PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012

PROGRAMA DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD

PAMEC 2012

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 INTRODUCCIN

El Hospital nace el da 15 de julio de 1980 como entidad de carcter materno infantil, teniendo una experiencia suficiente y con el transcurrir del tiempo, tuvo necesidad de transformarse en un hospital general, con el fin de poder responder a las necesidades planteadas por la comunidad, denominndose desde entonces HOSPITAL LA VICTORIA. Mediante Acuerdo 17 del 19 de diciembre de 1997 por el cual se transforman los establecimientos pblicos, distritales prestadores de servicios de salud como Empresa Social del Estado; el Hospital adquiere autonoma administrativa y financiera.

La ubicacin de la institucin corresponde a la localidad cuarta de San Cristbal, al Sur Oriente de la ciudad de Bogot, la cual cuenta con habitantes (Proyeccin 2008 Censo DANE 2005). El Hospital La Victoria es la institucin de referencia para la atencin integral en salud de alta complejidad de la Zona San Cristbal, Santa Fe (con 108.309 habitantes), Los Mrtires (con 101.077 Hb), Antonio Nario (con 122.200 Hb), La Candelaria (con 24.938 Hb) y Rafael Uribe (con 396.510 Hb), para un total de 1.179.904 habitantes que representan el 16% del total de la poblacin de Bogot. una poblacin de 426.869

De acuerdo a ste contexto social, la mayor demanda por parte de los ciudadanos, es el relacionado con la atencin materno infantil, que para el caso de las localidades de Centro Oriente y San Cristbal en particular, se trata en importante medida de mujeres adolescentes gestantes, simultneamente cabezas de hogar, fenmeno que ha ido aumentando a travs de los aos en la ciudad de Bogot.

Teniendo en cuenta la poblacin de atencin de la institucin y en pro del mejoramiento continuo en la prestacin de servicios a nuestros usuarios y luego del cierre de PAMEC del periodo anterior se da inicio al PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD del Hospital la victoria teniendo en cuenta los componentes del Sistema Obligatorio para la Garanta de la Calidad incluyendo los estndares de acreditacin de la resolucin 123 de 2012 y a travs de este iniciar un nuevo ciclo de mejoramiento desde la auto evaluacin, priorizacin, planteamiento de acciones para el cumplimiento del estndar

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 y posteriormente realizar el seguimiento con auditorias para as cumplir con la ejecucin de todas las actividades propuestas. Dentro de su trayectoria el Hospital la Victoria E.S.E III nivel siempre ha buscado tener avances que permitan ofrecer a sus Usuarios los servicios de salud con calidad, teniendo presente que es una meta que ha venido proyectndose desde aos atrs.

La actualizacin del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en nuestra institucin tiene como fundamento garantizar el mejoramiento continuo de los servicios logrando calidad en la prestacin de los mismos, comparando la calidad observada con la calidad deseada y documentando en detalle lo que la institucin va ha implementar.

Por lo tanto el Hospital la Victoria elabora el PAMEC 2012 el cual promover la auto evaluacin y el auto control orientando su impacto hacia la mejora de procesos y no hacia la bsqueda de culpables, es por esto que el Hospital la Victoria ESE III nivel participa activamente en la actualizacin del documento Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo (PAMEC), implementacin y cumplimiento del mismo en los servicios enmarcados en los Procesos Misionales de cada una de las reas y servicios de la institucin que no solo propenden satisfacer las necesidades del cliente, si no adems, ir ms all de las expectativas del usuario y su familia.

La implementacin del PAMEC ha sido un reto y una oportunidad que permite que todos los integrantes del Hospital se vean comprometidos a travs del ejercicio del autocontrol dado que se rompe el automatismo en el quehacer y permite que se trabaje en un enfoque por Procesos centrados en los usuarios y en mejorar la prestacin de los servicios. Para el Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo, PAMEC se continua tenido presente la metodologa entregada por el Ministerio de Proteccin Social, a travs de las Pautas indicativas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud Ministerio de la Proteccin Social y Guas Bsicas para la implementacin de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin Ministerio de la Proteccin Social.

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1. MARCO OPERATIVO

1.1.

CONTEXTO EXTERNO Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006 se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos, mecanismos y procesos desarrollados en el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. Resolucin 1043 de 2006, establece los estndares de habilitacin. Resolucin 2680 de 2007 por la cual se modifica parcialmente la resolucin 1043 de 2006. Resolucin 3763 de 2007 por la cual se modifica parcialmente la resolucin 2680 de 2007. Resolucin 1445 de mayo de 2006, el cual define los contenidos de acreditacin. Resolucin 1446 de 2006 Establece el sistema de informacin en salud. Resolucin 123 de 2012 por la cual se modifica el articulo 2 de la resolucin 1445 de 2006. Pautas indicativas para auditoria y las guas de implementacin del Ministerio de la Proteccin social, las cuales definen y orientan con metodologas para su desempeo e implementacin. Gua del Ministerio de la proteccin Social, Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, Auditoria para el mejoramiento de la Atencin en Salud 2008. Gua Bsica para la acreditacin en salud. ICONTEC. 2008. Resolucin 2181 de 2008, por la cual se expide la Gua Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud para las IPS de carcter Pblico.

