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INTRODUCCIN

Seccin III

Parasitosis intestinales
J. Gascn Brustenga y J. Muoz Gutirrez

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El intestino humano puede ser parasitado por una amplia diversidad de protozoos y helmintos (nematodos, cestodos y trematodos). La incidencia de estas infecciones es especialmente elevada en aquellas regiones geogrficas de climas clidos y hmedos donde existen condiciones higinico-sanitarias deficientes que favorecen las distintas formas de transmisin. Su trascendencia clnica es muy variable, dependiendo del parsito involucrado y el grado de infestacin, pero en pases de baja renta suponen una de las principales causas reconocidas de anemia ferropnica y malabsorcin intestinal. Los nios, por su peor higiene y mayor exposicin recreacional a tierra y agua, constituyen la poblacin ms comnmente afectada. La prevalencia estimada de parasitacin por helmintos y protozoos en reas endmicas se encuentra en torno al 85%. La distribucin cosmopolita de muchos parsitos, el aumento de los viajes y la emigracin, as como la patologa infecciosa oportunista asociada a la inmunodepresin (especialmente por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aconsejan un mejor conocimiento de este grupo heterogneo de infecciones. A continuacin se detallan las caractersticas prcticas ms relevantes de los principales parsitos intestinales. Junto al nombre del parsito se ha detallado si se diagnostican principalmente como patologa importada de otros pases (*) o por el contrario es un germen que puede ser adquirido en nuestro pas (**).

Ancylostoma duodenale y Necator americanus (nematodos)*

La anquilostomiasis se debe a la infeccin por A. duodenale o N. americanus. Los gusanos adultos viven en el intestino delgado (5-7 aos), fijados a la mucosa intestinal a travs de unas lminas cortantes o ganchos que tienen en la boca. Diagnstico. Identificacin de los huevos de los parsitos en las heces. Eosinofilia ocasional. Clnica. Dispepsia, diarrea intermitente, anemia ferropnica microctica. Durante la fase en la que las larvas hacen un recorrido desde los alveolos hasta el esfago, puede haber tos, sibilancias y dolor retrosternal.

III. Intestino

Tratamiento. Mebendazol (100 mg/12 h/3 das; o 500 mg dosis nica). Albendazol (400 mg dosis nica). Pamoato de pyrantel (10 mg/kg/da/3 das). En embarazadas: no utilizar benzimidazoles (teratognicos) hasta despus del parto. Correccin de la anemia con sulfato ferroso. Epidemiologa y profilaxis. Los anquilostomas pertenecen al grupo de geohelmintos. La forma infectiva del parsito penetra en el organismo humano a travs de la piel intacta. El uso de zapatos es la mejor medida profilctica.

Angiostrongylus costaricensis (nematodo)*

Inflamacin granulomatosa con infiltrado eosinoflico de la pared intestinal, especialmente en la zona ileocecal. Requiere un ciclo externo con un husped intermediario (caracoles). En el hombre los parsitos adultos viven en las arterias mesentricas. Diagnstico. Se basa en las caractersticas clnicas de la enfermedad, que suelen ser poco especficas, por lo que muchas veces el diagnstico se establece mediante el estudio anatomopatolgico de piezas quirrgicas. Existen pruebas serolgicas. Leucocitosis y eosinofilia habituales. No se visualizan huevos o larvas en las heces. Clnica. Dolor (y en ocasiones una masa palpable) en fosa ilaca y vaco derechos, fiebre. Anorexia, vmitos, estreimiento. En ocasiones puede haber afectacin heptica y testicular. Tratamiento. En general es una enfermedad autolimitada. Se desconoce si el tratamiento antiparasitario es eficaz. En algunos casos se ha ensayado mebendazol, 200-400 mg/8 h/10 das. Indicaciones quirrgicas. Ocasionalmente requiere ciruga (apendicitis). Epidemiologa. Enfermedad descrita en varios pases del continente americano. Transmisin al ingerir larvas infectivas mediante alimentos contaminados.

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Anisakis simplex y Pseudoterranova decipiens (nematodo)**

Las larvas infectivas invaden la submucosa gstrica o intestinal, muriendo en menos de 10 das. En los casos cronificados se observan granulomas eosinoflicos. Diagnstico. Observacin del parsito mediante fibrogastroscopia. Eosinofilia perifrica si no hay tratamiento. Serologa. La anisakiasis intestinal es de difcil diagnstico: sugerida por clnica de abdomen agudo y antecedentes de consumo reciente de pescado crudo. Clnica. 1.  Afectacin gstrica: intenso dolor epigstrico, nuseas, vmitos. Puede haber febrcula. En personas previamente sensibilizadas puede provocar una reaccin alrgica tipo Arthus.

