Diagnstico Cancer Pulmonar FUNDAMENTOS DE MEDICINA NEUMOLOGIA

Manifestaciones radiolgicas Ante la sospecha, el primer examen que debe solicitarse es la radiografa del trax. Anomalas radiolgicas se han encontrado en el 90% de los pacientes antes de la aparicin de los sntomas. A excepcin del de clulas en avena, el carcinoma pulmonar crece lentamente y cuando se descubre una lesin con tamao de 1 cm, dada su historia natural, se puede inferir que el cncer ha doblado su tamao de 25 a 30 veces; si calculamos su tiempo de duplicacin entre 30 y 144 das, se puede deducir que el 55% de las lesiones de 1 cm de dimetro han estado presentes durante 7 aos y el 27% durante 14 aos. Desde este punto de vista, no puede descubrirse precozmente el cncer. Las manifestaciones radiolgicas iniciales del cncer pulmonar pasan a menudo inadvertidas, habindose observado en un estudio que entre 30 y 42% de pacientes en quienes se descubri cncer pulmonar, ya tenan signos de esta enfer- medad en radiografas del trax, que seis meses atrs haban sido interpretadas como normales; un buen porcentaje de estas lesiones fueron perifricas, presentndose como ndulos, infiltra- dos o densidades irregulares. Recurdese que el cncer pulmonar es ms frecuente en el segmento anterior de los lbulos superiores y que una terce- ra parte de estos cnceres estn parcial o total- mente ocultos por las estructuras hiliares antes de ser sintomticos. Las caractersticas radiolgicas ms frecuentes de acuerdo con el tipo celular comprenden:

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- Escamocelular. Se presenta frecuentemente como una masa hiliar o perihiliar, como atelec- tasia, consolidacin, neumonitis obstructiva o masa perifrica con bordes muy irregulares y cavitaciones ocasionales en su interior. Las cavernas con paredes irregulares y gruesas (ms de 15 mm), son malignas en el 95% de los casos y corresponden a escamocelulares. - Adenocarcinoma. La manifestacin ms fre- cuente es una masa perifrica, muchas veces menor de 4 cm, con bordes bien o mal defini- dos y ocasionalmente cavitaciones. El hilio, a diferencia del escamocelular, casi siempre est respetado. El bronquioloalveolar, deno- minado por algunos como el gran imitador, puede asumir la forma de un ndulo perifrico, de lesiones nodulares mltiples en uno o am- bos campos pulmonares o de un infiltrado neumnico. - Cncer de clulas pequeas. Asume la for- ma de prominencia hiliar, masa perihiliar, obs- truccin bronquial con atelectasia, consolida- cin con neumonitis obstructiva, ensancha- miento del mediastino o masa perifrica con masa hiliar concomitante. - Cncer de clulas grandes. Su manifesta- cin ms frecuente es una masa perifrica mayor de 4 cm, con bordes que pueden ser bien definidos y asociada a neumonitis recu- rrente, atelectasia o consolidacin. - Tumor de Pancoast. Se presenta como una pequea masa homognea en el vrtice pulmonar que generalmente se acompaa de destruccin costal, pero en ocasiones estos signos pueden ser mnimos, no observarse o quedar reducidos a un

engrosamiento de la pleura apical, siendo difcil su diagnstico. - Otras manifestaciones. Los abscesos pulmonares de localizacin no relacionada con la aspiracin y de paredes gruesas e irregulares, son sospechosos de neoplasia. La presencia de derrame con desviacin ipsilateral del mediastino indica obstruccin bronquial, probablemente tumoral. Una vez sospechado por las manifestaciones cl- nicas y radiolgicas, debe realizarse una confirmacin histopatolgica con una posterior estadificacin que permita definir pronstico y delinear el tratamiento. Confirmacin histopatolgica Citologa El examen de las secreciones bronquiales, espe- cialmente del esputo que se recoge al despertar, puede dar altos ndices de diagnstico; se ha encontrado que un seriado de ms de tres mues- tras de esputo (4 5) sube la positividad a 85%. Los resultados de este examen dependen de la experiencia del citopatlogo, de la localizacin del tumor (con ms frecuencia se obtienen muestras positivas de los tumores situados centralmente que de los perifricos) y del tipo histolgico. Algu- nas de las equivocaciones ms comunes las cons- tituyen las metaplasias escamosas atpicas exfoliadas, apreciadas en relacin con bronquitis crnicas o con bronquiectasias. La presencia de un exudado inflamatorio, la sangre excesiva, la necrosis, la pobre preservacin celular o la inexpe- riencia del citopatlogo, disminuyen marcadamente las posibilidades de deteccin del tumor. En los grupos de poblacin de alto riesgo (mayores de 45 aos, con exposicin a sustancias carcinognicas y fumadores) los estudios realiza- dos por la Clnica Mayo, el Hospital Johns Hopkins y el Memorial Sloan Kettering, para el diagnstico precoz del carcinoma, han demostrado su alta sensibilidad pero con la desventaja de altos costos. Los programas de citologa y radiografa del trax cada seis meses en este grupo de pacientes, han demostrado la presencia de carcinoma in situ no invasivo sin evidencia de lesin radiolgica, siendo necesaria la localizacin del carcinoma, para lo cual se practican broncoscopias bajo anes- tesia general con instrumentos que llevan en sus extremos balones inflables para aislar lbulos o segmentos pulmonares y practicar lavados bron- quiales, cepillados y biopsias selectivas de espo- lones o zonas sospechosas; la localizacin preci- sa es difcil y laboriosa. En algunos centros est en uso la broncoscopia fluorescente usando deriva- dos de la hematoporfirina que se concentra en zonas con neoplasia o tejidos embrionarios; estos compuestos se inyectan por va intravenosa 48-96 horas antes del procedimiento y son absorbidos por las clulas malignas, observndose zonas fluorescentes sobre los carcinomas in situ. Se debe utilizar un broncoscopio equipado con luz fluorescente para tomar la biopsia y los cepillados selectivamente. Es importante recordar que en los casos con citologa positiva en el esputo y radiolo- ga del trax normal -el denominado cncer ocul- to- se debe eliminar la posibilidad de carcinoma en boca, nasofaringe, epiglotis o laringe. Broncoscopia

