DIRETRIZES PARA TRATAMENTO DA FASE AGUDA DO ACIDENTE

VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO PARTE II

Comit Executivo da Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares e
Departamento Cientfico de Doenas Cerebrovasculares da
Academia Brasileira de Neurologia

Sheila Cristina Ouriques Martins, Gabriel Rodriguez de Freitas, Octvio Marques Pontes-
Neto, Alexandre Pieri, Carla Helosa Cabral Moro, Pedro Antnio Pereira de Jesus,
Alexandre Longo, Eli Faria Evaristo, Joo Jos Freitas de Carvalho, Jefferson Gomes
Fernandes, Rubens Jos Gagliardi, Jamary Oliveira-Filho.

Comit executivo (por ordem alfabtica do ltimo sobrenome):
Charles Andr, Aroldo Luiz Bacellar, Daniel da Cruz Bezerra, Roberto Campos, Joo Jos
Freitas de Carvalho, Gabriel Rodrigues de Freitas, Roberto de Magalhes Carneiro de
Oliveira, Sebastio Eurico Melo de Souza, Soraia Ramos Cabette Fbio, Eli Faria Evaristo,
Jefferson Gomes Fernandes, Maurcio Friedrich, Marcia Maiumi Fukujima, Rubens Jos
Gagliardi, Srgio Roberto Haussen, Maria Clinete Sampaio Lacativa, Bernardo Liberato,
Alexandre L. Longo, Sheila Cristina Ouriques Martins, Ayrton Roberto Massaro, Cesar
Minelli, Carla Helosa Cabral Moro, Jorge El-Kadum Noujaim, Edison Matos Nvak,
Jamary Oliveira-Filho, Octvio Marques Pontes-Neto, Csar Noronha Raffin, Bruno
Castelo Branco Rodrigues, Jos Ibiapina Siqueira-Neto, Elza Dias Tosta, Raul Valiente,
Leonardo Vedolim, Marcelo Gabriel Veja, Fbio Iuji Yamamoto, Viviane Flumignan
Ztola.

Corresponding author:
Jamary Oliveira-Filho, MD, PhD
Associate Professor, Federal University of Bahia
Rua Reitor Miguel Calmon, sem nmero: Bairro Canela
Instituto de Cincias da Saude, sala 455
Salvador, Bahia, Brazil 40110-100
Email: jamaryof@ufba.br


Nesta segunda parte das Diretrizes, esto contidos os tpicos de antiagregantes
plaquetrios, anticoagulantes e terapia de reperfuso. Os critrios para nveis de evidncia
e graus de recomendao esto contidos na primeira parte documento. Uma verso
traduzida destas Diretrizes encontra-se publicada no portal da Sociedade Brasileira de
Doenas Cerebrovasculares (www.sbdcv.org.br).


PROTOCOLO DE TROMBLISE INTRAVENOSA

O uso do ativador do plasminognio tecidual (rt-PA), quando administrado ao
paciente nas primeiras 4 horas 30 minutos, por via intravenosa, demonstrou diminuio na
incapacidade funcional no grupo que utilizou a droga em relao ao placebo, sendo, no
momento, um dos principais tratamentos especficos recomendados para o tratamento na
fase aguda do AVC isqumico (nvel de evidncia 1A)
1-4
. Pacientes diabticos com AVC
prvio foram excludos do estudo ECASS III, mas estudos de fase IV e metanlises
sugerem benefcio tambm nesse grupo (nvel de evidncia 1B). Estreptoquinase foi
avaliada em diversos estudos, contudo, seu uso foi proscrito por causa dos altos ndices de
mortalidade por hemorragia (nvel de evidncia 1A)
5-7
.
Para maior segurana, a aplicao do rt-PA deve respeitar os critrios a seguir
1, 4, 8, 9
:

Critrios de incluso
a) AVC isqumico em qualquer territrio enceflico;
b) Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos do
incio dos sintomas (para isso, o horrio do incio dos sintomas deve ser
precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se
considerar o ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal);
c) Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem evidncia de
hemorragia;
d) Idade superior a 18 anos.

