Universidad San Juan Bautista Escuela De Medicina Humana

Promocin 2013-3

NEUROCISTICERCOSIS MIXTA
(PAREQUIMATOSA VENTRICULAR)
Otoya Torrejn Cristian Anderson *

Resumen. Introduccin. La cisticercosis es la enfermedad parasitaria que ms frecuentemente afecta al sistema nervioso central (SNC). Su distribucin es universal, siendo endmica en muchos pa ses en v as de desarrollo ! del "ercer #undo. La cisticercosis del SNC o neurocisticercosis se puede clasificar se$%n la locali&acin en tres $randes $rupos' parenquimatosa, e(traparenquimatosa ! mi(ta. La cl nica var a desde halla&$os casuales hasta encefalitis fulminantes, siendo los s ntomas ms frecuentes de presentacin la hipertensin intracraneal ()*C) en las formas e(traparenquimatosas ! las convulsiones en las parenquimatosas. Caso cl nico' se presenta el caso de de un paciente de +, a-os, con cl nica de hipertensin intracraneal pro$resiva, los halla&$os de neuroima$en eran compatibles con una neurocisticercosis mi(ta (calcificaciones parenquimatosa ! una lesin activa en el ventr culo lateral). Se describe asi mismo los cambios de neuroima$en en el paciente tras operacin por ventriculostomia de tercer ventriculo. Conclusiones' la locali&acin ! el tipo de quiste condicionan en $ran parte la sintomatolo$ a, para el mane.o de la hipertensin endocraneal por hidrocefalia el uso de la ventriculostomia de tercer ventr culo es considerado un tratamiento de eleccin /alabra clave' Neurocisticercosis , ventriculostomia del tercer ventriculo , resonancia ma$netica cerebral Summar! . *ntroduction . C!sticercosis is the most common parasitic disease that affects the central nervous s!stem ( CNS). *ts distribution is universal , bein$ endemic in man! developin$ and "hird 0orld countries. CNS c!sticercosis or neuroc!sticercosis can be classified accordin$ to the location in three $roups' parench!mal , e(traparench!mal and mi(ed. Clinical findin$s var! from casual to fulminant encephalitis , the most common presentin$ s!mptoms of intracranial h!pertension (*C) ) in e(traparench!mal shapes and sei&ures in the parench!mal . Case ' "he case of a patient a$ed +,, 1ith histor! of pro$ressive intracranial h!pertension, neuroima$in$ findin$s 1ere compatible 1ith a mi(ed neuroc!sticercosis ( parench!mal calcifications and an active lesion in the lateral ventricle) is presented . Neuroima$in$ chan$es described in the same patient 1ell after operation ventriculostom! of the third ventricle . Conclusions' "he location and t!pe of c!st determine the s!mptoms lar$el! to the mana$ement of intracranial pressure h!drocephalus usin$ the ventriculostom! of the third ventricle is considered a treatment of choice 2e!1ord' Neuroc!sticercosis, ventriculostom! of the third ventricle, cerebral ma$netic resonance

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Introduccin
La neurocisticercosis es una de las patologas ms frecuentes en los servicios neuro uir!rgicos de los pases latinoamericanos. "or el aumento de la inmigracin a los pases desarrollados su incidencia tam#i$n viene en aumento en estos pases. %sta enfermedad se clasifica en distintos sndromes dependiendo de su locali&acin y clnica' en neurocisticercosis paren uimatosa( ventricular( espinal y ocular. La sintomatologa tam#i$n es variada siendo las convulsiones su manifestacin ms frecuente seguida de cefaleas( d$ficit neurolgico focal( demencia y psicosis. La Organi&acin )undial de *alud +a reportado ue ocurren ms de ,- mil muertes cada a.o como consecuencia de neurocisticercosis. Las personas ue viven o ue viajan a pases donde la cisticercosis es end$mica( como son los pases latinoamericanos y los del sureste asitico( tienen mayor riesgo de ad uirir esta enfermedad . ETIOLOGA PATOGENESIS

La cisticercosis representa la forma larvaria en uistada de la "aenia solium. %l ciclo vital del parsito implica normalmente un +u$sped intermediario y un +u$sped definitivo. %l cerdo es el +u$sped intermediario ue al#erga la larva. %l +om#re( como +u$sped definitivo( al#erga el gusano adulto( eliminando por las +eces durante a.os( +uevos o progltides. La cisticercosis +umana se ad uiere por la va fecal/oral0 ya sea por autoinfeccin en un paciente con un gusano intestinal( o a partir de un miem#ro familiar o contacto de la comunidad con un gusano ue elimina +uevos o progltides con las +eces. %n la cisticercosis( los +uevos ingeridos se transforman en larvas y se alojan en los tejidos #landos( principalmente en cere#ro( ojo( m!sculo y piel( sin llegar a madurar a un organismo adulto. Al entrar al *1C el cisticerco entra en un ciclo de vida ue se divide en varios estadios. %l estadio vesicular es al ingresar el cisticerco al cere#ro donde esta vivo y este induce una pe ue.a reaccin inflamatoria en los tejidos adyacentes. %n este estado el parasito es una larva o escle2 ue tiene una mem#rana transparente con un l uido vesicular claro. %l cisticerco puede so#revivir en este estadio d$cadas o puede degenerarse como consecuencia de una reaccin inmunolgica ue puede conllevar a la muerte del parasito o la conversin del mismo en un ndulo inerte.

