1 Archivo 1- Introduccin

. 1.-Revisin de la Historia clnica El propsito del siguiente mdulo es proponer una referencia para la elaboracin y redaccin de programas de intervencin,elaboracin de un programa de accin con sus correspondientes partes. Una de las tareas que el Terapeuta Ocupacional ha de realizar consiste en la redaccin de tales programas, lo cual requiere de rigor y un gran esfuerzo para transmitir una informacin vlida, til, viable y prctica. Este documento es de elaboracin propia, basada en mltiples referencias obtenidas de internet, apuntes de clase, consejos profesionales y sobre todo la propia experiencia clnica.. Espero que la siguiente informacin pueda serles realmente de ayuda. Es informacin libre y destinada a cualquier profesional de Salud Igualmente es informacin totalmente susceptible de ser corregida, complementada, ampliada o cambiada por todo aquel que se preste a la labor. Revisar la Historia clnica del paciente consiste en demarcar en los siguientes criterios: a.Visin cientfica de la problemtica presentada por el sujeto.b. Seleccin de objetivos vlidos en funcin de actividades predeterminadas c.Reflexin acerca de los enfoques metodolgicos y evaluativos.-

2 2. Procedimientos formales de la evaluacin en T.O.-Caractersticas

Extraido del pawer de las Teapeutas Ocupacioales :Mnica Trujillo yDiana Quintero

No cabe duda de que uno de nuestros objetivos principales ha de ser la valoracin correcta y fiable de los problemas funcionales del cliente, para poder decidir el tipo de intervencin ms efectiva y para la comunicacin adecuada de nuestro juicio profesional a nuestros clientes y colegas. Esto conlleva la utilizacin de escalas de valoracin que asistan al terapeuta a la recogida de informacin especfica y apropiada en cada situacin. Estas valoraciones pueden ser informales (p.ej. observaciones clnicas o en el entorno natural) o formales (escalas estandarizadas). Estas ltimas prestan objetividad y fiabilidad a la valoracin, justificando decisiones clnicas posteriores y comunicando al equipo multidisciplinar las dificultades funcionales existentes y los objetivos de la intervencin.

Las escalas estandarizadas son deseables para elevar el perfil profesional de las intervenciones posteriores en Terapia Ocupacional. El estatus y credibilidad de nuestra disciplina depende en gran parte de que podamos proporcionar evidencia convincente de que nuestro trabajo es efectivo. Dentro de las escalas de valoracin formales, podemos encontrar dos tipos principales:

3 Basadas en normativas: Han sido desarrolladas al administrar las pruebas a un grupo (muestra o grupo normativo) representativo de una poblacin, y de este grupo se derivaron ciertas normas calculadas estadsticamente. Los resultados de la valoracin se comparan con aquellos del grupo normativo. Todas estas escalas han sido estandarizadas. Basadas en criterios: Comparan las habilidades de la persona con un estndar o criterio que generalmente se considera adecuado o normal. Las tareas son seleccionadas por su importancia en el desarrollo o relevancia funcional en la vida diaria. Las tareas se suelen convertir en objetivos para la intervencin. Estas escalas pueden o no haber sido estandarizadas, pero mayormente se componen de listas de habilidades organizadas por categoras. Proceso de Estandarizacin de una Escala Una escala que haya sido estandarizada tiene procedimientos uniformes para su utilizacin y valoracin de resultados. El examinador utiliza las mismas instrucciones cada vez que administra la escala y valora los resultados de acuerdo a unos criterios fijos que se especifican en el manual/video de instrucciones de utilizacin. Las escalas estandarizadas cuentan con un manual que incluye el propsito de la escala, el tipo de poblacin a la que est dirigida y la muestra seleccionada dentro de esa poblacin, el proceso de estandarizacin seguido y otras investigaciones posteriores que se han realizado sobre su validez y fiabilidad. Estas escalas cuentan con un nmero fijo de pruebas y un protocolo de administracin de estas pruebas (p.ej. tipo de materiales a utilizar, lenguaje para proporcionar instrucciones, etc.). En el manual tambin se encuentran los criterios especficos para clasificar los resultados. Normalmente, las puntuaciones han de ser convertidas en calificaciones estndar (p.ej. percentiles, error estndar, desviaciones estndar, etc.) para ser juzgadas por el examinador. Adems de una cuidadosa lectura del manual de administracin, algunas escalas de valoracin requieren un entrenamiento especfico para ser administradas de forma objetiva y satisfactoria (p.ej. Sensory Integration and Praxis Test). Muchas de las escalas estandarizadas que se utilizan en Terapia Ocupacional han sido diseadas por otros profesionales como psiclogos, fisioterapeutas, mdicos o profesores.

