Trauma Pediatrico y RCP

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SERIES
Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar

P. Domnguez Sampedroa, S. Caadas Palazna, N. de Lucas Garcab, J. Balcells Ramreza y V. Martnez Ibezc
aUnidad cDepartamento
de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Vall dHebron. Barcelona. bSAMUR. Madrid. de Ciruga Peditrica. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en nios por encima del ao de edad. Las causas ms importantes de muerte por accidente son los accidentes de trfico, el ahogamiento, las lesiones intencionadas, las quemaduras y las cadas. La reanimacin cardiopulmonar es una parte ms del conjunto de acciones de estabilizacin inicial en un nio con traumatismo. La parada cardiorrespiratoria en los primeros minutos despus del accidente, ocurre generalmente por obstruccin de la va area o mala ventilacin, prdida masiva de sangre o lesin cerebral grave, y tiene muy mal pronstico. La parada en las horas siguientes al traumatismo est generalmente producida por hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensin intracraneal o alteraciones hidroelectrolticas. La primera respuesta ante el traumatismo, tiene tres componentes: proteger (valoracin del escenario y establecimiento de medidas de seguridad), alarmar (activacin del sistema de emergencias) y socorrer (atencin inicial al traumatismo). La atencin inicial al traumatismo se divide en reconocimiento primario y secundario. El reconocimiento primario incluye los siguientes pasos secuenciales: A. control cervical, alerta y va area; B: respiracin; C: circulacin y control de la hemorragia; D: disfuncin neurolgica, y E: exposicin. El reconocimiento secundario consiste en la evaluacin del accidentado mediante la anamnesis, exploracin fsica ordenada desde la cabeza a las extremidades y prctica de exmenes complementarios. Durante la atencin al traumatismo se pueden precisar algunas maniobras especficas que no suelen ser necesarias en otras situaciones de emergencia como son maniobras de extraccin y movilizacin, control cervical mediante inmovilizacin cervical bimanual y colocacin del collarn cervical y retirada del casco. Si durante la asistencia inicial al traumatismo ocurre una parada cardiorrespiratoria las maniobras de reanimacin cardiopulmonar se realizarn de forma inmediata adaptndose a las caractersticas especficas del nio traumatizado.
Palabras clave:
Politraumatismo. Asistencia inicial al traumatismo. Collarn cervical. Shock. Hemorragia. Reconocimiento primario en traumatismo. Reconocimiento secundario en traumatismo.
INITIAL PEDIATRIC TRAUMA CARE AND CARDIOPULMONARY RESUSCITATION

Accidents are a frequent cause of death in children older than 1 year. The most frequent causes of death by accident are traffic accidents, drowning, intentional injuries, burns, and falls. Cardiopulmonary resuscitation is one component of the set of actions needed to obtain initial stabilization of a child with serious trauma. In the first few minutes after the accident, cardiorespiratory arrest can occur due to airway obstruction or inadequate ventilation, massive blood loss or severe brain damage; cardiorespiratory arrest in this setting has a dismal outcome. When arrest occurs hours after trauma, it is usually caused by hypoxia, hypovolemia, hypothermia, intracranial hypertension, or electrolyte disturbances. The first response to trauma should include three objectives: to protect (scenario assessment and implementation of safety measures), to alert (activation of the emergency medical system) and to help (initial trauma care). Initial trauma care includes primary and secondary surveys. The primary survey involves several consecutive steps: A. airway and cervical spine stabilization, B. breathing, C. circulation and hemorrhage control, D. neurological dysfunction, and E. exposure. The secondary survey consists of assessment of the victim by means of anamnesis, sequential physical examination (from head to limbs) and complementary investigations. During emergency trauma care, specific procedures such as extrication and mobilization maneuvers, cervical
Correspondencia: Dr. P. Domnguez Sampedro. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Vall dHebron. P. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: pdomingu@vhebron.net Recibido en abril de 2006. Aceptado para su publicacin en junio de 2006.
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Domnguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar
spine control by means of bimanual immobilization, and cervical collar placement or helmet removal. If a cardiorespiratory arrest occurs during initial trauma care, resuscitation maneuvers must be immediately started with the specific adaptations indicated in children with trauma.
Key words:
Multiple trauma. Initial trauma care. Cervical collar. Shock. Hemorrhage. Primary survey. Secondary survey.
INTRODUCCIN
Se entiende por politraumatismo o traumatismo grave peditrico el dao corporal que sufre un nio a consecuencia del intercambio de energa que se produce en un incidente, y que afecta a uno o varios rganos o sistemas con la magnitud suficiente como para poner en peligro su vida o su supervivencia sin secuelas. Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en nios por encima del ao de edad y, durante la asistencia inicial al traumatismo peditrico (AITP), existe la posibilidad de tener que enfrentarse a una parada cardiorrespiratoria (PCR). En este contexto, la reanimacin cardiopulmonar (RCP) es una parte ms del conjunto de acciones de estabilizacin inicial. No obstante, tanto por la existencia de problemas esperables definidos, como por la necesidad potencial de actuaciones particulares, o el reconocimiento de excepciones a las recomendaciones generales de reanimacin (v. al final del captulo), el traumatismo constituye una situacin especial en lo concerniente a la RCP. As pues, las acciones de RCP deben integrarse adecuadamente en el desarrollo de la AITP. Una adecuada integracin pasa por la consideracin del traumatismo como autntica enfermedad, el conocimiento de los principios y contenidos de la AITP, y el reconocimiento de las particularidades de la RCP (tanto bsica como avanzada) en su aplicacin en el contexto particular del traumatismo.
Son frecuentes las lesiones internas importantes con pocas manifestaciones externas. El esqueleto del nio no est totalmente osificado por lo que el nmero de fracturas es menor y cuando stas existen apuntan hacia una lesin interna importante. La relacin entre superficie y masa corporal es mayor y por tanto existe un mayor riesgo de hipotermia. En el nio pequeo es ms difcil valorar el estado fsico, neurolgico y la reactividad. Los nios, por razn de su tamao y peso, son fciles de movilizar, lo que aade mayor riesgo de agravar posibles lesiones (especialmente cervicales). La frecuencia de secuelas neurolgicas es elevada. Un 60 % de los nios con politraumatismo presentan secuelas cognitivas o conductuales.
El traumatismo como causa de PCR y muerte: importancia de una atencin adecuada

Las causas ms importantes de muerte por accidente en la infancia son: accidentes de trfico (40 %), ahogamiento (15 %), lesiones intencionadas (14 %), quemaduras (7 %) y cadas (4 %). Aproximadamente la mitad de las muertes se producen antes de llegar el nio al hospital, en los primeros minutos u horas (PCR precoz inmediata). Se calcula que entre un 25 y un 35 % de las muertes por traumatismo podran evitarse con el desarrollo de una asistencia inicial rpida y adecuada. Aparte de la reduccin de secuelas, esta actuacin tambin ser til para la prevencin de las muertes que se producen en las horas siguientes (PCR precoz diferida). La muerte tarda, en los das o semanas posteriores a un accidente, suele ocurrir por muerte cerebral o fallo multiorgnico (y puede estar condicionada por la calidad de la atencin prestada previamente).
PCR precoz inmediata En un nio que ha sufrido un traumatismo, la PCR precoz, en los primeros minutos despus del accidente, ocurre generalmente por obstruccin de la va area o mala ventilacin, prdida masiva de sangre o lesin cerebral grave. Esta PCR tiene muy mal pronstico, especialmente si existe un traumatismo craneoenceflico asociado 2-4. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el traumatismo suele afectar a un nio previamente sano, con posibilidades de supervivencia sin secuelas (a condicin de una rpida recuperacin de la circulacin espontnea). Por tanto, ante la PCR presenciada de poco tiempo de duracin (especialmente en caso de traumatismo penetrante), la RCP debe realizarse de forma inmediata. Si la PCR es secundaria a obstruccin de la va area o a un problema de ventilacin, la RCP puede ser eficaz si se realiza de forma precoz. Si la PCR es secundaria a prdidas sanguneas, adems de la RCP es fundamental el control de la hemorragia, la reposicin de la volemia y el traslado rpido a un centro hospitalario adecuado.
EL TRAUMATISMO COMO ENFERMEDAD

En el traumatismo existen factores etiopatognicos propios (biomecnica), respuestas fisiopatolgicas definidas, manifestaciones clnicas particulares, requerimientos asistenciales especficos (diagnsticos y teraputicos), impacto cuantificable sobre la morbilidad y mortalidad, repercusin social, y posibilidades de intervencin preventiva. Todo ello hace que el traumatismo merezca la consideracin de autntica enfermedad. Su elevada incidencia, sin variaciones estacionales significativas, permite considerarla como una verdadera pandemia1.
El nio y su respuesta al traumatismo

Existen numerosas diferencias significativas anatmicas, fisiolgicas y psicolgicas entre el nio y el adulto: Debido a su menor tamao, masa muscular, contenido adiposo, y su mayor elasticidad, el impacto es mayor y se produce dao multiorgnico con mayor frecuencia.
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PCR precoz diferida La PCR en las horas siguientes al traumatismo est generalmente producida por hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensin intracraneal o alteraciones hidroelectrolticas (especialmente hiperpotasemia). Para reducir su frecuencia es fundamental evitar, diagnosticar y tratar precozmente esas alteraciones.
siones que pueden presentar los accidentados y tomar medidas para prevenir accidentes secundarios. 3. Valorar someramente las vctimas.
Alarmar: activacin del sistema de emergencias La llamada de auxilio a un sistema de emergencias mdicas es una de las acciones ms importantes de los testigos de un accidente. Se debe explicar brevemente lo que ha ocurrido, el nmero de vctimas y una aproximacin a su estado, as como los riesgos existentes y las posibilidades de prestar atencin sanitaria por parte de los presentes en la escena del accidente; todo ello con el objeto de conseguir rpidamente los recursos sanitarios y no sanitarios que se precisen. Se debe informar con exactitud del lugar en el que ha ocurrido el accidente (direccin precisa o carretera, punto kilomtrico y sentido), proporcionar un telfono de contacto si es posible, esperar instrucciones y no cortar la comunicacin hasta que lo haya hecho el receptor de la llamada. Socorrer: asistencia al traumatismo Es el componente asistencial de la primera intervencin frente al traumatismo (v. AITP). Coordinacin entre los niveles asistenciales La coordinacin entre la atencin prehospitalaria y la hospitalaria es esencial para la cadena de supervivencia. Son precisos instrumentos de comunicacin entre ambos niveles asistenciales (cdigos de emergencia) 9.
ATENCIN INTEGRAL AL TRAUMATISMO

