Historia Clnica

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PRESENTACIN

HISTORIA CLINICA N 2

ASIGNATURA: MEDICINA I DOCENTE: DRA. NANCY MOCARRO ESTUDIANTE: SANTOYO SILVA, MIRIAM

CHICLAYO, ABRIL 2013 CICLO: VII. CODIGO: 20091504

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I. Anamnesis: *Directa Confiable FILIACIN: a. Nombres y Apellidos: Guerra Barrantes Juana Emilia b. Edad: 29 aos c. Sexo: Femenino d. Raza: Mestiza e. Estado Civil: casado f. Religin: Catlica g. Grado de instruccin: superior h. Lugar de procedencia: Chiclayo i. j. Domicilio: 7 ensayos 305-Cruz del Perdn Ocupacin: vendedora (empresa GPE produccin)

k. Fecha de nacimiento: 22/04/1983 l. Responsable del Paciente: Carmen Alicia Barrantes Silva(madre)

m. Fecha de ingreso: 15 de abril 2013 Hora: 8:00 am

ENFERMEDAD ACTUAL Sntomas principales: Dolor articular general, edema

T. e: 5 das

Inicio: Insidioso

Curso: progresivo

Paciente refiere que desde el ao 2007 presenta cuadros de dolor articular tipo desgarro en miembros inferiores de intensidad 10/10 que imposibilitaba caminar y no cesaba con el reposo. Refiere recibir tratamiento para artritis reumatoide juvenil (celebrel, meticorte, dexametasona). El dolor cesa parcialmente. En el ao 2009, refiere que los sntomas desaparecen al quedar embarazada.

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En julio del 2012 nuevamente present dolor articular en miembros superiores e inferiores de gran intensidad 10/10 EVA, que imposibilitaba realizar labores, adems de edema leve en miembros inferiores que aumentaba en posicin de pie. Refiere automedicarse con tratamiento anterior. 5 das antes del ingreso, refiere presentar dolor articular en miembros superiores e inferiores, con ms intensidad en articulacin de la cadera derecha de tipo desgarro, que aumentaba al movimiento. 1 da antes del ingreso sus sntomas se exacerban refiere un dolor articular de MS y MI de intensidad 10/10, de tipo desgarro, que aumentaba al movimiento y no cedia con el reposo; refiere presentar edema en miembros superiores e inferiores, blando con fvea ++/+++. Edema, enrojecimiento y aumento de temperatura localizada articulaciones de rodillas. Asimismo refiere rigidez matutina en miembro superior derecho. Por lo que es llevada por emergencia al HDRL. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Disminuido. (Antes alimentacin mixta, raciones completas 3 veces al da, ahora solo tolera frutas) Dipsia: Aumentada. Antes consuma 500 a 1000ml, ahora 4500 ml aprox. Deposiciones: De consistencia slidas, en frecuencia 1 vez al da, con rasgos de sangre. Diuresis: frecuencia de 7 a 8 veces al da, volumen 3000ml aproximadamente al da. Somnia: Aumentada. Antes 8 horas diarias, ahora 16 horas

aproximadamente. Variacin ponderal: aumentada de 58 a 78kg

ANTECEDENTES A.-Fisiolgicos: Nacido de parto eutcico, sin complicaciones. lactancia materna desconoce

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Desarrollo psicomotriz : desconoce la edad que empieza a gatear, caminar o articular palabras Vacunas: completas. B.- Patolgicos: Infancia: Amigdalitis. Adulto: Gastritis (18 aos) Constipacin (22 aos) Artritis Reumatoidea Juveni (24 aos)

Niega diabetes, niega HTA, niega TBC. Refiere Alergia a AINES.

C.- Generales: Hbitos Nocivos: Niega alcohol, niega tabaco, niega drogas. Medicacion habitual: Albumina

D. Quirrgicos: Cesrea en el ao 2009, sin complicaciones. E. Familiares: Padre: Vivo, con HTA Madre: Viva, con HTA, diabetes, arterioesclerosis. Esposo: aparentemente sano. Hijos: 1 hijo aparentemente sano. F. Socioeconmicos: Condiciones de la vivienda: casa de material noble, 3 pisos, falso piso. Servicios basicos: cuenta con luz, agua y desague. Situacin econmica: esposo solventa trabajando de mototaxista con un promedio de 600 mensual Alimentacin: Alimentacion mixta, coma habitualmente tres veces al da: maanas 1 vaso de leche pan integral y fruta ; almuerzo, arroz , menestras , pollo , cena manzanilla con pan o galletas
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RASA (Revisin Anamnsica por Sistemas y Aparatos) Cabeza: presenta cefalea con irradiacin hacia la zona occipital con una intensidad de 9/10 segn la escala de EVA, tipo punzatil, sin mareos. o Ojos: Refiere buena agudeza visual, niega lagrimeo, fotofobia, visin borrosa. o Oidos: refiere buena audicin. Niega otalgia, tinnitus, hipoacusia, zumbidos, vrtigo. o Nariz: refiere buena capacidad olfativa; niega anosmia, hiperosmia. Cuello: no refiere dolor ni molestias. No tumoraciones ni heridas. Sistema Respiratorio: niega, niega rinorrea, epitaxis, prurito, hemoptisis, no cianosis, ni ortopnea. Sistema Cardiovascular: Niega edema, varices, dolor precordial, cianosis, palpitaciones. Sistema gastrointestinal: Molestias gastrointestinales, disfagia, estreimiento con evacuaciones forzadas de material fecal duro, fecuencia 3 veces por semana. Osteomuscular: Refiere dolor articular en miembros superiores e inferiores, limitacin de movimiento, no se observan deformidades en articulaciones.

