TAMIZAJE DE HEMOGLOBINOPATAS: QU, CUNDO, CMO Celeste Bento Laboratorio de Anemias Congnitas e Hematologia Molecular Departamento de Hematologia, Centro

Hospitalar de Coimbra, Coimbra, Portugal Hemoglo !"o#$%&$' Las Hemoglobinopatas son el resultado de mutaciones en los genes globnicos que llevan a sntesis reducida o nula de cadenas globnicas (talasemias o a la producci!n de cadenas anormales (variantes de "emoglobina # La molcula de Hemoglobina (Hb est$ compuesta por dos pares de cadenas % & no'%, locali(adas en el cromosoma )* & ))# Desde el periodo +etal "asta el adulto son sinteti(adas di+erentes +ormas de Hb# La Hb, (%-- es la principal Hb en el +eto, la HbA (%-- es la +orma predominante a partir del *. mes de vida con las Hb, & HbA - (%-presentes en peque/as cantidades# Alteraciones en los genes de las cadenas % se mani+iestan &a en el perodo +etal, alteraciones en los genes de las cadenas se mani+iestan despus del nacimiento# 0n cada cromosoma )* e1isten dos genes % (%- & %) , mu& seme2antes, que sinteti(an cadenas % iguales# 0n cada cromosoma )) e1iste apenas un gen # 0n los individuos normales la in+ormaci!n para la producci!n de cadenas globnicas es dada por cuatro genes % & dos genes # Mutaciones en uno de los genes tendr$n ma&or impacto una ve( que a+ectan a la mitad de las cadenas producidas# Las cadenas % & son +ormadas por )3) & )3* amino$cidos, respectivamente# Dependiendo del amino$cido a+ectado & de su locali(aci!n en la cadena las variantes de Hb +ormadas presentan propiedades di+erentes# 0st$n descritas m$s de 455 variantes de Hb, algunas neutras (Hb C, Hb D,6 otras inestables (como la Hb 7oln , con a+inidad por el o1geno alterada (Hb 8an Diego, Hb Coimbra,6 # La variante de Hb mas +recuente en el mundo es la Hb8# La 9alasemia, es debida a una sntesis reducida de cadenas (por mutaciones suaves, designadas : o %: o a la ausencia de sntesis de cadenas (por mutaciones m$s graves, 5 o %5 # Las mutaciones descritas en los genes globnicos son sobretodo puntuales, en los genes % son grandes delecciones, que pueden retirar uno o dos de los genes %# Los individuos "eterocig!ticos para dic"as mutaciones presentan ' o % ' talasemia minor. Los portadores de talasemia son, de un modo general, asintom$ticos# Presentan una anemia ligera, con "ipocromia & microcitosis (adultos; H<M =->pg? @<M =45+L # La "erencia combinada de mutaciones 'tal o de mutaciones %'tal, origina las +ormas graves de la patologa ' talasemia major o talasemia intermedia# 0n la 'tal major los pacientes presentan una anemia grave, dependiente de trans+usiones desde los primeros meses de vida# La 'tal intermedia tiene un +enotipo mu& variable, es normalmente debida a "omocigota o "eterocigota compuesta para mutaciones :, est$n tambin descritos otros genotipos, como asociaci!n de mutaciones 5 con triplicaci!n de los genes % (%%%A o con mutaciones silenciosas, mutaciones de transmisi!n dominante#

Las +ormas graves de %'tal ocurren sobretodo en poblaciones asi$ticas & mediterraneas, donde son m$s +recuentes grandes delecciones a+ectando los dos genes %# La hidropsis +etal por Hb BartBs (3 , en la que no e1iste sntesis de cadenas % (' ' A' ' es incompatible con la vida# 0l sndrome de HbH ( 3 es una +orma intermedia, normalmente ligera, en la que los individuos presentan apenas un gen % +uncional ('' A ' %# La identi+icaci!n de las mutaciones es importante en los pacientes para evaluaci!n de la severidad del +enotipo, en los portadores para conse2o gentico & para caracteri(aci!n molecular de la poblaci!n# Para la identi+icaci!n de portadores de "emoglobinopatias nos basamos en el "emograma; Hb, MC@ & MCH? & en el estudio de "emoglobinas; cuanti+icaci!n de la HbA- & Hb,, identi+icaci!n & cuanti+icaci!n de variantes de Hb# 0l estudio de Hbs es "ec"o por tecnologa de HPLC, la identi+icaci!n de variantes de Hb necesita, a veces, ser complementada con isoelectroen+oque (C0, u otro tipo de electro+oresis de Hbs# La evaluaci!n con2unta de los par$metros "ematol!gicos & del estudio de Hbs nos permite e1traer las siguientes conclusiones; ) ' Anemia "ipocr!mica & microctica, despus de e1cluir sideropnia; a b HbA- DE#FG? Hb, Hormal o poco aumentada? 8in variantes de Hb 'talassemia minor HbA- = E#FG? Hb, Hormal? 8in variantes de Hb 8er$ provablemente una %'talasmia# 8i la "ipocroma & microcitosis +uesen mu& acentuadas puede buscarse la presencia de HbH (por tinci!n supravital o HPLC , deben tambin "acerse estudios +amiliares para despistar una 'tal : 'tal# Para el diagn!stico es necess$rio el estudio molecular, obligat!rio para el conse2o gentico# HbA- =E#FG? Hb, Aumentada? 8in variantes de Hb# Provablel 'talasmia, la con+irmaci!n se "ace por caracteri(aci!n molecular# HbA- =E#FG? Hb, Hormal o ligeramente aumentada? Per+il de Hbs AIA-# Puede tratar'se de una variante talasmica (como la Hb0 o la HbLepore , o de la asociaci!n de una variante de Hb con %'talasemia, que ocurre +recuentemente sobretodo con las variantes HbC & Hb8#

