Introduccin.

Los elementos celulares del tejido sanguneo son los leucocitos, los eritrocitos y las plaquetas, los que circulan suspendidos en un medio coloide, denominado plasma; sus elementos no estn unidos por sustancias intercelulares, sta peculiaridad permite fcilmente contar el nmero de cada elemento y el poder observarlos en forma individual en el microscopio. Se denomina hemograma, el examen que describe este tejido desde el punto de vista cuantitativo y morfolgico. Desde el punto de vista analtico, se entiende por serie roja a varias constantes analticas entre las que destacan: * El nmero de glbulos rojos/mmc * La cifra de hemoglobina/100 ml de sangre * El tamao medio que tienen los hemates, expresado en micras cbicas o femtolitros (MCV). * La cantidad de Hemoglobina que tiene cada glbulo rojo expresado en Picogramos (HCM). Un correcto procedimiento, en el anlisis de los diferentes compuestos sanguneos, proporciona una ayuda eficaz en el diagnstico de las diferentes patologas. Este procedimiento, inicia desde la toma de la muestra hasta la entrega del resultado al mdico.

Este

trabajo,

es

una

gua

prctica

de

los

procedimientos,

recomendaciones, y explicaciones, de cmo es el manejo y los pasos a seguir, de las muestras que llegan para ser analizadas en parmetros referentes a la hematologa.

Catabolismo de la Hemoglobina.
La hemoglobina es una heteroproteina presente en la sangre de vertebrados y algunos invertebrados, sta le da el color rojo caracterstico a la sangre, la

hemoglobina est formada por cuatro cadenas poliptidicas conocidas como globinas (dos subunidades y dos ), cada una de estas subunidades se unen a un grupo hemo, el cual tiene un ion ferroso (Fe2+) capaz de

unirse a una molcula de oxgeno y as poder oxigenar todos los tejidos. Cuando los eritrocitos envejecen y no cumplen su funcin a cabalidad deben ser degradados y es aqu cuando se da e catabolismo de la hemoglobina a travs de los macrfagos tisulares, pertenecientes al sistema reticuloendotelial (SER), en este proceso las globinas se separan de la molcula de hemoglobina, dejando al grupo hemo solo, el cual se convierte en biliverdina, sta es transformada en su mayora en bilirrubina y es excretada por la bilis. El Fe del grupo hemo es reutilizado para la sntesis de nueva

hemoglobina. La Hemoglobina es una protena globular, que se encuentra en grandes cantidades dentro de los glbulos rojos y es vital importancia fisiolgica, para el aporte normal de oxgeno a los tejidos. Varios son los genes que determinan su biosntesis Protena pigmentada de color rojo transportadora de oxgeno que se encuentra solo en los eritrocitos de los vertebrados. Es un tetrmero con dos pares de cadenas polipeptdicas diferentes. Cada una de ellas posee un derivado de la porfirina llamado grupo hemo, que a su vez contiene hierro. Las dos principales funciones de la hemoglobina son el transporte de oxgeno y amortiguador del pH.

Las concentraciones de hemoglobina estn influidas por variaciones fisiolgicas como la edad, sexo, deshidratacin, postura y altitud, y por procesos patolgicos. Se encuentran valores patolgicos en anemias y en policitemias. La determinacin de la concentracin de hemoglobina se ha convertido en una de las pruebas ms importantes en el diagnstico y tratamiento de la anemia. Las tres causas principales de anemia son: alteracin en la sntesis de los eritrocitos en la mdula sea, prdidas de sangre excesivas y transporte alterado de eritrocitos hacia sangre perifrica.

Se observan valores de hemoglobina elevados en policitemia vera, eritrocitosis, deshidratacin, recin nacidos, cianosis congnita o adquirida, enfermedad renal y pulmonar crnica, quistes renales y en una serie de tumores productores de eritropoyetina. El diagnstico clnico no debe realizarse teniendo en cuenta el resultado de un nico ensayo, sino que debe integrar los datos clnicos y de laboratorio. Estructura: La hemoglobina es una protena con estructura cuaternaria, es

decir, est constituida por cuatro cadenas polipeptdicas (fig. 1): dos

Figura. 1Hemoglobina.