Es la piedra angular de los procedimientos diag- nsticos en el cncer pulmonar debido a que el 80% de ellos ocurren en la va area proximal (carcinomas centrales) y son accesibles al broncoscopio. Est indicada en los pacientes que presentan: - Infiltrado pulmonar asociado con atelectasia. - Neumona a repeticin en el mismo lbulo o segmento despus de tratamiento adecuado. - Neumona de resolucin lenta. Imgenes radiolgicas de masa perifrica o ndulos de ms de 2 cms. - Disfona progresiva irreversible y/o hemoptisis. - Tos persistente en pacientes con factores de riesgo para cncer. En todos los pacientes se debe practicar lavado, cepillado y biopsia de la lesin, con recoleccin de la expectoracin post-broncoscopia. En las lesio- nes perifricas de 2 cm o menos, que no se observan a la broncoscopia, se recomienda, ya sea biopsia transbronquial bajo fluoroscopia biplana, aspiracin transbronquial con aguja ms lavado y cepillado o el uso de aspiracin percutnea con aguja. Algunos slo practican cepillado del segmento sospechoso de la lesin o de los circun- dantes si no han definido el sitio por la radiografa. Vale la pena aclarar que en lesiones perifricas el rendimiento diagnstico del cepillado es superior al obtenido por biopsia transbronquial. A cualquier lesin sospechosa en una broncoscopia se le deben practicar al menos 5 biopsias para incre- mentar el rendimiento diagnstico. Siempre debe llevarse a cabo biopsia de la carina por la posibi- lidad de diseminacin submucosa linftica bron- quial, lo que hara el caso inoperable. Se reco- mienda recoger el lavado en un recipiente que contenga fijador de Sacomano. El cepillado debe extenderse rpidamente en una lmina de vidrio y colocarle el mismo fijador. Biopsia aspiracin percutnea con aguja fina Este mtodo ha constituido un gran avance en el citodiagnstico de los ndulos pulmonares duran- te la ltima dcada. Est indicado en lesiones perifricas localizadas en el tercio externo del pulmn, que no se visualizan con el bronco- fibroscopio; en dichas circunstancias este examen presenta ms rendimiento diagnstico que la broncoscopia. Recientemente el mtodo se ha extendido a los tumores mediastinales, siendo mnima su morbilidad. El procedimiento se realiza con anestesia local, ayudndose de la radiografa, la fluoroscopia o la TAC. Las complicaciones son el neumotrax y la hemoptisis. Debe evitarse en quienes reciben anticoagulantes o en quienes presentan hipertensin pulmonar, sndrome de vena cava superior, insuficiencia cardaca, malfor- macin arteriovenosa o bullas. Aspiracin transbronquial con aguja fina Es til en la evaluacin de ndulos pulmonares perifricos, de tumores submucosos centrales y de tumores peribronquiales centrales. Permite, adems, la estadificacin del tumor al poder eva- luar metstasis hiliares y paratraqueales, a ndulos linfticos contralaterales y a los subcarinales; re- curdese que estos ltimos ganglios no son visibles en las radiografas convencionales y an la TAC muestra con frecuencia falsos positivos, no distinguiendo entre compromiso inflamatorio y neoplsico, razn por la cual

la confirmacin histolgica es definitiva, ya que su invasin contraindica la reseccin del tumor. Biopsia pleural En presencia de derrame pleural asociado a car- cinoma broncognico es imperativo confirmar o excluir el compromiso tumoral pleural; si por medio del estudio citolgico del lquido no es posible, se debe practicar biopsia pleural con aguja de Cope o de Abrams. Si a pesar de ello el resultado es inespecfico y persiste la duda, se puede recurrir a la toracoscopia, procedimiento que permite explo- rar toda la cavidad pleural y tomar biopsias direc- tas de las lesiones que se observan. ---ESTADIFICACION Una vez hecho el diagnstico de cncer, se impo- ne su estadificacin, con el nimo de conocer el pronstico y la conducta a seguir. Es necesario acudir a la clasificacin TNM que evala el tamao de la lesin e invasin de estructuras vecinas (T),

