Psicoprofilaxis quirrgica en la infancia Surgical psychoprofilaxis in children

J. L. PEDREIRA MA55A

INTRODUCCION
RESUMEN
El autor expone unas bases programticas para la elaboracin de una psicoprofilaxis quirrgica en la infancia con criterios preventivos y de intervencin institucional con los pediatras y los cirujanos infantiles.

SUMMARY
The author exposes a programatic bases for surgical psuchoprofilaxis program in children, preventing criteria and institutional intervention with pediatricians and child surgeons.

Desde diversos campos y tipos variados de estudios se ha puesto de manifiesto la aparicin de un "sufrir" especfico de la infancia que padece algn tipo de padecimientos orgnicos. Este sufrimiento se relaciona, en buena medida, con sentimientos de fragmentacin, prdidas, heridas narcisistas, duelos, etctera, que llegan desde lo real a marcar sus improntas en otros registros del aparato psquico infantil. Pero no solamente es importante el "sentido" que en el transcurso evolutivo infantil adquiere, sino tambin en el marco relacional e interactivo, en la dinmica familiar y, desde esta instancia de la vida del nio, con la institucin sanitaria como responsable directa de solucionar este tipo de afrenta.

PALABRAS CLAVE
Psicoprofilaxis, psicoanlisis, infancia, salud mental.

KEYWORDS
Psycoprophilaxis, psychoanalysis, children, mental health.

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En este contexto hay que incluir las intervenciones quirrgicas en la infancia, por pequeas o simples que parezcan. La intervencin quirrgica llega desde lo real, con una lesin real, para intentar solventar algo real. En efecto, puede ser, de hecho suele ser, importante V necesaria para salvar la vida o la funcin de un rgano o sistema corporal, pero, sin embargo, produce una serie de contenidos que operan como interseccin en el devenir psquico infantil. Esos elementos son los que van a ser abordados en el presente trabajo. CONCEPTO Y OBJETIVO DE LA PSICOPROFllAXlS QUIRURGICA EN LA INFANCIA Quiz pueda resultar pretencioso o bien demasiado inconcreto el hablar de psicoprofilaxis, o dicho de otra manera: qu tipo de prevencin especfica se puede hacer desde salud mental? Por todo ello hay que acotar bien el campo: se trata de un tipo de intervenciones psicolgicas puntuales en los nios/nias, que se caracterizan por los siguientes puntos: 1) Ser puntuales: implica que van a desarrollarse en un momento determinado V en torno a algo concreto, que tiene que ver con "su" cuerpo. 2) Ser limitadas en el tiempo: comporta que no se prolongan indefinidamente, sino que tienen un sentido para un aqu V ahora V adems se limitan a una situacin concreta V con una duracin muy precisa. 3) Tener unos objetivos claros V precisos, lo cual le diferencia de otros tipos de intervenciones psicolgicas. 4) Fundamentarse en una comprensin de la integralidad infantil, pero partiendo de una "falla" en lo real. 5) Basarse en el funcionamiento corporal para llegar a un funcionamiento comprensivo del sujeto infantil.

6) La metodologa a utilizar es fundamentalmente pedaggica V de contencin de elementos ansigenos, de tal suerte que sirva para rearticular determinadas fantasas. Este hecho hace que: basndose en metodologa pedaggica no sea slo pedaggica. 7) Debe implicar tambin, en diversa medida, a la vivencia familiar V al propio funcionamiento de la institucin peditrica V quirrgica a diversos niveles. Derivados de estos parmetros que configuran el concepto de psicoprofilaxis quirrgica en la infancia, se tienen unos objetivos para cubrir con este tipo de intervenciones, dichos objetivos son propios de aquellos tcnicos que decidan abordar al sujeto infantil en toda su integralidad sufriente V, por lo tanto, seran susceptibles de articularse con cada prctica concreta (Tabla 1):
a) Reestructuracin espacio-temporal: del nio frente a una situacin nueva V ante un contexto nuevo. Todas las escuelas psicolgicas destacan la importancia que tiene el tiempo V el espacio para la organizacin V estructuracin de la personalidad V las relaciones en la infancia. Por esta situacin cualquier modificacin en este sentido puede tener un efecto desorganizador muy importante V, por tanto, ser ncleo de algLIn tipo de angustias V ansiedades que pueden ser canalizadas de formas diversas. b) Uno de los principios de la intervencin tcnica que, a su vez, pasa a ser un derecho de los usuarios de los servicios, sera: la necesidad de la informacin. En efecto: del sntoma vivido por el paciente (significante en el discurso del sujeto) al signo clnico recogido por el tcnico (significado concreto del diagnstico clnico), se abre una pregunta que expresa una duda, un temor del sujeto: "Es grave lo que tengo?" o bien: "Tiene solucin?" o bien: "Qu tratamiento tiene?". Muchas seran las variantes que podra optar, no obstante,