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3espu$s del tratamiento m$dico y una efectiva reaccin inflamatoria llega el estadio coloidal donde el cisticerco involuciona y el l uido vesicular transparente se convierte en un l uido tur#io y viscoso. %n este estadio el escle2 muere y es cu#ierto por una mem#rana de colgeno gruesa. %l tejido cere#ral adyacente sufre una gliosis astrocitica intensa asociada a proliferacin microglial( edema difuso( y degeneracin neuronal. La mem#rana del cisticerco se vuelve ms gruesa y el escle2 muerto se transforma en grnulos minerali&ados( este es el estado granular. Al convertirse el parsito al estado granular el edema empie&a a su#sidiar( pero los cam#ios astrogliales del tejido cere#ral vecino pueden continuar. La duracin de este estado difiere entre los pacientes y la reaccin inmunolgica de los mismos. Las formas clnicas de presentacin son muy varia#les y dependen( principalmente( de la locali&acin del cisticerco y de la reaccin inmunolgica del +u$sped. *eg!n la locali&acin en el *1C se distinguen tres formas clnicas' paren uimatosa( e2traparen uimatosa 4ventricular o su#aracnoidea5 y mi2ta0 y seg!n la actividad se clasifican en formas' activas e inactivas( a.adiendo algunos autores las formas transicionales 465. EPI!EMIOLOGIA La cisticercosis es una &oonosis( La enfermedad tiene distri#ucin mundial y predomina en &onas con condiciones sanitarias inadecuadas. Adems( en pases como estados 7nidos se encuentra en aumento por el n!mero de casos dada la migracin de individuos tenisicos de &onas end$micas. %s rara en los pases industriali&ados( pero end$mica en la mayora de los pases de Am$rica Latina( 8frica y *udeste Asitico. Los pases con mayor incidencia de cisticercosis son )$2ico( "er! 9olivia( Colom#ia( %cuador( 9rasil( C+ile e :ndia. 4,5. %n el "er! se +a detectado ue 9asados en la procedencia de los casos clnicos y los estudios de prevalencia de nuestro grupo( estimamos como las &onas ms claramente end$micas para 1CC toda la sierra( la costa norte y la selva alta. 4;5. CLASI"ICACI#N La neurocisticercosis se clasifica en diferentes sindromes dependiendo de la clnica y de la locali&acin

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1eurocisticercosis paren uimatosa 1eurocisticercosis su#aracnoidea 1eurocisticercosis ventricular 1eurocisticercosis ventricular 1eurocisticercosis )i2ta

"resentamos los +alla&gos clnicos y de neuroimagen en un caso de neurocisticercosis mi2ta( su#rayando los cam#ios evolutivos en la TC y la <) craneales despu$s del tratamiento con una ventriculostomia del tercer ventrculo.

MATERIALES
CASO CLNICO

M$TO!OS

=arn de ;> a.os con 1? de @.C. ,A>-BA( originario de @uancayo y de ocupacin agricultor( con episodio de convulsiones desde +ace mas de -> a.os( consulta por cuadro de cefalea fronto occipital 4CD6-5 tipo pulstil sin irradiacin a predominio matutino con -6 mes de evolucin y curso progresivo ue inicialmente cede con analg$sicos comunes( asociada a nauseas y vomitos. Cinco das antes de la consulta presento cuadro de convulsiones con relajacin de esfnteres. <efera ue +ace dos a.os fue diagnosticado de neurocisticercosis en +ospital > de mayo( %s ingresado en el servicio de neurociruga del I1C1 con el diagnostico de +idrocefalia con +ipertensin endocraneal y neurocisticercosis mi2ta. NEUROIMAGEN La <) cere#ral puso de manifiesto la dilatacin de los ventrculos laterales as como una imagen sacular en la &ona anterior del ventrculo lateral. Eig 6 y Eig > Eig. 6 Eig.>

Eig. 6 <) cere#ral 4proyeccin sagital5 se aprecia dilatacin de los ventrculos laterales con la presencia de imagen sacular en &ona anterior del ventrculo lateral

Eig. > <) cere#ral 4proyeccin a2ial5 se aprecia dilatacin de los ventrculos laterales con la presencia de imagen sacular en &ona anterior del ventrculo lateral

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A los A das de +ospitali&acin al paciente se le reali&a una ventriculostomia endoscpica del tercer ventrculo Eig. F( donde se le e2trae uiste u#icado en el ventrculo lateral as como una derivacin para el drenaje del LC< ue provoca#a la +ipertensin intracraneana mostrando mejora en los das siguientes.