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el compromiso ganglionar (N) y las metstasis a distancia (M). La nomenclatura recomendada por el Comit Internacional TNM se muestra en el Cuadro 22-5. - Evaluacin del tamao de la lesin e inva- sin de estructuras vecinas (T). Para tal efecto son de capital importancia la broncoscopia y la imagenologa. - Evaluacin del grado de invasin de ganglios hiliares y mediastinales (N). Para determinar el grado de compromiso ganglionar acudimos a la tomografa computarizada, a la mediastinoscopia y/o a la mediastinotoma, a la toracoscopia y a la toracotoma. Tambin la biopsia de los ganglios cervicales (ver Figura 1-12. - Evaluacin de metstasis (M). Se logra con una serie de procedimientos que discutiremos ms adelante. TAC de trax con contraste Una vez confirmada la presencia de cncer pulmonar y excluida la de metstasis extrator- cicas, el paso a seguir para determinar su ope- rabilidad, es la evaluacin del hilio y del mediastino, para lo cual presta gran ayuda la TAC con medio de contraste. Evaluacin del hilio pulmonar. Se hace impres- cindible, ya que la presencia de ndulos hiliares contralaterales al tumor excluye la ciruga. Antes del advenimiento de la TAC, la tomografa lineal oblicua a 55o prestaba gran utilidad en la valora- cin del hilio. Evaluacin del mediastino. Como aproximada- mente un 50% de pacientes con cncer de clulas no pequeas tienen diseminacin del tumor a los ganglios mediastinales en el momento del diag- nstico, hecho que elimina o al menos disminuye en forma importante la posibilidad de ciruga cura- tiva, se hace necesario entonces una muy buena valoracin mediastinal y la TAC se considera actualmente como el mejor

medio no invasivo para hacerlo; permite diferenciar entre enfermedad maligna y tejido graso o estructuras vasculares cuando se utiliza contraste; evala, adems, la totalidad del trax (pleura y pared torcica) y el abdomen en su porcin superior, evaluacin quemediastino falsamente normal hasta en un 50% de los casos. Por el contrario, para tumores perifricos, un mediastino normal en una placa del trax es altamente predictiva de la ausencia de compromi- so mediastinal; en este caso la TAC se considera innecesaria, al igual que cuando la radiografa muestra un evidente compromiso mediastinal. Mediastinoscopia y mediastinotoma anterior extrapleural Muchos centros recurren a la prctica de uno o ambos de estos procedimientos en casos de: TAC con adenopatas mayores de 1 cm en presencia de T1 o T2; adenopatas menores de 1 cm acom- paadas de T3 o de diagnstico histopatolgico de adenocarcinoma o de cncer de clulas grandes; evaluacin para terapia neoadyuvante. La escogencia de uno de los dos enfoques para la exploracin mediastinal depende de la localiza- cin inicial del tumor, ya que el drenaje linftico de las lesiones del pulmn derecho va directamente al ganglio subcarinal y a la cadena ganglionar derecha paratraqueal y lo mismo sucede con los tumores del lbulo inferior izquierdo; en estos casos la mediastinoscopia es la va de eleccin, recordando que los ganglios subcarinales no se alcanzan con este procedimiento, pudiendo efec- tuarse su evaluacin por puncin transtraqueal con ayuda de la endoscopia. En lesiones de lngula y lbulo superior izquierdo el drenaje linftico va directamente a ganglios hiliares y de la ventana aorto-pulmonar, as como periarticos y perivasculares subclavios, siendo la va de elec- cin para la exploracin, la mediastinotoma iz- quierda paraesternal extrapleural, con incisin vertical a la altura del segundo cartlago. Puesto que la estadificacin actual del carcinoma broncognico no excluye la ciruga en presencia de invasin hiliar ipsilateral (y aun mediastinal), otras escuelas no realizan mediastinotomas iz- quierdas, dado que si existe compromiso gan- glionar, ste se encuentra en el plano de resec- cin, pero s proponen siempre la mediastinoscopia para descartar compromiso contralateral en las lesiones izquierdas o para considerar la amplia- cin del vaciamiento en las derechas. Ya que una reseccin completa (curativa) slo puede ser llevada a cabo en el 50% de pacientes con adenopatas mediastinales agrandadas, no es aconsejable llevar a ciruga a estos pacientes sin previa exploracin mediastinal, prctica que ha reducido la toracotoma innecesaria hasta un 5-

