EGAWAT-DARURATAN MEDIK

1. SYOK
DEFINISI : Syok ialah suatu sindroma klinik yang disebabkan oleh perfusi jaringan yang tidak adekuat. Ditandai dengan adanya hipotensi dengan mean arterial pressure < 60 mmHg pada pasien yang sebelumnya normotensi. PROTOKOL PERAWATAN PERAWATAN UMUM Pasang infus : dekstrosa 5 ! "S atau #$ %mbil darah untuk pemeriksaan : &' plasma! Hb! gula darah! &("! kreatinin serum elektrolit! analisa gas darah! dan golongan darah untuk reaksi silang. Pasang kateter )*P! infus diper+epat sampai tekanan ,ena sentral antara 5-.0 +m air &ila )*P < 5 +m air! lakukan test beban +airan /fluid loading test0 : De1trose 5 diberikan dengan ke+epatan 20 ml per menit dalam .0 - .5 menit /200 - 300 ml selama .0 menit0! )*P diperiksa setiap 3 menit bila )*P tetap syok hipo,olemik bila )*P +epat meningkatsyok kardiogenik atau sudah terdapat kelebihan +airan /fluid o,erload0 &ila )*P 4 .5 +m air! kelebihan +airan positif! sangat mungkin syok kardiogenik Periksa 567! pasang monitor jantung Pasang kateter 8oley! ukur produksi urine setiap jam /normal lebih dari 20 ml per jam0. &erikan 92 le:at kateter hidung! bila syok tampak berat /;-" tak terukur! penderita tampak sesak dan sianosis0 PERAWATAN KHUSUS 1. Syok hipovol !ik $etakkan penderita dalam posisi datar! kalau perlu kaki lebih tinggi daripada kepala. <intakan darah kalau penyebab adalah perdarahan akut Sementara menunggu darah! dapat dilakukan fluid replacement dengan infus #$! "S atau D5 tetesan +epat! sampai perfusi jaringan perifer tampak membaik. &iasanya diperlukan .-2 liter +airan dalam . jam pertama. &ila tekanan! darah tetap belum membaik dalam :aktu . jam! dapat ditambahkan +airan koloid /Haema+el atau De1tran =00 tetesan +epat. Pemberian +airan ini tidak boleh melebihi . liter dalam 2= jam. 8luid repla+ement dapat diberikan sampai 2 - = 1 jumlah darah yang diperkirakan hilang. 6alau perlu dengan 2 infus terpisah! untuk mengejar defisit +airan. Pada syok hipo,olemik bukan karena perdarahan. /75%! luka bakar! koma hiperglikemik dan lain-lain! pemberian +airan kristaloid dapat dilakukan dengan perkiraan defisit +airan atau dengan pengukuran &' plasma0 Defisit cairan = BJ plasma 1,025 x BB x 4 ml
.

". Syok S p#ik S p$i$ % sindrom respons inflamasi sistemik /S>#S0 yang disebabkan oleh infeksi. Di&'(o$i$ $ p$i$ % 1. S>#S : ditandai dengan 2 atau lebih gejala berikut : Suhu badan 4 3?o) atau < 36o) 8rekuensi denyut jantung 4 @0 ABmenit 8rekuensi pernapasan 4 2=ABmenit atau Pa)92 < 32 Hitung lekosit 4 .2.000Bmm3 atau < =000Bmm3! atau adanya 4 .0 sel batang ". %danya fokus infeksi yang bermakna. Syok $ p#ik : sepsis dengan hipotensi ditandai dengan penurunan ;DS < @0 mmHg atau penurunan 4 =0 mmHg dari ;D a:al! tanpa adanya obat-obatan yang menurunkan tekanan darah. S p$i$ ) *&# : gangguan fungsi organ atau kegagalan fungsi organ termasuk penurunan kesadaran! gangguan fungsi hati! ginjal! paru-paru dan asidosis metabolik. P (&#&l&k$&(&&( : 9bser,asi suhu aksila dan rektal! monitoring jantung! produksi urine tiap jam! analisa gas darah se+ara berkala! karena sering dibutuhkan pemakaian respirator. &iakan kuman /aerob dan anaerob0 serta test kepekaan antibiotik berulang kali dari: darah! urine! ujung kateter infus! sputum! luka operasi dan tempat lain-lain yang diduga dapat menjadi sumber infeksi. ;est faal hemostasis /termasuk test untuk D>)0 ;est beban +airan! pertahankan )*P antara 5-.0 +m air. &ila )*P sukar meningkat karena hilangnya +airan ke dalam rongga ketiga /third - spa+e0 dapat dibantu dengan pemberian darah atau plasma! dengan penga:asan yang baik terhadap kemungkinan fluid overload. 9ksigenasi sesuai kebutuhan. *entilator diindikasikan pada hipoksemia yang progresif hiperkapnia! gangguan neurologis! atau kegagalan otot pernapasan. 5radikasi fokus infeksi. %ntimikroba empirik diberikan sesuai dengan tempat infeksi! dugaan kuman penyebab! profil antimikroba! keadaan fungsi ginjal dan fungsi hati. %ntimikroba definitif diberikan bila hasil kultur mikroorganisme telah diketahui. &ila hidrasi +ukup tetapi pasien tetap hipotensi! diberikan ,asoaktif untuk men+apai tekanan darah sitolik C @0 mmHg atau <%P 60 mmHg dan urine dipertahankan 4 30 m$Bjam. Dapat digunakan ,asopresor seperti Dopamin dengan dosis 4 ? Dg B6g&&Bmenit! norepinefrin 0!03-.!5 DgB6g&&Bmenit! fenilefrin 0!5-? DgB6g&&Bmenit! atau epinefrin 0!.-0!5 DgB6g&&Bmenit. &ila terdapat disfungsi miokard dapat digunakan inotropik seperti dobutamin dengan dosis 2-2? DgB6g&&B menit! dopamin 3-? m+gB6g&&Bmenit! epinefrin 0!.-0!5 m+gB6g&&Bmenit. +. Syok k&*,io' (ik Pasang kateter )*P! bila ada kateter S:an-7anE $akukan test beban +airan! pertahankan )*P antara .0 sampai .5 +m air )ari penyebab syok! bila mungkin terapi kausal. &ila tekanan darah tetap tidak bereaksi! dapat ditambahkan obat-obat ,asopresor

-. Syok &(&.il&k#ik %drenalin 0!5 m$ subkutan pada tempat suntikan dan 0!5 m$ subkutan pada daerah kontralateral! dapat diulang setiap .0 F .5 ml menit kalau perlu Pasang tourniGuet pada daerah proksimal tempat suntikan atau sengatan serangga. %ntihistamin! Diphenhydramine /Delladryl0 50 - .00 mg intramuskuler! diulang setiap 6 jam bila perlu. Pasang infus D-5 bila tensi tampak menurun. Steroid! De1amethaEone 5 F .0 mg atau Hydro+ortisone .00 - 200 mg intra,ena! dapat diulang setiap =-6 jam kalau perlu. &ila syok tetap bertahan! penderita diletakkan dalam posisi datar dengan kaki lebih tinggi! kemudian dapat ditambahkan obat-obat ,asopresor. Dopamine /lihat syok septik0! dan kalau perlu ditambahkan : Dobutamine /lihat syok kardiogenik0 'angan lupa mempertahankan jalan napas dan pernapasan sebaik mungkin! kalau perlu dengan: orapharyngeal-air:ay dan aspirasi lendir obat-obat bronkodilator /aminofilin0 oksigen le:at kateter hidung atau masker trakheostomi dan respirator

". GAGAL NAPAS AKUT DEFINISI : adalah ketidakmampuan mempertahankan nilai Ph / keasaman0! oksigen /920! dan karbondioksida /)920 darah arteri supaya tetap dalam batas normal. DIAGNOSIS Sesak napas barat! batuk! sianosis! pulsus paradoksus! stridor! aritmia! takikardi! konstriksi pupil. G&'&l N&p&$ #ip 1 P)92 normal atau meningkat P92 turun (mumnya kurus Harna kulit : pink puffer Hiper,entilasi Pernapasan : purse lips G&'&l N&p&$ #ip " P)92 meningkat P92 menurun Sianosis (mumnya gemuk Hipo,entilasi ;remor )92 5dema PEMERIKSAAN %7D foto toraks 6ateter S:an 7anE dengan monitor tekanan kapiler paru /P)HP0 567 PENATALAKSANAAN T&h&p I Perbaiki gangguan hipoksemia dengan terapi 92 &ronkodilator nebuliEer Humidifikasi : dengan Inasal prongsJB kateter kanulaK diberikan dengan ke+epatan 2 F ? liter Bmenit melalui air pelembab /humidifier0 8isioterapi dada %ntibiotika T&h&p II &ronkodilator parenteral 6ortikosteroid T&h&p III
=

Stimulasi pernapasan <ini trakeostomi jika retensi sputum

T&h&p I/ *entilasi mekanik lndikasi pemakaian alat bantuan pernapasan mekanik : setelah Irespiratory arrestJ prekoma F koma dalam keadaan lemahB payah tekanan )92 arteri naik dengan progresif dan tidak ada perbaikan dengan pemberian 92 se+ara konser,atif tetaniB kon,ulsi terus-menerus. 6ontra indikasi : %ritmia jantung! payah jantung Penderita tidak kooperatif Super,isi yang kurang baik pada penderita.

+. KERA0UNAN O1AT Setiap kera+unan akut bahan kimia obat yang dapat atau diperkirakan dapat menimbulkan kerusakan pada salah satu organ tubuh atau lebih /penurunan kesadaran! kerusakan esofagus! ganggguan ginjal! dan lain-lain0. &ila terdapat keragu-raguan mengenai dosis obat yang terminum! dapat dilakukan obser,asi sampai dengan 2= jam di ruangan. P5"%;%$%6S%"%%" %. (<(< .. #esusitasi /%&)0 % /air:ayL jalan napas0! usahakan jalan napas tetap terbuka! bebas dari sumbatan bahan muntahan! darah! lendir! pangkal lidah! gigi palsu dan lain-lain! kalau perlu gunakan oropharyngeal air:ay! dan aspirator /su+tion0. & /breathingL pernapasan0! usahakan agar penderita dapat dan terus bernapas d+ngan baik! bila perlu dengan bantuan %mbubag! respirator! atau pernapasan dari mulut ke mulut /mouth-to-mouth breathing0 ) /+ir+ulationL peredaran darah0 pertahankan agar tensi dan nadi penderita tetap terjaga baik! bilamana perlu segera pasang infus De1trose 5 ! PM atau #$K bila hipotensi tetap bertahan! dapat ditambahkan +airan koloid /Haema++el0. 2. 5liminasi a. 5mesis! merangsang penderita supaya muntah pada penderita yang masih sadar b. 6atarsis! dengan pemberian laksans <gS0=! bila diduga ra+un telah sampai di usus halusB tebal. +. 6umbah lambung /6$0 pada penderita yang kesadarannya mulai menurun atau tidak kooperatif. 6$ dilakukan dengan "7 tube atau pipa 5:aldK jangan lupa menyebutkan jumlah air yang dipakai untuk 6$. d. Diuresis paksa /for+ed diuresisL 8D0! pada dugaan ra+un telah berada dalam darah dan dapat dikeluarkan melalui ginjalK diuresis paksa ada 2 ma+am diuresis paksa alkali /8D%0 dan diuresis paksa netral /8D"0 e. Dialisis /hemoBperitoneal dialisis0! terutama pada kera+unan bahan-bahan yang dapat didialisis 5mesis! katarsis dan 6$ tidak boleh dikerjakan bila kera+unan lebih dari 6 jam pada kera+unan bahan korosif kera+unan minyak tanahB bensin pada koma derajat sedang sampai berat /;k.>>>->*0. Pada dua yang terakhir ini! 6$ dapat dikerjakan dengan bantuan pipa endotrakheal berbalon. 3. NSupporti,eN Dikerjakan dengan memperhitungkan keseimbangan +airan! elektrolit! asam basa! dan kalori =. %ntidotum
6

&aru diberikan bila ini ada /atropin sulfat untuk kera+unan insektisida fosfat organik! atau nalorphine untuk kera+unan morphine0 1. KHUSUS a. Keracunan Insektisida fosfat organik (IFO) .. >nfus De1trose 5 ! hisap lendir! oksigenisasi yang baik 2. Sulfas atropin 2!5 mg bolus intra,ena! diteruskan 0!5 - . mg setiap 5-.0-.5 menit tergantung beratnya kera+unan. 3. 6$ seefektif mungkin! katarsis! keramas rambut dengan sabun! juga mandikan seluruh tubuh dengan sabun! ganti pakaian baru yang bersih. =. S%. diberikan se+ara intra,ena dengan monitor pupil penderita sampai ter+apai atropinisasi! yaitu: mulut kering! muka merah! pupil dilatasi! jantung berdebar-debar! tubuh meningkat! pendenta gelisah! mirip psikosis 5. Setelah atropinisasi! S% dijarangkan untuk dosis pemeliharaan /maintenan+e0: 0!5 - . mg setiap .-2-= atau 6 jam tergantung bentuk dan refleksi pupil penderita 6. Pembenan S% dihentikan minimal setelah 2 1 2= jam O. 'angan lupa konsultasi dengan Psikiater sebelum memulangkan penderita b. Keracunan sedativa-hipnotika. analgetika .. Penderita sadar : emesis! pemberian norit dan laksans <gS9=. 6alau pasti dosis rendah! dapat langsung pulang! bila ragu-ragu obser,asi selama 62= jam 2. 6oma derajat >>->> : 6$ dengan "7 tube tanpa endotrakheal kemudian diuresis paksa selama .2 jam bila ada keragu-raguan tentang penyebab kera+unan. )aranya: berikan . ampul 6alsium glukonas intra,ena infus De1trose 5 P .0 m$ 6)l .5 /untuk setiap 500 m$0! diberikan dengan ke+epatan 3 liter dalam .2 jam. furosemide . ampul /=0 mg0 >* setiap 6 jam untuk kera+unan salisilat dan femobital! dapat ditambahkan .0 m5G "a-bikarbonat untuk setiap 500 ml D-5 /L .B= ampul <eylon0 diuresis paksa alkali. &ila perlu diuresis paksa dapat diulang setiap .2 jam penderita sadar. 3. 6oma derajat >>>->*. 6$ dengan pipa endotrakheal berbalon! selanjutnya diuresis paksa netral alkali! atau dialisis! tergantung jenis serta dosis obat yang diminum penderita =. &ila koma berlangsung dalam jangka lama! lakukan terapi Nsupporti,eN untuk mempertahankan alat-alat ,ital tubuh! sementara menunggu eliminasi seluruh obat! hasil metabolik! maupun efeknya dari tubuh penderita. 5. &ila timbul gejala-gejala ekstrapiramidal /akibat larga+tyl! stemetil! plasil dsb0 dapat diberikan difenhidramin /Delladryl0 50 - .00 mg intra,ena. 6. Pada penderita yang gelisahB kon,ulsi! dapat diberi DiaEepam 5-.0 mg atau 8enobarbital 50-.00 mg intra,ena0. .. 2. 3. =. +. 6era+unan Peptisida lain /DD;! endrin! ra+un tikus! dll0 >nfus De1trose 5 ! 02 kalau perlu 5mesis! 6atarsis! 6$ bila penderita sadar atau sedikit apati /somnolens0 DiaEepam 5-.0 mg bila penderita gelisahB kon,ulsi ;erapi Nsupporti,eN sampai efek ra+un menghilang 5. 8urosemida =0 mg >* bila terdapat tanda-tanda penurunan diuresis /terutama pada kera+unan fosfidB ra+un tikus 0
O

d. 6era+unan bahan korosif /air a+u! asam keras! soda kaustik0 .. 'angan lakukan emesis! katarsis maupun 6$. 2. Segera penderita disuruh minum airBsusu sebanyak mungkin untuk mengen+erkan bahan tersebut. 3. Pengen+eran terus dilakukan :alaupun penderita muntah-muntah. =. >nfus De1trose 5 ! kalau perlu dengan +airan koloid atau transfusi darah bila terdapat tanda-tanda perdarahan /hematemesis melena0 atau penderita syokB pre-syok. 5. tindakan selanjutnya tergantung bahan yang diminum! bila asam kuat /H2S0=! H)l0 berikan susu tiap .- 2 jam sebanyak .00 F 200 m$ sampai se+ukupnya basa kuat /69H! "a9H0 dengan air buah atau H)l en+er: /Qulapium0 sebanyak kira-kira 2 liter untuk setiap 30 gram alkali yang diminum 6. 6ortikosteroid diberikan se+ara intra,ena selama = hari pertama /9rade1on = 1 2 ampul sehari0! kemudian dosis dapat diturunkan se+ara oral bila penderita sudah di bolehkan makan sampai s+lama 3 minggu dan saat penderita masuk rumah sakit. O. Sebaiknya diberikan antibiotika untuk men+egah infeksi sekunder yang dapat mempengaruhi lukaK dimulai dengan intra,ena! selanjutnya dapat per oral. ?. (sahakan hari itu juga menghubungi &agian ;H; untuk pemeriksaan laringoskopi indirektaB esofagoskopi. @. &ila lesi ringan! diet oral dapat segera dimulai! dan pemberian steroidB antibiotika dapat diper+epat &ila lesi +ukup luas! masukkan "7 tube dengan tuntunan esofagoskop ke dalam lambung! selanjutnya pemberian makanan dilakukan le:at "7 tube. Pada lesi yang sangat luasBsirkuler! pemasangan "7 tube sebaiknya dihindari! penderita dipuasakan! dan semua obatB makanan diberikan se+ara parenteral! sampai terjadi penyembuhan luka pada saluran makanan. .0. Pada keadaan yang terakhir ini ada baiknya untuk menghubungi &agian &edah untuk membi+arakan kemungkinan pemasangan sonde le:at gastrostomi. e. 6era+unan antiseptik luar /$ysol! )reolin dll 0 .. pada konsentrasi yang pekat dapat dianggap bahan korosif ruigan! karena itu penderita disuruh minum air hangat sebanyak mungkin untuk mengen+erkan bahan. 2. bila kesadaran pendenta agak menurun! 6$ dilakukan dengan "7 tube ukuran ke+il. 3. selanjutnya berikan antasida untuk men+egah timbulnya ulkus di kemudian hari. f. 6era+unan isoniaEide />"H0 .. *itamin &6 intra,ena! .500 mg sehari selama 5 hari 2. DiaEepam .0 mg intra,ena bila timbul kon,ulsi 3. Dapat di+oba 8D" dalam .2 jam

-. O1SER/ASI KOMA PENANGANAN UMUM %mbil darah untuk pemeriksaan +ito: sakar darah! &("! kreatinin! serum elektrolit! S79;! S7P;! &' Plasma! dan analisis gas darah. 6alau fasilitas ada: amoniak darah! dan asam laktat. Perhatikan jalan napas dan frek:ensi pernapasan. 6alau perlu: pasang oropharygeal-air:ay! hisap lendir! respirator dan 02. Pasang infus: #$ atau De1trose 5 ! kalau perlu tambahkan +airan koloid bila tekanan darah tidak dapat meningkat dalam :aktu tertentu. &ila ada keragu-raguan mengenai penyebab koma dapat diberikan De1trose =0 sampai 5 ampul dari .0 m$. ;entukan derajat dalamnya koma! pada koma derajat >>->>> /refleks muntah negatif! refleks tendonBbatuk positif0 dapat dipertimbangkan pemasangan "7 tube ke dalam lambung untuk diet penderita. &ila koma sangat dalam /derajat *: refleks tendonB batuk negatif0 sebaiknya pemberian makanan seluruhnya dilakukan le:at parenteral /total parenteral nutrition0. "7 tube dapat dipakai untuk pemberian obat-obat per oral dan dekompresi lambung bila perlu. 8isioterapi dada yang ekstensif disertai perubahan posisi tubuh setiap 2 - = jam! diperlukan untuk men+egah pneumoni hipostatik dan dekubitus. Pemasangan kateter 8oley atau kateter kondom sering di butuhkan untuk mengukur produksi urine tiap jamnya. &ila refleks kornea menghilang! maka kornea mata hendaknya dilindungi dengan tetes mata atau salep antibiotika untuk men+egah terjadinya ulserasi pada kornea. Pemberian antibiotika hanya atas indikasi 9bser,asi ekstensif dilakukan terutama terhadap: tensi! nadi! suhu! respirasi! kesadaran! gangguan keseimbangan elektrolit! asam basa serta kalori. PENANGANAN KHUSUS ;ergantung penyebab dari koma

KARDIO/ASKULER
1. NYERI DADA Di&'(o$& - Sifat nyeri dada : bagaimana kualitas nyeri! distribusi dan beratnya R - 7ejala penyerta : diaforesis /keringat dingin0! sesak napas! /pre0sinkope! batuk! sputumBhemoptisis atau nyeri superfisial. - &entuk penampilan nyeri : faktor memberat dan mengurangi rasa nyeri! hubungannya dengan gerakan! stres emosi! makan dan pernapasan. - Perubahan dalam frekuensi atau intensitas nyeri. - #i:ayat dari keadaan patologis kardiak! resiparasi atau gastrointestinal bagian atas. - <edikasi! faktor resiko kardiak! ri:ayat merokok. P* $ (#&$i %ngina pektoris yang tipikal seperti rasa ter+ekik! rasa berat atau kompresif dalam kualitas dengan lokasi retrosternal dan radiasi ke lengan kiri atau leher dan sering menjalar ke punggung atau epigastrium. &eratnya sangat ,ariabel dan tergantung dari rasa ketakutan pasien. - %ngina Pektoris Stabil 6ronis dipro,okasi oleh akti,itas fisik! dingin /akibat ,asokonstriksi peri,er0 dan stres emosi dan biasanya menghilang pada istrirahat. Pemberian gly+eryl trinitrate sublingual biasanya sangat efektif dan umumnya akan menghilang dalam beberapa menit. - %ngina Pektoris ;idak Stabil biasanya timbul pada saat istirahat atau saat akti,itas fisik ringan dan sifat nyeri biasanya lebih berat dan menetap. Sering disertai dengan gambaran otonomik seperti berkeringat dan mual B muntah. /$ihat %PS B %P;S0 "yeri dada dapat ditimbulkan oleh Diseksi %orta ;oraks! 5mboli Paru! Perikarditis atau "yeri 5sofagus. ". ANGINA PEKTORIS STA1IL 2APS3 %ngina pektoris stabil adalah rasa nyeri dada iskemik yang khas yang di+etuskan oleh aktifitas dimana tidak terdapat perubahan dalam frekuensi ! intensitas dan lamanya angina maupun faktor-faktor pen+etusnya dalam 30 hari terakhir. Pada usia lanjut! penderita diabetes melitus dapat terjadi nyeri dada iskemik yang tidak khas. K*i# *i& ,i&'(o$i$. .. #i:ayat nyeri dada /angina0 yang khas. 2. %danya perubahan 567 yang sesuai dengan iskemia se:aktu angina. G*&,&$i ) *&#(y& A('i(& P k#o*i$ /)anadian )ardio,as+ular So+iety3 .. %kti,itas sehari-hari tidak menimbulkan angina! angina baru timbul pada aktifitas berat! tergesa-gesa! +epat atau berkepanjangan.

.0

2. %kti,itas sehari-hari terganggu sedikit. %ngina timbul :aktu jalan atau naik tangga dengan +epat! jalan mendaki! jalan atau naik tangga setelah makan atau di ha:a dingin! jalan mela:an angin atau stresBemosi! berjalan lebih dari dua blok /kira-kira =00 m0 dan naik tangga satu tingkat pada ke+epatan dan kondisi normal. 3. %kti,itas sehari-hari sangat terganggu. %ngina dapat timbul setelah jalan satu atau dua blok naik tangga satu tingkat pada ke+epatan dan kondisi normal. =. ;idak mampu melakukan akti,itas apapun tanpa angina! angina dapat timbul se:aktu istirahat. Di&'(o$& )&(,i('. .. Sakit muskuloskeletal 2. 7angguan gastro intestinal seperti: spasme esofagus! esofagitis! refluks esofagus! tukak lambung! pankreatitis! kolesistitis. 3. 5mboli paru ! p( 4!o(i&! pleuritis! prolaps katup mitral! psikogen. P ! *ik$&&( y&(' ,ip *l4k&( 5 ,i&'(o$&. 1. P ! *ik$&&( ,&$&* % %namnesis disertai pemeriksaan fisik. ". P ! *ik$&&( p (4(6&(' : .. 567 istirahat 2. $aboratorium : Darah rutin! panel lipid! gula darah! fungsi ginjal 3. 8oto rontgen dada =. (ji $atih 'antung dengan &eban /($'&0 +. P ! *ik$&&( y&(' !4('ki( ,ip *l4k&(. ..%nalisa gerakan dinding ,entrikel kiri /*ki0 dengan 5kokardiografi 2. %ngiografi koroner T *&pi. 1. U!4! % Pengendalian faktor-faktor resiko dan menghindari faktor pen+etus. ". Kh4$4$ % Pemberian obat-obatan dengan dosis dititrasi sesuai kebutuhan yaitu : 1. %spirin ". "itrat +. Penyekat beta -. %ntagonis kalsium P *&7&#&( - %ngina pektoris staabil tidak memerlukan ra:at inap. - $akukan ($'& dan tentukan fungsi *ki dengan ekokardiografi. - Penderita dengan hasil ($'& dengan risiko rendah dan fungsi *ki masih normal umumnya mempunyai prognosis yang baik. Penderita dikontrol dengan obat aspirin! nitrat! penyekat beta dan atau antagonis kalsium. &ila angina terkontrol dengan pengobatan! lakukan e,aluasi se+ara berkala. &ila angina sulit dikontrol! lakukan angiografi koroner dan bila perlu re,askularisasi sesuai indikasi. Pengendalian faktorfaktor risiko. - Penderita dengan hasil ($'& tinggi! lakukan angiografi koroner dan lanjutkan dengan re,askularisasi sesuai indikasi. P (y4li# y&(' !4('ki( #i!)4l. ;idak ada. P*o$ ,4* 5 #i(,&k&( y&(' !4('ki( ,ip *l4k&( ,&l&! p (&('&(&(.
..

.. %ngioplasti koroner /%60 B Per+utaneous ;ransluminal )oronary %ngio-plasty /P;)%0. 2. &edah pintas koroner /&P60 B )oronary %rtery &y-Pass 7raft /)%&70. S&*&(& 1&k4 .. 567 2. 5kokardiografi 3. 8oto rontgen =. ;readmill B ergometer sepeda 5. Penyadapan jantung 6. #adiologi nuklir O. &edah jantung

.2

ALGORITME TATALAKSANA ANGINA PEKTORIS STA1IL

%ngina Pektoris Stabil "ormal atau risiko rendah ($'& ;entukan fungsi *ki #isiko tinggi

9bat-obatan : - %spirin - "itrat - Penyekat beta - %ntagonis kalsium

%ngina terkontrol Pola hidup baik

%ngina tidak terkontrol

%ngiografi koroner

;eruskan pengobatan 5,aluasi berkala

%6B&P6

#ehabilitasiBPre,enti,e

+. ANGINA PEKTORIS TIDAK STA1IL 2APTS3

.3

%ngina pektoris tidak stabil adalah suatu sindrom klinik rasa sakit dada iskemik dalam 30 hari terakhir yang men+akup spektrum yang luas dari berbagai presentasi klinik dimana ada perburukan pola angina tanpa bukti adanya nekrosis miokard. Ciri-ciri .. %danya peningkatan frekuensi intensitas dan lama angina denganBberkurangnya respons terhadap nitrat! dan atau 2. ;imbul se:aktu istirahat atau se:aktu melakukan akti,itas ringan K lo!pok kli(i$ y&(' ,i'olo('k&( ,&l&! AP #i,&k $#&)il y&i#4 % .. #i:ayat nyeri dada /angina0 yang khas sesuai dengan +iri-+iri diatas. 2. %da gambaran iskemia pada 567 se:aktu angina. Di&'(o$i$ 1&(,i(' >nfark miokard akut P ! *ik$&&( y&(' ,ip *l4k&( .. Pemeriksaan dasar : anamnesis disertai pemeriksaan fisik 2. Pemeriksaan penunjang : 567 istirahat $aboratorium : darah rutin! enEim jantung! panel lipid! gula darah! kreatinin 8oto rontgen dada 5kokardiografi Pen+itraan radionuklir %ngiografi koroner T *&pi .. (mum : Pengendalian faktor-faktor dan menghidari B mengatasi faktor pen+etus. 2. 6husus : ;irah baring di ruang ra:at intensif kardio,askuler. &erikan oksigen 2-= literBmenit. Pasang akses ,ena /Dektrose 5 atau "a)$ 0!@ 0 Penunjang ringan! seperti DiaEepam 5 mg tiap ? jam. Puasakan selama ? jam! lalu berikan makanan +air atau lunak dalam 2= jam pertama. 6emudian lanjutkan dengan .300 kalori rendah garam dan rendah lemak. &uang air besar dibantu dengan obat pelunak tinja dan bila dibutuhkan! kursi komod. 9bat-obat khusus : o %tasi angina dengan "itrat! mulai dengan "itrat sublingual dan "itrat oral. &ila sakit belum teratasi! segera mulai dengan "itrat intra,ena. 6alau perlu dapat diberikan Pethidin atau <orfin >< B >*. o Penyekat beta seperti metoprolol atau atenolol atau bisoprolol segera diberikan bila tak ada indikasi kontra. o Heparin bolus 5000 unit intra-,ena! lalu lanjutkan drip .000 unitBjam sampai angina terkontrol dengan menyesuaikan %P;; ..5-2 kali nilai kontrol. o $o: <ole+ular Height Heparin /$<HH0 /8ra1iparine atau $o,eno1. 2 1 S)0
.=

o o o o

8ondaparinu1 /%ri1tra0 . 1 Bh selama 5 F ? hari %spirin atau ;i+lopidine dimulai dari fase akut. )lopidogrel /Pla,i10 loading =-? tablet dilanjutkan . 1 . tabBh &ila dengan pengobatan tersebut diatas angina belum juga teratasi! dapat ditambahkan antagonis kalsium.

P *&7&#&( .0 #a:at diruang ra:at intensif sampai keadaan bebas angina lebih dari 2= jam. Selanjutnya pindah ke ruang ra:at biasa sambil menyelesaikan pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan. 20 &ila angina tak dapat diatasi dalam =? jam prognosis kurang baikK segera lakukan angiografi koroner. 6alau perlu pasang IPompa &alon >ntra %orta /P&>%0J 30 #e,askularisasi dilakukan sesuai indikasi. =0 &ila angina dapat dikontrol hentikan heparin setelah 5 hari. 50 <obilisasi penderita diruangan lalu tentukan fungsi *ki dengan ekokardiografi. 60 &ila terdapat disfungsi ,entrikel yang sedang sampai berat! prognosis kurang baik segera lakukan angiografi koroner dan selanjutnya re,askularisasi sesuai indikasi. O0 &ila tak ada disfungsi *ki dalam 212= jam. $akukan ($'& pada penderita bebas angina dengan 567 tanpa kelainan iskemia. Penderita dengan hasil tes risiko tinggi! periksa angiografi koroner dan selanjutnya re,askularisasi sesuai indikasi. ?0 &ila hasil ($'& tidak risiko rendah! penderita dipulangkan dan die,aluasi se+ara berkala. P (y4li# y&(' !4('ki( #i!)4l .0 Payah jantung 20 #enjatan kardiogenik 30 %ritmia =0 >nfark miokard akut P*o$ ,4* 5 #i(,&k&(-#i(,&k&( y&(' ,ip *l4k&( ,&l&! p (&('&(&( .0 %ngioplasti koroner /%60 20 &edah pintas koroner /&P60 S&*&(& )&k4 .0 567 20 5kokardiografi 30 8oto #ontgen =0 ;readmill B ergometer sepeda 50 Penyadapan jantung 60 &edah jantung O0 #uang ra:at intensif kardio,askuler.

Catatan : A('i(& )&*4 %dalah angina yang baru timbul dalam 30 hari terakhir. Dalam literatur dikenal sebagai : New Onset An ina8 !ecent An ina dan "irst Onset An ina. %ngina tipe ini dipantau sekurang-kurangnya 2= jam. &ila ternyata terjadi
.5

progresi,itas atau angina berulang saat istirahat! maka penderita segera dira:at diruang ra:at intensif dan diobati sebagai angina pektoris tidak stabil. &ila selama pemantauan tidak ditemukan tanda-tanda progresi,itas! maka dianggap sebagai angina pektoris stabil dan penderita dapat dipulangkan dengan dilakukan ($'& untuk stratifikasi risiko.

ALGORITME TATALAKSANA ANGINA PEKTORIS TIDAK STA1IL

%ngina Pektoris ;idak Stabil

.6

#a:at di #uang #a:at >ntensif. 9bat-obat : - %spirinB;i+lopidinB)lopidogrel - Heparin B $<HH - 8ondaparinu1 - "itrat - Penyekat beta - %ntagonis kalsium

Stabil dan bebas sakit dada Stop Heparin! <obilisasi! ;entukan fungsi *ki Disfungsi *ki sedang-berat

;idak stabil dan sakit menetap 4 =? jam

%ngiografi koroner kalau perlu dengan P&>%

;idak ($'& #isiko rendah

Qa

%ngiografi6o roner

%6B&P6

#isiko tinggi

Pulangkan!terapi!%spirin dan anti angina! e,aluasi berkala!pen+egahan sekunder

-. PENGENALAN DINI DAN PENANGANAN INFARK MIOKARD AKUT 2IMA3 9klusi koroner akut dengan iskemia miokard yang berkepanjangan yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan sel-sel dan infark miokard. 6erusakan miokard yang terjadi tergantung pada : .0 $etak dan lamanya sumbatan aliran darah 20 %da tidaknya kolateral 30 $uasnya :ilayah miokard yang diperdarahi pembuluh yang tersumbat. KRITERIA DIAGNOSIS

.O

.0 Sakit dada khas infark atau ekui,alen lebih dari 20 menit! tidak hilang dengan pemberian nitrat. 20 7ambaran 567 dan e,olusinya yang khas ><% 30 7ambaran laboratorium : peningkatan enEim /)6!)6<&! ;roponin-;! dll0. DIAGNOSIS 1ANDING IMA .0 Diseksi aorta 20 Perikarditis akut 30 5mboli paru akut =0 Penyakit dinding dada 50 Sindroma ;ietEeSs 60 7angguan gastro intestinal seperti : - Hiatus hernia dan refluks esofagitis. - Spasme atau ruptur esofagus - 6olesistitis akut - ;ukak lambung - Pankreatitis akut PEMERIKSAAN YANG DIPERLUKAN5DIAGNOSIS .. Pemeriksaan dasar: anamnesis disertai pemeriksaan fisik. 2. Pemeriksaan penunjang : - 567 istirahat - $aboratorium : sesuai %P tidak stabil - 8oto #ontgen dada - 5kokardiografi - ($'& /untuk stratifikasi risiko pas+a ><%0. 3. Pemeriksaan yang mungkin diperlukan : - Pen+itraan radionuklir jantung - %ngiografi koroner TERAPI .. ;indakan umum ;irah baring di ruang pera:atan intensif /kardio,askuler0 9ksigen 2-= literBmenit Pasang akses intra ,ena /De1trose 5 B "a)l 0!@ 0 Pemantauan 567 sampai kondisi stabil >ndikasi : - Sampai dengan O2 jam pertama dari ><% - 4 O2 jam setelah ><% bila hemodinamik tidak stabil! iskemia yang menetap atau aritmia. - ;ersangka ><% /Irule outJ infar+tion0 selama .2-36 jam pertama. - Dengan alat Pa+u 'antung Sementara /P'S0. Pemeriksaan $aboratorium : .0 8oto #ontgen 20 Darah : darah rutin! enEim jantung serial! ;rop-;! panel lipid! gula darah! 6P! kreatinin. 30 (rine rutin
.?

Diet : Puasa ? jam. 6emudian beri makanan +air atau lunak dalam 2= jam pertama lalu dilanjutkan dengan .300 kalori! rendah garam! rendah lemak. &uang air besar : obat pelunak tinja kalau perlu kursi komod.