Critrios de excluso
a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pr-trombina (TP) >15 segundos
(RNI>1,7);
b) Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPa elevado;
c) AVC isqumico ou traumatismo crnio-enceflico grave nos ltimos 3 meses;
d) Histria pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de malformao
vascular cerebral;
e) TC de crnio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um tero do
territrio da artria cerebral mdia;
f) PA sistlica >=185 mmHg ou PA diastlica >=110 mmHg (em 3 ocasies, com 10
minutos de intervalo) refratria ao tratamento antihipertensivo;
g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio da
tromblise;
h) Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa);
i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das ltimas 2 semanas;
j) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal (nas ltimas 3 semanas), ou histria de
varizes esofagianas;
k) Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;
l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,7), TTPa elevado, ou plaquetas
<100000/mm3 ;
m) Glicemia < 50 mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo;
n) Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez;
o) Infarto do miocrdio recente (3 meses).
p) Suspeita clnica de hemorragia subaracnide ou disseco aguda de aorta.
Alguns centros tm utilizado neuroimagem multimodal (RM com difuso/perfuso ou
TC com perfuso) para selecionar candidatos terapia tromboltica, especialmente fora da
janela teraputica ou com tempo indeterminado de incio dos sintomas.
Em pacientes sem histria recente de uso de anticoagulantes orais ou heparina, o
tratamento com o rt-PA pode ser iniciado antes dos resultados das provas laboratoriais de
coagulao, mas dever ser descontinuado se o RNI estiver maior do que 1,7, o TTPa
elevado de acordo com valores de referncia locais, ou plaquetas < 100000.
No so considerados critrios absolutos de excluso, caso o neurologista responsvel
pelo tratamento tromboltico esteja convicto de que no esto relacionados ao dficit
neurolgico agudo: glicemia > 400 mg/dl, crise epilptica no incio do dficit neurolgico e
diagnstico de aneurisma cerebral (Nvel de evidncia 4C).
Determinados fatores interferem no risco/benefcio da terapia tromboltica, no sendo,
contudo, contra-indicao de seu uso
1, 10
.
NIHSS > 22
Idade > 80 anos
Hiperglicemia

Consentimento ps informao necessria a discusso com os familiares ou
responsveis sobre os riscos / benefcios do tratamento e fazer o registro por escrito no
pronturio do paciente.

Manejo da hipertenso arterial O uso de rt-PA para o tratamento do AVC isqumico
agudo implica na necessidade de um controle rigoroso da presso arterial, pois o risco de
hemorragia cerebral correlaciona-se com os nveis pressricos
10
. Durante o tratamento,
deve-se estar alerta para o risco de hipotenso medicamentosa. Em pacientes candidatos
teraputica tromboltica recomenda-se seguir o protocolo do NINDS rt-PA Stroke Study
Group
1, 10
, no qual so aceitos os seguintes nveis de presso arterial nas primeiras 24 horas:
PAD <=105mmHg e PAS <=180mmHg (vide Tabelas 1 e 2).

Cuidados gerais
1, 10

1. Deve haver um rigoroso controle, com avaliaes do estado neurolgico a cada 15
minutos durante a infuso do tromboltico e a cada 30 minutos durante as primeiras 6 horas.
Aps isso, durante as primeiras 24 horas, recomendvel avaliaes do estado neurolgico
a cada hora. O aumento do escore do NIHSS em 4 pontos ou mais sinal de alerta para
hemorragia e sugere reavaliao tomogrfica. Tambm devem ser considerados sinais de
alerta cefalia intensa, piora do nvel de conscincia, elevao sbita da presso arterial,
nuseas e vmitos.
2. A presso arterial deve ser rigorosamente monitorizada, conforme TABELA 2.
3. No utilizar antitrombticos (antiagregantes, heparina ou anticoagulante oral) nas
prximas 24 horas ps-tromboltico.
4. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas.
5. No introduzir sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do rt-PA.
6. No introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas aps a infuso do rt-PA.
7. Sugere-se realizar exame de neuroimagem (tomografia ou ressonncia magntica) ao
final de 24 horas antes de iniciar a terapia antitrombtica.



