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Coordenao: Ernesto Cordeiro Marujo Elaborao: Cludio Czapsky Jos Cechin Superintendente Executivo IESS Instituto de Estudos de Sade Suplementar
NDICE
1. Introduo
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2. Sumrio Executivo
3. A questo da sade colocada No contexto da racionalidade econmica ............................................................................ 10 4. Problemas adicionais do mercado de sade ........................... 14 5. Solues conceituais: melhores prticas setoriais .............. 19 5.1. Racionalizao da prtica mdica ....................................... 21 5.2. Interface mdico-administrativa .......................................... 25 5.3. Padronizao de procedimentos administrativos ............ 37 6. Regulao ou auto-regulao ? 7. Recomendaes e Concluses ................................................. 53 ................................................. 53
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1. INTRODUO O setor de sade suplementar estruturou-se a partir da dcada de 1950, desenvolvendose sem qualquer regulamentao especfica at criao da ANS. Ao longo dos mais de 50 anos de sua existncia, tem ampliado o leque de oferta de servios, buscado conquistar clientes nos segmentos empresarial e individual. A partir do modelo inicial de medicina de grupo, onde o beneficirio recebe servios mdicos, criaram-se modelos alternativos, especialmente cooperativas mdicas, planos de auto-gesto ou gesto terceirizada. Concorrendo com este modelo, apresentaram-se seguradoras, que oferecem o ressarcimento de gastos. Do lado da demanda, nos melhores anos, chegou-se a uma populao beneficiria do sistema estimada em cerca de 45 milhes de pessoas hoje atingindo aproximadamente 35 milhes de pessoas, cuja preferncia disputada por empresas oferecendo uma variada gama de planos e modelos de negcios. A ANS, em seu papel de agente regulador, teve como primeira incumbncia a uniformizao das coberturas, objetivando garantir ao usurio o atendimento de todas suas necessidades de sade em qualquer tipo de plano. Objetivo complementar era a uniformizao da gesto, impondo s OPSs a elaborao de clculos atuariais e a constituio de reservas compatveis com o risco segurado. Este processo de uniformizao de produtos minimizou a possibilidade de diferenciao entre empresas e planos, induzindo a competio baseada no preo e eficincia, mas tambm dando origem a prticas comerciais e operacionais nocivas aos interesses de longo prazo da sade dos beneficirios. As OPSs, portanto, disputam seu espao em um mercado que se reduziu ao longo do tempo e cujos custos aumentaram e continuaro aumentando - significativamente, tanto pela maior expectativa de vida das pessoas, como tambm pela maior e mais intensa utilizao de recursos sofisticados de assistncia sade em todo o mundo (tendo como principais componentes o desenvolvimento tecnolgico1, os processos e prticas utilizados pelos prestadores de servios de sade e o preo dos insumos). Conforme sinaliza a retrao do mercado de sade suplementar no Brasil, corroborando situao similar at mesmo no mercado norte-americano (onde algumas grandes empresas cortaram seus planos de sade em vista dos custos crescentes), a conteno de custos quase que um pr-requisito para a sobrevivncia, havendo trs principais linhas de atuao nesta direo:
Na sade, diferentemente de outros setores, novos recursos diagnsticos e teraputicos tendem a se agregar aos j existentes, ao invs de substitu-los. o caso, por exemplo, de raio-X, ultrassonografia, tomografia e ressonncia.
