ARTIGO ORIGINAL

O papel do estado nutrolgico no metabolismo das doenas crnico-catablicas

Jos Alves Lara Neto1 Lilia Moraes Gennari2 Michelle de Oliveira2 Cristiana AlvesFerreira3 Marcus Vinicius Simes4 Vivian Marques Miguel Suen5 Jlio Srgio Marchini6 Ellen Cristine Freitas7
Mdico Nutrlogo, Vice-Presidente da Associao Brasileira de Nutrologia Nutricionista pelo Curso de Nutrio e Metabolismo da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP 3 Nutricionista da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP 4 Professor Associado da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP 5 Mdica Assistente da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP 6 Professor Titular da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP 7 Professora Doutora da Escola de Educao Fsica e Esportes de Ribeiro Preto-USP
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RESUMO Introduo: A incidncia e prevalncia de Insuficincia Cardaca (IC) nos pases ocidentais vm aumentando, tornando-se um grave problema de Sade Pblica. A subnutrio (desnutrio protico-energtico e deficincia de micronutrientes) uma complicao da IC, por isso a importncia de avaliar o estado nutricional destes pacientes. Objetivo: Avaliar o perfil nutrolgico de pacientes portadores de Insuficincia Cardaca. Metodologia: O estudo foi realizado em 30 pacientes com IC, atendidos no ambulatrio de cardiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo (HCFMRP-USP). A avaliao do estado nutrolgico foi obtida a partir de dados do questionrio de freqncia alimentar, interrogatrio sobre o funcionamento do trato gastro-intestinal, observao de sinais clnicos, antropometria e Impedncia Bioeltrica. Resultados: Quanto ao consumo de macronutrientes, merece destaque o consumo protico, apresentando 25% da populao com dficit de ingesto. Quanto aos micronutrientes, praticamente todos apresentaram dficit de ingesto, evidenciado pela presena de alguns sinais clnicos relacionados com a deficincia, com exceo do fsforo que foi adequado e do sdio, o qual ingerido em quantidade acima do recomendado. Avaliao antropomtrica evidenciou cerca de 35% de pacientes com sobrepeso e 21% com obesidade, segundo ndice de massa corporal. Prega cutnea demonstrou que 35% dos homens e 40% das mulheres apresentaram-se com dficit de tecido adiposo e o exame de impedncia bioeltrica confirmou que aproximadamente 8% da populao estudada apresentaram um porcentual de gordura corprea abaixo da mdia. Concluso: No houve diagnstico de desnutrio, segundo ndice de massa corporal. Apenas foi identificado dficit de tecido adiposo segundo prega cutnea tricipital e porcentual de gordura corprea abaixo da mdia pela anlise de impedncia bioeltrica. Dados de exame fsico evidenciam sinais de deficincia de micronutrientes, associado ao consumo de fonte de vitaminas e minerais abaixo do recomendado. ABSTRACT Introduction: The incidence and prevalence of cardiac insufficiency in the west countries is increasing, turning it into a public health problem. The protein energy malnutrition and micronutrient deficiencies is a complication of CI, making important the nutritional status evaluation in these patients. Objective: To evaluate the nutrological profile of patients with cardiac insufficiency. Methods: This was a cross-sectional study where 30 patients with CI from Cardiology Clinics of Ribeiro Preto School of Medicine- So Paulo University. The nutrological status was evaluated by food frequency questionnaire, questions regarding digestive tract function, observation of the presence of clinical signs that might indicate nutrient deficiency, anthropometry and bioeletrical impedance. Results: The protein intake was below the recommended level in 25% of the patients. The phosphorus intake was within the recommended level whereas the sodium intake was above. Regarding body mass index, 35% of the patients were
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classified as overweight and 21% as obese. Regarding skinfold measurements 35% of men and 40% of the women were classified as having adipose tissue deficit and in accordance with bioelectrical impedance analysis 8% presented percent body fat below the mean. Conclusion: This population of patients with CI showed deficient protein and micronutrient intake although the body mass index compatible with overweight and obesity. This finding makes urgent a closed look at dietary habit of CI patients.