II. EXAMEN FSICO

ECTOSCOPA: *Paciente de sexo femenino, con estado de conciencia alerta, orientado en tiempo, espacio y persona; sin fascies caractersticas, actitud abierta, con regular estado general buen estado de nutricin, buen estado de hidratacin. En posicin de decbito dorsal obligado.

Signos vitales: FC: 73 x min T: 37,5C FR: 18 x min PA: 110/80mmHg

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Piel y faneras: Piel: A la inspeccin, triguea, elstica con brillo conservado, buena hidratacin, con distribucin de vello adecuado. A la palpacin piel normotermica, no hay presencia de masas, cicatriz transversal en hipogastrio de bordes regulares. Uas: De forma cuadrangular, rectas, delgadas, bien fijadas, En buen estado de higiene Pelo: cabello lacio, negro, grueso, buena cantidad, de buena implantacin. Tejido Celular Subcutneo: aumentado en predominio en abdomen. No edema. Sistema Linftico: No se observan adenomegalias en diferentes grupos ganglionares. Aparato locomotor: dolor articular en miembros superiores e inferiores, limitacin de movimiento de flexin y extensin.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA: Crneo: Normocfalo de forma redondeada simtrico, no presenta

tumoraciones. presencia de pliegues horizontales en frente. Cara: simtrica - Ojos: Medianos, iris color negro, esclera blanca. Abertura palpebral: 9 mm aprox. Movimientos oculares: conservados (vertical, horizontal, rotatorio, oblicuo, pendular). Motilidad intrnseca del ojo: Pupilas.- Isocricas, fotorreactivas( de 5 a 3 mm aprox.). Cejas pobladas y uniformes. - Nariz: Forma triangular de base ancha, simtrica, tabique nasal centrado,, fosas nasales permeables, vello en regular cantidad. - Odos: pabelln auricular con buena implantacin (A nivel del epicanto del ojo), conducto auditivo externo permeable, con presencia de cerumen. - Boca: . Tamao: mediano
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. Labios: simtricos, delgados, plidos ++/+++, secos. . Lengua: Tamao normal, simtrica, papilada de bordes regulares, hidratada, mvil sin lesiones.

. Cavidad oral: Mucosa oral hmeda, paladar rosado sin lesiones. CUELLO A la inspeccin se identifica cuello mvil, simtrico, posicin central, no se fijan pulsaciones anormales. No presenta adenopatas ni masas a la palpacin e inspeccin. Tiroides normal. TORAX Simtrico, mvil, mediano, normo configurado, central, sin petequias, equimosis, cicatrices, masas tumorales, circulacin colateral ni palpitaciones. APARATO RESPIRATORIO Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, tipo toraco-abdominal, su ritmo respiratorio es normal, no hay presencia de tirajes intercostales, ni uso de msculos accesorios de la respiracin. No presenta dolor a la palpacin. Vibraciones vocales presentes en todos los campos pulmonares. A la Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No se auscultan ruidos agregados. SISTEMA CARDIOVASCULAR No se observan depresiones en el rea precordial, ni abombamientos, ni

asimetras, no hay ingurgitacin yugular, edema, cianosis, ulceras, ni venas tortuosas. No se observa choque de punta. A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad, sin ruidos agregados

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EXAMEN DE ABDOMEN A la inspeccin se observa un abdomen globoso por panculo adiposo, blando, sin depresiones ni deformaciones, no se aprecian maculas ni ppulas, ni herniaciones, con estras, no hay circulacin colateral, ni petequias, no hay presencia de lesiones como equimosis, hematomas, ulceras, masas tumorales, ni palpitaciones a nivel epigstrico. A la auscultacin: RHA en frecuencia de 20 x min; percusin: Matidez

desplazable. Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin ni a la digito presin.

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III. RESUMEN: Paciente mujer de 29 aos de edad, procedente de Chiclayo, con antecedentes de Artritis reumatoidea juvenil desde hace 5 aos y constipacin. Paciente refiere presentar desde hace 5 aos episdicamente cuadros de dolor articular intenso que cedan con medicacin. Refiere que 5 das antes del ingreso presenta dolor articular en miembros superiores e inferiores de gran intensidad 8/10 en escala EVA, de tipo desgarro, que aumentaba al movimiento y le imposibilitaba realizar labores, adems de edema en miembros superiores e inferiores con fvea ++/+++. 1 da antes del ingreso sus sntomas se exacerban en intensidad, el dolor articular 10/10 EVA, edema en cara y extremidades. Adems refiere rigidez matutina de miembro superior derecho. Signos vitales: P.A.: 120/80 mmHg F.R: 20 X FC: 73 X

Al examen general: Paciente en AREG, ABEN, ABEH, en posicin decbito dorsal, lcida, orientada en tiempo, espacio y persona.
En

el examen preferencial se determin, dolor articular 10/10, constipacin,

disfagia, poliuria, polidipsia, y signos de flogosis en articulaciones de las rodillas.

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IV. Datos Bsicos:

Dolor articular Movilidad limitada Edema Constipacin disfagia Artritis reumatoide. Polidipsia Poliuria Flogosis Heces duras con rasgos de sangre.

SINDROMES Sindrome Articular: Dolor articular. Limitacin de movimiento. Antecedente artritis reumatoidea juvenil. Flogosis. Edema Sindrome esofgico: Disfagia Sindrome metabolico Poliuria Polidipsia Sindrome de intestino seco Heces duras con rasgos de sangre.

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