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1. a concentrao, onde fuses e aquisies reduzem o nmero de empresas, as remanescentes aumentando a massa de segurados, incorporando economias de escala operao e, simultneamente, pelo maior poder de mercado, impondo limitaes na qualidade do nvel de atendimento; 2. a racionalizao da prtica mdica, buscando evitar custos desnecessrios e fomentar a eficincia e eficcia dos procedimentos; e 3. a padronizao de procedimentos administrativos, evitando retrabalhos, custos desnecessrios e fraudes de qualquer dos agentes do sistema. Muitas empresas vm procurando agregar eficincia e racionalidade sua operao, estabelecendo padres e processos internos, aliados a controles de operao e gesto. Tais esforos individuais, entretanto, no esgotam potencial de resultado para o setor como um todo, pois a falta de alinhamento das iniciativas e padres entre empresas, resulta na multiplicao do trabalho imposto a cada agente do sistema, levando muitas vezes burocratizao e demora nas prestaes tcnicas e administrativas. Exemplo disso so as guias e demais documentos administrativos exigidos pelas diferentes OPSs, que impem ao prestador uma mirade de procedimentos especficos para cada convnio, impossibilitando a automao dos correspondentes processos, alm de implicar em erros e incorrees decorrentes muitas vezes do desconhecimento de funcionrios administrativos sobre as particularidades das exigncias de cada caso. Parece haver um significativo potencial de ganho de eficincia e de reduo de custos pela adoo conjunta de um elenco de prticas setoriais, tcnico-assistenciais e administrativas, que poderia potencializar os resultados de esforos individuais nesta direo, em benefcio de todos os agentes do sistema. este o tema central do presente trabalho, analisando aes que envolvem todos os agentes do sistema, paricularmente hospitais, mdicos e demais prestadores, cuja atividade a origem tanto da resolutividade como da maior parte dos custos pagos pelas OPS. Os correspondentes processos de implantao podem ser estimulados tanto pela regulao (atravs dos agentes normatizadores) como, preferencialmente, por mecanismos de auto-regulao adotados pelas OPS. Os principais obstculos a serem vencidos neste tipo de iniciativa, relacionam-se falta de dados comparveis, s restries de empresas ao compartilhamento de informaes sobre sua carteira ou operao, e s dificuldades em gerar consenso entre profissionais mdicos e administradores sobre a adoo de normas e procedimentos que possam interferir na liberdade de escolha do mdico sobre procedimentos e produtos que julga adequados ao tratamento do paciente. O relatrio est organizado na seguinte seqncia:
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base conceitual: apresentao e discusso sumria de conceitos, modelos e experincias nacionais e internacionais; propostas: discusso de diversos sistemas e modelos eventualmente aplicveis ao setor algumas delas no mbito de deciso dos mdicos, outras competindo a reas administrativas, e algumas demandando a colaborao entre mdicos e administradores; recomendaes e concluses.
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2. SUMRIO EXECUTIVO Sob o ponto de vista estritamente econmico, a cobertura dos riscos de sade um problema de seguros com enorme complexidade devido a: assimetria de informao: a clientela tem pouca ou nenhuma informao sobre a quantidade e/ou qualidade de servios que lhes so necessrios, enquanto os prestadores de servios tem ampla gama de informaes, e o poder de induzir a clientela a demandar servios, mesmo quando desnecessrios, muitas vezes indo de encontro aos desejos desta clientela, que se sente mais bem atendida se um maior leque de servios lhe dispensado; limitado nmero de vendedores, existindo barreiras de entrada pela necessidade de formao e estrutura, e maiores estmulos econmicos do que tcnicos, levando sobre-oferta de alguns servios e carncia de outros; filtragem de clientela: ocorre quando a deciso de se filiar ao seguro de sade deixada ao livre arbtrio da clientela - os indivduos de alta probabilidade de risco sendo exatamente aqueles que mais tendem a procurar o seguro. Como conseqncia, os prmios mdios se elevam provocando um xodo dos grupos mais hgidos da populao estabelecendo-se, desta forma, um crculo vicioso, onde custos cada vez maiores afastam gradativamente os grupos de menos risco, terminando por inviabilizar totalmente o seguro; externalidades: fatores externos ao mercado de sade influenciam o nvel de sade e necessidades de ateno da populao; moral hazard: representa a situao na qual, estando coberto por um seguro, um dos agentes econmicos se torna negligente no que se refere s necessrias precaues, seja o prestador eximindo-se da responsabilidade pela ateno, seja o segurado tendo um modo de vida irresponsvel em relao prpria sade; free-riding: caracteriza-se por algum que consegue se apropriar de benefcios de um esquema coletivo sem pagar as respectivas contribuies. Normalmente os grupos que obtm os privilgios sem os respectivos custos so justamente aqueles que menos precisam: os detentores de informao privilegiada, poder de convencimento e fora poltica. Outros problemas que afetam o mercado de sade brasileiro so: a lgica do sistema de ateno baseado na oferta, no necessariamente atendendo os requisitos da demanda; a formao mdica que no enfatiza a questo da custo-efetividade; conflitos entre a liberdade de escolha dos mdicos e as necessidades de padronizao de processos e procedimentos; cardpios extremamente variados de oferta de servios, afetando a resolutividade e as possibilidades de economias de escala;
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