Parasitosis intestinales

2.  Afectacin intestinal (usualmente provocada por A. simplex, en el intestino delgado distal): dolor abdominal, nuseas, vmitos, obstruccin intestinal. Puede simular una apendicitis, o una peritonitis. 3.  Afectacin ectpica: puede afectar a cualquier otra parte del tracto gastrointestinal; y ms raramente a otras estructuras: mesenterio, pncreas, hgado, pleura. 4.  Puede producir manifestaciones alrgicas (hipersensibilidad) de intensidad variable, que van desde la urticaria hasta el choque anafilctico. Tratamiento. 1.  Afectacin gstrica: extraccin de los nematodos a travs de una fibrogastroscopia. El granuloma eosinoflico de la anisakiasis crnica no requiere tratamiento quirrgico. 2.  Afectacin intestinal: tratamiento conservador (lquidos, soporte nutricional). No existen antihelmnticos eficaces ni se ha demostrado la utilidad de los corticoides en acelerar la resolucin clnica de la enfermedad. Indicaciones quirrgicas. Correctamente diagnosticada, la anisakiasis no requiere tratamiento quirrgico. Algunos casos que simulan un abdomen agudo son diagnosticados despus del acto quirrgico. Epidemiologa y profilaxis. Distribucin cosmopolita. La mayora de los casos han sido descritos en Japn. Transmisin al ingerir pescado marino contaminado crudo o insuficientemente cocinado (sushi, sashimi, etc.).

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Ascaris lumbricoides (nematodo)*

Al ingerir los huevos infectivos, las larvas inician un ciclo en el organismo (circulacin, pulmones, trquea, faringe, intestino). Los gusanos adultos de A. lumbricoides viven en el intestino delgado. Diagnstico. Examen parasitolgico de las heces donde se visualizan huevos del parsito. Clnica. Durante la migracin pulmonar: neumonitis, generalmente asintomtica, en ocasiones sndrome de Lffler (infiltrados pulmonares transitorios, fiebre, disnea, tos, sibilancias y eosinofilia). Fase intestinal: generalmente asintomtica. Sntomas disppticos, diarrea. Raramente, obstruccin intestinal y vlvulo. Posibilidad de colecistitis, colangitis, absceso heptico, apendicitis, diverticulitis o pancreatitis por migracin del parsito. Tratamiento. Mebendazol (100 mg/12 h/3 das o 500 mg a dosis nica). Alternativas: pamoato de pyrantel, 10 mg/kg (mximo 1 g), dosis nica; albendazol, 400 mg, dosis nica (nios entre 2-5 aos: 200 mg); piperazina, 75 mg/kg (mximo 3,5 g en adultos o 2,5 g en nios entre 2-12 aos). La ivermectina tambin es eficaz. (200 g/kg dosis nica). Indicaciones quirrgicas. Slo en casos de complicaciones que sobrevienen por la posibilidad de migracin que tienen los scaris adultos (apendicitis, obstruccin del coldoco, o del conducto de Wirsung, etc.) o por infecciones masivas en nios (obstruccin intestinal, vlvulo, etc.).

III. Intestino

Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin fecoral.

Balantidium coli (protozoo)*

Afecta al intestino grueso y tramo final del leon. Capacidad invasiva con formacin de necrosis y lceras (semejante a lceras amebianas). Diagnstico. Identificacin del parsito en heces. Clnica. Puede ser asintomtica o asociada a dolor abdominal, diarreas crnicas intermitentes y prdida de peso. En algunos casos puede dar lugar a un cuadro de disentera fulminante. Tratamiento. Tetraciclinas (500 mg/6 h/10 das). Alternativas: metronidazol, 750 mg/8 h/5-10 das. Indicaciones quirrgicas. Aunque rara, la principal complicacin puede ser una perforacin intestinal, hemorragia y shock. En estas ocasiones puede estar indicado el tratamiento quirrgico. Epidemiologa. Cosmopolita. Parsito intestinal del cerdo y otros animales. Transmisin fecoral.

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Blastocystis hominis (protozoo)**

Diagnstico. Identificacin del parsito en heces. Clnica. Patogenicidad dudosa. En una serie de casos, se ha relacionado con una enteropata linfocitica. Se le han atribuido algunos casos de diarrea crnica, anorexia, astenia y nuseas. Tratamiento. Metronidazol (750 mg/8 h/10 das; nios: 15 mg/kg/12 h, mximo 300 mg/ da). Alternativas: cotrimoxazol (2 comprimidos/12 h/7 das) o nitazoxanida (500 mg/12 h/3 das; nios: 100-200 mg/12 h segn edad). Slo indicado si no se asla ningn otro enteropatgeno que pueda ser responsable de los sntomas. Epidemiologa. Cosmopolita.

Capillaria philippinensis (nematodo)*

Las larvas y los gusanos adultos invaden la mucosa del intestino delgado. Tienen capacidad de autoinfeccin. Diagnstico. Examen parasitolgico de heces donde se visualizan los huevos del parsito y en alguna ocasin las larvas. Clnica. Diarrea crnica; sndrome de malabsorcin. Se han descrito casos fulminantes.

Parasitosis intestinales

Tratamiento. Mebendazol (200 mg/12 h/20 das) o albendazol (400 mg/12 h/10 das). Adems del tratamiento especfico, en algunos casos es necesario tratamiento nutricional de soporte. Epidemiologa y profilaxis. Endmica en el sudeste asitico. El hombre se infecta al comer pescado crudo de agua dulce infectado.