1.2 CONTEXTO INTERNO RESOLUCION 0287 DE 2007 Por la cual se aprueba el manual de procesos y procedimientos del Hospital La Victoria dentro del marco del Modelo Estndar de Control Interno MECI

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 1000:2005, Sistema de Gestin de Calidad y Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad del Hospital la Victoria E.S.E. RESOLUCION 173 DE 2011 Por la cual se modifica el manual de procesos y procedimientos del Hospital la Victoria dentro del marco del Modelo Estndar de Control Interno MECI 1000:2005, sistema de Gestin de Calidad y Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad del Hospital la Victoria E.S.E PLATAFORMA ESTRATEGICA MISIN

El Hospital La Victoria ESE III Nivel presta servicios de salud de alta complejidad, integral y humana, enfatizada en la atencin materno-perinatal de alto riesgo fundamentados en la relacin docencia servicio, la disposicin de recursos fsicos, tcnicos y tecnolgicos, que en su conjunto permiten contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de nuestros usuarios. Visin

El Hospital La Victoria ESE III nivel ser en el ao 2016 una institucin reconocida por la prestacin de servicios de salud integrales, de calidad y alta complejidad con nfasis en la atencin materno-perinatal de alto riesgo, lo anterior, en desarrollo del modelo de atencin primaria en salud y el trabajo en coordinacin con la red centro-oriente, as como una utilizacin eficiente y eficaz de los recursos que genere sostenibilidad econmica, rentabilidad social y desarrollo institucional. OBJETIVOS

Misional Desarrollar el modelo de atencin en salud con la organizacin de una oferta de servicios de mediana y alta complejidad, que enfatice la integralidad e integracin de la atencin de la madre gestante y el recin nacido, bajo el desarrollo de actividades, procedimientos e intervenciones guiadas por los preceptos de calidad y humanizacin, en el marco de la formacin y capacitacin de recurso humano en salud.

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 Gestin Financiera Administrar los recursos financieros de forma transparente y que garanticen la efectividad operativa y estratgica de la institucin, en busca de la sostenibilidad y rentabilidad social.

Gestin de Talento Humano Fortalecer las competencias necesarias para la prestacin de servicios de salud humanizados, oportunos y de calidad, mejorando el bienestar de los servidores y servidoras de la institucin. Gestin Administrativa Desarrollar y articular los sistemas de gestin administrativa que garanticen la prestacin de servicios de salud con calidad, humana, oportuna, eficiente y acorde con las necesidades de los usuarios. VALORES CORPORATIVOS ATENCIN HUMANIZADA: Nuestras estructuras, procesos y decisiones responden a las necesidades integrales y expectativas de los usuarios internos y externos, que constituyen nuestra razn de ser. RESPONSABILIDAD Y CUMPLIMIENTO: Incentivamos a nuestros servidores y servidoras a cumplir sus labores con observancia y compromiso en mejora de los procesos institucionales. PARTICIPACIN Y COMPROMISO: Proporcionamos espacios de

participacin y trabajo en equipo a los servidores y servidoras de la Institucin, que propendan por la calidad del servicio. CRECIMIENTO: Nuestros esfuerzos en la atencin en salud se encaminan en buscar la constante evolucin de la institucin, funcionaros, colaboradores y usuarios.

POLTICA DE LA CALIDAD En el Hospital la Victoria trabajamos para responder las necesidades del usuario y todos los que intervienen en la atencin en salud, brindando un trato amable, cordial, humano, confiable, oportuno y seguro; bajo un enfoque organizacional basado en procesos que propenden por el mejoramiento continuo y el respeto del medio ambiente.

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2. MAPA DE PROCESOS

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3.1 MACROPROCESOS, PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS Los siguientes son los macroprocesos con sus respectivos procesos, los cuales fueron validados por el grupo directivo. 3.1.1 MACROPROCESOS: DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO. PROCESOS. - Planeacin Institucional. - Gestin de calidad - Comunicacin y gestin comercial. - Control Interno Disciplinario - Revisin por La Direccin 3.1.2 MACROPROCESO: EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL - Evaluacin Y Control Institucional 3.1.3 MACROPROCESO: ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. PROCESOS. - Atencin al Usuario. - Consulta Externa. - Urgencias. - Hospitalizacin. - Pediatra y Neonatologa

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 - Ginecologa y obstetricia - Procedimientos quirrgicos. - Vigilancia y Control Epidemiolgico - Educacin Mdica 3.1.4 MACROPROCESO: APOYO TERAPEUTICO. PROCESOS. Terapia Respiratoria Terapia Fsica Terapia Nutricional Terapia de lenguaje Terapia Ocupacional Farmacia.

