RELATO DE CASO: PANCREATITE AGUDA PROVOCADA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA.

Trabalho de concluso do curso de PsGraduao lato sensu em UTI, realizada no instituto Terzius.

CLUDIO VERGUEIRO COSTA Santa Casa de Misericrdia de Andradas, MG

Resumo A Pancreatite aguda provocada por hipertrigliceridemia representa de 1,3 a 11 % dos casos de pancreatite. De acordo com a literatura, valores de triglicrides acima de 1000 mg/dl j podem induzir pancreatite. Relatamos o caso de um homem de 36 anos, etilista, com dieta base de colecistocinticos que se apresentou com queixa de dor abdominal irradiando-se em faixa e ao dorso, anorexia e nuseas, evoluindo com hipotenso e taquicardia. EDA: Compresso extrnseca do duodeno. TC abdominal: Pncreas heterogneo, com volume aumentado, apresentando borramento da gordura peripancretica. Amilase srica: 735 UI/L. Triglicrides: 6500 mg/dL. Foi submetido reposio volmica e medidas gerais para o tratamento da pancreatite, alm de Rosuvastatina clcica (20mg/dia), Ciprofibrato (200 mg/dia), Fosfato de sitagliptina (100 mg/dia), Insulina glargina (30 UI/dia) e Omega 3 (9 g/dia). Evoluiu satisfatoriamente com queda acentuada da hipertrigliceridemia e da amilasemia em 5 dias. Foi acompanhado por seis meses, apresentando, neste perodo, triglicrides em torno de 100 mg/dl graas atividade fsica frequente e mudana radical dos hbitos alimentares e sociais. O tratamento base de fibratos consenso na literatura, pois induz, rapidamente, a queda dos nveis de triglicrides. O tratamento com heparina e insulina endovenosas (Jain P et al.) parece alcanar resultados mais rpidos. A evoluo deste caso confirma o

que a literatura aponta: possvel manter nveis de triglicrides sob controle. Porm, isso s acontece com o abandono ou a drstica reduo da ingesto de lcool, atividades fsicas dirias e dietas controladas pobres em gorduras. Summary The Acute pancreatitis caused by hypertriglyceridemia represents 1.3 to 11% of cases of pancreatitis. According to literature, the triglyceride levels above 1,000 mg / dl can now induce pancreatitis. We report the case of a man of 36 years, alcohol consumption, diet-based colecistocinetics who has presented complaints of epigastric pain radiating to the back, anorexia and nausea, progressing to hypotension and tachycardia. EDA: extrinsic compression of the duodenum. Abdominal CT: Pancreas heterogeneous, with increased volume, with blurring of peri-pancreatic fat. Amylase: 735 IU / L. Triglycerides: 6500 mg / dL.It was subjected to fluid replacement and general measures for the treatment of pancreatitis, and rosuvastatin calcium (20mg/day), ciprofibrate (200 mg / day), phosphate of Sitagliptina (100 mg / day), insulin glargine (30 IU / day) omega-3 (9 g / day). Uneventfully with sharp fall in the hypertriglyceridemia and serum amylase in 5 days. He has been accompanied by six months, showing in this period, triglycerides around 100 mg / dl due to physical activity and frequent radical change in eating habits and social. The treatment based on fibrates is consensus in the literature, it induces rapidly falling levels of triglycerides. Treatment with intravenous heparin and insulin (P Jain et al.) seems to achieve faster results. The evolution of this case confirms what the literature suggests: it is possible to maintain triglyceride levels under control. However, this only happens with the cessation or drastic reduction of alcohol consumption, daily physical activities and controlled diets low in fat. Palavraschave: Hipertrigliceridemia, pancreatite.

Caso Clnico

Paciente LCM, 36 anos deu entrada no consultrio mdico com quadro de epigastralgia em faixa com irradiao para o dorso iniciada h dois dias. Relata pssimos hbitos sociais e alimentares (com ingesta de alimentos gordurosos diariamente), etilista pesado e dirio, sedentrio. Ao exame fsico apresentava dor e tenso no andar superior do abdome, rudos hidroareos positivos, abdome flcido em mesogastro e hipogastro. Evacuando e eliminando flatos normalmente. PA: 120/80 mmHg e pulso 86 bpm. Na consulta foram solicitados exames complementares como dosagem de amilase srica de urgncia (57 Unid/dl) endoscopia digestiva alta e ultrassonografia abdominal. Foi prescrito um inibidor de bomba protnica (Omeprazol) e antiespasmdico (Butilbrometo de escolpolamina). Na madrugada do dia seguinte, o paciente apresentou piora da dor procurando o pronto de socorro. Sudorico, afebril, com piora da dor epigstrica, nuseas, vmitos e parada de eliminao de flatos e fezes. PA: 80/40 mm Hg, pulso: 100 bpm. Realizada rotina radiogrfica de abdome agudo no apresentando nenhuma alterao. Na endoscopia digestiva alta (figura2) apresentou gastrite leve e abaulamento da parede posterior do estmago. Eletrocardiograma e dosagem de troponina srica no apresentaram anormalidades, no entanto a dosagem de amilase srica estava no nvel de 735 Unid/ml e a de triglicrides de 6000 mg/dl. A tomografia de abdome total mostrou borramento da gordura peri pancretica e edema difuso da glndula.(figura1)