c d

- J Hemograma con parametros normales observandose por HPLC una variante de Hb# Las variantes Hb8, Hb C, Hb 0, Hb D son identi+icadas por el HPLC (@ariant CC de BioKad # Para las otras tendr$ que ser "ec"a la caracteri(aci!n molecular# E J Historia clnica sugestiva de variante de Hb pero sin variantes de Hb detectables# Algunas +ormas de Hb son elecro+orticamente silenciosas, en estos casos, se "ubiese una +uerte sospec"a de la presencia de una variante de Hb es neces$rio "acer el estudio molecular# Los portadores de variantes de Hb inestables o con alteraci!n de la a+inidad para el o1geno presentan una anemia "emoltica cr!nica, poliglobulia o cianosis de transmisi!n autos!mica dominante# Para el diagn!stico de pacientes es siempre necesario evaluar el estudio de Hbs en correlaci!n con la "istoria clnica & +amiliar#

T$m!($)e *e Hemoglo !"o#$%&$' Las Hemoglobinopatias son los trastornos "ereditarios monognicos m$s +recuentes en todo el mundo, lo que supone una prioridad en cuanto a programas de prevenci!n se re+iere, sobre todo en poblaciones de alto riesgo# La identi+icaci!n de portadores en base a los par$metros "ematol!gicos (Hb, M<@? M<H , el per+il de "emoglobinas & la cuanti+icaci!n de las HbA- & Hb, permite la detecci!n de pare2as de riesgo, con posibilidad de +acilitar un diagn!stico prenatal# 0n Portugal estamos "aciendo un rastreo dirigido a mu2eres embara(adas "asta las )4 semanas de embara(o & a 2!venes que +recuentan las consultas de 8alud Keproductiva, Planeamiento ,amiliar & @igilancia Prenatal de los Centros de 8alud e Cnstitutos Materno' in+antiles# 0n cuanto se detecta una pare2a de portadores es enviada de inmediato a nuestra consulta de Hematologia para veri+icar el riesgo de tener "i2os con +ormas graves de "emoglobinopatas# 8i este riesgo se con+irma, se o+rece la posibilidad de "acer un Diagn!stico Prenatal en caso de embara(o# Previo al inicio del rastreo "an sido elaborados te1tos de divulgaci!n dirigidos a la poblaci!n & a los pro+esionales de salud & se "an reali(ado acciones de +ormaci!n para mdicos & en+ermeros# 0stablecemos una metodologa que permite identi+icar las variantes de Hb & cuanti+icar correctamente la Hb A- & la Hb , en muestras de sangre capilar, +iable & reproducible asta siete das despus de la cogida# La obtenemos adecuando el 7it LHb A)c Capillar& Collection 8&stemM de BioKad al estudio de Hbs en el @ariant CC (Beta't"al 8"ort Program ' BioKad # La tcnica "a demostrado tener mu& buena correlaci!n con los resultados obtenidos con muestras de sangre peri+rico# 0sta nueva metodologa detecta las N'talasemias, ON'talasemias, las variantes de Hb m$s +recuentes como la Hb 8, Hb0, HbC, HbD, HbLepore & otras variantes poco "abituales# Para el diagn!stico de portadores de N'talasemia silenciosa, %'talasemia o "erencia combinada de ' & N' talasemia es importante que sea "ec"a una avaluaci!n de los par$metros "ematol!gicos# La gran ma&ora de las beta' talasemias & de variantes de Hb (incluso Hb8 pueden ser diagnosticadas con esta metodologa que, utili(ando la sangre capilar, constitu&e una buena opci!n para la detecci!n de portadores en centros mdicos primarios & en escuelas# Las muestras pueden ser cogidas en cualquier lugar & enviadas para el laboratorio de re+erencia por correo normal, abarcando as grandes $reas de estudio en cuanto a la implementaci!n del rastreo de "emoglobinopatias se re+iere# 0sta metodologa puede ser tambin aplicada en los programas de rastreo neonatal de anemias +alci+ormes#