4 Debido a una mayor investigacin y desarrollo profesional en otros pases, muchas de las escalas que se utilizan actualmente en Terapia Ocupacional han sido estandarizadas mayormente con poblaciones de pases occidentales como Amrica, Australia o Canad, y esto dificulta la interpretacin de resultados en comparacin con la poblacin espaola. Algunos Problemas Ocupacional

con

Valoraciones

Existentes

en

Terapia

Muchas de las valoraciones disponibles tratan de medir el funcionamiento intelectual, cognitivo o capacidad de aprendizaje de la persona. Sin duda alguna, esto vara de un pas a otro, con lo cual estas escalas que han sido diseadas o estandarizadas fuera de Espaa pueden no ser adecuadas para nuestra poblacin. Por ejemplo, en unos pases se da ms importancia al razonamiento, la comunicacin o la coordinacin fsica, mientras que en otros pueden incluirse medidas de responsabilidad social, obediencia o cooperacin. Por otro lado en ciertos pases la escolarizacin incluye tareas y habilidades que en otros no se ensean hasta una edad ms tarda.

La medida de estos constructos puede tambin resultar engaosa y en ocasiones difcil de registrar con unas pruebas determinadas: la fiabilidad de estas medidas es cuestionable (Lynch and Handson, 1992). Por ejemplo, algunas escalas estandarizadas que miden constructos similares no han ofrecido resultados comparables. Este fue el caso de las escalas Bayley (1969) y Griffiths (1954), las dos escalas ms utilizadas en pediatra en Estados Unidos y que miden desarrollo infantil en reas similares. Estableciendo comparaciones, se han obtenido resultados sustancialmente diferentes utilizando ambas escalas en los mismos nios (Ramsay and Fitzhardinge, 1977; Wishart, 1991).

En escalas estandarizadas, las pruebas no suelen ser seleccionadas por su importancia o relevancia en funciones diarias, o para un programa de enseanza o tratamiento. Al buscar la objetividad en la medida de habilidades y la falta de experiencia previa del sujeto, se olvida incluir la funcionalidad de las tareas que se presentan (Neisworth and Bagnato, 1992). Con frecuencia las muestras que se utilizan en la estandarizacin excluyen discapacidades, sin embargo los tests se utilizan ms a menudo con estas poblaciones. A menudo estos mtodos psicomtricos de estandarizacin no son apropiados para personas de menor habilidad fsica, cognitiva o psicosocial. Esto suele ocurrir cuando, por ejemplo, una persona no tiene la capacidad de acceso a la realizacin de las pruebas estandarizadas por causa de sus dificultades visuales, de comprensin verbal, de coordinacin motora fina, etc.

La Validez del Modelo Madurativo es cuestionable, sobre todo en ciertos pases y culturas y para ciertas discapacidades. Normalmente se acepta que se alcanzan una serie de etapas durante el desarrollo del nio: ste adquiere habilidades segn su edad. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que: o El nio adquiere habilidades en relacin con su entorno. En el nio con discapacidad, esta relacin se ve afectada por sus distintas experiencias y las respuestas diferentes de sus cuidadores, con respecto a un nio normal (Sameroff and Chandler, 1975). o El modelo madurativo asume que la capacidad intelectual o cognitiva es cuantificable y fija, cuando la evidencia sugiere que, tanto en nios normales como en discapacitados el desarrollo temprano es discontinuo y marcado por regresiones, aceleraciones y periodos estables (Dunst et al 1981, Wishart, 1991). Se ha demostrado que generalmente las valoraciones de inteligencia antes de los 2 aos tienen una validez predictiva muy baja (Moffit et al 1993; Fagan and Singer, 1983).

