HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN NOMBRE:MGF EDAD: 60 aos FECHA DE NACIMIENTO: 26 julio 1952 SEXO: femenino ESTADO CIVIL: casada OCUPACION: Elaboracin de bolsas RELIGION: catlica ESCOLARIDAD: primaria INTERROGATORIO: directo ORIGINARIO Y RESIDENTE: Len, Gto . ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS HACINAMIENTO: positivo HBITOS HIGINICOS adecuados HBITOS DIETTICOS deficiente en cantidad y calidad. COMBE: negativo TABAQUISMO: positivo;, 2 cajetillas diarias hace 20 aos ALCOHOLISMO: positivo; durante 10 aos a los 30 aos, sin llegar a estado de embriaguez. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ENFERMEDADES INFANCIA : refiere negadas negadas QUIRRGICOS : OTB negadas TRAUMTICOS: interrogados y negados ALRGICOS: negadas ENF. CRONICO DEGENERATIVAS: negadas ANTECEDENTES GO: M : 13 OS R: 28X4 FUM:15 AOS MPF: DIU IVSA :15 A NO. P S : 2 G: 10 P8 A 2 C0 HIJO DE MAYOR PESO : 4 KG. F.U. P: HACE 28 A EPISIOTOMA: REALIZADA DOC: PAP HACE 1 AO NORMAL Y MASTOGRAFA HACE 1 AO NORMAL. TRANSFUSIONALES: refiere INTOXICACIONES: refiere

PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente acude por presentar sensacin de cuerpo extrao en rea genital de 5 ao de evolucin. La cual se ha hecho ms intensa e incapacitante. Refiere sangrados espordicos y escasos de la parte prolapsada de inicio hace 2 aos la cual no recibi tratamiento. Refiere dispareunia . Niega sntomas de incontinencia urinaria de urgencia y de esfuerzo as como de infeccin en vas urinarias. Niega flujos y sangrados transvaginales. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS General: Astenia, Adinamia. Resto del interrogatorio negado. Sentidos: Hipoacusia derecha. Resto del interrogatorio negado. Cardiopulmonar:Tos crnica de 5 aos de evolucin Resto Interrogados y negado. Genitourinario: Interrogado y negado. Digestivo: Constipacin de 10 aos de evolucin. Resto Interrogado y negado. Hematolgico: Interrogado y negado Endcrino: Obesidad e irritabilidad. Resto del interrogatorio negado. Nervioso: Cefalea. Resto del interrogatorio negado Reumatolgico y musculoesqueltico: Interrogado y negado.

EXPLORACIN FSICA Paciente femenino de edad aparente a la cronolgica, en posicin libremente escogida, ubicada en las tres esferas, con buena coloracin de tegumentos sin datos de deshidratacin. Cooperador. Cabeza: Normocfalo sin exostosis ni hundimientos, buena implantacin de cabello. Pupilas isocricas normorreflexicas, Sin signos de ictericia. Buen estado de hidratacin de mucosas. Cuello: Trquea central, sin IY, sin megalias pulsos carotideos, simtricos. Trax. Simtrico, con correctos movimientos de amplexin y amplexacin. Ausencia de frmito vocal y frote pleural, presencia de ruidos respiratorios normales sin agregados.

rea cardiaca. Sin signos a la palpacin, ruidos cardiacos rtmicos, sin agregados. Abdomen. Globoso a expensas de panculo adiposo. Peristalsis presente. Todos los cuadrantes depresibles a la palpacin no doloroso. Resto asignolgico. Genitale externos: Bello pbico escaso de distribucin ginecoide. Labios mayores y menores con datos de atrofia. Reflejo bulbocaveroso y anocutaneo presente. Mucosa vaginal con datos de reequedad. Pop Q: +3 +8 +8 4 2 8 +3 +8 +7 Orina residual :50 ml Genitales internos: tero crecido con bordes nodulares. No se logran palpar anexos. Extremidades. Miembros plvicos Simtricos, con pulsos, femoral tibial y pedio presente. Buen llenado capilar Miembros torcicos Simtricos. Presencia de pulso radial , braquial, y axilar , buen llenado capilar .

DIAGNOSTICO Prolapso de rganos plvicos etapa : IV C

PLAN TERAPUTICO: Histerectoma vaginal mas colpoperineoplastia anterior y posterior. Se dan estrgenos conjugados.

PRONOSTICO Reservado. Realiz: Mpp Amaro / Dra. Okamoto.