044 Hipertensao Arterial Sistemica

Diretrizes Clnicas
Protocolo Clnico
044
Hipertenso
Arterial
Responsveis/Unidade:
Dra. Alba Mara Dadalti Barroso (CHPB)
Colaboradores:
Dr. Dante M. Bianchetti e Dra. Eloisa de A. Azevedo (CHPB)
Validadores:
Dr.Leonardo J. Tollendal, Dr. Csar A. S. L. de Mello, Dr. Tiago Arruda, Maria
J. Pamplona, Luciane A. Sandi, Nilza R. Nunes, Adriana da C. Oliveira,
Mnica M. S. C. Teixeira e Mriam C. Guimares (CHPB)

ltima reviso: 05/07/2011
Estabelecido em: 11/03/2011

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Protocolos aprovados
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Protocolos em elaborao / consulta
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Hipertenso Arterial
Protocolo Clnico 044
INTRODUO / RACIONAL

A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis
elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou
estruturais de rgos alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com
consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais.

Considerada um problema de sade pblica pela Organizao Mundial de Sade (OMS), a HAS constitui-
se em uma das dez maiores causas de bito no mundo. Estudos clnicos mostram que a mortalidade por
doena cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevao da PA a partir de 115/75 mmHg
de forma linear, contnua e independente. No Brasil, inquritos populacionais realizados em algumas
cidades nos ltimos 20 anos apontaram prevalncia de HAS acima de 30% na populao, chegando a
50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos. Entre os gneros, a prevalncia de 35,8% em homens e
de 30% em mulheres, semelhante de outros pases.

Alm da alta prevalncia, a HAS tem baixas taxas de controle e considerada um dos principais fatores de
risco (FR) modificveis para as DCV. Trezentos mil brasileiros morrem anualmente devido s DCV sendo
quase 50% deles em decorrncia da HAS. As DCV so tambm responsveis por alta frequncia de uso do
sistema de sade e de internaes hospitalares, ocasionando custos socioeconmicos e em sade
elevados. A deteco, o tratamento e o controle da HAS so fundamentais para a reduo dos eventos
cardiovasculares.

OBJETIVOS

Estabelecer a unificao de condutas no tratamento/orientao dos hipertensos.
Diminuir as complicaes cardiovasculares decorrentes da HAS.
Reduzir custos com internaes devido s intercorrncias/complicaes da HAS e o uso de
servios secundrios e tercirios de sade.

SIGLAS

AVE: Acidente vascular enceflico
CHPB: Centro Hospitalar Psiquitrico de
Barbacena
DAC: Doena arterial coronariana
DCV: Doena cardiovascular
ECG: Eletrocardiograma
ECO: Ecocardiograma
FR: Fator de risco
GJ: Glicemia de jejum
HAS: Hipertenso arterial sistmica
HF: Histria familiar
IAM: Infarto agudo do miocrdio
IC: Insuficincia cardaca
IECA: Inibidor da enzima conversora da
angiotensina

IMC: ndice de massa corporal
IR: Insuficincia renal
MAPA: Medida ambulatorial da presso arterial
MG: miligrama
MIN: minuto
MRPA: Medida residencial da presso arterial
OMS: Organizao Mundial da Sade
PA: Presso arterial
PD: Presso diastlica
PS: Presso sistlica
RX: Radiografia
TE: Teste ergomtrico
VE: Ventrculo esquerdo

Hipertenso Arterial
Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br Tel: (031)3239-9505 Folha: 3/29
Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG
MATERIAL|PESSOAL NECESSRIO

Equipe de sade multidisciplinar composta por mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem,
farmacutico, terapeuta ocupacional, nutricionista, psiclogo, fisioterapeuta, auxiliar administrativo,
profissional orientador de atividade fsica.

Medicamentos antihipertensivos das classes: diurtico, betabloqueador, bloqueador de canais de
clcio; IECA; antagonista do receptor AT-1 da angiotensina II.

Consultrio mdico, material mdico hospitalar usual e de escritrio.

Estetoscpios, manguitos e esfigmomanmetros calibrados, validados e adequados aferio da PA
nos vrios fentipos de pacientes.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

Mdico:
Realizar consultas/avaliaes mdicas com ou sem solicitao de exames e/ou prescrio de
medicamentos;
Avaliar e estabelecer o diagnstico, a classificao de risco, o tratamento, a periodicidade do
acompanhamento de sade, de acordo com a necessidade do usurio;
Indicar o atendimento de referncia para outros nveis de complexidade da rede de servios de sade
quando necessrio;
Fazer a discusso de casos clnicos, quando necessrio, com a participao da equipe de sade
multidisciplinar.

Enfermeiro:
Encaminhar o usurio que apresenta alterao do nvel pressrico ao profissional mdico responsvel
para avaliao e atendimento;
Participar da discusso de casos clnicos junto aos demais profissionais de sade.

Auxiliar de Enfermagem:
Encaminhar o usurio que apresenta alterao do nvel pressrico ao enfermeiro responsvel para
avaliao e atendimento;
Checar o correto entendimento e utilizao dos medicamentos prescritos a cada usurio;
Incentivar a participao dos usurios nos grupos de controle de HAS;
Incentivar a participao dos usurios nos grupos de atividades fsicas;

Farmacutico:
Prover medicao prescrita em qualidade e quantidade suficientes;

Terapeuta Ocupacional:
Promover atividades que proporcionem lazer ao usurio;
Incentivar e acompanhar grupos de atividades fsicas;

Hipertenso Arterial
Nutricionista:
Avaliar o estado nutricional do usurio hipertenso;
Estabelecer a dieta em conformidade com a necessidade do usurio;

Psiclogo:
Promover atividades que proporcionem lazer ao usurio;
Promover acompanhamento psicolgico visando ao bem estar do usurio;

Fisioterapeuta:
Promover atividades motoras e respiratrias que visem reabilitao, preveno e promoo da sade
do usurio;

ITENS DE CONTROLE

Indicadores
Trimestre
Primeiro Segundo Terceiro Quarto
1
Hipertensos cadastrados/hipertensos atendidos, em %,
por perodo

2
Taxa de bitos causados por HAS e suas complicaes
(AVC, IC, IR, DAC, IAM) em %, por perodo

3
Taxa de internao devido a HAS e suas complicaes
(AVC, IC, IR, DAC, IAM, incluindo para a realizao de
exames como cateterismo cardaco, angioplastia), em %,
por perodo

Hipertenso Arterial
ANEXO I
Tcnica de Aferio da Presso Arterial

A medida da PA deve ser realizada em toda avaliao por mdicos de quaisquer especialidades e pelos
demais profissionais da sade. Os procedimentos so simples e de fcil realizao, contudo, nem sempre
so realizados de forma adequada. O preparo apropriado do paciente, o uso de tcnica padronizada e de
equipamentos adequados e calibrados so condutas que evitam erros.