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10%; sin embargo, hay estructuras vasculares y otras como diafragma y pericardio que no pueden ser valoradas por estos mtodos. Cuando la me- diastinoscopia es negativa en ausencia de mets- tasis a distancia, la posibilidad de reseccin llega al 85-90% con falsos negativos de 8-12%. Videotoracoscopia Esta tcnica, cuyas indicaciones exactas requie- ren estudios prospectivos, permite en la actuali- dad la biopsia y reseccin de ndulos perifricos y la evaluacin confiable de los derrames pleurales. La valoracin mediastinal con ultrasonido, por endoscopia transesofgica, no es todava un exa- men rutinario ni remplaza a la TAC. Toracotoma

A pesar de todos los progresos de los mtodos diagnsticos, en un 20% de los pacientes no se obtiene un diagnstico histopatolgico y es nece- saria la toracotoma exploradora. La biopsia por congelacin y la estadificacin intraoperatoria de- finirn la conducta a seguir. El procedimiento debe ser evitado en las lesiones aparentemente no resecables y en pacientes insuficientes respirato- rios o muy ancianos. Evaluacin de metstasis Para confirmar o excluir metstasis se recurre a la TAC de cerebro, la cual puede obviarse en ausen- cia de sntomas, pero an as, debe solicitarse en presencia de adenocarcinoma. Una fosfatasa alcalina anormal obliga a excluir compromiso heptico, debindose realizar ecografa heptica; la gammagrafa con tecnecio es til en los casos de metstasis sea. La presencia de metstasis extrapulmonares excluye resecabilidad. El estu- dio de los parmetros ya reseados, ha permitido agrupar a los pacientes con carcinoma broncognico en cuatro estados que se resumen en el Cuadro 22-6. Es bueno anotar que la clasifi- cacin prequirrgica por estados subestima la extensin de tejido y ganglios comprometidos; por tanto, durante la toracotoma, el cirujano debe continuar el proceso de clasificacin examinando muy bien los ganglios mediastinales e idealmente sometiendo a estudio por congelacin los que a su juicio as lo ameriten. Todos los estados subesti- man el componente M, ya que no hay mtodos precisos para detectar metstasis microscpicas. Por otro lado, aunque la mayora de derrames pleurales asociados con cncer pulmonar son debidos al tumor, en algunos pacientes el examen citopatolgico del lquido pleural en ms de una muestra es negativo para neoplasia y no es san- guinolento ni es un exudado; esta situacin debe ser bien estudiada para no clasificar el tumor como T4. Con el nimo de agrupar en los mismos sub- estados a aquellos pacientes con opciones de tratamiento y expectativas de vida similares, al igual que para unificar el lenguaje universal en trminos clnicos y de investigacin, tanto la AJCC como la UICC en su reunin anual llevada a cabo en 1996, aceptaron la nueva clasificacin por estados (Cuadro 22-7) y la nueva clasificacin regional nodal, las cuales probablemente vendrn a remplazar a las ya existentes. La Figura 1-12 muestra las estaciones ganglionares segn Naruke. Segn las ltimas modificaciones, se en- tiende por N1, los ganglios de las estaciones 10 a 14, los cuales yacen distales a la reflexin de la pleura mediastinal y dentro de la pleura visceral. Los ganglios N2 (estaciones 1 a 9) se encuentran dentro de la pleura mediastinal.

PATOLOGIA Y CLINICA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ECHEGOYEN CARMONA Manifestaciones radiolgicas

La radiografa simple de trax brinda informacin valiosa para la valoracin del paciente con sospecha clnica de carcinoma broncognico, sin embargo, no hay una imagen patognomnica, por el contrario, hay una gran diversidad de alteraciones radiolgicas e incluso en algunos casos la radiografa puede parecer normal. Lo frecuente es observar una imagen tumoral de tamao variable y de acuerdo con su localizacin anatmica nos sugiere la estirpe histolgica o bien se puede manifestar como consolidacin neumnica, atelectasia, absceso pulmonar o de- rrame pleural. En otras ocasiones la imagen es de reforzamiento cisural con dudosa tumora- cin hiliar, el hilio pulmonar puede ser denso y ancho con bordes mal definidos y hay que buscar el ensanchamiento mediastinal que indica la participacin ganglionar hiliar o medias- tinal, con elevacin del hemidiafragma por participacin del nervio frnico del lado afectado. Hay que observar las costillas en busca de lesiones lticas o erosiones del reborde costal. La tomo- grafa lineal precisa las caractersticas de la imagen tumoral, sus bordes irregulares, la presen- cia de adenopata satlite y la ausencia de calcificaciones en el interior de la imagen tumoral. Tambin permite apreciar la participacin de los ganglios hiliares, mediastinales y subcari- nales, con ensanchamiento de la carina principal o ensanchamiento mediastinal reflejando esta situacin. Ante la sospecha de invasin vascular habr que plantear la prctica de angio- neumografa para precisar la participacin de los grandes vasos o de las venas cavas.

