LBM 4 NYERI PERUT KANAN ATAS MENJALAR SAMPAI KE BAHU KANAN STEP 1 Murphy sign: px yg dilakukan perpotongan antar

r m. rectus abduminis dan pertengahan arcus kosta kanan, dikatakan + jika pasien merasa nyeri inspirasi berhenti mendadak

STEP 2 1. Jelaskan anatomi histologi dan fisiologi dari kantong empedu! 2. Kenapa pasien merasa nyeri pd bagian hipocondriaka dextra kanan sampai menjalar ke bahu dan dirasakan terus menerus? 3. Apa hubungan pil kb dgn penyakit tsb? 4. Kenapa setelah makan gorengan pasien merasa nyeri bertambah? 5. Apa hubungan wanita berusia 40 th dan obes terhadap gejala yg timbul? 6. Kenapa suhunya di atas normal? 7. DD? (definisi-prognosis) 8. Px penunjang dan interprestasi dari px murphy sign? STEP 3 1. Jelaskan anatomi histologi dan fisiologi dari kantong empedu! Anatomi: Kandung empedu d kantung abdomen d regio hipocondrica dextra , menempati cekungan yg disebut fosa vesika fellea, mempunyai 3 bagian fundus: menempel pd bagian margo inferior hepar bisa dilakukan px murphy sign, corpus: melanjut sebagai corpus melanjut sebagai colum yg ada pelebaran yg disebit hatrman pounch normalnya klo ada kolelitiasi di tempat inilah tempat predilepsinya, columnya melanjut pd ductus cysticus mukosa berbentuk spiral yg disebut plica spiralis berlajut pd saluran empedu Fisiologi: Menampung sementara dari empedu nnti d kantong empedu di pekatkan dan diserab airnya d vesica fellea, kapasitas dari vesika fellea 30-50 ml, produksinya kurang lebih 500-1000 ml per hari Komposisi kantong empedu: as empedu(yg primer nnti d konjugasi kolesterol o/ hepatosit, sekunder dr dekonjugasi dan dehidrosilasi garam empedu), pigmen empedu( bilirubin dan biliverdin pada urin dan urobilon pada feses) fosfolipid, elektrolit ada air Sintesis garam empedu o/ kolesterol yg dikonjugasi lisin dan kaolin sistem pencerna setelah itu d kembalikan sistem enterohepatik lagi totalnya 3-4 gr yg dikeluarkan hanya 15 % yg selebihnya disimpan Garam empedu bisa mencerna lemak dari efek deterjen mekanisme pembentukan micel Mekanisme pengaliran empadu: sel hepatosit canalikuli billiaris canalikuli porta duktus hepatosit dex sin duktus hepatikus komunis ductus

2.

3.

4.

5.

6.

7.

cysticusvf ductus cysticus ductus choledocus ampula vater papila duodeni mayor dinding posterior pars descencen doudeni Histologi: Sel clear(mengabsobsi air) clear sel mikrofili dan silia Kenapa pasien merasa nyeri pd bagian hipocondriaka dextra kanan sampai menjalar ke bahu dan dirasakan terus menerus? Murphy sign + vf mendeteksi batu empedu Karena adanya inflamasi akut dari kandung empedu batu empedu yg terjadi sumbatan spasme otot membesar d ductus choleductus peradangan mengaktifkan respon inflamasi nyeri vf membesar nervusnya ada plexus coeliacus terjepit respon ada nyeri alih ke bahu yg disarafi oleh nervus C 3-4 Batu empedu tdk ada gejalanya Spasme d ductus cysticusnya batu d vf mengalir colum vf ada mukosa spiral Penjalaran nervus T 5678 ada peradangan kolestitis Di sarafi nervus phrenicus C345 klo dermatonya nervus C34 Apa hubungan pil kb dgn penyakit tsb? Kandungan pil kb: 0,15 ml hormon progesteron, hormon estrogen, Mempengaruhi kolesterol dan pengosongan kantung empedu Estrogen: mengahmbat konversi as lemak dan empedu Progesteron menghambat pengosongan kantung empedu supersaturasi lama kelamaan menjadi 1 Kenapa setelah makan gorengan pasien merasa nyeri bertambah? Terdiri lemak mengandung kolesterol duodenum hormon cck yg merangsang lipidnya kontraksi vf merelaksasikan spinter oddi Terasa nyeri akumulasi kolesterol d ductus cystikus ato d vf terbentuk batu menyebabkan peradangan nyeri Nyeri kolesterol masuk tetep d rangsang Fungsi menurunkan tegangan sifat lipid hidrofobik amfibolik hidrofobik (mengikat lemak) dan hidrofilik micel berubah sifat kena hormon cck lipid jadi kolestrol FFA diedarkan pem darah d metabolisme d protein Micel ketemu garam empedu berubah sifat jd hidrofilik Apa hubungan wanita berusia 40 th dan obes terhadap gejala yg timbul? Obes: terjadi peningkatan bb suka makan gorengan kolesterol naik penurunan garam empedu penurunan kontraksi penjenuhan kolesterol kristalisasi batu empedu jenis kolesterol Batu empedu kolesterol, bilirubin, campuran Yg 40 th epidemiologi 4 f( fat, fourty, female, family) Hormon estrogen menghambat vf obes byk timbunan lemak memacu produksi estrogen berlebihan Kenapa suhunya di atas normal? Ada inflamasi batu empedu sumbatan infeksi bakteri merangsang endogen pirogen IL 1 as arakidonat prostaglandin merangsang inflamasi DD? (definisi-prognosis)mekanisme pembentukan batu?

