D ESTAQUES DAS NOVAS DIRETRIZES DA SBD 2013

Roberta A. Cobas UERJ I GEMD 2013

DECLARAO DE CONFLITO DE INTERESSES

Declaro no possuir conflitos de interesses financeiros ou pessoais para esta apresentao. (Resoluo 1 .595/2000 do Conselho Federal de Medicina, ANVISA no 102/2000)

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EPIDEMIOLOGIA

Diabetes um problema de sade pblica prevalente, oneroso do ponto de vista social e econmico

Ministrio da Sude_Vigitel

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2012-2013

Presidente da SBD g esto 201 2 - 2013: Dr Ba lduno Tschiedel Organizadores da s Diretrizes 201 2 - 2013: Dr J os Eg idio Pa ulo de Oliveira Dr Sergio Vencio Grau de recomendao: A Estudos ex perimentais e obser vacionais de m elhor consistncia B Estudos ex perimentais e obser vacionais de m enor consistncia C Relatos de ca sos, estudos n o controlados D Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou m odelos a nimais

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DESTAQUES

Novidades

Importncia na prtica clnica

Controvrsias

DIAGNSTICO

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DIAGNSTICO DO DIABETES

Categoria

Jejum (A)

O diagnstico baseado na Glicemia normal (mg/dl) < 100 < 140 sobrecarga Tolerncia glicose 100 e <126 140 e <200 Deve ser sempre confirmado pela repetio do teste em diminuda Diabetesdia, Mellitus 126 200 200 (com a menos que haja hiperglicemia inequvoca outro sintomas com descompensao metablica aguda ou sintomas clssicos) Jejum= ausncia de ingesto calrica porbvios no mnimo 8h de DM
Glicemia casual= realizada a qualquer hora do dia sem se observar o intervalo desde a ltima refeio Sintomas clssicos= poliria, polidipsia e perda de peso no explicada TOTG= jejum de 10-16 h, pelo menos 150 g de CHO nos 3 dias anteriores, atividade fsica normal, sem intercorrncias

2h ps 75 g ou Casual (A) 1,75g/kg glicose glicemia(A) de jejum ou ps-

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DIAGNSTICO DO DIABETES

Fitas reagentes no so to precisas e no devem ser usadas para o diagnstico Em 2009, a ADA props novo critrio diagnstico pela hemoglobina glicada: glicada : HbA1c 6,5% ------Diabetes ------ Diabetes HbA1c 5,75,7 - 6,4%---6,4% ---- Alto risco para diabetes

Para o uso da hemoglobina glicada so necessrios mais estudos

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO

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TRATAMENTO: ORIENTAO NUTRICIONAL

A contagem de carboidratos considerada a chave do tratamento nutricional do DM1 (A)

No h evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo ndice glicmico como estratgia primria no plano alimentar (B) A carga glicmica oferece um modesto benefcio adicional em relao contagem de CHO (B)

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TRATAMENTO: EXERCCIO FSICO

Exerccio de resistncia /fortalecimento muscular Exerccio de flexibilidade Exerccios aerbicos que envolvem grandes grupos musculares (caminhada, ciclismo, natao, dana..)

150 min por semana com intensidade moderada ou 75 min por semana com intensidade alta. alta.

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TRATAMENTO: EXERCCIO FSICO Cuidados especiais: Avaliao prpr - exerccio

Recomendaes para Teste de esforo:
Idade > 40 anos Idade > 35 anos e diabetes h mais de 10 anos Idade > 35 anos e presena de HAS, tabagismo, dislipidemia, retinopatia e/ou nefropatia Suspeita de DAC, cerebrovascular e/ou arterial perifrica Neuropatia autonmica Nefropatia grave com insuficincia renal

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TRATAMENTO: EXERCCIO FSICO Cuidados especiais: Preveno de hipoglicemia

Monitoramento glicmico a base para adaptao do tratamento ao exerccio principalmente nos usurios de insulina. Glicemia entre 100100-200 mg/dl antes do exerccio. exerccio. Fora destes nveis=cautela nveis=cautela

Hidratao adequada

TRATAMENTO FARMACOLGICO

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TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2