Eig.F

Eig. F TC cere#ral 4proyeccin a2ial5 post ventriculostomia.

A los B das despu$s de ser operado al e2amen fsico' paciente muestra trastorno del sensorio con +ipoactividad y desorientado en tiempo y espacio. %n los anlisis complementarios se encuentra un cuadro de +iponatremia 1a G 66;.6 esta#leciendo tratamiento para de +ipersodio y estudios para una posi#le segunda intervencin uir!rgica. !ISCUSI#N Las formas de presentacin clnica de la 1eurocisticercosis dependen fundamentalmente de la respuesta inmune del +u$sped( la gravedad de la infeccin( y la locali&acin y n!mero de cisticercos

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Teniendo en cuenta la locali&acin de las lesiones en el *1C( se puede clasificar la neurocisticercosis en' paren uimatosas( e2traparen uimatosas 4su# aracnoidea o ventricular5 y mi2tas. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de las formas paren uimatosas son las crisis convulsivas( siendo la @ipertensin intracraneal el signo clnico ms frecuente de las ventricular. %l diagnstico diferencial de la neurocisticercosis depende en el tipo de presentacin clnica y la locali&acion. Los diagnsticos diferenciales varan desde lesiones infecciosas a alteraciones vasculares y tumores 4Ta#la 65.

%n ocasiones el diagnostico de la neurocisticercosis se +ace difcil por la asociacin de otras enfermedades tumorales e infecciosas prevalentes ue tiene presentacin clnicamente e imagenolgica similar. 3el 9rutto y cola#oradores propusieron unos criterios diagnsticos ue ayudaron a enfocar ms el diagnstico 4A5( sin em#argo por la ineficacia de diferenciarlos de otras patologas como la tu#erculosis y otras neuroinfecciones estos criterios +an sido revisados y modificados. %n la ta#la > estn los criterios diagnsticos revisados donde el diagnstico definitivo se reali&a si +ay un criterio A#soluto o dos criterios mayores con uno menor. %l diagnstico pro#a#le se reali&a si +ay F criterios menores.

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1uestro paciente presenta lesiones calcificadas paren uimatosas en la TC craneal( lo ue corresponde a una forma paren uimatosa inactiva0 y( una lesin e2traparen uimatosa ventricular ue( por sus caractersticas en la <) craneal( se encuadrara dentro de las lesiones e2traparen uimatosas activas' el l uido de la vescula presenta similar intensidad de se.al en secuencias potenciadas en T6 y en T> ue el LC<( dentro de la vescula +ay un ndulo 4 ue se aprecia mejor en secuencias potenciadas en T65( alrededor del ue corresponde al scle2( y e2iste un anillo +iperintenso en secuencias potenciadas en T> uiste 4 ue podra de#erse a la reaccin inflamatoria peri ustica o a la ad+esin del uiste al ep$ndimo5. As pues( nuestro paciente presenta#a una neurocisticercosis mi2ta( con lesiones paren uimatosas inactivas y una lesin e2traparen uimatosa ventricular activa. Ante el diagnstico de una neurocisticercosis mi2ta 4paren uimatosa/ventricular5 en fase activa( decidimos iniciar tratamiento +idrocefalia con +ipertensin endocraneal uir!rgico de#ido al cuadro sintomtico de

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CONCLUSIONES %n nuestro paciente( la evolucin clnica y neurorradiolgica sugiere un tratamiento uir!rgico para aliviar los sntomas y evitar ue el cuadro siga avan&ando. %l +ec+o de ue la TC muestre calcificacin nos +a#la de infecciones pasadas ue pudieron responder a un tratamiento m$dico anterior. %l procedimiento uir!rgico reali&ado al paciente 4ventriculostomia del tercer ventrculo5 para el manejo de la +iertension endocraneana mostro una evolucin favora#le en los primeros das( pero luego el paciente mostro alteracin en el sensorio con un cuadro de des#alance electroltico( con un cuadro de +iponatremia( reci#e tratamiento medico y se espera evolucin( se le solicitara otras prue#as para otra posi#le intervencin uir!rgica.

%I%LIOGRA"A

6. H.H. Iarran&. %nfermedades Infecciosas 3el *istema 1ervioso Central. 1eurologia >--B0 F>6 F>6 /F>F 2. Jeorge C+ater Cure y col. 1eurocisticercosis. >--B 3. Jarca @@( 3el 9rutto O@. Taenia solium cysticercosis. Infect 3is Clin 1ort+ Am >---06C'KA/66K . 3el 9rutto O@( <ajs+eL+ar =( M+ite AC Hr. "roposed diagnostic criteria for neurocysticercosis. 1eurology >--60,A'6AA/6BF. ,. 3iana )arcela Malteros Acero )3( Cisticercosis' *ituacin 3e La "arasitosis. >--K !. @ector @. Jarcia( Jrupo de Tra#ajo en Cisticercosis en "er! y col. %pidemiologa N Control 3e La Cisticercosis %n %l "er!. >-6-. ". 3el 9rutto O@( 1eurocisticercosis