DD Kolesistitis Definisi: peradangan dinding empedu yg akibat batu empedu dlm ductus cysticus Etiologi: sumbatan batu empedu dan gangguan aliran darah dan bakteri Klasifikasi: akut dan kronik MK: akut(nyeri hebat pd abdomen dan nyebar k pugung kanan nyeri berjam-jam, keringat banyak, nausea dan vomiting,) kronik( sama kyk akut beratnya nyeri kurang nyata, dispepsia, nyeri ulu hati,) Penatalaksaan: akut( istirahat total, nutrisi parenteral dan diet ringan, antibiotik) Kronik(kolesistektomy pengangkatan organ) Kolelitiasis Definisi: ada batu empedu d kandung empedu Faktor resiko 4F : fat, fourty, female, fertile Etiloginya: adanya batu empedu, statis empedu ( supersaturasi kolesterol) Ada 3 (pigmen, kolesterol dan campuran) Penatalaksaan: non dan farmakoterapi Farmakoterapi : ranitidin , wanita hamil di larang pki ranitidin, pembedahan kolesitektomi indikasi kolesistitis, NGT, antibiotik Non farmakoterapi: istirahat, diet rendah lemak dan kolesterol Penanggulangan: bedah (kolesistomi laparoskopi dan kolessistokmi terbuka)dan (non bedah ERCP dan ESWL) menghancurkan batunya dari luar Patogenesis: empedu litogenik ada 2 akibat kolesistolitiasi batu d vf dan koledukolitiasis kolesistolitiasi menyebabkan koledukolitiasissekunder menyebabkan pankreastiti, nyeri kolik bilier dan ikterus obstruktif dan kolongitis Koledukolitiasis primerkolngitis batu menyumbat berdasarkn kriteria cari di buku de jong Batu pigmen kecil, hitam dan coklat, terdiri garam kalsium salah 1 anion karbonat Batu kolesterol besar, soliter, bulat atau pucat, terbentuk nya ada 3: kristal rada lama, empedu supersaturasi kolesterol, pembentukan inti batu secara kinetis Campuran coklat tua, bentuk majemuk Atresia billier Definisi: tidak adanya ductus biliaris Insiden jarang laki dan wanita sama Etiologi: dari ibunya infeksi, imun dan autoimun, ggn perkembangan dan toksic cholangitis

Px penunjang dan interprestasi dari px murphy sign? Px radiologi :USG, ERCP, PTC, T-Tube, Px lab: Kadar kolesterol, ALP GGT, bilirubin, leukosit, darah rutin,

STEP 7 1. Jelaskan anatomi histologi dan fisiologi dari kantong empedu! 2. Kenapa pasien merasa nyeri pd bagian hipocondriaka dextra kanan sampai menjalar ke bahu dan dirasakan terus menerus?
Sumbatan(batu empedu)aliran tersumbatdistensifundus mnyentuh abdomen cartilago costa IX dan Xmerangsang sarafmengeluarkan bradikinin dan serotoninmempengaruhi loglnosireseptorsaraf aferenmghslkn neurotransmitter dimedulla spinalissaraf eferen di hipotalamusnyerimenjalar ke bahu karena persarafannya sama(c3-c5) Sumber: Patofisiologi.Sylvia. 1 jam nyerinya:

Organ organ yang ada pada perut kanan atas adalah hepar, vesica fellea, usus besar, usus kecil. Pada skenario didapatkan pula adanya penjalaran nyeri ke bahu kanan, maka kita curiga adanya gangguan pada vesica fellea atau kandung empedu yang menyebabkan nyeri tersebut. Gangguan pada kandung empedu bisa disebabkan oleh karena sumbatan pada kandung empedu dan juga adanya peradangan akibat sumbatan tersebut ataupun akibat infeksi bakteri. Kandung empedu normal mempunyai fungsi menyimpan dan memekatkan cairan empedu. Cairan empedu berguna dalam penyerapan lemak dan beberapa vitamin (vit. A,D, E, dan K). Empedu merupakan campuran dari asam empedu, protein, garam kalsium,pigmen dan unsure lemak yang disebut kolesterol. Sebagian cairan empedu yang memasuki usus halus diteruskan dan dikeluarkan melalui feses. Jika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilitas empedu ( supersaturasi ), kolesterol tidak lagi mampu berada dalam keadaan terdispersi sehingga menggumpal menjadi kolesterol monohidrat yang padat, dan lama lama menjadi batu. Oleh karena adanya batu kandung empedu, maka saat kandung empedu berkontraksi akibat adanya makanan berlemak, maka terjadi peningkatan tekanan pada dinding kandung empedu tersebut yang akan menekan saraf saraf disekitarnya, hal ini berlangsung sekitar 30 90 menit dan akan mengalami relaksasi.
Nyeri bahu kanan vesica fellea Sumbatan / peradangan/infeksi bakteri Konsentrasi kolestrol lebih (supersaturasi) Tidak terdispersi

Menggumpal Batu Vesica fellea kontraksi Peningkatan tekanan menyentuh cartolago costa IX dan X kanan Menekan saraf-saraf Selama 30-90 menit Relaksasi

Sumber : http://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icm Patologi Robin Kumar