Equipamentos para medida da presso arterial

A medida da PA realizada rotineiramente pelo mtodo indireto atravs de tcnica auscultatria com uso
de esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride, devidamente calibrados, ou com tcnica
oscilomtrica pelos aparelhos semiautomticos digitais de brao, validados e calibrados. Todos os tipos
de aparelhos devem ser verificados uma vez por ano e, se necessrio, calibrados.

Estetoscpios so necessrios para a ausculta dos sons produzidos na artria quando so utilizados
esfigmomanmetros de coluna de mercrio ou aneride. Os estetoscpios utilizados devem ser de boa
qualidade, com olivas adequadas para a correta adaptao ao ouvido do examinador e estarem em boas
condies de uso e adequadamente higienizados para a realizao do procedimento de medida da PA.

A escolha do manguito apropriado leva em conta a dimenso da circunferncia do brao do paciente,
conforme descrito na tabela abaixo:

Denominao do
manguito
Circunferncia do
brao (cm)
Bolsa de borracha
Largura (cm) Comprimento (cm)
Adulto pequeno 20 a 26 10 17
Adulto 27 a 34 12 23
Adulto grande 35 a 45 16 32
Adulto obeso 46 a 52 16 42

Procedimento padro para a medida da PA

Preparo do paciente

1. Explicar o procedimento e deixar o paciente em repouso por pelo menos 5 min, em ambiente calmo. Ele
deve ser instrudo a no conversar durante a medida - possveis dvidas sero esclarecidas antes ou
aps o procedimento.

2. Certificar-se de que o paciente:
NO est com a bexiga cheia;
NO praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 min;
NO ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos;
NO fumou nos 30 min anteriores aferio.

3. Posicionamento: o paciente deve estar assentado, com as pernas descruzadas, os ps apoiados no cho,
o dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na altura do corao (nvel do ponto mdio
do esterno ou 4o espao intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e
o cotovelo ligeiramente fletido.
Hipertenso Arterial
Para a medida propriamente

1. Obter a circunferncia no meio do brao. Aps a medida, selecionar o manguito de tamanho
adequado;
2. Colocar o manguito, sem folgas, 02 a 03 cm acima da fossa cubital;
3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial;
4. Estimar o nvel da presso sistlica (PS) atravs da palpao do pulso radial: inflar o manguito at seu
desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 min antes da medida;
5. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio, sem
compresso excessiva;
6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da PS, obtido pela palpao;
7. Proceder deflao lentamente (velocidade de 02 mmHg por segundo);
8. Determinar a PS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) que em geral fraco seguido de
batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao;
9. Determinar a presso diastlica (PD) no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois
proceder deflao rpida e completa;
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a PD no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff) e anotar valores da PS/PD/zero;
12. Sugere-se esperar em torno de 01 min para nova medida, embora esse aspecto seja controverso;
13. Informar os valores de PA obtidos para o paciente;
14. Anotar os valores exatos (sem arredondamentos), o posicionamento do paciente e o brao em que a
PA foi aferida, acompanhados da data e horrio da medida.

Dinmica da medida da PA no consultrio

A posio recomendada para a medida da PA a assentada. A medida nas posies ortosttica e supina
deve ser feita pelo menos na primeira avaliao em todos os indivduos e em todas as avaliaes em
idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em pacientes em uso de medicao
antihipertensiva. Na primeira avaliao, as medidas devem ser realizadas em ambos os braos e, em caso
de diferena, utilizar para aferies posteriores o brao com o maior valor.

Em cada consulta devero ser realizadas pelo menos trs medidas da PA. Sugere-se intervalo de 01 min
entre elas, embora esse aspecto seja controverso. A mdia das duas ltimas deve ser considerada a PA
real. Caso as PS e/ou PD obtidas apresentem diferena maior que 04 mm Hg, devero ser realizadas
novas medidas at que se obtenham medidas com diferena inferior a esse valor. Doena arterial dever
ser investigada caso o paciente apresente diferenas de presso entre os membros superiores de 20/10
mm Hg para a PS/PD, respectivamente.

A medida ambulatorial da presso arterial (MAPA) e a medida residencial da presso arterial (MRPA) so
ferramentas importantes para esclarecimento do diagnstico de HAS, identificao da hipertenso do
avental branco e da hipertenso mascarada.

Aspectos particulares da medida da PA em idosos e em obesos

Idosos
Alteraes prprias do envelhecimento determinam maior frequncia de hiato auscultatrio, que consiste
no desaparecimento dos sons durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o
incio da fase II dos sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos para a PS ou falsamente
altos para a PD.

Hipertenso Arterial
A pseudo-hipertenso, que est associada ao processo aterosclertico, pode ser detectada pela
manobra de Osler (a artria radial permanece palpvel aps a insuflao do manguito pelo menos 30
mmHg acima do desaparecimento do pulso radial).

A maior ocorrncia de efeito do avental branco, hipotenso ortosttica e ps-prandial, a presena de
arritmias como a fibrilao atrial, e a grande variao da PA nos idosos ao longo das 24 horas, podem
dificultar o diagnstico de HAS nesse grupo de indivduos.

Obesos
O uso de manguitos adequados a obesos importante para no haver superestimao dos valores da PA.
Em braos com circunferncia maior que 52 cm, onde no h manguito disponvel, e em braos largos e
curtos, em forma de cone, onde os manguitos maiores no se adaptam, pode-se fazer a medida da PA no
antebrao. Nesse caso, o pulso auscultado deve ser o radial. H, entretanto, restries quanto a essa
prtica, recomendando-se sempre que sejam usados manguitos apropriados.

ANEXO II
Diagnstico de HAS

realizado atravs da constatao de valores elevados de PA porm importante tomar cuidado para
no se criar um hipertenso, pois quando o indivduo no apresenta diagnstico prvio, o nvel de PA
elevado em uma nica aferio no suficiente para o diagnstico.

A linha demarcatria que define HAS considera valores de PA sistlica 140 mmHg eou de PA diastlica
90 mmHg em medidas de consultrio. O diagnstico dever ser sempre validado por medidas
repetidas, em condies ideais, em, pelo menos, trs ocasies.

ANEXO III
Classificao da Presso Arterial em Adultos

Classificao da PA para maiores de 18 anos, de acordo com a medida casual no consultrio
Classificao PS (mmHg) PD (mmHg)
tima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limtrofe 130-139 85-89
Hipertenso estgio 1 140-159 90-99
Hipertenso estgio 2 160-179 100-109
Hipertenso estgio 3 180 110
Hipertenso sistlica isolada 140 < 90
Fonte: SBC, 2010

Quando as PS e PD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para a classificao.

Hipertenso Arterial
ANEXO IV
Estratificao de Risco Cardiovascular

Para a tomada da deciso teraputica necessria a estratificao do risco cardiovascular global
(tabela 4) que levar em conta, alm dos valores da PA, a presena de FR adicionais (tabela 1), de
DCV ou condies clnicas associadas (tabela 2) e de leses em rgos alvo (tabela 3).