La familiaridad previa con el examinador, el entorno y los materiales de una escala tambin afecta los resultados de la valoracin (Fuchs et al, 1985). Por esto se considera que las valoraciones en entornos familiares para el cliente son las mas acertadas y fiables. Sin embargo, la mayora de las valoraciones se llevan a cabo en clnicas o entornos no familiares. Subjetividad del Examinador/ Cliente: Muchos profesionales han desarrollado sus propias listas para la evaluacin de clientes en mbitos determinados; sin embargo, se ha hecho poco para establecer la validez y fiabilidad de estos instrumentos, que estn a menudo sujetos a la subjetividad del examinador o de los informes del propio cliente. En algunos casos, la

6 competencia del cliente para la auto-evaluacin es cuestionable. Tambin se ha comprobado que el juicio de lo que se considera 'competente' por el examinador puede variar dependiendo de valores personales (Lawton, 1987). Sin embargo, se ha demostrado con investigaciones que el grado de severidad permanece estable en examinadores individuales a travs del tiempo (Lunz and Wright, 1989). Capacidades individuales Vs. globales: Las evaluaciones de capacidad global valoran si la persona puede o no realizar una actividad (Ej. AVDs); informan sobre lo que la persona puede hacer, pero no por qu esa persona puede tener dificultades con una actividad determinada. En contraste, las evaluaciones de capacidades concretas valoran los elementos constituyentes de la realizacin de la actividad (Ej. elementos neuromusculares, biomecnicos, cognitivos, psicosociales, etc.). Normalmente se asume que si se pueden identificar y tratar las causas subyacentes de las limitaciones funcionales, entonces los efectos se generalizaran a una ejecucin funcional mejorada de otras actividades. Sin embargo, mltiples investigaciones no han demostrado una relacin lo suficientemente fuerte entre las capacidades subyacentes y constituyentes y la realizacin de tareas funcionales (Guralnik et al, 1989). Esto significa que no se pueden realizar predicciones fiables sobre las habilidades de una persona para realizar AVDs basndonos en sus resultados de capacidades especficas. Por tanto, no es apropiado extrapolar los resultados de un test especfico a las habilidades individuales de la vida diaria. Los tests de capacidades individuales proporcionan informacin reducida sobre si las limitaciones identificadas tienen alguna relevancia para las actividades o necesidades reales del individuo, ya que, por ejemplo, una persona con una limitacin fsica puede haberse adaptado a su entorno individual de forma adecuada. Auto-informe vs. Observacin directa: Las investigaciones han demostrado que la observacin directa es preferible en la mayor parte de los casos (Guralnik et al. 1989). Esto tiene especial importancia en nuestra profesin, ya que el Terapeuta Ocupacional es tambin experto en la observacin y el anlisis de la realizacin funcional. Sensibilidad: Es esencial que una valoracin sea aplicable a travs de varios grupos de discapacidad y a una gama de habilidades variable. Es tambin muy importante que la evaluacin sea sensible a cambios pequeos en el incremento de habilidades. Muchas escalas existentes carecen de sensibilidad suficiente para detectar cambios menores en las habilidades del cliente (George & Fillenbaum, 1985). Jerarqua de Tareas: Otro problema de escalas estandarizadas es el no conocer el reto que suponen o la dificultad de las distintas tareas individuales evaluadas (p.ej. no es lo mismo atarse los cordones que realizar una tarea de