Sistemas de traumatismo
El sistema de traumatismo es un conjunto de recursos integrados orientados a mejorar la atencin a la enfermedad traumtica 5-8. Tiene 3 componentes: cadena de supervivencia, registro de traumatismo y cursos de soporte vital en traumatismo. Cada uno de ellos cubre respectivamente un objetivo: asistencia, conocimiento epidemiolgico y formacin. Los hospitales con capacidad para atender integralmente al nio accidentado (centros de traumatismo peditrico), extienden su actuacin desde la prevencin hasta la rehabilitacin, dan soporte a los equipos de atencin prehospitalaria y a otros hospitales de menor nivel, y asumen la responsabilidad de ofrecer los cuidados definitivos al nio.
Cadena de supervivencia en traumatismo

Es el conjunto de acciones agrupadas y concatenadas realizadas con una secuencia definida, para la atencin al paciente con traumatismo. Prevencin primera intervencin AITP avanzada coordinacin entre niveles asistenciales cuidados definitivos.
Primera intervencin Constituye la primera respuesta ante el traumatismo, sea por poblacin general o por profesionales sanitarios o no sanitarios. Tiene 3 componentes: proteger-alarmar-socorrer. Proteger: valoracin del escenario y establecimiento de medidas de seguridad Su objetivo es procurar la seguridad del accidentado y el reanimador, antes de proceder al rescate e iniciar la atencin, incluyendo una eventual RCP. En ningn caso los intervinientes deben correr riesgos innecesarios. En caso de accidente de trfico, antes de realizar cualquier maniobra de reanimacin hay que:
ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMATISMO PEDITRICO

La AITP es una metdica de actuacin ante el nio traumtico, igual que la RCP lo es ante el nio en PCR, cuyo objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin secuelas 10-15. La metdica AITP incluye (en claro paralelismo con la RCP), organizacin, liderazgo y actuacin competente, estructurada, rigurosa y oportuna. La actuacin adecuada en los primeros momentos (la media hora de platino y la hora de oro) y a lo largo del primer da (el da de plata) es esencial. Durante la AITP (sea bsica o avanzada) es importante: Protegerse (entre otras medidas, usar guantes). Evitar daos secundarios no debidos al accidente: lesin cervical e hipotermia, entre otros. Considerar que existe lesin medular hasta no haber comprobado lo contrario. Tener claro el orden de prioridades: Vida Funcin Esttica. Seguir repetitivamente la secuencia: Evaluacin Intervencin Reevaluacin. Reevaluar continuamente la situacin. No dejar nunca solo al nio.
1. Parar en lugar seguro. Sealizar. Colocar seales de peligro a 150 m por delante y por detrs del lugar del accidente. 2. Valorar la escena (naturaleza del suceso, elementos humanos y materiales implicados, mecanismos de lesin, riesgos y recursos necesarios) para deducir el tipo de le-
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Como en la RCP, pueden considerarse 2 niveles complementarios: AITP bsica (usualmente en el escenario del accidente, sin recursos materiales) y AITP avanzada (con recursos materiales). Por otra parte, en funcin del escenario de actuacin, se distingue la AITP prehospitalaria (atencin prestada en el lugar del accidente) de la AITP hospitalaria. En el medio hospitalario, el cirujano puede tener un papel muy importante, ya que la necesidad de operar puede ser una urgencia no diferible, a veces como medida de soporte vital en situacin de PCR (tabla 1).
TABLA 1. Indicaciones de ciruga de emergencia en el traumatismo peditrico

Neumotrax-hemotrax incontrolable Hemopericardio incontrolable Lesin de grandes vasos Hematoma intracraneal sintomtico Hemoperitoneo incontrolable Perforacin gastrointestinal Lesin de pedculo vascular renal Sndrome compartimental Quemadura circunferencial
AITP BSICA
La AITP bsica incluye el algoritmo de RCP bsica complementado con algunos aspectos especficos de atencin al traumatismo (fig. 1 y tabla 2).
Rescate: extraccin y movilizacin

La atencin a la vctima tiene preferencia sobre la extraccin (extricacin) y posterior movilizacin y desplazamiento. Un traumatizado grave no debe ser movilizado por personal no cualificado, salvo excepciones, para no agravar las lesiones. Est indicada la movilizacin para: Protegerle de nuevos accidentes secundarios, cuando la movilizacin implique beneficios claros para la vctima y favorezca su seguridad y la de quienes lo atienden (p. ej., vctima en mitad de la calzada, riesgo de explosin o incendio, etc.). Proceder a su valoracin clnica, o realizar maniobras de RCP u otras intervenciones necesarias cuando la localizacin o posicin inicial de la vctima lo impiden. En algunos casos ser suficiente la alineacin y el giro a decbito supino, sin necesidad de desplazamiento. TCNICA Una tcnica de extraccin de emergencia de un vehculo, aplicable a un nio mayor accidentado, consiste en pasar, desde un lado, los brazos por debajo de sus axilas, aplicar con una mano levantamiento suave de la mandbula, para evitar la flexin del cuello, y sujetar con la otra al mismo tiempo la mano contralateral (o ambas) de la vctima: maniobra de Rauteck (fig. 2). Para la movilizacin, y tambin para el giro a decbito supino, se intentar mover al nio como un bloque, con la columna cervical inmovilizada. La extraccin de nios sin emergencia (especialmente los ms pequeos) requiere de tcnicas y sistemas de retencin especficos.
Control cervical
Durante toda la AITP debe cuidarse la columna cervical. Debe mantenerse la alineacin cabeza-cuello-tronco para evitar los movimientos de flexoextensin y/o rotacin y prevenir la aparicin de lesiones o el empeoramiento de las ya existentes. Es particularmente importante en algunos momentos: al rescatar, movilizar a decbito supino, retirar el casco, comprobar el estado de consciencia, abrir la va area, y al colocar en posicin de seguridad. La inmovilizacin cervical debe mantenerse manualmente hasta la colocacin de un collarn cervical, ordinariamente en la fase A del reconocimiento inicial de la AITP avanzada.
Inmovilizacin cervical bimanual Es el mtodo ideal para el control cervical bsico y continuado hasta la colocacin del collarn. Existen diversas tcnicas (aqu slo se sealan 2).
TCNICA A 1. Colocarse a un lado del accidentado. 2. Colocar una mano abierta en la regin posterior del cuello (por debajo del casco si lo hubiere), con el pulgar y el ndice sobre el occipucio, al tiempo que el antebrazo correspondiente descansa completamente sobre la superficie donde se encuentra el accidentado. 3. Simultneamente, colocar la otra mano abierta por delante del cuello, con el pulgar e ndice en los ngulos mandibulares, intentando llevar la mandbula hacia delante. TCNICA B 1. Colocarse a un lado del accidentado. 2. Situar cada una de las manos a cada lado del cuello (en caso de casco, por debajo del mismo), con los pulgares sobre la mandbula (provocando su desplazamiento anterior y craneal) y los cuatro ltimos dedos sujetando el occipucio, asegurando la alineacin del eje corporal.
Alineacin y giro
Cuando el nio se halla en el suelo en una posicin distinta del decbito supino, primero debe procederse a su alineacin (las extremidades se alinean en sentido caudocraneal), para luego proceder a su giro de forma coordinada (casi siempre en 2 tiempos) y manteniendo siempre al nio como un bloque y con la columna cervical inmovilizada.
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Acceso al accidente
Escenario seguro S Inmovilizacin cervical bimanual
No
Control o cambio de escenario
Tranquilizar Mantener la inmovilizacin cervical bimanual
Consciencia No Pedir ayuda sin abandonar al accidentado: Gritar!
Posibilidad de abrir la va area
No
Colocar en decbito supino
No
Casco S
Apertura de la va area: traccin mandibular
Extraccin del casco
Extraccin digital
Cuerpo extrao fcil de extraer No Respiracin No Casco No S S
Posicin lateral de seguridad * Mantener la inmovilizacin cervical

*En caso de falta de intervinientes capacitados para una movilizacin segura: NO MOVER!
Extraccin del casco
Seguir la secuencia de RCP-bsica adaptada al traumatismo: 5 primeras ventilaciones de rescate Mantener RCP-B durante 1 min
Activar el sistema de emergencias Mantener la situacin
Figura 1. AITP-RCP bsica. Algoritmo de integracin.
Previamente hay que decidir hacia qu lado girar y qu hacer con la extremidad superior que quedar debajo: en general, se girar hacia el lado contrario al que la vctima est mirando, con la extremidad extendida y completamente abducida junto a la cabeza. Si el accidentado es portador de casco, el reanimador a la cabeza que inmoviliza el cuello debe mantenerlo fijo y estable desde el inicio para luego asegurar su movi-
miento sincrnico con el giro del nio. Preferiblemente, antes se habr levantado el visor, retirado las gafas y soltado la cinta. Si se dispone de tabla espinal, es un buen momento para colocarla (v. reconocimiento secundario).
Retirada del casco

En general, dado que dificulta el acceso a la va area, el casco debe ser retirado durante la AITP bsica inme-
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diatamente despus de tener a la vctima en decbito supino. La maniobra debe ser realizada por personal experto, excepto en situacin de PCR. En ocasiones debe procederse a la extraccin instrumental. TCNICA Se deben conocer las peculiaridades del casco a extraer y seguir un protocolo con la participacin de 2 reanimadores (fig. 3): a) El primero, colocado al lado del paciente, se encarga de la sujecin del cuello mediante una maniobra de inmovilizacin cervical bimanual, manteniendo continuadamente su alineacin durante todo el procedimiento. Al finalizar la extraccin del casco se puede producir un movimiento de cada brusca hacia atrs de la cabeza (nios mayores u obesos), y este interviniente debe asegurarse de que sostiene el occipucio y lo acompaa suavemente hasta el plano de apoyo (para evitar la extensin puede ser necesario colocar algo bajo la cabeza, p. ej., una toalla doblada). b) El segundo, colocado a la cabecera del accidentado: 1. Levanta el visor, retira las gafas del accidentado y suelta la cinta de sujecin del casco. 2. Con las manos a cada lado del casco, cogindolo por sus bordes y ejerciendo fuerza hacia fuera para la ampliacin de su apertura (intentando abrirlo), retira lentamente el casco con suaves movimientos de basculacin en el plano sagital, con precaucin al llegar a los resaltes del mentn y la nariz.
TABLA 2. Elementos de la AITP bsica