3.1.5 MACROPROCESO: APOYO DIAGNOSTICO PROCESOS. Laboratorio Imaginologa Patologa Citocentro Gentica.

3.1.6 MACROPROCESO: GESTION DEL TALENTO HUMANO PROCESOS: - Ingreso a la Administracin Pblica. - Permanencia del Recurso Humano. - Egreso del Recurso Humano. 3.1.7 MACROPROCESO: COMPRAS Y SUMINISTROS

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 PROCESOS. Adquisicin de bienes e insumos.

3.1.8 MACROPROCESO: GESTION DE RECURSOS FISICOS PROCESOS: - propiedad, planta y equipo. 3.1.9 MACROPROCESO: GESTION FINANCIERA PROCESOS. - Gestin de ingresos. - Administracin de Recursos financieros - Gestin de Egresos. 3.1.10 MACROPROCESO: SISTEMAS DE INFORMACION PROCESOS. - Ingreso y Almacenamiento de informacin. - Procesamiento de datos e informacin. - Salida y entrega de datos e informacin. - Administracin de la Plataforma Tecnolgica. 3.1.11 MACROPROCESO: GESTION AMBIENTAL. PROCESOS. Seguimiento y control al manejo de los residuos hospitalarios y peligrosos. Uso eficiente de recursos. Buenas prcticas ambientales.

3.1.12 MACROPROCESO: SALUD OCUPACIONAL.

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 PROCESOS. Higiene industrial. Seguridad industrial. Medicina del trabajo. Plan de emergencias.

3.1.13 MACROPROCESO: GESTION JURIDICA PROCESOS. - Contratacin - Cobro coactivo. - Apoyo y Control Jurdico SERVICIOS DEL HOSPITAL LA VICTORIA El Hospital La Victoria, es la institucin de referencia para las atenciones integrales en salud de alta complejidad de la Zona Centro Oriente de Bogot, implica esto que adems de la demanda de la localidad de San Cristbal, atiende a la poblacin de las localidades de Santa Fe, Los Mrtires, Antonio Nario, La Candelaria y Rafael Uribe.

Contamos con 4 sedes de atencin dentro de las que estn la sede principal HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E III NIVEL, sede MATERNO INFANTIL, UNIDAD DE CUIDADO CRNICO Y CITOCENTRO. Dentro de los servicios que prestamos: HOSPITALIZACIN

Se cuenta con un grupo idneo de especialistas, capacitados para atender las 24 horas del da a los usuarios que requieren del servicio. Est compuesto por 205 camas en la sede 1 y 94 camas en la sede 2, para las especialidades de ginecologa, obstetricia y neonatologa; atendiendo patologas de II y III nivel de complejidad, UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO El servicio de la Unidad de Cuidado Intensivo cuenta con un grupo idneo de especialistas, capacitados para atender las 24 horas del da a los pacientes que

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 requieren del servicio; adems cuenta con 8 camas para la atencin, como respuesta a la demanda que tiene la institucin. APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO Cuenta con personal idneo, lo que garantiza un servicio oportuno con criterio de calidad, personalizado y confiable para nuestros clientes. Este servicio se encuentra integrado por: LABORATORIO CLINICO Laboratorio Convencional: Qumica Sangunea - Hematologa Bacteriologa Parasitologa - Inmunoserologia. Laboratorio Especializado: Microbiologa Hormonas, Centro Transfusional GENETICA Cariotipos - Aminocido gama y Tamizaje Neonatal IMAGENOLOGIA Mamografa - Rx convencional Ecografas: Abdominal, Seno, Ginecolgica, Obstetricia, de Detalle, Placentaria, Perfil Biofsico, Seguimiento folicular, Doppler Fetal y Placentario, Histerosonografa, tomografa axial computarizada. CARDIOLOGIA Ecocardiograma Ecocardiograma, Doppler Color adulto y peditrico Electrocardiograma- Holter Prueba de esfuerzo. PATOLOGIA Vaginal, Tumoral, por Aspiracin, Feto y Placenta, Lquidos, Biopsias Simples, de Piel, Biopsia de Cuello Uterino, entre otras estudio de Tinciones Simples y Especiales.

FARMACIA Suministro de medicamentos intrahospitalarios y ambulatorios NUTRICION Nutricin enteral y parenteral Educacin nutricional en pacientes ambulatorios.