%tasi rasa sakit dengan : .0 "itrat sublingual atau IsprayJ! "itrat intra-,ena! bila sakit iskemik berulang atau berkepanjangan. #n$i%asi %&ntra : ;D sistotik < @0 mmHg! ;akikardia! &radikardi. 20 <orfin sulfat 2!5-5 mg i., dapat diulang tiap 5-30 menit sampai rasa sakit hilang! atau : 30 Pethidin H)l 25-50 mg i., dapat diulang tiap 5-30 menit sampai rasa hilang! atau : =0 ;ramadol inj. 25-50 mg i., %tasi rasa takut dan gelisah dengan : DiaEepam 5 mg i., atau oral %tasi bradikardia dengan : Sulfas atropin 0!5 mg i.,! bila perlu diulang tiap 5 menit! maksimal 2 mg #n$i%asi : .0 Sinus bradikardia dengan tanda-tanda +urah jantung rendah dan hipoperfusi perifer atau adanya ekstra sistol ,entrikel yang frekuen. 20 >nfark akut inferior dengan blok %* derajat 2 tipe . yang simtomatik. 30 &radikardia dan hipotensi akibat nitrogliserin. =0 <ual dan muntah akibat morfin 50 %sistol. %tasi aritmia ,entikuler dengan : $idokain! bolus . mgBkg &&! bila perlu tambah T mgBkg && tiap ?-.0 menit! dosis maksimal : = mgBkg &&. Dosis pemeliharaan .-2 mgBmenit. 2. ;indakan 6husus : .0 Pemantauan dengan kateter S:an 7anE sesuai indikasi. /lihat indikasi baku pemasangan kateter S:an 7anE0 20 <onitor tekanan intra arteri. 30 Defibrilasi listrik D) : dilaksanakan sesuai ketentuan #'P yang ditetapkan %H% dan %)) /lihat buku panduan resusitasi jantung paru #S'H60. =0 Pompa &alon >ntra %orta /P&>%0 sesuai indikasi /lihat prosedur baku pemasangan P&>%0. 50 %lat pa+u jantung sementara sesuai indikasi. /lihat prosedur baku pemasangan pa+u jantung sementara0 60 Pengobatan : i. ;rombolisis /lihat prosedur baku trombolisis0 ii. "on-trombolisis : a. %spirin : dosis L .60-325 mgBhari /langsung sebelum trombolisis0. b. %ntikoagulan : - Pada ><% yang sudah le:at .2 jam tidak diberikan trombolisis. Diberikan heparin bolus i., 5000 unit dilanjutkan dengan infus selama rata-rata 5 hari dengan menyesuaikan %P;; .!5-2 kali nila kontrol. Pada infark dengan payah jantung! mobilisasi lambat! penderita gemuk! heparin diberikan 5000 unit subkutan setiap .2 jam setelah skema heparin selesai. - Dapat juga diberikan $o: <ole+ular Height Heparin /$<HH0 /8ra1iparin atau $o,eno10 atau 8ondaparinu1 /%ri1tra0
.@

Pada infark miokard akut anterior transmural yang luas! anti koagulan diberikan sampai saat pulang ra:at. Pada penderita dengan trombus ,entrikular atau dengan diskinesis yang luas didaerah apeks *ki antikoagulan oral /sintrom B :arfarin0 diberikan se+ara tumpang tindih dengan heparin sejak beberapa hari sebelum heparin dihentikan. - %nti koagulan oral diberikan sekurang-kurangnya 3 bulan dengan menyesuaikan nilai >"# /2-30. +. Penyekat beta : diberikan bila tidak ada kontra indikasi. d. Penghambat %)5 /%)5 >nhibitor0 : diberikan bila keadaan klinis mengijinkan. e. "itrat : diberikan untuk meningkatkan aliran darah epikardial ke+uali jika terdapat hipotensi. Semua penderita ><% yang masih dalam masa .2 jam dengan ele,asi segmen S; atau adanya $&&& yang baru segera diberikan aspirin dan trombolisis bila tidak ada indikasi kontra. Penyekat beta diberikan bila tidak ada indikasi kontra. ;rombolisis dilakukan dengan streptokinase /S60 !;issue Plasminogen %+ti,ator /;P%0 dengan sistem Ifront loadingJ! ><% luas atau pernah mendapat streptokinase kurang dari . tahun. Penderita kemudian dira:at diruang ra:at intensif. Pada penderita-penderita dengan renjatan kardiogenik atau edema paru! penderita dengan kontra indikasi pengobatan trombolitik dan penderita pas+a trombolitik yang masih ada angina atau berulang atau hemodinamik tidak stabil! segera dilakukan angiografi koroner bila memungkinkan dan dilanjutkan re,askularisasi sesuai indikasi. PENYULIT YANG MUNGKIN TIM1UL .. Payah jantung 2. #enjatan kardiogenik 3. #uptur korda =. #uptur septum 5. #uptur dinding bebas 6. %ritmia gangguan hantaran O. %ritmia gangguan pembentukan rangsangan ?. Perikarditis @. Sindroma Dresler .0. 5mboli Paru

PROSEDUR5TINDAKAN YANG DIPERLUKAN DALAM PENANGANAN .. Pemasangan P'S 2. Pemasangan kateter S:an 7anE 3. Pemasangan P&>% =. %ngiografi koroner 5. %ngioplasti koroner /%60 6. &edah pintas koroner /&P60 SARANA 1AKU .. 567 2. 5kokardiografi
20

3. =. 5. 6. O.

8oto #ontgen dan fluoroskopi ;readmill #uang ra:at intensif kardio,askuler #adiologi nuklir Penyadapan jantung

ALGORITME TATALAKSANA INFARK MIOKARD AKUT 2IMA3

><% dengan masa .2 jam Dengan 567 ele,asi segmen S; atau $&&&

%spirin .60-325 mg. Penyekat beta! HeparinB $<HH >*! ke+uali diberi trombolitik S6 2.

#enjatan atau edema paru

;rombolitik tidak memenuhi syarat

;rombolitik memenuhi syarat

T*o!)oli$i$ % ;P% .00 mg bila : - ><% 0-= jam - (mur < O5 th - %nterior ><% - ><% luas - Pernah S6<. thn S6 .!5 juta unitB.-2 jam

Darurat /U0 %ngiografi %6

- %ngina menetap - %ngina berulang atau - Hemodinamik tidak stabil

Stabil #uang ra:at kardio,askuler intensif

/U0 : &ila memungkinkan

9. TROM1OLISIS INTRA /ENA PADA INFARK MIOKARD AKUT TU:UAN <elarutkan trombus yang menyumbat arteri koroner pada serangn infark miokard akut. INDIKASI .0 >ndikasi : a0 (sia kurang dari O5 th. b0 Dalam .2 jam sejak mulainya sakit dada khas infark. +0 5le,asi segmen prekordial 4 0!. m * pada sekurang-kurangnya 2 sandapan I+ontiguousJ atau adanya $&&& baru. 20 >ndikasi kontra mutlak : a0 #i:ayat stroke perdarahan tanpa melihat kapan terjadinya K stroke lainnya atau kejadian +erebo,askuler dalam . tahun terakhir.
22

b0 "eoplasma intra kranial +0 Perdarahan internal aktif /tidak termasuk menstruasi0 d0 )uriga diseksi aorta 30 >ndikasi kontra relatif B Hati-hati : a0 Hipertensi se,ere tidak terkontrol se:aktu masuk /;D 4 .?0B..0 mmHg0. b0 #i:ayat kejadian +erebo,askuler sebelumnya atau kelainan intra+erebral lainnya yang tidak ter+antum dalam indikasi kontra. +0 Sedang dalam dosis antikoagulan />"# 2-30 K diathesis perdarahan yang diketahui. d0 ;rauma baru /dalam 2-= minggu0! termasuk trauma kepala atau )P# yang traumatik atau berkepanjangan / 4 .0 menit 0 atau operasi besar /< 3 minggu0. e0 ;usukan ,askuler yang tak dapat di kompressi. f0 Perdarahan internal baru /dalam 2-= minggu0. g0 Pemberian streptokinase atau anistreplase /khususnya antara 5 hari F 2 tahun0 atau ri:ayat alergi sebelumnya. h0 6ehamilan i0 (lkus peptikum aktif j0 #i:ayat hipertensi kronis PERSIAPAN .. Penjelasan kepada penderita B keluarga mengenai tujuan! manfaat dan kemungkinan komplikasi tindakan dan Iinformed +onsentJ. 2. Pemeriksaan penunjang yang men+akup 567 lengkap! 8oto #ontgen dada! darah rutin! masa perdarahan! masa pembekuan! %P;;! trombosit! fibrinogen! enEim )6 dan )6<&! elektrolit. 3. Sediakan monitor 567! defibrilator dan obat-obat resusitasi kardio-pulmoner. PELAKSANAAN .. Pasang monitor 567. 2. "itrat .-2 tablet sublingual sambil melihat perubahan pada segmen S;. 3. Pasang >.* +ath no. 22 pada lengan kiri penderita dan hubungkan dengan buret .00 ++ dan botol "a)l 0!@ . Hindari tusukan yang tidak perlu. =. Pasang >.* +ath no. 20 pada lengan kanan penderita! gunakan untuk mengambil darah atau jalan obat dan hubungkan dengan Heparin lo+k jika tidak sedang dipakai. 5. Diberikan S# p#oki(&$ /Streptase0 dengan dosis .!5 juta ( dilarutkan dalam 200 ml De1trose 5 dan diberikan >* selama . atau 2 jam. 6. &ila menggunakan * ;o!)i(&(# #i$$4 Typ Pl&$!i(o' ( A;#iv&#o* /;P%0. 7unakan metoda akselerasi! yaitu : &olus .5 mg >.*! lalu lanjutkan 0!O5 mgBkg && /ma1. 50 mg0 dalam drip selama T jam dan dilanjutkan 0!50 mgBkg && /ma1. 35 mg0 selama . jam. Sebelum ;P%! berikan Heparin bolus 5000 unit dan dilanjutkan dengan drip .000 unitBjam dengan menyesuaikan dosis agar %P;; berkisar .!5-2 kali nilai kontrol. O. Dilanjutkan dengan Heparin B$<HH selama 3 F 5 hari atau 8ondaparinu1 selama 5 F ? hari tergantung dari luasnya ><%. PEMANTAUAN DAN E/ALUASI PAS0A TINDAKAN .. Periksa tanda ,ital tiap .5 menit. 2. Hipotensi dapat terjadi pada pengobatan trombolitik. &ila terjadi lakukan posisi ;rendelenburg! obat trombolitik dihentikan sementara. &eri .00-250 ++ "a)l 0!@ untuk
23

3. =. 5. 6. O. ?.

mengatasi hipo,olemi relatif ini. 9bat trombolitik dapat diberikan kembali bila tekanan darah membaik. &radikardia. &ila denyut jantung kurang dari 50 kaliBmenit! apalagi disertai hipotensi dapat diberikan Sulfas atropin 0!5 mg >.*. Sakit dada dapat diatasi dengan <orphin sulfat 2!5-5 mg >.* atau Pethidin 25-50 mg >.*. &ila sakit dada terus berulang dan hemodinamik baik! berikan drip "itrogliserin >.*. Pada perdarahan yang sedang atau berat! hentikan obat trombolitik dan heparin. #eaksi alergi seperti erupsi kulit! urtikaria! bibir bengkak dan kulit kemerahan mendadak /flushing0 diatasi dengan antihistamin dan steroid. Pantau %P;; setiap .2 jam sekali selama dalam infus Heparin. 567 lengkap setiap 2= jam selama di ruang ra:at intensif kardio,askuler.

<. PA0U :ANTUNG SEMENTARA PADA INFARK MIOKARD AKUT TU:UAN <emperbaiki +urah jantung dengan mengoptimalkan ,entrikel kiri /*ki0. INDIKASI .. %sistol 2. &lok %* total 3. #&&& dengan $%H& atau $PH& yang terjadi se:aktu ><%. PERSIAPAN .. Persetujuan tindakan medis. 2. Siapkan monitor 567! defibrilator! generator pa+u! elektroda pa+u. 3. )ek baterai generator pa+u. =. Siapkan alat fluoroskopi di ruang tindakan.
2=

PELAKSANAAN .. Pasang monitor 567. 2. &ersihkan daerah inguinal B fossa kubiti dengan larutan &etadine dan alkohol O0 . 3. >nfiltrasi anestesi lokal dengan lidokain. =. Pasang selongsong kateter se+ara perkutan di dalam ,. femoralis B ,. mediana kubiti. 5. <asukkan elektroda pa+u melalui selongsong /sheath0! dorong sampai masuk ke *ka bagian apeks. Penempatan elektroda pa+u dibantu dengan fluoroskopi. 6. Sambungkan ujung elektroda pa+u dengan generator. O. Hidupkan generator pa+u. ?. Sesuaikan rate dan mili amper agar +apture dan pa+u efektif. @. ;entukan ambang pa+u. .0. ;entukan ambang kepekaan. ... Set pa+u jantung pada rate yang diinginkan! set mili ampere 2-3 1 ambang pa+u dan set kepekaan maksimal. .2. 8iksasi elektroda pa+u dengan dijahit di tempat insersinya. PEMANTAUAN DAN E/ALUASI PAS0A TINDAKAN .. Segera 8oto #ontgen dada untuk memastikan posisi yang benar dari elektroda pa+u. 2. Pera:atan luka. 3. Periksa ambang pa+u dan ambang kepekaan tiap hari. =. %ntibiotika sesuai pola kuman. KOMPLIKASI .0 %ritmia 20 Henti jantung 30 Perforasi jantung =0 Dislokasi B fraktur elektroda pa+u 50 Pneumotorak 60 ;rombofebilitis O0 >nfeksi

=. REHA1ILITASI TU:UAN UMUM <emulihkan penderita sesegera mungkin pada kehidupan yang aktif dan produktif. TU:UAN KHUSUS .. <emulihkan penderita penyakit kardio,askuler pada keadaan fisiolopsi-kososial dan ,okasional se+ara optimal. 2. <en+egah progresi*itas proses aterosklerosis atau mengupayakan regresi pada penderita P'6 yang berisiko tinggi untuk P'6. 3. <enurunkan risiko kematian mendadak atau reinfark dan menghilangkan angina . INDIKASI .. Penderita pas+a ><%!%P stabil! P'6 tanpa keluhan /!ilent Ischemia0! penderita dengan faktor risiko koroner tinggi /hipertensi! hiperkolesterolemia! D<! obesitas0.
25

2. 3. =. 5.

Pas+a )%&7 dan P;)%. Pas+a bedah katup dan bedah korektif kelainan jantung ba:aan. 7agal jantung . Pas+a Stroke .

KONTRA INDIKASI .. %P tidak stabil 2. ;ekanan darah sistolik diatas 200 mm Hg atau tekanan darah sistolik diatas .00 mm Hg. 3. Penurunan tekanan darah sistolik yang bermakna /20 mm Hg atau lebih0 dari tekanan darah harian rata-rata yang dapat dikaitkan dengan pengobatan. =. %S moderat sampai berat. 5. Penyakit sistemik akut atau demam. 6. %ritmia atrial atau ,entrikuler yang tidak terkontrol. O. ;akikardia yang tidak terkontrol. ?. 7agal jantung kongesif yang tidak terkompensasi /kelas >>>->*"QH%0. @. &lok %* derajat 3 tanpa pa+u jantung. .0. Perikarditis atau miokarditis akut. ... 5mboli yang baru. .2. ;romboplebitis. .3. 567 istirahat menunjukkan depresi S; lebih dari 3 mm. .=. D< yang tidak terkontrol. .5. Problem ortopedi yang tidak mengijinkan latihan. >ndikasi untuk suatu prosedur klinis maupun terapi pada tiga kelas yaitu : U 6las > : 6ondisi dimana telah terbukti dan atau ter+apai kesepakatan umum bah:a prosedur yang dilakukan atau pengobatan yang diberikan memang bermanfaat dan efektif. U 6las >> : 6ondisi dimana masih ada kontro,ersi bukti dan atau perbedaan pendapat tentang kegunaan atau efekti,itas dari suatu prosedur atau mengobatan. - >>.a. &obot kearah bukti atau pendapat lebih mendukung menfaat B efekti,itas. - >>.b. &obot kearah bukti atau pendapat kurang mendukung menfaatB efekti,itas. U 6las >>> : 6ondisi dimana baik bukti dan atau kesepakatan tidak menunjukkan adanya manfaat B efektifitas dan dalam beberapa hal mungkin membahayakan. PERSIAPAN .. Penderita dirujuk oleh dokter yang mera:at atau yang bertugas. 2. ;idak ada kontraindikasi. 3. ;elah terjad:al untuk program rehabilitasi. PELAKSANAAN .. ;im rehabilitasi telah menge,aluasi keadaan penderita sebelum memberikan program. 2. $akukan stratifikasi risiko /risiko rendah! sedang atau tinggi0. 3. #ehabilitasi dilaksanakan sesuai fase />!>> atau >>>0. Pada fase-> program rehabilitasi diberikan untuk mengatasi akibat negatif tirah baring /de+onditioning0! baik oleh karena sakit atau karena tindakan pembedahan. $amanya ber,ariasi antara O F .= hari. Dipulangkan setelah melalui (ji $atih 'antung dengan &eban /Presdis+harge 51er+ise ;est0 sasaran penderita mampu berjalan .!5 km /3 mets0.

26

Pada fase->> />nter,ensi0 program diberikan untuk mengatasi perkembangan penyakit lebih jauh /progresi,itas0 dengan diberikan edukasi B reedukasi terhadap faktor risiko koroner! e,aluasi psikososial /tipe kepribadian0! ,okasional /adaptasi terhadap pekerjaan yang sesuai0 maupun sekdual /marital0. Diharapkan dalam tempo = minggu dan paling lama ? minggu penderita telah mampu menyelesaikan program! sasaran penderita mampu berjalan 4 3 km dalam 30 menit /mets0 dan mampu bekerja kembali. Pada fase->>> /Pemeliharaan0 program diberikan dengan tujuan memelihara sekaligus men+egah progresi,itas malahan men+oba proses regresi! dengan memberikan latihan terpadu /fisik! mental dan pengaturan diet0 dalam tempo 6 bulan diharapkan proses regresi telah timbul. Panduan Stratifikasi #esiko : ;>"76%; #>S>69 #endah FASE I 1 8ase > /Penderita yang dira:at di #S lamanya 2 minggu dengan stratifikasi risiko sedang dan tinggi0 #uang Hari %ktifitas Paraf )*)( . >stirahat ditempat tidur 2 $atihat ditempat tidur berupa latihan pernafasan. $atihan gerak pasif dan aktif - Pengenalan tim serta program rehabilitasi - Penilaian psikologi - Pendidikan kesehatan mengenai penyakit jantung dan segala aspeknya 3 $atihan sambil duduk ditempat tidur B dikursi #a:at = $atihan sambil berdiri 5 $atihan pemanasan dengan senam peregangan! jalan disekitar tempat tidur target 50 m! pendinginan 6 'alan dilanjutkan dengan target .00 m
2O

Sedang

;inggi

6%#%6;5#>S;>6 ;idak ada komplikasi selama pera:atan ;idak ditemukan tanda iskemia miokard 6apasitas fungsional 4 6 <ets $* fungsi normal /58 4 50 0 ;idak ditemukan %ritmia *entrikel yang bermakna Segmen Depresi S; 4 2 mm! horisontal atau do:n sloping Defek ;hallium yang re,ersibel 8ungsi $* antara 35-=@ %ngina pektoris yang baru >nfark yang baru dan luas /4 35 dari $*0 8ungsi $* yang jelek /58 < 35 0 ;ekanan darah sistolik menurun atau tidak bisa melampaui .0 mm Hg saat uji latih! berulang-ulang 2= jam setelah pera:atan 6apasitas fungsional < 3 mets dengan reaksi hipotensif atau depresi S; 4 tinggi.

O 'alan dilanjutkan dengan target 200 m 7imnasium /Pemasangan monitoring alat telemetri0 ?-@ 'alan dilanjutkan dengan target 500 m .0 'alan dilanjutkan dengan target .000 m .. 'alan dilanjutkan dengan target .500 m .2-.3 5,aluasi program dengan tes treadmil sebelum pulang ke rumah .= Penyuluhan seksual FASE I A P#97#%< #5H%&>$>;%S> 8%S5 > D5"7%" S;#%;>8>6%S> #>S>69 #5"D%H! $%<%"Q% O H%#> ;6 .. 2. $atihan dengan penga:asan 7erakan aktif dan pasif dari anggota gerak ditempat tidur &erikan sekstensi pada tumit (langi pada jam-jam selanjutnya pada saat pasien terjaga 7erakan aktif seluruh anggota gerak Duduk ditepi tempat tidur %ktifitas ))( B #uangan <era:at diri dengan bantuan : <akan sendiri kaki terjuntai disamping Duduk dikursi .5 menit .-2 sehari Pendidikan! %ktifitas #ekreatif Pengenalan : #uangan ))( Hal-hal dira:at %lat-alat yang diperlukan

Duduk dikursi .5-30 menit 3 1 sehari <era:at diri tanpa bantuan

3.

=.

5.

$atihan pemanasan 2 Duduk dikursi <5;S didahului dengan :aktu tak dengan senam terbatas /peregangan otot0 Pindah ruangan 'alan pelan-pelan 2 1 dengan kursi roda! 50 m jalan disekitar kamar. Senam peregangan Sesuai dengan 8aktor risiko koroner kemampuan kapan dan +ara mengatasi. 'alan 2 1 .00 m saja dapat &elajar menghitung meninggalkan tempat denyut nadi tidur 'alan ke kamar mandi! tetapi dengan penga:asan Senam 3 <5;S 'alan keruang tunggu Diet <enge+ek hitungan 'alan ketempat 6ebutuhan energi telepon <en+oba menaiki Pekerjaan yang beberapa anak tangga 'alan ke gang rumah memerlukan tangga

Pengertian kepada : ;im rehabilitasi Program Penilaian psikologi &ahan-bahan pendidikan #en+ana pindah dari ))( %natomi dan fungsi jantung normal Proses aterosklerosis Serangan jantung %ktifitas .-2 <5;S

2?

 6.

sakit 'alan 2 1 200 m bolak-balik %kti,itas terdahulu <andi sendiri dilanjutkan Dengan penga:asan ;urun tangga ke ruangan sendiri /kembali dengan lift0 'alan 2 1 500 m Persiapan latihan dirumah

2-3 <5;S Serangan jantung : Penanggulangan 9bat-obatan $atihan 9perasi <engatasi keluhan keluarga! penyesuaian dengan keadaan rumah %kti,itas #en+ana pulang 9bat-obatan Diet %kti,itas fisik #en+ana rehab lanjutan 'ad:al tes jantung 6embali bekerja Pendidikan dan penyuluhan Pre,entif Sekunder : /&erhenti merokok! islipidemia! 9besitas! menurunkan berat badan! kontrol hipertensi! D<! stres dan tipe kepribadian0

O.

%kti,itas terdahulu <elanjutkan akti,itas dilanjutkan "aik beberapa anak tangga 'alan 2 1 .000 m $atihan dirumah diteruskan Program latihan berjalan

FASE II

2I(# *v ($i8 - > ? !i(''43

.0 Program latihan 3 kali seminggu Senam pemanasan! kalistenik Program jalan dan sepeda statis disesuaikan dengan hasil treadmil Pendinginan 20 Penyuluhan kesehatan Penyuluhan mengenai jantung dan pembuluh darah Penyuluhan psikologi! indi,idu B terapi group Penyuluhan berhenti merokok Penyuluhan giEi Penyuluhan mengenai pekerjaan Penyuluhan aktifitas seksual dan perka:inan 30 5,aluasi tes treadmil
2@

= minggu ;arget 6 mets ? minggu 2P ! lih&*&&(8 + > < )4l&(3

FASE III

Program latihan diluar B lapangan terbuka <erupakan program pemeliharaan &ergabung dengan klub 'antung Sehat 5,aluasi program dengan tes treadmil 3 dan 6 bulan target 6-? mets.

?. HIPERTENSI URGENSI T464&( <enurunkan tekanan darah dalam beberapa jam. I(,ik&$i - Hipertensi akselerasi B hipertensi maligna - >nfark otak aterotrombotik - Pembedahan : i0 Hipertensi berat sebelum pembedahan ii0 Hipertensi pas+a bedah iii0 Hipertensi berat i,0 Pas+a transplantasi - $uka bakar luas - #ebound hypertension.
30

P *$i&p&( - Hipertensi urgensi umumnya +ukup diberikan pengobatan se+ara oral ke+uali bila penderita tidak dapat menelan. - Penderita dira:at di ruang pera:atan intensif. - Dijelaskan tindakan yang akan dilakukan pada penderita dan keluarganya. - Pengobatan dapat dilakukan se+ara berhati-hati satu atau lebih obat antihipertensi se+ara oral dan kemudian die,aluasi hasil pengobatan tersebut dari :aktu ke :aktu dalam :aktu 2= jam. - Pilihan obat-obat untuk hipertensi adalah sebagai berikut : : (i$ O)&# "ifedipin 6aptropil 6lonidin $abetalol Do$i$ 5-.0 mg sub lingual 6!5 F 50 mg sub lingual 0!2 mg permulaan dilanjutkan dengan 0!. mgBjam sampai total 0!? mg 200 F =00 mg S&&# M4l&i 5 - .5 menit .5 menit T - 2 jam T - 2 jam L&!& K *6& 3 - 5 jam = - 6 jam 6 F ? jam

P !&(#&4&( - %:asi tekanan darah tiap jam dalam :aktu 2= jam pertama. - Hindari penurunan fungsi organ target seperti otak! jantung dan ginjal.

@. HIPERTENSI EMERGENSI T464&( 6eadaan yang membutuhkan pengobatan +epat untuk hipertensinya. I(,ik&$i .. Serebro,askuler : - Hipertensi ensefalopati - Pendarahan intra-serebral - Pendarahan sub-arahnoid 2. 'antung : - Diseksi aorta akut - 6egagalan *ki - &edah pintas koroner akut 3. 5kses katekolamin : - 6risis feokromositoma - >nteraksi <%9 inhibitor dengan obat B makanan - Penyalahgunaan simatomimetik /kokain0 - 5klamsi - ;rauma kepala - Perdarahan pas+a bedah ,askuler - 5pistaksis berat
3.

P *$i&p&( .. 8isik : ;ekanan darah : - Pemeriksaan funduskopi - 6eadaan paru jantung - Pemeriksaan keseimbangan +airan dan elektrolit 2. 5,aluasi laboratorium : - Hematokrit - %nalisa air seni - 7ula darah! kreatinin dan elektrolit - #enin dan aldosteron serum - <etanefrin air seni - 8oto rontgen dada - 5lektrokardiogram 3. 7ambaran klinik yang khas : - ;ekanan darah: diastolik 4 .=0 mmHg. - 8unduskopi : perdarahan! eksudat! edema. - Syaraf : nyeri kepala! gelisah! mengantuk! mata kabur! kejang-kejang dan koma. - 'antung : bendungan jantung dan jantung membesar - 7injal : 9liguria dan asotemia - Saluran makanan : mual V muntah P l&k$&(&&( Penderita haruslah ra:at tinggal di ruang ra:at intensif. 'elaskan pada keluarga dan penderita tindakan-tindakan yang akan diambil. Perhatikan adanya stroke! iskemia miokard dan pendarahan. Siapkan jalur intra,ena untuk pemberian obat dan bila obat-obatan sebagai berikut : Do$i$ O)&# 0!25 F .0 m+gBkg &&Bmm 0!5 F ? m+gBkg &&Bmm 50 F .00 mg bolus .5 F 30 mgBmenit . F 20 mg >.* .0 F 50 hg i.m S&&# M4l&i Segera 2 F 5 menit 2 F = menit .0 F 20 menit .0 F 30 menit L&!& K *6& . F 2 menit 3 F 5 menit 6 F .2 jam 3 F ? jam

: (i$ O)&# "itroprusid "itrogliserin Diasoksid Hidralasin -

6riteria pemilihan obat : a. "itroprusid umum digunakan pada segala jenis hipertensi krisis. b. "itrogliserin baik pada hipertensi krisis dengan disfungsi sistolik dan insufisiensi penyakit jantung koroner. +. Hati-hati dengan pemberian Diasosid pada hipertensi krisis dengan kondisi jantung buruk. d. Hidralasin sering digunakan pada hipertensi pas+a bedah.

P !&(#&4&( - Pemantauan ketat terhadap penurunan tekanan darah yang +epat khususnya pada orang tua. - Pemantauan ketat akan fungsi-fungsi organ target seperti otak! jantung dan ginjal.
32

1A. STENOSIS MITRAL 2SM3 K*i# *i& ,i&'(o$i$ .. %namnesis : 6eluhan dapat berupa debar-debar karena takikardiaBfibrilasi atrium! dispnu! takipnu! ortopnu! batuk darah! atau keluhan karena tromboemboli. 2. Pemeriksaan fisik : 8a+ies mitral! thrill diastolik /thrill diastolic0! bunyi jantung satu keras! opening snap! bising mid diastolik /mid-diastoli+ murmur0! bising presistolik. 3. 567 : P mitral! de,iasi aksis kanan /D%6a0! Hipertrofi ,entrikel kanan /*ka0. =. 8oto #ontgen dada : Pembesaran atrium kiri /%ki0! *ka! segmen pulmonal menonjol! tanda-tanda bendungan ,ena pulmonalis. 5. $aboratorium :

33

Pemeriksaan khusus untuk menegakkan ada tidaknya reuma aktif! leukositosis! %S;9! )#P. 6. 5kokardiografi : - Dilatasi %ki! *ka. - Dooming katup mitral! nilai skor katup mitral. - %da tidaknya trombus di %ki. Di&'(o$i$ )&(,i(' Pemeriksaan auskultasi yang menyerupai stenosis mitral &unyi jantung > keras dan snaping Diastolik a:al opening snap &ising diastolik rumbling 6eadaan hiperkinetik <iksoma! konstriktif perikarditis! stenosis trikuspid. #egurgitasi aortik! kardiomiopati! miokarditis! stenosis trikuspid! miksoma %ki! penyakit katup orta! regurgitasi mitral! pirai kiri kanan. #egurgitasi aorta! kardiomiopati /hipertrofi! restriktif0 stenosis triskupid! miksoma %ki.

&ising presistolik kresendo

P ! *ik$&&( y&(' ,ip *l4k&( .. Pemeriksaan dasar: - %namnesis dan pemeriksaan fisik - 567 - 8oto #ontgen dada - $aboratorium 2. Pemeriksaan penunjang : - 5kokardiografi - Penyadapan jantung bila akan dilakukan ,al,uloplasti mitral dengan balon /*<&0 - %ngiografi koroner bila usia 4 =0 th.

T *&pi .0 Pengelolaan medik - Penggunaan obat-obatan untuk mengatasi keluhan atau akibat-akibat adanya obstruksi katup mitral. - Penggunaan obat-obatan sebagai pen+egahan sekunder demam reumatik. - Penggunaan obat-obatan sebagai pen+egahan terhadap endokarditis infektif. Pengelolaan medikamentosa i0 9bat-obatan untuk mengatasi gangguan akibat adanya obstruksi mekanis. - Digitalis : $anoksin! Digoksin - Diuretik : 8urosemid! Spironolakton! H); - Suplemen 5lektrolit : Diberikan sesuai : 6)lBinfus /tak boleh 4 20 meGBjam0 6alium oral : 6D! %spar 6 - %ntikoagulan : Sintrom
3=

- %ntiaritmia : 6ordaron! Sulfas kinidin ii0 9bat-obatan pen+egahan sekunder demam reumatik. - Penadur $%. - Pensillin *-oral. - Sulfadiasin. iii0 Pengobatan untuk men+egah terhadap endokarditis infektif. - %mpisilin - 5ritromisin 20 >nter,ensi a0 >nter,ensi non bedah : *al,uloplasti <itral dengan &alon /*<&0 >ndikasi : %tenosis <itral /S<0 simptomatik dengan %rea 6atup <itral /%6<0 < .!5 +m2! nilai skor <itral kurang dari .0. 6ontraindikasi : - &ukti objektif adanya trombus di $%K penderita stroke kurang dari 6 bulan. - #egurgitasi <itral derajad >>> seller atau lebih 5ndikarditis infektif. b0 >nter,ensi bedah >ndikasi : Penderita stenosis mitral simptomatis! area katup <itral < skoring mitral .0! trombus di %ki. .. #eparasi katup mitral : Penderita yang se+ara teknis memungkinkan dilakukan reparasiBrepair katup mitral! /komisurotomi! ,al,ulotomi! anuloplasti! rekonstruksi kordaBmuskulus papilaris0 2. Penggantian katup mitral : - 6atup bioprotesa : o Penderita muda B anak < 20 th o Hanita yang masih ingin hamil o Penderita dengan kontraindikasi antikoagulan /termasuk orang tua0. - 6atup mekanik : Selain penderita diatas. +0 6on,ersi elektif. P *&7&#&( .. Penderita stenosis mitral dengan klas fungsional >>>->* perlu pera:atan diruang intensif! bila membaik bisa pindah ke ruang pera:atan biasa! untuk persiapan tindakan lebih lanjut. 2. <asa pemulihan. Penderita pas+a ,a,uloplasti balon yang berhasil tanpa komplikasi dira:at . hari paska tindakan. &ila perlu kon,ersi listrik /D) sho+k0 dilakukan 3 hari pas+a ,a,uloplasti balon dengan mendapat kordaron sebelumnya. Penderita pas+a operasi perbaikan B penggantian /repairBrepla+e0 katup mitral dira:at diruang intensif .-2 hari! kemudian ke ruang pera:atan 5-O hari pas+a operasi. 3. Prognosis. *a,uloplasti dan bedah katup mitral yang berhasil mempunyai prognosis yang baik. P (y4li# y&(' #i!)4l
35

;ergantung beratnya stenosis mitral serta kondisinya dapat timbul penyulit! edema paru akut! trombo emboli! hemoptu! endokarditis efektif. P*o$ ,4*-p*o$ ,4* 5 #i(,&k&(-#i(,&k&( y&(' ,ip *l4k&( ,&l&! p (&('&(&( .. *al,uloplasti balon 2. &edah katup reparasi atau penggantian katup mitral 3. %ngiografi koroner bila usia 4 =0 th =. 6on,ersi elektrik S&*&(& )&k4 .. 567 2. 8oto #ontgen dada 3. 5kokardiografi =. Defibrilator 5. Penyadapan jantung 6. &edah jantung

11. REGURGITASI MITRAL 2RM3 K*i# *i& Di&'(o$i$ .. %namnesis : 6eluhan dapat berupa berdebar-debar karena takikardiaBfibrilasi atrium! dispnu! takipnu! ri:ayat reuma. 2. Pemeriksaan fisik : &ising pasistolik dari apeks ke a1illa. 3. 567 : P mitral! hipertrofik *ki. =. 8oto rontgen dada : Pembesaran atrium kiri! *ki dan tanda-tanda bendungan ,ena pulmonalis. 5. $aboratourium : Pemeriksaan khusus untuk menegakkan ada tidaknya reuma aktif K $eukositosis! %S;9! )#P. 6. 5kokardiografi : - Dilatasi %ki! *ki - 7ambaran katup dan korda
36

- Derajat regurgitasi Di&'(o$i$ 1&(,i(' .. Pemeriksaan auskultasi yang menyerupai #<. 2. Holosistolik : - #egurgitasi triskupid - Defek septum ,entrikel P ! *ik$&&( y&(' Dip *l4k&( .. Pemeriksaan Dasar : - %namnesis dan pemeriksaan fisik - 567 - 8oto rontgen dada - $aboratorium 2. Pemeriksaan Penunjang : - 5kokardiografi - Penyadapan dan angiografi koroner bila usia 4 =0 tahun T *&pi %. Pengelolaan medik .. Penggunaan obat-obatan untuk mengatasi keluhan atau akibat-akibat adanya regurgitasi katup mitral. a.*asodilator! untuk mengurangi regurgitasi dapat dipakai : Penghambat %)5! Penyekat alfa .. b.Digitalis sebagai inotropik dan untuk memperpanjang pengisian diastolik bila terdapat fibrilasi atrium : $anoksin >.*-oral! Digoksin. +.Diuretik <engurangi +airan tubuh yang terbendung! tergantung kebutuhan. Dapat diberikan 8urosemide >.*! atau oral. d.Suplemen elektrolit <engganti elektrolit yang keluar akibat pemakaian diuretik jangka panjang. Diberikan sesuai kebutuhan : 6)> B infus dan 6alium oral. e.%ntiaritmia (ntuk mengatasi aritmia yang timbul terutama atrium fibrilasi! flutter atrium atau bila akan dilakukan kardio,ersi : 6ordaron! Sulfas kinidin. 2. 9bat-obatan pen+egahan sekunder demam reumatik. Diberikan kepada semua penderita yang pernah atau dugaan kuat pernah menderita demam reumatik! dengan karditis seumur hidup dan tanpa karditis minimal sampai umur 25 tahun. a. &ensatin pinisilin injeksi /penadur $%0 b. Penisilin *. oral 3. Pengobatan pen+egahan terhadap endokarditis enfektif. Diberikan kepada penderita-penderita yang mempunyai risiko terjadinya endokarditis! jika akan menjalani tindakan yang potensial menyebabkan bakterimia misal : tindakan dental! saluran nafas! genito uriner! gastro intestinal! ,ena dalam. a. %mpisilin atau b. 5rotromisin >nter,ensi >nter,ensi bedah :

3O

a.

>ndikasi : penderita #< asimptomatik /68 >->> "QH%0. ;anda-tanda perburukan fungsi *ki! # < derajat 3-= PB- atau b. >ndikasi : penderita #< simptomatik /68 >>>->* "QH%0. 8ungsi $* tak terlalu buruk #< derajat 3-=! P'6 PB- #eparasi katup mitral Pada penderita yang se+ara teknis memungkinkan dilakukan reparasi /repair0 katup mitral. - Pengganti katup mitral .. 6atup bioprotesa : - Penderita mudaBanak < 20 th - Hanita yang masih ingin hamil - Penderita dengan kontra indikasi antikoagulan /termasuk orang tua0 2. 6atup mekanik : selain penderita diatas / lihat algoritma 0 P *&7&#&( - Pera:atan #< dengan : Hemodinamik stabil diruang pera:atan biasa hemodinamik tak stabil di ruang kardio,askuler /)*)0 atau ruang semi intensif />ntermediate Hard0. <asa pemulihan : .-2 minggu Prognosis : dubia P (y4li# y&(' !4('ki( #i!)4l 6eadaan +urah jantung rendah 5dema paru akut 5mboli otak

Ti(,&k&(-#i(,&k&( y&(' ,ip *l4k&( ,&l&! p (&('&(&( - &ila terjadi gagal nafas! perlu intubasi dan pemakaian respirator. - 5mboli otak perlu pemberian anti-koagulan. S#&(,&* )&k4 - 567 - 8oto rontgen dada - 5kokardiografi - Defribilator - Penyadapan jantung dan atau angiografi koroner - &edah jantung 1". PENGELOLAAN STENOSIS AORTIK K*i# *i& ,i&'(o$i$ .. %namnesis : 6eluhan +epat lelah! nafas pendek atau sesak nafas seperti dispne! tikpnu ortopne! sinkop! gangguan peredaran darah otak sepintas. 6adang mengeluh sakit dada /angina pe+toris0 2. Pemeriksaan fisik : ;hrill sistolik! bunyi jantung dua lemah! bising ejeksi sistolik! bruit pada a. koratis /menjalar keleher0. 3. 567 : De,iasi aksis kiri /D%6i0! hipertropik *ki =. 8oto rontgen dada : Segmen aorta menonjol. 5. $aboratorium : ;idak ada kelainan spesifik. 6. 5khokardiografi : - Hipertrofi *ki - Dooming sistolik katup aorta
3?