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la demanda relacional se articula con una informacin sobre el funcionamiento, sobre el estado corporal vivido como algo que le es propio y que puede sentirse como muy agredido. En el caso infantil la informacin suele circular en la periferia del propio sujeto: del tcnico a la familia. Por lo tanto, un objetivo porque la informacin, sin abandonar el elemento anterior, circule hacia el ser infantil, simplemente por el hecho de reconocerle como sujeto del sufrimiento y propietario de su cuerpo. Es importante que los tcnicos que trabajamos con la infancia fijemos nuestro norte hacia el sujeto infantil, lo tomemos a cargo en su totalidad e integralidad y contengamos sus "desbordamientos" y para ello tenemos que dirigirnos, y saber hacerlo, hacia ese sujeto infantil. c) Un cuerpo enfermo es vivido como fraccionado, doliente, etctera, se percibe como "presencia activa" algo que ya estaba como presencia funcionante, es curioso que esta actividad y presencia sea percibida desde la disfuncin, por lo que ellos colaboran al sentimiento disgregador. En estas condiciones la imagen corporal, en el sentido de SHILDER, fundamentada en un esquema corporal que se va adquiriendo en esa evolucin del sujeto infantil, esa imagen corporal sufre un importante deterioro en la mente del sujeto infantil. Por otra parte, va a aparecer en esa imagen un algo, una "huella", en lo real que hace de recordatorio: la herida la cicatriz, etctera. Esa puerta de entrada al interior y al contenido corporal. Desde ese lugar hay que intentar recomponer la imagen corporal infantil elaborando los contenidos persecutorios y posibilitando emerger una imagen corporal integradora e integrada. d) Ofrecer la posibilidad de verbalizar y comprender sus fantasas en torno a las angustias y ansiedades que tanto el mal corporal, como la solucin quirrgica han ido crendose en la mente

infantil, utilizando lo real/corporal como elemento precipitador de ellas. e) Si importante son estos objetivos con el ser infantil, tambin es fundamental y necesario el aportar un "holding" a la familia que sea contenedor y reestructurante para el sujeto infantil. La homeostasis familiar se ve desequilibrada cuando irrumpen estas situaciones, el buscar una salida que restituya y restaure la homeostasis familiar requiere de un tiento y precaucin importantes. f) Los profesionales y tcnicos de la pediatra y de la ciruga realizan varias intervenciones aunque en lo real y manifiesto solamente acten sobre un tipo de ellas y que se limita a lo ms concreto. Es misin de este tipo de programas el desvelar partes de la "otra" intervencin de esos profesionales y del papel de la institucin. Este no es un objetivo puntual, sino que representa un objetivo a medio y largo plazo. De esta suerte, sera deseable, que fueran estos mismos profesionales los que debieran asumir este tipo de programas para que el personal "psi" actuaran en segunda lnea, con la supervisin yanlisis de la tarea desarrollada.