Control cervical Rescate del accidentado: extraccin y movilizacin Alineacin y giro Retirada de casco Algoritmo de RCP bsica adaptado al traumatismo: Maniobras de apertura de la va area Maniobras de desobstruccin de la va area Posicin de seguridad Control de puntos de hemorragia externa Prevencin de hipotermia
AITP: asistencia inicial al traumatismo peditrico; RCP: reanimacin cardiopulmonar.
Figura 2. Maniobra de Rauteck para la extraccin de emergencia.
Figura 3. Maniobra de retirada del casco.
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AITP-RCP:A (va area)
Extraccin digital
Fcilmente extrable No
Cuerpo extrao visible
Extraccin instrumental: Magill o Yankauer (con/sin laringoscopio)
Recursos avanzados No Intentar ventilar No
No
Sospecha de alto grado (dificultad para ventilar) S
Actuacin avanzada de desobstruccin: (opciones) Laringoscopia y extraccin con Magill o Yankauer Intubacin y desplazamiento distal
Recursos avanzados No
Via area permeable No
Actuacin bsica de desobstruccin: (Adaptada al traumatismo) Decbito supino Suprimir golpes interescapulares Aplicar compresiones segn edad y tipo de trauma
Considerar: Puncin cricotiroidea Cricotirotoma Traqueostoma
<1a. No
Compresiones torcicas
Torcico
Abdominal
Toracoabdominal
Compresiones abdominales (Heimlich)
Compresiones torcicas
Compresiones torcicas o abdominales

(a criterio del lder)
Seguir AITP-RCP
Figura 4. AITP-RCP. Algoritmo de desobstruccin de la va area.
Apertura de la va area
La causa ms frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la obstruccin de la va area por colapso hipofarngeo y cada de la lengua. Durante las maniobras de apertura de la va area hay que evitar la extensin cervical y por ello conviene sustituir la maniobra frente-mentn por otra. Debe recurrirse entonces a la elevacin mandibular o a la traccin mandibular (v. ar-
tculo de RCP bsica de esta misma serie: An Pediatr (Barc). 2006;65:241-51).
Desobstruccin de la va area
Aunque la obstruccin completa de la va area por un cuerpo extrao en el traumatismo es poco probable, hay que tener en cuenta que si sta no se soluciona el resto de la reanimacin fracasar. No obstante, las maniobras es-
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tndar de desobstruccin presentan inconvenientes en el paciente traumatizado: Los golpes interescapulares pueden desestabilizar la columna cervical. Las compresiones torcicas anteriores pueden agravar lesiones intratorcicas. Las compresiones abdominales pueden agravar lesiones intraabdominales. Debido a estos inconvenientes, slo se debe intervenir ante 2 circunstancias: cuerpo extrao claramente visible o imposibilidad de ventilar no explicable por otra causa. En estos casos se aplicarn los algoritmos de desobstruccin adaptados a la situacin de traumatismo (fig. 4). En el lactante slo se aplicarn compresiones torcicas anteriores (para no darle la vuelta). En el nio se aplicarn compresiones abdominales si predomina el traumatismo torcico y compresiones torcicas si predomina el traumatismo abdominal.
TABLA 3. AITP avanzada: etapas y componentes

Reconocimiento primario a. Primera impresin b. Inmovilizacin cervical precoz c. Resucitacin A. Alerta-va area-control cervical B. Respiracin: oxigenacin y ventilacin C. Circulacin y control de hemorragias externas D. Disfuncin neurolgica E. Exposicin y control ambiental Reconocimiento secundario a. Anamnesis b. Examen fsico c. Intervenciones d. Exmenes complementarios Categorizacin Transporte Cuidados definitivos
En la AITP avanzada hospitalaria conviene aadir una etapa adicional de reconocimiento terciario en las primeras 24 h de ingreso, idntica al reconocimiento secundario, para descubrir y tratar lesiones que hayan pasado desapercibidas16. AITP: asistencia inicial al traumatismo peditrico.
Posicin de seguridad
El nio con traumatismo no debe ser colocado rutinariamente en posicin lateral de seguridad por el riesgo de provocar lesiones aadidas. Si el nio se encuentra en un lugar seguro y respira espontneamente (consciente o inconsciente), no se le debe movilizar hasta que llegue personal capacitado. Slo si es estrictamente necesario (vmito que obstruya la va area) se plantear la movilizacin por personal no experto.
TABLA 4. Problemas a valorar durante el reconocimiento primario y la resucitacin de la AITP avanzada
Parada cardiorrespiratoria Cuerpo extrao en la va area Compromiso respiratorio Lesin torcica penetrante Compromiso circulatorio Hemorragia externa Compromiso neurolgico Lesin medular Intoxicacin por CO/CNH Fractura plvica inestable Presencia de agente agresor Prdidas corporales o evisceraciones
AITP AVANZADA
Las etapas de la AITP avanzada se recogen en la tabla 3. En el medio prehospitalario debe empezarse por la valoracin del escenario, el establecimiento de medidas de seguridad, la transmisin de una primera informacin al centro de coordinacin y, si es preciso, el rescate.
AITP: asistencia inicial al traumatismo peditrico; CO: monxido de carbono; CNH: cido cianhdrico.
Reconocimiento primario
El reconocimiento primario tiene tres componentes, cada uno con un objetivo definido: 1. Primera impresin: obtener una impresin global del accidentado17. 2. Control cervical: asegurar la inmovilizacin precoz de la columna cervical. 3. Secuencia de resucitacin ABCDE: identificacin rpida de lesiones, compromisos fisiolgicos y riesgos de amenaza inmediata para la vida (tabla 4), para establecer prioridades de actuacin.
Primera impresin Es importante hacerse una idea global del estado del paciente para tener un punto de referencia y ajustar la velocidad inicial de actuacin.
La valoracin es puramente sensorial (vista, odo y olfato, sin contacto fsico). Se realiza durante la aproximacin al nio y no debe retrasar la inmovilizacin cervical ni el inicio de la resucitacin. En menos de 30 s se deben captar la presencia activa de agente lesional, estado general, respiracin y ruidos respiratorios, perfusin perifrica, estado de alerta, dolor y lesiones evidentes (sin destapar).
Inmovilizacin cervical precoz Hasta la colocacin del collarn cervical, el control cervical se realizar mediante inmovilizacin bimanual (v. AITP bsica). Secuencia de resucitacin ABCDE Es el componente fundamental del reconocimiento primario. Puede ser necesario iniciar la atencin con procedimientos de AITP bsica. El tiempo es un factor crtico. En el medio extrahospitalario no debe dedicrsele ms de 20 min (10 min en
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caso de identificacin de necesidad de ciruga urgente) antes de proceder al transporte del accidentado. La evaluacin es puramente clnica mediante inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. La presentacin de la resucitacin en etapas ordenadas (resucitacin secuencial) responde, en parte, a criterios didcticos. Si los recursos humanos son suficientes, es conveniente (sin perder de vista el orden de referencia) desarrollar dichas etapas de manera simultnea.
A. ALERTA, VA AREA Y CONTROL CERVICAL
Intubacin traqueal Es la mejor medida de aislamiento y mantenimiento de la va area. Sus indicaciones ms frecuentes durante la AITP se recogen en la tabla 5. En los nios con traumatismo la intubacin tiene algunas particularidades:
Alerta Es importante valorar el estado de alerta para la toma inicial de decisiones (contraindicacin de una cnula farngea o necesidad de premedicar antes de intubar en nios conscientes). Por ello se considera la etapa A la de las 3 alertas precoces: aproximacin bsica al estado de Alerta, Alerta con la va area y Alerta con la columna cervical. En esta etapa se trata simplemente de clarificar si el paciente est alerta o no. Con el cuello ya inmovilizado, se valora la respuesta con sencillos estmulos verbales, tctiles o dolorosos. Va area Asegurando la inmovilizacin del cuello, hay que abrir la va area y mantenerla permeable, posibilitando la ventilacin y si es preciso aislndola del tubo digestivo.
Cabe esperar una intubacin complicada. Adems de los problemas sealados previamente, puede verse dificultada por una posicin difcil (intubacin en el escenario) o por la obligada limitacin de la extensin del cuello. Es preferible la intubacin orotraqueal a la nasotraqueal. sta necesita mayor extensin cervical, puede producir sangrado adenoideo y agravar fracturas nasales o de base anterior de crneo. Debe evitarse la hiperextensin. Un ayudante debe mantener el control cervical, aunque ello dificulte la intubacin. Si estuviera puesto un collarn cervical probablemente habr que retirarlo temporalmente. Realizar maniobra de Sellick (compresin cricotiroidea) para evitar una posible aspiracin y facilitar la intubacin. Puede ser til tambin durante la ventilacin con mascarilla facial y bolsa para prevenir la distensin gstrica. Salvo en situacin de PCR, se debe utilizar premedicacin intravenosa (secuencia rpida), seleccionando frmacos que se ajusten a las caractersticas del traumatismo: 1. Anticolinrgico: atropina (0,01-0,02 mg/kg; mnimo 0,1 mg). 2. Analgsico: fentanilo (1-2 g/kg) o ketamina (1-2 mg/kg), que no est contraindicada de manera absoluta en el traumatismo craneal. 3. Sedante: midazolam (0,2-0,3 mg/kg), etomidato (0,3 mg/kg), propofol (2-3 mg/kg) o tiopental (3-5 mg/kg). 4. Relajante muscular: succinilcolina (1-2 mg/kg); o un curarizante como rocuronio (0,5-1 mg/kg) o vecuronio.
Desobstruccin de la va area En la AITP avanzada debe priorizarse la intervencin instrumental (fig. 4). Control cervical Hasta la colocacin del collarn cervical, el control cervical se realizar mediante inmovilizacin bimanual. El collarn cervical generalmente debe colocarse en esta etapa, tras la optimizacin de la va area. Sin embargo, en el hospital, con recursos humanos suficientes, puede dejarse para ms adelante tras haber completado la exploracin del cuello. Los collarines cervicales ms eficaces son los de apoyo mentoniano, tipo Philadelphia, adecuados al tamao del nio. No impiden eficazmente los movimientos de rotacin y lateralizacin, por lo que debe colocarse a ambos
En el traumatismo pueden producirse alteraciones que dificulten la apertura de la va area y la intubacin: Regurgitacin o vmito del contenido gstrico con riesgo de aspiracin pulmonar. Alteracin de la anatoma normal de la va area por el traumatismo. Obstruccin (casi siempre parcial) de la va area por cuerpos extraos (dientes, cogulos de sangre, tierra, piedras, chicles, etc.).
Optimizacin de la va area Si la traccin mandibular no es suficiente, se debe recurrir a otros mtodos de mantenimiento de la permeabilidad de la va area. Aspiracin y cnulas orofarngeas Sus indicaciones y tcnica son las mismas que en la emergencia no traumtica. Es til disponer de una sonda de Yankauer (rgida y gruesa, para aspirar material abundante o muy denso). En nios con posible traumatismo facial se recomienda introducir la cnula orofarngea con la convexidad hacia arriba, ayudndose de un depresor o la pala del laringoscopio, para evitar un dao mayor.
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lados de la cabeza algn elemento de contencin, preferiblemente los soportes laterales diseados al efecto. TCNICA DE COLOCACIN DEL COLLARN CERVICAL Se precisan 2 reanimadores (fig. 5). Previamente habr que seleccionar el tamao adecuado en base a la distancia desde el ngulo mandibular a la base del cuello: 1. Traccin cervical: el primer reanimador, a la cabeza del paciente, colocar sus manos firmemente sobre el crneo, con las palmas de las manos a los lados de la cabeza, situando la punta del segundo y tercer dedos bajo la mandbula; y realizar una suave, firme y continua traccin longitudinal de la cabeza. Si la cabeza estuviera rotada se girar lentamente hasta que quede alineada con el resto del cuerpo. La traccin cervical no se debe suspender hasta que se coloque el collarn. 2. Colocacin del collarn: desde uno de los lados, el segundo reanimador deslizar la lengeta ms larga del collarn bajo el cuello del paciente; ajustar la parte delantera del mismo al mentn; y cerrar el collarn en el lado opuesto cuidando de no atrapar cabellos o ropa. Tras ello, se revisar que haya quedado bien centrado y ajustado.
B. RESPIRACIN
nio politraumatizado hasta confirmar que no lo necesita (control pulsioximtrico). En el nio que respira espontneamente, se debe administrar mediante mascarilla con reservorio (O2 100 %).
Lesiones de riesgo inmediato de muerte (RIM) Es objetivo de la etapa B descartar problemas respiratorios, en particular las lesiones de riesgo vital inmediato: neumotrax a tensin, neumotrax abierto (aspirativo), hemotrax masivo, contusin pulmonar bilateral y trax inestable (volet). Todas ellas generan grave compromiso respiratorio y suelen requerir soporte ventilatorio. Puede incluso ser conveniente proceder a la intubacin y ventilacin a presin positiva antes de proceder a su tratamiento especfico, salvo en el caso de neumotrax a tensin en el que la prdida de tiempo y la presin positiva pueden ser ms perjudiciales.
TABLA 5. Indicaciones de intubacin traqueal en AITP