Cryptosporidium parvum (protozoo)**

Protozoo capaz de colonizar todo el tracto digestivo, aunque es el yeyuno la zona ms afectada. Diagnstico. Identificacin de los quistes del parsito en las heces. Tcnicas de concentracin. Tincin de Kinyoun. Deteccin de antgeno en heces. Visualizacin de ooquistes en biopsia yeyunal. Clnica. Asintomtica. Diarrea aguda autolimitada (inmunocompetentes) o crnica en ocaciones con compromiso vital (inmunodeficientes). Localizacin extraintestinal, en ocasiones, especialmente en pacientes inmunodeficientes, que puede ocasionar colecistitis alitisica, colangitis, pancreatitis, hepatitis. Tratamiento. Autolimitada en inmunocompetentes, no requiere tratamiento. Inmunodeprimidos: correccin de la inmunodeficiencia. El tratamiento especfico no elimina la infeccin, pero reduce la gravedad del cuadro. Nitazoxamida, 500 mg/12 h/3 das (nios < 4 aos, mitad de dosis). Paramomicina, 500 mg/6 h/14 das. Nios: 7,5 mg/kg/da. Alternativas: en los casos crnicos rebeldes al tratamiento son importantes las medidas de rehidratacin y tratamiento sintomtico con antiperistlticos y anlogos de la somatostatina (octretido, 100-500 mg/8 h, s.c.). Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin fecoral.

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Cyclospora cayetanensis (protozoo)*

Parsito que se adhiere a la mucosa del intestino delgado. Se han detectado posibles esporozoitos intracelulares en biopsias yeyunales de pacientes con ciclosporidiasis. Diagnstico. Identificacin de los quistes del parsito en heces. Tincin de Kinyoun. Clnica. Dispepsia, dolor abdominal, prdida de peso, diarrea persistente intermitente (finalmente autolimitada en las personas inmunocompetentes, y cronificada en los inmunodeprimidos). Tratamiento. Cotrimoxazol (160/800 mg/12 h/7 das). En alrgicos a cotrimoxazol puede ensayarse ciprofloxacino, 500 mg/12 h/7das. Epidemiologa. Probablemente cosmopolita. Frecuente en Nepal, Per, Centroamrica. Transmisin mediante agua o alimentos contaminados.

III. Intestino

Dientamoeba fragilis (protozoo)*

Afectacin del intestino grueso. Criterios diagnsticos. Identificacin del parsito en heces. Tincin con hematoxilina frrica. Clnica. Asintomtica, dispepsia, diarrea. Menos frecuente, prdida de peso, vmitos y fiebre. Tratamiento. Paramomicina, 500 mg/8 h/7 das (nios: 25-30 mg/kg/da). Alternativa: tetraciclinas (500 mg/6 h/10 das). Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin fecoral. Se han descrito casos de transmisin persona-persona.

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Dyphillobotrium latum (cestodo)*

Como otros cestodos, viven en la luz del intestino delgado, fijado el esclex a la mucosa intestinal. El ciclo de D. latum requiere dos hospedadores intermediarios. El hombre es el hospedador definitivo. Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en las heces. Ocasionalmente pueden verse progltides. Clnica. Asintomtica, diarrea, fatiga. Anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 (afecta al 2% de los infectados), que en ocasiones ocurre junto a sntomas neurolgicos (sndrome cordonal posterior y lateral, con alteraciones del equilibrio, sensibilidad profunda y piramidalismo). Tratamiento. Praziquantel (10 mg/kg). Alternativa: niclosamida, 2 g en dosis nica (nios > 34 kg de peso: 1,5 g; entre 11-34 kg: 1 g). Epidemiologa y profilaxis. Cosmopolita. Prevalente en Alaska y pases nrdicos. Transmisin por ingesta de pescado contaminado. Correcta coccin o conservacin en fro del pescado.

Dipyllidium caninum (cestodo)**

Zoonosis que afecta incidentalmente al hombre. Diagnstico. Identificacin de las progltides en las heces de los pacientes. Clnica. Generalemente asintomtica. Segn carga parasitaria, pueden aparecer sntomas como, dolor abdominal, diarrea o estreimiento, prurito anal, insomnio o prdida de peso. Tratamiento. Praziquantel: 10 mg/kg dosis nica. Alternativa: niclosamida: 2 g, dosis nica. Epidemiologia y profilaxis. Eliminacin de las pulgas comunes del perro y el gato.

Parasitosis intestinales

Echinostoma ilocanum y otros echinostomidos (E. malayanum, E. revolutum, H. conoideum, E. lindoense, E. recurvatum. E. jassayense, E. macrorchis, E. cinetorchis, E. perfoliatus, P. sufrartyfex, H. meuhlensi). Trematodos*
Los parsitos se adhieren a la mucosa del intestino delgado y provocan inflamacin local, lceras y en ocasiones necrosis (infestaciones masivas). Diagnstico. Identificacin de huevos de los parsitos en heces. Clnica. Sntomas disppticos, diarrea. En nios: edema, anemia, dolor abdominal. Tratamiento. Praziquantel (25 mg/kg/1 da). Alternativa: albendazol (400 mg/12 h/ 3 das). Epidemiologa y profilaxis. Prevalente en el sudeste asitico. Transmisin fecoral. Profilaxis: evitar comer caracoles u otros animales acuticos crudos.