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 TERAPIAS Terapia fsica - Terapia Respiratoria Terapia de Lenguaje Terapia nutricional

CONSULTA EXTERNA ESPECIALIDADES QUIRURGICAS El Hospital dispone de salas de ciruga perfectamente dotadas, asistidas por un equipo humano ampliamente calificado que brinda seguridad a cualquier procedimiento quirrgico que requiera el usuario en las especialidades de: Ciruga Otorrinolaringologa Ciruga Oral Ciruga Plstica Ciruga Urolgica Ciruga Dermatolgica

Ciruga Maxilofacial Ciruga General Ciruga Oftalmolgica Ciruga Ginecolgica Ciruga Ortopdica Ciruga Oncolgica Ginecolgica

URGENCIAS Brindamos atencin las 24 horas del da, con especial nfasis en Gineco-Obstetricia y Neonatologa de alta complejidad. Nuestro recurso humano se caracteriza por brindarle a nuestros usuarios una atencin humana, gil y oportuna con calidad tcnico cientfica, en cuanto a infraestructura fsica contamos con: 6 Camas de observacin Adulto 6 Camas de observacin Peditricas 1 Sala de Procedimientos OTROS PROGRAMAS Deteccin cncer de seno Deteccin cncer de crvix Curso Psicoprofilactico Plan Canguro Control del recin nacido Consejera lactancia materna Agudeza visual Hospital Da Programa de inmunizacin al recin nacido 1. Consultorio de Triage 1 Consultorio de Pediatra 2 Consultorios Adultos 3 AMBULANCIAS BASICAS

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 Tuberculosis Programa ambulatorio manejo VIH ATENCION EXTRAMURAL Salud Mental Psiquiatrica ATENCION AL USUARIO TRABAJO SOCIAL La misin de este servicio es brindar apoyo en la atencin integral del paciente y su grupo familiar, facilitando el direccionamiento del usuario dentro del Hospital y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para mejorar su calidad de vida. Planificacin familiar quirrgica

Dentro de las funciones que desempea este importante grupo en la Entidad estn: Canales de comunicacin entre Entidades de salud y usuarios. Comprobacin de derechos Atencin de peticiones, sugerencias, quejas y reclamos Seguimiento a los niveles de satisfaccin de los usuarios Realizar Estudio Socioeconmico Gestionar las medidas internas o externas que requiera segn condicin socioeconmica y cultural que limita el acceso al servicio de salud y contribuya a mejorar la problemtica del paciente y de su entorno familiar. Detectar la problemtica socioeconmica del paciente y su entorno familiar y buscar posibles soluciones que mejoren la situacin del paciente y su familia e incluso su calidad de vida. 3. ALCANCE DEL PAMEC 3.1 OBJETIVO GENERAL Mediante la actualizacin e implementacin del Programa de Auditoria en el Hospital la Victoria pretende: Contribuir al mejoramiento de la calidad de la prestacin de los servicios, por medio de la evaluacin sistemtica de los procesos prioritarios, identificando las desviaciones frente a la calidad esperada, formulando acciones de mejoramiento preventivas y correctivas para satisfacer a nuestros usuarios, obteniendo estndares superiores de calidad basados en el Sistema nico de Acreditacin SUA (Res. 123 de 2012), a travs de la evaluacin de los

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 procesos asistenciales y aquellos administrativos que influyen en la prestacin de los servicios, logrando la satisfaccin de nuestros usuarios y sus familias y la disminucin de atenciones inseguras que repercutan sobre los mismos. 4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Realizar la auto evaluacin Institucional partiendo de la realizada en el periodo anterior y teniendo como referente los estndares del sistema nico de acreditacin de la resolucin 123 de 2012. Seleccionar los procesos objeto de mejoramiento. Aplicar una herramienta para la priorizacin de los procesos objeto de mejoramiento. Definir la calidad esperada de los procesos priorizados. Medir el desempeo de los procesos priorizados.

Formular y ejecutar el plan de mejoramiento para los procesos priorizados

Evaluar las mejoras instauradas en los procesos priorizados

Estandarizar y generar el aprendizaje organizacional

Fomentar la cultura del autocontrol en el personal de la IPS, como estrategia de mejoramiento y calidad. 4. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN EL HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL. 5.1. AUTOEVALUACION El Hospital La Victoria, realiza el proceso de auto evaluacin o diagnstico de la calidad de la atencin correspondiente al ao 2012 con el nimo de continuar con el proceso de mejoramiento permanente y con el fin de continuar en la identificacin de los problemas de calidad existentes teniendo en cuenta los componentes del SOGC as como los procesos involucrados en su generacin.

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 HABILITACIN Teniendo en cuenta las respectivas autoevaluaciones realizadas a cada una de las sedes se han podido detectar oportunidades de mejora relevantes como: adecuacin de la infraestructura tanto en la sede principal como en la sede materno; teniendo como condicionante las adecuaciones requeridas para la sede IMI por ser una

