -cresc &eG"G1 ?1 Chimio erapiceI agen i alRilan i3 2indesina %ocal Clini$ - ginecomas ie uni-sau bila eral3 cen ra de areol -esu glandular re romamelonar13 sensibil sau nu la palpare3 cu mamelon mri 3 hiperpigmen a 3 pre(ena uberculilor lui Morgani - semn de impregnare es rogenic @ rar galac oree

General - semne de hipogonadism3 hepa omegalie3 gu su semne de hiper iroidie e c Para$lini$ ). !o(ri hormonale - 7es os eron3 5&G3 %G3 es radiol - &eG"G > rapor ul 7eY&eG"G - P+% - Kn ca( de asociere cu impo en3 erapie c neurolep ice3 7&G - hCG3 alpha-fe o-pro eina :. *magis ica - echografie mamar - echografie es icular - mamografie /. #l e in2es igaiiI hepa ice3 renale3 pulmonare. ). :. /. <. Dia%no'ti$ul #i*eren2ial #dipomas ieI mai puin ferm3 difu(3 fr s ruc ur glandular3 insensibil %ipom Cancer > unila eral3 necen ra de areol3 insensibil la palpare3 adenopa ie a4ilar *nfil raie leucemic

Trata,ent ). 7ra amen e iologic ablaia umorii secre an e de es rogeni3 hCG subs i uie androgenic Kn ca( de insuficin es icular :. Medicamen os #n ies rogenice > 7amo4ifene ); mg 4 :Y(i dar re(ul e ele sun 2ariabile. *n ca( de absen a rspunsului Kn / luni se recomand in er2enia chirurgical. - rspunsul la +alo4ifen pare a fi mai bun !ihidro es os eron -#ndrac im1 - gel cu adminis rare percu an -nearoma i(abil Kn es rogeni1 !ana(ole3 7es olac on > mai puin u ili(a e "romocrip in Kn ca( de hiperprolac inemie /. *radiere > numai ca ra amen adEu2an Kn cancerul de pros a ra a cu es rogeni <. Ginecomas ec omie Kn ca( de ginecomas ie 2oluminoas3 fr rspuns la ra amen ul medicamen os sau persis en e dup finali(area puber ii E0olu2ie bun pen ru cea drog indus dup Kn reruperea medicamen ului )-: ani pen ru cea puber ar proas Kn absena ra amen ului posibili a ea de maligni(are es e Knc nedo2edi @ se pare mai cur9nd c es e 2orba despre o predispo(iie pen ru cancer de sn la brbaii cu mu aii ale genei "+C#:. OVARELE F2arele ma ure pre(in aspec o2oidal3 cu dimensiunile de :3A 4 : 4 ) cm i greu a ea de <-0 g3 2ariabil Kn cursul unui ciclu o2arian3 si ua e la ni2elul foiei pos erioare a ligamen elor largi. F2arele se formea( sub influena unor gene induc oare si ua e pe braul scur al cromosomului W3 de la ni2elul cres ei geni ale3 Kncep9nd de la ? sp m9ni de ges aie. Celulele germinale primordiale care deri2 din endodermul alan oidian migrea( la ni2elul cres ei geni ale i de2in o2ogonii sub influena induc orilor gene ici menionai. #ces ea se KnconEoar cu un s ra de celule deri2a e din me(odermul adiacen i formea( foliculii primordiali. %a :; de sp m9ni de ges aie o2arul es e popula cu apro4ima i2 B milioane de foliculi primordiali. 5oliculii primordiali conin o2oci ul i un Kn2eli monos ra ifica de celule granuloase. %a Eum a ea ges aiei3 o2ogoniile in r Kn profa(a meio(ei3 de2enind o2oci e primare3 i 2or rm9ne bloca e Kn aces s adiu p9n Knain e de o2ulaie. Onain e de na ere se produce o depleie dras ic a populaiei de o2oci e3 care con inu pos na al3 as fel Knci o2arul prepuberal pre(in numai /;;-<;; mii de foliculi primordiali. !in re ace ia3 numai <;; de foliculi 2or e2olua c re o2ulaie3 iar res ul 2or suferi un fenomen de degenerare cunoscu sub denumirea de a re(ie. On impul 2ieii prena ale3 unii foliculi e2oluea( c re diferi e grade de ma uraie3 dar rolul hormonilor o2arieni Kn aces perioad es e nesemnifica i2 pen ru procesul de se4uali(are prena al. F2arul adul es e acoperi de un epi eliu germina i2 de Kn2eli i de o capsul con Eunc i2 subire i es e forma din dou (oneI cor icala3 la e4 erior3 i medulara. Zona cor ical conine foliculi o2arieni Kn diferi e s adii de ma uraie i corpi albicans inclui Kn r-o s rom conEunc i2. Zona medular conine supor ul 2asculo-limfa ic i ner2ii glandei. On apropierea hilului3 locul pe unde formaiunile 2asculo-ner2oase abordea( o2arul3 medulara conine celule cu morfologie apropia de aceea a celulelor %eTdig3 care produc androgeni. F2arul ma ur pre(in dou aspec e funcionale care e2oluea( perfec coordona I > eliberarea a c9 e unui o2oci ma ur -o2ul1 la fiecare :0-/; (ile@

> producia de hormoni s eroi(i specificiI es rogeni3 proges eron i mici can i i de androgeni3 care induc carac erele se4uale secundare i Kn regul cor egiu de ransformri morfologice ale recep orilor geni ali des ina e s permi reproducerea. Dez0oltarea *oli$ulului o0arianE o0ula2ia +i *or,area $or&ului %al9en #ces ea repre(in un ciclu de e2enimen e care se desfoar pe o dura de :0-/; de (ile3 cunoscu e sub denumirea de ciclu o2arian3 care cuprinde o fa( folicular domina de secreia de es rogeni i o fa( lu eal domina de producia de es rogeni i proges eron3 cen ra e de o2ulaie. 6. =aza *oli$ular/. Es e iniia de 5&G3 care cre e Kn primele A (ile ale ciclului i Dselec ea(8 un folicul dominan -pri2ilegia 13 care 2a suferi ma uraia comple 3 din r-un s oc de foliculi Drecru ai8 Kn 2ir u ea unui program gene ic de de(2ol are3 incomple elucida . Mecanismul de selecie es e lega de cre erea 5&G3 dar i de recep i2i a ea crescu manifes a de foliculul dominan care secre es rogeni. Es rogenii po enea( efec ele 5&G la ni2elul foliculului dominan i inhib 5&G3 Kmpiedic9nd de(2ol area simul an a al or foliculi. !up selec are3 5&G scade3 res ul programului de ma uraie folicular derul9ndu-se Kn 2ir u ea unui program gene ic coordona paracrin. 6.a. 7aza "olicular iniial se carac eri(ea( prin cre erea dimensiunilor o2oci ului3 apariia D(onei pellucida8 i mul iplicarea e4ponenial a numrului de celule granuloase care de2in cuboidale i formea( un Kn2eli pluris ra ifica . +e(ul foliculul primar -(ilele :-? ale ciclului1. 6.9. 7aza "olicular me!ie se carac eri(ea( prin proliferarea Kn con inuare a celulelor granuloase i de(2ol area ecii in erne din celulele din 2ecin a ea foliculului. On re celulele granuloase se creea( spaii de cli2aE care conin lichid folicular ce acumulea( es rogeni. &e formea( as fel foliculul secundar -(ilele B-);1. 6.$. 7aza preovulatorie -(ilele );-)/1 duce la formarea folicului eriar prin proliferarea Kn con inuare a celulelor granuloase3 de(2ol area ecii in erne i formarea ecii e4 erne3 care conine esu conEunc i2 i celule mioepi eliale. &paiile de cli2aE confluea( reali(9nd o ca2i a e > an rul folicular Kn care proeminen es e o2oci ul ma ur3 lega de pere ele de celule granuloase prin Dcumulus proliger8. 5oliculul graafian -de Graaf1 re(ul din acumularea Kn foliculul eriar a unei mari can i i de lichid folicular la ni2elul an rului i se pre(in ca o formaiune de :;-:A mm proeminen pe suprafaa o2arului. Prin cooperarea din re celulele ecii in erne i granuloase3 foliculul o2arian produce i eliberea( can i i mari de es rogeni3 a cror concen raie plasma ic cre e e4ponenial. &imul an se produce o nou i scur cre ere a 5&G. 7. O0ula2ia On (iua a )<-a3 sub influena descrcrii medio-ciclice de %G3 se produc urm oarele e2enimen e care de ermin eliberarea o2oci ului ma urI > ac i2area cascadei care ac i2ea( plasminogenul cu producie de plasmin i fragili(area pere elui folicular@ > cre erea brusc a presiunii in rafoliculare@ > s imularea prin pros aglandine a con raciilor celulelor mioepi eliale din eaca e4 ern. +e(ul ruperea pere elui folicular i eliberarea o2ulului3 Kmpreun cu o can i a e de lichid folicular. Preo2ula or3 con emporan cu D29rful8 de %G e4is o descrcare de 5&G cu rol impor an Kn o2ulaie prinI

> dispersia Dcumulusului proliger8 i facili area de arii o2ulului de pere ele ecii granuloase@ > aciune sinergic cu %G Kn ac i2area plasminogenului i pros aglandinelor implica e Kn o2ulaie@ > de(2ol area de recep ori de %G pe celulele ecilor o2ariene3 ceea ce 2a asigura formarea corec i funcia corpului galben. E4is o cre ere preo2ula orie a proges eronului cu rol Kn ac i2area en(imelor pro eoli ice implica e Kn o2ulaie. 8. =or,area +i e0olu2ia $or&ului %al9en F *aza luteal/E zilele 6;-7K !up o2ulaie3 pereii folicului se colabea(. 7eaca granuloas i cea in ern se Kncarc cu un pigmen galben > lu ein -lu eini(are morfologic1 i se orien ea( c re secreia de proges eron i es rogeni -lu eini(are funcional1. Corpul galben a inge un ma4im funcional la B (ile dup o2ulaie -(iua :) de ciclu1. &upra2ieuirea sa depinde de mici can i i de %G. On ca(ul Kn care nu sur2ine o sarcin3 corpul galben in2oluea( Kn 2ir u ea programului su gene ic3 care-i confer o 2ia limi a de )< (ile i3 prin fibro(3 de2ine corp albicans. %u eoli(a es e un proces incomple elucida la specia uman. 5a(a lu eal es e domina de secreia de proges eron i es rogeni. Se$re2ia (or,onal/ a o0arului "iosin e(a de s eroi(i o2arieni presupune o ac i2i a e concer a a ecii in erne i a ecii granuloase3 cunoscu sub denumirea de Dprincipiul celor dou celule8. 7eaca in ern pre(in recep ori pen ru %G i conine Kn regul echipamen en(ima ic necesar biosin e(ei de androgeni3 es os eron i andros endion din coles erol. 7eaca granuloas pre(in recep ori pen ru 5&G i pre(in o en(im > aroma a(a care3 prin dou hidro4ilri succesi2e i eliminarea unui radical CG/3 ransform androgenii cu ). a omi de carbon Kn es rogeni cu )0 a omi de carbon. 7eaca granuloas preia androgenii i Ki aroma i(ea( gener9nd es rogenii3 care sun eliberai Kn circulaie -fig. A01. COLESTEROL :;-:: desmola(a PREGNENOLON /-FG dehidrogena( a L< 'ti,uleaz/ 'e$re2ia #e an#ro%eni #in tea$a intern/ =S< 'ti,uleaz/ aro,atizarea an#ro%enilor 4n e'tro%eni 4n tea$a %ranuloa'/

PROGESTERON

)B

hidro4ila(a 6S-O< PROGESTERON )B-:; desmola(a

ANDROSTENDION )B-Re o reduc a(a TESTOSTERON TEACA INTERNA L<

aroma a(a

6S- ESTRADIOL

aroma a(a

ESTRON^

TEACA GRAN LOASA =S<

=i%ura ;K F .io'inteza e'tro%enilor 4n o0ar. Prin$i&iul $elor #ou/ $elule On afara es rogenilor o2arieni3 femeia dispune de o surs suplimen ar de es rogeni re(ul ai din con2ersia3 aroma i(area androgenilor suprarenali Kn es radiol sau es ron la ni2elul esu ului adipos i3 Kn mic msur3 la ni2elul fica ului i creierului. #ce i es rogeni sun fi(iologic implicai Kn de erminismul puber ii i repre(in unica re(er2 de es rogeni a femeii Kn perioada de pos menopau(. #ce i es rogeni nu po fi con rolai prin mecanismele fi(iologice care reglea( funcia o2arian i depind e4clusi2 de masa esu ului adipos. Es rogenii de con2ersie sun deopo ri2 responsabili de pro ecia fa de os eoporo(3 dar i de riscul crescu de a de(2ol a neopla(ii benigne i maligne es rogen-dependen e a femeilor obe(e. Proges eronul es e secre a Kn can i i reduse preo2ula or i Kn mari can i i de c re corpul galben prin ca enaI coles erol-pregnenolon-proges eron. #ndrogenii sun produi de eaca in ern. On afara hormonilor s eroi(i3 o2arul produce hormoni cu s ruc ur pep idic implicai Kn con rolul endocrin i paracrin al funciei sale. 7eaca granuloas produce inhibine -# i "1 cu rolul de a inhiba 5&G. !in cuplarea lanurile b# i b" a inhibinelor re(ul ac i2inele # -b#b#13 " -b"b"1 i #" -b#b"13 implica e Kn con rolul paracrin al secreiei de es rogeni. Tran'&ortul &la',ati$ +i ,eta9oli',ul e'tro%enilor +i &ro%e'teronului Es radiolul circul Kn plasm lega de &G"G. !eoarece &G"G es e s imula de es rogeni3 ni2elul su plasma ic es e dublu la femei fa de brbai. Es rogenii liberi repre(in numai )30^ din capi alul de es rogeni circulani. Proges eronul circul lega de C"G -cor icos eroid binding globulin13 iar fraciunea liber repre(in ;3?A^ din can i a ea circulan . #ndrogenii circul legai de &G"G i Kn proporie de )3/^ sub form liber. !eta9oli',ul e'tro%enilor +i &ro%e'teronului

Es radiolul es e con2er i Kn es ron i apoi hidro4ila la ni2el hepa ic Kn es riol sau es ron sulfa 3 care sun e4cre ai prin urin. Proges eronul es e con2er i la ni2el hepa ic Kn pregnandiol i apoi e4cre a de rinichi. A$2iunile e'tro%enilor +i &ro%e'teronului Mecanismul de aciune a es rogenilor i proges eronului presupune difu(iunea aces or s eroi(i Kn celula-in 3 cuplarea cu un recep or specific ci oplasma ic i ranslaia comple4ului es rogen-recep or -E-+1 sau proges eron-recep or -P-+1 la ni2elul nucleului. Prin cuplarea la o sec2en specific a #!,-ului nuclear3 comple4ul iniia( ranscripia i ranslaia pro einelor de s ruc ur sau a en(imelor prin care celulele-in rspund3 Kn consens cu programul lor gene ic3 la mesaEul hormonal. Es rogenii au misiunea de a de(2ol a recep orii de proges eron de pe celulele-in ale apara ului reproduc i23 fap care e4plic necesi a ea sec2enei op ime es rogeni-proges eron pen ru buna funcionare a aces uia. Es rogenii au un rol general s imula or3 prolifera i2 asupra apara ului reproduc i23 iar proges eronul > rol de moderare a proliferrii. !in aces mo i23 adminis rarea Kn scop erapeu ic a es rogenilor rebuie s fie Kn o deauna urma de adminis area proges eronului3 pen ru e2i area unor proliferri necon rola e induse de es rogeni. #ciunile fi(iologice ale es rogenilor i proges eronului sun pre(en a e Kn abelul <0. Controlul (or,onal al *un$2iei o0ariene Con rolul a4ului hipo alamus-hipofi(-o2ar -fig. A01 se e4ecu dup Dprincipiul celor dou celule8. 7eaca in ern pre(in recep ori de %G sub influena cruia produce androgeni3 iar eaca granuloas pre(in recep ori de 5&G3 care con rolea( ac i2i a ea en(imei de aroma i(are. %a femeie3 se4uali(area neuro-hormonal prena al se carac eri(ea( prin conser2area aciunii ambilor cen ri secre ori de Gn+G3 a cen rului de secreie onic i a celui ciclic3 care 2or de2eni operani la puber a e. 6. 7aza "olicular %a Kncepu ul unui ciclu o2arian -perioada mens rual13 concen raia de es rogeni es e redus i de ermin declaarea secreiei de Gn+G de la ni2elul cen rului onic hipo alamic. %a pulsaiile de Gn+G3 Kn condiiile unui ni2el redus de es rogeni3 hipofi(a rspunde prin secreie crescu de 5&G3 secreie redus de %G i acumulare de %G. %G de ermin secreie de androgeni la ni2elul ecii in erne. Cre erea 5&G durea( ma4im B (ile i es e responsabil de selec area foliculului dominan 3 proliferarea ecii granuloase i aroma i(area androgenilor Kn es rogeni. $l erior3 da ori programului su gene ic i a con rolului paracrin3 foliculul parcurge e2oluia c re s adiul preo2ula or3 cu proliferarea granuloasei i accen uarea aroma i(rii3 cu eliberarea unor can i i progresi2 crescu e de es rogeni3 a cror concen raie plasma ic cre e e4ponenial. On fa(a folicular ardi23 5&G scade sub influena feedbacR-ului nega i2 e4erci a de es rogeni i inhibine.
ORGANE INT $ er -miome ru1 7rompe Endome ru AC NI ALE ESTROGENILOR & imularea cres erii muscula urii u erine si de(2ol area de recep ori pen ru o4i ocin & imularea peris al ismului ubar & imularea proliferrii s ra ului funcional3 a 2aselor i glandelor3 cu apariia aspec ului de endome ru prolifera i2 ACTI NI ALE PROGESTERON L I *nhibiia cre erii muscula urii u erine i reducerea e4ci abili ii miome rului inhibiia peris al ismului *nhibiia cre erii endome rului i s imularea de(2ol rii glandelor i ar eriolelor3 acumularea de produi de secreie glandular necesari nu riiei produsului de concepie Kn fa(a his io rof. Confer endome rului aspec ul his ologic 6secre or8 +educerea coninu ului de ap i ,aCl a mucusului cer2ical3 cre era can i ii de

Glande cer2icale

& imularea produciei unei can i i mari de mucus boga Kn ap i cris ale de ,aCl

care facili ea( ra2ersarea colului u erin de c re sperma o(oi(i Epi eliu 2aginal & imularea proliferrii i ma urrii celulelor s ra ului funcional al epi eliului 2aginal3 cre erea coninu ului de glicogen din celulele 2aginale & imularea proliferrii s romei i a duc elor mamare & imularea ma urrii Kn regului apara geni al feminin la puber a e & imularea cre erii osoase i a Knchiderii car ilagiilor de cre ere care apare la finalul puber ii.Coordonea( dis ribuirea depo(i elor adipoase la ni2elul s9nilor i oldurilor con ribuind la achi(iionarea morfo ipului feminin carac eris ic Es rogenii de sin e( reduc olerana la glucide & imularea sin e(ei mul or pro eine i en(ime.& imularea sin e(ei pro einelor de ranspor pen ru es rogeni3 es os erone3 iro4in Cre erea ni2elului fac ori*orI V**3*W3 W i reducerea ni2elului an i rombinei **. #ces e efec e sun e4agera e pen ru es rogenii de sin e( Cre erea G!%3 reducerea %!% i coles erol -efec e an ia erogene Cre erea concen raiei de angio ensinogen +educerea ra ei de re(orbie osoas cu an agoni(area efec elor P7G +e enie de sodiu i ap +educ empera ura ba(al prin aciune la ni2elul cen rului ermic hipo alamic & imularea compor amen ului se4ual -fap con ro2ersa 1

mucopoli(aharide3 care ransform mucusul Kn r-o secreie 29scoas care limi ea( pene raia sperma o(oi(ilor E4folierea s ra ului superficial al epi eliului 2aginal s imularea proliferrii acinilor glandulari i inhibiia proliferrii s romei

Glanda mamar Carac ere se4uale secundare

Me abolism glucidic Me abolism pro eic 5ac ori de coagulare Me abolism lipidic &is emul reninangio ensin Fs i me abolism fosfo-calcic #pa i elec rolii 7empera ura ba(al Compor amen se4ual #l e efec e

Proges eronul reduce olerana la glucide

Prin compe iie cu aldos eronul la ni2el renal reduc reabsorbia de sodiu i ap Cre erea empera urii ba(ale prin aciune la ni2elul cen rului hipo alamic de reglare Proges eronul reduce probabil compor amen ul se4ual i produce depresie Proges eronul are efec e hipno ice i modific reac i2i a ea cen rului respira or de ermin9nd reducerea ni2elului bio4idului de carbon Kn s9ngele ar erial Kn impul fa(ei lu eale i Kn impul sarcinii. Produce efec e anes e(ice

Ta9elul :K F A$2iunile *iziolo%i$e ale e'tro%enilor +i &ro%e'teronului Controlul (or,onal al *un$2iei o0ariene Con rolul a4ului hipo alamus-hipofi(-o2ar -fig. A01 se e4ecu dup Dprincipiul celor dou celule8. 7eaca in ern pre(in recep ori de %G sub influena cruia produce androgeni3 iar eaca granuloas pre(in recep ori de 5&G3 care con rolea( ac i2i a ea en(imei de aroma i(are. %a femeie3 se4uali(area neuro-hormonal prena al se carac eri(ea( prin conser2area aciunii ambilor cen ri secre ori de Gn+G3 a cen rului de secreie onic i a celui ciclic3 care 2or de2eni operani la puber a e. 6. 7aza "olicular

%a Kncepu ul unui ciclu o2arian -perioada mens rual13 concen raia de es rogeni es e redus i de ermin declaarea secreiei de Gn+G de la ni2elul cen rului onic hipo alamic. %a pulsaiile de Gn+G3 Kn condiiile unui ni2el redus de es rogeni3 hipofi(a rspunde prin secreie crescu de 5&G3 secreie redus de %G i acumulare de %G. %G de ermin secreie de androgeni la ni2elul ecii in erne. Cre erea 5&G durea( ma4im B (ile i es e responsabil de selec area foliculului dominan 3 proliferarea ecii granuloase i aroma i(area androgenilor Kn es rogeni. $l erior3 da ori programului su gene ic i a con rolului paracrin3 foliculul parcurge e2oluia c re s adiul preo2ula or3 cu proliferarea granuloasei i accen uarea aroma i(rii3 cu eliberarea unor can i i progresi2 crescu e de es rogeni3 a cror concen raie plasma ic cre e e4ponenial. On fa(a folicular ardi23 5&G scade sub influena feedbacR-ului nega i2 e4erci a de es rogeni i inhibine. 7. ?vulaia Cre erea e4ponenial a es rogenilor declanea( prin feedbacR po(i i2 descrcarea de Gn-+G de la ni2elul cen rului ciclic hipo alamic3 urma imedia de eliberarea de %G s oca Kn hipofi(. &e reali(ea( o cre ere brusc i de scur dura a concen raiei de %G plasma ic3 29rful de %G mediociclic responsabil de inducerea fenomenelor biochimice i hormonale care carac eri(ea( o2ulaia. &imul an se produce o cre ere de scur dura a ni2elului de 5&G. 8. 7aza luteal !up o2ulaie3 5&G i %G cresc din nou3 s imul9nd producia de es rogeni i proges eron de c re corpul galben. Concen raiile plasma ice ale es rogenilor i proges eronului cresc simul an3 a ing9nd 2alori ma4ime la B (ile pos o2ula or -(iua :) de ciclu13 fap care de ermin prin feedbacR nega i2 inhibiia 5&G i %G. %ipsi de supor rofic3 corpul galben in2oluea( Kn conformi a e cu programul su gene ic3 concen raiile de es rogeni i proges eron se reduc i sur2ine mens ra. &cderea ni2elului de s eroi(i circulani iniia( un nou ciclu o2arian. On ca(ul Kn care s-a produs fecundaia3 (igo ul produce gonado rofina chorionic3 cu aciune similar cu a %G3 care Kn reine funcia corpului galben ce 2a Kn reine prin secreia sa de proges eron mediul endome rial propice nidaiei i de(2ol rii placen ei. Controlul &ara$rin al e0olu2iei *oli$ulului +i 'teroi#o%enezei Con rolul ma uri(rii foliculului3 a o2ulaiei3 a de(2ol rii corpului galben i a s eroidogene(ei es e deopo ri2 re(ul a ul aciunii concen ra e a unor fac ori de reglare paracrin i au ocrin. On fa(a folicular precoce3 celulele granuloase produc inhibin3 care reduce ni2elul de 5&G -mecanism endocrin1 i s imulea( producia de androgeni de la ni2elul ecii in erne -aciune paracrin1. #c i2ina produs o de celulele granuloase reduce producia de androgeni la ni2elul ecii in erne3 dar s imulea( producia de es rogeni la ni2elul granuloasei3 po enind aciunea 5&G -aciune au ocrin1. On fa(a folicular ardi23 inhibina reduce 5&G i po enea( aciunea %G de s imulare a produciei de androgeni de la ni2elul ecii in erne. On aceas fa(3 ac i2ina inhib producia de androgeni din eaca in ern i producia de proges eron din granuloas. On impul fa(ei lu eale3 %G s imulea( producia de inhibin cu frenaEul 5&G hipofi(ar. *G5-) -soma omedina C1 s imulea( proliferarea granuloasei i sin e(a de es rogeni i proges eron. Deter,ini',ul ,en'trua2iei &uccesiunea regula a mens relor documen ea( cu rare e4cepii o funcie o2arian op im. Endome rul pre(in un s ra ba(al adiacen miome rului i un s ra funcional care cre e i se descuam Kn cursul fiecrui ciclu o2arian. On fa(a folicular3 sub aciunea es rogenilor3 s ra ul funcional cre e progresi23 iar glandele i ar eriolele sale au aspec rec iliniu. On fa(a lu eal3 endome rul cre e modera Kn grosime3 dar ar eriolele i glandele se de(2ol mul i se spiralea(.

On momen ul declinului funcional al corpului galben i3 respec i23 al secreiei de es rogeni i proges eron3 supor ul hormonal al endome rului dispare i3 la ni2elul endome rului3 apar episoade in ermi en e de cons ricie a ar eriolelor cu ischemie i apoi rela4are cu hiperemie local. #ces ea de ermin recerea s9ngelui Kn spaiile in ers iiale i apariia unor mici hema oame Kn re s ra ul ba(al i cel funcional3 care de ermin de aarea s ra ului funcional Kmpreun cu o can i a e 2ariabil de s9nge3 sub forma mens rei. !ac endome rul a suferi o corec impregnare hormonal cu sec2ena es rogeni-proges eron3 de aarea es e rela i2 rapid i s9ngerarea es e au olimi a . F impregnare predominan es rogenic -ano2ulaie cronic1 de ermin neregulari i mens ruale i menoragii.

E1&lorarea *un$2iei o0ariene E4plorarea funciei o2ariene implic3 Kn funcie de si uaie3 e4plorarea e4is enei o2ulaiei iYsau e4plorarea secreiei hormonale inindu-se seama de fap ul c o o2ulaie corec implic Kn o deauna o perfec secreie hormonal. 5uncia o2arian o2ula orie nu poa e fi e4plora direc dec9 imagis ic3 prin ecografie sau prin laparoscopie3 Kns Kn mod curen iden ificarea o2ulaiei es e lega de punerea Kn e2iden a modificrilor ciclice suferi e de recep orii geni ali Kn cursul unui ciclu o2arian sub influena fluc uaiilor es rogenilor i proges eronului. E4plorarea o2ulaiei se prac ic Kn si uaii de infer ili a e sau pen ru de ec area o2ulaiei Kn scopul aplicrii unei me ode na urale de con racepie - abelul <.1 i e4ploa ea( modificrile fi(iologice produse la ni2elul diferiilor recep ori geni ali sub aciunea sec2enial a es rogenilor i proges eronului Kn cursul unui ciclu o2arian -fig. ?;1.

FSH

LH

Faza folicular precoce

Faz folicular me ie

Faz luteal H LH % &H h # I $ E FSH ( H

!vula"ie

LH % &H

LH

=i%ura ;O F Controlul $i$lului o0arian GXhipo alamus3 hXhipofi(3 EXes radiol3 PXproges eron3 *Xinhibin

Ele,ent !o#i*i$/ri #in *aza *oli$ular/ analizat 7empara u 7empera ura ba(al se ra ba(al de ermin oral sau rec al3 dimineaa3 la aceeai or3 Knain e ca femeia s coboare din pa . 7empera ura ba(al es e minim imedia Knain e de o2ulaie da ori ni2elului crescu de es rogeni. Mucusul cer2ical Mucusul cer2ical -glera cer2ical1 es e un gel forma din filamen e de mucopoli(aharide3 ap i cris ale de ,aCl. Preo2ula or can i a ea de ap din mucusul cer2ical es e ma4im3 filamen ele de mucopoli(aharide se orien ea( Kn lungimea endocolului3 iar cris alele de ,aCl se aea( ca ni e ace de brad pe filamen e i crea( ni e 6ghidaEe8 care facili ea( mul progresiunea sperma o(oi(ilor prin endocol. Preo2ula or -da ori es rogenilor1 mucusul cer2ical es e foar e abunden i pre(in filanx i cris ali(are specificxx.-2ide infra1 Epi eliul 7ransformrile epi eliului 2aginal 2aginal se in2es ighea( prin fro iuri ci o-2aginale. On fa(a folicular3 epi eliul 2aginal proliferea( i pre(in un indice acidofil carac eris ic Endome r On fa(a folicular3 endome rul ul pre(in glande ubulare i -biopsia de ar eriole drep e -endome ru endome ru prolifera i21 1

!o#i*i$/ri #in *aza luteal/ 7empera ura ba(al cre e dup o2ulaie Kn momen ul Kn care proges eronul plasma ic a inge < ngYml cu apro4ima i2 ;3< grade i durea( pe parcursul fa(ei lu eale -pla ou ermic1 F2ulaia se produce Kn (iua an erioar primei cre eri a empera urii ba(ale. !ac mens ra nu apare i empera ura ba(al se menine ridica 3 o sarcin es e foar e probabil Proges eronul de ermin reducerea concen raiei de ap i a clorurii de sodiu din mucusul cer2ical i cre erea coninu ului de mucopoli(aharide. &ub influena proges eronului3 mucusul de2ine gros3 casan i ob urea( colul u erin Kmpiedic9nd comple progresiunea sperma o(oi(ilor. *n er2enia proges eronului Kn aces sens es e salu ar pen ru pre2enirea fer ili(rii o2ulului care Kmb rKne e rapid imedia dup o2ulaie.

Proges eronul de ermin descuamarea epi eliului 2aginal

*n fa(a lu eal endome rul pre(in un aspec 6dan ela 8 da ori cre erii i spiralrii in ense a glandelor i ar eriolelor -endome ru secre or1

Ta9elul :O F Te'te #e e1&lorare a o0ula2iei

x 5ilana es e proprie a ea mucusului cer2ical de a fi Kn ins sub form de fir. 5ilana se aprecia( prin plasarea unei pic uri de mucus Kn re dou lame de s icl i Kndepr area aces ora. &e reali(ea( un filamen care3 Kn perioada preo2ula orie3 a inge lungimea de cel puin ); cm -)< cm op im1. 5enomenul dispare sub aciunea proges eronului. xx Cris ali(area se reali(ea( prin uscarea mucusului la empera ura camerei. On fa(a preo2ula orie3 cris alele de clorur de sodiu se dispun pe filamen ele de mucopoli(aharide3 reali(9nd arbori(aii mul iple3 care dau aspec ul de Dfrun( de ferig8. #spec ul dispare sub aciunea proges eronului din fa(a lu eal. Filan"a glerei cervicale Cantitatea glerei cervicale pH celularitate v'scozitate cantitate Temperatur bazal
=i%ura DQ F !o#i*i$/ri ale ,u$u'ului $er0i$al +i te,&eraturii 9azale 4n ti,&ul $i$lului o0arian -dup Moghissi > ).B/3 apud Goldfien3 Monroe3 Kn Geenspan a "a4 er > )..<1

7 7.(

) )

) 7.( 7

E1&lorarea #ire$t/ a 'e$re2iei (or,onale 4n $a#rul a1ului (i&otala,u'-(i&o*iz/-o0ar #chi(iiile ehnice ac uale permi de erminarea concen raiei plasma ice a 5&G3 %G3 prolac in3 es radiol3 es ron3 proges eron3 androgeni -!GE#3 andros endion3 es os eron1 i a me aboliilor urinari ai aces ora -es rogeni urinari3 es os eron3 pregnandiol1. Principalele in2es igaii hormonale ba(ale care e4plorea( s a ic funcia o2arian i u ili a ea lor prac ic sun pre(en a e Kn abelul A;. 5luc uaiile hormonilor a4ului hipofi(-o2ar3 corela e cu e2oluia foliculului o2arian i a endome rului3 sun pre(en a e Kn fig. ?).
<or,onul in0e'ti%at Es rogeni prepuber ar fa(a folicular preo2ula or fa(a lu eal Proges eron 5a(a lu eal !GE# #ndros endion !ihidro es os eron 7es os eron Con$entra2ii *iziolo%i$e s <; pgYml <;-);; pgYml :;;-<;; pgYml A;-)A; pgYml ))3/ ngYml -<-:; ngYml1 )/3.30 ngYml ;3A-:3A ngYml ;3;A-;3/ ngYml s;3? ngYml tilitate +i 'e,ni*i$a2ii ale ,o#i*i$/rilor &atolo%i$e Moni ori(area ra amen ului cu induc ori de o2ulaie-clomifen3 gonado rofine3 %G-+G13 Kn reproducerea asis a medical3 moni ori(area preg irii endome rului pen ru implan area (igo ului *nfer ili a e #2or cu repe iie sindroame de 2irili(are sindroame de 2irili(are sindroame de 2irili(are sindroame de 2irili(are

5&G 5a(a folicular Preo2ula or 5a(a lu eal %G fa(a folicular Preo2ula or 5a(a lu eal %G urinar Prolac ina

/ ) $*Y% 0 / *$Y% / ;3< *$Y% :) ;3< $*Y% :;30 ?3: $*Y% ?3/ ) $*Y% de ec area colorime ric a 2irfului preo2ula or .-:< ngYml

5&G redus normalI prepuber ar3 anormal@ insuficien hipofi(ar sau hipo alamic 5&G crescu I pos menopau(3 adenoame secre an e de 5&G -rar1@ 5&G sc(u 3 %G crescu I "PCF %G redus normalIprepuber ar@ anormalI insuficien hipofi(ar sau hipo alamic %G crescu I pos menopau(3 adenoame secre an e de %G -rar1@ 5&G sc(u 3 %G crescu I "PCF Moni ori(area o2ulaiei Kn cursul inducerii aces eia cu %G-+G sau clomifen ,ormal crescu Kn sarcin si alp are3 anormal Kn hiperprolac inemiile umorale3 funcionale sau ia rogene. !e erminarea sa es e u il Kn orice infer ili a e sau amenoree

Ta9elul ;Q F In0e'ti%a2ii #e rutin/ ale (or,onilor a1ului %ona#i$ *e,inin On anumi e condiii clinice se po aplica es e dinamice pen ru de ec area impregnrii hormonale a funciei a4ului gonado rop - abelul A)1. =i%ura D6 - =lu$tuatiile (or,onilor a1ului (i&o*iza-o0arE te,&eraturii 9azale 'i a'&e$tului en#o,etrului in $ur'ul $i$lului o0arian -dupa "essera7horner > )..<1 Prin$i&iu Denu,irea +i &roto$olul !o#ul #e r/'&un' tilitate $lini$/ te'tului Te'tul la &ro%e'teron !ac endome rul pre(in $ il in prim ins an Kn *n ca( de amenoree se impregnare es rogenic condiii de ambula or pen ru adminis rea( BA mg minim3 se produce o orice amenoree secundar proges eron i.m. sau ); s9ngerare de in ensi a e direc -sarcin e4clus1 mg. medro4iproges eron proporional cu gradul Po(i i2 Kn ano2ulaia din boala imp de impregnrii la B-); (ile. ,u polichis ic o2arian i unele A (ile e4is rspuns Kn ca(ul Kn care hiperprolac inemii. ,ega i2 nu se produc es rogeni. c9nd nu e4is secreie es rogenic Te'tul la e'tro#dminis rarea unei asociaii Pen ru diagnos icul diferenial &ro%e'tati0e de es rogeni i proges eron :) Kn re amenoreile prin absena EIP 76 zile (ile es e urma de s9ngerare efec orului endome rial i cele a unci c9nd endome rul es e de ermina e de defici ul es ropre(en . 7es ul es e nega i2 Kn proges eronic agene(iile canalelor Muller -u er3 col13 sinechii u erine i po(i i2 c9nd e4is endome ru s imulabil Te'tul la $lo,i*en 7es ul de ermin o2ulaie *n unele amenorei de origine );; mg ci ra de clomifen documen a biochimic3 hipo alamic A (ile clinic3 echografic Kn boala *n boala polichis ic o2arian polichis ic o2arian. Es e nega i2 Kn afec rile hipo alamo-hipofi(are

Te'tul la L<-R< );; microg.%G-+G cu do(are de 5&GY%G ba(al3 la /; i ?; minu e

%G i 5&G cresc de cel puin : ori 7es ul es e po(i i2 Kn anomaliile hipo alamice si nega i2 Kn cele hipofi(are

!iagnos icul diferenial Kn re amenoreile hipo alamice i cele hipofi(are. *n boala polichis ic o2arian3 %G cre e e4plo(i23 iar 5&G nu se modific

Ta9elul ;6 F Te'te #ina,i$e ale a1ului (i&otala,u'-(i&o*iz/-o0ar

#lgori mul de e4plorare a unei amenoree Kn condiii de ambula oriu es e pre(en a Kn fig. ?:.
<IPOGONADI! A!ENOREE PRI!ARA SA SEC NDARA TEST LA PROGESTERON

PFZ*7*V

,EG#7*V

G*PE+ P+%

PCF &

amenoree secundar

amenore e primar

#ozar e PRLE =S<E L<

Dozare PRL =S<EL<

P+% 5&G3%G

P+%3 n 5&G %G

P+% X, 5&G3%G

5&G3%G3P+ % normale
7es EbP

P+%X, 5&G3% G

#denom P+% al e hiper P+%

PCF&

!isfuncie hipo alamo hipofi(ar

,ega i2X #bsen Iu er3 endome ru

disfuncie o2arian

#menoree primar

#menoree

#menoree

secundar

primar
*n2es igarea ci ogene ic

7es %G-+G

nega i2 Gipofi(ar po(i i2 hipo alamica

=i%ura D7 F Al%orit,ul #e e1&lorare a unei a,enoree *n2es igaiile hormonale i es ele dinamice se refer fie la es area pre(enei o2ulaiei3 fie la disfuncii maEore ale a4ului gonadic3 a cror raducere es e frec2en amenoreea. #menoreea primar es e si uaia Kn care un subiec cu feno ip feminin nu a a2u nici o mens r spon an p9n la 29rs a de )? ani. #menoreea secundar desemnea( absena aprecia re rospec i2 a mens ruaiei imp de ? luni3 dup cel puin un ciclu declana normal. C9nd mens ruaiile sur2in la in er2al de /A-.; (ile3 si uaia es e desemna drep bradimenoree3iar c9nd sur2in la in er2al de /-? luni3 spaniomenoree. C9nd mens ruaiile durea( mai puin de / (ile3 si uaia se nume e oligomenoree3 iar c9nd durea( pes e B (ile3 polimenoree. 7emenul de hipermenoree define e flu4ul mens rual foar e abunden 3 acela de hipomenoree > flu4ul prea redus3 iar acela de dismenoree > durerea asocia mens ruaiei. E4is diferi e modali i de e4plorare a disfunciilor gonadei feminine3 adap a e Kn funcie de da ele clinice3 simp omele asocia e3 disponibili ile ehnice3 financiare i de imp. C9nd amenoreea es e primar3 da ele clinice po orien a spre urm oarele e2en uali iI > amenoree primar3 absena de(2ol rii carac erelor se4uale secundareI > cu alie mic i malformaiiI sindrom 7urner i 2arian e ale aces uia@ > cu alie Knal i habi us eunucoidI e iologie hipo alamo-hipofi(ar sau disgene(ii gonadice pure@ > amenoree primar asocia cu semne de 2irili(areI sindrom adreno-geni al congeni al3 rar boala polichis ic o2arian sau umor secre an de androgeni@ > amenoree primar cu de(2ol are normal a glandelor mamare i absena pilo(i ii se4ualeI sindrom de insensibili a e comple la androgeni@ > amenoree primar dar feno ip feminin normal cu celelal e carac ere se4uale3 inclusi2 pilo(i a e se4ual normaleI absena congeni al a deri2a elor mullerieneI u er3 col3 reimea superioar a 2aginului. +elaia din re hipogonadism i amenoree nu es e cons an . On 2reme ce oa e hipogonadismele feminine se raduc prin amenoree primar sau secundar3 nu oa e amenoreele au semnificaia unui hipogonadism. #s fel3 boala polichis ic o2arian se asocia( frec2en cu amenoree3 dar aceas a are semnificaia unei ano2ulaii cronice3 i nu a unui hipogonadism. <i&o%ona#i',ele *e,inine O $la'i*i$are simpl a hipogonadismelor feminine se orien ea( Kn funcie de algori mul de e4plorare3 care implic do(area gonado ropilor i delimi ea( hipogonadisme hipogonado rope de e iologie hipo alamic sau hipofi(ar3 i hipergonado rope de cau( gonadic. 5iecare ca egorie de hipogonadisme poa e a2ea apariie prepuber ar sau pos puber ar.