- 6ekakuan dan ketebalan katup aorta /tri+uspid0 - 6atup aorta biskupid! dilatasi post stenotik - Doppler moEaik supra ,al,ar - &eda tekanan dan area katup aorta O. 5,aluasi a. karotis /pen+itraan tripleksBdupleks +olor karotis0 : Plak keras B lunak /hardBsoft0 Di&'(o$i$ )&(,i(' Pemeriksaan anskultasi dan 567 yang menyerupai Stenosis %orta /S%0. - &ising ejeksi sistolik : 6ardiomiopati /obstruksif hipertrofik0 - &ising sistolik /pansistolik0 : Defek septum ,entrikel - &ising sistolik disertai bruit ke arah leher : 6oarktasio aorta - Segmen aorta menonjol : %neurisme arkus aorta P ! *ik$&&( y&(' ,ip *l4k&( .. Pemeriksaan dasar : - %namnesis dan pemeriksaan fisik - 567 - 8oto rontgen dada 2. Pemeriksaan penunjang : - 5kokardiografi Doppler - Pen+itraan tripleks karotis - %ngiografi koroner bila usia 4 =0 tahun T *&pi %. Pengelolaan medik .. Pemberian obat-obatan untuk mengatasi simptom akibat obstruksi katup aorta. 2. Penggunaan obat-obatan sebagai pen+egahan terhadap endokarditis infektif ad. 9bat-obatan untuk mengatasi gangguan obstruksi katup aorta a. Penyekat kalsium <emperbaiki relaksasi pengisian *ki akibat hipertrofik *ki! yaitu obat penyekat kalsium yang tidak mempertinggi laju jantung /heart rate0. <isal : *erapamil b. Penyekat beta <engurangi hiperkinetik ,entrikel kompensator! dan men+egah penambahan beban tekan. <isal: %tenolol +. "itrat &ilamana keluhan angina pektoris akan menonjol! akibat insufisiensi relatif akibat hipertropik *ki! atau stenosis koroner oleh karena proses klasifikasi ostium koroner. <isal : >SD" atau isosorbid mononitrat. d. Digitalis Hanya diberikan bilamana telah terjadi gagal jantung sistolik akibat S% kronik dan stadium lanjut. 7unanya untuk menormalkan kembali kemampuan pemompaan *k tetapi! tidak dianjurkan pada penderita S% dengan hiperkinetik akibat beban kompensasi beban tekan *ki. <isal : Digoksin &. Pengelolaan >nter,ensi
3@

.. Pengeloaan non bedah 2. >nter,ensi bedah ad. .. Pengelolaan non bedah - &ilamana S% dengan kondisi katup tipis! tanpa sklerotik berat dan tanpa klasifikasi! maka perlu dianjurkan *al,uloplasti &alon %orta /*&%0. - &ilamana Stenosis S% oleh karena sebab kelainan kongenital seperti bi+uspid! terutama pada usia muda dan anak dianjurkan memilih *al,uloplasti %orta dengan balon /*%&0 2. Pengelolaan bedah >ndikasi adalah penderita S% simptomatis dengan %rea 6atup %orta < ..0 +m2 dan kontraktilitas miokard *ki +ukup baik sesuai pengukuran dan frasi ejeksi *ki 4 30 disertai #% bermakna. - #eparasi katup aorta Pre-operatif sangat ditentukan penilaian kondisi patologi anatomi! katup aorta dan anulus. - Penggantian katup aorta! pilihan ganti katup dibuat bilamana kondisi katup sangat jelek! klasifikasi berat! destruksi! sklerotik dan sangat tebal dan kaku. .. 6atup bioprotesa : - (sia muda - Hanita masih ingin hamil - 6ontra indikasi anti koagulan 2. 6atup mekanik P *&7&#&( .. Pera:atan : - S% dengan 68 >->> - S% dengan 68 >>> - S% dengan 68 >*

: ;idak diperlukan pera:atan : Harus dira:at di ruangan biasa selama O hari. : Harus dira:at diruangan intensif selama hemodinamik tidak stabil.

2. <asa pemulihan : - 6elola <edis : diperlukan pemulihan sekitar 3 hari untuk rehabilitasi B mobilisasi. - 6elola &edah : diperlukan pemulihan sekitar = hari pas+a bedah. #utin trombotes bila penderita mendapat katup mekanik /<e+hani+al prostheti+0. 3. Prognosis : ;ergantung dari pada +epat lambatnya penatalaksanaan! penangananBpengelolaan. 68 > V >> prognosis baik - 68 >>> e.+ S% berat dengan fungsi *ki yang sangat turun! fraksi ejeksi < 30 buruk - 68 * e.+ S% berat disertai P'6 bermakna dengan fungsi *ki menurun prognosis buruk. P (y4li# y&(' #i!)4l - Payah jantung kongestif - ;rombo emboli - Sinkop - 6ematian mendadak

=0

Ko($4l#&$i &ilamana terjadi komplikasi trombo-emboli perlu dilakukan konsultasi ke dokter neurologi terutama pada emboli otak /brain-embolism0. P*o$ ,4*-p*o$ ,4*5#i(,&k&(-#i(,&k&( y&(' ,ip *l4k&( ,&l&! p (&('&(&( Stenosis katup aorta berat dengan sinkop segera dilakukan tindakan bedah.

1+. PENGELOLAAN REGURGITASI AORTIK K*i# *i& ,i&'(o$i$ .. %namnesis : 6eluhan dapat berupa pusing! sinkop! sakit dada! nafas pendek! +epat +apek! dispnu! takipnu! ortopnu! ri:ayat demam reuma! ri:ayat ruda paksa dada. 2. Pemeriksaan fisik : ;anda-tanda )orriganSs! Wuin+le! DuroEeiESs tril diastolik! auskultasi bising diastolik a:al! bising %ustin 8lint! bising +resendo-de+resendo menjalar ke leher! tensi tekanan darah diastolik rendah atau nol. 3. 567 : "ormal! hipertrofi *ki! dan dilatasi *ki! blok %*. Derajat > =. 8oto rontgen dada :

=.

6ardiomegali! pembesaran *ki /boot-shaped heart0! segmen aorta menonjol! aorta asenden dilatasi! ape1 jantung ke ba:ah /do:n:ard0! tanda-tanda bendungan ,ena paru. 5. $aboratourium : &ila ada tanda-tanda sifilis *D#$ atau ;P> tes bila ada tanda-tanda endokarditis kultur darah. &ila ada tanda-tanda spindulitis B S$5 uji serologi Di&'(o$i$ )&(,i(' Pemeriksaan anskultasi yang menyerupai /#%0 &ising diastoli+ meniup : #egurgitasi Pulmonal /7raham Steel <urmur! pulsa karotis normal! meningkat inspirasi0. PD% /bising diastolik nada rendah! bising kontinu pada interkostal 20. &ising ;o and fro : #uptur sinus ,alsa,a. 8istel %* koroner /pulsasi arterial normal! tekanan pulsasi normal0 &ising %ustin 8lint : Stenosis mitral. &ising )resendo-de+resendo : PD% /bila sistolik tidak terdengar0. P ! *ik$&&( y&(' ,ip *l4k&( .. Pemeriksaan dasar : - Pemeriksaan fisik - 567 - 8oto rontgen dada - $aboratorium 2. Pemeriksaan penunjang : - 5kokardiografi - %ngiografi koroner /bila usia 4 =0 th0 P (' lol&&( T *&pi .. Pengelolaan medik - Pemberian obat-obatan untuk mengatasi keluhan atau akibat-akibat yang ditimbulkannya. - Penggunaan obat-obatan sebagai pen+egahan demam reumatik. - Penggunaan obat-obatan sebagai pen+egahan terhadap endokarditis dan sifilis. 2. Pen+egahan dan tindak lanjut pada penderita asimtomatik dan dimensi normal *ki. Pen+egahan endokarditis atau reuma bila ada petunjuk. 3. ;indak lanjut penderita asimtomatik! dilatasi *ki tetapi fungsi *ki normal. =. 6elola medis : Penderita simptomatik dengan fungsi *ki buruk dan 68 >>> F >*. 5. 6elola &edah : Penderita simtomatik atau asimtomatik! #% berat dengan fungsi *ki mulai menurun. - Penderita #% kronis simptomatik dengan #% berat! biasanya sudah indikasi operasi. 8ungsi *ki normal! bilamana disfungsi *ki sedang prognosa paska masih +ukup baik. - Penderita #% kronis asimptomatik dengan fungsi *ki normal atau disfungsi ringan! follo: up dengan e+ho untuk menilai kemungkinan menurunnya fungsi *ki. - 9perasi harus dipertimbangkan untuk men+egah perburukan miokard /irre,ersible0 pada penderita #% dengan simptom ringan atau asimtomatik bilamana telah terjadi penurunan fungsi *ki dan pembesaran *ki! fraksi ejeksi =0 ! 8S < 25 disertai : a. $*5DD men+apai O0 mm /3? mmBm2 &S%0! $*5D*> 200 ++Bm2 atau 5SD 50 mm /25 mmBm20.
=2

5SD men+apai 26 mmBm2 dan 5SH> .!@ - #eparasi : bilamana anatomi katup aorta masih baik! prolaps sedang tanpa flail. - Penggantian : bilamana morfologi katup rusak! robek! klasifikasi berat! ,egetasi /P0! prolaps flail.> /berat0. P *&7&#&( - #% dengan 68 >->> asimtomatik! dengan atau tanpa kardiomegali! fungsi *ki normal atau menurun. Penderita tidak memerlukan pera:atan. - #% dengan 68 >>>->*! simptomatik memerlukan pera:atan selama kira-kira O hari. - #% dengan 68 >*! simptomatik dan fungsi *ki sangat buruk perlu pera:atan di ruang intensif.

1-. ENDOKARDITIS INFEKTIF K*i# *i& ,i&'(o$i$ % %tas dasar I;he Duke 5ndo+arditis Ser,i+eJ /thS@=0 1' Dia n&sa pasti en$&%ar$itis infe%tif a. 6riteria Patologi - <ikoorganisme: dibuktikan dengan +ara kultur atau histology pada ,egetasi atau dari suatu ,egetasi yang teremboli atau pada suatu abses intrakardiak. %tau - $esi patologi : adanya ,egetasi atau abses intrakardiak yang se+ara hisologi dibuktikan aktif endokarditis. b. 6riteria 6linik : menggunakan definisi spesifik sebagai berikut : - <emenuhi 2 kriteria mayor atau - <emenuhi . kriteria mayor dan 3 kriteria minor atau
=3

<emenuhi 5 kriteria minor.

(riteria ma)&r .. 6ultur darah positif untuk endokarditis infektif. a.<ikroorganisme khas untuk endokarditis infektif didapat dari 2 kultur terpisah. !treptokokus viridans! !treptokokus bovis! H%)56! !tafilokokus aureus" enterokokus tanpa ditemukan nya fo+us primer. b.6ultur darah positif menetap : didapatkan berulang mikro-organisme yang konsisten dengan endokarditis infektif dari : ..6ultur darah diambil terpisah selang .2 jam atau 2.Semua ketiganya atau = atau lebih positif! dengan jarak :aktu pengambilan paling sedikit satu jam. 2. &ukti adanya keterlibatan endokardium a. Positif 5kokardiogram untuk adanya endokarditis efektif. .. 6elainan massa intrakardiak pada katup atau sub,ala,ar atau di jalur jet aliran regurgitasi! atau pada materi yang ditaruh di jantung tanpa ada alternatif anatomi lain atau! 2. %bses! atau 3. ;onjolan baru pada katup buatan! atau b. &ising regurgitasi dari katup / meningkatnya derajat atau perubahan murmur tidak +ukup 0 (riteria *in&r - Predisposisi : kondisi penyakit jantung yang mendasarinya atau penggunaan obat intra,ena. - Demam : lebih atau sama dengan 3?o - 8enomena ,askuler : emboli arteri besar! infrak paru septik! mikotik aneurisma! pendarahan inrakranial! pendarahan konju+ti,a! jene:ay lesions. - 8enomena mikrobiologi : kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor sebagaimana disebutkan sebelumnya. - 8enomena imunologi K glomerulonephritis! osler#s nodes! roth spot! rheumatoid faktor. 2' (em+n %inan en$&%ar$itis infe%tif <emenuhi salah datu kriteria kinis! tetapi tidak memenuhi kriteria reje+ted endo+arditis. ,' Dit&la% en$&%ar$itis - ;erdapat bukti kuat yang menunjang gejala disebabkan penyakit lain. - Perbaikan manifestasi endokarditis dengan pengobatan dalam :aktu = hari atau kurang. - ;idak ditemukan bukti endokarditis infektif pada operasi atau otopsi sesudah pengobatan dengan antibiotik = hari atau kurang. Di&'(o$i$ )&(,i(' - 6arena manifestasi klinis endokarditis berma+am-ma+am dan sering nonspesifik! diagnosis bandingnya banyak K pneumonia! meningitis! abses otak! malaria! perikarditis akut! Disseminated >ntra,as+ular )osgulation /D>)0. - Pada kondisi subakut menyerupai demam reumatik! tuber+ulosis! infeksi intra-abdominal! penyakit jaringan ikat! keganasan /terutama limfoma0.
==

P -

! *ik$&&( y&(' ,ip *l4k&( %namnesis dan pemeriksaan fisik 567 8oto rontgen dada $aboratorium! khususnya kultur darah. 5kokardiografi! kemungkinan adanya ,egetasi! abses intrakardiak! tonjolan baru pada katup protese.

T *&pi - %ntibiotik sesuai dengan hasil kultur darah - &ila kultur negatif! diberikan antibiotik se+ara empiris. %mpisilin 2 gram >.*. tiap = jam! ditambah 7entasimin .!5 mgBkg&& >.*. tiap ? jam selama = minggu atau lebih. - &ila alergi terhadap penisilin! diganti dengan ,ankomisin .5 mgBkg&& >.*. tiap .2 jam. - >ndikasi operasi : a. Payah jantung yang refrakter karena disfungsi katup. b. %bses peri,al,uler atau miokardial. +. Pengobatan tidak efektif misalnya bakterimia persisten atau infeksi jamur. d. &erulang-ulang kambuh. e. 6atup buatan yang tidak stabil. P *&7&#&( - Penderita endokarditis infektif dira:at diruang pera:atan selama =-6 minggu tergantung dengan jenis mikro-organisme penyebabnya. - Penderita dengan komplikasi gagal jantung mungkin diperlukan pera:atan di ruang pera:atan intensif. P (y4li# y&(' !4('ki( #i!)4l Payah jantung 5mboli 7agal jantung <ikotik aneurisma

P*o$ ,4* 5 #i(,&k&(-#i(,&k&( y&(' ,ip *l4k&( ,&l&! p (&('&(&( Pemerisaan kultur darah dilakukan se+ara khusus. S&*&(& )&k4 - 567 - 8oto rontgen dada - 5kokardiografi - $aboratorium dengan kultur darah untuk mikro-organisme dan uji resistensi.

19. DEMAM REMATIK 2DR3 K*i# *i ,i&'(o$i$ <engikuti kriteria Dr. ;. Du+ket 'ones yang kemudian dire,i,i pada tahun .@?=.

=5

.. 6riteria <ayor : - 6arditis - Poliatritis migrans - 6horea - 5ritema marginatum - "odul subkutan 2. 6riteria <inor : - Demam - %ntralgia - #i:ayat demam rematik atau - Penyakit jantung rematik sebelumnya. - >nter,al P# /pada 5670 memanjang. - %nemia - $ekosistosis - $5D meningkat - )#P positif 6emungkinan besar terdapat D# aktif atau reaktifasi bila ditemukan 2 kriteria mayor atau . kriteria mayor dengan 2 kriteria minor. Diagnosis akan lebih kuat bila terbukti ada infeksi sterptokokus sebelumnya yang terlihat dengan titer %S;9 yang tinggi dan ditemukannya kuman streptokokus beta hemolitikus grup % pada sediaan apus tenggorok. 6arditis Poliortritis migrans 6horea 5ritema <arginatum "odul subkutan

Di&'(o$i$ )&(,i(' - Penyakit jantung katup disertai infeksi banal. - Penyakit sestemik /$upus eritematosis0 - #heumatoid arthritis - %nkilosing spondilitis

P ! *ik$&&( y&(' ,ip *l4k&( .. Pemeriksaan dasar : - %namnesis dan pemeriksaan fisik - 567 - 8oto rontgen dada - $aboratorium 2. Pemeriksaan penunjang : 5kokardiografi T *&pi ;atalaksana D# aktif atau rektifasi sebagai berikut : -ira. /arin
=6

Pasien dengan D# aktif harus tirah baring dan dilajutkan dengan mobilisasi bertahap yang lamanya tergantung pada kondisi jantungnya. 6elompok klinis ;irah baring <obilisasi bertahap /minggu0 /minggu0 6arditis /-0 2 2 %tritis /P0 6arditis /P0 = = 6ardiomegali /-0 6arditis /P0 6 6 6ardiomegali /P0 6arditis /P0 46 4 .2 Payah jantung /P0 Sampai selama 2 F = minggu berikutnya tergantung pada reaksi radang yang ada. 0ra$i%asi $an selan1+tn)a pence a.an ter.a$ap infe%si %+man sterpt&%&%+s Diberikan injeksi &ensatin Penisilin se+ara intramuskuler Anti ra$an +nt+% %ar$itis $an p&liartritis mi rans (ntuk anti radang dapat diberikan Salisilat atau dapat diberikan Prednison (.&rea Pengobatan hanya bersifat simptomatik! yaitu 6lorpromaEin! DiaEepam atau Haloperidol 6horea ini dapat hilang sendiri setelah dilakukan tirah baring dan eradikasi kuman streptokokus. 2a)a. 1ant+n &ila ada payah jantung harus diberikan obat anti gagal jantung! yaitu digitalis! diuretika dengan atau tanpa ,asodilator. Pengobatan terhadap kelainan katup yang merupakan gejala sisa dari demam reumatik! sangat tergantung pada keadaan klinisnya. -in$a%an /e$a. &ila kelainan katup +ukup berat dan gagal jantung dapat teratasi se+ara medikamentosa maka operasi perbaikan ataupun penggantian katup sebaiknya ditunda sampai sekitar 3 bulan setelah demam reumatik dinyatakan tenang. ;etapi bila pengobatan payah jantung gagal dan kondisi pasien memburuk! maka *<&! operasi atau penggantian katup dapat dilakukan segera :alaupun pasien masih dalam fase demam rematik yang aktif.

P *&7&#&( -

Penderita dengan gagal jantung berat dira:at di ruang pera:atan intensif. &ila sudah membaik dira:at diruang pera:atan biasa. $ama pera:atan dan mobilitas tergantung pada kondisi jantung.

P (y4li# y&(' !4('ki( #i!)4l Payah jantung 5fusi perikardial sampai tamponade

P*o$ ,4*5#i(,&k&(-#i(,&k&( y&(' ,ip *l4k&( ,&l&! p (&('&(&(

=O

8ungsi perikardial &ila pengobatan gagal jantung gagal dan kondisi pasien menburuk maka *<&! operasi perbaikan dan penggantian katup dapat dilakukan segera :alaupun pasien masih dalam fase demam rematik yang aktif.

S&*&(& )&k4 - 567 - 8oto rontgen dada - $aboratorium

1<. ARITMIA TAKIKARDIA SUPRA/ENTRIKULER - FI1RILASI 2AF3 DAN FLUTTER ATRIUM K*i# *i& ,i&'(o$i$ Harus ditegakkan dengan pemeriksaan 567! adanya iregularitas kompleks W#S dan gambaran gelombang I f J dengan frekuensi antara 350 sampai 650 permenit . Pada 8lutter atrium! terlihat gambaran gelombang P sebagai gigi gergaji dengan frekuensi antara 250 sampai 350 permenit. 6ompleks W#S dapat regular atau ireguler. (ntuk kepentingan terapi diperlukan klasifikasi sebagai berikut :

=?

b. a. b.

A. 1 *,&$&*k&( 7&k#4 #i!)4l(y& AF $ *#& k !4('ki(&( k ) *h&$il&( 4$&h& ko(v *$i k i*&!& $i(4$. a. Paroksismal bila %8 berhenti dengan sendirinya tanpa inter,ensi pengobatan atau tindakan apapun. b. Persisten bila hanya dapat berhenti dengan inter,ensi pengobatan atau tindakan. +. Permanen bila dengan inter,ensi pengobatan %8 tetap tidak berubah. 1. 1 *,&$&*k&( &,& #i,&k(y& p (y&ki# 6&(#4(' y&(' ! (,&$&*i. a. Primer! bila tidak ditemukan penyakit lain yang diduga ada hubungannya dengan %8 /sering dinamakan $one %F atau Idiopathic %F. Sekunder! bila ada penyakit yang mendasarinya . 0. D&p&# p4l& ,i)&'i $ )&'&i ) *ik4# %kut! bila timbul kurang dari =? jam 6ronik! bila timbul lebih dari =? jam P ! *ik$&&( y&(' ,ip *l4k&(. .. 567! bila perlu dengan &olter 'onitoring bila menghadapi penderita dengan %8 paroksismal. 2. 8oto ;oraks dan 5kokardiografi untuk mengetahui adanya Penyakit Primer. T *&pi ;ujuannya adalah : .. Pada %8 dengan kemungkinan besar %8 Permanen! maka hanya diperlukan untuk mengontrol laju jantung dan pemberian antikoagulan. 2. Pada penderita %8 dengan %8 persisten! maka diperlukan kon,ersi ke irama sinus dan pen+egahan timbulnua %8 serta pemberian antikoagulan. O)&#-o)&#&( % Digoksin &eta &lo+ker %miodaron Propafenone B 8le+ainide.

ALERGI IMUNOLOGI
1. REN:ATAN ANAFILAKSIS 1' Definisi % #enjatan anafilaksis adalah keadaan ga:at darurat yang ditandai dengan penurunan tekanan darah sistolik < @0 mmhg /hipotensi0 akibat respons hipersensitifitas tipe > 2' Dia n&sis % Hipotensi! takikardi! akral dingin! oliguri! dapat disertai dengan gejala lain:

=@

 #eaksi sistemik ringan: rasa geli! gatal serta hangat! rasa penuh di mulut dan tenggorokan! hidung tersumbat dan terjadi edema di sekitaer mata! kulit gatal! mata berair! bersin-bersin! onset biasanya 2 jam setelah paparan antigen. #eaksi sistemik sedang: seperti reaksi sistemik ringan! ditambah spasme bron+hus dan atau edema saluran napas! sesak! batuk! mengi! angioedema! urtikaria menyeluruh! mual! muntah! gatal! badan terasa hangat! gelisah! onset seperti reaksi anafilaktik ringan. #eaksi sistemik berat: terjadi mendadak! seperti reaksi sistemik ringan dan sedang yang bertambah berat. Spasme bron+hus! edema laring! suara serak! stridor! sesak napas! sianosis! henti napas. 5dema dan hipermotilitas saluran +erna sehingga sakit menelan! kejang perut! diare dan muntah. 6ejang uterus! kejang umum. 7angguan kardio,askuler! aritmia jantung! koma. ,' Dia n' /an$in % #enjatan kardiogenik! renjatan hipo,olemik. 4' 2' 2en+n1an % Darah rutin! ureum! kreatinin! elektrolit! analisa gas darah! 567 5' 2enan anan % %. (ntuk renjatan: .. %drenalin larutan .: .000. 0!3-0!5ml subkutanB intramus+ular pada lengan atas atau paha. &ila renjatan anafilaksis disebabkan sengatan serangga berikan suntikan adrenalin kedua 0!.-0!3 ml pada tempat sengatan ke+uali bila sengatan di kepala! leher! tangan atau kaki. ;erapi dapat dilanjutkan dengan infuse adrenalin . ml / . mg0 dalam dekstrosa 50 250 ++ dimulai dengan ke+epatan . ugBmnt dapat ditingkatkan sampai = ugBmnt sesuai dengan tekanan darah. Hati-hati pada orang tua dengan kelainan jnatung atau gnaguan kardio,askuler lainnya. 2. Pasang tourniGuet proksimal dari suntikan atau sengatan serangga! dilonggarkan .-2mnt setiap .0 menit. 3. 9ksigen 3-5 lBmnt dengan sungkup atau kanul nasal! bila sesak! mengi dan sianosis. =. %ntihistamin intra,ena! intramuskuler! atau oral.

#a:at pasien di >)( jika dengan tindakan diatas tidak membaik! dilanjutkan dengan terapi: .. >*8D D5 dan "a)l 0!=5 2-3 lBm2 permukaan tubuh. 2. Dopamine 0!3-.!2 mgBkg&&Bjam bila teknan darah tidak membaik. 3. 6ortikosteroid O- .0 mg hidrokortisonBkg&& intra,ena dilanjutkan 5 mgBkg&& tiap 6 jam! yang dihentikan setelah O2 jam &. &ila disertai spasme bron+hus maka pasien diberkan inhalasi beta2 agonis. 'ika spasme bron+hus menetap aminofilin =-6 mgB kg&& dalam "a)l 0!@ .0 ml diberikan pelan-pelan dalan 20 menit! bila perlu dilanjutkan dengan infuse aminofilin 0!2-.!2 mgBkg&&Bjam.
50

). &ila disertai dengan edema berta saluran napas atas maka pada pasien dilakukan intubasi dan tra+heostomi D. Pemantauan paling sedikit 2= jam. 3' (&mpli%asi 4' 2r& n&sis % #enjatan irre,ersible! kegagalan multi organ. % ;ergantung organ yang terlibat dan beratnya gejala.

". ASMA 1RONKIAL 1' Definisi % %sma bron+hial adalah penyakit inflamasi kronik saluran napas yang ditandai dengan obstruksi jalan napas yang dapat hilang dengan atau tanpa pengobatan akibat hiperreakti,itas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang melibatkan sel-sel dan elemen selular terutama mastosit! eosinofil ;! makrofag! neutrofil dan epitel. 2' Dia n&sis % 5pisode berulang sesak napas! dengan atau tanpa mengi dan rasa berat di dada akibat fa+tor pen+etus. %sma bron+hial dibagi menjadi: .. %sma intermiten! gejala asma < . kaliBminggu! asimptomatik! %P5 di antara serangan normal! asma malam < 2 kaliBbulan! %P5 4 ?0 ! ,ariabilitas < 20
2. %sma

persisten ringan! gejala asma 4 . kaliBminggu! < . kaliBhari! asma malam 4 2 kaliBbulan! %P5 4 ?0 ! ,ariabilitas 20-30 3. %sma persisten sedang! gejala asma tiap hari! tiap hari menggunakan beta 2 agonis kerja singgkat! akti,itas terganggu saat serangan! asma malam 4 . kaliBminggu! %P5 460 dan < ?0 prediksi atau ,ariabilitas 4 30
=. %sma

pesisten berat! gejala asma terus menerus! asma malam sering! akti,itas terbatas! dan %P5 < 60 prediksi atau ,ariabilitas 4 30 . %sma eksaserbasi akut dapat terjadi kpada semua tingkatan derajat asma ,' Dia n' Ban$in 4' 2' pen+n1an % Penyakit paru obstruktif kronik /PP960! gagal jantung % $aboratorium: jumlah eosinofil darah dan sputum! foto thoraks! spirometri! uji tusuk kulit! uji bron+hodilator atas indikasi! uji pro,okasi bron+hus atas indikasi! analisa gas darah atas indikasi. 5' 2enan anan % .. %sma intermiten tidak memerlukan obat pengendali. 2. %sma persisten ringan memerlukan obat pengendali kortikosteroid inhalasi atau pilihan lainnya: teofilin lepas lambat! kromolin! anti leukotrien. 3. %sma persisten sedang memerlukan obat pengendali berupa kortikosteroid inhalasi ditambah dengan beta-2 agonis aksi lama /$%&%0 atau pilihan lain kortikosteroid inhalasi P teofilin lepas lambat atau kortikosteroid inhalasiP $%&% oral atau kortikosteroid inhalasi dosis ditinggikan atau kortikosteroid inhalasi P antileukotrien
5.

=. %sma persisten berat memerlukan kortikosteroid inhalasi P $%&% inhalasi P satu pilihan berikut: ;eofilin lepas lambat %ntilleukotrien $%&% oral Sedangkan untuk penghilang sesak pada pasien diberikan inhalasi beta 2 agonis kerja singkat tetapi tidak boleh lebih dari 3-= kali sehari. >nhalasi antikolinergik! agonis beta-2 kerja singkat oral dan teofilin lepas lambat dapat diberikan sebagai pilihan lain selain agonis beta-2 kerja singkat inhalasi. &ila terjadi eksaserbasi akut maka tahap pelaksanaannya sebagai berikut: .. 9ksigen 2. >nhalasi agonis beta-2 tiap 20 menit sampai 3 kali selanjutnya tergantung respon terapi a:al. 3. >nhalasi antikolinergik /ipatropium bromide0 setiap =-6 jam terutama pada obstruksi berat / atau dapat diberikan bersama-sama dengan agonis beta 20. =. 6ortikosteroid oral atau parenteral dengan dosis =0-60 mg B hari setara prednisone. 5. %minofilin tidak dianjurkan. / bila diberikan dosis a:al5-6 mg B kg && dilanjutkan infuse aminofilin 0!5-0!6 mgBkg &&Bjam. 6. %ntibioti+ bila ada infeksi sekunder O. Pasien diobser,asi .-3 jam kemudian dengan pemberian agonis beta-2 tiap 60 menit. &ila setelah masa obser,asi terus membaik! pasien dapat dipulangkan dengan pengobatan /3-50 hari: inhalasi agonis beta-2 diteruskan! steroid oral diteruskan! penyuluhan dan pengobatan lanjutan! antibiotik diberikan jika ada indikasi! perjanjian kontrol berobat. ?. &ila setelah obser,asi .-2 jam tidak ada perbaikan atau pasien termasuk golongan resiko tinggi : pemeriksaan fisik tambah berat! %P5 / arus pun+ak ekspirasi0 4 50 dan < O0 dan tidak ada perbaikan hipoksemia / dari hasil analisis gas darah0 pasien harus dira:at. Pasien dira:at di >)( bila tidak berespon terhadap upaya pengobatan di unit ga:at darurat atau bertambah beratnya serangan Bburuknya keadaan setelah pera:atan 6-.2 jam! adanya penurunan kesadaran atau tanda-tanda henti napas! hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dengan kadar p92 < 60 mmHg danB atau p)92 4 =5 mmHg :alaupun mendapat pengobatan oksigen yang adekuat. 3' (&mpli%asi % Penyakit paru obstruksi kronik /PP960! gagal jantung. Pada keadaan eksaserbasi akut dapat terjadi gagal napas dan pneumothoraks. 4' 2r& n&sis % ;ergantung beratnya gejala

52

+. URTIKARIA KARENA O1AT 1' Definisi % (rtikaria karena obat adalah kelainan kulit dan mukosa yang diinduksi obat berupa papul kemerahan yang +epat berubah menjadi lepuhan. 2' Dia n&sis : #i:ayat minum obat sebelumnya yang dapat menginduksi penyakit! misalnya:9%>"S! sulfonamide! antikon,ulsan! penisilin! dan tetrasiklin 7ejala prodromal berupa gejala radang saluran napas atas: demam! batuk! sakit kepala! malaise! nyeri menelan. Papul kemerahan yang +epat berubah menjadi lepuhan. Dalam beberapa hari terjadi erosi multiple pada membran mukosa! lepuhan! makula purpura. Daerah yang terkena lepuhan dan pelepasan kulit X .0 . ,' Dia n'/an$in % ;o1i+ epidermal ne+roti+ans /;5"0! eritema multiformis 4' 2' pen+n1an % Hitung eosinofil! elektrolit! foto toraks! kultur pus dari kulit! kultus sputum. 5' 2enan anan % .0 Hentikan obat penyebab 20 #a:at di pusat luka bakar! skin graft dini untuk men+egah in,asi bakteri 30 <onitor +airan dan elektrolit! termasuk monitor jumlah urin =0 <onitor infeksi sekunder dengan melakukan kultur berkala dari darah dan mukokutan 50 Pemberian makanan tinggi kalori 60 Penggantian +airan dan elektrolit O0 Su+tion! postural drainage! nebuliEer! terapi infeksi paru segera ?0 6onsultasi mata @0 >rigasi mata dengan salin hangat! +airan lubrikan mata .00 %ntasida +airan dan antagonis H2 bila ada ulserasi gastrointestinal ..0 %ntibiotika tergantung hasil kultur 3' (&mpli%asi % Sepsis! syok hipo,olemik! syok septi+ 4' 2r& n&sis % ;ergantung beratnya gejala

53

GASTRO-ENTEROLOGI HEPATOLOGI
1. KOLITIS TU1ERKULOSA 1' Definisi 2' 5e1ala : >nfeksi kolon oleh kuman mikobakterium tuberkulosa : "yeri perut kanan ba:ah yang intermitten! diare ringan ber+ampur darah! kadang-kadang konstipasi! anoreksia! demam ringan! dengan penurunan berat badan. (iagnosis banding: Penyakit )rohn /enteritis regional0 amubiasis! di,ertikulitis! karsinoma kolon ,' 0ti&l& i : mikobakterium tuberkulosa 4' 2'2en+n1an : Hb! leuko! $5D! diff.leukosit! penge+atan tahan asam dan pembiakan dari sputum! +airan lambung! dan tinja. Pemeriksaan barium kolon serta sigmoidoskopi 5' 2enan anan : Sama dengan pengobatan tuberkulosis paru:->"H! 5thambutol! #ifampisin! PiraEinamid 3' "&ll&w 6p : 6eadaan umum! makan! tanda abdomen akut 4' (&mpli%asi : Perdarahan! obstruksi akibat striktur peritonitis! perforasi! abses rektum! fistula atau fisura perianal 7' -empat rawat : #uang ra:at umum 8' 9ama rawat : 2-3 minggu 10' *asa p+li. : satu bulan 11' (&ns+ltasi : Spesialis penyakit dalam! spesialis paru 12' 2r& n&sa : baik bila belum terlambat ". KOLITIS ULSEROSA 1' Definisi : Penyakit radang dengan ulserasi pada mukosa kolon terutama re+tum! biasanya bersifat kronik dengan kesembuhan dan kekambuhan 2' 5e1ala : "yeri perut! defekasi dengan tinja ber+ampur lendir dan darah! demam! anoreksia! berat badan menurun. 7ejala dapat timbul akut! fulminan atau kronik intermiten. (iagnosis banding Penyakit )rohn! kolitis amubiasis! disentri basiler! kolitis tuberkulosa! karsinoma kolon ,' 0ti&l& i : imunologik 4' 2'2en+n1an : Hb!leuko!$5D! diff.leukosit! sigmoidoskopi! biopsi rektum! pemeriksaan tinja 5' 2enan anan : - Perbaikan nutrisi! mempertahankan keseimbangan +airan dan elektrolit! memberantas infeksi! menghentikan diare. 6ortikosteroid! sulfasalasin! aEatioprin! bila perlu pembedahan. 3' "&ll&w 6p : 6eadaan umum! makan! tanda abdomen akut 4' (&mpli%asi : - $okal: %bses perianal! hemoroid! pseudopolip! fistula rektosigmoid! striktur! perforasi! peritonitis.. Sistemik: manifestasi pada sendi! mata!
5=

7' -empat rawat 8' 9ama rawat 10' *asa p+li. 11' (&ns+ltasi 12' 2r& n&sa

: : : : :

kulit! darah! pembuluh darah sistem uropoetik! sistem hepatobilier ruang ra:at umum 2 minggu . minggu Spesialis Peny. Dalam! spesialis &edah dubia

+. KOLITIS RADIASI 1' Definisi : Proses radang mukosa usus besar karena radiasiBradioterapi 2' 5e1ala : 7ejala tersering adalah diare yang biasanya timbul pada pertengahan minggu kedua radioterapi. Dapat pula timbul perdarahan! tenesmus! kadang-kadang konstipasi. Diagnosis banding: bentuk kolitis lain ,' 0ti&l& i : Post radiasi 4' 2'2en+n1an : Hb! leuko! $5D! diff.leukosit! sigmoidoskopi! biopsi rektum! pemeriksaan tinja 5' 2enan anan : Pengobatan yang diberikan adalah simtomatik! dengan pemberian antidiare! analgesik! sedati,a! dan obat-obatan untuk melunakkan tinja. Pada kasus berat dengan komplikasi kadang-kadang diperlukan tindakan pembedahan 3' "&ll&w 6p : 6eadaan umum! makan! tanda abdomen akut 4' (&mpli%asi : Perdarahan masif! striktur! perforasi! fistula 7' -empat rawat : #uang ra:at umum 8' 9ama rawat : 5-O hari 10' *asa p+li. : .0 hari 11' (&ns+ltasi : Spesialis Peny. Dalam! ahli radiotherapi 12' 2r& n&sa : dubia -. SINDROMA KOLON IRITATIF 1' Definisi : 7angguan motilitas kolon tanpa gangguan struktur atau organik 2' 5e1ala : ;rias gejala klasik adalah nyeri perut! diare! dan konstipasi. "yeri perut bersifat difus! diare biasanya hanya satu atau beberapa kali setelah sarapan pagi dengan tinja lunak dan mengandung banyak mukus. 6onstipasi dapat timbul satu-dua kali per minggu dengan tinja berbentuk pencil stool oleh karena kontraksi sfingter ani. Seringkali didapatkan nyeri kepala dan penyakit kardio,askuler ringan yang sesuai dengan suatu sindroma psikosomatik. Diagnosa banding: bentuk kolitis lain yang organik ,' 0ti&l& i : gangguan psikosomatik! gangguan fungsi motorik gasrtointestinal! sensiti,itas ,is+eral! pas+a infeksi! mekanisme bio-psiko-sosial 4' 2'2en+n1an : Hb! leuko! diff.leukosit! serum protein! mikroskopik tinja! tes toleransi laktosa! pemeriksaan ;3 dan ;=! pemeriksaan radiologi! kolonoskopi! dan proktosigmoidoskopi! pemeriksaan manometri kolon. 5' 2enan anan : <edikamentosa : obat serotonergik selektif! antidepresan. Pengaturan jumlah dan kualitas diit! simtomatik dan psikoterapi. Pemberian anti diare dan anti spasmodik. 3' "&ll&w 6p : 6eadaan umum! frekuensi diare. 4' (&mpli%asi : 6omplikasi serius jarang! biasanya hanya menimbulkan rasa +emas dan
55

7' -empat rawat 8' 9ama rawat 10' *asa p+li. 11' (&ns+ltasi 12' 2r& n&sa

: : : : :

gangguan psikologik pada penderita. #uang ra:at umum. 5-O hari. .= hari. Spesialis penyakit dalam! psikiater. &aik.