Buku Ajar Bedah

Oleh David C. Sabiston

( Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, Wim de Jong, EGC ) Stimulus yang dapat mencetuskan nyeri visceral yaitu: Iskemiaterbentuknya produk metabolik akhir yang asam atau produk yang dihasilkan oleh jaringan degeneratif, sperti bradikinin, enzim proteolitik atau bahan lain yang merangsang ujung serabut nyeri. Stimulus kimiaseringkali bahan2 yang rusak dari gastrointestinal masuk ke dalam rongga peritoneumrasanya nyeri yang sangat hebat Spasme viskus beronggaterangsangnya ujung serabut nyeri secara mekanis, atau sapsme yang mungkin menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otot, dibarengi dengan kebutuhan otot untuk proses metabolisme sehingga menimbulkan nyeri hebat. Eg pada kram Distensi berlebihan pada viskus berongga Teregangnya jaringan ikat yang mengelilingi organ viscera (Fisiologi Guyton Hall) Serabut aferen yang menyertai suplai vaskuler memberikan persarafan sensoris pada usus dan terkait peritoneum viseral. Sehingga, penyakit pada proksimal duodenum(foregut) merangsang serabut aferen celiac axis menghasilkan nyeri epigastrium. Rangsangan di sekum atau apendiks(midgut) mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arteri mesenterika superior menyebabkan rasa nyeri di periumbilikalis, dan penyakit kolon distal menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri mesenterika inferior menyebabkan nyeri suprapubik.Saraf prenikus dan serabut saraf aferen setinggiC3, C4, dan C5 sesuai dermatom bersama-sama dengan arteri prenikus mempersarafi otot-otot diafragma dan peritoneum sekitar diafragma.

Rangsanganpada diafragma menyebabkannyeri yang menjalar ke bahu. Peritoneum parietalis, dinding abdomen,dan jaringan lunak retroperitoneal menerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve roots.( . Diethelm et al,1997)

Peritoneum parietalis kaya akan inervasi saraf sehingga sensitif terhadap rangsangan. Rangsangan pada permukaan peritoneum parietal akan menghasilkan sensasi yang tajam dan terlokalisir di area stimulus. Ketika peradangan pada viseral mengiritasi pada peritoneum parietal maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. Banyak "peritoneal signs" yang berguna dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain. Inervasi dual-sensorik dari kavum abdomen yaitu serabut aferen viseral dan saraf somatik menghasilkan pola nyeri yang khas yang membantu dalam diagnosis. Misalnya, nyeri pada apendisitis akut nyeri akan muncul pada area periumbilikalis dan nyeri akan semakin jelas terlokalisir ke kuadran kanan bawah saat peradangan melibatkan peritoneum parietal. Stimulasi pada saraf perifer akan menghasilkan sensasi yang tajam, tiba-tiba, dan terlokalisir dengan baik. Rangsangan pada saraf sensorik aferen intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul (tidak jelas pusat nyerinya), nyeri tidak terlokalisasi dengan baik, dengan onset gradual/ bertahap dan durasi yang lebih lama. Nervus vagus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus. Sistem saraf aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke spinal cord. Saraf aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf pusat dari C3 sampai C5.Spinal cord dari T6 sampai T9 menerima serabut nyeri dari bagian diafragma perifer, kantong empedu, pankreas, dan usus halus. Serabut nyeri dari colon, appendik, dan visera dari pelvis memasuki

sistem saraf pusat pada segmen T10 sampai L11. Kolon sigmoid, rektum, pelvic renalis beserta kapsulnya, ureter dan testis memasuki sistem saraf pusat pada T11 dan L1. Kandung kemih dan kolon rektosigmoid dipersarafi saraf aferen dari S2 sampai S4. Pemotongan, robek, hancur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri di visera pada abdomen. Namun, peregangan atau distensi dari peritoneum akan menghasilkan sensasi nyeri.Peradangan peritoneum akan menghasilkan nyeri viseral, seperti halnya iskemia. Kanker dapat menyebabkan intraabdominal pain jika mengenai saraf sensorik. Abdominal pain dapat berupa viseral pain, parietal pain, atau reffered pain. Visceral pain bersifat tumpul dan kurang terlokalisir dengan baik, biasanya di epigastrium, regio periumbilikalisatau regiosuprapubik.Pasien dengannyeri viseralmungkin juga mengalami gejala berkeringat, gelisah, dan mual. Nyeri parietalatau nyeri somatikyang terkait dengan gangguan intraabdominalakan menyebabkan nyeri yanglebih intendan terlokalisir dengan baik. Referred pain merupakan sensasi nyeri dirasakanjauh dari lokasi sumber stimulus yang sebenarnya. Misalnya, iritasipada diafragmadapat menghasilkanrasa sakit dibahu. Penyakitsaluranempedu ataukantong empedudapat menghasilkannyeri bahu. Distensi dari small bowel dapatmenghasilkan rasa sakitke bagian punggung bawah. Selama minggu ke-5perkembangan janin, ususberkembang diluar rongga peritoneal, menonjolmelaluidasarumbilical cord, dan mengalami rotasi 180berlawanan dengan arah jarum jam.Selama proses ini, usustetap berada di luarrongga peritonealsampai kira-kiraminggu10, rotasiembryologik menempatkan organ-oraganviserapada posisi anatomis dewasa, dan pengetahuan tentang proses rotasi semasa embriologis penting secara klinis untukevaluasipasien denganacute abdominal pain karenavariasi dalamposisi (misalnya, pelvic atauretrocecal appendix)

(Buschard K, Kjaeldgaard A,1993).