En la actualidad, la tomografa axial computarizada (TAC) ha facilitado la valoracin radiolgica en el cncer broncognico y permite definir con precisin la participacin de rganos vecinos, el crecimiento intraluminal del tumor bronquial, la invasin ganglionar, su extensin a la parrilla costal y rganos mediastinales, as como la infiltracin pericrdica o de las estructuras vasculares. Como parte del mtodo radiolgico se efecta la administracin de medio de contraste que permite definir estas estructuras y medir la densidad de la lesin; cuando es mayor de 30 y menor de 150 UH (unidades Hounfield) sugiere neoplasia maligna. Actualmente se considera que la TAC es el mtodo no invasivo ideal para la estadificacin del cncer broncognico. La resonancia magntica nos permite precisar la afectacin sea, sobre todo a nivel de la columna vertebral pero probablemente no brinde mayor informacin que la TAC en definir las caractersticas tumorales, pero su precisin es mayor en el sndrome de Pan- coast, en la ventana aortopulmonar, en los ganglios hiliares, en la pared sea y el diafragma, por lo que habr que reservarlo para casos especficos. En resumen, las alteraciones radiolgicas se presentan como ndulo pulmonar, tumor hi- liar, tumor pulmonar y ensanchamiento mediastinal, hilio basculado, neumona recidivante, atelectasia, absceso pulmonar, permeacin linftica y derrame pleural (figuras 26.1 y 26.2). Diagnstico Una vez establecida la sospecha clinicorradiolgica de carcinoma broncognico, hay que definir la estirpe histolgica del tumor e indicar el tratamiento y el pronstico del paciente. Uno de los mtodos ms sencillos lo constituye la citologa exfoliativa en expectoracin con la tincin de Papanicolaou, de gran especificidad y sensibilidad, casi de 95% en los tumores cen- trales, bajando notablemente su rendimiento en los tumores perifricos. Ocasionalmente se pueden dar falsos positivos cuando existe un proceso infeccioso crnico como lo es el absce- so pulmonar pigeno. Este mtodo diagnstico es fcil, sencillo y no incomoda al paciente pero requiere cuando menos tres muestras matutinas de expectoracin. En la actualidad se em- plea la recoleccin en carbowax, que permite almacenar las muestras de expectoracin de va- rios das para su procesamiento con inmersin en bloques de parafina adems de la tincin directa, lo cual mejora an ms el rendimiento. Cuando existe sangrado de vas areas, el diag- nstico por este mtodo es bastante rpido y preciso, aunque

desafortunadamente representa estadios avanzados del tumor, pero evita otro tipo de estudios ms agresivos que no brindan mayor beneficio teraputico o pronstico para el paciente. Si el estudio anterior es negativo, dudoso o se plantea el tratamiento quirrgico, hay que, indicar la fibrobroncoscopia, que permite la visualizacin macroscpica del crecimiento tumoral en la luz bronquial, tomando muestras por lavado, cepillado y biopsia directa de la tumoracin, con una gran sensibilidad y especificidad, sin olvidar la biopsia de la carina principal y del sitio de la probable seccin quirrgica con el fin de garantizar el beneficio de la ciruga. En ocasiones, a pesar de los mtodos anteriores, no hay diagnstico de certeza o existe duda del beneficio del tratamiento quirrgico y se debe recurrir a la mediastinoscopia. Con este mtodo diagnstico se explora el espacio mediastinal anterior a travs de una incisin en el cuello similar a la traqueostoma; con diseccin roma por delante de la trquea se llega a los ganglios paratraqueales e hiliares para establecer el diagnstico definitivo o la participacin neoplsica de estas estructuras y define el tratamiento quirrgico. En forma alterna al estudio anterior o complementando al mismo, se efecta la mediasti- nostoma que aborda el mediastino por va anterior con una incisin paraesternal, reseccin de un cartlago costal y toma de biopsia ganglionar directa con el fin de establecer el diagnstico o la participacin ganglionar de la neoplasia maligna. Si la tumoracin es perifrica se puede efectuar la puncin transtorcica con aguja de Shiba para obtener muestras que per- mitan el diagnstico citolgico de la neoplasia maligna. En pocos casos se debe llegar a la toracotoma exploradora porque no hay una certeza diagnstica y la sospecha clinicorradiolgica es persistente. Este mtodo permite tener un panorama amplio de la patologa neoplsica, la extensin de la misma y el compromiso de las estructuras vecinas, y la biopsia transoperatoria sirve para efectuar el tratamiento quirrgico o slo se limita al diagnstico y cierre de la cavidad por considerar inoperable al paciente o lo hace tributario del tratamiento quirrgico paliativo. Se ha expuesto en trminos generales la metodologa a seguir en el diagnstico del cncer broncognico, pero siempre hay que recordar que en medicina se debe ir de lo ms simple a lo ms complejo, de lo incruento

a lo cruento, escalonando los estudios de acuerdo con los resultados obtenidos previamente con el fin de evitar molestias innecesarias al paciente. Teniendo en cuenta que nunca se debe ser rgido, habr que adaptar los mtodos diagnsti- cos a las caractersticas individuales del paciente, buscando siempre su beneficio, ya sea diag- nstico o teraputico. Para facilitar la decisin quirrgica se emplea la clasificacin americana del TNM (T = tumor, N = ganglio o ndulo, M = metstasis) que a continuacin se presenta.