INTRODUO Atualmente, a Insuficincia Cardaca (IC) um grave problema de Sade Pblica e uma das prioridades entre as enfermidades crnicas da Organizao Mundial de Sade. Estima-se que quase dois milhes e meio de brasileiros e 15 milhes em todo mundo sejam portadores de insuficincia cardaca. Apesar dos avanos na preveno e tratamento das doenas cardacas terem reduzido a mortalidade cardiovascular em muitos pases ocidentais, a IC vem aumentando sua incidncia e prevalncia. A sobrevida aps o diagnstico permanece pequena, sendo de 1,7 a 3,2 anos para homens e mulheres, respectivamente (MESQUITA et al., 2004). As doenas cardiovasculares correspondem a primeira causa de mortalidade no Brasil. Em 2000, 25% dos bitos masculinos e 31,3% dos bitos femininos foram decorrentes de doenas cardiovasculares (DATASUS). A IC a terceira causa de internao hospitalar e a primeira causa de internao por motivo cardiovascular (PAIVA et al., 2004). Sabe-se que a perda de peso, a fraqueza e a pouca resistncia aos exerccios, acompanhada de atrofia muscular, faz parte do quadro de IC (AZEVEDO et al, 2005). Foi observado que a presena de desnutrio energtico-protica constitui importante fator preditivo de r ed u o d a s o b r ev id a n o s d o en tes co m I C , independentemente de variveis importantes, como idade, classe funcional da IC e frao de ejeo (PAIVA et al., 2004). Tem sido aceito que a etiologia da desnutrio energtico-protica na insuficincia cardaca seja multifatorial, podendo ter sobreposio dos vrios fatores que podem influenciar o desenvolvimento da desnutrio energtico- protica, como diminuio da ingesto alimentar, reduo da absoro intestinal de nutrientes, aumento do gasto energtico basal e anormalidades imunolgicas e neuroendocrinolgicas (PAIVA et al., 2004). A DEP ocorre nos estgios avanados da doena e denominada por alguns autores de caquexia cardaca (PAIVA et al., 2004). A caquexia caracterizada pela predominncia de perda de massa magra corprea maior que 10% do total de peso corpreo e pode ser causada por diversos fatores como, m-absoro de gordura, reduo plasmtica dos valores de sdio, aumento das catecolaminas catablicas (norepinefrina, epinefrina, cortisol) e nveis de fator de necrose tumoral. Este uma
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citocina que causa perda de peso em animais e moderadamente elevado nos pacientes com Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC) e acentuadamente elevado nos pacientes com caquexia. Seu aumento est associado a baixo IMC e nveis de protena total do plasma e reduo das medidas de dobras cutneas, o que indica estado catablico (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2002). Pacientes com insuficincia cardaca possivelmente so submetidos a uma cirurgia e neste caso, esto sujeitos a vrios riscos, como a demora na cicatrizao de feridas, suscetibilidade a insuficincia renal crnica e morte, e isto tende a ser agravado quando o paciente apresenta caquexia. Desta forma, o suporte nutricional e a reabilitao devem comear antes da cirurgia (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 2002). Alm da caquexia presente em pacientes com IC, comum que estes pacientes apresentem deficincia de certos micronutrientes como vitamina C, B2, zinco e carotenides, mostrando o quo importante avaliar o estado nutricional destes pacientes (VANNUCCHI et al., 1994). Baseando-se nas informaes citadas acredita-se que pacientes portadores de ICC apresentem algum nvel de desnutrio. O objetivo do presente trabalho foi avaliar o perfil nutrolgico de pacientes portadores de Insuficincia Cardaca Congestiva. METODOLOGIA Casustica Foram avaliados 30 pacientes acima de 18 anos, portadores de IC, atendidos no Ambulatrio de Cardiologia do HCFMRP-USP. Tendo como critrio de incluso que o indivduo participante fosse portador de insuficincia cardaca congestiva com acompanhamento no Ambulatrio de Cardiologia do HCFMRP-USP. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em pesquisa do HCFMRP-USP. Delineamento experimental A Avaliao do Estado Nutrolgico foi realizada por meio da histria alimentar, interrogatrio sobre o funcionamento do trato digestrio, exame fsico nutricional, avaliao de exames bioqumicos e investigao sobre uso de medicamentos. Cada paciente foi avaliado durante o retorno das consultas do Ambulatrio de Cardiologia, em um nico dia.
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Histria Alimentar A histria alimentar foi obtida aplicando-se um questionrio de freqncia alimentar (anexo 1) que permite avaliao qualitativa e quantitativa da alimentao solicitando aos participantes que relatassem o consumo correspondente aos ltimos 3 meses. (RIBEIRO e CARDOSO, 2002). Posteriormente os questionrios foram submetidos anlise utilizando o software Dietsys. Para determinar a quantidade recomendada de carboidrato, protena, lipdio totais e sdio utilizou-se a III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (BOCCHI et al, 2009). Para determinar recomendao de vitaminas B1, B2, B6, folato, niacina, vitamina A, C, E, zinco, magnsio, fsforo e potssio utilizou-se as Dietary References Intakes (DRIs) devido ausncia de recomendao especfica de tais micronutrientes para insuficincia cardaca. Funcionamento do Trato Gastro-intestinal Foram aplicadas as questes habitualmente utilizadas na anamnese clnica de todos os pacientes atendidos no HCFMRP-USP. Foram observados alguns aspectos do funcionamento do trato gastro-intestinal como dor abdominal, nusea, vmito, diarria, obstipao, dificuldade ou dor ao deglutir, saciedade precoce, indigesto ou queimao retroesternal, intolerncia ou preferncia a algum alimento, presena de lceras aftosas, problemas de dentio e lngua dolorosa. Exame fsico nutrolgico O exame fsico nutrolgico incluiu realizao de antropometria, observao de sinais que poderiam indicar deficincia de nutrientes e realizao da impedncia bioeltrica. As medidas antropomtricas utilizadas foram: peso atual em quilogramas (Kg), peso habitual em Kg: segundo informaes do paciente, estatura em metros, circunferncia do brao (CB) em cm, circunferncia da cintura (CC) em cm; circunferncia do quadril (CC) em cm, dobra cutnea tricipital (DCT) em mm, dobra cutnea bicipital (DCB) em mm, dobra cutnea suprailaca (DCSI) em mm, dobra cutnea subescapular (DCSE) em mm. O valor utilizado para as dobras corresponde mdia de 3 medidas. Combinando algumas destas medidas, foi calculado o ndice de massa corporal em kg/m2 (IMC) e a circunferncia muscular do brao em cm (CMB), obtida pela seguinte frmula: CMB em cm = CB em cm x [DCT em mm/10]. Para comparar as medidas obtidas com as recomendadas e para classificar o estado nutricional, a idade e sexo foram considerados, uma vez que os padres de referncia podem variar de acordo com estes dados idade e sexo (ACUA e CRUZ, 2004). O clculo de adequao de CB, CMB e DCT baseou-se nos valores de referncia determinados por Frisancho (CUPPARI, 2005). Neste estudo foram observados os seguintes sinais clnicos:
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- Cabelos: despigmentao transversal do cabelo (sinal da bandeira), cabelo fcil de arrancar, fino, esparso e sem brilho. - Unhas: listas transversais nas unhas. - Face: seborria nasolabial (pele estratificada em volta das narinas), face edemaciada (face em lua cheia) e palidez. - Pele: descamao, aparncia celofane, fissuras na pele, petquia, prpura, pigmentao e descamao de reas expostas ao sol, ferida de difcil cicatrizao e lcera de decbito. - Lbios: estomatite angular, escaras no ngulo, queilose (avermelhamento ou edema dos lbios e boca). - Lngua: atrofia de papilas gustativas e glossite. - Diminuio do paladar e olfato. - Tecido subcutneo: edema. - Situao dentria. Para complementar a anlise do perfil nutricional quanto composio corporal dos pacientes, foi utilizado o aparelho de Impedncia Bioeltrica (BIA) da TBW, modelo 450, Avaliao bioqumica Por meio do sistema online do Hospital das Clnicas, coletou-se dados de exames bioqumicos, relacionados ao estado nutricional, realizados no mesmo perodo de aplicao do questionrio de freqncia alimentar. Os exames considerados foram: lipidograma, uria, creatinina, hemograma e glicemia. Para determinar alteraes nos exames, considerou-se os valores de normalidade estabelecidos pelo prprio laboratrio de anlise. Uso de medicamentos Foi investigado ainda, o uso de medicamentos, j que podem afetar o estado nutrolgico de vrias formas: diminuindo o apetite (furosemida, hidroclotiazida, digitlicos etc.); alterando ou diminuindo o paladar (cido acetilsaliclico, anfetaminas etc.); aumentando o apetite (anti-histamnicos, drogas psicotrpicas, corticosterides); alterando a absoro de nutrientes (anticoncepcionais). Ademais, o uso de diurticos, muito comum em portadores de IC, interfere no estado de hidratao do organismo e na eliminao de eletrlitos (ACUA e CRUZ, 2004). RESULTADOS E DISCUSSO Os pacientes avaliados tinham idade entre 25 e 76 anos, destes 60% eram representantes do sexo masculino e 40% do sexo feminino. A mdia diria de consumo energtico entre a populao masculina foi de 1787 Kcal, sendo a mediana de 1709 Kcal e o desvio padro de 735. J entre o sexo feminino a mdia diria de ingesto energtica foi de 2033 Kcal, sendo a mediana de 1642 kcal e o desvio padro de 976. A adequao de consumo dos macronutrientes pode ser visualizada nas tabelas 1 e 2.
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Diante do exposto observa-se que dentre os pacientes do sexo masculino, a mdia de ingesto de carboidrato foi de 49,65% do VCT (DP = 10,16), sendo que metade deles apresenta consumo insuficiente de carboidrato e 33,3% consome carboidratos acima do recomendado. O consumo de carboidrato simples corresponde em mdia a 9,52% VCT (DP = 9,97), porm necessrio considerar que em cerca de 38% dos homens o consumo de carboidrato simples maior do que 10% VCT, valor mximo recomendado segundo o guia alimentar adaptado populao brasileira (PHILIPPI et al, 1999). Dentre a populao do sexo feminino, a mdia de ingesto de carboidrato foi de 54,57% VCT (DP = 5,86). Dentre elas, 41,7% possuem uma alimentao composta pela quantidade recomendada de carboidratos e a mesma porcentagem consome acima do ideal, portanto uma minoria consome abaixo do recomendado para este macronutriente. O consumo de carboidrato simples correspondente em mdia a 7,64% VCT (DP=8,78), devendo-se considerar que 33,3% delas apresentam consumo de carboidrato simples acima do recomendado pelo guia alimentar adaptado populao brasileira (PHILIPPI et al, 1999). A ingesto excessiva de carboidratos, principalmente os simples, observado em alguns pacientes do estudo pode agravar o quadro de resistncia insulina, comumente percebido em pacientes com insuficincia cardaca, representando mau prognstico para estes. Alm do mais, a insulina um hormnio natriurtico e a resistncia a ela pode agravar a reteno de sdio e gua, caracterstica comum na IC (SAHADE & MONTERA, 2009). Quanto composio protica da alimentao, a mdia de ingesto entre os homens foi de 17,63% VCT (DP=4,76). Cerca de 39% dos homens consomem protenas de acordo com o recomendado e o mesmo nmero consome acima do ideal. A mdia de ingesto entre as mulheres foi de 17,06% VCT (DP=4,32), 50% delas ingerem protenas de acordo com o recomendado e 25% apresentam dficit de ingesto protica. Este dficit de consumo pode relacionarse ao fato de que 66,7% das pacientes ingerem menos de 2 pores de leite/dia e 33,3% consomem menos de 1 poro de carne/dia. O consumo de lipdios se mostrou reduzido dentre os pacientes do sexo masculino, uma vez que mais de 50% tm uma alimentao composta por menos de 30% de lipdios. Porm deve-se considerar que 27,8% ingerem mais do que o recomendado de lipdios totais, sendo a mdia de ingesto de 31,65% VCT, DP = 8,45. A mdia de ingesto dentre o sexo feminino foi de 28,17% VCT (DP=5,86), 66,7% apresentam ingesto abaixo do recomendado e uma minoria (8,3%) consome lipdios acima do ideal. De acordo com o exposto na tabela 2, a grande maioria da populao estudada, incluindo homens e mulheres, apresenta consumo acima do recomendado de gordura saturada e colesterol. Quanto ao cido graxo
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poliinsaturado 6, apenas 1 mulher apresentou consumo acima do ideal. Dentre os homens, a mdia de consumo de cido linoleico foi de 6,11g (DP = 3,32), de colesterol foi de 284,87mg (DP = 158,76) e de gordura saturada de 18,52g (DP = 8,95). J dentre o sexo feminino, a mdia de ingesto de cido linoleico foi de 9,82g (12,75), de colesterol foi de 212,5mg (DP = 120,25) e de gordura saturada foi de 17,99g (DP = 10,42). A qualidade dos lipdios consumidos de fundamental importncia, especialmente se o indivduo apresentar dislipidemia. Por isso deve-se evitar ingesto de alimentos ricos em gordura trans e gordura saturada, dando preferncia s gorduras mono e polinsaturadas, com nfase aos cidos graxos da srie mega 3, que apresentam efeitos positivos em pacientes com insuficincia cardaca sintomticos (SAHADE & MONTERA, 2009). A tabela 3 ilustra a mdia e desvio padro do consumo de micronutrientes. A adequao de consumo de micronutrientes est exposta nas tabelas 4, 5, 6, 7, 8 e 9. Dentre a populao do sexo masculino, cerca de 39% apresenta consumo abaixo do recomendado de vitamina B1, B2 e niacina; mais de 70%, consumo abaixo do ideal de folato, e em cerca de 12% dos homens acima de 51 anos observa-se baixa ingesto de vitamina B6, demonstrando um dficit de ingesto de fontes de vitaminas do complexo B. Considerando a populao feminina, observa-se que o folato a principal vitamina do complexo B com dficit de ingesto (66,7% delas consomem abaixo do recomendado), seguido pela niacina (16,7% ingerem abaixo do ideal). O consumo abaixo do recomendado para vitamina B6 foi observado apenas entre as mulheres acima de 51 anos, sendo que 12,5% delas ingerem quantidade abaixo do recomendado. O baixo consumo de vitaminas do complexo B pode relacionar-se ao baixo consumo de carne, principal fonte de vitaminas do complexo B e de hortalias, j que algumas delas so fontes de algumas vitaminas do complexo B (folhosos verde escuros so fonte de folato, por exemplo). Sessenta por cento (60%) da populao estudada consome menos de 2 pores de carne/dia e 90% consome menos de 4 pores de hortalias/d, quantidades recomendadas de carnes e hortalias de acordo com pirmide alimentar adaptada populao brasileira. A deficincia de tiamina (B1) leva a um prejuzo do metabolismo oxidativo especialmente dos carboidratos, favorecendo um acmulo de piruvato e lactato, o que pode agravar a insuficincia cardaca (SAHADE & MONTERA, 2009). A tabela 6 demonstra que a maioria da populao masculina apresenta consumo inadequado principalmente de vitamina E (100% deles ingerem abaixo do
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recomendado) e zinco (cerca de 55% consomem abaixo do ideal). Contudo uma grande parcela tambm apresenta dficit de ingesto de vitamina A (cerca de 33%) e vitamina C (22,2%). Dentre o sexo feminino o principal dficit de ingesto tambm corresponde vitamina E (83,3%) e zinco (25%), seguido pela vitamina C (cerca de 16%) e vitamina A (8,3%). A baixa ingesto destes micronutrientes pode ser devido ao fato de que 90% dos pacientes consomem menos de 4 pores de hortalias/dia e 80% consomem menos de 3 pores de frutas por dia, nmero mnimo de hortalias e frutas recomendados por dia pela Pirmide alimentar adaptada populao brasileira. Vitamina C, E e Zinco funcionam como potentes antioxidantes contribuindo para reduo do estresse oxidativo e dos danos provocados pelo mesmo. Ainda no foi comprovado, mas aceita-se que dieta com quantidade adequada de antioxidantes possa prevenir insuficincia cardaca. Estudos clnicos e experimentais tm sugerido que a IC pode estar associada ao aumento de radicais livres e aos reduzidos nveis de antioxidantes (SAHADE & MONTERA, 2009). Diante do exposto pode-se dizer que aproximadamente 94% dos homens acima de 31 anos no possuem ingesto de magnsio suficiente e cerca de 63% das mulheres desta mesma faixa etria, da mesma forma, no atingem recomendao de tal micronutriente. Alm de o magnsio ser importante para manuteno da massa ssea, baixos nveis de magnsio so associados ao pobre prognstico na IC e sua correo melhora a funo cardaca (SAHADE & MONTERA, 2009). Dentre os homens de 19-50 anos de idade, 100% no atingem recomendao de clcio, assim como cerca de 94% dos homens acima de 51 anos. Em relao ao sexo feminino, independente da faixa etria, 100% delas no consomem quantidade ideal de clcio. Oitenta e trs por cento dos homens e 66,7% das mulheres consomem menos de 2 pores de leite ao dia e isto pode estar associado ao baixo consumo de clcio na populao estudada. O clcio um nutriente essencial para a manuteno da massa ssea. Estudos indicam que 50% dos pacientes com insuficincia cardaca apresentam osteopenia ou osteoporose. Alm disso, baixo nvel de clcio potencialmente proarrtimico (SAHADE & MONTERA, 2009). Vale lembrar que diurticos podem ser espoliadores de clcio e magnsio, por isso nveis plasmticos devem ser controlados e, se necessrio, realizar suplementao. A tabela 9 mostra que nenhum dos pacientes do sexo masculino e apenas 1 das mulheres apresenta ingesto insuficiente de fsforo, demonstrando que nessa populao o consumo de fsforo adequado. Ao contrrio, cerca de 94% dos homens e 83% das mulheres ingerem quantidade abaixo do recomendado para potssio.
