CASOS CLNICOS

Varn de 35 aos con episodios frecuentes de plenitud posprandial y saciedad precoz de larga evolucin
S. Garca Lpez y L. Ollero Domenche
Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.

Caso clnico

e trata de un varn de 35 aos, sin enfermedades conocidas, exfumador y consumidor ocasional de alcohol, que presenta hace ms de 10 aos frecuentes episodios de plenitud posprandial y saciedad precoz, acompaados de nuseas, tambin en relacin con la ingesta. Por este motivo, y ante la falta de respuesta con el tratamiento que se le prescribi con inhibidores de la bomba de protones (IBP), hace 8 aos se le realiz un estudio baritado gastroduodenal y poco despus una gastroscopia, siendo ambas exploraciones normales. Acudi recientemente a su mdico de Atencin Primaria porque desde haca 3 meses, coincidiendo con cambios en su alimentacin y un mayor estrs por motivos laborales, aquejaba un incremento de los sntomas, con mayor plenitud y saciedad precoz, adems de una marcada astenia. No refera disfagia, prdida de peso u otros sntomas de alarma, tampoco los sntomas de una clnica tpica de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Tomaba analgsicos ocasionalmente por cefaleas tensionales, habitualmente paracetamol. La exploracin fsica era normal. Su mdico decidi iniciar una nueva terapia con un IBP durante 4 semanas. Transcurrido este tiempo, los sntomas mejoraron pero muy discretamente. En ese momento, el paciente expres un gran temor a padecer un cncer; su padre haba fallecido a los 70 aos por una neoplasia que no pareca digestiva, aunque no se dispona de informacin concreta al respecto. No existan otros antecedentes familiares de inters. Su mdico de familia decidi remitir al paciente a su especialista de digestivo.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?
El caso completo se publica ntegramente en la pgina Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2012;11(2):135e1-e3 135e1

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Cul es el diagnstico ms probable en ese momento?

Se trata de un enfermo con dispepsia de larga evolucin, investigada aunque hace muchos aos (endoscopia y estudio baritado normales), esencialmente tipo sndrome de distrs posprandial (SDP)1, que ha mejorado slo discretamente con IBP. La edad del paciente, la larga evolucin de su clnica, con explicacin para la agudizacin actual y la ausencia de sntomas de alarma o sugestivos de otras enfermedades orgnica, sugieren un origen funcional del proceso. Por supuesto, siempre tendremos presentes los diagnsticos diferenciales orgnicos de la dispepsia funcional (DF) y entre ellos especialmente la ERGE, por su elevada prevalencia (improbable en este caso por los sntomas y por la ausencia de mejora con IBP).

La endoscopia es la prueba esencial en la evaluacin inicial de la dispepsia. La realizaremos siempre y en primer lugar cuando decidamos que un enfermo con dispepsia debe ser investigado. Sus indicaciones son: a) existencia de sntomas de alarma (tabla 1); b) paciente mayor de 45-50 aos que presenta sntomas por primera vez o si sugieren claramente una causa orgnica; c) paciente de menos de 45-50 aos sin respuesta a un tratamiento de prueba o rpida recurrencia sintomtica tras el mismo y d) enfermos muy preocupados por un diagnstico negativo2,3. La indicacin es menos clara en pacientes mayores de 45-50 aos con clnica de larga evolucin que no se ha modificado y sin sntomas de alarma, sobre todo si la relaciona con un evento desencadenante.

Cules seran las pruebas diagnsticas y el manejo inicial recomendable en este momento?
Dada la sospecha de DF (no orgnica), en este caso concreto no estara estrictamente indicada una gastroscopia. Podramos comenzar con procinticos como nueva terapia y ver la respuesta. No obstante, dada la cancerofobia del enfermo, otra aproximacin diagnstica muy razonable, por la que optamos, era realizar una gastroscopia, que podra ser muy tranquilizadora y eficaz, ya que el paciente estaba muy preocupado por un diagnstico negativo2,3. El resultado fue normal (fig. 1). El endoscopista decidi realizar una biopsia de cuerpo y antro gstricos que mostr una gastritis crnica superficial, sin atrofia ni metaplasia, asociada a una infeccin por Helicobacter pylori (Hp). Se solicit adems una analtica que tampoco mostr alteraciones. Aunque su valor diagnstico es limitado, el propsito de los anlisis es descartar alteraciones que sugieran organicidad y enfermedades causantes de dispepsia. Adems de las determinaciones habituales, en nuestro paciente se solicit metabolismo frrico y hormonas tiroideas por la importante astenia que refera.