Batu empedu Aliran empedu tersumbat (saluran duktus sistikus) Distensi kandung empedu Bagian fundus (atas) kandung empedu menyentuh bagian abdomen pada kartilago kosta IX dan X bagian kanan Merangsang ujung-ujung saraf sekitar untuk mengeluarkan bradikinin dan serotonin Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis Menghasilkan substansi P (di medula spinalis)

Thalamus Korteks somatis sensori Bekerjasama dengan pormatio retikularis (untuk lokalisasi nyeri) Serat saraf eferen Hipotalamus Nyeri hebat pada kuadran kanan atas dan nyeri tekan daerah epigastrium terutama saat inspirasi dalam Penurunan pengembangan thorak Menjalar ke tulang belikat (sampai ke bahu kanan) Nyeri meningkat pada pagi hari Karena metabolisme meningkat di kandung empedu Sumber: Brunner & Suddart.2001.Keperawatan Medikal Bedah Vol 2.Jakarta : EGC Carpenito, Lynda Juall. 1998. Diagnosa Keperawatan Edisi 6. Jakarta.EGC Hall,J.Emungkinand A.C.Guyton.1997.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,Jakarta : EGC

3. Apa hubungan pil kb dgn penyakit tsb? Kontrasepsi oral mengandung kombinasi antara esterogen dan progesterone sintetik. Fungsi estrogen adalah menekan FSH, mencegah perkembangan folikel dominan, menstabilisasi bagian dasar endometrium dan memperkuat kerja progesterone.

Progesterone menekan LH sehingga mencegah ovulasi. Progesterone juga menyebabkan penebalan mukus leher rahim dan atrofi endometrium. Dosis rendah kombinasi kontrasepsi oral mengandung sekitar sepertiga sampai seperempat dosis esterogen dan sepersepuluh dosis progesterone dari pil yang sebelumnya. Estrogen dan progesteron merupakan hormon steroid, dimana hormon tersebut pembentuk dasarnya adalah kolesterol. Estrogen menghambat konversi enzematik dari kolesterol jadi asam empedu sehingga menambah saturasi kolesterol dari cairan empedu. Sedangkan progesteron meningkatkan nafsu makan sehingga meningkatkan BB dan bisa menurunkan kerja kandung empedu dan saluran kemih. Progesteron dan estrogen adalah dua hormon yang paling penting dalam tubuh wanita. Kedua hormon ini adalah hormon steroid yang bertanggung jawab untuk berbagai karakteristik dalam tubuh perempuan. Namun, ada banyak perbedaan antara kedua hormon ini. Estrogen, progesteron adalah hormon seks utama dalam tubuh wanita. Mereka memainkan peran penting dalam proses kehamilan, siklus menstruasi, dll dalam tubuh wanita. Ketika membandingkan estrogen dengan progesteron, telah diamati bahwa ada banyak persamaan antara kedua hormon ini daripada perbedaannya. Keseimbangan hormon ini harus dijaga. Estrogen, dan progesteron, bekerja sama untuk mempertahankan siklus menstruasi yang normal dan kehamilan. Baik progesteron dan estrogen, juga memiliki peran dalam pengendalian kelahiran. Pil KB yang mengandung kedua hormon ini menjaga kadar hormon ini tetap tinggi dalam tubuh, Sehingga tubuh Anda tertipu mengira Anda sedang hamil, Oleh karena itu, telur tidak dilepaskan dan kehamilan dapat dihindari. 1. Fungsi hormon hormon ovarium Estrogen dan Progesteron Kedua jenis hormon kelamin ovarium adalah estrogen dan progeteron. Sejauh ini yang paling penting dari esrogen adalah hormon estradiol dan yang paling penting dari progestin adalah progesteron . estrogen terutama meningkatkan poliferasin dan pertumbuhan sel-sel khusus didalam tubuh, menebalkan endometrium dan mempersiapkannya untuk kehamilan. sebaliknya progestin berkaitan hampir seluruhnya persiapan akhir dari uterus untuk menerima kehamilan dan persiapan dari payudara serta mempersiapkan rahim untuk implantasi dan juga menjaga elastisitasnya a. Sintesis estrogen dan progestin. Hormon estrogen dan progestin merupakan hormon yang disintesis didalam ovarium terutama dari kolesterol yang berasal dari dalam darah, juga walaupun dalam jumlah kecil diperoleh dari asetil koenzim A, suatu molekkul yang dapat berkombinasi dan membentuk inti steroid yang tepat. Selama sintesis terutama progesteron akan disintesis pertama kali selama fase folikular siklus ovarium., sebelum kedua hormon ini keluar dari ovarium sebagian

progesteron garnulosa.

yang dibentuk semuanya diubah menjadi estrogen oleh sel-sel

Guyton, Arthur dan Hall E. John. 1997 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (textbook of medical Physiology) Edisi 9. EGC.Jakarta Estrogen endogenmenghambat konversi ensimatik dr kolesterol mjd as.empedusupersaturasi kolesteroltdk dapat ditrasport oleh micellvesikel2kolesterol tertinggalberagregasi membentuk intikristalgangguan difusi dan inkorporasi kolesterol sel mukosa kandung empedu meningkat dan gangguan disfungsi VFkontraksi VF terganggustasis empedumusin terakumulasi (protein yang berperan dlm nukleasi kolesterol)lamanya cairan empedu tertampung dalam VFmusin smakin kentalviskositas tinggigangguan pengosongan VF Sumber :ILMU PENYAKIT HATI 4. Kenapa setelah makan gorengan pasien merasa nyeri bertambah? Oleh karena adanya batu kandung empedu, maka saat kandung empedu berkontraksi akibat adanya makanan berlemak, maka terjadi peningkatan tekanan pada dinding kandung empedu tersebut yang akan menekan saraf saraf disekitarnya, hal ini berlangsung sekitar 30 90 menit dan akan mengalami relaksasi.
Nyeri bahu kanan vesica fellea Sumbatan / peradangan/infeksi bakteri Konsentrasi kolestrol lebih (supersaturasi) Tidak terdispersi Menggumpal Batu Vesica fellea kontraksi Peningkatan tekanan menyentuh cartolago costa IX dan X kanan Menekan saraf-saraf Selama 30-90 menit Relaksasi