METODOLOGIA DEL PROGRAMA PROPUESTO DE PSICOPROFllAXlS QUIRURGICA EN LA INFANCIA

La metodologa general de abordaje se desarrollara en base a las siguientes fases (Tabla 2) (1, 2 Y 3): 1) Determinar los casos por grupos de intervenciones, con el fin de facilitar al mximo tanto al Departamento de Ciruga como la intervencin psicoprofilctica, por lo menos en base a una ordenacin de los posibles contenidos manifiestos. 2) El inicio sera con las intervenciones programadas previamente por el Departamento de Ciruga Infantil, y derivadas de un criterio de "riesgo" por

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parte de ese Departamento. Esta situacin permite articular una secuenciacin de la intervencin, as como una evaluacin posterior del personal asistencial en la medida que ellos mismos pudieran asumir el trabajo en lo cotidiano de manera progresiva. 3) Liberalizar y flexibilizar el horario de visitas de la familia, tanto en el pre como en el postoperatorio. Esta situacin sera tendente a paliar las angustias derivadas del ingreso y las vivencias familiares del proceso en su conjunto, al mismo tiempo se permite al sujeto infantil que mantenga un punto de referencia estable con su situacin. 4) Entrevistas previas con el nio/nia que va a ser intervenido y que pensamos que no debiera superar el nmero de cuatro, pero tampoco que fuera inferior a dos. En torno a ellas debe realizarse todo el proceso de informacin, elaboracin y contencin, partiendo de lo manifiesto y dimensionndolo al contexto ms global y a los contenidos latentes. 5) Una entrevista familiar, con el fin de contener las angustias y redefinir la relacin en el seno familiar, con el fin de la homeostasis familiar sufra lo menos posible, a pesar de la invasin de lo real en ese momento dado. 6) Presencia del psicoterapeuta en el pre y en el postoperatorio inmediatos, con una doble misin: por una parte consiste en la articulacin como miembros de una institucin sanitaria que asume la atencin integral y, en segundo trmino, posibilita la contencin desde un lugar de escucha por parte de esa institucin. 7) La finalizacin del proceso se debe realizar con una devolucin y sntesis del trabajo realizado, dejando siempre "una puerta abierta" para posteriores contactos a demanda de la familia. Quiz las partes ms relevantes, metodolgicamente hablando, sean las entrevistas con nia/nio y su familia, as como las intervenciones dirigidas

al personal tcnico y profesional, con el fin de que los objetivos en cada situacin sean su'ficientemente claros y precisos (Tabla 3) (2, 3 y 4):

1. Entrevistas con el sujeto infantil: deben seguir las tcnicas de entrevistas semidirigidas, donde se aborden determinados contenidos con el fin de cubrir los siguientes objetivos: 1.1. Familiarizarse con el mbito hospitalario y quirrgico, as como de su distribucin de salas, funcionamiento. 1.2. Informacin de la intervencin, de su tcnica, de los objetivos a conseguir, de la recuperacin, etctera. Lo deseable es que sea realizada por alguien del equipo quirrgico que lo va a llevar a cabo y que lo haga de una forma sencilla y amena, para lo cual en las primeras entrevistas estar acompaado por el personal psicoteraputico. 1.3. Informacin sobre la anestesia y todo el proceso de analgesia-anestesia-despertar. Sera deseable que lo realizara alguna persona del equipo de anestesia y con similares criterios al punto anterior. 1.4. Conocimiento de las fantasas y temores del sujeto infantil ante esa situacin dada. Para lo cual el dibujo y el juego parecen las medidas ms adecuadas. En este sentido se dispondr de un material mnimo para estos menesteres: muecas, gasas, esparadrapos, pinzas, batas, gorros, mascarillas, calzas, guantes, sistemas de goteo, bandejas quirrgicas, paos, etctera. De esta suerte las nias/nios pueden manipular el aparataje y acceder a un conocimiento a travs del cual poder canalizar sus ansiedades. 1.5. En el mismo sentido del punto anterior se encuentra el conocimiento de los locales fsicos de quirfanos, sala de reanimacin y cuidados intensivos, etctera. De esta suerte se consigue que el espacio conocido haga de efecto reorganizador y continente en cada una