Tabela 1: Fatores de risco cardiovascular adicionais em portadores de HAS

DAC- doena arterial coronariana; FR- fatores de risco; HAS- hipertenso arterial sistmica; HF- histria familiar
* Presso de pulso= PAS- PAD

Tabela 2: Condies clnicas associadas HAS
Condies clnicas associadas HAS
Doena cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alterao da funo cognitiva)
Doena cardaca (infarto, angina, revascularizao coronria, insuficincia cardaca)
Doena renal: nefropatia diabtica, dficit importante de funo (clearance <60 ml/min)
Retinopatia avanada: hemorragias ou exsudatos, papiledema
Doena arterial perifrica

AVE- acidente vascular enceflico; AVEI- AVE Isqumico; AVEH- AVE Hemorrgico

FR maiores
Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemias: triglicrides > 150 mg/dL; LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL
Diabetes melittus
HF de DAC prematura (familiar 1. grau homem < 55 anos e mulher < 65 anos)
Outros FR
Glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) e/ou hemoglobina glicada anormais
Obesidade abdominal (circunferncia da cintura > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres)
Presso de pulso > 65 mmHg (em idosos)*
Histria de pr-eclampsia na gestao
HF de HAS (em hipertensos limtrofes)
Hipertenso Arterial
Tabela 3: Identificao de leses subclnicas em rgos alvo

ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; H: homens; M: mulheres; HVE: hipertrofia ventricular esquerda.

Tabela 4: Estratificao do risco cardiovascular global: risco adicional atribudo classificao da HAS de
acordo com a presena de FR, leses de rgos alvo e condies clnicas associadas

NORMOTENSO HIPERTENSO

timo
PAS < 120
ou PAD < 80
Normal
PAS 120129
ou PAD 8084
Limitrofe
PAS 130139
ou PAD 8589
Estgio 1
PAS 140159
PAD 9099
Estagio 2
PAS 160179
PAD 100109
Estagio 3
PAS 180
PAD 110
Nenhum FR Risco basal Risco basal Risco basal
Baixo risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco
adicional
1 a 2 FR
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Moderado
risco adicional
Moderado risco
adicional
Risco
adicional
muito alto
3 FR, LOA ou
SM-DM
Moderado
risco adicional
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Risco
adicional
muito alto
Condies
clnicas
associadas
Risco
adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto

LOA: leso de rgos alvos; SM: sndrome metablica; DM: diabetes mellitus
Fonte: SBC, 2010

Identificao de leses em rgos alvo
ECG com HVE (Sokolov-Lyon > 35 mm; Cornell > 28 mm para H e > 20 mm para M)
ECO com HVE (ndice de massa de VE > 134 g/m
2
em H ou 110 g/m
2
em M)
Espessura mdio intimal de cartida > 0,9 mm ou presena de placa de ateroma
ndice tornozelo braquial < 0,9
Velocidade de onda de pulso (se disponvel) > 12 m/s
Depurao de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m
2
Baixo ritmo de filtrao glomerular ou clearance de creatinina (< 60 ml/min)
Microalbuminria de 30300 mg/24h ou relao albumina/creatinina > 30 mg por grama
Hipertenso Arterial
ANEXO V
Avaliao Clnica e Laboratorial de Hipertensos

Para a avaliao clnica do paciente com suspeita ou diagnstico de HAS deve-se obter histria clnica
completa, com especial ateno aos dados destacados no quadro abaixo.

Quadro 1: Aspectos importantes a serem avaliados durante a anamnese do hipertenso
Identificao
- Sexo;
- Idade;
- Raa;
- Condio socioeconmica.

Histria atual
- Durao conhecida do diagnstico de HAS e nveis de PA;
- Adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios;
- Sintomas de DAC;
- Sinais e sintomas sugestivos de insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena
arterial perifrica; doena renal; diabetes mellitus; gota; indcios de HAS secundria.

Investigao sobre diversos aparelhos e FR
- Doena pulmonar obstrutiva crnica;
- Caractersticas do sono;
- Dislipidemia;
- Tabagismo;
- Sobrepeso, obesidade e/ou perda de peso;
- Sedentarismo;
- Funo sexual.

Histria pregressa
- Gota;
- DAC;
- Insuficincia cardaca.

Histria familiar
- AVC;
- DAC prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos);
- Morte prematura e/ou sbita de familiares prximos.

Perfil psicossocial
- Fatores ambientais e psicossociais;
- Sintomas de depresso, ansiedade e pnico;
- Situao familiar;
- Condies de trabalho;
- Grau de escolaridade.

Avaliao diettica
- Mensurar o consumo dirio de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena.

- Consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que possam interferir no
diagnstico ou tratamento da HAS (corticoesterides, antiinflamatrios, anorexgenos,
antidepressivos, hormnios, descongestionantes nasais, etc.).

Atividade fsica
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica, Hipertenso Arterial, 2006 (com modificaes) (3).
Hipertenso Arterial
O exame fsico deve ser minucioso, buscando-se sinais sugestivos de leses em rgos alvo e de HAS
secundria.

Quadro 2: Dados relevantes do exame fsico dirigido ao paciente hipertenso
Antropometria
- Obteno de peso e de altura para clculo do IMC;
- Medida da circunferncia da cintura (88 cm para mulheres e 102 cm para homens).

Inspeo
- Fcieis e/ou aspectos sugestivos de HAS secundria.
- Avaliao de edema.

Sinais vitais
- Aferio da PA (na primeira avaliao, as medidas devem ser realizadas em ambos os braos e
nas posies sentada, ortosttica e supina);
- Medida da freqncia cardaca- sua elevao est relacionada a maior risco cardiovascular.

Pescoo
- Palpao e ausculta das artrias cartidas,
- Verificao de turgncia jugular,
- Palpao da tireide.

Exame do precrdio
- Ictus cordis sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo;
- Presena de arritmias;
- Presena de 3 bulha- sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo;
- Presena de 4 bulha- sinaliza disfuno diastlica do ventrculo esquerdo,
- Hiperfonese da 2 bulha em foco artico,
- Pesquisa de sopros nos focos mitral e artico.

Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos

Exame do abdome
- Pesquisa de massas abdominais indicativas de rim policstico, hidronefrose, tumor e/ou
aneurisma.
- Pesquisa de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais.

Extremidades
- Palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos- a diminuio da
amplitude ou retardo do pulso nas artrias femorais sugere coarctao da aorta ou doena
arterial perifrica.

Exame neurolgico sumrio

Exame de fundo do olho
- Avaliar a presena de estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos,
hemorragias, exsudatos e papiledema, devendo ser realizado especialmente em portadores de
HAS estgio 3, de diabetes e/ou de leso em rgos-alvo.
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica, Hipertenso Arterial, 2006 (com modificaes) (3).
Hipertenso Arterial
Avaliao laboratorial para pacientes hipertensos

A investigao laboratorial bsica indicada a todos os hipertensos. A avaliao complementar
orientada para a deteco de leses clnicas ou subclnicas com objetivo de melhorar a estratificao do
risco. Est indicada na presena de elementos indicativos de DCV e de doenas associadas, em pacientes
com dois ou mais FR e em pacientes acima de 40 anos de idade com diabetes.