Tabela 1. Manejo da hipertenso arterial pr-tratamento com rt-PA.
No iniciar a infuso de rt-PA antes de controlar a presso arterial
PAD ! 110 mmHg ou PAS ! 185 mmHg:
Metoprolol ou Esmolol
Metoprolol: (1 amp = 5 ml, 1 mg/ml). Aplicar EV: 5 mg a cada 10 min, sendo 1
mg/min. Mximo 20 mg.
Esmolol: (1 amp = 10 ml, 10 mg/ml). Aplicar EV: 500 "g/Kg/min em 1 minuto.
Seguir com 50 "g/Kg/min por 4 minutos. Se PA ainda inadequada, novo bolus de
500 "g/Kg/min em 1 minuto e aumentar a dose de manuteno para 100 "g/Kg/min.
Se PA seguir inadequada nos prximos 4 minutos, novo bolus de 500 "g/Kg/min
em 1 minuto e aumentar a dose de manuteno para 150 "g/Kg/min. Se PA seguir

*Em casos de asma, insuficincia cardaca ou grave anormalidade da funo cardaca que
contra-indiquem o uso de beta-bloqueadores, ou em casos de hipertenso no controlada.
PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica


*Em casos de asma, insuficincia cardaca ou grave anormalidade de funo cardaca que
contra-indiquem o uso de beta-bloqueadores ou em casos de hipertenso no controlada.
PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica.


Rotina de uso do rt-PA
Inicialmente devem ser obtidos dois acessos venosos perifricos. O rt-PA deve ser
administrado na dose de 0,9 mg/kg, at um total mximo de 90 mg. Injetar 10% da dose EV
inadequada nos prximos 4 minutos, novo bolus de 500 "g/Kg/min em 1 minuto e
aumentar a dose de manuteno para 200 "g/Kg/min (dose mxima). Aps atingir a
presso arterial desejada, manter infuso contnua.
Nitroprussiato de Sdio*
Nitroprussiato de sdio: (1 amp = 50 mg), diluda em soluo de glicose 5%.
Aplicar EV: 0,5 a 8 "g/Kg/min, fazendo reajustes, se necessrio, a cada 10 minutos.
Tabela 2. Manejo da hipertenso arterial durante e aps o tratamento com rt-PA.

Monitorizar a presso arterial durante as primeiras 24 horas aps iniciar o tratamento.

Medir a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas
Medir a cada 30 minutos nas prximas 6 horas
Medir a cada 60 minutos at completar 24 horas
Pacientes que necessitem de tratamento com antihipertensivos intravenosos devero ser
monitorizados a cada 15 minutos durante as primeiras 24 horas.
PAS ! 105 mmHg ou PAS ! 180 mmHg
Metoprolol ou Esmolol ver tabela 2
Nitroprussiato de sdio: (1 amp = 50 mg), diluda em soluo de glicose 5%.
Aplicar EV: 0,5 a 8 "g/Kg/min, fazendo reajustes, se necessrio, a cada 10 minutos.
em at 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infuso. O paciente dever estar
monitorado por perodo mnimo de 24 horas para a deteco de quaisquer mudanas no
quadro neurolgico, sinais vitais, ou evidncia de sangramento
1, 10
. A monitorao poder
ser realizada em leito reservado para o tratamento da fase hiperaguda do AVC localizado na
sala de emergncia ou, preferencialmente, em unidades de AVC. O tratamento deve ser
realizado preferencialmente por um neurologista experiente na terapia da fase aguda do
AVC ou outro profissional mdico treinado, orientado por neurologista com auxlio da
telemedicina
11
.
Complicaes hemorrgicas
As complicaes hemorrgicas pelo uso de tromboltico ocorrem mais
freqentemente nas primeiras 24 horas da terapia. Ficar alerta para deteriorao
neurolgica, nuseas, vmitos, cefalia, piora do nvel de conscincia e elevao abrupta da
presso arterial. Nesta situao, recomenda-se:
a. Cessar a infuso frente a qualquer sinal de deteriorao neurolgica ou evidncia de
hemorragia significativa.
b. Certificar-se de que duas veias perifricas estejam sendo infundidas com cristalides.
c. Submeter o paciente a TC de crnio para a confirmao do diagnstico de sangramento.
d. Solicitar os seguintes exames laboratoriais: hematcrito, tempo de protrombina, TTPa,
plaquetas e fibrinognio.
e. Infundir preferencialmente 6 a 8 unidades de crioprecipitado ou 2-3 unidades de plasma
fresco. Se houver continuidade da deteriorao clnica aps 4-6 horas, utilizar
hemoderivados de acordo com o coagulograma. Repetir a infuso de crioprecipitado se
fibrinognio baixo, ou administrar o plasma fresco se existir alterao de TP ou TTPa.
Infundir 6 a 8 unidades de plaquetas se estiverem em nvel baixo.
f. Infundir concentrado de hemcias suficiente para manter o hematcrito adequado.
g. Infundir fluidos e/ou drogas vasoativas para tratar a hipotenso, evitando solues
hipotnicas.
h. Nos casos de hemorragia no sistema nervoso central, considerar uma consulta
neurocirrgica e
hematolgica.
i. Considerar o reincio da infuso do tromboltico caso a tomografia no demonstre
hemorragia intracraniana.
Angioedema orolingual
Segundo o estudo CASES, essa complicao pode ocorrer em cerca de 5% dos
pacientes submetidos a tromblise endovenosa, especialmente em pacientes com infarto em
crtex insular e frontal, associado ao uso de inibidores de enzima conversora de
angiotensina (iECA). Em geral, o quadro tem boa evoluo
12
.