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O uso de diurticos comum no controle de IC, sendo que alguns deles so espoliadores de potssio, podendo causar hipocalemia com conseqentes nuseas, vmitos, desconforto abdominal e arritmia. O consumo adequado de frutas, legumes, verduras e leguminosas pode ajudar na implementao de potssio, contudo em alguns casos pode ser necessria suplementao medicamentosa (CUPPARI, 2005). Em relao ao sdio, aproximadamente 72% dos pacientes do sexo masculino e 92% do sexo feminino apresentam ingesto acima do recomendado. A restrio de sdio varia de acordo com o grau de IC e balano hidroeletroltico, sendo a dieta hipossdica recomendada at mesmo para pacientes assintomticos, objetivando prevenir reteno hdrica (CUPPARI, 2005). Os aspectos relacionados ao funcionamento do trato gastrointestinal esto detalhados na tabela 10. A tabela 11 demonstra os valores de mdia, mediana e desvio padro referentes ao peso habitual, peso atual, estatura e IMC da populao estudada. Verificou-se que 42,0% da populao analisada se enquadra na faixa de IMC com peso adequado, porm a maioria dos indivduos est dentro de uma faixa de risco principalmente para o desenvolvimento de doenas crnicas, sendo que 35,7% apresenta-se como sobrepeso e 21,4% com algum grau de obesidade. Esta situao j um fato real na populao brasileira e evidencia o risco de morbi-mortalidade que o brasileiro possui, sendo este mais intenso na presena de outras doenas associadas, como por exemplo, a IC. O IMC apesar de ser reconhecido como um padro internacional para avaliar a massa corporal e ser um mtodo de fcil aplicao, no distingue o peso associado ao tecido adiposo ou ao tecido muscular, com isso torna-se importante a investigao da composio corprea por meio de outros mtodos objetivos, como a Bioimpedncia Eltrica utilizada neste estudo, sobretudo quando os valores de IMC apresentam-se fora da normalidade (<18,5 ou > 24,9Kg/m2). A PCT o mtodo mais rotineiramente utilizado na prtica e pode estimar os depsitos de gordura, sendo um dado complementar que permite maior preciso diagnstica na avaliao do estado nutricional. A despeito da existncia de um possvel edema subclnico de tecidos moles, as medidas da prega cutnea tricipital e circunferncia do brao so os parmetros que melhor estimam o estado nutricional (CARDOSO et al, 1997; CUPPARI, 2005). A adequao da PCT foi calculada por meio da equao abaixo e a classificao do estado nutricional feita de acordo com a tabela 13. Verificou-se que 47,05% dos homens e 60% das mulheres avaliados so obesos segundo a adequao da PCT. Quanto ao dficit de tecido adiposo, a populao feminina apresentou maior porcentagem de indivduos sendo que, 30% apresentou-se com dficit grave e 10% com
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dficit moderado e a populao masculina apresentou 35,28% com dficit, metade sendo leve e a outra metade moderado. Os dados da tabela mostram que apenas os homens (17,64%) apresentaram-se como eutrficos segundo o valor de PCT. Vale ressaltar que os dados expostos referem-se a 94,44% da populao masculina e 83,33% da populao feminina, devido indisposio do paciente quanto a realizao desta aferio. Estudos recentes tm recomendado a medida da CC, tendo em vista que sua medida parece predizer melhor o tecido adiposo visceral que a razo cintura quadril (RCQ). No entanto, deve ser realizada com cautela, pois uma medida muito varivel em termos de sua localizao ou posio, especialmente em indivduos obesos e idosos. Porm, quando realizada por um indivduo treinado e capacitado, seguindo os passos descritos na metodologia esta medida torna-se til para predizer o risco de complicaes sade, principalmente complicaes cardiovasculares (Pitanga indicadores antrop. Obesidade Bahia Arq. Brasil.Cardio; CUPPARI, 2005). A tabela 15 fornece valores limtrofes de CC associados ao risco de complicaes associadas obesidade. O acmulo de gordura na cintura, ou obesidade abdominal, foi classificado em dois nveis. O nvel 1 correspondeu aos valores de CC entre 80,0 e 87,9 cm para as mulheres, e entre 94,0 e 101,9 cm para os homens; o nvel 2 correspondeu a uma CC 88,0 cm e 102,0 cm para mulheres e homens, respectivamente. Valores abaixo de 80,0 cm para as mulheres e 94,0 cm para os homens foram classificados como adequados (PEIXOTO et al). A tabela abaixo se refere a todos os indivduos (homens e mulheres) participantes do estudo com CC acima dos valores classificados como adequados. Dentre todos os pacientes estudados, apenas 36,6% possuam CC na faixa dos valores adequados e 63,33% apresentaram CC aumentada, sendo que deste total alterado 23,3% apresentaram-se no nvel 1 e 40% no nvel 2. Esses valores mostram que a maioria destes indivduos possui risco elevado de complicaes metablicas associadas obesidade, mais um fator determinante na evoluo da ICC. A avaliao da composio corporal humana inclui a medida de gordura, massa livre de gordura e gua corporal total. A massa livre de gordura pode ser chamada de massa magra e constituda por protenas, gua e contedo mineral sseo. Excessos ou deplees de gordura e massa livre de gordura esto associados com um aumento no risco de algumas doenas crnicas. A quantidade de massa livre de gordura diretamente correlacionada com sade e longevidade e um preditor importante de sobrevivncia em algumas doenas criticas e malignas. Um componente significante da modificao do peso corporal com a idade atribuda a um aumento na gordura corporal ou a diminuio na gua corporal total secundaria ao msculo ou massa celular corporal. Para avaliao e classificao de sobrepeso e obesidade freqentemente so usados medidas
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antropomtricas como ndice de massa corporal, pregas cutneas e circunferncias corporais. Uma limitao destas medidas antropomtricas a reduo da habilidade para diferenciar os nveis de tecido magro e gordo entre os indivduos. Portanto um mtodo coadjuvante para avaliar a composio corporal a analise da BIA. Este mtodo apresenta fatores prticos semelhantes a antropometria: seguro, boa relao custo-efetividade, convenincia ao paciente e facilidade no seu uso, e tem sido usado em grande escala em estudos de composio corporal e avaliao do estado de fluidos corpreos. As medidas de resistncia e impedncia obtidas pela BIA so proporcionais ao volume de gua corporal, se o status de eletrlitos corpreo estiver normal para estatura. Este mtodo utilizado estima a gua corporal total e a massa livre de gordura. Vrias equaes de BIA so publicadas desde 1990 para serem utilizadas em indivduos. Uma das equaes existentes foi desenvolvida por Sun et al, sendo esta a mais adequada a esta populao estudada devido ao fato de ter sido realizada em indivduos de ambos os sexos e pela ampla variao de idade (12 a 94 anos) que o autor abrangeu no estudo, apesar de ser limitada apenas a indivduos saudveis. Essas equaes tm sido recomendadas em estudos epidemiolgicos para descrever os nveis normais de composio corporal. A proposta deste estudo de Sun et al foi desenvolver equaes preditivas para gua corporal total e massa livre de gordura em uma ampla amostra de indivduos brancos e negros com composio corporal normal por meio do uso de BIA e outras medidas antropomtricas. As equaes finais foram derivadas de dados de 5 estudos que incluem indivduos com ampla variao de idade, raas e ambos sexos. (SUN et al, 2003; KYLEA et al, 2004) A tabela 17 expe as porcentagens de indivduos com seus respectivos valores de gordura corprea. Verificase que independente do sexo, a maioria apresenta risco de doenas associadas obesidade, j que possuem 25% / 32% ou mais de tecido adiposo, respectivamente para homens e mulheres ou j possuem porcentuais de gordura corprea acima da mdia. De acordo com essa anlise, nenhum dos pacientes possuem risco de doenas e distrbios associados desnutrio, como j foi evidenciado anteriormente pelo IMC. Porm, 7,69% da amostra apresentou porcentuais de gordura abaixo da mdia referenciada, sendo talvez um indcio para a ateno nutricional, a fim de no entrar na faixa de risco para desnutrio. Os sinais clnicos observados ou relatados no dia da consulta esto expostos na tabela 18. vlido ressaltar que estes sinais e sintomas apenas se desenvolvem em estgios avanados de depleo nutricional e por isso o diagnstico da deficincia nutricional no deve basear-se exclusivamente neste mtodo. Alm disso, algumas enfermidades apresentam sinais e sintomas semelhantes aos apresentados pela desnutrio, sendo importante conhecer a histria clnica
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do pacientes para evitar diagnstico nutricional incorreto (CUPPARI, 2005). No presente estudo, por meio do exame fsico, detectou-se alguns sinais indicativos de deficincia nutricional, sendo os mais freqentes: pele ressecada, edema de membros inferiores, manchas na pele, queda capilar e lngua despapilada. Estes e outros sinais expostos na tabela podem estar relacionados ao consumo reduzido de fontes de micronutrientes, uma vez que o consumo de frutas, hortalias e at mesmo, leite e carnes est abaixo do recomendado, conforme questionrio de freqncia alimentar. Embora a presena de edema relacione-se a deficincia protica, no caso destes pacientes pode estar mais associada doena de base, j que um sinal muito freqente na insuficincia cardaca. vlido lembrar que o consumo excessivo de sdio tambm contribui com a reteno hdrica, ocasionado ou agravando o quadro de edema. Uma das investigaes deste estudo foi a dos valores referentes aos lipidogramas destes pacientes. J bem estabelecido que quanto mais elevada a frao lipoprotica de baixa densidade (LDL), tanto mais freqente a doena aterosclertica do corao (DAC) e quanto mais elevada a lipoprotena de alta densidade (HDL), tanto menor o risco para essa doena. Isso ocorre em ambos os sexos, todas as raas e grupos tnicos e todas as idades adultas. Sendo assim, de extrema importncia a anlise laboratorial sobre a dislipidemia, j que estes dados acabam revelando o que ocorre na prtica mdico-laboratorial cotidiana (LESSA et al, 1997). A tabela 19 demonstra os valores referentes aos lipidogramas da populao estudada. Ao avaliar estes resultados, verificou-se que no foi realizado o exame de lipidograma em 6 homens e 5 mulheres no perodo do estudo. Os valores acima evidenciam que 57,1% das mulheres apresentavam hipercolesterolemia, 85,7% HDL em nveis diminudos e 57,1% LDL aumentado. Na populao masculina, 25% possuam colesterol aumentado, 41,7% HDL diminudo e 66,7% LDL aumentado. Quanto proporo de indivduos com hipertrigliceridemia, ambas populaes apresentaram valores semelhantes (41,7 e 42,9%). Quanto aos nveis sricos de colesterol total (CT) podem-se verificar resultados semelhantes no estudo conduzido em nove capitais brasileiras, envolvendo 8.045 indivduos com idade mediana de 35 + 10 anos, no ano de 1998, no qual mostrou que 38% dos homens e 42% das mulheres possuam CT > 200 mg/dL. Neste estudo, os valores do CT foram mais altos no sexo feminino e nas faixas etrias mais elevadas. (IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007).
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De acordo com os resultados, verifica-se que a dislipidemia um fator comum nestes indivduos com ICC, sendo um fator de mau prognstico j que a dislipidemia tem relao comprovada por diversos estudos observacionais e experimentais na patognese da aterosclerose e da doena arterial coronariana (MORIGUCH & VIEIRA, 2006; CUPPARI, 2005). Dentre os pacientes do sexo masculino, cerca de 41% apresentam valores de uria e 11,8% nveis de creatinina acima do limite mximo aceitvel. J dentre as mulheres, cerca de 16% apresentam valores de uria e 25% valores de creatina acima do aceitvel. Embora estes dados no sejam suficientes para determinar o comprometimento da funo renal, podem ser indicativos de alguma alterao da funo renal. Segundo a III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca, 60% dos pacientes com IC tem algum grau de comprometimento da funo renal. A TFG (taxa de filtrao glomerular) um dos principais preditores de mortalidade nos pacientes hospitalizados com IC. Em pacientes em regime ambulatorial ou intra-hospitalar, a presena de algum grau de comprometimento da funo renal (TFG < 90 ml/min/1,73m2) representa aumento de 50% do risco relativo de morte em um ano. Comprometimento moderado a importante da funo renal (TFG < 50 ml/min/1,73m2) eleva o risco em 100%. A reduo de 1 ml/min na TFG provoca aumento de 1% na mortalidade geral de pacientes com IC (BOCCHI et al, 2009). Considerando anmicos indivduos com hemoglobina abaixo de 11,5g/dl, observa-se que cerca de 8% dos homens e 33% das mulheres so anmicos. Anemia tem sido reconhecida como co-morbidade na IC com uma prevalncia entre 4-61% (mdia 18%). Tm sido descritos alguns mecanismos envolvidos, como hemodiluio; deficincia de ferro, cido flico e vitamina B12 por baixa ingesta, m-absoro ou perda crnica; alterao no metabolismo do ferro; associao de doena renal crnica e/ou modificaes na sntese e metabolismo de eritropoetina; atividade inflamatria aumentada entre outros (BOCCHI et al, 2009). No presente estudo, no foi possvel relacionar anemia com baixa ingesto de ferro, cido flico ou B12 devido ao fato do programa utilizado (NutWin) no fornecer informaes quanto ao consumo destes nutrientes. A falta de dados completos do hemograma (volume corpuscular mdio - VCM, por exemplo) tambm limitou a anlise. Embora a relao causa-efeito entre anemia e pior prognstico em pacientes com IC no esteja estabelecida, a anemia associa-se a aumento de mortalidade nos pacientes com IC de ambos os sexos, forma crnica ou descompensada, com frao de ejeo de ventrculo esquerdo (VE) reduzida ou preservada, com descries de
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aumento do risco relativo de morte de at 50% em trs anos. Freqentemente a prevalncia e gravidade aumentam com a progresso da classe funcional e seu surgimento em qualquer momento no curso da doena implica, por si s, em aumento da morbi-mortalidade (BOCCHI et al, 2009). Em estudo avaliando anemia como fator prognstico em pacientes hospitalizados por insuficincia cardaca descompensada, a anemia foi observada em 89 (62,6%) pacientes, sendo 52 (58%) no sexo masculino e 37 (42%) no sexo feminino. A mortalidade foi de 16,8% nos pacientes anmicos contra 8% nos no anmicos (p=0,11). No sexo masculino, a mortalidade hospitalar foi significativamente maior nos anmicos que nos no anmicos, respectivamente, 19,2% vs 0% (p=0,034). No sexo feminino, no houve diferena significativa de mortalidade entre anmicos a no anmicos (13,5% vs 12,2%, p=0,86) (SALES et al, 2005). Embora no haja dados sobre diagnstico ou no de Diabetes Mellitus (DM) nos pacientes, verifica-se que, aproximadamente, 62% dos homens e 56% das mulheres apresentaram valores de glicemia alterados, acima do valor de normalidade. H informaes de que pacientes com DM apresentam maior risco de morte precoce por doena cardiovascular e de que a glicemia de jejum um preditor independente de hospitalizao por IC em pacientes de risco, na presena ou na ausncia de diagnstico prvio de DM (SALES, et al, 2005; BOCCHI et al, 2009) Os valores de exames bioqumicos de cada paciente esto detalhados no anexo 5. A tabela abaixo indica a porcentagem de pacientes utilizando determinado tipo de medicamento, sendo estes classificados de acordo com sua principal ao. Dentre os indivduos do estudo, apenas um paciente do sexo feminino no utilizava qualquer tipo de medicao. De acordo com a tabela acima, os principais medicamentos utilizados so betabloqueadores, diurticos, vasodilatadores, digitlicos e antihipertensivos. Cerca de 63% dos pacientes recebem prescrio de diurticos. Embora sejam indispensveis para a compensao dos pacientes, seu uso interfere na qualidade de vida de quem o utiliza. Assim que a dispnia e o edema so controlados procura-se reduzir a administrao, pois seu uso implica em maior necessidade de urinar, interferindo na livre locomoo do paciente, alm de provocar outros efeitos colaterais como hipopotassemia, elevao da creatinina e cido rico, hipotenso e cimbras. Ademais seu efeito na reduo do apetite tambm conhecido. Alm disso, digitlicos, utilizado por 50% dos pacientes, e diurticos especficos como furosemida e hidroclorotiazida podem influenciar na reduo do apetite, influenciando na quantidade e variedade de alimentos ingeridos pelos pacientes (ACUA e CRUZ, 2004).