9. HEPATITIS /IRUS AKUT 1' Definisi : Penyakit radang hati akut karena infeksi oleh ,irus hepatropik dibagi atas : Hepatitis ,irus %! Hepatitis *irus &! Hepatitis "on-% "on-&! H*)! H*D! H*5. 2' 5e1ala : Dimulai dengan masa prodromal 3-.0 hari! lesuBlemah badan panas mual sampai muntah! anoreksia! perut kanan nyeri. <asa ikterik selama .-2 minggu! hepatomegali ringan dan tekan. S79; dan S7P; meningkat .0-.00 kali. Diagnosa banding. Penyakit ,irus lain : mononukleosis infekstisiosa! sitomegalo! herpes simpleks. ;oksoplasmosis! leptospirosis! kolesistitis akut! kolelitiasis oba! hepatitis alkoholik akut! hepatitis iskemik. ,' 0ti&l& i : Hepatitis *irus %! Hepatitis *irus &! Hepatitis "on-% "on &! H*)! H*D! H*5. 4' 2'2en+n1an : Hb! leuko! diff.leukosit! $5D! S79;! S7P;! serum bilirubin! gamma7;!%lk.P9=! urin: uro!bili - Pertanda serologik hepatitis ,irus Hepatitis %: >g< anti H%* Hepatitis &: H&s %7 P >g< anti H&+ Hepatitis ): %nti H)* Hepatitis D: >g< anti HD* - Dalam keadaan meragukan (S7 dan biopsi hati 5' 2enan anan : >stirahat baring pada masa masih banyak keluhanK mobilisasi berangsur dimulai jika keluhanBgejala berkurang! serum bilirubin dan transaminase menurunK akti,itas normal sehari-hari dimulai setelah keluhan hilang dan data laboratorium normal. Diit khusus tak ada! yang penting adalah jumlah kalori dan protein adekuat. 'ika pemasukan nutrisi dan +airan kurang akibat mual dan muntah perlu ditunjang dengan nutrisi parenteral: infus De1trose .0-20 ! .500 kalBhari 3' "&ll&w 6p : 6eadaan umum! makan! ikterik! tanda perdarahan! output! kesadaran. 4' (&mpli%asi : ;erjadinya hepatitis fulminan dengan gejala kerusakan fungsi hati yang bertambah buruk. Hepatitis kolestatik! dengan gejala bendungan +airan empedu. Hepatitis kronik. 7' -empat rawat : ruang ra:at umum! ,irus % /ruang isolasi0 8' 9ama rawat : O F .- hari 10' *asa p+li. : satu bulan 11' (&ns+ltasi : Spesialis Peny. Dalam 12' 2r& n&sa : Pada umumnya hepatitis ,irus sembuh total! ke+uali pada hepatitis & dan ) sebagian ke+il /.0 0 berlanjut menjadi hepatitis kronik. <. GASTRITIS
56

1' Definisi 2' 5e1ala

: Proses radang akut maupun kronik dari mukosa lambung. : %namnesis perlu dilakukan dengan +ermat. 6eluhan biasanya minimal dan tidak khas antara lain dispepsi rasa sebab dan nyeri epigastrium! kadang-kadang timbul perdarahan. Pemeriksaaan radiologi kurang berguna karena lesi terlalu dangkal. Pemeriksaan endoskopi berguna bila dilakukan dalam 2=-=? jam setelah perdarahan K analisis +airan lambung dan pemeriksaan kadar gastrin serum dapat membantu. Diagnosis banding : Penyakit-penyakit yang menyebabkan dispepsia! termasuk tukak peptik dan karsinoma lambung. ,' 0ti&l& i : obat-obatan! makanan! alkohol!imunologik!heli+oba+ter! tak diketahui. 4' 2'pen+n1an : Hb! leuko! diff.leukosit! endoskopi!barium meal. 5' 2enan anan : <en+egahBmenghindari faktor-faktor iritasi. Pemberian antasida =-6 1 . sm /bila tak ada obat lain0 dan obat simtomatik!misalnya : tablet anti spasmodia. &ila tak berhasil diberi +imetidine 2 1 =00 mg atau ranitidine 21.50 mg atau famotidine 21=0 mg. 3' "&ll&w +p : 7ejala klinis! tanda abdomen akut. 4' (&mpli%asi : dehidrasi! kehilangan elektrolit! perdarahan! perforasi. 7' -empat rawat : #uang ra:at umum 8' 9ama rawat : 5 F O hari 10' *asa p+li. : .0 hari 11' (&ns+ltasi : bila perlu ahli bedah 12' 2r& n&sa : baik =. TUKAK PEPTIK 1' Definisi : 6erusakan atau hilangnya jaringan yang berbatas tajam dari mukosa! submukosa! dan lapisan otot dari suatu saluran makan ,agian atas! yang langsung berhubungan dengan +airan lambung asam dan pepsin. 2' 5e1ala : nyeri epigastrium! dispepsia! nausea! ,omitus! anoreksia! dan kembung. ,. 0ti&l& i : kuman H. Pilori! umur! penggunaan obat "S%>D 4' 2' 2en+n1an % barium dobel kontras! endoskopi saluran +erna bagian atas 5' 2enan anan % Suportif dengan nutrisi. <enghindari faktor risiko.Pemberian obatobatan : %ntasida! antagonis reseptor H2! proton pump inhibitor! obat pengikat asam empedu! prokinetik! obat eradikasi kuman H.pilori! obat untuk meningkatkan faktor defensif' 3' "&ll&w +p : adanya tanda perdarahan ulkus peptikum 4' (&mpli%as : perdarahan! perforasi 7' -empat rawat : ruang umum! ke+uali bila sudah ada komplikasi 8' 9ama rawat : 5 F O hari 10' *asa p+li. : .0 hari 11' (&ns+ltasi : bila perlu ahli bedah 12' 2r& n&sa : dubia

?. KANKER LAM1UNG 1' Definisi : 6eganasan pada lambung 2. 5e1ala : nyeri perut yang hilang timbul sampai dengan nyeri perut yang hebat dan terus menerus! dispepsia! nausea! ,omitus! anoreksia! dan kembung! +epat kenyang! sulit menelan! berat badan turun terus tanpa penyebab ,' 0ti&l& i : gastrinoma / Mollinger-5llison syndrom0
5O

4' 2'pen+n1an

: Hb! leuko! diff.leukosit! $5D! pemeriksaan radiologi dengan barium menunjukkan gambaran filling defe+t dan kakunya dinding lambung! atau tukak dengan +iri-+iri keganasan. Pemeriksaan endoskopi diperlukan untuk kepastian diagnosis se+ara histopatologi dengan biopsi tempat yang di+urigai dan pemeriksaan sitologi dari hasil-hasil la,age dan brushing. 5' 2enan anan : pembedahan : relasi kuratif atau paliatif - pada kasus yang inoparabel diberikan radioterapi atau kemoterapi 3' "&ll&w +p : keadaan umum! makan! && 4' (&mpli%asi : perdarahan! obstruksi atau perforasi! metastasis tumor dapat men+apai peritoneum! hati dan saluran empedu! tulang! otak! paru! o,arium! kelenjar regional. 7' -empat rawat : #uang ra:at umum 8' 9ama rawat : 10' *asa p+li. : 11' (&ns+ltasi : Spesialis &edah 12' 2r& n&sa : malam @. PANKREATITIS 1' Definisi : Proses radang akut dari pankreas! dapat berbentuk edematus! nekrotik atau hemoragik. 2' 5e1ala : nyeri perut hebat dan akut! terutama di daerah epigastrium dan periumbilikal! takikardia! hipotensi! bahkan syok. %danya nyeri hebat dan akut di perut perlu dipikirkan suatu pankreatitis akut. 6adangkadang ada ikterus! nodul kemerahan di kulit dan kelainan paru berupa ronkhi! atelektasis dan efusi pleura. Pada proses hemoragik pankreas yang hebat! dapat terjadi )ullenSs sign! yaitu :arna biru agak ungu di pinggang. Pemeriksaaan laboratorium yang dapat membantu diagnosis adalah peningkatan amilase dan lipase serum! leukositois! hiperglikemia! hipokalsemia! kadang-kadang hiperbilirubinemia dan hipertrigliseridemia. Pemeriksaan radiologi perlu untuk menyingkirkan penyakit lain. Diagnosis banding : "yeri perut akut penyebab lain! tukak peptik dengan perforasi! kolesistitis akut dan kolik billier! obstruksi usus akut! oklusi pembuluh darah mesenterik! kolik ginjal! infark miokard! aneurisma aorta pe+ah! penyakit kolagen dengan ,askulitis! pneumonia dan ketoasidosis diabetik. ,' 0ti&l& i : trauma tajam! sepsisBbakteriamia! alkoholik! dislipidemia. 4' 2'pen+n1an : 5' 2enan anan : 3' "&ll&w +p : keadaan umum! tek.darah! fungsi ginjal 4' (&mpli%asi : lokal dapat timbul abses! felgmon! kista atau asites. Sistemik dapat menimbulkan kelainan dimana-mana! seperti sistem organ pernapasan! kardio,askuler! darah! saraf pusat! gastrointestinal dan ginjal. 7' -empat rawat : #uang ra:at umumB>)( 8' 9ama rawat : 2 F 3 minggu 10'*asa p+li. : satu bulan 11'(&ns+ltasi : Spesialis &edah 12'2r& n&sa : dubia

5?

1A. PANKREATITIS KRONIK 1' Definisi : Proses radang kronik pada kelenjar pankreas. 2' 5e1ala : nyeri perut terus menerus atau intermitten! kadang tanpa nyeri. "yeri tidak menghilang dengan pemberian antasida! tetapi bertambah dengan minum alkohol atau makanan berlemak. ;erdapat pula penurunan berat badan! defekasi dengan tinja abnormal! steatore! tanda-tanda malabsorbsi. Disini amilase dan lipase serum biasanya tidak meningkat! namun banyak penderita menunjukkan peningkatan kadar gula dalam darah. Pemeriksaan faal eksokrin pankreas positif! misalnya tes sekretin! tes faal tripeptide! dan ekskresi D-1ylose dalam urin. Pada pemeriksaan radiologi mungkin didapatkan klasifikasi pankreas. Diagnosa banding : 6ista pankreas! karsinoma pankreas. ,' 0ti&l& i : alkoholisme 4' 2'pen+n1an : Hb! leuko! diff.leukosit! $5D! serum bilirubin! S79;! S7P;! amylase serum dan urin! foto polos abdomen. 5' 2enan anan : Pengobatan ditujukan terhadap nyeri dan malabsorbsi. "yeri dapat diatasi dengan analgesik atau narkotika! kadang perlu reseksi pankreas sedangkan malabsorbsi diobati dengan preparat enEim. 3' "&ll&w +p : 7ejala klinis! nyeri 4' (&mpli%asi : sindroma malabsorbsi! gangguan toleransi glukosa! kadang-kadang terjadi efusi pleura! perikard atau peritoneum! perdarahan gastrointestinal! serta ikterus 7' -empat rawat : #uang ra:at umum 8' 9ama rawat : 2 F 3 minggu 10' *asa p+li. : = minggu 11' (&ns+ltasi : Spesialis &edah 12' 2r& n&sa : dubia 11. HEPATITIS KRONIK PERSISTEN 1' Definisi : suatu sindroma klinis dan patologis yang disebabkan oleh berma+amma+am etiologi! ditandai oleh berbagai tingkat peradangan dan nekrosis pada hati. 2' 5e1ala : umumnya tanpa keluhan! bila ada keluhan biasanya ringan berupa malaise. ,. 0ti&l& i : Hepatitis ,irus &! ). 4. 2'2en+n1an : Hb! $euko! Diff leuko! $5D! serum bilirubin! S79;! S7P;! gamma7;! %lkalin fosfatase! serum protein! Hbs%g! %nti-H)*! %nti-H&s 5. 2enan anan : Hepatitis & kronik : $ami,udin! %defo,ir Hepatitis ) kronik : >nterferon alfa P riba,irin <. "&ll&w +p : gejala klinik 4' (&mpli%asi : sirosis! gagal hati! hepatoselular karsinoma 7' -empat rawat : #uang ra:at umum 8' 9ama rawat : .= hari 10' *asa p+li. : 11' (&ns+ltasi : -12' 2r& n&sa : dubia

5@

1". HEPATITIS KRONIK AUTOIMUN 2LUPOID3 1' Definisi : #adang hati kronik yang disebabkan oleh autoimun. 2' 5e1ala : 6eluhan ringan berupa malaise! anikterik! amenorhoea. Hepatosplenomegali! striae! a+ne! hirsustism! purpura! fluktuasi! transaminase! serum! berbulan-buan diselingi periode remisi! tak didapatkan auto-antibodi /%"%! %<%0. Diagnosa banding : hepatitis kronis lain. ,. 0ti&l& i : &erhubungan dengan penyakit autoimun: Perni+ious %nemia! ;iroiditis! Hemolyti+ anemia. 4. 2'2en+n1an : Hb! $euko! Diff leuko! $5D! se.bilirubin! S79;! S7P;! gamma-7;! %lkalin fosfatase! se.protein! %"%! $5 +ell. 5. 2enan anan : Pemberian prednisone 30 mgBhari selama 2 minggu! kemudian diturunkan .0-.5 mgBhari dengan aEathioprine .-2 mgBhari. <. "&ll&w +p : gejala klinik 4' (&mpli%asi : sirosis! gagal hati 7' -empat rawat : #uang ra:at umum 8' 9ama rawat : .= hari 10' *asa p+li. : 3 bulan 11' (&ns+ltasi : -12' 2r& n&sa : dubia 1+. SIROSIS HATI 1' Definisi : Suatu fase lanjut dari penyakit hti dimana seluruh kerangka hati menjadi rusak disertai dengan bentuk-bentukan regenerasi 2' 5e1ala : <anifestasi klinik bersumber dari dua kegagalan fundamental kegagalan parenkim hati! hipertensi portal. 6eluhan subjektif penurunan nafsu makan! kelemakan dan malaise kelemahan otot +epat +apai sering dijumpai pada sirosis dekompensata akibat kekurangan protein dan adanya +airan dalam otot penderita. 6egagalan parenkim hati ditandai dengan produksi protein yang rendah! gangguan mekanisme pembekuan darah! keseimbangan hormonal /eritema palmaris! spider nei,i! ginekomasti! atropi testis! gangguan siklus haid0. Dapat terjadi edema dan asites. >kterus biasanya meningkat pada proses aktif dan se:aktu:aktu dapat menghebat pada fase prekoma dan koma bila tidak mendapat pera:atan yang baik. Hipertensi portal timbul bila tekanan sistem portal melebihi .0 mmHg ditandai dengan: splenomegali! asites! kolateral dan ,ari+es esophagus yang se:aktu dapat pe+ah dan dapat menimbulkan perdarahan. ,. 0ti&l& i : - Sirosis karena infeksi ,irus & dan ) - Sirosis karena alkohol - Sirosis karena gangguan nutrisi - Sirosis bilier primer dan sekunder - Sirosis karena penyakit geneti+ - Sirosis kongestif - Sirosis >ndian )hildhood - Sirosis 7ranulomatous - Sirosis karena obat-obatan 4. 2'2en+n1an : Hb! $euko! Diff leuko! $5D! se.bilirubin! S79;! S7P;! se.protein! )H5! punksi asites
60

5. 2enan anan

: <embatasi kegiatan fisik! tidak minum al+ohol dan menghindari obatobatan dan bahan hepatotoksik. Diet kaya protein dan kaya kalori. &ila ada edema dan asites: - >stirahat! mengurangi akti,itas fisik! diet kaya kalori! kaya protein! miskin garam /300-500 mgBhari0! pembatasan +airan /. literBhari0. &ila usaha diatas tidak berhasil dapat ditambahkan diureti+ misalnya furosemid dosis a:al =0mgBhari! kalau perlu dikombinasikan dengan spironola+ton 2 kali 25 mgBhari. %:asi elektrolit terutama 6 selama pemakaian diureti+. &erat badan dan lingkaran perut harus dia:asi penggunaan albumin serum manusia dapat dipertimbangkan bila dengan terapi kon,ensional tidak memba:a hasil parasintesis +airan asites dapat dikerjakan bila terdapat gangguan dalam bernafas. <. "&ll&w +p : gejala klinik! asites dan produksi urin. 4' (&mpli%asi : peritonitis! gagal hati! perdarahan! ,ari+es esophagus berdarah! ensefalopati 7' -empat rawat : #uang ra:at umum 8' 9ama rawat : O-.0 hari 10' *asa p+li. : tahun 11' (&ns+ltasi : -12' 2r& n&sa : malam 1-. HIPERTENSI PORTAL 1' Definisi : 6eadaan dimana tekanan sistem portal lebih dari .0 mmHg yang praktisnya baru mempunyai arti klinik bila tekanannya lebih dari .5 mmHg. Hal ini akibat adanya hambatan aliran darah sistem portal 2' 5e1ala : ;erdapat tanda-tanda hipertensi portal seperti splenomegali! pelebaran ,ena kolateral pada permukaan dinding perut! ,arises esophagus hepatitis setelah perdarahan massif atau akibat pintas porto-sistemik pada hipertensi portal non sirotik sebagian penderita /anak atau usia diba:ah 30 tahun0 tidak didapatkan tanda-tanda penyakit hati menahun baik pada pemeriksaan fisik maupun laboratorium dan jarang timbul ensefalopati hepati+. ,. 0ti&l& i : %. Presinusoidal : .. Sumbatan ,ena porta ekstrahepatik /trombosis intrinsi+! trombosis ekstrinsik0 2. Sumbatan ,ena portal intra hepatal. 6elainan pada ,ena portal atau di dalam sinusoidal. &. >ntra Hepatal: Sirosis hati! nodul non sirotik! penyakit ,ena oklusif! sindroma &udd )hiari. ). 6enaikan aliran darah ke sistem portal: - fistula aretio-,ena F kenaikan aliran darah ke limpa. 4. 2'2en+n1an : Hb! $euko! Diff leuko! $5D! se.bilirubin! S79;! S7P;! se.protein! )H5! punksi asites! ultrasonografi! foto saluran makanan bagian atas 5. 2enan anan : %. ;indakan darurat meliputi: a. ;indakan umum seperti: resusitasi! hemostatik! sterilisasi usus! antasida dan simetidinBranitidine! klisma tinggi atau la,ament. b. ;indakan khusus seperti: <edis intensif seperti ,asopresis! intragastrik! hemostatik! ,asopresis intra,ena! skleroterapi! s+lerosis ,arises &. ;indakan jangka panjang meliputi: se+ara medik dengan memberikan penyekat beta! skleroterapi endoskopik <. "&ll&w +p : gejala klinik! perdarahan! ensefalopati 4' (&mpli%asi : asites yang membangkang! hipersplenisme! perdarahan saluran makan
6.

7' -empat rawat : 8' 9ama rawat : 10' *asa p+li. : 11' (&ns+ltasi : 12' 2r& n&sa :

bagian atas. #uang ra:at umumB>)( O-.= hari 20 hari Spesialis &edah dubia

19. ENSEFALOPATI HEPATIK 1' Definisi : Sindroma "europsikiatrik sekunder karena: .. penyakit hati akut: hepatitis fulminan akut! hepatitis toksik perlemakan hati pada kehamilan 2. Penyakit hati menahun: sirosis hepatik 2' 5e1ala : Sindroma ini terdiri atas: - kelainan neurologik - kelainan mental" kelainan rekaman 567. ;erdiri dari = derajat: D *&6&# $&#4% kriteriaBkadang-kadang depresi: - kebingungan ringan dan berflaktuasiK gangguan pembi+aaanK - gangguan irama tidur. D *&6&# ,4&: - lambat bereaksi! mengantuk! disorientasiK - amnesia! gangguan kepribadian! asteriksisK - reflek hipoaktif! ataksia. D *&6&# #i'&% - tidur yang dalamK kepusingan yang sangatK - reflek hiperaktifK - flapping tremor. D *&6&# !p&#% - tidak bereaksi pada rangsangan apapunK - kekakuan ototK kejang menyeluruh. ,. 0ti&l& i : Sirosis! fulminan hepatitis akut 4. 2'2en+n1an : Hb! $euko! Diff leuko! $5D! se.bilirubin! S79;! S7P;! %lk.P9=! ureum! kreatinin! gula darah! natrium dan kalium 5. 2enan anan : A. %kut meliputi: atasi faktor-faktor pen+etus! bila perdarahan dihentikan! gangguan elektrolit lakukan koreksi. 1. <enahun meliputi: hindari obat-obatan yang mengandung "itrogen! diet miskin protein /50 gramBhari0 laktulosa .0-30 ml 3 kali sehari! dapat di+oba dengan bromokriptis. <. "&ll&w +p : gejala klinik! kesadaran! urin output! tanda ensefalopati. 4' (&mpli%asi : perdarahan! kejang! hipoglikemia! pnemonia 7' -empat rawat : >)( 8' 9ama rawat : .=-2. hari 10' *asa p+li. : = minggu 11' (&ns+ltasi : -12' 2r& n&sa : malam 1<. KANKER HATI PRIMER 1' Definisi : %dalah proses keganasan pada hati! sinonim dengan karsinoma hepatoseluler 2' 5e1ala : 8ase dini: asimptomatikK fase lanjut: tidak dikenal sistem yang patognomonik. 6eluhan berupa nyeri abdomen! kelemahan dan penurunan berat badan! anoreksia! rasa penuh setelah makan terkadang disertai muntah atau mual. Pemeriksaan fisik: ikterus! hepatomegali berbenjol-benjol! asites! splenomegali! spider nei,i! eritema palmaris! edema. ,. 0ti&l& i : *irus hepatitis &! bahan-bahan hepatokarsinogenik: aflatoksis! al+ohol! steroid anaboli+ dan bahan kontraseptif oral.
62

4. 2'2en+n1an

: Hb! $euko! Diff leuko! $5D! se.bilirubin! S79;! S7P;! %lk.P9=! ureum! kreatinin! gula darah! natrium! kalium! hipoglikemia! hiperkalsemia! eritrositosis! gangguan fungsi hati! alfa fetoprotein lebih dari 500 mgBml! H&s%g positif dalam serum! (S7 5. 2enan anan : Pengobatan tergantung dari saat diagnosa ditentukanBditegakkan. 8ase dini: dimana tumornya masih setempat pembedahan merupakan pilihan utama. 8ase lanjut: - operasi tidak punya arti lagi! pengobatan bersifat paliatif dengan pemberian sitostatik baik sistemik maupun dengan pemberian embolisasi dengan 7elfoam atau $ipiodol ke dalam arteri hepati+a. <. "&ll&w +p : keadaan umum! nyeri! hipoglikemia 4' (&mpli%asi : metastasis! ruptur 7' -empat rawat : #uang ra:at umum 8' 9ama rawat : 2-3 minggu 10' *asa p+li. : -11' (&ns+ltasi : -12' 2r& n&sa : malam

63

KEDARURATAN 1IDANG GASTRO ENTERO HEPATOLOGI

1. PERDARAHAN SALURAN 0ERNA 1AGIAN 1AWAH .... Penatalaksanaan tergantung pada penyebab atau lesi sumber perdarahan ..2. ..3. ..=.
..5.

Pastikan ada atau tidak adanya gangguan hemodinamik ;entukan pola perdarahannya! apakah akut atau kronik "ilai keadaan pasien! perlu tata laksana emergensi atau dapat ditangani se+ara teren+ana

&ila keadaan akut! pada prinsipnya proses resusitasi sama dengan perdarahan S)&% atau perdarahan akut lainnya. Qaitu dengan : ..5... 6oreksi defisit ,olume intra,askular dan stabilisasi hemodinamik ..5.2. Perlu jalur intra ,ena pada pembuluh darah besar / bukan ,ena ke+il! meskipun perdarahan diduga sedikit 0. ..5.3. &oleh digunakan "a)l 0!@ sebagai +airan pendahulu! sambil menunggu darah. &ila ada gangguan hemidinamik dan belum ada darah! dapat digunakan plasma ekspander. ..5.=. ;arget Hb transfusi adalah .0 gBdl atau sesuai kondisi sistemik pasien / umur! toleransi kardio,askular 0 ..5.5. Dapat dipakai :hole blood bila perlu resusitasi ,olume intra ,askular dan dapat dipakai P#) bila hanya untuk menaikkan Hb. ..5.6. Dapat dipakai kombinasi P#) dan 88P bila terdapat defisiensi faktor pembekuan! atau dikoreksi sesuai kebutuhan. ..5.O. &ila masih diduga ada perdarahan masif yang berasal dari S)&%! dapat dipertimbangkan pemasangan "7; untuk proses diagnostik ..5.?. ;idak ada studi yang memperlihatkan obat-obatan yang bermakna untuk keadaan ini! tetapi dengan mempertimbangkan biaya dan tidak adanya indikasi kontra! maka obat-obatan seperti ,asopresin! somatostatin! dan okreotid disepakati dapat digunakan. ..5.@. &ila tersedia ,asilitas endoskopi! dapat digunakan sebagai indikasi terapeutik dengan kauterisasi pada lesi. ..5..0. 9perasi dapat bersifat emergensi dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian bila dilakukan pada pasien dengan perdarahan. Sebaiknya dilakukan dengan kombinasi kolonoskopi pre dan durante operasi.

6=

65

".

PERDARAHAN SALURAN 0ERNA 1AGIAN ATAS PADA SIROSIS HATI 2... Pada prinsipnya penanganan sama dengan perdarahan S)&% lainnya! yaitu anamnesis adanya ri:ayat konsumsi obat-obatan seperti 9%>"S! dan lakukan stabilisasi hemodinamik dengan penataksanaan umum seperti di atas. Sebaiknya dipasang dua jalur >nfus dengan jalur besar /no. 'arum besar0. (ntuk transfusi darah! bisa diberikan P#) bila telah terjadi pemulihan ,olume pembuluh darah. Ditambahkan 88P. Digunakan Hhole blood bila ada perdarahan masif. Pemasangan "7; untuk diagnostik sebaiknya hati-hati karena pada pasien sirosis hati pada umumnya! kondisi mukosa lambung rapuh dan mudah berdarah. >njeksi ,itmain 6 dan asam traneksamat untuk memperbaiki faal hemostasis %ntasida oral! sukralfat! injeksi penyekat H2 diberikan bila ada dugaan kerusakan mukosa yang menyertai perdarahan Sterilisasi usus dengan neomisin dan laktulosa oral serta klisma tinggi untuk men+egah ensefalopati hepatikum Sebaiknya pasien dipuasakan / ke+uali obat oral 0! lama puasa sesingkat mungkin! setelah tidak ada perdarahan aktif! makanan dapat kembali diberikan segera setelah perdarahan berhenti yang dibuktikan dengan +airan aspirat lambung jernih dan hemodinamik stabil. 5ndoskopi merupakan bagian yang sangat penting dalam kedaruratan ini! baik untuk diagnostik dan terapi! yang dilakukan bila hemodinamik pasien telah stabil. 9bat-obat ,asoaktif yang dapat digunakan pada keadaan ini : *asopresin / Pitresin 0 Dengan dosis 0!2-0!= unit Bmenit selama . F 2= jam. 6ontraindikasi : penyakit jantung koroner Somatostatin Dosis : 250 m+g bolus diikuti dengan tetesan infus kontinu 250 m+g B jam / 3000 unit dalam +airan 500 ++! .= tetes B menit 0 9+reotide Dosis : tetesan infus kontinu 50 m+g B jam ;indakan pembedahan : pada keadaan perdarahan masif! di mana terdapat keterbatasan tindakan endoskopi! dan berbagai tindakan medikamentosa yang
66

2.2.

2.3. 2.=. 2.5. 2.6.

2.O.

2.?. 2.?... 2.?.2. 2.?.3. 2.@.

telah dilakukan! tidak dapat menghentikan perdarahan. ;indakan ini dilakukan dengan mempertimbangkan keadaan umum pasien dan fungi hati.

6O

+.

ENSEFALOPATI HEPATIKUM 3... Deteksi dini dan eliminasi faktor pen+etus yaitu perdarahan saluran +erna! diet protein berlebihan! gangguan eleltrolit khusus! seperti hipokalemia! dan infeksi. ;erapi suportif : "utrisi : asam amino! lipid! glukosa! dan elemen esensial Pertahankan balans +airan dan elektrolit Pemasangan kateter intra ,ena Pen+egahan sepsis dan aspirasi pneumonia

3.2. 3.2... 3.2.2. 3.2.3. 3.2.=. 3.3.

;erapi empirik dengan mengurangi sumber dan pembentukkan amonia dalam usus! dengan : 3.3... Diet tanpa protein 3.3.2. 6lisma untuk membersikan usus! khususnya pada perdarahan saluran +erna 3.3.3. $aktulosa untuk men+egah absorpsi amonia dengan dosis 3 1 .5-30 ++ sehingga di+apai defekasi 2-3 kali sehari 3.3.=. %ntibiotika oral seperti neomisin! metronidasol untuk mengurangi pembentukkan amonia oleh bakteri. 3.=. Pengobatan lain : 3.=... Pemberian asam amino rantai +abang untuk memperbaiki neurotransmiter 3.=.2. %ntagonis bensodiasepam / flumasenil .-2 mg dosis inter,al 0

6?

PULMONOLOGI
1. HEMOPTISIS 1' Definisi

". 5e1ala +. 0ti&l& i -. 2'2en+n1an 9. 2enan anan

<. "&ll&w +p =.(&mpli%asi ?. -empat rawat @. 9ama rawat 1A. *asa p+li. 11.2r& n&sis

% 5kspektorasi darah dan saluran napas. Darah ber,ariasi dari dahak disertai ber+akBlapisan darah hingga batuk berisi darah saja. &atuk darah masif adalah batuk darah lebih dan .00 m$ hingga lebih dan 600 m$ darah dalam 2= jam % &atuk! darah ber:arna merah segar! ber+ampur busa! demam! sesak! nyeri dada! ri:ayat penyakit paru! penurunan berat badan! anoreksia % Perdarahan saluran napas akibat infeksi! tumor! dll % 8oto toraks8 DP$! $5D! ureum! kreatinin! urine lengkap! hemostasis /bila perlu08 sputum: pemeriksaan &;%! pe:arnaan gram! kultur <9#! ); S+an toraks /bila perlu0 % >stirahat baring! kepala direndahkan tubuh miring ke sisi sakit8 oksigen8 infus! bila perlu transfusi darah8 medikamentosa: &ntibiotika8 kodein tablet untuk supresi batuk8 koreksi koagulopati: *itamin 6 intra,ena8 intubasi selektif pada bronkus paru yang tidak berdarah /bila perlu0 % 7ejala klinis % %sfiksia! atelektasis! anemia % #uangan isolasi ;& % 3-5 hari /tergantung kondisi pasien0 % 2 minggu % ;ergantung pada penyebabnya.

". EFUSI PLEURA 1. Definisi % %danya +airan di rongga pleura 4 .5 rn$! akibat ketidakseimbangan gaya Starling! abnormalitas struktur endotel dan mesotel! drainase limfatik terganggu! dan abnormalitas site of entry /defek diafragma0 ". 5e1ala % "yeri! sesak! batuk! demam! restriksi ipsilateral pada pergerakan dinding dada. &ila 4 300 ml +airan : redup! fremitus taktil dan fokal menghilang! suara napas melemah-menghilang! trakea terdorong ke kontralateral
6@

+. Dia n' Ban$in -. 0ti&l& i 9. 2' 2en+n1an

% ;ransudat! eksudat! chylothora" empiema. % ;ergantung penyakit penyakit dasar % DP$! foto torak /P%Blateral0! analisis +airan pleura! pe:arnaan gram! pemeriksaan &;%! kultur mikroorganisme P resistensi! sitologi +airan pleura ); S+an toraks bila perlu. <. 2enan anan % ;orakosentesis! bila perlu P antibiotika Y drainase /pada infeksi bakterial0. Pada ;&)% 9%; /minimal @ bulan0 P kortikosteroid dosis 0!O5Z . mgBkg&&B hari selama 2-3 minggu. 5fusi karena penyebab lain: atasi penyakit primer =. "&ll&w +p % 7ejala klinis! foto toraks ?. (&mpli%asi % 5fusi pleura berulang! efusi pleura terlokalisir! empiema! gagal napas @. -empat rawat % #uang ra:at umum /ke+uali ;&) di ruangan isolasi0 1A. 9ama rawat % 5-O hari /tergantung kondisi pasien0 11. *asa p+li. % 2 minggu / tergantung penyakit dasar0 1". 2r& n&sis % Dubia! tergantung penyebab! dan penyakit komorbid +.PNEUMOTORAKS 1. Definisi % %kumulasi udara di rongga pleura disertai kolaps paru. <enurut jenis fistulanya! dibagi atas : Pneumotoraks ,entil8 pneumotoraks terbuka dan pneumotoraks tertutup ". 5e1ala % "yeri dada! akut! terlokalisir! dispnea /pada pneumotoraks ,entil: tiba-tiba0! batuk! hemoptisis. Sisi terkena / ipsilateral0! pergerakan berkurangBtertinggal8 fremitus melemah-menghilang8 hipersonor8 suara napas melemah-menghilang.;anda pneumotoraks tension: 6eadaan umum sakit berat denyut jantung 4 .=0 1Bm8 hipotensi8 takipneu! pernapasan berat8 sianosis8 diaforesis8 de,iasi trakea ke sisi kontralateral8 distensi ,ena leher. +. 0ti&l& i % 8istulaB&ula yang pe+ah! traumati+. -. 2' 2en+n1an % 8oto ;oraks! ); S+an! %7D 9. 2enan anan % Pneumotoraks ke+il /<20 0 obser,asiK Pneumotorak besar dilakukan aspirasi atau HSD. <. "&ll&w +p % 7ejala klinis! selang HSD! foto thorak. =.(&mpli%asi % 7agal napas! pneumotoraks tension! hemopneumotoraks! infeksi B piopneumotoraks penebalan pleura! atelektasis! pneumotoraks rekurens! emfisema mediastinum! edema paru reekspansi ?. -empat !awat % #uang ra:at umum /ke+uali ;&) di ruangan isolasi0 @. 9ama !awat % 3 F 5 hari /tergantung kondisi pasien0 1A. *asa 2+li. % 2 minggu /tergantung penyakit dasar0 11. (&ns+ltasi % Spesialis bedah toraks 1". 2r& n&sis % Dubia! tergantung tipe penyakit dasar! faktor pemberat B komorbid. -. PNEUMONIA DIDAPAT DI MASYARAKAT 1. Definisi % >nflamasi parenkim paru yang disebabkan mikroorganisme selain 'ikobakterium tuberkulosis. ". 5e1ala % Panas! batuk dan sesak +. 0ti&l& i % !treptococcus pneumoniae! 'ycoplasma pneumoniae" Chlamydia pneumoniae! lnfeksi +ampuran /bakteri P patogen atipik atau ,irus0! Hemophilus influenEae! )nterik gram negatif! #espiratory ,iruses! $ain: 'ora*ella catarrhalis" $egionella spp! aspirasi /anaerob0! 'ycobacte rium tuberculosis" fungi endemik
O0

-. 2'2en+n1an

9. 2enan anan <. "&ll&w 6p =. (&mpli%asi ?. -empat rawat @. 9ama rawat 1A. *asa p+li. 11. (&ns+ltasi 1". 2r& n&sa

% 8oto toraks! pulse O*ymetry! DP$! hitung jenis! $5D! glukosa darah! ureum! +reatinin! S79;! S7P;! analisis gas darah! elektrolit! pe:arnaan gram sputum! kultur sputum! kultur darah! pemeriksaan serologis! pemeriksaan antigen! pemeriksaan P)# % %ntibiotika adekuat yang sesuai dengan hasil kultur. % 7ejala klinis! pemeriksaan darah lengkap! hitung jenis! foto torak % 7agal napas! Sepsis! syok sepsis! 7agal ginjal akut! 5fusi parapneumonik! &ronkiektasis % #uang ra:at umum! >)( terjadi gagal nafas. % 2-3 hari. % 5-O hari % Spesialis penyakit dalam! spesialis paru % &onam

9.PNEUMONIA ATIPIK 1. Definisi % Pneumonia yang disebabkan infeksi bakterial! tapi mempunyai gambaran klinis radiologis tersendiri yang berbeda dan pneumonia umumnya! yakni onset yang insidious! demam ringan sampai berat! batuk tanpa produksi sputum! dan tidak berespons dengan terapi antibiotik &-laktam. ". 5e1ala % &atuk tanpa sputum! ke+uali bila penyakit memberat B infeksi sekunder! demam dingin! dapat dengan +epat meningkat hingga menggigil! <alaise! kelemahan seluruh anggota tubuh! Sakit kepala! nyeri otot /sering0!"yeri dada /jarang0! sesak napas /bila berat0. Suara napas bronkial! ronkhi! 5fusi pleura! abses paru /bila berat0 +. 0ti&l& i % 'ycoplasma pneumoniae" chiamydia pneumoniae" legionella spp" influen+a ,irus tipe % dan &. -. 2'2en+n1an % 8oto thoraks! kultur darahBsputum! DP$! $5D! S79;! S7P; 9. 2enan anan % %ntibiotik dengan spektrum sesempit mungkin! makrolid! respiratory-fluorokuinolon! rifampisin /bila +uriga $egioflella0 <. "&ll&w 6p % 7ejala klinik! leukosit! foto toraks =. (&mpli%asi % 5fusi pleura! empiema! abses paru! atelektasis! gagal napas! kor pulmonal pneumotoraks! septikemia! herpes labialis! penyakit tromboemboli ?. -empat rawat % #uang ra:at umum! >)( jika terjadi gagal nafas. @. 9ama rawat % 3-5 hari 1A. *asa p+li. % 5-O hari 11' (&ns+ltasi % 1". 2r& n&sis % &onam <. GAGAL NAFAS 1. Definisi % 6etidak mampuan. mempertahankan nilai pH /keasaman0! oksigen /920! karbondioksida /)020 darah arteri supaya tetap dalam batas normal ". 5e1ala % "apas berat! batuk! sianosis! pulsus paradoksus! stridor! aritmia! takikardia! konstriksi pupil +. 0ti&l& i % Penyakit saluran napas: bronkitis kronik! emfisema! asma bronkial! bronkietasis! Penyakit paru parenkim: pneumonia! edema paru!
O.

