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OBJETIVO ALCANCE Realizar el diagnstico precoz y manejar de forma oportuna los neonatos con riesgo y Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino desarrollo de de hiperglicemia. en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios Dar a conocer las pautas para el diagnstico y Bsicos. y manejo de la hiperglicemia en los neonatos de la unidad. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P 708 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

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Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Grado de recomendacin A B C D

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

I.

GENERALIDADES Y DEFINICIN

La hiperglicemia es un factor de riesgo para morbi-mortalidad en los recin nacidos pretrminos principalmente en los de bajo peso. Histricamente ha sido atribuida a exceso de infusin de glucosa endovenosa. Ms recientemente los estudios indican mecanismos fisiolgicos y bioqumicos produciendo exceso de glucosa, resistencia a insulina o intolerancia a la glucosa. Las secuelas de sta patologa pueden ser mayores de ndole neurolgico por ser factor riesgo para hemorragia intraventricular. Hiperglicemia: Niveles de glicemia en sangre de ms de 125mg/dl son inusuales en el RN a trmino sano, pero se acepta hasta valores en plasma de 150 mg/ dl, especialmente en los RNPT. Estos valores son muy controvertidos, y se podra definir hiperglicemia de forma ms operativa (hasta que no hayan suficientes estudios con evidencia), y como gua para tomar decisiones teraputicas valores mayores de 215 mg/ dl. Cuando nos referimos a concentracin en sangre, nos referimos a muestra capilar, bien sea tomada con tira reactiva o analizada directamente en el laboratorio. Dado el carcter cualitativo de la tira reactiva, siempre se deber verificar el resultado con determinacin plasmtica, sin que esto sea causa para retardo en el tratamiento. Etiopatogenia: La hiperglicemia es ms comn durante la primera semana de vida. Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, siendo mucho mayor en los prematuros extremos (18 veces mayor en neonatos con pesos al nacer menores de 1.000 g que en aquellos con peso menor de 2.000 g, presentando hasta el 86% de ellos glucemias plasmticas superiores a 125 mg/dl y el 72% glucemias sanguneas superiores a 300 mg/dl). En cifras, se acerca a ms del 68% en el prematuro extremo y menos del 5% en el recin nacido a trmino. Se ha encontrado una relacin directa, igualmente con la edad posnatal, siendo ms frecuente en las primeras 72 horas de vida, aunque puede aparecer posteriormente como consecuencia de otras patologas, como los procesos infecciosos. Otras etiologas encontradas en estudios,
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incluyen la hipoxia neonatal y el tratamiento farmacolgico con corticosteroides, infusin endovenosa de glucosa a tasa por encima del rango considerado como normal (6-8 mg/k/min), uso de catecolaminas, cafena o cualquier evento estresante que produzca elevacin de las hormonas contrareguladoras (cortisol, glucagn y catecolaminas en general). Otra Patologa menos frecuente, pero que merece mencin, es la diabetes mellitus neonatal, transitoria o permanente, que se define como una hiperglicemia detectada durante el primer mes de vida, de ms de dos semanas de duracin y que precisa tratamiento con insulina. Ocurre en uno de cada 500.000 recin nacidos y slo el 30% de los casos es permanente. Esta patologa se genera por una situacin de hipoinsulinismo o resistencia a la insulina. Se han postulado varias hiptesis sobre su etiologa, tales como inmadurez pancretica, isodisoma del cromosoma 6 paterno es decir existencia de un gen localizado en la regin cromosmica 6 q 2223, sometido a impregnacin y de expresin exclusivamente paterna. Los recin nacidos con sta entidad se caracterizan por ser de difcil tratamiento, bajo peso para su edad gestacional y no se detectan anticuerpos antiinsulina ni antiislotes. Algunos, pueden presentar sordera neurosensorial asociada, casos en los cuales se debe sospechar enfermedad mitocondrial; sin embargo, en stos pacientes la hiperglicemia aparece posterior al primer mes de vida. La mayora de los casos de diabetes mellitus neonatal, se resuelven antes de los 18 meses de edad. Al igual que la hipoglicemia, la hiperglicemia sostenida puede tener consecuencias funestas, ya que conlleva a prdida urinaria de glucosa (diuresis osmtica) con deshidratacin, prdida de peso e hiperosmolaridad con contraccin del espacio intracelular, la cual aumenta el riesgo de sangrado cerebral. En el caso del prematuro extremo, en el que se encuentra la mayor incidencia, el grado de inmadurez juega un papel principal en la fisiopatologa de la hiperglucemia. Al contrario de los recin nacidos a trmino, en los prematuros no hay supresin de la produccin de glucosa heptica regulada por niveles sricos de la misma o de insulina, adems de que hay una pobre respuesta de las clulas B pancreticas, aparentemente, debido a disminucin en la expresin de ciertos transportadores de glucosa (los GLUT-2 y GLUT-4). A sto se agrega que la alimentacin enteral en los prematuros extremos, frecuentemente no se inicia sino hasta el final de la primera semana de vida, por riesgos de enterocolitis e intolerancia, lo que lo hace completamente dependiente de la nutricin parenteral y susceptible a la variacin en las infusiones de glucosa. Las otras causas relacionadas con hiperglicemia, que se presentan tanto en el recin nacido a trmino como en el prematuro, incluyen cualquier evento de estrs, bien sea producido por induccin anestsica, ciruga o enfermedad sistmica severa (sndrome de dificultad respiratoria, falla cardaca, sepsis, enterocolitis necrotizante, entre otras), con la consecuente elevacin de los niveles circulantes de cortisol, glucagn, catecolaminas y otros factores como son: farmacoterapia con dexametasona, metilxantinas (aminofilina) y catecolaminas (dopamina, y dobutamina), los cuales favorecen la gliclisis.