Fig 1. Tomografia abdominal com contraste mostrando mostrou borramento da gordura peripancretica e edema difuso da glndula.

O paciente foi internado e submetido reposio volmica e medidas gerais para o tratamento da pancreatite, alm de Rosuvastatina clcica (20mg/dia), Ciprofibrato (200 mg/dia), Fosfato de sitagliptina (100 mg/dia), Insulina glargina (30 UI/dia) e Omega 3 (9 g/dia). Paciente evoluiu afebril e sem uso de antibiticos. No quarto dia de internao iniciou um quadro de dispneia sendo diagnosticado um derrame pleural bilateral sendo necessrio o uso de ventilao no invasiva. No dia seguinte houve melhora do quadro e dos exames laboratoriais. O paciente recebeu alta com prescrio dos medicamentos acima descritos. Foi acompanhado por seis meses, apresentando, neste perodo, triglicrides em torno de 100 mg/dl graas atividade fsica frequente e mudana radical dos hbitos alimentares e sociais. Fisiopatologia A hipertrigliceridemia (HTG) definida como uma concentrao anormal de triglicridos no sangue, acima de 150 mg/dl. Os nveis elevados de triglicrides so classificados como primrio ou secundrio. A hipertrigliceridemia primria resultante de defeitos genticos no metabolismo lipdico. A secundria proveniente de causas adquiridas, como obesidade, diabetes mellitus, hipotireoidismo, gravidez e de certos medicamentos que aumentam a produo de triglicrides ou diminuem a sua depurao. A ingesta de alto teor calrico, alto teor de carboidratos nas dietas, assim como o uso excessivo de lcool, so fatores predisponentes para o aumento dos nveis de triglicrides. Raramente uma condio isolada, sendo comumente visto em pacientes com sndrome metablica (obesidade central, resistncia insulina, baixos nveis de HDL e hipertenso). (1,2)

A classificao proposta por Fredrickson baseada nos padres de lipoprotenas associados a concentraes elevadas de colesterol e/ou triglicrides, no sendo considerado o HDL-C. A classificao de Fredrickson no uma classificao etiolgica de doena e no diferencia hiperlipidemias primrias de secundrias, mas tem sido til para caracterizao de anormalidades das lipoprotenas. Permite diferenciar quando a elevao de TG procedente de fontes alimentares (TG contidos nos QM) ou de partculas ricas em TG de origem endgena (VLDL produzida pelo fgado - por exemplo, em indivduos com alta ingesto de carboidratos). Entretanto, estabelecer o fentipo das lipoprotenas plasmticas, no substitui o diagnstico da etiologia da dislipidemia. A classificao de Fredrickson tem por base a separao eletrofortica e/ou por ultracentrifugao das fraes lipoproticas, distinguindo-se seis tipos: Tipo I - CT normal ou pouco elevado, trigliceridemia bastante elevada custa de quilomcrons (QM). Aparncia do soro com presena de camada cremosa sobre a coluna lquida de plasma transparente. Tipo IIa - Aumento de CT com elevao de beta-lipoprotenas da eletroforese e TG normal. O plasma de jejum lmpido. Elevao de LDL. Tipo IIb - Elevao concomitante de CT e TG custa de aumento de pr-beta e beta-lipoprotenas. O plasma de jejum lmpido ou turvo. Elevao de LDL e VLDL. Tipo III - Aumento de CT e TG, custa da beta-larga da eletroforese, correspondendo elevao da IDL. A relao CT e TG em torno de 1. O plasma de jejum frequentemente turvo e, s vezes, com tnue camada de QM. Tipo IV - Aumento dos TG devido ao acmulo das pr-betalipoprotenas, correspondendo elevao das VLDL. O CT normal ou pouco aumentado, custa do colesterol contido nas VLDL. O soro tem aspecto turvo. Tipo V - CT pouco aumentado e aumento importante dos TG por elevao concomitante de QM e pr-betalipoprotenas. O plasma de jejum turvo com camada de QM presente. (3,4)