Parada respiratoria o cardiorrespiratoria Va area no sostenible espontneamente Va area obstruida Compromiso respiratorio persistente Compromiso circulatorio persistente Glasgow 8 Intubacin profilctica previa al transporte (opcional)
AITP: asistencia inicial al traumatismo peditrico.
Oxigenoterapia El oxgeno es un elemento fundamental, constituye el primer paso en esta etapa y debe ser administrado a todo
Figura 5. Colocacin del collarn cervical.
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Neumotrax a tensin Se debe sospechar cuando exista hipofonesis con timpanismo. Otros signos significativos son la desviacin contralateral de la trquea o de los tonos cardacos.
TORACOCENTESIS DE URGENCIA 1. Elegir una cnula del 20-14 G, segn la edad, conectada a una jeringa con poco suero. 2. Pinchar en el segundo espacio intercostal, en la lnea clavicular media, apoyndose en el borde superior de la costilla inferior, aspirando segn se profundiza. 3. Tras confirmar la salida de aire, introducir la cnula y retirar la aguja. 4. Conectar a una vlvula de Heimlich o a un sello bajo agua. 5. Durante el reconocimiento secundario, resuelta la emergencia, se sustituir la cnula por un tubo de drenaje pleural, colocado en el quinto espacio intercostal a nivel de la lnea axilar media.
Neumotrax abierto Se produce en pacientes con herida torcica penetrante grande y respiracin espontnea. Se trata inicialmente ocluyendo la herida con un apsito lubricado o impermeable, fijado por tres de sus cuatro bordes de forma que pueda salir el aire durante la espiracin y se impida su entrada en la inspiracin. Se debe tratar entonces el neumotrax simple resultante. Hemotrax masivo Los signos clnicos son superponibles a los del neumotrax, pero con matidez, acompandose con ms frecuencia de shock. Su tratamiento incluye drenaje pleural (quinto espacio intercostal, lnea axilar media) y reposicin de volemia. Contusin pulmonar bilateral Se manifiesta con hipofonesis y matidez por lo que puede ser confundida con el hemotrax bilateral. Requiere soporte ventilatorio que puede ser complicado.
Trax inestable Se produce por la fractura de varias costillas, desinsercin condrocostal o fractura esternal, lo que produce respiracin dolorosa paradjica por colapso inspiratorio de la zona afectada. Suele asociarse a contusin pulmonar. Se beneficia de analgesia y ventilacin con presin positiva (CPAP/PEEP). Ventilacin artificial La ventilacin se realizar como en otras situaciones de emergencia, pero con algunas consideraciones:
Colocar precozmente una sonda gstrica (orogstrica si hay traumatismo craneofacial), para evitar la frecuente dilatacin gstrica asociada al traumatismo grave (riesgo de aspiracin y perforacin). En los pacientes con traumatismo torcico puede ser necesario aumentar la frecuencia de ventilacin y es mayor el riesgo de baro-volutrauma. Comprobar siempre que la ventilacin sea simtrica. En caso de dificultad o asimetra, comprobar la correcta colocacin y permeabilidad del tubo traqueal, y considerar los problemas de la tabla 6.
C. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Valoracin de la hemorragia y el shock Debe valorarse el estado circulatorio al tiempo que se buscan posibles focos de hemorragia. Hay que estimar el dficit de volemia a travs de su repercusin clnica, fundamentalmente hemodinmica, valorando la frecuencia cardaca, perfusin perifrica, pulso central y perifrico, presin arterial (PA), respiracin y diuresis (tabla 7). Se definen 4 categoras de shock, con sus correspondientes grados de dficit de volemia en casos de hemorragia. En una fractura de tibia es esperable una hemorragia grado I, en una de fmur de grado II-III y en una de pelvis de grado III-IV. En los nios mayores de un ao, la PA sistlica (PAS) mnima normal se puede calcular por la frmula (en mmHg): 70 + (2 edad en aos). La valoracin de los pulsos puede ayudar a la valoracin del shock:
TABLA 6. Causas de ventilacin mecnica difcil en el traumatismo

Obstruccin de la va area Neumotrax-hemotrax Herida torcica penetrante Contusin pulmonar Aspiracin pulmonar Lesin por inhalacin de humo o txicos Edema agudo de pulmn: cardiognico, neurognico Distensin abdominal: Dilatacin gstrica Neumoperitoneo-hemoperitoneo
Se palpan los pulsos perifricos (radial, pedio): presin normal. Se palpan los pulsos centrales (carotdeo, axilar, femoral) pero no los perifricos: hipotensin leve. No se palpan los pulsos centrales: hipotensin grave o PCR. La hipotensin es un signo tardo de shock, mientras que la hipoperfusin cutnea, la taquicardia, la oliguria (hipoperfusin renal) e incluso la alteracin de la conciencia (hipoperfusin cerebral) son signos ms precoces. Sin embargo, no siempre la alteracin de los signos clni-
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TABLA 7. Diagnstico del shock hipovolmico

Categora I II III IV
FCa
(lat./min) Lactante Nio
< 140 < 120 Normal Normal Normal 30-40 20-30 >2 >1 Ansioso Llanto < 15 %
140-160 120-140 Normal Disminuido > 2 seg 40-50 30-40 1,5-2 0,5-1 Intranquilo Llanto 15-25 %
160-180 140-160 Baja Disminuido > 2 seg 50-60 40-50 0,5-1,5 0,2-0,5 Confuso Somnoliento 25-40 %
> 180 > 160 Muy baja Ausente Muy alargado > 60 (o ) > 50 (o ) < 0,5 < 0,2 Confuso Somnoliento > 40 %
PAS Pulso Relleno capilar FRb (resp./min) Lactante Nio Diuresis (ml/kg/h) Lactante Nio Nivel de conscienciac Volemia perdidad
aEl bLa cLa
llanto y el dolor pueden aumentar la frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y PAS, y alterar la valoracin. presencia de traumatismo torcico altera la valoracin de la frecuencia respiratoria. presencia de traumatismo craneal altera la valoracin del nivel de consciencia. dAsumiendo que el shock sea hemorrgico. FC: frecuencia cardaca; PAS: presin arterial sistlica; FR: frecuencia respiratoria.
cos circulatorios es secundaria a hemorragia, por lo que deben considerarse otras posibilidades (tabla 8).
Tratamiento de la hemorragia y el shock Control de la hemorragia Identificar los sitios de hemorragia y efectuar su control. En el caso de heridas sangrantes se realiza compresin directa con paquetes de gasas estriles de poco espesor. Los torniquetes slo estn indicados en amputaciones o sangrado masivo no controlable por compresin. Deben ser colocados por encima del codo o la rodilla. Las frulas hinchables o el pantaln antishock pueden ser tiles en algunas ocasiones. En caso de hemorragia interna asociada a fractura, sta debe ser inmovilizada precozmente. Acceso vascular En caso de shock traumtico puede ser necesaria la infusin rpida de un importante volumen de lquidos. Por ello es recomendable disponer de 2 vas venosas, con catteres cortos y gruesos. En general, es preferible que el acceso sea a venas cavas diferentes, desde una extremidad superior y otra inferior. La va intrasea es una opcin cuando falla el acceso venoso perifrico y no se prev disponer con rapidez de un acceso central. En el hospital es importante extraer sangre coincidiendo con el primer acceso vascular para anlisis bioqumicos, hematolgicos y reserva de hemoderivados. Hay que tener en cuenta problemas que pueden surgir con las vas de administracin de frmacos en el paciente traumatizado:
TABLA 8. Causas de compromiso circulatorio en el traumatismo