Escolha do antidiabtico oral: Estado geral, comorbidades, glicemia, peso e idade, reaes adversas, contra-indicaes ou interaes
Manifestaes leves Manifestaes moderadas Manifestaes graves

Glicemia < 200

Glicemia 200 -300

Glicemia >300

Drogas que no promovam aumento da secreo de insulina (D): Metformina* Metformina* iDPP4 ou GLPGLP-1 Pioglitazona

Metformina + outro agente (D) Resistncia insulnica: iDPP4, acarbose, acarbose, anlogos de GLPGLP-1, pioglitazona Perda ponderal: sulfonilurias ou glinidas

Insulina

INSULINA

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TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2:

Pacientes com disfuno renal: TFG < 30 ml/min contracontra-indicao absoluta para uso da metformina TFG entre 3030-59 ml/min: buscar outros fatores de risco para acidose ltica antes da prescrio OBS: Escassa Escassa evidncia de que o uso da metformina realmente esteja associada a risco de acidose ltica As sulfonilurias e seus metablitos, exceto a glimepirida, glimepirida, tm excreo renal e no devem ser utilizadas ou ser utilizadas com cautela em pacientes com perda significativa de funo renal Pioglitazona no necessita de ajuste de dose, mas ateno para eventos adversos: anemia, reteno hdrica, fraturas, ICC. iDPP iDPP-IV: ajustes de dose ou no Exenatide (TFG>30), Liraglutide (no necessita ajuste de dose)

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TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2: ESCOLHA DA INSULINA

Insulina humana NPH vs anlogos de ao longa: O uso de anlogos de insulina em regime basalbasal - bolus, bolus , em princpio, reproduz melhor a insulinemia fisiolgica, fisiolgica , exibe maior previsibilidade no controle glicmico e reduz o risco de hipoglicemias em comparao com o esquema combinado de insulinas NPHNPH - Regular. (B) Apesar de ambos os anlogos de ao longa (sobretudo a insulina Detemir) Detemir ) ocasionarem menor variabilidade glicmica e diminuio do risco de hipoglicemia (principalmente noturna), h poucas diferenas de controle glicmico a longo prazo (nveis de A1c) (B)

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TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 1

Anlogos de ao ultrarrpida: ultrarrpida: -Menor frequncia de hipoglicemias graves (A) -Maior flexibilidade na administrao (A) (A) -Extremamente conveniente em crianas e adolescentes (B) Lispro , aspart, aspart, glulisina Anlogos de ao prolongada: -Menor variabilidade glicmica (B) Detemir, Detemir, Glargina - Aprovadas para uso em > 6 anos Glargina: Glargina: No site do EMEA consta um parecer de abril de 2012 liberando seu uso a partir de 2 anos de idade

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PAPEL DAS NOVAS TECNOLOGIAS SISTEMA DE INFUSO CONTNUA DE INSULINA

Sistema de infuso contnua de insulina (bomba)
uma opo teraputica eficaz para obteno do controle glicmico adequado (A)

Candidatos ideais: - Conhecimento e educao adequados - Pacientes que j estejam em tratamento intensivo, intensivo , em esquema basalbasal - bolus com mltiplas doses e saibam ajustar a insulina de acordo com os resultados do automonitoramento, automonitoramento , da contagem de carboidratos e da prtica de atividade fsica

CONTROLE GLICMICO

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CONTROLE GLICMICO EM ADULTOS

Metas de controle glicmico recomendadas pela SBD Hb A1c Glicemia de jejum Glicemia prpr-prandial Glicemia psps-prandial < 7% < 110 mg/dl <110 mg/dl <140 mg/dl (B) (B) (B) (B)

OBS: A1c mantida nos valores mais baixos possveis, possveis, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemia, hipoglicemia, sobretudo em pacientes com doena cardiovascular e em uso de insulina

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CONTROLE GLICMICO EM JOVENS

Metas de controle glicmico ADA (D) <6 anos Jejum ou prpr-prandial PsPs-prandial Ao dormir A1c <8% <8,5% (maior que 7,5%) <7<7-7,5% 100100-180 110110-200 6-12 anos 9090-180 100100-180 1313-19 anos 9090-130 9090-150 ISPAD (D) ISPAD Todas as J 9090-145 faixas* 90145 90PP 9090-180 9090-180 Dormir 120120-180 120120-180 <7,5% A1c <7,5% *<7% em em *<7% adolescentes adolescentes

ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)

Glicemias entre 6060-70 indicam risco de hipoglicemia grave (A) Glicemias < 60 em crianas, risco de deteriorao aguda da funo cerebral (A)

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CONTROLE GLICMICO: MTODOS DE AVALIAO HEMOGLOBINA GLICADA

A medida da hemoglobina glicada recomendada 2-4 vezes ao ano, ano, de acordo com a condio clnica e mudanas efetuadas no tratamento (A)

Mtodo certificado pelo NGSP (National (National GlycoGlyco-hemoglobin Standardization Program) Program) Faixa de normalidade de 4-6%

Conceito de Glicemia Mdia Estimada

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CONTROLE GLICMICO: MTODOS DE AVALIAO MONITORIZAO DA GLICEMIA CAPILAR

O automonitoramento da glicemia capilar atualmente preconizado para pacientes com DM1 e DM2 em uso de insulina (3 ou mais testes por dia) Esquema basalbasal-bolus ou Bomba: Bomba: pelo menos 4 x/dia Esquemas menos intensivos: 22-3 x/dia Uso de antidiabticos orais: sem consenso (2(2-4 testes por semana) Medidas mais frequentes so recomendadas em situaes especiais ( gestao, doenas intercorrentes, intercorrentes , perodos de intenso estresse emocional ou clnico/cirrgico, terapia com drogas diabetognicas, diabetognicas , incio do tratamento). Tambm antes de dirigir e praticar exerccio. A SBD preconiza que o poder pblico fornea 100 tiras reagentes por ms a todo paciente com DM1 para que ele possa realmente implementar o tratamento

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CONTROLE GLICMICO: MTODOS DE AVALIAO VARIABILIDADE GLICMICA E GLICEMIA MDIA SEMANAL

Perfis glicmicos de 66-7 pontos de glicemia capilar (3 prpr-prandiais, prandiais, 3 psps-prandiais e 1 madrugada) 3 x/semana (D)

Meta: Glicemia mdia semanal < 150 mg/dl Variabilidade glicmica (DP) <50 mg/dl
www.diebetesebook.org.br

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PAPEL DAS NOVAS TECNOLOGIAS

Sistema de monitoramento contnuo da glicemia Identificar tendncias do perfil glicmico Retrospectivo ou em tempo real Pode ser recomendado a pacientes DM1 com boa adeso e incapacidade de atingir A1c<7%, com hipoglicemias frequentes ou assintomticas, glicemia lbil, gestantes, atletas, gastroparesia, gastroparesia , medo limitante de hipoglicemia Pelo SUS: Deve ser indicado apenas nos casos em que o controle glicmico adequado (sem hiper ou hipoglicemias significativas) no foi obtido com todos os outros recursos disponveis (anlogos, bomba, orientao diettica, reviso do estilo de vida e educao adequada)

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PAPEL DAS NOVAS TECNOLOGIAS MONITORIZAO CONTNUA DA GLICOSE

Principais indicaes reconhecidas pela SBD:
Facilitar os ajustes na conduta teraputica com o objetivo de melhorar o controle glicmico. Ajustes: Substituio de insulina regular por anlogo ultrarrpido ou adio de aplicaes de insulina de ao rpida Substituio da NPH por anlogo de ao longa ou adio de doses adicionais de NPH Ajustes de dose de insulina basal ou prandial Alteraes na composio de carboidratos da dieta Alteraes nas metas glicmicas pr e ps prandiais Quantificao da resposta a um agente antidiabtico Avaliao do impacto de MEV sobre o controle glicmico Monitoramento das condies nas quais um controle glicmico intensivo desejado (gestao, crianas, pacientes em UTI) Diagnstico e preveno da hipoglicemia assintomtica e noturna Diagnstico e preveno da hipoglicemia psps-prandial

DIABETES TIPO 2 NO JOVEM

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DIABETES TIPO 2 NO JOVEM

Suspeita clnica: Jovem obeso durante a puberdade que apresente sinais de resistncia insulina como acantose nigricans, nigricans , dislipidemia (elevao de triglicerdeos e reduo de HDL), HAS e SOP (B) (B ) Cerca de 33% apresentam cetonria ao diagnstico e 55 - 25% podem evoluir para cetacidose. cetacidose . (D) PeptdioPeptdio - C > 0,6 ng/ml ng /ml em jejum ou > 1 ,5 ng/ml ng /ml aps Sustacal. Sustacal . (C) Autoanticorpos podem ser positivos em at 22% (A)
Tratamento: A metformina se mostrou segura na faixa peditrica, sendo a primeira opo medicamentosa para o DM2 no jovem. (A) (A) Retira gradual da insulina .