5. CONCLUSO A presena de desnutrio energtico-protica, associada a perda ponderal pode causar reduo da massa miocrdica, constituindo-se em fator adicional da descompensao cardaca (PAIVA et al, 2004), por isso h relevncia em se diagnosticar e intervir no estado nutricional de portadores de IC. Ao contrrio da hiptese estabelecida de que os pacientes analisados poderiam apresentar desnutrio energtico-protica ou at mesmo caquexia como complicao decorrente da insuficincia cardaca, nenhum deles foi classificado como desnutrido segundo IMC. Apenas foi identificado dficit de tecido adiposo segundo PCT e porcentual de gordura corprea abaixo da mdia pela anlise de BIA. Embora, segundo dados antropomtricos, no tenha sido diagnosticado desnutrio, dados de exame fsico evidenciam sinais de deficincia de micronutrientes, associado ao consumo de fonte de vitaminas e minerais abaixo do recomendado. O aporte adequado de determinados micronutrientes pode tanto prevenir ocorrncia de IC, melhorar a funo cardaca e prognstico da doena, como tambm contribuir para evitar comorbidades associadas insuficincia cardaca (BOCCHI et al, 2009; SAHADE & MONTERA, 2009). Portanto de fundamental relevncia maior ateno ingesto alimentar de portadores de insuficincia cardaca, orientando-os quanto aos benefcios de uma alimentao diversificada e que atenda s necessidades de macro e micronutrientes.