Compromiso verdadero Seudocompromiso
Parada cardiorrespiratoria Hemorragia (evidente o no) Taponamiento cardaco Neumotrax-hemotrax a tensin Traumatismo cardaco Lesin medular Poliuria Intoxicacin por CO/CNH Dilatacin gstrica aguda Hipoxemia Acidosis Hipotermia
CO: monxido de carbono; CNH: cido cianhdrico.
Dolor Miedo Fro Estado poscrtico Fiebre
El acceso venoso perifrico puede ser insuficiente en nios pequeos con hipovolemia grave. La va intrasea no debe canalizarse en huesos fracturados. La va intrasea o intravenosa en miembros inferiores no es una buena eleccin en pacientes con fractura de pelvis y rotura de vasos intraabdominales. La va intratraqueal puede ser menos eficaz para administrar medicacin de RCP en pacientes con edema agudo de pulmn o lesin por aspiracin o inhalacin.
Infusin de lquidos Ante el compromiso circulatorio, especialmente si es hipovolmico, el tratamiento inicial es la infusin de volumen. Por el potencial de enfriamiento de las infusiones masivas (sobre todo de hemoderivados), conviene que los lquidos sean infundidos a travs de algn sistema de calentamiento.
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Tipo de lquidos Sigue siendo motivo de controversia el tipo de solucin a utilizar: cristaloides (Ringer lactato o similar, o suero salino hipertnico) o coloides (gelatinas, almidones o albmina). No hay evidencias de superioridad de unos sobre otros, pero el rendimiento de los cristaloides isotnicos es menor que el de los coloides y hay que valorar sus riesgos en el traumatismo craneal con edema cerebral. El volumen sanguneo del nio es de unos 80 ml/kg y se precisan 3 ml de cristaloide isotnico para compensar 1 ml de sangre perdida, por lo que para reponer una prdida de un 25 % de la volemia se precisarn alrededor de 60 ml/kg. Puede ser necesario transfundir concentrado de hemates de grupo sanguneo compatible y, si es posible, con pruebas cruzadas previas. La transfusin de sangre de grupo O Rh sin cruzar slo est indicada en situacin de PCR con actividad elctrica sin pulso que no responde a expansin de volemia, o resucitacin ineficaz a pesar de la expansin y con anemia grave (Hb < 5 g/dl). Volumen Se administrarn inicialmente 20 ml/kg de la solucin elegida en 10-30 min (o ms rpido si es preciso) y se reevaluar la situacin. Despus de 2 bolos de 20 ml/kg debe valorarse la necesidad de transfundir hemates y la conveniencia de seguir con coloides. La tabla 9 resume las previsiones de cristaloides isotnicos necesarios para la expansin segn el grado de shock. Valoracin del efecto teraputico Tras la infusin de lquidos debe evaluarse la mejora de los signos de hipoperfusin y no slo la normalizacin de la PA. Aunque en nios no hay todava pruebas que justifiquen la aplicacin del concepto de hipotensin permisiva para minimizar la prdida continuada de sangre, en casos de hemorragia interna parece razonable dar por buena una PA en el rango inferior de la normalidad. Taponamiento pericrdico Es muy raro en nios con politraumatismo. Suele ser secundario a rotura cardaca o laceracin de vasos coronarios. Es difcil de diagnosticar, especialmente en el medio extrahospitalario. Se debe sospechar ante una herida
penetrante anterior o lateral izquierda en trax, disminucin de los tonos cardacos, ingurgitacin de las venas del cuello, pulso paradjico o actividad elctrica sin pulso. Su tratamiento consiste en la pericardiocentesis subxifoidea de emergencia.
Otras medidas Cuando llegados a este punto la situacin circulatoria no se controla, debe considerarse la infusin de simpaticomimticos (dopamina, dobutamina, noradrenalina y/o adrenalina). En todo caso, debe indagarse la posible causa, considerar la necesidad de hemostasia quirrgica o por radiologa intervencionista y descartar causas tratables (p. ej., hemotrax-neumotrax a tensin o taponamiento cardaco). En casos de shock hemorrgico, puede considerarse la administracin de factor VII recombinante activado como medida de rescate de uso compasivo.
D. DISFUNCIN NEUROLGICA
Evaluacin La primera evaluacin neurolgica ser muy bsica, suficiente para identificar alteraciones en el estado de conciencia o signos de herniacin cerebral (RIM neurolgico) y tomar decisiones de intervencin inmediata. La evaluacin incluye: Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow (tablas 10 y 11). Una alternativa puede ser la valoracin simple y la clasificacin en 3 categoras: alerta, obnubilacin y coma. La valoracin de la respuesta motora (componente de la escala de Glasgow) puede servir de primera aproximacin a la funcin motora y sensitiva de las extremidades en busca de una posible lesin medular. Estado pupilar: tamao, simetra y reactividad. Glucemia mediante tira reactiva ante una alteracin de la consciencia no fcilmente explicable por el traumatismo (la hipoglucemia puede ser causa de accidente y de dao secundario en caso de TCE). Tratamiento Una puntuacin en la escala de Glasgow 8 obliga a asegurar la va area mediante intubacin. En caso de signos de herniacin cerebral (anisocoria, bradicardia, hipertensin, respiracin irregular y tono postural anormal) debe procederse a la hiperventilacin transitoria y considerar la administracin intravenosa de suero salino hipertnico (p. ej., 2 ml/kg de ClNa 6 %) o manitol (0,5 g/kg). Las convulsiones pueden aparecer en cualquier momento y deben ser tratadas. Las precoces, de aparicin sbita tras un intervalo previo de alerta, no suelen acompaarse de lesiones cerebrales, suelen ser de buen pronstico y no deben precipitar la indicacin de intubacin.
TABLA 9. Necesidades previsibles de cristaloides segn el grado de shock

Shock Volumen perdido (%) a Lquido a infundir (ml/kg)
I II III IV
aPorcentaje
< 15 15-25 25-40 > 40

de la volemia.
< 30 30-60 60-90 > 90
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TABLA 10. Escala de Glasgow

Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora
Espontnea Respuesta a la voz Respuesta al dolor Ausente
4 3 2 1
Orientado Desorientado Inapropiado Incomprensible Ninguna
5 4 3 2 1
Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al dolor Respuesta en flexin Respuesta en extensin Ninguna
6 5 4 3 2 1
TABLA 11. Escala de Glasgow modificada (para < 3 aos)

Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora
Espontnea Respuesta a la voz Respuesta al dolor Ausente
4 3 2 1
Palabra/sonrisa/fija la mirada/sigue objetos Llanto consolable Irritable o llanto inconsolable Agitado Ninguna
5 4 3 2 1
Movimientos espontneos Localiza el dolor Retira al dolor Respuesta en flexin Respuesta en extensin Ninguna
6 5 4 3 2 1
E. EXPOSICIN
Aunque algunas partes del cuerpo (p. ej., el trax) pueden haber sido expuestas antes, en esta etapa el accidentado debe ser desnudado para una inspeccin global, somera y rpida, en bsqueda de grandes lesiones, por ejemplo, amputaciones, evisceraciones, fracturas o aplastamientos. Generalmente se corta la ropa para evitar movilizaciones innecesarias. Tan importante como exponer para evaluar, es volver a tapar para prevenir la hipotermia secundaria, tanto mayor cuanto menor sea el nio. Los nios pequeos son especialmente sensibles a los cambios trmicos y en ellos el fro puede ser causa de deterioro hemodinmico.
Anamnesis La anamnesis dirigida recoge informacin prctica, especialmente la relativa a la biomecnica del accidente, que permite anticipar las lesiones esperables y se resume en el acrnimo ALMERIA:
AL: alergias. ME: medicaciones. R: registro de antecedentes (historia previa). I: ingesta ltima (hora) e inmunizaciones (ttanos). A: accidente (datos del incidente causante del traumatismo).
Examen fsico Debe ir ligado a otras acciones simultneamente. La sistemtica del segundo examen es la siguiente:
Reconocimiento secundario
Consiste en la evaluacin ordenada y exhaustiva del accidentado mediante la anamnesis, una exploracin completa, y la prctica de exmenes complementarios pertinentes. Es el momento de realizar algunas intervenciones rutinarias y de iniciar el tratamiento de las lesiones encontradas. Se deben vigilar las funciones vitales y promover su estabilizacin, sobre todo si han sido objeto de resucitacin durante el reconocimiento primario, por lo que la reevaluacin peridica repetitiva es esencial. Los componentes del reconocimiento secundario se recogen en la tabla 3. El examen fsico, los exmentes complementarios e intervenciones principales se resumen en la figura 6. Los objetivos del reconocimiento secundario son: Anticipar lesiones. Definir el tipo y la magnitud del traumatismo. Estabilizar funciones vitales. Iniciar el tratamiento de las lesiones y del paciente en conjunto.
1. Deteccin de hallazgos nuevos (o revisin de previos). 2. Dictado de los hallazgos (para su registro). 3. Interpretacin de los hallazgos. 4. Intervencin sobre el problema. 5. Revisin del resultado inmediato de la actuacin. 6. Activacin de equipos asistenciales y de exmenes complementarios. 7. Reevaluacin peridica. El examen fsico incluye procedimientos bsicos (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin), debe ser realizado de la cabeza a los pies, y debe incluir la revisin de la espalda y de los orificios naturales, sin olvidar el tacto rectal. En AITP prehospitalaria, para ganar tiempo, est justificado realizarlo durante el traslado y de modo parcial. En todo caso, es obligado revisarlo y completarlo a la llegada del accidentado al hospital.
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Cabeza
Crneo Ojos/MEN* CCAAEE**/maxilares Fosas nasales/boca Tubo endotraqueal
Sospecha de fractura cribiforme Fractura nasal Epistaxis
No
SNG
Sonda orogstrica
Cuello
Pulsos Columna cervical Trquea en lnea media Venas del cuello
RX lateral columna cervical
Collarn cervical Soportes laterales
Trax
Respiracin Simetra/asimetra Movimiento paradjico Heridas Dolor/crepitacin Fractura esternal/costal Auscultar
RX trax AP Considerar TC torcica
Cambio de catteres de emergencia por: Drenaje pleural Drenaje pericrdico
Conexin al respirador
Abdomen
Dolor. Equimosis/heridas Distensin (mate/timpnica) Dolor en hombro
Considerar TC abdominal
RX pelvis AP Pelvis Puntos dolorosos Estabilidad Crepitacin S rea genitourinaria Sangre meatal Hematoma perineal o vaginal No Sonda vesical Considerar: cistouretrografa en varones
Recto
Tono esfinteriano Sangre rectal Prstata flotante
Espalda
Puntos dolorosos Heridas, hematomas
Inmovilizacin corporal (tabla espinal)
Extremidades
Heridas Deformidad, dolor, pulsos/ perfusin, crepitacin Sndrome compartimental Sensibilidad
Reducir/inmovilizar fracturas Asegurar pulsos distales Tratar heridas Tratar sndrome compartimental Analgesia/sedacin Profilaxis antitetnica **CCAAEE: Conductos auditivos externos
* MEN: Miniexamen neurolgico (Glasgow + pupilas + movilidad de extremidades)
Figura 6. AITP avanzada. Reconocimiento secundario: examen fsico, exmenes complementarios e intervenciones.
CABEZA Y CARA
Inspeccionar la cabeza de forma sistemtica empezando por el vrtex buscando lesiones externas. Las laceraciones en el crneo suponen mayor prdida de sangre en el nio que en el adulto. Palpar el crneo en busca de fracturas. Sospechar fractura de base de crneo si existe sangrado nasal u tico, o hematoma en antojos o mastoides. Palpar la cara (arcos superciliares, zigomticos y mandbula) buscando crepitacin o hundimiento.
Sondaje gstrico: el traumatismo grave puede causar distensin gstrica. Se debe sondar el estmago por va oral o nasal (esta ltima contraindicada ante sospecha de fractura de base de crneo); y revisar la colocacin, fijacin y contenido de la sonda. Tubo endotraqueal y ventilacin mecnica: en el nio intubado se debe revisar el tubo endotraqueal, su fijacin y la programacin y funcionamiento del respirador.
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CUELLO
Valorar la posicin de la trquea (su desviacin hace sospechar un neumotrax a tensin), la existencia de ingurgitacin yugular (neumotrax a tensin o taponamiento cardaco), laceraciones o hematomas, y la presencia de enfisema subcutneo (neumotrax o rotura traqueal). No debe omitirse la exploracin posterior del cuello en busca de alteraciones seas. Aunque la incidencia de fracturas cervicales es menor en el nio que en el adulto, la de luxaciones es mayor. Revisar la colocacin y ajuste del collarn cervical.
TRAX
el sondaje vesical. Si no existe contraindicacin proceder al sondaje vesical y valorar la orina. Tacto rectal: debe valorarse el tono esfinteriano (lesiones medulares), buscar sangre en la ampolla rectal (lesin colnica) e inestabilidad prosttica (lesin uretral).
ESPALDA
El 10 % de los traumatismos graves en el nio afectan al trax. Suele ser cerrado y la incidencia de fracturas costales y lesiones de grandes vasos o va area es baja. Las fracturas costales, y ms las esternales o escapulares, indican traumatismo de alta energa y pueden asociarse a dao pulmonar, cardaco y de grandes vasos. Revisar el patrn respiratorio, buscar puntos dolorosos, reas de hipoventilacin (neumotrax, hemotrax, contusin, etc.), fracturas costales y heridas penetrantes. Sustituir la toracocentesis provisional de emergencia por un tubo de drenaje pleural definitivo.
ABDOMEN
Si no existen lesiones evidentes en las extremidades se explora a continuacin la espalda. Con sumo cuidado, movilizando al accidentado en bloque y manteniendo la alineacin cervical, se le gira para revisar la espalda y valorar heridas, puntos dolorosos o hematomas sugestivos de lesin espinal (fig. 7). En este momento, si no lo estaba previamente, debe colocarse al nio en un medio apropiado que facilite la estabilidad espinal durante su movilizacin y transporte. Camilla cuchara La camilla cuchara consta de dos mitades que se acercan desde los laterales del paciente, con ste en decbito supino, hasta enlazarse en la lnea media. Permite movilizar con seguridad al paciente desde el suelo a la camilla o desde una camilla a otra, pero no es un buen dispositivo de transporte. Presenta el inconveniente para los nios menores de 8 aos de no ofrecer un apoyo uniforme en toda su superficie, ya que deja un hueco en la lnea media. TCNICA DE COLOCACIN 1. Se coloca al paciente en decbito supino con las extremidades alineadas con el eje del cuerpo. Previamente se habr colocado el collarn cervical. 2. Se separan las dos mitades o palas de la camilla cuchara. 3. Con una de las palas se ajusta el tamao a la altura del paciente y se iguala la longitud de la otra. 4. Se deslizan las dos mitades desde ambos laterales del paciente y se anclan en sus extremos (ceflico y caudal). 5. Se fija, pasando las correas sobre el paciente y bajo las asas laterales de la camilla cuchara al menos a tres niveles. Tabla espinal Es una tabla de material rgido radiotransparente. Ofrece una superficie uniforme que permite la estabilidad espinal y puede utilizarse con nios de cualquier edad. Tiene el inconveniente de obligar a una mayor movilizacin del paciente para su colocacin. Requiere un nmero elevado de intervinientes, con un mnimo de 3 personas (idealmente 5). Los nios pequeos tienen una cabeza proporcionalmente mayor que en decbito supino tiende a la flexin, por lo que es recomendable utilizar una tabla peditrica, con apoyo nucal en un plano inferior al troncular. Como alternativa se puede utilizar la tabla de adulto colocando una manta doblada (unos 2 cm de grosor) sobre la superficie de reposo del tronco.
El traumatismo abdominal en nios es generalmente cerrado. La incidencia de lesin de hgado y bazo es mayor que en los adultos. El llanto, por miedo o dolor de otro origen, puede producir distensin abdominal dolorosa que simule un abdomen agudo. Inspeccionar en busca de distensin abdominal (medir permetro abdominal) o lesiones en banda por cinturn de seguridad. Percutir para determinar si la distensin es timpnica (aire) o mate (lquido, probablemente sangre). Palpar para valorar defensa. Reevaluar la colocacin y produccin de la sonda gstrica. La existencia de herida penetrante, sndrome peritoneal o hemoperitoneo incontrolable son indicacin de exmenes adicionales (fundamentalmente ecografa y TC) y probable laparotoma.
PELVIS
Realizar compresin lateral, que resultar dolorosa o crepitante ante fracturas. No forzar si hay sospecha de fractura sangrante. La radiologa intervencionista puede ser de utilidad ante una fractura sangrante inestabilizante.
REA GENITOURINARIA Y RECTO
Buscar sangre en el meato uretral y hematomas perineales que sugieran lesin uretral y que contraindican
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Figura 7. Maniobra de giro (log-roll) para el examen de la espalda.
Existen 2 tcnicas para su colocacin: tcnica del decbito lateral y tcnica del puente. La del decbito es tambin aplicable en el momento del giro durante la primera intervencin (v. AITP bsica). TCNICA DEL DECBITO LATERAL 1. Se coloca la tabla paralela al paciente. Un reanimador se sita a la cabecera del paciente y el resto en el lateral contrario al de la tabla (en el caso del giro inicial, la tabla se coloca entre los intervinientes y el paciente, adaptada a su espalda cuando ste es colocado transitoriamente en decbito lateral). 2. La persona colocada a la cabecera asegura el control cervical (previamente se habr colocado el collarn; de no ser as deber realizar traccin cervical) y dirige la maniobra. 3. A una orden del director de la operacin, el resto de reanimadores deben girar al accidentado hacia ellos. Las zonas de sujecin preferente son: hombros y caderas. 4. Un reanimador desplaza la tabla hasta situarla a modo de cua debajo del paciente. 5. Se vuelve a girar al paciente hasta dejarlo sobre la tabla. 6. Se fija al paciente con las correas. TCNICA DEL PUENTE 1. La persona colocada a la cabecera asegura el control cervical (previamente se habr colocado el collarn; de no ser as deber realizar traccin cervical) y dirige la maniobra. 2. Tres intervinientes se colocan sobre el accidentado con las piernas abiertas (a modo de puente), mirando hacia la cabeza del mismo, a la altura de los hombros, caderas y pies, respectivamente. 3. A una orden del director de la operacin se levanta al unsono al accidentado. 4. El quinto interviniente hace resbalar la tabla espinal bajo el puente formado por las piernas del resto de intervinientes y la sita bajo el accidentado. 5. A una orden del director de la operacin, se deja al unsono al accidentado sobre la tabla. 6. Se sujeta al accidentado con las correas.
EXTREMIDADES
La incidencia de fracturas en nios es menor que en el adulto, aunque es mayor el riesgo de secuelas si afectan a los cartlagos de crecimiento. Puede ser mayor la dificultad de inmovilizacin en nios pequeos por falta de material adecuado. Inspeccionar buscando heridas, deformidades (fracturas o luxaciones) y hematomas, y palpar buscando crepitacin, zonas dolorosas o disestsicas (descartar sndrome compartimental) y el estado de los pulsos perifricos. Las heridas, hasta su tratamiento definitivo, deben ser irrigadas y cubiertas con un apsito estril. Los cuerpos extraos deben ser inmovilizados solidariamente con el cuerpo. La alineacin e inmovilizacin precoz de una extremidad fracturada, con control estricto de pulsos, disminuir el dolor, el sangrado y las lesiones secundarias a la movilizacin. Las luxaciones deben inmovilizarse en la posicin en que se encuentran.
EVALUACIN NEUROLGICA
El traumatismo craneoenceflico (TCE) est presente en aproximadamente la mitad de los traumatismos peditricos graves. Casi una quinta parte son graves (Glasgow 8) y es la causa ms frecuente de muerte y discapacidad por traumatismo. Es importante diferenciar las lesiones primarias de las secundarias. Las primarias (fracturas, contusiones, lesiones axonales, hematomas extracerebrales y otras) se deben directamente al intercambio de energa propio del accidente. Las secundarias (dao hipxico-isqumico, con/sin hipertensin endocraneal), estn producidas por factores sistmicos o cerebrales (hipoxemia, hipercapnia, hipotensin, hipertermia, hiperglucemia, convulsiones, etc.) que pueden ser prevenibles y/o tratables. La evaluacin incluye la revaloracin del estado de consciencia (Glasgow) y las pupilas, la valoracin de la
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TABLA 12. ndice de traumatismo peditrico (ITP)a