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DIABETES TIPO 2 NO JOVEM

ADA: Toda criana obesa com 2 ou mais dos seguintes fatores devem fazer triagem para diabetes com glicemia de jejum a cada 2 anos a partir dos 10 anos de idade (D) Histria familiar de DM2 em parentes de primeiro ou segundo graus Grupo tnico de risco Sinais de resistncia insulina

DISLIPIDEMIA E DIABETES

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MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR DISLIPIDEMIA

Pefil lipdico ao diagnstico Normal Repetir anualmente

Anormal Tratamento no farmacolgico (A) , Farmacolgico (A)

Paciente com DCV: Reavaliar mensalmente

Paciente sem DCV: Reavaliar a cada 33-6 meses

Metas: LDL < 100 ou 70 mg/dl (A, B) HDL > 40 (homens) e > 50 (mulheres) (C) (C) Triglicerdeos <1 50mg/dl

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MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR DISLIPIDEMIA

Pacientes diabticos <40 anos sem DCV, DCV, com LDL>130 : MEV+ Estatina (alvo LDL<100) (A) * Se LDL>100 em tratamento no farmacolgico: Estatina (E) *Evidncias sugerem que a MEV (alimentao + atividade fsica regular) adequada mxima reduz LDL em 1515-25 mg/dl Pacientes diabticos >40 anos sem DCV e que possuam 1 ou mais fatores de risco CV ou longa durao do diabetes: MEV + Estatina (alvo LDL<100 ) (A)

Pacientes diabticos com DCV: DCV: Estatina , independente dos nveis lipdicos (alvo LDL<70 ) (A)

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MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR DISLIPIDEMIA

Reduo de triglicerdeos e elevao do HDL com fibratos esto associados com diminuio de eventos CV em pacientes com DCV prvia, baixo HDL e LDL quase normal (A)

Caso no se atinjam os alvos lipdicos com estatina em doses mximas, mximas, combinao teraputica pode ser considerada (E), embora no existam estudos clnicos que comprovem sua eficcia na reduo da DCV (E)

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CONTROLE LIPDICO EM JOVENS

LDL: 100100-129 mg/dl >130 mg/dl

LIMTROFES ANORMAIS

Tratamento medicamentoso se LDL > 160 ou > 130 aps interveno nutricional (Academia Americana de Pediatria e ADA) meta LDL<100 (AHA), (AHA), HDL>35, triglicerdeos <150 (D) Drogas seguras para crianas e adolescentes: sinvastatina, pravastatina, pravastatina, lovastatina (A)

HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES

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MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR HIPERTENSO ARTERIAL

O tratamento da presso arterial importante para preveno da DCV, DCV, e para prevenir e minimizar a progresso da nefropatia e retinopatia (A) RecomendaRecomenda-se o tratamento medicamentoso para que a PA seja reduzida a valores de 130130-135/ 80 mmHg. mmHg. H apenas desvantagens em redues adicionais. (A) Todos os agentes antianti-hipertensivos podem ser utilizados. Na maioria das vezes, 2 ou 3 deles so necessrios H vantagens com o uso de Bloqueadores do SRAA (A) e na associao deles com BCC (A) Embora a associao de bloqueadores do SRAA tenha se mostrado benfica para reduzir a proteinria, proteinria, os resultados dos estudos prospectivos tm mostrado que o duplo bloqueio tem efeitos adversos sobre a progresso da doena renal e a proteo cardiovascular, sendo contraindicado em pacientes diabticos (A)

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CONTROLE PRESSRICO EM JOVENS

HAS em crianas e adolescentes : mdia de PAS ou PAD >p95 em trs medidas diferentes Meta PA: <p90 (D) Interveno diettica-----diettica------3 ------3-6 meses----meses-----tratamento -----tratamento farmacolgico Droga de escolha= iECA