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Entamoeba histolytica (protozoo)*

E. histolytica es un protozoo patgeno con capacidad invasiva y de diseminacin extraintestinal. En el intestino afecta al intestino grueso. Diagnstico. Examen de parsitos en heces (visualizacin de trofozoitos y/o quistes); Deteccin de antgeno en heces. Coprocultivo en medios especiales. Serologa. Examen anatomopatolgico de biopsia intestinal. Difcilmente se visualiza E. histolytica en el pus de los abscesos hepticos, el cual tiene una coloracin amarronada (pasta de anchoas). Pruebas de imagen (ecografa, TC). Clnica. La amebiasis puede manifestarse como un cuadro diarreico; molestias abdominales inespecficas; disentera amebiana; colitis fulminante con desarrollo de megacolon txico; ameboma. Puede afectar a zonas extraintestinales, siendo el absceso heptico amebiano la localizacin ms frecuente que puede extenderse a zonas contiguas (pleura, pulmn, pericardio, etc.); otras afectaciones son mucho menos frecuentes (cerebrales, cutneas, genitales). Hay personas asintomticas. Tratamiento. El tratamiento de la amebiasis se basa en: amebicidas tisulares (metronidazol, tinidazol, dihidroemetina) y amebicidas luminales (paramomicina, furoato de diloxanida). 1. Pasaje de quistes en pacientes asintomticos: paramomicina (500 mg/8 h/10 das). 2.  Diarrea, disentera amebiana y ameboma: metronidazol (750 mg/8 h/5-10 das p.o. o 500 mg/6 h i.v.; nios: 30-50 mg/kg/da, mximo 2 g) seguido de paramomicina. Si sospecha de megacolon txico o peritonitis, completar cobertura antibitica antibacteriana. 3.  Absceso heptico amebiano: metronidazol (mismas dosis que para disentera amebiana) seguido de paramomicina. Alternativas a metronidazol: a) tinidazol, 2 g/da/ 5 das (nios: 40 mg/kg/da, mximo 2 g/da/5 das); b) ornidazol, 2 g/da/5 das; c) dihidroemetina intramuscular, 1-1,5 mg/kg/da/5 das (mximo, 90 mg/da). Alternativas a paramomicina: furoato de diloxanida, 500 mg/8 h/10 das (20 mg/kg/ da/10 das en 3 dosis diarias p.o.). Buena eficacia teraputicas. No se han descrito resistencias de E. histolytica a metronidazol.

III. Intestino

Indicaciones quirrgicas. En casos de megacolon txico y perforacin. Puncin aspirativa transcutnea de los abscesos amebianos, slo indicado en aquellos abscesos de gran tamao con riesgo de rotura hacia otras estructuras adyacentes. Situaciones especiales. En caso de sospecha de amebiasis al realizar una fibrocolonoscopia, debe realizarse biopsia de las lesiones con mucha precaucin para no provocar una perforacin. Las amebas pueden observarse en tejido del borde de las lceras. Evitar dar tinidazol en el embarazo (sobre todo durante el primer trimestre). Dihidroemetina: frmaco de segunda lnea. Contraindicado en la insuficiencia cardaca, renal o heptica, y tambin en la lactancia. Evitarlo en el embarazo si existe otra alternativa. En la amebiasis los corticosteroides pueden provocar una perforacin intestinal o una infeccin fulminante.

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Epidemiologa y profilaxis. La amebiasis es de transmisin fecoral mediante alimentos o bebidas contaminadas. No existe una vacuna ni medidas profilcticas especficas.

Enterobius vermicularis (oxiuro, nematodo)**

El vermes adulto vive en el ciego y en las zonas adyacentes. La hembra migra hacia la zona anal para hacer la puesta. Diagnstico. El examen parasitolgico de heces slo es positivo en un 10-15% de los casos en los que se identifican los huevos del parsito o gusanos adultos. Mejores resultados tiene el examen de cintas adherentes transparentes despus de su aplicacin en los mrgenes del ano. En caso de exmenes repetidamente negativos y alta sospecha de la infeccin, realizar tacto rectal para la obtencin de muestra fecal. Clnica. Asintomtico. Prurito anal y perianal de predominio nocturno. En casos excepcionales, colitis, dolor abdominal y granulomas peritoneales. Puede provocar vulvovaginitis en mujeres jvenes. Tratamiento. Mebendazol (100 mg a dosis nica, repetida a los 15 das). En algunos casos es necesario continuar una dosis mensual durante varios meses. Alternativas: albendazol, 400 mg en dosis nica (nios < 2 aos, 100 mg); pamoato de pyrantel, 10 mg/kg; ivermectina, 200 g/kg. Epidemiologa y profilaxis. Cosmopolita. Transmisin mediante ropa y sbanas contaminadas. Despus de ser ingeridos, los huevos de E. vermicularis liberan las larvas en el duodeno y migran hacia el leo. Medidas higinicas bsicas: lavarse las manos despus de la defecacin. Se recomienda dar el tratamiento a toda la familia para interrumpir la transmisin.

Encephalitozoon intestinalis y Enterocytozoon bieneusi (protozoos [microsporidia])**

Parsito intracelular obligado. Afecta no slo al tracto digestivo sino a otros rganos del organismo.

Parasitosis intestinales

Diagnstico. Identificacin del parsito en heces. Tincin tricrmica modificada (Weber) o con agentes quimiofluorescentes. Biopsia intestinal y visualizacin con microscopa electrnica. Clnica. Diarrea y consuncin en pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento. E. intestinalis: albendazol (400 mg/12 h/3-4 semanas). E. bieneusi: fumagilina, 20 mg/8 h/14 das. Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin fecoral por alimentos o agua contaminada.