-. 2'2en+n1an 9. 2enan anan

<. "&ll&w 6p =. (&mpli%asi ?. -empat rawat @. 9ama rawat 1A. *asa p+li. 11. (&ns+ltasi 1". 2r& n&sis

aspirasi! inhalasi asap! gas! 7angguan hipermeabilitas: edema paru! %#DS! Penyakit pembuluh darah: emboli paru! syok kardiogenik! fistula %. * pulmoner! ;rauma: dada! leher! kepala! 7angguan neurosmukular: poliomielitis! sindrom tetanus! ,uillain -arre! paralisis diafragma ! 9bat-obatan: barbiturat! narkotik! sedatif! obatobat relaksasi! 6elainan dinding dadab: kifoskoliosis! ankylosing spondylitis! $ain-lain: hipotermia % %nalisis gas darah! 8oto toraks! 867 % T&h&p I% Perbaiki gangguan hipoksemia dengan terapi 928 &ronkodilator nebuli+er8 Humidifikasi8 8isioterapi dada8 %ntibiotika8B T&h&p II % &ronkodilator parental! 6artikosteroid B T&h&p III% Stimulan pernapasan8 <ini trakeostomi jika retesi sputumB T&h&p I/% *entilasi <ekanik % 7ejala klinik! %7D % <ortalitas % >ntensi,e )are (nit % ;ergantung perkembangan klinis. % ;ergantung perkembangan klinis % Spesialis %nastesi % <alam

=. PENYAKIT PARU O1STRUKTIF KRONIK 1' Definisi % %danya perlambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya re,ersibel. Perlambatan aliran udara umumnya progresif dan berkaitan dengan respons inflamasi yang abnormal terhadap partikel atau gas iritan /79$D 200.0. ". 5e1ala % Sesak napas! batuk-batuk kronis! sputum yang produktif! faktor risiko/P0! PP96 ringan dapat tanpa keluhan atau gejala +. 0ti&l& i % &ronkitis kronik dan emfisema paru. -. 2'2en+n1an % Spirometri dan foto toraks 9.2enan anan % (saha mengurangi faktor risiko! 5dukasi-moti,asi berhenti merokok! 8armakoterapi: &ronkodilator/agonis beta 2! antikolinergik dan metil 1antin0! steroid! obat tambahan seperti mukolitik! antioksidan! imunoregulator! antitusif! ,aksinasi. <. "&ll&w 6p % 7ejala klinik! spirometri =.(&mpli%asi % 7agal napas! kor pulmonal! septikemia ?. -empat rawat % #uang ra:at umum @. 9ama rawat % 5-O hari 1A. *asa p+li. % .= hari 11. (&ns+ltasi % 1". 2r& n&sis % Dubia! tergantung stadium! penyakit paru komorbid lain. ?. TU1ERKULOSIS PARU 1. Definisi % >nfeksi paru yang menyerang jaringan parenkim paru! disebabkan bakteri 'ycobacterium tuberculosis ". 5e1ala % &atuk-batuk 4 3 minggu batuk berdarah! sesak napas! nyeri dada!
O2

+. 0ti&l& i -. 2'2en+n1an 9. 2enan anan <. "&ll&w 6p =' (&mpli%asi ?. -empat rawat % @. 9ama rawat 1A. *asa p+li. 11. (&ns+ltasi 1". 2r& n&sis

malaise! lemah! berat badan turun! napsu makan turun! keringat malam! demam. % 'ycobacterium tuberculosis % Sputum &;%! foto thora1! kultur dan sensiti,ity test sputum! <antou1 test! P%P-;&! >);-;&! P)#-;&! Hb! leuko! $5D! diff.leukosit! % >stirahat! stop merokok! hindari polusi! tangani komorbiditas! nutrisi! ,itamin! <edikamentosa obat anti ;& /9%;0 % Sputum &;%! foto thora1! kultur dan sensiti,ity test sputum! $5D. % 6omplikasi paru: atelektasis! hemoptisis! fibrosis! bronkiektasis! pneumotoraks! gagal napas. ;& eskstra paru: pleuritis! efusi pleura! perikarditis! peritonitis! ;& kelenjar limfe! kor pulmonal #uang isolasi ;&) % 5-O hari /tergantung kondisi pasien0 % . minggu % % ;ergantung derajat berat! kepatuhan pasien! sensiti,itas bakteri! giEi! status imun dan komorbiditas.

@. KARSINOMA PARU 1. Definisi % ;umor yang berasal dan epitel pernapasan /bronkus! bronkiolus! al,eolus0 ". 5e1ala % %simptomatis! 6linis lokal: &atuk! hemoptisis! .hee+ing! stridor! abses! atelektasis. 6linis in,asi lokal: "yeri dada! dyspnea karena efusi pleura! aritmia /in,asi ke peri+ardium0! sindroma ,ena +a,a superior! sindroma Horner /facial anhidrosis" ptosis! miosis 0! suara serak /penekanan pada n.laryngeal recurrent0! sindroma Pan+oast /in,asi pleksus brakialis dan saraf simpatis ser,ikalis0. <etastasis: nyeri tulang! sakit kepala! iktems! perubahan neurologis! suaraserak! sulit menelan! sesak napas! pembesaran kelanjar getah bening +.0ti&l& i % 6arsinoma sel skuamosa /epidermoid0! 6arsinoma sel ke+il /oat +ell +ar+inoma0! %denokarsinoma /termasuk bronkioloal,eolar0! 6arsinoma sel besar -.2'2en+n1an % Hb! leuko! $5D! diff.leukosit! Pemeriksaan sitologi sputum! Pemriksaan sitologi lain! Pemeriksaan histopatologis! 8oto toraks! ); S+an toraks Pen+itraan lain: ); S+an abdomen! (S7 abdomen! ); kepala! bone scan" bone survey. 9. 2enan anan % Perbaikan nutrisi! mempertahankan keseimbangan +airan dan elektrolit! &erdasarkan tipe histopatologis dan staging ;"< menurut >()). <. "&ll&w 6p % 6eadaan umum! gejala klinis =. (&mpli%asi % 9bstruksi jalan napas! 7agal napas! Pendarahan B hemoptisis! %bses! %telektasis! "yeri kanker! 5fusi pleura! %ritmia! Sindroma ,ena +a,a superior! Sindroma Horner! Dysphonia! Sindroma Pan+oast! tergantung metastasis ke organ! Sindrom paraneoplastik: ?. -empat rawat % #uang ra:at umum @. 9ama rawat % ;ergantung keadaan umum 1A. *asa p+li. % ;ergantung kondisi pasien dan stadium tumor
O3

11. (&ns+ltasi 1". 2r& n&sis

% Spesialis hematologis-onkologis! spesialis &edah toraks % ;ergantung tipe histologi! staging! resektabilita dan operabilitas

1A. EM1OLI PARU 1. Definisi % 6elainan jaringan paru yang disebabkan oleh embolus pada arteri pulmonalios paru. &ekuan ,ena sistemik yang menyangkut di per+abangan pulmonalios ! merupakan komplikasi trombosis ,ena dalam /D*;0 yang umumnya terjadi pada kaki atau panggul. ". 5e1ala % Sesak napas! nyeri dada! hemoptisis! takipneu! takikardia! pleural friction rub! tanda-tanda efusi pleura! tanda gagal jantung kanan akut /'*P meningkat! bunyi P2 mengeras! murmur sistolik daerah katup pulmonal0. +. 0ti&l& i % -. 2'2en+n1an % Hb! leuko! $5D! diff.leukosit! $ab: DP$! %7D! D-dimer plasma! hemostasis /P;! aP;;! >"#! akti,itas protrombin! kadar fibrinogen0! kadar protein ) dan S! %)%! urin lengkap! (S7 Doppler! 567. 9. 2enan anan % T *&pi P*i! *% 9bat trombolitik $#* p#oki(&$ : dosis loading 250.000 >( drip >* dalam 30 menit. Dilanjutkan .00.000 >( perjam drip >*! selama total 2= jam. T *&pi P* v (#i.% A(#iko&'4l&(% 6nfracti&nate$ .eparin se+ara intra,ena! diberikan kontiniu atau intermiten! bolus inisial >* ?0 >(Bkg&& atau sekitar 5.000 >(! dilanjutkan dengan drip .? >(B kg&&Bjam .*. Pemantauan dengan pemeriksaan aP;; setiap 6 jam: target .!5 Z 2!5 1 kontrol. &ila hasil aP;; 42!5 1 kontrol : dosis diturunkan .00-200 l(Bjam! bila hasil aP;; <.!5 1 kontrol : dosis dinaikkan .00-200 l(Bjam! bila aP;; .!5 Z 2!5 A kontrol : dosis dipertahankan. Pemantauan aP;; han >> setiap .2 jam! hari >>> setiap 2= jam. Setelah O hari heparinisasi : ditambahkan /overlapping0 antikoagulan oral selama Y 5 han! hingga ter+apai target >"# pada 2 kali pemeriksaan berturut-turut. Selama pemberian antikoagulan! perlu diperhatikan lesi fokal di tempat lain! prosedur in,asif yang diren+anakan! dipantau jumlah trombosit. 9&w *&lec+lar :ei .t ;eparin /$<HH0 diberikan subkutan tiap .2 jam. Dosis $<HH! yaitu eno1aparin . mgBkg&& sedangkan nadroparin 0!. m$Bkg&& Pada obesitas! && <50 kg! gagal ginjal kronik! kehamilan! dapat diperiksakan anti faktor Aa : target 0!3 -0!O >(. A(#iko&'4l&( o*&l 27&*.&*i(3 dimulai sesudah O hari pemberian heparin dengan dosis a:al 5 mg B hari. Pemantauan dengan pemeriksaan >"# tiap .-3 hari : target >"# 2 Z3. &ila >"# <2 : dosis dinaikkan .B2 tablet !bari! bila >"# 43 : dosis diturukan bila >"# 2-3 : dosis dipertahankan. T *&pi $4po*#i. % 9ksigen! >nfus +airan8 >notropik : dobutamin drip! bila hipotensi! atau tanda-tanda gagal jantung akut lain 8 *asopresor sesuai indikasi8 %nti aritmia sesuai indikasi dan %nalgetik. <. "&ll&w 6p % 6eadaan umum! %7D =. (&mpli%asi % 6omplikasi emboli paru : gagal napas! gagal jantung kanan akut! hipotensi B syok kardiogenik! 6omp.ikasi diagnostik reaksi alergi terhadap Eat kontras 6omplikasi terapi : pendarahan /termasuk intrakranial0! heparin-induced thrombocytopeflia! nekrosis kulit ?. -empat rawat % Intensive Care /nit @. 9ama rawat % ;ergantung keadaan umum
O=

1A. *asa p+li. 11. (&ns+ltasi 1". 2r& n&sis

% ;ergantung kondisi klinis % Spesialis %nestesi % <alam

HEMATOLOGI
1. ANEMIA KEKURANGAN 1ESI 1. Definisi % %nemia karena defisiensi besi "' 5e1ala % Pu+at! lemah! nyeri :aktu menelan /sindroma plummer ,inson0! nyeri epigastrik! glositis! atrofi papil lidah! koilonikia! serta kelainan penyakit dasar sebagai penyebabnya. +. Dia ' Ban$in % thalasemia! anemia akibat penyakit kronik! anemia sideroblastik. -. 0ti&l& i % %nkilostomiasis! perdarahan kronik! hemoroid! hemoptisis! dll. 9. 2' 2en+n1an % Hb! leukosit! diff leukosit! trombosit! retikulosit! hapusan darah tepi! serum besi! ;>&)! feritin. <. 2enan anan % Pemberian preparat besi per os 8erosulfat 3 1 200 mgBhari. Pemberian transfusi bila ada gejala anemia berat /angina pe+toris! hipotensi postural0 4' "&l&w +p % 7ejala klinis! Hb! retikulosit ?. (&mpli%asi % 7agal jantung! angina pe+toris /iskemia jantung0 @. -empat rawat % #uang ra:at umum 1A. 9ama rawat % 3 F 5 hari 11.*asa p+li. % 2 bulan 1".2r& n&sis % &aik ". ANEMIA APLASTIK 1. Definisi % %nemia karena depresi sumsum tulang! dibagi menjadi 2 yaitu: anemia aplastik berat! selularitas sumsum tulang < 25 dan terdapat 2 dari 3 gejala berikut granulosit < 500Bu$ trombosit < 20.000Bu$ retikulosit < .0 [ anemia aplastik sumsum tulang hipoplastik pansitopenia dengan satu dari tiga pemeriksaan darah seperti pada anemia aplastik berat ". 5e1ala % 6eluhan anemia! perdarahan! dan keluhan akibat infeksi. +. Dia 'Ban$in % aplasia akibat infiltrasi sel-sel ganas! hipersplenisme! anemia megaloblastik! mielofibrosis! sindroma dismielopoetik primer. -. 0ti&l& i % 9bat-obatan! infeksi! malignan+y! otoimun. 9. 2' 2en+n1an % Pemeriksaan darah tepi didapatkan anemia! leukopenia! trombositopenia. Pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan hipoplasia
O5

<. 2enan anan %

=. "&ll&w +p ?. (&mpli%asi @. -empat rawat 1A. 9ama rawat 11. *asa p+li. 1". 2r& n&sis

% % % % % %

atau aplasia. a. menghilangkan faktor penyebab b. transfusi sel darah merah bila anemia +. androgen d. antibiotika bila ada infeksi e. kortikosteroid atas indikasi 6adar Hb! leukosit! trombosit! hidari infeksi Perdarahan! sepsis #uang isolasi B #uang ra:at umum ;ergantung komplikasi 'elek

+. LEUKEMIA LIMFO1LASTIK AKUT 1. Definisi % 6eganasan darah ditandai dengan peningkatan limfoblas pada darah tepi ". 5e1ala % Pu+at! panas lebih dari 3 minggu! perdarahan gusiBkulit! limfadenopati! hepatosplenomegali +. 0ti&l& i % ;ak diketahui -. 2' 2en+n1an % Hb! leukosit! trombosit! hapusan darah tepi! &<P 9. 2enan anan % 6emoterapi: agen antileukemik / ,in+ristin P prednison0 <. "&ll&w +p % 7ejala klinis! perdarahan! febris! infeksi =. (&mpli%asi % Perdarahan! sepsis ?. -empat rawat % #uang ra:at umum @. 9ama rawat % 2-3 minggu 1A. *asa p+li. % 11. 2r& n&sis % 'elek -. LEUKEMIA MIELO1LASTIK AKUT 1. Definisi % 6eganasan darah ditandai dengan peningkatan mieloblast pada darah tepi ". 5e1ala % Pu+at! panas lebih dari 3 minggu! perdarahan gusiBkulit! limfadenopati! hepatosplenomegali! pembengkakan gusi. +. 0ti&l& i % ;ak diketahui -. 2' 2en+n1an % Hb! leukosit! trombosit! hapusan darah tepi! &<P 9. 2enan anan % 6emoterapi: agen antileukemik /sitarabin P daunorubi+in0 <. "&ll&w +p % 7ejala klinis! perdarahan! febris! infeksi =. (&mpli%asi % Perdarahan! sepsis ?. -empat rawat % #uang ra:at umum @. 9ama rawat % 2-3 minggu 1A. *asa p+li. % 11. 2r& n&sis % 'elek 9. LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK 1. Definisi % 6eganasan darah yang ditandai dengan peningkatan seri granulositik yang kronik ". 5e1ala % 6eluhan tidak spesifik seperti malaise! lekas lelah! keringat malam! berat
O6

+. Dia 'Ban$in -. 0ti&l& i 9. 2'2en+n1an <. 2enan anan =. "&ll&w +p ?. (&mpli%asi @. -empat rawat 1A. 9ama rawat 11. *asa p+li. 1". 2r& n&sis

% % % % % % % % % %

badan menurun! splenomegali masif. reaksi leukemoid! mielofibrosis! polisitemia ,era! trombositosis primer ;idak diketahui Hb! leukosit! trombosit! hapusan darah tepi! &<P ;ransfusi darah bila anemia! busulfan /myleran0! imatinib 7ejala klinis 6risis blastik #uang ra:at umum ;ergantung keadaan umum 'elek

<. LIMFOMA MALIGNA NON HODGKIN 1. Definisi % 6eganasan primer pada jaringan limfoid padat ". 5e1ala % Pembesaran kelenjar getah bening B massa tumor di tempat lain! gejala sistemik: demam! keringat malam! penurunan berat badan. +. Dia 'Ban$in % limfadenitis tuberkulosa! metastasis dari karsinoma! leukemia! mononukleosis infeksiosa -. 0ti&l& i % ;idak diketahui 9. 2' 2en+n1an % Hb! leukosit! trombosit! hapusan darah tepi! &<P! biopsi kelenjar! foto toraks! (S7 abdomen atau ); s+an abdomen untuk mengetahui adanya pembesaran 67& paraaorta atau 67& lain serta massa tumor dalam abdomen <. 2enan anan % 6emoterapi! radioterapi =. "&ll&w +p % 6eadaan umum! tanda-tanda infeksi ?. (&mpli%asi % Sepsis! penekanan organ @. -empat rawat % #uang ra:at umum B isolasi 1A. 9ama rawat % ;ergantung stadium dan komplikasi 11. *asa p+li. % 1". 2r& n&sis % Dubia =. TROM1OSIS /ENA DALAM Definisi % Pembekuan darah di dalam pembuluh darah ,ena terutama pada ,ena tungkai ba:ah. 5e1ala % "yeri lokal! bengkak! perubahan :arna dan fungsi pada anggota tubuh yang terkena! edema! eritema! HomanSs sign /P0 0ti&l& i % ;idak diketahui! faktor risiko: ri:ayat trombosis! strok! pas+a bedah terutama bedah ortopedi! imobilisasi lama! luka bakar! gagal jantung akut atau kronik! penyakit keganasan! infeksi! penggunaan obat-obatah yang mengandung hormone estrogen! kelainan ba:aan yang menjadi predisposisi untuk trombosis. 2'2en+n1an % (ltrasonografi +olor Doppler! kadar %; >>>! titer D-dimer! protein )! protein S! antibodi antikardiolipin! profil lipid. 2enan anan % <eninggikan posisi ekstremitas. 6ompres hangat. $atihan lingkup gerak sendi. Pemakaian kaus kaki elastik! farmakologis dengan antikoagulan:

1. ". +.

-. 9.

OO

<. =. ?. @. 1A. 11.

"&ll&w +p % (&mpli%asi % -empat rawat % 9ama rawat % *asa p+li. % 2r& n&sis %

heparin atau $<HH dan :arfarin! trombolisis dengan streptokinase! antiagregrasi platelet. >"# Perdarahan! trombositopenia akibat heparin! osteoporosis. #uang ra:at umum ;ergantung penyebab ;ergantung penyebab

P (, k&#&( p *,&*&h&( p&,& p ('o)&#&( h p&*i( .. ;entukan apakah perdarahan mengan+am ji:a atau tidak. 2. &ila perdarahan mengan+am ji:a maka heparin distop dan diberikan penggantian ,olume serta pemberian protamin. 3. &ila perdarahan tidak mengan+am ji:a! diperiksa %P;;! bila %P;; 4 ?0 maka heparin ditunda sementara sampai perdarahan berhenti dan dapat dimulai lagi dengan dosis yang lebih rendah. &ila %P;; < ?0 maka diberikan tindakan lokal! bila perdarahan berhenti heparin dapat dilanjutkan dengan hati-hati! bila perdarahan berlanjut maka heparin distop dan diberikan terapi alternatif. P (, k&#&( p *,&*&h&( k&* (& 7&*.&*i( .. ;entukan apakah perdarahan mengan+am ji:a atau tidak. 2. &ila perdarahan mengan+am ji:a maka :arfarin distop dan diberikan ,it 6 5-.0 mg i, atau S) atau diberikan 88PBfaktor >A. 3. &ila perdarahan tidak mengan+am ji:a maka diperiksa >"#. &ila >"# 4 3!0 maka :arfarin distop dan diberikan ,it 6. &ila >"# < 3!0 dilakukan tindakan lokal untuk menghentikan perdarahan bila berhenti! :arfarin dilanjutkan dengan hati-hati tetapi bila perdarahan berlanjut maka :arfarin distop. ?. KOAGULASI INTRA/ASKULER DISEMINATA Definisi % %kti,asi sistem koagulasi dan fibrinolisis se+ara berlebihan dan terjadi pada :aktu yang bersamaan 5e1ala % ;anda-tanda perdarahan: petekie! purpura! ekimosis! hematoma! hematemesis-melena! hematuria! epistaksis. ;rombosis. 7ejala-gejala umum seperti demam! hipotensi! asidosis! hipoksemia! proteinuria dll. 0ti&l& i % <erupakan akibat dari kausa primer yang lain: emboli amnion! kematian janin intra-uterin! abortus septik! reaksi transfusi! hemolisis berat! leukemia! septikemia! dengue! malaria! trauma! panyakit hati akut! luka bakar. 2' 2en+n1an % Darah tepi lengkap! trombosit! P;! %P;;! fibrinogen! D-Dimer. 2enan anan % <engobati penyakit primer. Suportif: memperbaiki dan menstabilkan hemodinamik! keseimbangan asam basa! elektrolit! dan membebaskan jalan nafas. ;ransfusi komponen darah sesuai indikasi. %ntikoagulan dengan heparin. "&ll&w +p % ;anda-tanda ,ital! tanda perdarahan. (&mpli%asi % 7agal organ! syok! D*;! 6>D fulminan -empat rawat % #uang ra:at intensif
O?

1. ".

+.

-. 9.

<. =. ?.

@. *asa rawat 1A. *asa p+li. 11. 2r& n&sis

% % % 'elek

1. ". +. -. 9. <. =. ?. @. 1A. 11.

@. TROM1OSITOSIS PRIMER5ESENSIAL Definisi % 'umlah trombosit lebih dari jumlah normal tertinggi disebabkan kelainan klonal dari stem sel multipotensial hematopoetik. 5e1ala % 5ritromialgia! gejala-gejala iskemia serebro,askular! splenomegali! tanda-tanda perdarahan atau trombosis sesuai lokasi yang terkena 0ti&l& i % ;idak diketahui 2' 2en+n1an % Darah lengkap! morfologi trombosit! laju endap darah! masa perdarahan! faktor *>>> B ,on Hillebrand! tes agregrasi trombosit dengan epinefrin 2enan anan % <enurunkan trombosit dengan hydro1yurea! anagrelide. %ntiagregrasi trombosit dengan aspirin! tiklopidin! klopidogrel. "&ll&w +p % ;anda perdarahan! trombosis (&mpli%asi % Perdarahan! trombosis! transformasi menjadi leukemia -empat rawat % #uang ra:at umum 9ama rawat % *asa p+li. % 2r& n&sis % Dubia

1A.

POLISITEMIA /ERA 1. Definisi % 6elainan sistem hemopoesis yang dihubungkan dengan peningkatan jumlah dan ,olume sel darah merah di atas ambang batas nilai normal! disebut polisitemia ,era bila populasi eritrosit berasal dari suatu klon sel induk darah abnormal. ". 5e1ala % Sakit kepala! tinitus! mudah lelah! darah tinggi! gangguan penglihatan! gatal! perdarahan! trombosis. +. 0ti&l& i % ;idak diketahui -. 2' 2en+n1an % 5ritrosit! granulosit! trombosit! saturasi 92! &<P 9. 2enan anan % 8lebotomi 6emoterapi sitostatika : hidroksiurea! klorambusil! busulfan Pengobatan suportif : alopurinol untuk hiperurisemia! antihistamin! antagonis H2! antiagregrasi trombosit dengan anagrelide <. "&ll&w +p % Hematokrit! perdarahan! trombosis =. (&mpli%asi % ;rombosis! perdarahan! mielofibrosis ?. -empat rawat % #uang ra:at umum @. 9ama rawat % 5-O hari 1A. *asa p+li. % 11. 2r& n&sis % 'elek PURPURA TROM1OSITOPENIA IDIOPATIK 1. Definisi % 6elainan didapat yang berupa gangguan otoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghan+uran trombosit se+ara dini dalam sistem retikuloendotelial akibat adanya otoantibodi terhadap trombosit ". 5e1ala % <anifestasi perdarahan berupa petekie! ekimosis! purpura! perdarahan
O@

11.

+. 0ti&l& i % -. 2'2en+n1an % 9. 2enan anan %

<. "&ll&w +p % =. (&mpli%asi % ?. -empat rawat % @. 9ama rawat % 1A. *asa p+li. % 11. 2r& n&sis % >;P akut bonam! >;P kronik dubia ad malam

gusi! epistaksis! hematuria! hematemesis dan melena! menoragia. %utoimun Darah $engkap! &<P ;rombosit 4 50.000Bmm3 tidak diterapi ;rombosit < 50.000Bmm3 diberikan prednisone .!0-.!5 mgBkg&&Bhari &ila perdarahan diberikan transfusi trombosit dan imunoglobulin intra,ena Splenektomi bila relaps atau gagal remisi dengan steroid Perdarahan! hitung trombosit Perdarahan #uang ra:at umum ;ergantung respon terapi

REUMATOLOGI
1. ARTRITIS PIRAI 2Go4#3 1' Definisi % Peradangan dari sendi /arthritis0 oleh karena penimbunan kristal monosodium urat di sendi. 2' 5e1ala % Serangan akut dapat didahului oleh trauma! tindakan bedah! infeksi! minuman keras! atau obat. Permulaan serangan biasanya akut! nyeri sendi yang sangat! monoartikuler dengan tanda-tanda inflamasi yang nyata terutama pada ibu jari kaki /podagra0! dan kadang-kadang disertai demam. Pada keadaan lanjut sifat artritis menjadi poliartikuler yang dapat disertai timbulnya tofus. Diagnosis banding: monoartritis oleh sebab lain /pseudogout! artritis infeksiosa0. 6eadaan poliartikuler dapat menyerupai artritis reumatoid atau osteoartritis generalisata. 6riteria %)# .@OO: a. ditemukan kristal <S( dalam +airan sendi b. ditemukan kristal <S( dalam tophus +. ditemukannya 6 dari .2 : .. radang akut pada hari pertama 2. serangan artritis 4. kali 3. artritis monoartikuler =. sendi yang terkena ber:arna kemerahan 5. pembengkakan dan sakit pada sendi <;P . 6. serangan pada sendi <;P . unilateral O. serangan pada sendi tarsal unilateral ?. tofus @. hiperuri+emia .0. pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologis ... kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologis .2. kultur bakteri +airan sendi negatif ,' 0ti&l& i % %sam urat 4' 2'2en+n1an % Hb! leukosit! diff.leuko!$5D!asam urat! foto sendi yang terkena! ureum! +reatinin! profile lipid! S79;BS7P;B7amma 7;! urinalisis
?0

5' 2enan anan % A. S#&,i4! &k4# 2$&&# $ *&('&(3 istirahat kolkisin dimulai pada a:al serangan dengan dosis 0!5 mg tiap satu atau dua jam sampai terjadi perbaikan atau terjadi efek samping /mual! muntah0! ma1imum dosis ? mg dalam 2= jam! kemudian dosis diturunkan setelah 2= jam menjadi 3 1 0!5mg tiap hari. 9%>"S /menggunakan 9%>"S dosis tinggi0! +ontoh: - Di+lofena+ a+id 50 mg 21. - Piro1i+am 20 mg .1. Pada orang tua! penderita dengan gangguan pen+ernaan menggunakan )9A-2 >nhibitor! +ontoh: - <elo1i+am .1. p+ - )ele+o1ib 21. 1. Di l4&* $ *&('&(% (sahakan berat badan menjadi ideal Diit rendah purin 'angan minum yang beralkohol %lupurinol (ntuk penderita dengan 7% kronik turunkan kadar asam urat sampai =-5 mgBdl Pada hiperuri+emia dengan tipe underekskresi dapat diberikan obat urikosurik /probenesid0 apabila tidak dijumpai batu di saluran ken+ing dan dianjurkan penderita untuk banyak minum 7ejala klinis! nyeri sendi! keadaan komorbid yang lain +ontoh dislipidemia kontrol dengan statin atau fibrat 7injal: - endapan asam urat dalam jaringan ginjal nefritis interstitial - batu ginjal ;ofus #uang ra:at umum 3-5 hari . minggu 8isioterapist! bedah urologi jika terdapat batu sal kemih &aik

3' "&ll&w 6p 4' (&mpli%asi 7' -empat rawat 8' 9ama rawat 10' *asa p+li. 11' (&ns+ltasi 12' 2r& n&sa

% % % % % % %

". OSTEOARTRITIS 1' Definisi % Peradangan sendi terutama pada usia lanjut dan mengenai sendi-sendi menopang berat badan disebabkan oleh gangguan tulang ra:an sendi 2' 5e1ala % 6eluhan utama adalah sakitBlinu dimana pada fase a:al terjadi sesudah akti,itas yang berlebihan. 6aku sendi dapat dirasakan terutama sesudah istirahat lama biasanya pada pagi hari sesudah bangun tidur. Dapat ditemukan gejala krepitasi! tanda-tanda inflamasi HerbedenSs node pada sendi interfalang distal /P0. ,. Dia ' /an$in % Permulaan artritis reumatoid! artritis pirai! penyakit Paget! keganasan 4' 0ti&l& i % 7angguan pada tulang ra:an sendi 5' 2'2en+n1an % Hb! leukosit! diff.leuko! $5D! foto sendi
?.

3' 2enan anan % $indungi sendi dari beban yang berlebihan seperti kurang berat badan untuk mengurangi beban sendi! pakai penyangga berat badan pada sendi yang terkena. 9bat-obatan : a. %nalgesik antara lain para+etamol dosis biasa /31500 mg0 b. 9%>"S /dosis rendah0 +ontoh: - Di+lofena+ a+id 25 mg 21. - Pada orang tua! penderita dengan gangguan pen+ernaan menggunakan anti inflamasi nonsteroid yang )9A-2 inhibitor: - <elo1i+am .1. - )ele+o1ib 21. +. >njeksi kortikosteroid intra artikuler jika sendi yang terkena hanya satu atau dua d. Disease <odified 9steoarthritis Drugs /D<9%D0 - 6ondroitin Sulfat - Hialuroni+ %+id - %nti >nterleukin-. /%trodar0 e. 8isioterapi untuk mengembalikan fungsi sendi! mempertahankan tonus dan kekuatan otot sekitar sendi 4' "&ll&w 6p % 7ejala nyeri dan fungsi sendi 7' (&mpli%asi % 6ontraktur 8' -empat rawat % #uang ra:at umum 10' 9ama rawat % 3-5 hari 11' *asa p+li. % O hari 12' (&ns+ltasi % 8isiotherapistBbedah ortopedi 1,' 2r& n&sa % &aik +. REMATIK NON ARTIKULER 2RNA3 T *,i*i ,&*i % ;endenitis ;eno sino,itis &ursitis 8ibromialgia

1' Definisi % "yeri yang ditimbulkan dari jaringan di sekitar sendi 2' 5e1ala % 8aktor pen+etus! misalnya: trauma! beban kerja yang berlebihan /olahraga:an0! kelainan postur! degenerasi senilis dari jaringan lunak! dan stres psikologis! misalnya ketegangan ji:a! depresi! frustasi Pada usia muda biasanya: trauma! beban kerja yang berlebihan! stres pskologik pada usia tua sering degenerasi senilis! kelainan postur keluhan umum ialah nyeri! kekakuan! kepekaan /tenderness0 dan seringkali gerakan yang terbatas fisik: tidak ada kelainan ,'Dia ' /an$in % %rtritis! kelainan sistemik /misalnya S$50! penyakit tulang /osteokondritis disekans! nekrosis aseptik! tumor /osteoma0 4' 0ti&l& i % <ekanik dan psikologik 5' 2'2en+n1an % -3' 2enan anan % a. 6eterangan yang jelas pada penderita tentang sifat penyakitnya tidak berbahaya!
?2

sehingga rasa takut! gelisah! depresi hilang dan refleks spasme otot yang merupakan bagian dari siklus Inyeri spasme-nyeriJ hilang juga b. >stirahat se+ara fisik dan mental - 8isik : Pada stadium akut digunakan splint atau mitela - <ental : 6eadaan yang tegang dapat memperberat gejala-gejala +. 9bat-obat .. %nalgesik misalnya: - Para+etamol 31500 mg - <etampiron /%ntalgin0 31500 mg 2. %nti inflamasi nonsteroid! misalnya: - <elo1i+am .1. - )ele+o1ib 21. 3. #elaksasi otot! misalnya: - DiaEepam /*alium0 312-5 mg =. Sedatif! penenang! misalnya: - DiaEepam /*alium0 312-5 mg 3' "&ll&w 6p % 7ejala klinis 4' (&mpli%asi % -7' -empat rawat % Poliklinik ra:at jalan 8' 9ama rawat % -10' *asa p+li. % -11' (&ns+ltasi % 8isioterapist 12' 2r& n&sa % &aik -. ARTRITIS RHEUMATOID 1' Definisi % Penyakit sistemik yang mengenai sendi dan jaringan sekitarnya yang disebabkan karena proses imunologik 2' 5e1ala % ;imbul mendadak atau perlahan-lahan "yeri sendi dan kaku pada pagi hari 4 . jam adalah keluhan utama Pada permulaan sendi yang terkena adalah sendi interfalangs proksimal! metakarpal! dan pergelangan tangan 6adang-kadang ditemukan nodul sbkutan pada daerah ekstensor terutama pada siku Dapat terjadi remisi Dapat terjadi kerusakan sendi! subluksasi dan ankilosis +' Dia ' Ban$in % %rtritis psoriatrik! penyakit #eiter! osteoartritis generalisata a:al! S$5 4' 0ti&l& i % >munologik 5' 2'2en+n1an % Hb! leuko! diff.leukosit! $5D! faktor rematoid /#ose Haaler ;est0! %ntinu+lear %ntibody /%"%0 test! $5D dan )-rea+ti,e protein! foto sendi yang terkena 3' 2enan anan % - >stirahat terutama pada sendi yang terkena - 9bat-obatan a. Simptomatik .. %nalgesik! antara lain para+etamol 31500 mg 2. %nti inflamasi non steroid antara lain: - <elo1i+am .1. - )ele+o1ib 21. b. #emitif : Penisilamin! klorokuin! siklofosfamid +. 6adang-kadang diperlukan injeksi kortikosteroid intraartikuler
?3

4' "&ll&w 6p 7' (&mpli%asi 8' -empat rawat 10' 9ama rawat 11' *asa p+li. 12' (&ns+ltasi 1,' 2r& n&sa % % % % % % %

atau kortikosteroid oral pada keadaan berat 8isioterapi yang dimulai sedini mungkin kalau tanda-tanda inflamasi mulai berkurang &edah ortopedi! kadang-kadang diperlukan tindakan bedah yang meliputi tindakan reparasi! rekonstruksi dan penggantian sendi dengan tindakan prostesis /repla+ement0 7ejala klinis! nyeri Sistemik manifestation #uang ra:at umum O-.= hari 2-3 minggu 8isioterapist 'elek

9. SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS 1' Definisi 2' % Penyakit autoimun yang ditandai produksi antibodi terhadap komponen-komponen inti sel yang mengakibatkan manifestasi klinis yang luas. Dia n&sis % 6riteria diagnosis %)# .@?2 /= dari ..0 .. #uam malar 2. #uam diskoid 3. 8otosensiti,itas =. (lserasi di mulut atau nasofaring 5. %rtritis 6. Serositis /pleuritis atau perikarditis0 O. 6elainan ginjal /proteinuria 40!5gBhari! atau silinder sel0 ?. 6elainan neurologi! kejang-kejang atau psikosis. @. 6elainan hematologi! anemia hemolitik! atau leukopenia! atau limfopenia! atau trombopenia. .0. 6elainan imunologik! sel $5 positif atau anti D"% positif! atau anti Sm positif! tes serologis untuk sifilis positif palsu. ... %ntibodi anti nuklear /%"%0 positif. Dia ' /an$in % 'i*ed connective tissue disease" sindrom ,askulitis 2'2en+n1an % $5D! )#P )3 dan )= %"%! 5"% /anti dsD"% dsb0 Coomb test! bila ada %>H% &iopsi kulit -erapi % Penyuluhan. Proteksi terhadap sinar matahari! sinar ultra,iolet! dan sinar fluoresein. Pada manifestasi non-organ ,ital /kulit! sendi! fatigue0 dapat diberikan klorokuin = mgBkg&&Bhari.
?=

,' 4'

5'

&ila mengenai organ ,ital! berikan prednison .-.!5 mgBkg&&Bhari selama 6 minggu! kemudian tappering off. &ila terdapat peradangan terbatas pada .-2 sendi! dapat diberikan injeksi steroid intraartikular. Pada kasus berat atau mengan+am nya:a dapat diberikan metilprednison .grBhari >* selama 3 hari berturut-turut! lalu prednison =0-60 mgBhari per oral. &ila pemberian glukokortikoid selama = minggu tidak memuaskan! maka dimulai pemberian imunosupresif lain! misal siklofosfamid 500-.000 mgBm2 sebulan sekali selama 6 bulan! kemudian tiap 3 bulan sampai 2 tahun. >munosupresan lain yang dapat diberikan adalah aEatrioprin! siklosporin-%.

