SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

ACTA DE SUPERVISIN
REUNIN DE INICIO
Presentacin e informacin a los representantes del Establecimiento de Salud sobre el desarrollo del proceso de supervisin. Fecha Hora de llegada Tipo de Supervisin 10/09/2013 09:30 horas PROGRAMADA

Siendo las 09:41 horas, se llev a cabo la reunin de inici de la visita de supervisin al Establecimiento de Salud: Cdigo SUNASA / RENAES Nombre establecimiento Departamento Provincia Distrito 060861C / 00008271 CLINICA NUEVO SAN JUAN SAC LIMA LIMA SAN JUAN DE LURIGANCHO

El Establecimiento de Salud est representado por: Grado Dr. Dra. Lic. Lic. Tcnico Nombre Luis SussoniGernimo YrisAlvarez Blas Jos Paredes Garca Mara Mechato ique Herbert CcapaAuccacusi DNI 09565326 17926654 08653763 25424084 41793996 Cargo Director Mdico Gerente Administrativa Asistente Administrativo Jefa del Departamento de Enfermera Supervisor de Mantenimiento

La SUNASA est representado por: Grado C.D. M.C. Nombre Arenas Abad Ana Elsa Herrera Ramos Jorge Antonio DNI 10142407 43038067 Cargo Especialista en Supervisin Asistencial Especialista en Supervisin Asistencial

Para el desarrollo de la supervisin, la alta direccin del establecimiento de salud, designa a: Grado Dr. Nombre Luis Sussoni Gernimo DNI 09565326 Cargo Director Mdico

quien actuar en su representacin y acompaar a los supervisores el tiempo que demande esta actividad (incluye la revisin documentaria y visita a las instalaciones).

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BSQUEDA DE EVIDENCIAS
Producto de la supervisin, se consignar la relacin de observaciones encontradas, misma que ser suscrita por el representante designado y los responsables de cada rea o UPSS visitada; quienes facilitarn a los supervisores el obtener copias, tomar fotografas o desarrollar cualquier mecanismo que les permite recoger evidencias.

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I. rea o UPSS: DIRECCIN Y ADMINISTRACIN

Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino Cod. Verif.
I.1

10/09/2013

Cod.Che q.

Descrip. Verificador I Formalizacin Sanitaria

Cuenta con Resolucin de Categorizacin vigente.

Detalle de la Observacin
R.D. N 080-2010-DISA IV LE-DG-DESP-DSS-OAJ de 28 de enero de 2010, tuvo vigencia hasta el 28 de enero de 2013, el 28 de enero de 2013 mediante carta G.A./CSJB/CHSP-1279-2013 se comunica a la DISA IV que se necesita la evaluacin de documentos para la renovacin de la categorizacin. A la fecha se encuentran realizando los trmites respectivos para la renovacin de la categorizacin. No se evidencia que hayan realizado el proceso de Autoevaluacin de la Calidad de los Servicios de Salud. De la revisin de legajos se pudo evidenciar que el correspondiente al mdico Antonio Ormea Villavicencio no cuenta con la copia de sus ttulos profesionales.

I.3

Ha realizado el proceso de Autoevaluacin de la Calidad de los Servicios de Salud con una antigedad no mayor a un ao. Llevan un archivo actualizado de identificacin del personal que labora en el establecimiento en el que conste la documentacin de los profesionales, tcnicos y auxiliares; que acredite su formacin, colegiatura, especializacin y capacitacin segn corresponda. Ha implementado los registros y notificacin de accidentes de trabajo del personal de salud.

II Gestin Sanitaria
II.6

VI Seguridad de la Atencin
VI.2 Cuentan con un reporte de accidentes de trabajo para el personal propio de la clnica, ms no cuentan con un registro para los accidentes de trabajo del personal de empresas con las que tienen contrato y que laboran en las instalaciones.

VIII Bioseguridad
VIII.2 VIII.2.2 Existen evidencias de aplicacin de normas de bioseguridad. Lista de Chequeo N 09. Disponen de Diagnstico Situacional y de Plan Anual de Manejo de Infecciones Intrahospitalarias (hospitales). Acredita haber implementado acciones para evaluar el cumplimiento de las garantas explicitas. La aplicacin de las vacunas BCG y HVB se realiz dentro de las primeras 48 horas de vida. A la gestante se le realiz un plan de parto en la primera atencin prenatal con adecuacin cultural de ser el caso. Cumple con realizar la evaluacin de adherencia al uso de las guas de prctica clnica aprobadas para diagnsticos No se evidencia que cuenten con un Plan Anual de Manejo de Infecciones Intrahospitalarias.