Avaliao inicial bsica para todo hipertenso
Anlise de urina rotina
Potssio plasmtico
Creatinina plasmtica e estimativa do ritmo de filtrao glomerular *
Glicemia de jejum
Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos**
cido rico plasmtico
Eletrocardiograma convencional
* Utilizar Equao de Cockcroft-Gault para estimativa do ritmo de filtrao glomerular: Ccr ml/min = (140-idade) * peso * (0,85, se
mulher)/ 72 * Cr srica (mg/dl)
**O LDL-C calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C +triglicrides/5) (quando a dosagem de triglicrides for abaixo
de 400 mg/dl).

Avaliao complementar do hipertenso: exames recomendados e populao indicada
RX de trax
Suspeita clnica de IC quando demais exames no esto disponveis;
Avaliao de acometimento pulmonar e de aorta.

Ecocardiograma:
HAS estgios 1 e 2 sem HVE ao ECG mas com dois ou mais FR;
HAS com suspeita clnica de IC.

Microalbuminria:
Hipertenso diabtico,
Hipertenso portador de sndrome metablica,
Hipertenso com dois ou mais FR.

Ultrassom de cartida:
Hipertenso com sopro carotdeo,
Hipertenso com sinais de doena cerebrovascular,
Hipertenso portador de doena aterosclertica em outros territrios.

Teste ergomtrico:
Suspeita de DAC estvel em paciente com PA controlada,
Diabetes em paciente com PA controlada,
Antecedente familiar para DAC em paciente com PA controlada.

Hemoglobina glicada:
Na impossibilidade de realizar este exame, solicitar o teste oral de tolerncia glicose em
pacientes com GJ entre 100 e 125 mg/dL.

MAPA, MRPA e medida domiciliar da PA segundo as indicaes convencionais para cada mtodo.
Outros exames:
Investigao de HAS secundria quando suspeitada na histria, exame fsico ou em resultado
de exame laboratorial.

Fonte: SBC, 2010
Hipertenso Arterial
ANEXO VI
Tratamento

A deciso teraputica deve ser baseada no risco cardiovascular global, considerando-se a presena de FR,
leso em rgo alvo e/ou DCV estabelecida, e no apenas no nvel da PA. O objetivo do tratamento a
reduo do risco de eventos cardiovasculares.

Modificaes de estilo de vida devem ser indicadas a todos porque podem promover retardo do
desenvolvimento da HAS em indivduos com presso limtrofe e reduo nos FR envolvidos no
desenvolvimento ou agravo da HAS. O perodo de tempo recomendado para as medidas de modificao
de estilo de vida isoladamente em hipertensos e naqueles com comportamento limtrofe da PA, com
baixo risco cardiovascular, de, no mximo, seis meses. Caso os pacientes no estejam respondendo,
uma nova avaliao deve ser feita. Se o benefcio no for confirmado, j est indicada a associao com
tratamento medicamentoso.

A abordagem combinada (no-medicamentosa e medicamentosa) em pessoas com PA entre 130-139/85-
89 mmHg justifica-se pelo fato de que nessa faixa h uma grande parcela de portadores de DCV e renal
estabelecidas, diabetes, mltiplos FR e sndrome metablica.

A abordagem combinada em hipertensos com risco cardiovascular mdio, alto e muito alto visa
proteo dos rgos alvos, reduo do impacto causado pela elevao da PA, pela presena de FR
associados e pela progresso do processo aterosclertico, com objetivo de se atingir a meta proposta o
mais precocemente possvel.

Deciso teraputica
Categoria de risco Considerar
Sem risco adicional Tratamento no-medicamentoso isolado
Risco adicional baixo

Tratamento no-medicamentoso isolado por at 06 meses. Se no
atingir a meta, associar tratamento medicamentoso
Risco adicional mdio,
alto e muito alto
Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso

Fonte: SBC, 2010

Metas a serem atingidas em conformidade com as caractersticas individuais
Categoria Considerar
HAS estgios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio < 140/90 mmHg
HAS e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto e muito alto ou
com 3 ou mais FR, DM, SM ou LOA
130/80 mmHg
HAS com insuficincia renal e proteinria > 1,0 g/l 130/80 mmHg
DM: diabetes mellitus; SM: sndrome metablica; LOA: leso em rgos alvo.
Fonte: SBC, 2010

Hipertenso Arterial
Tratamento No medicamentoso
Baseia-se na interveno nos FR com modificaes dos hbitos de vida que favorecem a reduo dos
valores de PA e diminuio significativa de risco cardiovascular associado.

Controle do peso corporal
A relao entre o aumento de peso e de PA quase linear, sendo observada em adultos e adolescentes.
20% a 30% da prevalncia de HAS pode ser explicada pelo excesso de peso corporal.
Independentemente do valor de IMC, a distribuio de gordura, com localizao predominante no
abdome, com freqncia associada a resistncia insulina e elevao da PA, sendo um fator de risco
para DCV. Perdas de peso e de circunferncia abdominal correlacionam-se com redues da PA e
melhora de alteraes metablicas associadas.

Meta: alcanar IMC inferior a 25 kg/m
2
e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm
para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial seja capaz de produzir reduo
da PA.

O sucesso do tratamento depende fundamentalmente de mudana comportamental e adeso a um plano
alimentar saudvel. O acompanhamento aps o emagrecimento tem o objetivo de se evitar o reganho de
peso.

Orientao alimentar
A conduta alimentar bsica em pacientes hipertensos deve:
Controlar/manter peso corporal em nveis adequados;
Dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invs de
similares industrializados;
Substituir doces e derivados do acar por carboidratos complexos e frutas;
Incluir pelo menos cinco pores de frutas/verduras no plano alimentar dirio, com nfase nos
vegetais verdes ou amarelos e nas frutas ctricas;
Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou
poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco;
Reduzir ou abolir a ingesto de bebidas alcolicas;
Manter ingesto adequada de clcio pelo uso de produtos lcteos, de preferncia, desnatados.

Um alto grau de adeso ao padro diettico DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), rico em
frutas, hortalias, fibras, minerais e laticnios com baixos teores de gordura, reduz em 14% o
desenvolvimento de HAS, potencializa o efeito de orientaes nutricionais para emagrecimento e reduz
biomarcadores de risco cardiovascular.

Abandono do tabagismo
A cessao do tabagismo constitui medida fundamental e prioritria na preveno primria e secundria
das DCV e de diversas outras doenas. No h, entretanto, evidncias de que para o controle de PA haja
benefcios.