GERIATRI
1. SINDROM DELIRIUM AKUT 1. Definisi % Sindrom delirium akut /a+ute +onfusional stateB%)S0 adalah sindrom mental organi+ yang ditandai dengan gangguan kesadaran dan atensi serta perubahan kognitif atau gangguan persepsi yang timbul dalam jangka pendek dan berfluktuasi. ". Dia n&sis % 6riteria diagnosis menurut Diagnosti+ and Statisti+al <anual of <ental Disorders /DS<->*-;#0 meliputi gangguan kesadaran yang disertai penurunan untuk memusatkan! mempertahankan! atau mengalihkan perhatian! perubahan kognitif atau timbulnya gangguan persepsi yang bukan akibat demensia! timbul dalam jangka pendek! dan +enderung berfluktuasi sepanjang hari! serta terdapat bukti dari anamnesis! pemeriksaan fisik! atau pemeriksaan penunjang bah:a gangguan tersebut disebabkan kondisi medis umum maupun akibat intoksikasi! efek samping! atau putus EatBobat. Harus di+ari faktor pen+etus dan faktor risikonya - Pen+etus yang sering : gangguan metabolik /hipoksia! hiperkarbia! hipo atau hiperglikemia! hiponatremia! aEotemia0! infeksi /sepsis! pneumonia! infeksi saluran kemih0! penurunan +ardia+ output /dehidrasi! kehilangan darah akut! infark miokard akut! gagal jantung kongestif0 strok /korteks ke+il0! obat-obatan /terutama antikolinergik0! intoksikasi /alkohol!dll0! hipo atau hipertermia! lesi sistem saraf pusat! psikosis akut! pemindahan ke lingkungan baruBtidak familiar! impaksi fekal! dan retensi urin. - 8aktor risiko : ri:ayat gangguan kognitif! usia lebih dari ?0 tahun! mengalami fraktur saat masuk pera:atan! infeksi simtomatik! jenis kelamin pria! mendapat obat antipsikotik atau analgesik narkotik! malnutrisi! penambahan 3 atau lebih obat! dan penggunaan kateter urin. +. 0ti&l& i % <ultifaktorial -. Dia ' Ban$in % Demensia! psikosis fungsional! kelainan neurologis. 9. 2'2en+n1an % \ $akukan pemeriksaan neurologis untuk mendeteksi defisit
?5

\ \ \ \ \ \

neurologis fokal! adakah +erebro ,as+ular disease atau transient is+hemi+ atta+kK lakukan brain ); s+an jika ada indikasi. Darah perifer lengkap 5lektrolit /terutama "atrium0! ureum! kreatinin! dan glukosa darah %nalisis gas darah (rin lengkap dan kultur resistensi urin 8oto toraks 567

<. 2enan anan % .. &erikan oksigen! pasang infus dan monitor. 2. Segera dapatkan hasil pemeriksaan penunjang untuk memandu langkah selanjutnyaK tujuan utama terapi adalah mengatasi faktor pen+etus. 3. 'ika kha:atir aspirasi dapat dipasang pipa naso-gastrik. =. 6ateter urin dipasang terutama jika terdapat ulkus dekubitus disertai inkontinensia urin. 5. Hindari sebisa mungkin pengikatan tubuh untuk men+egah imobilisasi. 'ika memang diperlukan! gunakan dosis terendah obat neuroleptik dan atau benEodiaEepin dan monitor status neurologisnyaK pertimbangkan penggunaan antipsikotik atipikal. 6aji ulang inter,ensi ini setiap hariK targetnya adalah penghentian obat antipsikotik dan pembatasan penggunaan obat tidur se+epatnya. 6. 6aji status hidrasi se+ara berkala. =. "&ll&w 6p % 7ejala klinis! laboratoris ?. (&mpli%asi % 8raktur! hipotensi sampai renjatan! trombosis ,ena dalam! emboli paru! sepsis. @. (&ns+ltasi % #ehabilitasi <edik! Psikiatri! "eurologi. 1A. 2r& n&sis % Dubia ". INKONTINENSIA URIN 1. Definisi % >nkontinensia urin adalah keluarnya urin yang tidak terkendali sehingga menimbulkan masalah higiene dan sosial ". Dia n&sis % (ntuk menegakkan diagnosis perlu diketahui penyebab dan tipe inkontinensia urin.;erdapat 2 masalah dalam sistem saluran kemih yang dapat memberikan gambaran inkontinensia urin yakni masalah saat pengosongan kandung kemih dan masalah saat pengisian kandungan kemih. \ (ntuk inkontinensia urin yang akut! perlu diobati penyakit atau masalah yang mendasari! seperti infeksi saluran kemih! obat-obatan! gangguan kesadaran! skibala! prolaps uteri. \ >nkontinensia urin yang kronik dapat dibedakan atas beberapa jenis: inkontinensia tipe urgensi atau overactive bladder! inkontinensia tipe stres! dan inkontinensia urin tipe overflo.. - >nkontinensia urin tipe +r ensi di+irikan oleh gejala adanya sering berkemih /frekuensi lebih dari ? kali0! keinginan berkemih yangf tidak tertahankan /urgensi0! sering berkemih di malam hari! dan keluarnya urin yang tidak terkendali yang didahului oleh keinginan berkemih yang tidak tertahankan. - >nkontinensia urin tipe stres di+irikan oleh keluarnya urin yang tidak terkendali pada saat tekanan intraabdomen meningkat seperti bersin! batuk dan terta:a.
?6

+. 0ti&l& i -. 2'2en+n1an 9. 2enan anan

>nkontinensia urin tipe &<erfl&w di+irikan oleh menggelembungnya kandung kemih melebihi ,olume yang seharusnya dimiliki kandung kemih! post-,oid reside /P*#0 4 .00++. % <ultifaktorial % (rin lengkap dan kultur urine! P*#! gula darah! kalsium darah dan urin! urodynamic study. % ;erapi tergantung pada penyebab inkontinensia urin. \ (ntuk inkontinensia urin tipe urgensi dan o,era+ti,e bladder! diberikan latihan otot dasar panggul! bladder training" schedule toiletting! dan obat yang bersifat antimuskarinik /antikolinergik0 seperti tolterodin atau oksibutinin. 9bat antimuskarinik yang dipilih seyogianya yang bersifat uroselektif. \ (ntuk inkontinensia urin tipe stres! latihan otot dasar panggul merupakan pilihan utama! dapat di+oba bladder training dan obat agonis alfa /hati-hati pemberian agonis alfa pada orang usia lanjut0. \ (ntuk inkontinensia tipe o,erflo:! perlu diatasi penyebabnya. &ila ada sumbatan! perlu diatasi sumbatannya. % 7ejala klinis % >nfeksi saluran kemih! le+et pada area bokong sampai dengan ulkus dekubitus! serta jatuh dan fraktur. % #ehabilitasi <edik! (rologi! Di,isi (roginekologi Dept. 9bstetri dan 7inekologi. % \ >nkontinensia urin tipe stres biasanya dapat diatasi dengan latihan otot dasar panggul! prognosis +ukup baik. \ >nkontinensia urin tipe urgensi atau o,era+ti,e bladder umumnya dapat diperbaiki dengan obat-obatan golongan antimuskarinik! prognosis +ukup baik. \ >nkontinensia urin tipe o,erflo:! tergantung pada penyebabnya /misalnya dengan mengatasi sumbatanBretensi urin0.

3' "&ll&w 6p 4' (&mpli%asi 7' (&ns+ltasi @. 2r& n&sis

+. DEHIDRASI 1. Definisi

". Dia n&sis

% Dehidrasi adalah berkurangnya +airan tubuh total! dapat berupa hilangnya air lebih banyak dari natrium /dehidrasi hipertonik0! atau hilangnya natrium yang lebih banyak daripada air /dihidrasi hipotonik0. % 7ejala dan tanda klinis dehidrasi pada usia lanjut tak jelas! bahkan bisa tidak ada sama sekali. 7ejala klasik dehidrasi seperti rasa haus! lidah kering! penurunan turgor dan mata +ekung sering tidak jelas. 7ejala klinis paling spesifik yang dapat die,aluasi adalah penurunan berat badan akut lebih dari 3 . ;anda klinis obyektif lainnya yang dapat membantu mengidentifikasi kondisi dehidrasi adalah hipotensi ortostatik. &ila ditemukan aksila lembabBbasah! suhu tubuh meningkat dari suhu basal! diuresis berkurang! berat jenis /&'0 urin lebih dari atau sama dengan .!0.@ /tanpa adanya glukosuria dan proteinuria0! serta rasio &lood (rea "itrogenB6reatinin lebih dari atau sama dengan .!6@ /tanpa adanya perdarahan aktif saluran +erna0 maka kemungkinan terdapat dehidrasi pada usia lanjut adalah ?. . 6riteria ini dapat
?O

+. 0ti&l& i -. 2' 2en+n1an

9. 2enan anan

dipakai dengan syarat: tidak menggunakan obat-obat sitostatik! tidak ada perdarahan saluran +erna! dan tidak ada kondisi o,erload /gagal jantung kongestif! sirosis hepatis dengan hipertensi portal! penyakit ginjal kronik stadium terminal! sindrom nefrotik0. % Hilangnya +airan tubuh % - 6adar natrium plasma darah - 9smolaritas serum - (reum dan kreatinin darah - &' urin - ;ekanan ,ena sentral % $akukan pengukuran keseimbangan +airan yang masuk dan keluar se+ara berkala sesuai kebutuhan. Pada dehidrasi ringan! terapi +airan dapat diberikan se+ara oral sebanyak .500-2500 mlB2= jam /30 mlBkg &&B 2= jam0 untuk kebutuhan dasar! ditambah dengan penggantian defisit +airan dan kehilangan +airan yang masih berlangsung. <enghitung kebutuhan +airan sehari! termasuk jumlah insensible .ater loss sangat perlu dilakukan setiap hari. Perhatikan tanda-tanda kelebihan +airan seperti ortopnea! sesak napas! perubahan pola tidur! atau +onfusion. )airan yang diberikan se+ara oral tergantung jenis dehidrasi. Dehidrasi hipertonik: +airan yang dianjurkan adalah air atau minuman dengan kandungan sodium rendah! jus buah seperti apel! jeruk! dan anggur. Dehidrasi isotonik: +airan yang dianjurkan selain air dan suplemen yang mengandung sodium /jus tomat0! juga dapat diberikan larutan isotonik yang ada di pasaran Dehidrasi hipotonik +airan yang dianjurkan seperti di atas tetapi dibutuhkan kadar sodium yang lebih tinggi Pada dehidrasi sedang sampai berat dan pasien tidak dapat diminum peroral! selain pemberian +airan enteral! dapat diberikan rehidrasi parenteral. 'ika +airan tubuh yang hilang terutama adalah air! maka jumlah +airan rehidrasi yang dibutuhkan dapat dihitung dengan rumus:

Defisit +airan /liter0 L )airan badan total /)&;0 yang diinginkan - )&; saat ini )&; yang diinginkan L 6adar "a serum 1 )&; saat ini .=0 )&; saat ini /pria0 L 50 1 berat badan /kg0 )&; saat ini /perempuan0 L =5 1 berat badan /kg0 'enis +airan kristaloid yang digunakan untuk rehidrasi tergantung dari jenis dehidrasinya. Pada dehidrasi isotonik dapat diberikan +airan "a )l 0!@ atau Dekstrosa 5 dengan ke+epatan 25-30 dari defisit +airan total per hari. Pada dehidrasi hipertonik digunakan +airan "a)l 0!=5 . Dehidrasi hipotonik ditatalaksana dengan mengatasi penyebab yang mendasari! penambahan diet natrium! dan bila perlu pemberian +airan hipertonik. <. "&ll&w 6p % 7ejala klinis! laboratoris! produksi urine =. (&mpli%asi % 7agal ginjal! sindrom delirium akut ?. 2r& n&sis % Dubia ad bonam

??

-. PNEUMONIA PADA GERIATRI 1. Definisi % Pneumonia adalah infeksi parenkim paru yang disebabkan oleh berbagai jenis bakteri! ,irus! jamur dan parasit. ". Dia n&sis % >nfiltrat baru atau perubahan infiltrat progresif pada foto toraks! dengan disertai sekurang-kurangnya . gejala mayor atau 2 gejala minor berikut: 7ejala <ayor : .. batuk 2. sputum produktif 3. demam /suhu 43O!?o)0 7ejala <inor : .. sesak napas 2. nyeri dada 3. konsolidasi paru pada pemeriksaan fisik =. jumlah leukosit 4.2.000B]$ Pneumonia pada usia lanjut seringkali memberikan gejala yang tidak khas. Selain batuk dan demam pasien tidak jarang datang dengan keluhan gangguan kesadaran /delirium0! tidak mau makan! jatuh! dan inkontinensia akut. +. 0ti&l& i % &akteri /7ram-positif maupun 7ram-negatif! tipikal maupun atipikal0! ,irus! jamur dan parasit -. Dia n&sis Ban$in % 5mboli paru! gagal jantung! tuberkulosis paru. 9. 2emeri%saan 2en+n1an % Darah lengkap dengan hitung jenis! ureum dan kreatinin! analisis gas darah dan saturasi oksigen! +-rea+ti,e protein! albumin! foto toraks! 567! kultur sputum mikroorganisme dan resistensi. <. 2enan anan % C Suportif oksigen: oksigen! +airan! nutrisi! mukolitik-ekspektoran! bronkodilator. 8armakologis: %ntibiotika empirik segera diberikan sejak a:al sesuai dengan jenis pneumonia yang terjadi /)%P! H%P! atau *%P0. Pada )%P dapat diberikan antibiotika golongan b-laktamBanti b-laktamase dan sefalosporin generasi >> atau >>> yang dikombinasi dengan makrolid atau doksisiklin! atau fluorokuinolon saluran napas /le,ofloksasin! gatifloksasin! moksifloksasin0 sebagai obat tunggal. Pada H%P atau *%P dipilih antibiotika yang bekerja terhadap kuman Pseudomonas dan kuman nosokomial lain! seperti sefalosporin generasi >>> antipseudomonas! sefalosporin generasi >*! pipera+illin-taEobaktam! kuinolon antipseudomonas /+iprofloksasin0! atau aminoglikosida. %ntibiotika spesifik diberikan setelah didapatkan hasil pemeriksaan biakan kuman dan uji resistensi. Pemilihan antibiotika juga harus memperhatikan penurunan fungsi organ yang mungkin sudah terjadi pada usia lanjut dan komorbid yang ada. Program rehabilitasi medik /fisioterapi dada dan program lain yang terkait0. =. "&ll&w 6p % 7ejala klinis! laboratoris ?. (&mpli%asi % 5mpiema! efusi pleura! gagal napas! sepsis sampai syok sepsis. @. (&ns+ltasi % Departemen #ahabilitasi <edik 1A. 2r& n&sis % Dubia 9. INFEKSI SALURAN KEMIH
?@

1' Definisi

% >nfeksi saluran kemih adalah infeksi yang melibatkan struktur saluran kemih! yaitu dari epitel glomerulus tempat mulai dibentuk urin sampai dengan muara urin di meatus urethrae e1ternae. >S6 pada usia lanjut dapat timbul sebagai akibat dari kondisi-kondisi yang sering menyertai orang usia lanjut! seperti inkontinensia urin dan hipertrofi prostat yang memerlukan pemakaian kateter menetap! imobilisasi! dan menurunnya fungsi imunitas baik non-spesifik maupun spesifik. 2' 5e1ala=Dia n&sis % <eningkatkan ke+urigaan adanya >S6 bila didapatkan kondisi-kondisi akut pada usia lanjut tanpa memperhatikan gejala khas dari >S6 atau mengenali faktor-faktor resiko >S6 pada usia lanjut adalah merupakan pendekatan diagnosis yang tepat. Hal tersebut dapat dijadikan dasar untuk pemeriksaan sampel urin untuk dianalisis dan dibiak serta melakukan pemeriksaan penunjang lain guna mengetahui adanya kelainan anatomi maupun struktural. 6riteria diagnosis bakteriuria berdasarkan gambaran klinis dan +ara pengambilan sampel urin: - 4.02 )olony 8orming (nit /)8(0 +oloniformBml urin atau 4.05 )8( non+oliformBml urin! pada :anita dengan gejala >S6 - 4.03 )8( bakteriBml urin! pada pria dengan gajala >S6 - 4.05 )8( bakteriBml urin /2 kali pemeriksaan dengan jarak . minggu0! pada :anita dan pria tanpa gejala >S6 - 4.02 )8( bakteriBml urin! pada pasien dengan kateter - &erapapun jumlah )8( bakteriBml urin! pada pasien dengan gejala >S6 dengan pengambilan sampel urin dari kateterisasi suprapubik ,' 0ti&l& i % &akteri 4' Dia n&sis Ban$in % 5' 2emeri%saan 2en+n1an % %. $%&9#%;9#>(< Darah tepi lengkap (rin lengkap &iakan urin dengan tes resistensi kuman 8ungsi ginjal /ureum! kreatinin! bersihan kreatinin0 7ula darah &. "9" $%&9#%;9#>(< &"9B>*P (S7 ginjal 3' 2enan anan % No( F&*!&kolo'i &anyak minum bila fungsi ginjal masih baik <enjaga kebersihan daerah genitalia bagian luar F&*!&kolo'i %ntibiotika sangat dianjurkan dan perlu segera diberikan pada >S6 simtomatik! sesuai dengan tes resistensi kuman atau pola kuman yang ada atau se+ara empiris yang dapat men+akup 5s+heri+hia +oli dan gram negatif lainnya. Pada >S6 asimtomatik antibiotika hanya diberikan pada pasien dengan resiko tinggi terjadinya komplikasi yang serius /seperti transplantasi ginjal atau pasien dengan granulositopenia0 dan pasien yang akan menjalani pembedahan.
@0

 %ntibiotika oral direkomendasikan untuk >S6 tak berkomplikasi dengan lama pemberian O-.0 hari pada perempuan dan .0-.= hari pada laki-laki. %ntibiotika parenteral untuk >S6 berkomplikasi dengan lama pemberian tidak kurang dari .= hari. %ntibiotika golongan fluorokuinolon masih digunakan sebagai pengobatan pilihan pertama. 6adang pengobatan kombinasi masih digunakan pada infeksi yang sulit dikendalikan! terutama infeksi karena 5ntero+o++us dan Pseudomonas. 7olongan lain yang biasa digunakan adalah aminoglikosida! sefalosporin generasi ke-3 dan ampisilin. 6eberhasilan pengobatan pada >S6 simtomatik ditentukan oleh hilangnya gejala dan bukan hilangnya bakteri. 5,aluasi ulang dengan ke+urigaan adanya kelainan anatomi atau struktural dapat mulai dipertimbangkan bila terjadi >S6 berulang 42 kali dalam :aktu 6 bulan. 4' "&ll&w 6p % 7ejala klinis! laboratoris 7' (&mpli%asi % Sepsis! gagal ginjal! pielonefritis akut! inkontinensia urin! >S6 berulang. 8' (&ns+ltasi % Departemen #ehabilitasi <edik! &idang 6epera:atan! (rologi! Departemen 9bstetri-7inekologi 10' 2r& n&sis % &ila tak ada komplikasi: baik <. ULKUS DEKU1ITUS 1' Definisi % (lkus dekubitus adalah lesi yang disebabkan oleh tekanan yang menimbulkan kerusakan jaringan di ba:ahnya. 2' 5e1ala=Dia n&sis % &iasanya terdapat faktor-faktor resiko: imobilisasi! inkontinensia! fraktur! defisiensi nutrisi /terutama ,itamin ) dan albumin0! kulit kering! peningkatan suhu tubuh! berkurangnya tekanan darah! usia lanjut. S#&,i4! Kli(i$ % Stadium >: #espon inflamasi akut terbatas pada epidermis! tampak pada daerah eritema indurasi dengan kulit masih utuh atau le+et. Stadium >>: $uka meluas ke dermis hingga lapisan lemak subkutan! tampak sebagai ulkus dangkal dengan tepi yang jelas dan perubahan :arna pigmen kulit! biasanya sembuh dalam :aktu beberapa hari sampai beberapa minggu. Stadium >>>: (lkus lebih dalam! menggaung! berbatasan dengan fasia dan otototot. Stadium >*: Perluasan ulkus menembus otot hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang dan sendi. $uka tekan biasa terjadi di daerah tulang yang menonjol seperti sakrum dan kalkaneus karena posisi terlentang! trokanter mayor dan maleolus karena posisi miring @0o dan tuberositas iskial karena posisi duduk. ,' 0ti&l& i % ;ekanan 4' Dia n&sis Ban$in % Pada ulkus dekubitus stadium >*! bila luka tidak membaik! foto tulang terdapat kelainan! hitung leukosit 4.5.000BDl! atau $5D .20 mmBjam kemungkinan O0 sudah ada osteomielitis yang mendasari. 5' 2emeri%saan 2en+n1an % DP$! kultur plus /<9#0! kadar albumin serum! foto tulang di regio yang dengan ulkus dekubitus dalam.
@.

3' 2enan anan % U!4! Pengelolaan dekubitus dia:ali dengan ke:aspadaan men+egah terjadinya dekubitus dengan mengenal faktor-faktor resiko untuk terjadinya dekubitus serta eleminasi faktor-faktor resiko tersebut. Perhatikan status nutrisi pada semua stadium ulkus dekubitus. Pemberian asam askorbat 500 mg 2 kali sehari dapat mengurangi luas permukaan luka sebesar ?= . %supan protein juga merupakan prediktor terbaik untuk membaiknya luka dekubitus. %ntibiotik sistemik diberikan bila terdapat bukti selulitis! sepsis atau osteomielitis. 6lindamisin dan gentamisin dapat berpenetrasi ke dalam jaringan di sekitar ulkus. Pemberian antibiotik spektrum luas untuk batang gram negatif dan positif! anaerob dan kokus gram positif dilakukan pada pasien sepsis karena ulkus dekubitus. Debridemen semua jaringan nekrotik harus dilakukan untuk membuang sumber bakteriemia. ;empat tidur khusus: Penggunaan kasur dekubitus yang berisi udara serta reposisi = kali sehari Pera:atan luka: ;ujuan pera:atan luka adalah untuk mengurangi jumlah bakteri agar proses penyembuhan tidak terhambat. Hal ini dapat dilakukan dengan debridemen jaringan nekrotik se+ara pembedahan atau dengan menggunakan kompres kasa dengan "a)l dua hingga tiga kali sehari. &ila sangat diperlukan seperti luka dengan pus atau sangat bau! antiseptik dapat digunakan dalam :aktu singkat dan segera dihentikan begitu luka bersih. ;indakan medik berdasarkan derajat ulkus: a. Dekubitus derajat >: 6ulit yang kemerahan dibersihkan dengan hatihati dengan air hangat dan sabun! diberi lotion! kemudian dimasase 2-3 kaliBhari. b. Dekubitus derajat >>: Pera:atan luka memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Dapat diberikan salep topikal. Pergantian balut dan salep jangan terlalu sering karena dapat merusak pertumbuhan jaringan yang diharapkan. +. Dekubitus derjat >>>: (sahakan luka selalu bersih dan eksudat dapat mengalir keluar. &alutan jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehingga udara dapat masuk dan penguapan berjalan baik. Dengan menjaga luka agar tetap basah akan mempermudah regenerasi sel-sel kulit. d. Semua langkah di atas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik harus dibersihkan karena akan menghalangi epitelisasi. 4' "&ll&w 6p % 7ejala klinis! laboratoris 7' (&mpli%asi % Sepsis 8' (&ns+ltasi % Departemen #ehabilitasi <edik! &edah 9rtopedi! &edah Plastik! &edah *askuler. 10' 2r& n&sis % Dubia ad bonam

@2

TROPIK INFEKSI
..

2. 3.

=.

5. 6. O.

1. INFEKSI SALURAN PERNAPASAN 1AGIAN ATAS Definisi % infeksi akut dari sistem respirasi yang disebabkan oleh ,irus: a+ute +oryEa! rhinitis! sinusitis! faringitis! a+ute laryngotra+heobron+hitis! a+ute epiglotitis! influenEa #n%+/asi % .2 jam-5 hari 0ti&l& i % rhino,irus /a+ute +oryEa! faringitis! laringotra+heobron+hitis akut! influenEa0! bakteri: !treptococcus pneumoniae /sinusitis! faringitis0! alergi /rhinitis0 5e1ala % +oryEa akut: kelemahan! demam! lesu! nyeri hidungBmenelan! beringus! bersin Sinusitis: dapat merupakan komplikasi +oryEa akut! nyeri kepala frontal! nyeri pipi dan tender! beringus #hinitis: bersin! beringus! hidung tersumbat 8aringitis: nyeri menelan! orofaring merah! tonsil besar dan merah! limfadenopati! demam! konjungti,itis $aringotra+heobron+hitis: suara parau! batuk! stridor! sianosis 5piglotis: demam! obstruksi jalan napas >nfluenEa: demam! menggigil! nyeri otot! nyeri kepala! nyeri menelan! batuk kering (&mpli%asi % sinusitis! pneumonia! meningo-en+ephalitis 2'2en+n1an % Hb! leukosit! diff.leukosit!$5D 2enan anan % *irus: simptomatik &akterial: spirami+in! +laritomi+in! aEitromi+in! eritromi+in

@3

". MALARIA 1. Definisi

% Penyakit infeksi oleh karena infeksi plasmodium! ada = ma+am: - Plasmodium 8al+iparum - Plasmodium *i,a1 - Plasmodium <alariae /jarang0 - Plasmodium 9,ale /jarang0 ". #n%+/asi % 5-.6 hari +. 5e1ala % - menggigilBdingin! panas dan berkeringat /trias malaria: 0.Falciparum 12 3am4 0.5iva* 26 3am4 0.'alariae 71 3am0 -. (&mpli%asi % - >kterik - 7angguan kesadaran - 7angguan fungsi ginjalBoliguria - Hipoglikemia - Perdarahan /trombositopenia0 - Hipotensi - 5dema paru 9. 2'2en+n1an % - ;etes tebal danBhapusan tipis - Hb! leukosit! hitung jenis leuko! trombosit - Serum bilirubin! ureum! kreatinin! gula darah - #apid test <. Dia ' Ban$in % Demam tifoid! infeksi ,irus /demam dengue0! >SP% =. 2enan anan % ..<alaria dengan komplikasiBdengan kehamilan: ra:at inapK malaria tanpa komplikasi! boleh ra:at jalanBra:at inap 1. <alaria dengan komplikasi: lihat S.9.P <alaria berat 3. <alaria tanpa komplikasi: P.8al+iparum: %rtesunat-%modiakuin P Primakuin 3 tab dosis tunggal satu kali pemberian P. *i,a1: )hlorokuin P Primakuin selama .= hari 6ina Sulfat P Primakuin selama .= hari %rtosdiakuin P Primakuin selama .= hari ?. "&ll&w +p % Periksa tetes tebal pada hari ke 3!O!.=!2?! untuk mendeteksi resistensi. &ila hasil tetes tebal! malaria masih /P0: pengobatan dengan kina sulfat 31.0 mgBkg&& P Doksisiklin 21.00 mg selama O hari. +. AMU1IASIS 1. Definisi
". +.

#n%+/asi 5e1ala (&mpli%asi 2'2en+n1an

-. 9.

<. =. ?.

Dia 'Ban$in 2enan anan "&ll&w +p

% >nfeksi yang disebabkan oleh entamoeba histolitika! @0 asimptomatik! .0 gejala disentri! abses hati % 2-6 minggu % "yeri perut ba:ah! diare ringan! malaise! && turun! tinja dengan mu+us dan darah. 6eadaan berat! disertai demam! toksik megakolon! tenesmus % %bses hati amuba! efusi pleura! ulkus genitalis % ;inja segar untuk deteksi amuba kistaBtropoEoit ;es serologi amuba Hb! $5D! leukosit! hitung jenis! serum bilirubin! S79;! S7P;! %lk.P9=. #adiologik: (S7! 8oto toraks untuk deteksi /abses hati0 % )amphyloba+ter! 5.+oli! Shigella! Salmonela! <alaria! ;ifoid % <etronidaEole 31500 mg 5-.0 hari % &ila diperlukanB belum merasa sembuh

@=

-. A1SES HATI AMU1A 1. Definisi % ;erjadinya abses pada hati sebagai salah satu manifestasi ekstraintestinal karena komplikasi dari infeksi entamuba histolitika ". 5e1ala % .. Demam! berat badan turun! nyeri perut kanan atas 1. sering tidak ada manifestasi intestinal /hanya .B30 3. leukositosis! anemia ringan dan alkali fosfatase meningkat =. sering disertai peritonitis! pleural effusion dan kadang terjadi perikarditis! abses otak dan infeksi pada kulit dan uro genital +. 0ti&l& i % ProtoEoa amoeba histolitika -. 2'pen+n1an % Hb! leukosit! $5D! diff.leuko! tes fungsi hati! (S7! foto toraksBdiafragma! serologik amuba 9. 2enan anan % .. <etronidaEole merupakan obat pilihan! 31O50 mg selama 5-.0 hari 2. %spirasi tidak diperlukan ke+uali bila 3-5 hari setelah pengobatan tak berkurang atau pada abses lobus kiri. %spirasi dilakukan untuk membedakan abses amuba atau piogenik. %bses amuba ialah steril! tak berbau! +oklat atau kuning dan amuba hanya dideteksi pada sebagian ke+il kasus. >ndikasi aspirasi abses hati: .. mengesampingkan abses piogenik 2. gagal pengobatan setelah 3-5 hari 3. bahaya ruptur =. abses pada lobus kiri /bahaya ruptur ke peri+ardium0 3. #eseksi usus bila ada +olitis berat disertai perforasi atau toksik megakolon /konsul bedah0 <. "&ll&w +p % demam! nyeri abdomen! gejala klinis =. (&mpli%asi % efusi pleura! effusi peri+ardial ?. -empat rawat % ruang ra:at umum @. 9ama rawat % O-.0 hari 1A. *asa p+li. % .=-2. hari 11. (&ns+ltasi % kalau perlu spesialis bedah 1". 2r& n&sa % baik 9. GIARDIASIS 1. Definisi ". #n%+/asi +. 5e1ala
-. 9.

2'2en+n1an 2enan anan

% infeksi giardia lambia pada usus halus % .-3 minggu % asimptomatik! diare dan malabsorption! nausea! mual! muntah! kembung! nyeri abdomen! && turun! pertumbuhan terganggu! dehidrasi. 7ejala ekstraintestinal: urtikaria! anterior u,eitis! arthritis % fae+es /ditemukan +ystBtropoEoit0 % <etronidaEole 31250 mgBselama 5 hari

<. FILARIASIS 1. Definisi

". +.

#n%+/asi 5e1ala

% infeksi nematoda pada jaringan subkutan dan limfatik oleh 8acheria bancrofti! -rugia malayi dan -rugia timori % 3-6 bulan % asimptomatik! demam dan obstruksi limfatik 6ronik: limfedema dan elephantiasis! tropi+al pulm.eosinofilia
@5

-. 9.

2'2en+n1an 2enan anan

%kut: demam! sakit kepala! nausea! limfadenopati yang nyeri! hydro+ele! +hyluria! nyeri s+rotum! urtikaria! angioedema % deteksi mi+rofilaria pada darah tepi Sampel darah ,ena diambil: .0 malam-= pagi % -diethyl-+arbamaEepine /D5)0 Hari >: 50 mgBper osK Hari >>: 50 mg 31 sehariK Hari >>>: .00 mg 31 sehariK Hari =-2.: 6 mgBkgBhari dalam 3 dosis

=. ANKILOSTOMIASIS 1. Definisi % infeksi intestinal oleh ancylostoma duodenale ". #n%+/asi % =0-.00 hari +. 5e1ala % asimptomatik F gejala a:al: manifestasi lo+al di kulit /ground itch0! lo+al edema! eritema. (rtikaria! :heeEing! nausea dan muntah! diare! pepti+ ul+er like -. (&mpli%asi % bron+hitis! pneumonia! sindroma $oeffler#s! la,a migrans 9. 2'pen+n1an % Pemeriksaan tinja! hapusan darah! serum iron! ;>&) <. 2enan anan % <ebendaEole .00 mg! 21 sehari selama 3 hari atau 300 mg dosis tunggal Pyrantel pamoate .. mgBkg&& /ma1 . gr0 untuk 3 hari (ntuk anemianya : Sulfas ferosus ?. AS0ARIASIS 1' Definisi 2' #n%+/asi ,' 5e1ala

4'

2'pen+n1an

5' 2enan anan

% infeksi intestinal karena as+aris lumbri+oides % 60-O5 hari % pada fase migrasi ke paru: batuk! dada panas! batuk berdarah! demam! pneumonitis /$oeffler syndrome0 Pada fase intestinal : asimptomatik! obstruksi usus! perforasi! intussus+epsi! ,ol,ulus. &ila masuk tra+tus biliaris: +holesistitis! +holangitis! pan+reatitits! jarang abses hati. % deteksi telur as+aris! lar,a di sputum! darah tepi: eosinofilia. &ila perlu dilakukan foto abdomen! (S7 % <ebendaEole! piperaEine O5 mgBkg untuk 2 hari.

@. DEMAM TIFOID 1' Definisi % infeksi intestinal yang disebabkan oleh salmonella typii dan paratypii yang ditandai dengan demam 4 5 hari! nyeri perut! diare atau konstipasi! delirium dan splenomegali. 2' #n%+/asi % ?-2? hari ,' 5e1ala % demam! menggigil! dan sakit kepala! nyeri perut diffuseB kuadrat kanan ba:ah. ;imbul rashBrose spotBroseole. 6onstipasi atau diare. 7angguan kesadaran! bradikardia relatif! lidah kotor. 4' (&mpli%asi % Perdarahan gastrointestinal! peritonitis! perforasi! pneumonia! meningitis! penurunan kesadaran /typhoid en+ephalopathy0 5' 2'pen+n1an % 6ultur bakteriologis: darahBtinjaBurineBaspirasi marro:! :idal! lekosit! diff.leuko! Hb! trombo! bilirubin! S79;!S7P;! >g<-anti Salmonella typii
@6

3'

2enan anan

% .. 8lorokuinolon oral selama .= hari /pilihan utama0 2. 6loramfenikol 50-60 mgBkgBhari dalam = dosis bila ada perbaikan diturunkan menjadi 30 mgBkg sampai .= hari. )fek samping supresi sum-sum tulang. 3. >nfeksi berat : )efria1one 2grBhari selama .= hari atau Peflo1a+ine intra,ena 21=00 mg per infuse =. >stirahat total di tempat tidur sampai 5 hari bebas panas 5. Diet rendah serat.

1A. SHIGELLOSIS 1' Definisi % infeksi intestinal yang disebabkan oleh shigella yang ditandai dengan diare ringan sampai disentri berat. 2' #n%+/asi % 2=-=? jam ,' 5e1ala % - diare +air ringan sampai berat! diare dengan darah/disentri0 - demam! lemah! anoreksia! nyeri perut! tenesmus. 4' (&mpli%asi % to1i+ mega +olon! perforasi! protein losing enteropathy! hemolyti+ uremi+ syndrome! bakteremia! kejang! artiritis reaktif! hiponatremia! leukemoid rea+tion. 5' 2'pen+n1an % kultur tinja! Hb! leuko! hitung jenis! ureum! kreatinin! natrium dan kalium. 3' 2enan anan % )iprofo1a+in 31500 mg selama 2 hari atau %mpisilin 31sehari 500 mg selama 2 hari atau ;rimethoprine-Sulfametho1aEole 212 table selama 2 hari 11. ES0HERI0HIA 0OLI 1' Definisi % merupakan penyebab tersering dari diare 2' #n%+/asi % .-3 hari ,' 5e1ala % biasanya sembuh sendiri! anoreksia! kramp perut! diare +air. Demam! disentri! malaise! mialgia. 4' (&mpli%asi % hemolyti+ uremi+ syndrome! thromboti+ thrombo+ytopeni+ purpura. 5' 2'pen+n1an % tinja! leukosit! dan kultur 5' 2enan anan % rehidrasi - in,asif 5.+oli: ;rimetoprim-sulfamethaEole 212 tablet selama 2 hari! )iproflo1a+ine 2-3 1 500 mgBhari selama 2 hari 1". 0HOLERA 1' Definisi 2' 5e1ala

,. 0ti&l& i

: Penyakit diare akut karena infeksi ,ibrio +holera pada usus halus dengan karakteristik diare +air yang frekuent disertai ,omiting : - inkubasi .-2 hari! diare akut tanpa nyeri. - dapat simptomatik-diare berat sampai dehidrasi - diare +air sampai . $Bjam - perut kembung sampai muntah - kramp otot kaki - haus! kelemahan! lethargy! gangguan kesadaran. - hipo,olemia sampai syok - asidosis dan pre renal failure : ,ibrio +holera! ,ibrio eltor.
@O

4. 2'2en+n1an : Hb! $euko! H;! mikroskpik tinja! kultur re+tal s:ab 5. 2enan anan : 5... Pemberian +airan Dalam keadaan syok! rehidrasi dilakukan dengan +airan. #-$a+tate! dihitung .0 &&! diberikan dalam 2-3 jam Pada orang de:asa pemberian +airan se+ara +epat = liter dalam . jam pertama sampai nadi dan tensi terukur 5.2. %ntibiotika : tetrasiklin =1250 mg /50 mgBkg0 atau 6loramfenikol P )o-trimo1aEole atau Do1y+y+line 300B.1 atau %mpi+iline 31500 selama 3 hari atau Wuinolon! +iproflo1a+ine 31500 mgB3 hari <. "&ll&w +p : status dehidrasi! produksi urine! &.'.urineBplasma! ureum! kreatinin! syok hipo,olemik. 7agal ginjal akut! asidosis 4' (&mpli%asi : syok hipo,olemik! gagal ginjal akut! asidosis 7' -empat rawat : #uang ra:at umum 8' 9ama rawat : 5-O hari 10' *asa p+li. : .0 hari 11' (&ns+ltasi : -12' 2r& n&sa : baik

1+. LEPTOSPIROSIS 2PENYAKIT WEILDS3 1' Definisi % penyakit infeksi oleh karena $eptospira intergogans dengan karakteristik demam akut disertai mengggigil! mialgia! nyeri kepada dan suffuse +onjungti,a 2' 5e1ala % .. %simptomatikBfulminant dengan manifestasi gagal ginjal dan 7agal hati 2. demam akut dengan panas tinggi! menggigil! nyeri kepala! mialgia! malaise dan suffuse +onjungti,a 3. anoreksia! nausea dan ,omiting =. fase leptospiremik berakhir =-? hari dengan ikterik 5. fase leptospiuri+ /fase imun0 setelah minggu ke-2 dengan tandatanda meningeal 6. dalam kedaaan berat disertai disfungsi hati! ginjal dan perdarahan paru. ,'0ti&l& i % bakt. gram negati,e! leptospira interrogans i+terohaemorrhagi+iae. 42'pen+n1an % leukositosis! bilirubin naik! transaminase sedikit meningkat! aEotemia. (rin:proteinuria! eri dan leuko disertai hialin dan granular +ast. )airan +erebrospinalis lymphositi+ pleositosis! protein meningkat dan glukosa normal. 6alau mungkin serologik terhadap leptospira. 9. 2enan anan % - Peni+illine 7 .0-.2 juta unitBhari selama O-.0 hari. - Pemberian +airan yang +ukup dan elektrolit. <. "&ll&w 6p % kesadaran! produksi urin. =. (&mpli%asi % gagal ginjal akut! hemolitik anemia! aritmia! )H8. ?. -empat rawat % ruang ra:at umum atau >)(. @. 9ama rawat % O-.0 hari 1A. *asa p+li. % .= hari. 11. (&ns+ltasi % @?