DOENA CARDIOVASCULAR E DIABETES

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MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS

Em cerca de 25% dos manifestao de DAC pacientes diabticos, a primeira o IAM ou morte sbita (A)

O uso de AAS em doses 7575-162 mg deve ser considerado para pacientes com risco de DCV >10% na ausncia de fatores de risco para sangramento: Diabticos homens >50 anos e mulheres >60 anos que tenham outro fator de risco CV significativo ( tabagismo, HAS, dislipidemia, histria familiar ou albuminria) albuminria)

O AAS eficaz na preveno secundria de eventos CV em diabticos (B) O uso na preveno primria restrito a alguns subgrupos (B)

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DIAGNSTICO DA DOENA CORONARIANA SILENCIOSA NO DIABETES

Grande desafio: Identificar indivduos assintomticos mas que apresentam risco CV elevado e que se beneficiariam de tratamento mais agressivo em relao aos fatores de risco e possivelmente revascularizao do miocrdio.
Fatores de risco clnicos para doena cardiovascular em diabticos Presena de manifestao clnica prvia de doena aterosclertica: coronariana, cerebrovascular ou perifrica. Sexo feminino: risco relativo aumenta 5x Escore de Framingham Idade > 40 anos nos homens e > 50 anos nas mulheres Durao do diabetes: para cada 10 anos o risco aumenta 86% segundo o estudo de Framingham Doena renal (proteinria (proteinria ou disfuno renal) Neuropatia diabtica autonmica Fatores de risco: HAS, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, hist fam, fam, sndrome metablica Fibrilao atrial: risco elevado de AVC cardioemblico

UKPDS risk engine

125 30
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DIAGNSTICO DA DOENA CORONARIANA SILENCIOSA NO DIABETES

General Cardiovascular Disease 10 year risk
(based on D'Agostino, Vasan, Pencina, Wolf, Cobain, Massaro, Kannel.

'A General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: Care: The Framingham Heart Study') Study')

Circulation 2008: 117:743-753 http://www.framinghamheartstudy.org/risk/index.html.

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DIAGNSTICO DA DOENA CORONARIANA SILENCIOSA NO DIABETES

UKPDS Risk Engine

http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/

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DIAGNSTICO DA DOENA CORONARIANA SILENCIOSA NO DIABETES

Exames Complementares: ECG : sobrecarga ventricular esquerda, ondas Q, isquemia indicam risco elevado. Entretanto, ECG pouco sensvel. sensvel . Ergometria : sensibilidade ru im m esmo na populao de risco elevado. Ca lcificao da a r tria coronria ( CAC): t il na avaliao de eventos coronrios em dia bticos a ssintomticos, t a nto pa ra deteco de isquemia qu anto pa ra risco de eventos coronarianos e m or te. Cintilografia ou eco de estresse seriam realizados em dia bticos a ssintomticos qu e a presentassem escores de c lcio > 400 ou >100 na presena de sndrome m etablica, du rao do dia betes >10 a nos ou m icroangiopatia .

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DIAGNSTICO DA DOENA CORONARIANA SILENCIOSA NO DIABETES

Em 2010: AHA e American College of Cardiology Para indivduos diabticos assintomticos > 40 anos, anos, a CAC um mtodo razovel para avaliao do risco (B) A cintilografia miocrdica pode ser considerada em diabticos assintomticos considerados de alto risco ou por associao de fatores de risco, por histria familiar de DAC precoce ou por escores de clcio>400 (C)

Importante: Caso haja sintomas de isquemia, dor torcica e/ou dispnia, dispnia, o paciente deve ser encaminhado para prova de isquemia ou cateterismo e no para TC.