Reduo do excesso de sal nos alimentos
A relao entre PA e quantidade de sdio ingerida na dieta heterognea, sendo este fenmeno
conhecido como sensibilidade individual ao sal. Indivduos normotensos com elevada sensibilidade
apresentaram incidncia cinco vezes maior de HAS, em 15 anos, do que aqueles com baixa sensibilidade.
Apesar das diferenas individuais, mesmo modestas redues na quantidade diria de sal so, em geral,
eficientes em reduzir a PA.

A necessidade nutricional diria foi definida pela OMS em 5 g de cloreto de sdio ou sal de cozinha. O
consumo mdio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado.
Hipertenso Arterial
lcool
Existe associao entre a ingesto de lcool e alteraes de PA, dependente da quantidade ingerida. Uma
quantidade maior de etanol eleva a PA e est associada a maior morbidade e mortalidade cardiovascular.

As evidncias de correlao entre uma pequena ingesto de lcool e a consequente reduo da PA ainda
so frgeis e necessitam de comprovaes. Tendo em vista a controvrsia em relao segurana e ao
benefcio cardiovascular de baixas doses assim como a ao nefasta do lcool na sociedade, devemos
orientar aqueles que tm o hbito de ingerir bebidas alcolicas a no ultrapassarem 30 g de etanol/dia,
para homens, de preferncia no habitualmente; sendo a metade dessa quantidade a tolerada para as
mulheres. Para aqueles que no tm o hbito, no se justifica recomendar que o faam.

Exerccio fsico
Ensaios clnicos controlados demonstram que os exerccios aerbios isotnicos devem ser
complementados pelos resistidos. Para manter uma boa sade cardiovascular e qualidade de vida, todo
adulto deve realizar, pelo menos 05 vezes por semana, 30 min de atividade aerbica moderada, de forma
contnua ou acumulada, desde que em condies de realiz-la. A recomendao de que inicialmente os
indivduos realizem atividades leves a moderadas. Somente aps estarem adaptados, caso julguem
confortvel e no haja nenhuma contraindicao, que devem passar s vigorosas.

Em relao aos exerccios resistidos, recomenda-se que sejam realizados entre 02 e 03 vezes por semana,
por meio de 01 a 03 sries de 08 a 15 repeties, conduzidas at a fadiga moderada (parar quando a
velocidade de movimento diminuir).

Antes do incio de um programa de treinamento estruturado, recomenda-se a avaliao mdica. O
treinamento fsico deve ser interrompido na presena de sintomas. Em hipertensos, o exerccio fsico no
deve ser iniciado se as PS e/ou PD estiverem superiores a 160 e/ou 105 mm Hg, respectivamente.

Exerccios fsicos promovem reduo da PA, do risco de DAC, de AVC e a mortalidade geral, estando
indicados para a preveno e o tratamento da HAS.

Controle do estresse psicossocial
Fatores psicossociais, econmicos, educacionais e o estresse emocional participam do desencadeamento
e manuteno da HAS e podem funcionar como barreiras para a adeso ao tratamento e mudana de
hbitos. Diferentes tcnicas de controle do estresse tm sido avaliadas, porm com resultados
conflitantes. Meditao, musicoterapia, biofeedback, yoga, foram capazes de reduzir discretamente a PA
em hipertensos.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O objetivo do uso de antihipertensivos promover a reduo da PA, dos eventos cardiovasculares fatais e
no fatais, e, se possvel, da taxa de mortalidade. As evidncias disponveis demonstram reduo de
morbidade e mortalidade com o uso de diurticos, betabloqueadores, IECA, bloqueadores do receptor
AT1 da angiotensina e antagonistas dos canais de clcio, embora a maioria dos estudos utilizem, no final,
associao de drogas. O benefcio observado com a reduo da PA per se e parece independer da classe
de medicamento utilizada.

Qualquer medicamento dos grupos de antihipertensivos comercialmente disponveis, resguardadas as
indicaes e contraindicaes especficas, pode ser utilizado para o tratamento da HAS.

Hipertenso Arterial
1- Diurticos (Hidroclorotiazida, Furosemida, Espironolactona)

Vantagens
Eficaz no tratamento da HAS e na reduo da morbidade e mortalidade cardiovascular.

Indicaes
1. Tiazdicos, em baixas doses, so os preferidos para uso como antihipertensivo;
2. Diurtico de ala: indicado na HAS associada a IR com taxa de filtrao glomerular abaixo de 30
ml/min/1,73 m
2
e na IC com reteno de volume;
3. Poupadores de potssio: apresentam pequena eficcia diurtica. Quando associados aos tiazdicos
e aos diurticos de ala, so teis na preveno e tratamento da hipopotassemia. Seu uso em
pacientes com reduo da funo renal poder acarretar hiperpotassemia;
4. Associao diurtico de ala + tiazdico: indicado na IC e/ou IR com aumento do volume
extracelular sendo benfico para controle do edema e da PA, mas com risco aumentado de efeitos
adversos.

Principais reaes adversas
Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias
ventriculares; hiperuricemia; intolerncia glicose; aumento do risco de diabetes mellitus; aumento de
triglicrides. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia
antihipertensiva, especialmente quando usados em associao a outras classes de hipotensores.

Interaes medicamentosas
Os tiazdicos podem aumentar a concentrao do ltio plasmtico em 25% a 40%. O ltio tem ndice
teraputico estreito e sua associao com diurticos deve ser evitada ou s ser feita mediante controle
freqente de seus nveis sricos.

2- Betabloqueadores (Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Carvedilol)

Vantagens
Eficaz no tratamento da HAS. a primeira opo na HAS associada coronariopatia, disfuno
sistlica, infarto do miocrdio prvio e/ou arritmias cardacas.

Indicaes
1. Propranolol especialmente indicado a hipertensos portadores de tremor essencial, sndromes
hipercinticas, cefaleia de origem vascular ou hipertenso portal;
2. Propranolol, atenolol e metoprolol so formalmente contraindicados a portadores de asma
brnquica, DPOC e/ou bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus;
3. Carvedilol e metoprolol so indicados a hipertensos portadores de IC, com reduo de mortalidade
e morbidade cardiovascular.

Broncoespasmo, bradicardia, distrbios da conduo atrioventricular, vasoconstrio perifrica,
insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual.

Betabloqueadores, especialmente quando associados aos diurticos, podem alterar o metabolismo
glicdio e lipdico sendo os principais efeitos observados a intolerncia glicose, induo de novos
casos de diabetes e hipertrigliceridemia com elevao do LDL e reduo do HDL - colesterol. O
carvedilol tem impacto neutro ou pode at melhorar o perfil glicdio e lipdico.

Hipertenso Arterial
Betabloqueadores no devem ser suspensos bruscamente devido ao risco de hiperatividade simptica,
HAS rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em hipertensos com PA prvia
muito elevada.

Todos os betabloquetadores devem ser usados com cautela em portadores de doena vascular de
extremidade.