Fasciolopsis buski (trematodo)* 253

Parsito que se adhiere a la mucosa del yeyuno, pero que en infestaciones masivas puede afectar a otros tramos intestinales y al ploro. Diagnstico. Identificacin de huevos del parsito o adultos en heces. Frecuente eosinofilia perifrica. Clnica. Mayora de infecciones asintomticas. Puede producir: dolor abdominal, sntomas disppticos, diarrea, y, en ocasiones, lceras intestinales, hemorragias u oclusin intestinal (si carga parasitaria elevada). En casos graves: ascitis y anasarca debido a la hipoalbuminemia secundaria a malabsorcin. Rara vez, reacciones de hipersensibilidad. Tratamiento. Praziquantel (25 mg/kg/1 da). Epidemiologa y profilaxis. Endmica en el sudeste asitico. Cocer bien las plantas acuticas comestibles.

Gastrodiscoides hominis (trematodo)*

Parsito que se adhiere a la mucosa del ciego y colon ascendente. Criterios diagnsticos. Identificacin de huevos del parsito o de los trematodos adultos. Clnica. Mayora de casos asintomticos. Puede producir diarrea. Tratamiento. Praziquantel (25 mg/kg/1 da). Epidemiologa. Comn en el sudeste asitico y subcontinente indio.

Giardia lamblia (protozoo)**

Produce colonizacin del intestino delgado, con adherencia del parsito a la mucosa intestinal.

III. Intestino

Diagnstico. Identificacin del parsito en las heces. Deteccin de antgeno en heces (ELISA). Clnica. Asintomtica. Dispepsia, diarrea crnica intermitente. Sndrome de malabsorcin sobre todo en pacientes inmunodeprimidos (sida, dficit de IgA). Tratamiento. Metronidazol, 500 mg/8 h/5-7 das (nios: 15 mg/kg/da). Alternativas: tinidazol (2 g a dosis nica); mepacrina (100 mg/8 h/7 das), albendazol (400 mg/da/5 das) y nitazoxamida, 500 mg/12 h/3 das. En algunos casos de cepas resistentes pueden darse dos frmacos combinados. Embarazadas: paramomicina de 25-35 mg/kg/da en tres dosis/7 das. Epidemiologa. Cosmopolita. Las personas se infectan al ingerir quistes viables del parsito mediante agua o alimentos contaminados.

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Heterophyes heterophyes (trematodo)*

Los organismos adultos de H. heterophyes se adhieren a la mucosa yeyunal y del leon superior. Los huevos del parsito y en ocasiones los adultos pueden embolizar a nivel cardaco o del sistema nervioso central (SNC). Diagnstico. Identificacin de huevos del parsito en las heces. Clnica. Produce sntomas disppticos y diarrea. Los huevos del parsito pueden embolizar hacia otras localizaciones (muy poco frecuente): SNC, corazn, produciendo una clnica de accidente vascular cerebral o miocarditis. Tratamiento. Praziquantel (25 mg/kg/1 da). Epidemiologa. Zonas de prevalencia: este de Asia, valle del Nilo, Oriente Medio. El hombre se infecta al comer pescado crudo contaminado.

Hymenolepis diminuta (cestodo)*

Parasita sobre todo a ratas y eventualmente al hombre. Su ciclo requiere un hospedador intermediario (artrpodo). Como otros cestodos vive en el intestino delgado. Diagnstico. Identificacin del parsito (huevos) en heces. Clnica. Asintomtico, dispepsia, diarrea, nuseas. Tratamiento. Praziquantel, 5- 10 mg/kg en dosis nica (nios: 5 mg/kg). Alternativa: niclosamida (2 g seguidos de 1 g/da/6 das). Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin fecoral.

Parasitosis intestinales

Hymenolepis nana (cestodo)**

El hombre se infecta al ingerir huevos de tenia, los cuales eclosionan en el intestino delgado, donde la oncosfera liberada penetra en la mucosa hasta que la larva est desarrollada. Luego sale a la luz intestinal y se desarrolla como tenia adulta. Diagnstico. Identificacin del parsito en heces. Clnica. Asintomtica, dispepsia, diarrea. En nios puede producir mareos, cefaleas e irritabilidad. Tratamiento. Praziquantel, 25 mg/kg en dosis nica (nios: 10-15 mg/kg). Se aconseja repetir la dosis una semana despus. Puede requerir incluso dosis posteriores. Alternativa: niclosamida, 2 g seguidos de 1 g/da/6 das (nios: 40 mg/kg seguidos de 500 mg/da/6 das). Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin fecoral.

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Isospora belli (protozoo)**

Protozoo que afecta al intestino delgado. Capacidad invasiva. Diagnstico. Identificacin del parsito en las heces. Tinciones de Kinyoun o auramina. Clnica. Asintomtica. Diarrea, flatulencia, clico abdominal, anorexia, febrcula, prdida de peso. Puede producir eosinofilia perifrica. En personas inmunocompetentes suele producir una enfermedad autolimitada. En inmunodeprimidos se cronifica. Tratamiento. Cotrimoxazol 160/800 mg/6 h/10 das. Alto ndice de recadas en pacientes inmunodeprimidos, en los que hay que continuar el tratamiento indefinidamente 1-2 comprimidos/3 veces a la semana. En alrgicos a las sulfamidas: pirimetamina de 75 mg/ da/21 das. Epidemiologa. Cosmopolita. Las personas se infectan al ingerir agua o alimentos contaminados con ooquistes maduros.