 y dos (hemoglobina adulta- HbA); dos y dos (forma minoritaria de hemoglobina adulta- HbA2- normal 2%); dos y dos (hemoglobina fetal- HbF). En el feto humano, en un principio, no se sintetizan cadenas alfa ni beta, sino zeta () y epsilon () (Hb Gower I). Al final del primer trimestre la subunidades han reemplazado a las subunidades (Hb Gower II) y las subunidades a los pptidos . Por esto, la HbF tiene la composicin 22. Las subunidades comienzan su sntesis en el tercer trimestre y no reemplazan a en su totalidad hasta algunas semanas despus del nacimiento. Las cadenas polipeptdicas alfa contienen 141 aminocidos, las no alfa 146 (, , ) y difieren en la secuencia de aminocidos. Se conoce desde hace dcadas la estructura primaria de las cuatro cadenas de Hb normales. La estructura secundaria es muy similar: cada una exhibe 8 segmentos helicoidales designados con las letras A a la H. Entre ellos se encuentran 7 segmentos no helicoidales. Cada cadena est en contacto con las cadenas , sin embargo, existen pocas interacciones entre las dos cadenas o entre las dos cadenas entre s.

Hemoglobina Normal y sus Variantes.

Variacin fisiolgica en las Mediciones de hemoglobina . Aunque los dispositivos de laboratorio y de POC muestren una clara variacin en la medicin de Hb, tambin existen diversas fuentes de variacin de Hb dentro del organismo, incluido el tipo de muestra

Tabla 1 Esta tabla presenta los Factores que influyen en la precisin de los niveles de hemoglobina en dispositivos de POC.

sangunea, la zona en la que se ha tomado la muestra, la hora en la que se ha tomado la muestra y la posicin del cuerpo.

Tipo de muestra sangunea. Los dispositivos de laboratorio estn diseados para analizar muestras de sangre arterial y venosa. Los mdicos no suelen ser conscientes de ello al realizar cuidados rutinarios, ya que no realizan anlisis de muestras arteriales y venosas a la vez, pero es conveniente saber que la medicin de la Hb puede variar en funcin de si se emplea sangre arterial o venosa. Mokken, et. al.11 Y Yang ZW, et. al.12 indicaron que las mediciones de Hb en sangre arterial pueden ser, de media, 0,7 1,0 g/dl inferiores a las mediciones de Hb realizadas en sangre venosa. Aunque la cantidad total de glbulos rojos y Hb permanece relativamente constante en la sangre arterial y en la venosa, el

porcentaje de concentracin de plasma puede variar entre la sangre arterial y la venosa en funcin de diversos factores fisiolgicos. La concentracin de plasma puede ser superior en la sangre arterial, lo que puede derivar en una concentracin inferior de Hb. Zona de la muestra La zona del cuerpo en la que se toma la muestra tambin puede afectar a las mediciones de Hb. Se han detectado importantes diferencias entre los valores obtenidos en las muestras sanguneas capilares de la mano izquierda y derecha de una misma mujer, con una desviacin estndar de 0,8 g/dl y una correlacin de 0,7 en una misma persona.13 Los amplios lmites de coincidencia indican que dos muestras tomadas en dedos diferentes de una misma persona pueden presentar concentraciones de Hb que difieren en hasta 2.0 g/dl. La medicin de Hb puede variar en gran medida a lo largo del tiempo,

En un estudio realizado con muestras de sangre venosa extradas de los mismos pacientes en dos ocasiones distintas, las variaciones dentro de las muestras de la misma persona oscilaron hasta en 2,6 g/dl en hombres y en 2,3 g/dl en mujeres.15,16 En otro estudio, en el que las mediciones de Hb se realizaron en muestras de un mismo paciente en cuatro (4) das consecutivos, la variacin dentro de las muestras del mismo paciente fue del 7,0% y la desviacin estndar alcanz los 0,8 g/dl.14 posicin del cuerpo. La posicin del cuerpo antes y durante la extraccin de sangre tambin afecta a las mediciones de Hb debido a la composicin de la