IX Garantas Explicitas
IX.1 No se evidencia que hayan implementado acciones para evaluar el cumplimiento de las garantas explcitas. Las historias clnicas 7253226, 7246123, 7248934 y 7242017 no evidencian contar con la aplicacin de la vacuna BCG. No se evidencia que cuenten con un Plan de Parto en la historia clnica 7181168. No cuenta con una evaluacin actualizada de la adherencia de las guas de prctica clnica.

IX.2

IX.8

IX.27

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contenidos en el PEAS (condiciones obsttricas).

X Gestin de la Historia Clnica

X.3 El personal del establecimiento cumple con los procesos relacionados con el archivo, acceso y seguridad de la Historia Clnica segn la normatividad vigente. Lista de Chequeo N 11. El establecimiento de salud cumple con organizar, mantener y administrar un archivo centralizado de Historias Clnicas en medios convencionales o electrnicos y cuentan con un archivo activo y pasivo. Se cumple con devolver al archivo las Historias Clnicas de consulta ambulatoria el mismo da de la atencin (excepto para el caso de pacientes hospitalizados), para el caso de los egresos de pacientes hospitalizados en un plazo no mayor de 48 horas, las solicitadas por el servicio de emergencia dentro de las 24 horas siguientes, salvo que el paciente permanezca en observacin o haya sido hospitalizado, las entregadas para informes mdicos o para auditora mdica en un plazo no mayor de 72 horas. Cuentan con Comits de Auditora de la Calidad de la Atencin (central y/o perifrico) y se evidencia que se renen peridicamente para el desarrollo de sus actividades. Se evidencia la existencia de proyectos de mejora continua de la calidad basados en el anlisis de los resultados de las mediciones realizadas. Anlisis de resultados de las encuestas de satisfaccin e implementacin de medidas correctivas que resulten necesarias.

X.3.1

Las historias clnicas son archivadas de manera correlativa, no utilizando el mtodo de archivamiento del digito termino terminal.

X.3.3

No cumplen con devolver las historias clnicas que salen para informes mdicos en un plazo menor de 72 horas.

XI Garanta de la Calidad
XI.2 No se evidencia que se haya implementado el Comit de Auditora, no obstante realizan reuniones de auditora.

XI.7

No se evidencia la existencia de proyectos de mejora continua de la calidad basados en el anlisis de los resultados de las mediciones realizados.

XII Proteccin al Asegurado

XII.8 No se evidencia que cuenten con un anlisis de las encuestas realizadas, debido a que se encuentran en plena aplicacin de las encuestas de satisfaccin.

II. rea o UPSS: CONSULTA EXTERNA

Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino Cod. Verif.
II.11

10/09/2013

Cod.Che q.

Descrip. Verificador II Gestin Sanitaria

El establecimiento de salud realiza una adecuada gestin de stocks y abastecimiento en el Almacn Especializado

Detalle de la Observacin

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II.11.3

de Medicamentos y en los servicios de farmacia. Lista de Chequeo N 02. Farmacia ha implementado el procedimiento para la rotacin de stocks y productos prximos a vencer en el establecimiento de salud.

En el consultorio de Odontologa se evidenci la presencia de 01 frasco de Vitacryl lote 091208 con fecha de vencimiento 12/2012, 01 frasco de Vitacryl lote 87105 con fecha de vencimiento 11/2009, 01 frasco de Vitalloy sin lote ni fecha de vencimiento, 01 frasco de Hidrxido de Calcio lote 32111 con fecha de vencimiento 05/2013, 01 frasco de Formocresol lote 97157B con fecha de vencimiento 04/2012 y 01 frasco de Paramonoclorofenol lote 73110 con fecha de vencimiento 10/2012.

VI Seguridad de la Atencin
VI.1 VI.1.1 Ha desarrollado un sistema de gestin de eventos adversos. Lista de Chequeo N 04. Cuenta con registro de eventos adversos en los servicios priorizados (ESAVIS, Infecciones Intrahospitalarias, Reacciones Adversas Medicamentosas). Cuenta con reportes, anlisis y medidas correctivas sobre la informacin de eventos adversos. Existen evidencias de aplicacin de manual de manejo de residuos slidos. Lista de Chequeo N 08. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con descartar las jeringas y agujas conjuntamente en el recipiente rgido; excepto en caso de disponer de sistema extractor de aguja u otro similar. Existen evidencias de aplicacin de normas de bioseguridad. Lista de Chequeo N 09. Acreditan llevar a cabo y contar con los insumos necesarios para realizar el lavado de manos siempre antes y despus de la atencin directa de pacientes. El personal del establecimiento cumple con el registro de formatos en la Historia Clnica segn la normatividad vigente. Lista de Chequeo N 10. Las atenciones de salud brindadas a los usuarios se registran obligatoriamente en una Historia Clnica, consignando: Fecha, hora, nombre, firma y nmero de colegiatura si correspondiera, del profesional que brinda la atencin. No se evidencia registro de eventos adversos en el servicio de odontologa.