6. REFERNCIAS
1. ACUA, K.; CRUZ, T. Avaliao do estado nutricional de adultos e idosos e situao nutricional da populao brasileira. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., vol. 48, n 3, junho de 2004. 2. ANKER, S.D. et al. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensinconverting-enzyme inhibitors: an observational study. The Lancet, vol. 361, Issue 9363,Pages 1077 - 1083, March 2003. 3. AZEVEDO, V. M. P. et al. O papel da L-carnitina no estado nutricional e na evoluo ecocardiogrfica da cardiomiopatia dilatada idioptica da infncia. Jornal de Pediatria, vol. 81, n 5, 2005. 4. BOCCHI, E. A,; MARCONDES-BRAGA, F. G.; AYUBFERREIRA, S. M.; ROHDE, L. E.; OLIVEIRA, W. A.; ALMEIDA, D. R. e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica. Arq Bras Cardiol 2009;92(6 supl.1):1-71. 5. CARDOSO, A. L.; PORTA, G.; VIEIRA, M. A.; CARRAZZA, F. R. Nutritional evaluation of children with cholestatic diseases. Jornal de Pediatria,1997.

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6. CORRA FHS. et al. Influncia da Gordura Corporal no Controle Clnico e Metablico de Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab vol 47 n 1 Fevereiro 2003. 7. CUPPARI, L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: Nutrio clnica no adulto. Editora Manole, 2 edio, 2005. 8. KYLEA, U.G. et al. American Society for Clinical Nutrition ESPEN GUIDELINES Bioelectrical impedance analysis part I: review of principles and methods. Composition of the ESPEN Working Group Clinical Nutrition (2004) 23, 12261243). 9. LESSA, I.; CONCEIO, J. L.; SOUZA, M. L. S.; OLIVEIRA, V.; CARNEIRO, J.; MELO, J.; PINHEIRO, J.; MEIRELES, F.; NETTO, J.; REIS, F.; GOUVA, R.; COUTO, M.; SOUZA, S.; OLIVEIRA, M. R. Prevalncia de Dislipidemias em Adultos da Demanda Laboratorial de Salvador, Brasil. Salvador BA. Arq Bras Cardiol volume 69, (n 6), 1997. 10. Mc QUAID, K.R., Gastrointestinal disorders. Current Medical Diagnosis and treatment. 49a Edio. New York: Mg Graw Hill, 2010. 11. MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, nutrio e dietoterapia. 10 ed. So Paulo: Roca, 2002. 12. MORIGUCHI, E.H.; VIEIRA, J.L.C. Dislipidemia em idosos. Envelhecimento e sade 12(4) 2006. 13. PAIVA, S. A. R. et al. Terapia nutricional como coadjuvante no tratamento do paciente com insuficincia cardaca. Rev. Soc. Cardiol. Estado de So Paulo, vol. 14, n 1, janeiro/fevereiro de 2004. 14. PEIXOTO, M.R.G.; BENCIO, M.H.A.; LATORRE, M. R. D. O.; JARDIM, P.C.B.V. Circunferncia da Cintura e ndice de Massa Corporal como Preditores da Hipertenso Arterial - Liga de Hipertenso Arterial - Goinia, GO. 15. PHILIPPI, S. T.; TUCUNDUVA, S.; LATTERZA, A. R.; CRUZ, A .T. R.; RIBEIRO, L. C. Pirmide alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos. Rev. Nutr., Campinas, 12(1): 65-80, jan./abr., 1999. 16. PORTH, C. M. Fisiopatologia. Editora Guanabara Koogan, 6 edio, 2004.