NEUMOLOGIA PDF Diagnstico, tcnicas de estadificacin y estadiaje

Tanto la historia clnica como la exploracin fsica son dos aspec- tos fundamentales a tener en cuenta en la evaluacin del pa- ciente con sospecha de cncer de pulmn. Ante la sospecha clnica de cncer de pulmn, lo primero a re- alizar es una radiografa de trax y, como la mayor parte de tumores se desarrollan en la va area principal, los signos radio- grficos ms frecuentes van a ser el ensanchamiento hiliar (por el tumor o por la presencia de adenopatas mediastnicas) y la atelectasia. La obstruccin de un bronquio principal o lobar pro- voca una imagen de atelectasia parcial o total, que se asocia con frecuencia a una condensacin distal (denominada sn- drome de Golden). El diagnstico especfico de los tumores malignos en la mayora de casos es obtenido a partir de la fibrobroncoscopia. Para que la rentabilidad diagnstica sea la adecuada se deben realizar 3-4 biopsias y combinarlo con el correspondiente estudio cito- lgico del broncoaspirado. En el caso de los tumores centrales bastar con la realizacin de una biopsia bronquial, mientras que en los perifricos y de tamao <3 cm, la rentabilidad diag- nstica ser menor, por lo que deber realizarse una biopsia transbronquial o incluso una puncin transtorcica (MIR 03, 167). Una vez diagnosticado, es necesario establecer la exten- sin tumoral, encaminada a descartar la afectacin mediastnica o la presencia de metstasis a distancia que contraindiquen la ci- ruga con intencin curativa. Para llevar a cabo la evaluacin de la extensin tumoral intrato- rcica, la tcnica de eleccin es la TAC torcica que permite evaluar la presencia de adenopatas mediastnicas. Como norma, se considera que la presencia de adenopatas mediast- nicas mayores a 1 cm de dimetro en la TAC obliga a confirmar su naturaleza neoplsica mediante exploracin quirrgica del mediastino (mediastinoscopia, mediastinotoma o toracos- copia) antes de plantearse la exresis tumoral. La mediastinoscopia (MIR 02, 33), mediastinotoma o toracos- copia se realizarn siempre que no exista sospecha de enfermedad neoplsica diseminada ms all del mediastino, y cuando el enfermo pueda tolerar una futura ciruga de reseccin pulmonar. Estn indicadas siempre ante la existencia de adenopatas patolgicas en la TAC torcica y en carcinomas de clulas pe- queas en estadio I. En ausencia de adenopatas en el TAC se debe valorar la realizacin de estas tcnicas en los tumores hi- liares o en el tumor de Pancoast; no obstante hay centros en los que se realiza de forma sistemtica antes de la ciruga con inten- cin curativa. La mediastinoscopia es la tcnica de eleccin en la evaluacin de las adenopatas paratraqueales derechas (MIR 04, 229), tra- queobronquiales proximales y subcarinales. Esta tcnica es til para ver el mediastino medio. De su uso pueden surgir diversas complicaciones, de las que las ms frecuentes son la parlisis del nervio recurrente izquierdo y la infeccin de la herida quirr- gica y, las ms graves, la mediastinitis y la hemorragia. Las adenopatas situadas en la ventana aortopulmonar y las ca- denas prearticas son

inaccesibles a la mediastinoscopia y re- quieren de mediastinotoma anterior o toracoscopia. La mediastinotoma se indica en carcinomas del lbulo supe- rior izquierdo y en los del bronquio principal izquierdo. Esta tc- nica es til para ver el mediastino anterior. La toracoscopia est indicada cuando se observan en la TAC torcica adenopatas paratraqueales derechas, aorto-pulmona- res, paraesofgicas y en el ligamento pulmonar y en el estudio del derrame pleural. La resonancia magntica es superior a la TAC en las siguientes situaciones: - Adenopatas en la regin subcarinal y/o ventana aorto-pul- monar. - Afeccin de la vena cava superior, arterias pulmonares y co- razn. - Evaluacin de los tumores apicales (tumor de Pancoast) pues delimita mejor la invasin del plexo braquial, arteria subclavia y canal medular. Si hay sntomas esquelticos se practicar una gammagrafa sea. La TAC cerebral est indicada cuando existe sintomatologa neurolgica y en el microctico de pulmn.