recomendvel ateno a essa possvel complicao, para sua pronta correo,
sobretudo nos pacientes com perfil favorvel ocorrncia dessa complicao (Nvel de
evidncia 4C)
12
.

Recomendaes:
1. O rt-PA intravenoso recomendado dentro das primeiras 4 horas e 30 minutos do incio
dos sintomas de AVC isqumico (nvel 1, grau de recomendao A).
2. A estreptoquinase no recomendada para o tratamento do AVC (nvel 1, grau de
recomendao A).
3. Seguir rigorosamente os critrios de incluso e excluso para o tratamento tromboltico
(nvel 3, grau de recomendao C).
4. O uso de neuroimagem multimodal pode ser til para seleo de pacientes para terapia
tromboltica em pacientes com incio dos sintomas com tempo indeterminado ou alm das 4
horas e 30 minutos (nvel 3, grau de recomendao C).
5. A telemedicina pode ser utilizada para orientao da tromblise em centros sem
especialista (nvel 3, grau de recomendao B)
6. A tromblise deve ser realizada em leito monitorado na sala de emergncia ou,
preferencialmente, em unidades de AVC (nvel 4, grau de recomendao C).

PROTOCOLO DE TROMBLISE INTRA-ARTERIAL

A abordagem intra-arterial como terapia de reperfuso na fase aguda do acidente
vascular cerebral uma alternativa tromblise endovenosa que pode trazer vantagens,
como a maior concentrao do tromboltico no trombo oclusivo, maior taxa de
recanalizao e possibilidade de utilizao em pacientes com contra-indicao para
tromblise qumica intravenosa
13
. Por outro lado, o benefcio clnico pode ser compensado
pelo maior intervalo de tempo para o incio do procedimento intra-arterial. Atualmente os
pacientes selecionados para a terapia intra-atrial, so aqueles que apresentam algum critrio
de excluso para o tratamento intravenoso. Como exemplos, pode-se considerar os
pacientes com janela de oportunidade entre 4 horas e 30 minutos e 6 horas, dficit
neurolgico grave, cirurgia de grande porte recente e ocluso das grandes artrias extra ou
intracranianas evidenciada nos exames de imagem. Os critrios de excluso tomogrficos
para terapia tromboltica intravenosa, entretanto, so idnticos aos usados para terapia intra-
arterial. Porm os dados atuais so limitados para justificar o uso da terapia intra-arterial
nessas situaes. O tratamento tromboltico intra-arterial das ocluses proximais da ACM
utilizando pr-uroquinase dentro de 6 horas foi significativamente associado com uma
maior taxa de recanalizao e um melhor prognstico em relao ao grupo controle no
estudo fase III PROACT II
14
. Nesse estudo, a presena de hemorragia sintomtica ocorreu
em 10% dos pacientes tratados e em 2% do grupo controle (p<0.06). A pr-uroquinase no
foi aprovada pelo FDA e no est disponvel como terapia de reperfuso. Pequenos estudos
clnicos randomizados adicionais com pr-uroquinase (PROACT I)
15
ou uroquinase
(MELT)
16
e uma meta-anlise do PROACT I, PROACT II e MELT indicam um benefcio
da teraputica tromboltica intra-arterial em pacientes com ocluso proximal da ACM.
Embora a tromblise intra-arterial com rtPA no seja substanciada por estudos clnicos
randomizados, existem dados observacionais e comparaes no-aleatorizadas sugerindo o
seu benefcio
17