Metagonimus yokogawai (trematodo)*

M. yokogawai invade la mucosa del intestino delgado provocando inflamacin local. El parsito se encapsula. Rara vez, los huevos depositados en los tejidos embolizan en otros rganos. Diagnstico. Identificacin de huevos del parsito en heces. Clnica. Similar a H. heterophyes. Produce ulceraciones e infiltrados granulomatosos en el intestino. Capacidad de embolizacin. Tratamiento. Praziquantel: 25 mg/kg en dosis nica.

III. Intestino

Epidemiologa y profilaxis. Prevalente en Japn, Corea, China y sudeste asitico. Algunos casos descritos en Europa. El hombre se infecta al comer pescado crudo contaminado.

Nanophyetiasis salmincola (trematodo)*

Se han descrito pocos casos en la literatura. Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en heces. Clnica. Dolor y molestias abdominales, eosinofilia. Casos asintomticos.

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Tratamiento. Praziquantel, 20 mg/kg/8 h/1 da. Epidemiologa. Prevalente en zonas de los Estados Unidos. Infecta al hombre por ingesta de pescado crudo.

Necator americanus (nematodo)*

Vase Ancylostoma duodenale.

Phaneropsolus bonnei (trematodo)*

Patogenicidad dudosa. Diagnstico. Identificacin del parsito en heces. Clnica. No se han establecido sntomas especficos. Dispepsia, diarrea. Tratamiento. Praziquantel: 40 mg/kg a dosis nica. Epidemiologa. Prevalente en zonas del sudeste asitico. Transmisin fecoral.

Prosthodendrium molenkempi (trematodo)

Vase Phaneropsolus bonnei.

Sarcocystis bovihominis (protozoo)*

El hombre es el husped definitivo de S. bovihominis. Despus de su ingesta, los bradizoitos penetran en la mucosa del intestino para continuar su desarrollo. Los ooquistes se eliminan por las heces. Diagnstico. Identificacin del parsito en las heces.

Parasitosis intestinales

Clnica. Sntomas disppticos, nuseas, diarrea. Ocasionalmente puede producirse una enteritis eosinoflica o una enterocolitis obstructiva ulcerativa. Tratamiento. No existe tratamiento especfico. Corticosteroides para disminuir la sintomatologa. Epidemiologa y profilaxis. Cosmopolita. El hombre se infecta al consumir carne poco cocida de bvidos y crvidos contaminada.

Sarcocystis suihominis (protozoo)*

El hombre es el husped definitivo de S. suihominis. Vase S. bovihominis. Diagnstico. Identificacin del parsito en las heces. Clnica. Diarrea, vmitos, diaforesis, escalofros (generalmente autolimitada a 24 h). Tratamiento. No existe tratamiento especfico. Corticosteroides para disminuir la sintomatologa. Epidemiologa. Cosmopolita. El hombre se infecta al consumir carne de cerdo contaminada.

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Schistosoma intercalatum (trematodo)*

Como otros trematodos, S. intercalatum tiene un ciclo que incluye un husped intermediario (caracol) que vive en agua dulce. De este caracol (Bulinus para el S. intercalatum) salen las cercarias que infectan al hombre, al penetrar a travs de la piel cuando ste est en contacto con el agua de la zona hasta que se desarrollan los gusanos adultos que viven en la circulacin mesentrica. La patogenicidad de la esquisotosmiasis crnica se debe a la respuesta granulomatosa del organismo a los huevos depositados por las hembras adultas. Los huevos de S. intercalatum afectan al intestino y tambin pueden afectar al hgado. Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en las heces. Clnica. Produce una enfermedad mucho ms leve que otras especies de esquistosomas. Dolor abdominal, tenesmo. Sangrado rectal. Puede complicarse con salpingitis y esterilidad secundaria. Tratamiento. Praziquantel: 40 mg/kg/da durante 3 das. Epidemiologa. Prevalente en focos del frica subsahariana.

Schistosoma japonicum (trematodo) *

Vase S. intercalatum. El husped intermediario es del gnero Oncomelania. Tiene mayor patogenicidad que S. intercalatum. Afecta tambin al intestino y al hgado.

III. Intestino

Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en heces. Visualizacin de huevos en biopsia rectal. Serologa. Pruebas de deteccin de antgeno. La ultrasonografa heptica es til para evaluar y establecer la extensin de la enfermedad. Clnica. Puede producir una dermatitis localizada poco despus de la fase infectiva. Sndrome de Katayama (crisis febril con hipereosinofilia perifrica) a los 30-60 das de la infeccin. Diarrea crnica mucohemorrgica que puede causar una enteropata con prdida de protenas. Poliposis intestinales. En pacientes hiperinfestados puede producir obstruccin intestinal. En fases avanzadas, granulomas periportales que se extienden y producen una fibrosis heptica, que respeta los hepatocitos, y que conduce a una hipertensin portal presinusoidal. Tambin puede producir abscesos perianales y fstulas anorrectales. Otras complicaciones pueden afectar al SNC o producir un cor pulmonale. Tratamiento. Praziquantel: 40 mg/kg/da durante 3 das. En el sndrome de Katayama: aadir prednisona al tratamiento antiparasitario, que deber repetirse a los 2 meses. Indicaciones quirrgicas. Drenaje quirrgico para las fstulas anorrectales. En casos graves, realizar shunt para reducir la hipertensin portal. Epidemiologa y profilaxis. Las personas adquieren S. japonicum al baarse o al estar en contacto con aguas contaminadas. Prevalente en zonas del sudeste asitico y China.