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de las fases, pues es de sobra conocido el efecto desorganizador que tienen los nuevos lugares sobre la infancia. 1.6. Conocimiento del aparataje y explicar su funcin, en muchas ocasiones se constata el efecto amenazador que pueden tener los aparatos sobre los que no se conocen sus funciones: los pitidos, las luces, el sonido rtmico, etctera, son factores que pueden originar desorientacin y algn tipo de temor. 1.7. En ocasiones es favorable que conozcan a otros nios/nias que estn en las salas y que pueden ser sus compaeras/compaeros, as como ser motivo de intercambio de sus propias experiencias sobre la hospitalizacin. 1.8. Conocimiento del personal asistencial de los departamentos quirrgicos, de tal suerte que pueda haber un nombre familiar o una actitud positiva hacia alguno de los componentes. 2. Entrevista con los padres y familia: tambin se utilizar la tcnica de entrevista semidirigida, aprovechndose para recoger tanto la historia y vivencias del proceso como la historia evol utiva del sujeto. Estas entrevistas tienen dos funciones: 2.1. Canalizacin de sus fantasas sobre la intervencin quirrgica y sobre el proceso que origin su prescripcin. 2.2. Contencin de angustias y ansiedades que desencadena la situacin, sobre todo las de tipo narcisista, en relacin con su hijo/hija. 3. Intervenciones a nivel del personal asistencial: con el fin de llevar a cabo lo anteriormente citado, tambin se precisa una actitud IllUY determinada por parte del personal asistencial, por lo tanto, en ocasiones se precisa trabajar algunos elementos con dichos profesionales a nivel institucional, lo cual precisa no slo receptibilidad o inquie-

tudes, sino una sensibilidad para poder dialectizar todos los contenidos e incorporarlos a su prctica concreta. Este trabajo se fija dos tareas fundamentalmente: 3.1. Posibilitar redefinir el proceso quirrgico concreto en base a la unidad bio-psico-socio-afectiva del sujeto infantil. 3.2. Posibilitar un nivel de "escucha" que se dimensione desde un aqu y ahora, en base al sujeto infantil, el lugar de la tcnica y de lo tcnico, ambos muy necesarios pero que precisan una interseccin dialctica con el sujeto infantil para que no se convierta en un mimetismo tecnocrtico y negador, cuando no una "asepsia" en forma de defensas.

CONTENIDOS OBTENIDOS Y fORMAS DE PRESENTACION

En varias publicaciones han ido apareciendo muchos contenidos de muy diversa ndole, aqu se van a referir los contenidos encontrados y la forma de presentacin en base a una experiencia concreta basada en los siguientes casos: A) Aparato gnito-urinario: 17 casos.

1.1. Hipospadias/epispadias: 12 casos. 1.2. Prtesis testicular por anorquia bilateral: 1 caso. 1.3. Correccin de pseudohermafroditismo, con posibiliqad de cambio de sexo: 1 caso. 1.4. Vejiga neurgena, con derivacin externa: 1 caso. 1.5. Trasplante renal: 2 casos. B) Neurociruga: 1 caso.

2.1. Prtesis en zona de osteolisis: 1 caso. ' 585

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C)

Aparato digestivo: 2 casos.

3.1. "By-pass" intestinal por obesidad idiptica grave: 1 caso. 3.2. Hernia hiatal con complicacin postquirrgica: 1 caso. D) Aparato circulatorio: 9 casos.

4.1. Intervenciones de circulacin extracorprea: 6 casos. 4.2. Sin circulacin extracorprea: 3 casos. E) Traumatologa/accidentes: 5 casos. Amputaciones de miembros: 2 Reconstrucciones complejas: 1 Quemaduras: 2 casos.

remite a algo fundamental: "algo de m no debe funcionar y lo sabe otro". La literalidad del lenguaje es expresiva: "lo sabr mi madre", "dijo el doctor que haba que hacerlo". Este desconocimiento obraba como elemento de desorganizacin y desorientacin, pues incrementaba las dudas y temores de todo tipo. Sobre todo ese desconocimiento se articulaba con una exigencia de conocer cosas por las tcnicas de aprendizaje reglado, por lo que aparecan contradicciones: exigir conocer-negar la posibilidad de conocer. 2. Temores sobre la integridad corporal del nio/nia. En reiteradas ocasiones se ha manifestado la importancia del cuerpo como significante en la infancia, articulada esta importancia con un sentido operativo: pasar del lenguaje corporal al lenguaje simblico, con todo lo que ello significa. En esta situacin de narcisismo y omnipotencia del cuerpo infantil, se va a vivir como un atentado a esa integridad el hecho de la intervencin quirrgica. Esta recomposicin quirrgica en lo real va a desencadenar, por condensacin y desplazamiento o metfora y metonimia, todo un proceso vivencial y relacional que apunta a la organizacin estructural. As aparece el "reparar", "arreglar", o bien "quitar" aquello que "est malo", "no funciona" del cuerpo en el seno del discurso infantil. 3. La aparicin de fantasas de muerte no nos debe extraar cuando, desde un lugar familiar, todo lo relativo con el discurso mdico suele ser vivido como amenazante: fIles grave?", "se salvar?", "saldr de esto?", "se curar?", etctera, son las preguntas ms frecuentes. Preguntas que remiten a una duda profunda acerca de fantasas arcaicas, en ambas figuras parentales, en relacin con los hijos/hijas. Preguntas que se articulan y articulan esa desesperanza por lo hecho o por un devenir no controlado y que resignifican estruc-