1". 2r& n&sa 1-. TETANUS 1. Definisi ". #n%+/asi +. 5e1ala

% dubious.

-. (&mpli%asi 9. 2' 2en+n1an <. 2enan anan

% kejangBspasm lo+alB diffuse dari sistem otot oleh karena infeksi +lostridium tetani. % hari F minggu /3-.= hari0 % ;rismus /m.masseter0 Disfagia! nyeriBkaku leherBbahu! kaku otot perut! kekakuan ekstremitas! risus sardoni+us /kontraksi otot muka0! opistotonus /kaku otot punggungBbelakang0! sianosis o.k gagal respirasi /otot pernafasan0! demam! tendon refle1 meningkat. Disfungsi autonomik: hipertensi! takikardia! aritmia! hiperpireksia! berkeringat. % 7agal respirasi! pneumonia! emboli paru! fraktur! dekubitus! rhabdomiolisis. % &ila ada luka! kultur mikrobiologik. Darah : leukositosisK )S8 : normal! 5<7 % )liminasi bacteria: peni+illin .0-.2 juta unitBhari selama .0 hari. &ila alergi +lindamy+in! erythromy+in! metronidaEole. %ntitoksin : ;>7 /tetanus immune globulin-human0 3000-6000 unit i.m dosis terbagi /500 unit mungkin +ukup0! diberikan sebelum manipulasi luka. &ila pakai ;%; /eGuine tetanus antitoksin0! murah! dosis .0.000 unit /--.00.000 unit0 %ntike3ang: diaEepamB loraEepamB barbiturateB +hlorpromaEine. Pertahankan jalan nafas : k.p. tra+heostomiBintubasi. #ehydrasi! nutrisi! fisioterapi. Penanganan luka 2Ko($4l 1&'i&( 1 ,&h3

19. DEMAM DENGUE 1. Definisi % infeksi yang disebabkan oleh ,irus dengue. %da 2 bentuk : (emam dengue (classic dengue fever) (emam dengue berdarah (dengue hemorrhagic fever-dengue shock syndrome)------- s.o.p ga:at darurat tropi+. ". #n%+/asi % 2-O hari. +. 5e1ala % Demam akut! nyeri kepalaBbelakang! mialgia! atralgia! nausea! muntah! anoreksia! hiperestesi kulit! palmar edema. $imfadenopati flush /merah pada kulit0! bengkak pada palpebra! suffusion pada +onjungti,a! rash morbiliform! petekia! tes tourniGuet positif. -. (&mpli%asi % DH8BDSS! <anifestasi perdarahan! syok. 9. 2'2en+n1an % Hb! Ht! trombosit! diff.leukosit! serologi a:al V kon,alesen. <. 2enan anan % - simptomatik antipiretik : parasetamol 31500 mg. - pemberian +airan "a)$B#inger $aktat V suportif - DH8BDSS : lihat s.o.p ga:at darurat. 1<. RA1IES 1. Definisi

% infeksi ,irus rabies yang menyebabkan manifestasi.

@@

". #n%+/asi +. 5e1ala

-. (&mpli%asi 9. 2enan anan

% 20-@0 hari /= hari-tahun0 % 7atal! nyeri! semutan pada bekas gigitan. Demam dan malaise! hidrofobia! aerofobia. 6ejang umum! e1itasi! halusinasi! ganasBagresif Hipersali,asi! lakrimasi! berkeringat 6oma! fla++id paralysis! meninggal dalam 2-3 hari #i:ayat dugaan gigitan binatang rabies. % 6elumpuhan otot menelan! respirasiK kelelahan. % suportif! tak ada pengobatan spesifik )airan "a)$ 0!@ V Dekstrose 5 2-3 $Bhari infuse.

1=. GIGITAN ULAR51INATANG 1ER1ISA 1. Definisi % 7igitan binatang berbisa ular - identifikasi binatang berbisa. ". 5e1ala % - lukaBbekas gigitan /ular ada 3 titik! kadang berdarah0 - nyeri daerah gigitan! bengkak! biru. - efek sistemik :neurotoksik : paralysis mata! mulut dan pernapasan. - efek hemolitik : bleeding! syok V aritmia! gagal ginjal akut. +. 0ti&l& i % ularBbinatang berbisa. -. 2'2en+n1an % Hb! leukosit! urin. 9. 2enan anan % .. >mmobilisasi bagian gigitan 2. %nti ,enom /hiperimun immunoglobulin0 3. "eutraliEation of pro+oagulant ,enoms. =. Suportif <. "&ll&w 6p % 6eadaan umum! kesadaran! tensi =. (&mpli%asi % Hemolisis! syok ?. -empat !awat % >)(Bruang ra:at umum @. 9ama rawat % 5-O hari. 1A. *asa p+li. % .0 hari 11. (&ns+ltasi % Spesialis bedah

.00

KEGAWAT-DARURATAN TROPIK
MALARIA 1ERAT .. Definisi : >nfeksi P.8alsiparum bentuk aseksual /ring-formBtropoEoit0 dengan gejala klinikBlaboratorik : U <alaria hiperparasitemia 4 5 /PPPP0 U <alaria serebral U <alaria biliosa /ikterik0! bilirubin 3 mg U <alaria dengan gagal ginjal! kreatinin 4 3 mg U <alaria algid U <alaria dengan ken+ing hitam U <alaria dengan asidosis! pH < O!25 atau bi+arbonat < .5 mmolB$ U <alaria dengan edema paruB%#DS U <alaria dengan Hb < 5 gr ! Ht<.5 U <alaria dengan hiperpireksia! re+tal 4 =0 ) U <alaria dengan perdarahan U <alaria dengan hipoglikemi! gula darah < =0 mg U <alaria dengan gangguan sirkulasi! sistolik < O0 mmHg U <alaria dengan kon,ulsi 4 2 1 2= jam U <alaria dengan muntah terus-menerus ^ Ditemukannya p.falsiparum bentuk aseksual pada darah tepi ^ <engenyampingkan penyakit lain yang dapat memberikan gejala menyerupai komplikasi malaria ^ bila P. *i,a1 atau malaria negati,e! hanya bila penyakit lain disingkirkan dan berespon hanya dengan obat malaria : stda
.0.

2. 7ejala

3. 5tiologi =. P.Penunjang

: malaria falsiparum! malaria +ampuran! kadang-kadang ,i,a1 : Hb! darah malaria! hitung parasit! serum bilirubin! S79;! S7P;! ureum! kreatinin

5.2..

5. Penanganan 5.. Pemberian 9%< /obt anti malaria0 se+ara parenteral : 5.... %rtesunat >* 2!= mgB6g&& jam 0! .2! 2= lalu tiap 2= jam sampai keadaan umum baik! dilanjutkan dengan pengobatan oral dengan artesunat amodiakuin 5...2 6ina H)l / . ampul L 500 mg0 Dosis .0 mgB6g&& /500mg untuk && =0-506g0 dalam infus 5 dekstrose 500++ selama 2-= jam diulang tiap ? jam sampai penderita sadar /diberikan melalui mikro-drip0 0&#&#&(: - Pemberian paling +epat 2 jamB.00++ +airan - Dosis a:al 20 mgB&& /.000mg0 kina H)l hanya bila tidak memakai kinaBklorokuinBmeflokuin =? jam sebelumnya - &ila penderita sadar! kina dilanjutkan peroral dengan dosis 3 1 =00 F 600mg /.0-20mgB6g&&0B hari sampai hari ke O Pemberian +airan : 6ebutuhan +airan tergantung status dehidrasi! && dan temperatur badan 6ebutuhan dasar : 6oreksi dehidrasi && =0-50 6g : .500 ++ P/3-50 /dehidrasi ringan0 5.-60 6g : .O50 ++ P/6-.00 /dehidrasi sedang0 6.-O0 6g : 2000 ++ P/..-.50 /dehidrasi berat0 9 0aling tepat cairan diberikan dengan monitoring C50 9 cairan yang dipilih ialah dektrose :; 9 -ila syok<hipotensi dipilih cairan =.!aline 5.3 6omplikasi-komplikasi : 5.3.. Hipoglikemi /7ula darah < 50 mg 0 Sering terjadi pada : - penggunaan kina - malaria serebral - malaria biliosa - malaria kehamilan Penanganan : -ila gula darah >? @ :? mg; U &erikan de1trose =0 . mlB6g&&! dilanjutkan dengan de1trose .0 -ila gula darah A >? mg; U &erikan de1trose =0 ! 2mlB6g&&! dilanjutkan dengan de1trose .0 U 6ontrol gula darah tiap = jam 5.3.2 7agal ginjal /kreatinin 4 3 mg B oliguria0 - ;akar urin ! &' urin! analisa urin - "a V urea pada urin Dehidrasi : &' urin 4 .!0.5 "a urin < 20 meGB$ 7agal ginjal : U sering pre-renal karena dehidrasi U tubuler nekrosis akut F .0 /&' urin < .!0.00 &ila setelah pemberian +airan! urin ! < =00 mlB2= jam atau < . mlBmenit! diberikan furosemide =0 mg i,. 8urosemide dapat diulangBdinaikkan bila diuresis tidak terjadi sampai dosis .60 mg i,. &ila hari ke 3 kreatinin tidak turunBdiuresis kurang dosis kina diturunkan setengahnya. &ila gagal dengan diuretika disiapkan untuk dialisis.
.02

5.3.3

<alaria >kterik /<alaria &iliosa! bilirubin 4 3mg 0 DD : U Hepatitis akut /tidak panas! S79;BS7P; 4 510 U 6olesistitis akut /%lkP9= V 7F7; meningkat0 U %bses hati U $eptospirosis Penanganan : U 9%< /seperti di depan0 U &ila pada hari ke 3 bilirubin tidak menurun! kina diturunkan setengah dosis U Hati-hati pada hipoglikemia U *itamin 6 .0 mgBhari /selama 3 hari0 untuk memperbaiki faktor koagulasi 5.3.= %nemia berat &ila Hb < 6 gr atau P)* < .@ Penanganan : U ;ransfusi Pa+ked #ed )ell sampai dengan Hb 4 .0gr 5.3.5 ;rombositopenia berat /trombosit < .0.000Bmm30 Penanganan : Pemberian trombosit konsentrat 6. 8ollo: up : 7angguan kesadaran! hipoglikemia! produksi urin! febris! hitung parasit! serum bilirubin dan kreatinin pada hari ke 3 O. 6omplikasi : hipoglikemi! gagal ginjal! edema paru ?. ;empat ra:at : >)( @. $ama ra:at : . minggu .0. <asa pulih : 2 minggu ... 6onsultasi : -.2. Prognosa : dubious TIFOID 1ERAT .. Definisi

2. 7ejala

3. 5tiologi =. P.Penunjang 5. Penanganan

: Penderita dengan diagnosa klinis danBlaboratoris demam tifoid disertai dengan gejala-gejala tifoid dengan en+ephalopathy! tifoid dengan peritonitis dan tifoid dengan perdarahanBsyok : Se+ara klinis tifoid! ri:ayat demam 4 5 hari! keluhan abdominal /nyeri perut! diareBkonstipasi0! lidah kotor! hepotoBsplenomegali dan doughy abdomen $eukopenia! serologi! tes :idal positif! kultur darahBurinBtinja : Salmonella typhosa : Hb! leukosit! diff. $eukosit! :idal! serum bilirubin! kreatinin : 5.. Pemberian %ntibiotika 5.... Peflo1a+in parenteral 2 1 =00 mg per-infus dua hari dilanjutkan peroral =00 mhBhari sampai hari ke O atau oflo1a+in 2 1 =00 mg selama .0 hari 5...2 )eftria1one 2 1 . gr atau +efoperaEone .00 mgBkgBhari dalam 2 dosis sampai panas turun dilanjutkan dengan peflo1a+in oral atau +hlorampheni+ol 3 1 500 mg sampai hari ke .= 5...3 6loramfenikol! dosis 50 mgB6gBhari! parenteralBi., atau parenteral ;rimethoprim-sulphametho1aEole 6!5-.0 mgBkgBhari
.03

6. 8ollo: (p O. 6omplikasi

: kesadaran! tanda abdomen akut! perdarahan intestinal : ;ifoid en+ephalopati! peritonitis! syokB perdarahan! pneumonia! meningitis O.. ;ifoid dengan en+ephalopathy : - mortalitas =0 - gejala klinik : tifoid dengan gangguan neuro-psikiatri:disorientasiZdelirium! obtundasi! stupor dan koma! kejang! meningitis! s+hiEophrenia! depresi dan katatonia Penanganan De1amethasone 3 mgBkg i., diberikan dalam 30 menit dilanjutkan . mgBkgBi., 30 menit tiap 6 jam untuk ? 1 /total pemberian selama =? jam0 O.2 ;ifoid dengan peritonitisBperforasi O.2.. &ila terjadi perforasi : tindakan operasi O.2.2 &ila hanya peritonitis : %ntibiotik! pipa lambung! pemberian +airan! darah! oksigen! dan bila syok diberi kortikosteroid. Steroid dapat menghambat penyembuhan luka <ortalitas .0 - 32 O.3 ;ifoid dengan perdarahanBsyok : O.3.. tindakan suportif : transfusi darah! jarang diperlukan transfusi trombosit! fresh froEen plasma! ataupun tindakan reseksi usus &ila tak ada gangguan kesadaranBsyok! mortalitas < . ?. ;empat #a:at : >)( atau ruang ra:at umum @. $ama ra:at : .0 hari .0. <asa pulih : .= F 20 hari ... 6onsultasi : &ila ada perforasi perlu ahli bedah .2. Prognosa : Dubious

DEMAM 1ERDARAH DENGUE 2DHF5DSS3 .. Definisi : >nfeksi ,irus dengue dengan gejala klinis berupa panas tibatiba! malaise! sakit kepala! batuk! anoreksia dan muntah disertai gejala perdarahan di ba:ah kulit atau perdarahan spontan! takikardia dan hipotensi 2. 7ejalaB6lasifikasi : 6lasifikasi Demam dengue berdarah : U DH8 > : trombosit < .00.000Bmm3 V Ht 4 P20 U DH8 >> : perdarahan spontan U DH8 >>> : gagal sirkulasi! dingin! hipotensi! berkeringat U DH8 >* : Syok! tensi tak terukur! nadi +epat 3. 5tiologi : *irus Dengue =. P.Penunjang : Hb! hemato+rit/P)*0! trombosit! tes serologik : titer fase akut = 1 lipat fase penyembuhan! >g< antibodi setelah minggu ke = 5. Penanganan : 5... )airan #$ atau 0!5 " Saline .0 F 20 mlB6g&&B'am. )airan oral tak dibatasi 5.2. 9bser,asi tanda ,ital tiap 30 menit! hemato+ritB. jam! daftar intake dan output serologi! isolasi! A-<at+h darah 5.3. )airan diteruskan tergantung Ht! tanda ,ital! muntahBtidak! produksi urinB&.'! gas darah dan elektrolit. 6( stabil boleh pulang &ila penderita masuk ke dalam syok
.0=

)airan " SalinB#$ .0 F 20 mlB6gB. jam <onitor : Ht! produksi urin! serum elektrolit! gas darah! asidosis! elektrolit &ila tak ada perbaikan / Ht! tensi 4.00! nadi0 >nfus dekstran =0 B albumin B plasma. perbaikan 5.O &ila tak ada perbaikan hati-hati edema paru! bila perlu furosemide 2 mgB6g per oral 5.? )ari adanya perdarahan! bila perlu transfusi darah .0 F 20 mlB6g 6. 8ollo: up : ;anda-tanda ,ital! kesadaran! perdarahan O. 6omplikasi : Perdarahan! syok ?. ;empat ra:at : >)( atau ruang ra:at umum @. $ama ra:at : O hari .0. <asa pulih : O F .= hari ... 6onsultasi : .2. Prognosa : &aik

5.= 5.5 5.6

PENATALAKSANAAN PENDERITA DBD & RENJATAN

pasien DH8 dengan syok

"adi teraba! ke+il! lembut! ;ensi < ?0 mmHg! tek nadi < 20 mmHg
- >nfus #$ 20 mlB20 g && jam - &erikan 92 2 $Bmenit

"adi tidak teraba ;ensi tak terukur ->nfus #$ guyur /ma1 . jam0 k.p. dia:ali .00-200 ml i., - &erikan 92 2 $Bmenit

9&S5#*%S> /. jam0 - tensi V nadi tiap .5 menit

#enjatan belum teratasi >nfus #$ 20 mlB6gB&& jam

#enjatan teratasi : Ht +enderung turun ;ensi 4 .00 mmHg "adi normal

Plasma atau plasma e1pander 20-30 mlBkg &&Bjam &erikan 92 2 $Bmenit

- >nfus #$ .0 mlBkg&&Bjam selanjutnya sesuai kebutuhan sampai keadaan .05

umum baik 9bser,asi /. jam0 9bser,asi - ;ensi V nadi tiap jam sampai 6( stabil - Ht dan trombosit tiap =-6 jam sampai 6( baik #enjatan ;eratasi Pulang - Penjelasan tentang pen+egahan D&DBPS" >)(

#enjatan belum teratasi

%ntara lain : &erikan 92 yang dilembabkan - Pertimbangkan darah segar! trombosit atau 88P Pasang )*P /dipertahankan 5-? +m0 - &erikan dopamine ;entukan jenis +airan dan ke+epatan - %nalisa 7as Darah (sahakan urin 4. mlBkg&&Bjam! &D urin <.!020

<5NINGITIS MENINGO0O00AL DEWASA .. Definisi : Penyakit infeksi oleh karena "eisseria <eningitidis yang berasal dari koloni pada nasopharyngeal yang menyebar ke darahBmeningen 2. 7ejala : .. #ingan F fulminant! akutBkronik 2. demam! kaku kuduk! mual dan muntah 3. mialgia dan kelemahan umum =.lethargy! bingung-bingung dan penurunan kesadaran /koma0 5. 6ernigSs dan brudEinkiSs sign positi,e 6. purpura dan petekia O. aphasia! hemiparesis dan +a+at lapang pandangan ?. septik syok : hipotensi! gangguan kesadaran! %#DS! disfungsi miokardium dan D>) @. atrhritis! perikarditis! pneumonia! infeksi genital dan anal 3. 5tiologi : bakteri gram negatif! neisseria meningo+o++us =. P.Penunjang : Hb! leukosit! diff. $euko! punksi lumbal 5. Penanganan : - merupakan tindakan ga:at darurat - antibiotik se+epatnya pilihan utama : peni+illine 2= juta unitBhari : pilihan kedua +hlorampheni+ol bila alergi terhadap peni+illin : +eftria1one sebagai pilihan berikutnya - kontak terdekat sebaiknya mendapat profilakis rifampisin 600 mgBhari selama 2 hari - penderita juga perlu mendapat rifampisin sebelum keluar #S untuk memberantas bakteri pada nasopharyngeal 6. 8ollo: up : kesadaran! tanda-tanda ,ital! produksi urin! kejang
.06

O. 6omplikasi ?. ;empat ra:at @. $ama #a:at .0. <asa pulih ... 6onsultasi .2. Prognosa

: : : : : :

sepsis >)( O F .0 hari 2. hari dokter spesialis saraf dubious

7>"'%$ H>P5#;5"S>
.. H>P5#;5"S> D .i(i$i% 6eadaan tekanan darah yang sama atau melebihi .=0 mmHg sistolik danBatau sama atau melebihi @0 mmHg diastolik pada seseorang yang tidak sedang mendapat obat anti hipertensi Kl&$i.ik&$i T k&(&( D&*&h 2:N0 /II3 KLASIFIKASI No*!&l P* - hip *# ($i Hip *# ($i $#&' 1 Hip *# ($i $#&' " TD Si$#olik 2!!H'3 E 1"A 1"A > 1+@ 1-A > 19@ F 1<A ,&( &#&4 &#&4 &#&4 TD Di&$#olik 2!!H'3 E ?A !!H' ?A -?@ @A - @@ F 1AA

Di&'(o$i$% 6lasifikasi berdasarkan hasil rata-rata pengukuran tekanan darah yang dilakukan minimal 2 kali tiap kunjungan pada 2 kali kunjungan atau lebih dengan menggunakan +uff yang meliputi minimal ?0 lengan atas pada pasien dengan posisi duduk dan telah beristirahat 5 menit.

.0O

Pengukuran pertama harus dilakukan pada kedua sisi lengan untuk menghindarkan adanya kelainan pembuluh darah perifer. Pengukuran tekanan darah pada posisi berdiri diindikasikan pada pasien dengan resiko hipertensi /lanjut usia! pasien D<! dll0 8aktor #esiko 6ardio,askular: Hipertensi <erokok 9besitas >nakti,itas fisik Dislipidemia Diabetes <ellitus <ikroalbuminuria (sia /_ 4 55 thnK ` 4 65 thn0 #i:ayat keluarga dengan penyakit kardio,askular dini /_ < 55 thnK ` < 65 thn0 6erusakan organ sasaran: 'antung: Hipertrofi ,entrikel kiri! %ngina atau ri:ayat infark miokard! ri:ayat re,askularisasi koroner! gagal jantung 9tak: Stroke atau ;ransient >s+hemi+ %tta+k /;>%0 Penyakit 7injal 6ronik Penyakit %rteri Perifer #etinopati Penyebab hipertensi yang telah diidentifikasi: Sleep apnea %kibat obat atau berkaitan dengan obat Penyakit ginjal kronik %ldosteronisme primer Penyakit reno,askuler ;erapi steroid kronik dan )ushing Syndrome 8eokromositoma 6oarktasi aorta Penyakit tiroid atau paratiroid Di&'(o$i$ 1&(,i('% Peningkatan tekanan darah akibat :hite +oat hypertension! rasa nyeri! peningkatan tekanan intraserebral! ensefalitis! akibat obat! dll. P ! *ik$&&( P (4(6&('% (rinalisis ;es fungsi ginjal 7ula darah 7ula darah 5lektrolit Profil lipid 8oto toraks 567 Pemeriksaan tambahan sesuai penyakit penyerta: %sam urat! %kti,itas renin plasma! %ldosteron! 6atekolamin urin! (S7 pembuluh darah besar! (S7 ginjal! 5kokardiografi T *&pi% .. <odifikasi gaya hidup dengan target tekanan darah <.=0B@0 mmHg atau <.30B?0 pada pasien D< atau penyakit ginjal kronis. &ila target tidak ter+apai maka diberikan obat inisial. 2. 9bat inisial dipilih berdasarkan:
.0?

Hipertensi tanpa Compeling Indication 2..... Pada hipertensi stage > dapat diberikan diureti+. Pertimbangkan pemberian panghambat %)5! penyekat reseptor beta! penghambat kalsium atau kombinasi 2...2. Pada hipertensi stage >>! dapat diberikan kombinasi 2 obat! biasanya golongan diureti+! tiaEid dan penghambat %)5 atau antagonis reseptor %>> atau penyekat reseptor &eta atau penghambat kalsium 2.2. Hipertensi dengan compelling indication.
2...

Ko(,i$i O)&# > o)&# y&(' ,i* ko! (,&$ik&( R $iko P (y k&# A(#&'o(i$ Ti(''i ,'( P ('h&!)&# P ('h&!)&# A(#&'o(i$ Di4* #ik R $ p#o* R $ p#o* ;o!p lli(' A0E K&l$i4! Al,o$# *o( G AII i(,i;&#io( 7agal jantung Post >nfark <yo+ard #esiko tinggi Peny. 6oroner Diabetes <elitus Peny. 7injal 6ronik Pen+egahan Stroke &erulang &ila target tekanan darah tidak ter+apai! lakukan optimalisasi dosis! atau tambahkan obat lain. Pertimbangkan untuk berkonsultasi dengan spesialis hipertensi. 3. Pada Penggunaan penghambat %)5 atau antagonis reseptor %>>: 5,aluasi kreatinin dan kalium serum. &ila terdapat peningkatan kreatinin 435 atau timbul hiperkalemi! pemberian harus dihentikan. =. 6ondisi khusus lain : =... 9besitas dan sindrom metaboli+ /terdapat 3 atau lebih keadaan &erikut : lingkar pinggang laki-laki 4 .02 +m atau perempuan 4 ?@ +m! toleransi glukosa terganggu dengan gula darah puasa C ..0 mgBdl! tekanan darah minimal .30B?5 mmHg! trigliserida tinggi C.50 mgBdl! kolesterol HD$ rendah X =0 mgBdl pada laki-laki atau X 50 mgBdl pada perempuan0 modifikasi gaya hidup yang intensif dengan terapi pilihan utama golongan penghambat %)5. Pilihan lain adalah antagonis resptor %>>! penghambat kalsium! dan penghambat =.2. Hipertrofi ,entrikel kiri tatalaksana tekanan darah yang agresif termasuk penurunan berat badan! restriksi asupan natrium! dan terapi dengan semua kelas antihipertensi ke+uali ,asodilator langsung! hidralaEin! dan minoksidil
.0@

Penyakit arteri perifer semua kelas anti hipertensi! tatalaksana faktor resiko lain! dan pemberian aspirin =.=. $anjut usia! termasuk penderita hipertensi sistolik terisolasi diuretika /tiaEid0 sebagai lini pertama! dimulai dengan dosis rendah .2!5 mgBhari. Penggunaan obat antihipertensi lain dengan mempertimbangkan penyakit penyerta. =.5. 6ehamilan pilihan terapi adalah golongan metildopa! penyekat reseptor a! antagonis kalsium! dan ,asodilator. Penghambat %)5 dan antagonis reseptor %>> tidak boleh digunakan selama kehamilan.
=.3.

Ko!plik&$i% Hipertrofi ,entrikel kiri %terosklerosis >nfark <iokard P*o'(o$i$% &onam

Proteinuria #etinopati %ngina Pektoris

7angguan fungsi ginjal Stroke atau ;>% 7agal jantung

W 7 (&(' #S Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam #S "on Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam U(i# Y&(' M (&('&(i #S Pendidikan : Departemen >lmu Penyakit Dalam F Di,isi 7injal Hipertensi! Di,isi 6ardiologi #S "on Pendidikan : &agian >lmu Penyakit Dalam U(i# T *k&i# #S Pendidikan : >))(! Departemen <ata! "eurologi #S "on Pendidikan : >))(B>)(! Departemen <ata! "eurologi

..0

". KRISIS HIPERTENSI P (' *#i&( K*i$i$ hip *# ($i adalah keadaan hipertensi yang memerlukan penurunan tekanan darah segera karena akan mempengaruhi keadaan pasien selanjutnya. ;ingginya tekanan darah ber,ariasi! yang terpenting adalah +epat naiknya tekanan darah. Dibagi menjadi dua : .. Hip *# ($i ! *' (;y : situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau progresif 2. Hip *# ($i 4*' (;y : situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif dan tekanan darah perlu diturunkan dalam beberapa jam. Di&'(o$i$ %namnesis : ri:ayat hipertensi dan terapinya! kepatuhan minum obat pasien! tekanan darah rata-rata! ri:ayat pemakaian obat-obat simpatomimetik dan steroid! kelainan hormonal! ri:ayat penyakit kronik lain! gejala-gejala serebral! jantung! dan gangguan penglihatan Pemeriksaan fisis : ;ekanan darah pada kedua ekstremitas! perabaan denyut nadi perifer! bunyi jantung! bruit pada abdomen! adanya edema atau tanda-tanda penumukan +airan! funduskopi! dan status neurologis. $aboratorium : sesuai dengan penyakit dasar! penyakit penyerta dan kerusakan organ target.

...

Di&'(o$i$ 1&(,i(' P (y )&) Hip *# ($i E! *' (;y : Hipertensi maligna terakselerasi dan papiledema 6ondisi serebro,askular : ensefalopati hipertensi! infark otak aterotrombotik dengan hipertensi berat! perdarahan intraserebral. Perdarahan subara+hnoid! dan trauma kepala 6ondisi jantung : diseksi aorta akut! gagal jantung kiri akut! infark miokard akut! pas+a operasi bypass koroner 6ondisi ginjal : 7" akut! hipertensi reno,askular! krisis renal karena penyakit kolagen ,as+ular! hipertensi berat pas+a transplantasi ginjal %kibat kelainan katekolamin di sirkulasi : krisis feokromositoma! interaksi makanan atau obat dengan <%9 inhibitor! Penggunaan obat simpatomimetik! mekanisme rebound akibat penghentian mendadak obat antihipertensi! hiperrefleksi otomatis pas+a +edera korda spinalis 5klampsia 6ondisi bedah : hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi segera! hipertensi pas+a operasi! perdarahan pas+a operasi dari garis jahitan ,as+ular $uka bakar berat 5pistaksis berat ;hromboti+ thrombo+ytopeni+ purpura P ! *ik$&&( P (4(6&(' DP$! urinalisis! ureum! kreatinin! gula darah! elektrolit! 567! pemeriksaan khusus sesuai >ndikasi : foto toraks! ekokardiografi! akti,itas rennin plasma! aldosteron! metanefrinBkatekolamin! (S7 abdomen! ); s+an! <#> T *&pi ;arget terapi hipertensi emergen+y sampai tekanan darah diastoli+ kurang lebih ..0 mmHg atau berkurangnya mean arterial blood pressure 25 /pada stroke penurunan hanya boleh 20 dan khusus pada strok iskemik! tekanan darah baru diturunkan se+ara bertahap bila sangat tinggi 4 220B.30 mmHg0 dalam :aktu 2 jam. Setelah diyakinkan tidak ada tanda hipoperfusi organ! penurunan dapat dilanjutkan dalam! .2-.6 jam selanjutnya sampai mendekati normal. Penurunan tekanan darah pada hipertensi urgen+y dilakukan se+ara bertahap dalam :aktu 2= jam. Ko!plik&$i 6erusakan organ target Hip *# ($i 6r enc) O)&# 0&p#op*il Klo(i,i( L&) #&lol Do$i$ A7i#&( .5 menit 0!5-2 jam 0!5-2 jam L&!& K *6& =-6 jam 6-? jam ?-.2 jam
..2

6!25 F 50 mg peroral atau sublingual bila tidak dapat menelan Dosis a:al peroral 0!.5 mg! selanjutnya 0!.5 mg tiap jam dapat diberikan sampai dengan dosis total 0!@ mg .00-200 mg per oral

F4*o$ !i,

20-=0 mg peroral Do$i$

0!5-. jam A7i#&(

6-? jam L&!& K *6& 2-3 jam

Hip *# ($i emer enc) O)&# Diuretik : 8urosemid *asodilator : "itrogliserin DiltiaEem 6lonidin "itroprusid P*o'(o$i$ Dubia

20-=0 mg! dapat diulang. Hanya diberikan bila terdapat retensi +airan >nfus 5-.00 m+gBmenit. Dosis a:al 5 m+gBmenit! dapat ditingkatkan 5 m+gBmenit tiap 3-5 menit &olus >* .0 mg /0!25 mgBkg&&0! dilanjutkan infus 5-.0 mgBjam 6 ampul dalam 250 ml +airan infuse! dosis diberikan dengan titrasi >nfus 0!25 - .0 m+gBkg&&Bmenit /ma1. .0 menit0

5-.5 menit

2-5 menit

5-.0 menit

segera

.-2 menit

W 7 (&(' #S Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam #S "on Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam U(i# Y&(' M (&('&(i #S Pendidikan : Departemen >lmu Penyakit Dalam F Di,isi 7injal Hipertensi #S "on Pendidikan : &agian >lmu Penyakit Dalam U(i# T *k&i# #S Pendidikan : <edi+al High )are! >)( #S "on Pendidikan : >)(

..3

+. GAGAL GIN:AL AKUT P (' *#i&( 7agal ginjal akut /77%0 adalah sindrom yang ditandai oleh penurunan laju filtrasi glomerulus se+ara mendadak dan +epat /hitungan jam F minggu0 yang mengakibatkan terjadinya retensi produk sisa nitrogen seperti ureum dan kreatinin. Peningkatan kreatinin serum 0!5 mgBdl dari nilai sebelumnya! penurunan )); hitung sampai 50 atau penurunan fungsi ginjal yang mengakibatkan kebutuhan akan dialysis. Di&'(o$i$ ;erdapat kondisi yang dapat menyebabkan 77% : .. Pre renal : akibat hipoperfusi ginjal /dehidrasi! perdarahan! penurunan +urah jantung dan hipotensi oleh sebab lain 2. #enal : akibat kerusakan akut parenkim ginjal /obat! Eat kimiaBtoksin! iskemi ginjal! penyakit glomerular0 3. Post renal : akibat obstruksi akut traktus urinarius /batu saluran kemih! hipertrofi prostat! keganasan ginekologis0 F&$ '&'&l 'i(6&l &k4# adalah: %nuria /produksi urin < .00 mlB2= jam0! 9ligouria /produksi urin < =00 mlB2= jam0! Poliuria /produksi urin 4 3500 mlB2= jam0 Di&'(o$i$ 1&(,i(' 5pisode akut pada penyakit ginjal kronik P ! *ik$&&( P (4(6&(' ;es fungsi ginjal! DP$! urinalisis! elektrolit! %7D! gula darah
..=

T *&pi %supan "utrisi o 6ebutuhan kalori 30 kalBkg&& idealBhari pada 77% tanpa komplikasiK kebutuhan ditambah .5-20 pada 77% berat /terdapat komplikasiBstress0 o 6ebutuhan protein 0!6-0!? gramBkg&& idealBhari pada 77% tanpa komplikasiK .-.!5 gramBkg&& idealBhari pada 77% berat o Perbandingan karbohidrat dan lemak O0:30
o Suplementasi asam amino tidak dianjurkan

%supan +airan tentukan status hidrasi pasien! +atat +airan yang masuk dan keluar tiap hari! pengukuran && setiap hari bila memungkinkan! dan pengukuran tekanan ,ena sentral bila ada fasilitas. Hipo,olemia : rehidrasi sesuai kebutuhan &ila akibat perdarahan diberikan transfuse darah P#) dan +airan isotoni+! hematokrit dipertahankan sekitar 30 &ila akibat diare! muntah! atau asupan +airan yang kurang dapat diberikan +airan kristaloid. "ormo,olemia : +airan seimbang /input L output0 Hiper,olemia : restriksi +airan /input < output0 8ase anuriaBoligouria : +airan seimbangK fase poliuria : 2B3 dari +airan yang keluar Dalam keadaan insensible :ater loss yang normal! pasien membutuhkan 300 F 500 ml ele+trolyte free :ater perhari sebagai bagian dari total +airan yang diperlukan 6oreksi gangguan asam basa 6oreksi gangguan elektrolit %supan kalium dibatasi <50 m5GBhari. Hindari makanan yang banyak mengandung kalium! obat yang mengganggu ekskresi kalium seperti penghambat %)5 dan diureti+ hemat kalium! dan +airanBnutrisi parenteral yang mengandung kalium. &ila terdapat hipokalsemia ringan diberikan koreksi peroral 3-= gram perhari dalam bentuk kalsium karbonat! bila sampai timbul tetani! diberikan kalsium glukonas .0 >* &ila terdapat hiperfosfatemia! diberikan obat pengikat fosfat seperti aluminium hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makanan. Pemberian furosemid bersamaan dengan dopamine dapat membantu pemeliharaan fase non oligourik! tapi terapi harus dihentikan bila tidak memberikan hasil yang diinginkan >ndikasi dialysis : 9ligouria %nuria Hiperkalemia/646!5 m5GB$0 %sidosis berat /pH<O!.0 Hipertermia 5dema paru Perikarditis uremik 5nsefalopati uremikum
..5

"europatiBmiopati uremik %Eotemia /ureum4200 mgBdl0 Disnatremia berat /"a4.60 m5GBl atau <..5 m5GBl0 6elebihan dosis obat yang dapat didialisis /kera+unan0

Ko!plik&$i 7angguan asam basa dan elektrolit! sinrom uremik! edema paru! infeksi P*o'(o$i$ Dubia ad bonam W 7 (&(' #S Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam #S "on Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Hemodialisis : :e:enang subspesialis 7injal F Hipertensi dan internist dengan sertifikasi hemodialisis. U(i# Y&(' M (&('&(i #S Pendidikan : Departemen >lmu Penyakit Dalam F Di,isi 7injal F Hipertensi! (nit Hemodialisis #S "on Pendidikan : &agian >lmu Penyakit Dalam! (nit Hemodialisis U(i# T *k&i# #S Pendidikan

-. PENYAKIT GIN:AL KRONIK PENGERTIAN K*i# *i& p (y&ki# 'i(6&l k*o(ik &,&l&h : .. 6erusakan ginjal yang telah terjadi selama 3 bulan atau lebih! berupa kelainan struktur atau fungsi ginjal! dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus / $87 0! berdasarkan : 6elainan patologik atau Petanda kerusakan ginjal! termasuk kelainan pada komposisi darah atau urin! atau kelainan pada pemeriksaan pen+itraan 2. $87 < 600 ml B menit B .!O3 m2 yang terjadi selama 3 bulan atau lebih! dengan atau tanpa kerusakan ginjal DIAGNOSIS %namnesis : lemas!mual! muntah! sesak napas! pu+at! &%6 kurang Pemeriksaan 8isis : anemis! kulit kering! edema tungkai atau palpebra! tanda bendungan paru $aboratorium : gangguan fungsi ginjal 1&#&$&( ,&( S#&,i4! P (y&ki# Gi(6&l K*o(ik LFG D ('&( K *4$&k&( Gi(6&l 2!l5! (i#518=+!-"3 D ('&( T&(p& T&(p& K *4$&k&( Gi(6&l D ('&( T&(p&
..6

C @0 60-@0 30-5@ .5-2@ <.5/atau analisis0

hip *# ($i . 2 3 = 5

hip *# ($i . 2 3 = 5

hip *# ($i Hipertensi Hipertensi Pb$87 3 =

hip *# ($i I"ormalJ b$87 3 = 5

DIAGNOSIS 1ANDING 7agal ginjal akut PEMERIKSAAN PENUN:ANG DP$! ureum! kreatinin! ($! tes klirens kreatinin /;660 ukur! elektrolit / "a! 6! )l! )a! P! <g0! profil lipid! asam urat serum! gula darah! %7D! S>! ;>&)! feritin serum! hormon P;H! albumin! globulin! (S7 ginjal! pemeriksaan imunologi! hemostasis lengkap! foto polos abdomen! renogram! foto toraks! 567! ekokardiografi! biopsi ginjal! Hbs%g! %nti-H)*! %nti-H>*

TERAPI "on farmakologis : Pengasupan asupan protein : Pasien (o( ,i&li$i$ 0!6 F0!O5 gram B kg&& ideal B hari sesuai dengan )); dan toleransi pasien Pasien h !o,i&li$i$ .-.!2 gram B kg&& ideal B hari Pasien p *i#o( &l ,i&li$i$ .!3 gram B kg&& ideal B hari Pengasupan asupan kalori : 35 kal B kg&& ideal B hari Pengaturan asam lemak : 30 - =0 dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh Pengaturan asupan karbohidrat :50 - 60 dari kalori total 7aram : /"a)l0 : 2 - 3 gram B hari 6alium : =0 - O0 m5G B kg&& B hari 8osfor : 5 - .0 mg B kg&& Bhari. Pasien HD : .O mg B hari 6alsium : .=00 - .600 mg B hari &esi : .0 - .? mg B hari <agnesium : 200 - 300 mg B hari %sam folat pasien HD : 5 mg %ir K jumlah urin 2= P 500 ml / insensible :ater loss 0 Pada )%PD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. 6enaikan berat badan di antara :aktu HD B < 5 && kering 8armakologis : 6ontrol tekanan darah : Penghambat %)5 atau antagonis reseptor reseptor %ngiotensin >> 4 e,aluasi kreatinin dan kalium serum! bila terdapat peningkatan kreatininn 4 35 atau timbul hiperkalemi harus dihentikan
..O

Penghambat kalsium Diuretik Pada pasien D<! kontrol gula darah hindari pemakaian metformin dan obat-obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang. ;arget Hb%.) untuk D< tipe > 0!2 di atas nilai normal tertinggi! untuk D< tipe 2 adalah 6 6oreksi anemia dengan target Hb .0-.2 g B d$ 6ontrol hiperfosfatemi : kalsium karbonat atau kalsium asetat 6ontrol osteodistrofi renal : 6alsitriol 6oreksi asidosis metaboli+ dengan target H)93 20-22 m5GBl 6oreksi hiperkalemi 6ontrol dislipidemia dengan target $D$ < .00 mgBdl! dianjurkan golongan statin ;erapi ginjal pengganti

KOMPLIKASI 6ardio,askular! gangguan keseimbangan asam basa! +airan! dan elektrolit! osteodistrofi renal! anemia PROGNOSIS Dubia

9. SINDROMA NEFROTIK PENGERTIAN Sindrom nefrotik /S"0 merupakan salah satu gambaran klinik penyakit glomerular yang ditandai dengan proteinuria masif 4 3!5 gram B 2= jamB .!O3 m2 disertai hipoalbuminemia! edema anasarka! hiperlipidemia! lipiduria dan hiperkoagulabilitas DIAGNOSIS %namnesis : bengkak seluruh tubuh! buang air ke+il keruh Pemeriksaan fisis : edema anasarka! asites $aboratorium : proteinuria massif 43!5 gram B 2= jam B .!O3m 2! hiperlipidemia! hipoalbuminemia / < 3!5 gram B d$0! lipiduria! hiperkoagulabilitas. Diagnosis etiologi berdasarkan biopsi ginjal DIAGNOSIS 1ANDING 5dema dan asites akibat penyakit hati atau malnutrisi! diagnosis etilogi S" PEMERIKSAAN PENUN:ANG (rinalisis! ureum! kreatinin! tes fungsi hati! profil lipid! DP$! elektrolit! gula darah! hemostasis! pemeriksaan imunologi! biopsi ginjal! protein urin kuantitatif TERAPI No(.&*!&kolo'i$ % >stirahat #estriksi protein dengan diet protein 0!? gram B kg&& ideal B hari P ekskresi protein dalam urin B 2= jam. &ila fungsi ginjal sudah menurun! diet protein disesuaikan hingga 0!6 gram B kg&& ideal B hari P ekskresi protein dalam urin B 2= jam
..?