Sumber : http://doktersehat.com/batu-empedu-penyakit-tersembunyi/#ixzz1qS4W4icm

Patologi Robin Kumar 5. Apa hubungan wanita berusia 40 th dan obes terhadap gejala yg timbul? Berat badan berlebih sering dikaitkan dengan peningkatan kadar kolesterol dalam tubuh terutama kandung empedu yang berhubungan dengan sintesis kolesterol. Ini karenakan dengan tingginya BB maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu sehingga mudah menimbulkan sumbatan atau pengendapan. Sumber : Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005.hal: 570-579 Hal ini terjadi kemungkinan adanya proses infeksi pada kantung empedu (kolesistitis) yang ditandai dengan demam yang dapat sampai menggigil. Terjadinya Kolesistitis akutmerupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling sering dan sering menyebabkan kedruratan abdomen, khususnya diantara wanita usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus, biasanya timbul dari impaksi batu empedu kedalam duktus sistikus atau dalam infundibulum. Pada kasus ini anemia terjadi karena perangan kronis yang terjadi pada kandung empedu. Respon peradangan selanjutnya timbul mencakup distensi, edema, hipervaskularitas, dan hipertensi vena. Banyak pasien dengan riwayat kolik biliaris episodic. Nyeri yang berkaitan dengan peradangan akut kandung empedu, awal timbul dan karakternya sama dengan kolik biliaris, tetapi biasanya menetap lebih dari 4-6 jam. Palpasi abdomen seringkali mencetuskan nyeri lepas. Tanda Murphy positif, dan dalam 20% kasus dapat dipalpasi adanya massa. Manifestasi sistemik dari peradangan (leukositosis dan hiperpireksia) membedakan kolesistitis akut dari kolik biliaris sederhana. Pada kasus ini hasil pemeriksaan laboratorium darah ditemukan peningkatan alkali fosfatase hal ini biasa terjadi pada fase akut kolesistitis. Mansjoer A. etal, 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Ed.3. hal 510-512. Penerbit Media Aesculapius, FKUI, Jakarta. 6. Kenapa suhunya di atas normal? 7. DD? (definisi-prognosis) Cara melakukan pemeriksaan Murphys sign : Pasien di periksa dalam posisi supine (berbaring). Ketika pemeriksa menekan/palpasi regio subcostal kanan (hipokondriaka dextra) pasien, kemudian pasien diminta untuk menarik nafas panjang yang dapat menyebabkan kandung empedu turun menuju tangan pemeriksa. Ketika manuver ini menimbulkan respon sangat nyeri kepada pasien, kemudian tampak pasien menahan penarikan nafas (inspirasi terhenti), maka hal ini disebut Murphys sign positif. Hal ini terjadi karena adanya sentuhan antara kandung empedu yang mengalami inflamasi dengan peritoneum abdomen selama inspirasi dalam yang dapat menimbulkan reflek menahan nafas karena rasa nyeri. Bernafas dalam menyebabkan

rasa yang sangat nyeri dan berat beberapa kali lipat walaupun tanpa tekanan/palpasi pada pasien dengan inflamasi akut kandung empedu. Pasien dengan kolesistitis biasanya tampak kesakitan dengan manuver ini dan mungkinkan terjadi penghentian mendadak dari inspirasi (menarik nafas) ketika kandung empedu yang terinflamasi tersentuh jari pemeriksa. Sumber : Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). KOLELITIASIS Definisi : Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu

Etiologi : Factor predisposisi: ganggauan metabolisme oleh karena perubahan susunan empedu, statis empedu dan infeksi kandung empedu. 1. Hipersaturasi kolestrol dalam kantung empedu 2. Percepatan terjadinya kristalisasi kolestrol 3. Gangguan motilitas kandung empedu dan usus Manifestasi klinis : Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama ditengah epigastrium. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign). Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-kiri saat tidur. Nausea dan muntah sering terjadi. Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kembali terulang. 3 Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan fase akut, tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Seringkali terdapat riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. Setelah terbentuk, batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah, atau dapat menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis) dan obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. Obstruksi ini dapat bersifat sementara, intermitten dan permanent. Kadang-kadang batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat, sering menimbulkan peritonitis, atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu. 3

AKUT -Nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama tengah epigastrium -Nyeri berjam-jam atau kembali terulang -Nyeri menjalar (Murphys Sign +) -Berkeringat banyak -Nausea -Muntah

KRONIS -Beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata -Dispepsia -Intoleransi lemak -Nyeri ulu hati -Tidak menimbulkan masalah -Komplikasi kolesistitis dan obstruksi ductus sistikus

Faktor risiko : Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain : 1. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki) 2. Usia lebih dari 40 tahun . 3. Kegemukan (obesitas). 4. Faktor keturunan 5. Aktivitas fisik 6. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan) 7. Hiperlipidemia 8. Diet tinggi lemak dan rendah serat 9. Pengosongan lambung yang memanjang 10. Nutrisi intravena jangka lama 11. Dismotilitas kandung empedu 12. Obat-obatan antihiperlipidemia (clofibrate) 13. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik, Diabetes mellitus, sirosis hati, pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu) 14. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika, diikuti oleh kulit putih, baru orang Afrika)

Klasifikasi jenis batu : Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan: 1. Batu kolesterol Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol). Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama : a. Supersaturasi kolesterol b. Hipomotilitas kandung empedu c. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat. 2. Batu pigmen Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung <20% kolesterol. Jenisnya antara lain: a. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsiumbilirubinat sebagai komponen utama. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan infeksi parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim B-glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat. Umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi. b. Batu pigmen hitam.

Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.1 Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. Patogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. 3. Batu campuran Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol.

Jenis Batu Terdiri dari

Bentuk

Batu Pigmen garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini (bilirubinat, karbonat,fosfat, atau asam lemak panjang. Kecil Multipel hitam kecoklatan hitamhemolisis kronis coklat infeksi empedu kronis

Batu Kolestrol kalsium dan pigmen

Campuran seperti batu pigmen/batu kolestrol (Jarang)

Warna

Besar soliter bulat / oval Kuning pucat

majemuk

coklat tua

Batu Pigmen Bentuk

Coklat Coklat atau coklat tua lunak mudah dihancurkan

Hitam Hitam atau hitam kecoklatan tidak berbentuk seperti bubuk steril kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi infeksi hemolisis kronik atau sirosis hati

Mengandung

kalsium-bilirubinat

Penyebab

faktor stasis dan saluran empedu

Gambar 2. Klasifikasi batu dalam kandung empedu

Penegakkan diagnosis : a. Anamnesis

Setengah sampai dua pertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba. Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam. b. Pemeriksaan Fisik i. Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. ii. Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hati dan sklera ikterik. Perlu diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis. c. Pemeriksaan Penunjang i. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi(??), akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut. AKUT: Kadar fosfatase alkali serum (Meningkat) kadar amilase serum (Meningkat) ii. Pemeriksaan Radiologis

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika.

Gambar 3. Foto rongent pada kolelitiasis

iii. Pemeriksaan Ultrosonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.

Gambar 4. FotoUSG pada kolelitiasis

iv. Kolesistografi Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

Komplikasi : Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis : 1. Asimtomatik 2. Obstruksi duktus sistikus 3. Kolik bilier 4. Kolesistitis akut 5. Perikolesistitis 6. Peradangan pankreas (pankreatitis)

7. Perforasi 8. Kolesistitis kronis 9. Hidrop kandung empedu 10. Empiema kandung empedu 11. Fistel kolesistoenterik 12. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi) 13. Ileus batu empedu (gallstone ileus) Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon, omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata. Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis. Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pada bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi

KOLESISTISIS Definisi :
peradangan kandung empedu

kolesistitis akut bentuk peradangan yg biasanya disebabkan oleh obstruksi saluran keluar kandung empedu, dengan tanda yang bervariasi dari edema dan kongesti ringan sampai infeksi ringan sampai infeksi berat dengan gangren dan perforasi kolesistitis kronik peradangan kandung empedu dengan gejala yang relatif ringan yang menetap untuk waktu yang panjang

Dorland, 2006
Etiologi: kalkulosa batu empedu, akalkulosapasca operasi, luka bakar,infeksi, gangguan sirkulasi Faktor resiko: wanita lbh rentan, umur >50, aktftas fisik, obesitas, fertile Gambaran klinis: Nyeri kolik perut sebelah kanan atas epigastrium . Nyeri tekan. Kenaikan suhu tubuh. Nyeri menjalar ke pundak atau skapula kanan, berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Pemeriksaan fisik: Teraba massa kandung empedu Nyeri tekan Peritonitis lokal (tanda Murphy) Pemeriksaan Lab: Leukositosis Apabila keluhan nyeri bertambah berat, suhu tinggi, menggigil, leukositosis berat pertimbangan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu Serum transaminase (naik) Serum fosfatase alkali (naik)

Pemeriksaan Penunjang: USG besar, bentuk, penebalan dinding, batu, saluran empedu ekstra hepatik. Skintigrafi saluran empedu dengan zat radioaktif HIDA gambaran duktus koledochus, tanpa gambaran kandung empedu

Penatalaksanaan:

akut: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, penghilang nyeri seperti petidin dan antispasmodic, antibiotik golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol. Kronis: kolisistektomi

Prognosis: Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu menjadi tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi kolesistitis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjadi gangren, empiema, dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik diawal. Tindakan bedah akut pada pasien tua >75 th mempunyai prognosis jelek,disamping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah. Sumber: Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi V

KOLELITIASIS

Definisi:

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu : obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik. Patologi: Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yang terdiri dari : kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid (lesitin) dan elektrolit. Batu empedu memiliki komposisi yang terutama terbagi atas 3 jenis : 1. batu pigmen 2. batu kolesterol 3. batu campuran (kolesterol dan pigmen)