5.1. casos. 5.2. caso. 5.3. F)

O.R.L.: 1 caso.

6.1. Prtesis de huesecillos, odo medio por otitis purulentas de repeticin, con hipoacusia: 1 caso. G) Oftalmologa: 2 casos. Estrabismo convergente: Estrabismo alternante: 1 caso.

7.1. caso. 7.2.

Las edades oscilaban entre los tres y los doce aos y el sexo fue similar al de la consulta general. Tanto el contexto hospitalario, como los contextos socioculturales y familiares, as como el contexto de dependencia del personal de salud mental infanta-juvenil eran muy diversos y variados. Los contenidos y formas de presentacin que se exponen son los que se repetan con ms frecuencia y por encima del 60 por 100 de los casos en los que se realiz este tipo de tcnica y de programa (Tabla 4) (1,5y6). 1. Desconocimiento de lo que iba "a pasar": la expresin lingstica nos 586

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turalmente SU lugar de buenos padres (vida) o de malos padres (muerte). Es en este contexto que la nia/nio presenta su propia duda sobre una posible muerte a causa de un padecimiento corporal o por el fallo de la intervencin quirrgica. 4. Temor a la anestesia: el dolor y el sentir el dolor es algo que a todos nos atemoriza, asegurarnos que no vamos a tener dolor es algo que nos tranquiliza, pero de esta situacin emergen dos preguntas en la mente infantil que se nos han presentado en la totalidad de los casos: "cmo se respira?"; en efecto, si se est dormido no duele nada y se est "como muerto", cmo demostrar que se est vivo y se respira? Aqu se introduce la funcin de determinados aparatos mdicos, como el respirador, y su importancia para preservar esa vida. La segunda pregunta se presenta bajo la forma de un temor: "dormir y no despertar", representa una fase evolutiva normal de la percepcin de la muerte en el sujeto infantil, pero tambin la explicacin fantaseada de un deseo proviniente de alguien. Ambas preguntas articulan, tambin, el temor de la propia institucin y que se expresa en "cmo reaccionar a la anestesia?" . 5. Angustia de separacin: con anterioridad ya hemos expresado la articulacin definitiva de las intervenciones sanitarias especficas como reorganizadoras de la angustia de separacin. En trminos generales es superponible a la sentida en la hospitalizacin en general, pero es fundamental reformularla con las intervenciones quirrgicas y lo que se hace por medio de una duda: "dnde va a estar mam mientras me operan?". El sentimiento de desvalimiento y abandono se acrecienta ante una invasin desde lo real de elementos nuevos difciles de comprender y que desorientan, slo el elemento organizador que supone la madre (o persona espe-