17. RIBEIRO, A. B.; CARDOSO, M. A. Construo de um questionrio de freqncia alimentar como subsdio para programas de preveno de doenas crnicas no transmissveis. Rev. Nutr., vol.15, n 2, maio/agosto de 2002. 18. VANNUCCHI, H. et al. Avaliao dos nveis sricos das vitaminas A, E, C e B2, de carotenides e zinco, em idosos hospitalizados. Rev. Sade Pblica, vol. 28, n 2, abril de 1994. 19. VANNUCCHI, H.; UNAMUNO, M. R. D. L.; MARCHIMI, J. S. Avaliao do estado nutricional. Medicina, Ribeiro Preto, 29:518, janeiro/maro de 1996. 20. VELOSO, L.G. et AL. Repercusso nutricional na insuficincia cardaca avanada e seu valor na avaliao prognstica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, vol. 84, n 6, junho 2005. 21. www.datasus.gov.br 22. SAHADE, V; MONTERA, V. S. P. Tratamento nutricional em pacientes com insuficincia cardaca. Rev. Nutr. vol.22 no.3 Campinas May/June 2009. 23. SALES, A. L. F.; VILLACORTA, H.; REIS, L.; MESQUITA, E. T. Anemia Como Fator Prognstico em uma Populao Hospitalizada por Insuficincia Cardaca Descompensada. Niteri, Rio de Janeiro, RJ. Arquivos Brasileiros de Cardiologia Volume 84, N 3, Maro 2005). 24. SUN, S.S et al. Development of bioelectrical impedance analysis prediction equations for body composition with the use of a multicomponent model for use in epidemiologic surveys. Am J Clin Nutr 2003;77:33140. Printed in USA. 2003.