7 escritura). Esto dificulta la planificacin y gradacin de los programas de intervencin. Calificaciones vs. Medidas y Escalas Ordinales vs. Escalas de Intervalos: Las Calificaciones son cdigos numricos que cuantifican incrementos cualitativos u ordinales en habilidades (la distancia entre ellos no se conoce). El uso de medidas ordinales presenta dos problemas: 1. La suma de calificaciones individuales que no representan unidades iguales de habilidad (p.ej. Habilidad para la escritura no se puede comparar con la habilidad para usar una cuchara, aunque ambas se valoren en una escala del 1 al 5; 'completamente dependiente' a 'completamente independiente') 2. La suma de los resultados de dimensiones diversas pueden equiparar a dos personas que no tengan la misma habilidad pero obtengan el mismo resultado por motivos distintos. Las Unidades de Medida, sin embargo, han de seguir el mismo constructo que se mide (p.ej. regla para medir una lnea o superficie; termmetro para la temperatura). No se debera utilizar, por ejemplo, tiempo, para medir la habilidad del equilibrio (aguantar sobre una pierna tantos segundos). Los incrementos cualitativos en habilidad han de ser transformados en unidades de intervalo de medida IGUALES (unidades cuantitativas de la misma clase), para poder ser sumados de forma valida. Del mismo modo, se ha demostrado que las escalas basadas en Criterios o Jerrquicas tienen mas potencial para guiar el progreso de la intervencin y para centrar la intervencin en reas especificas. Estas pueden tambin ayudar a decidir si el cliente puede vivir independientemente, de forma segura y sin excesivo esfuerzo. 2.1.Qu es el AMPS? El AMPS es una valoracin basada en la observacin que se utiliza para medir la calidad en la realizacin de las actividades de la vida diaria (AVDs), mediante la calificacin del esfuerzo, eficiencia, seguridad e independencia en los 16 factores de habilidad motora y los 20 factores de habilidad de procesamiento.

Las habilidades motoras y de procesamiento en las AVDs son anlogas a las acciones dirigidas para la obtencin de un objetivo definidas en el mbito de Actividades y Participacin de la Clasificacin Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (Organizacin Mundial de la Salud [WHO], 2001), y constituyen

8 unidades pequeas de ejecucin que cuando son llevadas a cabo una por una dan como resultado la finalizacin de toda una tarea. Ms especficamente, las tareas de las AVD, dentro del contexto de ejecucin seleccin, familiaridad y relevancia para la vida diaria, incluyen: Habilidades motoras: son factores utilizados para evaluar el nivel de habilidad observada cuando una persona se mueve por si misma o mueve objetos de la tarea.

Habilidades de procesamiento: son los factores que se observan y evalan cuando la persona: (a) selecciona, interacta con, y utiliza utensilios/herramientas y materiales, (b) lleva a cabo acciones individuales y pasos, y (c) modifica la ejecucin cuando encuentra dificultades/problemas. Por ejemplo, cuando la persona prepara un sndwich de mermelada, algunas de las acciones que debe llevar a cabo incluyen: (a) caminar al estante, (b) encontrar y seleccionar el pan adecuado (busca/localiza, escoge), (c) alcanza para agarrar (agarre), y levanta la bolsa de pan, (d) transporta el pan al rea de trabajo, (f) sostiene efectivamente la bolsa del pan deshaciendo el nudo para abrirla (maneja con cuidado, manipula, coordina), (g) inicia el siguiente paso de poner la mermelada en el pan, (h) esparce la mermelada en el pan usando el nivel de fuerza adecuado para evitar que el pan se rompa y desmigue (calibra), (j) usa un cuchillo (no la cuchara) para cortar el sndwich, y (k) limpia el rea de trabajo (guarda) 2.b.Qu ofrece el AMPS que las otras evaluaciones no ofrecen?

El AMPS es la nica evaluacin estandarizada diseada para evaluar la calidad de la ejecucin en las tareas de AVDs. Cuando se califica el AMPS, se tienen en cuenta la el incremento en esfuerzo, la disminucin de la eficiencia, la seguridad e independencia de las acciones dirigidas al desempeo de una tarea (factores de