18
. Um estudo no randomizado comparou pacientes que receberam rtPA
intravenoso ou intra-arterial com tomografia inicial mostrando o sinal da artria cerebral
mdia hiperdensa. Um prognstico menos favorvel foi obtido com rt-PA intravenoso nos
pacientes com o sinal da ACM hiperdensa quando comparados aos pacientes com a
ausncia deste sinal
19
. Apesar dos estudos observacionais com uroquinase e rt-PA para
tratamento intra-arterial da ocluso da basilar terem mostrado resultados animadores, no
h estudos clnicos randomizados com poder adequado
20

21
.
22
. Uma reviso sistemtica
no encontrou diferenas significativas entre a tromblise endovenosa ou intra-arterial para
a ocluso da artria basilar
23
.

Recomendaes
1) A terapia tromboltica intra-arterial uma opo de tratamento para pacientes
selecionados com AVCI com tempo inferior a 6 horas de durao, decorrente de ocluso da
artria cerebral mdia, cartida ou basilar (Nvel 2, Grau de recomendao B) e a droga
utilizada, por extrapolao dos estudos de tromblise endovenosa, o rtPA (Nvel IV).
2) O tratamento requer que o paciente esteja em um centro capacitado, com
intervencionistas experientes em tratamento cerebrovascular e que possibilite um rpido
acesso ao laboratrio de hemodinmica (Nvel 1, Grau de recomendao C).
3) A terapia tromboltica intra-arterial pode ser considerada em pacientes que apresentam
contra-indicaes para o uso de tromboltico intravenoso (Nvel IV, Grau de recomendao
C).
4) A terapia tromboltica intravenosa, em casos elegveis, no deve ser preterida em
relao terapia tromboltica intra-arterial (Nvel 3, Grau de recomendao C).
5) A terapia tromboltica intra-arterial recomendada na ocluso aguda da artria basilar
em pacientes selecionados (Nvel 4, Grau de recomendao C).


PROTOCOLO DE TROMBLISE COMBINADA (EV e IA)

O racional da tromblise combinada associar as vantagens de cada abordagem: a
facilidade e rapidez de administrar trombolticos por via intravenosa com as maiores taxas
de recanalizao e potencialmente melhor prognstico da tromblise intra-arterial
24

25
. O
estudo Interventional Management of Stroke Study (IMS) I comparou um grupo de
pacientes submetidos a tromblise EV com dose reduzida de rtPA (0,6mg/Kg) seguida de
arteriografia e tromblise IA quando fosse identificada uma ocluso persistente
26
. Como
no existiu grupo controle, os pacientes desse estudo foram comparados com os pacientes
do estudo NINDS, mostrando resultados funcionais semelhantes ao grupo de pacientes
trombolizados EV e resultados superiores ao grupo placebo. A taxa de hemorragias foi
semelhante ao estudo NINDS (6,6%). Esses resultados foram confirmados no estudo IMS
II
27
. Mais recentemente, outro grupo de investigadores utilizou um protocolo com dose
plena de tromboltico EV seguido de tromboltico IA para aqueles que no recanalizaram
27
.
O uso do Doppler transcraniano nesta situao tem sido sugerido como mtodo de triagem
28

29
. Atualmente, o IMS III est em andamento comparando tromblise EV com
tromblise combinada na janela de 3 horas.