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Schistosoma mansoni (trematodo)*

Vase S. intercalatum. Husped intermediario: Biomphalaria. Tiene mayor patogenicidad que S. intercalatum. Afecta al intestino e hgado. Diagnstico. Vase S. japonicum. Clnica. Vase S. japonicum. S. mansoni causa con ms frecuencia que las dems especies de esquistosomas una osteoartropata hipertrfica (reversible con tratamiento especfico y corticoterapia). Tratamiento. Praziquantel: (vase S. japonicum). Alternativa: oxamniquina, 15 mg/kg en dosis nica (slo en cepas provenientes de Sudamrica y Caribe). En cepas africanas: 60 mg/kg (en 2-3 dosis). En nios: 20 mg/kg (en 2 dosis). Indicaciones quirrgicas. Vase S. japonicum. Epidemiologa. Las personas adquieren S. mansoni al baarse o al estar en contacto con aguas contaminadas. Prevalente en Brasil, Guayanas, zonas de Venezuela, algunas islas del Caribe, frica subsahariana y Pennsula Arbiga.

Schistosoma mekongi y Schistosoma malayi (trematodo)*

Vase S. intercalatum. Husped intermediario: Neotricula aperta y Robertsiella kaporensis.

Parasitosis intestinales

Diagnstico. Vase S. japonicum. Clnica. Vase S. japonicum. No se han descrito complicaciones cardiopulmonares o del SNC. Tratamiento. Praziquantel (vase S. japonicum). Epidemiologa. Prevalente en focos del sudeste asitico.

Schistosoma matthei (trematodo)*

Vase S. intercalatum. El hombre slo es un husped secundario. Zoonosis que afecta a ovejas, caballos, antlopes. Husped intermediario: Biomphalaria. Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en las heces y en la orina. Clnica. Similar a otros esquistosomas intestinales. No se han descrito casos graves de afectacin gastrointestinal, cardiopulmonar o del SNC. Tratamiento. Praziquantel (vase S. japonicum). Epidemiologa. Prevalente en zonas de Sudfrica.

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Strongyloides stercoralis (nematodo)*

Los gusanos adultos de S. stercoralis viven en el intestino delgado. Tiene capacidad de autoinfestacin, base de la larga persistencia en el organismo infectado (dcadas). Diagnstico. Examen parasitolgico de las heces. Cultivo para estrongiloides. Produce hipereosinofilia perifrica (puede faltar en personas inmunodeprimidas). Demostracin de larvas en el aspirado duodenal obtenido mediante fibrogastroscopia. Clnica. Durante la fase pulmonar, las larvas migratorias pueden ocasionar infiltrados eosinoflicos y tos (sndrome de Leffler). Manifestaciones gastrointestinales: dispepsia, dolor abdominal, diarrea intermitente. Puede producir un sndrome de malabsorcin. Capaz de autoinfestaciones. En personas inmunodeficientes puede producir un sndrome de hiperinfestacin de pronstico grave y elevada mortalidad. Puede producir manifestaciones cutneas: larva currens. Tratamiento. Ivermectina: 200 g/kg/2 das. Alternativas: albendazol: 400/12 h/3 das (repetir una segunda tanda de medicacin a las 2 semanas de la primera). En el sndrome de hiperinfestacin: alargar el tratamiento a 7-14 das. Epidemiologa y profilaxis. S. stercoralis es un geohelminto. Las personas se infectan cuando las larvas filariformes del nematodo penetran a travs de la piel, en contacto con el suelo infectado. Despus de un ciclo dentro del organismo humano (piel, circulacin, pulmones, trquea, faringe), los gusanos adultos viven en el intestino.

III. Intestino

Taenia saginata (cestodo)*

T. saginata reside en el intestino delgado del husped. Diagnstico. Identificacin de las progltides en las heces de los pacientes. No puede diferenciarse de las de T. solium, excepto con el recuento de las ramas uterinas de las progltides grvidas. Clnica. Asintomtica en la mayora de los casos; sntomas disppticos. Anorexia, urticaria, prurito, cefalea, convulsiones. De forma inusual pueden producirse complicaciones por la migracin de progltides a lugares como apndice, conducto biliar o pancretico. Tratamiento. Praziquantel: 10 mg/kg en dosis nica. Alternativa: niclosamida, 2 g en dosis nica (nios > 34 kg de peso: 1,5 g; entre 11-34 kg: 1 g). Indicaciones quirrgicas. Slo en casos excepcionales de las complicaciones antes mencionadas. Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin oral a partir del consumo de carne cruda (o poco cocida) de ganado vacuno contaminada.

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Taenia solium (cestodo)*

T. solium vive en el intestino delgado del husped. Criterios diagnsticos. Vase T. saginata. Clnica. Vase T. saginata. La cisticercosis, una enfermedad que puede afectar al SNC y tambin al globo ocular, es una de las complicaciones de la T. solium. Tratamiento. Vase T. saginata. Indicaciones quirrgicas. Vase T. saginata. Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin oral a partir del consumo de carne curada (o poco cocida) de cerdo contaminada.