9 habilidades motoras y de procesamiento de las AVDs) y que afectan a la efectividad global de la ejecucin de las AVD. Debido a que ste es un instrumento estandarizado, el terapeuta ocupacional puede utilizarlo como herramienta objetiva para documentar la efectividad de la intervencin en Terapia Ocupacional. El AMPS es un test de habilidad en la ejecucin ocupacional. Es importante tener en cuenta que el AMPS no esta diseado para evaluar la presencia de problemas neuromusculares, biomecnicos, cognitivos o psicosociales (p. ej. fuerza, rango de movimiento, memoria), o para evaluar las capacidades bsicas (p.ej. habilidad para agarrar, para recordar, para planificar el curso de una accin). A diferencia de las dificultades/limitaciones y las capacidades subyacentes del individuo, las habilidades motoras y de procedimiento en el AMPS se refieren a acciones dirigidas para ejecutar un objetivo en el contexto de la ejecucin ocupacional. Esto significa que el AMPS es utilizado para evaluar la participacin en las actividades y no las funciones del cuerpo o factores contextuales (WHO, 2001). Adicionalmente, el entrenamiento en el uso del AMPS no solo conlleva el uso de esta valoracin, sino la familiarizacin con un modelo conceptual, el OTIPM (Occupational Therapy Intervention Process Model), para guiar el razonamiento profesional durante la evaluacin, planificacin e intervencin, integrar el AMPS en la practica clnica y comunicar a otros profesionales lo que el AMPS puede aportar a la practica de la Terapia Ocupacional. En resumen, al recibir formacin sobre el AMPS se nos proporciona una herramienta fiable de valoracin, un modelo de actuacin efectivo y un nuevo lenguaje para la comunicacin interprofesional. Los resultados del AMPS pueden ser utilizados para dar respuesta a cuatro preguntas. 3.. Por que la persona tiene dificultad? La respuesta a esta pregunta se deriva del perfil del AMPS resultante de la calificacin que la persona obtuvo en las habilidades motoras y de procesamiento, y de cuales acciones fueron efectivas y cuales no lo fueron. 3.1. Qu nivel de cambio puede llegar la persona? La respuesta a esta pregunta se deriva de la medida final de las habilidades motoras y de procesamiento en las AVDs, y qu grado de habilidad tiene la persona en la ejecucin de AVDs. 32. Es la persona candidata para una intervencin que le recupere, o para intervenciones compensatorias basadas en el uso de una ocupacin adaptada?

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La respuesta a esta pregunta se deriva tambin de la puntuacin final que la persona obtuvo en las habilidades motoras y de procesamiento. Personas con bajo nivel total de habilidad de las AVD pueden beneficiarse menos de una ocupacin recuperadora, aunque posiblemente se puedan beneficiar de una ocupacin adaptada. 3.3.. Como resultado de la intervencin, ha tenido la persona un incremento en la ejecucin de las AVDs? La respuesta a esta pregunta se deriva tambin de la medida final de las habilidades motoras y de procesamiento, que proveen una base objetiva para medir el cambio. Los cambios en la puntuacin de las AVD del cliente se usan tanto en investigacin como en el anlisis de la calidad de los programas de intervencin, a fin de proveer a los terapeutas ocupacionales con un mtodo objetivo para demostrar a clientes, otros colegas y a directores de servicios de salud que los servicios de terapia ocupacional son rentables econmicamente e incrementan el nivel funcional del cliente. Incluso cuando se ha llevado a cabo una intervencin efectiva basada en el diseo de una ocupacin adaptada, la calificacin de las habilidades en las AVDs se incrementar, ya que algunas restricciones ambientales se habrn eliminado.

El incremento de habilidad en las AVDs puede ocurrir en la ausencia de cualquier cambio o modificacin en el nivel de capacidad neuromuscular, biomecnica, cognitiva, o psicosocial. Programa de ordenador para las calificaciones del AMPS El AMPS convierte la calificacin del cliente de dos o tres tareas en una escala lineal que simultneamente considera los cambios en la medicin de las habilidades en las tareas que el cliente realiz y la severidad del examinador que califica la ejecucin del cliente. Las calificaciones del AMPS se han de introducir en un ordenador, dando como resultando unos grficos e informes que representan las habilidades totales motoras y de procesamiento del cliente en las AVD. El terapeuta puede utilizar el programa de ordenador para generar varios informes que le ayudarn en el anlisis de la calificacin de la habilidad del cliente en las AVD, en la planificacin de la intervencin y en la interpretacin de los cambios en las AVD cuando se efecta una re-evaluacin. Informe Narrativo El Informe Narrativo se puede utilizar como una documentacin