edificacin declarada Monumento Nacional y por la intervencin de intereses y factores socioculturales ms complejos, obstaculizando esto los avances en infraestructura para dicha sede. Es claro para la institucin que con la tecnologa buscamos resolver problemas y satisfacer necesidades individuales y sociales y que la sede principal y la sede IMI requieren de un mejoramiento efectivo de la dotacin tecnolgica por lo que se hace necesario desarrollar estrategias inteligentes que permitan un sistema interconectado de tecnologas de informacin y comunicacin que cooperen con el mejoramiento continuo. Adems es necesario realizar un reforzamiento estructural de redes elctricas e hidrulicas mejorando constructivamente para beneficiar a cada uno de nuestros usuarios y ayudando a la transformacin de situaciones que permitan el logro de nuestros objetivos y el suministro de mejores servicios. ACREDITACIN En la fase de auto evaluacin se realiz la revisin y reestructuracin de los grupos de acreditacin que en la actualidad sern llamados grupos de mejoramiento (ver cuadro) y los cuales fueron creados mediante resolucin, como primera medida se realizo capacitacin sobre el nuevo manual de acreditacin de la resolucin 123 de 2012 con la finalidad de familiarizar a los diferentes integrantes de los grupos con el nuevo manual y por parte del ministerio de la proteccin social quienes fueron los invitados para capacitar a los funcionarios resolvieron inquietudes y explicaron de manera sencilla las modificaciones que realizo la resolucin 123 a la resolucin 1445.

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 EQUIPO DE MEJORAMIENTO INTEGRANTES
Subgerente servicios de salud Referente de Pediatra y neonatologa Lider Referente de Enfermera Referente de Urgencias Enfermera Jefe Servicio de Urgencias Referente de Neonatologa IMI Referente de Ginecologa IMI PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL Referente de Enfermera IMI Referente IMI Referente Atencin al Usuario Referente rea de Farmacia Referente de Apoyo Diagnostico y Teraputico Profesional de Bacteriologa Referente rea de Hospitalizacin Referente Laboratorio de Citohistopatologa Referente de Seguridad del Paciente.

Gerente Subgerente Administrativo y Financiero Subgerente de servicios de salud GERENCIA, DIRECCIONAMIENTO Y MEJORAMIENTO Jefe Oficina Asesora de Planeacin Lider Jefe Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol. Jefe Oficina Asesora Jurdica Referente de Atencin al Usuario Referente de calidad.

Subgerente Administrativo y Financiero Profesional de Recurso Humano Lider GERENCIA DEL TALENTO HUMANO Profesional de Salud Ocupacional. Referente de Educacin Mdica Referente de Atencin al Usuario

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Referente de Pediatra y Neonatologa

Subgerente Administrativo y Financiero Referente Sistemas de informacin Referente de Apoyo Diagnstico y Teraputico GESTION DE LA TECNOLOGIA Profesional Biomdico Referente de Recursos Fsicos Lder Referente central de esterilizacin Profesional de Planeacin Profesional de Bacteriologa Referente de Hospitalizacin

Jefe Oficina Asesora de Planeacin Profesional de Salud Ocupacional Referente de Recursos Fsicos GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO Referente de Mantenimiento Referente de Gestin Ambiental Lder Referente de Epidemiologa Referente de compras Referente IMI

Jefe Oficina Asesora de Planeacin Referente de Sistemas de Informacin Lder ESTANDARES DE GERENCIA Profesional de Planeacin DE LA INFORMACIN Referente de Estadstica Referente de Gestin Documental Referente de Comunicaciones Enfermera Servicio de Urgencias

Se publico tanto la resolucin como el nuevo manual de acreditacin en la intranet para que los funcionarios tuviesen fcil acceso a los mismos y lo pudieran revisar para un mejor entendimiento y as mismo poder hincar con la auto evaluacin teniendo como referencia los estndares de la resolucin 123 de 2012.

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 Identificados los estndares a evaluar, se citaron los grupos de mejoramiento

previamente, con el fin de obtener un contexto claro y cercano sobre los avances obtenidos en el PAMEC del periodo pasado en cada uno de los servicios y posteriormente dar inicio a la autoevaluacion de los estndares. En cada una de las sesiones se realiz: 1- Lectura de los estndares a evaluar 2- Revisin y sustentacin de cada una de las fortalezas mencionadas. 3- Registro de las conclusiones frente a lo analizado en la matriz de evaluacin. 4- Anlisis y registro de las oportunidades de mejoramiento, respecto al lineamiento del criterio de los estndares. 5- evaluacin cuantitativa a partir de la hoja radar la cual tiene como calificacin mnima 1 y mxima de 5. 6- Definicin de compromisos para la reunin siguiente. 7- Revisin en la reunin siguiente de los compromisos y documento de evaluacin. 8- Levantamiento de Acta A travs de un trabajo multidisciplinario se analiz cada uno de los estndares a nivel de las dimensiones de enfoque, implementacin y resultado. Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar. Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin. Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques.

A nivel del enfoque se evalo: Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos del estndar.

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y se adelanta a la ocurrencia del problema de calidad. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y mejora el enfoque y su asimilacin.

En la implementacin: Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin. Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del estndar.