Drogas que alteram a biodisponibilidade
Fenobarbital e rifampicina: acarretam diminuio da dose efetiva do propranolol e do metoprolol em
cerca de 30%, pela induo do sistema de isoenzimas citocromo P450;
Indometacina e outros antiinflamatrios no hormonais: podem reduzir o efeito antihipertensivo do
propranolol, dos IECA e dos diurticos;
Anticidos: diminuem em at 60% a biodisponibilidade do propranolol e do atenolol, por diminuio
da absoro intestinal. Os betabloqueadores devem ser ingeridos em horrio diferente do anticido.

Interaes com medicaes neuropsiquitricas
Clorpromazina + propranolol: aumenta a biodisponibilidade das duas drogas sendo descrita
principalmente a hipotenso;
Antidepressivos: diminuem os efeitos inotrpicos e cronotrpicos negativos do propranolol,
implicando em certo grau de inativao do frmaco;
Diazepam + propranolol: aumenta os nveis plasmticos do diazepam, podendo este ter efeitos
farmacolgicos acentuados;
Fluoxetina: aumenta a biodisponibilidade dos betabloqueadores, os quais podem atingir nveis
txicos.

3- Bloqueadores de canais de clcio (Verapamil, Nifedipina)

Vantagens
Antihipertensivos eficazes, reduzem a morbidade e mortalidade cardiovascular.

Indicaes
1. Os bloqueadores dos canais de clcio recomendados so os de longa durao de ao intrnseca
ou com formulao galnica que permita sua liberao controlada. Essas formulaes so eficazes,
bem toleradas e seguras no tratamento da HAS em portadores de doena coronariana;
2. Agentes de curta durao de ao no so recomendados;
3. Nifedipina e verapamil possuem ao antianginosa; o verapamil possui ao em arritmias.

Cefaleia, tontura, rubor facial (mais frequente com diidropiridnicos de curta ao) e edema de
extremidades, sobretudo maleolar. Esses efeitos so, em geral, dose dependente. Mais raramente,
podem induzir a hipertrofia gengival. Os diidropiridnicos de ao curta provocam importante
estimulao simptica reflexa, sabidamente deletria ao sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem
podem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular. Obstipao intestinal observada,
particularmente, com verapamil.

Podem aumentar o nvel srico de digoxina, com possibilidade de intoxicao digitlica. O
verapamil tm ao aditiva digoxina podendo desencadear bradicardia sintomtica e bloqueios
de conduo.
Associao aminofilina + verapamil: pode ocorrer diminuio da catabolizao heptica da
aminofilina e esta, eventualmente, atingir nveis txicos.
A cimetidina aumenta as concentraes sricas da nifedipina, podendo levar a nveis txicos.

Hipertenso Arterial
Interao em psiquiatria
O uso de barbitricos diminui a biodisponibilidade da nifedipina e do verapamil;
Verapamil e a nifedipina aumentam a biodisponibilidade da fenitona;
Associao ltio + verapamil eleva a concentrao plamtica do ltio podendo ocorrer psicoses e
rigidez corprea.

4- Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)- Captopril, Enalapril

Vantagens
1. Antihipertensivos eficazes;
2. Reduzem a morbidade e mortalidade cardiovascular na HAS; em pacientes com IC; em portadores
de IAM, em especial quando apresentam baixa frao de ejeo; em pacientes de alto risco para
doena aterosclertica.

Indicaes
1. Indicado a hipertensos, especialmente quando houver associao com IC, infarto do miocrdio e
em pacientes com alto risco para doena aterosclertica;
2. teis na preveno secundria do AVE;
3. Retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica ou de outras
etiologias, quando administrados a longo prazo;
4. O uso a longo prazo est associado a uma menor incidncia de novos casos de diabetes tipo 2;
5. Uso contraindicado na gravidez pelo risco de complicaes fetais. Usar com muita cautela e
freqente monitorizao em mulheres em idade frtil.

1. Tosse seca, alterao do paladar. Reao de hipersensibilidade com erupo cutnea e edema
angioneurtico raro;
2. Em portadores de IR crnica, podem agravar a hiperpotassemia;
3. Em portadores de hipertenso renovascular bilateral ou unilateral associada a rim nico, podem
promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de ureia e creatinina;
4. O uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento de at 30% da creatininemia,
mas a longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor.

Associao com diurticos: pode ocorrer hipotenso importante com a dose inicial de IECA;
Associao diurtico poupador de potssio + IECA: risco aumentado de hipercalemia;
Associao IECA+ alopurinol: podem ocorrer reaes cutneas graves, acompanhadas de febre e
artralgia, como eritema multiforme, necrlise epidrmica txica e Sndrome de Stevens-Johnson;
IECA associado ao ltio aumenta os nveis sricos do metal, podendo levar intoxicao,
caracterizada por distrbios hidroeletrolticos e neurolgicos;
Uso concomitante de captopril e clorpromazina pode provocar hipotenso severa e sncope;
Antiinflamatrios no hormonais (aspirina, indometacina e vrios outros) provocam reduo do
efeito antihipertensivo dos IECA, pela diminuio da sntese de prostaglandinas;
Associao captopril e digoxina pode levar a nveis txicos do ltimo frmaco;
Captopril pode diminuir o efeito diurtico em portadores de IC congestiva;
Anticidos podem diminuir a absoro do captopril.

Hipertenso Arterial
5- Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (antagonistas AT1) - Losartan

Vantagens
Eficaz no tratamento da HAS com reduo da morbidade e da mortalidade em hipertensos de alto risco
cardiovascular.

Indicaes
1. Efeito benfico no tratamento da IC congestiva;
2. Indicado a hipertensos com o objetivo de preveno de AVE, sendo superiores aos IECA nessa
funo;
3. Ao nefroprotetora e cardioprotetora no diabetes tipo 2, com nefropatia estabelecida e incipiente;
4. Losartan proporciona reduo da morbidade e mortalidade cardiovascular em hipertensos
portadores de HVE, tanto de baixo como de alto risco cardiovascular;
5. Equivalentes aos IECA na reduo de eventos coronarianos;
6. O uso a longo prazo associado a uma menor incidncia de novos casos de diabetes tipo 2.

Os antagonistas AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade. Foram relatados tontura e, raramente,
reao de hipersensibilidade cutnea (rash). As precaues para seu uso so semelhantes s dos IECA.

6- Bloqueadores de Ao Central (alfametildopa, clonidina)

Vantagem
A alfametildopa o agente de escolha para tratamento da HAS das grvidas devido ao seu perfil de
segurana materno fetal.

Indicaes e contraindicaes
1. Podem ser teis quando h evidncia de hiperatividade simptica. O efeito hipotensor como
monoterapia , em geral, discreto, sendo indicada a associao com medicamentos de outros
grupos;
2. No interferem na resistncia perifrica insulina ou no perfil lipdico;
3. Insuficincia heptica e ictercia so contraindicaes absolutas ao uso dessas drogas.

Sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual so, em geral,
decorrentes da ao central. A alfametildopa pode desencadear galactorreia, anemia hemoltica e leso
heptica, sendo contraindicada na insuficincia heptica. No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso
rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a ocorrncia mais acentuada de boca seca.

Antidepressivos tricclicos diminuem a ao da metildopa e da clonidina. A L-dopa tem sua ao
bloqueada pela alfametildopa. Pode ocorrer toxicidade pelo ltio mesmo quando este usado em doses
normais. A associao com inibidores da MAO pode causar alucinaes.

7- Alfabloqueadores (Prazosin)
Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo como monoterapia, devendo ser usados em
associao a outros antihipertensivos. Podem induzir ao aparecimento de tolerncia, o que exige o uso
de doses gradativamente crescentes. Tm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo
lipdico e glicdico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prosttica benigna.

Hipotenso postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta; palpitaes
e, eventualmente, astenia.
Hipertenso Arterial
ESQUEMAS TERAPUTICOS
A monoterapia pode ser a estratgia teraputica inicial na HAS estgio 1 com risco cardiovascular baixo a
moderado. A teraputica deve ser individualizada e baseada nos seguintes fatores:

Capacidade de o agente escolhido reduzir morbidade e mortalidade cardiovascular;
Perfil de segurana do medicamento;
Mecanismo fisiopatognico predominante da HAS no paciente a ser tratado;
Caractersticas individuais;
Doenas associadas;
Condies socioeconmicas.

Classes de antihipertensivos preferenciais para o controle da PA em monoterapia inicial
Diurticos IECA
Betabloqueadores (com ressalvas) Antagonistas AT1
Bloqueadores dos canais de clcio
Fonte: SBC, 2010

Iniciar com dose baixa considerada satisfatria para cada paciente. A posologia deve ser ajustada at que
se consiga reduo da PA pelo menos a um nvel inferior a 140/90 mmHg.

Se o objetivo teraputico no for conseguido com a monoterapia, trs condutas so possveis:

Se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose do
medicamento ou associar antihipertensivo de outro grupo teraputico;
Quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada ou se surgirem eventos
adversos no tolerveis, recomenda-se a substituio do antihipertensivo inicialmente utilizado;
Se, ainda assim, a resposta for inadequada, deve-se associar dois ou mais medicamentos.

Em cerca de 2/3 dos casos a monoterapia no suficiente para se atingir as metas de PA. Caso o
paciente seja de alto e muito alto risco cardiovascular, diabtico, portador de nefropatia mesmo que
incipiente ou estiver em tratamento de preveno primria ou secundria de AVE, os nveis pressricos
devem ser mais baixos, inferiores a 130/80 mmHg. Nesses casos, a indicao pela terapeutica
antihipertensiva combinada. Hoje a teraputica combinada a primeira escolha, sobretudo na HAS
estgios 2 e 3 e naqueles em estgio 1, mas com risco cardiovascular alto e muito alto.

As associaes devem seguir a lgica de no combinar antihipertensivos com mecanismos de ao
similares, com exceo dos diurticos. Podem ser feitas por medicamentos em separado ou doses fixas.
So teis por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos e estimulando a
adeso ao tratamento. A eficcia antihipertensiva das diferentes combinaes parece ser semelhante.

Associaes de antihipertensivos reconhecidas como eficazes
Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanismos de ao
Diurticos com simpaticolticos de ao central
Diurticos com betabloqueadores
Diurticos com IECA
Diurticos com antagonistas do receptor AT1
Diurticos com bloqueadores dos canais de clcio
Bloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de clcio com IECA
Bloqueadores dos canais de clcio com antagonistas do receptor AT1
Fonte: SBC, 2010

Hipertenso Arterial
Se o objetivo teraputico no for conseguido com a combinao inicial, trs condutas so possveis:

Se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose da
combinao ou associar um terceiro antihipertensivo de outra classe;
Quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada ou se surgirem eventos
adversos no tolerveis, recomenda-se a substituio da combinao;
Se ainda assim a resposta for inadequada, deve-se associar outros antihipertensivos.

Hipertenso Arterial
ANEXO VII
Fluxograma para o tratamento da HAS

Aumentar a
dose da
monoterapia
Trocar a
monoterapia
Mudar para
combinao

Aumentar a dose
da combinao
Trocar a
combinao
Acrescentar o
3 frmaco

Risco CV: risco cardiovascular
Fonte: SBC, 2010 (com modificaes) (1)

HAS
Qual estgio?
HAS estgio 1
Risco CV baixo e moderado
Tratamento

COMBINAO
Dois antihipertensivos de classes
diferentes e em baixas doses
Manter conduta Melhora?
Sim
No
Resposta inadequada ou eventos adversos no tolerveis
Mudanas de estilo de vida
Tratamento
MONOTERAPIA
Todas as classes de antihipertensivos,
exceto vasodilatadores diretos

Acrescentar outros antihipertensivos
Manter conduta
Sim
No
Melhora?

HAS estgio 1
Risco CV alto e muito alto
HAS estgios 2 e 3

Hipertenso Arterial
ANEXO VIII
Preveno Primria

Mudanas no estilo de vida so recomendadas para a preveno primria da HAS, notadamente nos
indivduos com PA limtrofe. Elas reduzem a PA bem como a mortalidade cardiovascular. Hbitos
saudveis de vida devem ser estimulados e adotados desde a infncia e adolescncia, respeitando-se as
caractersticas regionais, culturais, sociais e econmicas dos indivduos. As principais recomendaes
incluem alimentao saudvel, consumo controlado de sdio e lcool, combate ao sedentarismo, ao
excesso de peso corporal e ao tabagismo.

At o presente momento, nenhum estudo realizado tem poder suficiente para indicar tratamento
medicamentoso em portadores de PA limtrofe sem evidncias de doena cardiovascular. Para o manejo
de indivduos com comportamento limtrofe da PA recomenda-se considerar o tratamento
medicamentoso apenas em condies de risco cardiovascular alto ou muito alto.

A preveno primria e a deteco precoce so as formas mais efetivas de se evitar doenas e devem ser
metas prioritrias dos gestores e dos profissionais da sade.