Estadiaje TNM: carcinoma no microctico (CCNP) (MIR 06, 42; MIR 05, 49; MIR 02, 34; MIR 01F, 30; MIR 01, 35; MIR 97, 225) T (tumor) - T0: no hay evidencia de tumor a distancia. - Tx: clulas tumorales (en esputo o muestra del lavado bron- coalveolar) sin que el tumor sea visible por imagen ni por fibroscopia. - Tis: Cncer in situ. - T1: tumor 3 cm. (dimetro mayor) rodeado de parnquima o pleura visceral, sin evidencia de invasin ms all del bron- quio lobar. T2: se considera T2 cualquiera de las siguientes caractersticas:
Figura 8. Tcnicas quirrgicas para el estadiaje ganglionar.

La resonancia magntica es superior a la TAC en las siguientes situaciones: - Adenopatas en la regin subcarinal y/o ventana aorto-pul- monar. - Afeccin de la vena cava superior, arterias pulmonares y co- razn. - Evaluacin de los tumores apicales (tumor de Pancoast) pues delimita mejor la invasin del plexo braquial, arteria subclavia y canal medular. Si hay sntomas esquelticos se practicar una gammagrafa sea. La TAC cerebral est indicada cuando existe sintomatologa neurolgica y en el microctico de pulmn. N (ganglios) - Nx: los ganglios regionales no pueden ser evaluados. - N0: no hay afectacin ganglionar (para poder afirmar que estamos ante un estadio N0 debemos biopsiar seis o

ms gan- glios). - N1: afectacin de ganglios peribronquiales o hiliares ipsilate- rales. N2: afectacin de ganglio mediastnicos ipsilaterales y/o sub- carinales. - N3: afectacin de ganglios hiliares o mediastnicos contrala- terales, escalenos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales). Tumor >3 cm. Cualquier tamao si produce: - Invasin de pleura visceral. - Atelectasia y/o neumonitis post-obstructiva (siempre que no afecte a todo un pulmn). - Invasin del bronquio principal a ms de 2 cm de la carina. T3: cualquier tamao con: Afectacin directa de: - Pared torcica (tpico de Pancoast). Diafragma. - Pleura mediastnica. - Pericardio parietal. - Nervio frnico. Invasin del bronquio principal siempre que se localice a menos de 2 cm de la carina, pero sin afectacin carinal. Tumor asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmn. - T4: cualquier tamao con afectacin de mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpos vertebrales o carina, o bien, la presencia de derrame maligno (pleural o pericrdico). Se considera tambin T4 la existencia de ndulo/s tumorales separados del original en el mismo lbulo (MIR 03, 253). La afectacin del nervio recurrente y el sndrome de vena cava superior tambin se consideran T4, salvo que el tumor sea cla- ramente perifrico y no est en relacin con estos sntomas, en cuyo caso sern por afectacin ganglionar.

N (ganglios) - Nx: los ganglios regionales no pueden ser evaluados. - N0: no hay afectacin ganglionar (para poder afirmar que estamos ante un estadio N0 debemos biopsiar seis o ms gan- glios). - N1: afectacin de ganglios peribronquiales o hiliares ipsilate- rales. - N2: afectacin de ganglio mediastnicos ipsilaterales y/o sub- carinales. - N3: afectacin de ganglios hiliares o mediastnicos contrala- terales, escalenos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales). M (metstasis)

- Mx: no se puede valorar la presencia de metstasis. - M0: sin metstasis. - M1: metstasis a distancia o en otro lbulo pulmonar.

MANUAL DE NEUMOLOGIA CLINICA J. DE MIGUEL DIEZ, ALVAREZ

DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN TUMORAL Y MTODOS DE ESTUDIO Diagnstico El diagnstico de sospecha del carci- noma broncognico (CB) desde siempre est presente en toda consulta de un pa- ciente fumador de ms de 40-45 aos, que acude por clnica respiratoria o sistmica de causa no aclarada. Ese alto ndice de sospecha debe obli- gar, sistemticamente, a la prctica de una radiologa simple del trax, posteroante- rior y lateral. Cualquier imagen que no est suficientemente explicada o conocida como crnica ms de dos aos debe ser investi- gada adecuadamente. Si la clnica y/o la imagen radiolgi- ca es sugerente de CB toda la informacin de ese paciente debe ser conocida en el plazo ms breve posible por un neumlo- go. La exploracin diagnstica con la mas alta sensibilidad, especificidad y accesibilidad en nuestro medio para el diagns- tico del CB en la broncoscopia. En ndulos de pequeo tamao esta tcnica en- doscpica con control radioscpico alcanza sensibilidades de ms del 80% con especificidades cercanas al 100%(10). La broncoscopia dispone de numero- sos mtodos para poder alcanzar el diagnstico citohistolgico del CB tanto con la biopsia directa de una lesin endoscpicamente visible como una no visible, pero guiada distalmente por radioscopia o por marcajes magnticos o por ecogra- fa distal endoscpica. El anlisis citolgico de las muestras extradas endoscpicamente (aspirado, cepillado, lavado), completan los mtodos diagnsticos disponi- bles. En el escaso nmero de casos de CB no diagnosticables con la broncoscopia, otros procedimientos no quirrgicos pueden ser tiles, desde el menos agresivo, pero tam- bin menos sensible, como es el anlisis ci- tolgico del esputo hasta el ms invasor pero con mejor sensibilidad y especificidad como es la puncin-aspiracin transtorci- ca con aguja fina. Para ndulos perifricos de menos de 2 cm la