Recomendaes:
1. O uso da tromblise combinada no apresenta nvel de evidncia suficiente para ser
recomendado como primeira linha (nvel 4, grau de recomendao C).
2. Pacientes submetidos a tromblise combinada preferencialmente devem ser estudados
em ensaios clnicos controlados (nvel 5).
3. Em casos individuais com alto risco de seqelas permanentes e ocluso arterial
persistente, a tromblise combinada pode ser oferecida a pacientes mediante consentimento
informado (nvel 4, grau de recomendao C).


PROTOCOLO DE TROMBLISE MECNICA

Inmeras intervenes endovasculares esto em fase de estudos para o tratamento
das ocluses extracranianas e ocluso de grandes vasos intracranianos (
30

31

32

33
). As
opes incluem angioplastia de emergncia e stent, a fragmentao mecnica do trombo,
remoo deste atravs de novos dispositivos, trombectomia por suco e trombrctomia com
stent auto-expansvel. Em alguns casos o procedimento combinado com a infuso
intravenosa ou intra-arterial de tromboltico.
Uma metanlise comparando a evoluo natural do AVC (sem tratamento) com
diferentes formas de reperfuso demonstrou que a recanalizao foi o fator preditor
independente mais importante para boa evoluo, com forte associao com independncia
funcional e menor mortalidade
34
.

Angioplastia e Stent
Os dados referentes ao uso de angioplastia e stent na fase aguda do acidente
vascular cerebral so limitados
35

36

37
. Angioplastia com stent foi usada para tratar
pacientes com acidente vascular cerebral agudo decorrente de disseco carotdea
38
. Em
uma srie de casos, angioplastia carotdea com stent de emergncia foi realizada em
conjunto com tromboltico intra-arterial em pacientes com acidente vascular cerebral
decorrente de embolia artria-artria. Esse estudo mostrou um prognstico favorvel no
grupo tratado com angioplastia e stent quando comparado ao grupo controle
39
.
Angioplastia com ou sem stent combinada com o uso de tromboltico tambm foi utilizada
em pacientes com ocluso da artria basilar
40

41
.

Fragmentao mecnica do trombo
Em um estudo, 16 pacientes com ocluso da artria cerebral mdia e 16 pacientes
com ocluso da artria cartida interna foram tratados com tromblise mecnica associada
ou no a administrao local de tromboltico
42
. Um estudo suo demonstrou maior
recanalizao com a fragmentao mecnica do trombo em pacientes submetidos a
tromboltico intra-arterial
43
.

Remoo do trombo
Diversos dispositivos foram usados para remoo de trombos de artrias ocludas
44

45
. No estudo MERCI, a recanalizao arterial foi obtida atravs de um dispositivo que
removia o trombo da luz das artrias ocludas
46
. Em 48% dos pacientes em que o
dispositivo foi utilizado, dentro de 8 horas aps o inicio de sintomas de AVC, obteve-se
recanalizao. No esto disponveis estudos clnicos randomizados com dados de
prognstico para qualquer dispositivo utilizado para recanalizao intra-arterial. Embora o
FDA tenha aprovado o uso do dispositivo MERCI para recanalizao das artrias
intracranianas, sua utilidade clnica no est estabelecida. O MERCI no disponvel no
Brasil.

Trombectomia por Suco

O sistema Penumbra usa um dispositivo para aspirao que quebra e remove o
trombo no AVC isqumico agudo
47
. Estudos prospectivos (de brao nico) e prospectivos
demonstraram taxas de recanalizao de 83% a 100% em pacientes tratados at 8 horas do
incio dos sintomas
48

47
. Hemorragia intracraniana, perfurao de vasos e disseco
ocorreram em 0 a 5% dos pacientes
48
. Apesar das altas taxas de recanalizao, somente 25
a 30% dos pacientes atingem independncia funcional em 3 meses
47
, provavelmente por
causa da recanalizao tardia em muitos casos.
O FDA aprovou o sistema Penumbra para ser usado nos Estados Unidos para
recanalizao de artrias intracranianas e a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria) aprovou no Brasil.