sangre, los saltos de fluido intersticial y los picos de los niveles de protenas y glbulos blancos. La posicin del cuerpo afecta en gran medida a las mediciones de Hb en sangre venosa, ya que el volumen de plasma se reduce al encontrarse en posicin recta. La frecuencia cardaca y la tensin sangunea son ms elevadas en posicin vertical que si el paciente est sentado, lo que provoca el movimiento del fluido intravascular, como el plasma, hacia los compartimentos intersticiales. Esto hace que el volumen de plasma se reduzca y que aumenten los niveles de Hct y Hb (hemoconcentra cin).17 Gore y sus compaeros indicaron una reduccin del 6% en el volumen de plasma en posicin vertical, que cambi la Hb hasta 2 g/dl.18. El cambio de posicin sentada a posicin vertical durante 20 minutos puede tener como resultado un cambio en la concentracin de Hb ->1,0 g/dl.19 Esto tambin sucede a la inversa; los pacientes que andan pueden necesitar un periodo para equilibrarse si cambian la posicin del cuerpo antes de la extraccin de sangre en una concentracin inferior de Hb. Zona de la muestra. La zona del cuerpo en la que se toma la muestra tambin puede afectar a las mediciones de Hb. Se han detectado importantes diferencias entre los valores obtenidos en las muestras sanguneas capilares de la mano izquierda y derecha de una misma mujer, con una desviacin estndar de 0,8 g/dl y una correlacin de 0,7 en una misma persona.13 Los amplios lmites de coincidencia indican que dos muestras tomadas en dedos diferentes de una misma persona pueden presentar concentraciones de Hb que difieren en hasta 2.0 g/dl. Otro

estudio demuestra la existencia de una amplia variacin en la concentracin de Hb de muestras de sangre capilar obtenidas en diferentes dedos del mismo paciente al mismo tiempo. La variacin en un mismo paciente lleg a ser del 7%.14 hora. La medicin de Hb puede variar en gran medida a lo largo del tiempo, incluso en pacientes estables. En un estudio realizado con muestras de sangre venosa extradas de los mismos pacientes en dos ocasiones distintas, las variaciones dentro de las muestras de la misma persona oscilaron hasta en 2,6 g/dl en hombres y en 2,3 g/dl en mujeres.15,16 En otro estudio, en el que las mediciones de Hb se realizaron en muestras de un mismo paciente en cuatro (4) das consecutivos, la variacin dentro de las muestras del mismo paciente fue del 7,0% y la desviacin estndar alcanz los 0,8 g/dl.14 posicin del cuerpo .

La posicin del cuerpo antes y durante la extraccin de sangre tambin afecta a las mediciones de Hb debido a la composicin de la sangre, los saltos de fluido intersticial y los picos de los niveles de protenas y glbulos blancos. La posicin del cuerpo afecta en gran medida a las mediciones de Hb en sangre venosa, ya que el volumen de plasma se reduce al encontrarse en posicin recta. La frecuencia cardaca y la tensin sangunea son ms elevadas en posicin vertical que si el paciente est sentado, lo que provoca el movimiento del fluido intravascular, como el plasma, hacia los compartimentos intersticiales. Esto hace que el volumen de plasma se reduzca y que aumenten los niveles de Hct y Hb (hemoconcentracin).17 Gore y sus

compaeros indicaron una reduccin del 6% en el volumen de plasma en posicin vertical, que cambi la Hb hasta 2 g/dl.18 . El cambio de posicin sentada a posicin vertical durante 20 m inutos puede tener como resultado un cambio en la concentracin de Hb ->1,0 g/dl.19 Esto tambin sucede a la inversa; los pacientes que andan pueden necesitar un periodo para equilibrarse si cambian la posicin del cuerpo antes de la extraccin de sangre.

Variaciones Fisiolgicas en la concentracin del Volumen Globular.

El hematcrito es el porcentaje del volumen de sangre ocupado por los eritrocitos (40-50%). La determinacin se efecta usualmente a travs de una muestra de sangre (venosa) que se centrifuga (con anticoagulante-saca el Ca2+) en un tubo calibrado de manera que se lee directamente el hematcrito despus de la sedimentacin. Se puede calcular tambin el Hematocrito de cuerpo total= Vol. De eritrocitos Vol. Eritrocitos + Vol. Plasma. El volumen de glbulos rojos se puede medir por dilucin, utilizando Cromato de sodio en una muestra de concentracin conocida de eritrocitos; el cromo se reduce dentro del eritrocito y no puede salir. Si reintroducimos estos eritrocitos a la circulacin, se espera 15 min., luego se extrae una nueva muestra a la que se le mide la concentracin de eritrocitos marcados. Con esto se calcula el volumen de estos (vol de dilucin). El volumen del plasma se calcula con un

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procedimiento idntico que involucra Azul de Evans, que es un colorante que se une fuertemente a la protena ms abund ante del plasma, la albumina El HCCT es menor que el HC obtenido de una muestra de sangre venosa debido a:-efecto Shift Hamburger: el volumen de los eritrocitos de la sangre venosa es mayor que el volumen de los GR. de la sangre arterial. -Acumulacin axial: los eritrocitos se concentran en el eje axial del vaso. La cantidad de GR. en las ramificacones es menor. HC venas> HC arterias >HCCT >HC capilares.