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Existen estudios que mencionan la administracin de lpidos endovenosos con o sin aminocidos como factor predisponente por reduccin del uso de glucosa, pero stos son debatidos por otros estudios que atribuyen a los lpidos un efecto protector con menor requerimiento de infusiones altas de glucosa. Factores de riesgo y predisposicin: Prematurez (recin nacidos pretrminos de muy bajo peso). Sepsis Uso de medicamentos teofilina, dexametasona. Diabetes mellitas transitoria Estrs Infusiones de glucosa elevadas (flujos metablicos de ms de 10 mg /K/min). II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Clnica: Inespecfica, generalmente se diagnstica por cifras de glucometra. Laboratorios: Ante niveles de glucosa estimados por encima de 125 mg/dl mediante tira reactiva, se debe confirmar el valor con muestra plasmtica, dado el carcter cualitativo de ste mtodo diagnstico. En cuanto al seguimiento, todo paciente con nutricin parenteral debe tener controles de glucometra como mnimo c/8 h y si se diagnostica hiperglicemia puede aumentarse la frecuencia a cada cuatro o seis horas, segn criterio mdico y la circunstancia especial que se presente (necesidad de tratamiento con insulina, labilidad e hiperglicemia refractaria o hipo e hiperglicemia. Diagnstico diferencial: No aplica para sta gua. EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: RX, ECOGRAFAS, TOMOGRAFA: No aplica C.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: No aplica

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA)

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Es importante revisar la historia clnica y hacer un examen fsico completo en busca de factores de estrs o farmacolgicos relacionados. El realizar exmenes complementarios como CH, hemocultivos, depender del criterio mdico, fundamentado en el estudio de la historia clnica y examen fsico del paciente. Se continuarn controles con glucometra cada cuatro, seis y ocho horas segn persistencia de hiperglicemia, labilidad de hipo a hiperglicemia o tratamiento con insulina. El manejo del factor desencadenante, como se ha mencionado anteriormente, es el pilar en el tratamiento de la hiperglicemia. Cuando el nivel de glicemia es menor de 200 mg/ dl, se podra manejar con disminucin del flujo metablico en 1 mg/ K/ min y tomar glucometra a los 30 minutos. No se debe pasar bolos de solucin salina para el manejo de la hiperglicemia y ms si se trata de RNPT de muy bajo peso, menores de 1500 gramos. El tratamiento con insulina, debe considerarse en casos concretos de prematuros de muy bajo peso con mala tolerancia a infusiones de glucosa por encima de 6 8 mg/k/min y concentracin plasmtica de glucosa superior a 215 mg/dL en forma persistente, habiendo descartado otros factores predisponentes. La dosis de insulina intermitente es de 0,1 a 0,2 U / K subcutnea. An en la actualidad, el tratamiento con insulina es controversial. Algunos estudios sugieren que dicho tratamiento es seguro y benfico, mientras que otros mencionan riesgos potenciales como hipoglicemia y convulsiones, presencia de acidosis lctica al asociarse con concentraciones altas de glucosa, como tambin de hgado graso, lo cual debe tenerse en cuenta, sopesando riesgobeneficio. Para valores de hiperglicemia severos mayores de 300 mg/ dl, se debe requerir infusin de insulina y se recomienda el uso de infusiones iniciales de 0,01 a 0, 1 U/ K/hora, asegurando flujo metablico adecuado (8-10 mg/K/min) para evitar hipoglicemia. Se debe tener en cuenta que la insulina humana regular debe ser mezclada con SSN al 0.9% o al 0,45%. Adems debe purgarse el equipo antes del inicio de la infusin, con tres a cinco mL de la preparacin. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Cuidados por Equipo Multidisciplinario: Para los cuidados de enfermera se tiene en cuenta el hiperglucemia, el cual sugiere los siguientes cuidados: PAE en neonatos con