Trombectomia com stent auto-expansvel


uma combinao de stent cerebral removvel com remoo do trombo at 8 horas
do incio dos sintomas
47
. Exemplos incluem os dispositivos Solitaire e o Trevo. Emu ma
recente metanlise incluindo 30 estudos observacionais
49
com 262 pacientes com AVCs
isquemicos agudos tratados com Solitaire, aproximadamente 90% dos pacientes tiverem
recanalizao com sucesso (de 67% a 100%). As taxas de complicaes hemorrgicas
sintomticas e mortalidade foram de 7% e 11%, respectivamente e 47% tinha
independncia funcional em 3 meses (mRs 0 a 2). O Solitaire foi aprovado no Brasil em
2012 para tartar AVC agudo.

Recomendaes
1. Embora o dispositivo MERCI seja uma interveno aceitvel para remoo de um
trombo intra-arterial em pacientes cuidadosamente selecionados, a sua utilidade em
melhorar o prognstico dos pacientes aps AVC incerta (Nvel II, Grau de
Recomendao B). Esse dispositivo deve ser avaliado em novos estudos clnicos
para que o seu papel na fase emergencial do AVC seja melhor definido.
2. Outros dispositivo disponveis no Brasil podem ser utilizados para trombectomia
com o objetivo de reperfuso no AVC isqumico agudo em pacientes com ocluso
de grandes vasos at 8 horas do incio dos sintomas e que forem inelegveis para
tromblise EV ou naqueles em que a tromblise EV falhou. (Nvel II, Grau de
Recomendao B)


CLASSIFICAO DOS CENTROS DE REFERNCIA
PARA O DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO AVC

A SBDCV props, na Opinio Nacional em AVC
50
, uma classificao dos centros
de referncia para o diagnstico e tratamento do AVC agudo, capacitados para o uso de
tromblise, em 2 nveis, A e B, de acordo com a disponibilidade dos recursos do hospital:

a. Nvel B Deve possuir, pelo menos, a estrutura mnima para a realizao de tromblise:
1. Equipe de AVC organizada e capacitada, coordenada por neurologista
2. Protocolos clnicos e assistenciais escritos
3. Neurologistas disponveis em at 30 minutos da chegada do paciente 24 horas
por dia/7dias da semana (planto ou sobreaviso).
4. Enfermagem treinada em emergncia e atendimento de pacientes com AVC,
disponvel para avaliao frequente dos pacientes
5. Servio de Emergncia com capacidade para monitorizao contnua
cardiovascular e respiratria.
6. Unidade de Terapia Intensiva (obrigatrio);
7. Laboratrio 24 horas.
8. Tomografia Computadorizada 24 horas;
9. Equipe Neurocirrgica 24 horas (disponvel em 2 horas);
10. Banco de Sangue.
11. Ultra-som vascular extracraniano (se possvel).
12. Ecocardiografia transtorcica (se possvel).

b. Nvel A - Centro capacitado para prestar atendimento global ao paciente com AVC
agudo e que, portanto, deve apresentar, alm do descrito para o Nvel B, todos os
seguintes recursos:
1. Equipe multidisciplinar qualificada para o atendimento de pacientes com AVC
de maior complexidade.
2. Ressonncia Magntica, com tcnicas para Difuso e Perfuso.
3. Doppler transcraniano.
4. Ecocardiografia transesofgica.
5. Angioressonncia Magntica ou Angiotomografia Computadorizada.
6. Angiografia Digital.
7. Neurorradiologia Intervencionista
8. Unidade de AVC agudo com rea fsica determinada.
9. Capacidade de oferecer cuidados de reabilitao precoce ao paciente com AVC
e integrao com hospitais de reabilitao e hospitais secundrios atravs de
referncia e contra-referncia.
10. Capacidade de prestar treinamento e atendimento 24 horas por dia por
telemedicina a outros hospitais.

REFERNCIAS

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