En el resultado: Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea temtica correspondiente al estndar evaluado y alcanzan los objetivos y metas propuestas. Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque. Avance de la medicin: Grado en que la medicin responde a una prctica sistemtica de la organizacin en un perodo de tiempo que le permita su consolidacin y existen indicadores definidos para la medicin del rea temtica correspondiente al estndar evaluado, calidad y pertinencia de los mismos. Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejora general a lo largo del tiempo. Comparacin: Grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.

A travs de sesiones tambin se identificaron a nivel de los estndares en cada una de las reas, los siguientes aspectos: Las fortalezas. Debe tener la siguiente estructura: El servicio o proceso que tiene la fortaleza ms cul ha sido el enfoque, cmo se ha implementado y la cuantificacin de los resultados.

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 Los soportes de la fortaleza. Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento, Acta, Informe, Indicador, formatos, etc. La oportunidad de mejora. Accin a desarrollar, redactada en forma de objetivo (inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a cumplir el enfoque, la implementacin y el resultado. En cuanto a los resultados arrojados en la auto evaluacin y haciendo un promedio de todos los grupos de estndares arrojo un valor de 1.15, a continuacin se mostrara el histrico de la auto evaluaciones realizadas en el Hospital la victoria.

1,66

AUTOEVALUACION 2009 RESOLUCION 1445 DE 2006

AUTOEVALUACION 2011 RESOLUCION 1445 DE 2006

1,93

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GRUPO ESTANDARES 123 TALENTO HUMANO AMBIENTE FISICO SISTEMAS DE INFORMACION TECNOLOGIA ASISTENCIALES DIRECCIONAMIENTO GERENCIA MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

CANTIDAD ESTANDARES

AUTOEVALUADO S

PROMEDIO

16 11 14 10 74 13 15 5 158

16 11 14 10 74 13 15 5 158

1,17 1 1,37 1,07 1,15 1,1 1,13 1,24 1,15

TOTAL

SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR

PROCESOS Direccionamiento estratgico

GRUPO DE ESTNDARES y Gerencia, direccionamiento y

evaluacin y control institucional

mejoramiento de la calidad

Atencin y cuidados en la prestacin Estndares asistenciales de servicios de salud, apoyo

teraputico, apoyo diagnostico. Gestin del talento humano Gerencia del talento humano

Gestin de recursos fsicos, gestin Ambiente fsico, tecnologa ambiental, salud ocupacional. Sistemas de informacin Gerencia de la informacin

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 5.2 PRIORIZACION.

Luego de realizar la autoevaluacin se inicia la seleccin de procesos objeto de mejoramiento y se concluye que para continuar con el ciclo de mejoramiento de la institucin esta vez la institucin tendra como prioridad dentro del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad los procesos relacionados con la atencin, centrados en el usuario. Los procesos afines con los estndares de apoyo se tendrn en cuenta para el mejoramiento de los procesos asistenciales pero no sern prioritarios dentro de nuestro programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad.

Para la priorizacin de los procesos a mejorar se utiliza matriz de priorizacin teniendo en cuenta los factores crticos de xito que nos permitieran el logro de los objetivos y metas institucionales posterior a la definicin de los procesos y los factores de xito se realiz la calificacin por cada proceso relacionndolo con cada uno de los factores y teniendo como rango el numero 1 para aquellos procesos que no tienen ningn impacto sobre el logro del factor critico de xito, 3 para el proceso que impacta

medianamente sobre el logro del factor Y 5 para aquellos que tienen un alto impacto sobre el logro de estos tems descritos en tabla radar, dicha actividad fue realizada por los grupos de mejoramiento y cada uno de los integrantes de estos grupos califico cada uno de los procesos con respecto a los factores crticos de xito.

Los procesos objeto de priorizacin son los siguientes: PROCESOS ASISTENCIALES Atencin al usuario Urgencias Hospitalizacin Pediatra y neonatologa Ginecologa y obstetricia Procedimientos quirrgicos Consulta externa. Apoyo diagnstico y teraputico. FACTORES CRITICOS DE XITO DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL A. Modelo de atencin con nfasis en madre gestante y recin nacido

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 B. C. D. E. Humanizacin y calidad en la prestacin de servicios de salud Sostenibilidad financiera y rentabilidad social Desarrollo de las competencias del Talento Humano institucional Desarrollo de los sistemas de gestin administrativos

PREGUNTAS DE EVALUACIN PARA REALIZAR LA CALIFICACIN

1. El proceso XXXXXXXXX permite el logro de un modelo de atencin con nfasis en madre gestante y recin nacido? 2. El proceso XXXXXXXXX permite el logro de la atencin humanizada y con calidad en la prestacin de servicios de salud? 3. El proceso XXXXXXXXX permite alcanzar la sostenibilidad financiera y rentabilidad social? 4. El proceso XXXXXXXXX permite desarrollar las competencias del talento humano institucional? 5. El proceso XXXXXXXXX permite alcanzar el desarrollo de los sistemas de gestin administrativos?