No contexto de risco cardiovascular, a hipertrigliceridemia pode ser estratificada quanto sua gravidade, segundo The Adult Treatment Panel III: normal (<1,7 mmol / L), limtrofe alto (1,7-2,3 mmol / L), alto (2,3-5,6 mmol / L) e muito alto (> 5,6 mmol / L). (5) Pacientes com hipertrigliceridemia podem desenvolver pancreatite quando sua concentrao de triglicrides em jejum de 5-10 mmol / L, porm, o risco torna-se clinicamente significativo quando os nveis de jejum excedem 10 mmol / L, nvel em que os quilomcrons esto presentes. (6) Hipertrigliceridemia e pancreatite A pancreatite aguda (PA) caracterizada por incio repentino da dor abdominal superior intensa, muitas vezes que se irradia para a parte o dorso. Esta dor tipicamente descrita como constante, maante, penetrante e pior quando o paciente est em decbito dorsal. Os sintomas incluem nuseas e vmitos, temperatura elevada, taquicardia e, ocasionalmente, hipxia. Os dados laboratoriais geralmente refletem os nveis de lipase e amilase superiores a trs vezes o limite superior normal. Esta combinao clnica dos sintomas e achados laboratoriais , em si, diagnstico de PA. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada so freqentemente usadas na avaliao diagnstica. Diagnstico de PA feita por, ao menos, dois dos procedimentos a seguir: (1) amilase srica elevada ou lipase maior do que trs vezes o valor normal, (2)

achados inflamatrios caractersticos em ultra-som ou tomografia computadorizada de digitalizao, e (3) sintomas clnicos clssicos. (7) A etiologia da pancreatite aguda muito variada. No entanto, as principais causas incluem o consumo de lcool e colelitase(8). A hipertrigliceridemia um fator menos comum relacionado pancreatite aguda. A sua prevalncia est entre 1,3 e 11,0%, quando os nveis sricos atingirem mais de 1000 mg / dL. No entanto, a hipertrigliceridemia est associada com a pancreatite aguda em 12,0 a 39,0% de todos os casos. Relato de casos mostram outras causas menos comuns de pancreatite, incluindo metablica, vascular, mecnica, infecciosas, e fatores idiopticos. Pacientes com diabetes tipo-I ou hiperlipidemia IV-V, conforme a classificao de Fredrickson, tm um maior risco de pancreatite aguda, quando os nveis de triglicerdeos no so controlados (9). Se a hipertrigliceridemia a causa da pancreatite aguda, os nveis sricos so frequentemente superiores a 20 mmol / L. No entanto, nveis de 11,3 mmol / L j podem causar a pancreatite aguda (10). Nos pacientes com nveis de triglicrides menores que sofrem de pancreatite aguda, distrbio gentico-primrio ou endcrino, como hipotireoidismo, devem ser investigados (11). Esta condio mais comum durante a gravidez, especialmente nos segundo e terceiro trimestres, e representa cerca 56% dos casos de pancreatite em mulheres grvidas (12). Inicialmente, o diagnstico pode ser um desafio. O atraso no diagnstico clnico mais freqente se a amilase encontra-se normal ou ligeiramente aumentada. Isto ocorre pela inibio da enzima, devida hipertrigliceridemia, (13,14). ou outro inibidor da amilase

World J Gastroenterol 2004; 10 (24): 3691-5. Figura 2. Patognese da pancreatite induzida por hipertrigliceridemia De acordo com a literatura, a patognese no est bem definida. No entanto, alguns mecanismos tentam explicar a leso pancretica causada pela hipertrigliceridemia. Os quilomcrons so partculas de lipoprotenas ricas em triglicrides e acredita-se que eles so responsveis pela inflamao do pncreas. Geralmente esto presentes na circulao quando os nveis de triglicrides sricos excedem 10 mmol / L. Estas lipoprotenas podem provocar a obstruo dos capilares, prejudicando o fluxo circulatrio, e provocar a isquemia da estrutura acinar, expondo as partculas ricas em triglicrides lipase pancretica. Os cidos graxos livres no estereficados, pr-inflamatrios, gerados a partir da degradao enzimtica de quilomcrons e triglicrides podem lesar ainda mais os cinos pancreticos. Consequentemente, o aumento da liberao dos mediadores inflamatrios sricos e radicais livres podem, em ltima anlise, levar a um edema, necrose e inflamao do pncreas [15,16]. Esta sequncia hipottica de eventos foi comprovada por estudos que mostram que tanto os triglicrides quanto os cidos graxos livres causam edema, hemorragia e elevao dos nveis de amilase [16]. Por outro lado, uma elevada concentrao de cidos graxos livres reduz o pH srico e, esta diminuio do pH, pode ativar o tripsinognio (17).