!e regul3 hipogonadismele prepuber are se raduc prin amenoree primar3 iar cele pos puber are prin amenoree secundar. %a aces e amenoree se adaug amenoreele normogonado rope3 Kn care a4ul gonadal funcionea( normal3 dar nu e4is raducerea funciei prin mens ruaie da ori absenei u erului3 obs ruciilor congeni ale sau c9 iga e ale colului sau 2aginului. Prin$i&alele $auze de hipogonadisme feminine -inclusi2 amenoree care nu implic hipogonadism1 sun pre(en a e Kn abelul A:.

Cauza (i&o%ona#i',ului <i&o%ona#i', (i&o%ona#otro& (i&otala,i$ 5&G3 %G 7es %G-+G b

<i&o%ona#i', &re&u9ertar A,enoree &ri,ar/ &indrom Vallman &indrom Prader Uilli &indrom %aSrence Moon "arde "iedl 7umori ale sis emului ner2os 7umori hipo alamice -craniofaringioame1 displa(ia sep oop ic Gis ioci o(a3 iradiere cranian3 meningi e malnu riie cronic3 anore4ie ner2oas cu debu prepuber ar3 ac i2i a e fi(ic susinu Gipo iroidie ne ra a ,anismul hipofi(ar 7umori hipofi(are Maladii inflama orii3 infil ra i2e sau rauma isme ale hipofi(ei &indromul adreno-geni al ne ra a #gene(ie gonadic !isgene(ii gonadice <A W i 2arian e !isgene(ii gonadice pureI<?WW3 <?Wd !efec e ale biosin e(ei de s eroi(i o2arieni Cu afec area suprarenal i o2arian3 sau cu afec are e4clusi2 o2arian :;-:: desmola(3 )B-:; desmola(a3 )B Re os eroireduc a(a

<i&o%ona#i', &o't&u9ertar A,enoree 'e$un#ar/ 7umori hipo alamice sau ale sis emului ner2os cen ral #nore4ia ner2oas #menoreea 6pos pilul8 #menoreea de ermina de s ress #menoreea de ermina de e4erciiu fi(ic in ens -a le e1

<i&o%ona#i', (i&o%ona#otro& #e $auz/ (i&o*izar/ 5&G3%G 7es %G-+G 6-8 P+% , sau Gipogonadisme hipergonado rope 5&G3 %G

7umori hipofi(are Gipofi(i a au oimun Gipofi(ec omie *radiere hipofi(ar ,ecro(a hipofi(ar pos par um Gemocroma o(a Menopau(a precoce au oimun F2arec omie &indromul o2arelor re(is en e "oala o2arelor polichis ice -amenoree secundar hipergonado rop dar nu 2eri abil hipogonadism1

&indroame de insensibili a e comple la androgeni #menoree normogonado rop #gene(ie mollerian &inechie u erin

Ta9elul ;7 F <i&o%ona#i',ele *e,inine

<i&o%ona#i',e *e,inine (i&o%ona#otro&e Gipogonadismele feminine sun in2en aria e Kn abelul A:. Principalele forme de hipogonadism feminin hipogonado rop sun I Sin#ro,ul ol*a$to-%enital @'in#ro,ul Xall,an> es e rar la femei -de A ori mai puin frec2en dec9 la brbai1. &e raduce prin habi us eunucoid3 cu alie Knal 3 absena de(2ol rii carac erelor se4uale secundare3 amenoree primar i anosmie. ,i2elul foar e redus al gonado ropilor3 care sun s imulabili la adminis rarea de Gn+G3 s abile e diagnos icul. 7ra amen ul necesar pen ru de(2ol area carac erelor se4uale secundare i apariia mens relor es e adminsi rarea ciclic de es rogeni -de prefera es radiol na ural sau es rogeni de semisin e(1 i proges eron. Pen ru inducerea o2ulaiei3 se poa e adminis ra pulsa il Gn+G sau sec2ene gonado rofin menopau(al cu aciune 5&G i gonado rofin chorionic3 cu aciune %G. Anore1ia ner0oa'/ Es e o afeciune cu frec2en apreciabil3 fa2ori(a de media i(area unui model de frumusee Kn care es e 2alori(a silue a foar e subire. Con e4 ul social es e comple a la aces e femei cu cel familialI mam hiperpro ec i23 s ri conflic uale3 an eceden e familiale de obe(i a e Kn par icular pe linie ma ern3 an eceden e personale de obe(i a e. E4is o eam pa ologic de Kngrare i endina de iden ificare cu persoane cu silue subire cunoscu e3 frec2en ac rie. &e raduce prin modificri carac eris ice ale compor amen ului alimen ar -e4per e Kn calcularea caloriilor i diferi e die e1 cu reducere dras ic a inges iei de alimen e sau alimen are e4agera urma de pro2ocare de 2rs uri sau adminis rare de la4a i2e. +educerea ponderal es e foar e impor an -indice de mas corporal s )0 RgYm :13 se asocia( cu acrociano(3 de(2ol area unei pilo(i i discre e. #menoreea poa e an icipa sau succeda scderii ponderale. #feciunea es e de ermina de per urbri ale sis emului ner2os cen ral care al erea( simul an cen rul foamei i gonados a ul. E4is defici de 5&G i %G3 sindrom de 7 / sc(u 3 cre erea cor i(olului plasma ic. !efici ul es rogenic la 29rs e inere3 c9nd se consolidea( masa osoas3 repre(in un risc pen ru de(2ol area os eoporo(ei. Psiho erapia3 cu KncuraEarea alimen rii normale3 e2en ual facili a de s imula ori ai ape i ului -an isero oninice de ipul dogma ilului1 i erapia cu proges a i2e po de ermina cre erea Kn greu a e i reluarea funciei a4ului gonado rop. #dminis rarea de es ro-proges a i2e produce mens re3 dar nu es e recomandabil3 deoarece permi e perpe uarea ulburrilor de fond -2e(i anore4ia ner2oas i Kn cap. Gipo alamusYhipofi(1. A,enoreea #e e1er$i2iu poa e aprea la a le e de performan care au i greu a e redus3 Kn par icular alerg oare de fond3 dar i la spor i2e cu greu a e normal3 dar cu mas muscular crescu Kn de rimen ul esu ului adipos -Kno oare1. On aces e condiii3 lipsesc es rogenii de Dcon2ersie periferic8. +iscul de os eoporo( se menine chiar Kn condiiile Kn care e4erciiul fi(ic ar rebui Kn principiu s facili e(e achi(iionarea unui capi al osos op im. On general se admi e c reducerea greu ii sub un indice de mas corporal de )0 RgYm : se asocia( cu amenoree.

#menoreea de s res nu es e asocia cu pierderea Kn greu a e i sur2ine Kn condiiile unui rauma ism psihologic impor an . #menoreea Dpos -pilul8 sur2ine dup con racep i2e orale3 prin inhibiia de dura a hipo alamusului gonado rop. #pariia sa nu poa e fi an icipa i nu depinde de dura a mare a pri(ei de con racep i2e. !in aces mo i23 nu es e Eus ifica Kn reruperea periodic a con racep i2elor pen ru e2i area frenaEului de dura a hipo alamusului. <i&o%ona#i',e (i&er%ona#otro&e Gipogonadismele hipogonado rope sun pre(en a e Kn abelul A:. Principalele forme sun urm oareleI Sin#ro,ul Turner ; disgene(ia gonadal cu cario ip <AW i 2arian ele sale. #ceas disgene(ie gonadic repre(in cea mai frec2en form de amenoree primar. Es e cea mai frec2en cau( de a2or Kn primele luni de ges aie. Genetica sindromului 7urner. Cario ipul cel mai frec2en es e <AW3 cu absena croma inei se4uale. &-au descris numeroase 2arian e cu croma in po(i i2I mo(aicuri <AWY<?WW3 <AWY<BWWW3 deleii ale braului scur al cromosomului W3 cromosom W DKn inel83 i(ocromosom pen ru braul scur al cromosomului W i 2arian e <AWY<?Wd -cu in erse4uali a e1. *mpor an es e absena genelor care de ermin i menin 2iabili a ea o2arului din (ona pericen ric a braului scur al cromosomului W. #bsena aces ora nu Kmpiedic de(2ol area prena al a o2arului3 dar gonada in2oluea( prena al3 ransform9ndu-se Kn r-un rudimen fibros3 fr foliculi -s reaR gonad1. #bsena foliculilor es e responsabil de absena de(2ol rii carac erelor se4uale secundare i amenoree primar. On ca(urile cu linii <?WW3 absena foliculilor nu es e cons an 3 rapor 9ndu-se mens re i chiar sarcini. 1spectul clinic al sin!romului 0urner Varian a clasic <AW a sindromului se carac eri(ea( prin hipos a ur3 amenoree primar cu absena carac erelor se4uale secundare i infan ilism geni al3 sindrom plurimalforma i2. &indromul poa e fi recunoscu la na ere da ori limfedemului e4 remi ilor i pre(enei Dp erigium coli8. Gipos a ura es e cons an 3 alia fiind sub :3A !& fa de cea corespun( oare 29rs ei3 iar Kn ca(urile <AW alia final nu depe e )<A cm@ alia poa e fi mai Knal Kn ca(urile cu mo(aic. 1nomalile somatice includI > faa i g9 ulI fan palpebral an imongoloid3 p o( palpebral3 colurile gurii rase Kn Eos -Dgur de pe e813 bol pala in ad9nc3 ogi2al3 microgna ism3 urechi Eos implan a e3 g9 scur 3 Dpalma 83 Dp erigium coli8 -pre(ena unui fald cu ana care une e mas oida cu acromionul13 inseria Eoas a prului pe ceaf3 DKn riden 8@ > oracele cu aspec Dde scu 8 larg3 cu mameloane hipopla(ice i Kndepr a e@ > e4 remi iI scur area me acarpienelor *V3 V i a me a arsienelor *V3 V3 cubi us 2algus3 anomalii ale genunchiului3 hipopla(ie ung2eal3 edem al feei dorsale a miinilor@ > pieleI ne2i pigmen ari mul ipli. 1nomaliile %iscerale afec ea(I > cordulI coarc aie de aor i diferi e al e malformaii ale cordului s 9ng@ > rinichiulI rinichi Kn po coa2. E4is episoade frec2en e de o i Kn copilrie solda e cu hipoacu(ie de percepie. ,u apare puseul de cre ere prepuber ar. Frganele geni ale e4 erne i in erne sun hipopla(ice3 glandele mamare nu se de(2ol 3 amenoreea es e primar. Pilo(i a ea pubian es e redus.

On A-:;^ din re ca(urile cu sindrom 7urner -Kn special mo(aicuri1 se poa e produce puber a e spon an3 urma de cicluri normale3 cicluri neregula e sau amenoree secundar. Investi#aiile de labora or rele2 ni2eluri reduse de es rogeni3 ni2eluri crescu e de 5&G i %G care3 Kn pre(ena unei amenoree primare3 oblig la de erminarea croma inei se4uale i a cario ipului. Croma ina se4ual es e frec2en nega i2. On pre(ena unui ablou e2oca or3 croma ina se4ual po(i i2 nu e4clude numeroasele 2arian e ale sindromului3 ci implic de erminarea cario ipului. 0ratamentul sin!romului urmre e ca obiec i2e s imularea cre erii i ameliorarea aliei finale i de(2ol area i Kn reinerea carac erelor se4uale secundare. & imularea cre erii se poa e obine cu hormon de cre ere recombinan -GG obinu prin inginerie gene ic13 Kn do(e de ;3)< $*YRg corpY(i3 ? (ile pe sp m9n sau prin adminis rarea de o4androlon3 singurul s eroid anaboli(an care s imulea( cre erea fr a produce ma uri(area rapid a car ilaEelor de cre ere -;3;?:A mgYRgY(i1. #socierea celor dou formule de ra amen ameliorea( i mai mul prognos icul final de cre ere. *nducerea carac erelor se4uale secundare rebuie s se fac dup ce a fos obinu o Knlime con2enabil3 la ):-)/ ani. !e(2ol area carac erelor se4uale se poa e obine prin admins rare deI > es rogeni conEugai ;3/;; mgY(i :) (ile pe lun -Premarin1 > e inil-es radiol A {gY(i :) (ile pe lun. !o(a de es rogeni se cre e progresi23 Kn primul an la ;3?:A mgY(i es rogeni conEugai sau ); {g e inil-es radiolY(i3 iar din al doilea an de ra amen se in roduce i ra amen ul cu ace a de medro4iproges eron ); mgY(i Kn ul imele ); (ile ale fiecrui ciclu. 5er ili a ea es e absen 3 cu e4cepia rarelor ca(uri de mo(aic cu linii <?WW. Prin erapie hormonal3 apara ul geni al al aces or femei poa e fi preg i pen ru a primi i de(2ol a un o2ul dona i fer ili(a Din 2i ro8. <ir'uti',ul De*ini2ieI de(2ol area e4cesi2 a prului erminal la femeie Kn eri orii ana omice care Kn mod normal sun lipsi e de pilo(i a e -fa3 orace3 linia alb3 regiunea fesier i in ergeni o-crural1. Prin pr erminal se Knelege prul de ip adul ce apare la puber a e oda cu sin e(a de hormoni androgeni adrenali i o2arieni. &pre deosebire de lanugo -pilo(i a e specific nou-nscu ului1 i prului 2ellus -subire3 nepigmen a 13 prul erminal es e gros3 pigmen a i apare la ambele se4e Kn regiunea pubian i a4ile3 i numai la se4ul masculin la fa3 orace3 membre3 linia alb. E4is dou ipuri de pr erminalI a1 androgenodependen -a4ilar3 pubian3 facial e c.1 b1 androgenoindependen -gene3 scalp13 a crui cre ere nu depinde de s imularea androgenic3 ci are loc prin mecanismul #MPc a-adenil-cicla(. #l uri de hormonii androgeni e4is i ali fac ori de care depinde gradul de cre ere a firului de prI c dura a i proporia de imp pe recu Kn anagen -fa(a de cre ere ac i2 a prului1 c ra a de cre ere liniar -;3<A mmY(i pen ru prul pubian i ;3:) mmY(i pen ru prul de pe coapse1 c empera ura -prul cre e mai repede 2ara dec9 iarna1 c afeciuni ale &,C -encefali e3 rauma isme1 c ali hormoni -es rogeni3 P+%3 proges ogeni3 *G5)1. On apariia hirsu ismului3 primii incriminai sun hormonii androgeni. &ursa lor Kn organismul feminin es e repre(en a de o2ar i cor icosuprarenale. Precursorul es e comun i anume

coles erolul3 cile de sin e( sun asemn oare3 produii finali fiindI es os eronul i del a<-andros endionul -del a<#1 pen ru o2ar i dehidroepiandros eronul -!GE#1 i del aA-andros endiolul pen ru cor icosuprarenal. Principalul e4ponen androgen Kn organismul feminin es e es os eronul3 care circul lega de o pro ein de ranspor se4 hormone binding pro ein -&G"G1. Fda aEuns la organul-in -Kn ca(ul nos ru3 foliculul pilos alc ui dinI firul de pr3 rdcina i glanda sebacee13 se rupe de &G"G i p runde Kn celul. #ici3 sub aciunea Aa-reduc a(ei -Aa+13 es e ransforma Kn dihidro es os eron -!G713 ade2ra ul efec or al hormonilor androgeni3 care se leag de recep orul androgenic -+c1 de ermin9nd la ni2elul nucleului celular sin e(a de #+, m. Efec ul androgenilor asupra folicului pilos depinde deI S can i a ea de androgeni disponibili adui prin in ermediul circulaiei S capaci a ea celulelor de a u ili(a ace i androgeni -prin Aa-reduc a( i recep or1. Etiolo%ie ). Exces de )ormoni androgeniI c suprarenalieni -sd. adreno-geni al3 sd. Cushing1 c o2arieni -PCF&3 neopla(ii3 umori 2irili(an e de o2ar3 hiper eco(1 c ia rogen -adminis rare in empes i2 de hormoni androgeni la femeie1. :. Cre-terea utili/rii perifericeI c scderea ni2elului &G"G c cre erea ac i2i ii Aa-reduc a(ei c cre erea numrului i ac i2i ii +c. On ul ima ca egorie in r hirsu ismul idiopa ic sau3 mai bine (is3 crip ogene ic -ascuns13 me odele de e4plorare ac uale nepermiindu-ne obiec i2area de ru in a aces or cau(e. Dia%no'ti$ul $lini$ E2aluarea semi-can i a i2 a hirsu ismului se reali(ea( cu aEu orul scorului 5erriman-GallSaT3 Kn care se a ribuie no e de la ) la < Kn )) regiuni ale corpului. Onsumarea aces or no e permi e obinerea unui inde4 global de se2eri a e al hirsu ismului3 as felI 2 m ). X se2er 2 )/-)0 X modera 2 0-): X minor. Frien area diagnos ic Kn urma e4amenului clinic es e uura de e4is ena i al or semne de hiperandrogenism -2irili(are13 precum i de semne ce Knsoesc bolile Kn care hirsu ismul es e pre(en -fig. ?/1. =i%ura D8 F Dia%no'ti$ul $lini$ 4n (ir'uti', Dia%no'ti$ul &ara$lini$ &o/ri )ormonale ba/aleI c o2arI es os eron3 del a<-andros endion c C&+I !GE#3 !GE#-&3 )B-FG-proges eron3 ))-deo4icor i(ol. &o/ri )ormonale 'n dinamismI S pen ru e2aluarea secreiei C&+ c es de inhibiie la !WM c es de s imulare la #C7G. S pen ru e2aluarea secreiei o2ariene c es e de s imulare cu hCG

c es e de s imulareYfrenaE cu !WMYhCG c es la %G-+G. 1lte explorriI S ca e erism 2enos o2arian i suprarenal S msurarea Aa-reduc a(ei i &G"G S echografie3 C73 +M,. <IRS TIS!

73E3 5&G3 %G3 )BV&

7 crescu %GY5&G )B-V&

7 crescu 5&G %G

7 normal 5&GY%G normal

es !WM

Echo o2ar es %G-+G

andros andiol

)B-V& sidrom adreno geni al

)B-V& umora C&+ o2ar

"PCF

*diopa ic

=i%ura D: F Al%orit,ul #e e1&lorare a unui (ir'uti', Trata,ent *mplic aciuni simul ane pe de o par e de anihilare a cau(ei i aciunii periferice a androgenilor3 iar pe de al par e de dis rugere a foliculului pilosI ). S S Cau/al chirurgical - umori1 medical -e iologic al afeciunilor responsabile de e4cesul androgen1.

:. 1ntiandrogen S prepara e ce in erferea( cu aciunea hormonilor androgeni la ni2elul celulelor-in . /. S S S 1d?u%ant regim igieno-die e ic la femeile obe(e cu hiperinsulinism elec rocoagularea papilei dermice cosme ic -decolorare3 epilare chimic sau cu cear1. =i%ura D; F !e$ani',e #e a$2iune ale antian#ro%enilor

.oala &oli$(i'ti$/ o0arian/ "oala polichis ic o2arian es e o en i a e comple43 cu e iopa ogenie incomple elucida 3 care afec ea( A-);^ din re femei. Es e principala cau( de infer ili a e endocrin. #feciunea se define e prin cri eriiI C cliniceI ano2ulaie cronic3 hirsu ism3 ulburri men ruale3 obe(i a e@ C biologiceI androgeni plasma ici crescui3 rapor %GY5&G m:@ C his ologice i ecograficeI pre(ena a cel puin (ece chis uri pe fiecare o2ar dispuse Kn coroan i hiperpla(ia s romei o2ariene. 7abloul biologic poa e aprea Kn absena celui ecografic3 sau o2arul polichis ic ecografic decelabil poa e e2olua cu funcie o2arian normal. Etio&ato%enia 9olii &oli$(i'ti$e o0ariene. &-au formula mai mul e ipo e(eI ). &isfuncia primiti% neuro-endocrin3 carac eri(a prin cre era ampli udinii i frec2enei pulsurilor de Gn+G3 da ori reducerii con rolului fi(iologic inhibi or e4erci a de dopamin i opioi(ii endogeni3 ar fi responsabil de ni2elul permanen crescu al %G. Cre erea permanen de %G ar fi responsabil de hipersecreia de androgeni la ni2elul ecii in erne i de ano2ulaia cronic. :. 6iperproducia primiti% o%arian de androgeni ar fi re(ul a ul unei ac i2i i crescu e3 gene ic de ermina a en(imei )Ba-hidro4ila( -P<A; C)Ba1. On unele ca(uri se poa e incrimina hiperproducia suprarenal de androgeni3 secundar unui defici de :)- sau ))-hidro4ila( cu rele2are ardi2. /. &eficitul funcional de aromati/are a androgenilor Kn es rogeni Kn cadrul concep ului operaional Dal celor dou celule8 ar pu ea fi re(ul a ul unui de(echilibru Kn re fac orii facili a ori ai secreiei de androgeni > %G3 insulin i 5&G sau fac orii prin care aces a con rolea( selecia foliculului dominan 3 proliferarea ecii granuloase i aroma i(area. Gipersecreia inhibinei " ar fi responsabil de reducerea ni2elului de 5&G. <. 7e/istena la insulin primi i2 sau secundar obe(i ii i hiperinsulinismul sun sigur implica e Kn de erminismul iYsau Kn reinerea afeciunii. *nsulina s imulea( secreia de androgeni la ni2elul ecii in erne3 compor 9ndu-se ca o Dco-gonado rofin8 %G-liRe3 inhib ruperea folicular de erminind ano2ulaie i scade ni2elul &G"G cresc9nd biodisponibili a ea es os eronului la ni2el isular. %a ni2elul esu ului adipos se produce o accen uare a aroma i(rii periferice a androgenilor Kn es rogeni care3 la r9ndul lor3 de ermin inhibiia 5&G i s imulea( secreia de %G. =izio&atolo%ia 9olii &oli$(i'ti$e o0ariene *ndependen de e2enimen ul care iniia( boala3 aceas a are endina de a se perpe ua DKn r-un cerc 2icios8 a crui cunoa ere permi e o erapie eficien . ,i2elul permanen crescu de %G s imulea( producia de androgeni la ni2elul ecii in erne. E4cesul de androgeni de ermin manifes ri cliniceI hirsu ism3 acnee3 seboree3 regresia prului scalpului i facili ea( de(2ol area obe(i ii ronculare3 care de ermin insulino-re(is en i hiperinsulinism. E4cesul de insulin es e responsabil de accen uarea hiperandrogeniei i ano2ulaie. !efici ul rela i2 de 5&G3 sau anomalii ale con rolului paracrin in rao2arian de ermin defici funcional de aroma i(are. Es rogenii re(ul ai din aroma i(area periferic s imulea( producia de %G i3 al uri de inhibin3 inhib 5&G. +e(ul a ul aces or ulburri es e ni2elul permanen crescu de %G3 reducerea 5&G3 ima uri a ea folicular3 ano2ulaie cronic3 infer ili a e3 defici de proges eron i ulburri mens ruale -2e(i fig. ??1.

#nomalii ale secreiei %G-+G cre ere permanen de %G3absena 2ariaiilor o2ula orii %G scderea ni2elului 5&G Cres erea eliberrii de %GYreducerea eliberrii de 5&G Cre erea sin e(ei de androgeni la ni2elul ecii in erne +educerea capaci ii de aroma i(are prin defici de 5&G

+educerea ma urrii foliculare Modificarea recep i2i ii hipofi(are la %G-+G Cres erea produciei de es rogeni de con2ersie

Es rogenii s imulea( hiperpla(ia esu ului adipos Kn care se amplific aroma i(area

Fbe(i a e hiperisulinism

=i%ura DD F =izio&atolo%ia 9olii &oli$(i'ti$e o0ariene Prin$i&alele 'i,&to,e $lini$e ale afeciunii sun I ). &emne de hiperandrogenieI hirsu ism -cuan ificabil prin scorul 5erriman i GallSaT13 seboree3 acnee3 e4cepional regresiunea fron al a prului scalpului i modificri ale 2ocii. :. 7ulburri mens ruale bradimenoree3 spaniomenoree care e2oluea( uneori c re amenoree secundar3 hemoragii funcionale. #menoreea primar es e e4cepional. /. #no2ulaia cronic i infer ili a ea sun frec2en primare. <. Fbe(i a ea es e frec2en roncular3 abdominal i de ermin sau Kn reine re(is ena la insulin. Pre(ena le(iunilor de acan hosis nigricans es e e2oca oare pen ru re(is ena primi i2 la insulin. #feciunea debu ea( frec2en Kn adolescen prin ulburri mens ruale nesis ema i(a e. #pariia semnelor de hiperandrogenie es e facili a de obe(i a ea care Knsoe e uneori puseul de cre ere puber ar. Ta9loul (or,onal al afeciunii se carac eri(ea( prinI ). #l erarea secreiei de gonado rofine cuI %G crescu 3 5&G sc(u sau normal3 rapor %GY5&Gm: -normalI )-)3?13 rspuns e4agera al %G la es ul cu Gn+G@ :. E4ces de androgeniI es os eron plasma ic liber i o al i !GE# crescui@ /. Cre erea es rogenilor de con2ersie periferic3 Kn special a es ronei@ <. ,i2el redus de &G"G@ A. Cre erea modera a prolac inei -):-:;^ din ca(uri1. E4aminarea ul rasonografic es e esenial pen ru diagnos ic. Cri eriile ul rasonografice pen ru "PCF sun I pre(ena a cel puin (ece chis uri cu diame ru Kn re : i 0 mm -)A chis uri la

e4aminarea cu raduc or 2aginal13 dispuse Kn coroan Kn Eurul unei s rome o2ariene abunden e. Ecografia ridimensional sau e4aminarea o2arului Kn mod !oppler color aduce da e suplimen are care Kns nu sun absolu necesare unui diagnso ic de ru in. Co,&li$a2iile 9olii &oli$(i'ti$e o0ariene sun I a. de ermina e de e4cesul de es rogeni de con2ersie i defici ul rela i2 de proges eronI hiperpla(ie de endome ru3 carcinom de endome ru3 fibroma o( u erin3 cre erea riscului de cancer de s9n Kn special la femeile care rm9n infer ile dup mai mul e en a i2e de ra amen cu induc ori de o2ulaie eua e@ b. de ermina e de anomaliile de ma urare folicularI risc maEor de a2or habi ual@ c. de ermina e de obe(i a e i re(is en la insulinI diabe (ahara non-insulinodependen 3 hiper rigliceridemie3 hipercoles erolemie3 hiper ensiune ar erial3 infarc de miocard -de B ori mai frec2en 1@ d. emoionale3 de ermina e de obe(i a e3 hirsu im i mai ales de infer ili a e. Trata,entul 9olii &oli$(i'ti$e o0ariene Fpiunea erapeu ic depinde de scopul bolna2eiI res abilirea ciclurilor3 ra amen ul hirsu ismului sau infer ili ii -2e(i i ra amen ul infer ili ii ano2ula orii1. Chiar dac pacien a nu are aparen acu(e3 rebuie KncuraEa s op e(e pen ru adminis rarea ciclic a unui proges a i2 de sin e( pen ru a e2i a e4punerea recep orilor geni ali la e4cesul de es rogeni de con2ersie carac eris ic bolii -2e(i abelul A/1. Ta9elul ;8 F O&2iuni tera&euti$e 4n 9oala &oli$(i'ti$/ o0arian/

P .ERTATEA Puber a ea es e s adiul de(2ol rii umane Kn care se produce ma uri(area se4ual i achi(iionarea fer ili ii. On aceas perioad3 ca re(ul a al funciei a4ului hipo alamus-hipofi(-gonad i cre erii produciei de s eroi(i3 se producI > puseul de cre ere puber ar@ > de(2ol area comple a gonadelor3 organelor geni ale e4 erne i in erne3 cu posibi li a ea fer ili ii@ > de(2ol area carac erelor se4uale secundare@ > modificri psihologice i compor amen ale fundamen ale. !ebu ul puber ii es e influena de fac ori gene ici i nu riionali. 5ac orii nu riionali sun responsabili de apariia mai precoce a puber ii la fe iele supraponderale sau de Kn 9r(ierile puber are la fe ie cu nu riie defici ar prin afeciuni cronice3 malnu riie sau e4erciiu fi(ic in ens. D7endina secolului8 define e endina manifes a Kn ul imii )A; de ani de reducere a 29rs ei primei mens ruaii cu :-/ luni pen ru fiecare deceniu. Mecanismele implica e Kn de erminismul puber ii sun incomple elucida e3 da ele e4perimen elor pe animale nefiind e4 rapolabile la om Kn o ali a e. #4ul hipo alamus-hipofi(-gonad i fenomenele de feedbacR care gu2ernea( relaiile din re componen ele aces uia sun forma e i funcionale Knc din cursul 2ieii prena ale. On impul copilriei Kns3 organismul dispune de un con rol s ric al a4ului gonadic des ina s reprime comple funcia aces uia p9n Kn momen ul Kn care organismul a inge un anumi ni2el de ma urare soma ic. #ceas ipo e( es e susinu de fap ul c debu ul puber ii se corelea( e2iden cu 29rs a osoas3 care es e mar orul ma uri ii biologice a organismului. E4is ipo e ic dou mecanisme responsabile pen ru reprimarea funciei a4ului gonadic3 ambele si ua e la ni2el cen ral.

). _!e$ani',ul #e&en#ent #e 'teroizii %ona#i$iB sau Dmecanismul de feedbacR nega i28 cons din e4is ena unui prag de sensibili a e a hipo alamusului la s eroi(ii gonadali foar e sc(u 3 Knc9 concen raii e4 rem de reduse ale aces or s eroi(i sun capabile s inhibe prin feedbacR nega i2 secreia de Gn+G i gonado ropi. #ces mecanism es e dominan Kn primii rei ani de 2ia i e4plic de ce subiecii cu disgene(ii gonadice -e4. sindrom 7urner1 po pre(en a Kn aceas perioad ni2eluri mai mari ale gonado rofinelor dec9 subiecii normali. On impul derulrii prepuber ii3 aces mecanism de2ine progresi2 mai puin sensibil la feedbacR-ul nega i2 e4erci a de can i i reduse de s eroi(i i se iniia( secreia de Gn+G. !up debu ul puber ii3 mecanismul a inge progresi2 pragul carac eris ic 29rs ei adul e i de2ine mecanismul dominan care 2a gu2erna funcia gonadic Kn oa perioada reproduc i2. :. !e$ani',ul in(i9itor 'teroi#-in#e&en#ent -mecanismul inhibi or in rinsec al sis emului ner2os cen ral1 es e si ua la ni2elul sis emului ner2os cen ral i es e principalul mecanism care inhib declanarea puber ii Kn re <-)) ani. #ces mecanism3 care funcionea( independen de pre(ena gonadei3 inclusi2 la copii agonadici3 Ki e4erci aciunea prin in ermediul inhibiiei cen rului hipo alamic care repre(in genera orul de pulsuri de Gn+G. Mecanismul inhibi or in rinsec implic o dominan la ni2elul hipo alamusului a sis emelor pep idergice care inhib secreia de Gn+G3 acidul gamma-amino-bu iric -G#"#13 acidul ,-me il-!-aspar ic -,M!#13 pep idele opioide3 monoaminele de ipul sero onin i dopamin sau pep idele epifi(are inhibi oriiI mela onina3 2aso ocina. *nhibiia e4erci a de mecanismul in rinsec se reduce Kn perioada prepuber ar3 permi9nd de(inhibiia sau ac i2area cen rului hipo alamic genera or al pulsurilor de Gn+G. *media Knain e de declanarea puber ii e4is o amplificare a funciei suprarenalei3 adrenarha3 care ar cons i ui o surs de s eroi(i menii s sensibili(e(e s ruc urile implica e Kn de erminismul puber ii. !e asemenea3 imedia Knain e de puber a e se producI > reducerea eficienei mecanismului inhibi or in rinsec din sis emul ner2os cen ral@ > reducerea pragului sensibili ii sis emului hipo alamo-hipofi(ar la s eroi(ii gonadali@ > cre erea ampli udinii i frec2enei pulsurilor de Gn+G3 care apare mai ales Kn impul somnului@ > amplificarea sensibili ii celulelor gonado rope hipofi(are la Gn+G -prin de(2ol area de recep ori specifici1@ > cre erea secreiei de 5&G i %G@ > cre erea sensibili ii gonadei la s imuli gonado ropi prin de(2ol area de recep ori specifici@ > cre erea secreiei de s eroi(i gonadici. Fda cu progresiunea puber ii3 mecanismele de con rol se s abilesc pe noi coordona e3 permi9nd achi(iionarea unui model secre or de ip adul al sis emului hipo alamus-hipofi(-gonad3 care se corelea( cu urm oarele fenomeneI > reducerea con inu a eficienei mecanismului inhibi or in rinsec din sis emul ner2os cen ral@ > Knlocuirea pulsaiilor noc urne de Gn+G cu model de ip adul cu pulsaii de Gn+G la in er2al de .; minu e urma e cons an de pulsuri de %G@ > de(2ol area progresi2 a carac erelor se4uale secundare@ > debu ul sperma ogene(ei la biei@ > s abilirea apro4ima i2 la Eum a ea programului derulrii puber ii feminine a feedbacR-ului po(i i2 es rogenic@ > declanarea o2ulaiilor la fe e. !e(2ol area puber ar poa e fi delimi a Kn s adii carac eris ice pen ru fiecare se43 care se succed Kn mod fi(iologic Kn r-o ordine bine de ermina 3 Kn limi e cronologice largi. %a fe e se consider repere de s adiali(are de(2ol area s9nilor > elarha > i gradul de de(2ol are a pilo(i ii

pubiene -figurile ?B-?01. E2oluia puber ar a bieilor se aprecia( Kn rapor cu de(2ol area organelor geni ale i a pilo(i ii pubiene -fig. ?.1. On abelele urm oare sun pre(en a e s adiile de(2ol rii puber are la cele dou se4e i limi ele cronologice corespun( oare pe ba(a unor da e obinu e Kn r-un s udiu prac ica Kn #nglia3 rapor a e la s udiul de referin publica an erior de Marshall i 7anner -).?.3 abelele A<-AB1

Sta#i u !-I !-II !III !IV !-V

Dez0oltare &u9ertar/ & adiu prepuber ar. Proemin numai mamelonul & adiu de mugure mamar Kn care esu ul mamar i mamelonul formea( un mic relief3 lrgirea diame rului areolei Cre erea in con inuare a mugurelui mamar3 care formea( Kmpreun cu areola un relief de s9n Kn minia ur #reola i mamelonul formea( un al doilea relief3 in form de s icl de ceas3 deasupra esu ului mamar care es e si mai de(2ol a & adiul ma urI areola se re rage Kn con urul general al s9nului

V5r'ta @,IJDS> An%lia 6QEOIJ6E7 67E7IJ6E7 68E7IJ6 6:IJ6E7

V9r'ta ,e#ie @li,ite> !ar'(all +i Tanner 6ODO 66E7 O-68 67E7 6Q-6: 68E6 6QEK-6;E8 6;E8 66EO-6KES

Ta9elul ;: F Sta#iile #ez0olt/rii '5nilor la *ete -se definesc cu indica i2 " *-V sau M *-V>

Sta#i u P-I P-II P-III P-IV P-V

Dez0oltare &u9ertar/

V5r'ta @,IJDS> An%lia 6QE:IJ6E7 67E7IJ6E7 68IJ6E6 6:IJ6E7

V5r'ta ,e#ie @li,ite> !ar'(all +i Tanner 6ODO 66ES OE8-6:E6 67E: 6QE7-6:ED 68 66-6; 6:E: 67E7-6DES

Prepuber ar - 2elus Kn (ona pubian 5ire rare3 pigmen a e3 drep e sau puin ondula e ce apar la ni2elul labiilor mari 5ire mai dese3 considerabil mai pigmen a e i mai ondula e care se e4 ind spre pubis Pr de ip adul dar care acoper o arie mai redus dec9 la cei mai muli aduli. ,u e4is e4 indere p9n la ni2elul feei in erne a coapselor Pr de ip adul ca aspec i dis ribui sub aspec ul unui riunghi cu ba(a deasupra pubisului -dis ribuie feminin ipic1

Ta9elul ;; F Sta#iile #ez0olt/rii &ilozit/2ii &u9iene la *ete -pubarha1 +a a ma4im de cre ere se si uea( la apro4ima i2 ): ani. Menarha -prima mens ruaie1 sur2ine des Kn re ))-)/ ani3 con emporan cu s adiul *** de de(2ol are puber ar.