TABLA RADAR CRITERIO El proceso no impacta en el LOGRO del factor critico de xito y mejoramiento a corto y mediano plazo El proceso impacta medianamente en LOGRO del factor critico de xito para el mejoramiento a corto y mediano plazo El proceso impacta altamente en el LOGRO del factor critico de xito para el mejoramiento a corto y mediano plazo 5 3 1 CALIFICACION

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MATRIZ DE PRIORIZACIN
TOTAL FACTOR CRITICO DE XITO A FACTOR CRITICO DE XITO B FACTOR CRITICO DE XITO C FACTOR CRITICO DE XITO D FACTOR CRITICO DE XITO E (MULTIPLIQUE LOS VALORES DE FORMA HORIZONTAL)

ATENCIN AL USUARIO

CONSULTA EXTERNA

URGENCIAS HOSPITALIZACIN PEDIATRIA Y NEONATOLOGA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS TERAPIAS LABORATORIO IMAGENOLOGIA

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Posterior al ejercicio realizado con los grupos de mejoramiento para los procesos se realizo la ponderacin de los resultados definiendo como prioritarios los siguientes procesos:
FACTOR CRITICO DE XITO A URGENCIAS PEDIATRIA Y NEONATOLOGA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITALIZACIN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ATENCIN AL USUARIO CONSULTA EXTERNA LABORATORIO TERAPIAS IMAGENOLOGIA FACTOR CRITICO DE XITO B FACTOR CRITICO DE XITO C FACTOR CRITICO DE XITO D FACTOR CRITICO DE XITO E TOTAL (MULTIPLIQUE LOS VALORES DE FORMA HORIZONTAL)

5 5 5 5 5 5 5 5 3 3

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 3 3 3 3

5 5 5 5 5 3 3 3 3 3

5 5 5 3 3 3 3 3 3 3

3125 3125 3125 1875 1875 1125 675 675 405 405

DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA: Se defini la calidad esperada, estndar o meta de los procesos prioritarios con el propsito de realizar seguimiento a los resultados de los procesos que se establecieron segn los estndares

correspondientes al Sistema nico de Acreditacin. La calidad esperada fue definida en el Hospital la victoria luego de la reunin realizada con cada uno de los integrantes de los grupos de mejoramiento y se definieron a partir de los resultados de la

medicin de los indicadores del sistema de informacin de la institucin, medidos por la misma, se cuenta con lnea de base de la calidad observada del desempeo de los procesos priorizados , llegando a consenso soportados en: los niveles alcanzados (valor histrico) y normas tcnicas establecidas como indicadores de mejoramiento para la calidad y de seguimiento a riesgo.

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 Se determinan las fichas tcnicas de los indicadores (resolucin 1446 de 2006) y los indicadores de seguimiento clasificndolos por proceso al que pertenecen Ver fichas tcnicas de los indicadores. ELABORACIN DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO Para el planteamiento de las acciones de mejora se tuvo en cuenta las oportunidades de mejora que tiene la institucin, se definieron las actividades especificas a realizar para alcanzar dichas oportunidades, las barreras que impediran su realizacin (las cuales son los factores organizacionales que deben tenerse en cuenta para no entorpecer el cumplimiento de las acciones de mejoramiento), se identifica el

proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad segn el Mapa de Procesos de la E.S.E. y la persona responsable de la accin de mejora. Posteriormente se realiza el respectivo cronograma: Indica cuando se planea realizar las acciones de mejora. Estas oportunidades de mejora o desviaciones detectadas sern analizadas mediante diagrama de causa efecto para detectar as las causas principales de dicha desviacin y as posteriormente formular el plan de mejoramiento respectivo, los lderes de proceso de la institucin fueron capacitados en el desarrollo y ejecucin de esta tcnica. Los planes de mejoramiento sern registrados en la matriz diseada para dicha actividad dentro de la cual se debe describir la oportunidad de mejora o hallazgo, la accin de mejoramiento, la procedencia de la no conformidad, indicador, propsito de la actividad, responsable del proceso, la fecha de la ejecucin de la actividad y la fecha de los seguimientos que se realizarn por parte del referente responsable del proceso como actividad de autocontrol y la fecha de seguimiento realizada por la oficina de calidad con auditoria interna los cuales deben tener su respectiva semaforizacin.

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1.

MACROPROCESO PROCESO PROCEDIMIENTO indicador

FORMULACIN

INDICADOR (5) DESCRIPCIN DESCRIPCIN DE DE LA NO LA ACCION DE CONFORMIDAD MEJORAMIENTO (Qu) (Cmo) (2) (3)

RESPONSABLE (S) DE LA EJECUCION DE LA ACCION (Quin) (7) Propositio de la actividad (6)

FECHA DE EJECUCIN (Cuando) (8)

Item (1)
1

Procedencia de la no conformidad

Nombre Y Formula

Nombre

Cargo

Fecha de Fecha Inicial de terminacin la accin de de la accin mejora de mejora

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO. La evaluacin y seguimiento al resultado de los indicadores propuestos se realiza bajo la responsabilidad de los lderes de procesos (autocontrol), se hace seguimiento

sistemtico de la oficina de calidad y los cuales quedan registrados en la matriz para dicho fin. La oficina de calidad contina con el apoyo del equipo de facilitadores monitoreando los planes de mejora y propiciando el cierre de ciclos de mejora de cada proceso frente a los indicadores con los cuales se defini la calidad esperada en cada uno de los procesos.