2 1 1
Peso (kg) Va area Pulsos o PAS (mmHg)
> 20 Normal Pulsos centrales y perifricos presentes (o > 90 en nio mayor) Alerta No No
10-20 Intervencin elemental Pulsos centrales presentes y perifricos ausentes (o 50-90 en nio mayor) Obnubilacin Menores nica y cerrada
< 10 Intervencin avanzadab Ausencia de pulsos centrales y perifricos (o < 50 en nio mayor) Coma Mayores o penetrantes Mltiples y/o abiertas
Conscienciac Heridas Fracturasd

aSe
registra el peor valor durante toda la AITP. bCualquiera que sea la indicacin. cPeor valor en la etapa D de la resucitacin o despus, o valor antes de sedacin farmacolgica. Se asigna +1 en caso de prdida de consciencia inmediata y transitoria. dHuesos largos de extremidades. PAS: presin arterial sistlica.
funcin motora y sensitiva de extremidades, y de pares craneales (especialmente los nervios ptico, oculomotores y facial). La puntuacin segn la escala de Glasgow servir para categorizar la gravedad del TCE: leve ( 13); moderado (9-12); grave ( 8) que implica la necesidad de monitorizar la presin intracraneal. El tratamiento, mdico o quirrgico, viene determinado por los hallazgos en la tomografa computarizada (TC) craneal. Se debe colocar al nio en anti-Trendelemburg (si no hay contraindicacin), y controlar factores de dao secundario, procurando valores normales de oxigenacin, ventilacin (no hiperventilar sistemticamente), presin arterial, temperatura y glucemia.
Intervenciones Algunos procedimientos se realizan en esta fase de manera sistemtica a medida que se desarrolla el examen fsico: sondaje gstrico, sondaje vesical y colocacin del accidentado sobre una superficie dura. En AITP prehospitalaria, puede estar justificado dejar para el hospital tanto el sondaje vesical como el tacto rectal. Algunas preocupaciones teraputicas de esta fase son:
Primera lnea: pruebas cruzadas, hematcrito, glucemia y gasometra. Segunda lnea: hemograma; pruebas de coagulacin; ionograma; albuminemia; funcin renal, heptica y pancretica; marcadores musculares y cardacos; y tira reactiva en orina. Otros exmenes complementarios se ajustarn al tipo de traumatismo.
Categorizacin
Categorizacin del traumatismo peditrico individual La clasificacin de la gravedad inicial del traumatismo peditrico se realiza mediante el ITP (ndice de traumatismo peditrico) (tabla 12). La mortalidad es esperable a partir de un ITP 8 (trauma grave), y se incrementa exponencialmente a medida que el ITP desciende. Por ello, todo nio con ITP 8, debe ser trasladado a un hospital con capacidad de tratamiento del traumatismo grave. El ITP sirve adems para priorizar el traslado de accidentados en el caso de mltiples vctimas. Clasificacin ante un accidente con mltiples vctimas (Triage) En caso de un accidente con mltiples vctimas es necesaria una clasificacin rpida previa al inicio de la AITP individual. Sirve para priorizar la actuacin inicial. Se clasifican y distinguen las vctimas mediante algn elemento coloreado fcilmente identificable (brazalete o tarjeta), segn las prioridades de tratamiento:
Prevencin de la hipotermia secundaria. Sedacin: verbal (trato carioso) y/o farmacolgica. Analgesia, valorando riesgo/beneficio. Prevencin de ttanos.
Exmenes complementarios En el hospital deben realizarse 3 radiografas de manera sistemtica: lateral de columna cervical (incluyendo C7), anteroposterior de trax y anteroposterior de pelvis (sta puede ser discrecional, p. ej., en traumatismo craneal puro). En el medio prehospitalario los anlisis de sangre pueden verse limitados a la determinacin de la glucemia mediante tira reactiva. En el hospital debe realizarse evaluacin analtica sistemtica:
Prioridad A: rojo. Extrema urgencia. Pacientes con hipoxia y/o shock que requieren una atencin inmediata. Prioridad B: amarillo. Pacientes con lesiones graves que no amenazan la vida y cuya atencin puede esperar 45-60 min.
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Documento descargado de http://www.doyma.es el 03/02/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Domnguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar
Acceso al accidentado
Escenario seguro S
No
Control o cambio de escenario
S Tranquilizar
Consciencia
Inmovilizacin cervical bimanual
No
Colocacin en decbito supino
S Casco
Extraccin del casco
No Va area permeable espontneamente No S Apertura bsica de la va area: traccin mandibular
Cuerpo extrao visible No Va area suficientemente permeable? No S S Respiracin No
S Fcil de extraer S Extraccin digital No Extraccin instrumental
Optimizacin de la apertura bsica de la va area: aspiracin/cnula farngea
Seguir secuencia de AITP (B): valoracin y soporte de la respiracin (administracin de O2) Ventilaciones de rescate: 5 insuflaciones (bolsa y mascarilla + oxgeno + cnula farngea)
Sospecha de cuerpo extrao No Pulso arterial central S No Latido cardaco auscultable S
Revisar la tcnica No S
Persiste la sospecha
Desobstruccin instrumental
Maniobras efectivas No
No
Seguir secuencia de RCP-Avanzada* Compresiones torcicas y monitorizacin ECG
Muerte
No S Recuperacin de circulacin espontnea
Seguir secuencia de AITP (B): valoracin y soporte de la respiracin (empezando por revisar la oxigenoterapia)
* Entrar en la secuencia de RCP-A en cualquier momento de la AITP en el que se detecte ausencia de actividad cardaca
Figura 8. AITP-RCP avanzada. Algoritmo de integracin.
Prioridad C: verde. Pacientes con lesiones moderadas que pueden esperar horas. Suelen ser capaces de caminar. Prioridad D: negro. Pacientes muertos. En casos de accidentes con varias vctimas se iniciar la RCP slo
ante una PCR presenciada y con lesiones aparentemente reversibles, siempre que no perjudique a la asistencia del resto de los heridos. Cuando el nmero de accidentados con lesiones crticas excede la capacidad del personal del servicio de emergencias, los que estn en pa-
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TABLA 13. Problemas esperables en la PCR asociada a traumatismo

Apnea precoz simple (parada respiratoria con riesgo de PCR) Asistolia: Hipoxia Hipovolemia Actividad elctrica sin pulso Hipovolemia Sangrado externo Sangrado interno: calota, pleura, abdomen, pelvis, muslos Neumotrax-hemotrax a tensin Taponamiento cardaco: hemopericardio; neumopericardio Tromboembolismo pulmonar: embolismo graso asociado a fracturas Fibrilacin ventricular Taquicardia ventricular sin pulso Electrocucin Contusin miocrdica Hipotermia Hiperpotasemia: rabdomilisis traumtica o medicamentosa Ventilacin difcil (tabla 6) Intubacin difcil (v. apartado A de la AITP avanzada) Acceso vascular difcil o inadecuado Intravenoso perifrico: heridas extensas Intraseo: fracturas Fallo de medicacin por problemas de vas (v. apartado C de la AITP)
PCR: parada cardiorrespiratoria; AITP: asistencia inicial al traumatismo peditrico.
TABLA 15. Particularidades de la RCP avanzada en el traumatismo

Monitorizacin y desfibrilacin Todos los ritmos electrocardiogrficos de PCR son posibles: asistolia, AESP y FV-TV sin pulso (ste especialmente en los traumatismos torcicos) Limitar las descargas en hipotermia < 30 C a una sola inicial, hasta que la temperatura supere este valor Va area Riesgo de perforacin gstrica: Colocar precozmente una sonda gstrica Ajustar insuflacin al ventilar Intubacin traqueal: De eleccin la va orotraqueal Estar preparados para una intubacin difcil sin extender el cuello y prever alternativas Realizar rutinariamente la maniobra de Sellick Se requieren 2 operadores. Un ayudante debe mantener el control cervical. Si hubiera puesto un collarn cervical probablemente habr que retirarlo temporalmente Auscultar repetidamente los pulmones (alerta de neumotrax-hemotrax y de intubacin selectiva) Acceso vascular Intentar al menos 2 accesos (i.v. o i.o.) y, salvo en el traumatismo abdominal, con drenaje a cavas diferentes Precauciones de la va intrasea: Contraindicacin absoluta en hueso fracturado Contraindicacin relativa en fractura plvica Administracin de frmacos El oxgeno es fundamental (sobre todo en intoxicacin por CO) Menor utilidad de la va intratraqueal en caso de traumatismo pulmonar o edema pulmonar En hipotermia grave (T < 30 C) recalentar y alargar el intervalo entre dosis de adrenalina Administracin de lquidos Controlar los focos de hemorragia visibles (compresin directa) Indicacin excepcional de los torniquetes Control de hemorragias internas asociadas a fracturas: inmovilizacin precoz Los coloides pueden ser utilizados en primera instancia El concentrado de hemates es el producto sanguneo de eleccin previas pruebas cruzadas Administrar sangre O Rh sin cruzar slo en AESP que no responde con expansin de la volemia con coloides o dificultad para la estabilizacin a pesar de coloides, si Hb 5 g/dl Las transfusiones masivas aumentan el riesgo de hipotermia (infundir a travs de algn sistema de calentamiento)
RCP: reanimacin cardiopulmonar; PCR: parada cardiorrespiratoria; AESP: actividad elctrica sin pulso; Hb: hemoglobina.
TABLA 14. Particularidades de la RCP bsica en el traumatismo