Sta#iu

Dez0oltare &u9ertar/

V5r'ta @,IJDS> An%lia

V5r'ta ,e#ie @li,ite> !ar'(all +i Tanner 6ODO

G-I G-II G-III G-IV

G-V

Prepuber ar. &cro ul i penisul au aproape aceleai dimensiuni ca i la copil Mrirea 2olumului es iculilor care aEung la diam rul de : cm.Mrirea scro ului i schimbarea 66E7IJe4 urii aces uia-de2ine uor rida 6E7 Cre erea penisului mai ales Kn lungime dar i Kn grosime. Cre erea 2olumului es iculilor3 al 67EO IJcror diame ru depe e / cm3 i a scro ului 6E7 Cres erea in con inuare a penisului Kn lungime i grosime3 formarea glandului. 7es iculii depesc 68EKIJ< cm diam e rul ma4im3 iar scro ul cre e3 se 6E7 ridea( si se pigmen ea( mai in ens #spec geni al de ip adul . !iame rul ma4im al 6:ESIJes iculilor depe e A cm. 6E6
Ta9elul ;D F Sta#iile #ez0olt/rii or%anelor %enitale la 9/ie2i

66ED OE;-68EK 67EO 6Q-6:EO 68EK 66ES-6;EK 6:EO

Sta#iu

Dez0oltare &u9ertar/

V5r'ta @,IJDS>

V5r'ta ,e#ie @li,ite> !ar'(all +i Tanner 6ODO 68E: 6:E: 67-6D 6;E7 68-6SE8 6D

P-I P-II P-III P-IV P-V

P-VIVII

Prepuber ar -2elus pubian1 Pr rar3 slab pigmen a 3 drep sau uor ondula 3 dispus in special la ba(a penisului Prul es e considerabil mai des3 mai ondula si mai gros si se dispune pin la ni2elul pubisului Pr cu carac er de ip adul 3 dar e4 ins pe o arie mai res rKns. ,u aEunge la faa in ern a coapselor Pr de ip adul dis ribui Kn riunghi in2ers. &e e4 inde p9n la faa in ern a coapselor3 dar nu se e4 inde deasupra ba(ei riunghiului spre linia alb Pilo(i a ea se e4 inde deasupra pe linia alb spre ombilic

67E7IJ6E; 68E;IJ6E7 6:E7IJ6E6 6:EOIJ6 6D-6K

Ta9elul ;S F Sta#iile #ez0olt/rii &ilozit/2ii &u9iene la 9/ie2i

I II III IV V =i%.66. Sta#iile #ez0olt/rii %lan#elor ,a,are in ti,&ul &u9ert/2ii #u&/ Tanner -reprodus din "esser gi 7horner - )..< 1

I II III IV V =i%. 67 Sta#iile #ez0oltLrii &ilozitLNii &u9iene la *ete Pn ti,&ul &u9ertLNii #u&/ Tanner @reprodus din "esser i 7horner - )..< 1

II

III

I* * =i% 68. Sta#iile #ez0olt/rii %enitale +i a &ilozit/2ii la 9/ie2i 4n ti,&ul &u9ert/2ii #u&/ Tanner @reprodus din "esser i 7horner - )..< 1

Pu9ertatea &re$o$e Puber a ea precoce define e apariia oricrui semn de ma uraie se4ual la o 29rs mai mic dec9 : !& fa de medie3 adic sub 0 ani la fe e i sub . ani la biei. On $la'i*i$area puber ii precoce3 elemen ul esenial es e repre(en a de reac i2i a ea sis emului hipo alamo-hipofi(ar. Clasificarea u(ual delimi ea( - abelul A01I ). Puber a ea precoce ade2ra 3 Gn+G dependen I ma uraia se4ual re(ul din ac i2area prema ur a genera orului de pulsaii de Gn+G de la ni2elul hipo alamusului3 ac i2area prema ur a sis emului fi(iologic de declanare a puber ii. Puber a ea precoce ade2ra es e Kn o deauna i(ose4ual -programul de se4uali(are se derulea( Kn consens cu se4ul gene ic i gonadic al subiec ului1. :. 5alsa puber a e precoce3 gonado rofin -Gn+G1 independen -pseudo-puber a ea precoce1I ma uraia se4ual nu se reali(ea( prin ac i2area a4ului hipo alamus-hipofi(-gonad3 ci es e de ermina fie de s eroi(i pro2enii prin al e mecanisme > o ac i2are independen a gonadei >3 fie de s eroi(i se4uali de pro2enien e4 ragonadal. Pseudo-puber a ea precoce poa e fiI :. a. i(ose4ual3 derula Kn sensul se4ului gene ic i gonadic al subiec ului :. b. he erose4ual3 Kn sensul c puber a ea produce se4uali(area subiec ului Kn sens opus se4ului su gene ic -femini(are la biei3 masculini(are la fe ie1. *ndependen de e iologia sa3 puber a ea precoce de ermin dou complicaii redu abileI a2ansul s a ural i de 29rs osoas3 care compromi alia final prin fu(iunea precoce a car ilaEelor de cre ere i per urbri emoionale re(ul a e din de(2ol area carac erelor se4uale Kn absena unei ma uri(ri soma ice i in elec uale adec2a e. #namne(a ca(urilor rebuie s fie foar e de alia 3 inclu(9nd medicaia e2en ual -a enie la anaboli(an e de sin e( adminis ra e copiilor1. Pen ru puber ile precoce i(ose4uale poa e fi u ili(a algori mul de diagnos ic pre(en a Kn fig. B;. *n2es igaia-cheie es e de erminarea 5&G i %G i es ul la Gn+G -gonadorelin > );; {gY es sau nafarelin );; {gY es 1. !ac 2alorile 5&G i %G sun Kn domeniul puber ii normale3 cu rspuns po(i i2 la Gn+G3 es e puber a e precoce ade2ra 3 gonado rofin-dependen i se cau e iologia prin me ode imagis ice. !ac 2alorile 5&G i %G sun sc(u e3 es e pseudo-puber a e precoce3 gonado rofin-independen i se in2es ighea( e iologia. %a fe ie se po aprecia ecograficI lungimea u erului3 rapor ul corp u erinYcer2i43 2olumul o2arian3 pre(ena liniei albe in rau erine3 care semnific de(2ol area endome rului. %a biei se po aprecia ecografic dimensiunile i 2olumul es icular.
=or,a A#e0/rat/ Cauz/ I#io&ati$/ 7umori ale hipo alamusului =izio&atolo%ie ,eelucida 3 ac i2area precoce es e mai frec2en la fe ie #numi e umori-hema oamele se compor ca genera ori pulsa ili de %G-+G3 al ele po de ermina ac i2area precoce a cen rului secre or d %G-+G prin iri aie local *ri aie local 6prin suprapunere hormonal8 #ndrogenii de origine suprarenal produc s imularea ma urrii 29rs ei osoase. Puber a ea se corelea( cu 29rs a osoas3 care aEunge s corespund 2ir ei de declansare a puber ii inain e de a ingerea 29rs ei cronologice adec2a e

7rauma isme. maladii inflama orii3 de de(2ol are ale hipo alamusului3 iradiere &ecundar hipo iroidiei congeni ale ne ra a e &ecundar absenei ra amen ului sau ra amen ului ardi2 al sindromului adreno-geni al congeni al =al'a &u9ertate

&re$o$e Izo'e1ual/

=e,inizare la *eti2e &indromul Mc Cune #lbrigh

Chi i o2arieni secre ani de es rogeni 7umori benigne i maligne - cu celule ecale3sau granuloase13 secre an e de es rogeni la ni2elul o2arului sau suprarenalei *a rogen Izo'e1ual/ !a'$ulinizare la 9/ie2i &indrom adreno-geni al congeni al ne ra a C-:) hidro4ila( C-)) hidro4ila( &indromul Mc Cune #lbrigh 7es o o4ico(a familial denumi i puber a ea precoce masculin familial

#socia( displa(ie osoas3 pe e 6cafea cu lap e8 i puber a e precoce.&e incriminea( o anomalie a recep orului de gonado rofine de la ni2elul gonadei3 care reacionea( la ni2ele reduse de gonado rofine neopla(ii benigne cu inciden rar sA ^ Producie de es rogeni independen de %G-+G

E4punere acciden al la es rogeni

7umori secre an e de gonado rofin chorionic -GCG1 7umori secre an e de androgeni la ni2el suprarenal sau es icular <etero'e1ual/ Virilizare la *eti2e &indromul adreno-geni al congeni al C-:)3 C-)) hidro4ila( 7umori suprarenale sau o2ariene -arhenoblas oame1 secre an e de androgeni *a rogen =e,inizare la 9/ie2i 7umori suprarenale sau es iculare secre an e de es rogeni *a rogen

Carac erele masculine sun induse de androgeni de origine suprarenal. &e de(2ol carac erele se4uale secundare masculine3 dar es iculii ram9n nefuncionali3 da ori inhibiiei de c re androgeni a a4ului gonado rop Mu aie a genei care codific subuni a ea alpha a pro einei Gs #nomalie gene ic de ermina a recep orului de %G3 de pe celulele %eTdig3 mu aie ac i2an a recep orului3 radus prin cre erea produciei de c#MP da ori unei ac i2i i crescu e a subuni ii alpha a pro einei Gs -au fos descrise )) mu aii ac i2an e punc iforme ale codului gene ic al recep orului de %G1 !in &,C3 hepa oame3 era oame sau choriocarcinoame. GCG are aciune similar cu %G3 induc9nd secreia de s eroi(i la ni2elul celulelor %eTdig Producie au onom de androgeni care inhib hipo alamusul gonado rop

Carac erele se4uale masculine se de(2ol da ori androgenilor suprarenali Kn formele ne ra a e sau incorec ra a e

E4punere la androgeni

E4punere la es rogeni

Ta9elul ;K F Cauzele &u9ertatii &re$o$e Puber a e precoce i(ose4ual

E sau7 crescui

!o(are 5&GY%GYGCG

5&G3%G crescu raspuns normal la %G-+G

5&G3%G redus GCG crescu

5&G3%G3GCG +eduse

Puber a e precoce ade2ara

7umori secre an e de GCG

"ia I es o o4ico( familial3 neoplasme gonadice3 sindrom adreno-geni al3 ia rogen 5a I sindrom Mc Cune #lbrigh 3 chis o2arian sau neoplasm3 ia rogen

& udii imagis ice pen ru de ec area le(iunilor &,C

hepa oame choriocarcinoam e umori es iculare

=i%ura SQ F Al%orit,ul #e #ia%no'ti$ al unei &u9ert/2i &re$o$e Trata,entul puber ii precoce are Kn 2edere urm oarele obiec i2eI > de ec area i erapia le(iunilor responsabile@ > oprirea ma uri(rii se4uale precoce pen ru pre2enirea ma uri(rii schele ice i compromi erea Knlimii - aliei1 finale@ > pre2enirea ulburrilor emoionale@ > reducerea riscului de abu( se4ual i sarcin la fe e@ > diminuarea riscului de cancer de s9n asocia cu puber a ea precoce la fe e. On ca(urile Kn care puber a ea precoce ade2ra es e re(ul a ul unei le(iuni care nu poa e fi direc aborda sau Kn formele idiopa ice3 erapia ideal es e repre(en a de analogii agoni i de Gn+G care3 adminis rai con inuu i Kn do(e mari -inEecii in ramusculare3 implan e13 de ermin fenomenul de Dreglare Eoas8 a recep orilor de pe celulele hipofi(are secre an e de gonado ropi3 respec i2 de in ernali(are cu absena re2enirii la suprafa a s ruc urilor recep oare. #ces fenomen de ermin inhibarea comple a secreiei de gonado rofine3 oprirea progresiunii puber ii i in2oluia carac erelor se4uale secundare. Gamar omul hipo alamic poa e regresa sub ra amen cu agoni i de Gn+G Kn adminis rare con inu. &e adminis rea( Kn do(e de /3BA mgYla e4ac :0 de (ile in er2al -la copiii sub :; Rg se adminis rea( Eum a e din aceas do(1. F al soluie3 care Kns nu ameliorea( semnifica i2 prognos icul de cre ere3 es e adminis rarea de do(e mari de proges a i2e de sin e( de ipul ace a ului de medro4iproges eron

sau cTpro eron3 care au cali a ea de a inhiba secreia de gonado ropi i de a reduce rspunsul gonadal la gonado rofine -medro4iproges eron ace a /; mgY(i1. On puber a ea precoce familial gonado ropin-independen la biei se poa e adminis ra Re ocona(olul > ?;; mgY(i3 care blochea( secreia androgenic suprarenal i gonadal sau ace a ul de cTpro eron : > /3? mgYRg corpY(i3 care blochea( recep orul androgenic. Moni ori(area ra amen ului se face prinI de erminarea ra ei -2eloci ii1 de cre ere care rebuie s se reduc3 de erminarea ni2elului s eroi(ilor se4uali i obser2area in2oluiei carac erelor se4uale. Prognos icul aliei finale es e mai bun la fe e.

#nalogii agoni i de %G-+G reduc ni2elul gonado rofinelor prin e4punerea prelungi i con inu a hipofi(ei la %G-+G de ermin reglarea Eoas a recep orilor de %G-+G c c c 7rip orelin /3BA mg pes e :; Vg i Eum a e din do( Knain e de aceas greu a e %euprolid ace a -%upron1I ))3:A mg la / luni are deasemeni eficaci a e proba ,afarelin ace a -de :;; ori mai pu ernic dec9 rip orelin1 se adminis rea( in rana(al sub form de spraT )?;;-)0;; mcg pe (i i es e erapie de a doua in enie3 pen ru cei care au sensibili a e la rip orelin sau nu olerea( inEec rile c +ecen s-a demons ra -s udii de fa( ***1 eficaci a ea implan elor subdermale de A; mg. his relin > analog agonis de Gn-+G c On prima perioad de ra amen pen ru e2i area fenomenului de flare-up se poa e adminis ra cTpro eron ace a A; mgYm: Kn primele <-? sp m9ni de ra amen !up prima adminis rare fe ele po a2ea o hemoragie de pri2are es rogenic. *n impul ra amen ului se de ermin -VaploSi ( :;;?1I - +a a de cre ere la <-? luni - ,i2elul s eroi(ilor se4uali - *n2oluia carac erelor se4uale $nii subieci po de(2ol a hipersensibili a e la analogii de Gn-+G Ta9elul ;O F Pre&arate utiliza9ile 4n trata,entul &u9ert/2ii &re$o$e Pu9ertatea 4nt5rziat/ &e define e ca absena carac erelor se4uale secundare p9n la 29rs a de )? ani sau lipsa de(2ol rii puber are pan la limi a de b :!& fa de 2ars a la care se declane( Kn mod normal puber area la populaia considera . 3n etiolo%ia aces ei disfuncii se includ oa e ca(urile de hipogonadism prepuber ar3 hipo- i hipergonado rop meniona e Kn cadrul capi olelor respec i2e - abelul ?;1. Puber a ea Kn 9r(ia cons i uional3 familial3 es e gene ic de ermina i apare mai frec2en la biei. Es e un diagnos ic Dde e4cludere8 ba(a pe eliminarea cau(elor organice cunoscu e i pre(ena ca(urilor similare Kn familie. $n elemen orien a i2 pen ru diagnos ic3 facil de obinu 3 es e de erminarea 29rs ei osoase. On ca(ul Kn care 29rs a osoas es e Kn 9r(ia 3 prin rapor are la cea cronologic3 es e probabil o puber a e Kn 9r(ia cons i uional.

On si uaia Kn care 29rs a osoas corespunde 29rs ei la care Kn mod normal rebuie s apar puber a ea3 dar nu debu ea( de(2ol area carac erelor se4uale secundare3 o cau( organic es e foar e probabil. On aces e condiii se aplic algori mul de e4plorare a unui hipogonadism3 dup modelele pre(en a e an erior. Trata,entul puber ii Kn 9r(ia e familiale es e necesar3 chiar dac prin na ura diagnos icului se an icipea( c se4uali(area urmea( s se produc Kn perspec i23 pen ru a se pre2eni ulburrile emoionale care po aprea da ori absenei de(2ol rii carac erelor se4uale. &e aplic ra amen cu androgeni la biei sau es rogeni i proges eron la fe e. Puber a ea Kn 9r(ia cons i uie un risc pen ru de(2ol area ul erioar a os eoporo(ei3 ceea ce Eus ific suplimen ar ins i uirea erapiei. 7ra amen ul poa e fi Kn rerup ul erior3 pen ru a permi e ac i2area propriului a4 hipo alamus-hipofi(-gonad. Pu9ertatea 4nt4rziat/ $on'titu2ional/E *a,ilial/ <i&o%ona#i',e (i&o%ona#otro&e a. congeni ale - defici ul de %G-+G i(ola sau asocia cu anosmie@ - sindromul Prader Uilli@ - sindromul %aurence-Moon "arde "iedl@ - panhipopi ui arism@ - boli cronice din copilrie@ - hipo iroidie@ - anore4ia ner2oas3 defici ponderal se2er@ - e4erciiu fi(ic in ens. <i&o%ona#i',e (i&er%ona#otro&e - subieci cu feno ip masculinI - disgene(ii gonadice@ - anorhidia - subieci cu feno ip femininI - disgene(ii gonadice cu Rario ip <A3W@ - disgene(ii gonadice pure cu Rario ip WW sau Wd
I.

Ta9elul DQ F Cauzele &u9ert/2ii 4nt5rziate

!ENOPA ZA Cris ina Cris ea3 Voichia Mogo3 Carmen Vulpoi On sens s ric 3 ermenul de ,eno&auz/ define e oprirea permanen a mens ruaiei3 ca urmare a pierderii ac i2i ii foliculare o2ariene - FM&3 )..?1. !efiniia es e re rospec i23 fiind ba(a pe o perioad de ): luni consecu i2e de amenoree3 fr cau(e fi(iologice sau pa ologice e2iden e. V9rs a la care sur2ine menopau(a pre(in 2ariaii rasiale3 si u9ndu-se sub <A de ani la rasa galben i Kn Eurul 29rs ei de A; de ani la cea alb3 la care 29rs a medie es e de A;-A) de ani3 cu limi e Kn re <: i ?; de ani. Pen ru acelai grup e nic3 29rs a la care sur2ine menopau(a nu pare dependen de 29rs a menarhi3

pari a e3 greu a e3 Knlime sau condiii socio-economice. 5uma ul se asocia( cons an cu reducerea 29rs ei de apariie a menopau(ei -cu )-: ani1. !eno&auza &re$o$e --:!& Kn rapor cu 29rs a populaiei de referin1 apare sub <; de ani i es e de ermina de condiii pa ologiceI anomalii cromo(omiale3 o2arec omie3 iradiere3 au oimuni a e3 capi al folicular redus. Menopau(a es e Kn o deauna preceda de o perioad 2ariabil > &re,eno&auza3 Kn care sur2ine un declin progresi2 al rspunsului o2arian la gonado rofine3 cu fi(iopa ologie i raducere clinic specific. Peri,eno&auza include perioada Kn care apar simp ome neuro2ege a i2e ipice3 Knain ea in er2alului de un an de amenoree i se prelunge e p9n la un an dup ul ima mens ruaie. F2arul din perioada menopau(al se carac eri(ea( prin reducere dras ic a 2olumului i dimensiunilor (onei cor icale da ori dispariiei foliculilor. & roma de2ine hiperplas ic. Celulele hilului o2arian3 care secre androgeni3 se po hiperpla(ia3 de ermin9nd sindroame de 2irili(are. Ta9elul D6 - Sta#iile 0ie2ii re&ro#u$ti0e > &oules M+3 5er il & eril3 :;;)3 B?3 0B<.

8t!dii
Ter inolo4ie

-0

-D
Re,ro.ucti(

-$

-2

-1

F1

F2

Tra)'i*ia la me)o,au' t=rzie ti )urie t=rzie E

Postme)o,au' ti )urieE t=rzie E

ti )urie

&=r%

Perime)o,au' Dur!t! st!diu Ciclu enstru!l Endocrin &!ri!2ile 3!ri!2il/ re4ul!t re4ul!t B8H nor !l &!ri!2ile 2 cicluri Cun4i e srite /i &!ri!2il un ! ciclului inter&!l (<* zile de de nor !l" ! enore B8H B8H e A 1A 12 ! D !ni lun n i i !2sent i 1 2 l B8H

=izio&atolo%ia ,eno&auzei
Momen ul declinului funciei se4uale feminine es e probabil Knscris Kn programul gene ic de ermina al funciei nucleului suprachiasma ic3 unde s-ar si ua declana orul proceselor de au odis rugere a organismului sau de(ac i2area mecanismelor de pro ecie a aces uia. *nsuficiena sis emelor cen rale cu mediaie dopaminergic3 ce se ins alea( con emporan cu declinul unor funcii 2i ale3 ar pu ea fi de asemenea implica e. On &re,eno&auz/ e4is un capi al folicular redus3 din ce Kn ce mai puin recep i2 la s imularea gonado rop3 ceea ce de ermin reducerea produciei de proges eron i de inhibin " i cre erea

compensa orie impor an a 5&G -mA;$*Yl1 i apoi a %G -m/;$*Yl1. Ma urarea folicular es e insuficien pen ru a permi e cascada de e2enimen e care declanea( o2ulaia3 dar e4is o impor an cohor de foliculi secre ani de es rogeni cu hiperes rogenie. Ciclurile ano2ula orii se asocia( cu fa(a lu eal scur 3 defici de proges eron i ahimenoree -in er2ale reduse Kn re mens ruaii1. E4punerea susinu a endome rului la es rogeni3 fr in er2enia proges eronului3 de ermin hiperpla(ie de endome ru cu s9ngerri neregula e. Premenopau(a se asocia(3 de asemenea3 cu inciden crescu a fibroma o(ei u erine i risc de agra2are a mas o(ei. *ns alarea ,eno&auzei implic absena rspunsului folicular -numr cri ic de apro4ima i2);;; foliculi13 defici es rogenic marca -es radiol s <;ngYl13 cu cre erea Kn con inuare a concen raiei de gonado ropi - ni2el ma4im la : ani dup menopau(1. 5emeia conser2 un redus capi al es rogenic pro2eni din con2ersia periferic la ni2elul esu ului adipos a androgenilor secre ai de suprarenal -principalul es rogen circulan es e es rona1.5emeile cu 2olum redus de esu adipos pre(in un defici es rogenic i un risc de os eoporo( mai mare dec9 femeile supraponderale3 care au mai muli es rogeni de con2ersie dar3 Kn consecin3 un risc mai mare de a de(2ol a neopla(ii benigne sau maligne dependen e de es rogeni -carcinom de endome ru ce se manifes Kn special Kn pos menopau(1. !efici ul es rogenic an renea( I cre erea produciei cerebrale de noradrenalin3 care al uri de in er2enia neuro ransmi orilor -dopamin3 sero onin1 i a neuromodula orilor -opioi(i13 par a fi implicai Kn cre erea empera urii ba(ale3 prin aciune asupra cen rului ermic din hipo alamus3 e4plic9nd parial ulburrile 2asomo orii -prag de sudoraie mai sc(u la femeile la menopau(3 cu o Kngus are a (onei ermoneu re1 @ cre erea coles erolului o al prin fraciunea %!%3 corel9ndu-se cu ni2elul crescu al 5&G @ cre erea e4ponenial a ra ei de pierdere osoas3 la /-?^ pe an -Kn perioada reproduc i2 fiind de ;3A-)^ pe an13 as fel Knc9 3 Kn urm orii ); ani dup menopau(3 femeile pierd )A^ din masa osoas -pierdere accen ua de fuma 3 inges ia de alcool3 absena e4erciiului fi(ic3 defici ul de 2i amin ! i de calciu din die 1.

!ani*e't/rile $lini$e ale ,eno&auzei

Pre,eno&auza3 denumi i perimenopau(3 es e domina de manifes rile defici ului de proges eron i a e4cesului es rogenic rela i2 sau absolu I ahimenoree3 bradimenoree asocia cu menoragii3 mas odinii premens ruale genera oare de an4ie a e3 2ariaii ponderale3 iri abili a e3 rare bufeuri. &e asocia( frec2en modificri de dispo(iie3 endin la agresi2i a e3 reducerea capaci ii de concen rare3 a a eniei. +areori mens rele dispar brusc3 fr simp ome premoni orii. !eno&auza in'talat/ se asocia( cu un cor egiu de simp ome carac eris ice. - .u*eurile #e $/l#ur/ apar la BA^ din re femeile dup menopau(. &un mai frec2en e c9nd empera ura mediului es e crescu 3 durea( )A-:; minu e i se manifes predominan noc urn3 asociindu-se cu insomnii. Oncep uneori prin r-o sen(aie de presiune in racranian3 urma de un 2al de cdur care inund faa3 oracele i g9 ul3 dup care se rsp9nde e Kn o organismul. &e asocia( cu palpi aii3 cefalee3 conges ie facial. &e ermin prin ranspiraii care reduc empera ura corpului cu ;3: C. - Tran'&ira2ii no$turne independen e bufeurilor de cldur. - Atro*ia tra$tu'ului %enital i a celui urinar inferior3 de ermina de carena es rogenic3 se manifes prin subierea epi eliului 2aginal3 reducerea secreiei locale de mucus3 defici de lubrifiere 2aginal Kn cursul ac ului se4ual. &e ins alea( 2agini a a rofic cu pares e(ii locale i dispareunie. Epi eliul 2e(ical se a rofia( progresi23 cis i ele sur2in frec2en 3 iar incon inena urinar de efor poa e de2eni la femeile 29rs nice o complicaie in2alidan . - Pilozitatea 'e1ual #e&en#ent/3 pubian3 se reduce3 Kn schimb poa e aprea hirsu ismul. Coninu ul de ap al pielii i sin e(a de elas in se reduc3 fa2ori(9nd Kmb r9nirea aces eia. - Varia2iile &on#erale sun progresi2e3 a29nd ca fac ori predic i2i e4cesul ponderal pree4is en 3 an eceden ele familiale i diminuarea ac i2i aii fi(ice. #pare Kns i o redis ribuire a esu ului adipos3 cu cre erea masei grase abdominale 2iscerale. - Si,&to,ele %enerale sun polimorfe i nesis ema i(a eI as enie3 cefalee3 ameeli3 ar ralgii3 mialgii - !o#i*i$/rile &'i(o-a*e$ti0e sun pregnan eI insomnii3 an4ie a e3 iri abili a e3 depresie3 ne2ro(e3 fobii. #ces e ulburri au un de erminism plurifac orialI con ien i(area dispariiei po enialului

reproduc i2 i Kmb r9nirii3 plecarea copiilor3 declin Kn carier3 dificul i Kn relaiile cu par enerul3 afeciuni cronice. &imp omele de disconfor asocia e menopau(ei sun 2ariabil resimi e de femei din diferi e areale geografice. #ces e simp ome nu repre(in o e4perien uni2ersal 2alabil3 ci afec ea( doar anumi e grupuri de femei3 asupra crora rebuie s se focali(e(e a enia prac icienilor pen ru o in er2enie eficien . Cre erea in$i#en2ei a*e$2iunilor $ar#io0a'$ulare la menopau( sugerea( logic rolul carenei es rogenice3 fi(iopa ologia fiind Kns plurifac orial -implic9nd a per urbri me abolice c9 i in er2enia unor fac ori 2asculari13 do2edi cu cer i udine doar pe modele e4perimen ale -pre(ena recep orilor es rogenici Kn pere ele 2ascular b echipamen en(ima ic 2ascular3 ce ransform es radiolul es ron3 androgeni es rogeni b efec 2asodila a or direc endo eliu - dependen i ,F media al es rogenilor1. De%ra#area *un$2iilor $o%niti0e la femei dup ins alarea menopau(ei - ulburri mne(ice3 scderea performanelor 2erbale i a raionamen ului abs rac 1 demons ra epidemiologic i e4perimen al3 do2ede e implicarea defici ului es rogenic ca fac or fa2ori(an Kn maladia #l (heimer. O'teo&oroza &o't,eno&auzal/ repre(in o problem public de sn a e care3 prin prisma s udiilor demografice ce rele2 con inua cre ere a speranei de 2ia3 are endina s se amplifice pre u indeni Kn lume.-2e(i Cap. Fs eoporo(a1

Trata,entul ,eno&auzei
*ns alarea menopau(ei rebuie s cons i uie un momen pri2ilegia pen ru sensibili(area femeii Kn leg ur cu regulile unui regim igieno-die e ic adec2a . Mo i2ele pen ru care femeia se pre(in la un consul 3 sun cel mai adesea repre(en a e de I simp oma ologie (gomo oas @ frica de posibilele complicaii ale menopau(ei -Kn special de os eoporo(1 @ dorina de meninere a L inereii M3 dar i frica de erapia hormonal. Strate%ia #e trata,ent includeI ).ac i2i a ea fi(ic adec2a - /;-<;minY(i mers rapid sau e4erciii fi(ice specifice1 :.regimul alimen ar echilibra 3 cu apor (ilnic de ):;;-)A;;mg calciu -produse lac a e1 b 0;;$* 2i amina!Y(i /.e2i areaYKn reruperea fuma ului . <. ra amen ul medicamen os ce poa e fi I - simp oma ic -nonhormonal sau hormonal1 - subs i u i2 - al complicaiilor. Trata,entul (or,onal la menopau( 2i(ea( subs i uia es rogenic3 Kn imp ce apor ul de proges eron are ca obiec i2 esenial pro ecia endome rial de hiperpla(ieYcancer. &ubs i uia presupune adminis rarea de es rogeni na urali sub diferi e forme3 asocia sec2enial sau combina cu proges eron na ural sau proges a i2e de sin e( cu care se reali(ea( cicluri. E'tro%enii na urali sun repre(en ai de es rogeni de semisin e( conEugai -es rogeni conEugai eCuini13 es eri de es radiol -es radiol 2alera 13 es eri de es ron -pipera(in es ron sulfa 13 es radiol microni(a 3 )B]-es radiol3 cu adminis rare oral3 sis eme de eliberare ransdermic3 geluri3 creme3 implan e sau pe cale na(al. *n roducerea cilor non-orale permi e e2i area ca abolismului diges i2 i efec ul primului pasaE hepa ic3 con ribuind la ameliorarea oleranei me abolice a aces ora. #socierea de &ro%e'tati0e la es rogeni Kn ra amen ul ulburrilor asocia e menopau(ei3 reduce efec ele pro ec oare e4erci a e de es rogeni3 dar es e absolu necesar pen ru a e2i a e4punerea recep orilor geni ali la aciunea e4clusi2 a es rogenilor. Prepara ele disponibile conin proges eron na ural microni(a 3 i(omeri ai proges eronului cu didroges eron3 deri2ai de pregnani i nor-pregnani3 deri2ai de es rani i se po adminis ra oral3 ransdermic sau na(al. Eficaci a ea erapiei a fos demons ra Kn I corec area simp omelor neuro2ege a i2e pre2enia a rofiei 2aginale pre2enia pierderii de mas osoas i scderea riscului de frac ur -old3 2er ebral1 diminuarea riscului de cancer de colon.

Efec ele nedori e ale erapiei cu es rogeni I amplific riscul de cancerului endome rial -dar incidena general a aces ei forme es e foar e redus1 cresc uor riscul de(2ol rii cancerului de s9n -la mai mul de A ani de ra amen 13 fap care rebuie lua Kn consideraie Kn special la femeile care au deEa un risc crescu prin an eceden e familiale de cancer de s9n i nulipari a e@ nu s-a demons ra un compor amen mai agresi2 al cancerelor de s9n es rogen-dependen e cresc de riscul de acciden roboembolic - :-/ ori3 ma4im Kn primul an de ra amen 1 cresc riscul de apariie a li ia(ei biliare3 dar aces fenomen nu amplific ra a de mor ali a e general a femeilor. Efec ele po(i i2e i riscurile erapiei cu es rogeni Kn pos menopau( rebuie aprecia e Kn rapor cu erenul indi2idual i rebuie pre(en a e femeii3 pen ru a se asigura un consimm9n a2i(a asupra erapiei. *ns i uirea ra amen ului hormonal presupune obliga oriu I cerce area pre(enei con raindicaiilor sau a fac orilor de risc de erminarea 7#3 *MC e4amen clinic al al glandelor mamare mamografie3 e2en ual ecografie mamar e4amen clinic i ecografic geni al pen ru decelarea fibroma o(ei u erine fro iu ci o-diagnos ic in2es igaii me abolice -hiperglicemie pro2oca 3 profil lipidic i al coagulrii1 os eodensi ome rie -"M!1 Kn rapor cu pre(ena fac orilor de risc pen ru os eoporo(. *n2es igaiile se repe la ? luni -me abolice1 i anual -mamografieY ecografie mamar1 bY- "M! la : ani. Contrain#i$a2iile a9'olute ale erapiei es rogenice la menopau( I refu( informa al pacien ei @ neopla(ie mamarY endome rial hormono-dependen @ s9ngerare 2aginal de e iologie nepreci(a @ acciden e roboembolice Kn an eceden e @ afeciune hepa ic ac i2Ycronic. melanom malign o osclero( porfiria3 lupus.

Contrain#i$a2iile relati0e ale erapiei es rogenice - pen ru ra amen ul oral1 la menopau( I - diabe (ahara @ - hiper rigliceridemie @ - li ia( biliar @ - migrena @ - fibroma o(a u erin simp oma ic @ - is oric de endome rio( @ - mas opa ii e2olu i2e. E*e$tele 'e$un#are i,e#iateI - ale ra amen ului cu es rogeni I ensiunea mamar i s9ngerrile geni ale -mai frec2en e dup erapia sec2enial1 @c9nd s9ngerrile geni ale nu sun sincroni(a e cu pau(a de adminis rare din fiecare lun3 se impune biopsia de endome ru. - ale ra amen ului cu proges a i2e sun I cefalee3 cre erea ponderal3 seboreea3 re enia de lichide i ensiunea mamar. Prin$i&ii +i '$(e,e #e trata,ent (or,onal Kn premenopau( ra amen ul 2i(ea( corec area defici ului de proges eron prin adminis rare de proges eron na ural microni(a per os -$ roges an );; mgY(i13

didroges eron -!uphas on );-:; mgY(i13 nore his eron -;3B-:3A mgY(i13 nomeges rol -%u enTl A-);mgY(i1 Kn ul imele );-): (ile ale fiecrui ciclu. # 9 imp c9 adminis rarea de proges a i2e de ermin mens ruaii3 Knseamn c femeia mai pre(in resurse endogene de es rogeni. On si uaia Kn care nu se mai produc mens re3 es e de presupus epui(area funciei o2ariene3 ins alarea menopau(ei i se rece la erapia specific cu es rogeni na urali i proges a i2e3 dac nu e4is con raindicaii maEore i se asigur compliana femeii fa de ra amen ul hormonal. prepara ele care conin e4clusi2 es rogeni po fi adminis ra e doar femeilor his erecomi(a e. la femeile cu u er pre(en 3 prepara ele care conin es rogeni se asocia( Kn o deauna cu un proges a i2 care se adminis rea( Kn ul imele );-): (ile din cele :0 Kn care se adminis rea( es rogenii. ra amen ul sec2enial - cu mens re1 I con inuu -:0 (ile1 sau discon inuu -:) (ile13 asocia( unei perioade es rogenice pure3 una es roproges a i23 dup care apare s9ngerarea de depri2are. ra amen ul con inuu -fr mens re13 presupune adminis rarea con inu de es roproges a i2e. pen ru erapia ulburrilor rofice geni o-urinare3 e4is creme i o2ule 2aginale cu es radiol3 es eri de es radiol sau es rogeni conEugai. #bsorbia foar e bun prin mucoasa 2aginal face ca es rogenii adminis rai pe aceas cale s reali(e(e3 Kn funcie de do(a adminis ra 3 concen raii eficien e Kn plasm.