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ENERO
SEGUIMIENTO RESPONSABLE PROCESO

FEBRERO
SEGUIMIENTO RESPONSABLE PROCESO

MARZO
SEGUIMIENTO RESPONSABLE PROCESO Requiere SEMAFORIZ reformul ACION DEL acin de RESULTADO acciones de CON RELACION mejoram RELACIONE iento RESULTADO Y AL GRADO SOPORTES ANALISIS DEL PORCENTAJE DE AVANCE (15) FSICOS QUE INDICADOR DE AVANCE "ROJO"<60 EVIDENCIEN LA (13) % ACCIN (11) "AMARILLO" (12) ENTRE 61% 84% "VERDE" SI NO > 85% (14)

SEGUIMIENTO I TRIMESTRE
SEGUIMIENTO OGPA / CALIDAD

FECHA DE SEGUIMIENTO (10)

SEMAFORIZ ACION DEL RESULTADO CON RELACION RELACIONE RESULTADO Y AL GRADO SOPORTES ANALISIS DEL PORCENTAJE DE AVANCE FECHA DE FSICOS QUE INDICADOR DE AVANCE "ROJO"<60 SEGUIMIENTO EVIDENCIEN LA (13) % (10) ACCIN (11) "AMARILLO" (12) ENTRE 61% 84% "VERDE" > 85% (14)

SEMAFORIZ ACION DEL RESULTADO CON RELACION RELACIONE RESULTADO Y AL GRADO SOPORTES ANALISIS DEL PORCENTAJE DE AVANCE FECHA DE FSICOS QUE INDICADOR DE AVANCE "ROJO"<60 SEGUIMIENTO EVIDENCIEN LA (13) % (10) ACCIN (11) "AMARILLO" (12) ENTRE 61% 84% "VERDE" > 85% (14)

FECHA DE SEGUIMIENTO (16)

RANGO DE CUMPLIMIENTO OBSERVACI (PROMEDIO ONES TRIMESTRE) (18) (17)

ESTADO DE LA ACCIN FORMULADA (A=Abierta, C=Cerrada) (19)

ROJO

100%

VERDE

60%

AMARILLO

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC

El Hospital la Victoria E.S.E. III nivel desarrollar para poder orientar los esfuerzos de la institucin en la implementacin del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Las siguientes estrategias: DIVULGACIN De acuerdo a las acciones de mejora planteadas en cada estndar los coordinadores de cada rea socializarn los cambios efectuados en cada uno de los servicios a los que les corresponda con el fin de dar a conocer a todo el personal las mejoras que se realizan definidas durante el desarrollo del PAMEC. CAPACITACIN Induccin: Que el empleado que ingrese a la institucin conozca el funcionamiento del Sistema de Gestin de Calidad de la institucin, del cual hacen parte el PAMEC y los programas relacionados. Reinduccin: Que el empleado antiguo dentro de su proceso de reinduccin sea actualizado en las polticas, planes y programas de la entidad y a la vez renovar el compromiso institucional. Actualizacin: En cuanto al PAMEC, se dar a conocer los avances del mismo junto con los del Sistema de Gestin de Calidad en los comits de calidad.

ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIN. Todas las acciones sern monitoreadas por el Comit de Calidad el cual conocer los avances y estado de la implementacin, apoyando cada una de las reas para lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo parmetros de eficacia, eficiencia y efectividad. El Comit de Calidad realizar el monitoreo del funcionamiento del PAMEC en la institucin y har seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas y cumplimiento de planes de mejoramiento y cronogramas establecidos.

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD 2012 BIBLIOGRAFA Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006 se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos, mecanismos y procesos desarrollados en el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. Resolucin 1043 de 2006, establece los estndares de habilitacin. Resolucin 2680 de 2007 Resolucin 3763 de 2007 Resolucin 1445 de mayo de 2006, el cual define los contenidos de acreditacin. Resolucin 1446 de 2006 Establece el sistema de informacin en salud. Pautas indicativas para auditoria y las guas de implementacin del Ministerio de la Proteccin social, las cuales definen y orientan con metodologas para su desempeo e implementacin. Gua del Ministerio de la proteccin Social, Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, Auditoria para el mejoramiento de la Atencin en Salud 2008. Gua Bsica para la acreditacin en salud. ICONTEC. 2008. Resolucin 2181 de 2008, por la cual se expide la Gua Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud para las IPS de carcter Pblico.