 Diet rendah kolesterol < 600 mg B hari &erhenti merokok Diet rendah garam! restriksi +airan pada edema F&*!&kolo'i$ % Pengobatan edema : diuretik loop Pengobatan proteinuria dengan penghambat %)5 dan atau antagonis reseptor %ngiotensin >> Pengobatan dislipidemia dengan golongan statin Pengobatan hipertensi dengan target tekanan darah < .25 B O5 mmHg. Penghambat %)5 dan anatagonis reseptor %ngiotensin >> sebagai pilihan obat utama Pengobatan kausal sesuai etiologi S" / lihat topik penyakit glomerular 0 KOMPLIKASI Penyakit ginjal kronik! tromboemboli PROGNOSIS ;ergantung jenis kelainan glomerular

..@

<. PENYAKIT GLOMERULAR PENGERTIAN Penyakit glomerular merupakan penyakit ginjal berupa peradangan pada glomerulus dan dapat dibedakan menjadi penyakit glomerular primer atau sekunder P (y&ki# 'lo! *4l&* p*i! * % .. 6elainan minimal 2. 7lomerular sklerosis fokal segmental 3. 7lomerulonefritis / 7" 0 difus : a. 7" membranosa / nefropati membranosa 0 b. 7" proliferatif / terdapat sedimen aktif pada urinalisis : sedimen eritrosit / P 0 hematuri 0 : 7" proliferatif mesangial 7" proliferatif endokapiler 7" membranoproliferatif / mesangiokapiler 0 7" kresentik dan necroti+ing +. 7" s+lerosing =. "efropati >g% P (y&ki# 'lo! *4l&* $ k4(, * % .. "efropati diabeti+ 2. "efritis $upus 3. 7" pas+a infeksi =. 7" terkait hepatitis 5. 7" terkait H>* K # *&('&( % Difus : lesi men+akup 4 ?0 glomerulus 8okal : lesi men+akup < ?0 glomerulus Segmental : lesi men+akup sebagian gelung glomerulus 7lobal : lesi men+akup keseluruhan gelung glomerulus DIAGNOSIS <anifestasi klinis penyakit glomerular dapat berupa : .. Sindrom nefrotik 2. Hematuria persisten 3. Proteinuria persisten =. Sindrom nefritik / hipertensi! hematuria! aEotemia 0 5. Bapid progressive glomerulonephritis / #P7" 0 DIAGNOSIS 1ANDING 5tiologi dan penyakit glomerular PEMERIKSAAN PENUN:ANG (rinalisis! ureum! kreatinin! protein urin kuantitatif B 2= jam! pemeriksaan imunologi! biopsi ginjal! gula darah! tes fungsi hati

.20

TERAPI Sesuai etiologi penyakit glomerular primer : 1. K l&i(&( !i(i!&l % Steroid yang setara dengan prednison 60 mg B m2 / maksimal ?0 mg 0 selama = F 6 minggu Setelah = - 6 minggu dosis prednison diberikan =0 mgBm2 selang sehari selama = - 6 minggu : &ila terjadi relaps dosis prednison kembali 60 mg B m2 / maksimal ?0 mg 0 setiap hari sampai bebas protein dalam urin! kemudian kembali selang sehari dengan dosis =0 mg B m2 selama = minggu &ila sering relaps / 2 kali 0 : prednison selang sehari ditambah dengan siklofofamid 2 mg B kg&& atau klorambusil 0!.5 mg B kg&& selama ? minggu. &ila gagal! diberikan siklosporin .5 mg B kg&& selama 6 - .2 bulan &ila tergantung steroid / relaps terjadi pada saat dosis steroid diturunkan dalam 2 minggu pas+a obat sudah dihentikan! 2 kali berturut-turut 0 siklofosfamid 2 mg B kg&& selama ? - .2 minggu. &ila gagal! diberikan siklosporin 5 mg B kg&& selama 6 - .2 bulan &ila resisten terhadap steroid! diberikan siklosporin 5 mg B kg&& selama 6 - .2 bulan ". Glo! *4lo( .*i#i$ .ok&l$ '! (#&l % Steroid yang setara dengan prednisone 60 mg B hari selama 6 bulan &ila resisten atau tergantung steroid : siklosporin 5 mg B kg&& selama 6 bulan &ila terjadi remisi! dosis siklosporin diturunkan 25 setiap dua bulan! bila gagal! siklosporin dihentikan N .*op&#i ! !)*&(o$& <etil prednisolon bolus intra,ena . gram B hari selama 3 hari 6emudian diberikan steroid yang setara dengan prednisone 0!5 mg B kg&& selama . bulan lalu diganti dengan klorambusil 0!2 mg B kg&& B hari atau siklofosfamid 2 mg B kg&& B hari selama . bulan Prosedur kedua diulang kembali sampai seluruhnya dan prosedur kedua sebanyak 3 kali Glo! *4lo( .*i#i$ ! !)*&(op*oli. *&#i. Steroid tidak terbukti efektif pada pasien de:asa Dianjurkan pemberian aspirin 325 mg B hari atau dipiridamol 3 1 O5-.00 mg B hari atau kombinasi keduanya selama .2 bulan. &ila dalam .2 bulan tidak memberikan respon! pengobatan dihentikan sama sekali N .*op&#i I'A &ila proteinuria < . gram! hanya obser,asi &ila proteinuria . - 3 gram! dengan fungsi ginjal normal! hanya obser,asi. &ila dengan gangguan fungsi ginjal! diberikan minyak ikan &ila proteinuria 4 3 gram dengan )); 4 O0 ml B menit! diberikan steroid setara dengan prednison . mg B kg&& selama 2 bulan lalu tappering off se+ara perlahan sampai dengan 6 bulan. &ila )); < O0 ml B menit hanya diberikan minyak ikan Suplementasi kalsium selama terapi dengan steroid
.2.

+.

-.

9.

KOMPLIKASI Penyakit ginjal kronik PROGNOSIS ;ergantung jenis kelainan glomerular

=. INFEKSI SALURAN KEMIH PENGERTIAN >nfeksi saluran kemih / >S6 0 adalah infeksi akibat terbentuknya koloni saluran kemih. 6uman men+apai saluran kemih melalui +ara hematogen dan asending. F&k#o* *i$iko % 6erusakan atau kelainan anatomi saluran kemih berupa obstruksi internal oleh jaringan parut! endapan obat intratubular! refluks! instrumentasi saluran kemih! konstriksi arteri-,ena! hipertensi! analgetik! ginjal polikistik! kehamilan! D<! atau pengaruh obat-obat estrogen ISK $ , *h&(& 5 #&k ) *ko!plik&$i % >S6 yang terjadi pada perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi struktural ataupun ginjal ISK ) *ko!plik&$i % >S6 yang berlokasi selain di ,esika urinaria! >S6 pada anak-anak! laki-laki! atau ibu hamil DIAGNOSIS %namnesis : >S6 ba:ah : frekuensi! disuria terminal! polakisuria! nyeri suprapubik >S6 atas : nyeri pinggang! demam! menggigil! mual dan muntah! hematuria P ! *ik$&&( Fi$i$ : febris! nyeri tekan suprapubik! nyeri ketok sudut kosto,ertebra L&)o*&#o*i4! : lekositosis! lekosituria! kultur urin / P 0 : bakteriuria 4 .05Bml urin DIAGNOSIS 1ANDING >S6 sederhana! >S6 berkomplikasi PEMERIKSAAN PENUN:ANG DP$! urinalisis! kultur urin dan tes resistensi kuman! tes fungsi ginjal! gula darah! foto &"9>*P! (S7 ginjal TERAPI No(-.&*!&kolo'i$ % &anyak minum bila fungsi ginjal masih baik <enjaga higiene genitalia eksterna

.22

F&*!&kolo'i$ % %ntimikroba berdasarkan pola kuman yang ada K bila hasil tes resistensi kuman sudah ada! pemberian antimikroba disesuaikan T&) l 1. &(#i!ik*o)& p&,& ISK )&7&h #&k ) *ko!plik&$i A(#i!ik*o)& ;rimetoprim-SulfametoksaEol ;rimetoprim Siprofloksasin $e,ofloksasin Sefiksim Sefdoksim prosetil "itrofurantoin makrokristal "itrofurantoin monohidrat makrokristal %moksisilinBkla,ulanat Do$i$ 2 1 .60 B ?00 mg 2 1 .00 mg 2 1 .00-250 mg 2 1 250 mg . 1 =00 mg 2 1 .00 mg = 1 50 mg 2 1 .00 mg 2 1 500 mg L&!& # *&pi 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari O hari O hari O hari

T&) l ". O)&# p&* (# *&l p&,& ISK )&7&h #&k ) *ko!plik&$i A(#i!ik*o)& Sefepim Siprofloksasin $e,ofloksasin 9floksasin 7entamisin / P ampisilin 0 %mpisilin / P gentamisin 0 ;ikarsilin F kla,ulanat Piperasilin - taEoba+tam >mipenem - silastatin Do$i$ . gram =00 gram 500 gram =00 gram 3 - 5mg B kg&& . mg B kg&& . - 2 gram 3!2 gram 3!3O5 gram 250 - 500 gram I(# *v&l .2 jam .2 jam 2= jam .2 jam 2= jam ? jam 6 jam ? jam 2-?jam 6-? jam

.23

ISK PADA PEREMPUAN

Perempuan dengan keluhan disuria dan sering &%6

Pengobatan selama 3 hari

8ollo: up selama 3 hari

;ak bergejala

&ergejala

;ak perlu inter,ensi lebih lanjut

6eduanya negatif

Piuria tanpa bakteriuria

Piuria dengan atau tanpa bakteriuria

9bser,asi! pengobatan dengan analgetik saluran kemih

Pengobatan untuk kuman klamidia

Pengobatan diperpanjang

>S6 tak bergejala pada perempuan menopause tidak perlu pengobatan >S6 pada peremupan hamil tetap diberikan pengobatan meski tidak bergejala Pengobatan untuk >S6 pada laki-laki usia < 50 tahun harus diberikan selama .= hari usia 450 tahun pengobatan selama = F 6 minggu >nfeksi jamur kandida diberikan flukonasol 200 F =00 mg B hari selama .= hari. &ila infeksi terjadi pada pasien dengan kateter! kateter di+abut lalu dilakukan irigasi kandung kemih dengan amfoterisin selama 5 hari

.2=

ISK 1 *4l&('
#i:ayat >S6 berulang

7ejala >S6 baru

Pengobatan 3 hari

8ollo: up selama = F O hari

Pengobatan berhasil

Pengobatan gagal

Pasien dengan reinfeksi berulang

>nfeksi kuman resisten antimikroba

>nfeksi kuman peka antimikroba

)alon untuk ter+apai jangka panjang dosis rendah

;erapi 3 hari untuk kuman yang peka

;erapi dosis tinggi selama 6 minggu

;erapi jangka panjang : trimetoprim F sulfametoksaEol dosis rendah / =0 F 200 mg 0 tiga kali seminggu setiap malam! fluorokuinolon dosis rendah! nitrofurantoin makrokristal .00 mg tiap malam. $ama pengobatan 6 bulan dan bila perlu dapat diperpanjang . F 2 tahun lagi. KOMPLIKASI &atu saluran kemih! obstruksi saluran kemih! sepsis! infeksi gangguan fungsi ginjal PROGNOSIS &onam
.25

kuman

yang

multiresisten!

?. 1ATU SALURAN KEMIH PENGERTIAN &atu saluran kemih adalah batu di traktus urinarius men+akup ginjal! ureter! ,esika urinaria DIAGNOSIS A(&!( $i$ % nyeri B kolik ginjal dan saluran kemih! pinggang pegal! gejala infeksi saluran kemih! hematuria! ri:ayat keluarga P ! *ik$&&( .i$i$ % nyeri ketok sudut kosto,ertebra! nyeri tekan perut bagian ba:ah! terdapat tanda balotemen L&)o*&#o*i4! % hematuria! bayangan radio opak pada foto &"9 filling defect pada >*P atau pielografi antegrad B retrograd! gambaran batu di ginjal atau kandung kemih serta hidronefrosis pada (S7 DIAGNOSIS 1ANDING "efrokalsinosis $okasi batu : batu ginjal! batu ureter! batu ,esika 'enis batu : asam urat! kalsium! struvite PEMERIKSAAN PENUN:ANG (rinalisis! kultur urin dan tes resistensi kuman! tes fungsi ginjal! elektrolit darah! / kalsium! fosfor 0! dan urin 2= jam / kalsium! sitrat! oksalat! asam urat 0! asam urat darah! hormon paratiroid! foto &"9 F >*P! (S7 abdomen! pielografi antegrad! retrograd! renogram! analisis batu TERAPI No( .&*!&kolo'i$ % &atu kalsium : kurangi asupan garam dan protein he:ani &atu urat : diet rendah asam urat <inum banyak / 2!5 l B hari 0 bila fungsi ginjal masih baik F&*!&kolo'i$ % %ntispasmodik bila ada kolik %ntimikroba bila ada infeksi &atu kalsium : kalsium sitrat &atu urat : allopurinol 1 ,&h % Pielotomi 5SH$ "efrostomi KOMPLIKASI 6olik! obstruksi! infeksi saluran kemih! gangguan fungsi ginjal PROGNOSIS &onam

.26

@. NEFRITIS LUPUS PENGERTIAN $upus eritematosus sistemik / $5S 0 yang disertai keterlibatan ginjal DIAGNOSIS <emenuhi kriteria $5S menurut %)# .@?2 Diagnosis klinis ditegakkan bila pada pasien $5S terdapat proteinuria . gram B 2= jam atau hematuria / ? 4 eritrosit B $P& 0 dengan B atau penurunan fungsi sampai 30 &iopsi ginjal harus dilakukan bila tidak ada kontraindikasi! untuk menentukan pilihan pengobatan berdasarkan kelas nefritis lupus Kl&$i.ik&$i N .*i#i$ L4p4$ 2 WHO 1@@9 3 N .*i#i$ L4p4$ Hi$#op&#olo'i 6elas > 7lomeruli normal 6elas >> Perubahan pada mesangial G 6&l& Kli(i$ Hanya proteinuria! kelainan sedimen urin tidak ada 6elas >>a : hanya proteinuria! kelainan sedimen urin tidak ada 6elas >>b : hematuria mikroskopik danBatau proteinuria! tanpa hipertensi! tidak pernah terjadi S" atau gangguan fungsi ginjal Hematuria dan proteinuria pada seluruh pasien. Hipertensi! S"! dan penurunan fungsi ginjal pada hampir seluruh pasien Hematuria dan proteinuria pada seluruh pasien. Hipertensi! S" dan penurunan fungsi ginjal pada hampir seluruh pasien S" pada seluruh pasien! sebagian dengan hematuria atau hipertensi! namun fungsi ginjal masih normal atau sedikit menurun

6elas >>>

7lomerulonefritis fokal segmental

6elas >*

7lomerulonefritis difus

6elas *

7lomerulonefritis <embranosa difus

6elas *> 7lomerulonefritis sklerotik lanjut

Penurunan fungsi ginjal yang lambat dengan kelainan urin relatif normal

DIAGNOSIS 1ANDING 7lomerulonefritis oleh sebab lain

.2O

PEMERIKSAAN PENUN:ANG (rinalisis! protein urin kuantitatif 2= jam! tes fungsi ginjal! biopsi ginjal! serum! profil lipid! komplemen )3! )= anti ds-D"% TERAPI ;ujuan pengobatan untuk memperbaiki fungsi ginjal atau setidaknya mempertahankan fungsi ginjal agar tidak bertambah buruk P (&#&l&k$&(&&( U!4! % Diet rendah garam bila terdapat hipertensi! rendah lemak bila terdapat dislipidemia atau sindroma nefrotik! rendah protein sesuai derajat penyakit Diuretika dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan ;atalaksana hipertensi dengan baik Pemeriksaan rutin periodik meliputi : sedimen urin! protein urin kuantitatif 2= jam! tes fungsi ginjal! albumin serum! komplemen )3! )=! anti ds- D"% <onitor efek samping steroid dan imunosupresan serta komplikasi selama pengobatan. Suplementasi kalsium untuk mengurangi efek samping osteoporosis karena steroid Hindari pemberian salisilat dan obat anti F inflamasi nonsteroid yang akan memperberat fungsi ginjal. %spirin hanya diberikan selektif bila ada sindrom antifosfolipid Hindari kehamilan bila nefritis lupus masih aktif KOMPLIKASI 7agal ginjal PROGNOSIS ;ergantung kelas nefritis lupus. 6elas > dan >> prognosis baik. 6elas >>> dan >* hampir seluruhnya akan menimbulkan penurunan fungsi ginjal. 6elas * prognosis +ukup baik.

.2?

ENDOKRIN DAN META1OLIK

.. D>%&5;5S <5$>;(S
1' Definisi : suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia akibat defek pada K .. kerja insulin /resistensi insulin0 di hati /peningkatan produksi glukosa hepatik0 dan di jaringan perifer /otot dan lemak0 2. sekresi insulin oleh sel beta pankreas 3. atau keduanya 6lasifikasi : .. D< tipe . / destruksi sel &! umumnya diikuti defisiensi insulin absolut 0 : >mmune-mediated dan idiopatik. 2. D< tipe 2 /ber,ariasi mulai dari predominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relati,e sampai predominan defek sekretorik denagan resistensi insulin0 3. ;ipe spesifik lain : defek genetik pada fungsi ! defek genetik kerja insulin! penyakit ekskorin pankreas! endokrinopati! diinduksi obat atau Eat kimia! infeksi! bentuk tidak laEim dari immune mediated D<. =. D< gestasional : .. Diagnosis terdiri dari : Diagnosis D< Diagnosis komplikasi D< Diagnosis penyakit penyerta Pemantauan penyakit D< 2. %namnesis : 6eluhan khas D< : poliuria! pollidipsia! penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. 6eluhan tidak khas D< : $emah! kesemutan! gatal! mata kabur! disfungsi ereksi pada pria! pruritus ,ul,ae pada :anita. 3. 6riteria diagnostik D< dan gangguan toleransi glukosa: .. 6adar glukosa darah se:aktu /plasma ,ena0 4 200 mgBd$! atau 2. 6adar glukosa darah puasa /plasma ,ena0 4 .26 mgBd$! atau 3. 6adar glukosa plasma 4 200 mgBd$ pada 2 jam sesudah beban glukosa O5 gram ;;79 ,' 0ti&l& i : ,irus! genetik!lingkungan! sekunder
.2@

2' Dia n&sis

4' 2 2en+n1an : Hb! leukosit! hitung jenis leukosit! laju endap darah! glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan! urinalisis rutin! protenuria 2= jam! )); ukur! kreatinin! S7P;! albuminB7lobulin! kolesterol total! kolesterol $D$! kolesterol HD$! trigliserida! %. )! %lbuminuri mikro! 567! foto toraks! 8undoskopi 5' 2enan anan : a. 5dukasi meliputi pemahaman tentang: Penyakit D<! makna pengendalian dan pemantauan D<! penyulit D<! penyulitD<! intor,ensi farmakologis dan non farmskologis! hipoglikemia!masalah khusus yang dihadapi! gara mengembangkan system pendukung dan mengajarkan keterampilan! +ara mempergunakan fasilitas pera:atan kesehatan. b. Peren+anaan makan : Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi : 6arbohidrat 60-O0 ! protein .0-.5 ! dan lemak 20-25 'umlah kandungan kolesterol yang disarankan <300 mgBhari.diusahakan lemak berasal dari asam lemak tidak penuh/<(8%Lmono (nsaturated 8atty %+id0. Dan kandungan serat P25 gBhari! diutamakan serat larut. +. $atihan jasmani : 6egiatan jasmani sehari-hari dan latihan teratur /3-= seminggu selama kurang lebih 30menit 0. Prinsip: )intiuous F#ythmi+al- inter,alprogressi,e F enduran+e. d. >nter,ensi farmakologis 9bat hipoglogikemia oral /9H90 Pemi+u sekresi/ insulin se+retagogue0: sulfunilurea! glinid Penambah sensi,itas terhadap insulin: metformin!tiaEolidindion Penghambat absorsipsi glukosa K pengahambat glukosidase alfa Penurunan berat badan yang +epat Hiperglikemia hiperosmolatr non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat 7agal dengan kombinasi 9H9 dosis hamper maksimal Stress berat /infeksi sistematik! opersi besar! ><%! strok0

>nsulin

6ehamilan dengan D<R diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali dengan peren+anaan makan 3' "&ll&w +p 4' (&mpli%asi 7angguan fungsi ginjal atau hati yang berat 6ontra indikasi dan tau alergi terhadap 9H9

: Pemeriksaan glukosa darah! %.)! glukosa darah mandiri! glukosa urin!penentuan benda +riteria keton pengendalian D< : a. %kut : ketoasidosis diabetik! hiperosmolar non ketotik! hipoglikemia
.30

b. 6ronik : makroangiopati! mikroangopati! neuropati! infeksi! kaki diabetik! disfungsi ereksi 7' -empat rawat : ruang ra:at umum 8' 9ama rawat : O F .= hari 10' *asa p+li. : tergantung komplikasi 11' (&ns+ltasi : spesialis mata! paru dan saraf 12' 2r& n&sa : dubia

kardiopati! rentan

2. ;>#9;96S>69S>S
1' Definisi 2' Dia n&sis : keadaan dimana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimia:i yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. : .. 7ejala dan tanda tiroksikosis : Hiperaktifitas! palpitasi! berat badan turun! nafsu makan meningklat! tidak tahan panas! banyak keringat! mudah lelah! sering buang air besar! oligomenore B amenore dan libido turun tarkikadia! ,ibrilasi atrial! tremorhalus! refle1 meningkat! kulit hangat dan basah! rambut rontok! bruit. 2.7ambaran klinis penyakit gra,es: Struma difus! ;iroktoksikosis! 9ftalemopati B 5ksoftalmus! Dermopati lokal! akropati. 3. $aboratorium : ;SHS rendah! ;= atau 8;= tinggi. Pada ;3 toksikosis : ;3 atau 8;3 meningkat. Penderita yang di+urigai krisis tiroid adalah : %namnesis : ri:ayat penyakit hipertiroidisme dengan gejala khas! berat badan turun! perubahan suasana hati! bingung! diare! amenorea Pemeriksaan fisik : Hipertiroidisme! karena penyakit gra,es atau penyakit lain System saraf pusat terganggu : Delirium koma!

Demam tinggi sampai =00)

;akiradia samapai .30 F 2001 permenit Dapat terjadi gagal jantung kongestif! ikterus $aboratoium : ;SHS sangat rendah! ;= B 8;= B ;3 tinggi! anemianormositik normokrom! limfostosis relatif! hiperglikemia! enEim trasaminese hati meningkat! asotemiaparerenal. 567 : sinus terkikardia atau firbilasi atrial dengan respon ,entri+ular +epat 2. %namnesis : 6eluhan khas D< : poliuria! pollidipsia! penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

.3.

 6eluhan tidak khas D< : $emah! kesemutan! gatal! mata kabur! disfungsi ereksi pada pria! pruritus ,ul,ae pada :anita. 3. 6riteria diagnostik D< dan gangguan toleransi glukosa: =. 6adar glukosa darah se:aktu /plasma ,ena0 4 200 mgBd$! atau 5. 6adar glukosa darah puasa /plasma ,ena0 4 .26 mgBd$! atau 6. 6adar glukosa plasma 4 200 glukosa O5 gram ;;79 ,' 0ti&l& i 4' 2'2en+n1an mgBd$ pada 2 jam sesudah beban

: penyakit 7ra,eSs! struma nodosa toksika! tiroiditis! )a tiroid $aboratorium : ;SHS! ;= atau 8;=! ;3! atau 8;3! ;SH #ab! kadar leukosis /bila tibul infeksi pada pemakaian obat antitiroid0!sidik tiroid B thyroid s+an : terutama membedakan penyakit plumer dari penyakit gra,es dengan komponen nodosa! 567! foto toraks 5' 2enan anan : a. ;ata $aksana Penyakit 7ra,eSs : 9bat anti tiroid Propiltiourasi /P;(0 dosis a:al 300 F =00 mgBhari! dosis maks 2000mgBhari.

<etimosol dosis a:al 20 F 30 mg.hari >ndikasi :

<endapatkan remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pesien muda denmgan sturma ringan F sedang dan tirokosiskosis (ntuk mengendalikan tiroksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif Persiapan tiroidektomi Pasien hamil! lanjut usia 6risis tiroid

Penyakit adrenergik a pada a:al terapi diberikan! sementara menunggu pasien menjadi euritiroid setelah 6 F .2 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis =0 F 200 mg dalam = dosis. Pada a:al pengobatan! pasien kontrol setelah = F 6 minggu. Setelah 5utiroid! pemantauan setiap 3 F 6 bulan sekali :memantau gejala dan tanda klinis! serta lab! 8;=B;=B;3 dan ;SHS. Setelah ter+apai eutiroid! obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terke+il yang masih memberikan keadaaacn eutiroid selama .2 F 2= bulan. 6emudian pengobatan dihentikan! dan dinilai apakah terhadi remis. Dikatakan remisi apabila setelah . tahun obat antitiorid dihentikan! pasien masih dalam keadaan eutiroid! :alaupun kemudian hari dapat tetap eutoroid atau terjadi relaps. b. ;indakan bedah >ndikasi : Pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan anti tiroid
.32

Hanita hamil kedua yang memerlukan obat dosis tinggi %lergi terhadap obat anti tiroid! dan tidak dapat menerima yodium radio aktif %demo toksik! struma multi donosa toksik 7ra,es yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

+. #adioblasi >ndikasi : Pasien berusia C36 tahun

Hipertirodisme yang kambuh setelah dioperasi 7agal men+apai remisi setelah pemberian obat anti tiroid ;idak mampu atau tidak mau terapi obat anti tiroid %nemo toksik! struma multinodosa

d. ;ata laksana krisis tiroiod /;erapi segera mulai bila di+urigai krisis tiroid0 .. Pera:atan suportif : 5

6ompres dingin! anti piretik /asetominofen0 <emperbaiki gangguan keseimbangan +airan dan elektrolit : infuse destroses dan "%)$ 0.@ <engatasi gagal jantung : 92! diuterik! digitalis

2. %ntagonis aktifitas tiroid : &lokade produksi hormone tiroid : P;( dosis 300 mg tiap = - 6 jam P9. %lternati,e : metimasol 20 F 30 mg tiap = jam P9. Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogratik /"7P0 P;( 600 F .00 mg atau metimasol 60 F .00 mg.

&lokade eskresis hormone tiroid : solitio lugol /struated solution of potassium iodida0 ? tetes tiap 6 jam

Penyakit a : hidrokortison .00 F 500 mg >* tiap .2 jam &ila reflakter terhadap terapi diatas : plasmaferesis! dislis peritoneal.

3. Pengobatan terhadap faktor persipitasi : antibiotik dll. 3' "&ll&w +p 4'(&mpli%asi : &&! nadi! gejala klinis : a. Penyakit gra,es : penyakit jantung hipertiroid! oftalmopati gra,es! dermonapati! infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat anti tiroid. b. 6risis tiroid : <ortalitas
.33

7' -empat rawat 8' 9ama rawat 10' *asa p+li. 11' (&ns+ltasi 12' 2r& n&sa

: ruang ra:at umum : .0F .= hari : 2 F 3 bulan : spesialis : dubia ad bonam

3. 65;9%S>D9S>S D>%&5;>6(<
1' Definisi : kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin dan merupakankomplikasi akut diabetes mellitus yang serius. 7ambaran klinis utama ketoasidosis diabetikum /6%D0 adalah hiperglikemia! ketosis dan asidosis metabolik! faktor pen+etus: infeksi infark miokard akut! pan+reatitis akut! penggunaan obat golongan steroid! penghentian atau pengurangan dosis insulin. : 6linis: 6eluhan poliuri! polidipsi

2' Dia n&sis

#i:ayat berhenti menyuntik insulin Demem B infeksi <untah nyeri perut 6esadaran : kompos mentis! delirium ! koma Pernapasan +epat dan dalam/kussmaul0 Dehindrasi /turgor kulit menurun! lidah dan bibir kering0 Dapat disertai syok hipol,olemik

6riteria diagnosis : 6adar glukosa : 4 250 mgBd$ pH : <O!35 H)93 : rendah %nion gap : tinggi ,' 0ti&l& i : penyakit 7ra,eSs! struma nodosa toksika! tiroiditis! )a tiroid 4' 2'2en+n1an Pemeriksaan +ito : gula darah ! ureum! asetom darah! urin rutin! analisis gas darah! 567. Pemantauan: 7ula darah : tiap jam "aP! 6P! )$- : ;iap 6 jam selama 2= jam! selanjutnya sesuai keadaan.

%nalisis gas darah : bilah PH < O saat mauk F diperiksa selama 6 jam s.d. Ph. O!.. Selanjutnya stiap hari sampai stabil Pemantauan lain /sesuai indikasi : kultur darah! kultur urin! kultur pus.
.3=

5' 2enan anan : %kses intra,ena /i,0 2 jalur! salah satunya di +abang dengan 3 :ay: .. +airan "a)l 0!@ diberikan Y.-2 $ pada . jam pertama! lalu Y. $ pada jam kedua!lalu Y0!5 $ pada jam ke tiga dan keempat! dan 0!25 $ pada jam kelima dan keenam! selanjutnya sesuai kebutuhan.

'umlah +airan yang diberikan dalam .5 jam sekitar 5 $ 'ika "aP4 .55 m5GB$ dganti +airan dengan "a)$ 0!=5 . 'ika 7D < 200 mgBd$ dganti +airan dengan de1trose 5

2. >nsulin / regular insulin L #>0: Diberikan setelah 2 jam rehidrasi +airan #> bolus .?0 m(Bkg&& >*! dilanjutkan :

'ika 7D < 200 mgBd$ : ke+epatan dikurangi d#> drip =5 m(Bkg&&Bjam dalam "a)$ 0!@ 'ika 7D stabil 200-300 mgBD$ selama .2 jam d#> drip .-3 (Bjam>*! disertai sliding s+ale setiap 6 jam : 7D d #>

/mgBd$0 /unit ! subkutan0 <200 0 200-250 5 250-300 .0 300-350 .5 4350 20 'ika kadar 7D ada yang < .0 mgBd$ : drip #> dihentikan Setelah sliding s+ale tiap 6 jam! dapat diperhitunagkankebtuhan insulin sehari d dibagi 3 dosis sehari subkutan! sebelum makan / bilah pasien sudah makan0.

3. 6alium 6alium /6)l0 drip dimulai bersamaan dengan drip #>! dengan dosis 50 m5GB jam. Syarat : tidak ada gagal ginjal ! tidak ditemukan gelombang ; yang lan+ip dan tinggi pada 567! dan jumlah urine +ukup adekuat.
.35

&ila kadar 6 P pada pemeriksaan elektrolit kedua :

< 3!5 d drip 6)$ O5 m5gB6 jam 3!0-=!5 d drip 6)$ 50 m5GB6 jam =!5-6!0 d drip 6)$ 25 m5GB6jam 46!0 d drip dihentikan &ila sudah sadar! diberikan 6P oral sampai seminggu. =. "atrium bikarbonat Drip .00m5G bila pH < O!0 disertai 6)$ 26 m5G drip. 50 m5G bila O!0-O!.! disertai 6)$ .3 m5G drip. 'uga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengan+am. 5. ;ata laksana umum 9ksigen bila P92 < ?0 mmHg %ntibiotika adekuat

Heparin : bila ada 6>D atau hiperosmolar /3?0m9smB$0 terapi disesuaikan dengan pemantauan klinis: ;ekanan darah! temperature setiap jam 3' "&ll&w +p 4'(&mpli%asi frekuensi nadi!frekuensi pernapasan!

6esadaran setiap jam! 6eadaan hidrasi / turgor! lidah0 setiap jam Produksi uarin setiap jam! balans +airan )airan infus yang masuk setiap jam

Dan pemantauan laboratorik /lihat pemeriksaan penunjang0. : : Syok hipo,olemik! edema paru! hipertrigliseridemia! infark miokard akut! hipoglikemia! hipokalemia!edema otak! hipolkasemia. 7' -empat rawat : 8' 9ama rawat : 10' *asa p+li. : 11' (&ns+ltasi : 12' 2r& n&sa : Dubia ad malam! tergantung pada usia! komorbid! adanya infark miokard akut! sepsis! syok.

.36