cialmente significativa) aporta esa tranquilizacin frente a la amenaza y la agresin, en tanto la madre se convierte en el punto de referencia constante y reasegurador de esa permanencia, a pesar de que algo importante va a ocurrir. 6. La vivencia de herida narcisista es a un doble nivel: en el campo propio de la evolucin infantil y en el correspondiente a la relacin de los padres con los hijos/hijas que padecen algn tipo de problemas "orgnicos". En el primer caso se articula con algn tipo de contenidos expresados con anterioridad, sobre todo en lo correspondiente a la vivencia del control omnipotente que sobre su propio cuerpo cree tener el ser infantil. En el caso de los padres toma sentido en tanto entra en colisin con sus deseos y fantasas de perfeccin y superacin propios en sus hijas/hijos, lo que lleva consigo sentimientos de desvalorizacin y/o frustracin, en alguna medida, que luego retornan en la relacin familiar de forma interactiva, pues en muchas situaciones pueden adquirir el grado de retorno de lo reprimido en lo real. 7. Fantasas de tastracin: como un paso organizativamente mayor de tipo cualitativo sobre el temor acerca de la integridad corporal, aparece una fantasa de castracin. En definitiva, aparecera como: "algo muy valioso de mi cuerpo va a ser extrado", cuestin que ocurre en lo real, pero que remite al sentido de la castracin simblica, sobre todo en determinadas fases evolutivas y en determinado tipo de intervenciones. De aqu la importancia de que algunas intervenciones quirrgicas electivas, no urgentes, o que no sean para algo fundamental para la vida, haya que anticiparlas o postponerlas a determinadas etapas evolutivas, por ejemplo, la fimosis puede intervenirse o antes de los dos aos o en la preadolescencia y explicando claramente la cuestin,

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a ser posible entre los 3-10-11 aos no debiera realizarse este tipo de intervenciones. 8. Culpa/reparacin: este es un contenido muy constante en todo tipo de padecimientos y que articula a la compulsin de repeticin que rige parte de las conductas humanas. Frente a una transgresin a la norma, aunque slo sea fantaseada, aparece una culpa sentida y/o vivida que se expande hasta los deseos ms agresivos con relacin al otro. Esa transgresin, incluida la fantaseada, hace que se sienta un tipo de culpa o se viva un cierto monto de ansiedad culpgena. Ante esta situacin aparecen dos posibles tipos de restituciones: el castigo por la mala accin (enfermedad, mal funcionamiento corporal, etctera, sobre todo en el valor imaginario y presimblico, por lo tanto operativo) y la reparacin con el fin de restituir esos sentimientos de culpa. Si bien es cierto el afn restitutivo, no es menos cierto que es incompleto y slo cumple una funcin obturadora ante esa culpa sentida, ya que al llegar la reparacin o el "castigo" en lo real, hace que emerja una vivencia desproporcionada en relacin a la transgresin, con lo que es posible "cerrar" crculos viciosos relacionales en torno a esta situacin corporal, en busca de un posible beneficio secundario. 9. Las ansiedades paranoides se despiertan en torno a posibles vivencias persecutorias del rgano o sistema afectado de la economa del organismo. Las revisiones, los anlisis, el enigma de la informacin, la agresin en lo real, etctera, son elementos de lo real muy difciles de integrar por la mente infantil si no se le explican muy detenidamente, al no comprenderse se rellenan de un contenido imaginario y persecutorio que se articula, a su vez, con alguno de los puntos anteriores (temor sobre la integridad corporal, angustia de separacin, herida narcisista' y culpa/reparacin), 588

remitiendo a un lugar de Ley en lo real (saber/poder mdico) que invade ellugar de la Ley simblica (castracin real y castracin simblica). Estos contenidos generales tienen unas formas de presentacin variadas y que se pueden agrupar en algunos apartados globales que articulan, en lo manifiesto, los contenidos anteriormente expuestos. Estas formas de presentacin son particulares de cada nio/nia y dependen de la historia personal y familiar de los sujetos infantiles: 1. Presentacin depresiva pura: son "sntomas" que articulan el hecho de la hospitalizacin con la vivencia de la intervencin quirrgica como tal. En ocasiones puede parecer que son signos de una aceptacin al hecho como tal, pero lo que traducen es la desorientacin e impotencia ante la situacin como tal en su conjunto: 1.1. Sumisin y "obediencia", suele ser sobre todo en aquellos casos de ms gravedad y suele interpretarse como que son nios/nias muy buenecitos, cuando en realidad demuestran la desorientacin y desorganizacin ante esa situacin, por lo que se pliegan con facilidad a las normas. 1.2. Apata aparente o real, es como si no les motivara nada. La ruptura con su medio ha sido tan brusca y radical que es como si hubieran perdido inters por las cosas. 1.3. Llanto y otros sntomas depresivos, en parte por los efectos derivados de la separacin de sus figuras objetales y en parte unido a la situacin global del ingreso hospitalario y al temor al dao corporal directo. 2. Defensa manaca: en ocasiones la presentacin depresiva puede enmascararse y aparecer al exterior como sntomas manacos, pero que responden a una dificultad para poderse deprimir