Recebido em: 05/01/2012 Revisado em: 30/04/2012 Aceito em: 10/10/2012 Autor correspondente: Vivian Marques Miguel Suen Avenida dos Bandeirantes, 3900, Ribeiro Preto- SP. CEP: 14049-900 e-mail: vmmsuen@gmail.com

Tabela 1. Composio da alimentao em relao aos carboidratos, protenas e lipdios totais, de acordo com sexo.
Carboidrato % VCT n Homem Mulher 9 2 <50% % 50 16,7 5055% n 3 5 % 16,7 41,7 > 55% n 6 5 % 33,3 41,7 n 4 3 <15% % 22,2 25 Protena 1520% n 7 6 % 38,9 50 n 7 3 >20% % 38,9 25 n 10 8 <30% % 55,6 66,7 Lipdio total 30-35% n 3 3 % 16,7 25 n 5 1 >35% % 27,8 8,3

*a coluna central de cada macronutriente corresponde ao recomendado pela III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica. *VCT = valor calrico total

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Tabela 2. Porcentagem de indivduos com consumo acima do recomendado para gordura saturada, colesterol e cido linolico de acordo com sexo.
Gordura saturada >7% VCT M H 16 8 88,9 66,7 Colesterol >200mg/d H 12 66,7 M 5 41,7 cido linolico ( 6) >10% VCT H M 0 1 0 8,3

n %

Tabela 3. Mdia e desvio padro do consumo de micronutrientes, no total e separado por sexo.
Nutrientes Homem Mdia + DP 1,23 +0,64 1,51 +0,69 1,83 +1,33 211,49 +106,36 16,46 +7,98 119 5,57 +1159,49 182,18 +134,28 5,82 +2,68 10,6 +7,19 186,09 +91,77 540,3 +316,12 CLCIO (mg) 1129,96 +445,30 1597,36 +724,67 2512,30 +1085,87 1077,2 Mediana 1 1,35 1,5 195,2 Mulher Mdia +DP 1,55 +0,75 1,51 +0,65 1,76 +0,92 287,21 +147,76 18,44 + 9,67 1159,65 +1110,07 249,35 +162,94 7,52 +3,98 10,13 +6,76 249,07 +92,58 638,15 +227,63 11 78,78 +413,95 2140,72 +900,59 3107,67 +1304,88 Mediana 1,35 1,36 +- 0,7 1,5 1,45 252,05 241,78 + 127,82 15,8 706,25 1181,2 +1120,6 223,3 209,1 +147,5 6,5 6,5 +- 3,3 7,75 10,4 + - 6,9 228,15 211,3 +95,8 681 579,4 +283,9 185,1 586,5 8,2 5,7 196,2 677,9 17,26 +8,6 225,5 16,8 1,51 +0,6 7 1,81 +1,17 1,2 1,5 1,5 Mdia +DP TOTAL Mediana

VIT. B1 (mg) VIT. B2 (mg) VIT. B6 (mg)

FOLATO (mcg) NIACINA (mg)

16,95 677,9

VIT. A RE

151,75

VIT. C (mg) VIT. E Ate ZINCO (mg)

4,75 8,45 164,85

MAGNSIO (mg)

529,65

1086,75 1149,5 + 426,4 2082,15 1814,7 +829,9 2750,5 +1193,8 1086,8

FSFORO (mg)

1514,3

SDIO (mg)

2063,85

2721,05

1638

POTSSIO (mg)

2465,8

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Tabela 4. Porcentagem de pacientes com consumo abaixo do ideal de vitamina B1, B2, folato e niacina.
B1 H (<1mg/d) n % 7 38,9 M (<0,9mg/d) 1 8,3 H (<1,1mg/d) 6 33,3 B2 M (<0,9mg/d) 1 8,3 FOLATO H (<320mcg/d) 14 77,8 M (<320mcg/d) 8 66,7 NIACINA H (<12mg/d) 6 33,3 M (<11mg/d) 2 16,7

*H = homem / M = Mulher

Tabela 5. Porcentagem de indivduos com ingesto abaixo do recomendado de vitamina B6.

Vit. B6 H 19 - 50anos (<1,1mg/d) n % 0 0 H >51 anos (<1,4mg/d) 6 12,5 M 19 - 50 anos (<1,1mg/d) 0 0 M >51 anos (<1,3mg/d) 1 12,5

*H = homem / M = Mulher

Tabela 6. Porcentagem de indivduos com ingesto abaixo do ideal de vitamina A, C, E e Zinco.

Vit. A H (<625mcg/d) n % 6 33,3 M (<500mcg/d) 1 8,33 Vit. C H (<75mg/d) 4 22,2 M (<60mg/d) 2 16,7 Vit. E H (<12mg/d) 18 100 M (<12mg/d) 10 83,3 Zinco H (<9,4mg/d) 10 55,6 M (<6,8mg/d) 3 25

*H = homem / M = Mulher

Tabela 7. Porcentagem de pacientes com consumo abaixo do recomendado de magnsio.

Magnsio H >31 anos (<350mg/d) n %
*H = homem / M = Mulher

M 19 - 30 anos (<255mg/d) 0 0

M >31 anos (<265mg/d) 7 63,6

17 94,4

Tabela 8. Porcentagem de indivduos com consumo abaixo do recomendado de clcio.