KOLELITIASIS, KOLESISTITIS, DAN KOLESTASIS Oleh dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp. B MHKes FinaCS Etiologi: Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti,adapun faktor predisposisi terpenting, yaitu : gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan infeksi kandung empedu. Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting dalam pembentukan batu empedu karena hati penderita batu empedu kolesterol

mengekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu (dengan cara yang belum diketahui sepenuhnya) untuk membentuk batu empedu. Statis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur-insur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme spingter oddi, atau keduanya dapat menyebabkan statis. Faktor hormonal (hormon kolesistokinin dan sekretin) dapat dikaitkan dengan keterlambatan pengosongan kandung empedu. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu. Mukus meningkatakn viskositas empedu dan unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi/pengendapan.Infeksi lebih timbul akibat dari terbentuknya batu ,dibanding panyebab terbentuknya batu. Patofisiologi: Batu pigmen Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini : bilirubinat, karbonat, fosfat dan asam lemak Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karna adanya enzim glokuronil tranferase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan karena kurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase tersebut yang akan mengakibatkan presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut dalam lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan bilirubin tak terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi. Pigmen (bilirubin) tak terkonjugasi dalam empedu Akibat berkurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase Presipitasi / pengendapan Berbentuk batu empedu Batu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi Batu kolesterol Kolesterol merupakan unsur normal pembentukan empedu dan berpengaruh dalam pembentukan empedu. Kolesterol bersifat tidak larut dalam air, kelarutan kolesterol sangat tergantung dari asam empedu dan lesitin (fosfolipid). Proses degenerasi dan adanya penyakit hati Penurunan fungsi hati Penyakit gastrointestinal Gangguan metabolisme Mal absorpsi garam empedu Penurunan sintesis (pembentukan) asam empedu Peningkatan sintesis kolesterol

Berperan sebagai penunjang iritan pada kandung empedu Supersaturasi (kejenuhan) getah empedu oleh kolesterol Peradangan dalam Peningkatan sekresi kolesterol kandung empedu Kemudian kolesterol keluar dari getah empedu Penyakit kandung empedu (kolesistitis) Pengendapan kolesterol Batu empedu BATU KOLESTEROL Ada 3 kondisi pembentukan batu kolesterol: Kondisi 1: kenaikan HMG COA reduktase enzim/menstok enzim.

berfungsi

untuk

retlimeting

Kondisi 2:penurunan 7 alfa hidroksinase fungsi untuk sintesis asam empedu Kondisi 3: penuruan MDR 3 fungsi untuk sekresi lesitin. BATU PIGMEN Infeksi bakteri gram (-) di saluran empedu ngeluarin beta glukoronildase di tubuh manusia ada menghambat glukoronalakton menghidrolisis bilirubin terbentuk B1 banyak endapan kalsium bilirubinate endapan kayak lumpur batu pigmen. Pemeriksaan Lab: 1.Uji eksresi empedu Fungsinya mengukur kemampuan hati untuk mengonjugasi dan mengekresikan pigmen. Bilirubin direk (terkonjugasi) merupakan bilirubin yang telah diambil oleh sel-sel hati dan larut dalam air.Makna klinisnya mengukur kemampuan hati untuk mengonjugasi dan mengekresi pigmen empedu. Bilirubin ini akan meningkat bila terjadi gangguan eksresi bilirubin terkonjugasi. Nilai normal : 0,1-0,3 mg/dl Bilirubin indirek (tidak terkonjugasi) merupakan bilirubin yang larut dalam lemak dan akan meningkat pada keadaan hemolitik (lisis darah). Nilai normal : 0,2-0,7 mg/dl Bilirubin serum total merupakan bilirubin serum direk dan total meningkat pada penyakit hepatoselular Nilai normal : 0,3-1,0 mg/dl

 Bilirubin urin / bilirubinia merupakan bilirubin terkonjugasi dieksresi dalam urin bila kadarnya meningkat dalam serum, mengesankan adanya obstruksi pada sel hatiatau saluran empedu. Urin berwarna coklat bila dikocok timbul busa berwarna kuning. Nilai normal : 0 (nol) 2.Uji enzim serum Asparte aminotransferase (AST / SGOT ) dan alanin aminotransferase (ALT / SGPT) merupakan enzim intrasel yang terutama berada di jantung, hati, dan jaringan skelet yang dilepaskan dari jaringan yang rusak (seperti nekrosis atau terjadi perubahan permeabilitas sel dan akan meningkat pada kerusakan hati. Nilai normal AST / SGOT dan ALT / SGPT : 5-35 unit/ml. Alkaline posfatase dibentuk dalam hati dan dieksresikan ke dalam empedu, kadarnya akan meningkat jika terjadi obstuksi biliaris. Nilai normalnya : 30-120 IU/L atau 2-4 unit/dl. Pemeriksaan diagnostic: 1. Ronsen abdomen / pemeriksaan sinar X / Foto polos abdomen Dapat dilakukan pada klien yang dicurigai akan penyakit kandung empedu. Akurasi pemeriksaannya hanya 15-20 %. Tetapi bukan merupakan pemeriksaan pilihan. 2. Kolangiogram / kolangiografi transhepatik perkutan Yaitu melalui penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam cabang bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikan relatif besar maka semua komponen sistem bilier (duktus hepatikus, D. koledukus, D. sistikus dan kandung empedu) dapat terlihat. Meskipun angka komplikasi dari kolangiogram rendah namun bisa beresiko peritonitis bilier, resiko sepsis dan syok septik. 3. ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatographi) Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi Penatalaksanaan: Non Bedah, yaitu : Therapi Konservatif Pendukung diit : Cairan rendah lemak Cairan Infus Pengisapan Nasogastrik Analgetik