Necesidad de control del escenario Necesidad de neutralizar precozmente agentes externos (calor, fro, txicos) Necesidad de retirar un casco de motorista Contraindicacin de la maniobra frente-mentn, a sustituir por la traccin mandibular Ser cuidadosos al ventilar (mayor riesgo de barotrauma) Necesidad de ventilar a una frecuencia ligeramente ms elevada Compresin de heridas torcicas penetrantes (ocasiona escape de aire) Posibilidad de falsos negativos al palpar el pulso (sndrome compartimental o compresin vascular) y dificultad para el pulso carotdeo por el collarn cervical. Buscar alternativas (femoral) Cuidado al realizar compresiones torcicas (riesgo de agravar lesiones torcicas o de aumentar la presin intracraneal) Obviar la posicin lateral de seguridad (salvo por reanimadores capacitados) Necesidad de adaptar la secuencia bsica de desobstruccin de la va area
rada cardaca se consideran de baja prioridad para la resucitacin.
INTEGRACIN AITP-RCP
Durante la AITP, la deteccin de PCR obliga a adaptar las recomendaciones de atencin al traumatismo a las
exigencias de la RCP. A su vez, las acciones de RCP debern ser adaptadas a las exigencias de la asistencia al traumatismo. Del acoplamiento de ambos se derivan los algoritmos de integracin (figs. 1 y 8). La necesidad de aplicar medidas de RCP puede plantearse en cualquier momento a lo largo de la asistencia
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al nio accidentado. Cuando el nio se presenta en PCR, las acciones de la secuencia de RCP se inician durante la resucitacin inicial, en la etapa B (evaluacin y soporte de la respiracin). Tras comprobar una parada respiratoria se realizarn ventilaciones de rescate y, sin perder tiempo en intubar, se comprobar la existencia de parada cardaca para proceder segn la secuencia de RCP avanzada adaptada al traumatismo. Despus de lograr la recuperacin de la circulacin espontnea se retomar la secuencia de AITP, empezando de nuevo por la reevaluacin y soporte de la respiracin. A partir de ese momento se sigue la secuencia de AITP. En cualquier caso la adecuada organizacin del equipo asistencial, con un lder bien definido, es fundamental para lograr una reanimacin eficaz 18.
BIBLIOGRAFA
1. UNICEF. A league table of child deaths by injury in rich nations. Innocenti Report Card No 2, Febrero 2001. UNICEF Innocenti Research Centre, Florence. 2. Hazinski MF, Chahine AA, Holcomb GWIII, Morris JA Jr. Outcome of cardiovascular collapse in pediatric blunt trauma. Ann Emerg Med. 1994;23:1229-35. 3. Lpez-Herce J, Garca C, Domnguez P, Carrillo A, RodrguezNez A, Calvo C, et al, and the Spanish Study Group of Cardiopulmonary Arrest in Children. Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. Resuscitation. 2004;63: 311-20. 4. Lpez-Herce J, Garca C, Rodrguez-Nez A, Domnguez P, Carrillo A, Calvo C, et al, and the Spanish Study Group of Cardiopulmonary Arrest in Children. Long-term outcome of paediatric cardiorespiratory arrest in Spain. Resuscitation. 2005;64:79-85. 5. Parise J. Sistemas de trauma peditrico. En: Net , Marruecos-Sant L, editores. El paciente politraumatizado. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica; 2001. p. 254-65. 6. Mock C, Lormand JD, Goosen J, Joshipura M, Peden M. Guidelines for essential trauma care. Genve: World Health Organization; 2004. 7. Sasser S, Varghese M, Kellermann A, Lormand JD. Prehospital trauma care systems. Genve: World Health Organization; 2005. 8. Dick WF, Baskett PJF. Recommendations for uniform reporting of data following major trauma the Utstein style. A report of a Working Party of the International Trauma Anaesthesia and Critical Care Society (ITACCS). Resuscitation. 1999;42:81-100. 9. Grup de Treball Malalt amb Politraumatisme. Protocols, Codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona Ciutat. Malalt amb politraumatisme. Barcelona: Corporaci Sanitria de Barcelona; 2004. 10. Vzquez J, Navascus JA. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. 2. ed. Madrid: Escuela de Sanidad y Consumo; 2001. 11. In AE. Trauma en Pediatra. Buenos Aires: McGraw-Hill/Interamericana; 2002. 12. ERC. Injured child. En: Biarent D, Bingham R, editors. European Paediatric Life Support Provier Manual. 3. ed. Antwerp: ERC; 2006. p. 77-94. 13. Soult JA, Alonso MT, Tovaruela A. Politraumatismo peditrico. En: Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente MJ, Baltodano A, editores. Manual de cuidados intensivos peditricos. 2. ed. Madrid: Publimed; 2004. p. 441-9. 14. Casado J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergn; 2004. 15. American College of Surgeons Committee on Trauma. Trauma Peditrico. En: ACSCOT, editor. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS). 7. ed. (espaol). Chicago: ACS; 2005. p. 251-70. 16. Janjua KJ, Sugrue M, Deane SA. Prospective evaluation of early missed injuries and the role of tertiary trauma survey. J Trauma. 1998;44:1000-7. 17. Tepas JJ, Fallat ME, Moriarty TM. Trauma. En: Gausche-Hill M, Fuchs S, Yamamoto L, editors. APLS. The pediatric emergency medicine resource. 4. ed. Sudbury: Jones Bartlet; 2004. p. 268-323. 18. Domnguez Sampedro P, De Lucas Garca N, Balcells Ramrez J, Martnez Ibez V. Asistencia inicial al trauma peditrico y reanimacin cardiopulmonar. An Esp Pediatr. 2002;56:527-50. 19. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Abbas G, Alfonzo A, Handley AJ, et al. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2005;67 Suppl 1: 135-70. 20. AHA. Part 10.7: Cardiac arrest associated with trauma. Circulation. 2005;112:146-9.
Particularidades de la RCP en el traumatismo

Causas de PCR en el nio accidentado Los problemas que con ms frecuencia causan PCR son:
Dao cerebral grave. Hipoxia secundaria a parada respiratoria por dao cerebral, obstruccin o lesin de la va area o neumotrax. Hipovolemia por prdida de sangre. Hipotermia grave. Gasto cardaco disminuido por neumotrax o taponamiento cardaco. Dao directo de estructuras vitales (corazn, aorta, arterias pulmonares). Arritmia secundaria a electrocucin.
Razones para no iniciar RCP

Son las mismas que en otras causa de PCR: signos evidentes de muerte, inmersin de ms de 2 h de duracin, o lesiones graves incompatibles con la vida como decapitacin, hemicorporectoma, amputaciones mltiples sin signos de vida, incineracin completa, lesiones graves por aplastamiento, lesin craneal penetrante con prdida de masa enceflica y sin signos de vida, o evisceracin cardaca.
Problemas esperables
La existencia de problemas esperables (tabla 13) es una de las razones por las que el traumatismo se considera una situacin especial19,20.
Particularidades de la RCP en el traumatismo

Las tablas 14 y 15 resumen las particularidades de la RCP bsica y avanzada en el traumatismo.
Agradecimiento
A Pilar Elola, autora de los dibujos, por su contribucin a mejorar sensiblemente el potencial didctico de este trabajo.
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Trauma Pediatrico y RCP

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Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar

INITIAL PEDIATRIC TRAUMA CARE AND CARDIOPULMONARY RESUSCITATION

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Domnguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar

El traumatismo como causa de PCR y muerte: importancia de una atencin adecuada

EL TRAUMATISMO COMO ENFERMEDAD

El nio y su respuesta al traumatismo

An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606

Domnguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar

ATENCIN INTEGRAL AL TRAUMATISMO

Cadena de supervivencia en traumatismo

ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMATISMO PEDITRICO

An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606

Domnguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar

TABLA 1. Indicaciones de ciruga de emergencia en el traumatismo peditrico

Rescate: extraccin y movilizacin

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Escenario seguro S Inmovilizacin cervical bimanual

Control o cambio de escenario

Tranquilizar Mantener la inmovilizacin cervical bimanual

Consciencia No Pedir ayuda sin abandonar al accidentado: Gritar!

Posibilidad de abrir la va area

Colocar en decbito supino

Apertura de la va area: traccin mandibular

Extraccin del casco

Cuerpo extrao fcil de extraer No Respiracin No Casco No S S

Posicin lateral de seguridad * Mantener la inmovilizacin cervical

Extraccin del casco

Activar el sistema de emergencias Mantener la situacin

Figura 1. AITP-RCP bsica. Algoritmo de integracin.

Retirada del casco

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TABLA 2. Elementos de la AITP bsica

Figura 2. Maniobra de Rauteck para la extraccin de emergencia.

Figura 3. Maniobra de retirada del casco.

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AITP-RCP:A (va area)

Cuerpo extrao visible

Extraccin instrumental: Magill o Yankauer (con/sin laringoscopio)

Recursos avanzados No Intentar ventilar No

Sospecha de alto grado (dificultad para ventilar) S

Via area permeable No

Considerar: Puncin cricotiroidea Cricotirotoma Traqueostoma

Compresiones abdominales (Heimlich)

Compresiones torcicas o abdominales

Figura 4. AITP-RCP. Algoritmo de desobstruccin de la va area.

tculo de RCP bsica de esta misma serie: An Pediatr (Barc). 2006;65:241-51).

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TABLA 3. AITP avanzada: etapas y componentes

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TABLA 5. Indicaciones de intubacin traqueal en AITP

Figura 5. Colocacin del collarn cervical.

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TABLA 6. Causas de ventilacin mecnica difcil en el traumatismo