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y, a la vez, como mecanismo de defensa frente a esa depresin. En ocasiones suele interpretarse por "las molestias" que ocasionan, sobre todo al personal asistencial directo, pero que en pocas ocasiones nos paramos a reflexionar sobre sus contenidos. Las formas de presentacin ms frecuentes seran: 2.1. La pregunta impertinente, que da cuenta de sus miedos, temores o dudas y que suele presentarse de manera insistente: "cundo viene mam?", "cundo me voy?", "qu me va a pasar?" Es un juego de querer saber, una demanda que, al ser insuficientemente satisfecha, se vuelve a replantear. 2.2. Irritabilidad: todo o casi todo sienta mal, el llanto fcil de rabia, el oposicionismo, etctera, son formas de defenderse. 2.3. Hiperquinesia: al referirse a la motricidad nos remite al hecho de hacer algo para evitar pensar, para evitar los procesos de mentalizacin. El acto sustituye a la palabra. 3. Sntomas regresivos: pueden ocurrir en el seno de la propia hospitalizacin o bien al retorno a casa del alta hospitalaria. Representan una vuelta a etapas en que estaba ms protegido y se senta ms seguro. La actitud sera tolerar sin fijarlas: 3.1. Trastornos del sueo: del tipo de pesadillas o terrores nocturnos, alteracin del ritmo del sueo por el cambio de horarios, solicitar la presencia de la madre como proteccin, etctera. 3.2. Los trastornos de la alimentacin, en tanto remiten al lugar de la funcin madre y al proceso de autonoma del sujeto infantil con relacin a esa funcin materna. Aparecen los caprichos en la alimentacin, trastornos de la ingesta, etctera. Incluso no es

infrecuente la aparicin de somatizaciones relacionadas con la alimentacin como vmitos, etctera. 3.3. Los trastornos esfinterianos para intentar articular funcionalmente el retener y el que algo se escapa. Una resignificacin en lo corporal de algo que se articula en lo relacional con unos cuidados previos. 4. La resignificacin corporal, a travs del sufrir del cuerpo, puede aparecer como una libidinizacin en lo real. Ello hace que puedan aparecer conductas sexuales: onanismo, seduccin, juegos sexuales diversos, etctera. En la mayora de las ocasiones es ms la angustia con la que es vivida en el medio hospitalario que aquello que representa para el nio/nia. En otros apartados ya hemos constatado estas cuestiones y nos hemos referido al reinvestimiento corporal despus de la inmovilizacin por el tratamiento, como elemento de investir el cuerpo, el tiempo y el espacio en una nueva situacin.

CONCLUSIONES La psicoprofilaxis quirrgica en la infancia debiera suponer un lugar de encuentro con el cuerpo infantil de una forma distinta y con una actitud diferente: el sufrir del sujeto infantil se localiza en el cuerpo y en l toman materialidad sus fantasas a lo largo del proceso evolutivo, pero no slo se localiza en exclusivo en el cuerpo ese sufrimiento infantil. Del anlisis de los contenidos y las formas de presentacin de esos contenidos hace que tengamos que intervenir con una metodologa que vaya ms all que lo meramente descriptivo o pedaggico. De esta suerte, el proceso de informacin supone un acercarse de forma diferente a ese sujeto infantil que va rellenando sus "vacos" con elementos provinientes de su fantasa.

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Por estas razones es, entre otras, por lo que la simple informacin pedagogizante en exclusiva, con poder representar un paso, no tiene todo el valor que se esperara (7). Siendo lo afectivo y relacional, en el marco de la organi-

zacin estructural de cada etapa libidial, lo que articula el verdadero valor de ese proceso de informacin y donde se contrasta con el lugar de los profesionales diferentes en relacin al lugar del discurso infantil.