Antibiotik Istirahat

Farmako Therapi Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk melarutkan batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun dari kolesterol. Zat pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada pasien yang karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini terbentuk karena terdapat kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi oleh garam-garam empedu dan lesitin. Untuk melarutkan batu empedu tersedia Kenodeoksikolat dan ursodeoksikolat. Mekanisme kerjanya berdasarkan penghambatan sekresi kolesterol, sehigga kejenuhannya dalam empedu berkurang dan batu dapat melarut lagi. Therapi perlu dijalankan lama, yaitu : 3 bulan sampai 2 tahun dan baru dihentikan minimal 3 bulan setelah batu-batu larut. Recidif dapat terjadi pada 30% dari pasien dalam waktu 1 tahun , dalam hal ini pengobatan perlu dilanjutkan. 1.Ranitidin Komposisi : Ranitidina HCl setara ranitidina 150 mg, 300 mg/tablet, 50 mg/ml injeksi. Indikasi : ulkus lambung termasuk yang sudah resisten terhadap simetidina, ulkus duodenum, hiperekresi asam lambung ( Dalam kasus kolelitiasis ranitidin dapat mengatasi rasa mual dan muntah / anti emetik). Perhatian : pengobatan dengan ranitidina dapat menutupi gejala karsinoma lambung, dan tidak dianjurkan untuk wanita hamil. 2.Buscopan (analgetik /anti nyeri) Komposisi : Hiosina N-bultilbromida 10 mg/tablet, 20 mg/ml injeksi Indikasi : Gangguan kejang gastrointestinum, empedu, saluran kemih wanita. Kontraindikasi : Glaukoma hipertrofiprostat. 3. Buscopan Plus Komposisi : Hiosina N-butilbromida 10 mg, parasetamol 500 mg,. Indikasi : Nyeri paroksimal pada penyakit usus dan lambung, nyeri spastik pada saluran uriner, bilier, dan organ genital wanita. 4. NaCl i. NaCl 0,9 % berisi Sodium Clorida / Natrium Clorida yang dimana kandungan osmolalitasnya sama dengan osmolalitas yang ada di dalam plasma tubuh. ii. NaCl 3 % berisi Sodium Clorida / Natrium Clorida tetapi kandungan osmolalitasnya lebih tinggi dibanding osmolalitas yang ada dalam plasma tubuh. Pembedahan Cholesistektomy Merupakan tindakan pembedahan yang dilakukan atas indikasi cholesistitis atau pada cholelitisis, baik akut /kronis yang tidak sembuh dengan tindakan konservatif. Sumber: Brunner & Suddart.2001.Keperawatan Medikal Bedah Vol 2.Jakarta : EGC Carpenito, Lynda Juall. 1998. Diagnosa Keperawatan Edisi 6. Jakarta.EGC Hall,J.Emungkinand A.C.Guyton.1997.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,Jakarta : EGC

Ikataan sarjana Farmasi Indonesia.2004.ISO.Jakarta Joanne MD & Gloria MB. 2004. Nursing Intervention Clasification Jhonson, Marion 2000. Nursing Outcome Clasification. Philadelpia : Mosby (NIC) Fourth Edition. Philadelpia : Mosby Kee,L.J.Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik.Jakarta : EGC Mansjoer,Arif M.2001.Kapita Selekta Kedokteran .Jakarta :Media Aesculapius Moory,Mary Courney.1997.Buku Pedoman Terapi Diet dan Nutrisi.Jakarta : EGC Sherwood,L.2001.Fisiologi Manusia.Jakarta :EGC Wilkison, Judit M. 2006. Buku Saku Diagnisis Keperawatan. Jakarta : EGC KOLESISTITIS Etiologi: 95% penderita kolesistitis memiliki batu empedu. Infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul setelah terjadinya: Luka bakar yang serius Pembedahan Sepsis / infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh Adenokarsinoma kandung empedu Diabetes mellitus Torsi kandung empedu Klasifikasi: Kolesistitis akut: Perikolesistitis Peradangan pankreas (pankreatitis) Perforasi Kolesistitis kronis: Hidrop kandung empedu Empiema kandung empedu Fistel kolesistoenterik Ileus batu empedu (gallstone ileus) Patofisiologi: Peradangan mekanis akibat tekanan intralumen dan regangan yang menimbulkan iskemia mukosa dan dinding kandung empedu. Peradangan kimiawi akibat pelepasan lisolesitin (akibat kerja fosfolipase pada lesitin dalam empedu) dan faktor jaringan local lainnya. Peradangan bakteri yang mungkin berperan pada 50-85% pasien kolesistitis akut. Pemeriksaan: Pemeriksaan fisik (Triad: nyeri akut kuadran kanan atas abdomen, demam, leukositosis berkisar anatara 10.000-15.000 shift to the left pada hitung jenis: bilirubin serum sedikit meningkat (< 85,5 mol/L); peningkatan sedang aminotransferase serum (> dari 5 kali lipat)

USG menunjukkan batu (90-95% kasus) dan penebalan pada dinding kandung empedu

Penatalaksanaan: Konservatif Lisis batu dengan obat-obatandisolusi Litotripsi (ESWL) Terapi Diet makanan cair rendah lemak. hindari kolesterol yang tinggi terutama lemak hewani. Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk ke dalam susu skim dan adapun makanan tambahan seperti: buah yang dimasak, nasi ketela, daging tanpa lemak, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi / teh. Operatif Open kolesistektomi Kolesistektomi laparoskopik Kolesistektomi mini laparotomi Kolesistotomi ERCP

KOLELITIASIS, KOLESISTITIS, DAN KOLESTASIS Oleh dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp. B MHKes FinaCS 8. Px penunjang dan interprestasi dari px murphy sign?