COMPLICAES MICROVASCULARES

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NEFROPATIA DIABTICA
ALBUMINRIA
NORMO Concentrao de albumina ndice albuminaalbuminacreatinina Excreo urinria (amostra com tempo marcado) Urina de 24h <17 mg/L <30 mg/g <20 g/min MICRO 1717-173 mg/L 3030-299 mg/g 2020-199 20 g/min MACRO 174 mg/L 300mg/g 200 g/min

<30 mg/dia

3030-299 mg/dia

300 mg/dia

Amostra isolada de urina 2 de 3 amostras em intervalo de 33-6 meses Na impossibilidade de medida da albuminria, albuminria, pode ser utilizada a medida de protenas ( 430mg/L em amostra isolada ou >500mg em 24h) 24h) para diagnstico de nefropatia clnica

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NEFROPATIA DIABTICA Taxa de filtrao glomerular

CKDCKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Collaboration) MDRD TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR (ml/min/1,73m2) Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 A Estgio 3 B Estgio 4 Estgio 5 90 6060-89 4545-59 3030-44 1515-29 <15

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NEFROPATIA DIABTICA Tratamento

Objetivos: Pacientes com microalbuminria: microalbuminria: Normalizar a albuminria Estabilizar TFG Pacientes com macroalbuminria: macroalbuminria: Proteinria o mais baixa possvel (<500mg/24h), Declnio da TFG< 2ml/min/ano Tratar fatores de risco cardiovascular

Duplo bloqueio do SRAA no mostrou benefcio, mais efeitos colaterais. Uso de aliskireno + iECA ou BRA : eventos adversos graves

PREPARO CIRRGICO NO DIABETES

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PREPARO PR E PS OPERATRIO DO PACIENTE DIABTICO

CIRURGIAS ELETIVAS: Pacientes com DM 2: Suspender hipoglicemiantes horas 4848-72h antes (B) Monitorar glicemia capilar (A) Se necessrio usar insulina de depsito (A) Pacientes DM 1 ou DM 2 em uso de insulina: Procedimentos de curta durao sem anestesia geral 1/3 a dose habitual da insulina de depsito GC 2/2h ou 4/4h com esquema de correo CIRURGIAS DE URGNCIA: Glicemias>300Glicemias>300-avaliar infuso IV

Cetoacidose ou hiperglicemia: retardar temporariamente a cirurgia Infuso venosa, glicemia capilar horria

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PREPARO PR E PS OPERATRIO DO PACIENTE DIABTICO

Durante a cirurgia: Prevenir hipoglicemia, hipoglicemia, cetoacidose e distrbios eletrolticos (A) Controlar hiperglicemia Ideal 100100-140 mg/dl (B) Agendar cirurgias eletivas para a manh (B) Reintroduzir alimentao oral to logo possvel (B)

Insulina venosa durante a cirurgia em: Todos os diabticos DM1 (A) Todos os procedimentos maiores (A) Todos os procedimentos que necessitem de anestesia geral (B) Cirurgias pequenas na presena de hiperglicemia ou cetose (B)

DIABETES E GESTAO

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DIABETES E GESTAO
Primeira consulta prpr-natal TODAS as gestantes (A) Glicemia de jejum* 126 mg/dl DM PRPR-GESTACIONAL* GESTACIONAL* 92 mg/dl DM GESTACIONAL < 92mg/dl NORMAL

Risco de abortamento precoce, defeitos congnitos, piora de complicaes crnicas maternas do diabetes IMPORTNCIA DO CONTROLE GLICMICO PRPR-GESTACIONAL (A1C ideal< 6% ou 1% acima LSN)

TOTG entre 2424-28 semanas 0 92 mg/dl 60 180 mg/dl 120 153 mg/dl Somente um alterado

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DIABETES E GESTAO
TRATAMENTO:
Orientao alimentar Avaliao do controle glicmico Glicemia capilar domiciliar 44- 7 vezes por dia OU Uma glicemia de jejum e duas 1 ou 2 h psps-prandial por semana

Circunferncia abdominal fetal > p75 entre 2929-33 semanas (B)

Esperar 2 semanas Se: Jejum 95 mg/dl e 1 h PP 140 ou 2h PP 120 mg/dl

Iniciar tratamento farmacolgico (B)

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DIABETES E GESTAO

INSULINA: dose inicial em torno de 0,5 UI/Kg (B) Humana NPH : Primeira escolha entre as insulina basais (A) Insulina Detemir recentemente aprovada pelo FDA para uso na gestao (C) Insulina glargina tem - se mostrado segura para utilizao no diabetes gestacional, mas os relatos so de um nmero pequeno de casos e no permitem sua indicao generalizada (C) Anlogos de insulina aspar te e lispro so seguros e proporcionam melhor controle dos nveis de glicemia ps - prandiais com menor ocorrncia de hipoglicemias (B)