Pre&arate a$$e'i9ile 4n Ro,5nia Pre&arate orale E'tro%eni E'tro*e, Pre,arin Pro%e'tati0e tro%e'tan Du&(a'ton LutenGl Or%a,etril Cli,en Xli,o#ien A$ti0elle =e,o'ton $onti =e,o'ton Pre&arate tran'#er,i$eJ%el E'tra#er, TTS Oe'tro%el QEQDR Cli,ara Ri'elle Va%i*e, O0e'tin Col&otro&(ine 6S` e'tra#iol E'tro%eni $on?u%ati Pro%.natural Di#ro%e'teron No,e%e'trol Line'trenol E'tra#iol 0alerat Ci&roteron a$etat E'tra#iol Dieno%e't E'tra#iol Noretil'teron a$etat E'tra#iol Di#ro%e'teron E'tra#iol Di#ro%e'teron E'tra#iol E'tra#iol E'tra#iol 6S` e'tra#iol 6S` e'tra#iol E'triol Pro,e'trine 7 ,% 6 ,% QED7; ,% 6E7; ,% 6QQ ,% 6Q ,% ; ,% ; ,% 7 ,% 6 ,% 7 ,% 7 ,% 6 ,% QE; ,% 6 ,% ; ,% 7 ,% 6Q ,% 7 ,%E : ,% 7E;J; ,% re%leta 8EK ,% @;Q u%Jzi> 7; ,% 7; u% QE; ,%J7 ,% 6Q ,% $& $re,a 0a% 6R

Co,9inate

I,&lant Intra0a%inal @$&Jo0ule>

Tera&ia 'i,&to,ati$/ presupune ameliorarea bufeurilor 2asomo orii . Veralipride -#greal an idopaminergic1 );;mgY(i3 :;(ile -N hiperprolac inemie re2ersibil13 Clonidina -blocan \ adrenergic1 ;3<mgY(i3 #bufene -]alanina1 :-<cpY(i3 VlimaR oplan /-<cpY(i3 / luni3 VlimadTnon -Cimicifuga racemosa1 :cpY(i3 Venlafa4ine -an idepresi2 > inhibi or al recap rii de monoamine1 po repre(en a erapia al erna i2 pen ru femeile care au con raindicaii pen ru erapia hormonal sau o consider inaccep abil din diferi e raiuni. F serie de molecule ce poseda aciuni de ip es rogenic sun disponibile pen ru corecia simp omelor Kn pos menopau(. 7ibolonul -%i2ial - :3AmgY(i1 posed proprie i de ip es rogenic3 proges eronic i androgenic @ diminu bufeurile3 cefaleea3 ameliorea( insomniile3 uscciunea 2aginal i cre e libidou-ul. 5i oes rogenii sun subs ane de origine 2ege al -soia3 cereale3 legume1 cu s ruc ur fenolic he erociclic asemn oare es rogenilor -isofla2one3 lignani1 @ se leag de ] recep orul es rogenic -afini a e mul mai mic1 i e4erci efec agonis sau an agonis 3 Kn funcie de esu ul in . &un u ili(a e ca suplimen e alimen are. #dminis rarea de !GE#-& -dehidroepiandros eron13 larg u ili(a Kn &$#3 fr a fi recomanda Kns ca ra amen 2i(ea( Kn principal ameliorarea se4uali ii femeii Kn pos menopau(. Trata,entul $o,&li$a2iilor menopau(ei are Kn 2edere nu numai pre2enia pierderii de mas osoas ci i erapia an iresorb i2 i os eoforma oare cu +alo4ifen3 bisfosfonai -#lendrona 3 +isedrona 3 *badrona 13 & roniu ranela 3 para hormon -2e(i ra amen ul os eoporo(ei1. =i%ura S6 - Al%orit, #e #ia%no'ti$ &uspiciune clinic femeie <A > A; ani spaniomenoree Y amenoree secundar bufeuri Y ranspiraii noc urne es la proges eron

po(i i2 Preclima4 - proges a i2e1

nega i2 -: es e consecu i2e1 do(are 5&GbY- %G3 es radiol 5&G e2aluare fac ori de risc3 con raindicaii consimm9n informa

ra amen hormonalYnonhormonal

IN=ERTILITATEA *nfer ili a ea de cuplu se define e ca inabili a ea de procreere la ) an de rapor uri se4uale regula e3 nepro eEa e. 5ecundabili a ea se define e ca ra a de concepie a unei populaii pe o perioad da . ansa unei sarcini spon ane la un cuplu 9nr i sn os de a concepe es e de :;-:A^ pe fiecare ciclu.. 7ermenul de infer ili a e3 an erior re(er2a si uaiilor de a2or cu repe iie3 a Knlocui pe acela de s erili a e3 care are re(onane mai rauma i(an e pen ru subieci. *nfer ili a ea poa e fi primar3 c9nd Kn an eceden ele subiec ului nu e4is nici o concepie3 sau secundar3 c9nd sur2ine dup ce fer ili a ea a fos proba . !in momen ul Kn care se ia deci(ia de a a2ea un copil3 ?;^ din re cupluri concep Kn primele ? luni3 0;^ Kn primul an i .;^ Kn primele )0 luni. 5er ili a ea femeilor es e ma4im Kn re :) i :A de ani3 se reduce progresi2 p9n la /A-/. de ani3 apoi se reduce e4ponenial. !up /; de ani3 );^ din re femei sun deEa infer ile. E&i#e,iolo%ia in*ertilit/2ii &e admi e c );-)A^ din re cupluri sun infer ile. +esponsabili a ea pen ru infer ili a e re2ine femeii Kn <;^ din ca(uri3 brba ului Kn <;^ din ca(uri3 iar Kn :;^ ambii membri ai cuplului sun implicai. *nfer ili a ea afec ea( probabil mai mul e cupluri din rile de(2ol a e3 unde deci(ia de a a2ea copii se ia ardi2. &ub aspec ul e iologiei3 spec rul de afeciuni incrimina e pre(in 2ariabili a e Kn funcie de ni2elul de(2ol rii socio-economice. On rile de(2ol a e predomin ca e iologie anomaliile sperma ogene(ei i ano2ulaia3 iar Kn cele subde(2ol a e e iologia inflama orie3 Kn relaie direc cu marea frec2en a bolii pel2ine inflama orii la femei i afec area rac ului geni al prin boli ransmise se4ual. 5ac orii responsabili de infer ili a ea de cuplu sun pre(en ai Kn abelul ?:. Ta9elul D7 F Cauze ale in*ertilit/2ii #e $u&lu

E1&lorarea unui cuplu infer il rebuie s preci(e(e mo i2aia pen ru procreare3 an eceden ele personale ale membrilor cuplurilor3 puber a e3 fer ili a e an erioar -e2en ual din al e cs orii13 afeciuni ale apara ului reproduc i2 i generale3 ac i2i a ea se4ual -frec2en3 ehnici1. E4amenul clinic rebuie s cuprindI s area de nu riie3 gradul de de(2ol are a carac erelor se4uale secundare3 s area organelor geni ale i s preci(e(e e4is ena unor afeciuni generale. $l erior se efec uea( spermograma care3 dac es e normal3 e4clude responsabili a ea masculin i permi e focali(area a eniei asupra celei feminine sau asupra in eraciunii Kn re sperma o(oi(i i mucus -glera cer2ical1. On ca(ul Kn care spermograma es e anormal3 se in2es ighea( brba ul. On ca(ul Kn care par enerul refu( e4aminarea din diferi e raiuni3 se efec uea( es ul pos coi al. Te'tul &o't$oital cons Kn e4aminarea mucusului cer2ical recol a din profun(imea colului u erin Kn (iua o2ulaiei probabile3 la ?-0 ore dup un con ac se4ual. On mod normal rebuie s se gseasc Kn re A-:; sperma o(oi(i3 animai de micri 2iguroase i permanen e3 pe fiecare c9mp microscopic. $rm oarele re(ul a e sun posibileI ). #bsena sperma o(oi(ilor Kn mucusul cer2ical. &e repe es ul3 d9ndu-se femeii mai mul e de alii asupra aces uia3 pen ru a se e2i a erorile de ehnic. On ca(ul Kn care es ul se do2ede e nega i2 sau echi2oc3 se rece la efec uarea spermogramei care permi e in2es igarea direc a sperma ogene(ei. :. E4is sperma o(oi(i imobili pe c9mp. On aces ca( se in2es ighea( posibili a ea e4is enei la femeie a an icorpilor an isperma ici3 sau a unor cau(e de imobili a e a sperma o(oi(ilor la brba . /. 7es ul es e po(i i2. &e in2es ighea( o e2en ual ano2ulaie cronic sau obs rucie ubar.

In*ertilitatea ,a'$ulin/ *nfer ili a ea masculin poa e fi 6secre orie8 prin anomalii ale sperma ogene(ei sau 6e4cre orie8 prin ulburri ale ranspor ului sperma o(oi(ilor prin rac usul geni al. &e

poa e Knsoi de defici de 2irili(are Kn momen ul c9nd de(ordinile epi eliului germina i2 se Knsoesc i de disfuncii ale celulelor %eTdig sau cu 2irili(are normal. Cauzele de infer ili a e masculin sun pre(en a e Kn abelul ?/. E1a,enul $lini$ al brba ului infer il rebuie s preci(e(eI > an eceden ele personale pri2ind derularea puber ii3 pre(ena crip orhidiei i a herniei inghinale opera e Kn copilrie3 a orhi ei urliene3a rauma ismelor es iculare3 cali a ea dinamicii se4uale i frec2ena rapor urilor@ > da e clinice generaleI cali a ea de(2ol rii carac erelor se4uale secundare@ > aspec ul organelor geni ale e4 erne3 dimensiunile3 consis ena i sensibili a ea es iculelor - es iculele mici3 dure3 insensibile sun e2oca oare pen ru disgene(ii gonadice sau orhi e3 iar 2olumul es icular normal es e de obicei asocia cu anomalii ale duc elor sperma ice13 pre(ena 2aricocelului. In0e'ti%a2iile #e la9orator debu ea( cu spermograma. On ca(ul unor anomalii3 se impun in2es igaii hormonale3 e4plorri nein2a(i2e -ecografia1 sau in2a(i2e -deferen ografie3 -biopsia es icular13 Kn funcie de care se efec uea( orien area erapeu ic i care se derulea( dup algori mul pre(en a Kn fig. B:. Ta9elul D8 F Cauze ale in*ertilit/2ii ,a'$uline In*ertilitate $u 0irilizare #e*i$itar/ Cau/e )ipotalamo-)ipofi/are Onfome are3 boli cronice !efici gonado rop i(ola i sdr Vallmann &dr Prader Uilli # a4ia cerebeloas Gipopla(ie adrenal congeni al Mu aii ale recep orului Gn+G Mu aii ale subuni ilor ale 5&GY%G &dr Cushing Giperprolac inemia Gemocroma o(a Panhipopi ui arismul In*ertilitate $u 0irilizare nor,al/ !efici i(ola de 5&G Giperpla(ia adrenal congeni al #dminis rarea cronic de androgeni

Cau/e testiculare !efec e de de(2ol are i s ruc ur Mu aii ale recep orului %G &dr Vlinefel er "rbaii WW #norhidia bila eral

#pla(ia celulelor germinale &perma ogenic arres Microdeleii ale cr( d Mu aii ale recep orului 5&G Crip orhidia Varicocelul &dr cili imobili

&efecte c@-tigate Frhi a urlian 7rauma isme es iculare *radiere Medicamen e ciclofosfamida1 7o4ine ambien ale #u oimuni a ea "oli granuloma oase &efecte asociate cu afeciuni sistemice *nsuficien hepa ic *nsuficien renal #nemie sicRle G*V #feciuni "oli au oimune-poliar ri -dis rofie reuma oid3 mio onic3 lupus3 spondili a anRilopoe ic1 neurologice paraplegia3 a rofia muscular spinobulbar1 +e(is ena la androgeni cu 2irili(are absen w defici ar -spironolac on3

*nfeciile cu MTcoplasma3 ChlamTdia *radiere3 medicamen e -sulfasala(ina1 7o4ine ambien ale Re oRona(ol3 #u oimuni a e

"oli febrile "oala celiac "oli neurologice -paraplegia1

!oar cu infer ili a e %e(iuni obs ruc i2eI fibro(a chis ic3 apla(ia deferen e3 Kn congeni al 2e(iculelor a duc elor seminale3 la

2asec omia3 hernia inghinal opera copilrie3 e4punerea

die ils ilbes rol Trata,ent *nfer ili a ea masculin de ermina de defici ul de Gn+G3 gonado rofine sau e4ces de prolac in es e singura form perfec ra abil. On funcie de e iologie3 se aplic ra amen cu Gn+G Kn adminis rare pulsa il3 cu aEu orul unei pompe por abile3 sau ra amen cu gonado rofin chorionic -GCG cu aciune %G-liRe1 pen ru s imularea produciei endogene de es os eron3 urma de adminis rarea de gonado rofin menopau(al -GMG cu aciune 5&G-liRe1 sau 5&G recombinan pen ru inducerea sperma ogene(ei. 7erapia cu gonado ropi are dura a 2ariabil Kn re ? i )0 luni3 Kn funcie de cali a ea sperma ogene(ei obinu e3 aprecia prin spermograme succesi2e. 7ulburrile sperma ogene(ei da ora e e4cesului de prolac in se ra ea( cu bromocrip in. $nele oligospermii cu 5&G la limi se po ra a prin adminis rare de clomifen sau amo4ifen. #ces e subs ane au aciune an ies rogenic i3 prin blocarea recep orilor es rogenici de la ni2elul hipo alamusului3 po declana secreie corec de 5&GY%G.

Azoo'&er,ieJ OAS 'e0era @a ; ,il. '&zJ,l>

=S<
crescu normal sc(u

V7 s ); ml

V7 normal

%G3 7e3 P+% sca(u e

cario ip

Echo es icular screening p umora es iculara

Microdele ii crs d

#lfa gloco(ida(a 3 fruc o(a 3 2olum sperma ic 3 pG sB

Vallmann sau hipogonadism hipogonado rop idiopa ic

C7 sau +M, G -GT

#neuploidii3 ransloca ii

Vlinefel er

biopsie es iculara pen ru iden ificarea insule de sperma ogene(

#(oospermie e4cre orie

Gn+G puls sau cu gonado ropi

%e(iune de iEa sau GT

biopsie es iculara pen ru iden ificarea insule de sperma ogene(

&creening gene ic p C57+3 echo3 deferon ografie3 cau are

7 chirurgicalYmedical cu gonado ropi

ME&# sau 7E&E cu e4 ragere sperma o(oi(i pen ru *C&*

=i%ura S7 F Al%orit,ul #e e1&lorare a unei in*ertilit/2i ,a'$uline Ca(urile cu 5&G crescu 3 unul din es iculi cu un 2olum mai mic de )A ml i a(oo- sau oligospermie sun diagnos icai cu ulburare de sperma ogene( i sun mai dificil de ra a - Kn principal prin r-o me od de reproducere asis a . C9nd ni2elul 5&G depe e de rei ori 2aloarea normal se aprecia( c sperma ogene(a es e ire2ersibil compromis i cuplul es e orien a c re adopie sau inseminarea cu sperm de la dona or necunoscu . Cura 2aricocelului3 prin liga ur chirurgical sau emboli(are3 poa e ameliora spermograma Kn ca( de depis are a unui 2aricocel@ ra amen ul specific al infeciilor geni ale poa e ameliora de asemenea parame rii sperma ici i cre e ansa unei sarcini. Fbs ruciile 2aselor deferen e sun ra abile prin anas omo( ermino- erminal sau prin crearea unui Dsperma ocel83 o pung si ua Kn amon e de obs rucie Kn care se acumulea( sperma o(oi(ii3 care po fi ul erior recol ai prin puncionare i u ili(ai pen ru

inseminare @ Kn ul imul imp se prefer recol area direc din epididim i folosirea fecundrii in 2i ro. On unele infer ili i de ermina e de pre(ena au oan icorpilor an ispermo(oi(i3 erapia cu prednison poa e fi en an 3 dar succesul ra amen ului nu es e proba pe lo uri semnifica i2e @ se prefer de asemenea reproducerea asis a . Pro$reerea a'i'tat/ ,e#i$al @PA!> cuprinde 'nsm@narea artificial -i fecundarea in %itro cu ransferul ul erior al oului fecunda Kn u er. 7ehnicile cele mai folosi e cuprindI in'e,inarea intra uterina - me oda cea mai folosi da ori ehnicii rela i2 simple i a indicaiilor mul ipleI sexologice -hipospadias3 impo ena organic3 eEacularea re rograd13 infer ili a ea cer2ical3 oligospermia medie! autoconser%area spermei! autoimuni/area spermato/oi/ilor! sterilitatea inexplicabil. &incroni(area perfec a Knsm9nrii cu o2ulaie repre(in una din dificul ile ehnicii i condiionea( Kn par e re(ul a ele.

fecundarea in 2i ro si ransferul embrionilor -5*V1 $u&rin#e- re$rutarea +i #ez0oltarea a ,ai ,ultor *oli$uli @&e'te K> +i #e$lan+area o0ula2ieiE re$oltarea +i tratarea '&er,atozoizilor la o or/ 4nainte #e &un$2ionarea o0arian/E &un$2ionarea *oli$ulilor ,aturi e$o%(i#at/E *e$un#area in 0itro 4n ,e#iu arti*i$ial +i ur,/rirea $ulturii ti,& #e :K ore $u tran'*erul intrauterin al oului 4n 'ta#iul #e ,orul/ @la :K-S7 ore> 'au 9la'to$i't @Z;-ZD>U 'unt tran'*era2i 7-8 e,9rioniU re'tul e,9rionilor o92inu2i 'unt $on%ela2i. In#i$a2iile 'unt 'terilitatea tu9ar/E 'terilitatea ine1&li$a9il/ +i ano,aliile ,ar$ate ale '&er,ei - oli%o'&er,iiE autoi,uniz/riE azoo'&er,ii o9'tru$ti0e. fecundarea in 2i ro prin inEecia in raci oplasma ic a sperma o(oi(ilor -5*V-*C&*1 -in racT oplasma ic sperm inEec ion1 &re'u&uneE &e l5n%/ te(ni$a =IV $la'i$/ #e$oronizarea o0o$itelorE 'ele$2ionarea '&er,atozoizilor ,o9iliE i,o9ilizarea ,e$ani$/ a '&er,atozoizilorE ru&tura ,e,9ranei o0o$itare &rin a'&irare +i 4n *inal in?e$tarea unui '&er,atozoi# 4n $ito&la',a o0o$itului re'&e$ti0. lterior 'e ur,/re+te in 0itro 'e%,entarea +i #ez0oltarea &rei,&lantatorieE la :K-S7 ore 'au 4n 'ta#iul #e 9la'to$i't e,9rionii 'unt tran'*era2i intrauterin @#e o9i$ei 7 ,a1i, 8> U re'tul e,9rionilor o92inu2i 'unt $on%ela2i. ICSI &oate *i e*e$tuat/ $u un nu,/r *oarte re#u' #e '&er,atozoizi #in e?a$ulat 'au o92inu2i &rin e1tra$2ie e&i#i#i,ar/ 'au &un$2ie te'ti$ular/. ME&#-*C&* -EpididTm sperm aspira ion1 i PE&# -percu aneous sperm e4 rac ion1 &re'u&une un =IV-ICSI $u '&er,atozoizi re$olta2i #e la ni0el e&i#i#i,ar 4n $az #e a%enezie 0ezi$ulo-#e*eren2ial/ @,u$o0i'$i#oz/> 'au o9'tru$2ii 9ilaterale ale $/ilor e1$retorii. 7E&E-*C&* -7es iculaire sperm e4 rac ion1 - 'i,ilar $u &re$e#enta #oar $/ '&er,atozoizii 'unt re$ruta2i $(irur%i$al 'au &rin &un$2ie-a'&ira2ie #e la ni0el te'ti$ular In*ertilitatea *e,ininb *nfer ili a ea feminin es e de ermina de ano2ulaie3 fa(a lu eal inadec2a 3 le(iuni ubare obs ruc i2e3 le(iuni u erine -sinechii13 mucus cer2ical inadec2a sau Dos il8 prin pre(ena de an icorpi an isperma ici.

Cauzele de infer ili a e feminin care implic o componen hormonal sun pre(en a e Kn abelul ?<. Ta9elul D: F Cauze ale in*ertilit/2ii *e,inine

E1&lorarea in*ertilit/2ii *e,inine #ceas e4plorare implic -fig. B/1I > de erminarea mo i2aiei femeii Kn relaie cu fer ili a ea@ > s abilirea fer ili ii an erioare i an eceden elor pa ologice -maladii generale i ale sferei geni ale1@ > e4amenul fi(ic general i e4amenul ginecologic@ =i%ura S8 F Al%orit, #e in0e'ti%are +i ar9orele #e$izional a&li$a9il unei in*ertilit/2i *e,inine #e $auz/ en#o$rin/ > aplicarea es elor de o2ulaieI de erminarea empera urii ba(ale3 a cali ii mucusului cer2ical3 e2en ual efec uarea biopsiei de endome ru. On ca(ul Kn care e4is suspiciunea unei disfuncii o2ula orii3 se poa e aplica urm orul algori m de in2esigaie cupla cu arborele deci(ional erapeu ic. Trata,entul infer ili ii feminine de cau( endocrin es e domina de Dinduc orii de o2ulaie8. #ce ia se aplic Kn funcie de e iologia infer ili ii i au diferi e ra e de succes - abelul ?A1. *nduc orii de o2ulaie3 cu e4cepia bromocrip inei3 po fi responsabili de o complicaie redu abilI Dsindromul de hipers imulare o2arian83 care poa e e2olua de la de(2ol area de chis uri foliculare mul iple3 care pre(in pericolul ruperii i inundaiei peri oneale3 p9n la e4ces se2er de es rogeni cu coagulare in ra2ascular disemina i insuficien renal. !in aces mo i23 ra amen ul rebuie s ric moni ori(a prin e4aminarea ecografic i de erminare de es rogeni urinari i plasma ici. Ta9elul D; F In#u$tori #e o0ula2ie a&li$a9ili 4n tera&ia in*ertilit/2ii *e,inine ano0ulatorii

Onain e de adminis rarea induc orilor de o2ulaie3 es e necesar es area permeabili ii ubare pen ru e2i area unei obs rucii ce ar fa2ori(a o sarcin ec opic3 ce-ar compromi e mul ansele fer ili ii ul erioare. *ndicaiile adminis rrii gonado rofinelor menopau(ale cu aciune 5&GY%G-liRe se e4 ind i Kn domeniul reproducerii asis a e medical3 respec i2 al fer ili(rii Din 2i ro8 cu ransfer in rau erin sau in ra ubar al o2ulului fecunda . Ta9elul DD F Pre&arate utiliza9ile 4n trata,entul in*ertilit/2ii *e,inine

DIS= NCIILE ERECTILE F I!POTENA *mpo ena se define e drep incapaci a ea unui subiec de a obine sau a menine o erecie pen ru a reali(a un ac se4ual eficien . *ncidena impo enei cre e cu 29rs a -s )^ la /; de ani3 /^ la <A de ani3 ?B^ la AA ani3 :A^ la ?A ani3 BA^ la 0; de ani1. &e admi e c A:^ din re subiecii Kn re <; i B; de ani pre(in diferi e grade de disfuncie erec il. Erecia presupune in egrarea s imulilor ero ici la ni2el cor ico-diencefalic3 ransmi erea e4ci aiei p9n la ni2elul parasimpa icului sacra i de aici3 pe calea ple4ului pel2ic i a ner2ilor ruinoi3 p9n la ni2elul penisului. Corpii ca2ernoi ai penisului sun formai din r-un sis em de spaii lacunare3 sinusoide care sun con rac a e Kn s are de flacidi a e prin in er2enia noradrenalinei care acionea( prin in ermediul recep orilor alpha ) i : adrenergici3 produc9nd con racia sinusoidelor. &ub aciunea e4ci aiei se4uale la ni2elul penisului3 fibre ner2oase non-adrenergice3 non-colinergice eliberea( principalul agen erec ogen3 mono4idul de a(o 3 care s imulea( formarea de cGMP -gunao(in-monofosfa ciclic1. cGMP s imulea( adenila -cicla(a cu formare de c#MP3 care produce rela4area muscula urii sinusoidelor corpilor ca2ernoi i a ar erelor peniene i umplerea cu s9nge3 sub presiunea spaiilor lacunare3 a corpilor ca2ernoi cu de(2ol area umescenei i a ereciei comple e. Efec e erec ogene locale fi(iologice mai au pros anoi(ii -PgE)1 i V*P. !up erminarea ac ului se4ual3 sis emul adrenergic erec oli ic de ermin con racia sinusoidelor i de umescena.

#c ul se4ual presupune in egri a ea mecanismelor neuro-diencefalice care con rolea( compor amen ul se4ual i s imulea( dorina se4ual3 Kn care un rol esenial re2ine es os eronului3 in egri a ea sis emului ner2os cen ral i periferic3 a sis emului 2ascular ar erial i 2enos al penisului3 funcionarea mecanismelor neuro-2asculare locale. Frice fac or care de ermin disfuncii la ni2elul uneia din re componen ele implica e Kn funcia erec il poa e de ermina impo ena. &ub aspec e iologic3 impo ena poa e fi clasifica Kn urm oarele formeI > psihogen3 frec2en la ineri3 presupune per urbarea in egrrii s imulilor ero ici la ni2el cor ico-diencefalic da ori unor e4periene rauma i(an e lega e de ac i2i a ea se4ual3 an4ie ii de performan sau disfuncii ale cuplului. > organic3 de ermina de fac ori care in erferea( cu mecanismul neuro-2ascular al ereciei i poa e fiI ). endocrinI hipogonadism3 hiperprolac inemie@ :. 2ascularI le(iuni ale ar erelor care asigur 2asculari(aia penisului > a erosclero(3 ar eriopa ii periferice3 oclu(ie ineficien a sis emului 2enos penian Kn impul ereciei@ /. neurologiceI le(iuni rauma ice3 degenera i2e sau inflama orii ale cor e4ului3 mdu2ei spinrii3 neuropa ii periferice@ <. me abolicI diabe ul (ahara 3 care produce simul an neuropa ie i angiopa ie3 dislipidemiile3 insuficiena hepa ic Kn par icular e ilic3 abagismul3 e ilismul cronic3 consumul de droguri@ A. ia rogen3 care es e recunoscu Kn :A^ din ca(uri i es e de ermina de in er2enii i iradiere Kn sfera pel2in3 medicamen e care reduc flu4ul sang2in local -diure ice13 in erferea( cu accesul androgenilor la ni2el recep or -spironolac ona13 produc sedarea sau ulburri Kn mediaia cor ical i diencefalic -psiho rope3 *M#F3 li iu3 ranchili(an e1@ > prin le(iuni congeni ale3 rauma ice ale apara ului erec ile sau prin maladia PeTronie -indura io penis plas ica1. *n2es igarea disfunciilor erec ile presupune iden ificarea debu ului3 gradului i e2oluiei disfunciei erec ile3 iden ificarea e4is enei fenomenului normal al umescenei noc urne3 care elimin e4is ena unei disfuncii organice3 es area po enialului erec il prin

inEec are in raca2ernoas de droguri erec ogene -papa2erin3 fen olamin sau PgE) > alprosradil13 es area iner2aiei locale i e4amen neurologic general3 es area sis emului 2ascular local Kn ca(uri seleciona e. Trata,entul #i'*un$2iilor ere$tile On formele psihogene se aplic consilierea psiho-se4ual dup o me odologie comple4 cu re(ul a e rela i2e sau erapia medicamen oas -2e(i infra1. On formele 2asculare bine documen a e se aplic procedee de recons rucie 2ascular sau pro e(are cu pro e(e mobile sau gonflabile. *mpo ena din hipogonadismele documen a e es e singura suscep ibil de ra amen cu es os eron -se aleg prepara e inEec abile cu aciune prelungi 3 implan ele3 undecanoa ul de es os eron cu aciune per os3 sis emele de eliberare ransdermic a es os eronului1. &e recomand e2i area prepara elor alRila e de es os eron cu adminis rare oral. "romocrip ina es e u ili(abil Kn ca(urile de hiperprolac inemie documen a . On oa e ca(urile Kn care supor ul 2ascular al ereciei es e in egru3 comple sau parial se po aplica ra amen e medicamen oase. On arsenalul erapeu ic modern al impo enei se includI > droguri care acionea( la ni2elul sis emului ner2os cen ral modul9nd mediaia la aces ni2elI apomorfina3 ra(odonul > droguri care de ermin blocare alpha-adrenergic > Tohimbina3 cu eficaci a e con ro2ersa > droguri erec ogene cu aciune local cu adminis rare prin inEec are in raca2ernoasI papa2erin3 fen olamin3 PgE) i ames ecurile aces ora. Produsul cu cea mai larg u ili(are ac ual es e alpros adilul -PgE)13 au oadminis ra inEec abil in raca2ernos sau in raure ral cu dispo(i i2e adec2a e. +ecen s-a impus Kn ra amen ul disfunciilor erec ile sildenafilul ci ra -Viagra13 care es e un inhibi or selec i2 al fosfodies era(ei A3 care degradea( Kn mod normal cGMP. *nhibiia fosfodies era(ei permi e persis ena aciunii rela4an e fi(iologice a cGMP asupra corpilor ca2ernoi. Efec ele po(i i2e sun rapor a e Kn pes e 0;^ din ca(uri. #dminis rabil per os3 Knain e de ac ul se4ual cu cel puin Eum a e de or3 produsul ofer confor ma4im u ili(a orului. 7ra amen ul cu ni rii sau orice ali dona ori de mono4id de a(o cons i uie o con raindicaie absolu pen ru sildenafil3 deci(ia erapeu ic necesi 9nd o comple

in2en ariere de c re medic a ra amen elor simul an urma e de c re pacien i o de alia informare a pacien ului asupra po enialelor efec e secundare. !*&5$,CH*# E+EC7*%~ !isfuncia erec il es e defini drep incapaci a ea persis en de a a inge sau menine o erecie pen ru o performa se4ual adec2a -5eldman G#3 )..<13 sau incapaci a ea de a obine sau menine o erecie suficien pen ru ac ul se4ual -Uagner )..01. Erecia presupune un lan de fenomene 2asculare3 ner2oase3 musculare3 bine sincroni(a e3 coordona e de fac orii psihici. #fec area oricreia din re componen ele funciei erec ile normale an renea( disfuncia erec il -+ussell &3 :;;/1. &ub aspec hemodinamic erecia presupune urm orii impi -%ue 57 ).001I ; - fa(a de flaccidi a e3 Kn care flu4ul ar erial es e de )A cmYsec3 rabeculele sun con rac a e3 sinusoidele sun goale de sKnge. ). fa(a de umescen- parasimpa icul de ermin prin in ermediul ,F&Y,F 2asodila aie Kn eri oriu3 flu4ul ar erial es e /; cmYsec3 are loc rela4area rabecular3 are loc umplerea sinusoidelor fr modificarea impor an a presiunii :. fa(a de erecieIcre erea presiunii in raca2ernoase depe e ni2elul presiunii ar eriale dias olice 3 dar sKngele con inu s in re in sis ol3 3e4pansiunea sinusoidelor comprim ple4urile sub unicale3 penisul se alunge e i se Kngroa la ma4im capaci a e /. fa(a de erecie comple Ipresiunea din in eriorul corpilor ca2ernoi a inge .; ^ din presiunea sis olic3 cu comprimarea ma4im a ple4urilor sub unicale3 ga(ome ria es e similar cu aceea din sKngele ar erial <. 5a(a de erecie rigidIsub influena con rolului ner2ului ruinos se con rac muchii ischio- ca2ernoi i bulbo-ca2ernoi3 con racia Knchis prin mecanismul 2eno-oclu(i2. A. 5a(a de de umescen se carac eri(ea( prin in er2enia mecanismelor adrenergice i a sis emului +hoY+ho Rina(I fiind deopo ri2 2olun ar i refle4 3 flu4ul ar erial diminu comple 3 iar circulaia es e prac ic

a. fa(a de de umescen len presupuneI cons ricia e4erci a e asupre 2enelor din ple4ul sub unical

rabeculelor i

ar eriolelor3 reducerea presiunii in raca2ernoase3 reducerea presiunii b. fa(a de de umescen rapidI s imularea simpa ic reduce flu4ul ar erial i presiunea ar erial permi9nd de umescena rapid. Erecia uman es eI refle43 psihogen3 noc urn

Erecia refle4 se obine prin s imulare direc i implic segmen ele spinale sacra e3 ner2ii pel2ici3 rusinoi si ca2ernoi.E4perienele s imula orii sun 2ehicula e prin ner2ul dorsal al penisului i ner2ul ruinos c re simpa icul sacra . +efle4ul es e modula prin in ermediul sis emului ner2os cen ral care poa e facili a efec ele s imula orii. %e(iunile medulare oracale 7);-7): permi erecia refle43 dar le(iunile si ua e sub aces ni2el abolesc erecia refle4. Ereciile psihogene sun declana e de s imuli 2i(uali3 audi i2i3 olfac i2i3 imagina i2i. Ereciile psihogene sun mai rapide la ineri i diminu Kn in ensi a e oda cu 2irs a. & imulii ero ici psihogeni amplific efec ele s imulrii locale. Ereciile psihogene se pare c sun sub un con rol e4ci a or i un dublu con rol inhibi or. 7onusul inhibi or es e meninu de doi fac oriI primul fac or de inhibiie es e lega de onusul inhibi or es e asocia an4ie ii de performan3iar cel de-al doilea de probleme ale relaiei de cuplu. &ubiecii cu onus inhibi or genera de an4ie a ea de performan ar rspunde mai bine la erapia medical3 Kn imp ce3 cei cu onus inhibi or lega de probleme ale cuplului po rspunde la psiho erapie -"ancrof :;;;1 Ereciile noc urne sun carac eris ic corela e cu fa(a +EM a somnului3 se produc de <-? ori pe noap e la subiecii po eni. Ereciile noc urne includ ac i2i a ea ariei preop ice mediale -MPF#13 aria preop ic la eral -%PF#1 a crei le(iuni sun mai mul implica e Kn dispariia ereciilor asocia e cu episoadele +EM ale somnului3 fr a afec a cali a ea somnului -&chmid MG e al. :;;;1. Pre(ena ereciilor noc urne Kn absena ereciilor declana e de c re s imuli psihogeni indic o disfuncie erec il psihogen.

Controlul ere$2iei la ni0elul 'i'te,ului ner0o' $entral !a ele asupra con rolului cen ral al funciei erec ile pro2in Kn mare par e din e4perimen ul animal. Con rolul cor ical al ereciei se reali(ea( la ni2elul diferi elor arii. - !e Groa 3 "oo h )../3 Giuliano3 +ampin :;;;1@ 5ormaiunile cen rale implica e Kn con rolul ereciei sun I cor e4ul cerebral sis emul limbic rinencefalul

*mpulsurile de la aces e ni2ele sun cen rali(a e la ni2elul hipo alamusului de unde aria preop ica mediala -MPF#1 i nucleul para2en ricular emi fibre oci ocinergice diriEa e c re parasimpa icul sacra si neuronii presinap ici parasimpa ici preganglionari. & udiul Kn re(onan magne ic nuclear funcional efec ua Kn cursul ereciei i e4ci aiei se4uale subiec i2e obinu e prin e4punere la ma erialul ero ic e4plici de ermin ac i2area unor (one din lobul fron al superior3 girus cinguli3 girusul insular3 corpul calos3 alamusul. +spunsul es e mai modes la hipogonadici i es e res aura prin adminis rarea de es os eron -ParR V.:;;)1. ,ucleul para2en ricular es e elemen ul nodal Kn generarea ereciei. Media orii facili a ori ai ereciei sun dopamina3 ,F3 #C7G3 alpha M&G3 care aciona( asupra nucleului para2en ricular3 aminoaci(ii e4ci a oriI glu ama ul i ,M!# -acidul nme il d-aspar ic1 care acionea( la ni2elul hipo alamusului i o4i ocina care media( la ni2el spinal. Erecia es e inhiba de sero onin3 G#"#3 opioi(i3 noradrenalin -EardleT i &e ia :;;/1. ,euronii asupra crora dopamina acionea( prin in ermediul recep orilor !: se proiec ea( asupra neuronilor cu mediaie oci ocinergic - %ind2all ).0< ci . #ndersson :;;)1. Controlul &eri*eri$ s imula or al ereciei se reali(ea( prin media ori eliberai la ni2el neuronalI ,F -sin e i(a sub aciunea n,F&13 ace ilcolin3 V*P3 calci onin gene-rela ed pep ide i prin media ori sin e i(ai la ni2el endo elial ,F -sin e i(a de c re e,F&13 pros aglandinele #) i *:3 his amin3 adeno(in rifosfa . *nhibi orii ereciei de na ur neuronal sun noradrenalina i ,Pd - neuropep idul d13 iar cei produi la ni2elul endo eliului sun I endo elina )3 rombo4anul #:3 pros aglandinele 5:alpha i *:3 angio ensina **. Con racia sinusoidelor es e meninu Kn principal prin

in ermediul sis emului +hoY+ho Rina( -Mills :;;)3 EardleT i &e ia :;;/1. *n in eriorul celulelor musculare ne ede a sinusoidelor se sin e i(ea( ,F prin in ermediul i,F& > induc ibil prin androgeni. Frice si uaie care in erferea( cu mecanismele de con rol cen ral al ereciei3 ransmi erea c re periferie a impusului erec ogen3 generarea de media ori locali3 apor ul de s9nge Kn corpii ca2ernoi sau cu cascada de e2enimen e din sis emul ,F- guanil cicla(a >cGMP poa e de ermina disfuncie erec il. !isfuncia erec il es e psihogen > funcional3 organic sau mi4 . -UTllie :;;A1. !isfunciile erec ile psihogene repre(in /;-A; ^ - !ale Mc.Clure ).003 sau chiar B:3A ^ -7an )...1 din re ca(uri. !isfunciile erec ile organice repre(in :;-:B3 A ^ din re ca(uri -7an )...13 iar Kn ); ^ din re ca(uri fac orii psihogeni i cei organici se asocia( -Uagner )..01. 5ac orii psihogeni sun implicai Kn B; ^ din re disfunciile erec ile ale subiecilor ineri i Kn numai ); ^ din re ca(urile care apar la cei pes e A; de ani -"ene )..A1. !eoarece !E organic poa e fi indica orul unei al e afeciuni3 cardio-2ascular3 neurologic3 psihic3 a enia prac icianului rebuie s se direcionea(e spre iden ificarea fac orului de erminan organic care poa e fi masca de un elemen psihogen -Cos a :;;A1. CLASI=ICAREA DIS= NCIILOR ERECTILE International So$ietG *or I,&oten$e Re'ear$( -!ean :;;A1 Clasificarea rapor a la elemen ele principale care formea( mecanismul ereciei ). *ncapaci a ea de iniiere a ereciei -neurogen1 :. *ncapaci a ea de umplere a corpilor ca2ernoi -ar eriogen1 /. *ncapaci a ea de meninere a s9ngelui Kn corpii ca2ernoi -2enoas1 Clasificare ba(a pe de erminismul disfunciei erec ileI organic3 diabe ic3 rauma ic3 ar eriogen3 e c. Clasificare International So$ietG *or I,&oten$e Re'ear$( -!ean :;;A1 Or%ani$/

*.