decisin de utilizar sta ltima tcnica citolgica o intentar ob- tener una muestra bipsica por endosco- pia depende de cada centro o unidad y est muy relacionado con factores personales, accesibilidad de medios fsicos y disponi- bilidad de personal adecuado. Estadificacin La estadificacin tumoral del CB es el procedimiento de clasificacin para esta enfermedad ms utilizado con la funcin de estimar el pronstico y decidir la teraputica. En el momento actual, la estadificacin del CB se basa nica y exclusivamente en criterios de extensin anatmica neoplsi- ca, tanto del propio tumor (T) como de su extensin a las adenopatas regionales (N) o en forma de metstasis a distancia (M). La clasificacin TNM-estadios ltima vi- gente en este momento (2008) es la acep- tada a nivel mundial desde 1997(11). En 2009 se prev una actualizacin de esta clasificacin TNM basada en cerca de 100.000 casos de esta neoplasia recogidos a nivel mundial y que, tras un anlisis cui- dadoso, propone una nueva clasificacin del apartado T(12) y de los estadios(13), en- tre otros cambios menos importantes (Ta- blas 4 y 5). Mtodos de estudio para la estadificacin Hay numerosos mtodos de estudio para estadificar adecuadamente un CB, tanto para la evaluacin de la extensin in- tratorcica como de la extratorcica. A pesar de la renovada aparicin de nuevos mtodos de imagen de gran utili- dad estadificadora, la historia clnica y la exploracin fsica se mantienen como los mejores mtodos para guiar las explora- ciones. La anamnesis puede detectar la pre- sencia de un dolor seo nuevo y persisten- te sugerente de metstasis o de un sndro- me paraneoplsico. Una sintomatologa neurolgica, central o perifrica, conduce a la misma sospecha. El paciente puede re- ferir la aparicin de ndulos cutneos o de adenopatas palpables. La exploracin f- sica puede diagnosticar un sndrome de Horner o un sndrome de vena cava supe- rior, o encontrar ndulos, hepatomegalia o una asimetra en la exploracin neuro- lgica que pueda sugerir enfermedad me- tastsica nerviosa central. Algunos de estos hallazgos son por s su- ficientes para clasificar el apartado T, como el sndrome de Horner en un tumor apical y en otros casos pueden dirigir el mtodo que confirme, o no, la presencia de una en- fermedad neoplsica ms extendida: pun- cin o biopsia de adenopatas o ndulos cutneos, TAC o

resonancia nuclear mag- ntica cerebral, gammagrafa o radiologa sea focalizada, etc. En algunos pacientes no se detectan en la anamnesis ni en la exploracin fsica detallada ninguna anomala. Existe contro- versias sobre qu mtodos estadificadores precisan esos pacientes, pero, en general, se considera obligado el disponer, si el pa- ciente es tratable, de una TAC toracoab- dominal con contraste. En caso de que el CB sea un adenocarcinoma o un carcino- ma de clulas grandes, tambin se reco- mienda una TAC cerebral con contraste. En el futuro, cuando la TAC-PET sea ms accesible, es probable que la gran mayora de los pacientes con CB la necesita- rn para su estadificacin, tanto para des- cartar enfermedad extendida insospechada en pacientes operables con tumores apa- rentemente resecables, como para planifi- car mejor el tratamiento radioterpico o como control para evaluar respuestas a la quimioterapia. Un aspecto crucial en la estadificacin del CB es la relativa a la clasificacin del componente adenoptico regional (N). Los mtodos de imagen disponibles (TAC; PET) ofrecen una orientacin o sospecha de afectacin de esas adenopatas pero, dada la importancia de las decisiones tera- puticas y el pronstico, se precisa de cer- teza citohistolgica. Entre los mtodos dis- ponibles para la estadificacin (N) clnica con certeza estn las punciones transtra- queales con aguja fina guiadas, o no, con ecografa endoscpica, la puncin transe- sofgica con ecoesofagoscopia, la puncin transtorcica y las tcnicas quirrgicas de la evaluacin mediastnica (mediastinos- copia, mediastinotoma). Una secuenciacin simplificada se ex- presa grficamente en la figura 3, que resume lo que defienden algunas pautas de manejo para esta enfermedad