Clcio H 19 - 50anos (<1000mg/d) n %
*H = homem / M = Mulher

H >51 anos (<1200mg/d) 15 93,8

M 19 - 50 anos (<1000mg/d) 4 100

M >51 anos (<1200mg/d) 8 100

2 100

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Tabela 9. Porcentagem de indivduos com consumo abaixo do recomendado de fsforo e potssio e ingesto acima do ideal de sdio.
Fsforo H (<580mg/d) n % 0 0 M (<580mg/d) 1 8,33 Potssio H (<4,7g/d) 17 94,4 M (<4,7g/d) 10 83,3 Sdio H (>1200mg/d) 13 72,2 M (>1200mg/d) 11 91,7

Tabela 10. Sintomas gastrointestinais de cada paciente.

SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 empachamento;vmitos;dificuldade para deglutir;saciedade precoce;intolerncia a melncia, banana e pepino ora diarria, ora constipao nusea;vmitos;diarria;saciedade precoce Constipao dor abdominal;nusea;ora diaria, ora constipao;saciedade precoce * Dor abdominal;nusea;vmito;diarria;queimao retroesternal, intolernica a jaca. * dor de estmago;nusea, saciedade precoce;indigesto ou queimao retroesternal. * vmito; diarria alternando com constipao dor abdominal;diarria alternando com constipao; dentio ausente. constipao; sacieda de precoce nusea;sangue nas fezes; queimao retroesternal; lingua despapilada e branca Vmito dor abdominal; dificuldade para deglutir; lceras aftosas dor abdominal; queimao retroesternal presena de partculas de alimentos nas fezes ; alterao do hbito intestinal; saciedade precoce diarria; saciedade precoce * * dor abdominal; dor ao engolir Nusea dor abdominal; nusea; vmito; alterao do hbito intestinal; dificuldade ao engolir; indigesto dor abdominal; nusea; vmito; constipao; alterao do hbito intestinal; dificuldade para engolir; saciedade precoce dor abdominal; nusea; vmito;saciedade precoce; indigesto; intolerncia a carne bovina * saciedade precoce nusea; vmito; clica intestinal; saciedade precoce Vmito

25 26 27 28 29 30

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Tabela 11. Mdia, mediana e desvio padro do peso habitual, peso atual, estatura e IMC, segundo sexo.
Peso habitual (Kg) Mdia Mediana Desvio padro Mdia Mulher Mediana Desvio padro 79,17 76,50 17,26 67,42 63,50 15,52 Peso atual (Kg) 74,79 70,35 13,23 63,73 59,30 16,13 Estatura (m) 1,66 1,66 0,05 1,56 1,55 0,05 IMC (Kg/m2) 27,11 25,41 4,79 25,96 26,08 4,97

Homem

Tabela12. Distribuio dos indivduos de acordo com o IMC

Homem n 0 7 5 5 % 0 41,2 29,4 29,4 Mulher n % 0 0 5 45,5 5 45,5 1 9,09 Total n 0 12 10 6 % 0 42,9 35,7 21,4

< 18,5 18,5 24,9 25 29,9 > ou = 30

Tabela 13.Classificao do estado nutricional de acordo com prega cutnea tricipital

Dficit grave PCT <70% Dficit moderado 70 a 80% Dficit leve 80 a 90% Eutrofia 90 a 110% Sobrepeso 110 a 120% Obesidade >120%

Fonte: Blackburn, G.L & Thornton, P.A, 1979

Tabela 14. Distribuio dos pacientes de acordo com classificao do estado nutricional definido pela prega cutnea tricipital
Homem Total:17 Dficit leve Dficit moderado Dficit grave Eutrfico Sobrepeso Obeso n 3 3 0 3 0 8 % 17,64 17,64 0 17,64 0 47,05 n 0 1 3 0 0 6 Mulher Total:10 % 0 10 30 0 0 60

Tabela 15. Valores de circunferncia da cintura associados risco de complicaes metablicas.

Risco de complicaes metablicas associadas obesidade Elevado Homem Mulher >=94cm >=80cm Muito elevado >=102cm >=88cm

Tabela 16. Porcentagem de indivduos com valores de CC acima dos valores de referncia.
Nvel 1 Homem n % Mulher n % 5 27,7% 2 16,6% Nvel 2 5 27,7% 7 58,33%

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Tabela 17. Porcentagem de pacientes de acordo com valores de referencia para porcentuais de gordura corprea
Homem n Risco de doenas e distrbios associados a desnutrio (H<=5,9% M<=8,9%) Abaixo da mdia (H= 6 a 14,9% M=9 a 22,9%) Mdia (H=15 a 15,9% M=23 a 23,9%) Acima da mdia (H=16 a 24,9% M=24 a 31,9%) Risco de doenas associadas a obesidade (H>=25% M>=32%) 0 % 0 n 0 Mulher % 0 n 0 Total % 0

1 0 6 8

6,66 0 40 53,3

1 0 3 7

9,09 0 27,27 63,63

2 0 9 15

7,69 0 34,61 57,69

Tabela 18. Sinais clnicos observados ou relatados no dia da consulta

Sinais clnicos Pele ressecada Edema de membros inferiores Pele com manchas Queda capilar Lngua despapilada Alterao do paladar Difcil cicatrizao Pele descamada Lngua esbranquiada Unha lascada Lngua com rachaduras Unha esbranquiada Palidez Edema de face % de pacientes 40 23 20 20 17 13 7 7 7 7 3 3 3 3

Tabela 19. Porcentagem de pacientes com lpides sanguneos acima o valor de referncia, segundo sexo.
Colesterol total >200 mg/dl n Homem (total = 12) Mulher (total = 7) 3 4 % 25 57,1 HDL <40 H/ <50 M mg/dl n 5 6 % 41,7 85,7 n 5 3 TG > 150 mg/dl % 41,7 42,9 LDL >100 mg/dl n 8 4 % 66,7 57,1

*H = homem / M = Mulher

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O PAPEL DO ESTADO NUTROLGICO NO METABOLISMO DAS DOENAS CRNICO-CATABLICAS

Tabela 20. Porcentagem de pacientes com nveis de uria e creatinina acima do valor de referncia, segundo sexo.
Uria > 50mg/dl n Homem Total: 17 Mulher Total: 12 7 % 41,17 Creatinina > 1,5mg/dl n 2 % 11,76

Tabela 21. Porcentagem de pacientes com nveis de hemoglobina e hematcrito acima do valor de referncia, segundo sexo.
Hb <11,5g/dl n Homem Total:12 Mulher Total:9 1 % 8,33 Ht <35g/dl n 1 % 8,33

16,66

25

33,33

22,22

Tabela 22. Porcentagem de pacientes com nveis de glicemia acima do valor de referncia, segundo sexo.
Glicemia > 100mg/dl n Homem Total:13 Mulher Total:9 8 % 61,53

55,55

Tabela 23. Medicamentos utilizados pelos indivduos do estudo. Medicamento

Betabloqueador Diurtico Vasodilatador Digitlico Antihipertensivo Antiinflamatrio Antagonista de receptores de angiotensina Redutor colesterol Antitrombtico Anti - hiperuricmico Antiarrtmico Hipoglicemiante Antiulceroso Hormnio tireoidiano Antifngico Antianmico Para doenas reumticas

Pacientes (%)
73,3 63,3 56,7 50 46,7 26,7 20 20 16,7 13,3 13,3 13,3 10 10 3,3 3,3 3,3

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