VI.1.3

No se evidencia reportes, anlisis y medidas correctivas sobre la informacin de eventos adversos

VIII Bioseguridad
VIII.1

VIII.1.6

En consultorio de Odontologa se desecha el material punzocortante dentro de frasco plstico de suero fisiolgico.

VIII.2 VIII.2.5

En consultorio de Ginecologa no se evidencia que cuenten con papel toalla para el secado de manos.

X Gestin de la Historia Clnica

X.2

X.2.1

X.2.3

X.2.6

Las anotaciones contenidas en la Historia Clnica son objetivas, con letra legible y sin enmendaduras y en ningn caso hacen uso de siglas en los diagnsticos. Incluyen el resumen del reconocimiento pre

Se evidenci en Centro Obsttrico que la HC 7255151 no contaba con formato de historia clnica completo, carencia de anamnesis,antecendentes y evaluacin fsica, tambin se evidenci lo mismo en la HC 7250950 y en la HC 718827 (Hospitalizacin 4to piso). En la Unidad de Cuidados Intensivos se evidenci que la HC 7208489 careca de sello y firma del mdico tratante. Se evidenci en la Emergencia de Pediatra que la ficha de atencin 002135 era ilegible.

De la revisin de la HC 7255150, se evidenci que

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X.2.7

operatorio, as como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el pos operatorio inmediato mientras este bajo responsabilidad del anestesilogo en la hoja de evaluacin pre anestsica, hoja de anestesia y hoja post anestsica. Para el caso de las atenciones odontolgicas se cumple con consignar un odontograma inicial y otro final.

no contaba con el formato de evaluacin pre anestsico.

X.2.8

No dejan de consignarse en el formato de consentimiento informado, los riesgos reales y potenciales del procedimiento y/o de la intervencin quirrgica; nombres y apellidos, firma, sello y nmero de colegiatura del profesional responsable de la intervencin o procedimiento; conformidad firmada por el paciente o su representante legal de ser el caso, consignando nombres, apellidos y DNI (en caso de analfabetos la huella digital) y se dispone de un espacio para el caso de revocatoria, donde se exprese esta voluntad consignando nombres y apellidos, firma y huella digital del paciente o representante legal de ser el caso. Evaluacin de adherencia al uso de las guas de prctica clnica (GPC).

El formato de historia clnica cuenta con odontograma inicial y final, a pesar de ello se encontr una historia clnica en la cual despus de haber brindado la atencin no se haba consignado el odontograma inicial (HC 7255125). En la Unidad de Cuidados Intensivos se evidenci que la HC 7208489 contena un consentimiento informado que no estaba firmado por el mdico.

XI Garanta de la Calidad
XI.5 No se evidencia evaluacin de adherencia al uso de guas de prcticaclnica

III. rea o UPSS: EMERGENCIA

Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino Cod. Verif.
XI.5

11/09/2013

Cod.Che q.

Descrip. Verificador XI Garanta de la Calidad

Evaluacin de adherencia al uso de las guas de prctica clnica (GPC).

Detalle de la Observacin
No se evidencia evaluacin de adherencia al uso de guas de prcticaclnica

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IV. rea o UPSS: HOSPITALIZACIN

Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino Cod. Verif.
XI.5

11/09/2013

Cod.Che q.

Descrip. Verificador XI Garanta de la Calidad

Evaluacin de adherencia al uso de las guas de prctica clnica (GPC).

Detalle de la Observacin
No se evidencia evaluacin de adherencia al uso de guas de prcticaclnica

V. rea o UPSS: CENTRO QUIRRGICO

Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino Cod. Verif.
VI.9

11/09/2013

Cod.Che q.

Descrip. Verificador VI Seguridad de la Atencin

Existe registro de la evaluacin pre, durante y post-anestsica en cada paciente intervenido, firmado y sellado por el anestesilogo con especialidad registrada ante el Colegio Mdico del Per. Evaluacin de adherencia al uso de las guas de prctica clnica (GPC).

Detalle de la Observacin
De la revisin de la HC 7255150, se evidenci que no contaba con el formato de evaluacin pre anestsica.

XI Garanta de la Calidad
XI.5 No se evidencia evaluacin de adherencia al uso de guas de prcticaclnica

VI. rea o UPSS: CENTRO OBSTTRICO

Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino Cod. Verif.
IV.3

11/09/2013

Cod.Che q.

Descrip. Verificador IV Acceso a la Atencin

Los establecimientos de salud que cumplen Funciones Obsttricas y Neonatales (FON), cuentan con ms del 90% de abastecimiento de medicamentos e insumos trazadores correspondiente a su capacidad resolutiva (FONP, FONB, FONE y FONI). Evaluacin de adherencia al uso de las

Detalle de la Observacin
En la clave roja careca de misoprostol 200 mg (05 tabletas) y atropina 0.25 mg (01 ampollas)

XI Garanta de la Calidad
XI.5 No se evidencia evaluacin de adherencia al uso de

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guas de prctica clnica (GPC).

guas de prcticaclnica

VII. rea o UPSS: CUIDADOS INTENSIVOS

Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino Cod. Verif.
XI.5

11/09/2013

Cod.Che q.