Qu exploraciones complementarias se solicitaran en caso de no obtener un diagnstico con las pruebas solicitadas en el apartado anterior?
La normalidad de la endoscopia (adems de las analticas) y el cuadro clnico son suficientes en este paciente y en este momento para establecer el diagnstico de DF tipo SDP y no seran necesarias nuevas exploraciones. Si los sntomas no cambian y la evolucin es favorable (por ejemplo sntomas recurrentes pero con respuesta al tratamiento), no seran necesarias nuevas pruebas diagnsticas ni repetir las realizadas. Si no es as, siempre individualizando cada paciente, podran ser necesarias otras exploraciones complementarias. Descartar en este momento, ante la existencia de una dispepsia tipo SDP recurrente, una enfermedad celiaca es muy recomendable (generalmente mediante una serologa, aunque a veces con biopsia duodenal). La deteccin de Hp en este caso concreto (DF tipo SDP) no parece necesaria4. Hasta aqu llega el manejo habitual de los pacientes con DF tipo SDP. No obstante, en los casos muy sintomticos, sin respuesta a tratamientos y con normalidad de todas estas exploraciones, puede ser necesaria la valoracin en una unidad especializada en trastornos funcionales. En dichas unidades se valora, siempre de forma muy individual, la utilidad prctica de otras exploraciones. En nuestro paciente indicamos un tratamiento con procinticos, concretamente levosulpirida 25 mg antes de las comidas principales. Sus sntomas persistieron durante aos, incluso se agudizaron cuando coexistan eventos estresantes, con los que claramente se relacionaban, siendo la pesadez posprandial y la saciedad precoz los que siempre predominaron. La respuesta a procinticos fue muy variable en el tiempo. Se descart enfermedad celiaca y se erradic Hp, dado el dudoso antecedente familiar. En algn momento present una prdida de peso que recuper posteriormente. Se realiz una ecografa abdominal que fue normal. Ante la persistencia e intensidad de los sntomas en algunas temporadas, se decidi estudiar el vaciamiento gstrico mediante una escintigrafa, que tambin fue tam-

Fig. 1. Gastroscopia con imgenes endoscpicas de diferentes localizaciones, con mucosa normal en todas ellas.

e2 Medicine. 2012;11(2):135e1-e3

Varn de 35 aos con episodios frecuentes de plenitud posprandial Y saciedad precoz de larga evolucin
TABLA 1

Sntomas de alarma (su presencia en un paciente con dispepsia obliga a la investigacin diagnstica para descartar un origen orgnico)
Sntomas de alarma en la dispepsia Prdida de peso inexplicada Hemorragia digestiva (anemia, hematemesis, melenas) Disfagia Odinofagia Vmitos recurrentes Masa abdominal palpable

bin normal. El diagnstico establecido en este momento sigue siendo el de DF ipo SDP y en nuestra opinin no requera ms exploraciones de momento. Si la evolucin futura del paciente lo indicase, valoraramos remitirlo a una unidad especializada de trastornos funcionales.

DF es muy baja, con nmeros necesarios para tratar altos5. Tanto o ms que los frmacos administrados, es esencial para un buen resultado teraputico informar adecuadamente al paciente sobre su enfermedad. Conseguir una relacin cordial, obteniendo su confianza y un clima de empata, as como mostrar nuestra comprensin e inters por su problema son aspectos clave. Recomendar medidas higinico-dietticas saludables es razonable, aunque no est sustentado por evidencias slidas. Investigar e identificar posibles factores psicosociales desencadenantes ser muy til para mejorar al paciente, evitando prescripciones o exploraciones innecesarias. La intervencin psicoterpica puede ser til en algunos casos seleccionados2.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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Qu tratamiento es el ms adecuado en estos pacientes?

El manejo inicial de la DF tipo SDP debera ser un tratamiento de prueba de unas 4 semanas, con antisecretores o procinticos. En general, se suele comenzar con antisecretores (como se indic en nuestro caso), aunque cuando predomina la clnica de SDP se podra comenzar con procinticos. Si fracasa la opcin elegida como inicial, probaremos con la otra alternativa teraputica, como se hizo en nuestro paciente. En cuanto a la investigacin y en su caso erradicacin de Hp es muy controvertida. S estara indicada en el caso de que predominara el dolor (DF tipo sndrome de dolor epigstrico) o en enfermos con historia familiar de primer grado de cncer gstrico. La eficacia de la erradicacin de Hp en la

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