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Curso: Psicoterapia de las Adicciones Ciclo: IX - Semestre 2014-I Prof.

Responsable: Favio Roca Paucarpoma

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA


I. DATOS DE FILIACIN Nombres y Apellidos Edad Lugar y fecha de nacimiento Estado civil Grado de instruccin Ocupacin Direccin Derivado por Persona responsable Parentesco Direccin Telfono Tiempo de internamiento N de internamientos Drogas consumidas Droga consumo actual Fecha de ltimo consumo : Fecha de entrevista Lugar de entrevista Evaluador(a) : : : : : : : : : : : : : : : : : (Dnde y tiempo de permanencia en cada uno de ellos) : (Edad de inicio de cada una de ellas) :

Observaciones: .

II. PROBLEMA ACTUAL Se describe la situacin en la cual se produce el internamiento. (En el caso de usuarios ambulatorios, se describe los problemas que presenta dentro de los ltimos 60 das) En esta parte, se describe secuencialmente la conducta adictiva previa al internamiento, teniendo en cuenta los siguientes apsectos: a. Descripcin de la conducta: motora, fisiolgica, social, cognitiva, emocional b. Medicin conductual (frecuencia, duracin, intensidad) c. Antecedentes y consecuencias ambientales (a travs de la triple relacin de contingencias) Esquema: Ed C Er

d. Opinin del paciente sobre su problema actual

III. HISTORIA PERSONAL 1. Desarrollo inicial (embarazo, parto, enuresis, hiperactividad, conductas problema de la infancia, otros) 2. Estudios (sobre todo si se vieron afectados por el consumo) 3. rea laboral (trabajos anteriores: tiempo, motivo de abandono. Trabajo actual, desocupado por adiccin) 4. Interaccin social ( crculo de amigos, relaciones interpersonales) 5. Aspectos resaltantes en su historia de vida:( adolescencia, juventud, adultez, tales como experiencias traumticas o vivencias relacionadas con los factores de riesgo para el consumo) 6. Comportamiento adictivo: Causas del consumo de droga (segn el usuario, segn la familia) Periodo ciego de la familia

Accidentes relacionados a la adiccin (uso de emergencias) Problemas policiales y/o legales Motivacin al cambio: (O al 10) porqu quiere cambiar?

Conciencia de enfermedad: Actitud de la familia frente al tratamiento 7. Trastornos de personalidad y/o diferentes antecedentes psiquitricos 8. Hbitos e intereses personales 9. Factores de riesgo para la recada 10. Factores Protectores para prevenir la recada

IV. HISTORIA FAMILIAR 1. Relacin entre los miembros de su familia Entre ambos padres Padre (con el usuario) Madre (con el usuario) Hermanos ( enumerados de mayor a menor) Esposa(o) en caso de ser casado o conviviente Hijos (enumerados de mayor a menor) 2. Antecedentes familiares (en consumo de algn tipo de drogas, problemas psiquitricos en la familia)

V. CONCLUSIONES Se enumeran puntualmente aquellos aspectos ms significativos extrados de la historia, relacionados con la conducta adicitiva, que sirvan para elaborar el programa teraputico, tales como factores protectores, factores de riesgo para las recadas, motivacin al cambio, participacin de la familia en el tratamiento, entre otros.

INFORME PSICOLGICO I. DATOS DE FILIACIN Nombres y Apellidos Edad Lugar y fecha de nacimiento Estado civil Grado de instruccin Ocupacin Direccin Derivado por Persona responsable Parentesco Direccin Telfono Tiempo de internamiento N de internamientos Drogas consumidas Droga consumo actual Fecha de ltimo consumo : Fecha de entrevista Lugar de entrevista Evaluador(a) : : : : : : : : : : : : : : : : : (Dnde y tiempo de permanencia en cada uno de ellos) : (Edad de inicio de cada una de ellas) :

Il. MOTIVOS DE EVALUACIN Sesin 1: Sesin 2: Sesin 3: Evaluacin de los Criterios diagnsticos para la conducta adictiva Evaluacin de los Estadios de Cambio segn Prochaska y Diclemente Identificacin de los Mecanismos Psicolgicos de Defensa del consumidor

Sesin 4: Sesin 5: Sesin 6:

Identificacin de los Factores de Riesgo y Factores Protectores para el consumo Evaluacin de Rasgos de Personalidad con el Cuestionario de Personalidad PEN de Eysenck Elaboracin del Informe Psicolgico para ser entregado por escrito a la Comunidad Teraputica.