Os quilomcrons parecem tambm estar envolvidos na aglutinao clcio-dependente da Proteina-C Reativa (PCR), sugerindo uma embolia gordurosa no-traumtica devido a altos nveis de PCR no plasma (18). Alm dessas evidncias, curiosamente, mutaes no gene da lipase lipoprotica (LPL) tm sido identificadas em pacientes com pancreatite induzida por hipertrigliceridemia (19-20). Especificamente, mutaes no gene da LPL esto sendo propostas como causa comum da quilomicronemia induzida na gravidez (21). Discusso Dentre as diversas causas primrias e secundrias da hipertrigliceridemia, a ingesto de alimentos gordurosos e o uso excessivo de lcool so importantes fatores que predispem a elevao de triglicrides (1,2). Uma das complicaes da hipertrigliceridemia a pancreatite aguda, que pode ocorrer quando a concentrao de triglicrides em jejum de 5-10 mmol / L, tornando o risco clinicamente significativo quando os nveis de jejum excederem 10 mmol / L. Acima deste valor, os quilomcrons podem estar presentes na pancreatite induzida pela hipertrigliceridemia (6,23,24). No caso relatado, o paciente apresentou nveis de amilase srica de 735 Unid/ml e de triglicrides em 6500 mg/dl, alm de ser etilista crnico. O curso clnico evidenciou o diagnstico de pancreatite aguda com hipertrigliceridemia desencadeada pela ingesto de alimentos gordurosos. O mecanismo exato em que o nvel de triglicrides afeta o pncreas no est muito bem elucidado. Algumas hipteses esto sendo propostas para a patognese. Ma Y et all evidenciou que, em um grupo de 5 pacientes que tiveram mutaes no gene da lipase lipo-porteica (LPL), obtiveram redues dramticas na atividade da mesma (21). Desregulao ou deficincia de enzimas - chaves e substratos envolvidos no metabolismo de triglicrides tambm tem sido descrita em pacientes com hipertrigliceridemia recidivantes induzindo pancreatite (Figura 2).

Para estabelecer o diagnstico foram realizadas tomografia computadorizada abdominal e dosagem srica de amilase e triglicrides. consenso na literatura como droga de primeira escolha, para reduo dos nveis de triglicrides, o uso de fibrato. Alternativas de tratamento, como o uso de insulina regular e heparina subcutnea, mostraram melhora no desempenho da LPL, segundo Panjaj Jain et al (25). O uso de mega 3 juntamente com drogas coadjuvantes promissor em casos refratrios. Nosso paciente foi submetido reposio volmica e medidas gerais para o tratamento da pancreatite, alm de estatina, fibrato, hipoglicemiante oral, insulina glargina e mega 3. O paciente evoluiu com derrame pleural bilateralmente. Uma elevada concentrao de lipase pode ser encontrada no liquido pleural, explicando o derrame. Em seu estudo, Joseph J et al mostraram que, em 16% de casos derrame pleural devido a pancreatite, em 13% foi detectado amilase no liquido pleural (26). A presena de amilase no derrame pleural se deve passagem linftica, inflitrao da enzima atravs do diafragma ou passagem, atravs de uma fstula, pata o mediastino (27). O paciente evoluiu conforme a literatura, apresentando, em 5 dias de tratamento, melhora dos sintomas e dos exames laboratoriais, recebendo alta. E, graas medicao, atividade fsica frequente e mudana radical dos hbitos alimentares e sociais, aps 6 meses, seu nvel de triglicerides mantinha-se em torno de 100 mg. Referncias
1-Fung, M., & Frohlich, J. (2002). Common problems in the management of hypertriglyceridemia. Canadian Medical Association Journal, 167(11), 1261-1266. 2-Pejic, R., & Lee, D. (2006). Hypertriglyceridemia. Journal of the American Board of Family Medicine, 19(3), 310-316. 3 American Diabetes Association, American Ssychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologistis, North American Association of the Study of Obesity. Consensus development conference on antipycotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004;27:596-601. 4- Fredrickson DS, Levy RI, Lees RS. Fat transport in lipoproteins an integrated approach to mechanisms and disorders. N Engl J Med 1967; 276: 32, 94, 148, 215 e 273. 5-Expert Panel Detection, Evaluation, and Treatment of Hight Blood Cholesterol in Aldults. Executive summary of the third report of the national Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of Hight Blood Cholesterol in Aldults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97 6- Santamarina-Fojo S. The familial chylomicronemia sydrome. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27:551-67 7 Koizumi, M., Takada, T., Kawarada, Y., Hirata, K., Mayumi, T., Yoshida, M., et al. (2006). JPN guidelines for the management of acute pancreatitis: Diagnostic criteria for acute pancreatitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 13, 25-35 8. Caroll J, et al. Acute pancreatitis: Diagnosis, prognosis and treatment. Am Fam Physician 2007; 75 (10): 1513-20. 9. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2003; 26: 54-62