Vasculogen #. ar eriogen ". ca2ernoas C. mi4

**. ***. *V. P'i(o%en/ *.

,eurogen #na omic Endocrin

Generali(a #. #bsena general a rspunsului se4ual ). #bsena primar a e4ci abili ii se4uale :. !eclinul e4ci abili ii lega de 29rs ". *nhibiia genrali(a ). 7ulburare cronic a in imi ii se4uale

**.

&i uaional #. %ega de par ener ). #bsena e4ci abili ii Kn r-o relaie specific :. #bsena e4ci abili ii lega de o anumi preferin se4ual /. *nhibiia cen ral pu ernic da ora conflic ului cu par enerul sau fricii

". %ega de performan ). #socia cu al e disfuncii se4uale > eEaculare precoce :. #n4ie a e si uaional de performan C. !isconfor psihologic sau de adap are ). #socia cu un aspec nega i2 al dispo(iiei -depresie13 s ress maEor -decesul par enerei1 On de erminismul DIS= NCIEI ERECTILE PSI<OGENE sun implicai fac ori indi2iduali sau de cuplu a cror con ribuie a fos formula diferi Kn funcie de concepiile psihologilor 2remiiI On 2i(iunea psihanali ic disfuncia erec il es e de ermina de incapaci a ea de re(ol2are a Dcomple4ului Fedip8 pen ru a accede la ma uri a ea se4ual -5reud cir %o Piccolo ).001 On concepia beha2ioris -compor amen alis 1 disfuncia erec il es e

de ermina de an4ie a e care face imposibil a ingerea unui ni2el de e4ci aie suficien pen ru o funcie se4ual sa isfc oare -Volpe3 &al er3 %a(arus3 ci . %o Piccolo ).001. !up Mas ers i 'ohnson disfuncia erec il poa e fi de ermina de e4periene rauma i(an e din copilrie sau adolescen3 de primele e4periene se4uale nereui e3 de educaia res ric i2 din mediul familial3 sau aderena e4cesi2 la anumi e abu-uri religioase -ci . %o Piccolo ).001. !up Zilbergeld -)..:1 brba ul es e domina de an4ie a ea de performan

secundar unui prim eec Kn 9mpl or sau genera de mesaEe cul urale care KncuraEea( Ddublul s andard8 al se4uali ii3 Kn care aces uia i se cere s fie performan Kn orice condiii. Principalele cau(e ale D.E. ORGANICE sun I

senescena diabe ul (ahara depresia bolile pros a ice i chirurgia pros a ic bolile cardiaceI a erosclero(a bolile neurologice > afeciunile demielini(an e3 boala ParRinson bolile neuropsihiceI an4ie a e3 depresie afeciunile endocrine care de ermin reducerea es os eronului biodisponibil dar i al e afeciuni endocrine bolile renale bolile hepa ice afeciuni respira orii G*VY&*!# diferi ele medicaii

=re$0en2a #i'*un$2iei ere$tile $re+te $u 05r'ta. On perioada in re ?;-?. de ani ) din :: de brbai 2or de(2ol a disfuncie erec il. !efici ul de es os eron3 independen de momen ul apariiei3 dar mai ales la 29rs nici se asocia( cu I regresia carac erelor se4uale secundare3 reducerea fer ili ii3 reducerea masei musculare3 cre erea adipo(i ii3 Kn par icular a celei abdominale. V9rs nicii cu defici androgenic cu apariie ardi2 pre(in disfuncie erec il3 depresie3 reducerea 2i ali ii3 cre erea iri abili ii3 dificul i de concen rare3 i 2aluri de cldur -&ef el :;;A1. %a defici ul androgenic se asocia( soma opau(a care poa e amplifica disfuncia erec il3 da ori fap ului c GG es e implica Kn mecanismul ereciei prin s imularea mecanismului ,F-cGMP3 prin po enarea aciunii locale a androgenilor i prin s imularea regenerrii fibrelor care conin ,F& -Guang W3 :;;<1 !isfuncia erec il 2asculogenic care la 29rs e Knain a e es e Kn special de ip 2enooclu(i2 i es e de ermina de reducerea capaci ii de rela4are a corpilor ca2ernoi3 fenomen care apare Kn :Y/ din ca(uri. !e eriorarea mecanismului 2eno-oclu(i2 es e lega de disfuncia endo elial3 dar i de reducerea complianei prin fibro(area corpilor ca2ernoi. Di'*un$2ia ere$til/ 0a'$ular/

Cau(ele 2asculare sun responsabile de :; ^ din re disfunciile erec ile. !E es e elemen ul care se corelea( cel mai bine cu e4is ena afeciunilor cardio2asculare.!E an icipea( e4is ena coronaropa iei care poa e fi ul erior de ec a prin coronarografie.!E es e predic i2 pen ru afeciunile cardio-2asculare independen de e4is ena al or fac ori de risc. !isfuncia erec il i bolile cardi-2asculare au fac ori de risc comuni3 principalul fiind disfuncia endo elial. On aces con e4 3 disfuncia erec il es e un elemen predic i2 impor an pen ru pa ologia cardio-2ascular silenioas i poa e an icipa e2enimen e 2asculare impor an e. Medicaia care se u ili(ea( Kn bolile cardio-2asculare de ermin !EI simpa oli ice cu aciune cen ral be a blocan ele diure icele an agoni ii recep orilor de angio ensin ** e4is o relaie dependen de do( Kn re drogurile an ihiper ensi2e i de erminarea !E ia rogene DIS= NCIA ERECTIL DIN .OLILE !ETA.OLICE Di'*un$2ia ere$til/ #in #ia9etul za(arat !iabe icii au un risc impor an de a de(2ol a !E. On anul :;:A se aprecia( c !E lega de diabe ul (ahara se 2a dubla. 5ac orii predic i2i pen ru apariia !E la subiecii cu !Z . 2Krs a dura a diabe ului3 debu ul la 29rs a 9nr con rolul incorec al bolii ni2elul hemoglobinei glico(ila e ac i2i a ea fi(ic redus neuropa ia re inopa ia

depresia reducerea libido-ului. an eceden ele de acciden 2ascular erapia !Z con rolul incorec al glicemiei complicaiile micro2asculare G7# cardiopa ia ischemic nefropa ia dislipidemia diure icele consumul de alcool

Gra2i a ea !E din cadrul !Z se corelea( cu I

&indromul me abolic care se raduce prin obe(i a e3 in oleran la gluco(3 hiper ensiune ar erial i dislipidemie se asocia( frec2en cu disfuncia erec il. 5rec2ena disfunciei erec ile se corelea( cel mai bine cu indicele de mas corporal i frec2ena fuma ului i mai puin cu profilul me abolic.5ac orul de risc cel mai puin impor an es e asocierea Kn re obe(i a e3 hiper ensiune ar erial i dislipidemie . DIS= NCIA ERECTIL DE CA Z ROLOGIC L TS *a$tor #e ri'$ &entru DE A&li$area S<I! la 'u9ie$2ii $u L TS #e,on'treaz/&G*M se corelea( in2ers cu 29rs a &G*M se corelea( cu fuma ul &G*M se corelea( cu e4is ena al or comorbidi i &G*M se corelea( direc cu ni2elul es os eronului

.oala PeGronie "oala PeTronie afec ea( subiecii de 29rs medie. On :)3? ^ din re ca(uri afeciunea apare dup un rauma ism local. &e carac eri(ea( prin r-o (on de fibro( es e Kn o deauna pre(en mai ales la ni2elul (onei mediane a penisului3 Kns numai /0 ^ din re cei afec ai sun con ieni de pre(ena aces eia. ?A ^ din re subieci au diferi e grade de curbur a penisului3 care de ermin disfuncie erec il la )) ^ i durere Kn impul ac ului se4ual la /.3A ^ .

.oli neurolo%i$e !isfunciile erec ile neurogene repre(in ); ^ din ca(uri -MurraT )..A ci . Mogo :;;:1. Zona neurologic afec a #feciuni ale sis emului ner2os cen ral "oli #cciden e cerebrale 2asculare # rofia sis emic mul ipl 7umori ale si emului ner2os &clero(a mul ipl "oala ParRinson "oala #l(heimer Epilepsia de lob emporal !emena de diferi e e iologii &indromul #feciuni ale mdu2ei spinrii &lT-!rager -degenerscena oli2o-cerebeloas 7rauma isme spinale &clero(a mul ipl &pina bifida &iringomielia !egenerarea subacu medular &indromul de compresiune medular Meieli a rans2ers Mielodispla(ie #feciuni ale sis emului ner2os periferic #rahnoidi e 7rauma isme chirurgicale sau acciden ale ale ner2ilor pel2ini ,europa ie perifericI diabe 3 e ilism3 amiloido(3 hipo iroidie 2irale ,europa ia indus de iradierea ariei pel2ine 5rac urile pel2ine !or9i#itatea &'i(iatri$/ es e frec2en in 9lni prin re subiecii cu !E. o4ice -me ale

grele3 neuro o4ine13 G*V3 lepr3 infecii

DIS= NCIA ERECTIL DE CA Z ENDOCRIN <i&o%ona#i',ul Gipogonadismul se2er se asocia( cu anomalii ale umescenei noc urne3 ale rspunsului erec il la s imulare 2i(ual asocia cu adminis rarea de inhibi ori de P!EA sau apomorfin3 reducerea flu4ului sanguin la ni2elul ar erei ca2ernoase -aprecia prin in2es igare !oppler color1. !e erminismul hormonal al disfunciei erec ile es e aprecia la proporii diferi e p9n la );-:; ^. Corec area hipogonadismului face mai ac i2 in er2enia prin inhibi ori de P!EA sau al e forme de erapie. #ces e ulburri sun remisibile prin adminis rarea de es os eron3 fap care demons rea( c es os eronul es e esenial a 9 pen ru mecanismul cen ral de inducere a funciei erec ile c9 i pen ru funcionarea mecanismelor periferice. Gipogonadismul masculin cu rele2are ardi2 se raduce prin simp ome apropia e ale hipogonadismului adul uluiI diminuarea masei musculare3 cre erea depunerilor adipoase de grsime3 de(2ol area insulino-re(is enei i a profilului lipidic a erogenic3 diminuarea libido-ului3 a pilo(i ii se4uale i a s rii de bine. ,i2elul es os eronului o al se reduce cu )3: ^ pe an Kn re <; i B; de ani3 iar &G"G cre e cu 29rs a. ,i2elul es radiolului scade deasemeni3 ca o consecin a reducerii es os eronului. LO< - late on'et (G&o%ona#i', @ADA!E PADA!> > hipogonadismul cu debu ardi2 es e defini prin ni2el redus al es os eronului dup e4cluderea a en a oricrei forme de hipogonadism cu e iologie clasic cunoscu . & udiile epidemiologice demons rea( c populaia de pes e BA de ani se 2a dubla Kn urm orii :A de ani -Morales :;;<13 ceea ce crea( premi(ele ca hipogonadimsul cu debu ardi2 s de2in o problem de sn a e public. Principalele simp ome ale %FG sun I le argie3 as enie3 reducerea sen(aiei de bine3 reducerea ac i2i ii fi(ice i men ale3 reducerea libidoului3 ranspiraii3 reducerea masei osoase i musculare3 anemie3 disfuncie erec il-'ocRenho2el :;;<1. ,i2elul es os eronului sub : ngYml es e e2oca oare pen ru hipogonadism3 iar 2alorile Kn re :-< ngYml impun ree2aluarea i de erminarea es os eronului liber. <i&er&rola$tine,ia de ermin reducerea pulsurilor de %G 3 care la r9ndul su de ermin reducerea ni2elului de es os eron. ,i2elul es os eronului es e mul redus la maEori a ea subiecilor care pre(in hiperprolac inemie i disfunce erec il. ,i2elul &G"G se reduce

Kn hiperprolac inemie3 ceea ce con rabalansea( Kn r-o mic msur reducerea produciei de es os eron prin cre erea es os eronului liber. +ecunoa erea hiperprolac inemiei drep cau( a disfunciei erec ile re(id Kn posibili a ea aplicrii unui ra amen e iologic cu e4celen e re(ul a e -bromocrip in sau cabergolin1. Alte $auze ale #i'*un$2iei ere$tile-*nsuficiena renal cronic@ - boli hepa ice cronice@ - G*V@ -"PFC@ -boli reuma ismale@ -ia rogenie urologic i chirurgical@ -fuma ul@ -alcoolul@ -ciclismul@ -droguri recreaionale@ E4is mul iple posibili i pen ru ra amen ul disfunciilor erec ile3 care se 2or adap a necesi ilor i preferinelor subiecilor pen ru un anumi ra amen . Fpiunea erapeu ic es e influena de fac ori personali3 cul urali3 religioi3 economici -capaci a ea de a supor a cos ul ra amen elor1. 7erapia pen ru disfuncia erec il 2a e2olua simul an cu erapia maladiei implica e. # ingerea parame rilor de funcie se4ual dori se 2a aprecia periodic prin in er2ie2area subiec ului i3 dac es e posibil3 a par enerei. Principalii pai recomandai Kn erapia disfunciei erec ile sun urm oriiI ). /. <. erapie adresa fac orilor de risc i comorbidi ilor ra amen ul medicalIoral sau local ra amen ul chirugical :. consilierea pacien ului i a par enerei dac es e posibil

6. Tera&ia a#re'at/ *a$torilor #e ri'$ +i $o,or9i#it/2ilor.

a. *a$tori #e&en#en2i #e 'tilul #e 0ia2/ I comba erea obe(i ii3 fuma ului3 e ilismului i re(ol2area fac orilor conflic uali in rafamiliali sau a problemelor psihologice personaleI depresie3 ulburri ale dispo(iiei generale. b. ,o#ularea tera&iei $are 'e a#re'eaz/ $o,or9i#it/2ilorI neurolep ice13 erapia an ihiper ensi23 primar. c. tera&ia (or,onal/ #e 'u9'titu2ie pen ru hipogonadism3 comba erea hiperprolac inemiei Kn ca(ul Kn care e4is anomalii es a e Kn aces sens -pierderea dorinei se4uale3 semne clinice i biochimice de hipogonadism1. Prac icianul rebuie s fie a2i(a asupra posologiei3 indicaiilor3 con raindicaiilor i moni ori(rii ra amen ului cu androgeni. 7. Con'ilierea +i e#u$area &a$ien2ilor se efec uea( de c re prac icieni a2i(ai Kn ameliorarea comunicrii din re par eneri. #ces a se poa e combina cu erapia se4ual care acomodea( subiec ul cu re(ul a ele ra amen ului medical sau chirugical sau se prac ic Kn si uaiile Kn care ra amen ul medical nu es e accep abil din diferi e raiuniI in erferea( cu aspec ele na urale ale ac ului se4ual3 ra amen ul nu es e considera accep abil de subiec sau de c re par ener. #ces ra amen nu are Kn o deauna re(ul a ele scon a e3 da ori 2ariabili ii indi2iduale Kn rspunsul la consiliere se4ual3 cos ului crescu i impului necesar pen ru ra amen 3 lipsei de prac icieni calificai. Consilierea psihose4ual se 2a efec ua Knain e sau simul an cu ra amen ul medical. 8. Trata,entul ,e#i$al al #i'*un$2iilor ere$tile Prin$i&ii %enerale#i'$utarea $u 'u9ie$tul a #e$iziei tera&euti$e. !eoarece disfuncia erec il nu es e o afeciune care amenin e4is ena se 2or discu a cu subiec ul de alia problemele ra amen uluiI riscuri3 rapor cos Ybeneficiu i se 2a facili a aces uia posibili a ea de a par icipa ac i2 la alegerea ra amen ului psiho rop -an idepresi2e3 an iari mice3

an iandrogeni3 s eroi(i3 Kn consens cu prac icianul care a efec ua indicaia

'e$uritatea $ar#io-0a'$ular/- deoarece disfuncia erec il es e frec2en semnul unei disfuncii endo eliale generale se impune e2aluarea cardio-2ascular3 clasificarea subiecilor Kn rapor cu grupa de risc cardio-2ascular lega de efor ul implica de ac i2i a ea se4ual i erapia problemelor cardio-2asculare Knain e de iniierea ra amen ului disfunciei erec ile .

rezol0area &ro9le,elor 'e1uale ale &artenerei se 2a a2ea Kn 2edere Knain e de ra amen ul disfunciei erec ile $are trata,ente 0or *i in#i$ateI numai ra amen ele es a e prin s udii randomi(a e bine documen a e i publica e Kn li era ura de speciali a e cu a2i(area dup re2i(uire de c re un colec i2 de redacie credibil 2or fi prescrise

$riterii #e 'ele$2ie &entru trata,entI fac ori cul urali3 religioi sau economici dependeni de pacieni3 me oda aleas de subiec i par enerI facili a ea capaci a ea de procurare. de adminis rare3 gradul de in2a(i2i a e3 re2ersibili ea3 mecanismul de aciune3

'e 0a #e'$ura?a u ili(area *n erne -ului pen ru prescrierea anumi or ra amen e pen ru disfuncia erec il a. a%en2ii $u a#,ini'trare oral/- repre(in alegerea 6de prim linie8 Kn plan erapeu ic3 cu beneficii proba e i securi a e dac prescrierea i u ili(area se efec uea( corec a.6 In(i9itorii #e *o'*o#ie'teraz/ au o larg pale de indicaii3 eficaci a e i eficien proba . Eficiena ra amen ului es e e2iden de la primele Kncercri de erapie3 dar subiec ul rebuie moni ori(a i do(a aEus a funcie de rspuns. *nhibi orii de fosfodies era( sun absolu con raindicai la pacienii care primesc ni rai organici sau donori de ,F. &e 2or indica a en la subiecii care fac ra amen e cu alpha blocan e3 indi2iduali(9ndu-se prepara ul alpha blocan i inhibi orul de fosfodies era( simul an pen ru minimali(area efec elor secundare. &e 2a ine seama de fap ul c ra amen ele cu induc ori ai P<A;CdP/#< -eri romicina3 Re ocona(olul3 i inhibi orii de pro ea(1 cresc ni2elul plasma ic al inhibi orilor de P!EA. $ ili(area de inhibi ori de P!EA es e asocia cu efec e secundare caI cefalee3 flush-uri faciale3 dispepsie i conges ie na(al. &e mai ci ea( ulburri 2i(uale prin inhibiia P!E?3 mialgii3

dureri dorsale. #ces e efec e secundare sun minore sau modera e i depind de compusul u ili(a . Carac eris ici farmacodinamice3 mod de adminis rare3 selec i2i a e3 efec e secundare3 in eraciuni ale principalilor inhibi ori de P!EA u ili(ai Kn erapia disfunciilor erec ile &ildenafil !o(a de s ar A; mg lua e Vardenafil 7adalafil deac ul se4ual. !o(a poa e fi crescu la :; mg sau

) or); mg lua e ?; minu e); mg lua e Knain e de

Knain e de ac i2i a eaKnain e se4ual. Poa e fi lua ac i2i a ease4ual.

cu /; min p9na la <!o(a poa e fi crescu sc(u la A mg ore Knain e . !o(ala :; mg sau sc(u la poa e fi crescu laA mg. );; mg sau sc(u la Efec pe al e P!E :A mg <;;; ori mai selec i2m);;; ori mai selec i2em); ;;; mai po en

p . P!EA dec9 P!E/@P!EA dec9 p . P!E:><pen ru P!EA dec9 pen ru m0; ori mai selec i2i B>);@ m/;; ori faP!E)>< and B@ m.;;;mai dec9 pen ru pen ru P!E)@de P!EA P!E))@ m)/; oripo en pen ru P!EA dec9 mB;; ori mai selec i2erela i2e la P!E)@ m)Apen ru P!E0>);@ mB;;dec9 ori mai rela i2 la P!E? mai po en pen ru P!EA dec9 pen ru P!E?@ )< ori mai po en pen ru- P!EA dec9 pen ru P!E)) #) ); ori cu pen ru P!E:>< i de B>)). ,umai P!EA la fel de po en pen ru compara

7ma4

P!E? mediana3 ?; minu e@Mediana3 ?; minu e@Mediana3 : ore@ nu es e alimen ele boga e Knalimen ele grsimi Cma4 cu :.^ ifrsimi prelungesc 7ma4 de< ore boga e reduc Kninfluena de alimen aie Cma4 )B.A ore la!o(e mici la cei cu

Media

cu)0^ la A;^ <>A ore mai cu redse

semi2ia #Eus area do(ei &e Kncepe cu do(e mai!o(e

mici la 29rs nici3 cusubiecii

afec areinsuficien renal se2er

afec are hepa ic3 cuhepa ic

uoar3cu

afec are care

hepa ic u ili(ea(

afec are renal se2er3inhibi ori pu ernici aiuoar sau modera 3 la la cei care u ili(ea(CdP/#< erT hromTcin3cei inhibi ori pu ernici ai29rs nici ci ocromului P<A; /#< !o(e mai reduse -:A mg1 concomi en Con raindicaii -blocan e ,i rai organici adminis rare permanen in ermi en Efec e :^ pacieni ade2erseCefalee3 Kn,i rai sau donori de,i rai ,F3 sau -blocan e sau organici in ermi en 3 Kn inhibi ori CdP/#< pu ernici de

adminis rare

permanen

blocan e al ele dec9 ;.< mg amsulosin flushuri3Cefalee3 flushuri3 rini 3Cefalee3 dispepsie3 dureri conges iedispepsie3 dorsale3 mialgii3 conges ie na(al3 flushuri3 dureri ale

rapor a e de pes edispepsie3 urinar3 2i(uale3 #l e cardiace a2er ismen e

din rena(al3 infecii de rac sinu(i 3ameeli3 diaree3grea

anomaliicre ere crea in Rina(ei3membrelor

ameeli precauii!o(e A; sau );; mgPacienii p7 prelungi # enie la cei care au isildenafil nu se 2or luacongeni al3 adminis rarea de -sau *** care 2or iauobs rucie ale flu4ului din mai e2i asensibili la 2asodila a oare imp de < ore dupan iari mice de clasa *#2en ricul care sun

blocan e 2ardenafilul Kn aceas si uaie # enie la subiecii cu# enie la subiecii cu&e 2a e2i a e4cesul de obs rucii ale flu4uluiobs rucii ale flu4ului laalcool.Precauii 2en ricular sau defici ni2elul se2er al con roluluis 9ng sanguine Kn 2en ricululuisubiecii sau la Kn po care2asodila a oarele decu ulburare la care fi a

au onom al presiuniicardiologul es e e(i an periculoase inclusi2 la cei adminis rarea se2er 2asodila a orii con rolului au onomic al

presiunii sanguine 7ma4 indic impul la care concen raia plasma ic es e ma4im@ C ma43 concen raia

plasma ic ma4im 7abel reprodus dup Xloner 7QQ:I Effec s of he / Phosphodies erase-A *nhibi ors #ppro2ed for he 7rea men of Erec ile !Tsfunc ion Circula ion

a.7. a&o,or*ina SL -sublingual1 acionea( ca agonis neselec i2 al recep orilor dopaminergici la ni2elul sis emului ner2os cen ral. #dminis rarea sa se asocia( cu efec e secundare minore >grea i rar cu bradicardie i sincopa 2aso-2agal. a.8. co(i,9ina acionea( ca alpha blocan la ni2el cen ral i periferic i eficaci a ea sa nu es e considera proba suficien de c re grupul care a fcu recomandrile pen ru disfuncia se4ual a brba ului -%ue 7C i col. :;;<1 a.:. A0anta?ele +i #eza0anta?ele utiliz/rii a%en2ilor orali . #2an aEele sun lega e de facili a ea de adminis rare i eficaci a ea pen ru o pale larg de disfuncii erec ile3 iar de(a2an aEele de anumi e con raindicaii ferme i cos ul rela i2 ridica . +a a de renunare la aces fel de erapie es e mai mare Kn prac ic dec9 Kn s udiile clinice din raiuni care in de gradul de educaie a pacien ului3 imposibili a ea de urmrire sau ali fac ori psihologici. 9. Tera&ia lo$al/ 9.6. In?e$2iile intra$a0ernoa'e se po efec ua cuI - pros aglandina E) se adminis rea( prin inEec are Kn corpii ca2ernoi unde cre e ni2elul de c#MP i de ermin rela4area muscula urii ne ede a sinusoidelor. Efec ele secundare acu e sun Kn principal durerea la locul inEec rii i rar priapismul3 iar cele cronice sun fibro(a corpilor ca2ernoi i Kncurbarea aces ora. #mbele ca egorii de efec e secundare sun rare - papa2erina hidroclorid poa e fi folosi i(ola sau Kn combinaie cu fen olamina i alpros adilul -PgE)13 dei repre(in primele subs ane u ili(a e pen ru inEec are in raca2ernoas3nu mai sun Kn pre(en aproba e pen ru u ili(are -%ue 75. :;;<1.

- inEeciile in raca2ernoase sun eficien e Kn mul iple afeciuni de erminan e de disfuncie erec il. - inEeciile in raca2ernoase sun con raindica e la pacienii cu siclemie3 la cei aflai sub ra amen cu an icoagulan e sau al e si uaii care predispun la priapism. 9.7. Tera&ia intrauretral/ cons Kn adminis rarea prin r-un dispo(i i2 special -M$&E1 a alpros adilului. On recomandrile pri2ind disfuncia erec il a brba ului se afirm c eficaci a ea me odei es e modes . #ceas a are a2an aEul de a fi mai puin in2a(i2 dec9 inEec area in raca2ernoas a alpros adilului3 dar poa e produce hipo ensiune i sincop. Poa e deasemeni de ermina iri aie 2aginal la par ener3 iar Kn ca(ul Kn care aceas a es e Knsrcina se impune u ili(area pre(er2a i2ului. 9.8. Tera&ia intra,eatal/ repre(in o me od de adminis rare local a alpros adilului Kn asociere cu un ameliora or al permeabili ii locale la ni2elul mea ului ure ral. Eficaci a ea me odei rmKne s fie confirma . $.Di'&oziti0ele #e 0a$uu, $on'tri$2ie po fi u ili(a e de c re subiecii cu disfuncie erec il care au con raindicaii sau nu sun in eresai de erapia farmacologic. Efec ele secundare sun subfu(iunile sanguine3 pares e(iile locale. &un con raindica e la subiecii aflai sub an icoagulan e. #2an aEele dispo(i i2elor sun lega e de posibili a ea procurrii fr res ricie sau prescripie medical3 cos ul redus i efec ele secundare minore. #. Tera&ia $(irur%i$al/ $on't/ #in#.6. !i$ro$(irur%ia 0a'$ular/ care reali(ea( un bT- pass ar erial sau liga ur 2enoas Kn insuficiena 2eno-oclu(i2 rebuie s fie preceda de in2es igare imagis ic adec2a i impune e4is ena unui prac ician cu e4perien Kn domeniu. #.7. I,&lantarea #e &roteze maleabile sau gonflabile la ni2elul corpilor ca2ernoi repre(in o ul im opiune pen ru ca(urile care nu beneficia( de al e soluii erapeu ice. +e(ul a ele implan elor sun sa isfc oare Kn ca(urile Kn care indicaia es e corec . *nfeciile dup implan are sun rare -)-A ^1. !efec area pro e(elor apare Kn sub A ^ din ca(uri dup ) an3 Kn :; ^ din ca(uri dup A ani #2an aEele pro e(elor sun I ra a mare de sa isfacie a cuplului obinu prin aceas me od i dura a lung de aciune a pro e(ei3 iar de(a2an aEele cons au din carac erul in2a(i2 al in er2eniei3 ire2ersibili a ea aces eia i riscul de defec are a pro e(ei.

+ee2aluarea i urmrirea subiecilor cu disfuncie erec il. &e impune ree2aluarea periodic regula a subiecilor care primesc ra amen pen ru disfuncia erec il cu urm oarele obiec i2eI ). necesi a ea adap rii do(elor sau recerea la al ra amen Kn ca( de ineficien a ra amen ului iniial ales. :. Comunicarea cu pacien ul rebuie asigura pen ru c aces a poa e a2ea anumi e probleme lega e de erapie3 poa e de(2ol a al e disfuncii -eEaculare prema ur1 sau par enera poa e de(2ol a al e probleme /. Pacien ului i se poa e modifica medicaia pen ru disfuncia erec il sau poa e primi medicaie pen ru boli concomi en e3 si uaii care po in eraciona cu medicaia primi pen ru disfuncia erec il i impun moni ori(are a en . <. &ubiec ul 2a fi ree2alua periodic sub aspec clinic3 al s rii generale fi(ice i problemelor psihologice. Vi(i ele de ree2aluare permi efec uarea unei consilieri suplimen are. O.EZITATEA Cri'tina Pre#aE Car,en Vul&oiE C(ri'tina n%ureanuE Si,ona !o%o' Fbe(i a ea repre(in una din cele mai gra2e ameninri asupra sn ii da ori riscului de diabe (ahara 3 hiper ensiune ar erial3 boli cardio2asculare i cancer. Es e rspKndi Kn Kn reaga lume3 Kn &$# i rile indus riali(a e a2Knd o pre2alen de /;^. On +omania frec2ena obe(i ii es e Kn cre ere3 aEungKnd Kn anii .; la :B^. On )..0 FM& declar obe(i a ea ca afeciune medical cronic da ori riscului crescu de complicaii. De*ini2ie +i $la'i*i$are Fbe(i a ea es e o afeciune me abolic da ora unui de(echilibru energe ic cu predominana lipogene(ei fa de lipoli(3 ceea ce de ermin acumularea de esu adipos i afec ea( s area de sn a e. Gradul de afec are a s rii de sn a e es e de ermina de rei fac oriI can i a ea de grsime3 dis ribuia esu ului adipos i pre(ena al ori fac ori de risc. *n definirea i clasificarea obe(i ii se u ili(ea( din )..03 la indicaia unui grup de e4peri ,dG -,a ional *ns i u e of Gel h13 indicele de mas corporal -*MC1 sau bodT mass inde4 -"M*1. 5ormula de calcul es e foar e simpl -fig. B<1 necesi Knd numai msurarea greu ii i Knlimii subiecilor. +e(ul a ul aces ui calcul se corelea( bine cu can i a ea de grsime corporal -rX;3 01 la maEori a ea subiecilor. GRE TATEA @C%> .!I. X 3NLI!EAd @,>

5igura B<. 5ormula de calcul a "M* On funcie de 2aloarea "M* se poa e aprecia dac un subiec es e subponderal3 normoponderal sau obe( i Kn aces ul im ca( se poa e face o clasificare a gradului de obe(i a e - abel ?B1 .!I s)03 A )03 A-:<3 . :A3 ;-:.3 . /;3 ;-/<3 . /A3 ;-/.3 ; m <; $la'i*i$are O!S subponderal normoponderal preobe(i a e grad ) grad : grad / ter,en %eneral slab normal supraponderal obe( obe(i a e se2er obe(i a e morbid

Ta9elul DS. Cla'i*i$area %reut/2ii 4n *un$2ie #e .!I @#u&/ G. Na,GloH'Ci ,o#i*i$at> %a copil 2alorile *MC 2aria( Kn funcie de 2Krs 3 as fel KncK nu ne pu em rapor a3 ca la adul 3 la o 2aloare de referin unic a *MC. 7o ui u ili(area *MC pre(in i limi ri Kn sensul supraes imrii grsimii corporale la persoanele cu muscula ur foar e de(2ol a i al subes imrii aces eia la persoanele Kn 2Krs sau e4 rem de seden are3 la care muscula ura es e slab repre(en a . #s fel conform unui *MC de :/ RgYm` procen aEul mediu de mas gras la o femeie de :; de ani es e de :?^ fa de //^ la 0; de ani sau de )/ ^ la un brba de :; de ani. On ideea unui fac or obiec i2 de apreciere a grsimii corporale au apru ehnologii noi de ipul I impedanei bioelec ice3 omografiei compu eri(a e3 re(onanei magne ice nucleare3 densi ome riei hidros a ice3 absorbiei bifo onice3 unele din re ele sun simple si u ili(a e in prac ica medicala al ele sun u ili(a e numai Kn scop de cerce are nefiind aplica e Kn prac ica curen . !is ribuia grsimii corporale difer Kn funcie de se4 predominKnd subcu ana la femei i in ra-abdominal la brbai. &-a do2edi fap ul c cele dou ipuri de dis ribuie a adipo(i ii se compor din punc de 2edere me abolic diferi . !is ribuia android -la ni2el abdominal1 se Knsoe e de un risc crescu de insulino-re(is en i boli cardio2asculare. Geneti$a o9ezit/2ii Fbe(i a ea es e o afeciune mul ifac orial care apare din in eraciunea fac orilor gene ici i de mediu. Prin s udiile familiale3 pe gemeni i de adopie s-a pu u demons ra implicarea fac orilor gene ici Kn apariia obe(i ii. On unele ca(uri de obe(i a e s-au pu u e2idenia mu aii genice uniceI %EP+ -lep in recep or1 )p/)3 PFMC -proopiomelanocor in1 :p:/. /3 GG+% -ghrelina1 /p:?-p:A3 MC<+ -melanocor in < recep or1

)0C::3 G+% -glucocor icoid recep or1 AC/)-C/:. &copul principal Kn iden ificarea genelor responsabile Kn obe(i a e es e acela de a permi e o abordare erapeu ic specific fiecrui ca( Kn par e. PKn Kn pre(en aces impera i2 a fos limi a insa de comple4i a ea s udiului gene ic i de carac erul mul igenic al obe(i ii -posibili a ea e4is enei unui numr mare de gene care au un efec e4 rem de limi a 1. =izio&atolo%ia o9ezit/2ii Conform cu prima lege a ermodinamicii energia nu poa e fi crea sau dis rus dar poa e fi ransforma Kn al form. CKnd energia sau apor ul caloric es e egal cu consumul de energie se reali(ea( un echilibru energe ic i proporia de carbohidrai3 pro eine i lipide es e ps ra . CKnd energia -sub form de alimen e1 depe e necesarul de consum3 greu a ea cre e i cea mai mare par e a e4cesului de energie es e depo(i a sub form de esu adipos. !e aceea obe(i a ea se da orea( unui apor energe ic care e4cede celui consuma -fig. BA1 #PF+7 E,E+GE7*C !ETA.OLIS! s ocare energie -grsime1

CF,&$M E,E+GE7*C X ermogene( b ac i2i a e muscular =i%ura S; Gr/'i,ea 'to$at/ re&rezint/ 9alan2a #intre a&ortul +i $on'u,ul #e ener%ie Frice modificare a echilibrului din re apor ul i consumul energe ic Kn fa2oarea apor ului sau Yi Kn defa2oarea consumului duce la acumularea de esu adipos i implici la apariia obe(i ii. Cre erea apor ului energe ic se poa e da ora pe de o par e dereglrii mecanismelor de con rol ale compor amen ului alimen ar i pe de al par e unor fac ori de mediu - abel ?01. !iminuarea pierderilor se reali(ea( prin dou mecanismeI reducerea ac i2i ii musculare i reducerea ermogene(ei -scderea ac i2i ii esu ului adipos brun3 insuficiena pierderilor calorice al uri de scderea lipoli(ei sau cre erea lipogene(ei1.