11 actual de los resultados de la evaluacin AMPS. Este es un informe de la calidad global de la ejecucin del cliente (seguridad, esfuerzo, eficiencia, independencia). El examinador tiene la oportunidad de seleccionar hasta 10 habilidades que tengan un mayor impacto en la ejecucin y estas tambin estarn listadas en el informe. Finalmente, y quizs lo ms importante, es que el informe provee tanto un criterio como una lnea de base de interpretacin de resultados. Tambin se incluyen las medidas estandarizadas y porcentajes para nios (por edades). Nota: Este es el nico informe que no esta disponible en el software de la versin espaola, pero si que se puede obtener en ingls para traducirlo. Informe Grfico

El Informe Grfico es una representacin visual de la medicin de las escalas motora y de procesamiento del AMPS, y con referencia a la medicin de la lnea de corte. En la medicin de las AVDs, el punto de corte en la escala indica o evidencia un problema que esta impactando en la ejecucin de las tareas. Este informe es en color y con un texto claro en relacin a lo que las escalas nos estn informando. La escala motora de las AVDs representa el esfuerzo fsico, mientras que la escala de procedimiento de las AVDs se refiere a la eficiencia. Cualquiera de las dos escalas puede reflejar seguridad e independencia. Informe de de Evolucin/Progreso El Informe de Evolucin/Progreso es un informe grfico con dos evaluaciones AMPS en distintas fechas. La narrativa/descriptiva al final del informe relata si la persona tuvo una evolucin/progreso, si no hubo cambios o si declin/ empeor.

12 Resumen de la Ejecucin de Habilidades El resumen de la ejecucin de habilidades es el informe de evaluacin que recapitula el resultado de la observacin del AMPS. Hay dos pginas de resumen, una en relacin a las habilidades motoras y la otra a las habilidades de procesamiento. Este informe se puede utilizar por el examinador para comparar las habilidades que se encontraron mas afectadas en todas las tareas ejecutadas y as planificar la intervencin mas apropiada. El AMPS es nico en diferentes aspectos: 1. Las tareas de las AVD que se ejecutan durante la evaluacin son escogidas por el cliente, y tienen un significado y relevancia en la situacin de la vida diaria del cliente. Se cree que la ejecucin de las AVD se potencia cuando la persona tiene la oportunidad de escoger y participar en una actividad que es de su inters. 2. El AMPS es una herramienta poderosa y sensible que asiste al terapeuta ocupacional en la planificacin de tratamiento as como en la documentacin de cambios. 3. El AMPS es una evaluacin ideal para ser utilizada en entornos de cuidado especial y otros ambientes en los cuales el terapeuta necesita demostrar la eficacia de su intervencin en una relacin coste-beneficio y centrada en el cliente. 4. La evaluacin no requiere equipo especial y puede ser administrada en cualquier espacio apropiado en un periodo de 30 a 40 minutos. 5. El modelo de medicin utilizado para desarrollar el AMPS le permite al terapeuta determinar la habilidad del cliente en las AVD, mientras toma en consideracin los cambios relativos que el cliente tiene en la ejecucin de cada una de las tareas de AVD que ejecut. Esto da como resultado que clientes que ejecutan diferentes AVD puedan ser comparados. 6. El mtodo de medicin utilizado para analizar la calificacin del cliente tambin nos permite generar la medicin de la habilidad del cliente que es ajustada a la severidad del evaluador que calific la ejecucin del cliente. Como resultado, la medicin de la habilidad del cliente no es distorsionada por un evaluador particular que realiz la observacin. 7. El diseo del AMPS permite que ste sea utilizado con nios en una edad de desarrollo mayor a 3 aos, adolescentes, adultos y personas mayores para los cuales la ejecucin de las AVD es un motivo de preocupacin.

13 El diagnostico de la persona as como las limitaciones funcionales no son importantes. 8. El AMPS ha sido estandarizado internacionalmente y en diferentes culturas en ms de 100.000 personas.