III. FASES DEL CONSUMO A TRAVS DEL TIEMPO Edad:


ADICTIVO HABITUAL SOCIAL EXPERIMENTAL

12

15

18

21

24

27

30

33

36

39

42

45

48

51

Cigarrillos (Cl), IV. RESULTADOS

Alcohol (AL),

Marihuana (MH),

PBC (PB),

Cocana (CO)

Se presentan en forma secuencial incidiendo en las reas evaluadas, de acuerdo a los criterios diagnsticos, estadios de cambio, mecanismos de defensa, mecanismos protectores y la evaluacin de los rasgos de personalidad. V. RECOMENDACIONES Sugerencias de programas de tratamiento a desarrollarse para cada conducta problema observada despus de la evaluacin.

Fecha ______________________________ Firma y Nombre del evaluador(a)


Nota: Toda esta informacin debe ser presentada en forma narrativa, secuencial, guardando coherencia con las evaluaciones y entrevistas realizadas al residente. Adems considerar que toda esta informacin ser tomada en cuenta por los profesionales de la Comunidad teraputica, para utilizarla en el Programa de Rehabilitacin del residente, por lo que se recomienda realizarla con la seriedad, responsabilidad y eficiencia.Si se aplica alguna Tcnica teraputica, la misma ser anexada al presente Informe, dentro de un formato especfico para la misma, indicando la denominacin, objetivos y metodologa de la intervencin.

_____________________________ Supervisado por:

EJEMPLO DE UNA ENTREVISTA PARA OBTENER LOS DATOS PARA CRITERIOS DIAGNSTICOS

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA CONDUCTA ADICTIVA Nombre:...Edad:Sexo: Comunidad Teraputica:.Tiempo de Internamiento:.. Drogas de consumo:Tiempo de consumo:.. Evaluador(a)...Fecha:

CRITERIOS DIAGNSTICOS

VERBALIZACIN EN LA ENTREVISTA

PRESENTA

1. Obsesin compulsin

2. Prdida de autocontrol

3. Sndrome de abstinencia

4. Incremento de nivel de tolerancia

5. Abandono de placeres naturales

6. Persistencia en el consumo

TOTAL :

LISTA DE CHEQUEO DE LOS ESTADIOS DE CAMBIO

Nombre:...Edad:Sexo: Comunidad Teraputica:.Tiempo de Internamiento:.. Drogas de consumo:Tiempo de consumo:.. Evaluador(a)...Fecha:


ESTADIO TEM VERBALIZACIN EN LA ENTREVISTA PRESENTA

No considera su consumo como un problema

Piensa yo puedo controlarlo, no necesito ayuda para abandonar la droga PRE - CONTEMPLACIN Miente al terapeuta, los familiares o a otros residentes

Se queja de las condiciones de internamiento

Trasgrede centro

las

reglas

del

Presiona, amenaza y amedrenta a su familia para que lo retiren del centro Culpa a los dems de su consumo (ej. mi familia no me comprende)

Hacer lo mismo con los dems estadios. Al final acompaar el Histograma correspondiente. HISTOGRAMA
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

IDENTIFICACIN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL CONSUMIDOR Nombre:...Edad:Sexo: Comunidad Teraputica:.Tiempo de Internamiento:.. Drogas de consumo:Tiempo de consumo:.. Evaluador(a)...Fecha: Instrucciones: Pensando en cmo actuaba, pensaba y senta antes de ingresar a la comunidad teraputica, responda a las siguientes preguntas. MECANISMO DE DEFENSA Negacin sistemtica Minimizacin Engao Autoengao Autoinstrucciones Distorsin del enfoque: Racionalizacin Manipulacin-justificacin Motivacin externa VERBALIZACIN

IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA EL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Nombre:...Edad:Sexo: Comunidad Teraputica:.Tiempo de Internamiento:.. Drogas de consumo:Tiempo de consumo:.. Evaluador(a)...Fecha: REA DESCRIPCIN Y/O VERBALIZACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

Ausencia de figura de autoridad (falta de vnculos afectivos), padres permisivos Factor familiar Antecedentes familiares del consumo de drogas Baja tolerancia a situaciones de conflicto

Factores individuales

Carencia de Proyecto de vida Curiosidad

Factores asociados sistema educativo Factores biolgicos

al

Experiencias traumticas Factores sociales

IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES PROTECTORES PARA LA PREVENCIN DE RECADAS Nombre:...Edad:Sexo: Comunidad Teraputica:.Tiempo de Internamiento:.. Drogas de consumo:Tiempo de consumo:.. Evaluador(a)...Fecha:

REA

DESCRIPCIN Y/O VERBALIZACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

Nivel personal

Nivel Familiar

Nivel acadmico

Nivel social

EVALUACION DE LOS RASGOS DE PERSONALIDAD A TRAVES DEL CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD EYSENCK- PEN

I.

DATOS GENERALES:

Nombre y Apellidos Edad Lugar y fecha de nacimiento : Estado civil Grado de instruccin Fecha de evaluacin Evaluador

: :

: : : :

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

Evaluacin de los rasgos de personalidad.

III.

RESULTADOS: Datos cuantitativos

DIMENSION Extraversin

P.D 14

PERCENTIL 60

NIVEL Tendencia a la extraversin

Neuroticismo

40

Tendencia a la estabilidad emocional

Psicoticismo

75

Tendencia al psicoticismo

Mentiras

15

Aceptable

Datos cualitativos De a cuerdo al nivel de extraversin se encuentra que el evaluado presenta una tendencia a la extraversin caracterizado por ser social, despreocupado, ir en bsqueda de sensaciones y ser activo, le gusta salir a fiestas y mezclarse con la gente, la mayora de las cosas le da lo mismo y no repara en las consecuencias, es bromista, tiene facilidad de palabra y le es fcil entablar conversacin con gente que no conoce y hacer nuevos amigos, En el nivel de neuroticismo el evaluado presenta una tendencia a la estabilidad emocional es decir que si bien evidencia una adecuada autoestima y puede ordenar sus ideas, tiene sentimientos de culpa y a veces se siente fastidiado por dentro. En cuanto al nivel de psicotismo se encuentra que presenta una tendencia al psicotismo caracterizndose por ser impulsivo, a veces pierde la calma y se molesta, piensa que la gente hace cosas para molestarlo como por ejemplo hablar mal de l, se cree vivo, lo que hace que se vea envuelto en peleas y grescas, as mismo le cuesta mostrar sus sentimientos y atribuye la mayora de sus problemas a los dems.

IV.

CONCLUSIONES: El evaluado presenta una marcada tendencia al psicoticismo lo cual se evidencia en su impulsividad y falta de autocontrol para el manejo de sus emociones.

Fecha

Evaluador

Diagnostico de las dimensiones Nombres y Apellidos Extaversin Tendencia a Jean Carlos Aguilar Vega Extraversin Neuroticismo Tendencia a Estabilidad emocional Psicoticismo Tendencia a Psicoticismo

Puntuaciones directas Neuroticismo Psicoticismo Extaversin Extaversin Nombres y Apellidos Mentiras

Puntuacinpercentilar Neuroticismo Psicoticismo Mentiras 15

14

60

40

75

Puntuaciones Percentilares

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Extaversin Neuroticismo 40 60

75

15

Psicoticismo

Mentiras

Percentiles 75 - 100 50 - 75 25 - 50 0 - 25

Extraversin Extraversin Tendencia a la extraversin Tendencia a la introversin Introversin

Neuroticismo Neuroticismo Tendencia al neuroticismo Tendencia a la Estabilidad Emocional Estabilidad Emocional

Psicoticismo Psicoticismo Tendencia al psicoticismo Tendencia a ajuste conductual ajuste conductual