) : / < A ? B 0 . )

Mrimea poriei #limen e boga e Kn grsimi #limen e boga e Kn glucide "u uri dulci Zahr #limen aie ip fas food #limen aie ip snacR food calciu #limen e accesibile #limen e ief ine

; ) ) ) :

#limen e gus oase Varie a e

Ta9elul DK. =a$tori ali,entari 'u'$e&ti9ili '/ #eter,ine 'u&raali,enta2ia +eglarea inges iei de alimen e i saie a ea repre(in un proces comple4 ce implic coordonarea s imulilor sen(oriali3 a hormonilor circulani -cor isol3 insulin3 pep ide gas ro-in es inale i lep ina secre a de adipoci e1 i aferenelor 2agale de la ni2el gas ric 2ia nucleu rac soli ar. Gipo alamusul coordonea( oa e aces e informaii prin r-un sis em comple4 de pep ide ore4igene i anore4igene - abel ?.1. PEP7*!E F+EW*GE,E ,europep id d -,Pd1 Pro eina #gou i -#G+P1 Pep ide opioide endogene Endocanabioide Melanin-concen ra ing hormone -MCG1 GTpocre in ) -ore4in #1 GTpocre in : -ore4in "1 PEP7*!E #,F+EW*GE,E \ M&G Cor ico ropin-releasing hormone -C+G1 $rocor ina ,euro ensina -,71 Glucagon-liRe pep ide ) -G%P)1 Cocaine and amphe amine-regula ed ranscrip -C#+71 Ghrelina %ep ina

Ta9el DO. =a$tori i,&li$a2i 4n re%larea (i&otala,i$/ a a&etitului ali,entar Co,&li$a2iile o9ezit/2ii Fbe(i a ea de ermin sau e4acerbea( numeroase probleme de sn a e3 fie independen fie Kn asociere cu al e maladii - abel B;1. On par icular se asocia( cu apariia diabe ului (ahara ip :3 boli coronariene i o inciden crescu a unor forme de cancer3 apnee de somn3 os eoar ri . On s udiul 5ramingham s-a ar a c riscul de deces cre e cu )^ pen ru fiecare ;3 <A Rg Kn plus pen ru grupa de 2Krs /;-<: de ani i cu :^ pen ru grupa de 2Krs A;-?: ani. Cre erea grsimii corporale se Knsoe e de modificri profunde ale funciilor fi(iologice. #ces e modificri depind3 pKn la un anumi punc 3 de dis ribuia regional a esu ului adipos. Fbe(i a ea generali(a influenea( nega i2 2olumul sanguin o al i funcia cardiac Kn imp ce dispo(iia la ni2elul oracelui i abdomenului res ricionea( e4cursiile respira orii i al erea( funcia respira orie. !ispunerea in raabdominal a esu ului adipos Ki aduce o con ribuie impor an la de(2ol area hiper ensiunii3 hiperinsulinismului i insulino-re(is enei3 hiperglicemiei i hiper rigliceridemiei. TIP DE CO!PLICAII Me abolice A=ECI NI !iabe (ahara

ip

:3

dislipidemie3

Gormonale Cardio2asculare +espira orii Gepa obiliare Fs eoar iculare Fncologice Psihologice

hiperuricemie3 insulinore(is en *nfer ili a e Coronaropa ii3 G7#3 insuficien cardiac3 acciden e 2asculare3 2arice3 romboflebi e #pnee de somn %i ia( biliar3 s ea o( hepa ic #r ri Cancere hormonodependen e3 cancer de colon3 rinichi3 2e(ica biliar !epresie

Ta9el. SQ. Co,&li$a2iile o9ezit/2ii

Dia%no'ti$ul o9ezit/2ii E4amenul clinic rebuie preceda de un bilan amnuni pri2ind an eceden e e heredocola erale si personale I #n eceden e heredo-cola erale de obe(i a e3 hiper ensiune3 diabe 3 li ia( biliar3 boli cardio-2asculare #namne(a ponderal3 is oricul e2oluiei obe(i ii E2aluarea consumului energe ic #nche a alimen ar3 consum de alcool3 obiceiuri alimen are & il de 2ia #n eceden e sociale3 inclusi2 consumul de u un Profil psihologic- anali(a rsune ului soma ic3 psihologic i social E4cluderea unei cau(e endocrine Consum de medicamen e care se asocia( cu cre erea Kn greu a e -feno ia(ine3 riciclice3 an icon2ulsi2an e3 li iu3 s eroi(i anabolici1 #n eceden e personale fi(iologice -la femei1 E4amenul clinic implic calculul indicelui de mas ponderal 3 msurarea circumferinei aliei i oldurilor Kn 2ederea Kncadrrii obe(i ii Kn ipul android sau ginoid3 msurarea circumferinei gK ului -m </ cm es e un semn de apnee de somn1 msurarea ensiunii ar eriale i un e4amen pe sis eme i apara e amnuni Kn 2ederea depis rii e2en ualelor semne de 2al2ulopa ii3 hiper ensiune pulmonar3 insuficien cardiac i ale al or afeciuni ce po Knsoi obe(i a ea. E4plorarri obliga oriiI Glicemia a Eeun Profil lipidic comple E4amenul de urin f7< i 7&G -)<1 elec rocardiogram polisomnografie -dac es e ca(ul1

 compo(iia corporal uricemie #precierea gradului de risc la pacien ul obe( necesi o es imare a bolilor asocia e -a erosclero(3 diabe (ahara 3 apneea de somn3 os eoar ri a1 i a fac orilor de risc cardio2asculariI fuma ul3 hiper ensiunea3 %!% coles erol3 G!% coles erol3 is oric familial de deces prema ur prin boli cardio-2asculare. !ac se Kn runesc rei din ace i fac ori se consider pacien cu risc absolu i necesi un abord erapeu ic deosebi . Trata,entul o9ezit/2ii $nul din re cele mai impor an e principii Kn ra amen ul obe(i ii es e adap area lui la par iculari ile fiecrui pacien . !a ori mul iplelor cau(e ale obe(i ii 3 fac orilor de risc i rspunsului la erapie msurile ce rebuie lua e se 2or par iculari(a Kn funcie de fiecare subiec . 7ra amen ul rebuie s includ Kn o deauna o die adec2a i progresi23 Kn funcie de gra2i a ea obe(i ii3 se poa e aEunge la erapia medicamen oas i chirurgical - abel B)1 Fbiec i2ele ra amen ului Kn obe(i a e cons au KnI con rolul greu ii -oprirea cre erii ponderale3 scderea cu );^ din greu a ea iniial3 meninerea aces ei pierderi1. N. Pacien ul nu rebuie Eudeca ci ghida 3 condus sf ui . # i udinea culpabili(a oare sau impera i2 rebuie e2i a . ,u rebuie ui a c pacien ul es e cel care slbe e3 iar nu medicul3 i c rolul aces uia din urm es e de a susine3 nu de a impune. ra amen ulY pre2enia complicaiilor ameliorarea cali ii 2ieii

TRATA!ENT !ie modera hipocaloric Cre erea ac i2i ii fi(ice !ie hipocaloric Medical Chirurgical

INDICAII 7oi pacienii 7oi pacienii "M* m :ARg m` "M* m /;Rg m` "M* m :BRg m` cu complicaii ale obe(i ii "M*m <;Rg m` "M*m /ARg m` cu complicaii ale

Ta9el S6. Prin$i&ii 4n trata,entul o9ezit/2ii !ie a are drep scop obinerea unei scderi semnifica i2e a greu ii i3 mai impor an 3 meninerea pe o perioad Kndelunga a aces ei scaderi. On mod radiional die a pre2ede un apor energe ic inferior celui consuma ps rKnd Kn acelai imp un echilibru Kn re cele rei principii alimen areI glucide3 pro eine i lipide i aducKnd Kn medie 0;;-)A;; Rcal pe (i. Pen ru a fi urma die a nu rebuie s fie prea res ric i23 abordul esenial fiind cel cali a i23 nu doar can i a i2. CK e2a reguli rebuie respec a eI minim rei mese pe (i3 legume 3 fruc e3 ?;-0;g pro eine pe (i. $n al doilea elemen cardinal al ra amen ului

igieno-die e ic es e repre(en a de ac i2i a ea fi(ic. Pacien ul rebuie inci a la miscare mai mul decK s fac spor 3 o me od realis fiind cea progresi2 care poa e ransforma inac i2ii Kn persoane ac i2e. Prac icarea unei ac i2i i spor i2e an renea( o scdere a masei grase si deci a me abolismului de repaus. E4is mul iple ipuri de die e - abel B:1 care res ricionea( unul sau mai mul e din re cele principii alimen are sau Knlocuiesc alimen ele cu produse hipocalorice. Eficiena ra amen ului die e ic cons Kn aplicarea sa pe ermen lung orice Kn rerupere in empes i2 de erminKnd pierderea beneficiilor obinu e. P+*,C*P*$ pro eine pro eine grsimi grsimi glucide glucide Onlocuirea meselor P#+7*C$%#+*7~H* m <;^ pro eine defa2oarea grsimilor glucidelor !E,$M*+E Kn &carsdale Medical !ie i

"e2erlT Gills !ie &e res ricionea( glucidele !rinRing Man=s !ie i pro einele Kn fa2oarea grsimilor s :;^ grsimi &e res ricionea( grsimile 5 Plan !ie n apor crescu de fibre s A;g pe (i dudRin !ie Produse cu 2aloare caloric &lim 5as + sc(u -<;; Rcal pe (i1 ce Knlocuiesc una sau mai mul e mese.

Ta9el S7. Ti&uri #e #iete (i&o$alori$eBla ,o#aB $are nu re'&e$t/ e$(ili9rul #intre $ele trei &rin$i&ii ali,entare E4is mai mul e mecanisme prin care un medicamen s de ermine scderea Kn greu a eI scderea ape i ului alimen ar -amplificarea efec ului semnalelor anore4igene sau blocarea celor ore4igene1 blocarea absorbiei alimen elor -mai ales a glucidelor i lipidelor la ni2el in es inal1 cre erea ermogene(ei -disiparea energiei sub form de cldur1 modularea me abolismului i s ocrii lipidelor -e4 rem de dificil iind c cel mai sigur mod de s ocare a energiei Kn e4ces se face la ni2el de esu adipos1 modularea cen rului care con rolea( greu a ea corporal 7erapia medicamenn oas a obe(i ii nu es e recomanda Kn urm oarele si uaiiI ). sarcin i lac aie :. afeciuni cardiace decompensa e /. hiper ensiune necon rola <. boli sis emice se2ere A. boli psihice decompensa e i an eceden e de anore4ie ner2oas ?. glaucom cu unghi Knchis

B. anes e(ie general 0. medicaie concomi en -an imigrenoase3 *M#F3 ageni adrenergici1 !e-a lungul impului s-a Kncerca folosirea a di2erse clase de medicamen e con ra obe(i iiI diure icele -duc la scderea greu ii prin pierderea de ap i nu de mas gras1 3 hormonii iroidieni -duc la scderea masei slabe cind do(a es e suficien de mare pen ru a induce iro o4ico(a a2Knd i efec e nedori e asupra apara ului cardio-2ascular3 sis em osos1 3 amfe aminele i fenfluramine care Kn pre(en sun scoase din u( da ori efec elor secundare maEore cardio-2asculare. Cele mai u ili(a e produse la ora ac ual sun orlis a ul -Wenical1 i sibu ramina -+educ il3 Meridia3 &ibu ral1. -----Frlis a ul es e un deri2a de lipos a in - e ralipos a ina1 care blochea( lipa(a pancrea ic i consecu i2 absorbia de rigliceride la ni2el in es inal. 7rigliceridele nedigera e se elimin reali(Knd un defici de /;; Rcal pe (i. Efec ul es e ma4im la o do( de ):; mg de rei ori pe (i. Efec e secundare diges i2e sun lega e de eliminarealipidelor nedigera e -diaree3 incon inena fecal3 s ea oreea3 polie4oneraia1. ----&ibu ramina es e o ] fen ilamin care inhib selec i2 recap area noradrenalinei i sero oninei de erminKnd o scdere a ape i ului i o cre ere a consumului energe ic prin aciunea sinergic a celor dou sis eme de neuro ransmi ori sero onina i noradrenalina. !o(a (ilnic es e de );-)A mg. Efec e secundareI uscciunea mucoaselor3 insomnie3 as enie3 cre erea modera a ensiunii ar eriale i a frec2enei cardiace. ----+imonaban face par e din familia blocanilor recep orilor de canabioid-) i are ca efec reducerea inges iei de alimen e. Ca i eficaci a e poa e fi comparabil cu &ibu ramina. On pre(en se afl Kn fa( de s udiu clinic nefiind disponibil Kn prac ica curen . Mul iple medicamen e se afl Kn s udiu Kn 2ederea u ili(rii lor Kn ra amen ul obe(i ii I nal re4ona3 agoni i ai recep orilor ] / adrenergici3 lep ina3 in erleuRina *%-)A3 an agoni i ,Pd-ergici. On ca(urile Kn care nu se obin re(ul a e u ili(Knd arsenalul erapeu ic meniona se poa e apela la ra amen ul chirurgical fie cu scop pa ogenic -chirurgia baria ric1 fie cu scop recons ruc i2 -chirurgia plas ic1. *ndicaiile chirurgiei baria rice sun I "M* <;Rg Y m` "M* /A Rg Y m` cu complicaii maEore ale obe(i ii VKrs a Kn re )0-?; de ani Pacien cooperan pe ermen lung pos -opera or Eecul erapiei medicale a obe(i ii Chirurgia baria ric 2i(ea( reducerea inges iei prin ehnici res ric i2e ip I gas roplas ie 2er ical sau ori(on al3 bandingul gas ric3 bT-pass-ul gas ric sau ehnici de malabsorbie ip I bT-pass EeEuno-ileal3 bT-pass bilio-in es inal sau bT-pass bilio-pancrea ic. # i udinea Kn faa pacien ului care consul pen ru obe(i a e rebuie nuana 3 adap a fiecrui pacien G+E$7#7E ,F+M#%~ #pro4ima i2 B/^ din femeile normoponderale cu 2Krs a cuprins Kn re :;-:A de ani sun nemulumi e de greu a ea lor i 2or s slbeasc. On faa aces or 2ic ime ale modei

con emporane 3 specialis ul rebuie s le dea sfa uri die e ice i s le pre2in asupra riscurilor ra amen elor de slbire. &$P+#PF,!E+E -"M* :A-:. RgYm`1 On aces ca( s abili(area greu ii es e un fac or foar e impor an al uri de reducerea fac orilor de risc asociai. 7erapia medicamen oas es e Eus ifica dac e4is fac ori de risc impor ani i "M*m:0RgYm`. F"EZ*7#7E -"M* /;-/.RgYm`1 %a aceas ca egorie de pacieni e2i area complicaiilor cardio-2asculare es a priori ar. &e recomand scderea marca Kn greu a e -);^1 prin die i ac i2i a e fi(ic adap a fiecrui ca( Kn par e. Meninerea greu ii obinu e prin die es e un al obiec i2 impor an . $ ili(area medicaiei nu es e recomanda a unci cKnd pierderea Kn greu a e s aionea(. F"EZ*7#7E# &EVE+~ -"M*m <;RgYm`1 Priori ar Kn aces e ca(uri es e ra amen ul complicaiilor 3 mai ales respira orii -apnee de somn1. 7oa e obiec i2ele enumera e mai sus rmKn 2alabile. Chirurgia poa e fi preconi(a sub re(er2a respec rii indicaiilor i con raindicaiilor *ndicele de mas corporal -*MC1 m :A DA

E4is fac ori de risc w

*MCm/; sau *MCX:B-:.3 . i m de doi fac ori de risc w N DA Vrea pacien ul s slbeasc w N ,ecesi a ea meninerii *MC ac ual & ra egie de slbire i e2i area fac orilor de risc DA

+e(ul a e po(i i2e w DA N

Meninerea *MC obinu Msurarea periodic a greu ii

Cau(ele eeculuiw

=i%ura SD. Al%orit, #e trata,ent in o9ezitate !e re inu NNNNN # i udini recomanda e & abilirea mo i2aiei pacien ului #dap area obiec i2elor $rmrire lunar &fa uri alimen are prac ice NNNNNNNNNN Pacien ul rebuie s ie c esenial nu es e 2i e(a ci direcia Fbiec i2ul principal es e aEu area pacien ului Kn demersul su # i udini nerecomanda e 'udecarea pacien ului considera responsabil de s area lui Culpabili(area pacien ului Kn ca( de eec +espingerea pacien ului prin msuri nerealis e !escuraEarea medicului Kn faa pacien ului +efu(area al or arme erapeu ice -consiliere psihologic3 e c. 1

T L. RRI DE CO!PORTA!ENT ALI!ENTAR Veroni$a !o$anuE .o%#an G/lu+$/E Eu'e9ie Z9ran$a Anore1ia ner0oa'/ @AN>

!efiniie Cri eriile de diagnos ic pen ru #, conform Manualului & a is ic i !iagnos ic al bolilor men ale -!&M *V1 - abel B01I

Ta9elul SK. Criterii #e #ia%no'ti$ &entru AN @DS! IV> ). +efu(ul de a menine greu a ea corporal la sau deasupra greu ii normale minime pen ru 29rs i Knlime -e4. pierdere Kn greu a e care a condus la meninerea unei greu i corporale mai mici de 0A^ din cea ideal@ sau incapaci a ea de a reali(a cre erea Kn greu a e necesar Kn impul perioadei de cre ere3 conduc9nd la o greu a e mai mic de 0A^ din cea ideal1. :. 5ric in ens de a nu cre e Kn greu a e sau de a nu de2eni obe(3 chiar a unci c9nd es e subponderal. /. !eformarea imaginii corporale sau negarea se2eri ii pierderii Kn greu a e. <. %a femeile pos menarh3 pre(ena amenoreei -absena a cel puin / cicluri mens ruale1. Ti&uri '&e$i*i$e7ipul res ric i2I Kn impul episodului curen de anore4ie3 persoana nu pre(in un compor amen bulimic -binge ea ingYpurging1 -e4. au oinducerea 2rs urilor sau asocierea cu adminis rarea de la4a i2e3 diure ice3 2omi i2e1. 7ipul cu cri(e de bulimie -binge ea ingYpurging1I Kn impul episodului curen de #,3 persoana pre(in regula compor amen de alimen are e4cesi2a i mecanisme compensa orii -inducerea de 2rs uri3 u ili(are de la4a i2e3 diure ice sau 2omi i2e1. E&i#e,iolo%ie 7rs uri cul urale3 de 29rs i se4 - es e mul mai frec2en Kn socie ile indus riali(a e3 Kn care e4is o abunden de alimen e i Kn care3 Kn special femeile3 pen ru a fi a rac i2e rebuie s fie suple.

Pre0alen2/
;3A > /3B^ din femei sufer de #,. ) la );; de femei pen ru grupa de 29rs cuprins Kn re ): i )0 ani. incidena anual3 pen ru oa e 29rs ele3 es e de B3? pen ru );; ;;; -femeiI )/3A@ brbaiI )3?1 - "rbaii repre(in Kn re A i ); ^ din ca(urile de #, Mor ali a e
:-<^

Etio&ato%enie ). 5ac ori sociocul urali - presiunea cul ural de a fi suplu conduce la un regim alimen ar care poa e precipi a o ulburare de compor amen alimen ar

- ideile i 2alorile condiiona e cul ural despre dorina de a se au operfeciona :. 5ac ori psihologici - ulburarea compor amen ului alimen ar ser2e e pen ru au olini ire3 deseori pen ru re(ol2area unor afec e in olerabile -uneori Knlocuirea unor compor amen e mai des ruc i2e cum ar fi abu(ul de droguri1 - sen imen ul de au ocon rol es e obinu prin au oKnfome are - simp ome care iniial ar pu ea ser2i ca mecanism de lup a sun resimi e ca supr oare /. 5ac ori biologici - ulburarea reglrii sero oninergice - e4is a o predispo(iie gene ic aa cum o sugerea( s udiile pe gemeni
Ta9lou $lini$ 7riada simp oma icI slbire3 anore4ie3 amenoree Sl/9irea progresi23 deseori masi2 poa e s a ing p9n la A;^ din greu a ea iniial. #spec ul clinic es e e2oca orI corp subire3 dispariia formelor feminine3 fa cada2eric. Anore1ia es e o condui 2oli i2 de res ricie alimen ar3 frec2en Eus ifica prin r-un regim alimen ar la Kncepu 3 care de2ine dras ic Kn s adiul e2olua al afeciunii. A,neroreea confirm diagnos icul. Ea coincide cu debu ul anore4iei3 cel mai adesea3 dar uneori poa e s o precead sau s o succead. #menoreea poa e fi primar -fe e inere nemens rua e1 sau secundar -dup / luni de cicluri regula e sau ? luni de cicluri neregula e.

Se,ne 'o,ati$e +i $o,&li$a2ii ,e#i$ale

Pacien ele cu #, sun e4puse la se2ere complicaii medicale - abel BA1. !ei cele mai mul e pacien e afiea( o faad de bun sn a e3 se2eri a ea i 2arie a ea ulburrilor pre(en e informea( despre o si uaie alarman .
i Carac eris ici compor amen ale

Ta9el SO. Ta9loul $lini$ 4n AN Ta9lou $lini$ Greutatea Tul9ur/ri (i#roele$troliti$e Te,&eratura $or&ului Te%u,ente Pilozitate Si'te, i,un Si'te, ,u'$ular Si'te, ner0o' Si'te, $ar#io0a'$ular Tul9ur/ri %a'trointe'tinale De*i$ite nutri2ionale Si'te, o'o'

Anore1ia ner0oa'/
&ub 0A^ din greu a ea normal !eshidra are3 posibil prin al erarea funciei renale Gipo ermie3 sensibili a e la frig Palide3 acrociano(3 edeme de malnu riie Giperpilo(i a e -lanugo1 &cderea re(is enei la infecii &lbiciune muscular3 pierderea esu ului muscular 7ulburri ale funciei i mrimii creierului "radicardie Gipo ensiune # rofia muchiului cardiac "alonare3 cons ipaie Gernie hia al !ureri abdominale #2i amino(e #nemie Fs eoporo(

die e4cesi23 con rolul inges iei de alimen e ri ualuri alimen are

Carac eris ici emoionale i cogni i2e - frica in ens de a nu se Kngra - imagine corporal dis orsiona - depresie3 compor amen nesocial3 i(olare3 iri abili a e
<IPOTRO=IE PONDERAL

#nche alimen ar

S$/#erea a&orturilor ali,entare !ificul i socioeconomice Tul9ur/ri &'i(olo%i$e 6#nore4ie8

A&orturi ali,entare nor,ale 'au $re'$ute Giperca abolism Pierderi urinare sau diges i2e <i&otro*ie &on#eral/ $on'titu2ional/ ,eopla(ie *nfecie Giper iroidie 5eocromoci om !iabe Malabsorbie Para(i o(

Cauze or%ani$e

#nore4ie ner2oas

!i2erse

!epresie

,eopla(ie

=i%ura SD. Al%orit, #ia%no'ti$ &entru etiolo%ia unei '$/#eri &on#erale Ta9lou 9iolo%i$ Parame rii sanguini nu se modific dec9 a unci c9nd scderea ponderal depe e /;^ sau Kn pre(ena compor amen ului de bulimic -me ode de e2i are a cre erii Kn greu a e1I anemie hipocrom3 leucopenie cu hiperlimfoci o(3 hipoRaliemie3 hipona remie3 hipopro idemie3 hiperamila(emie -dac e4is 2omismen e13 insuficien renal funcional3 bilirubina i ransamina(ele crescu e3 calcemia i fosfa emia sc(u e3 hipoglicemie3 ace onurie3 hipercoles erolemie ardi2.

7ulburri hormonale
a4ul hipo alamo-hipofi(o-gonadal es e cel mai sensibil i primul care reacionea( la res ricia alimen ar. &cderea sin e(ei de 5&G3 %G3 es rogeni i proges eron conduce la amenoree a4ul hipo alamo-hipofi(o- ireo ropI hipo ermia i in olerana la frig3 bradicardia3 scderea ra ei me abolice ba(ale3 hipercoles erolemia3

hipercaro enemia i cons ipaia. 7< poa e fi normal sau sc(u i 7&G es e normal. a4ul hipo alamo-hipofi(o-adrenalI cre erea cor i(olului urinar i plasma ic3 ciclul circadian al cor i(olului rm9ne ne ulbura ca aspec 3 dar la ni2ele mai mari. ,i2elele de cor i(ol i #C7G nu sun crescu e de adminis rarea in bolus a );; mg C+G3 iar adminis rarea de de4ame a(on -) mg !WM seara1 nu de ermin supresia secreiei de cor i(ol.

&emne de gra2i a e slbire superioar 2alorii de /;^ din greu a ea iniial bradicardie sub <;Ymin3 ulburri ale ri mului cardiac lega e de hipopo asiemie3 hipo ensiune ar erial -presiunea ar erial sis olic s .; mm Gg3 presiunea ar erial dias olic s A; mm Gg1 afagie de2eni aproape o al cu o scdere ponderal rapid hipo ermie oa e semnele e2oca oare ale unei complicaiiI dureri re ros ernale sau abdominale la o persoan care pre(in 2rs uri3 cefalee la o persoan po oman

=or,e $lini$e ). #nore4ie-bulimie Circa A;^ din anore4ice pre(in cri(e de bulimie i 2rs uri3 ceea ce confirm leg ura din re anore4ie i bulimie. :. #nore4ia ner2oas la biei Es e rar -);^13 dar Kn cre ere. #spec ul su clinic i e2oluia sa sun similare cu cea de la se4ul feminin3 cu e4cepia amenoreei3 care es e Knlocui cu pierderea libidoului i ereciei. /. 5orma prepuber al &e asocia( frec2en cu o Kn 9r(iere a cre erii i cu o scdere Kn greu a e rapid. <. #nore4ia ner2oas la adolesceni A. 5ormele ardi2e #par dup adoscelen3 frec2en oda cu cs oria sau na erea primului copil3 ele se asocia( frec2en cu lemen e depresi2e. !iagnos ic !iagnos icul se ba(ea( pe anamne( i e4amenul clinic. Cri eriile de diagnos ic sun cele preci(a e de !&M *V - abel B01. Dia%no'ti$ #i*eren2ial #feciuni soma iceI se po discu a anumi e afeciuni endocrine -panhipopi ui arism3 boala #ddison13 umorile de sis em ner2os cen ral3 boala Chron3 uberculo(a3 neopla(ii3 dar pre(ena amenoreei i carac eris icile compor amen ului alimen ar conduc la diagnos ic. #feciuni psihia riceI delir de o r2ire3 cu res ricie alimen ar Kn r-o psiho( sau Kn r-o melancolie deliran 3 fobii alimen are.

Gipo rofia ponderal cons i uional -Cons i u ional hinness1I absena profilului psihologic carac eris ic anore4iei ner2oase3 pre(ena mens relor3 apor Yconsum energe ic normal3 dorin de a lua Kn greu a e #lgori mul diagnos ic es e pre(en a Kn fig. BB. Trata,ent
Msuri erapeu ice di2ersifica e

es e necesara o echip in erdisciplinar care s cuprind endocrinologi3 nu riioni i3 speciali i Kn erapia bolilor men ale. msurile alimen are cuprind o realimen are Kn paliere3 cu fracionarea3 apoi di2ersificarea progresi2 a alimen elor psiho erapia include abordarea cogni i2o-compor amen al3 psihanali(a3 erapia familial i de grup

7erapia medicamen oas an agoni i sero oninergiciI Ciprohep adina -/: mgY(i1 inhibi ori selec i2i de recap are sero oninerergicaI 5luo4e ina -?; mgY(i1 an ipsiho ice a ipiceI Flan(apina -); mgY(i1 an idepresani ricicliciI #minep ine -/;; mgY(i13 ,or rip ilina -A; mgY(i13 Clomipramina -A; mgY(i1 Pre2enia complicaiilor es rogeni -es rogeni conEugai ;3?:AY(i Kn (ilele )-:A ale ciclului i medro4iproges eron A mgY(i Kn (ilele )?-:A ale ciclului sau con racep i2e orale conin9nd ;3/A mg es rogeni1 calciu -)A;; mgY(i1 2i amina ! -<;; $*Y(i1

E0olu2ie +i &ro%no'ti$ - )Y/ din ca(uri e2oluea( fa2orabil3 )Y/ in ermediar i )Y/ defa2orabil - 2indecarea es e un proces len 3 rareori sub < ani - recderile sun frec2en e -circa A;^ din ca(uri1. "$%*M*# ,E+VF#&~ De*ini2ie Pen ru diagnos icul persoanelor cu ",3 #sociaia #merican de Psihia rie3 a s abili urm oarele cri erii -!&M *V1 - abel B.1I Ta9elul KQ. Criterii #e #ia%no'ti$ &entru .N @DS! IV> ). Episoade recuren e de supraalimen are -binge ea ing13 media minim fiind de : episoade pe sp m9n pen ru cel puin / luni. :. &en imen ul pierderii con rolului alimen ar pe perioada episoadelor de supraalimen are /. 5olosirea regula a unuia sau mai mul or miEloace de pre2enire a cre erii Kn greu a eI 2rs uri au oinduse3 u ili(area de la4a i2e sau diure ice3 die se2er sau pos 3 e4erciiu fi(ic in ens <. Preocupri persis en e lega e de aspec ul corpului i greu a e Ti&uri '&e$i*i$e

7ipul cu 2rs uri i u ili(are de purga i2e -purging1I Kn impul episodului curen de ",3 persoana procedea( la au oinducere de 2rs uri i abu(ea( de u ili(area de la4a i2e3 diure ice sau clisme 7ipul fr 2rs uri i u ili(are de purga i2e -nonpurging1I Kn impul episodului curen de ",3 persoana prac ic al e compor amen e nesn oase compensa orii cum ar fi res ricia caloric sau e4erciiul fi(ic e4cesi23 dar nu procedea( la au oinducere de 2rs uri i nu abu(ea( de u ili(area de la4a i2e3 diure ice sau clisme Ta9elul K6. Ta9loul $lini$ 4n .N Ta9lou $lini$ Greutatea $or&oral/ Tul9ur/ri (i#roele$troliti$e Si'te, ,u'$ular Si'te, $ar#io0a'$ular Tul9ur/ri %a'trointe'tinale De*i$ite nutri2ionale Si'te, o'o' Si'te, ner0o' .uli,ia ner0oa'/ 5luc uaii ale greu ii 7ulburri elec roli ice Edem ce acompania( realimen area 5uncia renal poa e fi al era 7ulburrile elec roli ice -scderea po asiului1 7ulburri de ri m cardiac3 oprirea inimii Presiune ar erial normal sau fluc uan Giper rofia glandelor sali2are %e(iuni esofagieneI disfagie3 rup ur esofagian3 hernie hia al !ila aie gas ric sau rup ur3 colon hipoRine ic !ureri abdominale !efici e 2i aminice Carii den are3 ero(iuni gingi2ale da ori regurgi rii coninu ului acid al s omacului Giper rofia glandelor sali2are Cefalee3 oboseal

E&i#e,iolo%ie 7rs uri cul urale3 de 2rs i se4

", a fos obser2a cu o fre2cen asemn oare Kn cele mai mul e ri indus riali(a e. On lo urile clinice i populaionale3 cel puin .;^ din indi2i(ii cu ", erau de se4 feminin.

Pre0alen2/
Pre2alena ", es e de ;3A - )^ Kn populaia general feminin3 iar prin re adolescen e i femeile inere 2aria( Kn re <-:;^.

Ta9lou $lini$ Cri(a bulimic - debu bru al cu foame imperioas - ingurgi area masi2 i rapid de alimen e lua e la Kn 9mplare sau alese pen ru 2aloarea lor caloric3 se reali(ea( fr pau(3 pe ascuns i Kn afara meselor3 deseori la sf9ri ul (ilei i dup preg irea cri(ei -achi(iionarea hranei13 ca rspuns la un sen imen de singur a e pe care cri(a Kl agra2ea(. - accesul es e urma de 2rs uri pro2oca e care de2in au oma e cu impul3 apoi de o s are de orpoare cu dureri abdominale i sen imen de culpabili a e.

Se,ne 'o,ati$e +i $o,&li$a2ii ,e#i$ale

- tul9ur/ri (i#role$troliti$e $on'e$in2a utiliz/rii e1$e'i0e #e la1ati0e +i 0/r'/turilor - leziuni ale 'to,a$ului +i e'o*a%uluiE (i&ertro*ia &aroti#elor +i 'u9,a1ilarelorE retra$2ia %in%iilor +i ero#area e,ailului #entar $a ur,are a 0/r'/turilor Carac eris ici compor amen ale
inges ia3 Kn r-o perioad scur de imp -e4. Kn : ore13 a unei can i i de alimen e care es e cu mul mai mare dec9 cea pe care cei mai muli oameni ar pu ea o m9nca Kn r-o perioad de imp i Kn circums ane similare. frica c nu se po opri 2olun ar din supraalimen are -bingeing1 abu( de alcool iYsau droguri sen imen ul de au ode(gus

CRIZE . LI!ICE Cel puin :Ysp m9n3 / luni

Co,&orta,ent #e 'u&raali,entare

"oli psihia rice - schi(ofrenie - adminis rare de neurolep ice "oli neurologice - rauma isme craniene - oligofrenie - demen - umori cerbrale - epilepsie emporal

7ulburri psihologice Greu a e subnormal Greu a e normal Compor amen e de e2i are a cre eri i Kn greu a e

Cau(e organice

Greu a e pes e normal

Pre(ena anore4iei ner2oase

Vrs uri %a4a i2e !iure ice Clisme

!ie E4erciii fi(ice

#,F+EW*E ,E+VF#&~ ip bulimic

"$%*M*E ,E+VF#&~ ip cu 2rs uri i u ili(are de purga i2e

"$%*M*E ,E+VF#&~ ip fr 2rs uri i u ili(are de purga i2e

7$%"$+#+E !E CFMPF+7#ME,7 #%*ME,7#+ !E 7*P &$P+##%*ME,7#+E

=i%ura SK. Al%orit, #ia%no'ti$ &entru tul9ur/rile #e ti& 'u&raali, entare @9in%e>

Carac eris ici emoionale i cogni i2e - incapaci a ea de a iden ifica i e4prima sen imen ele cu acura ee - sen imen ul cons an de a-i fi pierdu con rolul - preocupare pen ru aparene i 6imagine8pri2ind greu a ea i aspec ul corpului 7ulburri hormonale

On general3 funcia iroidian rm9ne in ac Kn ",3 dar pacienii po s pre(in e lipsa de supresie la es ul la de4ame a(on. !ei nu sun carac eris ice3 pacien ele cu ", po a2ea ulburri mens uale. Ta9lou 9iolo%i$ ", po e conduce la modificri elec roli ice i grade 2aria e de denu riie3 dei aceas a nu es e a 9 de e2iden ca la pacienii cu #,. Pacienii cu ", pre(in frec2en hipomagne(iemie i hiperamila(emie. Dia%no'ti$ Principalele cri erii de diagnos ic pen ru bulimie sun cele meniona e de !&M *V - abel B?1. Dia%no'ti$ #i*eren2ial - hiperfagiile fr acces bulimic ale unor subieci3 mai ales obe(i - ulburrile de compor amen alimen ar Kn 9lni e Kn psihia rie -schi(ofrenie3 adminis rare de neurolep ice1 i Kn neurologie -sechele de rauma isme craniene3 oligofrenie3 demen3 umori cerebrale3 epilepsie emporal1 -fig. B01. Trata,ent
Psiho erapia psiho erapia cogni i2o-compor amen al 7erapia medicamen oas an idepresani ricicliciI !esipramina -);;-/A; mgY(i1 inhibi ori selec i2i de recap are sero oninerergicaI 5luo4e ina -?; mgY(i1 i 5lu2o4amina -A;-)A; mgY(i1

E0olu2ie +i &ro%no'ti$ 5ac orii predic i2i po(i i2iI - dura a scur a bolii - debu ul la 29rs e inere - clasa social Knal - mai mica in ensi a e a carac erului compulsi2 i a per urbrii imaginii corporale 5ac orii predic i2i nega i2iI - is oricul de abu( de droguri - obe(i a ea pa ernal i premorbid - ulburrile de personali a e Tul9ur/rile #e $o,&orta,ent ali,entar $are nu 'unt alt*el '&e$i*i$ate @Eatin% #i'or#er not ot(erHi'e '&e$i*ie#E NOS> Clasificarea !&M *V a 7C# care nu sun al fel specifica e -,F&1 es e o ca egorie re(idual care nu respec cri eriile pen ru o boal de alimen are specific - abel B?1.

Ta9elul K7. E1e,&le #e NOS ). Pen ru femei3 oa e cri eriile de #, sun Kndeplini e cu e4cepia c pacien a pre(in cicluri regula e :. 7oa e cri eriile de #, sun Kndeplini e3 cu e4cepia c3 Kn ciuda pierderii impor an e de greu a e3 greu a ea pacien ei es e Kn limi e normale /. 7oa e cri eriile de ", sun Kndeplini e cu e4cepia c supraalimen area i mecanismele compensa orii inadec2a e se produc cu o frec2en mai mic de : oriYsp m9n sau pe o dura mai mic de / luni <. $ ili(area regula de compor amen e compensa orii inadec2a e de c re un indi2id cu greu a e normal dup inges ia a micii can i i de alimen e -e4. au oinducerea 2rs urilor dup consumul a : pico uri1 A. Mes ecarea repe a i scuiparea3 dar nu Knghiirea3 unor can i i mari de alimen e ?. "olile de alimen are de ip supraalimen areI episoade recuren e de supraalimen are Kn absena u ili(rii regula e a mecansimelor compensa orii inadec2a e carac eris ice ",

Tul9ur/rile #e $o,&orta,ent ali,entar #e ti& 'u&raali,entare @.in%e-eatin% #i'or#erE .ED>

&imp omele ulburrilor de compor amen alimen ar de ip supraalimen are includI

Ta9elul K8. Criteriile #e #ia%no'ti$ &entru TCA #e ti& 'u&raali,entare

). :. Episoade recuren e de supraalimen are3 carac eri(a e prin inges ia unei can i i e4cesi2e de alimen e Kn r-o perioad scur de imp i cu sen(aia pierderii con rolului asupra alimen rii Kn impul episodului Episoadele de supraalimen are sun asocia e cu cel puin / din urm oareleI inges ia alimen elor se reali(ea( mul mai rapid dec9 Kn mod normal3 inges ia de alimen e se reali(ea( p9n la sen(aia inconfor abil de plin3 se inger mari can i i de alimen e fr e4is ena sen(aiei de foame3 inges ia alimen elor se face Kn singur a e3 deoarece pacien ul se sim e Eena de c9 de mul mn9nc3 apar sen imen e de au ode(gus 3 de depresie sau de 2ino2ie da ori supraalimen rii & are impor an de s res cau(a de compor amen ul de supraalimen are Episoadele de supraalimen are apar3 Kn medie3 cel puin : (ile pe sp m9n Kn r-o perioad de ? luni &upraalimen area nu es e asocia cu u ili(area regula a compor amen elor compensa orii de e2i are a cre erii Kn greu a e -e2acuare3 res ricie alimen ar3 e4erciiu fi(ic e4cesi21

/. <. A.

Persoanele cu ulburri ale compor amen ului alimen ar de ip supraalimen are pre(in frec2en episoade de pierdere a con rolului asupra inges iei alimen are3 cu simp ome asemn oare cu cele din bulimie. Principala diferen es e c indi2i(ii cu ulburri de compor amen alimen ar de ip supraalimen are nu elimin e4cesul de calorii. #s fel3 muli din re ace ia pre(in e4ces ponderal pen ru 29rs a i Knlimea lor. &en imen ele de au ode(gus i ruine asocia e cu aceas boal po conduce din nou la supraalimen are3 cre9nd un ciclu de supraalimen are.