Hipertenso Arterial
APNDICE I
Periodicidade dos exames complementares a serem solicitados aos hipertensos

HAS sem FR e/ou SEM doenas ou condies clnicas associadas
Solicitar anualmente
Bioqumicos:
Glicemia de jejum,
Hemoglobina glicada ou teste oral de tolerncia glicose,
Potssio,
Sdio,
Magnsio,
Colesterol total e fraes,
Triglicrides,
Creatinina,
cido rico
Serie vermelha
Urina rotina

HAS associada a DM, sindrome plurimetablica e/ou a trs ou mais FR*
Solicitar semestralmente

Bioqumicos:
Glicemia de jejum,
Hemoglobina glicada,
Potssio,
Sdio,
Magnsio,
Colesterol total e fraes,
Triglicrides,
Creatinina,
cido rico
Srie vermelha
Urina rotina
Solicitar anualmente*

Clearence creatinina, filtrao glomerular, microalbuminria ou proteinria 24 horas
Ecocardiograma: se suspeita clnica de disfuno sistlica e/ou diastlica do VE ou de DAC
Raios X trax**
Teste ergomtrico**
Ultrassom de cartidas**
MAPA, MRPA ou medida domiciliar da PA**

* A periodicidade dos exames pode ser alterada em funo do quadro clnico/intercorrncias do paciente.
* * Ver recomendaes para realizao desse exame no quadro Avaliao complementar do hipertenso: exames recomendados e
populao indicada

Hipertenso Arterial
APNDICE II
Fluxograma da Teraputica da HAS

Teraputica

Resposta
positiva?
- Rever FR
- Associar uma ou mais drogas
Sim
No
Investigar
HAS secundria
1- Incio da HAS antes dos 30 ou aps os 50 anos
2- HAS estgio 3 com trade do feocromocitoma
(palpitao, sudorese, cefalia em crise)
3- Massas ou sopros abdominais
4- Assimetria ou ausncia de pulso
5- Alteraes no sdio, potssio
6- Alterao do exame de urina
7- Avaliao da funo endcrina
- Facies sugestiva de hipertireodismo, Cushing,
acromegalia
- TSH
- Dosagem de catecolaminas e seus metablicos
no sangue e urina
- Clcio e PTH
- Hormnio do crescimento
- Ultrassonografia renal

Sim
Manter conduta
No
Mudar esquema com
outras drogas
Nveis controlados
de presso?
Manter conduta
Sim
No

Encaminhar
para ateno secundria:
Cardiologia, Nefrologia ou
Endocrinologia
Manter conduta
Resposta
positiva?
Hipertenso Arterial
APNDICE III
Prazos sugeridos para reavaliao de pacientes sob risco ou com diagnstico de HAS*

*Se as PS e/ou PD forem de estgios diferentes, a conduta deve ser definida pela maior classificao de PA. **A conduta
poder ser modificada de acordo com a condio clnica do paciente. ***Considerar interveno de acordo com a situao
clnica do paciente (FR maiores, doenas associadas e leso em rgos alvo).

Recomendaes para reavaliao de pacientes
Classificao
PS
(mmHg)
PD
(mmHg)
Conduta**
tima < 120 < 80
Reavaliar semestralmente conforme rotina de
atendimento da instituio

Avaliar FR e propor mudanas no estilo de vida
Normal < 130 < 85
Reavaliar mensalmente conforme rotina de
atendimento da instiuio

Avaliar FR e propor mudanas no estilo de vida
Limtrofe 130 a 139 85 a 89
Acompanhar com aferies semanais da PA

Avaliar FR e insistir em mudanas no estilo de vida

Propor tratamento medicamentoso***
HAS estgio 1 140 a 159 90 a 99
Acompanhar com aferies da PA trs vezes na
semana

Avaliar presena de sintomas


Avaliar possveis leses em rgos alvo

HAS estgio 2 160 a 179 100 a 109
Proceder a aferies dirias da PA


Avaliar possveis leses em rgos alvo, interao
com FR e presena de sintomas

HAS estgio 3 180 110
Tratamento medicamentoso imediato ou reavaliar
em 01 semana***


Avaliar possveis leses em rgos alvo, interao
com FR e presena de sintomas

Realizao de propedutica especfica
Hipertenso Arterial
APNDICE IV
Medicaes para teraputica antihipertensiva em adultos disponveis na FHEMIG

P
A
D
R
O
N
I
Z
A
D
O
S

MEDICAO Dose mn Dose mx Intervalo dose
Hidroclorotiazida 12,5 50 1
Furosemida 20 60 1-2
Espironolactona 50 100 1-3
Alfametildopa 250 1500 2-3
Prazosina 1 10 2-3
Atenolol 50 mg 25 100 1-2
Metoprolol 50 200 1-2
Propranolol 40 240 2-3
Carvedilol 6,25 50 2
Verapamil 80 mg 120 360 1
Nifedipina Retard 20 60 1-3
Captopril 25 150 2-3
Losartan 50 mg 25 100 1-2
N
O

P
A
D
R
O
N
I
Z
A
D
O
S

MEDICAO Dose mn Dose mx Intervalo dose
Enalapil 10 e 20 mg 5 10 4
Atenolol 25 mg 25 200 1
Losartan 25 mg 25 100 1
Hipertenso Arterial
REFERNCIAS
Grau de Recomendao | Nvel de Evidncia

1- Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de
Hipertenso /Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes
Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.
D
2- MINAS GERAIS. Linha Guia da Hipertenso Arterial, Belo Horizonte,
Minas Gerais. Secretaria de Estado de Sade. Ateno a sade do
adulto: hipertenso e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 198
p. Disponvel em www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-
guia/linhas-guias/LinhaGuia.pdf.
D
3- Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno
Sade/Departamento de Ateno Bsica/Hipertenso arterial
sistmica para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da
Sade, 2006.58p. (Cadernos de Ateno Bsica; 15) (Srie A. Normas
e Manuais Tcnicos). Disponvel em www.saude.gov.br/bvs.
D
Sade/Departamento de Ateno Bsica/Hipertenso Arterial e
Diabetes para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da
Sade, 2000. (Cadernos de Ateno Bsica; 7) (Srie A-Normas e
Manuais Tcnicos) www.saude.gov.br/bvs.
D
Sade/Departamento de Ateno Bsica-Preveno Clnica de
Doena cardiovascular cerebrovascular e Doena Renal Crnica
para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
56p. (Caderno de Ateno Bsica; 14) (Srie A-Normas e Manuais
Tcnicos). Disponvel em www.saude.gov.br/bvs.
D
6- Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica,
Secretaria Municipal de Sade de Campinas, So Paulo, 2000.
Disponvel em
www.campinas.sp.gov.br/saude/.../protocolos/protocolo_hipertensa
o/protocolo_hipertensao.ht...-9k.
D

Hipertenso Arterial

Governador do Estado de Minas Gerais
Antnio Augusto Anastasia

Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais
Antnio Jorge de Souza Marques

Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade
Maurcio Rodrigues Botelho

Presidente da FHEMIG
Antnio Carlos de Barros Martins

Vice-Presidente
Ronaldo Joo da Silva

Gabinete
Fernando Eduardo Guimares de Carvalho

Procuradoria
Jlio Csar Pinto

Auditoria Seccional
Alexandre Gorgulho Cunningham

Assessoria de Comunicao Social
Christina Guimares Marndola

Diretoria de Planejamento, Gesto e Finanas
Mrcia Ftima Cardoso de Andrade

Diretoria Assistencial
Lvia Mara Ferreira

Diretoria de Gesto de Pessoas
Flvia de Queiroz Lima

Diretoria de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa
Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber

Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG

Comisso Local de Protocolos Clnicos do CEPAI

044 Hipertensao Arterial Sistemica

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