BIBLlOGRAFIA
(1) PEDREIRA MAssA, J. L.: La psicoprofilaxis quirrgica en la infancia como prevencin de los malos tratos. Comunicacin en el XVI Congreso de la AEP. Madrid, 1985. (2) ABERASTURY, A: Historia de una tcnica: preparacin psicoteraputica en ciruga. En A ABERASTURY (comp.): El Psicoanlisis de nios y sus aplicaciones. Ed. Paidos. Primera reimpresin. Buenos Aires/Mxico/Barcelona, 1985, pgs. 35-43. (3) BEcHER, D.; RINALDI, G.: Preparacin psicoteraputica en ciruga cardiovascular infantil. En A ABERASTURY (comp.), dem (2), pgs. 44-56. (4) ESPINA EIZAGUIRRE, A: La utilizacin de tcnicas activas en psicoprofilaxis quirrgica. "Cln. Anl. Grupal", 23, 20-30, 1980. (5) PLAN K, E.: El nio ante la operacin."Noticias Mdicas Dominical", IV, pg. 212, 1980, pgs. 3-26. (6) MENDOZA BERJANo, E.: Psicoprofilaxis quirrgica en la infancia en el ambiente hospitalario. Ponencia en I Jornadas de la Seccin de Salud Mental Infanto-Juvenil de la AEN. Publicado en revista "Pediatrika", nms. 8-9, vol. V1I287, agosto, 1986. (7) ARRAZOLA, M.; VICENTE, J. A: Reflexiones sobre la psicoprofilaxis quirrgica en nios cardipatas. 11 Cuestionamiento de la psicoprofilaxis como simple informacin. "REV. ASOC. ESP. NEUROPSIQUIATRIA" (en prensa).

Direccin para correspondencia: J. L. Pedreira. Polgono de la Magdalena. C/. Hermanos Espolita, s/n. Gijn.

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TABLA 1

Objetivos de la psicoprofilaxis quirrgica en la infancia

1) 2) 3) 4) 5) 6) Estructuracin espacio-temporal del nio ante una situacin nueva. Derecho a la informacin que sobre su cuerpo tiene toda persona, el nio tambin. Recomposicin de la imagen corporal infantil. Posibilidad de verbalizar y comprender sus fantasas. Aportar un "holding" a la familia. Trabajar sobre "Ia otra" intervencin de los profesionales.

TABLA 2

Programa propuesto de psicoprofilaxis quirrgica infantil

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Determinar los casos por grupos de intervenciones. Comenzar por las intervenciones programadas. Liberalizar las visitas de la familia. Entrevistas previas con el nio/a, no superior a cuatro. Entrevista familiar. Presencia del psicoterapeuta en pre y postoperatorio. Entrevista devolucin.

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TABLA 3 Metodologa propuesta para el programa de psicoprofilaxis quirrgica infantil 1) Entrevistas con el nio/a: Familiarizarse con el mbito hospitalario y quirrgico. Informacin de lo que le va a pasar por parte de un tcnico en ciruga. Informacin sobre la anestesia por el personal del servicio de anestesia. Conocimiento, por medio del juego, de sus fantasas y temores. Conocimiento de los locales fsicos: quirfanos, sala de reanimacin y cuidados intensivos, etctera. Conocimiento del aparataje y explicar su funcin. Conocimiento de compaeros de sala. Conocimiento del personal asistencial.

2)

Entrevistas con los padres y familia: Canalizacin de sus fantasas. Contencin de las angustias y ansiedades.

3)

Intervenciones con el personal: Posibilitar redefinir la unidad bio-psico-socio-afectiva infantil. Posibilitar un nivel de "escucha".

TABLA 4 Principales contenidos obtenidos en la infancia Desconocimiento de lo que iba "a pasar". Temores sobre su integridad corporal. Fantasas de muerte. Temor a la anestesia: "dormir y no despertar", "cmo se respira?". Angustia de separacin. Herida narcisista. Fantasas de castracin. Castigo/reparacin. Ansiedades paranoides.

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Psicoprofilaxis quirrgica en la infancia

R.A.E.N. Vol. VlII. N. o 27. 1988

TABLA 5

Formas de presentacin en la infancia de los contenidos

Sumisin y "obediencia". Apata. La pregunta impertinente. Llanto y depresin. Alteraciones del sueo y/o de la alimentacin. Alteraciones esfinterianas. Irritabilidad. Hiperquinesia. Presentacin de conductas sexuales.

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