NEOPLAZIILE ENDOCRINE ! LTIPLE

!umi ru !. "rni eanu ,eopla(ia endocrin mul ipl -Mul iple Endocrine ,eoplasia3 ME,1 es e defini ca fiind o sum de afeciuni mo eni e3 carac eri(a e prin coe4is ena unor umori cu progresie len 3 sau hiperpla(ia a dou sau mai mul e glande endocrine la acelai subiec . Cele dou forme maEore de ME, - abelul 0<1 sun I ME, )3 cunoscu sub numele de sindrom Uermer i carac eri(a prin apariia asocia de umori ale glandelor

para iroide3 pancreasului endocrin i adenohipofi(ei3 i ME, : sau sindromul &ipple3 carac eri(a aproape in2ariabil de pre(ena carcinomului medular iroidian -Medullar 7hTroid Carcinoma3 M7C1.
Ta9elul K: F =or,e $lini$e #e !EN +i in$i#en2a a'o$ierilor #in $a#rul 'in#roa,elor Ti&ul #e !EN A'o$iere A'o$iere In$i#en2/ 9eni%n ,ali%n !EN 6 <i&er&aratiroi#i', 0;^ Tu,ori &an$reati$e BA^ @'in#ro, Ver,er> Gas rinoame *nsulinoame 7umori non-funcionale Tu,ori &ituitare Cromofob3 non-secre an sau prolac inic #cromegalie Cushing Mi4 #cidofil prolac inic Alte tu,ori #denoame carcinoide i bronhice %ipoame Y liposarcoame #denoame cor icosuprarenale M7C Giperpara iroidism 5eocromoci om ,eurinoame mucoase mul iple M7C Gabi us marfanoid 5eocromoci om M7C . pancrea ice b feocromoci om . pi ui are b feocromoci om Gemangioblas om cerebelore inian 5feocromoci om 7umori pancrea ice Carcinom renal 7umori ale cel. &chSann 5eocromoci om 7umori carcinoide duodenale :;^ :;^ s A^ <;^ )A^ A^ s A^ s A^ s A^ A^ );^ .B^ A;^ /;^ );;^ .;^ ?A^ <A^ );;^ rare /;^ A^ s A^ s A^

!EN 7 @'in#ro, Si&&le>

!EN 7A -cel mai frec2en 1

!EN 7. -A^ din ME,:1

=!TC Su&ra&uneri Alte *or,e #e !EN Sin#ro, 0on <i&&elLin#au

.oal/ Re$Clin%(au'en

E4is rei 2arian e mari de ME, :3 cunoscu e sub denumirile de ME, :#3 ME, :" -sindrom Uagenmann-5roboese sau sindrom Gorlin1 i cancer medular iroidian familial i(ola -5amilial MedullarT 7hTroid Cancer3 5M7C1. On ME, :# -2arian a cea mai frec2en Kn 9lni 13 apariia M7C se asocia( cu feocromoci om i umori ale glandelor para iroide. On ME, :"3 glandele para iroide sun de regul indemne3 iar subiecii au un habi us marfanoid i pre(in neurinoame mucoase3 fibre corneene medula e i megacolon3 da ori disfunciei sis emului ner2os 2ege a i2 in es inal. 5M7C es e carac eri(a prin M7C soli ar i3 dei poa e fi considera o form dis inc a ME, :3 nu corespunde definiiei ME, da ori locali(rii uniglandulare a le(iunii. %ocali(rile afec rilor glandulare din ME, ) i ME, : se po suprapune la anumii pacieni3 gener9nd forme Dhibride8 de ME,3 ca de e4emplu asocierea de umori ale insulelor %angerhans cu acromegalie i feocromoci om. #l e sindroame care po uneori asocia neopla(ii endocrine mul iple sun lis a e Kn abelul 0<. +ecen 3 s-au locali(a genele a cror mu aie generea( di2erse forme de ME, - abelul 0A13 oa e formele de ME, fiind afeciuni gene ice au osomal dominan e cu pene ran incomple .

Ta9elul K; F Neo&lazia en#o$rin/ ,ulti&l/ F ,uta2ii %eneti$eU RET T tirozin Cinaz/ #e re$e&torU NG=R T re$e&tor &entru Ner0e GroHt( =a$tor

Ti& #e !EN ME, ) ME, :#

Tran',. au os. dominan D

Cr' )) );

Gena ))C)/ menin );C)) pro ooncogen +E7 mu aie missens 0 codoni -..^1 );C)) pro ooncogen +E7 mu aie punc iform codon .)0 -.A^1 );C)) pro ooncogen +E7 mu aie missens 0 codoni -..^1 Gen pen ru ,G5+

Proteina a,inoa$. Menin +E7 Cis ein +E7 Me - hre +E7 Cis ein

,e$ani', *nac i2area unei gene supresi2e a proliferrii #u ofosforilarea recep orului iro(in Rina(ic ce de ermin proliferarea D

ME, :"

5M7C

Von Gippel%indau +ecRlinghausen

/ )B ,G5+

NEOPLAZIA ENDOCRIN ! LTIPL TIP 6 @!EN 6> W Geneti$/E etiolo%ieI ,eopla(ia endocrin mul ipl ip ) -ME, )1 es e o afeciune eredi ar carac eri(a prin apariia deI umori cu e2oluie len ale glandelor para iroide -cel mai frec2en > hiperpara iroidism primar mul iglandular13 ale pancreasului endocrin -cel mai frec2en > gas rinom1 i ale adenohipofi(ei -cel mai frec2en > adenom cromofob nefuncional3 2e(i abelul 0A1. Marea maEori a e a ca(urilor de ME, ) apare Kn con e4 familial. #feciunea se ransmi e au o(omal dominan 3 dei poa e aprea sporadic Kn rare ca(uri. +ecen 3 s-a descris prin ehnic de linRage analTsis pre(ena unui locus Kn regiunea cromosomial ))C)/ -braul lung al cromosomului ))13 care es e asocia unei predispo(iii crescu e pen ru ME, ) - abelul 0A1. Mu aii la aces ni2el de ermin imposibili a ea e4presiei meninei3 pro ein nuclear de ?); aminoaci(i cu rol Kn inhibiia cre erii i proliferrii celulare3 prin in eraciunea cu 'un! i cu &M#! /3 fac ori de ranscripie din grupul EunYfos3 respec i2 din cascada de mesageri 7G5- dependen . Mu aia inac i2a oare are loc Kn dou e ape. On perioada embrionar3 o prim mu aie3 silenioas3 are loc la ni2elul unei singure alele a genei meninei. # doua mu aie3 soma ic -de obicei deleie13 apare la ni2elul celei de a doua alele Kn esu uri predispuse la mu aie -para iroid3 hipofi(3 pancreas endocrin13 de ermin9nd inac i2area e4presiei meninei3 cu proliferarea aberan a celulelor mu an e. Mu aii ale genei ME,) sun Kn 9lni e frec2en la ni2elul unor umori endocrine sporadice i(ola e3 cum ar fi adenoamele para iroidiene3 gas rinoamele3 insulinoamele3 carcinoidele bronice i umorile hipofi(are. W In$i#en2aE 05r'ta #e9utuluiI !in re oi pacienii cu hiperpara iroidism primar3 unii au ori descriu Kn re :-<^ ca a29nd ME,)3 alii descriind incidene de p9n la )0^. %a 0;^ din pacienii cu ME, ) semnele clinice apar abia Kn decada a cincea. W !ani*e't/rile $lini$e depind de locali(area umorilor i de secreia aces ora.

Tu,ori ale %lan#elor &aratiroi#e

Giperpara iroidismul primar apare la pes e .A^ din pacienii cu ME, ). !e obicei3 hiperpara iroidismul primar repre(in prima locali(are umoral diagnos ica Kn ME, ). $neori3 hipercalcemia3 nefroli ia(a i chiar os ei is fibrosa cTs ica po fi descoperi e inciden al3 la pacieni asimp oma ici. Pacienii po oca(ional descrie simp oma ologie care poa e aprea Kn hipercalcemie3 cum ar fi poliurie3 polidipsie3 cons ipaie3

greuri. *n2es igaiile biochimice pun Kn e2iden hipercalcemia3 care apare de obicei Kn pre(ena unor ni2eluri normale sau sc(u e de fosfa i a unor ni2eluri crescu e de para hormon -P7G1 seric. 7ehnici de 2i(uali(are -ecografia iroidian3 compu er- omografia i +M, a regiunii cer2icale an erioare3 scin igrafia cu hallium3 echneium i ses a-M*"*1 po uneori locali(a glande para iroide de dimensiuni mari -2e(i capi olul DGiperpara iroidismul81. !e obicei3 oa e < para iroidele sun afec a e3 apr9nd adenoame mul iple sau hiperpla(ie difu(3 dei nu se poa e face Kn o deauna o difereniere his ologic clar a celor dou forme.

Tu,ori entero&an$reati$e
7umorile en eropancrea ice endocrine ca par e in egran a sindromului ME, ) sun de obicei umori mul iple de dimensiuni mici3 locali(a e cel mai frec2en Kn coada pancreasului. !ei la maEori a ea pacienilor apar secreii hormonale mul iple3 fiecare din re ace i hormoni sun secre ai de obicei -Kn B.^ din ca(uri1 de umori separa e la acelai pacien . 7umorile care apar Kn ME, ) sun fie secre orii3 de ermin9nd un sindrom endocrin -gas rinom3 insulinom3 V*P-om13 fie mu e hormonal. G1 0RI<?1;E > repre(in pes e A;^ din umorile pancrea ice endocrine din ME, ). !a ori ulcerelor pep ice mul iple3 se2ere i recidi2an e3 care po perfora -sindrom Zollinger-Ellison13 c9 i da ori po enialului lor de maligni(are3 gas rinoamele cons i uie cau(a maEor de morbidi a e i mor ali a e din ME, ). &emnele clinice de ulcer pep ic apar frec2en Knsoi e de diaree i s ea oree. :A^ din o alul sindroamelor Zollinger-Ellison sun da e de gas rinoame apru e Kn con e4 ul ME, ). !ei po enialul lor de maligni(are es e comparabil cu cel al gas rinoamelor sporadice3 gas rinoamele din ME, ) care maligni(ea( au o e2oluie mai puin agresi2. !iagnos icul po(i i2 de gas rinom se pune prin msurarea ni2elurilor crescu e de gas rin a ?eun3 Kn condiii de secreie acid gas ric ba(al crescu . !iagnos icul diferenial din re sindromul Zollinger-Ellison i al e cau(e de hipergas rinemie poa e fi aEu a de es e pro2oca i2e -secre in : uni iYRg sau infu(ie calcic < mgYRgYh3 imp de / ore1. &un frec2en necesare in2es igaii comple4e de locali(are umoral3 mai ales Kn ca(urile rela i2 numeroase de gas rinoame mici3 mul iple i e4 rapancrea ice3 locali(a e Kn regiunea submucoas duodenal. 7o ui3 ul rasonografia3 omografia compu eri(a 3 re(onana magne ic nuclear3 angiografia abdominal selec i2 i ca e erismul 2enos e aEa Kmbun esc rareori ra a succesului chirurgical. !o(area selec i2 2enoas pe cale ranshepa ic poa e face diferena Kn re hipersecreia locali(a i cea difu(3 pro2enind din focare mul iple3 permi9nd Kn aces fel3 Kn anumi e ca(uri3 re(ecia pancrea ic limi a . &cin igrama cu indium oc reo id poa e de asemeni locali(a gas rinoamele3 deoarece aces ea posed ades recep ori pen ru soma os a in. Ca ehnici de locali(are se mai po folosi ul rasonografia endoscopic sau in raopera orie3 inEec area selec i2 ar erial cu secre in urma de sampling pen ru gas rin din 2ena hepa ic. On ciuda u uror efor urilor de locali(are3 aproape Eum a e din gas rinoame nu sun gsi e preopera or i rebuiesc cu a e in raopera or. I< M=I<?1;E > apar la apro4ima i2 )Y/ din pacienii cu ME, ) i umori pancrea ice. Po aprea Kn asociere cu gas rinoame3 concomi en sau succesi2. Pacienii po descrie simp oma ologie carac eris ic hipoglicemiei - ranspiraii3 remor3 palpi aii3 ameeli3 foame3 lipo imie3 com1. *n2es igaiile biochimice indic ni2eluri crescu e ale insulinei3 proinsulinei i pep idului C plasma ic3 concomi en cu 2alori sc(u e ale glicemiei. MaEori a ea insulinoamelor din ME, ) sun mici i mul iple3 de aceea locali(area preopera orie prin me ode analoge cu cele u ili(a e pen ru gas rinoame nu e Kn o deauna Knsoi de succes. G=MC1G?<?1;E > apar rar Kn asocierile din ME, ). EI%-?1;E -V*P X Vasoac i2e *n es inal PolTpep ide1 > aparI diaree apoas3 hipopo asemie i aclorhidrie -sindromul Verner-Morrison sau sindromul V*P-om1. &un rareori asocia e Kn ME, )3 asemenea glucagonoamelor. %%-?1;E > aces e umori care secre polipep idul pancrea ic -PP1 sun asimp oma ice3 dar se po Kn 9lni frec2en Kn cadrul ME, ). !e erminarea ni2elurilor de PP es e folosi ca marRer Kn de ec area umorilor pancrea ice din ME, ).

Tu,ori &ituitare
&e Kn 9lnesc frec2en . &emnele clinice depind de dimensiunile umorii -sindromul umoral1 i de ipul de secreie -sindrom endocrin1. !iagnos icul se pune pe ba(a ehnicilor imagis ice -C7 sau +M, a regiunii

selare1 i msurarea ni2elurilor serice ale hormonilor pi ui ari care ar pu ea e2en ual s fie secre ai de umor -GG3 P+%3 #C7G1 -2e(i capi olul D7umori hipofi(are81

Alte a'o$ieri tu,orale

0M;?RI C1RCI<?I$E > locali(a e Kn bronii3 la ni2elul rac ului gas roin es inal3 Kn pancreas sau Kn imus. MaEori a ea pacienilor sun iniial asimp oma ici3 sindromul carcinoid apr9nd de obicei ardi23 c9nd umora a me as a(a deEa la ni2el hepa ic. 0M;?RI C?R0IC? M%R1RE<1=E 1 I;%0?;10ICE > incidena lor es e rela i2 crescu Kn ME, ) -p9n la <;^ dup unii au ori1. E4 rem de rar3 aces e umori po fi funcionale3 secre 9nd a 9 glucoc9 i mineralocor icoi(i. 0M;?RI 0IR?I$IE<E > la pacienii cu ME, ) s-au rapor a adenoame iroidiene3 gui i carcinoame iroidiene3 probabil da ori incidenei mari a aces or afeciuni iroidiene Kn populaia general. NEOPLAZIA ENDOCRIN ! LTIPL TIP 7 @!EN 7> I CANCER L =A!ILIAL !ED LAR AL TIROIDEI @=!TC> W Geneti$/E etiolo%ieE $la'i*i$are #pro4ima i2 un sfer din carcinoamele medulare iroidiene -MedullarT 7hTroid Carcinomas3 M7C1 sun familiale3 pu 9nd fi incluse Kn sindromul neopla(ic endocrin mul iplu de ip : -Mul iple Endocrine ,eoplasia 7Tpe :3 ME, :1. 5orma cea mai frec2en Kn 9lni es e cea care asocia( cancer medular iroidian -M7C1 cu feocromoci om i hiperpara iroidism3 dar fr anomalii morfo ipice3 denumi ME, :# sau sindromul &ipple. M7C apare mai puin frec2en Kn asociere cu feocromoci om i anomalii morfo ipice3 dar fr hiperpara iroidism3 Kn cadrul sindromului ME, :" sau sindromul Uagenmann-5roboese - abelul 0<1. On final3 se descrie i o form familial i(ola de cancer medular iroidian -*sola ed 5amilial MedullarT 7hTroid Carcinoma3 5M7C1. ME, : repre(in o afec are au osomal dominan a cres ei neurale3 cau(a de mu aii germinale ale pro o-oncogenului +E7 -Kn regiunea pericen romeric a cromosomului );13 Pro ooncogenul +E7 codific un recep or irosin Rinasic -+E71 - abelul 0A13 care es e ac i2a de in eraciunea sa cu recep ori ac i2ai ai G!,5 -glial deri2ed neuro rophic fac or1. #ces e mu aii cau(ea( ac i2area cons i u i23 con inu3 non-ligand dependen a recep orului iro(in Rina(ic i proliferarea aberan a celulelor ce pre(in mu aia . %a maEori a ea familiilor cu ME, :# i la :Y/ din familiile cu 5M7C s -a descris pre(ena de mu aii an isens la ni2elul regiunii cis einice si ua e Kn domeniul e4 raci oplasma ic al +E73 fa2ori(9nd dimeri(area i ac i2area aces uia. %a maEori a ea familiilor cu ME, :" s-a iden ifica o mu aie punc iform de ermin9nd Knlocuirea unui radical de me ionin cu al ul de reonin Kn regiunea iro(in Rina(ic3 in raci oplasma ic a +E73 de ermin9nd ac i2area aces uia fr a se mai dimeri(a cu al recep or +E7. W !ani*e't/ri $lini$e !TC > #ceas umor a celulelor iroidiene parafoliculare C3 produc oare de calci onin -2e(i capi olul DCancerul iroidian81 repre(in afeciunea glandular neopla(ic cea mai frec2en Kn 9lni a 9 Kn ME, :# c9 i ME, :". :A^ din M7C sun familiale3 din care A;^ sun i(ola e3 <A^ se Kn 9lnesc Kn con e4 ul ME, :# i A^ Kn con e4 ul ME, :". M7C din ME, :" es e Kn general cel mai agresi23 apr9nd mai precoce -frec2en mai de2reme de 29rs a de A ani1. M7C din ME, : inde s fie mul icen ric3 concen ra Kn )Y/ superioar a glandei iroide. Clinic3 po aprea mase umorale locale sau me as a ice -ganglionare3 sau la dis an - fica 3 pulmon3 os1 iYsau simp oma ologie cau(a de subs anele ac i2e hormonal care po fi secre a e de umor. &pec rul secre or al M7C poa e fi e4 rem de larg3 inclu(9nd3 pe l9ng calci onin3 hormoni polipep idici -#C7G3 -endorfina3 soma os a ina3 V*P3 cromogranina13 amine i en(ime bioac i2e -dopamina3 dopadecarbo4ila(a3 his amina(a3 sero onina1 sau ali produi secre ori -an igen carcinoembrionar3 melanina3 ner2e groS h fac or3 pros aglandine1. M7C mai poa e fi i asimp oma ic3 e2en ual descoperi Kn con e4 ul ME, :. On aces e ca(uri3 es e u il es ul screening de s imulare la pen agas rin a secreiei de calci onin. =eo$ro,o$ito,ul > 5eocromoci oamele3 de obicei bila erale i mul ifocale3 sun frec2en Kn 9lni e Kn ME, : -inciden Kn re A;-B;^1. Ele au de obicei debu ardi23 apr9nd dup diagnos icarea M7C sau

hiperpara iroidismului. #u o endin la recidi2. !iagnos icul se pune Kn urma suspiciunii clinice -hiper ensiune Kn cri(e3 cefalee3 palpi aii3 diafore(13 pe ba(a msurrii ca ecolaminelor urinare i plasma ice i me aboliilor aces ora3 c9 i prin me ode de 2i(uali(are -scin igrafie cu M*"G sau indium oc reo id3 C73 +M,1 i ca e erism -2e(i capi olul D5eocromoci omul81. <i&er&aratiroi#i',ul > #pare mul mai rar Kn ME, :# dec9 Kn ME, ) i anecdo ic Kn ME, :". &e obser2 mai cur9nd o hiperpla(ie dec9 o de(2ol are adenoma oas a para iroidelor3 mai puin se2er dec9 Kn ME, ). Giperpara iroidismul sau complicaiile sale po repre(en a forma de debu a ME, :# Knain e de M7C. Ano,alii ,or*o%eneti$e > carac eris ice pen ru ME, :". <EMRI<?1;E ;MC?1 E > &e da orea( proliferrii fibrelor ner2oase submucoase. #par c2asicons an Kn ME, :". ,eurinoamele au o dis ribuie cen rofacial i apar foar e precoce3 uneori de la na ere. &un locali(a e cel mai frec2en Kn ca2i a ea bucal -limb3 bu(e3 mucoas bucal13 dar po aprea i pe pleoape3 conEunc i2 i cornee. ,eurinoamele po fi gsi e Kn ganglionii din rac ul gas roin es inal -ganglioneuroma o( gas roin es inal13 fiind uneori cau(a unor ulburri funcionaleI disfagie i megacolon3 cu diaree sau cons ipaie. .18I0M ;1R71<?I$ > #pare la apro4ima i2 :Y/ din pacienii cu ME, :". Pacienii sun Knali3 slabi3 cu brae3 picioare i dege e lungi3 ar iculaii la4e i muscula ura slab repre(en a i hipo on. &pre deosebire de sindromul Marfan ade2ra 3 pacienii cu ME, :" nu posed anomalii aor ice3 sublu4aie de cris alin3 homocis inurie sau anomalii mucopoli(aharidice. Alte ano,alii > carac eris ice pen ru ME, :#. 1;I=?I$?Z1 $E 0I% =IC.E< CM01<10 > le(iune eri ema oas pruriginoas apru de obicei concomi en cu M7C Kn ME, :#. ;1=1$I1 .IR C.%RM<G > megacolon congeni al.

Dia%no'ti$- '$reenin% $lini$ +i %eneti$

!iagnos icarea ME, ) i ME, :# are loc Kn pre(en Kn Eurul decadei a pa ra de 2ia3 dar screening -ul familial a sc(u semnifica i2 29rs a diagnos icrii. !a ori neurinoamelor mul iple pre(en e la 29rs e mici Kn maEori a ea ca(urilor3 ME, :" es e Kn general diagnos ica mai de2reme. On ca(ul c9nd ME, es e suspec a 3 screening-ul clinic e4 ensi2 pen ru depis area le(iunilor endocrine implic do(ri hormonale i ehnici imagis ice -figura B.1. On pre(ena de umori endocrine i(ola e cu hiperpara iroidism3 feocromoci om3 umori pi ui are i suprarenale i(ola e3 screening-ul comple pen ru ME, es e de obicei indica doar c9nd is oricul familial es e suges i2. Giperpla(ia para iroidian difu( sau adenoamele para iroidiene mul iple gsi e la in er2enia chirurgical3 hiperpara iroidismul recidi2an sau feocromoci oamele cu locali(ri mul iple cresc probabili a ea e4is enei unui ME,3 i a unci screening-ul hormonal i gene ic sun Eus ifica e3 chiar dac pacienii nu au is oric familial semnifica i2 sau asocieri glandulare pa ologice suges i2e. Fri de c9 e ori se diagnos ichea( umori endocrine pancrea ice3 M7C sau neurinoame mucoase3 screening-ul comple pen ru ME, )3 respec i2 ME, :# i ME, :" de2ine obliga oriu. !ubla asociere umoral implic3 de asemenea3 screening-ul pen ru ME,. C9nd diagnos icul de ME, es e foar e probabil3 aces a rebuie 2erifica gene ic. Mu aiile depis a e pe cromo(omii )) i ); prin ehnici PC+ i linRage analTsis po e4 inde diagnos icul la rudele de gradul *3 chiar dac aces ea sun asimp oma ice. Membrii familiei la care s-au depis a mu aii rebuiesc urmrii clinic i hormonal o da pe an pen ru diagnos icul precoce de ME,. &creening-ul gene ic es e ac ualmen e u ili(a de ru in Kn ca(ul mu aiilor pro ooncogenului +E7 din ME,: i CM7 i(ola familial -figura B.1. Pur orii mu aiei sun candidai pen ru iroidec omie profilac ic3 deoarece riscul lor de a de(2ol a proliferri aberan e ale celulelor parafoliculare C Kn r-un anumi momen al 2ieii se apropie de );;^.

=i%ura SO F Dia%no'ti$area !EN- '$reenin% $lini$ +i %eneti$

,#- . posibil scree)i)+ /ormo)al calcitonina/ teste stimulare catecholamine/ $TH imagistic ,#- . probabil scree)i)+ +e)etic muta"ie + scree)i)+ +e)etic &u e gr. I muta"ie % sntos muta"ie % scree)i)+ /ormo)al &u e gr. I muta"ie + scree)i)+ /ormo)al tiroi ectomie profilactic

Pro%no'ti$ +i trata,ent
!a ori riscului Knal de maligni a e a M7C i a complicaiilor acu e din feocromo ci om3 prognos icul e mai re(er2a Kn ME, :. Morbidi a ea i mor ali a ea din ME, ) sun cau(a e mai ales de umorile endocrine pancrea ice3 i mai ales de gas rinom. Giperpara iroidismul con ribuie i el la morbidi a e a 9 Kn ME, )3 c9 i Kn ME, :#. #ces e da e sublinia( impor ana diagnos icului i erapiei precoce Kn ME,3 Knain ea apariiei complicaiilor hormonale3 umorale i me as a ice. &creening-ul are ocmai aces rol3 de a de ec a aces e afeciuni endocrine mul iple Kn r-un s adiu incipien 3 Kmbun indu-se as fel prognos icul de e2olu i2i a e. 7erapia componen elor umorale indi2iduale ale ME, urmea( procedurile general accep a e pen ru fiecare neopla(ie3 discu a e Kn de aliu Kn al e capi ole ale crii. 7erapia de elecie es e in er2enia chirurgical. On ca(ul M7C3 a hiperpara iroidismului3 umorilor pancrea ice i feocromoci omului3 in er2enia rebuie s fie mai radical da ori po enialului mai Knal de me as a(are sau recidi2. 7ransplan ul pos opera or al para iroidelor3 c9nd se efec uea(3 rebuie urmri cu mul a enie3 da ori riscului crescu de hipersecreie a para hormonului de c re gref. Pen ru iden ificarea unei mu aii a pro ooncogenului +E7 la membri ai familiei cu risc Knal de ME, : -mai ales forma ME, :"1 es e indica o c9 mai precoce iroidec omie profilac ic -chiar la A ani13 Kn aces fel sc(9ndu-se la minimum morbidi a ea i mor ali a ea. 7erapia de elecie a umorilor pi ui are rm9ne adenomec omia ranssfenoidal. Onain e de in er2eniile chirurgicale se poa e u ili(a erapie medicamen oas specific. Chimio erapia sau iradierea sun re(er2a e ca(urilor inoperabile - abelul 0?1.

Ta9elul KD F Tera&ie non-$(irur%i$al/ 4n tu,ori !EN

Tu,ora Trata,ent '&e$i*i$ Trata,ent non'&e$i*i$

Gas rinom Cime idina +ani idina Fmepra(ol Fc reo id & rep o(o ocina A-fluorouracil in erferon

*nsulinom +egim carbohidra !ia(o4id Fc reo id & rep o(o ocina

#denom hipofi(ar "romocrip ina Fc reo id *radiere

M7C )/) *-M*"G -minori a e1

)/)

* -ineficien 1 iradiere e4 ern adriamicin cis-pla inum e opo(id

SINDROA!ELE ENDOCRINE PARANEOPLAZICE .o%#an G/lu+$/ De*ini2ie- ansamblu de manifes ri clinice iYsau biologice asocia e unei producii e4cesi2e de subs ane cu proprie i hormonale la ni2elul unor celule umorale pro2enind din r-un esu care3 fi(iologic3 nu repre(in o surs impor an a secreiei hormonale Kn cau(. Generalit/2i Concep ul de secreie hormonala ec opic presupune o cunoas ere comple a u uror si usurilor de secreie ale unui hormon3 dificil de reali(a . *den ificarea sindroamelor endocrine paraneopla(ice se da oarea( Kn mare par e do(aEelor radioimunologice i biologice. Cri eriile de diagnos ic includ I - cri eriul e2olu i2 - dispariia manifes arilor Kn ca(ul abla iei umorale i reapariia aces ora Kn ca( de recidi2a - iden ificarea hormonuluiYm#+, hormonal Kn celulele umorale - e2iden ierea unui gradien ar erio2enos al concen ra iei hormonale la ni2elul umorii 7ermenul L secreie hormonala ec opic M se impune a fi u ili(a cu a enie Kn ruc9 o mare par e din aces i hormoni po fi secre ai Kn mod fi(iologic3 Kn can i i mici Kn celulele de origine ale esu ului umoral -E4. #!G3 #C7G3 calci onin la ni2elul mucosei bronsice3 P7Grp la ni2elul egumen elor3 e c1. Gormonii secre ai de umorile L non-endocrine M au Kn general o s ruc ura pep idic -7abel 0B1. Gormonii s eroi(i i iroidieni sun secre ai doar de ca re era oame care au Kn s ruc ura lor elemen e gladulare -E4. s ruma o2arii1. &ingura e4cepie o cons i ue secreia )3 :A colecalciferolului Kn unele limfoame. Ta9elul KS. <or,oni 'e$reta2i 4n 'in#roa,ele &araneo&lazi$e -dupa +affin-&anson e al3
EncTcl MQd Chir3 :;;/1 Gormoni hipercalcemiani P7G rela ed pep ide

P7G )-0< )-:A-FG1!/ Gormoni hipofi(ari pC7G GG Prolac ina 5&G GCG Gormonul lac ogen placen ar C+G GG+G #!G &ama os a ina G+P3 gas rina3 V*P3 subs ana3 mo ilina *nsulina *G5 ** Calci onina 5ibroblas groS h fac or :/ Eri ropoe ina +enina 7,53 *%)3 *%?3 7G5 i

Gormoni placen ari Gormoni hipo alamici

Gormoni gas ro-in es inali

#li hormoni

&ecreiile hormonale paraneopla(ice pre(in ca e2a rs uri comune I - producia frec2en a unor precursori polipep idici cu ac i2i a e biologic redus face c manifes rile clinice s apar oda cu a ingerea unor dimensiuni umorale impor an e -e4cepie I carcinomul bronic secre an de #C7G1. - anumi e umori po mima clinic un e4ces hormonal prin secreia unor subs an e cu o s ruc ur asemn oare hormonului responsabil Kn mod normal de as fel de manifes ri -hipercalcemie malign > P7Grp3 hipoglicemie > *G5**1. Sin#ro,ul Cu'(in%. Se$re2ia e$to&i$/ #e ACT< +emarca prin frec2ena rela i2 mare3 secreia ec opic de #C7G a cons i ui punc ul de plecare a aces ui concep . 7abloul clinic es e cel al unui sindrom Cushing se2er cu e2oluie rapid3 Kn care predomin semnele de ca abolism pro eic > amio rofie3 s are generala al era 3 hiper ensiune3 edeme3 hipoRaliemie cu alcalo(3 uneori diabe . Melanodermia es e frec2en asocia . ,i2elele serice de #C7G i cor i(ol sun Kn general mai mari dec9 Kn boala Cushing hipofi(ara i neinfluena e de es ele dinamice I frenaE cu do(e mari de de4ame a(on3 es la C+G. E4is i secreii ec opice de #C7G L ocul e M sau L cronice M Kn care simp oma ologia se ins alea( progresi2 I umori carcinoide bronsice cu grad inal de difereniere neuroendocrin. Compor amen ul biologic asemn or cu cel al umorilor hipofi(are face c diagnos icul diferenial s fie dificil. Clinic i biologic po fi diferenia e doua ipuri de secreie ec opic de #C7G I cu feno ip cor ico rop -s ruc ura PFMC de ip hipofi(ar1 @ fr feno ip cor ico rop -e4presia genic a PFMC es e anormal1 pen ru care ermenul de secreia aberan de #C7G es e mai po ri2i .

Par iculari i diagnos ice I Kn general secreia ec opic de #C7G nu rspunde la s imulii clasici -C+G3 2asopresina3 me opirona1 i es e insensibil la adminis rarea de de4ame a(on. *den ificarea PFMC in ac repre(in un argumen diagnos ic pen ru o umora neuroendocrin agresi2. #bsena s nu elimin posibili a ea secreiei ec opice de #C7G la ni2elul unui carcinom bronsic bine diferenia . *n ca(ul secreiilor ocul e de #C7G locali(area sursei de2ine dificil i impune prac icarea ca e erismului de sinus pie ros3 mane2ra care permi e dis incia Kn re o secreie hipofi(ar i unC non-hipofi(ar de #C7G. !a ori feno ipului par icular3 unele din re aces e umori po fi 2i(uali(a e prin oc reoscan -scin igrafie cu pen e ro ide marca 1. *n aces e si uaii secreia poa e fi frena de analogi de soma os a in. Se$re2ia e$to&i$/ #e CR< !oar ca e2a ca(uri au fos descrise Kn li era ura de speciali a e -carcinoame anapla(ice pulmonare3 cancere de pros a 3 CM73 umori carcinoide1. 7abloul clinic al hipercor i(olismului genera es e asemana or cu abloul clasic al hipersecreiei ec opice de #C7G. ,i2elele plasma ice de #C7G i C+G sun crescu e semnifica i2. Ca e erismul de sinus pie ros demons rea( originea hipofi(ar a secreiei de #C7G. 7es ul de frenaE cu do(e mari de de4ame a(on es e nega i2. 7ra amen ul rebuie adap a Kn funcie de par iculari ile ca(ului I locali(are3 ipul3 s adiul umorii secre an e I e4ere( chirurgical siYsau polichimio erapie. &ecreia de #C7G i semnele de hipercor isolism regresea( oda cu raspunsul umoral. Cand ra amen ul umorii es e imposibil sau insuficien hipercor isolismul rebuie con rola prin ra amen medicamen os I an icor i(olice de sin e( -mi o ane3 Re ocona(ol sau aminoglu e imid13 soma os a in re ard -con rol al produc iei de #C7G1. &uprarenalec omia bila eral de2ine uneori singura soluie. <i&er$al$e,ia u,orala ,ali%n/ Gipercalcemia repre(in cea mai frec2en complicaie endocrin asocia pa ologiei umorale3 ea fiind in alni la :;^ din pacienii cu cancer. *n afara hipercalcemiilor secundare me as a(elor os eoli ice3 unele umori maligne sun responsabile de o hipercalcemie paraneopla(ic de(2ol a prin producerea unor fac ori s imulani ai ac i2i aii os eoclas ice I P7Grp cel mai frec2an 3 )-:A-FG1!3 P7G ec opic e c. Gipercalcemia paraneopla(ic apare cel mai adesea sub forma unui ablou clinic acu care asocia( I semne neurologice -confu(ie3 delir3 cri(e comiiale3 com13 diges i2e -greuri3 2rs uri13 sindrom poliuropolidipsic cu deshidra are. Gipercalcemia sur2ine in r-un s adiu a2ansa al bolii i cons i ue un elemen de prognos ic se2er. Cancerele epidermoide pulmonare3 cancerul de s9n i mielomul mul iplu acopera A;^ din ca(urile de hipercalcemie paraneopla(ic. Gipersecreia de P7Grp -0;^ din ca(uri1 pre(in un ablou biologic de hiperpara iroidie primara I hipofosforemie3 hipercalciurie3 cre erea #MPc nefrogen3 Kns P7G i )-:A FG ! sun sca(u e. Poa e fi obser2a i o insuficien renal. *n ca(ul limfoamelor hipercalcemia es e da ora unei producii e4cesi2e de )-:A FG 2i amin !. ,i2elul P7G es e sca(u . $n ablou asemana or poa e fi Kn 9lni Kn sarcoido(. Glucocor icoi(ii cons i uie Kn aces ca( un ra amen eficace.