10. Yeh JH, Chen JH, Chiu HC. Plasmapheresis for hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Apher 2003; 18: 181-5. 11. Okerberg K, Lee M. Spuriously normal amylase levels in a patient with acute pancreatitis secondary to hypertriglyceridemia. J Am Board Fam Pract 1999; 12: 68-70. 12. Chang CC, Hsieh YY, Tsai HD, Yang TC, Yeh LS, Hsu TY. Acute pancreatitis in pregnancy. Zhonghua Yixue Zazhi (Taipei) 1998; 61:85-92. 13. Fallat RW, Vester JW, Glueck CJ. Suppression of amylase activity by hypertrigliceridemia. JAMA 1973; 225: 1331-4. 14. Okura Y, Hayashi K, Shingu T, Kajiyama G, Nakashima Y, Saku K. Diagnostic evaluation of acute pancreatitis in two patients with hypertriglyceridemia. World J Gastroenterol 2004; 10 (24): 3691-5. 15 Havel RJ. Pathogenesis, differentiation and management of hypertriglyceridemia. Adv Intern Med 1969; 15: 117-154 16Saharia P, Margolis S, Zuidema GD, Cameron JL. Acute pancreatitis with hyperlipemia: studies with an isolated perfused canine pancreas. Surgery 1977; 82: 60-67 17. Gan SI, Edwards AL, Symonds CJ, Beck PL. Hypertriglyceridemiainduced pancreatitis: A case-based review. World J Gastroenterol 2006; 12 (44): 7197-202. 18 Hulman G. Pathogenesis of non-traumatic fat embolism. Lancet 1988; 1: 1366-1367 19 Rouis M, Lohse P, Dugi KA, Lohse P, Beg OU, Ronan R, Talley GD, Brunzell JD, Santamarina-Fojo S. Homozygosity for two point mutations in the lipoprotein lipase (LPL) gene in a patient with familial LPL defi ciency: LPL(Asp9-->Asn, Tyr262-->His). J Lipid Res 1996; 37: 651-661 20 Bruin T, Tuzgol S, van Diermen DE, Hoogerbrugge-van der Linden N, Brunzell JD, Hayden MR, Kastelein JJ. Recurrent pancreatitis and chylomicronemia in an extended Dutch kindred is caused by a Gly154-->Ser substitution in lipoprotein lipase. J Lipid Res 1993; 34: 2109-2119 21 Ma Y, Ooi TC, Liu MS, Zhang H, McPherson R, Edwards AL, Forsythe IJ, Frohlich J, Brunzell JD, Hayden MR. High frequency of mutations in the human lipoprotein lipase gene in pregnancy-induced chylomicronemia: possible association with apolipoprotein E2 isoform. J Lipid Res 1994; 35: 1066-1075 22 Watts GF, Mitropoulos KA, al-Bahrani A, Reeves BE, Owen JS. Lecithin-cholesterol acyltransferase defi ciency presenting with acute pancreatitis: effect of infusion of normal plasma on triglyceride-rich lipoproteins. J Intern Med 1995; 238: 137-141 23 Fortson MR, Freedman SN, Webster PD 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2134-2139 24 Mayan H, Gurevitz O, Mouallem M, Farfel Z. Multiple spurious laboratory results in a patient with hyperlipemic pancreatitis reated by plasmapheresis. Isr J Med Sci 1996; 32:762-766 25 Pankaj Jain, Ramesh Roop------------------------------------26 Joseph J, Viney S, Beck P, Strange C, Sahn SA, Basran GS. A prospective study of amylase rich pleural effusions with special reference to amylase isoenzyme analysis. Chest 1992; 102:1455-9. 27 Cameron JL. Chronic pancreatic ascites and pancreatic pleural effusions. Gastroenterology 1978; 74: 134-40.