Trichinella spiralis (nematodo)*

La triquinosis es una enfermedad que se produce por la ingestin de quistes de triquina mediante carne contaminada. A partir de ellos, se liberan larvas que penetran la mucosa intestinal, y se desarrollan hasta el estadio adulto (30-40 h). A los 5 das comienza la fase de larviposicin, donde las larvas son liberadas en la mucosa y a travs de los linfticos acceden a la circulacin general, diseminndose por todo el organismo. A nivel muscular, se enquistan. Criterios diagnsticos. En la fase intestinal de la enfermedad, en teora es posible el diagnstico directo por aspirado o biopsia duodenal, pero en la prctica no es posible. Existen diversas pruebas serolgicas que rara vez son positivas en la fase intestinal. En la prctica

Parasitosis intestinales

el diagnstico en la fase intestinal es muy difcil. En fases posteriores, adems de las pruebas serolgicas, la presencia de eosinofilia, leucocitosis, aumento de las IgE, aumento de enzimas musculares y una clnica compatible tienen que hacer pensar en una triquinosis. Demostracin de las larvas en una biopsia muscular. Clnica. En la fase intestinal: diarrea, estreimiento, dolor abdominal, nuseas, vmitos, febrcula, prdida del apetito. Neumonitis. En algunos casos, diarrea persistente. En ocasiones hay una erupcin maculopapular. En la fase muscular: mialgias, edema facial ms localizado en la zona periorbital, fiebre, escalofros, taquicardia, dificultades respiratorias, adenopatas. En ocasiones, esplenomegalia. En casos graves pueden existir hemorragias gastrointestinales o subpleurales. En esta fase las complicaciones ms frecuentes son a nivel cardaco (arritmias, fallo cardaco) y del SNC (meningitis, meningoencefalitis, lesiones focales). En la fase de enquistamiento o crnica existe un decrecimiento de los sntomas de la segunda fase, aunque tambin pueden aparecer las complicaciones antes mencionadas. En casos graves existe caquexia, edemas y deshidratacin. La clnica entrica de la triquinosis ocurre en la fase intestinal del parsito. Si la enfermedad progresa, normalmente la clnica intestinal desaparece, inicindose la clnica de la fase de invasin muscular, y posteriormente la de la fase crnica y sus posibles complicaciones. La intensidad e importancia de la clnica en cualquiera de las fases de la enfermedad depende de la intensidad de la infeccin. Tratamiento. Fase intestinal (menos de 2 semanas despus de la infeccin): Mebendazol: 200 mg/8 h/ 3 das seguidos de 400 mg/8 h/10 das. Alternativa: Albendazol: 400 mg/12 h/8-14 das. No est clara la eficacia del tratamiento antihelmntico en la fase muscular. En casos graves, debern administrarse corticosteroides, prednisona de 20 mg/8 h hasta la defervescencia de los sntomas. Epidemiologa. Cosmopolita. Las personas se infectan al consumir carne cruda infectada (cerdo, animales de caza).

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Trichostrongylus spp. (nematodo)*

Parsito que afecta al intestino delgado (duodeno y parte proximal del yeyuno). Diagnstico. Examen parasitolgico de las heces donde se visualizan huevos del parsito. Identificacin del parsito en aspirados duodenales. Clnica. La mayora de casos son asintomticos. Puede provocar sntomas disppticos y diarrea. Anemia en algunas ocasiones. Tratamiento. Albendazol: 400 mg a dosis nica. Alternativa: pamoato de pyrantel: 10 mg/ kg/3 das (mximo 1 g/da). Levamisol: 2,5 mg/kg dosis nica. Epidemiologa y profilaxis. Transmisin fecoral mediante alimentos o agua contaminada. Las larvas infectivas pueden atravesar la piel. Profilaxis: correcta coccin de vegetales potencialmente infectados.

III. Intestino

Trichuris trichiura (nematodo)*

Los parsitos adultos de T. trichiura viven en el colon y el recto, adheridos a la mucosa intestinal. Criterios diagnsticos. Examen parasitolgico de las heces, donde se visualizan los huevos del parsito. Clnica. Puede ser una infeccin asintomtica, provocar molestias abdominales inespecficas; diarreas, colitis y prolapso rectal en nios. En los casos de hiperinfestacin pueden provocar disentera. Tratamiento. Albendazol (400 mg a dosis nica). El tratamiento debe repetirse o continuarse ms das en caso de cargas parasitarias importantes. Alternativas: mebendazol (100 mg/12 h/3 das o 500 mg a dosis nica). Alternativas: ivermectina (12 mg a dosis nica). Epidemiologa y profilaxis. No existe profilaxis especfica. Transmisin fecoral.

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PARSITOS NO PATGENOS
Chilomastix mesnili (protozoo). Endolimax nana (protozoo). Entamoeba coli (protozoo). Entamoeba hartmanii (protozoo). Entamoeba dispar (protozoo). Enteromonas hominis (protozoo). Iodamoeba butschlii (protozoo). Pentatrichomonas hominis (protozoo). Retortamonas intestinalis (protozoo). Trichomonas hominis (protozoo).

Grado de recomendacin teraputica

En este Captulo, en el estado actual de la investigacin clnica, no hay suficiente evidencia para sistematizarla, y por tanto las recomendaciones se fundan sobre todo en la experiencia clnica y en opiniones de expertos o grupos de consenso (nivel de evidencia: 3-4; grado de recomendacin: C-D).

BibLiograFa recoMendada
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Parasitosis intestinales

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