7ra amen ul hipercalceliei maligne repre(in o urgen in9nd con de carac erul adesea se2er i acu al hipercalcemiei maligne i presupune rehidra are prin apor hidrosoda 3 perfu(ie i.2. de bisfosfonai -pamidrona ?;-.; mg1 adap a Kn funcie de ni2elul calcemiei. Sin#ro,ul #e 'e$re2ie ina#e$0at/ #e (or,on anti#iureti$- SIAD< -&indromul &chSar (-"ar er1 repre(in un din re cele mai frec2en e cau(e de hipona remie de dilu ie. Cel mai adesea &*#!G es e asimp oma ic3 Kns in o4icaia hidric asocia hioposmolali aii plasma ic i hipona riemiei poa e de ermina manifes ri neurologice -2e(i capi ol hipofi(1. 7abloul biologic cuprinde I hipona riemie3 hipoosmolali a e plasma ic3 na riure( crescu 3 osmolali a e urinara crescu Kn absen ciro(ei3 insuficien ei cardiace3 depleiei 2olumice. 5unciile renal3 suprarenal i iroidian sun normale. !o(area #!G prin ehnic +*# nu es e inc un fiabil ins pen ru diagnos icul &*#!G nu repre(in o necesi a e. Cau(ele de hipona remie la pacienii cu cancer sun mul iple I insuficien hepa ica3 insuficien renal3 hipo iroidie3 pierderi diges i2e e4cesi2e de lichide i elec rolii3 insuficien suprarenal3 medicaie. Cancerele bronsice cu celule mici3 secre an e de #!G i neurofi(ine3 sun responsabile de ?;^ din &*#!G. #socierea &*#!G a fos descris i Kn I melanom3 cancere gas ro-in es inale3 F+%3 cancer u erin3 de s9n3 de pros a 3 sarcoame3 imoame e c. Pre(en &*#!G nu modific prognos icul bolii canceroase. Cres erea pep idului na riure ic auricular -#,P1 i supresia aldos eronului apar c o consecin a e4pasiunii 2olumului hidric in ra i e4 racelular i e4plic na riure(C din &*#!G. Cres erea #,P poa e a2ea i origine umorala3 asociindu-se hipersecreiei de #!G. 7ra amen ul e iologic 2i(ea( umora Kn cau(. C9nd na riemia de2ine simp oma ic -s)/;mECY%13 o res ricie hidric de A;;nlY:<h es e Kn general eficace3 permi9nd o cre ere len a na riemiei. *n si uaiile Kn care prognos icul 2i al es e amenina se impune un ra amen cu soluii hiperosmolare Kn asociere cu furosemid i2 cu supra2egherea a en a na riure(ei i a Raliemiei. Cre erea prea rapid a na riemei poa e duce la o encefalopa ie hiper onic. *n ca(urile Kn care res ricia hidric es e imposibil se poa e recurge la un ra amen medicamen os I difenilhidan oina3 li iu3 demeclociclin sau mai nou3 an agoni i ai recep orilor V: ai 2asopresinei. A$ro,e%alia *n li era ura de speciali a e au fos descrise apro4ima i2 A; de ca(uri de acromegalie secundare unei secreii hormonale ec opice I GG+G e4 rahipo alamic sau GG ec opic -un singur ca( N1. *n ca(ul unei secreii ec opice de GG+G abloul clinic es e3 cu e4cepia sindromului umoral3 iden ic cu cel al unui adenom soma o rop -2e(i capi ol hipofi(a1. 7umorile respec i2e sun simp oma ice Kn Euma a e din ca(uri i rela i2 usor de locali(a I carcinoide bronsice i diges i2e -B;^ din ca(uri13 cancere de pancreas3 anapla(ice pulmonare3 feocromoci oame. GG+G plasma ic es e cons an crescu -m /;; pgYml1 iar iden ificarea i(oformei permi e Kn general diferen ierea fa de secreia hipo alamica. 7ra amen ul de

elecie cons Kn e4ere( chirurgicala a umorii. C9nd aceas a nu es e posibil de reali(a 3 ra amen ul cu oc reo id permi e un con rol rela i2 bun al secreiei de GG prin r-un efec hipofi(ar direc . <i&o%li$e,ia tu,orilor e1tra&an$reati$e Manifes are paraneopla(ic rela i2 rar3 pre(in carac eris icile unui hipoglicemii organice. #pare Eeun i es e Knsoi de semne neuroglicopenice I obnubilare3 confu(ie3 ulburri ale s rii de con ien3 de compor amen 3 cri(e comiiale3 semne de locali(are. &imp oma ologia dispare dupa adminis rarea de gluco(. Es e 2orba despre umori me(enchima oase3 de alie mare cu locali(are in ra oracic3 abdominal sau re roperi oneal. Cau( hipoglicemiei nu es e inc bine defini I secreia de insulin3 an icorpi an i-insulin3 *G5-** -insulin liRe groS h fac or **1. 7ra amen ul e iologic implic e4ere(a umorii iar cel simp oma ic - GG3 glucocor icoi(i cu o eficaci a e ran(i orie. O'teo,ala$ia &araneo&lazi$/ Clinic sindromul se manifes la 2ars e medii prin dureri osoase3 slabiciune muscular pro4imal3 cu o e2oluie de lung dura Knain e de diagnos ic. 7umora Kn cau( secre un fac or circulan care inhiba reabsorbia ubulara de fosfa i i implici hidro4ilarea Kn po(iia ) a 2i aminei !. 7abloul biologic include I hipofosfa emie3 hiperfosfa urie3 5# crescu e. Ca3 P7G3 :A FG !: sun normale. )3:A 2i amin ! es e ipic sca(u . Fs eomalacia poa e fi confirma prin biopsie osoas. &indromul dispare dupa ablaia umorii. Corecia hipofosfa emiei i a carenei Kn 2i amin ! ameliorea( simp oma ologia. Fc reo ide-ul are o eficien ran(i orie. Se$re2ia e$to&i$/ #e %ona#otro*ine !e ecia hCG sau a subuni ilor aces ui hormon repre(in un marRer umoral Kn ca(ul umorilor germinale sau rofoblas ice. &ecreia poa e de2eni simp oma ic e4prim9ndu-se sub forma unui puber i precoce i(ose4uale la 29rs e inere sau a unei ginecomas ii la brba ul adul . Alte 'e$re2ii (or,onale e$to&i$e I prolac ina i hormonul lac ogen placen ar - umori non- rofoblas ice1 @ calci onina i CG+P -calci onin gene-rela ed pep ide1 -insulinoame3 V*Poame3 carcinoide3 cancer de san1 @ V*P3 glucagon3 soma os a inC3 polipep id pancrea ic3 G+P3 gas rina3 colecis oRinin - umori bronsice3 umori carcinoide1 @ eri ropoe ina -hepa ocarcinome3 umori cerebrale1 @ renina - umori bronsice3 adenocarcinoame pancrea ice3 umori o2ariene1. Con$luzii &ecreiile hormonale ec opice repre(in cele mai frec2en e i mai s udia e sindroame paraneopla(ice. Gra2i a ea lor proprie es e 2ariabil. *n unele si uaii simp oma ologia endocrin o agra2ea( pe cea a procesului malign. #l eori aces e secreii sun asimp oma ice i po cons i ui un marRer preios de diagnos ic.

ANE)E
ANE)A 6 F !EDICA!ENTE TILIZATE 3N PRACTICA ENDOCRINOLOGICZ

6.

<or,onale
Su9'tan2/ a$ti0/ .ETA-ALANINA =ir,a &ro#u$/toare .ONC<ARA-RECORDATI

Denu,ire $o,er$ial/ A. =ENE #C7G ACTIVELLE

#C7G "*F5#+M ESTRADIOL NOVO NORDISX NORETISTERON ACTONEL ACID RISENDRONIC AVENTIS #!*$+E7*, !esmopresina 5E++*,G %EC*V# #%*%E&7+E,F% #liles renol 7E+#P*# #%PG# !/ #lfa calcidiol 7EV# #,!+*F% 7es os eron undecanoa F+G#,F, #,!+FC$+ Cipro eron ace a &CGE+*,G #,!+F% :;; 7es os eron enan a 5F+E&7 #&7F,*, G .a-flor-hidrocor i(on ME+CV #7); !ihidro ahis erol ME+CV AREDIA ACID PA!IDRONIC NOVARTIS .ELARA CLOR!ADINONA ACETAT GR NET<AL ETINILESTRADIOL .ONDRONAT ACID I.ANDRONIC ROC<E .ONE=OS ACID CLODRONIC SC<ERING .ONVIVA ACID I.ANDRONIC ROC<E .RO!OCRIPTIN .RO!OCRIPTINA .IO=AR! .RO!OCRIPTINA .RO!OCRIPTINA POLI.IND.C<I!ICA CALCITON CALCITONINA SIOVAXO=AR!A CALCITONINA < ..ER NASAL CALCITONINA ICN I.ERICA CALDIOL ESTRADIOL SERVIER CAR.I!AZOLE ; CAR.I!AZOL RE!EDICA CELESTON .ET<A!ET<ASON ! SC<ERING PLO G< CETROTIDE CETRORELI) ! SERONO E ROPE C*"#C#%C*, Calci onina ,FV#+7*& CILEST NORGESTI!AT CILAG C%*M#+# C%*ME, CLODRO.ON C%FM*! -C%FM*5E,1 CLOSTcL .EGcT CF%PF7+FPG*,E CF,EC#M# EA CORAL CF+7E5 CF+7*ZF, #CE7#7 ETINILESTRADIOL Es radiol Cipro eron ace a b es radiol 2alera ACID CLODRONIC Clomifenci ra CLO!I=EN Promes riene E4 rac epifi(a LEVONORGESTREL ETINILIESTRADIOL Cor i(on Cor i(on ace a &CGE+*,G &CGE+*,G SC<ERING &CGE+*,G EGIS 7GE+#MEW "*F5#+M VcET< LEDERLE PG#+M#C*# a $P'FG, "*F5#+M

CF+7+F&d, !EPF7 C+*,F5*Z*, CdC%F-P+FGd,FV# !#,F% !EC#-!$+#"F%*, !EC#,F5F+7 !EC#PEP7*% !EC#PEP7d% DECOTIN < !EP-#,!+F !EPF-ME!+F% DEPO-PROVERA !EPF7E&7*ME !E+ME&7+*% DESORELLE DE)A!ED !EW#ME7#ZF, !EW#ME7#&F,E &F!*$M PGF&PG#7 !*#,E /A !*P+FPGF& DOSTINE) !$PG#&7F, E,#,7F,E E&7+#CFM" 77& E&7+#!E+M 77&-:A ESTRADOT E&7+#!*F% ESTREVA E&7+F5EM E7*,*% E&7+#!*F% E$7Gd+FW EV*&7# EVRA E)L TON 5#+%$7#% =E! S =E! S CO!.I =E!SEVEN =E!ODEN =E!OSTON 5E+7*%*,E =LOSTERON =LE.OCORTID =OSA!A) GE,F7+FP*, GF,#!F7+F5*,# CF+*F,*C# DE,!F8 GF,#% 5BA GRAVI.INON

#C7G F+G#,F, E4 rac epifi(a "*F5#+M Es radiol ace a b ,orges rel &CGE+*,Gn !ana(ol &#,F5* U*,7G+FP ,androlol decanoa F+G#,F, ,androlol decanoa 7E+#P*# 7rip orelin 5E++*,G %EC*V# 7rip orelin *P&E,-"*F7ECG PREDNISOLON !ERX 7es os eron cTpiona 5F+E&7 Me ilprednisolon PG#+M#C*# a $P'FG, !EDRO)cPROGESTERON P<AR!ACIA P[O<N 7es os eron cTpiona PG#+M#C*# a $P'FG, Es radiol +F77#PG#+M ETINILESTRADIOL GEDEON RIC<TER DESOGESTREL DE)A!ET<ASON ! !EDOC<E!IE &uperprednol &*CFME! 5osfa de de4ame a(on E*P*CF CTpro eron ace a b &CGE+*,G e iniles radiol "e ame a(ona &CGE+*,G CA.ERGOLINAP<AR!ACIAe P[O<N !idroges on +GF,E PF$%E,C %euprolid ace a 7#VE!# b-es radiol ,FV#+7*& b-es radiol ,FV#+7*& ESTRADIOL NOVARTIS b-es radiol 7E+#P*# ESTRADIOL LA. T<ERA!E) Es rogeni na urali ,FVF ,F+!*&V E inil es radiol 7E+#P*# %- iro4ina ME+CV +alo4ifen %*%%d NORELGESTRO!IN [ANSEN-CILAG ETINILESTRADIOL LcNESTRENOL ORGANON Medro4iproges eron PG#+M#C*# a $P'FG, ESTRADIOL NOVO NORDISX ESTRADIOL !ERX ESTRADIOL !ERX GESTODEN SC<ERING ETINILESTRADIOL ESTRADIOL SOLVAc DIDROGESTERON Gonado rofina 5&G-liRe &E#+%E .ETA!ET<ASON ! XRXA <IDROCORTISON NILE ACID ALENDRONIC !ERXES<ARPEDO<!E GG recombina PG#+M#C*# a $P'FG, GCG F+G#,F, $rofoli ripin &E+F,F <IDRO)IPROGESTERON SC<ERING

G#+MFGE, GEM*&$CC*,#7 !E G*!+FCF+7*ZF, G*!+FCF+7*ZF, #CE7#7 Gd!+FCF+7*&F,E #& &F!*$M &$CC*,#7E $&P <AR!ONET G$MEGF, IOD RA DE POTASI *F!7Gd+FW [EANINE [ODID XARISSA V%*FGE&7 V%FM*5E, LA RINA LE!OD SOL %*,E&7+E,F% %-7*+FW*,# %-7*+FW*,# LINESTRENOL LIVIAL LIVONETTE LOETTE %$C+*, L TENcL M#+VE%F, M#&7FP+F5E, !EDROCRIPTINE !EDROL ME!+FW* !ENOGON !ERCILON ME7*% P+E!,*&F%F, ME7*%7E&7F&7E+F, ME7+F!*,E M*#C#%C*C M*C+F%#7 !ICROGcNON-7K

ESTRADIOL Pipera(in-es ron sulfa Gemisuccina de hidrocor i(on Gidrocor i(on ace a

UdE7G &*CFME! "*F5#+M

Es erdehidrocor ison succina sodic E*P*CF GESTODEN VcET< LEDERLE ETINILESTRADIOL Gonado rofina F+G#,F, 5&GY%G-liRe IOD RA DE POATSI SICO!ED *odb%- iro4ina ME+CV DIENOGEST ETINIESTRADIOL [ENAP<AR! IOD !ERCX GESTODEN GEDEON RIC<TER ETINILESTRADIOL b-es radiol3 es riol3 ,FVF ,F+!*&V nore is eron Clomifen ci ra "E%$P# DESOGESTREL ORGANON ETINILESTRADIOL !ET<cLPREDNISOLON ! <E!O=AR! ,ore is eron 7E+#P*# %- iro4ina "E+%*, CGEM*E %- iro4ina GE,,*,G LcNESTRENOL TI.OLON GESTODEN ETINILESTRADIOL LEVONORGESTREL ETINILESTRADIOL %euprolid ace a NO!EGESTROL ETINILESTRADIOL DESOGESTREL TERAPIA ORGANON G RIC<TER VcET<-LEDERLE #""F77 T<ERA!E) ORGANON

Proges eronb #,7*"*F7*CE fenilbu a(ona .RO!OCRIPTINA !EDOC<E!IE !ET<cLPREDNISOLON ! P<AR!ACIA P[O<N Medro4iproges eron PG#+M#C*# a $P'FG, GONADOTROPINA =S< L< LIXE ETINILESTRADIOL ORGANON DESOGESTREL Me il prednisolon PG#+M#C*# a $P'FG, Me il es os eron 7E+#P*# $rofoli ripin &E+F,F Calci onina ,FV#+7*& %e2onorges rel &CGE+*,G LEVONORGESTREL SC<ERING

M*,CF+7*! !INERVA M*,*+*, !IRENA ,#PF&*M ,F+!*7+FP*, NORVELO ,FVF7Gd+#% NOVO=E! NOVcNETTE N TROPIN NcLE) FE&7+*F% FE&7+FGE% ORGAL TRAN F+G#ME7+*% OSSEOR OSTEEOGENON OVA!IT OVESTIN OVITRELLE O)ITOCIN O)ITOCIN S PA!IDRONAT PA SOGEST

ETINILIESTRADIOL !eso4icor i(on 7E+#P*# CIPROTERON ACETAT SC<ERING ETINILESTRADIOL !esmopresina 5E++*,G %EC*V# LEVONORGESTREL SC<ERING Me adienon 7E+#P*# GG recombina ,FVF ,F+!*&V LEVONORGESTREL <RA P<AR!A 7/b7< ME+CV ESTRADIOL NOVO NORDISX NORTISTERONA ETINILESTRADIOL GEDEON RIC<TER DESOGESTREL

G< re$o,9inant =ERRING CALCITONINA PROEL Fes riol %E,#PG#+M Es rogeni na urali "E&&*,-*&CFVE&CF GANIRELI) ! ORGANON ,ore is eron F+G#,F, RANELAT DE STRONTI SERVIER RANELAT DE STRONTI PIERRE =A.RE CLO!I=EN RE!EDICA ESTRIOL ORGANON GONADOTROPINA C<ORIONICA SERONO E ROPE O)cTOCIN ! =ERING LECIVA O)cTOCIN ! SICO!ED ACID PA!IDRONIC TORRE) ESTRADIOL GEDEON RIC<TER NORTISTERON PE+GF,#% Gonadodrofina &E+F,F 5&GY%G-liRe POSTINOR LEVONORGESTREL GEDEON RIC<TER P+E!,*&F, Prednison &*CFME! PREDNISON Pre#ni'on G.RIC<TER PREDNISON Pre#ni'on !AGITRSA PREDNISON Pre#ni'on ARENA GRO P N PREDNISON Pre#ni'on NORDP<AR! PREDNISON Pre#ni'on RE!EDIA PREDNISON Pre#ni'on SINTO=AR! P+EG,d% Gonado rofina %G-liRe F+G#,F, PRE!ELLA ESTROGENI VcET<-LEDERLE !EDRO)IPROGESTERON P+EM#+*, Es rogeni conEugai UdE7G P+*MFGF,d% Gonado rofina %G-liRe &CGE+*,G P+*MF%$7 , ,ore hTs eron ace a &CGE+*,G P+*MF7E&7F, !EPF7 7es os eron enan a &CGE+*,G P+F5#&* Gonado rofina %G-liRe &E+F,F P+FGE&7E+F, Proges eron 7E+#P*# P+FGE&7FGE% Proges eronbgel "E&&*,-*&CFVE&CF P+FG*,FV# Fes radiol 2alera &CGE+*,G P+FM#&7FP Proges eronb2i . E #,7*"*F7*CE PROTELOS RANELAT DE STRONTI SERVIER P+FVE+# Medro4iproges eron ace a PG#+M#C*# a $P'FG,

P+FV*+F, RE!ESTcP +E&7#,!F% +E7+FG*PF5*Z# P$%"E+E +*GEV*!F, RISELLE SINDRONAT SO!AT LINE SANDOSTATIN &F%$-ME!+F% SOL -!EDROL ACT O VIAL SO!AVERT &7E+FGd% &$PE+CF+7*ZF% &$PE+5#C7 &$&7#,F, &d,#C7GE, 7#CG*&7*, 7#MFW*5E, 7E&7F!E+M 7E&7F%E,7 7E&7F&7E+F, 7E&7F&7E+F,E *MP%#,7& 7E&7FV*+F, 7Gd+#W !#$7#" 7Gd+EF7FM 7Gd+F-< 7Gd+F7#+!*, T<cROZOL 7*+F*!# 7*+F7F, TONOCALCIN 7+G 7+G 7+*p$*%#+ 7+*&Ep$E,& TRI-REGOL NDESTOR $7FV%#, $7+FGE&7#, V#G*5EM V*G#,7F% F*% V*G#,7F%E77E, V*+F+MF, ZF%#!EW cAS!IN

Mes opolon TERLIPRESSINI ! 7es os eron undecanoa Vasopresina E iniles radiolb le2onoges rel ESTRADIOL ACID CLODRONIC LANREOTID ! OCTREOTID ! Me ilprednisolon !etil&re#ni'olon ANALOG DE G< Ergocalciferol Prednisolon "userelina Es eri de es os eron #C7G !ihidro ahis erol 7amo4ifen 7es os eron 7es os eron fenilpropiona 7es os eron 7es os erone implan e 7es os eron enan a %- iro4ina 7/b7< %- iro4ina %- iro4ina !ETI!AZOL E4 rac de iroida 7/ CALCITONINA 7+G 7+G %-norges relb e iniles radiol Es radiolb nore is eron ace a L-NORGESTREL ETINILESTRADIOL TESTOSTERON ,ore hTs eron ace a Proges eron na ural Es radiol Colecalciferol Colecalciferol 7es os eron fenil-propiona #nalog G,-+G DROSPIRENONA ETINILESTRADIOL

F+G#,F, =ERING LECIVA F+G#,F, "*F5#+M GE!EF, +*CG7E+ ORGANON SINDAN .EA =O R IPSEN NOVARTIS PG#+M#C*# a $P'FG, P<AR!ACIA f P[O<N P=IZER +F$&&E% "*F5#+M GFECG&7 &CGE+*,G ,FV#+7*& #,VE+UE+V &*,!#, #%Z# &*CFME! &*CFME! F+G#,F, &CGE+*,G F+G#,F, "E+%*, CGEM*E 5#+#, GE,,*,G !ERX "*F5#+M "*F5#+M SC<IAPPARELLI +FCGE "E+%*, CGEM*E &CGE+*,G ,FVF ,F+!*&V GEDEON RIC<TER ORGANON &d,7EW "E&&*,-*&CFVE&CF ,FVF ,F+!*&V ME+CV ME+CV P#*,E& a "d+,E ZE,EC# SC<ERING

ZO!ACTON ZO!ETA

G< re$o,9inant =ERRING ACID ZOLENDRONIC NOVARTIS

7.

Alte ,e#i$a,ente
Su9'tan2/ a$ti0/ &pironolac ona #minoglu e imid #nafranil #pilarnilbTohimbina #spar a de Mg i Ca Clofibra "romocrip ina "romocrip ina Glucona de Ca %ac a de Ca Carbima(ol Carbona de %i Choles iramina Cipofibra Ciprohep adina Cabergolina #lendrona disodic Gluconolac a de Ca i Mg *od *odura de V 5enofibra Pro2as a in FP=!!! Mgb2i . "? 7iama(ol "romocrip ina Me il iouracil Me hTrapon &oma os a in Ve ocona(ol #minoglu e imid 5lorura de ,a "romocrip in "e(afibra #mfepramon Fc reo id &pironolac ona &ulfa de Mg 7iro(ol 7iama(ol &ildenafil =ir,a &ro#u$/toare "EFG+*,GE+ M#,, &*,!#, ,FV#+7*& "*F5#+M 7E+#P*# ZE,EC# "*F5#+M +*CG7E+ &*CFME! &*CFME! +FME!*C# 7E+#P*# CGEM*E &#,F5* 7E+#P*# PG#+M#C*# a $P'FG, ME+CV &G#+P a !FME ,#PF5#+M ME+CV &*CFME! 5F$+,*E+ "+*&7F% M#dE+& &p$*"" "+*&7F%-MEdE+ &#,F5* ME+CV ME!FCGEM*E 7E+#P*# ,FV#+7*& &#,F5* U*,7G+FP '#,&&E, ,FV#+7*&3 C*"# G+$,E,7G#% ,FV#+7*& "E+%*, CGEM*E 7EM,%E+ PG#+M# ,FV#+7*& 7E+#P*# &*CFME! GE# ME+CV P5*ZZE+

Denu,ire $o,er$ial/ #%!#C7F,# #M*,FG%$7Ed*M*! #,#5+#,*% #P*%#+,*% PF7E,7 d #&P#C#+!*, #7+FM*! "+FC+*P7*, "+FMFC+*P7*, C#%C*$ G%$CF,*C C#%C*$ %#C7*C C#+"*M#ZF% C#+"F,#7 !E %* CGF%E&7*+#M*,# C*P#,F+ C*P+FGEP7#!*,# !F&7*,EW 5F&#M#W G%$CF,F%#C7#7 !E C# * MG *F!*! *F!$+# !E V %*P#,7Gd% %*PF&7#7 %d&F!+E, M#G,E "? ME7G*M#ZF% ME!FC+*P7*, ME7*%7*F$+#C*% ME7FP*+F, MF!$&7#7*,E ,*ZF+#% F+*ME7E,E F&&*, P#+%F!E% +EG#+!*, " +EGE,F, &#,!F&7#7*, &P*+F,F%#C7F,# &$%5#7 !E MG 7GdC#PZF% 7Gd+FZF% V*#G+#

ANE)A 7 F LISTA !EDICA!ENTELOR CO!PENSATEE C VIZ ENDOCRINOLOGIC Co# H+1AA+2 H+1AC+1 H+1A@+1 H+15A+2 H+15A+D H+1C5+2 H+1C5+$ H+1CC+1 H+1CC+2 H+2AA+2 H+2A5+1 H+2A5+2 H+2A5+D H+2A5+7 H+2A5+* H+2A5+I H+$AA+1 H+$AA+$ Denu,ire TETRAC18ACTIDU6 816ATR19INU6 9EG3I816ANTU6 DE8619RE88INU6 TERCI9RE88INU6 1CTRE1TRIDU6 CANRE1TIDU6 GANIRECI@U6 CETR1RECI@U6 BCUDR1C1RTI81NU6 5ETA6ETHA81NU6 DE@A6ETHA81NU6 6ETHHC9REDNI81C1NU6 9REDNI81C1NU6 9REDNI81NU6 HHDR1C1RTI81NU6 CE31THHR1@INU6 C165INATII

H+$AAN1 H+$55+1 H+$55+2 H+$55+2 H+$CA H+DAA+1 H+0AA+2 H+05A+1

C165INATII CAR5I6AJ1CU6 THIA6AJ1CU6 THIA6AJ1CU6 ?ACII I1DIDU6 GCUCAG1NU6 TERI9ARATIDU6 CACCIT1NINU6

.i9lio%ra*ie ). xxx ! #aborator* aspects of in-%itro fertilisation@ sub red. "ras M3 %ens 'U3 Piedere MG3 +iEnders M3 Ver2eld M3 ZeimaRer GG3 ,.V. :rganon! )..?3 <)-B)I ):B-)<A :. xxx3 O6: #aborator* manual for t)e examination of )uman semen and spermcer%ical interaction3Cambridge $ni2ersi T Press3 UGF3 four h edi ion )... /. #!G#M *M3 #GF$%,*V #*.I *nsulin-liRe / signalling in es icular descen in 2nt P 1ndrol0 :;;<@:B-A1I:AB-?A

<. #merican PsTchia ric #ssocia ion UorR Group on Ea ing !isorders. Prac ice guideline for he rea men of pa ien s Si h ea ing disorders -re2ision13 #merican 'ournal of PsTchia rT3 :;;;@ )AB-) &uppl1I )-/.. A. #merican PsTchia ric #ssocia ion. !iagnos ic and & a is ical Manual for Men al !isorders3 four h edi ion -!&M-*V13 Uashing on3 !CI #merican PsTchia ric Press3 )..<. ?. #rnaldi G.3 #.#ngeli3 #.".# Rinson3 W."er agna3 5.Ca2agnini3 G.P.Chrousos e al3 !iagnosis and complca ions of Cushing=s sTndromeI a consensus s a emen 3 'CEM3 :;;/3 00-):13 AA./-A?-: B. #ron !C3 5ielding 'U.3 7(rel '"3 I G(po halamus and pi ui arT gland -ed1 I Kn Greenspan 5&3 !ardner !G "asic and Clinical EndocrinologT3 B h ed. %ange Medical "ooRs3 :;;<3 ppI );?-)B? 0. # Rinson +. %. -Clinical guidelines on he iden ifica ion3 e2alua ion3 and pharmacologic rea men of obesi T in adul s3 Endo e4 . com3 :;;/ .. "#CVG#$& "F3 M$%%E+ &.C.I 7herapT of crTp orchidism. VieSpoin s for op imi(ing fer ili T in 8rologe 10 :;;/@<:-.1I):?A-B; );. "EG+E G.M.3 ,*E&CG%#G E.3 ME&CE!E !.3 P#+7&CG C.'.I !iseases of hTpo halamus and he pi ui arT gland in 1ndrolog* ; Male 7eproducti%e 6ealt) ans &*sfunction3 ,ieschlag E.3 "ehre G.M. -eds13 ** nd edi ion3 &pringer "erlin3 :;;;I ):?-)<: )). "EG+E G.M.3 dE$,G C.G.3 GF%&7E*, #.5.3 UE*,"#$E+ G.5.3 G#&&,E+ P.3 ,*E&CG%#G E .I !iagnosis of Male *nfer ili T and GTpogonadism3 in

1ndrolog* ; Male 7eproducti%e 6ealt) ans &*sfunction3 ,ieschlag E.3 "ehre G.M. -eds13 ** nd edi ion3 &pringer "erlin3 :;;;I .;-):? ):. "+$CVE+-!#V*& 53 PF*,7*& G3 CGEV#%%*E+ !3 5E,*CGE% P I $pda e on crTp orchidismI endocrine3 en2ironmen al and herapeu ic aspec s in P Endocrinol 2n%est0 :;;/@:?-?1IABA-0B

)/. "raco E.%. and +.7agle3 PheocromocT omaI s a e-of- he-ar and fu ure prospec s3 Endocrine +e2ieSs3 :;;:3 :<-<13 A/.-AA/ )<. Coculescu M3 ,euroendocrinologie clinic. Edi . iinific i Enciclopedic3 "ucure i3 ).0?3 p. <<B-<A/ )A. CF+7E& !3 7GF+$P 'M3 V*&5E%!7 '.I CrTp orchidismI aspec s of fer ili T and neoplasms. # s udT including da a of ).//A consecu i2e boTs Sho underSen es icular biopsT simul aneouslT Si h surgerT for crTp orchidism in 6orm 7es0 :;;)@AA-)1I:)-B )?. CZd"# '.C.3 MF,7#,E%%# #. G .iologie de la r$production )umain! Ed &aurampus MQdical3 Paris )../I :;?-)?3 ::.-<B

)B. Cone +!.3 %oS M'.3 ElmCuis 'V3 Cameron '%.3 I ,euroendocrinologT3 KnI %arsen P+.3 Vronnerberg GM.3 melmed &.3 PolonsRT V&I Uilliams 7e4 booR of EndocrinologT ); h Ed. &auders ed. :;;/3 ppI 0)-)B? )0. Cone !+.3 %aS M'.3 ElmCuis 'V.3 Cameron '%. I ,euroendocrinologT3 Kn %arsen P+.3 Vronenberg GM.3 Melmed &.3 PolonsRi V& -ed1. I Uilliams 7e4booR of EndocrinologT &aunders ed. :;;/3 ppI 0)-)BB. ).. !EV+FEd P.3 &7E*+7EGGEM #I # re2ieS of en Tears e4perience of *C&* in 6um 7eprod 8pdate :;;<3 );-)1I ).-:0 :;. !*EME+ 7.3 !E&'#+!*,& C.I !e2elopmen and gene ic disorders in sperma ogenesis in 6um 7eprod 8pdate )...3 A-:1I):;-)<;1

:). !upuis G3 Venisse '%3 #nore4ie men ale e boulimie de l=adolescence3 %a +e2ue du Pra icien -Paris13 )...3 <.I )A.)-B

::. Es our ".I %es anomalies hormonales de lanore4ie men ale. %es roubles du compor amen alimen aire3 +appor de psTchia rie3 )../3 .;-);0. :/. 5arleT !3 Ea ing !isorders +eCuire Medical # en ion3 Publica ion ,o.-5!#1 .?)).<3 SSS.edap.org :<. 5indling 'U3 +aff G3 C%*,*C#% +EV*EUI Cushing=s sTndromeI impor an issues in diagnosis and managemen 3 'CEM3 :;;?3 .)-);13I/B<?>/BA/ :A. 5iner ,. - %oS-calorie die s and sus ained Seigh loss. Fbes +es . -<1 :;;)3 :.;:.< :?. Graur Mariana - 6Fbe(i a ea8 edi or Mariana Graur3 *ai3 Edi ura 'unimea3 :;;<3 )/0-)?) :B. Guillemin +. I GTpo halamic a. c. a. releasing fac ors. '. of. EndocrinologT :.=;;A3 2. )0<3 ppI ))-:0 :0. !ean!&. Ga( *!3 Prognos ic indica ors in differen ia ed hTroid carcinoma. Cancer Con rol. :;;;3 2.B3 nr./3 ppI ::.-:/. :.. Gillum +. 5.3 C. 7. &empos- E hnic 2aria ion in 2alidi T of classifica ion of o2erSeigh and obesi T using self-repor ed Seigh and heigh in #merican Somen and menI he 7hird ,a ional Geal h and ,u ri ion E4amina ion &ur2eT. ,u r '. < -)1 :;;A3 )-:B

/;. Gefco V. P. -5i(iologia animalelor i omului edi ura "ucures i )..0 /). Gillhause EU.3 Gramma opoulos !VI 7he mollecular mecanism underling regula ion of biological ac i2i T of cor ico ropin-releasing hormon recep ors. *mplica ions for ph(siolog( and pa hologT. Endocrine +e2ieSs :;;?3 );3 :;;A:;;/< /:. *VE%% +3 G#+7$,G &.I 7he molecular basis of crTp orchidism in Mol 6um 7eprod. :;;/@.-<1I)BA-0)

//. Vreipe +E3 and !uRarm CP3 Ea ing !isorders in #dolescen s and Flder Children3 Pedia rics in +e2ieS Vol. :; ,o. ): !ecember )...

/<. V#,7F &3 G*+#M#7&$ M3 &$Z$V* V3 *&G*!Fd# &3 &#*7F G3 d#M#!# &3 &#7FG M3 &#*7F &3 5$V$Z#V* #3 #+#* d.I +isR fac ors in pas his ories and familial episodes rela ed o de2elopmen of es icular germ cell umor in 2nt P 8rol. :;;<@))-01I?<;-? /A. VECV C.3 GE+"E+-&CGE5E+ C.3 U*%GE%M C.3 VFGE%GE&#,G !.3 "+ECVUF%!7 M. > *n rau erine insemina ion for rea men of male infer ili T@ 2nt ? 1ndrol )..B@ :; suppl /I AA-?< /?. V$,E' 73 ZF+, "3 PE7E+%*, ".I d chromosome microdele ions in infer ile men Si h crTp orchidism in Fertil <teril. :;;/ B. &uppl /I)AA.-?A

/B. VudTa d.C.3 #.M.&aSRa3 U.5.doung3 'r3 7he labora orT diagnosis of adrenal pheocormocT omaI he MaTo Clinic e4perience3 'CEM3 :;;/3 00-);13 <A//-<A/. /0. %*&&E,& U.3 %*E"#E+& *.3 V#, &7E*+7EGGEMI Male infer ili T in Principles and practice of medical genetics3 EmerT and +imond=s -eds13 Churchill %i2ings one :;;:I .?)-.0) /.. %ube (R'. i3 Ph.Chanson3 P-'.Guillausseau -eds13 %e li2re de l=in erne > endocrinologie e maladies me aboliCues3 Ed.5lammarion3 Pars3 :;;; <;. Mariana Graur- 6Fbe(i a ea8 edi or Mariana Graur3 *ai3 Edi ura 'unimea3 :;;<3 )/0-)?) <). Melmed &.3 Vleinberg !%.3 I #n erior pi ui arT3 Kn %arsen P+.3 Vronnerberg GM.3 melmed &.3 PolonsRT V&I Uilliams 7e4 booR of EndocrinologT ); h Ed. &auders ed. :;;/3 ppI )BB-:0) <:. ME&CGE!E !.3 "EG+E G.M.3 ,*E&CG%#G E.I !isorders of androgens arge organs in 1ndrolog* ; Male 7eproducti%e 6ealt) ans &*sfunction3 ,ieschlag E.3 "ehre G.M. -eds13 ** nd edi ion3 &pringer "erlin3 :;;;I ://-:/.

</. M*E$&&E7 +.3 "$'#, %.E.3 M#&&#7 G.3 M#,&#7 #.3 PF,7F,,*E+ 5.I *ncons an ascending es is as a po en ial risR fac or for sperma ogenesis in infer ile men Si h no hTs orT of crTp orhidism in 6uman 7eproduction )..B3 ):-A1I .B<-.B.

<<. Mula ero P.3 M.& oSasser3 V-C %och3 C.E.5ardella3 +.!.Gordon3 %.Mosso e al3 *ncreaseed diagnosis of primarT aldos eronism3 including surgical correc able forms3 in cen ers from fi2e con inen s3 'CEM3 :;;<3 0.-/13 );<A-);A; <A. ,amTloSsRi G.3 U. &ciersRi3 V. MroSRa-Va a3 *. VaSecRa3 !. VaSecRi- &leep s udT in pa ien s Si h o2erSeigh and obesi T. ' PhTsiol Pharmacol. ? -A?1 :;;A 3 A.-?A <?. ,*E&CG%#G E.3 "EG+E G.M.3 ME&CGE!E !.3 V#M*&CGVE#.I !isorders a he es icular le2el in 1ndrolog* ; Male 7eproducti%e 6ealt) ans &*sfunction3 ,ieschlag E.3 "ehre G.M. -eds13 ** nd edi ion3 &pringer "erlin3 :;;;I )</-)B? -a1 <B. ,*E&CG%#G E.3 %E*5VE E.I Empirical herapies for idiopa hic male infer ili T in 1ndrolog* ; Male 7eproducti%e 6ealt) ans &*sfunction3 ,ieschlag E.3 "ehre G.M. -eds13 ** nd edi ion3 &pringer "erlin3 :;;;I /:B-/// -b1

<0. ,usseT &. &.3 Uhi ehead &. #. Principles of endocrinologT. Endocrinolog*0 1n 2ntegrated 1pproac)3 "ios &cien ific Pub. % d.3 :;;)3 pg. )-:) <.. ,usseT &. &.3 &. #. Uhi ehead- EndocrinologT an in egra ed approach3 "ios &cien ific Publishers % d3 :;;)3 /)A-/:/ ;Q. Pabs M3 MarTland #ssocia ion HHH.$enter*or$(an%e.$o, for #nore4ia ,er2osa and "ulimia3

A). Pa rice %ops3 5lorence 7rQmollires > Guide pra iCue de la menopause- ediia a :a3 Masson3 Paris3 :;;<

A:. Pu ignano P3 P.7oEa3 #.!ubini3 5.Pecori Giraldi3 &.M.Corsello and 5rancesco Ca2agnini3 Midnigh sali2arT cor isol 2ersus urinarT free and midnigh serum cor isol as screening es for Cushing=s sTndrome3 'CEMs :;;/3 00-.13 <)A/<)AB A/. +affin-&anson M-%3 M.dane2a3 M-#.!ugue3 d.5ulla3 C.Uain rop3 5.7enenbaum e al3 Progres recen s dans l=e4plora ion des hTpercor isolismes3 in Mises au poin cliniCues d=endocrinologie3 nu ri ion e me abolisme :;;A3 ,.Gueri ee e '.%eclere -eds13 Ed.Med.Pra .3 Paris3 :;;A3 pp .?-);?

A<. +ichards &3 )... $ ah ValleT Gigh &chool Ea ing &ur2eT &ummarT E HHH.e#a&.or% AA. &V#VVE"V ,.E.3 +#'PE+7 - !E MEd7& E.3 M#*, V.M.I 7es icular dTsgenesis sTndromeI an increasinglT common de2elopmen al disorders Si h en2iromen al aspec s in 6uman reproduction :;;)3 )?-A1I.B:-.B0 A?. 7he Menopause and G+73 "es Prac ice and +esearch Clinical EndocrinologT and Me abolism 3 2ol )B3 nr.)3 mar ie :;;/ AB. 7FPP#+* '.3 V#%EV# M.I Maldescendus es is in 6orm 7es. )....A)-?1I:?)-. A0. 7iliscan C. Efec ul Cernobil Medic.ro3:;;A3nr.)/3::-:B

A.. doung U.53 'r3 PrimarT aldos eronism > changing concep s indiagnoss and rea men 3 EndocrinologT3 :;;/3 )<-?13 ::;0-::)/ ?;. doung U.5.3 #drenal inciden alomasI 6& a e of he &cience8 upda e3 in Clinical EndocrininologT upda e3 :;;: m&Tlabus3/:0-//< ?). Z"+#,C# E3IExplorKri paraclinice Qn endocrinologie3 'unimea3 *ai3 ).0)3 :)B-::A ?:. Ues Sood M. "rooR=s Principles of hormones ac ion. Clinical Pediatric Endocrinolog*3 "lacRSell Pub. % d.3 :;;A3 pg. )-)B