Descrip. Verificador XI Garanta de la Calidad

Evaluacin de adherencia al uso de las guas de prctica clnica (GPC).

Detalle de la Observacin
No se evidencia evaluacin de adherencia al uso de guas de prcticaclnica

VIII. rea o UPSS: PATOLOGA CLNICA

Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino Cod. Verif.
VIII.1

10/09/2013

Cod.Che q.

Descrip. Verificador VIII Bioseguridad

Existen evidencias de aplicacin de manual de manejo de residuos slidos. Lista de Chequeo N 08. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con la identificacin de los residuos biocontaminados empleando bolsa roja. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo cumple con la identificacin de los residuos comunes empleando bolsa negra.

Detalle de la Observacin

VIII.1.2

Presencia de empaque de agujas descartables utilizadas en la toma de muestra dentro de la bolsa roja. Presencia de torundas de algodn dentro de la bolsa negra.

VIII.1.3

IX. rea o UPSS: DIAGNSTICO POR IMGENES

Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino Cod. Verif.
II.3

10/09/2013

Cod.Che q.

Descrip. Verificador II Gestin Sanitaria

Horarios de atencin por especialidades accesible al pblico.

Detalle de la Observacin
Solo se evidencia los horarios de atencin en el rea de ecografa, las reas de rayos x, mamografa y tomografa no cuentan con el horario de atencin accesible al pblico.

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VI Seguridad de la Atencin
VI.1 VI.1.1 Ha desarrollado un sistema de gestin de eventos adversos. Lista de Chequeo N 04. Cuenta con registro de eventos adversos en los servicios priorizados (ESAVIS, Infecciones Intrahospitalarias, Reacciones Adversas Medicamentosas). Se cumple los requisitos de proteccin radiolgica en los servicios de radiologa, radioterapia y medicina nuclear. Lista de Chequeo N 05. Dosmetro Personal visible durante procedimiento tanto en el establecimiento como en otro(mismo). Cuenta con Programa de Proteccin Radiolgica y Garanta de Calidad. No se evidencia que cuenten con registro de eventos adversos.

VI.6

VI.6.3

VI.6.5

Se encontr en el ambiente de tomografa que el Tecnlogo Freddy Cotaquispe Garca no contaba con dosmetro. No se evidencia que cuenten con el Programa de Proteccin Radiolgica y Garanta de la Calidad.

X. rea o UPSS: MEDICINA DE REHABILITACIN

Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino Cod. Verif.
II.3 II.4

11/09/2013

Cod.Che q.

Descrip. Verificador II Gestin Sanitaria

Horarios de atencin por especialidades accesible al pblico. Cuenta con vas de acceso y circulacin que faciliten el ingreso y desplazamiento seguro de personas con limitaciones fsicas y que requieren silla de ruedas, camillas u otro tipo de ayudas.

Detalle de la Observacin
No se evidencian los horarios de atencin disponibles para las terapias fsicas. Los espacios son un poco estrechos para que se puedan movilizar aquellos pacientes con silla de ruedas, camillas u otro tipo de ayuda.

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REUNIN DE CIERRE
La reunin de cierre se llev a cabo el da: Fecha Hora de Inicio Hora de Trmino El Establecimiento de Salud est representado por: Grado Dr. Dra. Lic. Lic. Tcnico Nombre Luis Sussoni Gernimo YrisAlvarez Blas Jos Paredes Garca Mara Mechato ique Herbert CcapaAuccacusi DNI 09565326 17926654 08653763 25424084 41793996 Cargo Director Mdico Gerente Administrativa Asistente Administrativo Jefa del Departamento de Enfermera Supervisor de Mantenimiento 12/09/2013

La SUNASA est representado por: Grado C.D. M.C. Nombre Arenas Abad Ana Elsa Herrera Ramos Jorge Antonio DNI 10142407 43038067 Cargo Especialista en Supervisin Asistencial Especialista en Supervisin Asistencial

Se procede a leer las observaciones registradas y luego a suscribir lo contenido en el acta correspondiente, de la cual se deja copia a los supervisados. Producto de la visita de supervisin, la SUNASA remitir el informe correspondiente al Establecimiento de Salud, para que en un plazo no mayor a diez das tiles de su recepcin, nos haga llegar su respuesta tanto por medio fsico (impreso) como magntico (correo electrnico), con los descargos y/o acciones correctivas pertinentes para subsanar las no conformidades evidenciadas.

COMENTARIOS DEL SUPERVISADO

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