Un hematcrito de 45% equivale a 5.2 M/mm3 en hombre y 4.7M/mm3 en mujer (38%) La viscosidad de la sangre est directamente relacionada con el hematcrito, esta se debe al roce de los elementos figurados entre s. Si aumenta el HC, aumenta la viscosidad. Esta disminuye el flujo, por lo que se debe aumentar el trabajo cardaco de bombeo. Enumeracin de los eritrocitos. El eritrocito o hemate es la clula sangunea especializada en el transporte de oxgeno y dixido de carbono unidos a hemoglobina. Es de pequeo tamao y tiene forma bicncava. No tiene ncleo ni orgnulos.

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La forma bicncava le permite al eritrocito tener una gran superficie en relacin a su volumen. De este modo se favorece el intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre el interior del eritrocito y el plasma
Figura. 2 glbulos rojos.

sanguneo. Los eritrocitos estn en

el interior de los vasos sanguneos. Su funcin es transportar el oxgeno desde los pulmones hacia los tejidos del organismo y el dixido de carbono en sentido opuesto. Tanto el oxgeno como el dixido de carbono se transportan unidos a la hemoglobina. Una de las propiedades ms importantes de la hemoglobina es su extraordinaria capacidad para combinarse con el oxgeno en cuanto las dos sustancias entran en contacto, lo que ocurre en los pulmones. Cada molcula de hemoglobina que pasa por ellos recoge hasta cuatro molculas de oxgeno y las transporta a todos los tejidos del organismo a travs del torrente sanguneo. Tan importante como sta es la funcin que desempean los glbulos rojos recogiendo el bixido de carbono que producen las clulas al desdoblar los nutrientes. Los glbulos rojos son clulas pequeas, delgadas y en forma de disco cncavo por ambas caras. Son indiscutiblemente los cuerpos slidos ms abundantes en el torrente sanguneo: en un momento dado, es probable que circulen por el organismo 25 billones de ellos, cantidad ms que suficiente para cubrir cuatro canchas de tenis si se colocaran uno al lado del otro. Adems, trabajan incesantemente recorriendo el

12

aparato circulatorio alrededor de 300 000 veces antes de envejecer y desintegrarse tras una vida media de 120 das. stos son sustituidos por nuevos eritrocitos que se forman en la mdula roja de los huesos a razn de 3 millones por segundo. De ah son recogidos por la red de capilares e incorporados al torrente circulatorio.

13

14

El eritrocito carece de ncleo y de orgnulos. Tan slo presenta citoesqueleto y enzimas rodeados por la membrana plasmtica. Debido a su sencillez como clula se ha empleado tradicionalmente como modelo celular para estudiar la membrana plasmtica por lo que su membrana es la ms estudiada y mejor caracterizada. La mayora de las caractersticas encontradas en ella se han generalizado al resto de membranas celulares. El citoesqueleto del eritrocito es muy importante ya que le proporciona su forma bicncava descrita anteriormente y le permite soportar las grandes tensiones mecnicas a las que se ve sometido durante su paso por los finos capilares. De hecho existen alteraciones en las protenas que conforman el citoesqueleto que conllevan a la formacin de eritrocitos con formas anormales. Estos eritrocitos anmalos son ms propensos a fragmentarse originando cuadros de anemia hemoltica. Adems del transporte de oxgeno y de dixido de carbono, los eritrocitos tienen un papel clave en la regulacin del pH sanguneo.

Intervienen en el mecanismo del tampn carbnico-carbonato gracias a la enzima anhidra a carbnica que cataliza la transformacin de dixido de carbono en cido carbnico.

15

Tabla 2 Valores de HB.

Leucocitos.
Conocidos tambin como glbulos blancos. Su principal funcin es de defensa contra agentes y externos mediante hay dos tipos de y respuesta: celular humoral. Normalmente entre 6000

10000 leucocitos por mm3 y se habla de leucopenia cuando se encuentran disminuidos y de leucocitosis cuando estn aumentados. De acuerdo a la presencia o ausencia de grnulos especficos, los leucocitos pueden ser clasificados como granulocitos (neutrfilos, eosinfilos, y basfilos) y agranulocitos (linfocitos y monocitos). Existen valores normales de los diferentes tipos de leucocitos en proporcin porcentual y en valores absolutos. Este parmetro se denomina recuento diferencial y permite orientar las causas fisiopatolgicas de una leucopenia o una leucocitosis.

Las principales caractersticas de los diferentes tipos de leucocitos se pueden resumir en la siguiente tabla: Fisiologa de los leucocitos. Los leucocitos, glbulos blancos o clulas blancas de la sangre. Los leucocitos son una poblacin

Figura. 3 Leucocitos.