Valore al recin nacido y tenga en cuenta la presencia de los siguientes sntomas: falta de
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succin o succin dbil, cambios trmicos (hipotermia-hipertermia), temblores, sudoracin, vmito, letargia, excitabilidad, quejido, cianosis, taquicardia, apnea, crisis de chupeteo. Revise la historia clnica en busca de factores de riesgo. Controle la glicemia por glucometra. Controle los signos vitales, tomando tensin arterial media. Si el reporte de Glucometra es dudoso tome muestra para glicemia central haga seguimiento y verifique el reporte. Verifique aceptacin y tolerancia de la va oral. Inicie infusin de insulina de acuerdo a orden mdica en mezcla con el menor volumen a infundir y que sea fcil de modificar. Asegure un ambiente trmico adecuado Monitorice y verifique la infusin de las mezclas de glucosa. Realice estricto control de lquidos. Si tiene ordenado va oral asegure el suministro adecuado a horas y cantidad indicada de leche materna o de frmula. Valore constantemente al recin nacido en busca de sntomas de complicacin como: convulsiones, hipoactividad, hipotona, inestabilidad trmica, letargia, temblores y/o succin dbil. Informe al mdico sobre cualquier cambio o presencia de sntomas. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Si tiene ordenado va oral asegure el suministro adecuado a horas y cantidad indicada de leche materna o de frmula. En caso de requerir nutricin parenteral total , se hara el ajuste del flujo metablico adecuado.

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Paciente que presente cifras de glicemia dentro de lmites normales. Seguimiento por consulta externa de Pediatra y/o Neonatologa.

VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicacin al implementar la gua en ste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA.

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IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se instaur manejo del recin nacido en estado crtico con lquidos dextrosados aportando un adecuado flujo metablico (6- 8 mg/K/min). Se realiz toma de glucometra de forma oportuna en los recin nacidos que tienen factores de riesgo para presentar hiperglicemia. Se realiz control de glucometra mnimo diaria y/o ms de acuerdo a la condicin clnica. Se descart como causa de hiperglicemia posible sepsis. En caso de presentar cifras dentro del rango de hiperglicemia entre 150mg /dl y 215 mg/dl, se realiz tratamiento con disminucin del flujo metablico 1 mg/K/min. Ante valores de glicemia mayores a 215 mg/dl pero menores de 300 mg/dl se aplic dosis de insulina de 0,1 a 0,2 U/ K subcutnea y adecuando unos aportes con flujo metablico de 6-8 mg/K/min. En caso de requerir infusin de insulina para el tratamiento de hiperglicemia prolongada y/o severa se instaur infusin inicial de 0,01 a 0, 1 U/ K/hora, manteniendo flujo metablico adecuado (8- 10 mg/k/min) para evitar hipoglicemia. X. ANEXOS No aplica para esta gua. XI. BIBLIOGRAFA

1. MacDonald M, Seshia M, et al. Averys Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pg 876-891. 2. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High- Risk Neonate. 5 ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; 243-276. 3. Young Thomas. Neofax, 22 st Edition, 2009. 4. Polin and Fox; Fetal and neonatal Phisiology; Chapter 60 pp 596 607; 1996. 5. Alan R. Spitzer; Intensive care of fetus and neonate; Chapter 81 pp 982 992; 1996. 6. Cowett RM. Hypoglycemia in the Newborn. Pediatric Endocrinology by Fima Lifshitz, 3ra. Ed 1996. Marcel Dkker, Inc.: 680 689. 7. Hey Edmund. Hyperglicaemia and the very preterm baby. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. (2005) 10, 377-387.

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