A recomendao descontinuar o uso de medicamentos antidiabticos orais e substitusubstitu-los por insulina, antes da gravidez ou imediatamente aps seu diagnstico (B) (B)

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DIABETES E GESTAO PARTO

A indicao de cesariana uma deciso obsttrica

Durante o trabalho de parto, manter glicemia entre 7070-120 mg/dl (D)

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DIABETES E GESTAO PSPS - PARTO

Primeiro dia psps - parto: monitorar glicemia e suspender insulina basal. Tratar hiperglicemia SOS (EXCETO NO DIABETES TIPO 1 !) Aps seis semanas: semanas : TOTG ou glicemia de jejum dependendo da gravidade do quadro metablico apresentado na gravidez (B). Se normal, repetir pelo menos, glicemia de jejum anualmente(B) Aleitamento:
O retorno de glibenclamida e metformina aps o parto em pacientes DM2 pode ser considerado.

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INDICADORES DE DESEMPENHO
INDICADOR A1c>9% A1c<7% PA<140/90 PA<130/80 Exame de fundo de olho Educao contra o fumo Lipdios completos LDL<130 LDL<100 Avaliao renal Avaliao do p Pontos necessrios para o selo SBD EXIGNCIA Inferior a 20% Pelo menos 40% Pelo menos 65% Pelo menos 35% Pelo menos 60% Pelo menos 80% Pelo menos 85% Pelo menos 63% Pelo menos 36% Pelo menos 80% Pelo menos 80% PONTOS 10 5 10 5 10 5 5 7,5 2,5 10 10 60

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INDICADORES DE DESEMPENHO
INDICADOR A1c>9% A1c<7% PA<140/90 PA<130/80 Exame de fundo de olho Educao contra o fumo Lipdios completos LDL<130 LDL<100 Avaliao renal Avaliao do p Pontos necessrios para o selo SBD EXIGNCIA Inferior a 20% Pelo menos 40% Pelo menos 65% Pelo menos 35% Pelo menos 60% Pelo menos 80% Pelo menos 85% Pelo menos 63% Pelo menos 36% Pelo menos 80% Pelo menos 80% DM2 ? 46% ? 28,5% PAS 19,3% PAD 46,9% 54,5% 71% ? 20,6 % 38,9% 58,2% PONTOS 10 5 10 5 10 5 5 7,5 2,5 10 10 60 Pontos DM2 ? 5 ? 0 0 0 0 ? 0 0 0 5 (32,5)

Gomes MB et al. Rev Diab Stud 2006; 3:733:73-78

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INDICADORES DE DESEMPENHO
INDICADOR A1c>9% A1c<7% PA<140/90 PA<130/80 Exame de fundo de olho Educao contra o fumo Lipdios completos LDL<130 LDL<100 Avaliao renal Avaliao do p Pontos necessrios para o selo SBD EXIGNCIA Inferior a 20% Pelo menos 40% Pelo menos 65% Pelo menos 35% Pelo menos 60% Pelo menos 80% Pelo menos 85% Pelo menos 63% Pelo menos 36% Pelo menos 80% Pelo menos 80% DM1 42,9% 13,2% ? 40,3% PAS 26,6% PAD 70,1% 7,3% 87% ? 45,2% 63,1% 65,1% PONTOS 10 5 10 5 10 5 5 7,5 2,5 10 10 60 Pontos DM1 0 0 ? 0 10 0 5 ? 2,5 0 0 17,5 (35)

Gomes MB et al. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97:6397:63-70

CONCLUSES
O atendimento ao paciente com diabetes deve, basicamente, buscar atingir os alvos teraputicos especficos e rastrear as complicaes crnicas da doena, o que permite intervenes teraputicas mais precoces. As complicaes crnicas do diabetes diminuem a qualidade de vida do paciente alm de aumentar o custo do tratamento. O cumprimento destas metas resulta em reduo do risco de complicaes. Esforos maiores devem ser feitos visando melhorar a qualidade de atendimento ao paciente com diabetes no Brasil

MUITO OBRIGADA PELA ATENO