16

heterognea de clulas nucleares y de las cuales existen cinco variedades que podemos dividir en dos tipos basndonos en sus caractersticas de tincin y caractersticas morfolgicas (aspecto al microscopio). Estos dos tipos son los granulocitos (todos los que tienen grnulos en el citoplasma, gran cantidad de lisosomas) y los agranulocitos (que no presentan grnulos en el citoplasma). Son granulocitos los neutrfilos (hay dos subtipos de neutrfilos, los neutrfilos segmentados y los neutrfilos bastonados), los eosinfilos (acidfilos) y los basfilos. Son agranulocitos los monocitos y los linfocitos. Leucocitos Bajos. Luego de realizarse un examen de sangre, el resultado puede mostrar una baja en la cantidad de leucocitos, una cantidad baja de glbulos blancos puede deberse a: Insuficiencia de la mdula sea (por ejemplo: debido a infeccin, tumor o cicatrizacin anormal). Enfermedades vasculares del colgeno (como el lupus eritematoso sistmico). Enfermedad del hgado o el bazo. Radioterapia o exposicin a la radiacin. Cuando los leucocitos

disminuyen se est pasando por

17

un proceso denominado leucopenia. Esto tambin puede deberse a la respuesta de algunos tratamientos. Las drogas pueden destruir las clulas blancas de la sangre, como es el caso de la quimioterapia, por esto es que despus de tomar el tratamiento, se toman varios das para que la mdula sea produzca leucocitos nuevos y pasen al torrente sanguneo.

Leucocitos Altos. Los leucocitos se encuentran en la sangre y el sistema linftico y su funcin principal es combatir las infecciones virales o bacterianas en el cuerpo. El recuento de glbulos blancos o leucocitos puede dar un resultado normal, aumentado o disminuido. En esta cuenta se incluyen las variaciones posibles dentro de un porcentaje aceptable, que depender de la proporcin de cada familia de los bancos de sangre. En ocasiones luego de un examen de sangre, se deja de manifiesto que los leucocitos se encuentran altos, esto sucede por algunas infecciones como nasofaringitis, bronquitis,

pielonefritis, apendicitis, peritonitis, etc. Es decir, los leucocitos se incrementan cuando se est transitando por un proceso de

enfermedad inflamatoria, en particular en las llamadas enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide y las antes mencionadas. Un

18

alto nivel de leucocitos indica que algo est sucediendo en el organismo y que se est tratando de combatir, as que sera una buena noticia porque las clulas especializadas para lidiar con enfermedades o agentes externos estn funcionando.

Conclusin.

19

La

responsabilidad

de

un

buen

anlisis

de

los

componentes

sanguneos, comienza en la toma de la muestra, este es el paso ms importante, pues, de la cantidad de muestra y rapidez con que llegue al laboratorio depende un adecuado anlisis. La persona encargada de la toma de la muestra, debe tener una serie de precauciones para su recoleccin manteniendo las reglas de esterilidad, de bioseguridad y evitarle perturbaciones al paciente. Las medidas euclidianas y fractales evaluadas aisladamente no permiten la diferenciacin de los grupos, pero la observacin de ambas permite la determinacin del estado de la muestra mediante el siguiente procedimiento: primero se determina el nmero de espacios ocupados por el borde del eritrocito, el cual result ser menor a 180 pxeles en muestras normales. Con esta prctica logramos diferenciar las anormalidades que se pueden presentar en la sangre perifrica (serie roja) de un paciente de acuerdo a una anemia a la que se puede asociar. La morfologa es de gran importancia ya q con las constantes de wintrobe y la forma del eritrocito nos podemos acercar a emitir un diagnstico, algunas de ellas o mejor dicho todas necesitan de un estudio o prueba posterior para estar seguros del Dx a emitir.

20

Bibliografa.

Mandelbrot B. Cunto mide la costa de Bretaa?. En: Mandelbrot B. Los objetos Fractales. Barcelona: Tusquets Eds. S.A., 2000, p. 27-50.

Thomas M. Devlin, Bioqumica. Libro de texto con aplicaciones clnicas. 3ra edicin. Editorial Revert, S.A. Espaa 1999.

21

 Bustamante Z y col., Gentica, caractersticas de la Hemoglobina S, Anemia Falciforme y Haplotipos. Facultad de Bioqumica y Farmacia UMSS 2002.

Hemoglobina de clulas falciformes.

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